교육의 퀄리티와 카파시티 증가: 21세기의 도전(Med Educ, 2011)

교육의 퀄리티와 카파시티 증가: 21세기의 도전(Med Educ, 2011)

Increasing the quality and capacity of education: the challenge for the 21st century

John J Norcini1 & Sekelani S Banda2

도입 

INTRODUCTION

1910년, 아브라함 플렉스너는 카네기 재단에 북아메리카의 의학 교육의 상태에 대한 그의 보고서를 완성했다. 이 보고서는 의료 교육의 커리큘럼, 기준 및 구조를 개혁하는 데 중요한 원동력이 되었다. 그것은 의과대학 수의 대폭 감소와 의학의 과학적 기초에 대한 강조의 증가로 이어졌고, 체계적인 임상 훈련에 초점을 맞추도록 격려했다.

In 1910, Abraham Flexner completed his report to the Carnegie Foundation on the state of medical education in North America.1 The report was an important impetus for the reform of the curriculum, standards and structure of medical education. It led to a significant reduction in the number of medical schools and an increase in emphasis on the scientific basis of medicine, and encouraged a focus on systematic clinical training.

인가 및 면허와 같은 이러한 개선사항 중 일부를 달성하기 위해 사용되는 전략은 상당한 자원을 필요로 한다. 2,3 따라서 그들은 고소득 국가에서 번창하고 있으며 전 세계적으로 채택을 장려하는 자연스러운 경향이 있다. 그러나, 특히 의료 인력 부족이 심각한 상황에서 자원 빈곤 국가에 혼란을 초래한다.

The strategies used to achieve some of these improvements, such as accreditation and licensure, require considerable resources.2,3 Hence, they have flourished in high-income countries and there is a natural tendency to encourage their adoption throughout the world. However, they create a conundrum for many resource-poor countries which have difficulty implementing them, especially in the face of significant health care workforce shortages.

현재 문제

Current issues

교육의 질

The quality of education

Flexner의 보고서의 주된 기여는 의료 교육 분야의 초기 개혁 운동을 촉진하는 것이었다. Flexner는 의과대학과 교수진의 질에 비판적이었다. 그는 커리큘럼과 시설이 부적절하다고 생각했고, 전문적 실무 준비를 위한 비과학적인 접근으로 인해 어려움을 겪었다.4 북미에서, 그의 보고서는 의과대학이 제대로 갖추어져 있고, 학문적으로 자격을 갖춘 학생들만 입학할 수 있으며, 원래 연구는 대학에 기반을 둔 학교의 핵심 활동이라는 것을 보장하는 데 도움이 되었다.

The primary contribution of Flexner’s report was to catalyse a nascent reform movement in medical education. Flexner was critical of the quality of medical schools and faculty staff; he thought the curriculumand facilities were inadequate, and he was troubled by the non-scientific approach to preparation for professional practice.4 In North America, his report was instrumental in ensuring that medical schools were properly equipped, that only academically qualified students were admitted, and that original research was a core activity of a universitybased school.

20세기 초반의 의료 교육의 질을 보장하기 위해, 미국 의학 협회AMA는 인턴쉽을 위해 의과대학과 병원을 검사하고 승인했다. 동시에, 미국 의과대학 협회AAMC는 의과대학이 회원 자격을 위한 필수 기준을 충족하는지 확인하기 위해 평가하였다.5 1942년, 이 두 그룹은 합병하여merged 의료 교육 연락 위원회(LCME)를 설립했고, 현재 미국과 캐나다의 모든 allopathic 의과대학들을 인가하고 있다. 세계 의학 교육 연맹(WFME)이 발표한 표준에서 정점에 달하면서, 전 세계 다른 나라에서도 유사한 이니셔티브가 있었다.

To assure the quality of medical education in the early decades of the 20th century, the American Medical Association inspected and approved medical schools and hospitals for internships. At the same time, the Association of American Medical Colleges evaluated medical schools to ensure that they met the requisite standards for membership.5 In 1942, the two groups merged to form the Liaison Committee on Medical Education (LCME), which now accredits all allopathic medical schools in the USA and Canada. There have been similar initiatives in other countries around the world, culminating in the standards promulgated by the World Federation for Medical Education (WFME).

인증accreditation 과정의 광범위한 채택과 그것이 교육의 질을 향상시킨다는 믿음에도 불구하고, 그 효율성에 대한 증거는 거의 없다.

Despite the widespread adoption of accreditation processes, and the belief that they improve educational quality, there is little evidence of their effectiveness.

결과적으로, 최근 보건 직업 교육 분야의 문헌을 검색한 결과, Accreditation 과정의 효과에 대한 출판된 연구가 없었다.7

Consequently, a recent search of the literature in health professions education revealed no published studies of the effectiveness of accreditation processes.7

북미에서는, 플렉스너 보고서에 의해 촉매된 의료 교육의 질을 개선하기 위한 메커니즘이 그러한 교육 과정의 제품의 품질을 보증하기 위한 운동을 동반했다. 1915년, 지역local 의료 면허 당국이 사용할 수 있는 자발적이고 국가적인 평가의 필요성을 충족시키기 위해 국립 의료 검사 위원회NBME가 설립되었습니다. 마찬가지로, 1933년에 미국 의료 전문 위원회ABMS도 의료 전문 분야의 표준을 정하는 위원회 연합으로 설립되었습니다. 책임과 품질 관리를 위한 이러한 유형의 메커니즘은 북미의 특징이다. 그럼에도 불구하고 유사한 이니셔티브가 전 세계적으로 발견되고 국제의료교육연구소(IIME)의 연구에 의해 전형적으로 나타난다.3

In North America, mechanisms to improve the quality of medical education catalysed by the Flexner report were accompanied by a movement to assure the quality of the products of those educational processes. In 1915, the National Board of Medical Examiners was founded to fill the need for a voluntary, national assessment that local medical licensing authorities could use. Similarly, in 1933 the American Board of Medical Specialties was founded as a confederation of the boards that set standards for the medical specialties. These types of mechanisms for accountability and quality control are characteristic of North America. Nonetheless, similar initiatives are found around the world and are typified by the work of the Institute for International Medical Education (IIME).3

인증과는 달리, 품질 관리quality control에 사용되는 평가 메커니즘의 효과를 설명하는 광범위한 작업 기관이 있다.7

Unlike accreditation, there is an extensive body of work which speaks of the effectiveness of assessment mechanisms used for quality control.7

가장 중요한 것은 환자 결과를 포함하여 이러한 평가와 실제 성과 사이의 관계를 나타내는 증거의 증가이다.

Of most importance, is the growing body of evidence indicating a relationship between these assessments and performance in practice, including patient outcomes.

교육의 능력

The capacity of education

세계보건기구(WHO) 8은 전 세계적으로 430만 명의 의료 종사자가 부족한 것으로 추산하고 있다. 사하라 이남 아프리카와 같은 저소득 지역이 가장 큰 도전에 직면해 있습니다. 전 세계 인구의 11%와 전세계 질병 부담의 24%를 가진 사하라 이남 아프리카는 의료 종사자의 3%에 불과하다. 세계보건기구는 사하라 이남 아프리카 57개국 중 36개국이 의사, 간호사, 약사, 실험실 기술자, 방사선사, 기타 최전방 또는 지원 인력 부족에 시달리고 있다고 보고했다.8

The World Health Organization (WHO)8 estimates a global shortfall of 4.3 million health care workers. Low-income regions, such as sub-Saharan Africa, face the greatest challenges. With 11% of the world’s population and 24% of the global burden of disease, sub-Saharan Africa has only 3% of its health workers. The WHO reports that 36 of the 57 countries in sub-Saharan Africa suffer from a severe shortage of doctors, nurses, pharmacists, laboratory technologists, radiographers and other frontline or support staff.8

이 부족은 지역에서의 보건 종사자 이민으로 인해 악화되고 있다. 세계보건기구와 다른 나라들은 저개발국에서 의사, 간호사 그리고 다른 사람들을 고용함으로써 그들의 부족함을 해결했다고 주장했다. 9,10 세계보건기구의 보고서 8은 현재 아프리카에서 훈련받은 의사 4명 중 1명과 간호사 20명 중 1명이 가장 산업화된 30개 국가에서 일하고 있다고 지적한다. 그 결과, 대부분의 사하라 이남 아프리카 국가들은 WHO의 추천 의사대 인구 비율 (1:1000)을 충족하지 못합니다. 통계가 가능한 44개 이남 아프리카 국가 중 24개국에 10만 명당 의사 수가 10명 미만입니다. 게다가, 유엔개발계획UNDP은 세계 다른 지역의 인구비율, 즉 현저하게 더 나은 의사를 보고하고 있다. 쿠바(1:165), 이탈리아(1:165), 한국(1:337), 미국(1:358), 영국(1:610) 등이다. 마찬가지로, 국제 개발 연구 센터의 수치들은 의사들을 보여준다: 가장 부유한 나라들의 비율은 1:500이고 25개의 가장 가난한 나라들의 비율은 1:25,000에 불과하다.11

This shortage is exacerbated by health worker emigration (‘brain drain’) from the region. The WHO and others have argued that the richest countries have solved their shortages by recruiting doctors, nurses and others from less developed countries.9,10 The WHO report8 notes that one in four doctors and one in 20 nurses trained in Africa now work in the 30 most industrialised countries. The result is that most sub-Saharan African countries do not meet the WHO’s recommended doctor : population ratio (1 : 1000); there are fewer than 10 doctors for every 100 000 people in 24 of the 44 sub-Saharan African countries for which statistics are available.11 Further, the United Nations Development Programme reports strikingly better doctor : population ratios for other parts of the world, including Cuba (1 : 165), Italy (1 : 165), South Korea (1 : 337), the USA (1 : 358) and the UK (1 : 610).11 Likewise, figures from the International Development Research Centre (IDRC) show doctor : population ratios of 1 : 500 in wealthiest countries and only 1 : 25 000 in the 25 poorest countries.11

이러한 국가 간 불평등 분포 외에도, WHO는 국가 내 의료 종사자의 불균등한 분배를 보고한다.8 보건 종사자의 밀도는 종종 더 많은 교직 병원과 더 많은 수의 환자들이 진료비를 낼 수 있는 도시 지역에서 가장 크다. 전체 인구의 약 55%가 도시 환경에 살고 있지만 의사 75%, 간호사 60%, 기타 보건 종사자의 58%도 마찬가지입니다. 대부분의 사하라 이남 아프리카 국가들의 문제는 보건 노동자들의 국제적 이동은 거의 항상 영구적인 반면, 도시 중심지로의 이동은 보통 영구적이지만 소수의 노동자들은 시골 지역으로 돌아간다는 것이다.9

In addition to these inequitable distributions across countries, the WHO reports an uneven dispersion of health care workers within countries.8 Health worker density is often greatest in urban areas where there are more teaching hospitals and greater numbers of patients who can afford to pay for care. About 55% of all people live in an urban setting, but so do 75% of doctors, 60% of nurses and 58% of other health workers. The problem for most sub-Saharan African countries is that the international migration of health workers is almost always permanent, whereas movement to urban centres is usually permanent, but a few workers return to rural settings.9

고찰 DISCUSSION

다음 세기를 위한 도전

The challenge for the next century

모든 국가가 부족과 잘못된 분배 문제를 해결하기 위해 더 많은 의료 인력을 배출해야 한다는 것은 분명하다. 문제는 용량을 늘리는 동시에 품질을 유지하고 개선하는 것입니다.

It is clear that all countries need to produce more health care workers in order to address the issues of shortage and maldistribution. The challenge is to increase capacity while maintaining and enhancing quality.

구체적으로, 우리는 교육적 증거들이 교육적 관행에 반영되어야 하는 세 가지 방법이 있다고 믿는다. 

• 첫째, 많은 교육적 방법론들이 전통에 기반을 두고 있고 새로운 방법들이 패션에 바탕을 두고 채택되고 있다. 교육적 연구는 교육적 실천의 기초가 되어야 한다. 

• 둘째로, 대부분의 교육적 방법론은 품질 향상에 초점을 맞추고 자원 활용을 고려하지 않으며, 이는 수행한 연구의 관련성과 유용성을 감소시킨다. 교육 연구는 질과 효율에 초점을 맞춰야 한다. 

• 셋째, 교육 품질 관리의 한 가지 형태는 인증 프로세스에 의해 제공됩니다.

Specifically, we believe there are three ways that educational evidence should be brought to bear in educational practice. 

• Firstly, many educational methodologies are retained based on tradition and new methods are adopted based on fashion. Educational research must become the basis for educational practice. 

• Secondly, most educational methodology focuses on improving quality and does not consider resource utilisation, and this reduces the relevance and utility of the research carried out. Educational research must focus on quality and efficiency. 

• Thirdly, one form of educational quality control is provided by accreditation processes.

교육연구의 역할

The role of educational research

증거기반관행

Evidence-based practice

현재 교육 연구는 교육 관행의 기초를 이루지 못하며, 그보다 전통이 더 중요한 역할을 한다. 학문적 리더십은 의학 연구나 임상 실습의 전문가인 교수진으로부터 적절하게 이끌어진다. 그러나 그 결과, 리더들은 교육 이론의 실천에 대해 잘 알지 못하고 종종 사회 과학에 기반을 둔 교육 연구를 회의적인 시각으로 본다.

Educational research is not currently the basis of educational practice and tradition plays a key role in this. Academic leadership is appropriately drawn from faculty members who are experts in medical research or clinical practice. As a consequence, however, they are not well versed in the practice of educational theory and they often view educational research, which is based in the social sciences, with scepticism.

유행fashion은 또한 교육적인 결정이 연구에 기초하지 않는 이유의 일부이다. 모든 장점에 대해, 문제 기반 학습(PBL)은 좋은 예시이다. 그것은 더 효과적인 교육 방법론이기 때문에 꼭 그렇지는 않지만, 학생들이 그들 자신의 교육에 더 적극적으로 참여하도록 하기 위한 수단으로 소개되었다. 그것의 도입 이후, 다양한 교육적 이유들이 제시되었다. 현재까지, PBL을 사용하는 이러한 이유에 대해 연구 결과는 모호하지만, 초기 동기는 학생 만족도가 높다는 사실에 반영되어 여전히 유효하다.12–15

Fashion is also part of the reason that educational decisions are not based on research. For all of its advantages, problem-based learning (PBL) provides a good example. It was introduced as a means of involving students more actively in their own education, not necessarily because it was a more effective educational methodology. Since its introduction, avariety of educational rationales have been put forward . To date, the research is equivocal on these reasons for using PBL, although the initial motivation remains valid as reflected in the fact that student satisfaction is high.12–15

유행과 전통은 현재 교육적 관행에서 매우 중요한 역할을 하고 있는데, 그 이유는 부분적으로 현존하는 연구기관이 유용한 방법으로 실천에 정보를 제공하지 않기 때문이다. 일반 교육 문헌에는 교육 연구와 실천 사이의 관계에 대한 상당한 논쟁이 있다. 2006년, 슐만 외 연구진은 [두 개의 교육 학위]가 필요하다고 주장했고, 그 중 하나는 기초 연구자(기초과학의 박사과정과 유사함)에게, 하나는 실무자(MD 또는 MBBS와 유사함)에게 적용될 것이다.

Fashion and tradition currently play very significant roles in educational practice, in part because the existent body of research does not inform practice in a useful way. In the general education literature, there is considerable debate about the relationship between educational research and practice. In 2006, Shulman et al.16 argued that two education degrees were needed, of which one would apply to basic researchers (analogous to a PhD in the basic sciences) and one would apply to practitioners (analogous to the MD or MBBS).

의료 교육자의 수는 의료 교육에서 국제적으로 그리고 개발도상국의 현지 환경에 정식 훈련을 도입하고 기회를 늘림으로써 축적될 수 있다. 예를 들어, 국제의료교육연구진흥재단(FAIMER)은 펠로우쉽과 지역 기관을 통해 의대 교수진을 강화함으로써 저소득 국가의 의료교육 역량을 키워왔다.19

The number of medical educators can be built up by introducing and increasing opportunities for formal training in medical education internationally and in local settings in developing countries. The Foundation for Advancement of International Medical Education and Research (FAIMER), for example, has been building capacity in medical education for low-income countries by strengthening medical school faculty through fellowships and regional institutes.19

품질과 효율에 중점을 둔 교육

Education focused on quality and efficiency

그의 작품에서, 플렉스너는 의료 교육의 질을 개선할 필요성을 강조했다. 그는 의과대학은 너무 많지만 질 좋은 학교는 거의 없는 세상에 직면했다. 그의 보고서는 북미의 의대 교육 capacity의 급격한 감소를 동반했다. 이 전통에 따라, 의학 교육에 대한 연구는 의료 교육의 질을 향상시키는 데 초점을 맞추고 있다. 결과적으로, 기존의 업무 기구는 [교육 효율]에는 동등한 강조를 두지 않으면서 [교육 개선]을 강조한다.

In his work, Flexner stressed the need to improve the quality of medical education. He was faced with a world in which there were too many medical schools, but too few of good quality. His report was accompanied by a dramatic decrease in the capacity for medical education in North America. Following in this tradition, research in medical education has centred on improving the quality of medical education. Consequently, the existing body of work stresses educational improvement without an equal emphasis on educational efficiency.

이러한 불균형은 고자원 국가에서는 덜 눈에 띄는데, 왜냐하면 그들은 국가가 필요로 하는 노동자의 수와 그들이 생산하는 수 사이의 격차를 메우기 위해 의료 종사자들을 수입할 수 있기 때문이다. 사실, 어떤 사람들은 이것이 보건 직업 교육의 증가하는 비용을 근로자들이 이주하는 나라로 효과적으로 이동시키는 것으로 볼 수도 있다. 그러나 보건의료 종사자의 부족이 심각하고 특히 자원이 중요한 저소득 국가에서 수용력을 증가시켜야 한다는 것은 명백하다.

This imbalance is less noticeable in high-resource countries because they can import health care workers to fill the gap between the numbers of workers their countries need and the numbers they produce. In fact, some might view this as effectively shifting the increasing costs of health professions education to the countries from which the workers migrate. However it is viewed, it is clear that there is a significant shortage of health care workers and that capacity needs to be increased, particularly in low-income countries where resources are a significant issue.

국제 보건 전문가 교육 커뮤니티는 연구에서의 [품질]뿐만 아니라 [효율성]에 중점을 두어 capacity 증대에 중요한 역할을 한다. 이 연구를 제대로 하기 위해서, 그리고 지능적으로 적용시키기 위해서, 우리는 우선 부족shortage이 있는 지역에서 온 우리 지역 보건 전문가들을 양성할 필요가 있습니다. 우리는 또한 고소득 국가에서 의료 종사자들의 생산 부족이 저소득 국가의 부족을 악화시키기 때문에 그들과 협력할 필요가 있다. 지역 보건 전문가 교육자들은 가장 두드러진 문제, 물어볼 질문, 그리고 그들 자신의 맥락에서 작동할 해결책을 찾는데 앞장서야 한다. 해답이 주어지면, 그들은 변화의 주체가 될 뿐만 아니라 그것을 실행하는 주체가 될 필요가 있을 것이다.

The international health professions education community has a key role to play in increasing capacity by incorporating an emphasis on efficiency as well as on quality in its research. To do this research properly, but also to apply it intelligently, we need first to build into our community health professions educators from regions where there are shortages. We also need to work collaboratively with them because the underproduction of health workers in high-income countries exacerbates the shortages in low-income countries. Local health professions educators must take the lead in identifying the most salient issues, the questions to ask and the solutions that will work in their own contexts. Given answers, they will need to be both the agents of change and those who implement it.

이러한 커뮤니티를 구축한 후, 우리는 환자 결과와 인구의 건강에 대한 교육 방법론의 품질과 효율성을 적극적으로 판단할 필요가 있을 것이다. 이를 위한 실질적인 장벽이 있지만, 의미 있는 중간 결과의 원천으로 현재 시행 중인 품질 보증 메커니즘(라이센스, 인증 또는 IIME에 의해 만들어진 것과 유사한 평가 프로세스)을 사용하는 것은 확실히 실현 가능하다.

Having built these communities, we will need to aggressively judge the quality and efficiency of educational methodologies against patient outcomes and the health of populations. There are significant practical barriers against doing so, but it is certainly feasible to use the quality assurance mechanisms currently in place (licensure, certification or an assessment process akin to that created by the IIME) as a source of meaningful intermediate outcomes.

교육 연구 및 인증

Educational research and accreditation

Flexner의 영향력 있는 보고서는 의학 교육에 대한 과학적 접근 방식을 도입했지만, 모든 의사가 유사하고 유사한 지식, 기술 및 역량 표준을 달성할 것이라는 대중의 신뢰도도 증가시켰다.1 이는 [지역 또는 국제 인증]의 방법으로 국제 표준을 달성하는 [궁극적인 목적]이 학생, 의료 위원회, 고용주 및 일반 사회를 포함한 이해 관계자들에게 교육의 질과 졸업생들의 역량을 보증하는 것이기 때문에 고려해야 한다.24 [자원이 부족한 환경의 의과대학]은 국제인가의 동일한 목적을 달성하고 3류로 간주되지 않기를 원한다.25

Flexner’s influential report introduced scientific approaches to medical education, but it also increased public confidence that all doctors would attain similar and comparable standards of knowledge, skills and competencies.1 This is important to consider because the ultimate purpose of achieving international standards, by way of regional or international accreditation, or indeed self-evaluation, is to assure stakeholders, including students, medical councils, employers and the general community, of the quality of training and the competence of graduates.24 Medical schools in resource-poor settings want to achieve the same end of international accreditation and not to be considered third-rate.25

인증 기관이 사용하는 일부 표준은 매우 지시적이다. 이러한 처방은 자원 집약적이며 의료 시스템의 변화 또는 환자의 요구에 혁신하고 적응하는 의대의 능력을 제한한다. 또한 이러한 표준은 교육적 효과를 나타내는 데이터에 반드시 기반을 두고 있는 것은 아니다.우리가 다음 세기로 넘어가면서, 그러한 기준을 가진 기관들은 그들 각각이 학생 성과와 관련된 연구에 의해 지지받도록 할 필요가 있다. 이는 특히 역량 증가가 필수적인 저소득 국가에서 중요하다. 

Some of the standards used by accrediting bodies are very prescriptive. These prescriptions are resource-intensive and they limit the ability of medical schools to innovate and adapt to changes in the health care system or the needs of patients. Further, these standards are not necessarily based on data that speak of educational effectiveness.As we move into the next century, bodies with such standards need to ensure that each of them is supported by research tied to student outcomes. This is especially important in low-income countries where increases in capacity are essential. 

지시적 표준에 기초한 인증 프로세스와 대조적으로, WFME 품질 개선을 위한 글로벌 표준 및 그와 같은 다른 표준 세트(예: 미국과 호주에서 사용되는 표준)는 광범위한 범주의 내용, 프로세스, 교육 환경 및 의학 교육의 성과와 관련이 있다.2 이것은 의과대학이 인구의 건강 요구에 적응하는 것을 허용한다. 이러한 인증 프로세스의 초점은 각각의 기준을 만족시키는 것이 아닙니다. 각 기준을 만족하는 데는 여러 가지 다른 경로가 있기 때문입니다.

By contrast with the accrediting processes based on prescriptive standards, the WFME Global Standards for Quality Improvement and other sets of standards like it (e.g. standards used in the USA and Australia) are concerned with broad categories of content, process, educational environment and outcomes of medical education.2 This permits medical schools to adapt to the health needs of the population. The focus of these accrediting processes is not the individual standards, as there are several different routes to satisfying each of them.

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. 2011 Jan;45(1):81-6.

 doi: 10.1111/j.1365-2923.2010.03738.x.

Increasing the quality and capacity of education: the challenge for the 21st century

John J Norcini 1, Sekelani S Banda

Affiliations 

Affiliation

• 1Foundation for Advancement of International Medical Education and Research, Philadelphia, Pennsylvania 19083, USA. jnorcini@faimer.org

• PMID: 21155871
 
• DOI: 10.1111/j.1365-2923.2010.03738.x

Abstract

Context: Abraham Flexner's 1910 report to the Carnegie Foundation was a successful attempt to improve the quality of health care by reforming the education of health care providers. It was accompanied by a significant reduction in the number of medical schools and an increase in the quality of those schools that remained. Although the report's focus on quality was laudable and appropriate to the times, we now face a significant shortage and maldistribution of health care workers, particularly in countries with the highest burden of disease. Hence, we see the challenges for the 21st century to involve increasing both capacity and quality.

Discussion: In our view, these two goals can be achieved through three research-driven educational reforms. Firstly, many educational methodologies are retained based on tradition and new methods are adopted based on fashion. Educational research must become the basis for educational practice. Secondly, educational methodology is often focused on improving quality and does not consider resource utilisation, which reduces its relevance and utility. Educational research must focus on quality and efficiency. Thirdly, one form of educational quality control is provided by accreditation processes. Some of these processes are so prescriptive that they are a barrier to improvement and for none is there evidence of effectiveness. Accreditation processes should be based on data about what is effective and efficient.

Conclusions: Just as Flexner argued for a scientific basis in the practice of medicine, we argue for a scientific basis in the practice of education. In our view, this is the way to meet the challenges of the 21st century.

© Blackwell Publishing Ltd 2010.