의학교육에서 장애 표용: 질향상 접근을 향하여 (Med Educ, 2022)

의학교육에서 장애 표용: 질향상 접근을 향하여 (Med Educ, 2022)
Disability inclusion in medical education: Towards a quality improvement approach
Satendra Singh1 | Lisa M. Meeks2

 

1 서론
1 INTRODUCTION

장애를 가진 의사를 포함한 보다 다양한 인력으로 초점을 전환하는 것은 국제적으로 상당한 주목을 받고 있습니다.1,2 실제로 장애 포용은 의학교육에서 르네상스를 경험하고 있습니다. 전 세계의 의학교육 협회, 규제 기관 및 프로그램은 장애 포용의 가치를 지지하며 자격을 갖춘 장애 수련의에 대한 제도적 장벽을 제거하고 포용적 관행을 강화하는 등 시스템 변화를 촉구하고 있습니다.3-7 
The shift in focus to a more diverse workforce that includes physicians with disabilities has gained considerable international traction.1, 2 Indeed, disability inclusion is experiencing a renaissance in medical education. Across the globe, medical education associations, regulating bodies and programmes espouse the value of disability inclusion and are calling for systems change, including removing systemic barriers to qualified trainees with disabilities and strengthening inclusive practices.3-7

2 의료 협회 지침
2 MEDICAL ASSOCIATION GUIDANCE

최근 몇 년 동안 5개 의학 협회는 다음과 같이 의학교육에서 직접적으로 행동을 촉구하는 중요한 지침 문서를 제공했습니다:

• 의학교육에서의 접근성, 포용성 및 행동: 장애를 가진 학습자 및 의사의 생생한 경험(미국의과대학협회, 2018),3
• 환영 및 가치 인정: 의학 교육 및 훈련에서 장애인 학습자 지원(영국의학위원회, 2018),4
• 포용적 의학 교육: 장애가 있는 의대 프로그램 지원자 및 학생에 대한 지침(호주 및 뉴질랜드 의과대학 학장협회, 2021),5
• 장애가 있는 수련의를 위한 의학교육 장벽 평가 연구(미국의사협회, 의학교육위원회, 2022)6 
• 의료계에서의 장애(영국의사협회, 2020).7

이러한 간행물은 장애 포용성 강화를 촉구하는 동시에 의학교육 전반에 걸쳐 자격 있는 수련의가 직면한 글로벌 장벽과 지속적인 과제를 드러내기도 합니다.
In recent years, five medical associations have provided significant guiding documents that directly call for action in medical education including:

• Accessibility, Inclusion, and Action in Medical Education: Lived Experiences of Learners and Physicians With Disabilities (Association of American Medical College, 2018),3 
• Welcomed and Valued: Supporting disabled learners in medical education and training (General Medical Council, UK, 2018),4 
• Inclusive Medical Education: Guidance on medical programme applicants and students with a disability (Medical Deans Australia and New Zealand Inc, 2021),5 
• A Study to Evaluate Barriers to Medical Education for Trainees with Disabilities (American Medical Association, Council on Medical Education, 2022)6 and
• Disability in the Medical Profession (British Medical Association, 2020).7 

While these publications call for greater disability inclusion, they also unveil global barriers and ongoing challenges for qualified trainees across the medical education continuum.

3 규제 부족
3 LACK OF REGULATION

알려진 장벽에도 불구하고 장애가 있는 수련의를 보호하기 위한 규제는 거의 존재하지 않습니다. 일반적으로 수련의 지원을 규제하는 인증 기관은 차별 금지 및 합리적 편의 제공에 대한 법적 요건 외에 장애 포용에 대한 지침을 거의 제공하지 않습니다.8 장애에 초점을 맞춘 규정은 없지만 일부 인증 기관은 학교가 질 개선(QI) 노력에 참여하도록 요구하고 있습니다.9, 10 
Despite known barriers, little regulation exists to protect trainees with disabilities. Accrediting bodies, which usually regulate trainee support, offer little guidance on disability inclusion beyond legal requirements for non-discrimination and reasonable accommodation.8 While disability-focused regulations are absent, some accreditation bodies do require schools to engage in Quality Improvement (QI) efforts.9, 10

의료 협회의 장애 포용에 대한 요구3-7와 규제의 부재를 고려할 때, 질 개선 모델은 장애 포용 및 서비스 노력을 유도하는 데 중요한 이점을 제공할 수 있습니다. 이 논평에서는 의학교육의 질 향상을 위한 고려사항을 제시하며, 이는 전 세계적으로 개정된 세계의학교육연맹(WFME)의 교육(기초의학교육, BME), 수련(의학전문대학원 교육, PME), 실무(지속적 전문성 개발, CPD)의 세 가지 수준 모두에서의 QI 표준 3부작을 다룹니다(표 1). 우리는 조직의 실천과 행동을 안내하기 위해 고안된 데밍의 질 관리를 위한 핵심 사항을 사용하여 시스템 기반의 장애 포용적이고 접근 가능하며 공평한 의학교육의 비전을 제안합니다.11 
Given the calls for disability inclusion by medical associations,3-7 coupled with the prevailing lack of regulation, models of quality improvement may hold material benefits for guiding disability inclusion and service efforts. In this commentary, we offer considerations for quality improvement in medical education that address the globally revised trilogy of World Federation for Medical Education (WFME) standards of QI at all three levels of education (Basic Medical Education, BME), training (Postgraduate Medical Education, PME) and practice (Continuing Professional Development, CPD) (Table 1). We propose a vision of systems-based disability-inclusive, accessible and equitable medical education using key points from Deming's Points for Quality Management, designed to guide organisational practice and behaviour.11

TABLE 1. Deming's points for quality management applied to disability inclusion

	W. Edwards Deming's 14 points	Where applicable in medical education
1.	Create constancy of purpose towards improvement	BME/PME/CPD
	Recommendation: Build long-range disability inclusion QI into the institutional planning.
2.	Adopt the new philosophy.	BME/PME
	Recommendation: Adopt a new philosophy that disability diversity results in stronger, more capable and innovative systems and that physicians with disabilities add value to health care and should be celebrated.
3.	Cease dependence on inspection to achieve quality.	BME/PME
	Recommendation: Build quality into the system by removing barriers to access found in physical space, curriculum, policy, technical standards, disability service, licensure and accommodation request.
4.	Move towards a single supplier for any one item. (Standards to minimise variation/interpretation)	BME/PME
	Recommendation: Provide specialised disability resource providers to assist with disability inclusion and regulate the requirement for this position.
5.	Improve constantly and forever every process for planning, production, and service	BME/PME/CPD
	Recommendation: Develop a task force to consistently and quickly respond to new disability related barriers and to proactively recommend changes that improve access for all.
6.	Institute training on the job.	BME/PME/CPD
	Recommendation: Provide staff and faculty training on disability justice, disability competency and consciousness.
7.	Adopt and institute leadership.	BME/PME
	Recommendation: Leadership must communicate the commitment to disability inclusion and must create actionable steps to reach their goals.
8.	Drive out fear.	BME/PME
	Recommendation: Fear must be driven out through two mechanisms; creating a safe place for trainees to disclose and educating institutional stakeholders about the success of physicians with disabilities.
14.	The transformation is everybody's job.	BME/PME/CPD
	Recommendation: Communicate to the training community that access is an organisational commitment and that each stakeholder has a specific role.

• Abbreviations: BME: Basic Medical Education; CPD: Continuing Professional Development; PME: Postgraduate Medical Education.

품질 관리를 위한 데밍의 포인트
4 DEMING'S POINTS FOR QUALITY MANAGEMENT

데밍의 모델은 처음에는 산업을 위해 고안되었지만 의학교육 분야에도 적용되었습니다.12, 13 데밍의 모델은 특히 장애 포용이라는 주제에 적용할 수 있습니다.

• 첫째, 데밍의 개선 접근 방식은 개인이 아닌 시스템에 초점을 맞추고 있습니다. 역사적으로 장애 포용은 시스템에 대한 검토 없이 개인의 문제로 간주되어 왔으며,14 개인을 문제시해 왔습니다.
• 둘째, 데밍의 모델은 결함이 있는 시스템을 계속 사용하면 기업의 성장이 저해된다는 점을 인식하고, 장애 포용에 초점을 맞춘 연구자들이 지지하는 접근 방식인 업무 수행 방식에 대한 역사적 이론을 버리고 조직이 근본적인 변화를 겪을 것을 촉구합니다.15
• 다음으로, 데밍의 이론은 사람들이 서비스 품질 개선을 위한 새로운 통찰력과 아이디어를 창출할 수 있는 기회를 만들기 위해 조직적, 직업적 장벽을 허물어야 한다고 주장합니다.
• 마지막으로 데밍은 리더에게 서비스 실행의 불확실성과 변동성을 최소화할 것을 요구하는데, 이는 문헌에서 지지하는 필요성입니다.3, 8, 16

여기서는 데밍의 14가지 품질 관리 이론 중 9가지를 적용하여 장애인을 의료 교육에 포함할 수 있도록 개선합니다. 
Although initially designed for industry, Deming's models have been applied to the field of medical education.12, 13 Deming's model is especially applicable to the subject of disability inclusion.

• First, Deming's approach to improvement is specific to the system versus the individual. Disability inclusion has historically been viewed as an individual issue, problematizing the person,14 without review of the system.
• Second, Deming's model recognises that the continued use of a flawed system will hinder a company's growth and calls for organisations to undergo fundamental change, throwing out historical theories of how work is accomplished, an approach supported by researchers focused on disability inclusion.15 
• Next, Deming's theory calls for us to break down organisational and professional barriers as a necessary move for creating opportunities for people to generate new insights and ideas for improving service quality.
• Finally, Deming calls on leaders to minimise uncertainty and variability in executing service, a need endorsed in the literature.3, 8, 16 

Here, we apply 9 of Deming's 14-point quality management theory to improve the inclusion of individuals with disabilities in medical education.

장애 포용에 적용되는 데밍의 포인트
5 DEMING'S POINTS AS APPLIED TO DISABILITY INCLUSION

5.1 데밍의 포인트 1: 개선을 향한 목적의 일관성 만들기
5.1 Deming point 1: Create constancy of purpose towards improvement

알바니즈(1999)는 데밍의 요점 1을 사용하여 의학교육이 장애 포용의 핵심 아이디어인 학습 환경의 지속적인 개선에 중점을 두고 장기적인 관점을 통합하는 제도적 문화를 조성할 것을 촉구했습니다.13 실제로 의학교육에서 장애 포용 작업은 정책, 실무 및 커리큘럼에서 장애 포용을 옹호하는 한 두 명의 챔피언이 주도하는 학교별 작업인 경우가 많습니다. '챔피언' 모델을 고려할 때, 교수진이 바뀌면 장애 포용 업무가 축소되거나 완전히 없어질 수 있습니다. 또는 전체 의학교육 기업이 지속적인 개선 모델에 전념하는 경우, 교수진이나 리더십의 변화와 관계없이 장애 포용은 기업의 우선 순위로 유지됩니다. 
Using Deming's point 1, Albanese (1999) called for medical education to create an institutional culture that incorporates the long-range perspective with a focus on continual improvement of the learning environment—a key idea for disability inclusion.13 Indeed, disability inclusion work in medical education is often school specific, spearheaded by one or two champions who advocate for disability inclusion in policy, practice and curricula. Given the ‘champion’ model, a change in faculty may result in a reduction in—or complete elimination of—disability inclusion work. Alternatively, if the entire medical education enterprise commits to a continuous improvement model, then disability inclusion remains a priority of the enterprise, regardless of changes in faculty or leadership.

5.2 데밍 포인트 2: 새로운 철학의 채택
5.2 Deming point 2: Adopt the new philosophy

데밍은 품질 개선을 위해 새로운 철학을 채택할 것을 제안했습니다. 역사적으로 장애인 포용은 소송 위험을 완화하는 것을 주요 목표로 하는 규정 준수 문제로 간주되어 왔습니다. 교육 환경마다 장애 포용에 대한 접근 방식은 다양하지만, 모든 측면에서 다양성을 증진하려는 노력을 포함하는 사회 정의적 관점은 장애와 관련하여 종종 잊혀졌습니다. 장애 포용에 관한 연구에서 Jain은 장애를 인간 다양성의 정상적인 부분이자 가치 있는 사회적 정체성으로 간주하는 의도적 포용의 원칙에 따라 '변혁적' 접근 방식을 요구합니다.17 이러한 접근 방식에 따라 교육 환경은 모든 교육생을 포함하도록 의도적으로 설계되고 시스템에 보편적 설계와 유연성이 내장된 환경으로 전환됩니다.17, 18 변화는 모든 훈련생을 위한 환경을 개선하고 여러 가지 다양한 경로를 통해 역량을 달성하는 것을 목표로 하는 지속적인 과정(데밍 포인트 5 참조)입니다.17 따라서 새로운 철학은 장애 다양성이 더 강력하고 유능하며 혁신적인 시스템으로 이어진다고 말할 수 있습니다. 이 철학의 지배적인 사고방식은 장애가 있는 수련생은 의료서비스에 가치를 더하며, 따라서 축하받아야 한다는 것입니다. 
Deming suggested adopting a new philosophy for quality improvement. Historically, disability inclusion has been viewed as a compliance issue, with the primary goal of mitigating litigation risk. While training environments vary in their approach to disability inclusion, the social justice lens, which includes an avowed commitment to increasing diversity in all respects, is oft-forgotten when it comes to disability. In her work on disability inclusion, Jain calls for a ‘transformative’ approach, guided by the principles of intentional inclusion, where disability is viewed as a normal part of human variation and a valued social identity.17 Under this approach, the training environment shifts to one that is intentionally designed to include all trainees, with universal design and flexibility built into the system.17, 18 Change is an ongoing process (see Deming point 5), with the goal of improving the environment for all trainees and the achievement of competency through multiple and diverse pathways.17 Thus, a new philosophy would state that disability-diversity results in stronger, more capable and innovative systems. The prevailing mindset under this philosophy is that trainees with disabilities add value to health care and, therefore, should be celebrated.

5.3 데밍의 요점 3: 검사에 대한 의존을 중단하고 처음부터 제품에 품질을 구축하여 품질을 달성해야 합니다.
5.3 Deming's point 3: Cease dependence on inspection to achieve quality by building quality into the product in the first place

Albenese(1999)는 데밍의 3단계를 의학교육에 적용할 때, 평가는 양질의 교육과 조기 문제 발견에 중점을 두고 학생들이 개선해야 할 부분을 파악하여 교정이 적용될 수 있도록 돕기 위한 목적이어야 한다고 주장했습니다.13 그러나 장애가 있는 능력주의 환경에서는 양질의 수련생 평가가 이루어지지 않을 수 있습니다.15 
Albenese (1999) argued that in applying Deming's step 3 to medical education, assessment should be for the purpose of helping students identify where they need to improve with the focus on high-quality education and early problem detection so that remediation can be applied.13 However, high-quality trainee assessment may be absent when it occurs within a barrier-laden, ableist environment.15

의학교육 내에서 장애는 종종 시스템에 대한 위협으로 문제시됩니다.14 실제로 의료화medicalization, 즉 '의료기관이 [다양하고 비합치적non-conforming 인간의 상태와 행동]을 [생의학 지식의 영역에 들어오는 문제]로 취급하는 경향'은 자주 보고되는 문제입니다.19 장애 포용의 '상태'는 접근에 대한 시스템적 장벽으로 측정할 수 있으며, 이는 비장애 동료와 비교하여 장애인 수련생에게 불균등한 결과를 초래합니다.20 이러한 장벽은 다음을 포함한 여러 영역에 존재합니다.24, 25 

• 입학,3, 21, 22 교육,18 과정,16 의학 교육 및 면허 시험에서의 편의 제공,23, 24 합리적이고 적절한 편의/조정에 관한 지식 부족3, 16 및 의사 면허를 위한 차별적 관행

Within medical education, disability is often problematized as a threat to the system.14 Indeed, medicalization, or the ‘tendency of a medical institution to deal with diverse, non-conforming human conditions and behaviors entering the realm of biomedical knowledge’ as problems to be cured, is an oft-report issue.19 The ‘State’ of disability inclusion can be measured by systemic barriers to access, which lead to disparate outcomes for trainees with disabilities compared to their non-disabled peers.20 These barriers are present in several domains, including:

• admissions,3, 21, 22 instruction,18 process,16 access to accommodation in medical training and licensure exams,23, 24 lack of knowledge regarding reasonable and appropriate accommodation/adjustments3, 16 and discriminatory practices for physician licensure.24, 25 

능력주의적이고 역사적으로 적대적인 환경의 맥락에서, 장애를 스스로 확인해야 하는 상황은 또한 장애를 과소 보고하는 결과를 낳고, 수련생들은 묵묵히 고통받으며 프로그램을 충분히 이용하지 못하고 의료계에 소속감을 느끼는 혜택을 누리지 못합니다.25 미국에서는 수련생이 주도하는 공개 및 요청에 대한 정책 지원이 부분적으로 법에 근거하고 있습니다.26 이 경우 기관이나 단체가 장애인이라고 선제적으로pre-emptively 판단하고 편의를 제공하는 것을 금지하고 있습니다. 사전 문의pre-inquiry에 대한 법적 제한에도 불구하고, 기관은 유니버설 교수 설계Universal Design of Instruction의 메커니즘을 활용하여 가능한 한 모든 교육생을 위해 설계된 교수 학습 제품을 만들어 모든 학습자가 학습 환경에 접근할 수 있도록 하는 사전 접근proactive 방식을 취할 수 있고 또 취해야 합니다.18 현재까지 장애 포용에 대한 장벽을 제거하기 위한 시스템 전반의 요구 사항은 존재하지 않으므로 데밍의 포인트 4로 이어집니다. 
In the context of an ableist and historically hostile environment.15 The need to self-identify a disability will also result in an underreporting of disability and a cadre of trainees who are silently suffering, never truly having full access to our programmes and never reaping the benefits of feeling included in the medical community.25 The policy support for US-based trainee-driven disclosure and request is partially informed by the law.26 In this case, it prohibits institutions or organisations from pre-emptively determining that a person is disabled and offering accommodation. Despite legal restrictions on pre-inquiry, organisations can and should engage in proactive approaches to access by utilising mechanisms of Universal Design of Instruction, making the learning environment accessible to all learners through the creation of teaching and learning products that are designed for all trainees to the fullest extent possible.18 To date, no system-wide requirement to remove barriers to disability inclusion exist, leading us to Deming's point 4.

5.4 데밍 포인트 4: 하나의 품목에 대해 단일 공급자로 이동(변형/해석을 최소화하는 표준)
5.4 Deming point 4: Move towards a single supplier for any one item (standards to minimise variation/interpretation)

데밍은 제조업체가 단일 공급업체와의 관계를 발전시킬 것을 강력히 촉구합니다.11 원래 목표는 제조업체로 들어오는 재료의 품질을 높이고 변동성을 줄이는 것입니다. 의학교육에서는 장애를 공개한 후 수련의를 지원하는 일관된 프로세스가 없습니다.8 실제로 대부분의 수련의는 규제되지 않고 정보가 부족한 시스템에 들어가게 되며, 의사가 될 수 있는 능력에 대한 지속적인 믿음과 전문적 지원 부족으로 인한 과소 수용 또는 노골적인 거부에 취약해집니다.16 장애 포용 노력은 모범 사례나 규정 없이 개별 기관에 맡겨져 일관되지 않은 의사 결정과 매우 다양한 수련의 경험으로 이어지곤 합니다.16 편견을 줄이고, 이해 상충을 피하며, 과정에 대한 근접성과 전문성을 향상시키기 위해 설계된 '구조'가 존재하지만3 이러한 구조적 권장 사항은 규제되지 않습니다.16
Deming strongly urges manufacturers to develop a relationship with a single supplier.11 The original goal is to raise the quality and reduce the variability of the materials that come to the manufacturer. In medical education, there is no consistent process for supporting a trainee once a disability disclosure is made.8 Indeed, most will enter an unregulated, uninformed system leaving them vulnerable to persistent ableist beliefs about their ability to become physicians and under-accommodation or outright denial of accommodation due to lack of specialised support.16 Disability inclusion efforts are often left to the individual institutions, sans best practice or regulation, leading to inconsistent decision-making and highly varied trainee experiences.16 While suggested ‘structures’ exist3 and are designed to reduce bias, avoid conflicts of interest and enhance proximity and expertise to the process, these structural recommendations are not regulated.16 

문헌에는 [접근성access을 위한 전문가 접점expert touch point]으로서 [전문 장애 자원 전문가]를 갖출 것에 대한 요구가 다수 존재한다.3, 6, 8, 16 이 '단일 공급자' 접근법은 [장애 지원 제공자]를 한 명으로 하여 장애 수련의가 의료 교육에서 장애 포함 및 편의에 대한 전문 지식을 갖춘 비-평가적인 지도자에게 비밀리에 접근하는 모범 사례를 가리킵니다. 이러한 '단일 공급자'는 시스템 전반에 걸쳐 여러 번의 협상의 필요성을 줄이고, 민감한 장애 관련 문서를 보관할 수 있는 중앙 집중식 기밀 공간을 제공하며, 편의 제공에 대한 해석이 필요한 교수진이나 관리자를 지원합니다.16 또한 평가자가 장애에 기반한 편견을 인식하지 못할 때 발생할 수 있는 차별적 대우를 줄여줍니다. 규제 기관이 정신건강 서비스 제공자에게 요구하는 것과 유사하게 의과대학 전반에 걸쳐 이러한 역할을 요구한다면 의학교육이 데밍의 요점 4에 더 가까워지고 변형/해석을 최소화할 수 있을 것입니다.8 
The literature consists of multiple calls for a specialised disability resource professional as an expert touch point for access.3, 6, 8, 16 This ‘single supplier’ approach points towards the best practice of having a single disability resource provider so that trainees with disabilities have access to a confidential, non-evaluative leader with expertise in disability inclusion and accommodation in medical training. This ‘single supplier’ reduces the need for multiple negotiations across the system, allows for a centralised and confidential space for holding sensitive disability documentation and provides support to faculty or administrators who require interpretation of an accommodation.16 It also reduces disparate treatment that can sometimes occur when evaluators are unaware of their disability-based biases. If regulating bodies were to require this role across medical schools, similar to how they require mental health providers, medical education would move closer to Deming's point 4 and minimise variation/interpretation.8

5.5 데밍의 요점 5: 계획, 생산 및 서비스를 위한 모든 프로세스를 지속적으로 그리고 영원히 개선해야 합니다.
5.5 Deming's point 5: Improve constantly and forever every process for planning, production and service

데밍은 증가하는 요구사항에 진정으로 대응하기 위해서는 조직이 지속적인 개선에 집중해야 한다고 강조했습니다. 더 많은 장애인 교육생이 시스템에 들어와 정보를 제공함에 따라 새로운 장벽이 식별되고 더 큰 포용의 기회가 발견될 것입니다. 지속적인 개선을 위한 노력은 시스템을 민첩하게 만들고, 장벽을 파악하고, 신속하게 대응할 수 있게 해주며, 유니버설 디자인, 커리큘럼 변경 또는 비표준 시간 내에 의학 학위를 이수할 수 있도록 시스템 내 유연성 강화를 통해 많은 교육생의 요구를 충족하도록 시스템을 발전시킬 수 있습니다.
Deming highlighted that to be truly responsive to growing needs, an organisation must focus on continuous improvement. As more trainees with disabilities enter and inform the system, new barriers will be identified and opportunities for greater inclusion uncovered. A constant commitment to improving allows the system to be nimble, identify barriers, and respond quickly, evolving the system to meet the needs of many trainees through universal design, curricular changes or enhanced flexibility within a system to allow for completion of a medical degree in non-standard time.

5.6 데밍의 요점 6: 직무에 대한 교육 실시
5.6 Deming's point 6: Institute training on the job

의학교육의 사회적 책무는 국가적, 세계적 차원에서 환자와 의료 시스템의 요구사항에 대응하기 위한 노력과 능력을 의미합니다.27 2006년 장애인 권리 협약과 2011년 세계 장애 보고서에서 인권 원칙에 기반한 장애 교육을 보장하기 위한 제도를 강조했음에도 불구하고, 원칙적으로 정착되지 않았습니다.28-31 
Medical education's social accountability implies a commitment and ability to respond to the requirements of patients and health care systems on a national and global scale.27 Despite the Convention on the Rights of Persons with Disabilities in 2006, and the World Report on Disability in 2011 emphasising institutions to ensure disability training based on human rights principles, it has not percolated down in principle.28-31

의사들이 장애는 사회적 구성물이며, 교육이나 진료에서 장애를 인권의 부정이나 제한을 위한 정당한 근거로 삼아서는 안 된다는 점을 인식해야 할 필요성이 커지고 있습니다. 이러한 이유로 연구자들은 정의와 자율성을 구현하기 위해 의료 환경 내에서 장애 문화적 역량을 구현할 것을 요구해 왔으며, 인증 기관에 서한을 보내 BME와 PME에 이를 의무적으로 포함하도록 요청해 왔습니다. 그러나 장애 역량이 의학교육의 필수적인 부분이 되도록 사법 운동을 통해 변화를 이끌어내는 것은 소수의 열정적인 장애 인권 운동가들에게 달려 있는 경우가 많습니다.32-37 데밍의 institute training on the job 철학을 실현하고 법적 의무를 이행하기 위해서는 장애 역량으로서 장애 권리에 대한 의학교육자의 의무적인 교육과 더불어 장애 의식을 가르치려는 열망,38 데밍의 포인트 5와 6을 바탕으로 맥락 내에서의 장애에 대한 이해를 일관되고 지속적으로 성장시키는 것을 목표로 삼아야 합니다. 또한 장애를 '극복'한 것으로 간주하는 장애 포용 철학에서 교육기관이 장애 교육생을 다양한 학습자 커뮤니티의 일원으로 예상하고 정상화하는 철학으로 조정되어야 합니다. 
There is a growing need for physicians to realise that disability is a social construct, and be it in teaching or practice, disabilities must not be taken as a legitimate ground for the denial or restriction of human rights. On this account, researchers have been calling for disability cultural competencies within health care settings to implement justice and autonomy and statutory bodies writing to accreditation bodies to mandatory include it in the BME and PME. Yet, more often than not, the onus lies on a few passionate disability rights activists to bring change through judicial activism to ensure disability competencies are a mandatory part of medical education.32-37 To realise Deming's philosophy of institute training on the job, and to fulfil legal obligations, there must be mandatory training of medical educators on disability rights as disability competencies as well as an aspiration to teach disability consciousness,38 which draws on Deming's Points 5 and 6; to consistently and continually aim to grow in our understanding of disability in context. In addition, the philosophy of disability inclusion must be adjusted from one where disabled trainees are viewed as having ‘overcome’ disability to one where institutions anticipate and normalise disabled trainees as part of the community of diverse learners.

5.7 데밍의 요점 7: 리더십 채택 및 제도화
5.7 Deming's point 7: Adopt and institute leadership

의학계 전반에 걸쳐 장애 포용에 대한 행동 촉구에도 불구하고, 이러한 요구를 실행 가능한 조치로 전환하고 장애인 인구의 성장을 환영하고 지원하며 촉진하는 환경을 조성하는 데 실패하고 있습니다. 실제로 교육 접근성에 대한 지속적인 보고는 앞서 언급한 가이드라인이 널리 채택되지 않았다는 증거입니다.39-41 
Despite calls to action on disability inclusion across medical associations, there exists a failure to translate these calls into actionable steps and to create environments that welcome, support and foster growth in the disabled population. Indeed, continued reports of inaccessibility in training stand as evidence that the aforementioned guidelines are not widely adopted.39-41

연구자들은 사명 선언문을 뛰어넘는 모범 사례를 제안했습니다.3, 42 장애 포용에 성공하려면 시스템의 모든 이해관계자, 특히 리더십이 목적에 전념해야 합니다. 데밍의 기관 리더십 철학은 기관이 조직 전반에 걸쳐 양질의 포용성을 수용하고 최고 수준의 리더십이 장애 커뮤니티의 정보를 바탕으로 측정 가능한 변화를 가져오는 데 전념할 때만 달성할 수 있습니다. 그들은 '우리 없이는 아무것도 없다'는 장애 포용의 모토에 따라 행동해야 하며, 대의에 대한 헌신과 목표 달성을 위한 실행 가능한 계획을 커뮤니티에 전달해야 합니다. 
Researchers have suggested best practices to move beyond mission statements.3, 42 If we are to excel at disability inclusion, all stakeholders in the system must be committed to the purpose, especially leadership. Deming's philosophy of institute leadership can only be achieved; however, if institutions embrace quality inclusion throughout the organisation and where the highest levels of leadership are committed to bringing about measurable change, informed by the disability community. They must act in line with the disability inclusion mantra, ‘nothing about us, without us’ and communicate to the community their commitment to the cause and an actionable plan to reach the goal.

5.8 데밍의 요점 8: 두려움을 몰아내세요
5.8 Deming's point 8: Drive out fear

의대 교육자 및 지도자, 학생에게 두려움은 장애 포용을 방해할 수 있습니다. 수련의 관점에서 볼 때 의과대학 입학 지원 절차는 좋은 지원자에 대한 제한적인 시각을 유지합니다. 수련생들은 의대 프로그램이 좋은 의사를 몸이 불편하지 않은 사람으로 간주한다고 보고합니다. 이상적인 의대 지원자이자 미래의 의대 수련의는 '엄격한 학업 요구와 적극적인 사회적 헌신을 병행하면서 우수한 평가를 유지하는 사람'입니다.41 의대 입학의 경쟁적 특성을 고려할 때, 많은 수련의는 공개에 대한 두려움에 시달리며 장애와 같이 결점으로 간주될 수 있는 정보를 공유하지 않도록 권장될 수 있습니다. 접근하기 어려운 지원서 양식, 의과대학 입학 시험에서 편의 제공 부족, 의사 섀도잉에 대한 불공평한 접근, 입학 위원회에 대한 반장애인주의 교육 부족 등 입학 절차 자체가 부담스러울 수 있습니다.15, 21, 22 
For medical educators and leaders, and students, fear may stall disability inclusion. From the trainee perspective, the application process for medical school entry retains restrictive views of a good applicant. Trainees report that their programmes view the good doctor as someone who is not unwell. The ideal medical applicant and future medical trainee is someone who ‘juggles rigorous academic demands with active social commitments while maintaining excellent evaluations’.41 Given the competitive nature of medical school admissions, many trainees are driven by fear of disclosure and may be encouraged not to share information that might be considered a deficit, like a disability. The admissions process itself may prove burdensome, with inaccessible formats for application, lack of access to accommodation on medical school entry examinations, inequitable access to physician shadowing and lack of anti-ableist training for admissions committees.15, 21, 22

반대로, 입학 위원회, 교수진 및 관리자는 미지의 영역에 대한 두려움으로 장애인이 의학 분야에 적합하지 않다고 잘못 판단할 수 있습니다. 장애 포용을 장려하기 위해서는 프로그램이 장애를 공개하고 편의를 요청할 수 있는 안전한 공간이라는 신뢰와 명확한 이해를 통해 학습자의 두려움을 없애야 합니다. 교육 프로그램에서 장애를 가진 의사의 실제 성공 사례를 공유하면 두려움을 없애는 데 직접적인 도움이 될 수 있습니다. 
Conversely, admissions committees, faculty and administrators may fear the unknown, and may falsely believe that individuals with disabilities are not well suited for a career in medicine. In order to encourage disability inclusion, fear must be driven out of learners through trust and a clear understanding that the programme is a safe space to disclose and request accommodations. For training programmes, sharing success stories of physicians with disabilities in practice can help directly drive out fear.

5.9 데밍의 요점 14: 변화는 모두의 일이다
5.9 Deming's point 14: The transformation is everybody's job

행동 촉구에도 불구하고 의학교육에 장애를 포용하고 의학교육 내 장애 커리큘럼에 대한 글로벌 지침이 부족합니다. 교육 기관의 모든 구성원은 장애 접근성에서 각자의 역할을 수행하며, 자신이 교육 기관의 장애 접근성이라는 큰 그림에 어떻게 부합하는지 이해해야 합니다. 장애 접근은 또한 장애 정보를 제공해야 합니다. 장애인 수련의에 대한 동등한 접근은 환자와 의료 제공자 모두에서 세계에서 가장 큰 소수인 장애인의 요구를 해결하지 않는 한 달성할 수 없습니다. 데밍에 따르면 이러한 결함[오류]은 학습의 기회로 보아야 합니다. 변화는 우리 모두의 일이므로, 최근 의학교육에서의 장애 포용을 위한 국제위원회43 가 출범하고 국제적으로 장애 편의시설을 마련하기 위해 노력하는 것은 환영할 만한 움직임이며, 지침이 없는 국가에 다가갈 수 있도록 WFME 지역 협회의 적극적인 참여가 필요합니다.1, 2, 44  
Despite calls to action, we lack global guidance on disability inclusion in medical education and disability curriculum within medical education. Each person in the institution plays a role in disability access and should understand how they fit into the larger picture of institutional access. Disability access must also be disability informed. Equal access for disabled trainees, will not be achieved until and unless we address the needs of the world's largest minority—people with disabilities—both as patients and providers. These deficiencies [errors] must be seen as learning opportunities, per Deming. As transformation is everyone's job, the recent launch of the International Council for Disability Inclusion in Medical Education43 and its work on producing disability accommodations internationally is a welcome move and needs active participation from the WFME regional associations to reach out to nations with no guidance.1, 2, 44

6 결론
6 CONCLUSION

WFME는 품질 개선을 위한 글로벌 표준 3부작을 제시했습니다. 우리는 장애 포용의 질을 개선하기 위해 QI 개입을 사용할 수 있는 여러 지점을 제공했습니다. 인권의 관점에서 장애를 바라보고, 합리적인 편의에 대한 표준화된 접근과 이해를 제공하고, 시스템의 모든 이해관계자에게 교육을 제공하면 장애 포용을 향한 문화와 분위기가 인간화될 수 있습니다. 보다 다양한 보건 전문 인력은 건강 결과를 개선하고, 건강 격차를 완화하며, 장애를 포용하고 접근 가능하며 공평한 보건 전문 교육, 훈련 및 실습으로 이어질 수 있습니다.
WFME has given the trilogy of Global Standards for Quality Improvement. We provided multiple points where QI intervention can be used to improve the quality of disability inclusion. Viewing disability from the human rights perspective, providing standardised access and understanding of reasonable accommodation and providing training to all stakeholders in the system may result in humanising the culture and climate towards disability inclusion. A more diverse health professional workforce can improve health outcomes, mitigate health disparities and lead to disability-inclusive, accessible and equitable health profession education, training and practice.

 

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Med Educ. 2023 Jan;57(1):102-107. doi: 10.1111/medu.14878. Epub 2022 Jul 24.

 

 

Disability inclusion in medical education: Towards a quality improvement approach

Satendra Singh 1, Lisa M Meeks 2

Affiliations collapse

1University College of Medical Sciences, University of Delhi, Delhi, India.

2Departments of Learning Health Sciences and Family Medicine, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, USA.

PMID: 35837829

DOI: 10.1111/medu.14878

Abstract

The issue: The shift to a more diverse workforce that includes physicians with disabilities has gained considerable international traction. Indeed, disability inclusion is experiencing a renaissance in medical education. However, the philosophy of disability inclusion must be adjusted from one where disabled trainees are viewed as problematic and having to 'overcome' disability to one where institutions anticipate and welcome disabled trainees as a normative part of a diverse community.

Observations: Most trainees with disabilities will enter an unregulated, uninformed system leaving them vulnerable to under-accommodation, systems barriers and lack of informed support. Further, the perception of the super human good doctor creates disincentives for candidates to disclose their disability, creating structural barriers that the system needs to address. A less often discussed contributor to health care inequities is the inadequate training of health professional educators on disability rights and disability competencies. Indeed, the lack of education, coupled with minimal exposure to disability outside of the hierarchical patient-provider relationship, perpetuates to stereotypes and biases that impact clinical care.

Approach: Disability inclusion has not been reviewed through the lens of quality improvement. To close this gap, we examine the state of the science through the lens of disability inclusion and offer considerations for a quality improvement approach in medical education that addresses the global revised trilogy of World Federation for Medical Education standards of quality improvement at all three levels of education, training and practice.

Conclusion: We propose a vision of systems-based disability-inclusive, accessible and equitable medical education using 9 of Deming's 14 points as applicable to medical education.

© 2022 Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.