이타주의인가, 국가주의인가? 의과대학 규제에 대한 글로벌 담론 살펴보기 (Med Educ, 2022)

이타주의인가, 국가주의인가? 의과대학 규제에 대한 글로벌 담론 살펴보기 (Med Educ, 2022)
Altruism or nationalism? Exploring global discourses of medical school regulation
Mohammed Ahmed Rashid

 

1 소개
1 INTRODUCTION

의과대학은 어떻게 규제되어야 할까요? 이 질문은 의학교육자들과 정책 입안자들이 오랫동안 고민해 온 문제입니다.1 광범위한 규제 관행에도 불구하고 의과대학을 어떻게 규제해야 하는지에 대한 지침이 되는 경험적 연구는 거의 없습니다.2 특히 불협화음의 한 가지 영역은 글로벌 접근법을 어느 정도까지 적용할 수 있는지에 관한 것입니다. 이러한 접근 방식을 주장하는 사람들은 역량 및 표준화 개념3과 의료 이주를 촉진하기 위해 자격을 이전할 수 있어야 한다는 요건을 근거로 삼습니다.4 반면, 글로벌 접근 방식에 대한 우려를 제기하는 사람들은 전 세계의 사회문화적 차이5와 제국주의 및 동질화에 대한 우려를 근거로 삼습니다.6 
How should medical schools be regulated? This question has long occupied medical educators and policymakers.1 Despite the widespread practice of regulation, there remains little empirical research to guide how medical schools should be regulated.2 One particular area of dissonance relates to the extent to which a global approach can be applied. Those arguing for such an approach draw on notions of competence and standardisation,3 as well as the requirement for qualifications to be transferrable to facilitate medical migration.4 Those raising concerns about global approaches, meanwhile, draw on sociocultural differences around the world5 as well as concerns about imperialism and homogenisation.6

외국 의대 졸업생 교육위원회(ECFMG)는 미국 의사 인력에 진입하는 외국 의대 졸업생(IMG)을 인증하는 민간 비영리 비정부 기구입니다.7 이 기구는 1956년에 설립되어 지원자의 의과대학을 검증함으로써 IMG가 적절하게 '검증'8되도록 보장합니다. 2010년에 ECFMG는 '2023년부터 ECFMG 인증을 신청하는 의사는 적절한 인증을 받은 의과대학을 졸업해야 한다'고 발표했습니다.9 따라서 북미의학교육연락위원회(LCME) 또는 세계의학교육연맹(WFME)이 북미에서 사용하는 것과 유사한 방식을 사용하여 기관의 인증을 받은 학교 졸업자만 ECFMG 인증을 받을 수 있게 됩니다. 2020년에는 코로나19로 인한 혼란을 고려하여 2024년으로 수정되었습니다.10  
The Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) is a private, non-profit, non-governmental organisation that certifies international medical graduates (IMGs) entering the US physician workforce.7 It was established in 1956 to ensure IMGs were properly ‘vetted’8 by verifying applicants' medical schools. In 2010, ECFMG announced that ‘effective in 2023, physicians applying for ECFMG Certification will be required to graduate from a medical school that has been appropriately accredited’.9 Thus, only graduates from schools accredited by an authority using approaches comparable with those used in North America by the Liaison Committee on Medical Education (LCME), or by the World Federation for Medical Education (WFME), would be eligible for ECFMG certification. In 2020, this was amended to 2024 to account for COVID-19 disruption.10

WFME는 1972년에 설립된 비영리 비정부기구로, 인증을 촉진하고 전문가 합의 표준을 발표하며 세계 의과대학 디렉토리를 유지 관리합니다.11 2010년 ECFMG의 성명서에 따라 WFME는 2012년에 인증 프로그램을 시작했습니다. 이에 상응하는 LCME 프로세스가 등장하지 않았기 때문에 이 프로그램이 ECFMG의 판결을 이행하기 위한 기본 방안이 되었습니다. 이 인정 프로그램에 앞서 WFME는 이미 2003년에 학부 의학교육에 대한 일련의 '글로벌 표준'을 발표했으며, 2012년, 2015년, 2020년에 업데이트했습니다. 
WFME is a not-for-profit, non-governmental organisation established in 1972 that promotes accreditation, publishes expert consensus standards and maintains the World Directory of Medical Schools.11 In response to the ECFMG statement in 2010, WFME launched a recognition programme in 2012. As no equivalent LCME process emerged, this became the default arrangement to fulfil the ECFMG ruling. Prior to this recognition programme, WFME had already published a set of ‘global standards’ for undergraduate medical education in 2003, which were updated in 2012, 2015 and 2020.

WFME 인정 프로그램의 설립은 의과대학 규제에 대한 전 세계의 영향력이 체계적이고 제도적으로 처음으로 활성화되었다는 점에서 의미가 있습니다.12 ECFMG 판결과는 불가분의 관계에 있지만, 미국을 넘어서는 분명한 결과를 가져올 것입니다. 인증 기관이 자격을 획득할 수 있는 기회는 WFME 인정을 위한 현실적인 동기 부여입니다. 실제로 '글로벌 인정 마크'는 WFME가 인정 프로그램의 첫 번째 '혜택'으로 제시하고 있습니다.13 
The establishment of the WFME recognition programme was significant because it was the first time that global influence on the regulation of medical schools was systematically and institutionally enabled.12 Although it is inextricably linked to the ECFMG ruling, it has clear consequences beyond the United States. The opportunity for accreditation agencies to gain credentials is a realistic motivation for WFME recognition. Indeed, a ‘global mark of recognition’ is listed as the first ‘benefit’ of the recognition programme by WFME.13

한 국가, 즉 미국의 한 기관이 내린 결정이 전 세계적으로 근본적인 정책 변화를 가져왔다는 점은 주목할 만합니다. 앞서 언급한 동질화와 제국주의에 대한 우려에 비추어 볼 때, 서구 국가가 주도하는 정책 지침이 세계 다른 지역, 특히 전 세계 의과대학의 대부분이 위치한 동양 국가에 주로 영향을 미치는 것은 잠재적으로 문제가 될 수 있습니다.14. 또한, 기관이 WFME 인정을 신청하지 않기로 결정하면 세계적으로 권위 있고 매력적인 것으로 간주되는 미국에서 대학원 의학 교육을 받을 수 있는 기회가 차단됩니다.15 
It is notable that a decision taken by an agency in one country, the United States, quite directly led to a fundamental policy change worldwide. In light of aforementioned concerns about homogenisation and imperialism, a policy directive driven by a Western country that predominantly affects countries in other parts of the world, and significantly Eastern countries given that this is where most of the world's medical schools are,14 is potentially problematic. Moreover, if an agency decides not to apply for WFME recognition, it closes off opportunities to pursue postgraduate medical training in the United States, which is globally considered as prestigious and attractive.15

WFME는 어디에서도 표준이나 인정 프로그램이 의과대학을 표준화하기 위해 고안되었다고 언급하지 않지만,11,13 전 세계적으로 적용될 수 있는 단일 진술이 존재한다는 것은 본질적으로 이를 암시합니다. WFME 인증을 신청하는 데 드는 비용에는 6만 달러의 수수료와 실사팀의 현장 방문 비용이 포함되며,16 이는 많은 저소득 국가에서는 상당한 금액입니다. 숨겨진 비용도 많이 있습니다. 규제 조사 준비에는 상당한 시간이 소요되며 다른 의료 또는 교육 활동에서 관심을 돌릴 수 있습니다.17, 18 
Although WFME does not anywhere suggest that its standards or recognition programme are designed to standardise medical schools,11, 13 the existence of a single set of statements that can be applied globally inherently implies this. The cost of applying for WFME recognition includes a $60 000 fee and costs of the team completing the site visit,16 which represents a significant sum for many lower income countries. There are also many hidden costs. Preparation for regulatory inspections takes considerable time and may divert attention away from other healthcare or educational activities.17, 18

의과대학 규제에 대한 글로벌 접근 방식이 이데올로기적 기반, 지배 국가의 가치를 강요하는 정도, 자원 관점에서 의문이 제기된다는 점을 고려하면 규제 자체를 뒷받침하는 확고한 실증적 증거가 있을 것을 기대할 수 있습니다. 하지만 현실은 그렇지 않습니다. 인증이 학생 성과19 및 의과대학 과정에 미치는 영향에 대한 연구는 있지만,20 규제 개입의 결과로 지속적이고 긍정적인 결과를 입증하는 연구는 존재하지 않으며, 규제에 대한 투자가 가치가 있음을 입증하는 비용 효과 분석도 부족합니다. 범위 검토에 따르면, 해당 주제에 대한 연구가 부족하여 현재의 규제 관행을 뒷받침할 수 있는 '제한된 증거가 존재'합니다.2 
Given that global approaches to medical school regulation are questionable from an ideological basis, in the extent to which they impose values from dominant countries, and from a resource perspective, one might expect a firm body of empirical evidence to support regulation itself. That is not, however, the case. Although research has shown the impact of accreditation on student performance19 and medical school processes,20 studies demonstrating sustained positive outcomes as a result of regulatory interventions do not exist, and cost-effectiveness analyses demonstrating that investment in regulation is worthwhile are also lacking. As a scoping review notes, ‘limited evidence exists’ to support current regulatory practices due to a paucity of studies on the topic.2

의과대학 규제에 글로벌 접근법을 적용하는 것의 잠재적 이점과 해악을 모두 인식하면서, 이 연구의 목적은 의과대학 규제에 대한 글로벌 접근법이 어떻게 정당화되었고 어떻게 정책적으로 우위를 점하게 되었는지 더 잘 이해하기 위해 담론이 이러한 ECFMG 및 WFME 입장을 가능하게 만든 방식을 조사하는 것이었습니다. 이 연구를 이끄는 전반적인 연구 질문은 다음과 같습니다: 의과대학 규제의 '세계화'를 가능하게 한 지배적인 담론은 무엇이었습니까? 
Recognising both potential benefits and harms of applying a global approach to medical school regulation, the aim of this research was to examine the way in which discourses made these ECFMG and WFME positions possible in order to better understand how their decisions had been justified and how the global approach in medical school regulation has gained apparent policy dominance. The overall research question guiding this study was: What were the dominant discourses that made it possible to ‘globalise’ medical school regulation?

2 연구 방법
2 METHODS

이 연구에서는 비판적 담론 분석(CDA)을 사용하여 의과대학 규제에 대한 글로벌 접근법을 향한 움직임을 설명하는 문서를 조사했습니다.

• '담론'이라는 용어는 언어, 텍스트 및 언어와 텍스트가 사용되는 맥락과 관련이 있습니다.21
• 담론은 특정 진술이 다른 진술보다 우선순위를 가질 수 있게 해주기 때문에 지식의 생성과 재생산에 중요합니다.
• 담론은 '진짜'에 대한 우리의 경험을 형성합니다.22

CDA는 담론이 특정 진술을 불가피한 것으로 보이게 하고 도전이나 논쟁을 차단하는 방식을 조사합니다.23 CDA는 언어와 관행의 변화에 초점을 맞춥니다.24 따라서 의과대학 규제에 대한 지배적인 생각이 어떻게 진화했는지 살펴볼 수 있는 강력한 도구입니다.
This study used critical discourse analysis (CDA) to examine documents that describe the movement towards global approaches to medical school regulation.

• The term ‘discourse’ relates to language, texts and the contexts in which language and texts are used.21 
• It is important for the creation and reproduction of knowledge as it enables certain statements to be prioritised over others.
• Discourses shape our experience of what is ‘real’.22 

CDA examines the way that discourse makes certain statements appear inevitable and closes off challenge or debate.23 CDA focuses on changes in language and practices.24 As such, it is a powerful tool to examine how dominant ideas about medical school regulation evolved.

이 연구는 언어, 권력, 지식에 관심이 있는 두 학자의 연구를 바탕으로 진행되었습니다. 두 학자의 관점과 접근 방식이 완전히 일치하지는 않지만, 미셸 푸코와 에드워드 사이드는 근본적으로 담론적 실천을 통해 권력이 제정되는 방식에 매력을 느꼈습니다.25 또한 역사적 사건을 비판적으로 분석하기 위한 이론적 접근 방식을 제안했습니다. 
This study drew on the work of two scholars who were interested in language, power and knowledge. Although their perspectives and approaches do not align wholly, Michel Foucault and Edward Said were both fundamentally attracted to how power is enacted through discursive practices.25 They also proposed theoretical approaches to critically analyse historical events.

블리클리와 블레이그가 지적했듯이, '푸코를 비판적으로 접근하는 것은 간단하지 않다 - 그의 작품은 역설로 가득하고 다양한 독해에 열려 있다'.26 푸코는 담론의 개념을 '특정 진술이 나타나고 다른 진술이 나타나지 않는 체계 또는 규칙'으로 설명했습니다.27 푸코는 명백하거나 자명해 보이는 것을 연구하는 것을 목표로 삼았습니다. 그는 광기, 감옥, 병원에 대한 연구에서 이러한 것들이 그것들을 가능하게 하는 특정한 담론이 존재하기 때문에 발생하며, 담론이 변화하고 지배력을 가지며 사라짐에 따라 그 성격과 기능이 변화한다는 것을 보여주었습니다.28 이 연구가 의과대학 규제에 관한 것이라는 점을 고려할 때, 푸코가 의학과 의학교육을 구체적으로 살펴보고29 '의학적 시선'을 개념화하여 설명에서 설명으로 넘어가는 현대 생물의학의 체계를 설명한 것은 주목할 만합니다.
As Bleakley and Bligh have noted, ‘engaging Foucault critically is not straightforward—his work is full of paradoxes and open to multiple readings’.26 The concept of discourse was described by Foucault as ‘the system or rules by which certain statements appear and not others’.27 Foucault aimed to study that which appears obvious or self-evident. In his examinations of madness, prisons and hospitals, he demonstrated that these arise as a result of the existence of particular discourses that make them possible and that their nature and functions change as discourses change, assume dominance and disappear.28 Given that this study is about medical school regulation, it is notable that Foucault specifically examined medicine and medical education,29 conceptualising the ‘medical gaze’ to describe the modern scheme of biomedicine moving from description to ascription.

사이드는 [식민지 개척자들이 식민지를 묘사하고 이해하는 방식을 결정하는 과정]을 설명했습니다.

• [오리엔탈리즘]에서 사이드는 유럽 문화가 어떻게 동양을 '생산'할 수 있었는지를 보여주었습니다. 동양에 대한 묘사는 항상 '우월한' 서양과 극명한 대조를 이루는 후진 국가와 민족으로 묘사되었습니다.
• 문화와 제국주의에서31 그는 텍스트의 '대조적' 읽기가 어떻게 근본적인 가정에 도전할 수 있는지를 설명함으로써 한 걸음 더 나아갔습니다.

대위법적 분석은 텍스트를 제국과의 관계뿐만 아니라 식민지화되거나 소외된 사람들이 스스로 만들어낸 입장에 대한 '대위법'의 맥락에서 읽는 것을 포함합니다. 블레이클리 등이 강조했듯이 탈식민 이론은 의학교육 연구와 실천에 많은 것을 제공합니다.6
Said described a process by which colonisers determined how the colonised were described and understood.

• In Orientalism,30 Said demonstrated how European culture was able to ‘produce’ the Orient. Portrayals of the Orient were invariably as backward nations and peoples, in stark contrast to the ‘superior’ Occident.
• In Culture and Imperialism,31 he took this further by describing how a ‘contrapuntal’ reading of texts can challenge underlying assumptions.

A contrapuntal analysis involves reading a text in the context of its relations to empire, as well as in the ‘counterpoint’ to the position that colonised or marginalised people themselves produced. As Bleakley et al have highlighted, postcolonial theory has much to offer medical education research and practice.6

CDA는 널리 받아들여져 온 '진실'에 문제를 제기하고자 하며, 편견 없는 객관성의 유리한 지점에서 사용하는 방법론이 아닙니다.32 이 연구에서 CDA를 사용하기로 한 것은 의과대학 규제에 대한 지배적인 생각을 확인하고 질문하기 위한 의도적인 선택입니다. 그러나 그렇다고 해서 특정 정책 결정을 지지하거나 반대하는 것이 목표는 아닙니다. 오히려 CDA를 사용한 다른 의학교육 학자들과 마찬가지로21 건설적인 방식으로 이 분야를 발전시키고자 하는 것이 목표입니다.
CDA seeks to problematise ‘truths’ that have been widely accepted; it is not intended to be a methodology wielded from a vantage point of unbiased objectivity.32 The choice to use CDA in this study is deliberate, as a means to identify and interrogate dominant ideas about medical school regulation. However, this does not mean that the goal is either to promote or reject any particular policy decision. Rather, in keeping with other medical education scholars who have used CDA,21 the hope is to advance the field in constructive ways.

[2010년 ECFMG 판결]을 가능하게 한 담론을 역사적으로 살펴보기 위해 CDA를 사용하는 접근 방식을 고려할 때, 이 출발점은 사실 연대기적으로 '종점'이었습니다. 따라서 푸코의 계보학 접근법에 따라 데이터 세트의 구분은 이 시점부터 거꾸로 진행되어 이전의 중요한 랜드마크를 식별했습니다. 세계화 정책을 '제정'하는 데 있어 WFME의 중심적인 역할을 고려할 때, 조직으로서의 역사는 이를 위한 기초가 되었습니다. 

• 2010년 판결이 있기 7년 전인 2003년에 WFME 표준이 처음 발표되었기 때문에, 그 출범은 중요한 선행 사건으로 보였습니다. 
• WFME는 1972년에 설립되었지만, 역사상 첫 번째 주요 사건은 1988년 세계 의학교육 컨퍼런스에서 전 세계 의과대학의 질에 대한 합의문으로 발표된 에든버러 선언(Edinburgh Declaration)이었습니다. 이는 의과대학의 질에 대한 최초의 '글로벌' 성명서로서 분석의 '시작점'으로 적절했습니다.

Given the approach of using CDA to look historically at discourses that enabled the ECFMG ruling in 2010 to occur, this start point was in fact an ‘end point’ chronologically. Drawing on Foucault's approach of genealogy, the delimiting of the dataset therefore proceeded backwards from this point, identifying important preceding landmarks. Given the central role of WFME in ‘enacting’ globalising policy, its history as an organisation was the basis for this.

• As WFME standards were first published in 2003, 7 years prior to the ruling in 2010, their inauguration seemed an important antecedent event.
• Although WFME was established in 1972, the first major event in its history was the publication of the Edinburgh Declaration at the World Conference on Medical Education in 1988, presented as a consensus statement about quality of the world's medical schools. This represents the first seemingly ‘global’ statement about medical school quality and was therefore as a suitable ‘start’ point of the analysis.

데이터 소스에는 연구 기사, 사설 및 논평 기사, 교육자 및 정책 입안자의 기타 학술 저술, 현재 및 과거 정책 문서가 포함되었습니다. 위에서 설명한 세 가지 사건의 키워드를 사용한 전자 데이터베이스 검색과 웹페이지 및 주요 저널의 수동 검색을 결합했습니다. 그런 다음 각 사건과 관련된 주요 문서와 기사를 '스노우볼링'33 방식으로 추적하고 참고 문헌을 찾아 인용 추적 소프트웨어를 사용했습니다. 이 반복적인 프로세스는 주요 문서를 찾을 수 있을 때까지 계속되었습니다. 
Data sources included research articles, editorial and commentary articles, other scholarly writings from educators and policymakers and current and historical policy documents. Electronic database searches using keywords from each of the three events described above were combined with manual searches of webpages and key journals. Key documents and articles relating to each event were then tracked using a ‘snowballing’ process,33 pursuing references of references and using citation-tracking software. This iterative process continued until it was clear that major documents had been located.

분석은 [문서 분석]을 사용하여 수행되었습니다.23 데이터 집합을 정의하고 구분한 후, 텍스트를 읽고 분석하여 페어클로우가 설명한 CDA 단계에 따라 담론과 담론의 변화를 식별했습니다.23 반복되는 주장과 이러한 주장의 변화에 특히 주의를 기울여 진술, 키워드, 은유를 찾았습니다. 푸코의 CDA 원칙에 따라 진술의 부재와 언어 사용의 존재 여부에 주목했습니다. 또한 이러한 담론은 위에서 설명한 푸코와 사이드의 접근법의 렌즈를 통해 관행, 제도 및 사회적 관계에 주목하여 분석되었습니다. 총 250개의 문서가 데이터 세트를 구성했으며 Microsoft Excel을 사용하여 관리되었습니다. 전반적인 목표는 의과대학 규제의 세계화의 중요성에 대한 담론이 어떻게 지배적이 되었는지, 그리고 이러한 담론이 어떻게 의과대학 규제에 대한 글로벌 접근 방식을 확립하기 위한 정책 결정을 가능하게 했는지를 파악하는 것이었습니다.
Analysis was carried out using document analysis.23 Once the dataset had been defined and delimited, the texts were read and analysed to identify discourses and discursive shifts following the CDA stages outlined by Fairclough.23 Statements, keywords and metaphors were sought with particular attention to recurring arguments and shifts in these arguments. In keeping with Foucauldian CDA principles, the absence, as well as the presence, of statements and uses of language were noted. These discourses were also analysed with attention to practices, institutions and social relations, read through the lenses of the approaches of Foucault and Said described above. A total of 250 documents comprised the dataset and were managed using Microsoft Excel. The overall aim was to identify the ways in which discourses about the importance of the globalisation of medical school regulation became dominant and how these in turn enabled policy decisions to establish global approaches to medical school regulation.

3 결과
3 RESULTS

이 연구에서는 전반적으로 승인, 현대화, 저항, 보호, 통제라는 다섯 가지 담론이 확인되었습니다.

• 의대 규제의 글로벌화를 촉진하는 승인과 현대화 담론은 이 연구의 전체 기간에 걸쳐 존재했습니다.
• 그러나 저항 담론은 연구 초기, 특히 에든버러 선언(1988년)과 WFME 표준의 최초 발표(2003년) 즈음에 존재했고, 연구 후기에는 존재하지 않았으며, 이 시기에 나머지 두 담론인 보호와 통제가 등장했습니다.
• 이 두 가지 담론은 이전 기간에는 부재했지만 ECFMG 판결 발표 시점(2010년)과 그 이후 기간에 지배적인 담론이 되었습니다.

Overall, five discourses were identified in this study: endorsement, modernisation, resistance, protection and control.

• The discourses of endorsement and modernisation, which both promote the globalisation of medical school regulation, were present throughout the entire time period of this study.
• The discourse of resistance, though, was present in the early period, specifically around the Edinburgh declaration (1988) and the first publication of WFME standards (2003), and absent in the later period of the study, at which time the two remaining discourses, protection and control, appeared.
• These two discourses became dominant around the time of the ECFMG ruling announcement (2010) and the period following this, although had been absent in the earlier time period.

지지
Endorsement

지지 담론은 의과대학 규제를 보다 글로벌한 방향으로 전환하는 정책이 광범위한 지지를 받는 것으로 예상합니다. 이 담론은 존경받는 기관의 권위와 당대의 아이디어를 바탕으로 세계화의 필연성을 암시합니다. 에든버러 선언은 합의, 조정, 실행, 대표라는 네 가지 핵심 아이디어를 통해 전개됩니다.
The discourse of endorsement projects the policies that move medical school regulation in a more global direction as having widespread support. It draws on the authority of respected institutions and ideas of the time to hint at the inevitability of globalisation. It plays out through four key ideas: consensus, alignment, implementation and representation.

에든버러 선언문은 664단어에 불과하고 저자의 이름이 명시되어 있지 않으며, 대신 마지막에 세계 의학교육 회의의 제목과 날짜가 명시되어 있어 모든 참가자의 합의에 따른 것임을 암시합니다.34 본문 자체에서도 합의의 흔적을 찾아볼 수 있습니다:
The Edinburgh declaration is just 664 words long and has no named author(s), instead giving the title and dates of the World Conference on Medical Education at the end, hinting that it represents a consensus of all participants.34 The text itself also gives an indication of consensus:

이러한 우려는 ... 전 세계적으로 점점 더 많은 의대 교사와 의대생, 의사 및 기타 보건 전문가와 일반 대중의 신념을 반영합니다34.
This concern … reflects the convictions of a growing number of medical teachers and medical students, medical doctors and other health professionals and the general public around the globe34

WFME는 글로벌 표준을 처음 발표하기 5년 전에도 합의 개발의 중요성을 분명히 했습니다.35 일단 발표된 후에는 '합의 기반' 표준,36 '대부분의 교육자가 동의하는' 표준,37 '국제적 승인을 획득한' 표준 등의 설명과 함께 합의의 중요성을 지속적으로 반복했습니다.38 
WFME was also clear about the importance of developing consensus when it set out to develop its global standards 5 years prior to their first publication.35 Once published, the importance of consensus was consistently reiterated, with descriptions including

• ‘consensus-based’ standards,36 
• standards that are ‘agreed by most educators’37 and
• having ‘obtained international endorsement’.38

이 담론은 또한 WFME와 ECFMG가 저명하고 존경받는 기관 및 정책과 연계될 것으로 예상했습니다. 가장 자주 언급된 것은 세계보건기구(WHO)와의 연계였습니다. WHO의 에든버러 선언에 대한 후원은 WFME 회장39 및 다른 사람들에 의해 강조되었으며,40 WHO 및 유니세프, 유네스코, 유엔개발계획, WMA 및 IAMRA를 포함한 기타 조직과의 연계도 강조되었습니다.3, 41-43 평판이 좋은 글로벌 조직과의 연계와 함께 보편적 건강 보장44 및 볼로냐 선언45, 46을 포함한 주요 정책과 유럽 및 북미의 강력한 국가 규제기관과의 연계도 있었습니다.47, 48
This discourse also projected alignment of WFME and ECFMG with prominent and esteemed agencies and policies. The most frequently cited alignment was with the World Health Organisation (WHO). The sponsorship of the Edinburgh declaration by WHO was emphasised by the WFME President39 and others,40 as well as WHO and other organisations that were aligned to include UNICEF, UNESCO, UNDP, WMA and IAMRA.3, 41-43 In parallel to the alignment with reputable global organisations, there was also alignment with topical policies, including universal health coverage44 and the Bologna declaration,45, 46 as well as with powerful national regulators, notably from Europe and North America.47, 48

이행에 대한 주장에는 에든버러 선언이 의과대학의 변화를 이끌었다는 점, WFME 표준이 전 세계적으로 널리 사용되고 있다는 점, 각국이 WFME 인정을 추구함으로써 ECFMG 판결에 대응하고 있다는 점 등이 포함되었습니다. 이 담론의 마지막 접근 방식은 에든버러 선언과 WFME 표준 개발에 관여한 사람들의 대표성을 강조합니다. 여기서 명시적으로 언급되지는 않았지만, 이러한 문서를 개발한 사람들의 다양성이 그 문서의 유효성을 의미한다는 주장이 있습니다. 예를 들어, 에든버러 선언에 대한 현대의 기록은 참가자의 다양성을 설명하기 위해 많은 노력을 기울였습니다:
Assertions about implementation included that the Edinburgh declaration led to changes in medical schools, that WFME standards have been widely used globally and that countries are responding to the ECFMG ruling by seeking WFME recognition. The final approach within this discourse emphasises the representation of those involved in the development of both the Edinburgh declaration and WFME standards. The argument here, although not explicitly stated, is that the diversity of those who developed these documents implies their validity. Contemporary accounts of the Edinburgh declaration, for example, went to great lengths to describe the diversity of participants:

137명의 참가자는 아프리카, 아메리카, 동지중해, 유럽, 동남아시아, 서태평양 등 전 세계 6개 지역에 고르게 분포된 67개국 출신입니다49.
The 137 participants came from 67 different countries well distributed among the six regions of the world-Africa, the Americas, the Eastern Mediterranean, Europe, South-East Asia, and the Western Pacific49

그러나 에든버러 선언이나 WFME 표준과 관련된 대표의 방식과 범위에 대한 설명이 없다는 점은 눈에 띄는 부분입니다. 의미 있는 참여로 프레임을 구성하여 대표성을 인증하는 대신, 지지를 묘사하는 수단으로 담론적으로 사용됩니다.
The absence of any description of the manner and extent of representation related to either the Edinburgh declaration or WFME standards is, however, striking. Rather than authenticating the representation by framing it as meaningful participation, it is instead used discursively as a means of depicting endorsement.

현대화
Modernisation

근대화 담론은 세계화 아이디어와 관행을 홍보하고 정당화하는 데에도 유사하게 사용됩니다. 이는 개혁, 개발, 조화의 세 가지 핵심 아이디어를 통해 전개됩니다.
The discourse of modernisation is similarly used to promote and justify globalising ideas and practices. It plays out through three key ideas: reform, development and harmonisation.

에든버러 선언은 의학교육의 질에 대한 보편적인 측면을 정의하고자 했고, 이를 위해 '개혁'이라는 언어를 직접 사용했습니다.34 당시 다른 저술가들도 이를 반영했고,49, 50 2018년 의학교육 특별호에서 선언 30주년을 기념하는 저술가들도 마찬가지였습니다.51-53 개혁은 WFME 표준 작업이 시작되기 전부터 명확하고 명시된 목표이기도 합니다:
The Edinburgh declaration sought to define universal aspects of quality in medical education and directly used language of ‘reform’ in doing so.34 Others writing at the time mirror this,49, 50 as did those commemorating the 30th anniversary of the declaration in a special issue of Medical Education in 2018.51-53 Reform is also a clear and stated goal of WFME standards from even before work on them had begun:

첫 번째 목표는 모든 의과대학이 스스로의 강점, 약점, 잠재력, 역량 및 변화와 개혁에 대한 필요성을 평가하여 변화와 질 향상에 대한 필요성을 스스로 파악하고 공식화하도록 자극하는 것입니다35.
The first objective is to stimulate all medical schools to identify and formulate their own needs for change and quality improvement, by assessing their own strengths, weaknesses, potentials, capabilities and needs for change and reform35

이러한 WFME 표준이 최종적으로 발표된 후에도 유사한 언어가 사용되었으며54, 55 2010 년 ECFMG 판결에 대해서도 사용되었습니다.56, 57
Similar language was used after these WFME standards were eventually published54, 55 and is also used about the ECFMG ruling in 2010.56, 57

현대화 담론의 또 다른 특징은 개발입니다. 예를 들어, 에든버러 선언에는 문명과 '진보'의 관점에서 서양과 동양을 대조하는 저개발의 이미지가 많이 포함되어 있습니다.34 에든버러 선언과 관련하여 개발 아이디어를 홍보하는 데 사용된 많은 장치가 WFME 표준 및 ECFMG 판결에 대해서도 계속 사용되었으며, 여기에는 열악함을 이유로 현상 유지를 문제화하고 판결을 '개선'의 수단으로 투사하는 것이 포함됩니다.58-61
Another feature of the discourse of modernisation is development. The Edinburgh declaration, for example, contains much imagery of underdevelopment, contrasting areas of the world, seemingly West and East, in terms of their civilisation and ‘progress’.34 Many devices used to promote ideas of development in relation to the Edinburgh declaration continued to be used in relation to the WFME standards and ECFMG ruling, including a problematisation of the status quo on the grounds of poor quality and a projection of the ruling as a means of ‘improvement’.58-61

마지막 아이디어 그룹은 조화에 관한 것입니다. 에든버러 선언은 특징적으로 오리엔탈리즘적인 방식으로 현대와 비현대를 이분화합니다.30, 34 이 선언은 '현대'의 추세를 따르지 않는 '다른' 국가들에게 '따라잡기'를 통해 '조화'를 이루어야 한다는 것을 암시적으로 제시하고 있습니다. 조화에 대한 아이디어는 '표준화'62, 63 및 '국제화'와 같은 관련 용어를 사용하여 표현되기도 했습니다.3, 64
A final group of ideas are about harmonisation. The Edinburgh declaration dichotomises the modern and unmodern in a characteristically orientalist way.30, 34 Not only does this ‘other’ countries who are not following ‘modern’ trends, but it implicitly suggests that they must ‘harmonise’ by catching up. Ideas of harmonisation have also been articulated using related terms, including ‘standardisation’62, 63 and ‘internationalisation’.3, 64

저항
Resistance

저항 담론은 이 연구의 초기 기간에만 존재했습니다. 지지 및 현대화와는 달리, 이는 글로벌 규제 정책을 촉진하기보다는 도전한다는 점에서 반대 담론입니다. 이는 억압, 탈취, 반대라는 세 가지 핵심 아이디어를 통해 전개됩니다.
The discourse of resistance was present only in the early time period of this study. Unlike endorsement and modernisation, it is a counter-discourse, in that it challenges, rather than promotes, global regulatory policies. It plays out through three key ideas: oppression, repossession and opposition.

억압에 대한 저항은 에든버러 선언의 엄숙하고 장엄한 언어를 조롱하는 현대의 반응에서 주목할 만합니다:
Resistance to oppression is notable in contemporary responses to the Edinburgh declaration that ridiculed its solemn and grandiose language:

새로운 특징은 권고안을 '에든버러 선언'으로 포장하는 것이었는데, 이는 아마도 상황에 맞는 중대성을 부여하고 정보가 부족한 사람들에게 권고안이 얼마나 중요한지 알리기 위해서였을 것입니다.65
A novel feature was to wrap up the recommendations as ‘The Edinburgh Declaration’, presumably to give them the gravitas needed to match the occasion and signal to the less well informed how really important they were.65

에딘버러 보고서가 마치 성 요한 신의 교육적 계시처럼 읽혔음에도 불구하고, 이 위원회의 보고서의 일부 세부 사항은 흥미롭게도 의학교육에 관한 세계 회의의 에딘버러 선언과 일치합니다.66
Some of the details of the council's report are curiously consonant with the Edinburgh declaration from the world conference on medical education despite the Edinburgh report reading somewhat like an educational revelation from St John the Divine.66

WFME 표준에 대해 '서구적 가치를 조장한다'는 지적과 함께 비슷한 저항이 나타났습니다.6 에딘버러 선언 당시에는 현대의 비 서구권 저자들이 자신들이 앞서 나갔다고 지적하고 글로벌 교류에 대한 자신의 공헌을 주장하면서 소유권에 관한 언어도 등장합니다.67, 68 한편, WFME 표준과 관련된 탈취는 지역 및 전통적 가치와 우선순위를 '고수'하고 표준이 주로 글로벌이 아닌 지역적 의제에 봉사하도록 하는 데 초점을 맞추고 있다.69-71 반대에 대한 언어는 보다 직접적인 형태의 저항을 나타내는데, 예를 들어 에딘버러 선언이 영감이 없고 비효율적이라고 간주하거나65 WFME 표준이 혼란스럽고 사용하기 어렵다고 간주하는 식이다.36
Similar resistance emerged in response to WFME standards, noting that they ‘promote Western values’.6 Language about repossession also features around the time of the Edinburgh declaration, with contemporary non-Western authors noting they had were ahead of the curve and asserting their own contributions to the global exchange.67, 68 Repossession related to the WFME standards, meanwhile, focuses on ‘holding on’ to local and traditional values and priorities and ensuring that standards primarily serve local, and not global, agendas.69-71 Language about opposition represents a more direct form of resistance, for example, by deeming the Edinburgh declaration uninspiring and ineffective65 or the WFME standards as confusing and difficult to use.36

결정적으로, 저항 담론은 드물게 나타났고 반대되는, 때로는 모순되는 진술에 의해 정기적으로 조정되었습니다. 이는 저자들이 우려와 도전을 제기하는 것이 '허용'되기 위해 스스로를 절제했음을 시사합니다. 이는 저항의 핵심 초점이 문화적 지배와 서구 패러다임의 강요에 관한 것이기 때문에 중요합니다. 또한 저항 담론은 시간이 지남에 따라 사라지고 ECFMG 판결과는 전혀 관련이 없습니다.
Crucially, the discourse of resistance appeared only infrequently and regularly moderated by opposing, and sometimes contradictory, statements. This suggests that authors restrained themselves in order to be ‘allowed’ to raise concerns and challenges. This is important as the key focus of resistance is about cultural domination and the imposition of Western paradigms. Additionally, the discourse of resistance fades over time and is completely absent in relation to the ECFMG ruling.

보호
Protection

마지막 두 담론은 연구의 후반부에 등장하는 보호와 통제입니다. 이는 중요한 사건의 변화와 동시에 저항 담론이 사라지는 변화를 나타냅니다. 에든버러 선언과 WFME 표준은 명시적으로 전 세계를 대상으로 한 반면, ECFMG 판결은 단일 국가를 대상으로 합니다.
The final two discourses are protection and control, present in the later period of the study. This represents a discursive shift, as resistance fades away at the time they appear, coinciding with an important change in events. Whereas the Edinburgh declaration and WFME standards were expressly global in scope, the ECFMG ruling links to a single country.

보호 담론은 대중 보호, 학생 보호, 외국 의과대학으로부터의 보호라는 세 가지 핵심 아이디어를 통해 피해를 예방하는 데 필요한 세계화 접근 방식을 정당화하는 역할을 합니다. WFME 기준에 대한 언어, 그리고 더 자주 ECFMG 판결과 관련하여 공공의 안전을 증진하는 역할을 투영하여 '저질' 의과대학 출신 의대생과 의사의 이주를 직간접적으로 연결했습니다.3, 4, 72 이러한 사례에서 이러한 이주는 항상 동양에서 서양으로 이루어지며, 따라서 이주하는 동양 의사들을 '타자화'합니다. 그러나 눈에 띄는 것은 왜 국민들이 외국 의사로부터 보호받아야 하는지에 대한 명확한 주장이나 증거가 제시되지 않았다는 점입니다(예: IMG가 미국 의대 졸업생보다 실적이 더 나쁘다는 증거).
The discourse of protection serves to justify globalising approaches as necessary to prevent harm, playing out through three key ideas:

• protecting the public,
• protecting students and
• protecting against foreign medical schools.

Language about WFME standards, and even more frequently in relation to the ECFMG ruling, projected their roles in promoting public safety, directly and indirectly making a link to the migration of medical students and physicians from ‘low-quality’ medical schools.3, 4, 72 Invariably in these examples, this migration is from East to West, thereby ‘othering’ migrant Eastern doctors. Noticeably, though, there is no clear argument or evidence presented about why the public needs protecting from foreign doctors—for example, evidence showing that IMGs perform worse than US medical graduates.

초기 ECFMG 판결 발표에는 없었지만 나중에 등장한 아이디어는 미국 국민을 보호하는 것뿐만 아니라 의대생도 보호한다는 것입니다. 주로 카리브해에 있는 해외 의과대학에 다니는 미국 시민권자에 초점을 맞추고 있습니다.43 이 담론의 마지막 가닥은 [특정 집단을 위한 보호]가 아니라 [특정 집단으로부터의 보호]를 제공합니다. 여기서 외국 의과대학은 특히 확산과 상업화 때문에 위협적인 것으로 간주됩니다.3, 58 이러한 우려는 특히 ECFMG 판결의 맥락에서 카리브해에 초점을 맞추는 경우가 많습니다:
An idea not present in the initial ECFMG ruling announcement but that emerged later is that as well as protecting the US public, it also protects medical students. The primary focus is US citizens attending offshore medical schools, often in the Caribbean.43 A final strand of this discourse offers protection against, rather than to, a particular group. Here, foreign medical schools are framed as threatening, specifically because of their proliferation and commercialisation.3, 58 Of note, these concerns often focus on the Caribbean, especially in the context of the ECFMG ruling:

또한 전 세계적으로 의과대학의 수가 계속 증가하고 있으며, 특히 많은 학교가 미국 시민권자에게 등록의 대부분을 의존하는 카리브해 지역에서는 더욱 그렇습니다... 이러한 의과대학 중 상당수는 비 전통적인 교육 관행을 활용하는 영리 목적의 학교입니다.73
It should also be noted that the estimated number of medical schools worldwide continues to increase, particularly in the Caribbean region where many schools draw heavily upon U.S. citizens for much of their enrollment … Many of these medical schools are for-profit endeavours utilising non-traditional educational practices.73

통제
Control

통제 담론은 연구 기간 후반에 등장했으며 협업을 통한 통제, 변이 관리로서의 통제, 모니터링을 통한 통제라는 세 가지 가닥으로 구성됩니다. 의과대학 규제에 대한 글로벌 접근법을 추진하는 데 관여한 기관들, 특히 WFME와 ECFMG는 스스로를 협력적이고 전략적이며 목적의식이 있는 기관으로 묘사함으로써 통제에 대한 감각을 드러냈습니다.74 예를 들어, ECFMG 회장은 두 기관이 어떻게 협력했는지 설명합니다: 
The discourse of control also emerged in the latter part of the study period and has three strands:

• control through collaboration,
• control as managing variation and
• control by monitoring.

By depicting themselves as collaborative, strategic and purposeful, the organisations involved in promoting global approaches to medical school regulation, particularly WFME and ECFMG, portrayed a sense of control.74 For example, the ECFMG President describes how the two organisations co-operated:

세계연맹과 많은 논의와 협력 끝에 도달한 계획은 WFME가 지역 또는 국가 인증 기관의 표준 준수 여부를 검토하고 인정하는 것입니다. WFME의 인정을 받은 지역 및 국가 기관이 개별 학교를 인증할 것으로 예상됩니다. ECFMG의 경우, WFME가 인정한 기관이 국제 의과대학을 인증하면 새로운 인증 요건을 충족할 수 있습니다.7
The plan, arrived at after much discussion and collaboration with the World Federation, is that WFME will review and recognize regional or national accrediting agencies for compliance with its standards. The expectation is that regional and national agencies that have been recognized by WFME will accredit individual schools. For ECFMG purposes, accreditation of an international medical school by an agency recognized by the WFME will meet our new requirement for certification.7

협업에 중점을 두는 것은 이를 조율되고 합리적인 '결합된' 노력으로 묘사했습니다.
Focusing on collaboration portrayed this as a ‘joined up’ endeavour that is co-ordinated and rational.

두 번째 아이디어는 국가 간 차이가 문제가 된다는 것을 입증하는 변동 관리와 관련된 아이디어였습니다.75, 76 이는 '표준화'77-79라는 개념과 '글로벌 의사'에 대한 이상화되고 단일화된 설명을 통해 이러한 변동이 '관리'되어야 한다는 것을 제안함으로써 의과대학 규제에 대한 글로벌 접근 방식을 추진하는 정당성으로 사용되었습니다.80
A second set of ideas related to managing variation, establishing that differences between countries is problematic.75, 76 This was used as a justification to propel global approaches to medical school regulation by suggesting that this variation needs ‘managing’, through the notion of ‘standardisation’77-79 and an idealised, monolithic description of a ‘global doctor’.80

마지막 아이디어 그룹은 모니터링에 관한 것으로, 글로벌 규제 접근 방식이 전 세계 의과대학을 면밀히 조사하는 데 도움이 될 것이라고 제안했습니다. 모니터링에 대한 개념은 특히 의과대학에 대한 정보가 필요하다는 제안이 있었던 ECFMG 판결에 대해 확고했습니다.12, 81 미국에 대한 의사 '공급'을 프레임으로 하는 등 경제적인 표현이 많았고,82 때로는 더 관리적이고 판결에 대한 '준수'와 관련된 표현이 많았으며,83 비참여에 대한 결과를 암시적으로 시사하기도 했습니다. 
A final group of ideas was about monitoring, suggesting that global regulatory approaches would help to scrutinise medical schools around the world. The notion of monitoring was particularly firm about the ECFMG ruling, where it was suggested that information about medical schools was necessary.12, 81 The language was often economic, including framing a ‘supply’ of doctors to the United States,82 and at other times more managerial and linked to ‘compliance’ with the ruling,83 implicitly suggesting consequences of non-engagement.

이타주의와 민족주의
Altruism and nationalism

이 다섯 가지 담론에서 전반적으로 두 가지 담론의 흐름이 드러납니다.

• 하나는 이타주의이며 궁극적으로 전 세계 의학교육을 현대화하고 개선하기 위한 수단으로 ECFMG 정책을 묘사합니다.
• 두 번째는 국가주의로, 궁극적으로 미국의 의료 표준을 유지하고 미국 국민을 보호하기 위한 수단으로 묘사됩니다.

이 두 가지 입장은 병렬적으로 작용해 왔으며, 중요한 것은 두 가지 입장이 모두 지배적이며, 어느 것이 정책의 '진정한' 동기인지에 대한 궁극적인 명확성이 없다는 것입니다.
Across these five discourses, two overall discursive strands surface. One is of altruism and ultimately portrays the ECFMG policy as a means to modernise and improve medical education worldwide. The second is of nationalism and ultimately portrays it as a means to uphold medical standards in the United States and protect the US public. These strands have operated in parallel, and importantly, both positions are dominant, and there is no ultimate clarity about which is the ‘real’ motivation for the policy.

4 토론
4 DISCUSSION

이 연구는 CDA를 사용하여 전 세계 의과대학 규제의 정책적 우위를 탐구했으며, 특히 WFME 및 ECFMG와 관련이 있습니다. 텍스트 아카이브에는 [이타주의 및 글로벌 의학교육 개선에 대한 이야기]와 [국가주의 및 미국 시민 보호에 대한 이야기]라는 두 가지 담론의 가닥이 지배적입니다. 주목할 점은 이러한 가닥이 평행선을 달리고 있으며, 모순되지는 않지만 각 입장은 ECFMG 판결의 근거에 대해 매우 다른 관점을 나타낸다는 점입니다. 
This study used CDA to explore the policy dominance of global medical school regulation, specifically linked to WFME and ECFMG. Two discursive strands are dominant in the textual archive, one presenting a story of altruism and improving global medical education and the other presenting a story of nationalism and protecting US citizens. Of note, these strands run in parallel, and although they are not contradictory, each of these positions represent very different perspectives about the rationale for the ECFMG ruling.

푸코의 렌즈를 통해 보면, 이러한 각 입장은 서로 다른 청중에게 강력하고 설득력 있는 아이디어를 나타낸다고 주장할 수 있습니다. '내부' 국내 청중에게는 민족주의 담론이, '외부' 해외 청중에게는 이타주의 담론이 더 효과적일 가능성이 높습니다. 다시 말해, 이 두 가지 예측을 결합하면 여러 이해관계자에게 이 판결의 호소력과 권위를 극대화할 수 있습니다. 한 가지 주목할 점은, 민족주의 담론에서 IMG는 미국 의료 시스템에 대한 위협으로 프레임되지만, 연구 결과에 따르면 이들의 임상 결과는 미국 의대 졸업생과 동등하거나 심지어 그보다 더 우수하다는 것입니다. 
Seen through a Foucauldian lens, one might argue that each of these positions represent powerful and persuasive ideas to different audiences. For an ‘internal’ domestic audience, nationalist discourses are likely to be powerful, and for an ‘external’ overseas audience, altruistic discourses are more likely to be effective. In other words, the combination of these two projections maximises the appeal, and therefore the authority, of this ruling to multiple stakeholders. Of note, although IMGs are framed as a threat to the American medical system discursively throughout the nationalist discursive strand, studies have shown that their clinical outcomes are as good as,84 and perhaps even better than,85 US medical graduates.

사이드가 사용한 용어를 빌리자면, 두 담론적 가닥은 모두 오리엔탈리즘으로 개념화할 수 있습니다.

• 이타주의는 서구가 동양을 현대화하고 개선함으로써 동양을 '문명화'하는 수단인 반면,
• 민족주의는 서구가 신뢰할 수 없는 '야만적인' 동양을 두려워하는 것입니다.

이런 의미에서 두 가지 모두 동양을 '타자화'하고 서양과 전반적으로 대조하는 역할을 합니다. 이 연구의 목적은 이러한 정책의 이유가 무엇인지에 대한 절대적인 '진실'을 찾는 것이 아닙니다. 오히려 이 정책을 둘러싼 담론에서 가정과 정당성을 밝히는 과정에서 언어가 권력 관계를 변화시키고, 결정을 정당화하며, 궁극적으로 의과대학 규제 세계화 정책을 정당화하는 데 어떻게 사용되었는지에 주목합니다.
In Saidian terms, both discursive strands can be conceptualised as orientalist. Whereas altruism is a means of the West ‘civilising’ the East by modernising and improving it, nationalism is the West fearing a ‘barbaric’ East that cannot be trusted. In this sense, both serve to ‘other’ the East and contrast it with the West overall. The purpose of this study was not to find an absolute ‘truth’ about what the reason for this policy was. Rather, in uncovering assumptions and justifications in the discourses surrounding it, it draws attention to how language has been used to shift power relations, justify decisions and ultimately legitimise the policy to globalise medical school regulation.

WFME와 ECFMG의 근본적인 차이점은 전자는 범위가 전 세계인 반면, 후자는 국가 단위라는 점입니다. 따라서 이 둘의 결합은 이례적입니다. ECFMG의 경우, WFME와의 연합은 두 담론 패턴 모두에 부합합니다. 봉사 활동에 초점을 맞추면서 이타주의를 지지하고, 미국의 필요에 부응할 수 있는 신뢰할 수 있는 외부 기관을 제시함으로써 국가주의를 지지합니다. 반면 WFME의 이점은 명확하지 않습니다. ECFMG의 판결이 발표되기 몇 년 전부터 WFME는 이미 '인증기관을 인증'하는 프로그램에 대한 아이디어를 제기해왔으며,3,58 따라서 인증 프로그램에 대한 아이디어는 이미 야심찬 계획이었습니다. 하지만 실현되지는 못했습니다. ECFMG 판결은 참여를 강제할 수 있는 기회를 제공했습니다. 실제로 WFME 인정 프로그램은 ECFMG 발표 이후 빠르게 발전했으며 그 이후로 확대되었습니다. 푸코의 렌즈를 통해 이러한 사건을 분석해 보면, WFME가 정책적 야망을 실현하기 위해 ECFMG와 협력하는 권력 관계의 변화를 확인할 수 있습니다. 
The fundamental difference between WFME and ECFMG is that whereas the former is global in scope, the latter is national. Their union is therefore unusual. For ECFMG, the association with WFME fits with both discursive patterns. It supports altruism by projecting an outreach focus and supports nationalism by presenting a dependable external authority who can serve US needs. The benefits for WFME, meanwhile, are less clear. In the years prior to the ECFMG ruling announcement, WFME had already raised the idea of a programme that would ‘accredit the accreditors’,3, 58 and so, the idea for the recognition programme was already an ambition. It had not, though, come to fruition. What the ECFMG ruling provided was an opportunity to compel engagement. Indeed, the WFME recognition programme quickly developed after the ECFMG announcement and has escalated since. Analysing these events through a Foucauldian lens, one can see a shift in power relations whereby WFME positioned itself in alignment with ECFMG to realise a policy ambition.

이 연구에서 분명한 것은 최근 몇 년 동안 ECFMG와 WFME의 연계가 강화되었다는 것입니다. 이것이 조직으로서 WFME에 미치는 영향은 ECFMG 판결의 어떤 프레임을 고려하느냐에 따라 달라집니다. 

• 이타주의에 기반한 정책으로서 WFME는 개혁, 개선 및 현대화의 조직으로 부상합니다. 그러나
• 민족주의에 기반한 정책으로서 WFME는 덜 빛나는 빛으로 등장하며, 이는 명시된 조직 사명을 고려할 때 조정하기 어려운 입장입니다. 

ECFMG의 판결로 WFME는 원하는 인정 프로그램을 개발할 수 있었지만, 자체 신뢰도 측면에서 어떤 대가를 지불했는지는 불분명합니다. 이러한 관계의 맥락에서 특히 주목할 만한 것은 담론의 부재입니다. 2010년 이전과 ECFMG와의 관계에 있어서는 저항 담론이 가장 강했고, 세계화와 세계금융위기 정책의 의도하지 않은 결과에 대한 건설적인 토론과 대화가 있었습니다. 또한 초기에는 보호와 통제라는 담론이 존재하지 않았습니다. 그러나 2010년 이후 저항의 목소리는 침묵하는 듯 보였고 민족주의 담론이 등장했습니다. 이러한 부재는 시간이 지남에 따라 사고의 폭이 넓어지기보다는 오히려 좁아졌을 수 있음을 우려스럽게도 시사합니다.
What is clear from this research is the link between ECFMG and WFME has strengthened in recent years. The implications of this for WFME as an organisation depend on which framing of the ECFMG ruling one considers.

• As a policy motivated by altruism, WFME emerges as an organisation of reform, improvement and modernisation.
• As a policy motivated by nationalism though, WFME emerges in less glowing light, a position difficult to reconcile given its stated organisational mission.

Although the ECFMG ruling allowed WFME to develop the recognition programme it wanted, it is unclear what cost it paid for this in terms of its own credibility. In the context of this relationship, the absence of discourses is particularly noteworthy. In the period prior to 2010 and its association with ECFMG, the discourse of resistance was strongest, and there was constructive debate and dialogue about unintended consequences of globalisation and WFME policies. Moreover, in this early period, the discourses of protection and control were not present. However, following 2010, voices of resistance were seemingly silenced, and the nationalist discursive strand emerged. These absences suggest, worryingly, that thinking may have narrowed rather than broadened over time.

강점과 한계
Strengths and limitations

CDA의 사용은 언어, 지식, 사회적 상호작용 사이의 연관성을 심도 있게 탐구할 수 있게 해 주었습니다. 각 담론적 입장은 특정 사고 방식에 특권을 부여하고 다른 사고 방식을 소외시켰습니다. 푸코와 사이드의 이론을 바탕으로 의과대학 규제에 대한 글로벌 접근 방식이 어떻게 구성되었는지, 그리고 이러한 개념이 다른 입장을 어떻게 제한했는지를 밝혀내는 데 도움이 되었습니다. 모든 담론은 종종 예상치 못한 방식으로 사고와 실천을 형성하며, 이 연구는 겉으로 보기에 자비롭고 개혁적인 관행으로 인한 잠재적 해악을 강조합니다. 사이드의 이론, 특히 대위법적 방법은 의학교육에 사용된 적이 없으며, 이 연구는 세계화의 영향을 조사하는 데 유용하다는 것을 확인시켜 줍니다. 
The use of CDA has enabled an in-depth exploration of connections between language, knowledge and social interactions. Each discursive position has privileged certain ways of thinking and marginalised others. Drawing on both Foucault and Said has helped to uncover some ways that global approaches to medical school regulation have been framed and how these conceptions have limited other positions. All discourses shape thinking and practice, often in unanticipated ways, and this study highlights potential harms from apparently benevolent and reformative practices. The use of Saidian theory, and particularly the contrapuntal method, has not been used in medical education and this study confirms its utility in examining impacts of globalisation.

이 연구에는 몇 가지 한계가 있습니다. 첫째, 철저한 데이터베이스 검색과 스노우볼링 방법에도 불구하고 누락된 문서가 있을 수 있습니다. 결정적으로, 영어로 표현할 수 없는 의견도 많을 수 있기 때문에 영어 문서로 제한한 것은 이 연구를 크게 제한합니다. 특히, 이 데이터 세트에서는 대조법이 여전히 효과적이긴 했지만, 이는 대조법을 제약하는 요소입니다. 또 다른 한계는 문서 분석만을 사용한다는 점입니다. 구술 기록은 기억에 크게 의존하기 때문에 결함이 있고 과장되기 쉽다는 점을 인정하지만,86 그럼에도 불구하고 최근 수십 년 동안 ECFMG 및 WFME에 종사한 사람들을 인터뷰한 결과 몇 가지 추가 통찰력이 있을 수 있습니다. 
There are several limitations to this research. Firstly, despite exhaustive database searching and snowballing methods, it is possible that documents were missed. Crucially, the limitation to English language documents significantly limits this research, as many opinions may not be ‘possible’ to express in English. In particular, this constricts the contrapuntal method, although it was nonetheless still effective with this dataset. A further limitation is the exclusive use of document analysis. Although it is recognised that oral histories rely heavily on memory, which can be flawed and prone to exaggeration,86 there may nonetheless have been some additional insights from interviewing those engaged with ECFMG and WFME in recent decades.

의학교육에 대한 시사점
Implications for medical education

이 연구는 의학교육 과학 및 실무의 질과 규제에 대한 아이디어가 항상 경험적 증거에 근거한 것은 아니라는 점을 시사하며, [상당한 권력과 영향력을 가진 글로벌 조직이 제정하는 정책]에 대한 신중한 조사의 중요성을 강조합니다. 사이드는 정통과 도그마에 도전하는 것의 중요성을 강조하고 '당황스러운 질문'을 제기할 것을 장려했습니다.87 그는 특히 잊혀져가는 사람들과 대의를 위해 싸우는 것이 중요하다고 생각했습니다. 이 연구는 글로벌 조직인 WFME가 ECFMG와 '특별한 관계'를 가져야 한다는 가정에 의문을 제기함으로써, 왜 이러한 입장이 특정 역사적 순간에 생겨났는지 그 이전과 이후 담론을 통해 설명하려고 시도합니다. 이를 위해 가장 눈에 띄는 방법은 WFME와 같은 의학교육을 위한 글로벌 조직이 가상적으로 어떤 모습일지 상상해보는 것입니다. 예를 들어, 이 단체는 세계에서 가장 소외되고 취약하며 억압받는 국가 및 의과대학과 적극적으로 연계할 수 있습니다. 오리엔탈리즘이나 다른 방식으로 억압적인 것으로 간주될 수 있는 모든 정책이나 관행과 거리를 둘 수 있습니다. 다른 국가 및 국제 '규범'과 의도적으로 다른 커리큘럼, 교육 및 평가 방법, 실제로 규제 시스템을 만드는 데 있어 트렌드를 거스르고 대담하고 야심차게 의과대학의 사회적 책임과 지역적 맥락을 옹호하는 전 세계의 사례를 조명하고 소개하면서 차이를 적극적으로 기념하고자 노력할 수 있습니다. 이러한 조직에 대한 가상의 비전은 '가능성'이라는 렌즈를 통해 현재의 글로벌 조직을 살펴볼 수 있는 수단을 제공합니다. 
This study suggests that ideas about quality and regulation in medical education science and practice are not always based on empirical evidence and emphasises the importance of careful interrogation of policies enacted by global organisations with significant power and influence. Said emphasised the importance of challenging orthodoxy and dogma and encouraged the raising of ‘embarrassing questions’.87 He considered it particularly important to fight for people and causes that are perennially forgotten. By questioning the assumptions that WFME, a global organisation, should have a ‘special relationship’ with ECFMG, this study attempts to explain why this position may have arisen in a particular historic moment through the discourses that preceded and enabled it. Perhaps the most striking way to do this is to imagine what a global organisation for medical education, like WFME, could hypothetically look like. It could, for example, proactively associate itself with the most marginalised, vulnerable and repressed countries and medical schools in the world. It could distance itself from any policies or practices that could be considered orientalist or in any other way oppressive. It could actively seek to celebrate differences, foregrounding and showcasing examples from around the world where countries have bucked trends and been bold and ambitious in creating curricula, teaching and assessment methods and indeed regulatory systems, which are purposively different from other countries and international ‘norms’, championing the social accountability and local contexts of medical schools. This hypothetical vision of such an organisation provides a means to examine current global organisations through a lens of ‘possibility’.

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Med Educ. 2023 Jan;57(1):31-39. doi: 10.1111/medu.14804. Epub 2022 Apr 8.

Altruism or nationalism? Exploring global discourses of medical school regulation

Mohammed Ahmed Rashid 1

Affiliations collapse

1UCL Medical School, London, UK.

PMID: 35365925

PMCID: PMC10084281

DOI: 10.1111/medu.14804

Free PMC article

 

Abstract

Background: Although medical school regulation is ubiquitous, the extent to which it should be based on global principles is unclear. In 2010, the Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) announced that from 2023, overseas doctors would only be eligible for certification to practise in the United States if they had graduated from a medical school that was accredited by a 'recognised' agency. This policy empowered the World Federation for Medical Education (WFME) to create a recognition programme for regulatory agencies around the world, despite a lack of empirical evidence to support medical school regulation.

Methods: This study employs critical discourse analysis, drawing on the theoretical perspectives of Michel Foucault and Edward Said, to identify discourses that enabled this 'globalising' policy decision to take place. The dataset includes a series of 250 documents gathered around three key events: the Edinburgh declaration by WFME in 1988, the first set of global standards for medical schools by WFME in 2003 and the ECFMG ruling about medical school accreditation in 2010.

Findings: Two discourses, endorsement and modernisation, were dominant throughout this entire period and framed the move to globalise medical school regulation in terms of altruism and improving medical education worldwide. A discourse of resistance was present in the earlier period of this study but faded away as WFME aligned itself with ECFMG after 2010. Two further discourses, protection and control, emerged in the later period of this study and framed the ECFMG ruling in terms of nationalism and protecting American interests.

Discussion: This study proposes a new conceptualisation of the relationship between ECFMG and WFME in light of the apparently contradictory policy motivations of altruism and nationalism. It goes on to consider the implications of this association for the legitimacy of WFME as an organisation that represents all of the world's medical schools.

© 2022 The Author. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.