의과대학 학습환경과 웰빙, 공감과의 관계의 국제연구 (Med Educ, 2016)

의과대학 학습환경과 웰빙, 공감과의 관계의 국제연구 (Med Educ, 2016)

International study of medical school learning environments and their relationship with student well-being and empathy

Sean Tackett,1 Scott Wright,1 Robert Lubin,2 Jianing Li3 & Hui Pan3

도입

INTRODUCTION

어려운 의대 학습 환경에 노출되면 건강에 해로울 것으로 생각된다.1.2 의대생들은 또래와 비교했을 때 더 높은 수준의 웰빙으로 교육을 시작하지만 더 고통스럽게 끝난다는 연구 결과가 나왔다.3,4 의대생이 되는 것은 웰빙의 내리막길downswing을 의미할 수도 있으며, 이는 훈련기간동안 계속된다. 이는 부분적으로 일반 인구에 비해 의사가 경험하는 번아웃의 유병률이 더 높다는 것으로도 확인된다.5-7 일부에서는 의사의 웰빙 저하가 궁극적으로 환자 관리와 건강 시스템의 기능에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 우려한다.8–10

Exposure to the challenging medical school learning environment is believed to be harmful for one’s health.1,2 Studies have shown that medical students begin their education with higher levels of wellbeing compared with their peers 3 but end up more distressed.3,4 Becoming a medical student may begin a downswing in well-being that continues throughout training, explaining, in part, the higher prevalence of burnout that physicians experience compared with the general population.5–7 Some are concerned that the lack of provider well-being may ultimately lead to negative influences on patient care and the functioning of the health system.8–10

의대 학습 환경은 의대 학생들의 신체적, 사회적, 심리적 학습 환경에 대한 인식으로 구성되며, 학생의 학습 환경, 기관의 기풍에 대한 감각뿐만 아니라 (커리큘럼, 시설 및 동료, 교수진 및 직원과의 상호작용을 포함한) 'academic institution에서의 폭넓은broadest 경험'으로 정의되어 왔다.11 의대생의 학습 환경에 대한 몰입이 학생들의 고통을 증가시키고 전문적 성장을 억제한다는 광범위한 우려에도 불구하고, 학습 환경 질과 학생의 삶의 질 및 과부하와 어떻게 관련이 있는지에 대한 조사는 제한되어 왔다.12,13

Medical school learning environments comprise medical students’ perceptions of the physical, social and psychological learning contexts and have been defined as ‘the student’s broadest experience of an academic institution— including the curriculum, the facilities, and interactions with peers, faculty, and staff—as well as the student’s sense of the learning climate, or institutional ethos’.11 Despite widespread concern that medical students’ immersion in suboptimal learning environments leads to greater student distress and inhibits professional growth, investigation into how learning environment quality relates to student quality of life and burnout has been limited.12,13

많은 사람들은 부적절한 학습 환경도 학생의 공감 저하에 기여한다고 믿는다,14. 공감의 저하는 현재와 미래의 임상적 능력 저하로 연결될 수 있다.15 Neumann 14의 최근 논문은 다른 사람에 의한 학대, 사회적 지지의 결여, 잘 구조화되지 않은 학습경험 등학생들의 공감에 영향을 줄 수 있는 학생들의 학습 환경과 관련된 몇 가지 요인을 제시했다.

Many believe that suboptimal learning environments also contribute to a decline in student empathy,14 which results in poorer current and future clinical performance.15 A recent paper by Neumann 14 suggested several factors related to students’ learning environments that may affect their empathy, such as mistreatment by others, lack of social support and poorly structured learning experiences.

의대생들의 학교 학습 환경에 대한 의견을 탐구하는 연구가 어려운 이유 중 하나는 타당한 평가 도구의 부족이다.16 존스 홉킨스 학습 환경 척도(JHLES)는 최근 '각 학생의 의과대학에서의 관계적, 학문적, 기관적 참여 수준의 풍부함과 다양성을 포착하고자' 현대 의학 교육 환경에 맞추어 개발되었다.

Studies exploring medical students’ opinions about their schools’ learning environments are challenged by a dearth of valid assessment instruments.16 The Johns Hopkins Learning Environment Scale (JHLES) was recently developed for contemporary medical education settings to ‘capture the richness and variety of each student’s relational, academic, and institutional engagement in medical school’.

JHLES의 개발은 최종적인 척도로, (1) 동료 공동체, (2) 교수진 관계, (3) 학업 기후, (4) 의미 있는 참여, (5) 멘토링, (6) 포함 및 안전, (7) 물리적 공간의 7가지 고유한 요소에 걸쳐 인식을 평가하였다.11 JHLES는 심사할 때 의미 있는 학습 환경을 제공했다.미국, 11,18 말레이시아, 19 그리고 대만의 학생들에게 주어진다.20

Development of the JHLES resulted in a final scale that assessed perceptions across seven distinct factors: 

(1) Community of Peers, 

(2) Faculty Relationships, 

(3) Academic Climate, 

(4) Meaningful Engagement, 

(5) Mentorship, 

(6) Inclusion and Safety and 

(7) Physical Space.11 

The JHLES has provided meaningful learning environment assessments when administered to students in the USA,11,18 Malaysia 19 and Taiwan.20

우리의 연구는 Neumann,14가 제안한 개념적 모델에 의해 안내되었는데, 이는 부적절한 학습 환경에서 경험하는 것이 학생들의 괴로움을 초래하고, 결국 공감의 저하를 초래한다고 주장한다.

Our study was guided by the conceptual model proposed by Neumann,14 which posits that experiences in suboptimal learning environments lead to student distress, which in turn leads to a decline in empathy.

방법

METHOD

연구 설계 및 데이터 수집

Study design and data collection

이 단면 조사 연구는 2013~2014학년도 말 3개 의과대학에서 실시되었다.

This cross-sectional survey study was conducted at the end of the 2013–2014 academic year at three medical schools:

TAMS와 PURCSI의 모든 학생들이 설문조사를 받은 반면, PUMC의 4-7년 학생(PUMC의 8년 교육과정에 비교 가능한 인구)은 설문조사를 받았다.

All students at TAMS and PURCSI received surveys, whereas PUMC students in years 4–7 (a comparable population in PUMC’s 8-year curriculum) were surveyed.

연구대상자, 세팅

Subjects and setting

TAMS 프로그램은 1969년에 시작되어 이스라엘 하이파에서 열리는 4년제 대학원 입학 프로그램이다. 대부분의 학생들은 미국이나 캐나다 출신이며 졸업 전에 미국에서 몇 번의 임상시험에 참여한다.

The TAMS programme is a 4-year graduate-entry programme that began in 1969 and takes place in Haifa, Israel. Most of its students come from the USA or Canada and partake in several clinical rotations in the USA prior to their graduation.

PURCSI는 2011년 말레이시아 쿠알라룸푸르 인근에서 시작된 RCSI의 커리큘럼을 바탕으로 5년제 학위수립 프로그램을 운영하고 있다. 조사 관리 당시 PURCSI에는 3개의 코호트의 학생이 있었으며 임시 캠퍼스에서 수업이 진행되고 있었다.

PURCSI has a 5-year school-leaver programme based on RCSI’s curriculum, which started in 2011 near Kuala Lumpur in Malaysia. At the time of survey administration, PURCSI had three cohorts of students and classes were being conducted on a temporary campus.

PUMC는 1906년 중국 베이징에 설립되어 8년제 교육과정을 가지고 있다. 4-7년도는 표준 학부 의학 교육과 거의 유사하다.

PUMC was established in 1906 in Beijing, China, and has an 8-year curriculum. Years 4–7 most closely approximate standard undergraduate medical training.

설문 구성

Survey composition

설문조사는 의대 연령, 성별, 인종, 연도 등 인구통계 변수를 평가하고 개인에게 학급 학업 순위를 상위, 중간, 하위 3위로 표시해 줄 것을 요청했다.

Surveys assessed demographics variables, including age, gender, race and year in medical school, and asked individuals to indicate their class academic rank as top, middle or bottom third.

학습 환경에 대한 인식은 존스 홉킨스 학습 환경 척도(JHLES)를 사용하여 평가되었다. JHLES는 2010년부터 2012년까지 존스 홉킨스 의과대학에서 일련의 단계에 걸쳐 개발되었다.11 그것은 28개의 항목을 가지고 있으며 각각 5개의 포인트 응답 옵션을 가지고 있다. 개발 중 탐색적 요인 분석은 (1) 동료 공동체, (2) 교수진 관계, (3) 학업 기후, (4) 의미 있는 참여, (5) 멘토링, (6) 포함 및 안전, 7) 물리적 공간의 7개 영역을 도출했다. 각 항목에는 JHLES 총점이 28점에서 140점 사이일 수 있도록 1-5점을 매기고, 높은 점수는 학습 환경에 대한 보다 긍정적인 인식을 나타낸다.

Perception of the learning environment was assessed using the Johns Hopkins Learning Environment Scale (JHLES). The JHLES was developed over a series of steps from 2010 to 2012 at Johns Hopkins University School of Medicine.11 It has 28 items, each with five-point response options. During development, exploratory factor analysis resulted in seven domains: 

(1) Community of Peers, 

(2) Faculty Relationships, 

(3) Academic Climate, 

(4) Meaningful Engagement, 

(5) Mentorship, 

(6) Inclusion and Safety and 

(7) Physical Space. 

Each item is scored 1-5 so that JHLES totals can range from 28 to 140, with higher scores indicating a more positive perception of the learning environment.

삶의 질은 다른 의학 교육 연구 21,22에서 일반적으로 사용되는 single-item 선형 아날로그 자기 평가와 광범위한 다른 삶의 질 연구에서 사용됐다.23–25 이 항목은 개인에게 '가능한 한 나쁜 것' 1에서 '가능한 한 좋은 것'에 이르는 1–5 척도로 그들의 전반적인 삶의 질을 평가해 줄 것을 요청했다.5

Quality of life was assessed using a single-item linear analogue self-assessment commonly used in other medical education studies 21,22 and in a broad range of other quality of life research.23–25 This item asked individuals to rate their overall quality of life on a 1–5 scale, ranging from ‘as bad as it can be’ 1 to ‘as good as it can be’.5

번아웃의 두 가지 차원은 validated single items로 측정했으며, 7포인트(1 = 매일, 7 = 절대) 리커트 척도로 응답자에게 보고하도록 요청한다(1 = 7 = 절대). 얼마나 자주 '내 일에서 소진'(감정적인 피로) 또는 '사람에 대한 냉담'(비인격화)을 느끼는지.

Two dimensions of burnout were measured using validated single items,26–28 which ask the respondent to report along a sevenpoint Likert scale (1 = daily, 7 = never) how often he or she feels ‘burned out from my work’ (for emotional exhaustion) or ‘callous toward people’ (for depersonalisation).

자료 분석

Data analysis

응답자 데이터가 JHLES를 완료했는지 여부를 분석하기 위해 포함되었다.

Respondent data were included for analysis if they had completed the JHLES.

이변량 분석과 다변량 분석에서 JHLES 총점과 도메인 점수는 항목 평균 3.5을 기준으로 이분화되었는데, 이는 불리한 등급보다 더 유리한 등급에 해당하며 대부분의 경우 중위수를 추정했다. 삶의 질은 선으로 이분화되거나('가능한 한 좋은 것'과 '어떤 좋은 것'을 합친 것) 좋지 않은 것으로 분류되었다. 번아웃은 높음(매주 또는 그 이상) 또는 낮음(not high)으로 이분화되었다. 공감은 표본 중위수를 근사하게 계산한 5개 항목 중 4개 항목 평균에서 이분법화되었다.

In bivariate and multivariate analyses, JHLES total and domain scores were dichotomised at itemmeans of 3.5, which corresponded to more favourable than unfavourable ratings and approximated the median in most cases. Quality of life was dichotomised as good (aggregating ‘as good as it can be’ and ‘somewhat good’) or not good. Burnout was 26–28 dichotomised as high (weekly or more often) or not high. Empathy was dichotomised at item-mean of four out of five, which approximated the sample median.

이변량 및 다변량 로지스틱 회귀 모델은 삶의 질, 정서적 소진, 비인격화 및 공감을 종속 변수로, 학습 환경 변수를 예측 변수로 사용하여 구성되었다. 모든 다변량 모델은 학교 내에서 군집화를 설명했고 성별, 의대 학년 및 인식된 학업 등급에 따라 조정되었다. 개념적 모델에 기초하여,14 우리는 학습 환경이 삶의 질과 소모에 근위적인 영향을 미칠 것이며, 공감에 대한 그것의 영향은 이러한 영향과 거리가 될 것이라고 생각했다. 이에 따라 삶의 질과 버너아웃에 대한 다변량 모델은 공감에 맞게 조정되지 않았고, 공감대가 있는 모델은 삶의 질과 버너아웃에 맞춰 조정된 종속변수로 조정됐다.

Bivariate and multivariate logistic regression models were constructed using quality of life, emotional exhaustion, depersonalisation and empathy as dependent variables and learning environment variables as predictors. All multivariate models accounted for clustering within schools and adjusted for sex, medical school year and perceived academic rank. Based on the conceptual model,14 we supposed that learning environment would have proximal effects on quality of life and burnout and that its influence on empathy would be distal to these effects. Accordingly, multivariate models for quality of life and burnout did not adjust for empathy, and models with empathy as the dependent variable adjusted for quality of life and burnout.

결과

RESULTS

표본 전체에서 33%는 자신의 계급이 상위 3위, 52%는 중간, 14%는 하위라고 믿었다(표 1).

Across the sample, 33% believed their class rank was in the top third, 52% in the middle and 14% in the bottom (Table 1).

본인의 석차가 더 높다고 응답한 학생일수록 전체 JHLES 및 네 가지 종속 변수에 대한 더 유리한 반응과 유의하게 연관되었다(p < 0.05).

Higher perceived class rank was significantly associated with more favourable responses for overall JHLES and all four dependent variables (p < 0.05).

학습 환경에 대한 인식과 학생의 웰빙 사이의 연관성 

Association between perception of learning environment and student well-being 

학습 환경 인식과 공감 사이의 연관성

Associations between learning environment perception and empathy

고찰

DISCUSSION

이전의 거의 모든 연구는 의과대학 동안 의대생들의 스트레스 척도가 증가한다는 것을 시사했다.1

Nearly all previous research has suggested that measures of medical student distress increase during medical school.1

미국의 5개 의과대학에 대한 한 연구는 단일 항목 학습 환경 평가와 번아웃 사이에 역 연관성을 발견했다.12 브라질 의과대학 22곳의 학생 표본에 대한 또 다른 연구는 DREEM(Dunde Ready Education Environment Measure)에 대한 인식과 삶의 질 등급 사이에 긍정적인 연관성을 발견했다.13

One study of five USA medical schools found an inverse association between a single-item learning environment assessment and burnout.12 Another study of a student sample from 22 Brazilian medical schools found a positive association between perceptions on the Dundee Ready Education Environment Measure (DREEM) and ratings of quality of life.13

우리의 연구는 세 가지 독특한 문화적, 교육적 측면에서 표준 측정 방법을 사용하고, 학생들의 복지와 더 밀접하게 연관될 수 있는 학습 환경 요인을 식별하는데 타당한valid 도구를 사용함으로써 그러한 관계에 대한 이전의 추측을 발전시켰다.

Our work advances previous supposition about such relationships by using standard measurement methods in three unique cultural and educational milieus, and by using an instrument that is valid for identifying learning environment factors that may be more closely connected to student well-being.

특히, 우리는 학생들의 동료들에 대한 존경심과 소속감과 관련된 JHLES 'Community of Peers' 영역의 바람직한 등급이 삶의 질 향상과 정서적 소진 및 비인격화와 관련이 있다는 것을 발견했다. 이것은 '다른 사람들과의 긍정적인 연결감[그리고] ...의 공동체에서의 소속감을 유지하고 공통의 가치감각을 공유하는 것'이 직장에서의 번아웃을 막아주는 효과가 있다는 마슬라크의 이론과 일치한다.

Notably, we found that favourable ratings on the JHLES ‘Community of Peers’ domain, which relates to students’ sense of respect for and belonging among their peers, was associated with better quality of life and less emotional exhaustion and depersonalisation. This is consistent with Maslach’s theory, which states that maintaining community, ‘a sense of positive connection with others [and] ... membership in a group with a shared sense of values’, is protective against workplace burnout.30,31

의대생에 대한 경험적 연구는 또래 공동체의 중요성을 더욱 강조한다. 예를 들어, 학생회에 가입하고 더 나은 사회적 서포트를 보고한 학생은 삶의 질이 향상되었고, 번아웃에 대한 회복탄력성이 더 높았다. 반대로 동료집단에서 탈퇴withdraw하는 학생들은 삶의 질이 더 나빴다.

Empirical studies of medical students further underscore the importance of peer community. For example, medical students who join student associations 32 and report better social support have improved quality of life 4,13 and greater resilience to burnout,33,34 whereas those who withdraw from their peers have worse quality of life.4

따라서, 의대생들 사이의 삶의 질과 번아웃 문제를 해결하기 위한 가장 효과적인 개입은 또래 관계 개선에 초점을 맞춘 개입일 수 있다. 그러한 개입은 사교 모임, 리트리트retreats, 대규모 학급 집단을 소규모 집단으로 학생들을 재편성하는 것까지 다양할 수 있는데, 이것은 공동체의 결속을 높이고 불안과 우울증을 감소시키는 전략이다.36

Therefore, the most effective interventions to address quality of life and burnout issues among medical students may be those that focus on improving peer relationships. Such interventions may range from social gatherings and retreats 35 to the reorganisation of students from one large class cohort into smaller groups within the class, a strategy shown to increase community cohesion and decrease anxiety and depression.36

의과대학에서 '학습 공동체'의 등장은 전형적으로 학생들을 그룹화하고 '개인의 욕구를 충족시키면서 구성원 자격, 영향력, 정서적 유대감을 충족시키려 한다'는 활동을 포함하는 것으로 학생과 교직원 간의 유대감을 증진시킬 수 있는 특별한 약속을 할 수 있을 것이다.37

The emergence of ‘Learning Communities’ in medical schools, which typically group students and include activities that seek to ‘convey a sense of membership, influence, and shared emotional connection while also fulfilling individual needs’ may hold particular promise for enhancing connectedness among students and faculty members.37

학습 환경에 대한 인식과 번아웃 사이의 강한 연관성은 이번 연구의 다양한 문화권에서 공통적으로 지적되었다. 이것은 한 사람의 개인적 특징보다는, 관계적, 학문적, 그리고 다른 맥락적 요소들이 번아웃을 일으킨다는 믿음과 일치한다.35

Strong associations were noted between perceptions of the learning environment and burnout across our culturally diverse study population. This is consistent with the belief that relational, academic and other contextual factors, rather than an individual’s personal characteristics, drive the onset of burnout.35

본 연구에서 JHLES 내의 한 영역인 '학습 분위기'에 대한 바람직한 인식은 보다 적은 번아웃과 가장 밀접한 관련이 있었다. 의대생들에게 있어서, 스트레스 받는 학업적 사건은 그들의 우울증 증상과 관련하여 개인적인 스트레스 요인보다 더 영향을 미치는 것으로 나타났다.40 마찬가지로, grading scale과 같은 수정 가능한 학업적 요인도 41과 웰빙의 다른 지표에 영향을 미칠 수 있다.42

In our study, favourable perceptions of the ‘Academic Climate’, one domain within the JHLES, were most strongly associated with less burnout. For medical students, stressful academic events have been shown to be more impactful than personal stressors with respect to their depressive symptoms.40 Likewise, modifiable academic factors, such as grading scale, can influence burnout 41 and other markers of well-being.42

그러나, 학습 분위기 외에도, 우리는 여러 다른 학습 환경 영역들이 소진(burnout)과 연관되어 있다는 것을 발견했다. 이러한 복잡하고 상호연결된 관계는 좋은 의도로 이뤄진 제도적 교육과정 개혁 노력이 학생의 웰빙을 향상시키는데 왜 성공적이지 못했는지를 설명할 수 있다. 43 그보다는 전체적인holistic 접근법을 취하는 교육과정들은 더 성공적일 수 있다.36 학생들의 복지를 향상시키기 위한 인터벤션에 대한 반응을 모니터링 하기 위해서는 학습환경에 대한 인식을 체계적이고 종단적으로 평가하는 것이 유용할 수 있다.

Yet, in addition to Academic Climate, we found multiple other learning environment domains to be associated with burnout. These complex and interconnected relationships may explain why well-intentioned institutional curricular reform efforts may not be successful at improving student well-being,43 whereas those that take a holistic approach can be more successful.36 Evaluating perceptions of the learning environment, systematically and longitudinally, may be useful for monitoring responses to interventions aimed at improving student well-being.

주로 미국의 일련의 연구에서 나온 결과에서, 의대생의 공감 저하에 많은 관심을 기울였다.

A great deal of attention has been paid to the potential decline in empathy among medical students, driven primarily by findings from a series of studies in the USA.44–50

다른 연구들은 의과대학의 학습환경에서 경험이 적은 3학년 학생들과 3학년 학생들을 비교했을 때 의대생들의 공감을 감소시키지 않는다는 것을 보여준다.

Other studies show no decline in medical student empathy when comparing senior students with junior students with less experience in medical schools’ learning environments,

우리의 가설과는 달리, 우리는 학습 환경에 대한 전반적인 인식과 공감 사이에서 유의미한 연관성을 발견하지 못했고, 모든 응답자를 합해서 또는 그룹별로 조사했을 때, 전체 학년 전반에 걸친 (일관된) 공감의 변화 추세를 발견하지 못했다.

Contrary to our hypothesis, we did not find a significant association between overall perceptions of the learning environment and empathy, nor did we find trends in empathy across class years, when examined in aggregate or separately.

우리 일의 몇 가지 한계를 고려해야 한다.

Several limitations of our work should be considered.

교란 변수

confounding variables;

응답 속도,

response rate,

자화자기의

self-reported

인과 관계를 증명할 수 없다

cannot prove causation.

13 Enns SC, Perotta B, Paro HB et al. Medical students’ perception of their educational environment and quality of life: is there a positive association? Med 2016;91 (3):409–17. DREEM XXX

33 Tempski P, Santos IS, Mayer FB, Enns SC, Perotta B, Paro HB, Gannam S, Peleias M, Garcia VL, Baldassin S, Guimaraes KB. Relationship among medical student resilience, educational environment and quality of life. PLoS One 2015;10 (6):e0131535. DREEM XXX

Neumann M, Edelh€auser F, Tauschel D, Fischer MR, 14 Wirtz M, Woopen C, Haramati A, Scheffer C. Empathy decline and its reasons: a systematic review of studies with medical students and residents. Acad Med 2011;86 (8):996–1009.

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22 West CP, Tan AD, Habermann TM, Sloan JA, Shanafelt TD. Association of resident fatigue and distress with perceived medical errors. JAMA 2009;302 (12):1294–300. Single-item Single item XXX

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37 Smith S, Shochet R, Keeley M, Fleming A, Moynahan K. The growth of learning communities in undergraduate medical education. Acad Med 2014;89 (6):928–33. XXX

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41 Reed DA, Shanafelt TD, Satele DW et al. Relationship of Pass/fail grading and curriculum structure with well-being among preclinical medical students: a multi-institutional study. Acad Med 2011;86 (11):1367– 73. XXX

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. 2017 Mar;51(3):280-289.

 doi: 10.1111/medu.13120. Epub 2016 Nov 29.

International Study of Medical School Learning Environments and Their Relationship With Student Well-Being and Empathy

Sean Tackett 1, Scott Wright 1, Robert Lubin 2, Jianing Li 3, Hui Pan 3

Affiliations 

Affiliations

• 1Division of General Internal Medicine, Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, USA.
• 2Department of Student Services, Technion American Medical Students Program, Haifa, Israel.
• 3Department of Endocrinology, Peking Union Medical College, Beijing, China.

• PMID: 27896846
 
• DOI: 10.1111/medu.13120

Abstract

Objective: To assess whether favourable perceptions of the learning environment (LE) were associated with better quality of life, less burnout and more empathy across three undergraduate medical education programmes in Israel, Malaysia and China.

Methods: Cross-sectional surveys were administered at the end of the 2013-2014 academic year at three medical schools: Technion American Medical Students Program (TAMS) in Israel, Perdana University-Royal College of Surgeons in Ireland School of Medicine (PURCSI) in Malaysia and Peking Union Medical College (PUMC) in China. LE perceptions were assessed using the Johns Hopkins Learning Environment Scale (JHLES). Well-being was assessed using validated items for quality of life and the depersonalisation and emotional exhaustion domains of burnout. The 20-item Jefferson Empathy Scale assessed empathy. Statistical analyses included bivariate regressions and multivariate regressions that adjusted for gender, school, class year and perceived academic rank.

Results: Overall, 400/622 (64.3%) students responded, with the following rates by site: TAMS 92/121 (76.0%), PURCSI 160/198 (80.1%) and PUMC 148/303 (48.8%). In multivariate models, favourable overall LE perceptions were associated with higher odds of good quality of life (odds ratio [OR], 3.2; 95% confidence interval [CI], 1.8-5.8; p < 0.001) and lower odds of emotional exhaustion (OR, 0.34; 95% CI, 0.24-0.50; p < 0.001) and depersonaliation (OR, 0.30; 95% CI, 0.24-0.37; p = 0.001). 'Community of Peers', one of seven factors in the JHLES, was the only one to be independently associated with better quality of life and less emotional exhaustion and depersonalisation. After adjusting for covariates, there was not a statistically significant association between overall LE and empathy (OR, 1.4; 95% CI, 0.91-2.2; p = 0.12).

Conclusions: Students' LE perceptions are closely associated with their well-being, and fostering peer community may hold promise for enhancing quality of life and protecting against burnout. Across these three settings, LE and empathy were not closely related, suggesting that any influence of learning environment on empathy would be modest.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.