의학교육의 보건시스템과학: 변혁을 촉진하기 위한 요소의 통합(Acad Med, 2020)

의학교육의 보건시스템과학: 변혁을 촉진하기 위한 요소의 통합(Acad Med, 2020)

Health Systems Science in Medical Education: Unifying the Components to Catalyze Transformation
Jed D. Gonzalo, MD, MSc, Anna Chang, MD, Michael Dekhtyar, MEd,
Stephanie R. Starr, MD, Eric Holmboe, MD, and Daniel R. Wolpaw, MD

 

 

[미국 의료 시스템의 진화]와 [원하는 결과, 비용 및 의료 경험 간의 불일치]는 보건 직업 교육의 패러다임 변화를 자극했다.1 이러한 변화에는 환자와 모집단이 고품질 진료를 받도록 하는 것을 목표로 학습자가 진화하는 복잡한 의료 환경을 연습하고 이끌 수 있는 교육이 포함된다. 여러 의료 교육 및 보건 시스템 리더는 교육 및 임상 결과를 환자, 의료 전문가, 보건 시스템 및 지역사회와 함께 제작할 것을 권고했으며, 무엇보다도 "환자 중심적"이어야 한다.2,3
The evolution of the U.S. health care system and misalignment between desired outcomes, costs, and experience of care have stimulated a paradigm shift in health professions education.1 This shift includes training that allows for learners to practice and lead in an evolving, complex health care landscape, with the goal of ensuring patients and populations receive high-quality care. Several medical education and health system leaders have recommended educational and clinical outcomes be coproduced with patients, health care professionals, health systems, and communities, and above all else, be “centered around the patient.”2,3

의학교육의 경우, 확대되는 [시스템 관련 역량]의 재검사 및 재수정에는 학습의 과정, 내용 및 평가에 상당한 변화가 필요하다. 이러한 역량 중 많은 부분이 새로운 것은 아니지만, 교육자들은 학부 의학 교육(UME)에서 대학원 의학 교육(GME)에서 전문 인력까지 그 역량을 지속적으로 운영하기 위해 노력하고 있습니다.

• 예를 들어, ACGME(Accreditation Council for Graduate Medical Education) 시스템 기반 실무(SBP) 역량.
• ACGME의 임상 학습 환경 검토 이니셔티브는 환자 안전(PS), 품질 개선(QI), 진료 전환 등 여러 SBP 관련 영역에서 전공의 교육을 촉진하는 보건 시스템의 능력에서 gap을 확인했다.
• 또한, (고부가가치 관리, QI, 인구 보건, 정보학 및 시스템 사고를 포함한) 시스템 관련 역량은 (커리큘럼 우선 순위와 가용 전문 지식을 포함하여 지역 상황에 따라) 교육 프로그램의 고립된 주머니isolated pockets로 밀려나는 경우가 많다.

For medical education, the reexamination and reenvisioning of an expanding set of systems-related competencies require significant shifts in the process, content, and assessment of learning.4–6 Many of these competencies are not new, but educators struggle to operationalize them across the continuum from undergraduate medical education (UME) to graduate medical education (GME) to the professional workforce—

• for example, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) systems-based practice (SBP) competency.7,8 
• The ACGME’s Clinical Learning Environment Review Pathways to Excellence initiative has identified gaps in the health system’s ability to facilitate resident education in multiple SBP-related areas, including patient safety (PS), quality improvement (QI), and care transitions.9,10 
• Additionally, systems-related competencies, including high-value care, QI, population health, informatics, and systems thinking, are often relegated to isolated pockets in educational programs depending on local context, including curricular priorities and available expertise.11–13 

의료 교육의 세 번째 요소인 [보건 시스템 과학(HSS)]은 이러한 변화를 가속화하고 시스템 관련 역량의 모든 범위를 통합하기 위한 포괄적인 프레임워크를 제공한다. HSS는 기본 및 임상 과학이 환자 건강에 영향을 미치고 쿼드러플 목표를 달성하는 측면에서 완전한 잠재력에 도달하도록 보장하기 위해 필요하다. HSS 프레임워크는 이전에 흩어져 있던 시스템 관련 역량을 결집하여, 현재 수십 개의 의대 및 레지던트 프로그램에 의해 사용되고 있으며, 국가 이니셔티브에 inform하고 있다.
The third pillar of medical education, health systems science (HSS), provides a comprehensive framework to accelerate this change and integrate the full range of systems-related competencies.6 HSS is necessary to ensure the basic and clinical sciences reach their full potential in terms of impacting patient health and achieving the Quadruple Aim.17,18 The HSS framework cohesively unites previously scattered systems-related competencies and is now being used by dozens of medical school and residency programs and is informing national initiatives.6,19–21 

이러한 움직임에도 불구하고 의료 및 의료 교육 내 HSS 개념과 명명법의 적용에 불확실성과 유의미한 불일치가 남아 있다. 예를 들어, 일부에서는 여전히 HSS를 특정 콘텐츠 영역(예: QI)과 동일시한다. 이러한 이해 가능한 긴장은 교직원과 학습자가 수많은 경쟁 우선 순위를 갖는 교육 환경에서 발생하며, 새로운 HSS 콘텐츠 통합에 대한 과제를 야기한다. 이러한 투쟁은 [시스템 관련 학습이 발생한 역사적 맥락]과 [HSS와 관련 콘텐츠 간의 유사성과 차이점]을 조사함으로써 명확하게 할 수 있는 통일된 프레임워크의 필요성을 강조한다.

Despite this movement, there remain uncertainty and significant inconsistency in the application of HSS concepts and nomenclature within health care and medical education. For example, some still equate HSS with specific content areas (e.g., QI).14 These understandable tensions occur within educational settings in which faculty and learners have numerous competing priorities, creating challenges for the integration of new HSS content.8,22–25 These struggles highlight the need for a unified framework, which can be clarified by examining the historical context in which systems-related learning has occurred and the similarities and differences between HSS and related content.26

 

HSS의 역사, 지형 및 근거
History, Landscape, and Rationale for HSS

HSS 프레임워크의 고유한 특성과 필요성을 이해하기 위해, 우리는 몇 가지 주요 [시스템 관련 역량]의 역사로 시작한다. 각 개별 역량 영역은 의료 교육의 변혁을 위해 중요하지만, 오직 [한 영역에만 초점을 맞추는 것(예: 고부가가치 진료)]은 "시스템 시민"으로서 [더 큰 전문적 정체성에 필요한 다른 중요한 HSS 역량]을 소외시킨다.14 우리는 UME-GME-인력 연속체에 걸쳐 있는 통합 프레임워크를 제안한다.
To understand the unique nature of and need for an HSS framework, we begin with the history of several key systems-related competencies. While each individual competency area is critical for the transformation of medical education, focusing solely on any one area (e.g., high-value care) marginalizes other critical HSS competencies, which are necessary for a larger professional identity as “systems citizens” (described below).14 We propose a unified framework that spans the UME–GME–workforce continuum.

 

시스템기반실천
SBP

SBP, 그리고 밀접하게 관련된 실무 기반 학습 및 개선은 1990년대 후반 ACME 핵심 역량 프로젝트를 통해 시작되었으며, 이는 하버드 의료 실무 연구의 임상 치료의 안전하지 않은 상태를 폭로한 이후에 이루어졌다. SBP는 전공의에게 다음을 요구한다. "의료의 더 큰 맥락과 시스템에 대한 인식과 대응성, 그리고 최적의 의료 서비스를 제공하기 위해 시스템의 다른 리소스를 효과적으로 호출할 수 있는 능력을 입증합니다." 여러 SBP 관련 역량은 전문직 간 협업, 관리 조정, 비용에 민감한 관리 및 시스템 오류 식별을 포함하여 광범위한 의사 진료 범위를 포착한다.
SBP, and the closely related practice-based learning and improvement, originated in the late 1990s via the ACGME Core Competency Project, which followed the Harvard Medical Practice Study’s revelation of unsafe conditions in clinical care.27–30 SBP requires residents to “demonstrate an awareness of and responsiveness to the larger context and system of health care, and the ability to effectively call on other resources in the system to provide optimal health care.”27 Several SBP-related competencies capture a broad scope of physician practice, including interprofessional collaboration, care coordination, cost-conscious care, and systems error identification.31,32 

SBP 역량 확립은 상당한 진전이었지만, 프로그램 책임자들은 임상 학습 환경에서 SBP를 운용하고 평가하는 데 어려움을 겪었다. 그러나 SBP 마일스톤을 도입하고 나서도, GME 프로그램 전반에 걸친 유사성을 연구해보았을 때,  HSS 관련 주제(예: 경제, 의료 제공, 지역사회 참여)를 거의 찾아내지 못했다. 이러한 테마는 더 큰 HSS 프레임워크에 반영된 시스템 관련 역량의 종합적인 핵심을 제공하지 않는다. 그럼에도, SBP는 시스템 관련 학습 아젠다를 위한 공간을 마련했으며, 우리는 HSS가 이를 더 잘 infroming하여 졸업생들이 사회의 요구에 부응할 수 있도록 할 수 있다고 생각한다.

Establishing the SBP competency was a significant step forward, but program directors have encountered challenges in operationalizing and evaluating SBP in clinical learning environments.7,12,33 However, even with the introduction of SBP milestones, studies exploring similarities across GME programs identified few HSS-related themes (e.g., economics, health care delivery, community engagement).12,34 These themes do not provide a comprehensive core of the systems-related competencies reflected in the larger HSS framework. Despite these gaps and challenges, SBP has created space for the systems-related learning agenda, which we believe can be better informed by HSS to ensure graduates are prepared to meet society’s needs.

질향상/환자안전
QI/PS

1990년대 후반, 의학 연구소(현재의 국립 의학 아카데미)는 진단 및 기타 의료 오류를 포함하여 품질 및 안전 사건에 대한 보고를 통해 의료 교육의 핵심 역량으로서 QI/PS에 대한 초점을 증가시켰다. QI/PS 의제는 미국 의학 대학 협회 (AAMC) 13 핵심 위탁 직업 활동 (핵심 EPA) 중 하나에 반영되며 핵심 GME 요건이다.
In the late 1990s, the Institute of Medicine (now the National Academy of Medicine) increased focus on QI/PS as core competencies in medical education by reporting on quality and safety events, including diagnostic and other medical errors.29,35–38 The QI/PS agenda is reflected in one of the Association of American Medical Colleges (AAMC) 13 Core Entrustable Professional Activities (Core EPAs) for Entering Residency and is a core GME requirement.9,39,40 

또한, 의료 개선 연구소의 개선 및 개방 학교 커리큘럼 모델에는 몇 가지 HSS 영역(예: 의료 프로세스, 변화 및 측정, 고객 지식, 리더십, 협업, 사회적 맥락)이 포함된다. 이러한 인식이 높아지면서 QI/PS에 대한 지역 및 국가별 교수진 개발 노력이 증가하고 있습니다. 
Further, the Institute for Healthcare Improvement’s Model for Improvement and Open School curriculum includes several HSS areas (e.g., health care processes, variation and measurement, customer knowledge, leadership, collaboration, social context).41 With this rising awareness, local and national faculty development efforts in QI/PS are increasing. 

현지(예: Brody School of Medicine's Teachers for Quality Academy) 및 국가(예: Society of Hospital Medicine's Quality & Safety Educers Academy) 프로그램은 교육자가 지역 환경에서 응용을 목표로 QI/PS 역량을 개발하고 관리 기술을 변화시키는 데 도움이 된다.

Both local (e.g., the Brody School of Medicine’s Teachers for Quality Academy) and national (e.g., the Society of Hospital Medicine’s Quality & Safety Educators Academy) programs help educators develop QI/PS competencies and change management skills, with the goal of application in local environments.20,42

전문직 간 교육
Interprofessional education

유럽에서는 IPE(Interprofessional Education)와 IPCC(Interprofessional collaborative care)의 역사가 1960년대까지 거슬러 올라가며, 그 이후부터 미국의 의학 교육에 꾸준히 통합되고 있다. "전문 사일로"를 최소화하려는 노력으로 교육자들은 서로 다른 건강 직업의 동료로부터, 동료들과 함께, 그리고 그에 대한 학습을 늘리기 위한 커리큘럼을 개발했습니다. 의료 교육 연락 위원회(LCME) IPE 요건, Josiah Macy Jr 재단의 목표 자금 지원, 연구 및 실습 네트워크(National Center for Interprofessional Practice and Education)의 창설 등이 이러한 교육 의제를 진전시켰다. 

The history of interprofessional education (IPE) and interprofessional collaborative care (IPCC) dates to the 1960s in Europe, with steady integration since then into U.S. medical education. With the push to minimize “professional silos,” educators have developed curricula to increase learning from, with, and about colleagues from different health professions.43–45 The Liaison Committee on Medical Education (LCME) IPE requirement, targeted funding from the Josiah Macy Jr. Foundation, and the creation of a research and practice network (National Center for Interprofessional Practice and Education) have advanced this educational agenda.29,46,47 

IPE와 IPCC는 QI/PS, 인구 건강, 전문 분야 등 다양한 맥락에서 적용된다. 그러나 IPE는 임상 학습 환경 내에서 운영 및 평가하는 데 있어 어려운 과제였다. 그 결과 IPE는 여러 HSS 영역에 걸쳐 통합되고 단독으로 존재할 수 없는 핵심 초점 영역입니다. 즉, IPE 역량은 더 큰 HSS 맥락에서 상호 강화, 강화 및 가장 의미가 있다.

IPE and IPCC are applied in a variety of contexts, including QI/PS, population health, and specialty-specific areas.48 However, IPE has been a challenge to operationalize and assess within clinical learning environments. As a result, IPE is a key focus area that integrates across multiple HSS areas and cannot stand alone. That is, the IPE competencies are mutually strengthened, enhanced, and most meaningful in the larger HSS context.46

 

건강의 사회적 결정요인
Social determinants of health

 

건강의 사회적 결정요인(SDH)의 일부 측면은 수십 년 동안 의학 인터뷰의 일부였다. 예를 들어, 환자의 사회 이력을 얻는 주된 초점은 약물 사용, 직업 노출, 고위험 성적 행동 및 생활 상황과 같은 위험 요소를 식별하는 것이다. 지난 20년 동안 건강 결과와 관련된 다른 요인들(예: 식품 불안, 불리한 어린 시절 경험, 우편 번호)에 대한 인식이 증가했다. 
Some aspects of the social determinants of health (SDH) have been part of the medical interview for decades.49,50 For example, a primary focus of taking a patient’s social history has been to identify risk factors like substance use, occupational exposures, high-risk sexual behavior, and living situation. Over the past 20 years, there has been an increasing awareness of other factors related to health outcomes (e.g., food insecurity, adverse childhood experiences, zip code).51–53 

일부 데이터는 SDH가 [행동, 유전학 또는 의료 전달보다] 미국의 건강 결과에 더 많은 영향을 미친다고 시사한다. 2007년에 AAMC는 의과대학들이 SDH와 행동 건강 커리큘럼을 증가시킬 것을 권고했다. "사회 의학 사례 연구"라는 제목의 뉴잉글랜드 의학 저널 시리즈는 이 HSS 분야에 중요한 기여를 할 것을 약속한다. 이 시리즈는 사회적 구조가 건강에 어떤 영향을 미치는지 탐구하기 위해 환자 사례를 사용하였으며, 이 시리즈의 연구 중 한 명의 저자들이 환자 결과를 개선하기 위해 사회적 요인에 대한 교육적 집중을 증가시키는 것을 주장하면서.

Some data suggest the SDH have more impact on U.S. health outcomes than behavior, genetics, or health care delivery.52 In 2007, the AAMC recommended medical schools increase SDH and behavioral health curricula.54,55 A New England Journal of Medicine series entitled “Case Studies in Social Medicine” promises to make an important contribution to this HSS area, using patient cases to explore how social structures affect health, with the authors of one of the studies in this series arguing for increased educational focus on social factors to improve patient outcomes.56

인구보건
Population health

SDH와 관련해서는 공공, 인구, 세계 보건에 초점을 맞춘 문헌이 증가하고 있다. 많은 UME 프로그램은 지역사회 요구를 해결하는 데 명시적으로 초점을 맞추고 있으며, UME와 GME 프로그램은 인구 건강에서 학습자 역량을 향상시키는 데 효과가 있었다. UME에서는 글로벌 건강 프로그램이 인기가 있으며, 미국 의대의 거의 40%가 해외 여행 기회를 후원하고 있다.
Related to the SDH, there is increasing literature focused on public, population, and global health.57,58 Many UME programs focus explicitly on addressing community needs, and both UME and GME programs have worked to advance learner competence in population health.59 Global health programs are popular in UME, with nearly 40% of U.S. medical schools sponsoring opportunities for foreign travel.60 

이러한 영역은 중요하지만, HSS의 보다 포괄적이고 상호 관련된 프레임워크에 의해 강화된다. SDH, 공공, 인구 및 세계 보건, 문화적 겸손, 구조적 편견, 그리고 고정관념을 고려하는 동시에 또한 의료 서비스 제공, 정책, 경제 및 정보학을 고려하는 동시에 시스템 사고를 적용하고 결과를 개선하는 데 의미 있는 컨텍스트를 제공합니다.

While these areas are important, they are strengthened by the more comprehensive and interrelated framework of HSS. Engaging with the SDH; public, population, and global health; cultural humility; structural biases; and stereotypes while also considering health care delivery, policy, economics, and informatics provides a meaningful context for applying systems thinking and improving outcomes.

고부가가치 관리
High-value care

증가하는 의료 비용에 대응하여, 의학교육은 지난 10년 동안 진료의 "가치"를 점점 더 강조해 왔다. 연구들은 의료 이용 관행과 관련 교수들의 행동이 교육생들에게 미치는 영향을 보여주었고, 그 영향은 실제로 수십 년 동안 지속되었다. [가치 역량]은 의사, 간호사, 약사 및 치과의사의 전문 수명 전반에 걸쳐 사용하기 위해 2015년에 출판되었다. AAMC 핵심 EPA(즉, 위탁 가능한 전문 활동 3)에는 진단 테스트와 치료 개입을 선택할 때 비용 효율적인 능력이 포함된다. 
In response to increasing health care costs, medical education has increasingly emphasized the “value” of care over the past decade. Studies have shown the impact of health care utilization practices and related faculty behaviors on trainees, with the effects persisting for decades into practice.61–64 Value competencies were published in 2015 for use across the professional life span of physicians, nurses, pharmacists, and dentists.65 The AAMC Core EPAs (i.e., entrustable professional activity 3) include the ability to be cost-effective when choosing diagnostic tests and treatment interventions.66 

ACGME 공통 프로그램 요구사항은 모든 졸업생이 [비용 인식 및 위험-효익 분석]을 [환자 및 인구집단 기반 진료]에 통합할 것으로 기대한다. 게다가, 미국 의사 대학과 학술 내과 연합은 증거 기반 의학, 환자와의 "safely doing less" 대화, 공유 의사 결정 등을 강조하는 high-value care 교육의 5단계를 정의했다.
ACGME Common Program Requirements expect all graduates to incorporate cost awareness and risk–benefit analysis into patient and/or population-based care.67 Additionally, the American College of Physicians and the Alliance for Academic Internal Medicine defined 5 steps in teaching high-value care, which highlight evidence-based medicine, “safely doing less” conversations with patients, and shared decision making.68 

국가 이니셔티브(예: Low Institute's Right Care Series, High Value Practice Academic Alliance, Costs of Care)는 high-value care에 대한 advanced learning을 보유하고 있습니다. 교육 과정에 걸쳐 학습자는 증거 기반 의학을 환자 및 팀 대화와 통합하고 변화하는 임상 환경에서 high-value care를 제공하므로 거시 시스템 힘과 윤리적 고려 사항을 인식해야 한다. 이를 잘 수행하기 위해서는 여러 HSS 영역에서 역량을 습득해야 합니다.

National initiatives (e.g., the Lown Institute’s Right Care Series, High Value Practice Academic Alliance, Costs of Care) have advanced learning in high-value care.69–72 Learners across the educational continuum must integrate evidence-based medicine with patient and team conversations and recognize macrosystem forces and ethical considerations as they provide high-value care in changing clinical environments. To do this well, learners will need competence in several HSS areas.

의학교육의 3대 축
HSS: The Third Pillar of Medical Education

HSS 프레임워크는 12개의 개별 역량 영역을 포함하며, 기본 및 임상 과학과 동일한 방식으로 통합되고 상호 관련된다(차트 1). 각 시스템 관련 영역은 UME, GME 및 전문 인력 개발의 중요한 학습 영역이지만, 우리는 각 영역을 독립적으로 적용한다고 해서 응집력 있는 교육 프로그램이나 이상적인 교육 결과가 나오지는 않을 것이라고 주장한다. 학습자는 개념을 "걸고hang, 통합하고, 적용할" 포괄적인 프레임워크를 요구합니다.

The HSS framework encompasses 12 distinct competency areas and is unified and interrelated in the same manner as the basic and clinical sciences (Chart 1). Although each systems-related area is a critical learning area for UME, GME, and professional workforce development, we argue that applying each independently will not result in a cohesive educational program or ideal educational outcomes. Learners require a comprehensive framework on which to “hang,” integrate, and apply concepts. 

기초 과학이 면역학이나 분자 생물학 이상을 포함하듯이, HSS는 더 크고, 더 응집력이 있는 전체를 위한 다양한 개념과 관점을 포함한다. Trainee는 기초·임상과학 교육을 받고 심근경색을 정확하게 진단하고 치료할 수 있다.

• 그러나 환자가 다른 전통적인 건강 신념(환자 경험과 맥락)을 가진 이민자이고, 가정(SDH)이 없고, 지역사회 내에서 발생하는 유사한 건강 격차를 가진 환자 모집단을 나타내는 경우(인구 및 지역사회 건강) 어떻게 접근 방식을 운용해야 하는가?
• 연습생은 진료 연속체(의료 서비스 전달)를 통해 각 환자들의 요구가 각 전환 시 어떻게 해결되도록 보장하고 있는가?
• 교육생은 어떻게 의료 시스템을 보고 탐색하는 방법을 배우고 건강을 개선하기 위해 (QI/PS, 옹호, 정책을 통해) 영향을 미치거나 변경할 수 있는 수단을 효과적으로 식별할 수 있는가?

Just as the basic sciences include more than immunology or molecular biology, HSS encompasses multiple concepts and perspectives into a larger, more cohesive whole. A trainee can be taught the basic and clinical science to accurately diagnose and treat myocardial infarction.

• But how should the approach be operationalized if the patient is an immigrant with different traditional health beliefs (patient experience and context), does not have a home (SDH), and represents a population of patients with similar health gaps occurring within a community (population and community health)?
• How does a trainee ensure each patient’s needs are addressed at each transition across the care continuum (health care delivery)?
• How can trainees learn to see and navigate health care systems and effectively identify levers they can influence or change (via QI/PS, advocacy, policy) to improve health?

기존 2필러 의료 교육 모델은 Flexnerian 시대에 의료 서비스에 큰 도움이 되었지만, 건강과 질병에 대한 새로운 이해는 세 번째 요소, HSS를 추가해야 합니다. 교육 프로그램은 기본 과학, 임상 과학 및 HSS 학습이 최적으로 통합되고 학습자에 의해 이상적으로 개념화되고 HSS 프레임워크를 사용하여 운영되도록 보장해야 한다.

While the traditional 2-pillar model of medical education has served health care well in the Flexnerian era, new understandings of health and disease require the addition of a third pillar—HSS.4,5,17,73,75 Educational programs should ensure basic science, clinical science, and HSS learning are optimally integrated, ideally conceptualized by learners, and operationalized using the HSS framework.

 

 

스키마 횡단보도
Schema Crosswalk

국가 역량 권장사항 및 인증 표준의 대표 샘플(차트 2)과 국가 및 지역 커리큘럼, 교육자 권장사항 및 교과서(차트 3)에서 일반적으로 사용되는 시스템 기반 프레임워크의 유사성, 차이 및 격차를 설명하기 위해 스키마 교차표를 개발 및 수행했다. 우리의 데이터 분석 방법은 보충 디지털 부록 1에 설명되어 있다. 우리는 여러가지 시스템 기반 프레임워크와 HSS 사이의 간격과 유사하고 겹치는 요소를 체계적으로 설명하기 위해 이 교차분석을 수행했다. 우리는 이 분석이 HSS와 다른 시스템 기반 프레임워크 사이의 유의하고 미묘한 차이를 강조할 것이라고 믿었다. 

We developed and performed a schema crosswalk to elucidate the similarities, differences, and gaps in commonly used systems-based frameworks from a representative sample of national competency recommendations and accreditation standards (Chart 2) and national and local curricula, educator recommendations, and textbooks (Chart 3). Our data analysis methods are described in Supplemental Digital Appendix 1 (at http://links.lww.com/ACADMED/A906). We performed this crosswalk to systematically articulate gaps and similar and overlapping elements between the multiple systems-based frameworks and HSS.12,76 We believed this analysis would highlight the significant and nuanced differences between HSS and other systems-based frameworks.12,76 

대부분의 예는 HSS와 중복되는 것이 제한적임을 보여주지만, 가장 일반적으로 표현되는 영역으로는 팀워크, 품질(PS, 효과, 효율성, 적시성, 환자 중심 관리 및 적절한 치료 포함), QI 원칙 및 SDH가 있다. 어떤 것들은 HSS의 범위breadth을 밀접하게 포착하지만, 일반적으로 HSS 하위 도메인 중 하나에만 초점을 맞추거나, HSS 영역을 표면적으로만 파악한다(예: AAMC Gradition 설문지 [GQ]의 항목). 유사한 교차분석 프로세스는 교육자가 커리큘럼의 강점이나 격차를 파악하는 데 사용할 수 있다. 총체적으로, 이 교차분석표는 개념 목표를 교육 설계, 프로그램 평가 및 임상 실습으로 쉽게 전환할 수 있는 모든 중요한 시스템 관련 역량 "퍼즐 피스"를 포함한다.

While notably most examples demonstrate limited overlap with HSS, the most commonly represented areas include teamwork, quality (including PS, effectiveness, efficiency, timeliness, patient-centered care, and equitable care), QI principles, and SDH. Although several of the examples closely capture the breadth of HSS, they generally only focus on certain HSS subdomains or address an HSS area superficially (e.g., one item on the AAMC Graduation Questionnaire [GQ]). Similar crosswalk processes can be used by educators to identify strengths or gaps in curricula. Collectively, this crosswalk includes all critical systems-related competency “puzzle pieces,” which can facilitate the translation of conceptual goals into education design, program evaluation, and clinical practice.

 

 

의학교육의 통일된 틀을 위한 요구
A Call for a Unified Framework in Medical Education

우리는 의료 교육 연속체를 쿼드러플 목표(즉, 차세대 시스템 마인드 의료 전문가를 양성하여 임상 및 교육 임무를 더 잘 정렬하기 위해)와 효과적으로 정렬하기 위해 보다 포괄적인 통합 프레임워크가 필요하며, 이 비전을 조작화할 기회와 모멘텀이 있다고 믿는다. 우리는 HSS가 이러한 정렬을 촉진하는 데 이상적이라고 생각하지만, 반복적인 개선이 필요할 것이다. 
We believe a more comprehensive, unified framework is needed to effectively align the medical education continuum with the Quadruple Aim (i.e., to better align the clinical and educational missions by cultivating the next generation of systems-minded health care professionals) and that there is now opportunity and momentum for operationalizing this vision. We believe HSS is ideal for facilitating this alignment, though we recognize it will require iterative improvements.

다음은 의료 교육을 위한 통합 프레임워크로서 HSS의 사용을 지지하고 정당화하는 6가지 원칙이다.26

Following are 6 rationales that support and justify the use of HSS as a unified framework for medical education.26

 

이론적 근거 1: 통합된 프레임워크는 핵심 역량이 소외되지 않도록 보장한다.
Rationale 1: A unified framework ensures core competencies are not marginalized

 

포괄적인 프레임워크는 프로그램, 평가자 및 학습자에게 원하는 모든 지식, 태도 및 기술을 투명하게 합니다. 더 큰 학습 의제와의 명확한 통합 없이 HSS 역량의 하위 집합에 초점을 맞춘 프로그램은 역량을 한계화하거나, 전문 개발에 필요한 학습을 생략하거나, 커리큘럼의 다른 곳에서 다루는 역량에 대한 중요한 연결을 놓칠 위험이 있다. 이러한 프로그램에서는 [라벨링이나 통합이 명확하지 않은] 필요한 역량은 간과되거나 강조되지 않을 수 있다.

A comprehensive framework makes all of the desired knowledge, attitudes, and skills transparent for programs, evaluators, and learners. A program focusing on a subset of HSS competencies without clear integration with the larger learning agenda runs the risk of marginalizing competencies, omitting learning required for professional development, or missing important connections to competencies addressed elsewhere in the curriculum. In such a program, any necessary competencies that are not clearly labeled or integrated may be overlooked or de-emphasized.

엥글은 수년 전에 생물심리사회 모델을 만들었습니다. 왜냐하면 환자들은 그들의 병리학 및 생의학 관리에 대한 설명 이상을 필요로 하기 때문입니다. 그러나 HSS 프레임워크에서 새로운 것은 환자와 지역사회의 건강 증진에 필수적인 시스템 요인의 폭과 깊이에 대한 점진적인 이해입니다. 환자 모집단에 대한 혈당 조절을 효과적으로 개선하기 위해서는(예: 헤모글로빈 A1C > 9.0%의 모든 클리닉 환자) 모집단 건강, SDH, 진료 전달, 정보학, 변경 관리, 시스템 사고 및 QI의 핵심 원칙이 포함된다. 

• 의료 교육이 건강 결과의 격차를 해소하는 데 실질적인 진전을 이루려면 개별 시스템 영역(예: QI/PS, 가치)을 별도의 분야로 제시하기보다는 더 큰 HSS 프레임워크의 일부로 명시적으로 통합해야 한다.14 
• 학습자는 의료 품질에 대한 기본적인 정의(안전하고 시기 적절하며 효과적이며 효율적이며 환자 중심의 관리)도 필요하고,
• 학습자는 전통적으로 QI/PS 커리큘럼에 포함되지 않았던 개념(예: 건강 형평성, SDH, 모집단 건강)과의 관계를 볼 수 있는 더 큰 프레임워크, 가치와 비용 사이의 관계를 확인할 수 있는 더 큰 프레임워크도 필요하다

Engle created the biopsychosocial model years ago because patients require more than an accounting of their pathophysiology and biomedical management.77 What is new in the HSS framework, however, is a progressive understanding of the breadth and depth of the systems factors, collaboration, and systems-thinking skills essential to improving health for patients and communities. Effectively improving glycemic control for a patient population (e.g., all clinic patients with a hemoglobin A1C > 9.0%) includes core principles of population health, SDH, care delivery, informatics, change management, systems thinking, and QI.

• If medical education is going to make real progress in closing gaps in health outcomes, individual systems areas (e.g., QI/PS, value) must be explicitly integrated as part of the larger HSS framework rather than presented as separate fields.14 
• Learners need both a foundational definition of health care quality (care that is safe, timely, effective, efficient, equitable, and patient centered) and
• a broader framework to see the relationships with concepts not traditionally included in QI/PS curricula (e.g., health equity, SDH, population health) and the relationship between value and cost.36,78 

새로운 카이저 퍼머넌트 의과대학(캘리포니아 패서디나에 있음)이 대표적인 예이다. 광범위한 조직 구조가 어떻게 HSS로 이동하고 있는지 테스트합니다. 이 새로운 의과대학에는 기초과학, 임상과학, HSS.79,80의 3개의 주요 학과가 있다. 이 미래지향적인 조직구조는 의료교육과 환자진료에서 동등한 파트너로서 HSS에 대한 중요한 검증을 나타낸다.81

The new Kaiser Permanente School of Medicine (in Pasadena, California) is an example that demonstrates how broad-based organizational structures are shifting toward HSS. This new medical school has 3 main departments: foundational science, clinical science, and HSS.79,80 This forward-thinking organizational structure represents an important validation of HSS as an equal partner in medical education and patient care.81

HSS는 시스템 학습의 폭을 포착하지만, 교육 프로그램과 평가 방법을 설계하는 데는 명확한 마일스톤을 갖춘 HSS 프레임워크가 (중요하지만) 아직 존재하지 않는다.45 통합 HSS 역량에 더하여 기초 과학, 임상 과학 및 평가 전략을 위한 최상의 학습 및 평가 전략이 필요하다. HSS는 교육 연속체의 life span에 걸쳐 있습니다.8 HSS를 포괄적인 프레임워크로 사용하기 위해서는 더 많은 작업이 필요하다.

While HSS captures the breadth of systems learning, a clear HSS framework with articulated milestones is critical for designing educational programs and evaluation methods but does not yet exist.45 In addition to integrated HSS competencies, there is also the need for best learning and assessment strategies for basic science, clinical science, and HSS across the life span of the educational continuum.8 More work is needed to advance the use of HSS as a comprehensive framework.

 

근거 2: 통합 프레임워크는 커리큘럼 설계의 관련 및 통합 역량을 설명합니다.
Rationale 2: A unified framework accounts for related and integrated competencies in curricular design

커리큘럼 설계자는 최적의 학습 전략을 개발하기 위한 [표괄적인 프레임워크]가 필요하다. 교육자들은 이상적으로 다음을 가질 수 있다. 

• 개념적 구성 블록(예: 품질과 비용의 조합으로 가치)에 대한 확고한 이해,
• 최적의 개발 개념 시퀀스를 보장하는 증거 정보 접근법,
• 여러 분야에 걸쳐 개념을 적용하는 나선적 접근법
• 과목 (기초, 임상, 인문)
• Bloom의 분류학과 align된 임상 맥락

Curriculum designers need a comprehensive framework to develop optimal strategies for learning. Educators would ideally have

• a firm understanding of conceptual building blocks (e.g., value as a combination of quality and cost),
• an evidence-informed approach to curricular design that ensures the optimal developmental sequence of concepts,
• a spiral approach to applying concepts across disciplines,
• coursework (on the basic and clinical sciences and humanities), and
• clinical contexts aligned with Bloom’s taxonomy.82 

예를 들어 [인구집단 건강]은 의료 서비스 전달, SDH, 시스템 사고 및 정보학에 대한 체계적인 학습 시퀀스를 거쳐 커리큘럼에 가장 최적으로 통합될 수 있다. 모집단 인자와 관련된 중요한 문제에 대한 학습자의 탐구는 이 더 큰 프레임워크와 이러한 다른 영역에 대한 지식을 이미 가지고 있는 것으로부터 얻은 공통 명명법을 필요로 한다.83
For example, population health may be most optimally integrated into the curriculum after a systematic sequence of learning in health care delivery, SDH, systems thinking, and informatics. Learners’ exploration of critical issues related to population factors requires this larger framework and the common nomenclature gained from already having knowledge of these other areas.83

일부 UME 커리큘럼에는 리더십, IPE 또는 관리 설정 사이의 환자 핸드오프에 초점을 맞춘 단기 몰입 과정이 포함된다. 이러한 과정의 책임자는 종종 서로 다르고, 이들의 학습 목표는 HSS 역량 간 연결을 용이하게 하는 기존의 핵심 역량 맵과 일치하지 않을 수 있다. 이와 유사한 연결 누락의 결과로, 의도하지 않은 중복성과 HSS 커리큘럼에 결함이 있을 수 있다. 

Some UME curricula include short immersion courses focused on leadership, IPE, or patient handoffs between care settings. These courses often have different directors, and their learning goals may not align with an existing core competency map that facilitates connections across HSS competencies. As a result of this and similar missed connections, there may be unintentional redundancy and deficiencies in HSS curricula. 

 

근거 3: 통합 프레임워크는 포괄적인 평가 및 평가를 위한 기반을 제공합니다.
Rationale 3: A unified framework provides the foundation for comprehensive assessments and evaluations

기초과학·임상과학·HSS 역량을 종합한다는 목표는 교과 개발·평가가 사일로에서 일어나고 기초과학·임상과학·다른 교과주제의 융합을 포함하면 달성하기 어렵다. 의료 교육의 연속성을 따라 새로운 교육 프레임워크를 가장 잘 통합하는 방법에 대한 합의가 거의 이루어지지 않는 가운데, 교육자와 학습자는 현재의 교육 및 의료 시스템에 더 적합한 통일된 nomenclature가 필요하다. 고아 교육 영역Orphan curricular areas이 세분화된 상태로 남아 있는 경우, assessment와 evaluation은 더 큰 HSS 프레임워크의 핵심 역량과 일치하지 않을 수 있다. 
The goal of synthesizing basic science, clinical science, and HSS competencies is difficult to achieve if curricular development and assessment occur in silos and include basic science, clinical science, and an amalgam of other curricular topics. With little consensus on how to best integrate new education frameworks along the continuum of medical education, educators and learners need a unified nomenclature that more aptly fits current education and health care systems.87 If orphan curricular areas remain fragmented, assessments and evaluations may not align with the core competencies of the larger HSS framework.

예를 들어, 펜실베이니아 주립 의과대학이 의대 1학년 학생들을 위한 학생 [환자 네비게이터 프로그램]을 만들 때(환자 결과 개선에 기여하기 위해 다양한 임상 환경에서 학생 간 전문 임상의와 연결), 프로그램은 학생들의 학습과 프로그램 목표를 반영하는 체계적인 평가와 평가 계획을 필요로 했다. 학생 기여에 대한 기대는 광범위했다. 예를 들면, 다른 의료 전문가와 협력하여 의료 장벽(예: 의료 구조 및 프로세스, SDH, IPCC)을 식별하는 것, 보건 시스템 문제(예: 인구 보건, 정책, 경제)를 이해하고 탐색하는 것 등이 있었다. 이러한 관련 영역을 포괄적인 HSS 프레임워크로 통합함으로써 평가 및 평가에 대한 의미 있는 접근법에 대해 다른 교육자들과 협력할 수 있는 기회를 창출하였다. 유사한 교육 노력은 HSS에 대한 공통 이해와 공통 언어의 채택을 필요로 할 것이다.

For example, when the Penn State College of Medicine created a student patient navigator program for first-year medical students (linking students with interprofessional clinicians in diverse clinical settings to contribute to improving patient outcomes), the program required a systematic evaluation and assessment plan that reflected student learning and program goals.88–90 Expectations for student contributions were broad, including collaborating with other health care professionals to identify barriers to care (e.g., health care structures and processes, SDH, IPCC) and understanding and navigating health systems issues (e.g., population health, policy, economics).91 Bringing these related areas together in a comprehensive HSS framework created the opportunity to collaborate with other educators on a meaningful approach to assessment and evaluation.92 Similar education efforts will require a common understanding of HSS and adoption of a common language.

 

이론적 근거 4: 통합 프레임워크는 UME-GME-인력 연속체를 위한 명확한 학습 경로를 제공한다.
Rationale 4: A unified framework provides a clear learning pathway for the UME–GME–workforce continuum

 

강의실에서 임상으로, 의과대학에서 전공의로, 전공의에서 독립된 의사로의 학습 이행은 종합적인 역량 프레임워크를 통해 향상될 수 있다. 결정적인 훈련 이행critical training transition 시 교육용 핸드오프는 표준화된 역량과 기대가 부족하며, UME 이해관계자, GME 이해관계자 및 인증 기관에 걸쳐 이러한 핸드오프에 대한 우선순위는 서로 다르다.

Learner progression from classroom to clinical settings, from medical school to residency, and from residency to the physician workforce can be enhanced with a comprehensive framework of competencies.8,93 Educational handoffs at critical training transitions lack standardized competencies and expectations, and there are differing priorities for these handoffs across UME stakeholders, GME stakeholders, and accrediting bodies.75,94 

LCME 표준 및 데이터 수집 기구(DCI, AAMC GQ의 지원 데이터와 함께)는 AAMC 핵심 EPA 또는 ACGME SBP 이정표와 완전히 일치되지 않는데, 이로 인해 전환transition에 틈이 생길 수 있다. 예를 들어, 대학원생은 인구 보건 분야에서 확고한 배경을 가지고 의대를 떠날 수 있지만, 오직 QI/PS에만 초점을 맞춘 레지던트 과정에 들어갈 수 있다. UME-GME-인력 연속체 전체 걸친, [광범위한 HSS 프레임워크 사용]의 부족은 높은 스트레스 전환 중에 추가적인 학습자 취약성을 발생시키고 최적의 전문성 개발을 위협한다.

The LCME Standards and Data Collection Instrument (DCI, with supporting data from the AAMC GQ) are not fully aligned with the AAMC Core EPAs or ACGME SBP milestones, potentiating gaps in these transitions. For example, a graduating student may leave medical school with a solid background in population health, only to enter a residency program that focuses solely on QI/PS. The lack of widespread HSS framework use throughout the UME–GME–workforce continuum creates additional learner vulnerabilities during high-stress transitions and threatens optimal professional development.

 

의과대학이 급성심근경색 환자를 돌볼 수 없는 학생을 졸업시키는 것은 용납할 수 없는 일이나, 급성 복부 환자를 돌볼 수 없는 학생을 졸업시키는 것은 용인할 수 있는 일이다. 21세기 의료의 맥락에서, 학생이 QI/PS에 대해 알고 있지만 건강 정보학, 인구 건강 또는 가치에 대해서는 모르는 것이 허용되는 이유는 무엇인가? 왜 학생이 임상적 추론은 잘 하는데 시스템 사고는 못 하는 것이 허용될 수 있는가? 뚜렷한 UME-GME 및 GME-인력 전환은 의료 교육 내에 유지될 가능성이 높지만, 의료 교육은 모든 수준의 교육 프로그램에 inform하는 [포괄적인 HSS 프레임워크]를 채택한다면, 교육적 이행기의 개선을 위한 공통 언어를 보장할 수 있다.

It is considered unacceptable for a medical school to graduate a student who cannot care for patients with acute myocardial infarctions, but it is acceptable to graduate a student who cannot care for patients with acute abdomens. Why, in the context of 21st-century health care, is it acceptable for a student to know about QI/PS but not about health informatics, population health, or value? Why is it acceptable for a student to perform clinical reasoning well but not systems thinking? While distinct UME–GME and GME–workforce transitions will likely remain within medical education, medical education can adopt a comprehensive HSS framework that informs educational programs at all levels, ensuring a common language for improving educational transitions.

 

이론적 근거 5: 통합 프레임워크는 국가 표준으로의 전환을 촉진한다.
Rationale 5: A unified framework facilitates a shift toward a national standard

HSS 프레임워크는 의료 교육에서 핵심 및 선택적인 시스템 관련 역량에 대한 향후 작업의 기초를 제공한다.95 [모든 HSS 영역에 걸쳐 명확하게 기술된 일련의 목표]를 통해 교육프로그램은 [가장 우선순위가 높은 역량]을 효과적이고 발전적인 순서로 통합하고, 적절한 시간과 커리큘럼 공간을 할당할 수 있다. 시스템 관련 역량에 대한 현재 UME 프레임워크에는 다음이 있다.

• AAMC의 Core EPA(Care transition및 PS를 다루는 프레임워크),
• AAMC의 QI/PS 역량(품질, 데이터 투명성 및 측정 문제를 다루는 것)
• 지역적으로 개발된 역량 맵

The HSS framework provides the foundation for future work on core and elective systems-related competencies in medical education.95 A clearly articulated set of goals across all HSS areas will allow programs to integrate the most highly prioritized competencies in an effective, developmental sequence and allocate appropriate time and curricular space.8,23 Current UME frameworks for systems-related competencies include

• the AAMC Core EPAs (which address care transitions and PS),
• AAMC QI/PS competencies (which address quality, data transparency, and measurement), and
• locally developed competency maps.96

이처럼, [종합적인 UME 프레임워크]가 없기 때문에, 미국 의과대학 졸업 학습자에게 예상해야 할 것의 더 큰 우선순위를 정하느 ㄴ것이 어렵다. 전국적으로 합의된 HSS 프레임워크와 교육 프로그램에 대한 기대치와의 통합을 통해, 교육자들은 [UME에 대한 기대치를 표준화]하고 [HSS에 대해서 차이가 큰 학생 수용성 문제]를 해결하는 데 필요한 문화적 변화를 촉진할 수 있다. 또한, 통합 HSS 프레임워크는 각 전문 분야(예: 소아과, 중독 의학, 수술)가 연습생 고유의 열망 이정표를 개발하는 데 도움이 될 수 있다. 인증 기관(예: LCME), 지원 조직(예: AAMC), 면허 위원회(예: 국가 의료 심사원 [NBME])는 국가 표준의 개발을 가속화하거나 방해할 수 있다. 
This lack of a comprehensive UME framework limits larger-scale prioritization of what should be expected of graduating learners from U.S. medical schools. With a nationally agreed-on HSS framework and integration into expectations for educational programs, educators can begin to standardize expectations for UME and facilitate the necessary cultural shift for addressing mixed student receptivity to HSS.13,24 Additionally, a unifying HSS framework can help each specialty (e.g., pediatrics, addiction medicine, surgery) develop aspirational milestones unique to their trainees. Accrediting organizations (e.g., LCME), supportive organizations (e.g., AAMC), and licensing boards (e.g., National Board of Medical Examiners [NBME]) can accelerate or hinder the development of national standards. 

• 약 10년 전에 AAMC GQ는 경제, 의료 시스템, 관리 관리 및 의료 제공에 중점을 둔 여러 시스템 관련 항목을 포함하였다.
• 2011년 이 항목들은 "의학의 사회과학(예: 윤리, 휴머니즘, 전문성, 의료 시스템의 조직 및 구조)에 대한 근본적인 이해를 가지고 있다"는 한 항목으로 대체되었다.
• 이어 2019년에는 HSS 3개 항목으로 보완하였습니다. 

 

• About a decade ago, the AAMC GQ included several systems-related items focused on economics, health care systems, managed care, and care delivery.97 
• In 2011, these items were replaced with one item: “I have a fundamental understanding of the issues in social sciences of medicine (e.g., ethics, humanism, professionalism, organization and structure of the health care system).”98 
• Then, in 2019, this item was supplemented with 3 HSS items (see Supplemental Digital Appendix 2 at http://links.lww.com/ACADMED/A906).98 

 

• 또한 필수 LCME DCI는 HSS에 초점을 맞춘 제한된 섹션이 있으며, 미국 의료 라이선스 검사(USMLE) 개요의 내용 중 약 6%만이 HSS와 관련이 있다.99

Additionally, the required LCME DCI has limited sections focused on HSS and only ~6% of the content in the United States Medical Licensing Examination (USMLE) outline is HSS-related.99 

 

• 2019년, NBME와 AMA 코드는 UME를 위한 새로운 HSS 과목 시험을 개발하였다. 추가 HSS 콘텐츠를 포함하도록 DCI, GQ 및 USMLE를 수정하면 HSS를 의료 교육의 주류로 공식 통합하는 것을 가속화할 수 있다. 마지막으로, 전문 인력 개발은 의료 서비스 제공과 임상 학습 환경 내에서 교육생의 교육을 동시에 변화시키는 의사와 다른 보건 전문가들을 위한 중요한 학습 영역을 명확하게 설명할 수 있기 때문에 HSS 프레임워크의 혜택을 받을 수 있다.

In 2019, the NBME and AMA codeveloped a new HSS subject examination for UME.100 Further modifications to the DCI, GQ, and USMLE to include additional HSS content could accelerate formal integration of HSS into the mainstream of medical education. Lastly, professional workforce development may benefit from the HSS framework as it could articulate critical learning areas for physicians and other health professionals to simultaneously transform health care delivery and the education of trainees within clinical learning environments.20,92

 

이론적 근거 6: 통합 프레임워크는 "시스템 시민"이라는 새로운 전문적 정체성을 촉매합니다.
Rationale 6: A unified framework catalyzes a new professional identity as “systems citizens”

HSS는 의사(그리고 잠재적으로 간호사, 치료사 및 약사와 같은 다른 건강 전문가)를 위한 [테크니컬 스킬 개발]을 위한 핵심 프레임워크를 제공한다. 또한 HSS는, 의사의 특성과 특질(예: 이타주의, 신뢰도, 동정심, 타인에 대한 존중)을 넘어서는, 새로운 "시스템 시민"으로서의 전문직업성 정체성 함양을 동등하게 중요시한다. 
HSS provides a core framework for technical skill development for physicians (and potentially other health professionals such as nurses, therapists, and pharmacists). HSS also catalyzes an equally important shift toward a new “systems citizens” professional identity that extends beyond physicians’ characteristics and traits (e.g., altruism, trustworthiness, compassion, respect for others).101–104 

"시스템 시민"이란 Senge가 사회와 관련하여 처음 제정한 개념으로, Hafferty가 의료의 맥락에서 위치하며, (우리가 앞서 여러 연구에서 적용한) 시스템 시민은 의료 시스템과 공생 관계에 있는 의료 전문가입니다(생의학에만 초점을 맞춘 고립된 마이크로 환경 내에서 동작하지 않는다) 

A concept first established by Senge in relation to societies, situated by Hafferty in the context of health care, and applied by several of our works, systems citizens are health care professionals who are in a symbiotic relationship with the health care system (not operating within an isolated microenvironment focused on the biomedical sciences).3,13,101,105–107 

[시스템 시민성systems citizenship]은 의사로 하여금 [Stewards, 대사, 신탁자]가 됨으로써 [이상적인 환자 결과를 얻기 위해 시스템 내부와 시스템 간의 협력 관계를 보장할 것]을 요구한다. 105 교육자의 목표는 HSS에 대한 일관되지 않은 작업 지식과 관심을 가지고 있는 생물의학적인 지식을 가진 의사를 개발하는 것이 되어서는 안 된다. 교육자는 의사가 [의료라는 "국가"의 한 시민으로 촉진시키는 전문적 정체성]을 지향해야 하며, 여기서 의사는 [환자와 지역사회와 의료 전달 변혁의 책임을 공유하고 공동 생산]해야 한다. 3,108 HSS는 [시스템 시민]이 필요로 하는 역량을 다루며, HSS는 이처럼 진화하는 전문직업적 정체성을 위한 공유된 언어를 제공한다.

Systems citizenship requires physicians to be stewards, ambassadors, and trustees, ensuring collaborative relationships within and between systems to achieve ideal patient outcomes.105 Educators’ goals should not be to develop physicians with biomedical acumen who possess inconsistent working knowledge and interest in HSS. Educators should be aiming for a professional identity that promotes physicians as citizens of a health care “country,” where they share with patients and communities the responsibility of and coproduce health care delivery transformation.3,108 HSS includes the core competencies that systems citizens require and provides the shared language for this evolving professional identity.83

결론 Conclusions

여기저기 흩어져서 존재해온 [시스템 관련 역량]은 수십 년 동안 미국 의료 교육의 일부였다. 의료계가 환자와 모집단에서 건강에 대한 복잡한 결정요소를 이해하는 방법의 급속한 진보는 이러한 역량을 통합 종합 프레임워크인 HSS 프레임워크로 구성하고 확장하게 했다. 이 프레임워크는 의료 교육의 중요한 격차를 해소하고 의료 교육 및 의료 내에서 환자 중심의 실천과 의사 리더십에 대한 명명법을 제공한다. 기본 및 임상 과학과의 완전한 파트너로서 HSS로의 전환을 가속화한다면, UME-GME-인력 연속체를 따라 정렬을 강화하고, 표준화된 우선 역량 세트를 지원하고, 시스템 시민의 개발을 촉진할 것이다.

Dispersed systems-related competencies have variably been a part of U.S. medical education for several decades. Rapid advances in how the medical community understands complex determinants of health in patients and populations have fueled the need to organize and expand these competencies into a unified comprehensive framework—the HSS framework.

 

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Acad Med. 2020 Sep;95(9):1362-1372.

 doi: 10.1097/ACM.0000000000003400.

Health Systems Science in Medical Education: Unifying the Components to Catalyze Transformation

Jed D Gonzalo 1, Anna Chang 2, Michael Dekhtyar 3, Stephanie R Starr 4, Eric Holmboe 5, Daniel R Wolpaw 6

Affiliations collapse

Affiliations

• 1J.D. Gonzalo is associate professor of medicine and public health sciences and associate dean for health systems education, Penn State College of Medicine, Hershey, Pennsylvania; ORCID: https://orcid.org/0000-0003-1253-2963.
• 2A. Chang is professor of medicine and Gold-Headed Cane Endowed Education Chair in Internal Medicine, University of California, San Francisco School of Medicine, San Francisco, California.
• 3M. Dekhtyar is former research associate, Medical Education Outcomes, American Medical Association, Chicago, Illinois; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-8548-3624.
• 4S.R. Starr is associate professor of pediatrics and director of science of health care delivery education, Mayo Clinic Alix School of Medicine, Rochester, Minnesota; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9259-3576.
• 5E. Holmboe is chief research, milestones development, and evaluation officer, Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, Illinois, adjunct professor of medicine, Yale University, New Haven, Connecticut, and adjunct professor, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois.
• 6D.R. Wolpaw is professor of medicine and humanities, Penn State University College of Medicine, Hershey, Pennsylvania.

• PMID: 32287080
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000003400Abstract
• Medical education exists in the service of patients and communities and must continually calibrate its focus to ensure the achievement of these goals. To close gaps in U.S. health outcomes, medical education is steadily evolving to better prepare providers with the knowledge and skills to lead patient- and systems-level improvements. Systems-related competencies, including high-value care, quality improvement, population health, informatics, and systems thinking, are needed to achieve this but are often curricular islands in medical education, dependent on local context, and have lacked a unifying framework. The third pillar of medical education-health systems science (HSS)-complements the basic and clinical sciences and integrates the full range of systems-related competencies. Despite the movement toward HSS, there remains uncertainty and significant inconsistency in the application of HSS concepts and nomenclature within health care and medical education. In this Article, the authors (1) explore the historical context of several key systems-related competency areas; (2) describe HSS and highlight a schema crosswalk between HSS and systems-related national competency recommendations, accreditation standards, national and local curricula, educator recommendations, and textbooks; and (3) articulate 6 rationales for the use and integration of a broad HSS framework within medical education. These rationales include: (1) ensuring core competencies are not marginalized, (2) accounting for related and integrated competencies in curricular design, (3) providing the foundation for comprehensive assessments and evaluations, (4) providing a clear learning pathway for the undergraduate-graduate-workforce continuum, (5) facilitating a shift toward a national standard, and (6) catalyzing a new professional identity as systems citizens. Continued movement toward a cohesive framework will better align the clinical and educational missions by cultivating the next generation of systems-minded health care professionals.