의학교육에서 심리적 안전의 구인 탐구(Acad Med, 2019)

의학교육에서 심리적 안전의 구인 탐구(Acad Med, 2019)

Exploring the Construct of Psychological Safety in Medical Education

Sian Hsiang-Te Tsuei, MHSc, MD, CCFP, Dongho Lee, MD, Charles Ho, MD, FRCPC, Glenn Regehr, PhD, and Laura Nimmon, PhD

의학 교육은 심리학적 안전(PS)을 정의하거나 교육적 맥락에서 PS를 최대화하기 위해 실행될 수 있는 방법을 탐구하는 공식적인 문헌을 거의 만들어내지 못했다. 대신에, 많은 연구자들은 의대학생들이 직면하고 있는 사회적, 언어적, 신체적, 성적 학대와 그것이 학생들의 복지에 미치는 결과를 기록하였다.8-17 이러한 안전 학습 환경이 의료 교육에 자주 부재하는 방식에 초점을 맞춘 것은 이러한 유해한 행동을 제거하면 PS가 달성된다는 암묵적인 가정을 시사하는 것 같다.

Medical education has produced little formal literature defining psychological safety (PS) or exploring the methods that might be invoked to maximize PS in the educational context. Instead, many researchers have documented the social, verbal, physical, and sexual mistreatment facing medical students1–7 and its consequences for student well-being.8–17 This focus on the ways in which a safe learning environment is frequently absent in medical education seems to suggest the implicit assumption that removing these harmful behaviors will achieve PS.

그러나 그러한 부정적인 경험의 제거가 그 자체로 심리적으로 안전한 환경을 만들 것이라고 가정하는 것은 잘못된 논리의 비약일 수도 있다. 불행과 더불어 능동적으로 행복을 탐구하는 심리 문헌과 마찬가지로, 의학교육에서 이러한 명백하게 문제가 되는 행동을 연구하는 것은 PS를 positive term으로 탐구하는 방식으로 보완되어야 한다. 즉 PS에 대해서 단순히 회피해야 할 행동만 이해하는 것이 아니라, 직접적으로 PS를 높이기 위해 어떤 노력을 해야하는가를 이해해야 한다.

However, it may be an erroneous leap of logic to assume that the removal of such negative experiences would by itself create a psychologically safe environment. Similar to the psychological literature that actively explores happiness alongside unhappiness,24,25 studying these clearly problematic behaviors in medical education might well be complemented by defining and exploring PS in positive terms—what it is—to understand not merely what actions to avoid but also what efforts can be exerted to directly promote PS.

구조로서의 PS는 Edmondon의 26년과 Kahn의 27개의 세미날 작품에서 PS가 대인관계 위험을 감수하는 데 힘을 실어준다는 것을 발견한 관리 과학에서 유래했다. 에드먼슨의 연구 이후 현대 직장 연구는 유해 활동을 최소화하기보다는 PS와 그에 따른 혜택을 극대화할 수 있는 방법을 28~33으로 검토하는 쪽으로 방향을 전환했다.

PS as a construct has origins in management science where Edmondson’s26 and Kahn’s27 seminal works found that PS empowered interpersonal risk-taking. Since Edmondson’s work, modern workplace research has shifted to examine how to maximize PS and consequent benefits28–33 rather than just minimizing harmful activities.

그러나 nursing mistreatment에 관한 많은 증거 자료는 정의를 제공하는 것이 신뢰와 안전이라는 개념의 조작화를 위한 첫 번째 단계에 불과함을 시사한다.36–40

However, the large body of evidence on nursing mistreatment suggests that providing a definition may be only the first step toward operationalization of such concepts of trust and safety.36–40

방법

Method

세팅

Setting

안전한 학습 환경의 요소들을 연구하기 위해, 우리는 이 연구를 브리티시 컬럼비아 대학교(UBC)의 레지던트 의사 및 2학년 의대생이 2015년에 설립한 동료 보조 학습(PAL) 프로그램인 의학 교육(PMME) 프로그램에 배치했다.

To study the elements of a safe learning environment, we situated this study within a Peer Mentorship in Medical Education (PMME) program, a peer-assisted learning (PAL) program founded in 2015 by a resident physician and a second-year medical student at the University of British Columbia (UBC).

멘토모집 및 설명회, 멘티모집, 커리큘럼에 대한 자세한 내용은 부록 1과 표 1에 수록되어 있다.

Further details on the mentor recruitment and debriefing, mentee recruitment, and curriculum are provided in Appendix 1 and Table 1.

Appendix 1 Mentor Recruitment and Training, Mentee Selection, and Curriculum Development in PMME

Mentor recruitment and training

During the first year, the resident physician founder served as the mentor. Subsequent mentors were recruited from the founding resident physician’s personal connections and email callouts to the family medicine residency program. The mentors were trained in a 2-hour introductory session at the start of the academic year. The mentors debriefed with the founding mentor as needed throughout the program.

Mentee selection

The mentees were recruited annually via email, Facebook, and in-person events. The applicants submitted a statement expressing their interest and envisioned contributions to PMME. The statements were ranked based on their passion to learn medicine and potential to contribute to PMME as a future mentor. The top individuals were invited for interview with a panel of 2 to 3 interviewers made up of medical student executives and resident mentors. A 3-member committee consisting of medical student mentees and resident mentors ultimately selected the student participants.

Curriculum development

Developed by several first-year mentees and 3 core resident physician mentors, the curriculum paralleled the weekly curriculum learning objectives in the UBC undergraduate medical program and aimed to provide more clinical approaches from history to treatment plan. An example of the curriculum is provided in Table 1.

Appendix 2 Interview Guide

Specific interview/journal questions:

1. Tell me about a time in PMME when you felt that the learning environment was emotionally or psychologically “safe.”

2. Tell me about a time in PMME when you felt that the learning environment was emotionally or psychologically “unsafe.”

To explore:

- What made it feel safe?

- How does the peer mentorship structure factor into the safety?

- How does the close-knit group atmosphere factor into the safety?

- How does the consistent meeting time factor into the safety?

- How does the consistent group makeup factor into the safety?

- How does the nongraded nature factor into the safety?

- How did the “safety” affect your overall learning?

- Do you feel that it’s safe to speak up in PMME? If so, does it encourage you to speak up outside of PMME?

참여자

Participants

자료 수집

Data collection

자료수집과 분석은 정성적 연구원칙을 바탕으로 했다. 데이터 수집에는 개별적인 반구조적 인터뷰가 포함되었다. 각각의 인터뷰는 "PS 감각이 학습에 어떤 영향을 미쳤는가?" 또는 "PME에 학습 환경이 정서적으로나 심리적으로 안전하거나 안전하지 않다고 느꼈을 때가 있었는지 알 수 있는가?"라는 개방형 면접 질문으로 시작했다. 후속 질문 및 탐색 기법도 광범위한 의료 교육과정(부록 2)에서 PS에 대한 더 많은 정보를 이끌어내는 데 도움이 되었다. 인터뷰는 스카이프나 구글 행아웃을 통해 진행됐으며, 삭제된 식별정보와 함께 기록, 필사했다.

Data collection and analysis were based on qualitative research principles. Data collection involved individual semistructured interviews. Each interview began with open-ended interview questions: “How did a sense of PS affect your learning?” or “Can you tell if there were times in PMME when you felt that the learning environment was emotionally or psychologically safe or unsafe?” Follow- up questions and probing techniques also helped elicit more information about PS in the broader medical curriculum (Appendix 2). The interviews were conducted over Skype or Google Hangouts, recorded, and transcribed verbatim with identifying information removed.

자료 분석

Data analysis

이 서술적 및 탐구적 연구에서는 주제가 데이터와 강하게 연계되는 유도적 접근법을 사용하여 주제별로 데이터를 분석하였다.47

In this descriptive and exploratory study, data were thematically analyzed using an inductive approach where themes were strongly linked to the data.47

주제의 서술에서 주제의 해석으로 분석이 진행되면서, 47 S.H.T.T.는 주제의 의미를 더 잘 표현하기 위해 사회생태 이론(SET)48을 이용했다. SET는 개인의 주체성과 행동을 제도적, 대인관계적, 인성적 요인의 산물로 개념화한다. McLeroy와 동료들은 이전의 행동 변화와 개인의 발전에 대한 이론을 바탕으로 다음 5가지 영역 내에서 건강증진을 개념화하는 SET를 명시적으로 제안했다. 

• (1) 개인의 특성과 관련된 개인적 요인 

• (2) 소셜 네트워크 역학을 설명하는 대인 관계 프로세스 

• (3) 조직 특성, 규칙 및 규정의 특성을 나타내는 기관 요소 

• (4) 조직, 기관 및 네트워크 간의 관계를 기술하는 지역사회 요인 

• (5) 법률 및 정책을 설명하는 공공 정책48

As analysis progressed from description of themes to interpretation of themes,47 S.H.-T.T. drew on social ecological theory (SET)48 to better represent the meaning of the themes. SET conceptualizes an individual’s agency and action as a product of institutional, interpersonal, and intrapersonal factors. Based on previous theories of behavioral change and individual development, McLeroy and colleagues explicitly proposed SET to conceptualize health promotion within the following 5 spheres: 

• (1) intrapersonal factors that pertain to characteristics of individuals; 

• (2) interpersonal processes that describe social network dynamics; 

• (3) institutional factors characterizing organizational characteristics, rules, and regulations; 

• (4) community factors that delineate relationships between organizations, institutions, and networks; and 

• (5) public policy which depicts laws and policies.48

결과

Results

PS의 구성요소

Constituents of PS

주제 전반에 걸쳐 지배적인 줄거리는 학생들이 안전하다고 느낄 때 끊임없이 자기 모니터링을 할 필요가 없다는 것에 대한 학생들의 설명이었다. 학생들은 인식된 기준에 비해 자신의 수행이 적절한지 적절한지 판단할 필요 없이 순간적으로 학습에 완전히 집중할 수 있었다.

A dominant thread across themes was the students’ descriptions of the absence of a need to constantly self-monitor when they felt safe. Students could fully focus on learning in the moment without having to judge whether their performance was appropriate or adequate relative to perceived standards.

제도적 요인

Institutional factors.

학생들은 공식적인 평가가 없는 것과 학습 의제가 구조화되지 않은 특성이 모두 PMME에서 PS의 감각에 매우 중요하다고 제안했다. 그렇지 않으면 공식적인 평가와 구체적인 학습 목표가 있다면, 교육 지도자와 교육자에게 중요한 것으로 학습을 제한하도록 강요할 수 있겠지만, 그렇지 않았기에 학생들은 호기심을 탐구할 자유를 가질 수 있었다. 그들은 배움이 더 자기주도적이고 기대에 의한 제약이 없었기에 억제되지 않는다고 묘사했다.

Students suggested that both the lack of formal assessment and the unstructured nature of the learning agenda were critical to their sense of PS in PMME. The lack of formal assessments and specific learning objectives, which would otherwise force them to restrict their learning to what mattered to educational leaders and preceptors, enabled students the freedom to explore their curiosities. They described that learning was more self-directed and uninhibited without the constraint of expectations.

대인관계 요인

Interpersonal factors.

학생들은 또한 PS에 대한 감각이 부분적으로 PMME의 맥락에서 발달한 대인 관계 때문에 생겨났다고 믿는 것 같았다.

Students appeared to also believe that their sense of PS arose in part because of the interpersonal relationships they had developed in the context of the PMME.

대인관계 연계를 통한 그들의 PS 감각이 생겨난 것은 동료들뿐만 아니라 preceptor들에게도 한 사람으로서 이해와 배려를 느꼈기 때문이다. 이들은 "자신의 이익이나 일종의 권력강화"(P#6)에 초점을 맞추기보다는 멘티들의 정서적 상태, 능력, 목표를 스스로 인정하고 지지한다고 강조했다.

Their sense of PS through interpersonal connections arose because they felt understood and cared for as a person, not only by their peers but also by the preceptors. They emphasized that the preceptors appreciated and supported the mentees’ emotional state, abilities, and goals for themselves rather than focusing on “their own benefit or their own sort of aggrandizement” (P#6).

학생들은 이러한 긍정적인 관계 때문에 자신의 행동과 논평, 질문에 대해 끊임없이 평가받는다고 느끼지 않아도 되었다고 표현했다. 이들의 참여가 부정적인 의견이나 파장을 초래하지 않을 것이라는 심리가 강했다. 따라서, 그들은 무지 또는 차선의 성과를 입증하는 결과를 고려하지 않고 당면한 학습에 집중할 수 있다.

Students articulated the sense that because of these positive relationships, they did not feel constantly judged for their actions, comments, and questions. There was a strong sentiment that their participation would not incur negative opinions or repercussions. Thus, they could focus on the learning at hand without having to consider the consequences of demonstrating ignorance or a suboptimal performance:

참석자들은 또 친근하고 유머러스한 환경이 서로 마음이 편안해지는 데 도움이 돼 개인주의 경쟁으로 산만해지는 대신 집단적으로 학습에 집중할 수 있게 됐다고 지적했다.

Participants also indicated that the friendly, humorous environment helped them feel at ease with each other, allowing them to collectively focus on learning instead of being distracted by individualistic competition.

이 아이디어는 한 학생이 PMME에서의 경험과 의과대학에서의 전반적인 경쟁력을 대조하면서 구체화되었다.

This idea was elaborated by a student contrasting the experience in PMME with the overall competitiveness in medical school:

[나는] 병원 안에 집단으로 들어가 있는데, 누군가가 심장학을 좋아하고 심장학에 대해 이렇게 강도 높은 질문을 한다는 것을 알고 있는데, 왜 왼쪽 심장이 오른쪽 심장보다 더 큰지에 대한 바보 같은 질문을 덜 할 것 같아. . . 뛰어난 친구들이 함께 있기 때문에 나는 약간 뒤로 희미해져 갔다. . 나로서는 의대에서는 적어도 비교가 많이 되는 것 같다.(P#1)

[I]n the hospital in like a group setting and I know that someone loves cardiology and they’re just asking all these intense questions about cardiology, I’m less likely to ask my stupid question about why the left heart is bigger than the right heart or something like that. . . . I kind of fade into the background, because there’s some gunner. . . . I think there’s a lot of comparing in med school, at least for me. (P#1)

참석자들은 또 그룹의 대인관계 역학관계에 점점 유창해짐에 따라 다른 사람들이 자신의 행동이나 발언을 어떻게 해석할지를 예상할 수 있어 PS에 대한 감각이 더욱 높아졌다고 제안했다.

Participants also suggested that as they became increasingly fluent with the group’s interpersonal dynamics, their sense of PS increased further because they could anticipate how others would interpret their actions or comments.

내면적 요인

Intrapersonal factors.

내면적 요인은 개인이 '학습 계약서'의 목적을 지킬 수 있다고 스스로 인식했는지 여부를 말하는 것으로, 이는 학습자로서의 참여자의 기대와 관련이 있는 것으로 보인다. PMME와 의과대학에서의 이러한 기대감은 종종 사회적 비교를 통해 확립되었다. 학생들은 남에 비해 식견이 떨어질수록 편안함이 떨어지고, 역량의 이미지를 투영projecting하는 데 집중했다고 정교하게 설명했다.

Intrapersonal factors refer to whether individuals perceived themselves capable of upholding their end of the “learning contract,” which seemed related to the participants’ expectations of themselves as learners. This sense of expectations in PMME and medical school was often established through social comparisons. Students elaborated that the less knowledgeable they felt compared with others, the less comfortable they felt and the more they focused on projecting an image of competency.

이 동일한 참가자는 PMME 맥락에서 사회적 위치social positioning을 덜 경험하였다고 대조하였다.

This same participant contrasted the absence of social positioning experienced in the PMME context

의대는 여러 면에서 사회적으로 최소한 고등학교처럼 느껴지고 그래서 고등학교 때 내가 사람들보다 높은 학년이고 그 반대의 학년이었던 한 어떻게 이런 바보 같은 우월감을 가졌는지 생각해 볼 수 있을 것이다. (P#4)

Medical school in a lot of ways socially at least feels like high school and so you can kinda think of how, like in high school like I had this stupid sense of superiority as long as I was in a higher grade than people and vice versa. (P#4)

안전하거나 안전하지 않은 환경의 결과

Consequences of safe vs unsafe environments

참가자들이 안전하지 못한 느낌을 상세히 설명했을 때, 그들은 기대와 비교해서 그들이 어떻게 행동하고 있는지에 대한 인식을 증가시켰다고 묘사했다. 그들은 종종 불안하거나 부끄러워하거나 불충분하다고 말했다. 몇몇 참가자는, 예를 들어, 질문을 보류하거나, 말을 적게 하거나, 개인적인 욕구를 적게 표현하는 등, 그들이 자신의 행동의 결과를 알게 될 때까지, 참여하지 않을 것이라고 설명했다.

When the participants elaborated their sense of feeling unsafe, they described increased awareness of how they were performing relative to expectations. They often stated that they felt anxious, ashamed, or inadequate. Several participants described that they would be reticent to engage—by, for example, withholding questions, speaking out less, or expressing fewer personal needs—until they could understand the consequences of their actions.

이와는 대조적으로, 예를 들어 PMME에서 환경이 PS를 제공했을 때, 참가자들은 경멸을 받을 염려 없이 감정적으로 그리고 지적으로 자신이 어디에 있는지를 그룹과 공유할 수 있다는 느낌을 묘사했다.

In contrast, when the environment afforded PS, in PMME for example, the participants often described feeling that they could share where they were emotionally and intellectually with the group without concern of drawing scorn.

본질적으로, 학생들은 당면한 현재의 과제에 더 잘 집중할 수 있었고, PS의 감각을 느낄 때 학습 기회를 더 충분히 탐색할 수 있었다고 설명했다.

In essence, the students described that they were better able to focus on the present task at hand and more fully explore the learning opportunity when they were feeling a sense of PS.

참석자들은 PMME에서 일관되게 지지적인 상호작용이 있었을 때, 이것은 점점 더 긴밀한 관계를 형성하는 자기 강화 관계를 초래한다고 제안했다. 이러한 대인관계 유대는 친밀감을 통해 PS의 감각을 강화시켰다. 예를 들어, 그들은 다른 사람들 앞에서 실패하는 것이 아주 작은 consequences만 발생시켰기에 그룹 내에서 그들이 가지고 있는 대인관계의 신뢰가 높아졌다고 제안했다. 그들이 consequence에 대한 우려없이 위험을 감수할 수 있다는 의식은 그들이 미래에 실수를 중재할 수 있는 지원 시스템을 가졌다고 느낄 수 있게 했다.

Participants suggested that when there were consistently supportive interactions in PMME, this led to a self- reinforcing relationship that resulted in an increasingly tight-knit group. This interpersonal bond reinforced a sense of PS through closeness. For example, they suggested that failing in front of others with minimal consequences improved the interpersonal trust they had within the group. The sense that they could take risks without consequences allowed them to feel they had a support system that would mediate mistakes in the future

참가자들은 또한 서로 안전하다고 느꼈기 때문에, 그들이 다루는 임상적 접근법을 넘어 주제에 초점을 맞추도록 대화를 넓힐 수 있게 해 줄 수 있다고 제안했다. 예를 들어 의료 경력이나 레지던트 매칭 과정 등이 대상이다.

The participants also suggested that feeling safe with each other allowed them to broaden their conversations to focus on subjects beyond the clinical approaches covered. Subjects included, for example, medical career or residency matching processes.

지금은 [MENTOR 2]와 [MENTOR 1] 이메일을 보내는 것이 편하고, 항상 그렇게 하는 것은 아니지만, 그래도 나는 충분히 그렇게 하고 "이봐"라고 말할 수 있을 만큼 편해, 적어도 이 그룹에 헌신하고 정중하게, 예의 바르게 말하는 것 이상일 거야, 우리 사건 말고 다른 것에 대해 너희들에게 말할 수 있다는 것을 표현해 줬어. 매주 배우는 것.

I’m comfortable now to send [MENTOR 2] and [MENTOR 1] an email, and I don’t do it all the time, but I’m comfortable enough to do that and say “hey look” you’ve committed to this group and you’ve politely, at least, I’m sure it’s more than just being polite, expressed that we can talk to you guys about other things than just the case we’re supposed to learn every week. (P#3)

고찰

Discussion

대부분의 의학 교육 문헌은 사회, 언어, 신체적, 성적 학대로 특징지어지는 안전하지 않은 환경에 대한 보고를 통해 PS를 기술했다.1-7 PS의 초점을 학생 mistreatment에 두면서 학습에 대한 더 넓은 개념을 적절하게 운용하는 데 실패했다.

Most medical education literature has described PS through reporting on unsafe environments characterized by social, verbal, physical, and sexual mistreatment.1–7 This dominant focus on student mistreatment has failed to adequately operationalize broader notions of PS and learning.

이번 연구 결과는 PS의 의식이 교육과정 목표, 다른 동료와의 비교, 또는 내부적으로 도출된 표준을 통해 결정되는지 여부에 따라 [학생들이 자신에게 기대되는 것에 대해 자신을 얼마나 지속적으로 평가해야 하는지에 의해 크게 영향을 받는다는 것]을 보여주었다. 학생들이 안전하게 느낄수록 현재에 더 집중하고 학습에 참여할 수 있었다. 학생들은 어떻게 그들이 [유능한 이미지를 보여줄 필요성을 덜 경험]했는지를 묘사했고, 그래서 그들은 그들의 [생각과 감정을 더 진솔하게 표현]할 수 있었다.

The findings demonstrated that a sense of PS is strongly affected by how much the students need to continuously assess themselves against what they feel is expected of them, whether it is determined through curriculum objectives, comparison with other peers, or internally derived standards. The safer the students felt, the more they could focus on the present moment and engage in learning. The students described how they experienced less need to present a competent image; thus, they were more able to express their thinking and emotions authentically.

이러한 발견은 현재의 보건 전문직 교육 문헌에 기술된 PS 구축에 뉘앙스를 더한다. 간호 및 관리 과학 문헌에 따르면 PS는 처벌의 두려움 없이 대인관계 위험을 감수할 수 있도록 허용한다.27,30,34,35 그러나 우리의 발견은 PS의 "위험을 감수한다"는 개념을 넘어선다. 오히려 참가자들은 '안전'은 자신의 이미지를 관리하기 위해 '위험'을 모니터링 하는 것이 아니라, 위험을 의식하지 않고 학습 체험에 온전히 임하고 있음을 암시한다고 제안했다. 따라서 의학교육에서 PS를 "교육적 안전"이라고 칭할 것을 제안한다. 이는 학습자가 자신의 투영된 이미지를 스스로 모니터할 필요 없이 학습 과제에 진솔하고 온전히 집중할 수 있도록 타인에 의한 판단의식으로부터 해방된 주관적 상태라고 정의한다. 교육 안전을 지원하는 연구의 주요 요인은 그림 1에 요약되어 있다.

These findings add nuance to the construction of PS as described in the current health professions education literature. The nursing and management science literature suggests that PS frees individuals to take interpersonal risks without fear of punishment.27,30,34,35 However, our findings extend beyond notions of PS as “taking risks.” Rather, participants suggested that “safety” implied that they were not monitoring for “risks” to manage their images; they were engaging fully in the learning experience without a sense of risk. Therefore, we propose that PS in medical education be termed “educational safety,” which we define as the subjective state of feeling freed from a sense of judgment by others such that learners can authentically and wholeheartedly concentrate on engaging with a learning task without a perceived need to self-monitor their projected image. Key factors from our study that support educational safety are summarized in Figure 1.

관계 및 교육적 동맹

Relationships and educational alliance

우리의 연구 결과는 관계적 지원의 중요성을 입증하고 교육 동맹의 개념과 잘 들어맞는다. 교육 동맹은 "학습자의 (교육자에 대한) 호감, 신뢰, 가치관, 그리고 이러한 감정이 상호적이라는 느낌"에서 나온다. 이는 교육자와 학생 사이의 교육적 유대감을 묘사한다. 49 이론적으로나 경험적으로, 더 강한 교육 동맹은 학생들이 preceptor의 피드백을 더 잘 이해하게 한다.49 우리의 맥락에서, 멘토와 친숙한 대인관계 맥락에서 이해되는 판단과 느낌 없이 상호 작용하는 것은 교육적 동맹의 존재를 나타내는 것으로 보였다.

Our findings demonstrate the importance of relational support and fit well with the concept of the educational alliance. An educational alliance describes the quality of educational rapport between the educators and the student, emerging from “the learner’s liking, trusting and valuing of the preceptor and belief that these feelings are mutual.”49 Theoretically and empirically, a stronger educational alliance increases the students’ uptake of the preceptors’ feedback.49 In our context, interacting without judgment and feeling understood in a familiar interpersonal context with a mentor appeared to represent the presence of an educational alliance.

우리의 통찰력은 또한 애착 이론의 렌즈를 통해 정교하게 설명될 수 있다. 애착 이론은 어린이와 보호자의 관계를 설명하기 위해 처음 개발되었다. 유아들은 쉽게 지원을 받을 때 보호자에게 단단히 붙어 있다고 느끼고 자신의 주변을 자유롭게 탐색한다.51 대조적으로, 일관되지 않거나 위협적인 돌봄은 스트레스 하에서 매우 불안정한 행동을 보이고 심지어 보호자의 보호마저 완전히 회피하는 것으로 나타나는, 잘못된 애착을 초래할 수 있다.51

Our insights could also be elaborated through the lens of attachment theory. Attachment theory was first developed to describe children’s relationship with their caregiver. When infants readily receive support, they feel securely attached to the caregiver and freely explore their surroundings.51 In contrast, inconsistent or threatening care can lead to poor attachment, evidenced by highly anxious behavior under stress, and even avoidance of the caregiver altogether.51

안전한 직장 애착은 직장에서 다른 사람들을 신뢰할 수 있다는 인식을 향상시키고, 개인들이 대인관계 위험을 감수하도록 이끈다.52,53 PS에 대한 우리의 참가자들의 설명은 안전한 애착 현상과 현저하게 유사함을 보여준다. 학생들은 환경이 우호적이고, 배려하며, 비판단적임을 인식했을 때 신뢰감을 표현했다. 또 약점을 공개하더라도 불이익을 주지는 않을 것으로 봤다. 그 결과 참가자들은 도전적인 주제를 탐구하고, 위험을 감수하고 실패를 경험하며, 그룹 앞에서 이해의 한계를 인정하는 마음이 더 편하다고 설명했다.

Secure workplace attachment improves the sense that others at work are trustworthy and leads individuals to take interpersonal risks.52,53 Our participants’ descriptions of PS show striking resemblance to the phenomenon of secure attachment. The students described a sense of trust when they perceived that the environment was friendly, caring, and nonjudgmental. They also perceived that disclosing weaknesses would not result in penalization. As a result, the participants described feeling more comfortable exploring challenging topics, taking risks and experiencing failures, and acknowledging the limits of their understanding in front of the group.

의대생들이 훈련을 시작할 때 '학업적 아이child'처럼 스스로 살아갈 수 있는 의학적 지식과 경험이 거의 없다고 제안한다. 학생들이 멘토들에게 안전하게 애착을 느낄 때, 그들은 더 쉽게 "학술 놀이터"를 탐험하고 근위부 개발 영역을 넓힐 수 있다.54

We propose that when the medical students start their training, they have little medical knowledge and experience to fend for themselves, akin to an “academic child.” When students feel safely attached to the mentors, they may more readily explore the “academic playground” and expand their zone of proximal development.54

개선된 몰입

Improved flow

그 결과는 참가자들이 안전하다고 느꼈을 때, 그들은 "유능하다는 이미지"를 투영하는 것에 덜 몰두했다는 것을 더욱 조명했다. 그들은 자신들의 행동이 가져올 결과에 대한 걱정에서 벗어나 대신 현재에 초점을 맞추는 쪽으로 시선을 옮겼다. 이를 통해 참가자들은 보다 능동적인 학습에 참여할 수 있었다. 자기보존을 거의 고려하지 않은 채 현재에 대한 집중력이 높아진 것에 대한 그들의 설명은 '몰입'이라는 생각에 강하게 공감하고 있다.

The results further illuminated that when the participants felt safe, they were less preoccupied about projecting an image of competence. They shifted attention away from worrying about the consequences of their actions to focusing on the present moment instead. This enabled the participants to engage in more proactive learning. Their descriptions of increased concentration on the present moment with little regard for the self-preservation strongly resonate with the idea of flow.

나카무라와 크식스젠트미할리이는 이 심리현상을 다른 어떤 것도 중요하지 않은 것처럼 보이는 강렬한 집중력을 가진 활동에 관여하는 것으로 정의했다.55 이러한 '자아로부터의 분리'는 "집중 의식의 깊은 상태에서는 유달리 잘 정돈되어 있기 때문에" 일어난다. 생각, 의도, 감정, 모든 감각은 같은 목표를 향해 집중되어 있다."55(p41) 몰입은 개인이 자의식 상태에서 벗어나, 자아를 통합하고, 55가 소진, 56을 줄이고, 행복감을 높일 수 있다.57

Nakamura and Csikszentmihalyi defined this psychological phenomenon as engaging in an activity with intense concentration such that nothing else seems to matter.55 This detachment from ego into the present moment happens “because in that deep state of concentration consciousness is unusually well ordered. Thoughts, intentions, feelings, and all the senses are focused on the same goal.”55(p41) Flow can help individuals move out of a self-conscious state, integrate the self,55 reduce burnout,56 and augment a sense of well-being.57

함의

Medical education implications

판단에서 자유로운 종적 관계를 가진 지원 환경을 구축하는 것이 멘티들에게는 특히 중요해 보였다. 이러한 육성 환경은 집중력을 향상시킬 수 있는 교육적 안전의식을 함양하고, 자의식으로부터 분리하며, 피드백의 습득을 촉진하는 것으로 나타났다. 49,58

Establishing a supportive environment with longitudinal relationships free from judgments seemed especially important for the mentees. This nurturing environment appeared to foster a sense of educational safety, which may improve concentration, a detachment from self-consciousness, and the uptake of feedback.49,58

게다가, 연구 결과는 향상된 교육 안전이 "역량있따는 이미지"를 관리해야 하는 부담을 줄일 수 있다는 것을 암시한다. 이는 사실상 의사 소진 등과 연계된 자기의식적 임포스터 신드롬, 즉 "자기 의심의 만성적 감정과 지적 사기 행위로 밝혀질 염려" 59의 발생을 감소시킬 수 있다.

Furthermore, the findings suggest that improved educational safety may diminish the burden to manage a competent image. This may in fact decrease the occurrence of a self-conscious imposter syndrome, “chronic feelings of self- doubt and fear of being discovered as an intellectual fraud,”59 which has been linked to physician burnout.

전반적으로, 교육 안전의 긍정적인 효과는 의과대학에서 mistreatement의 결과 측면에서 PS를 연구한 기존 연구들로부터 통찰력을 확장한다. 즉, PS에 대한 강력한 개념화 및 교수 언어를 구축한다.8-17 이 연구 결과는 그룹 차원의 교육 안전의 특성과 커리큘럼 전반에 걸친 동료-멘토링 이니셔티브 도입의 가치(예: 임상 학습 환경 및 강의실 기반 학습)를 추가로 시사한다.

Overall, the positive effects of educational safety build a robust conceptualization and teaching language for PS that extends insights from the body of research that has examined PS as a consequence of mistreatments in medical school.8–17 The findings further suggest the nature of group-level educational safety and the value of introducing peer-mentoring initiatives across the curriculum (e.g., the clinical learning environment and classroom-based learning).

• 제도적 차원에서 외부평가 안건의 부담를 줄여 교육안전을 육성할 수 있다. 

• 대인관계 차원에서, 우호적인 지역사회 구축 환경을 제공하고, 타인에 대한 학업 및 사회적 비교를 완화하며, 더 강력한 지원 관계를 보장한다. 

• 개인적 차원에서, 그리고 자신의 학습에 대한 멘티들의 기대가 합리적이라는 것을 보장함으로써, 개인적인 차원에서.

• At an institutional level, educational safety can be fostered by decreasing the load of external assessment agendas; 

• at an interpersonal level, by providing friendly community-building environments, mitigating the academic and social comparisons against others, and ensuring stronger supportive relationships; and 

• at an intrapersonal level, by ensuring that the mentees’ expectations for their own learning are reasonable.

한계

Limitations

결론

Conclusions

우리의 연구결과는 교육적 안전은 관계적 산물이며, 안전의식이 충분히 강할 때, 학습자들은 그들의 행동의 결과에 대해 끊임없이 걱정하는 것에서 해방된다는 것을 시사한다. 이를 통해 학습자는 자신의 투영된 이미지를 스스로 모니터할 필요 없이 학습 과제를 수행하는 데 진실로 그리고 전심으로 집중할 수 있다. 학습자의 안전의식은 공동체를 형성하고 그룹 차원의 대인관계 안전의식으로 순환하는 자기보강적 성격을 가지고 있다. 이는 안전성을 단순히 개인 또는 디아디치 프로세스로서가 아니라 더 큰 학습 환경과 상호의존적인 네트워크화된 제품으로서 개념화하는 것이 중요하다는 것을 강조한다.

Our findings suggest that educational safety is a relational product and that when a sense of safety is sufficiently strong, learners are liberated from constantly worrying about the consequences of their actions. This enables learners to authentically and wholeheartedly concentrate on engaging with the learning task at hand without a perceived need to self-monitor their projected image. Learners’ sense of safety has a self-reinforcing nature that builds community and cycles back to a sense of group-level interpersonal safety. This emphasizes the importance of conceptualizing safety not as merely an individual or dyadic process but as a networked, interdependent product that interfaces with the larger learning environment.

55 Nakamura J, Csikszentmihalyi M. The concept of flow. In: Csikszentmihalyi M, ed. Flow and the Foundations of Positive Psychology: The Collected Works of Mihaly Csikszentmihalyi. Dordrecht, the Netherlands: Springer; 2014:239–263.

---

. 2019 Nov;94(11S Association of American Medical Colleges Learn Serve Lead: Proceedings of the 58th Annual Research in Medical Education Sessions):S28-S35.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000002897.

Exploring the Construct of Psychological Safety in Medical Education

Sian Hsiang-Te Tsuei 1, Dongho Lee, Charles Ho, Glenn Regehr, Laura Nimmon

Affiliations 

Affiliation

• 1S.H.-T. Tsuei is a doctoral student, Population Health Sciences, Global Health and Populations Field, Health Systems Specialization, Harvard University, Boston, Massachusetts, and affiliate member, Centre for Health Education Scholarship, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. D. Lee is a medical student, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. C. Ho is a pediatric psychiatry fellow, Department of Psychiatry, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. G. Regehr is senior scientist and associate director of research, Centre for Health Education Scholarship, and professor, Department of Surgery, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada. L. Nimmon is scientist, Centre for Health Education Scholarship, and assistant professor, Department of Occupational Science and Occupational Therapy, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Canada.

• PMID: 31365407
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000002897

Abstract

Purpose: Psychological safety (PS) is recognized as key in health professions education. However, most studies exploring PS in medical education have focused on mistreatment, thus focusing on what PS is not. The authors set out to explicitly explore learners' concept of PS in the context of medical education to better understand and define PS and its educational consequences for medical students.

Method: This descriptive exploratory study was conducted in the context of a pilot peer-assisted learning (PAL) program. The program brought together residents and medical students for 16 semiformal learning sessions. Eight medical students from a PAL program were recruited for semistructured interviews to explore their experiences of PS. Transcripts were thematically analyzed using an inductive approach, and social ecological theory was integrated in the later stages of analysis.

Results: Students described PS as not feeling judged. Having supportive relationships with peers and mentors improved PS. Students' sense of PS appeared to free them to focus on learning in the present moment without considering the consequences for their image in the eyes of others. Feeling safe also seemed to facilitate relationship building with the mentors.

Conclusions: A sense of PS appears to free learners from constantly being self-conscious about projecting an image of competence. This enables learners to be present in the moment and concentrate on engaging with the learning task at hand. The authors propose that the term "educational safety" be used to describe a relational construct that can capture the essence of what constitutes PS for learners.