CanMEDS 2025의 임상추론(Can Med Educ J. 2023)

CanMEDS 2025의 임상추론(Can Med Educ J. 2023)
Clinical Reasoning in CanMEDS 2025

소개
Introduction

임상 추론은 의학교육 연구의 초기 초석 중 하나였으며, 이러한 초기 연구 초점은 의학 교육에서 임상 추론의 중심적인 역할을 반영합니다.1 따라서 임상 추론이 CanMEDS 의사 역량 프레임워크에서 잘 알려지지 않은 개념으로 확인된 것은 놀라운 일이 아닐 수 없습니다.2,3 그러나 프레임워크를 자세히 살펴보면 임상 추론은 그 중심적인 중요성에도 불구하고 CanMEDS에서 명시적으로 언급되거나 통합된 적이 거의 없다는 것을 알 수 있습니다. 임상 추론의 일부 측면이 의료 전문가 역할에 역량으로 포함되어 있기는 하지만, 임상 추론에 대한 우리의 이해는 CanMEDS 2015에서 명시적으로 언급된 몇 가지를 넘어 확장되었습니다. 이 입문서에서는 임상 추론이 CanMEDS 2025의 핵심 개념인 이유, 임상 추론에 대한 우리의 이해가 어떻게 발전해 왔는지, CanMEDS 2015에서 임상 추론이 어떻게 표현되는지, 그리고 임상 추론과 관련된 역량을 보다 신중하고 포괄적으로 통합하기 위해 CanMEDS 2025를 개정할 수 있는 방법을 제안합니다. 
Clinical reasoning was one of the early cornerstones of medical education research, and this early research focus reflects its central role in medical training.1 Therefore, it may be surprising that clinical reasoning was identified as an underrepresented concept in the CanMEDS physician competency framework.2,3 However, a close examination of the framework demonstrates that clinical reasoning, despite its central importance, is rarely explicitly mentioned or integrated in CanMEDS. While some aspects of clinical reasoning are woven within the Medical Expert role as enabling competencies, our understanding of clinical reasoning has expanded beyond these few explicit mentions in CanMEDS 2015. This primer will orient readers to why clinical reasoning is a key concept for CanMEDS 2025, how our understanding of clinical reasoning has evolved, highlight how clinical reasoning is represented in CanMEDS 2015, and suggest ways that CanMEDS 2025 could be revised to more deliberately and comprehensively incorporate competencies related to clinical reasoning.

임상 추론이란 무엇이며 의사의 역량에 중요한 이유는 무엇인가요?
What is Clinical Reasoning and why is it important to physician competency?

임상적 추론은 환자 치료의 모든 측면에서 핵심적인 요소이기 때문에 의료 분야에서 전문적 진료의 핵심으로 묘사되어 왔습니다.1. 또한 추론 오류는 환자와 의료진에게 높은 비용을 초래하기 때문에 환자 안전을 위협하는 요인으로 지목되었습니다.4 이러한 핵심성과 중요성에도 불구하고,5 임상 추론을 정의하는 방법, 효과적인 추론을 개념화하는 방법, 교육, 평가 및 연구 목적으로 이를 운영하는 방법은 크게 나뉘지는 않았지만 여전히 다양합니다.5,6
Clinical reasoning has been described as the core of professional practice in healthcare,1 as it is a key component of all aspects of patient care. Additionally, errors in reasoning have been named as a threat to patient safety given the high cost of errors to patients and practitioners.4 Despite its centrality and importance,5 how we define clinical reasoning, how we conceptualize effective reasoning, and how we operationalize it for the purposes of teaching, assessment, and research remain varied if not deeply divided.5,6

효과적인 임상 추론의 개념은 의학교육 내 여러 커뮤니티에서 다양한 개념화 또는 추론의 요소를 교육 목표, 평가 대상 또는 집중 연구 영역으로 사용함에 따라 다양하게 설명되어 왔습니다. 임상 추론에 대한 이러한 각 사고 방식은 인간의 인지 구조에서 실천의 인식론에 이르기까지 서로 다른 학문, 영역 또는 이론적 기반에서 비롯되며, 이는 임상 추론 과정의 각기 다른 요소에 초점을 맞춘다는 것을 의미합니다. 임상 추론에 접근하는 이러한 다양한 방식은 중요한 면에서 차이가 있습니다.

• 일부는 추론의 결과에 초점을 맞춥니다.
  • 의료 오류(추론의 불행한 결과7)에서 진단 정확도(바람직한 결과8)까지
• 일부는 개별 활동으로서의 임상 추론에 초점을 맞춘다.
  • 의사 또는 학습자의 인지 과정 등
• 다른 일부는 사회적으로 내재된 활동으로서의 임상 추론을 탐구합니다:
  • 팀의 진료 제공(추론을 상호작용 활동으로 배치9),
  • 상황별 의사 결정(상황 또는 구체화된 활동으로서의 추론10) 또는
  • 공유 의사 결정(파트너로서의 환자11) 등에 주목
• 어떤 사람들은 의사의 임상 추론에서 발생가능한 한계에 관심을 집중하고 있습니다:
  • 인지적 부하 고려사항(임상 추론 및 작업 수행은 작업 기억 제약에 의해 제한됨12)
  • 편향의 위험성(예: 불평등 및 의료 서비스 격차13)
• 마지막으로, 일부는 에러에 대한 인적 요인과 시스템 기여4 및 복잡한 맥락에 개인이 어떻게 적응하는지에 초점을 맞춥니다.16
  
  • 적응적 전문성,14 집단적 역량,15 복잡성 이론 등

The notions of effective clinical reasoning have been variously described by different communities within medical education—as different conceptualizations or elements of reasoning have been used as objectives for instruction, targets for assessment, or areas of focused research. Each of these ways of thinking about clinical reasoning draw from different disciplines, domains, or theoretical homes—from human cognitive architecture to epistemologies of practice; which means each of these ways of thinking about clinical reasoning focus on different elements of the clinical reasoning process. These numerous ways of approaching clinical reasoning vary in important ways.

• Some focus on the outcomes of reasoning;
  • from medical error (an unfortunate outcome of reasoning7) to diagnostic accuracy (an aspired outcome8).
• Some focus on clinical reasoning as an individual activity,
  • focused on the cognitive processes of the practitioner or learner;
• while others explore clinical reasoning as a socially embedded activity, with attention paid to
  • team provision of care (placing reasoning as an interactional activity9),
  • decisions-in-context (reasoning as a situated or embodied activity10), or
  • shared decision-making (patient-as-partner11).
• Still other members of the community have focused their attention on the limits of what is possible in a practitioners’ clinical reasoning—from
  • cognitive load considerations (clinical reasoning and task performance are limited by working memory constraints12), to the
  • dangers of bias (e.g. inequities and health care disparities13).
• Finally, some focus on human factors and system contributions to error4 and how individuals adapt to complex contexts such as
  • adaptive expertise,14 
  • collective competence,15 and
  • complexity theory.16 

이러한 각 관점은 추론 과정의 서로 다른 구성 요소를 강조하고, 추론의 서로 다른 "결과"를 중요시하며, "효과적인" 추론을 만드는 요소에 대해 서로 다른 개념화를 가지고 있습니다. 이러한 가치 있는 구성 요소, 결과, 효과적인 추론에 대한 개념의 차이는 모두 매우 다른 집중 교육 영역, 다른 평가 목표, 다른 연구 접근 방식에 영향을 미칩니다.17
Each of these perspectives highlight different components of the reasoning process, value different “outcomes” of reasoning, and have different conceptualizations of what makes “effective” reasoning. These differences in valued components, outcomes, and notions of effective reasoning all feed into very different areas for focused teaching, different assessment targets, and different approaches to research.17

임상 추론과 같이 크고 복잡한 개념을 의학교육에서 가르치고, 평가하고, 연구할 수 있는 것으로 만들려면 각 상황이나 전문 분야에서 무엇이 효과적인 임상 추론을 구성하는지에 대한 결정이 내려져야 합니다. 효과적인 추론으로 판단되는 요소에 따라 임상 추론 과정의 다른 구성 요소, 다른 맥락적 변수 또는 임상 추론의 다른 결과가 우선시됩니다.18 예를 들어, 효과적인 추론은 다음으로 특징지을 수 있습니다.12

• 속도,19
• 정확성,20
• 비용 영향,21
• 환자 욕구와 임상적 권고(즉, 공유 의사 결정)의 균형,10
• 과도한 검사와 (불)확실성에 대한 욕구의 균형,22
• 맥락적 변수에 대한 인식 및 적응,23
• 관리 계획의 효과적인 적응adaptation,24
• 작업 기억 한계 내에서 인지 부하를 효과적으로 관리할 수 있는 것

이러한 효과적인 추론의 특성은 평가, 학습 및 교육의 대상이 되며, 이는 해당 집단의 전문성 수준, 전문 분야 맥락, 치료 맥락(예: 긴급 치료 대 지역사회 치료)에 따라 달라집니다. 
To render a large and complex concept such as clinical reasoning into something that can be taught, assessed, or researched in medical education, decisions about what constitutes effective clinical reasoning in each context or specialty must be made. Depending on what is determined to be effective reasoning, different components of the clinical reasoning process, different contextual variables, or different outcomes of clinical reasoning come to the forefront.18 For example, effective reasoning can be characterized by

• speed,19 
• accuracy,20 
• cost implications,21 
• balancing of patient desires with clinical recommendation (i.e. shared decision making),10 
• balancing over-testing with a desire for certainty,22 
• recognition of and adaptation to contextual variables,23 
• effective adaptation of a management plan,24 and
• effectively managing cognitive load within working memory limitations.12 

These characteristics of effective reasoning become the targets of assessment, learning, and teaching that vary depending on the expertise level of the population in question, specialty context, and care context (i.e., urgent care vs. community care).

임상 추론은 2015 CanMEDS 역량 프레임워크에서 어떻게 표현되어 있나요?
How is Clinical Reasoning represented in the 2015 CanMEDS competency framework?

CanMEDS 2015 프레임워크에서 임상 추론의 측면은 주로 의료 수출 역할(표 1A)의 역량으로 나타나며, 일부 요소는 다른 역할(표 1B)에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상 추론의 이론적 및 개념적 이해와 관련된 연구는 CanMEDS 2015 이후 성장해 왔습니다.3 최근의 연구는 개인 인지를 넘어 팀 기반 추론,9 진단적 의사결정에서 관리 추론에 대한 고려,23 그리고 개별 인지 과정에서 복잡한 맥락에 놓인 행동으로서의 임상 추론을 탐구하는 것으로 확장되었습니다.10 훌륭하고 건전한 임상 추론을 구성하는 요소에 대한 우리의 개념은 임상 추론에 대한 이론적 이해의 증가와 진료의 복잡성에 대한 인식의 확대에 따라 확장되어 왔습니다. 임상적 추론은 의료인이 된다는 것의 핵심으로 남아 있지만,1 임상적 추론이 어떤 모습이고 어떻게 교육, 학습 및 평가의 목표로 운영되는지는 확장되었습니다. 임상 추론의 개념은 CanMEDS 2015의 일부 필수 역량에 반영되어 있지만(전문 분야의 맥락에 따라 이러한 역량이 어떻게 구현되는지가 달라질 수 있음을 인식하고 있습니다), CanMEDS 2025에서는 임상 추론이 보다 명시적이고 포괄적으로 표현되어야 한다고 생각합니다.
In the CanMEDS 2015 framework, aspects of Clinical Reasoning are found primarily as enabling competencies within the Medical Export role (Table 1A) with some elements interwoven throughout other roles (Table 1B). Research related to the theoretical and conceptual understanding of clinical reasoning has grown since CanMEDS 2015.3 More recent work extends beyond individual cognition to include team-based reasoning;9 from diagnostic decision-making to consideration for management reasoning,23 and from individual cognitive processes to exploring clinical reasoning as a situated behaviour in complex contexts.10 Our notions of what constitutes good and sound clinical reasoning have broadened in lockstep with our growing theoretical understanding of clinical reasoning, and our growing acknowledgement of the complexity of care. While clinical reasoning remains at the core of what it means to be a healthcare provider,1 what that clinical reasoning looks like and how it is operationalized into targets of teaching, learning, and assessment have expanded. While the concept of clinical reasoning is reflected in some enabling competencies within CanMEDS 2015—recognizing that specialty context will shape how these competencies are enacted - we believe that clinical reasoning should be more explicitly and comprehensively represented within CanMEDS 2025.

 

임상 추론이 2025 CanMEDS 역량 프레임워크 내에서 어떻게 더 잘 표현될 수 있을까요?
How can Clinical Reasoning be better represented within the 2025 CanMEDS competency framework?

임상 추론에 대한 현재의 이해에 더 잘 부합하기 위해 2025 CanMEDS 역량 프레임워크는 양질의 임상 진료를 제공하는 데 기여하는 임상 추론의 여러 측면을 보다 의도적으로 통합할 수 있으며, 통합해야 합니다. 보다 세분화된 의미에서 임상 추론에는 필요한 기본 지식의 통합과 다양한 맥락에서 시기적절하고 효과적인 방식으로 치료를 제공하면서 해당 지식을 동원하는 능력이 포함됩니다. 효과적인 임상 추론의 일부 핵심 요소는 현재 의료 전문가 역할의 중요한 역량이지만, 임상 추론의 측면은 다른 CanMEDS 역할(예, 의사소통자, 협력자, 학자, 전문가; 표 1 참조).필수 지식의 범위, 진료 표준, "좋은" 추론의 기준, 임상 추론에 영향을 미치는 복잡한 맥락적 요인은 CanMEDS 2025에 더 잘 통합될 수 있고 통합되어야 합니다.3 CanMEDS 프레임워크 내에서 임상 추론을 더 잘 반영하기 위해, 우리는 기존의 몇 가지 지원enabling 역량을 조정할 것을 제안하며, CanMEDS 2025에서 중요한 고려 사항이라고 생각하는 역량을 명확히 설명합니다. 제안된 지원enabling 역량(표 1, 섹션 C)은 모호한 개념의 근거를 마련하고 임상 추론이 여러 역할의 맥락에서 관찰, 교육, 평가 및 연구될 수 있다는 개념을 반영합니다. 즉, 의료 서비스를 제공하려면 효과적인 임상 추론이 필요하고, 효과적인 임상 추론에 필요한 여러 가지 역량이 필요하며, 이러한 역량은 여러 CanMEDS 역할에 걸쳐 통합되어 있습니다. 임상적 추론은 효과적인 치료 제공을 위해 여러 CanMED 역할에 걸쳐 필요한 역량을 통합해야 하는 방법을 보여주는 훌륭한 예입니다. 
To better align with current understandings of clinical reasoning, the 2025 CanMEDS competency framework can, and should, more deliberately integrate the many aspects of clinical reasoning that contribute to providing high quality clinical care. In a more granular sense, clinical reasoning includes the integration of necessary fundamental knowledge, and the ability to mobilize that knowledge while delivering care in a variety of contexts in a timely and effective way. While some key components of effective clinical reasoning are important current enabling competencies for the Medical Expert Role, aspects of clinical reasoning are also woven throughout other CanMEDS roles (i.e., communicator, collaborator, scholar, and professional; see Table 1).The scope of requisite knowledge, standards of care, standards of “good” reasoning, and complex contextual factors that influence clinical reasoning could and should be better integrated into CanMEDS 2025.3 In order to better reflect clinical reasoning within the CanMEDS framework, we suggest adapting several existing enabling competencies, and articulate those that we believe are important considerations for CanMEDS 2025. The suggested enabling competencies (Table 1; section C) helps ground an already nebulous concept, and reflect the notion that clinical reasoning can be observed, taught, assessed, and studied in the context of several Roles. Meaning, the delivery of care necessitates effective clinical reasoning, several enabling competencies needed for effective clinical reasoning, and these enabling competencies are integrated across several CanMEDS roles. Clinical reasoning is an excellent example of how enabling competencies across multiple CanMEDs roles need to be integrated to effectively deliver care.

표 1C에서 제안하는 지원enabling 역량은 임상 환경에서 임상 추론이 어떻게 동원되는지에 대한 이해의 증가를 반영하며, 임상 추론 과정과 결과를 형성하는 치료 환경의 복잡성을 인식합니다. '좋은' 임상 추론이 여러 상황과 진료 환경에 걸쳐 어떤 모습인지에 대한 중요한 차이가 존재하기 때문에, 이러한 역량 제안은 각 의료 전문 분야 내에서 맥락화를 계속 요구할 것입니다. 임상 추론이 독립적인 역량으로 명명되어야 한다고 생각하지는 않지만,25 임상 추론의 복잡성은 CanMEDS 프레임워크 전반에 걸쳐 몇 가지 새로운 역량과 몇 가지 조정된 지원 역량에 더 잘 반영될 수 있다고 생각합니다.

The enabling competencies we propose in Table 1C reflect our growing understanding of how clinical reasoning is mobilized in the clinical environment and recognize the complexity of care environments that shape clinical reasoning processes and outcomes. These suggested enabling competencies will continue to require contextualization within each of our medical specialties, as important distinctions do exist regarding what “good” clinical reasoning looks like across contexts and care environments. While we do not believe clinical reasoning should be named as an independent competency,25 we believe the complexity of clinical reasoning can be better reflected in several new, and several adapted enabling competencies across the CanMEDS framework.

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Can Med Educ J. 2023 Mar 21;14(1):58-62. doi: 10.36834/cmej.75843. eCollection 2023 Mar.

Clinical Reasoning in CanMEDS 2025

Meredith Young 1, Adam Szulewski 2, Robert Anderson 3, Carlos Gomez-Garibello 1, Brent Thoma 4, Sandra Monteiro 5

Affiliations 

1Institute of Health Sciences Education, McGill University, Quebec, Canada.

2Queen's University, Ontario, Canada.

3NOSM University, Ontario, Canada.

4University of Saskatchewan, Saskatchewan, Canada.

5McMaster University, Ontario, Canada.

PMID: 36998494

PMCID: PMC10042778

DOI: 10.36834/cmej.75843