표면 아래로 긁어보기: 어떻게 조직문화가 교육과정 개편에 영향을 미치는가 (Med Educ, 2022)
Scratching beneath the surface: How organisational culture influences curricular reform
Adarsh P. Shah1 | Kim A. Walker1 | Lorraine Hawick1 | Kenneth G. Walker2 | Jennifer Cleland3
1 소개
1 INTRODUCTION
커리큘럼 개혁은 종종 의학교육 및 수련의 문제를 해결하기 위한 수단으로 제안됩니다. 그러나 이전 연구에 따르면 커리큘럼 개혁은 최선의 의도를 가지고 있더라도 눈에 띄는 변화로 이어지지 않을 수 있다고 합니다.1-4 실제로 화이트헤드와 동료들1은 회전목마라는 은유를 사용하여 커리큘럼 개혁의 주제가 반복적으로 순환하는 것을 설명합니다. 이 회전목마에서 벗어나려면 근본적으로 한 가지 업무 방식에서 다른 방식으로 변화해야 합니다.
Curricular reform is often proposed as the means to address issues with medical education and training. However, previous studies have suggested that curricular reform, even with the best of intentions, may not lead to noticeable change.1-4 Indeed, Whitehead and colleagues1 use the metaphor of a carousel to illustrate that the returning themes of curricular reform circle around repeatedly. Getting off this carousel fundamentally requires changing from one way of doing things to another.
대부분의 조직 변화와 마찬가지로 커리큘럼 개혁은 리더가 커리큘럼의 비전, 구조 또는 절차를 변경할 것을 제안한 다음 다른 사람들이 그 제안을 실행하도록 설득하여 추진하는 경향이 있습니다.5-8 그러나 이러한 하향식 변화 노력은 종종 의도한 목적을 달성하지 못하고 오히려 개인과 그룹의 혼란, 변화에 대한 저항, 의도하지 않은 결과를 초래합니다.9-11 이는 이전에 커리큘럼 개혁 시도가 도전적이고 파괴적인 것으로 묘사되었던 의학 교육에서도 다르지 않습니다.12
As with most organisational change, curriculum reform tends to be driven by leaders who propose to change the vision, structure or procedures of a curriculum and then persuade others to implement their recommendations.5-8 However, such top-down change efforts often fail to meet their intended purposes and instead result in disturbance, resistance to change from individuals and groups, and unintended consequences.9-11 This is no different in medical education, where attempts to reform curricula have been previously described as challenging and disruptive.12
커리큘럼을 개혁하려면 조직의 프로세스, 시스템 및 구조를 변경해야 하는데, 어느 것 하나 쉽게 바꿀 수 있는 것은 없습니다. 그러나 문화를 바꾸는 것은 훨씬 더 어렵습니다. 경영 문헌에서는 조직 문화, 즉 '조직 구성원의 당연한 가정과 행동'13(171쪽)이 변화 실행에 중요한, 실제로 가장 큰 장벽이라는 점을 분명히 하고 있습니다.14-16 조직 문화가 변화 과정에 영향을 미친다는 것은 비즈니스,17, 18 고등 교육,19 및 보건 및 의학 교육에서 입증되었습니다.20-26
Reforming a curriculum involves changing organisational processes, systems and structures, none of which is easy to change. However, even more challenging is changing culture: the management literature is clear that organisational culture—‘the taken-for-granted assumptions and behaviours of an organisation's members’13 (p171)—is a significant, indeed the greatest barrier, to change implementation.14-16 That organisational culture influences change processes has been demonstrated in business,17, 18 higher education,19 and healthcare and medical education.20-26
요컨대, 커리큘럼 개혁을 이해하려면 조직 문화에 대한 이해가 필요합니다. 그러나 의학교육의 변화/교육과정 개혁을 평가하는 경험적 연구들은 종종 관찰 결과를 설명하기 위해 문화를 언급하지만,27-29 이러한 연구들은 교수진의 전통과 가치를 충분히 인정하지 않는다는 비판을 받아왔습니다.9 다른 사람들은 의학교육 학자들이 '문화'라는 단어를 이해하기 위해 이론에 기반한 접근법을 간과했다고 제안합니다.28 따라서 의학교육 문헌에는 조직 문화가 어떻게 변화를 형성하는지 이해하기 위해 이론 중심 접근법을 사용하는 데 공백이 있습니다.30 이러한 이해는 변화를 제한하는 문화의 측면을 식별하고 해결하는 데 필요합니다.31, 32
In short, to understand curriculum reform requires an understanding of organisational culture. However, although empirical studies evaluating change/curricular reform in medical education often invoke culture to explain their observations,27-29 these studies have been criticised for insufficiently acknowledging faculty traditions and values.9 Others suggest that medical education scholars have overlooked theory-informed approaches to demystify the word ‘culture’.28 A gap in the medical education literature thus exists for the use of theory-driven approaches to understand how organisational culture shapes change.30 This understanding is necessary to ensure aspects of culture, which may limit change are identified and addressed.31, 32
영국에서 초기 외과 수련의 커리큘럼 개혁('개선 외과 수련(IST)')33 이 시행되면서 외과 교육 및 수련에서 변화 실행에 대한 문화적 장벽과 이를 가능하게 하는 요인을 조사할 수 있는 자연스러운 기회가 생겼습니다. 시험 합격률, 외과 수련 지속 의향, 추후 프로그램 충원율과 같은 조잡한 결과 측정에 따르면 IST는 국가 차원에서 성공을 거두었습니다.34, 35 그러나 평가 데이터에 따르면 병원 간 이행과 수련생 및 강사의 IST 성공에 대한 인식에 차이가 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 차이와 뿌리 깊은 가치와 관행이 수술에서 외부의 영향에 대해 강력한 저항력을 발휘할 수 있다는 이전 연구 결과를 고려할 때,36-39 우리는 문화가 변화에 미치는 영향을 고려할 가치가 있다고 생각했습니다. 따라서 우리의 구체적인 연구 질문은 조직 문화가 스코틀랜드 전역에서 IST를 구현하는 데 어떤 방식으로 영향을 미쳤는가 하는 것이었습니다.
The roll out of a curricular reform of early-years surgical training in the UK (called ‘Improving Surgical Training (IST)’)33 was a natural opportunity to examine cultural barriers to, and enablers of change implementation in surgical education and training. IST had met with success at national level according to crude outcome measures as examination pass rates, intention to continue training in surgery and fill rates of onward programmes.34, 35 However, evaluation data showed variations in implementation between hospitals, and in trainees' and trainers' perceptions of the success of IST. Given these variations, and previous findings that deep-seated values and practices can exert powerful resistance to external influence in surgery,36-39 we considered that the influence of culture on change was worthy of consideration. Thus, our specific research question was: in what ways did organisational culture influence the implementation of IST throughout Scotland?
2 방법
2 METHODS
우리는 측정보다는 이해에 관심이 있었기 때문에 질적 접근법을 채택했습니다.40 이 연구는 현실이 사회적으로 구성되므로 지식 구성 및 축적 과정에서 문화와 맥락이 중요하다는 사회 구성주의에 기반을 두고 있습니다.41 우리는 개별 인터뷰를 통해 참가자들의 교육과정 개혁에 대한 경험, 개혁의 문화적 장벽과 조력자에 대한 견해 등을 탐색했습니다.
We adopted a qualitative approach given our interest was understanding rather than measuring.40 Our study was underpinned by social constructivism, acknowledging that reality is socially constructed and thus culture and context are important in the process of knowledge construction and accumulation.41 We used individual interviews to explore participants' experiences of a curricular reform, including their views of cultural barriers to, and enablers of reform.
2.1 연구 배경
2.1 Context
연구 배경은 영국의 외과 수련(레지던트), 특히 의과대학 졸업 후 2년의 일반 파운데이션 프로그램 다음 단계인 대학원 외과 수련의 첫 2년간이었습니다. 핵심 외과 수련(CST)으로 알려진 이 외과 수련의 초기 단계는 수련의에게 다양한 외과 전문 분야에 걸쳐 폭넓은 경험을 제공하는 것을 목표로 합니다.
Our context was UK surgical training (residency), specifically the first 2 years of postgraduate surgical training, which follows the 2-year generic Foundation Programme, which in turn follows medical school. This initial stage of surgical training, known as Core Surgical Training (CST), aims to give trainees a broad exposure across different surgical specialties.
2013년 수련의 형태 보고서는 서비스 제공과 수련 사이의 불균형, 수련 시간 부족, 수련 과정의 유연성 부족 등의 문제를 해결하기 위해 대학원 의학 교육에 변화를 권고했습니다.42-44 이러한 문제는 특히 CST에서 두드러지게 나타났습니다. 핵심 외과 수련의(일반적으로 레지던트 1, 2년차에 해당하는 CT1 또는 CT2라고 함)는 교대 근무와 과중한 임상 서비스 업무량으로 인해 수술 경험이 제한되고,43, 49, 50 팀 내 '소속감'이 낮고 수련의와의 관계가 상대적으로 좋지 않아 교육 및 수련 경험에 불만을 오랫동안 보고해 왔습니다.51, 52 이러한 긴장을 해소하고 수련 경험의 질을 개선하기 위해 '외과 수련 개선(IST)'이 제안되었습니다.33 IST의 권고사항은 다음에 중점을 두었습니다.
- 수련의의 근무 시간을 줄이고 근무 주 동안 수련에 할애하는 시간을 늘리고
- 교육/임상 감독 역할을 하는 컨설턴트 외과 의사(이하 트레이너)가 수련 제공에 더 많은 시간을 할애할 수 있도록 하고,
- 로테이션 기간을 늘려 수련의와 트레이너 관계를 개선하며,
- 더 집중적인 수련 기회(예: 시뮬레이션)를 제공하고,
- 더 넓은 외과 팀 내에서 의료 전문가가 환자 치료를 제공하도록 참여시켜 수련의가 자유롭게 수련을 받을 수 있도록
In 2013 the Shape of Training report recommended changes to postgraduate medical education to address problems including the imbalance between service provision and training, the lack of time for training and the lack of flexibility during the training process.42-44 These problems were particularly notable in CST. Core surgical trainees (usually referred to as CT1 or CT2s, equivalent to residency years 1 and 2) had long reported dissatisfaction with their education and training experiences45-48 because of shift working and heavy clinical service workloads, which limited surgical experience,43, 49, 50 and led to a lower sense of ‘belonging’ within teams and relatively poor relationships with their trainers.51, 52 ‘Improving Surgical Training (IST)’ was proposed to redress these tensions and to improve the quality of training experience.33 IST's recommendations focused on
- reducing trainees' service commitments and increasing the time dedicated to training during the working week,
- enabling Consultant Surgeons with educational/clinical supervision roles (henceforth trainers) to dedicate more time to deliver training,
- increasing the length of rotations to enhance trainee-trainer relationships, more focused training opportunities (e.g. simulation) and
- involving health professionals within the wider surgical team to deliver patient care thereby freeing trainees to seek training.
구체적인 상황은 2018년 8월부터 모든 CST 포스트에서 IST를 시행한 영국 스코틀랜드였습니다. 다른 영국 지역과 비교했을 때, 스코틀랜드에서는 교육 감독관의 추가 시간을 확보하고 CST 전반에 걸쳐 광범위한 시뮬레이션 기반 교육 프로그램을 제공하는 데 특히 우선순위를 두었습니다.53
Our specific context was Scotland, UK, where IST was implemented across all CST posts from August 2018. Compared with the other UK sites, in Scotland particular priority had been put on resourcing Educational Supervisors' additional time, and on providing an extensive programme of simulation-based training throughout CST.53
2.2 참가자
2.2 Participants
스코틀랜드 전역에서 매년 45~55명의 핵심 외과 수련의(CT)가 스코틀랜드 동부와 서부 두 개의 프로그램에 배정되며, 각 프로그램은 교육 프로그램 디렉터가 이끌고 있습니다. CT는 지역 3차 병원, 지역 종합병원, 지방 병원 등 다양한 병원 환경에서 14개 지역 보건위원회에 걸쳐 제공됩니다. 프로그램은 4~6개월의 순환 근무로 구성되며, 각 순환 근무 기간 동안 각 수련의에게는 한 명의 교육 감독관과 여러 명의 지명된 임상 감독관이 배정됩니다.
There is an annual intake of 45–55 core surgical trainees (CTs) across Scotland, assigned into two programmes, East and West of Scotland, each of which is led by a Training Programme Director. CST is delivered across 14 territorial Health Boards, in a wide variety of hospital settings: regional tertiary units, district general hospitals and rural hospitals. The programmes consist of 4-to-6-month rotations and during every rotation each trainee is assigned one educational supervisor and several nominated clinical supervisors.
프로젝트 승인과 적절한 기관의 동의(이후 참조)를 받은 후 스코틀랜드 전역의 CT와 트레이너가 연구에 참여하도록 초대되었습니다. 두 명의 교육 프로그램 디렉터가 2020년 4월부터 8월(교육생 및 트레이너)과 2021년 2월부터 5월(트레이너만) 사이에 우리를 대신하여 잠재적 참가자에게 이메일을 통해 초대장을 보냈습니다. 또한 연구팀과 참가자들에게 잠재적 참가자를 식별하는 데 도움을 요청했습니다(스노우볼 샘플링54). 두 차례의 참가자 모집 기간 동안 연구에 대한 알림 이메일을 두 차례 보냈습니다. 관심 있는 참가자는 연구 책임자에게 직접 이메일로 연락하여 연구에 대한 자세한 정보를 제공받았습니다.
On receiving project approval and appropriate institutional consents (see later), CTs and trainers from across Scotland were invited to participate in the study. The two Training Programme Directors emailed invitations to prospective participants on our behalf, between April to August 2020 (trainees and trainers) and February to May 2021 (trainers only). We also asked members of the research team and participants for assistance in identifying potential participants (snowball sampling54). Two email reminders about the study were sent during both participant recruitment rounds. Interested participants were asked to contact the main researcher directly by email and were then provided with more information about the study.
2.3 데이터 수집
2.3 Data collection
연구팀은 문헌17, 28 및 팀 내 논의와 스코틀랜드에서 IST를 조직하고 제공하는 관계자들과의 토론을 통해 반구조화된 인터뷰 일정55을 개발했습니다. 인터뷰 질문은 IST 시행 후 참가자들의 감독 및 교육에 대한 개별 경험을 탐색하기 위해 고안되었습니다. 또한 IST에 대한 조직 참여의 장벽과 조력자에 대한 참가자들의 견해를 조사하는 질문도 포함되었습니다.
We developed a semi-structured interview schedule55 informed by the literature17, 28 and by discussions both within the team and more widely with those involved in organising and delivering IST in Scotland. Interview questions were designed to explore participants' individual experiences of supervision and training following IST implementation. Questions also probed participants' views of barriers and enablers to organisational engagement with IST.
인터뷰 일정은 일관성을 유지하되, 참가자가 자신의 경험을 충분히 공유했다고 느낄 때까지 반복적으로 인터뷰를 진행했습니다. 가능한 한 개방형 질문을 통해 토론을 유도하고 필요한 경우 질문으로 보완했습니다. 데이터는 코로나19 팬데믹 기간 동안 수집되었기 때문에 인터뷰는 Microsoft Teams 플랫폼을 사용하여 AS가 가상으로 진행했습니다.
The interview schedule ensured consistency, but interviews were iterative and continued until the participant felt that they had shared their experiences sufficiently. Open questions guided discussion as far as possible, supplemented by probes where required. Data were collected during the Covid-19 pandemic and so interviews were conducted virtually by AS using the Microsoft Teams platform.
2.4 데이터 분석
2.4 Data analysis
인터뷰는 나중에 필사하기 위해 디지털 오디오 녹음으로 진행되었습니다. 전사 과정에서 참가자는 익명으로 처리되었습니다. 녹취록은 데이터 관리 및 코딩을 용이하게 하기 위해 질적 데이터 분석 소프트웨어 NVivo v12.0(QRS International Pty Ltd, 호주 빅토리아주 동커스터)에 입력되었습니다. 먼저 주제와 하위 주제를 식별하기 위해 주제별 분석을 실시했습니다.56 예비 코드에 대한 팀 토론과 코딩 불일치를 해결한 후, 연구 질문에 초점을 맞춰 반복적이고 귀납적으로 코딩을 진행했습니다. 그 후, 추가 팀 토론과 JC의 경영 이론 및 문헌 지식을 바탕으로 단순한 주제별 분석을 넘어 Johnson의 문화 웹 이론을 사용하여 조직 문화를 비판적으로 분석했습니다.13 이 모델은 조직 문화의 발현과 이것이 IST의 실행에 어떤 영향을 미쳤는지를 드러내는 시각적 접근 방식을 제공했습니다.57-61
Interviews were digitally audio-recorded for later transcription. Participants were anonymised during the transcription process. Transcripts were entered into the qualitative data analysis software NVivo v12.0 (QRS International Pty Ltd, Doncaster, Victoria, Australia) to facilitate data management and coding. We initially conducted a thematic analysis to identify themes and sub-themes.56 After team discussions of preliminary codes and resolution of any coding disagreements, coding occurred iteratively and inductively, focusing throughout on the research question. After this, following further team discussion and drawing on JC's knowledge of management theories and literature, we extended beyond simple thematic analysis to critically analyse organisational culture using Johnson's cultural web theory.13 This model offered a visual approach to expose the manifestations of organisational culture and how these might have influenced the implementation of IST.57-61
존슨의 문화 웹 모델은 세 가지 전제를 바탕으로 합니다.
- 첫째, 조직 문화는 '조직 구성원의 당연한 가정과 행동'이라는 전제입니다.13(171쪽) 이러한 '당연함'은 조직 문화를 명확하게 표현하기 어렵게 만들며, 문화 웹 모델은 조직의 문화를 해명하고 시각화하는 데 도움이 됩니다.62
- 두 번째 전제는 문화 웹 모델의 6가지 요소 또는 인공물(루틴과 의식, 스토리, 상징, 권력 구조, 통제 시스템, 조직 구조)과 이들이 어떻게 관련되어 있는지 이해해야 중심 문화 패러다임을 이해할 수 있다는 것입니다(그림 1 참조). 문화 웹 이론에서 패러다임은 반드시 명시적이지 않고 문제가 되지 않는 가정에 대한 '큰 그림'을 의미하므로 과학 연구에서 패러다임의 의미와는 매우 다르다는 점에 주목할 필요가 있습니다.
- 세 번째 전제는 조직 내 변화와 같은 역사적 사건을 개인이나 집단이 어떻게 경험했는지가 현재의 행동과 미래 전략을 결정하는 데 중요한 역할을 한다는 것입니다. 예를 들어, 인수합병이나 매각과 같은 사건은 현재의 신념과 행동에 영향을 미치고, 이는 다시 미래의 환경 변화에 대한 대응을 결정합니다.
Johnson's cultural web model is built on three premises.
- First, that organisational culture is ‘the taken-for-granted assumptions and behaviours of an organisation's members’.13(p171) This ‘taken-for-grantedness’ makes articulating organisational culture difficult, and the cultural web model helps elucidate and visualise the culture of an organisation.62
- The second premise is that the six elements, or artefacts, of the cultural web model—routines and rituals, stories, symbols, power structures, control systems and organisational structures—and how they relate, need to be understood to comprehend the central cultural paradigm (see Fig. 1). It is noteworthy that the paradigm in the cultural web theory refers to the ‘big picture’ of the assumptions that are not necessarily explicit and not considered problematic and thus is very different from the meaning of paradigm in scientific research.
- The third premise is how individuals or groups experienced historic events such as change within an organisation, plays a key role in determining current behaviours and future strategies. For example, events such as mergers and acquisitions or devolutions impact current beliefs and behaviours, which in turn determine responses to future environmental changes.
2.5 반사성
2.5 Reflexivity
질적 연구는 연구자와 연구 과정 간의 관계에 따라 달라집니다.41, 63 우리는 서로 다른 학제 간 배경(심리학, 약리학, 간호학, 외과), 외과 교육, 훈련 및 연구 제공 및 관리에 대한 서로 다른 수준의 지식과 경험을 고려하여 우리의 입장과 데이터와의 관계를 지속적이고 비판적으로 고려했습니다. 예를 들어, 다른 영국 국가에서 온 외과 수련의로서 박사 학위를 취득하기 위해 수련을 중단한 AS는 스코틀랜드의 의료 시스템 외부에 있지만 NHS 내에서 수련에 대한 지식을 갖춘 외과 수련의라는 점에서 내부자이자 외부자였습니다.
Qualitative research is dependent on the relationship between the researcher and the research process.41, 63 We considered our positions and relationships with the data continually and critically in view of our different inter-disciplinary backgrounds (psychology, pharmacology, nursing and surgery), different levels of knowledge and experience of delivering and managing surgical education, training and research. For example, as a surgical trainee from another UK country who took time out of training to do a PhD, AS was both an insider and an outsider; external to Scotland's healthcare system but an insider by being a surgical trainee with knowledge of training within the NHS.
2.6 윤리
2.6 Ethics
주관 대학의 연구 거버넌스 팀과 주관 NHS 제공자의 품질 개선 및 보증 팀은 이 연구를 국가 평가 감사(프로젝트 번호 4945)로 분류하여 윤리적 승인 대상에서 제외했습니다. 그러나 잠재적 연구 참여자로부터 (익명으로 처리된) 응답이 연구 목적으로 사용될 수 있고, 참여가 자발적이며, 참여자는 언제든지 철회할 권리가 있다는 서면 동의를 받는 등 핵심 윤리 원칙을 따랐습니다.
The host University's Research Governance team and the host NHS provider's Quality Improvement and Assurance Team classified this study as a National Evaluation Audit (project number 4945), thus exempting it from ethical approval. However, we followed core ethical principles: obtaining written, informed consent from potential research participants that their (anonymised) responses could be used for research purposes, that participation was voluntary and that participants had the right to withdraw at any time.
3 결과
3 RESULTS
46명의 교육생과 25명의 트레이너가 이메일 초대에 응답했습니다. 표 1은 참가자의 특성을 보여줍니다. 스코틀랜드의 핵심 외과 수련 기관이 있는 13개 보건청을 모두 대표할 수 있었습니다. 참가자들은 신경외과를 제외한 모든 외과 전문 분야를 대표했으며, 핵심 외과 수련 기간 동안 27개의 다른 병원에서 순환 근무를 했습니다. 수련의와의 인터뷰 시간은 평균 54분(범위: 26~111분), 트레이너와의 인터뷰 시간은 평균 41분(범위: 18~60분)이었습니다. 트레이너의 교육 및 임상 감독 경력은 2~25년 사이였습니다.
Forty-six trainees and 25 trainers responded to the email invitations. Table 1 reports participant characteristics. Representation from all 13 Health Boards in Scotland with core surgical training posts was achieved. Participants represented all surgical specialties except neurosurgery and had rotated through 27 different hospitals during their core surgical training. The mean duration of interviews with trainees was 54 mins (range: 26–111 min) and with trainers was 41 min (range: 18–60 min). Trainers' experience of educational and clinical supervision ranged from 2–25 years.
참가자는 익명으로 처리되었으며 연수생(CT) 또는 트레이너(TR)로 식별되었습니다. 인용문은 그대로 보도합니다. 줄임표(...)는 관련성이 낮은 부분을 잘라낸 텍스트를 나타내고, 대괄호는 축어체가 아닌 설명 텍스트를 나타냅니다. 인용문은 조사 결과의 확인을 돕고 독자가 이야기의 논리를 따라갈 수 있도록 하기 위해 포함되었습니다. 존슨의 문화 웹의 6가지 요소(그림 1)를 사용하여 데이터를 정리합니다. 이 여섯 가지 요소가 상호 작용하는 방식과 핵심 수술 훈련의 문화적 패러다임을 고려하는 토론에서 이 요소들을 한데 모았습니다.
Participants have been anonymised and identified as trainee (CT) or trainer (TR). We report verbatim quotes. An ellipsis (…) indicates text that has been cut out where less relevant, and square brackets indicate any non-verbatim explanatory text. Quotations are included to aid confirmation of findings and to help the reader follow the logic of the story. We use the six elements of Johnson's cultural web (Fig. 1) to organise the data. We bring these together in the discussion, where we consider how the six elements interacted and the cultural paradigm of core surgical training.
3.1 의식과 루틴
3.1 Rituals and routines
의식과 루틴은 어떤 상황에서 일어날 것으로 예상되는 일, 시간이 지남에 따라 확립된 존재 방식과 행동 방식을 안내하며, 흔히 '우리가 이곳에서 하는 방식'이라고도 합니다. 외과 수련의들은 교대근무에 배치되며, 교대근무 로테이션에 따라 IST 교육 기회가 결정된다는 것이 분명했습니다. 예를 들어, 응급 로테이션에 속해 있는 전공의들은 '수술실에 가는 것은 외과의가 되는 법을 배우러 온 것이 아니라 좋은 행동에 대한 보상으로 여겨질 정도'(CT03)일 정도로 주로 급성 입원 환자('테이크')를 보는 임무를 맡는다고 보고했습니다. 마찬가지로, 선택적 업무의 경우, 일부 지역에서는 CT가 할당된 활동에 참석하기 전에 병동 회진을 완료해야 하는 일상이 있었습니다: '... 선택적 수술 목록에 포함될 예정이었지만 병동 회진을 마쳐야 했다...'(CT27).
Rituals and routines guide what is expected to happen in a situation, ways of being and doing established over time, often referred to as ‘the way we do things around here’. Surgical trainees are rostered to shifts, and it was clear that the shift rota determined IST training opportunities. For example, when on the emergency rota, CTs reported being primarily tasked with seeing acute admissions (the ‘take’) such that ‘going to theatre is almost seen as a reward for good behaviour … not you're here to learn how to be a surgeon’ (CT03). Similarly, with elective duties, the routine in some places dictated that CTs complete the ward round prior to attending their allocated activity: ‘… you might have been scheduled to be in an elective operating list but then the ward round needed done …’ (CT27).
IST의 권고(예: 낮 시간대 교육 시간 최대화)에 따라 일부 부서는 교육 기회를 최대화하기 위해 기존 로타를 조정하거나 초과 역할을 도입하는 등 업무 방식을 변경했습니다. 첫 번째 예로 응급 로테이션을 두 개로 나누어 CT가 급성 수술 입원(임상 술기 개발) 또는 응급실(수술 술기 학습)을 담당할 수 있도록 한 것이 있습니다. 이원화된 역할이 생겨나면서 수련의들은 근무에서 해방되었고, 더 자유롭게 수련 기회를 찾을 수 있게 되었습니다:
In response to IST recommendations (e.g. maximisation of training time during daytime hours), some departments changed their ways of working, either adapting existing rotas to maximise training opportunities or introducing supernumerary roles. An example of the first of these was dividing the emergency rota into two so that CTs could either be responsible for acute surgical admissions (developing clinical skills) or for the emergency theatre (thus learning operative skills). The creation of supernumerary roles freed trainees from service, and empowered them to seek training opportunities more freely:
'... 어느 병동이나 클리닉에 가야 할지 정해져 있다는 점에서 한 주에 어느 정도 구조가 있었지만... 슈퍼너머리 역할을 맡았기 때문에 부서에서 나만의 목표를 설계하고 달성할 수 있는 사치를 누릴 수 있었습니다'(CT26).
‘… there was some structure to the week in that I was assigned which theatre or clinic to go to … but because I was supernumerary, I had that luxury from the department to kind of design my own and achieve my own goals’ (CT26).
새로운 로타를 도입한 부서의 교육 경험은 로타가 그대로 유지된 부서와 대조적이었습니다:
Training experiences between departments that adopted new rotas contrasted with those where rotas remained unchanged:
'그곳에서는 거의 매일 수술했지만, 여기에서는 일주일에 하루 반나절만 있어도 운이 좋다고 생각할 수 있습니다. 그래서 수술 실력이 향상되기는커녕 오히려 떨어졌다고 생각합니다."(CT10).
‘I was pretty much operating there on a daily basis, while here you would consider yourself lucky if you had one and half day a week. So, I think my surgical skills went down instead of up’ (CT10).
IST에도 불구하고 로타가 변하지 않는 경우, '코어 트레이닝에서 전환하면서 진정으로 IST로 전환되는 것은 아무것도 없는 것 같았습니다. 그냥 그대로인 것 같았습니다'(CT07). 요컨대, 로타가 특정 상황에 따라 IST 관련 변화를 지원하거나 차단할 수 있는 것처럼 보였습니다.
Where rotas remain unchanged despite IST, ‘it didn't seem that anything was truly translating to IST in the switch from core training. It just seemed to be the same’ (CT07). In short, it seemed that rotas could either support or block IST-related change, depending on the specific context.
3.2 스토리
3.2 Stories
과거 사건에 대한 이야기는 무엇이 중요하다고 인식되는지 파악하는 데 도움이 되며64, 종종 일의 방식, 규범 및 가치에 대한 기대가 전달되고 학습되고 전수되는 방식이 되기도 합니다. 이러한 현상은 트레이너 자신의 교육에 대한 이야기에서 가장 두드러졌습니다. 예를 들어, 수련 기회에 대한 접근성 측면에서 선임 레지던트가 후배 레지던트보다 우대받는 것이 항상 그래왔으며, 이는 수련생들에게 이것이 과거에도 그랬고 앞으로도 그럴 것임을 시사하는 이야기들이 흔했습니다.
Stories of past events help identify what is perceived as important64 and are often the way in which expectations of ways of doing things, norms and values are transferred, learnt and passed on. Stories were most apparent in respect of trainer stories of their own education. For example, narratives about how it has always been the case that senior residents have preferential treatment over CTs in respect of access to training opportunities were common, indicating to trainees this was the way things were, and would continue to be.
"교육 수퍼바이저에게 이 문제를 제기했더니 그는 '그게 원래 그런 거죠. 선배가 더 많으면 다른 사람보다 우위에 있는 거죠. 그게 내가 교육에서 해온 방식이고, 나중에 교육에서도 그렇게 할 것이다."'(CT10).
‘I brought it up with the educational supervisor and he says, “well, that's just the way it is. If you're more senior, you trump the rest. That's what I've done in my training, and that's what you're going to do later on in your training”’ (CT10).
또한 트레이너들은 교육 기회를 '접시에 담아 전달해서는 안 된다'(TR09), 교육생이 기회를 잡기 위해 자기 주도적이고 본질적으로 동기를 부여받아야 하며 모든 '서비스' 업무에 학습 기회가 내재되어 있다고 생각한다는 이야기도 있었습니다.65, 66 이러한 이야기와 태도는 전통적인 도제식 교육 모델에서 트레이너가 직접 교육생으로 경험한 영향인 것으로 보입니다. 이러한 이야기의 지속성과 지속되는 업무 방식은 변화를 가로막는 장벽으로 작용하는 것처럼 보였습니다:
Stories also indicated that trainers believed training opportunities ‘should not be handed on a plate’ (TR09), that trainees needed to be self-directed and intrinsically motivated to seize opportunities and to see learning opportunities as inherent in every ‘service’ task.65, 66 These stories and attitudes seemed to be an influence of trainers' own experiences as trainees under the traditional apprenticeship training model. The persistence of these stories and the ways of working they perpetuated appeared to be a barrier to change:
"저는 이 직업에서 일렉티브 기회가 전혀 주어지지 않는 것에 대해 우려를 제기했지만, "네, 알고 있습니다."라는 대답만 들었습니다. 인식은 많지만 행동은 많지 않습니다...'(CT44).
‘I have raised concerns about not really having any access to elective opportunities in this job … you're just kind of brushed off and told, “ah yes, I'm aware of that.” There's a lot of awareness and not a lot of action …’ (CT44).
'역사적으로 핵심 훈련생에 대한 태도는 천천히 변했습니다. '역사적으로 핵심 훈련생인 사람들은 병동 원숭이들이고, 우리는 그렇게 여겨지고 있습니다...'(CT03).
Historical attitudes towards core trainees were slow to change: ‘historically the people that are core trainees, we're the ward monkeys, and that's what we're seen as …’ (CT03).
3.3 상징
3.3 Symbols
이 요소는 조직의 신념과 가치, 조직 내 관계에 영향을 미치는 방식으로 의미를 갖는 단어, 사물, 조건 및 행위와 관련이 있습니다.
This element relates to words, objects, conditions and acts that have meaning in ways that influence organisational beliefs and values, and relationships within organisations.
한 가지 분명한 상징은 교육과 관련된 행위였습니다. 종종 첫 번째 상징은 공식적이든 비공식적이든, 계획적이든 즉흥적이든, 환영이든 아니든 간에 로테이션이 시작될 때 직장으로 안내하는 행위였습니다. 예를 들어, 일부 트레이너는 연수생이 도착하기 전에 연수생과 접촉했는데, 이는 연수생들에게 환영을 받았습니다: '입문 과정을 일찍 시작하는 것 같고 정보 공유를 시작할 수 있다'(TR20).
One obvious symbol was the acts associated with training. Often, the first symbol was the act of induction to the workplace at the start of the rotation: whether this was formal, informal, planned or ad hoc, welcoming or not. For example, some trainers made contact with their trainee prior to their arrival, an act that was welcomed by trainees: ‘it feels like you're starting the induction process early and you can start sharing information’ (TR20).
다음 상징은 물체, 특히 교육생의 e-포트폴리오에 학습 계약 및 커리큘럼 역량에 대한 진행 상황을 정기적으로 문서화해야 한다는 것이었습니다. IST의 목표 중 하나는 트레이너-트레이너 듀오 내에서 진행 상황을 더 자주 검토하는 것이었지만, 트레이너에 대한 서비스 제공의 압박은 관찰/감독 및 피드백의 질에 영향을 미쳤습니다:
The next symbol was an object, specifically the regular documentation required within the trainee's e-portfolio of their progress against the learning agreement and curricular competencies. Although one of the aims of IST was more frequent reviews of progression within the trainee-trainer dyad, the pressures of service delivery on trainers impacted on the quality of observation/supervision and feedback:
'대부분의 컨설턴트들은 무엇이든 작성하는 것만으로도 만족해했습니다. 일부 컨설턴트는 더 많은 노력을 기울여 "자, 이것들을 읽어보셔야 합니다"라고 말하기도 했습니다. 다른 컨설턴트들은 그냥 "좋았어요. 작성해 주시면 제가 읽어보고 합리적이라고 생각되면 서명해 드리겠습니다."(CT18)라고 말하기도 했습니다.
‘Most of the consultants were quite happy just to fill out anything. Some consultants put more effort in and said, “Ok, these are the things you should go and read”. Others were just happy to say, “that was good. You can write it up and then I'll read through it and if it seems reasonable, I'll sign it off for you”’ (CT18).
또 다른 상징 또는 신호는 부서의 내부 거버넌스 시스템 내에서 교육에 대한 가시성이라는 점입니다. 예를 들어, 소수의 외과 부서만 정기적으로 월별 교육 및 진척도 회의를 개최했습니다. 이러한 회의가 있는 경우, CT는 성과에 대한 여러 컨설턴트의 피드백을 받을 수 있었고 트레이너는 부서별 교육 관련 이슈를 파악할 수 있었습니다. 반면, 교육에 대한 자체 회의가 없거나 문제가 발생했을 때(예: 교육에 영향을 미치는 직원 부족) 월별 비즈니스 회의 안건으로만 상정되는 경우, 참가자들은 교육에 대한 우려 사항이 '표면적인 수준에서 경청되고... 정말 귀에 걸면 귀걸이가 되는 것 같았다'(CT44)고 보고했습니다.
Another symbol, or signal, was the visibility of education within the department's internal governance systems. For example, only a few surgical departments regularly held monthly education and progression meetings. Where these did occur, CTs benefited from multi-consultant feedback on performance and trainers kept abreast with departmental training-related issues. On the other hand, where education did not have its own meeting and/or was only tabled on the monthly business meeting agendas if problems occurred (e.g. staff shortages impacting training), participants reported that any concerns they had about training were ‘listened to on a surface level and dismissed … kind of falling on deaf ears really’ (CT44).
마지막으로 컨설턴트가 교육 감독자 역할을 맡게 된 이유에 대해 교육생들은 교육이 얼마나 중요하게 여겨지는지 알 수 있는 신호로 해석했습니다. 트레이너들 사이에는 '[교육] 프로그램이 무엇인지, 또는 역할이 무엇인지에 대한 관심이나 참여도 또는 인식 정도에 있어 매우 광범위한 스펙트럼이 존재했다'(TR22). 트레이너 참여도의 차이는 표면적으로는 개인의 문제로 보일 수 있지만, 시스템 문제, 특히 소규모 부서에서 개별 컨설턴트가 교육에 대한 '부담'을 짊어져야 하는 것과도 관련이 있는 것으로 나타났습니다:
Finally, why a consultant took on an educational supervisor role, which was interpreted by trainees as a sign of how education was valued. There existed ‘a very broad spectrum of how interested or engaged or aware of what [the] training programme is, or what the role is’ (TR22) amongst trainers. Although differences in trainer engagement might on the surface seem to be an individual issue, it also appeared to be related to systems issues, specifically individual consultants having to ‘shoulder the burden’ of training in small departments:
'... 제가 맡은 교육 수퍼바이저는 이미 오랫동안 교육 수퍼바이저 일을 해왔어요... 제 느낌은 그가 좋아서 또는 정말 하고 싶어서 하는 것이 아니라는 것입니다. 그는 다른 사람이 귀찮게 할 수 없기 때문에 그것을합니다...'(CT10).
‘… the educational supervisor I have has been doing that educational supervisor thing for a long time already … my feeling is it's not he does it because he likes it, or he really wants to do it. He does it because nobody else could be bothered to do it …’ (CT10).
요약하면, 시스템 구조(상징)는 교육과 훈련의 가치에 대한 인식과 관련하여 핵심적인 역할을 했습니다. 현지에서 교육훈련에 대한 가시성, 즉 인식은 개혁/변화 과정에서 중요한 역할을 했습니다. 가시성이 낮다는 것은 우선순위가 낮다는 신호였습니다.
In summary, system structures (symbols) had a key role in respect of how education and training were perceived to be valued. The visibility, or recognition of training locally was instrumental in the process of reform/change. Low visibility was a signal of low priority.
3.4 권력 구조
3.4 Power structures
권력 구조는 가장 큰 영향력을 가진 집단 또는 개인을 말하며, 이들은 영향력이 적은 사람들에게 기대되는 행동과 행동을 결정하고 조직 문화의 핵심 가정에 가장 밀접하게 부합할 것으로 기대될 수 있습니다.64 외과 수련을 제공하는 의료 기관에서 가장 명백한 권력은 Trainer에게 있으며, 일부는 IST를 지렛대로 사용하여 CT에 준하는 의사로 로타 공백을 메우기 위해 추가 자금을 확보함으로써 좋은 수련 경험과 안전한 임상 치료 제공의 잠재력을 극대화했습니다:
Power structure refers to the groups or individuals with the most influence, who determine the actions and behaviours expected of those with less power and who may be expected to be most closely aligned with the core assumptions of the organisational culture.64 In the healthcare institutions that deliver surgical training, the most obvious power lies with the trainers, some of whom used IST as leverage to maximise the potential for good training experiences and delivery of safe clinical care by obtaining extra funding to fill rota gaps with CT-equivalent doctors:
'... 더 많은 CDF[임상 개발 펠로우]를 확보하는 데 장벽은 재정 문제였습니다. 하지만 파일럿이 당직 근무를 얼마나 해야 하는지에 대한 목표가 바뀌었고, 이를 흑백으로 명시했으니 경영진에게 가서 로테이션을 강화하기 위해 CDF를 고용할 수 있냐고 말할 수 있었죠."(TR16).
‘… the barrier to getting more CDFs [Clinical Development Fellows] was finance. But when you got a pilot saying the goal posts changed to how much on-call they need to do, and having that set out in black and white meant we could go to management and say can we employ some CDFs to bolster the rota to allow this to happen?’ (TR16).
서비스 압력에도 불구하고 IST의 교육 원칙을 강력하게 옹호하는 사람들은 CT들 사이에서 IST의 신뢰도를 높이고 CT들이 가치 있다고 느끼게 만들었습니다:
Those who strongly advocated for protection of IST's training principles despite service pressures enriched the credibility of IST amongst CTs and made the CTs feel valued:
'... 제 교육 감독관은 ... 여러분의 교육 시간을 매우, 매우 보호해 줍니다 ... 고위 컨설턴트 중 한 명은 등록 담당자의 부담을 덜어주기 위해 우리[핵심 교육생]가 항상 대기하기를 원합니다 ... 그리고 그 회의에서 제 감독관은 매우, 매우 큰 목소리를 냈습니다. 그는 "안 돼요, 그건 안 돼요. 그것은 그들의 교육 요구를 충족시키지 못합니다."'(CT12).
‘… my educational supervisor … he's very, very protective of your training time … one of the more senior consultants wants us [core trainees] to be on-call all the time to take the pressure off the registrars … And my supervisor, in that meeting was very, very vocal. He was saying, “no, that's not allowed. That does not meet their training needs”’ (CT12).
하지만 다른 사람들도 수술 훈련에서 힘을 발휘했습니다. 예를 들어, 앞서 설명한 것처럼(의식과 루틴), 로타는 교육 경험에 매우 중요한 요소였습니다. 로타 관리는 종종 의료진이 아닌 로타 코디네이터의 책임이었습니다. 이들은 교육이 아닌 서비스 제공에 집중하는 것으로 인식되었고, 그에 따라 로타가 채워졌습니다. 이로 인해 CT는 동료 CT와 명단을 교환하거나 로타 마스터와 사전 합의를 통해 선택적 수술 기회 등을 협상해야 했습니다. 대규모 부서, 일반적으로 3차 병원에서는 여러 외과 전문과목과 수련 계층이 공존하기 때문에(사례 참조) CT가 급하게 공백을 메우거나 서비스 요구를 충족하기 위해 '로타 사료'(CT37)로 사용되는 경우가 많았습니다. 이러한 방식으로 로타 코디네이터는 IST의 현지 구현을 활성화하거나 억제할 수 있는 권한을 가졌습니다. 일부 부서는 이 문제를 인식하고 부서 내 임상 활동의 공정한 배분을 감독할 수 있는 트레이너를 지정하여 문제를 해결했습니다.
However, other people also had power within surgical training. For example, as discussed earlier (Rituals and routines), the rota was critical to training experiences. Rota management was often the responsibility of a non-medical rota coordinator. These individuals were perceived as focused on service delivery, not education, and populated rotas accordingly. This left CTs having to negotiate, for example, elective operative opportunities by swapping lists with fellow CTs or by making prior agreements with the rota master. In large departments, typically tertiary units, the co-existence of multiple surgical specialties and training hierarchies (see Stories) meant CTs were often used as ‘rota fodder’ (CT37) to plug gaps at short notice or to meet service needs. In this way, the rota coordinator had power that could enable or inhibit local implementation of IST. Some departments recognised this issue and rectified it by nominating a trainer to oversee fair allocation of the department's clinical activities.
3.5 조직 구조
3.5 Organisational structures
조직 구조는 공식적인 구조, 역할 및 관계를 의미하며, 이는 서로 다른 역할을 수행하는 사람들 간의 권력 관계(예: 책임과 권한)를 반영합니다.64 변화의 가능성은 병원 경영진과 외과 트레이너 간의 관계에 의해 영향을 받았습니다. 예를 들어, 모든 병원에서 의학교육 책임자(일반적으로 선임 컨설턴트)는 IST를 지원하는 데 동의했습니다. 그러나 현장에서는 임상 서비스 관리자가 IST에 대한 이해가 부족하고 여전히 서비스 요구와 목표 달성에만 집중하는 것으로 인식되었습니다:
Organisational structure refers to formal structures, roles and relationships, which reflect power relationships between people who carry out different roles (i.e. lines of accountability and responsibility).64 The potential for change was influenced by relationships between hospital management and surgical trainers. For example, at every hospital, the Directors of Medical Education (who are typically senior consultants) agreed to support IST. But, on the ground, clinical service managers lacked understanding of IST and were perceived to still focus solely on meeting service needs and targets:
'경영진과 약간의 싸움이 있었습니다 ... 경영진은 트레이너들에게 추가 업무를 시키면 된다는 생각을 갖고 있는 것 같았습니다 ... 몇 주 후, 그들[트레이너]은 서비스와 현금보다는 실제로 자신의 훈련이 더 중요하다는 것을 깨달았습니다'(TR21),
‘It's been a bit of a battle with management … Management seemed to be under the opinion they could just flog the trainees into doing extra work … after a couple of weeks, they [trainees] realised that actually their training was more important rather than the service and the cash’ (TR21),
이에 비해 트레이너들은 각 목록 내에서 교육 잠재력을 극대화하여 교육과 사례 처리량의 균형을 맞추려고 노력했습니다:
In comparison, trainers tried to balance education and case throughput by maximising the training potential within each list:
'... 제가 여기 앉아서 외과 조교와 함께 탈장 한 무더기를 수술하는 것보다 조직이 훨씬 더 행복할 거라는 걸 알지만... 컨설턴트 수준에서 물어본다면, 우리 모두는 목록에 탈장이 하나라도 적거나 내시경이 하나라도 적으면 그것에 대해 교육할 수 있다고 말할 것입니다.'(TR16).
‘… I know that the organisation would be much happier me sitting here doing a bunch of hernias with a surgical first assistant and battering through it … But if you ask at consultant level, we would all be saying, I would much rather have one less hernia on my list, or one less scope on my list, and be able to train on it’ (TR16).
IST의 목표 중 하나는 CT와 배정된 감독자 간의 정기적인 접촉을 늘리는 것이었습니다. 조직 구조와 관련된 요인이 이를 가능하게 했습니다. 예를 들어, 소규모 팀으로 구성된 교육과 근무는 연속성을 제공했습니다:
One of IST's aims was increased, regular contact between CTs and their allocated supervisors. Factors relating to organisational structures enabled this. For example, training and working in smaller teams offered continuity:
'... 팀 기반이었기 때문에 ... 그들과 함께 당직을 서고, 그들과 함께 CEPOD [응급실] 주간을 보내고, 모든 클리닉에 가고, 모든 환자를 돌보는 등... 그게 큰 차이를 만든다고 생각합니다'. (CT32)
‘… because it was team based … you do the on call with them [the team], you do CEPOD [emergency theatre] week with them, you go to all their clinics, you look after all their patients … I think that makes a huge difference’. (CT32)
일대일 직접 감독 하에 풍부한 수술 경험을 쌓을 수 있습니다:
and rich operative exposure under one-to-one direct supervision:
'컨설턴트 외에는 다른 사람과 함께 더 많은 일을 할 수 있습니다...'(CT12).
‘you're doing more stuff with nobody else except the consultant…’ (CT12).
IST는 CT 수련 기회와 관련하여 확장 수술팀(EST)을 긍정적인 조직 구조로 옹호했습니다. EST가 있는 조직의 참가자들은 EST 구성원이 제공하는 슈퍼비전 및 교육을 통해 전문직 간 및 직장 기반 학습과 관련하여 이점을 보고했습니다. 그러나 특정 전문과목에서는 그 반대의 결과가 나타났는데, 연장된 외과 팀원들이 CT에 적합한 수술 기회를 빼앗는다고 인식했습니다:
IST advocated the extended surgical team (EST) as a positive organisational structure in respect of CT training opportunities. Participants in organisations with EST reported benefits in respect of interprofessional and workplace-based learning from supervision and training delivered by members of the EST. In certain specialties, however, the opposite happened; extended surgical team members were perceived to take away operative opportunities suitable for CTs:
'... 수련의 SNP(외과 전문간호사)가 가는 시간에 제가 심장 수술실에 가면, 그녀는 계속 그곳에서 일할 것이고 정맥을 잡는 방법을 배워야 하는 반면 저는 2개월 후에 떠날 것이기 때문에 수련의 SNP 아래로 강등됩니다. 그래서 저는 강등됩니다...'(CT43).
‘… if I go to cardiac theatre at the same time as the trainee SNP [surgical nurse practitioner] goes, I get demoted below the trainee SNP because she's going to be there to work forever, and needs to learn how to take a vein, whereas I'm leaving in 2 months. So, I get demoted …’ (CT43).
3.6 통제 시스템
3.6 Control systems
통제 시스템은 조직 내에서 개인을 모니터링하고 지원하는 공식적, 비공식적 방법을 말합니다. 이러한 통제 시스템은 무엇이 가치 있는지를 강조하고 어떤 행동과 태도가 기대되는지에 대한 신호를 보냅니다.64
Control systems refers to the formal and informal ways of monitoring and supporting individuals within the organisation. These control systems emphasise what is valued and send signal as to what behaviour and attitudes are expected.64
컨설턴트 외과 의사의 직무 계획 및 교육 거버넌스 구조와 같은 통제 시스템은 변화 실행의 장벽이자 촉진제 역할을 하는 것으로 나타났습니다. 일부 수련의는 병원 경영진과 협상하고 더 많은 수퍼비전 시간을 확보하기 위해 이 시스템을 사용하기도 했습니다:
Control systems such as consultant surgeons' job plans and training governance structures seemed to act as both barriers and enablers of change implementation. Some trainers used the system to negotiate with hospital management and manoeuvre more supervision time:
'... 이 기준을 충족하지 못하면 수련생을 잃게 된다'고 말하는 것이 더 쉬웠습니다. 연수생을 잃으면 로테이션이 더 나빠지고 로컴과 이런저런 일에 돈을 다 써야 하니까... 그래서 그들은 자금을 찾았습니다'. (TR16).
‘… it was easier to say, if we don't meet these criteria, we'll lose a trainee. If we lose a trainee, then the rota becomes even worse, and you'd be spending all this money on locums and all of this sort of stuff … So, they found funding’. (TR16).
그러나 고위 경영진의 합의에도 불구하고 대부분의 트레이너의 직무 계획은 IST가 도입되었을 때 변경되지 않았습니다. 이는 과거의 규범을 반영하는 것으로 보였는데(앞의 이야기 참조), 트레이너들은 '실제로 직무 계획에 따라 일한 적이 없었고'(TR25), 대신 바쁜 임상 활동에서 슈퍼비전을 위한 시간을 쪼개서 일했습니다. 또한 많은 트레이너는 관리자가 슈퍼비전이 무엇인지 제대로 이해하지 못하기 때문에 추가 슈퍼비전 시간을 협상하는 것이 의미가 없다고 생각했습니다.
However, despite agreement at higher levels of management, most trainers' job plans remained unaltered when IST was introduced. This seemed to be reflective of historical norms (see Stories earlier); trainers had ‘never really worked to a job plan’ (TR25), instead usually carving time for supervision out of busy clinical activities. Furthermore, many trainers believed there was no point in negotiating for additional supervision time because managers had a poor understanding of what supervision entailed.
'관리자들은 수퍼비전이 포함된 업무 계획, 이를 인정받기 위해 알아야 하는 업무량, 수련생과 함께 앉아 서류를 작성하는 것, 실제로 수련생과 마주 앉아 대화하는 것, 실제로 얼마나 많은 일이 수반되는지 잘 이해하지 못합니다'(TR21).
‘Managers don't really understand job planning with supervision, to get it recognised, the amount of work you know, sitting down with the trainees, filling out their paperwork, and actually just sitting down and talking to them, how much that actually involves’ (TR21).
4 토론
4 DISCUSSION
우리는 존슨의 문화 웹13 을 분석 프레임워크로 사용하여 외과 교육 및 훈련에 대한 국가 커리큘럼 개혁의 실행을 평가했으며, 평가 데이터에 따르면 각기 다른 곳에서 다르게 경험한 것으로 나타났습니다.
We used Johnson's cultural web13 as an analytical framework to evaluate the implementation of a national curricular reform of surgical education and training, which evaluation data suggested had been experienced differently in different places.
조직 문화가 스코틀랜드에서 외과 교육 훈련 개선(IST)을 시행하는 데 영향을 미친 방식을 파악하는 구체적인 연구 질문과 관련하여, 일상, 구조 및 시스템에 변화가 없거나 미미한 경우(예: 교육 시간을 확보하기 위해 컨설턴트의 업무 계획에 변화가 없는 경우) 실제로는 아무것도 바뀌지 않았으며 역사적 맥락이 우세한 것으로 나타났습니다. 이러한 문화적 요소에 변화가 발생한 경우(때로는 트레이너가 병원 내에서 IST를 협상 도구로 사용했기 때문)에는 변화의 증거가 일부 있었습니다. 소규모 외과 부서에서 IST 권장 사항을 더 쉽게 수용하는 경향이 있었습니다. 이러한 부서는 대규모 부서보다 상호 작용과 연결 문화가 더 강해 더 효과적인 변화에 기여할 수 있는 것으로 보였습니다.67
In terms of our specific research question, identifying the ways in which organisational culture influenced the implementation of Improving Surgical Training (IST) in Scotland, we found that where there was no or minimal change in routines, structures and systems (e.g. where there were no changes to consultants' job plans to free up time for training), then nothing really changed, and the historical context prevailed. Where changes in these cultural elements did occur—sometimes because trainers used IST as a negotiation tool within their hospital—there was some evidence of change. There was a sense that IST recommendations were more readily embraced in smaller surgical departments. These seemed to have more of a culture of interactions and connections than larger units, which likely to contribute to more effective change.67
우리는 트레이너의 현재와 과거의 감독 및 교육 경험이 핵심 외과 교육/수련의에 대한 가정과 기대 (스토리) 에 영향을 미친다는 사실을 발견했습니다. 지역/병원마다 설정, 서비스 구성, 우선순위(조직 구조)가 미묘하게 달랐으며, 이는 변화를 실행하기 위해 과거의 관행과 신념에서 벗어날 준비가 되어 있는지에 영향을 미쳤습니다. 우리는 로테이션의 성격과 관리(의식과 일상, 조직 구조), 기관의 트레이너와 관련 보건 전문가의 태도와 신념(이야기와 상징)을 포함하여 IST의 제정에 대한 구체적인 장벽과 조력자를 확인했습니다. 트레이너와 관리자 간의 긴장도 데이터(통제 시스템)에 기술되어 있습니다.
We found that trainers' current and past experiences of supervision and training influenced their assumptions and expectations of core surgical training/trainees (stories). Different localities/hospitals had subtly different set-ups, service configurations and priorities (organisational structures), which influenced their readiness to deviate from historic practices and beliefs to implement change. We identified specific barriers and enablers to the enactment of IST, including the nature of the rota and its' management (rituals and routines, organisational structures) and the attitudes and beliefs of an institutions' trainers and allied health professionals (stories and symbols). Tensions between trainers and managers were also described in our data (control systems).
우리는 몇 가지 요인이 우리가 관찰한 제한적인 변화를 설명할 수 있다고 잠정적으로 제안합니다. 첫째, IST는 외과 커리큘럼을 설정하고 직장 기반 외과 교육을 지원하는 영국의 4개 대학 중 하나인 영국 왕립 외과의 대학에서 개발했습니다. 그러나 외과 교육은 트레이너(컨설턴트)와 수련의를 고용하는 조직인 보건위원회와 병원에서 이루어집니다. 따라서 IST는 외부에서 추진되었습니다. 외부 동인은 강력한 변화의 동인이 될 수 있지만,68, 69 변화의 필요성에 대한 공유된 이해와 변화를 제공할 것으로 기대되는 사람들의 헌신이 있는 경우에만 가능합니다.70 외과의가 수련되는 조직(예: 병원)의 우선 순위는 교육이 아닌 서비스 제공이기 때문에 일부 환경에서는 IST가 변화를 위한 충분한 동인이 되지 못했을 수 있습니다.71, 72 마찬가지로, 병원 관리와 행정이 IST의 성공에 결정적인 역할을 했지만, 그들의 초점은 서비스에 있었으며 변화에 대한 인센티브나 투자는 거의 없었습니다.73-75 이러한 오래된 긴장은 외과나 스코틀랜드에만 국한된 것이 아닙니다.71, 72, 76
We tentatively suggest that several forces may explain the arguably limited change we observed. First, IST was developed by the Royal College of Surgeons of England, one of four UK Colleges responsible for setting the surgical curriculum and providing support to workplace-based surgical education. However, surgical education is delivered in Health Boards and hospitals, the organisations who employ the trainers (consultants) and trainees. IST was thus driven externally. External drivers can be powerful drivers of change,68, 69 but only where there is a shared understanding of the need for change and a commitment from those expected to deliver change.70 IST may not have been a sufficient driver for change in some settings because the priority of those organisations in which surgeons are trained (i.e. hospitals) is service delivery not training.71, 72 Similarly, while hospital management and administration were crucial to the success of IST, their focus was service, and they had little incentive for or investment in change.73-75 These age-old tensions are by no means unique to surgery or Scotland.71, 72, 76
이와 관련하여 외부 상황, 즉 더 넓은 환경이 변화의 성공에 큰 영향을 미칩니다.77 IST는 2018년에 시행되었으며, 변화에는 시간이 걸린다는 점을 인식하고 2020-2021년에 계획대로 데이터 수집이 이루어졌습니다. 그러나 데이터 수집이 코로나19 팬데믹으로 인해 외과 서비스 제공에 큰 차질을 빚으면서78, 79 서비스 교육에 대한 긴장이80, 81 확대되고 IST의 특정 측면, 즉 계획된 CT를 위한 시뮬레이션 기반 교육 이벤트 프로그램이 일시적으로 무력화되었습니다. 외부 자극이나 사건이 변화에 영향을 미친다는 점을 감안할 때,82 외과 훈련에 관련된 조직들은 코로나19의 혼란을 관리하는 데 너무 집중한 나머지 팬데믹 이전과 '정상 상태'에서 계획된 변화는커녕 다른 어떤 것도 감당할 여력이 없었다고 볼 수 있습니다. 코로나19 관리에 모든 관심과 행동의 초점이 맞춰져 있었습니다.83
Related to this, external context, the wider environment, is a major influence on change success.77 IST was implemented in 2018, and appreciating that change takes time, our data collection took place as planned in 2020–2021. However, data collection then clashed with the Covid-19 pandemic, when surgical service delivery was heavily disrupted,78, 79 service-training tensions80, 81 magnified and specific aspects of IST—namely, the planned programme of simulation-based training events for CTs—disabled temporarily. Given that external stimuli or events impact on change,82 we suggest that the organisations involved in surgical training were so focused on managing Covid-19 disruptions that they had no capacity for anything else, let alone change planned before the pandemic and for ‘steady state’ conditions. Managing Covid-19 was the focus of all attention and action.83
셋째, 외과 수련에는 수련을 제공하는 병원, 수련의 질 보증을 담당하는 스코틀랜드 NHS 교육부, 외과 왕립대학 등 다양한 조직이 관여합니다.84 이러한 다양한 조직은 모두 고유한 문화 또는 맥락을 가지고 있으며, 이는 IST 실행을 직접적으로 촉진하거나 형성했을 수 있으며, 왜 지역마다 (즉, 문화와 문화적 요소의 '조합'이 다른 곳에서) 성공이 다르게 보이는지 설명할 수 있습니다. (반면, 이에 대한 반론은 외과 교육에는 고유한 문화가 있으며,15,16 문화는 하나의 물리적 조직에 포함될 필요가 없으며,26 특정 환경이 고유한 장벽과 조력자를 가져올 수 있지만(데이터에 나타난 바와 같이), 문화는 하나의 물리적 조직에 내장될 필요가 없다는 것입니다.)
Third, surgical training involves many different organisations—the hospitals in which training is delivered, the over-arching bodies such as NHS Education for Scotland who are responsible for quality assurance of training, and the Surgical Royal Colleges.84 All these different organisations have their own cultures, or contexts, which may have directly facilitated or shaped IST implementation, explaining why it's success seemed to be different in different places (i.e. where the ‘combination’ of cultures and cultural elements differed). (On the other hand, the counter argument to this is that surgical training has its own over-arching culture,15, 16 and culture does not need to be embedded in a single, physical organisation,26 although specific settings might bring their own barriers and enablers (as was indicated in our data).)
새로운 질문은 팬데믹 기간 동안 이루어진 변화가 어느 정도 유지되고 실무에 내재화되었는지, 그리고 외과 교육이 팬데믹 이전으로 돌아가 IST 주도의 변화를 재개할 수 있는지, 또는 실제로 재개해야 하는지에 대한 것입니다.
The new questions are to what extent changes made during the pandemic have been maintained and embedded in practice and whether surgical training can—or indeed should—step back to pre-pandemic times, and resume IST-driven change.
모든 데이터 수집 접근법에는 장단점이 있습니다.55 팬데믹 기간 동안 가상 인터뷰는 다양한 상황에서 트레이너와 수련의로부터 응답을 얻을 수 있는 유일한 방법이었습니다. 처음에는 트레이너를 모집하는 데 어려움을 겪었기 때문에 연구 참여 초대를 두 번째로 진행했습니다. 이는 코로나19 팬데믹 때문이라고 판단하여 2차 팬데믹이 끝날 때까지 기다렸다가 트레이너에게만 2차 초대장을 보냈습니다.
All data collection approaches have strengths and weaknesses.55 During the pandemic, virtual interviews were the only way to obtain responses from trainers and trainees across many different contexts. We encountered difficulty with recruiting trainers initially, hence our second round of invitations to take part in the study. We believe this was due to the COVID-19 pandemic, so we waited until after (what was) the second wave of the pandemic before sending out second invitations to trainers only.
관리자를 참가자로 모집하면 조직 내에서 커리큘럼 개혁을 시행하는 데 있어 그들의 관점을 반영할 수 있었을 것입니다. 그러나 의학교육 책임자를 제외한 의료 관리자들은 IST 제안 논의 및 커리큘럼 개혁의 실행 단계에 참여하지 않았습니다(물론 이 점이 앞서 설명한 바와 같이 보고된 문제에 영향을 미쳤을 수 있습니다).
Recruiting managers as participants would have afforded their perspective on enacting curricular reforms within their organisation. However, healthcare managers, other than Directors of Medical Education, were not involved in the IST proposal discussions and implementation stages of the curricular reform (This, of course, may have contributed to the issues reported, as discussed earlier).
다른 자발적 연구와 마찬가지로 참가자가 스스로 선택하는 요소가 있었을 것입니다. 그러나 결국 동일한 아이디어가 반복적으로 제시되고 새로운 주제(주제 포화도 또는 데이터 충분성85)가 나타나지 않자 데이터 수집을 중단하고 데이터가 일반적인 경험을 반영한다고 확신하게 되었습니다.
As with any voluntary study, there would have been an element of participant self-selection. However, as eventually we saw the same ideas coming up repeated and no new themes (thematic saturation or data sufficiency85), we stopped data collection and feel confident that our data reflects common experiences.
초기 귀납적 데이터 분석에서 문화의 중요성이 드러났기 때문에 우리는 경영 문헌을 광범위하게 읽고 다양한 이론을 고려한 끝에 문화 웹 이론을 채택했는데, 이는 우리가 보기에 (과정적 모델이 아닌) 변화의 설명적 모델86로서 데이터를 이해하는 데 가장 적합한 프레임워크를 제공했기 때문입니다. 그러나 문화 웹은 조직 문화의 가시적인 측면만을 보여주기 때문에 눈에 잘 띄지 않는 다른 가정을 식별하고 밝혀내지 못하여 문화를 오해할 위험이 있습니다.87 실제로 변화 관리 문헌에서는 대부분의 변화 모델이 조직 변화의 성공에 영향을 미치는 모든 요인을 완전히 탐색하거나 표시하지 못하며88, 89 단일 모델 또는 몇 가지 모델만으로는 다양한 변화 상황을 다루기에 충분하지 않다는 사실에 대한 논의가 광범위하게 이루어지고 있습니다.90, 91 또한 문화 웹 프레임워크는 조직 문화의 다양한 측면을 표현하기 위한 프레임워크를 제공하지만, 6가지 요소가 어떻게 상호 연관되거나 중첩되는지 조사하기 위한 명시적인 메커니즘을 제공하지 않습니다.
The initial inductive data analysis indicated the importance of culture so we read the management literature widely and considered many different theories before settling on cultural web theory because, in our view and as a descriptive model of change (rather than a processual one86), it offered the most fitting framework to make sense of the data. However, the cultural web only shows visible aspects of organisational culture: we may not have identified and uncovered other, less visible assumptions, running the potential risk of misunderstanding culture.87 Indeed, there has been wider discussion in the change management literature about the fact that most models of change do not fully explore or display all factors that influence the success of organisational change88, 89 and the use of a single model or few models is not sufficient to cover various change situations.90, 91 Also, while the cultural web framework provides a framework for articulating different aspects of organisational culture, it does not offer any explicit mechanisms for examining how its six elements interrelate or overlap.
우리의 목표는 변화를 실행하는 것이 아니라 변화의 제정을 검토하는 것이었지만, 여러 가지 변화 모델을 결합하면 IST와 관련된 변화 프로세스에 대한 더 완전한 설명을 제공할 수 있었을 것입니다. 문화 웹 이론과 내부 요인과 외생적 사건 간의 상호 작용을 조사하는 이론을 결합하는 것이 특히 도움이 되었을 것입니다.
While our aim was not to implement change, but rather to examine change enactment, combining several change models may have provided a fuller explanation of the change processes associated with IST. Combining cultural web theory with one which examines the interactions between internal factors and exogenous events may have been particularly helpful.
마지막으로, 어떤 이론도 데이터의 한 측면만을 조명할 뿐입니다.92 다른 관점에서는 관리자와 임상의 간의 관계의 성격, 이것이 변화에 미치는 영향93 또는 개별 조직(예: 여러 병원)의 변화 준비도 평가와 같이 문제의 다른 측면을 강조했을 수 있습니다.94
Finally, any one theory only illuminates one aspect of data.92 Another lens may have emphasised different aspects of the problem, such as the nature of the relationships between managers and clinicians, and how this might have impacted on change93 or an assessment of individual organisations (e.g. different hospitals) readiness for change.94
5 결론
5 CONCLUSION
'... 그래서 저는 올바른 교육 스타일을 찾는 것이 중요한 것이 아니라 어떻게 하면 개별 직장의 환경을 더 좋게 만들 수 있는지에 대한 고민이 더 중요하다고 생각합니다. 예를 들어 상사가 관심을 갖도록 하려면 어떻게 해야 할까요? 어떻게 하면 로테이션을 더 좋게 만들 수 있을까요? 어떻게 하면 사람들이 당신을 진지하게 받아들이게 할 수 있을까요?"(CT16).
‘… so, I think a lot of it is not about finding the right training style; it's just about how do you make what that individual place is like better. Like how do you make the bosses interested? How do you make the rota better? How do you make people take you seriously?’ (CT16).
Johnson의 문화 웹이라는 렌즈를 통해 본 데이터는 여러 병원 현장에서 다양한 수준의 성공을 거둔 커리큘럼 개혁의 작동 방식을 조명합니다. 이는 커리큘럼 개혁이 단순히 권장 사항을 실행에 옮기는 것이 아니라는 점을 강조합니다. 변화를 계획하고 평가할 때는 반드시 컨텍스트를 고려해야 합니다.
Seen through the lens of Johnson's cultural web, our data illuminate the workings of a curricular reform that met with varying degrees of success across different hospital sites. This reinforces that curricular reform is not simply about putting recommendations into practice. Context must be taken into account when planning and evaluating change.
Med Educ. 2023 Jul;57(7):668-678. doi: 10.1111/medu.14994. Epub 2022 Dec 12.
Scratching beneath the surface: How organisational culture influences curricular reform
PMID: 36458943
DOI: 10.1111/medu.14994
Abstract
Introduction: Curricular reform is often proposed as the means to improve medical education and training. However, reform itself may not lead to noticeable change, possibly because the influence of organisational culture on change is given insufficient attention. We used a national reform of early-years surgical training as a natural opportunity to examine the interplay between organisational culture and change in surgical education. Our specific research question was: in what ways did organisational culture influence the implementation of Improving Surgical Training (IST)?
Methods: This is a qualitative study underpinned by social constructivism. Interviews were conducted with core surgical trainees (n = 46) and their supervising consultants (n = 25) across Scotland in 2020-2021. Data coding and analysis were initially inductive. The themes indicated the importance of many cultural factors as barriers or enablers to IST implementation. We therefore carried out a deductive, secondary data analysis using Johnson's (1988) cultural web model to identify and examine the different elements of organisational culture and their impact on IST.
Results: The cultural web enabled a detailed understanding of how organisational culture influenced IST implementation as per Johnson's six elements-Rituals and Routines (e.g. departmental rotas), Stories (e.g. historical training norms and culture), Symbols (e.g. feedback mechanisms, visibility and value placed on education), Power Structures (e.g. who has the power in local contexts), Organisational Structures (e.g. relationships and accountability) and the Control System (e.g. consultant job plans and service targets)-and how these interact. However, it did not shed light on the influence of exogenous events on change.
Conclusion: Our data reveal cultural reasons why this curricular reform met with varying degrees of success across different hospital sites, reinforcing that curricular reform is not simply about putting recommendations into practice. Many different aspects of context must be considered when planning and evaluating change in medical education and training.
© 2022 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.