전임상 학생들의 불확실성에 대한 내성 교육의 효과 탐색: 질적 종단 연구(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2020)

전임상 학생들의 불확실성에 대한 내성 교육의 효과 탐색: 질적 종단 연구(Adv Health Sci Educ Theory Pract, 2020)

Exploring the impact of education on preclinical medical students’ tolerance of uncertainty: a qualitative longitudinal study

Georgina C. Stephens1 · Charlotte E. Rees2,3 · Michelle D. Lazarus1,3

도입 Introduction

불확실성의 내성은 [개인이 불확실성에 대한 인식에 어떻게 반응하는지]를 설명하는 구조다(Hillen et al. 2017). 의료전문가의 기능과 매우 관련성이 높은 것으로 간주되며, 불확실성의 낮은 내성은 의대생과 개업의 모두에서의 소진과 같은 부정적인 건강관리 결과와 관련이 있는 것으로 생각된다(Strout et al. 2018; Hancock and Mattick 2019).

Tolerance of uncertainty is a construct describing how individuals respond to their perception of uncertainty (Hillen et al. 2017). Considered highly relevant to the functioning of healthcare professionals, low tolerance of uncertainty is thought to be associated with negative healthcare outcomes, such as burnout in both medical students and practicing doctors (Strout et al. 2018; Hancock and Mattick 2019).

불확실성의 내성은 개별 특성(즉, 정적 성격 특성)인가, 아니면 [개인과 사회-문화적 요소 사이의 상호작용]으로 인한 복잡한 구성(때로는 상태state라고도 함)인가(Hillen et al. 2017).

Is tolerance of uncertainty an individual characteristic (i.e. a static personality trait), or is it a complex construct (sometimes referred to as a state) resulting from, and modifiable by, the interplay between individuals and socio-cultural factors (Hillen et al. 2017)?

이렇게 구인construct에 대한 이해가 부족함에도 불구하고 일부에서는 의료교육 커리큘럼과 학생의 평가에 불확실성에 대한 내성의 정량적 척도를 사용하고 있다. 

Despite this poor understanding of the construct, some are using tolerance of uncertainty quantitative measures for assessment of medical education curricula and students (Association of American Medical Colleges 2019), 

의료 불확실성 허용에 대한 현재 이론

Current theory on tolerance of uncertainty in healthcare

Hillen 외 연구진(2017)은 Hillen 외 연구진(2017) 검토에 포함된 두 구성물의 측도와 불확실성과 관련 용어, 특히 모호성에 대한 내성(용어는 상자 1 참조) 사이의 상당한 개념적 중첩을 인정한다. 결과는 앞서 언급한 모델과 관련하여 불확실성의 허용오차(Box 1)에 대한 업데이트된 정의였습니다.

Hillen et al. (2017) acknowledge the considerable conceptual overlap between tolerance of uncertainty and related terms, especially tolerance of ambiguity (see Box 1 for a glossary of terms), with measures of both constructs included in the Hillen et al. (2017) review. The result was an updated definition for tolerance of uncertainty (Box 1), in association with their aforementioned model.

불확실성에 대한 개인의 평가와 반응(즉, 그들의 관용)은 인지, 감정 및 행동 영역에 속한다. 이러한 영역 내에서 반응은 음의 범위(즉, 불확실성의 낮은 허용오차 또는 과민성)에서 양의 범위(즉, 불확실성의 높은 허용오차)에 이르는 스펙트럼을 따라 어느 곳에나 해당될 수 있다.

individuals’ appraisals of, and responses to, uncertainty (i.e. their tolerance) fall into cognitive, emotional and behavioral domains. Within these domains, the responses can fall anywhere along a spectrum from negative (i.e. low tolerance or intolerance of uncertainty) to positive (i.e. high tolerance of uncertainty).

• 불확실성에 대한 부정적인 평가와 반응은 불확실성을 위협적이거나, 위협적이거나, 존재를 부정하거나, 걱정이나 두려움을 느끼거나, 그리고/또는 부적응적인 방식으로 행동하는 것으로서(즉, 회피, 비행동 또는 심지어 우회적인 행동)를 포함할 수 있다. 

• 그에 비해 긍정적인 평가와 반응은 개인이 자신감과 믿음을 가지고, 불확실한 시나리오에 대한 매력이나 호기심을 느끼고, 현명한 행동과 의사결정을 진행하는 것과 같은 적응적인 방법으로 행동하는 것을 포함할 수 있다. 

• Examples of negative appraisals and responses to uncertainty might involve the individual appraising uncertainty as threatening, or denying its presence, feeling worried or fearful, and/or acting in maladaptive ways (i.e. avoidance, inaction or even circuitous action). 

• By comparison, positive appraisals and responses might involve the individual having confidence and faith, feeling attraction or curiosity toward the uncertain scenario, and acting in adaptive ways, such as proceeding with judicious action and decision-making. 

모델은 불확실성에 대한 개인의 인식을 변조할 수 있는 소위 조정자 또는 요인을 허용한다. 조정자로는 자극의 특성, 개인 및 상황, 사회문화적 요인이 포함된다.

Furthermore, the model allows for so-called moderators or factors which may modulate individuals’ perceptions of uncertainty. Suggested moderators include characteristics of the stimulus, the individual and situation, as well as socio-cultural factors.

모델에 조정자를 포함하면 불확실성의 내성이 [고정된 성격 특성]이 아니라 [수정 가능한 상태]임을 알 수 있다. 그러나 힐렌 외 연구진(2017년)은 그들의 모델은 유연하도록 설계되었으며 특성 또는 상태 중심 접근방식의 연구자들에 의해 사용될 수 있다고 주장한다. 힐렌 외 연구진(2017년)은 이들의 모델이 허용오차 불확실성에 대한 '대통합론'을 의도한 것은 아니지만, 향후 연구가 시드될 수 있는 효과적인 플랫폼 역할을 할 수 있다고 결론지었다. 힐렌 외 (2017) 모델을 주 중심적인 관점에서 보면, [교육]은 학생들의 불확실성에 대한 내성의 잠재적인 조정자로 간주될 수 있다. 그러나 이것은 현재 불확실성의 내성 구인에 대해 잘 알려지지 않은 부분이다.

The inclusion of moderators within the model suggests that tolerance of uncertainty is a modifiable state, rather than a fixed personality trait. However, Hillen et al. (2017) contend that their model is designed to be flexible, and can be used by researchers from either a trait- or state-focused approach. Hillen et al. (2017) concluded that although their model was not intended to be a “grand unifying theory” for tolerance uncertainty, it could serve as an effective platform from which future research may be seeded. Taking the Hillen et al. (2017) model from a state-focused view, education could be considered a potential moderator of students’ tolerance of uncertainty. However, this is presently an underexplored aspect of the tolerance of uncertainty construct.

의료교육의 불확실성 허용에 관한 선행연구

Prior research on tolerance of uncertainty in medical education

교육이 불확실성의 내성에 미치는 영향을 평가하는 대부분의 기존 연구는 참가자의 훈련 단계(예: 최종 학년의 의대생 대비 1학년, 3학년과 2학년 거주자 등)를 불확실성의 측정된 내성과 비교함으로써 간접적으로 그렇게 한다. 그러한 연구의 결과는 다소 일관성이 없으며, 일부 연구에서는 불확실성에 대한 높은 내성과 고등 훈련 단계 사이의 연관성을 식별하기도 한다(DeForge and Sobal 1991; Merrill et al. 1994; Hancock et al. 2015). 또 다른 연구에서는 교육 단계와 불확실성 수준의 내성 사이에 통계적으로 유의한 연관성을 입증할 수 없는 경우도 있다(Geller et al. 1990; Weissenstein et al. 2014). 이러한 연구의 주요 제한사항은 단면적이어서 포함된 코호트를 종단적으로 추적하지 않는다는 것이다. 또한 불확실성의 내성에 대한 양적 접근방식을 취함으로써, 교육이 이러한 코호트의 불확실성에 대한 내성에 영향을 미치는 이유 또는 방법에 대한 통찰력은 여전히 모호하다.

Most existing studies assessing the impact of education on tolerance of uncertainty do so indirectly, by comparing participants’ stage of training (e.g. first year compared with final year medical students, third year versus second year resident, etc.) with measured tolerance of uncertainty. Results of such studies are somewhat inconsistent, with some identifying an association between higher tolerance of uncertainty and more advanced stage of training (DeForge and Sobal 1991; Merrill et al. 1994; Hancock et al. 2015), and others unable to demonstrate any statistically significant associations between educational stage and tolerance of uncertainty levels (Geller et al. 1990; Weissenstein et al. 2014). A key limitation of these studies is that they are cross-sectional only, and as such, do not follow included cohorts longitudinally. Furthermore, by taking a quantitative approach to tolerance of uncertainty, insights into why or how education was (or was not) impacting these cohorts’ tolerance of uncertainty remain elusive.

반대로, 질적 연구 방법론을 사용하여 불확실성 연구의 내성에 대한 해석론적 접근방식은 의대생의 불확실성 내성을 완화시키는 교육의 역할을 탐구하는 데 이상적으로 적합할 수 있다. 일부 질적 연구는 제한적이긴 하지만 의대생의 불확실성에 대한 내성을 탐구하며, 교육이 실제로 유익한 영향을 미칠 수 있음을 시사한다. 예를 들어, Gowda 외 연구진(2018)은 1학년 의대생들이 박물관 기반의 시각 예술 선택을 하는 혼합 방법 연구를 완료했으며, 1과목 목표는 불확실성 확인과 탐구에 초점을 맞췄다. 그들은 예술에 기반을 둔 과정이 의대생에게 불확실성의 내성을 개발하도록 촉진할 수 있다고 결론지었다. 또한 네발레인 외 연구진(2010)은 임상 1년차에 의대생이 참여하는 종단적 질적 연구를 수행했으며, 학생들의 불확실성에 대한 내성이 서면 학습 일지를 통해 연중 개선되었음을 발견했다. 저자들은 성찰적 글이 의대생들이 불확실성을 표현하고 처리하는 방법을 촉진할 수 있다고 결론지었다.

Conversely, an interpretivist approach to tolerance of uncertainty research, using qualitative research methodology, may be ideally suited to exploring the role of education in moderating medical students’ tolerance of uncertainty. Some qualitative research, albeit limited, explores medical student tolerance of uncertainty, and suggests that education can indeed have beneficial impacts. For example, Gowda et al. (2018) completed a mixed-methods study involving first-year medical students undertaking a museum-based visual arts elective, with one course objective focused on identifying and exploring uncertainty. They concluded that arts-based courses may facilitate medical student development of tolerance of uncertainty. Furthermore, Nevalainen et al. (2010) conducted a longitudinal qualitative study involving medical students in their first year of clinical placements and found that students’ tolerance of uncertainty improved throughout the year via their written learning diaries. The authors concluded that reflective writing could facilitate medical students’ expressions and processing uncertainty.

힐렌 외 (2017) 모델을 이 두 연구의 개입(시각예술과 성찰적 글쓰기)과 관련 연구 결과에 적용하는 것은 학생들의 불확실성 관용을 완화시키는 교육에 대한 역할을 시사한다. 그러나, 불확실성에 대한 관용을 완화하는 데 있어 교육의 역할에 대한 우리의 이해에는 상당한 격차가 남아 있다. 예를 들어, 두 연구 모두 핵심 의학 과정 연구(예: 기초 생물의학)보다는 선택과목을 포함하였으므로 핵심 과학 기반 학습이 의대생의 불확실성 허용에 어떤 영향을 미치는지 불분명하다. 또한, 이러한 연구의 발견은 힐렌 외 연구진(2017)과 같이 불확실성의 내성에 대한 포괄적인 이론적 모델을 적용하지 않기 때문에 제한적일 수 있다.

Applying the Hillen et al. (2017) model to these two studies’ interventions (visual arts and reflective writing) and their associated findings suggests a role for education in moderating students’ tolerance of uncertainty. However, substantial gaps remain in our understanding of education’s role in moderating tolerance of uncertainty. For example, both studies involved electives rather than core medical coursework (e.g. foundational biomedical sciences), so it remains unclear what impacts core science-based learning has on medical students’ tolerance of uncertainty. Furthermore, findings from these studies are likely limited because of the absence of applied comprehensive theoretical models of tolerance of uncertainty, such as that of Hillen et al. (2017), through which to interpret their study findings.

불확실성에 대한 의대생의 내성을 탐구하기 위해 성숙할 수 있는 의료교육의 한 영역은 해부학 교육이다. 해부학적 평가(검사)는 종종 모호하지 않은 정답과 오답으로 인해 불확실성 발달에 대한 학생들의 관용을 저해할 가능성이 있는 반면, 해부학적 훈련은 미지의 형태, 기능, 개발 및 임상적 응용에 대한 많은 지속적인 연구에 관여한다. 더욱이 인간 해부학은 사람마다 다르다는 점에서 그 자체가 애매하다(해부학적 변형으로 알려져 있다). [해부학 학문의 노하우(즉, 해부학이 모호하다는 것)와 해부학 교육(예: 모든 해부학이 알려져 있고 절대적인 것) 사이의 그러한 모순]은 알 수 없는 방법이나 알 수 없는 (그리고 아마도 부정적인) 직업적 영향을 가지고 불확실성의 관용에 영향을 미칠 수 있다. 예를 들어 임상의의 해부학적 변동에 대한 인식 부족은 의료 오류와 불필요한 절차(Royer 2018) 등 부정적인 결과와 관련이 있다. 이러한 방식으로 해부학 학습 환경은 교육이 불확실성 개발에 대한 학생들의 관용에 미치는 영향을 탐구하기 위한 잠재적으로 풍부한 환경을 제공한다.

One area of medical education that may be ripe for exploring medical student tolerance of uncertainty is anatomy education. While anatomy assessment (via examinations) often infers unambiguous correct and incorrect answers, thereby potentially impeding students’ tolerance of uncertainty development, the anatomy discipline engages in much ongoing research into the unknowns of form, function, development and clinical applications. Furthermore, human anatomy is itself ambiguous in that it varies from person to person (known as anatomical variation). Such contradictions between disciplinary know-how (i.e. that anatomy is ambiguous) and anatomy education (e.g. that all anatomy is known and absolute) could serve to affect tolerance of uncertainty in unknown ways and with unknown (and possibly negative) professional impacts. For example, a lack of awareness of anatomical variation in clinicians is associated with negative outcomes, including medical errors and unnecessary procedures (Royer 2018). In this way, the anatomy learning environment provides a potentially rich environment for exploring the impacts of education on students’ tolerance of uncertainty development.

연구 목적 및 연구 질문

Study aims and research question

해부학 교육 학습 환경이 의대생의 불확실성 허용에 어떤 영향을 미치는가?

How does the anatomy education learning environment impact medical students’ tolerance of uncertainty?

방법 Methods

참가자 Participants

연구 맥락 Study context

현재 연구에서는, 의학 교육의 처음 2년은 대부분 전임상적이다. 학생들은 1학년 2학기 및 2학년 2학기 동안 해부학을 공부한다(그림 1 참조). 해부학 강좌는 전통적인 강의, 실습 수업, 팀 기반의 능동적인 학습을 포함한다. 실습 수업은 4가지 요소로 구분된다. 즉 전신 기증자 해부, 프로섹션 수업(학생 주도의 해부학적 구조 식별에 초점을 맞추고 있지만 전문가 주도의 해부학적 구조 식별), 의료 영상, 임상 해부학 튜토리얼. 학생들은 각 구성 요소에 동일한 시간을 할애하여 모든 구성 요소를 회전시킨다.

In the current study, the first 2 years of medical education are largely preclinical. Students undertake anatomy during the second semester of first year, and both semesters of second year (see Fig. 1). The anatomy course involves traditional lectures, practical classes and team-based active learning. Practical classes are divided into four separate components involving: whole body human donor dissection; prosection classes (in which the focus is on student-led, but expert-facilitated identification of anatomical structures); medical imaging; and clinical anatomy tutorials. Students rotate through all components with equal time devoted to each.

해부학 과정 동안, 학생들은 또한 "그레이 케이스"(Box 1)라고 불리는, 모호성의 목적적 통합으로 임상 해부학 사례 기반 학습에 참여한다. 이러한 경우에는 관련 임상 해부학적 질문(예: 보충 자료)이 포함된 환자 시나리오가 포함된다. 이러한 경우에 [이용 가능한 정보에 기초]하여 [복수의 적절한 답변(예: 차등 진단, 조사의 선택 등)이 가능한] 사례 관련 질문을 통해 [모호성을 통합]하였다. 그레이 케이스는 팀 기반의 능동형 학습 수업, 온라인 토론 포럼, 프로섹션 수업 내에 통합된 형태 형성형 객관식 질문(MCQ)에 활용된다. 기존 MCQ와 달리 그레이 케이스 MCQ는 제공된 선택 사항 중에서 여러 개의 가능한 정답을 허용한다는 점에 유의하십시오.

During the anatomy course, students also participate in clinical anatomy case-based learning with purposeful integration of ambiguity, referred to as “grey cases” (Box 1). These cases involve a patient scenario with related clinical anatomy questions (example in supplementary material). Ambiguity was incorporated into these cases through case-related questions wherein multiple appropriate answers were possible based on the available information (e.g. differential diagnoses, selection of investigations, etc.). Grey cases are utilized in team-based active learning classes, online discussion forums and formative multiple-choice questions (MCQs) integrated within the prosection classes. Note that unlike traditional MCQs, grey case MCQs allow for multiple possible correct answers amongst the provided choices.

그레이 케이스 커리큘럼 구성 요소가 학생들에게 점진적으로 소개되었다. MCQ는 먼저 시행되었고, 본 연구 이전에 해부학 강의의 일부였다. 더 큰 연구 연구(즉, 코호트 A의 분석, 시점 1 데이터, 그림 1 참조) 내에서 불확실성의 내성을 테마로 식별한 후, 그레이 케이스를 팀 기반의 능동적 학습 수업과 온라인 토론 포럼에 도입하여 해부학 학습(그레이 케이스 포함)이 불확실성에 대한 학생들의 관용에 미치는 영향을 더 자세히 탐구하였다. [해부학에서 종합 평가]는 단일 최선의 답이 기대된다는 점에서 불확실성의 내성 개념을 포함하지 않는다.

The grey case curricular components were introduced to students gradually. MCQs were implemented first, and were part of anatomy teaching prior to this research study. Following identification of tolerance of uncertainty as a theme within the larger research study (i.e. following analysis of Cohort A, time point 1 data; see Fig. 1), grey cases were introduced to team-based active learning classes and online discussion forums to further explore the impact of anatomy learning (including the grey cases) on medical students’ tolerance of uncertainty. Summative assessments in anatomy do not incorporate tolerance of uncertainty concepts, in that a single best answer is expected.

자료 수집 Data collection

두 의대 학생 코호트의 경우 앞에서 설명한 바와 같이 1학년과 2학년 3학기 학생 해부학 연구에 대한 데이터를 모두 수집했다(Stephens et al. 2019). 학기 중 진행된 온라인 토론 포럼과 학기말마다 진행되는 반구조 면접(그림 1)에서 데이터를 수집했다. 데이터는 해부학 연구의 세 학기에 해당하는 세 개의 연구 시점으로 구분되었다(지정된 T1, T2, T3; 그림 1).

For both medical student cohorts, we collected data across all three semesters of student anatomy study in first and second year, as described previously (Stephens et al. 2019). Data were collected from online discussion forums conducted during semesters, and semi-structured interviews held at the conclusion of each semester (Fig. 1). Data were divided into three study time points corresponding to the three semesters of anatomy study (designated T1, T2 and T3; Fig. 1).

온라인 토론 포럼 Online discussion forums

온라인 토론 포럼에는 두 코호트 모두에 걸쳐 총 207명의 학생이 참여하여 54,228단어의 데이터를 제공하였다. 토론 주제는 표 1에서 찾을 수 있다.

In total, 207 students across both cohorts participated in the online discussion forums, providing 54,228 words of data. Topics for discussion can be found in Table 1.

반구조화 인터뷰 Semi‑structured interviews

자료 분석 Data analysis

성찰성 Reflexivity

일단 연구팀을 설립하고 나서, 우리는 팀 성찰 활동에 참가했다. 이는 연구 맥락 안에서 질적 연구의 이해, 지향 및 경험에 대한 논의를 촉진했다(Barry et al. 1999). 우리는 다양한 해부학 교육 경험(없음, 초보 또는 전문가)과 질적인 연구 지식(노력 또는 전문가)을 가지고 있다는 것을 알게 되었다. 우리는 모두 연구 질문에 답하기 위한 [질적 방법론/방법들]에 대해 긍정적인 생각을 가지고 있었다. 그러나, 우리는 불확실성의 내성 구조에 대한 다양한 태도(매우 회의적인 태도를 수용했음)를 가지고 있었다. 구인에 대해 회의적인 팀원은 불확실성 내성을 [안정적이고 측정 가능한 성격 특성]으로서 보았으며, 다른 구인과도 중첩될 수 있다는 가정을 중심으로 주로 이루어졌다(Hillen et al. 2017). 그러나 이러한 회의론에도 불구하고, 불확실성에 대한 내성의 힐렌 외 (2017) 모델은 데이터 해석과 이론 개발에 이용 가능한 가장 적용 가능한 구조라는 데 모두 동의했다.

Once we established our research team, we participated in a team reflexivity exercise. This facilitated discussions of our understandings of, orientations to, and experiences of qualitative research within the study context (Barry et al. 1999). We found that we had diverse anatomy education experience (none, novice or expert), and qualitative research knowledge (novice or expert). We all had positive orientations towards qualitative methodologies/methods for answering the study research question. However, we possessed diverse attitudes (accepting to highly skeptical) toward the construct of tolerance of uncertainty. Skepticism of the construct was largely based around assumptions of tolerance of uncertainty as a stable and measurable personality trait, and its potential for overlaps with other constructs (Hillen et al. 2017). Despite this skepticism, however, all agreed that the Hillen et al. (2017) model of tolerance of uncertainty was the most applicable construct available for data interpretation and theory development.

결과 Results

우리는 Hillen 외 (2017) 모델의 기본 구조가 부분적으로 해부학 교육 환경 내에서 의대생들의 불확실성에 대한 내성을 설명한다는 것을 발견했다.

We found that the basic structure of the Hillen et al. (2017) model partly accounted for medical students’ purported tolerance of uncertainty within the anatomy educational environment.

이론적 모델의 구성요소와 관련된 테마

Themes relating to components of the theoretical model

불확실성의 자극

Stimuli of uncertainty

해부학 공부

Studying anatomy

해부학을 공부하는 것은 학생들의 불확실성을 야기시켰고, 학생들은 어떤 공부 방법을 사용해야 하는지, 그리고 어떻게 내용 범위를 관리해야 하는지에 대해 확신이 서지 않았다

Studying anatomy provoked student uncertainty, with students feeling unsure about which study approaches to use and how to manage content breadth:

기증자 해부

Donor dissection

기증자 해부의 불확실성 자극에는 해부학적 variation에 직면할 가능성, 불완전한 해부(즉, 구조물의 일부와 그 관계만 드러난 경우)에서 구조물을 식별할 때의 불확실성 및 해부 과정의 복잡성이 포함되었다.

Stimuli of uncertainty in donor dissection included the possibility of encountering anatomical variations, uncertainty in identifying structures in incomplete dissections (i.e. where only parts of a structure and its relationships were revealed) and the complexity of the dissection processes:

프로섹션

Prosections

학생들은 또한 해부학적 variation을 프로섹션의 불확실성의 자극으로 묘사했지만, 두 해부학적 학습 양식에서 뚜렷한 차이가 감지되었다. 학생들은 죽은 사람의 기증자로부터 유래되거나 활용되었음에도 불구하고 프로섹션을 더 명확하거나 심지어 "더 정확한" 해부학적 표현으로 묘사했다. 이러한 명료함에도 불구하고, 프로섹션(학생들이 흔히 "샘플specimen"이라고 함)은 해부학적 지식 한계에 대한 학생의 인식을 강화함으로써, 특히 표시된 해부학적 구조를 식별함으로써 불확실성을 자극하는 것처럼 보였다.

While students also described anatomical variation as a stimulus of uncertainty in prosections, distinct differences were perceived between the two anatomy learning modalities. Students described prosections as clearer or even “more accurate” representations of anatomy, despite both being derived from, or utilizing, deceased human donors. Notwithstanding their purported clarity, prosections (often called “specimens” by students) appeared to stimulate uncertainty by enhancing student awareness of their anatomical knowledge limits, particularly around identifying displayed anatomical structures:

그레이 케이스 

Grey cases

학생들은 (온라인 토론 포럼에서처럼) 회색 사례의 복잡성, 복수 정답 또는 오답의 가능성, 모델 답안이 제공되지 않았을 때의 지속적인 불확실성과 관련된 불확실성을 설명했다.

Students described uncertainties in relation to the complexity of grey cases, the possibility for multiple correct or incorrect answers, and persistent uncertainties when model answers were not provided (as in the online discussion forums):

사회문화적 한계 

The socio-cultural threshold

기증자 해부 수업을 시작하는 것을 예상하는 것은 일부 학생들에게 불확실성을 자극했는데, 이것은 우리가 해부의 사회 문화적인 한계라고 부르는 개념이다. 이는 의학교육에서는 정상화되어있지만, 문화적으로는 금기시되는 사회행위 —전신체 인간 기증자의 해부— 에 참여함으로써 인식의 문턱perceived threshold을 넘는 학생들의 불확실성에 관한 것이다.

Anticipating commencing donor dissection classes stimulated uncertainty for some students, a concept we termed the socio-cultural threshold of dissection (which is about students’ reported uncertainties in crossing a perceived threshold by participating in a social act—dissection of whole-body human donors—that is normalized in medical education but otherwise culturally taboo).

중재자 Moderators

동료 Peers

또래들이 불확실성에 대한 학생들의 관용에 미치는 영향은 학생들이 (또래 팀과의 공유 책임에서) 지식을 개별적 혹은 집단적으로 책임지고 있다고 느끼는지에 따라 달라 보였다. 학생들은 개개인이 자신의 대답에 대해 전적으로 책임이 있다고 생각했을 때 불확실성에 대해 덜 관대하다는 것을 암시했다. 대조적으로, 팀 내에서 일하는 것은 불확실성에 대한 학생들의 관용에 긍정적인 영향을 미치는 것처럼 보였다.

The impact of peers on student tolerance of uncertainty seemed to differ depending on whether students felt individually or collectively responsible for knowledge (as in shared responsibility with their peer team). Students’ talk suggested that they were less tolerant of uncertainty when they thought they were solely accountable for an answer. Contrastingly, working within a team seemed to positively impact student tolerance of uncertainty:

전문가 Experts

해부학 교직원은 학생들의 불확실성 표현에 응답할 때 어떠한 식으로 접근하느냐에 따라 불확실성의 내성 개발을 촉진하거나 방해할 수 있다. 

• [단순히 답을 제공]하는 전문가들은 교육적 접근법을 통해 존재하는 불확실성으로부터 학생들을 산만하게 하거나, 또는 그것이 실제로 존재할 때 모호성/불확실성을 인정하지 않음으로써 학생들의 불확실성에 대한 관용을 방해하는 것처럼 보였다. 

• 반대로, 학생들은 불확실성에 대한 학생들의 관용을 용이하게 하기 위해 여러 답변의 타당성 뒤에 있는 [관련 근거와 추론을 제공]함으로써 여러 가능한 답변으로 그들을 안내하는 전문가들에 대해 이야기하였다.

anatomy teaching staff could either facilitate or impede students’ development of tolerance of uncertainty depending on their approaches when responding to students’ expressions of uncertainty. 

• Experts simply providing answers seemed to impede students’ tolerance of uncertainty, either by distracting students from uncertainties present through didactic approaches, or by failing to acknowledge ambiguity/uncertainty when it was actually present. 

• Conversely, student talk about experts guiding them toward multiple possible answers by providing relevant evidence and reasoning behind the validity of several answers, and/or experts’ acknowledgement of uncertainty when present, were both suggested to facilitate students’ tolerance of uncertainty.

사회와 환자

Society and patients

일부 학생들은 불확실성이 향후 환자 접촉에 미칠 영향을 예측했다. 본 문서에서 학생들은 의사가 환자 질문에 대한 모든 답을 알 것으로 기대되며, (모든 답을) 알지 못하는 것이 의사와 환자 관계에 부정적인 영향을 미칠 수 있다고 보고했다. 따라서 이러한 믿음은 불확실성에 대한 학생들의 관용에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보였다.

Some students predicted the impact of uncertainty on their future patient encounters. Herein students reported that doctors were expected to know all the answers to patient questions, and that not knowing could negatively affect the doctor-patient relationship. These beliefs therefore appeared to negatively impact students’ tolerance of uncertainty:

그레이 케이스 컨텍스트

Grey case context

환자의 급성기성acuity과 상황setting은 회색 사례의 맥락에서 불확실성에 대한 학생들의 관용을 중재하는 것으로 보였다. 예를 들어, 응급 상황으로 묘사된 경우 (이미지와 같은 진단 자원의 이론적 가용성과 마찬가지로) 학생들의 불확실성 허용에 부정적인 영향을 미치는 것으로 보였다. 실제로 학생들은 회색 사례에서 더 큰 확신을 얻기 위한 수단으로 사용 가능한 진단 자원을 사용한다고 기술했다.

Patient acuity and setting appeared to moderate student tolerance of uncertainty in the context of grey cases. For example, descriptions of emergency settings appeared to negatively impact students’ tolerance of uncertainty, as did the theoretical availability of diagnostic resources such as imaging. Indeed, students described using available diagnostic resources as a means of attaining greater certainty in the grey cases:

평가/응답 

Appraisal/response

인지평가

Cognitive appraisals

부정 평가 부정 평가에는 학생들이 정의된 답에 대한 욕구를 전달하고, 지식 수준을 의심하며, 해답의 전문가 검증의 필요성을 전달하고, 해부학 및/또는 의학 지식과 관련된 절대주의의 표현을 포함했다.

Negative appraisals Negative appraisals included students communicating a desire for defined answers, doubting their levels of knowledge, conveying a need for expert validation of answers, and expressions of absolutism in relation to anatomy and/or medical knowledge:

적당히 긍정적인 평가 적당히 긍정적인 평가에는 임상적 역량으로 불확실성의 내성을 수용하는 것이 포함되었고, 학생들은 이를 통해 미래의 실습에 필요하다고 인정했다.

Moderately positive appraisals Moderately positive appraisals included an acceptance of tolerance of uncertainty as a clinical competency, whereby students acknowledged that it would be required for their future practice:

감성반응

Emotional responses

불확실성에 대한 감정적인 반응은 거의 전적으로 우리의 데이터에서 부정적이었다. 학생들은 불확실성 앞에서 "신경성", "마약성", "죄의성" 또는 "과대성"을 느꼈다. 아마도 가장 중요한 것은 학생들이 해부학 과정과 향후 환자 치료와 관련된 오류에 대해 "두려움"을 표명했다는 점이다.

Emotional responses to uncertainty were almost exclusively negative in our data. Students described feeling “nervous”, “frustrated”, “guilty” or “overwhelmed” in the face of uncertainty. Perhaps most significantly, students expressed a “fear” of errors related to both the anatomy course and future patient care:

행동 대응

Behavioral responses

부정적인 행동 부정적인 행동에는 학생들이 회피와 무반응을 불확실한 자극에 대한 반응으로 묘사하는 것이 포함된다.

Negative behaviors Negative behaviors included students describing avoidance and inaction as responses to uncertain stimuli:

긍정적인 행동 긍정적인 행동 반응은 불확실성 앞에서 인내심과 의사 결정에 대한 학생들의 설명을 포함했다. 예를 들어, 학생들은 그레이 케이스에서 제한된 정보를 가지고도 대답을 약속하거나, 해부학적 지식의 한계에 대한 초기 반성이 있었음에도 불구하고 해부학적 구조를 확인하려고 끈기 있게 노력하는 모습을 묘사했다.

Positive behaviors Positive behavioral responses included student descriptions of perseverance and decision-making in the face of uncertainty. For example, students described committing to an answer in grey cases even with limited information, or persevering in attempting to identify anatomical structures despite an initial reflection on the limitations of their anatomical knowledge:

또한, 일부 학생들은 불확실성을 공개하는 것이 긍정적인 행동 대응이라고 설명했으며, 특히 환자에게 알려지지 않은 것을 의사와 환자 사이의 관계와 환자 안전에 중요한 것으로 인정하는데 있어 정직하다고 설명했다.

Furthermore, some students described disclosing uncertainty as a positive behavioral response, specifically in being honest in acknowledging unknowns to patients as important to the doctor-patient relationship and patient safety:

자신이 모르는 해부학적 정보를 검색하는 것은… 그것은 환자에 대한 의사의 주의 의무에 따른 책임이다. 의사는 자신의 지식이 흠잡을 데 없을 때 겸손하게 인정하고 더 많은 연구를 해야 한다. 그들이 잘못된 정보로 의학적 결정을 내리고 잠재적으로 환자에게 해를 끼치지 않도록 말이다. (조나단, 코호트 B, T1, 베르소)

Looking up anatomy information if you don’t know… it’s a responsibility under the doctor’s duty of care to the patient. A doctor should have the humility to admit when their knowledge isn’t up to scratch and they need to do more research, lest they make medical decisions with flawed information and potentially cause harm to the patient. (Jonathan, Cohort B, T1, Verso)

가변적인 능력의 행동 대응 학생들이 설명하는 두 가지 추가적인 행동은 맥락에 따라 긍정적이거나 부정적이거나 불확실한 것일 수 있다: 정보 탐색와 전문가들에게 맡기기이다. 

Behavioral responses with variable valency Two additional behaviors described by students could be positive, negative or indeterminate depending on context: information-seeking and deferral to experts. 

• 정보 추구는 불확실성과 관련하여 학생들에 의해 대체로 긍정적(예: 이전의 불확실성에 대응하여 해부하기 전의 공부)으로 설명되었지만, 일부 학생들은 의사 결정으로 나아가지 않은 채로 정보만 더 찾는 것을 설명하면서, 이러한 행동도 부정적일 수 있음을 시사했다. 이러한 부정적인 반응은 특히 일부 학생들이 결정을 내리지 않고 장기간 동안 답안을 연구한다고 기술한 회색 사례에 대한 이야기에서 나타났다.

While information-seeking was largely described by students as positive in relation to uncertainty (e.g. studying prior to dissection in response to previous uncertainty), some students described seeking information without progression towards decision-making, suggesting that this behavior could also be negative. Such negative responses were seen particularly in talk about grey cases, in which some students described researching answers for lengthy periods of time without arriving at decisions:

• 불확실한 상황에서 전문가에게 판단을 맡기는 것도 회색 사례에 대응하여 설명하고 향후 관행을 예측하였다.

Deferring to experts in the face of uncertainty was also described in response to grey cases and predicted future practice:

시간적 변화 Temporal changes

자극의 변화 

Changes in stimuli

T1에서 학생토크에서 지배적인 불확실성에 대한 자극은 해부의 사회문화적 기준이었는데, 온라인 토론 포럼 질문에 가장 분명하게 "해부학 실험실에서 첫날 경험하게 될 감정과 생각이 무엇이 될 것이라고 예측하는가?"라는 질문에서 확인되었다. 이 문제는 학기 첫 주에 학생들의 해부 참여에 앞서 출제되었다. 

• T1의 인터뷰 데이터(즉, 학생들의 해부학 연구 1학기 후)에서 학생이 말하는 동안 가장 지배적인 불확실성에 대한 자극은 해부학을 공부하는 것이었다. 

• T2에 의해 지배적인 불확실성 자극은 그레이 케이스로 전환되었고, 이러한 케이스들을 중심으로 개발된 팀 기반의 능동적 학습의 도입과 일치하였다. 

• 불확실성에 대한 자극으로서 기증자 해부와 관련된 언급은 세 가지 시점 모두에서 증가하는 것처럼 보였으며, 결과적으로 이 테마는 T3에서 가장 중요한 불확실성 자극이 되었다.

At T1, the stimulus for uncertainty dominant in student talk was the socio-cultural threshold of dissection, identified most clearly in response to the online discussion forum question: “What do you predict will be the emotions and thoughts you will experience on your first day in the anatomy laboratory?” This question was posed in the first week of semester, prior to students’ engagement in dissection. 

• The stimulus for uncertainty apparent as most dominant within student talk during interview data at T1 (i.e. after students’ first semester of anatomy study), was studying anatomy. 

• By T2, the dominant uncertainty stimulus transitioned to grey cases, coinciding with the introduction of team-based active learning developed around these cases. 

• The amount of talk relating to donor dissection as a stimulus for uncertainty also seemed to increase across all three time points, resulting in this theme being the foremost uncertainty stimulus at T3.

중재자의 변화 

Changes in moderators

전문가들은 세 가지 시점 모두에서 불확실성에 대한 학생 관용의 조정자로서 일관성 있게 보고되었다. 그러나 T2에서, 또래peer는 팀 기반의 능동적 학습의 도입과 맞물려 불확실성 내성의 지배적인 중재자로 확인되었다.

Experts were consistently reported as a moderator of student tolerance of uncertainty across all three time points. However, peers were identified as the dominant moderator of uncertainty tolerance at T2, coinciding with the introduction of team-based active learning.

평가와 반응의 변화 

Changes in appraisals and responses

불확실성 평가/응답은 인지 영역과 관련하여 세 가지 시점 전체에 걸쳐 학생들의 말하기에서 가장 명확하게 다양했다(그림 2). 

• T1에서 지배적인 인지적 평가는 해부학 및/또는 의학에서 절대적(즉, 부정적)에 대한 믿음이었다. 

• T2에서 지배적인 평가는 [학생들이 낸 답과 지식에 대해 갖고 있는 의심]에 대한 전문가의 검증의 필요성(아직 부정적인 평가를 암시하지만, 아마도 현재 모호성에 대한 인식과 연관되어 있다)이었다. 

• 그러나 T3에 의해 학생들이 설명한 지배적인 평가는 불확실성에 대한 내성을 임상적 역량으로 수용하는 것이었다. 명백하게 긍정적인 반응은 아니지만, 이것은 (이전의 두 시점에서) 음성에서 T3에 의한 중간 양의 평가로 이어지는 패턴을 암시한다(그림 2). 

Uncertainty appraisals/responses varied in students’ talk across the three time points most clearly in relation to the cognitive domain (Fig. 2). 

• The dominant cognitive appraisal at T1 was a belief in absolutes in anatomy and/or medicine (i.e. suggesting a negative appraisal). 

• At T2, the dominant appraisal was a need for expert validation of answers and doubt in students’ knowledge (still suggestive of a negative appraisal, but perhaps now associated with an awareness of ambiguity). 

• By T3 however, the dominant appraisal described by students was accepting tolerance of uncertainty as a clinical competency. While not an overtly positive response, this does suggest a pattern from negative (in the two earlier time points) to moderately positive appraisals by T3 (Fig. 2). 

앞에서 설명한 것처럼, 전체 연구에서 감정 반응은 실질적으로 부정적인 반면, T2에서의 학생들의 강연에서는 특히 오류에 대한 두려움이 지배적이었으며, 이는 다시 팀 기반의 능동 학습 회색 사례의 도입과 일치한다. 학생들의 대화에서 표현된 행동 반응은 연구 전반에 걸쳐 상당히 일관적이었다(정보 추구가 항상 지배적인 반응임).

As previously described, while emotional responses were substantively negative across the entirety of the study, fear of errors was particularly dominant in students’ talk at T2, again coinciding with the introduction of team-based active learning grey cases. Behavioral responses expressed in students’ talk were fairly consistent across the study (with information-seeking being the dominant response at all times points).

종단적 사례 

Illustrative longitudinal case

종단적 학생 사례는 더 큰 연구(상자 2)에서 확인된 시간적 주제 변화를 더 잘 보여준다. 브라이언(가명)은 세 가지 시점 모두에 걸쳐 연구에 참여했고, 코호트 내에서 식별된 더 넓은 종적 패턴을 반영하는 불확실성을 가진 경험을 서술했기 때문에 예증 사례로 선택되었다.

An example longitudinal student case further illustrates the temporal thematic changes identified in the larger study (Box 2). Brian (pseudonym) was chosen as an illustrative case because he participated in the study across all three time points, and described experiences with uncertainty reflecting the wider longitudinal patterns identified within the cohort.

고찰 

Discussion

핵심 연구결과 

Summary of key findings in comparison to existing theory

이는 단면 및 종단면 질적 데이터를 모두 포함하여 해부학 교육의 맥락에서 불확실성에 대한 의대생의 내성 경험을 탐구한 최초의 연구다. 중요한 것은, 이 연구는 불확실성에 대한 내성이 정적 성격 특성보다는 변화할 수 있음을 시사한다(Hillen et al. 2017). 우리의 연구결과는 또한 해부학 교육이 의대생들의 불확실성 발달에 대한 관용에 어떤 영향을 미칠 수 있는지, 그리고 더 일반적으로 교육적인 맥락들이 학생들의 불확실성 관용에 어떤 영향을 미칠 수 있는지를 보여준다. 

This is the first study exploring medical students’ experiences of tolerance of uncertainty in the context of anatomy education, including both cross-sectional and longitudinal qualitative data. Importantly, this study suggests that tolerance of uncertainty is changeable rather than a static personality trait (Hillen et al. 2017). Our findings also illustrate how anatomy education may impact medical students’ tolerance of uncertainty development, and how educational contexts more generally may impact students’ tolerance of uncertainty. 

우리의 연구 결과는 불확실성의 내성(즉, 자극, 중재자 및 평가/응답)의 힐렌 외(2017) 모델의 기본 요소가 해부학 교육의 맥락으로 확장될 수 있다는 것을 보여준다. 구체적으로 학생들은 해부학을 배우는 자극과 관련된 불확실성을 경험하는 것뿐만 아니라 사용되는 특정한 교육적 접근방식(기부자 해부, 산문, 회색 사례)에 대해서도 설명한다. 해부학 교육에서 설명한 [불확실성에 대한 관용의 중재자]는 주로 [사람](즉, 해부학 교육자, 동료 및 인지된 환자 기대치)이면서도 [회색 사례의 이론적 임상 설정 내에서 제공되는 맥락]이다.

Our findings demonstrate that the basic elements of the Hillen et al. (2017) model of tolerance of uncertainty (i.e. Stimuli, Moderators and Appraisals/Responses) may be extended to the context of anatomy education. Specifically, students describe experiencing uncertainty related to the stimuli of learning anatomy in general, as well as to the specific educational approaches used (donor dissection, prosections and grey cases). Moderators of tolerance of uncertainty described within anatomy education were primarily people (i.e. anatomy educators, peers, and perceived patient expectations), but also the context provided within the theoretical clinical settings of grey cases.

불확실성에 대한 학생들의 반응은 인지적, 감정적, 행동적 영역에서 설명되었다. 힐렌 외 연구진(2017)은 이러한 반응이 어떻게 나타날 수 있는지에 대한 범주형 제안(예: 의심으로 나타나는 부정적 인지 반응)과 함께 부정적인 것에서 긍정적인 것까지 가능한 반응의 스펙트럼을 지정했다. 하지만, 우리 학생 참가자들이 토론한 응답 범위와 표현 모두 힐렌 외 (2017)가 제안한 것과 다소 다른 것으로 보였다. 예를 들어, 우리의 참여자들에 의해 기술된 인지적 반응은 부정적인 것(예: 의심)부터 적당히 긍정적인 것(예: 수용)까지 다양했다.

Student responses to uncertainty were described in cognitive, emotional and behavioral domains. Hillen et al. (2017) designated a spectrum of possible responses from negative to positive, with categorical suggestions of how these responses may manifest (e.g. negative cognitive response manifesting as doubt). However, both the response range and manifestations discussed by our student participants appeared somewhat divergent from those suggested by Hillen et al. (2017). For example, cognitive responses described by our participants ranged from negative (e.g. doubt) to moderately positive (e.g. acceptance).

우리의 정성적 발견은 힐렌 외 (2017) 모델도 확장시킨다. 예를 들어, 학생들이 여러 영역(인지적, 감정적 및/또는 행동적)에 걸쳐 반응을 설명할 때, 이러한 반응은 영역domain마다 음성-긍정적 스펙트럼에서 크게 다를 수 있다. 예를 들어, 정서 영역의 불확실성에 대한 부정적 반응(예: 두려움)을 설명함에도 불구하고, 학생은 행동 영역의 긍정적 반응(예: 정보추구)을 동시에 설명할 수 있다.

Our qualitative findings also extend the Hillen et al. (2017) model. For example, when students described responses across multiple domains (cognitive, emotional and/or behavioral), where these responses fell along the negative–positive spectrum could vary markedly between these domains. For example, despite describing a negative response to uncertainty in the emotional domain (e.g. fear), a student could simultaneously describe a positive response in the behavioral domain (e.g. information-seeking).

우리의 발견에 근거한 힐렌 외 (2017) 모델의 추가 확장은 행동 반응이 상황에 따라 적응적이거나 부적응적일 수 있다는 것이다. 힐렌 외 연구진(2017)은 이 스펙트럼을 따라 범주형 반응을 설명한다(예: 회피는 부정적 행동 대응으로 분류되는 반면 행동은 긍정적 행동 대응으로 분류된다). 그러나 우리의 데이터는 정보추구라는 동일한 행동적 반응도 적응성에 대해서 variable degree를 가지고 있음을 시사한다. 

• 예를 들어, 일부 학생들은 정보 추구를 힐렌 외 연구진(2017년)과 일관되게 행동과 의사결정을 진행할 수 있는 적응적 대응이라고 설명했다. 

• 반대로, 다른 학생들은 정보 추구가 후속 조치(즉, 비적응적 대응)를 초래하지 않는다고 기술했다.

A further extension of the Hillen et al. (2017) model based on our findings is that a behavioral response could either be adaptive or maladaptive depending on context. Hillen et al. (2017) describe categorical responses along this spectrum (e.g. avoidance is categorized as a negative behavioral response, whereas action is categorized as a positive behavioral response). However, our data suggests that the behavioral response of information-seeking has variable degrees of adaptability. 

• For example, some students described information-seeking as an adaptive response enabling them to proceed with action and decision-making, consistent with Hillen et al. (2017). 

• Conversely, other students described information-seeking not resulting in subsequent action (i.e. inaction), a maladaptive response).

기존 문헌과 소견 비교

Comparison of findings with existing literature

부정적인 감정 반응의 우세

Dominance of negative emotional responses

우리의 데이터에서 발견된 불확실성에 대한 긍정적인 감정적 반응이 Hillen 외 (2017) 모델과는 현저한 차이였지만, 의대생과 의사들의 불확실성에 대한 관용에 관한 기존의 문헌은 이러한 연구 결과를 반영하고 있는 것으로 보인다. 이번 연구에서 시험과 미래의 실습과 관련된 오류에 대한 두려움은 불확실성에 대한 부정적인 정서적 반응으로 묘사되었으며, T3보다 T2(팀 기반 능동학습에서 회색 사례의 도입과 관련)에서 더 우세하며, .

While the lack of positive emotional responses to uncertainty found in our data was a notable divergence from the Hillen et al. (2017) model, existing literature on tolerance of uncertainty in medical students and doctors appears to mirror these findings. Fear of errors in relation to exams and future practice were described by students in our study as negative emotional responses to uncertainty, with this being more dominant at T2 (coinciding with the introduction of grey cases in team-based active learning) than T3

비록 우리의 연구가 불확실성에 대한 부정적인 감정적 반응으로서 심리적인 웰빙의 감소나 소모를 명시적으로 탐구하지는 않았지만, 불확실성에 대한 낮은 내성의 영향에 대한 기존의 문헌의 많은 부분이 이러한 영역에 초점을 맞추고 있다(예: Lally and Cantillon 2014; Takayesu et al. 2014; Hancock과 Mattick 2019). 실제로 최근 의대생들의 불확실성과 심리적 웰빙에 대한 내성을 체계적으로 검토한 결과 11개의 연구가 포함되었는데, 이 연구들은 모두 [불확실성에 대한 내성이 낮은 것]과 [심리적 웰빙 감소] 사이의 연관성을 보고했다(Hancock and Mattick 2019). 이 광범위한 문헌과 연관된 우리의 발견은 의대생들의 불확실성에 대한 부정적인 감정적 반응이 후기 단계 학생들과 의사 개업으로 진행됨에 따라 소진 및 정신 건강 문제와 같은 더 심각한 결과를 초래할 수 있다는 것을 암시한다(Hancock and Mattick 2019).

Although our study did not explicitly explore burnout or reduced psychological wellbeing as negative emotional responses to uncertainty, much of the existing literature into the impacts of lower tolerance of uncertainty focuses on these areas (e.g. Lally and Cantillon 2014; Takayesu et al. 2014; Hancock and Mattick 2019). Indeed, a recent systematic review into tolerance of uncertainty and psychological wellbeing in medical students included eleven studies, all of which reported associations between lower tolerance of uncertainty and reduced psychological wellbeing (Hancock and Mattick 2019). Our findings in association with this broader literature suggest that medical students’ negative emotional responses to uncertainty may subsequently lead to more serious consequences, such as burnout and mental health problems, as they progress to later-stage students and practicing doctors (Hancock and Mattick 2019).

임상 실습과 유사한 행동 대응

Behavioral responses with parallels to clinical practice

회색 사례에 의해 촉발된 불확실성에 대응하여, 우리 학생들은 답을 결정하기 전에 주로 [추가 데이터(예: 추가 연구의 이론적 요청)의 축적을 통해 확실성을 추구하는 것]을 묘사했다. 유사한 연구 결과가 실무 임상에서 보고되며, [불확실성에 대한 낮은 내성]이 [부적절한 검사의 과다한 오더]와 관련이 있다(Allman et al. 1985; Van der Weijden et al. 2002; Lysdahl and Hofmann 2009). 우리 학생들은 또한 불확실성에 대응하여 전문가들에게 판단을 맡기는 것을 설명했지만, 비록 이러한 행동의 적절성이 종종 분명하게 표현되지는 않았다. 마찬가지로 임상 환경에서 불확실성의 낮은 내성은 1차 진료의사의 의뢰referral가 증가하고 환자 및 다른 의사에게 불확실성을 공개하기를 꺼리는 것과 관련이 있다(Forrest et al. 2006). 

In response to uncertainty fueled by grey cases, our students described seeking certainty, largely through the accumulation of additional data (e.g. theoretical requests of further investigations), before committing to answers. Similar findings are reported in practicing clinicians, where poor tolerance of uncertainty is linked to over-ordering of inappropriate investigations (Allman et al. 1985; van der Weijden et al. 2002; Lysdahl and Hofmann 2009). Our students also described deferring to experts in response to uncertainty, although the appropriateness of this behavior was not often articulated. Similarly, in clinical settings, low tolerance of uncertainty is associated with increased referrals from primary care physicians and a reluctance to disclose uncertainty to their patients and other physicians (Forrest et al. 2006). 

임상 전 의대생들은 아직 조사 명령이나 전문의 의뢰서 작성에 대한 책임이 없지만 일단 임상적 배치를 시작하면 이러한 행동을 관찰할 것이다. 임상 전 단계에서 불확실성(예: 회색 사례) 상황에서 의사결정에 의도적이고 계획적으로 직면하게끔 하고, 노출시키는 것은 (임상 환경에서 불확실성에 대한 부정적인 반응을 경험하거나 관찰하기 전에) 의료의 불확실성에 대한 학생들의 인식과 불확실성에 대한 그들 자신의 내성을 촉진하기 시작할 수 있다. 

Although preclinical medical students are not yet responsible for ordering investigations or writing specialist referrals, they will be observing these behaviors once they begin clinical placements. Intervention at the preclinical stage through purposeful and planned exposure to decision-making in the face of uncertainty (e.g. grey cases) may begin to facilitate students’ awareness of uncertainty in healthcare, and their own tolerance of uncertainty, before they start to experience and/or observe negative responses to uncertainty in clinical settings.

연구의 방법론적 강점과 과제

Methodological strengths and challenges of the study

교육적 시사점

Educational implications

우리의 연구결과는 [교육]이 학생들의 불확실성 허용에 영향을 미치는 [학습 환경의 다양한 측면]과 함께 불확실성의 내성에 대한 놀라운 조정자일 수 있음을 시사한다(그림 3). 그러므로 교육자들은 심지어 전통적으로 내용이 많은 과학 과정에도 불확실성 패러다임의 내성을 기존 커리큘럼에 포함시키려 노력하는데 자신감을 느껴야 한다.

Our findings suggest that education may be a formidable moderator of tolerance of uncertainty, with multiple aspects of the learning environment impacting student tolerance of uncertainty (Fig. 3). Therefore, educators should feel confident in trying to incorporate tolerance of uncertainty paradigms into existing curricula, even traditionally content-heavy science courses.

본 연구에서 제시한 불확실성에 대한 교육자의 관용성을 배양하기 위한 실질적인 접근방법은 

• (1) 모호성이 존재하는 곳을 인정하는 것, 

• (2) 학생의 질문에 대한 답이 알려지지 않았음을 인정하는 것, 그리고 답을 얻기 어렵거나 얻을 수 없는 이유를 설명하기 위해 근거를 사용하는 것, 

• (3) 관련된 맥락에서 토의를 하면서, 더 가능성이 높은 쪽으로 학생들을 안내하는 것 등이다. 

Practical approaches for educators to foster students’ tolerance of uncertainty suggested by this research include: 

• (1) Acknowledging where ambiguity is present; 

• (2) Admitting when an answer to a student’s question is unknown, and using evidence to explain why the answer is difficult or unable to be obtained; and 

• (3) Guiding students toward likely answers with a discussion of relevant context. 

팀워크가 불확실성의 내성에 미치는 긍정적인 영향을 고려한다면, 교육자들은 모호한 환경에서 학생들 사이에서 팀워크가 어떻게 장려될 수 있는지(예: 모호한 질문이 있는 팀 기반 능동적 학습)도 고려할 수 있다.

Given the positive impact that teamwork appeared to have on tolerance of uncertainty, educators might also consider how teamwork could be encouraged amongst students in ambiguous settings (e.g. team-based active learning with ambiguous questions).

임상 해부학 그레이 케이스는 해부학 내용과 미래의 임상 실습을 연결하는 맥락에서 불확실성에 대한 학생 내성을 촉진하는 이상적인 방법일 수 있다. 이러한 접근방식은 학생들의 초기 부정적 정서적 반응과 관련될 수 있지만, 우리는 각 단계의 주요 진행자를 고려하여 불확실성에 대한 학생들을 소개하는 단계별 접근법을 장려할 것이다. 

Clinical anatomy grey cases may be an ideal way of facilitating student tolerance of uncertainty in a context linking anatomy content to future clinical practice. While this approach may be associated with an initial negative emotional response in students, we would encourage a step-wise approach to introducing students to uncertainty, with consideration of key moderators at each stage. 

예를 들어, 불확실성은, 학생들이 개별적인 책임을 갖는 상황으로 transition하기 전에, 팀 기반 학습 환경에서 익명성이 유지되거나(온라인 토론 포럼에서와 같이) 지식의 책임이 팀 간에 분산되어 있는(기부자 해부 및 팀 기반 능동적 학습에서처럼) 상황에서 가장 잘 도입introduce될 수 있다.

For example, uncertainty may be best introduced in a team-based learning environment, where either anonymity is maintained (as in online discussion forums) or where responsibility for knowledge is dispersed amongst the team (as in donor dissection and team-based active learning), before transitioning to settings where students have individual responsibility for answers (e.g. call-out in class or individual responses required online). 

마지막으로 본 연구에서 임상 해부학 학습에 회색 사례가 사용되었지만, 회색 사례가 다른 분야에 적응할 수 있는 범위가 있다. 중요한 것은 이러한 사례들이 효과적인 의료 실무에 필요한 규율 기반 콘텐츠 지식과 불확실성의 내성 개발 사이에 미세한 균형을 가능하게 하는 것으로 보인다.

Finally, although grey cases were used in this study for clinical anatomy learning, there is scope for grey cases to be adapted to other disciplines. Importantly, these cases appear to allow for a fine balance between discipline-based content-knowledge and developing tolerance of uncertainty, both of which are needed for effective healthcare practice.

미래 연구 Future research

결론 Conclusions

Hillen, M. A., Gutheil, C. M., Strout, T. D., & Smets, E. M. (2017). Tolerance of uncertainty: Conceptual analysis, integrative model, and implications for healthcare. Social Science and Medicine, 180, 62–75.

---

. 2020 May 6.

 doi: 10.1007/s10459-020-09971-0. Online ahead of print.

Exploring the impact of education on preclinical medical students' tolerance of uncertainty: a qualitative longitudinal study

Georgina C Stephens 1, Charlotte E Rees 2 3, Michelle D Lazarus 4 5

Affiliations 

Affiliations

• 1Centre for Human Anatomy Education, Department of Anatomy and Developmental Biology, Monash University, Room 168, 10 Chancellors Walk, Clayton, VIC, 3800, Australia.
• 2College of Science, Health, Engineering and Education (SHEE), Murdoch University, Murdoch, WA, Australia.
• 3Monash Centre for Scholarship in Health Education (MCSHE), Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences, Monash University, Clayton, VIC, Australia.
• 4Centre for Human Anatomy Education, Department of Anatomy and Developmental Biology, Monash University, Room 168, 10 Chancellors Walk, Clayton, VIC, 3800, Australia. michelle.lazarus@monash.edu.
• 5Monash Centre for Scholarship in Health Education (MCSHE), Faculty of Medicine, Nursing and Health Sciences, Monash University, Clayton, VIC, Australia. michelle.lazarus@monash.edu.

• PMID: 32378150
 
• DOI: 10.1007/s10459-020-09971-0

Abstract

Tolerance of uncertainty, a construct describing individuals' responses to perceived uncertainty, has relevancy across healthcare systems, yet little work explores the impact of education on medical students' tolerance of uncertainty. While debate remains as to whether tolerance of uncertainty is changeable or static, the prevailing conceptual healthcare tolerance of uncertainty model (Hillen et al. in Soc Sci Med 180:62-75, 2017) suggests that individuals' tolerance of uncertainty is influenced by so-called moderators. Evidence regarding education's role as a moderator of tolerance of uncertainty is, however, lacking. Preliminary work exploring medical students' professional identity formation within anatomy learning identified tolerance of uncertainty as a theme warranting further exploration. Extending from this work, our research question was: How does the anatomy education learning environment impact medical students' tolerance of uncertainty? To address this question, qualitative data were collected longitudinally across two successive cohorts through online discussion forums during semester and end of semester interviews. Framework analysis identified five stimuli of uncertainty, four moderators of uncertainty, and cognitive, emotional and behavioral responses to uncertainty with variable valency (positive and/or negative). Longitudinal data analyses indicated changes in stimuli, moderators and responses to uncertainty over time, suggesting that tolerance of uncertainty is changeable rather than static. While our findings support the Hillen et al. (Soc Sci Med 180:62-75, 2017) model in parts, our data extend this model and the previous literature. Although further research is needed about students' development of tolerance of uncertainty in the clinical learning environment, we encourage medical educators to incorporate aspects of tolerance of uncertainty into curricular and learning environments.

Keywords: Ambiguity; Anatomy; Medical education; Qualitative longitudinal research; Tolerance; Uncertainty.