의료시스템과학을 의학교육에 통합할 때 우려와 반응(Acad Med, 2018)

의료시스템과학을 의학교육에 통합할 때 우려와 반응(Acad Med, 2018)

Concerns and Responses for Integrating Health Systems Science Into Medical Education
Jed D. Gonzalo, MD, MSc, Kelly J. Caverzagie, MD, Richard E. Hawkins, MD,
Luan Lawson, MD, MAEd, Daniel R. Wolpaw, MD, and Anna Chang, MD

 

개인과 모집단의 건강을 개선하기 위해, 미국의 의과대학은 의사 역량과 의료 시스템의 진화하는 요구를 일치시키기 위해 변화하고 있다.1 이를 위해, 새로운 3개 필러 프레임워크는 인구 건강, 보건 정책, 고부가가치 진료, 전문가 간 팀워크, 리더십, 품질 향상 및 환자 안전을 포함하는 진화하는 분야인 [보건 시스템 과학(HSS)과 기초 및 임상 과학]을 통합한다. 지난 10년 동안 학부 의학 교육(UME)과 대학원 의학 교육에서 ACME(Accreditation Council for Graduate Medical Education) 시스템 기반 실습(SBP) 및 PBLI(Practice-Based Learning and Enhancement) 역량과 관련된 HSS 개념이 등장했다. 많은 사람들이 HSS를 시스템에 준비된 의사를 개발하는 데 필요한 다음 중요한 커리큘럼 초점으로 간주하지만, HSS를 의료 교육에 대규모로 의미 있게 통합하는 것은 여전히 제한적이다. 이러한 불일치의 원인에는 초기 커리큘럼 방법, 교수 전문 지식 부족 및 검증된 평가 방법 수가 포함된다. 

To improve the health of individuals and populations, U.S. medical schools are transforming to align physician competencies with evolving health system needs.1 To this end, a new three-pillar framework integrates the basic and clinical sciences with health systems science (HSS), an evolving field, which includes population health, health policy, high-value care, interprofessional teamwork, leadership, quality improvement, and patient safety.2–4 Over the past decade, HSS concepts relevant to the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) systems-based practice (SBP) and practice-based learning and improvement (PBLI) competencies have emerged in undergraduate medical education (UME) and graduate medical education.5 Although many consider HSS the next critical curricular focus needed to develop systems-ready physicians, large-scale, meaningful integration of HSS into medical education remains limited.2,6–8 Reasons for this mismatch include nascent curricular methods, a paucity of faculty expertise, and a limited number of validated assessment methods.9–11

HSS 커리큘럼 혁신 노력의 주요 과제는 (학생, 교육자, 임상의, 과학자 및 보건 시스템 리더를 포함하여) [이해 관계자의 수용 및 참여]와 관련이 있다. 학생들은 학습 시간의 할당과 시험과 레지던트 매치에 집중해야 하는 필요성과 가능한 최고의 의사가 되는 것에 대한 긴장감에 대해 걱정한다. 교육자들은 HSS 과정 작업을 통합하고, 새로운 내용을 가르칠 교직원을 찾고, HSS 채택을 용이하게 하기 위해 교육 과정에 필요한 공간을 정당화하기 위해 고군분투하고 있다.15

A major challenge in HSS curricular transformation efforts relates to the receptivity and engagement of stakeholders, which include students, educators, clinicians, scientists, and health system leaders.10,12,13 Students worry about the allocation of learning time and the tension of balancing becoming the best physician possible with the need to focus on examinations and residency matches.14 Educators struggle to justify the space needed in the curriculum to integrate HSS course work, find faculty to teach the new content, and change institutional culture to facilitate the adoption of HSS.15

 

컨텍스트
Context

2013년과 2016년 사이에, 32개의 미국 의과대학은 그들의 교육 프로그램에 대한 일련의 변형적 변화에 대해 교육 보조금 가속화를 받았다. 여러 학교는 "의료 시스템 내에서 환자와 모집단에 대한 의료 제공의 품질, 결과 및 비용을 개선하는 원칙, 방법 및 실천"으로 정의되는 HSS를 향상시키기 위한 대규모 노력을 시작했다. 이러한 학교들이 HSS를 향상시키기 위해 사용한 교육 전략은, 교실에서의 학습을 [상황 학습을 지원하면서, 성과 및 치료 프로세스를 개선하도록 설계된] 학생들을 위한 경험적 "Value-added" 시스템 역할(예: 환자 네비게이션 및 건강 코칭)과 결합하는 데 초점을 맞췄다. 이러한 HSS 경험은 환자 치료에 가치를 더하고 시스템 역량을 개발하려는 의도된 목표와 관련하여 기존의 교습, 사무직 또는 서비스 학습 경험과는 다르다.

Between 2013 and 2016, 32 U.S. medical schools received AMA Accelerating Change in Education grants for a spectrum of transformational changes to their education programs.17,18 Several schools initiated large-scale efforts to enhance HSS, defined as “the principles, methods, and practice of improving the quality, outcomes, and costs of health care delivery for patients and populations within systems of medical care.”3,4,12,17 The educational strategies these schools used to enhance HSS focused on combining classroom learning with experiential “value-added” systems roles for students (e.g., patient navigation and health coaching) that are designed to improve outcomes and care processes while supporting contextual learning.11,16,19–22 These HSS experiences are different from traditional preceptorships, clerkships, or service learning experiences with regard to the intended goal of developing systems competencies as well as adding value to patient care.11,20,21

따라서 여기서 우리는 HSS 커리큘럼을 [교실 기반 과정 작업]과 [value-added systems learning role]을 모두 포함하도록 고려한다.

Accordingly, here, we consider HSS curricula to include both classroom-based course work and value-added systems learning roles.

HSS교육에 대한 우려
Concerns Regarding HSS Education

교육자, 임상의, 과학자, 보건 시스템 리더 및 저널 리뷰어와의 회의와 대화(단순성을 위해, 이하 참가자)에서 우리는 HSS를 UME로 통합하는 것과 관련된 두 가지 광범위한 우려 범주를 확인했다.

• (1) HSS 학습의 목적적합성과 중요성,
• (2) 교육의 물류와 실용성

From our meetings and conversations with educators, clinicians, scientists, health systems leaders, and journal reviewers (for simplicity, hereafter participants), we identified two broad categories of concerns regarding integration of HSS into UME:

• (1) the relevance and importance of learning HSS and
• (2) the logistics and practicality of teaching HSS.

 

 

학습 HSS의 목적적합성과 중요성
Relevance and importance of learning HSS

의학교육이 망가지지 않았으면, 고치지 말아라.
If medical education is not broken, do not fix it.

고민. 참가자들이 자신의 교육에 대해 성찰하면서 동시에 부족함을 인정하면서도 기존 교육과정을 '충분히 잘했다'고 생각했다. 이들은 UME에서 HSS가 부족함에도 불구하고 성공적인 레지던트 매치를 꼽았고 HSS 트레이닝이 레지던트 과정, 펠로우십, 연습 기간 동안 유기적으로 이루어지기를 희망하고 있다. 결국, 그들은 지난 10년 동안의 훈련에도 불구하고 의사라는 직업을 배우는데 1년에서 2년이 걸린다고 추론했다. 따라서 변혁적 변화를 뒷받침할 즉각적인 위기는 없어 보입니다.

Concern. As participants reflected on their own education, they simultaneously acknowledged inadequacies but considered existing curricula “good enough.” They cited successful residency matches despite the lack of HSS in UME and hopes that HSS training will occur organically during residency, fellowship, and practice. After all, they reasoned, it takes one to two years to learn the job of being a physician, despite spending the preceding decade in training. Thus, there was seemingly no immediate crisis to support transformative change.

응답. 불행히도, 환자안전과 질에 관한 자료는 오늘날 건강관리 결과에서 다루어야 할 위기가 있음을 나타낸다.23,24 의료교육 개혁의 역사를 살펴보면, 오늘날 학생들은 레지던트 준비가 안 되어 있고, 전공의들은 독립진료 준비가 되어 있지 않으며, 개업의들은 의료시스템을 개선할 수 있는 지식이나 기술을 보유하고 있지 않다는 증거가 증가하고 있다. 예를 들어, 참가자는 10년간 지속된 교육을 되돌아보았을 때, 특정 질병에 대한 지식이 견고했지만, 의료 전문가와의 협력과 인구 건강 증진에 대한 그들의 기술이 부족하다는 것을 발견했다. 오늘날 의사가 HSS 역량을 갖추어야 한다는 필요성은 명백하며, 진화하는 보건 시스템이 재정 변화, 품질 개선 및 환자 경험을 해결하기 위한 대규모 변화에 따라 더욱 증가할 것이다.29 따라서, 우리는 능동적인 "시스템 사고" 렌즈를 권고하며, 이를 바탕으로 의사 훈련의 lag time을 예상하고, 교육을 의료 요구와 일치시켜야 한다.

Response. Unfortunately, data on patient safety and quality indicate that there is a crisis to address in health care outcomes today.23,24 Reviewing the history of medical education reform, there is increasing evidence that today’s students are not prepared for residency, residents are not prepared for practice, and practicing physicians do not possess the knowledge or skills to improve health systems.25–28 For example, participants looked back on their decade-long education and discovered that although their knowledge about specific diseases was solid, their skills in working with health care professionals and improving population health were lacking. The need for physicians to have HSS competencies is evident today and will only increase in parallel as evolving health systems undergo large-scale changes to address financing changes, quality improvement, and the patient experience.2,29 Thus, we recommend a proactive “systems thinking” lens that anticipates the lag time between physician training and clinical practice and that aligns education with health care needs.30–32

HSS는 너무 복잡하고 레지던트나 실습에서 가장 잘 배운다.
HSS is too complex and best learned in residency or practice.

고민. 참가자들은 HSS의 복잡성, 그리고 학생 단계에서 HSS를 조기에 도입하는 비효율성을 꼽았다. 일부 사람들은 의학교육이 "기본부터" 시작되어야 하며 임상 몰입 중에 HSS의 지식이 발달적으로 성장하도록 허용해야 한다고 믿었다.

Concern. Participants cited the complexities of HSS and the ineffectiveness of introducing it early in a student’s professional trajectory. Some believed that medical education should “start with the basics” and allow knowledge in HSS to grow developmentally during clinical immersions.

응답. 순차적 발달 접근 방식은 건전하지만, 우리는 HSS를 21세기 의사의 기술 세트와 전문적 정체성 형성의 중요한 초기 구성 요소로 본다.33 일부에서는 HSS 학습을 임상 학습 환경에 배치할 것을 권고했다.34,35 HSS 개념이 기초 및 임상 과학과 함께 통합될 경우 이는 실현 가능하다. 또한 진료 코디네이션 및 보건 시스템 개선은 기존의 직접 환자 진료 임상 기술과 병행하여 학습할 수 있다. 예를 들어, 학생들은 심장 해부학, 생리학 및 의학을 공부하면서 심장 장애에 대한 예방 가능한 재입원을 줄이는 전략을 배울 수 있다. 우리는 HSS 개념이 일찍 도입되어야 한다고 생각하지만, HSS 적용은 레지던시를 통해서 그리고 의사의 경력에 걸쳐 확장되어야 한다. HSS 개발 맵을 구축하려면 광범위한 작업이 필요하지만 이를 해결하기 위한 노력이 진행 중입니다.

Response. Although a sequenced developmental approach is sound, we view HSS as a critical early component of a 21st-century physician’s skill set and professional identity formation.33 Some have recommended placing HSS learning within clinical learning environments.34,35 This is feasible if HSS concepts are integrated alongside basic and clinical sciences. In addition, care coordination and health system improvement can be learned in parallel with traditional direct patient care clinical skills. For example, students can learn strategies to decrease preventable readmissions for heart failure while studying cardiac anatomy, physiology, and medications. Although we believe that HSS concepts should be introduced early, HSS application should also extend through residency and over the course of a physician’s career. Extensive work is necessary to build an HSS developmental map, but efforts to address this are under way.

초기 학생들은 건강 관리에 기여할 수 있는 기술을 가지고 있지 않으며, 그 역할들은 이미 존재한다.
Early students do not have the skills to contribute to health care, and the roles already exist.

고민 참가자들은 학생들이 훈련 초기에 "건강관리팀에 기여"하는 능력에 대해 회의적이었다. 많은 사람들이 보건 시스템에 조기 학습자 통합의 효과에 대한 증거를 요청했다. 학생 작업으로 인한 최소한의 성과만 발표했을 때, 일부 학생들은 학생들이 돌봄 전달에 기여할 수 있다는 희망에 따라 구축된 프로그램을 지원하기가 걱정스러웠다. 게다가, 어떤 사람들은 이러한 "새로운 역할"이 이미 의대에서 사용되고 있다고 말했다.
Concern. Participants were skeptical of students’ ability to “contribute to health care teams” early in training. Many requested evidence for the efficacy of early learner integration into health systems. With minimal published outcomes from student work, some were apprehensive to support a program built on the hope that students can contribute to care delivery. Further, some stated that these “new roles” are already used in medical schools.

응답. HSS 역량은 학생들이 복잡한 건강 시스템의 맥락에서 교실 기반 개념을 적용할 수 있는 경험적 기회를 요구한다. HSS에서 학습을 강화하는 동시에 환자 결과와 보건 시스템 성능을 향상시키기 위해 시스템 역할이 점점 더 많이 사용되고 있다. 초기 학생들의 value-added 역할에 대한 문헌이 제한적이고 여전히 나타나고 있지만, 상대적으로 '아웃사이더'라는 덕택에 학생들이 환자 경험과 진료 과정 개선에 상당한 영향을 미칠 수 있다는 일화적 증거가 있다. 
Response. HSS competence requires experiential opportunities for students to apply classroom-based concepts in the context of complex health systems. Increasingly, systems roles are being used to enhance learning in HSS while improving patient outcomes and health system performance.11,16,19,22,36,37 Although the literature on value-added roles for early students is limited and still emerging, there is anecdotal evidence that by virtue of being relative “outsiders,” students can have a significant impact on improving patient experiences and care processes.3,8,17,38 

최근까지, 학생들에게 진단과 치료에 초점을 맞춘 전통적인 의사 과제를 넘어서는 경험적 기회를 제공하려는 노력은 거의 없었다. 그러나 HSS를 포함하는 더 넓은 렌즈를 사용하는 의료 교육 프로그램에서는 HSS 관련 역량에 대한 의대생들의 전문적인 발전을 증대시키는 새로운 역할 또는 향상된 역할이 필요하다.
Until recently, there was little push to offer students experiential opportunities beyond traditional physician tasks focused on diagnostics and therapeutics. However, with medical education programs using a broader lens that includes HSS, there is a need for novel or enhanced roles that augment medical students’ professional development in HSS-related competencies.39 

비록 이 중 일부는 이미 존재하는 임상적 배치(예: 임상실습생, 또는 보다 구체적으로 LIC)를 통해 달성될 수 있지만, 기존 방식의 우선 순위는 주로 의사 관련 활동을 관찰하는 데 있다. 즉, 부가 가치 시스템 역할의 목표와 목표는 기존의 경험과는 확연히 다릅니다. Health Leads Program, Teach for America/AmeriCorps 및 새로운 HSS 의대생 커리큘럼에서 증명된 바와 같이, Value-added system 역할에서 학생들은 지지advocacy와 개선에 적극적인 기여자이다. 
Although some of this may be achieved via already-existing clinical placements (e.g., clerkships, and more specifically longitudinal integrated clerkships), the priority in these experiences is predominantly on observing physician-related activities.40 That is, the goals and objectives of value-added systems roles are distinctly different from those of traditional experiences. In value-added systems roles, as demonstrated in the Health Leads Program, Teach for America/AmeriCorps, and new HSS medical student curricula, students are active contributors in advocacy and improvement.3,11,16,22,41 

우리의 경험으로 볼 때, 오늘날 의과대학에서 성취도가 높은 젊은이들은 건강 증진에 전념하고 있으며, 많은 사람들은 이미 그렇게 하고 있다. 그들은 팀 기반 치료에 기여할 수 있다. 교육자들은 기회를 제공하고, 커리큘럼의 경계를 바꾸고, 기대치를 확장하기만 하면 됩니다.

In our experience, the high-achieving young adults in medical school today are committed to improving health, and many already have. They can contribute to team-based care. Educators only need to provide opportunities, shift curricular boundaries, and expand expectations.

HSS는 아직 진정한 과학이 아니다.
HSS is not yet a true science.

고민 HSS의 개념을 제시하자 일부 참가자들은 실질적인 중요성을 인식하면서도 "HSS가 과연 공식적인 커리큘럼 시간을 가질 만한 '분야'인가?"라고 반문했다. 보건시스템이 여러 복잡한 실체와 관행으로 구성돼 있다는 점에서 "학생들에게 가르칠 과학으로 지정하기 전에 현재의 건강시스템을 이해하는 데 아직 갈 길이 있다"는 의견도 나왔다.
Concern. When presented with the concept of HSS, some participants recognized the practical importance but asked, “What makes it a field that merits formal curricular time?” Given that health systems are composed of multiple complex entities and practices, some commented, “We still have a ways to go in understanding our current health systems before designating it a science to teach to students.”

응답. HSS는 [정밀의학과 같은 다른 과학과 비슷하게] 역동성을 가진, 의학 분야의 진화하는 분야이다.HSS의 많은 구성 요소(예: 시스템 과학, 팀워크, 건강 정책, 인구 건강, 환자 안전, 질 향상, 사회 및 행동 과학)는 전통적으로 의료 관행과 분리된 것으로 간주되어 온 잘 확립된 학문 분야를 대표한다. 그리고 정보학과 개선과 같은 HSS에 포함된 새로운 분야는 빠르게 경험과 의료행위에 중요한 데이터를 얻었다. 
Response. HSS is an evolving field in medicine, with dynamism similar to other sciences such as precision medicine. Many of the components of HSS (e.g., systems science, teamwork, health policy, population health, patient safety, quality improvement, the social and behavioral sciences) represent well-established academic disciplines that have traditionally been considered separate from medical practice. And the newer fields included in HSS, such as informatics and improvement, have rapidly gained experience and data that are critical to the practice of medicine. 

의사는 환자 진료 개선에 기초·임상 과학을 적용하라는 것과 같은 방식으로, [보건 시스템 개선을 주도하고 참여]하도록 요구받으며, 보건 시스템 재설계 및 의료 교육 과정에서 [시스템 사고방식의 역할]에 대한 인식이 높아지고 있다. (적용되고 통합된 과학적 추구과 더불어) 이상적인 교육 전략과 결과를 결정하는 것을 포함하여, HSS 교육을 진전시키기 위해 많은 작업이 남아 있지만, 우리는 HSS가 개선된 환자 결과의 원동력이 될 가능성이 있다고 믿는다.

Physicians are asked to lead and participate in health system improvement in the same way they are asked to apply basic and clinical sciences to improving patient care,42 and there is increasing recognition of the roles of systems thinking in the process of health system redesign and medical education.28,43 Although much work remains to be done to advance HSS education, including determining ideal educational strategies and outcomes, taken together as an applied and integrated scientific pursuit, we believe HSS has the potential to be a driver of improved patient outcomes.

 

HSS 강의의 물류 및 실용성
Logistics and practicality of teaching HSS

이미 꽉 찬 UME 커리큘럼에는 공간이 없다.
There is limited space in an already-packed UME curriculum.

고민. 참가자들은 수많은 주제에 열정적이었고, 이미 과밀된 커리큘럼에 새로운 콘텐츠를 추가할 시간을 찾는 것에 대한 우려를 제기했다. 특히 임상기술의 쇠퇴와 부적절한 과학지식을 우려했다. 그들은 학생들이 비정상적인 심장 소리를 알아내는 법을 어떻게 배우거나 정밀 의학에 바탕을 둔 유전학을 설명하는지에 대해 물었다. 그들은 또한 "무엇이 제거될 것이며, 무엇이 이러한 결정의 근거가 될 것인가?"라고 궁금해했다.

Concern. Participants passionate about numerous topics raised concerns about finding time to add new content to an already-overcrowded curriculum. In particular, they were concerned about waning clinical skills and inadequate science knowledge. They asked about how students would learn to identify abnormal heart sounds or describe the genetics underlying precision medicine. They also wondered, “What will be removed, and what will be the basis for these decisions?”

응답. 교육 지도자들과 교수진들은 대화에 참여하고, 의료 교육의 목표를 위해 인구 수요를 충족시키기 위한 노력에서 출발하는 공유된 비전을 개발하도록 권장된다. 의과대학이 강의를 줄이고, 자기주도 학습을 추진함에 따라, 교육과정에서의 [시간과 공간의 개념]은 [학습자 인지부하 및 학습성과 우선순위 지정의 과제]로 재정의된다. 
Response. Education leaders and faculty are encouraged to engage in dialogue and develop a shared vision, which starts with a commitment to meet population needs, for the goals of medical education.44 As medical schools decrease lectures and promote self-directed learning, concepts of time and space in the curriculum are redefined as challenges of learner cognitive load and learning outcome prioritization. 

인지 부하는 더 이상 [강의 시간]과 [사용 가능한 교과서]의 함수로만 간주되지 않는다. 인지부하라는 함수는, [넘쳐나는 정보 자원, 부적절하게 교육된 커리큘럼 기대, 순차적인 고부담 시험이 따라오는 기초 및 임상 과학에서 [끊임없이 확장되는 "알고 해야 할 것"의 집합]]으로 이해된다. 지금까지, 인지 부하에 대한 이러한 contributor들의 상대적 중요성에 대해서는 거의 관심을 기울이지 않았으며, 이는 전통적인 기술과 태도의 marginalization를 초래하고(예: 신체 검진) HSS를 포함한 교육의 진보의 도입을 손상시킨다. 교육자와 제공자 모두 [학생의 요구]와 [21세기의 의술에 부합하는 학습 목표]를 의도적으로 우선시해야 할 필요가 있다.

Cognitive load is no longer considered only a function of lecture hours and available textbooks—it is also understood to include a relentlessly expanding collection of “things to know and do” in the basic and clinical sciences, supported by overflowing information resources, inadequately curated curriculum expectations, and sequential high-stakes examinations.45 Little attention has been paid to the relative importance of contributors to cognitive load, resulting in the marginalization of traditional skills and attitudes (e.g., physical examination) and compromising the introduction of advances in education, including HSS.45 There is a critical need for both educators and providers to deliberately prioritize learning goals that align with student needs and 21st-century medicine.

교육자들은 [학생들이 미생물 배양에 적합한 agar를 고르는 자세한 방법]을 배우면서, [환자들이 살고, 자라고, 의료 서비스를 받는 환경에 참여할 기회를 제공하지 못하는 것]을 정당화할 수 있는가? 커리큘럼 설계 및 구현은 기존의 학습자료에 봉헌된dedicated 커리큘럼 공간을 포기함으로써 추가된 각 HSS 커리큘럼 요소가 균형을 이루어야 하는 제로섬 게임을 나타낸다. 초기 학습자들은 건강경제학이나 후생유전학을 마스터할 수 있지만 동시에 둘 다 할 수는 없을 것이다. 대부분의 학생들은 보건 시스템에서 일할 것이고, 후생유전자 메커니즘을 일상 업무에 적용하는 학생 수는 줄어들 것이기 때문에, 의과대학은 전문 지식이 필요한 분야에 입학하는 학생들을 위해 advanced scientific methods는 전임상실습 교육과정이 아니라, 4학년 일렉티브 과목으로 전환할 수 있다. 인지 부하와 학습 성과 우선순위 결정이라는 이중 과제를 맡으려면 의료 대학 입학 시험, 미국 의료 면허 시험 및 정보 전달을 추진하는 전문 인증 시험을 감독하는 규제 기관과의 신중한 교수 노력과 지속적인 협상이 필요하다.

Can educators justify expecting students to learn the details of choosing the right agar for growing a microorganism yet not providing them opportunities to engage in the environments where patients live, grow, and receive medical care? Curriculum design and implementation represents a zero-sum game in which each added HSS curricular element must be balanced by relinquishing curriculum space dedicated to existing material. Early learners can master health economics or epigenetics but likely not both simultaneously. Because most students will work in health systems, while fewer will apply epigenetic mechanisms in daily practice, medical schools could shift advanced scientific methods from preclerkship curricula to senior electives for students entering fields requiring specialized knowledge. Taking on the paired challenges of cognitive load and learning outcome prioritization requires deliberate faculty effort and continued negotiation with regulatory entities that oversee the Medical College Admissions Test, United States Medical Licensing Examination, and specialty certification examinations that drive information delivery.

HSS를 가르칠 지식과 기술을 가진 사람은 거의 없다.
Few faculty have the knowledge and skills to teach HSS.

고민. HSS 역량은 교육의 모든 단계에 걸쳐 지속적인 학습, 응용 및 피드백을 필요로 한다. 참석자들은 오늘날 많은 교수진이 [기초·임상과학이 중심이었던 전통적 교육 패러다임의 '산출물']이고, 그 결과 HSS롤모델은 없다고 말했다. 9,10 마찬가지로 변화요원으로 학생을 발전시키는 커리큘럼 목표를 향해, 변화의 필요성에 대한 교육이 미흡하다는 것을 시사했다. "우리는 사물을 바꿀 수 없다. 그것은 너무 복잡하다"와 같은 논평은 일반적인 사고방식으로서 [학습된 무력감]을 강조했다.
Concern. HSS competence requires continuous learning, application, and feedback throughout all phases of education. Participants noted that many faculty today are “products” of the traditional education paradigm focusing on basic and clinical sciences, leaving a dearth of HSS role models.9,10 Likewise, toward curricular goals of developing students as change agents, they indicated that education about the need for change falls short. Comments such as “We can’t change things; it’s too complex” underscored learned helplessness as a prevalent mind-set.

응답. (최적의 치료 환경을 이해하고, 실천하고, 가르치는) 교수진의 부족이 [HSS 통합을 위한 속도 제한 단계]가 될 필요는 없다. 전통적인 교실과 직장 교육자가 아닌 경우, 학습은 창의적으로 일어날 수 있다. 오늘날의 교수진이 공식적인 HSS 교육을 받지는 못했지만, 모든 기관은 HSS의 실무에 전문가를 고용하고 있다. 
Response. The paucity of faculty who understand, practice, and teach in optimal care environments need not be a rate-limiting step for HSS integration.46 With nontraditional classroom and workplace educators, learning can occur with creativity.9,47 Although today’s faculty may not have received formal HSS education, every institution employs experts in the practice of HSS. 

그러나 많은 사람들은 전통적으로 의과대학 교수진의 일원이 아니었다. 오히려 (현재 이들은) 학술 의료 센터(AMC) 내의 품질, 규제 및 재무 조직에 소속되어 있다. 학습자의 요구가 확대됨에 따라, [교수진의 정의]도 복잡한 보건 시스템을 가동시키고 규제적 및 재정적 과제를 해결하는 리더, 관리자, 일선 인력으로 확대되어야 한다. 
Many, however, have not traditionally been members of medical school faculty. Rather, they populate the quality, regulatory, and finance organizations within academic medical centers (AMCs). As learners’ needs expand, the definition of faculty must also expand to include leaders, managers, and frontline staff who keep complex health systems running and meeting regulatory and financial challenges.48 

[전문직 간 교육]에 대한 관심이 증가하고 있는 것과 마찬가지로, 의과대학은 [임상 운영을 담당하는 교수진]과 [의료전달 시스템 직원들] 간의 전문직 간 협업에 초점을 맞추어야 한다. 다른 직업을 포함하도록 교수진의 시야가 확장된 의료 교육의 확대는 교육 목표의 정렬을 보장하고 학습자와 실무자를 위한 HSS 교육자 코호트를 확립하는 데 필요하다. 이는 건강 증진을 위한 [멘토링 강의실mentored classroom]과 [경험적 학습 이니셔티브]를 통해 [인구 건강 우선 순위, 보건 시스템 임무, 교수진과 학생의 요구]를 align할 수 있는 기회를 나타낸다. 예를 들어, 몇몇 의과대학은 HSS 관련 프로젝트를 수행하면서 커리큘럼 자료를 개발하면서 의료와 교육 시스템에 동시에 기여하는 교수진 개발의 역할을 강조한다.53

Akin to the increasing focus on interprofessional education, medical schools must embrace a focus on interprofessional collaboration among faculty and delivery system staff responsible for clinical operations. This broadening of medical education, with an expanded view of faculty to include other professions, is necessary to ensure alignment of educational goals and establish an HSS educator cohort for learners and practitioners. This represents an opportunity to align population health priorities, health system missions, and the needs of faculty and students through mentored classroom and experiential learning initiatives to improve health.49–52 As exemplars, several medical schools train faculty to implement HSS-related projects while developing curricular materials, highlighting the role of faculty development in contributing to health care and educational systems simultaneously.53

교수진이 새로운 HSS 기술을 개발할 때 해결해야 할 한 가지 과제는 [이러한 제공자들이 보건 시스템 내에서 스스로를 변화요원change agent로 봐야 할 필요성]이다. 오늘날 의사 이외의 개인은 지역, 지역 및 국가 수준에서 보건 시스템과 관련된 결정을 자주 내린다. 현재와 미래의 의사는 최적의 치료 경험과 결과를 위해 변화 에이전트와 리더로서 기여할 수 있는 전문지식을 가지고 있다. 그러기 위해서는 (UME에서 시작하여 지속적인 전문성 개발로 확장되는) 의학교육은, [모든 학습자가 외부의 힘에 수동적으로 반응하기보다는 변화를 이끄는 데 필요한 역량을 갖추도록] 보장해야 한다. 
One challenge to be addressed as faculty develop new HSS skills is the associated need for these providers to see themselves as change agents within the health system.2,8,28,43 Today, individuals other than physicians frequently make decisions regarding health systems at local, regional, and national levels. Physicians, present and future, have the expertise to contribute as change agents and leaders for optimal care experiences and outcomes. To do so, medical education, starting in UME and spanning into continuing professional development, must ensure that all learners possess the requisite competencies they need to lead change rather than passively react to external forces. 

품질 개선의 비전인 W Edwards Deming이 말했듯이, "우리의 지배적인 교육 시스템을 바꾸지 않고서는, 결코 지배적인 (의료)운영 시스템을 변화시키지 못할 것이다. 그들은 같은 시스템이다."

As W. Edwards Deming,54 a quality improvement visionary, said, “We will never transform the prevailing system of management without transforming our prevailing system of education. They are the same system.”

인증기관과 인허가 위원회는 의료 교육 변혁을 지원하지 않는다.
Accreditation agencies and licensing boards do not support medical education transformation.

고민. 커리큘럼 개혁은 반드시 인가 및 인가 기관의 요건을 고려해야 하므로 참가자들은 "이러한 활동이 인가 및 규제 기관에 의해 어떻게 평가될 것인가?"라고 우려했다. 게다가, 그들은 학생들이 정해진 기대치를 충족하도록 요구 받는다면, 평가가 교과 변혁을 제한하는 방식으로 학습을 추진하는가?라고 궁금해했다.

Concern. Curricular reform must consider the requirements of accrediting and licensing bodies, so participants worried, “How will these activities be judged by accreditation and regulatory agencies?” Furthermore, they wondered, if students are asked to meet set expectations, does assessment drive learning in a way that limits curricular transformation?

응답. [시스템적으로 준비된 의사를 교육한다는 목표]와 [면허증 및 이사회 검사와 전공의 선발 기준에서 HSS 개념의 상대적 부재 사이]에 현재 관계가 없음을 발견했다. 학생들은 시험에 나오는 것을 중시하며, 충분한 시험의 "부동산real estate"이 HSS를 포함할 때까지는 학생의 참여와 동기부여에 중대한 문제가 있을 것이다. 오늘날, 학교 또는 국가 수준에서 학습자에 의한 숙달에 동기를 부여할 충분한 HSS 내용을 포함하는 시험은 거의 없다.

Response. Some have observed a current disconnect between the goal of educating systems-ready physicians and the relative absence of HSS concepts from licensure and board examinations and residency selection criteria.14,55 Students respect what is inspected, and until sufficient examination “real estate” includes HSS, there will be significant challenges in student engagement and motivation. Today, few examinations at the school or national level contain sufficient HSS content to motivate mastery by learners.

국가 표준과 커리큘럼 콘텐츠에 대한 합의가 임상 및 교육 커뮤니티에서 나타나고, 널리 수용되면 인증 기관(예: 의료 교육 연락 위원회 및 ACGME)에 의해 표준이 성문화된다codified. 새로운 콘텐츠가 성숙하고 증거 기반이 축적되는 데 필요한 시간은 표준이나 시험 콘텐츠 구현에 지연을 초래하여 교육 프로그램과의 일시적인 불일치를 초래한다. HSS가 고부담 시험의 일부가 될 때까지, 잠재 교과 과정은 학생들의 완전한 참여를 방해할 것이다. 
Consensus on national standards and curricular content emerges from clinical and education communities, and when widespread acceptance has occurred, standards become codified by accrediting bodies (e.g., the Liaison Committee on Medical Education and the ACGME).10 The time required for new content to mature and an evidence base to accumulate creates a delay in implementing standards or examination content, resulting in transient misalignment with educational programs. Until HSS becomes part of high-stakes examinations, a hidden curriculum will hinder full student engagement.14 

그러나 혁신을 장려하는 표준을 통해 인증 기관은 HSS 커리큘럼 도입을 점점 더 지지하고 있다. 또한 인증 기관이 승인한 역량 프레임워크에는 HSS 컨텐츠, 특히 SBP 및 PBLI.5가 이미 포함되어 있다. 예를 들어, ACGME CLER는 [기관이 (핵심 HSS 요소인) 품질 및 안전 이니셔티브에 대한 전공의 교육생의 참여]를 포함하고 있다. 
However, through standards that encourage innovation, accrediting bodies are increasingly supportive of introducing HSS curricula. Furthermore, the competency framework endorsed by accrediting agencies already includes HSS content, specifically SBP and PBLI.5 For example, the ACGME Clinical Learning Environment Review holds institutions accountable for engagement of graduate trainees in quality and safety initiatives, which are core HSS elements.56 

의과대학은 HSS의 표준 통합을 가속화하기 위해 규제 기관과의 지속적인 협력이 필요하다. HSS 과목 시험을 개발하기 위한 AMA 교육 컨소시엄과 국가 의료 심사원 간의 현재 협력 노력이 그러한 협력의 한 예이다. 커리큘럼 변화를 규제 표준에 맞추기 위한 지속적인 작업은 의사 실습을 위한 인증 프로그램(예: 개선 활동)의 유지보수를 포함하여 교육 연속선에 따라 HSS를 완전히 통합하는 데 중요하다.

Medical schools need continued collaboration with regulatory agencies to accelerate the incorporation of HSS into standards.10 Current collaborative efforts between the AMA Education Consortium and the National Board of Medical Examiners to develop an HSS subject examination are one example of such collaborations. Continued work to align curricular change with regulatory standards is important for the full integration of HSS along the education continuum, including maintenance of certification programs for practicing physicians (e.g., improvement activities).

진화하는 의료 시스템은 HSS 커리큘럼을 갖춘 학교와 협력할 준비가 되어 있지 않다.
Evolving health care systems are not ready to partner with schools with HSS curricula.

고민. HSS 혁신에 관심이 있는 참가자들은 개선을 지속하기 위해 애쓰는 보건 시스템과의 파트너십에 대해 회의적이었습니다. "우리의 의료 시스템은 매우 많은 과제를 안고 있습니다.학생들이 이곳에서 최적의 의료 서비스를 배울 수 있는 방법을 어떻게 기대할 수 있을까요?" 역사적으로, AMC는 과학적인 발견과 혁신에서 국가를 이끌었지만, 많은 사람들은 접근, 효율성 및 결과를 개선하기 위해 고급 의료 제공 원칙을 채택하기 위해 고군분투해 왔다. 결과적으로, 학생들에게 HSS 원칙을 가르치는 의과대학들은 [그들이 원하는 커리큘럼 성과]가 [현재의 임상 학습 환경의 현실]보다 앞서나감을 발견한다. 57,58

Concern. Participants interested in HSS innovations were skeptical about partnering with health systems that are struggling to sustain improvement: “Our health system has so many challenges—How can we expect our students to learn about optimal health care delivery here?” Historically, AMCs have led the nation in scientific discovery and innovation, yet many have struggled to incorporate advanced care delivery principles to improve access, efficiency, and outcomes. As a result, medical schools teaching students HSS principles find that their desired curricular outcomes are ahead of reality in terms of current clinical learning environments.57,58

응답. 성공적인 HSS 커리큘럼은 보건 시스템 내에서 학생의 사전 임상 및 임상 학습 경험 간의 시너지를 필요로 한다. 진보advances가 이미 달성되었는지 또는 현재 진행 중인지 여부에 관계없이, 다음과 같은 몇 가지 이유로 HSS 교육을 의료 제공 시스템과 연계하는 것은 엄청난 가치가 있다.
 Response. Successful HSS curricula require synergy between students’ preclinical and clinical learning experiences within the health system. Regardless of whether advances have already been achieved or are currently in progress, there is tremendous value in aligning HSS education with care delivery systems for several reasons:

• (1) 학생을 진료 제공 모델에 통합하는 것은 즉각적인 치료 팀을 넘어 혁신을 확장하여, 학생들이 새로운 역량을 학습하는 동시에, 문화 및 시스템 수준 결과를 변화시킬 수 있도록 돕는다.
• (2) 오늘날의 학생들은 미래의 전공의와 교수진이다. 현재 교육에 있어 의료 교육 및 보건 시스템 모두의 시스템 개선으로 이어질 수 있다.
• (3) 의과대학과 보건시스템 간의 긴밀한 업무 관계는 의료care 변혁을 가속화하고, 다른 병원 및 보건시스템과 AMC를 차별화하는 데 도움이 될 수 있다.  

(1) integrating students into care delivery models extends innovation beyond immediate care teams, thereby helping students learn new competencies while transforming culture and system-level outcomes;

(2) today’s students are tomorrow’s residents and faculty—investing in their education now can lead to system improvements for both medical education and health systems; and

(3) closer working relationships between medical schools and health systems can help accelerate care transformation and differentiate AMCs from other hospitals and health systems.11 

[빠르게 변화하는 임상 환경]은 의과대학이 보건 시스템과 더욱 밀접하게 통합되고 학생과 시스템의 역량을 모두 향상시키는 학습 문화를 육성하는 기회이다. 예를 들어 내과 병원 서비스는 재입원과 성과급 모델에 초점을 맞추고 있고, 정형외과와 심장외과 서비스는 번들 결제 프로그램을 서서히 구현하고 있으며, 종양학과 이식 서비스는 서비스 수수료 모델과 비용 절감의 필요성에 어려움을 겪고 있다. 이러한 유형의 진화하는 환경은 학습자가 자신이 통합되고 있는 복잡한 시스템에 대해 배우고 인식할 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다.

Rapidly transforming clinical environments are an opportunity for medical schools to more closely integrate with health systems and foster a learning culture that advances both students’ and the system’s competencies.11,59–61 For example, internal medicine hospitalist services are focusing on readmissions and pay-for-performance models, orthopedic and cardiac surgery services are slowly implementing bundled payment programs, and oncology and transplant services are struggling with fee-for-service models and the need to reduce costs. These types of evolving environments can provide opportunities for learners to learn about and appreciate the complex systems into which they are being integrated.

결론
Conclusion

교육자들은 의료 교육을 의료 서비스 제공의 진화하는 환경에 맞춰야 하는 과제를 안고 있습니다. HSS 커리큘럼을 전체 연속체에 걸쳐 의료 교육에 통합하기 위해 수많은 과제를 검토하고 해결해야 한다. 

Educators are grappling with the challenges of aligning medical education with the evolving landscape of health care delivery. Numerous challenges must be examined and addressed to integrate HSS curricula into medical education across the continuum. 

 

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Acad Med. 2018 Jun;93(6):843-849.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000001960.

Concerns and Responses for Integrating Health Systems Science Into Medical Education

Jed D Gonzalo 1, Kelly J Caverzagie, Richard E Hawkins, Luan Lawson, Daniel R Wolpaw, Anna Chang

Affiliations collapse

Affiliation

• 1J.D. Gonzalo is associate professor of medicine and public health sciences and associate dean for health systems education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania; ORCID: http://orcid.org/0000-0003-1253-2963. K.J. Caverzagie is associate dean for educational strategy, University of Nebraska College of Medicine, Omaha, Nebraska; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-8363-8111. R.E. Hawkins is vice president, Medical Education Outcomes, American Medical Association, Chicago, Illinois. L. Lawson is assistant dean for curriculum, assessment, and clinical academic affairs and associate professor of emergency medicine, Brody School of Medicine at East Carolina University, Greenville, North Carolina. D.R. Wolpaw is professor of medicine and humanities and vice chair for educational affairs, Department of Medicine, and director, Kienle Center for Humanistic Medicine, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-7567-2034. A. Chang is professor of medicine and Gold-Headed Cane Endowed Education Chair in Internal Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.

• PMID: 29068816
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000001960Abstract
• With the aim of improving the health of individuals and populations, medical schools are transforming curricula to ensure physician competence encompasses health systems science (HSS), which includes population health, health policy, high-value care, interprofessional teamwork, leadership, quality improvement, and patient safety. Large-scale, meaningful integration remains limited, however, and a major challenge in HSS curricular transformation efforts relates to the receptivity and engagement of students, educators, clinicians, scientists, and health system leaders. The authors identify several widely perceived challenges to integrating HSS into medical school curricula, respond to each concern, and provide potential strategies to address these concerns, based on their experiences designing and integrating HSS curricula. They identify two broad categories of concerns: the (1) relevance and importance of learning HSS-including the perception that there is inadequate urgency for change; HSS education is too complex and should occur in later years; early students would not be able to contribute, and the roles already exist; and the science is too nascent-and (2) logistics and practicality of teaching HSS-including limited curricular time, scarcity of faculty educators with expertise, lack of support from accreditation agencies and licensing boards, and unpreparedness of evolving health care systems to partner with schools with HSS curricula. The authors recommend the initiation and continuation of discussions between educators, clinicians, basic science faculty, health system leaders, and accrediting and regulatory bodies about the goals and priorities of medical education, as well as about the need to collaborate on new methods of education to reach these goals.