보건의료 업무를 통한 학습: 전제, 기여, 실천(Med Educ, 2016)

보건의료 업무를 통한 학습: 전제, 기여, 실천(Med Educ, 2016)
Learning through health care work: premises, contributions and practices
Stephen Billett

 

소개
Introduction

오랫동안 인식되어 온 바와 같이, 업무 환경에서의 경험은 보건의료 종사자의 초기 직업 준비와 직업 생활 전반에 걸친 지속적인 개발 모두에서 학습에 뚜렷한 기여를 할 수 있습니다.1, 2 그러나 이러한 목적을 위해 직장 경험을 효과적으로 활용하고 보건의료 실무의 혁신과 효율성을 증진하려면 이러한 경험의 기여와 한계를 이해하고 실제 행동에 활용해야 합니다.3, 4 이러한 목표를 달성하려면 교육 과학의 많은 가정이 '학교 교육'(즉, 교육 기관에서의 학습 경험)에 기반을 두고 있기 때문에 교육 과학의 정보를 바탕으로 하지만 제약이 없는 학습 설명을 참조할 필요가 있습니다. 
As long recognised, experiences in work settings can make distinct contributions to health care workers’ learning, both in their initial professional preparation and ongoing development across their professional working lives.1, 2 Yet, to effectively utilise workplace experiences for these purposes and advance innovation and efficacy in health care practice requires the contributions and limitations of these experiences to be understood, and used to inform practical actions.3, 4 This goal requires drawing on accounts of learning informed, but not constrained, by educational science as many of its assumptions are founded in ‘schooling’ (i.e. taught experiences in educational institutions).

이러한 우려를 해결하기 위해 직장에서의 학습에 관한 경험적 탐구와 관련 문헌을 바탕으로 의료 업무에서의 일상적인 경험이 미래의 도전 과제 해결을 포함하여 교육적으로 가치 있는 것으로 자리매김할 수 있는 방법을 설명합니다. 항상 의료 직종에서 시작되는 것은 아니지만, 이러한 질문은 다음에 대해 잠재적으로 임상 환경에 적용할 수 있는 통찰력을 제공합니다. 

• (i) 이러한 환경을 통한 학습이 어떻게 발생하는지,
• (ii) 이러한 학습 과정과 결과의 잠재력과 한계는 무엇인지,
• (iii) 업무 내에서 그리고 업무를 통해 학습과 혁신을 촉진할 수 있는 방법은 무엇인지

In addressing these concerns, empirically-based inquiries regarding learning in workplaces and the relevant literature are drawn upon to describe how everyday experiences in health care work can be positioned as educationally worthwhile, including addressing future challenges. Although not always founded in health care occupations, these inquiries offer insights that can potentially be translated to clinical settings about:

• (i) how learning through those settings arises,
• (ii) the potential and limitations of these learning processes and outcomes, and
• (iii) how learning and innovation can be promoted in and through work.

기본적으로, 보건의료 업무를 통한 효과적인 학습은 한편으로는 임상 환경에서 제공되는 활동과 상호작용, 다른 한편으로는 보건의료 종사자가 이러한 활동에 참여하는 방식 사이의 이중성을 통해 발생하는 것으로 설명합니다.5 이는 학습이 일상적인 업무 활동이나 임상 교육과 같은 중재를 통해 발생하는 경우 모두 해당됩니다. 
Foundationally, they explain effective learning through health care work as arising through a duality between the activities and interactions afforded in clinical settings, on the one hand, and how health care workers elect to engage with them, on the other.5 This is the case whether that learning arises through everyday work activities or interventions, such as clinical teaching.

따라서 원칙적으로 교육 기관에서의 경험을 통한 학습과 임상 환경에서의 학습에 대한 설명에는 차이가 없습니다.6 둘 다 경험을 제공하고 개인(즉, 학생과 종사자)은 자신에게 주어진 경험을 어떻게 활용할 것인지를 선택합니다. 그러나 질적으로 보면 임상 환경은 독특한 물리적, 사회적 환경, 활동, 상호작용을 통해 경험에 대한 접근성을 제공하고 학습 보건의료 관행에 부합하는 기여를 합니다. 이러한 환경이 제공하는 단서와 단서, 직업적으로 진정한 목표 지향적 활동과 상호작용은 교실 기반 경험만으로는 불가능한 방식으로 효과적인 보건의료 업무에 필요한 지식에 접근하고 이를 확보하는 데 도움을 줍니다.7 그러나 임상 경험을 통한 학습과 관련된 한계, 단점 및 위험에 대한 명확한 증거가 있습니다.7 따라서 이러한 경험은 한계를 보완하기 위한 노력으로 확장되는 업무 수행에 필요한 학습 결과를 실현하는 잠재력 측면에서 가치를 평가할 필요가 있습니다. 이러한 자질을 정교화하고 현재와 미래의 의료 종사자의 학습을 어떻게 해결할 수 있는지를 발전시키는 것이 이 연구의 핵심입니다. 의료 서비스 실무에서 초기 전문성 준비와 지속적인 개발 모두에서 직장 경험이 차지하는 역할이 커지고 실무에서 혁신과 효율성에 대한 요구가 증가함에 따라 이러한 이해가 특히 중요해지고 있습니다. 
In principle, therefore, there is no difference between accounts of learning through experiences in educational institutions and in learning in clinical settings.6 Both afford experiences and individuals (i.e. students and workers) elect how they engage with what is afforded them. However, qualitatively, clinical settings, with their distinctive physical and social environments, activities and interactions, afford access to experiences and make contributions aligned with learning health care practices. The clues and cues provided by those settings, and their occupationally authentic goal-directed activities and interactions grant access to and assist in securing the kinds of knowledge required for effective health care work, in ways that classroom-based experiences alone cannot.7 There is, however, clear evidence of limitations, shortcomings and risks associated with learning through workplace experiences.7 Hence, these experiences need to be valued in terms of their potential for realising the learning outcomes that are required for workplace performance that extends to efforts to redress its limitations. Elaborating these qualities and advancing how they can address health care workers’ learning now and in the future is the central focus here. The increasing role of workplace experiences in both initial professional preparation and ongoing development in health care practice, and the growing requirement for innovation and efficacy in practice, makes such understandings particularly important.

일을 통한 학습을 이해하기 위한 네 가지 전제
Four premises for understanding learning through work

'학교 교육'의 교훈, 관행 및 초점(즉, 교육 기관 및 관행의 교훈)은 그 자체로 필수적이지만, 현재 효과적인 학습 경험을 구성하는 요소에 대한 고려를 지배하고 왜곡할 수 있습니다. 이는 의도적인 교육 프로그램과 경험 외에서 발생하는 학습을 무시하거나 경시하는 결과를 초래할 수 있습니다.6 따라서 일을 통한 학습을 지원하는 프로세스는 해당 학습이 어떻게 가장 잘 정렬되고, 지원되고, 강화될 수 있는지를 설명할 수 있는 전제를 사용하여 이해해야 합니다. 현재 이러한 네 가지 전제가 발전했습니다. 
The precepts, practices and focuses of ‘schooling’ (i.e. those of educational institutions and practices), although essential in their own right, currently dominate and can distort considerations of what constitutes effective learning experiences. This can lead to the ignoring or downplaying of learning that arises outside of intentional educational programmes and experiences.6 Therefore, processes supporting learning through work need to be understood using premises that can describe how that learning can be best ordered, supported and augmented. Four such premises are now advanced.

첫째, 학습은 항상 일어납니다. 학습은 인간의 사고와 행동의 필연적인 결과입니다.8, 9 실무자가 업무 활동과 상호작용에 참여할 때, 과제를 완료하는 것 이상으로 그들이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것(즉, 학습)에 변화가 일어나는 것으로 나타났습니다.7 따라서 학습은 의도적인 교육 경험을 위해 예약되거나 반드시 강화되는 것이 아닙니다. 실제로 학습이 이루어지는 장소보다는 일상적인 업무 경험의 유형과 질, 그리고 그에 대한 개인의 반응이 학습 내용을 형성합니다.10 개인에게 새로운 임상 과제나 활동에 참여하는 것은 새로운 학습의 잠재력을 제공합니다. 새로운 경험에 효과적으로 참여하고 적절한 지원을 받으면 임상 역량을 더욱 발전시킬 수 있습니다. 그러나 개인의 기존 역량 또는 준비도(즉, 근위 발달 영역)를 벗어난 활동은 제한적이거나 부정적인 결과(예: 혼란 또는 좌절)를 초래할 수 있습니다.7 따라서 경험이 많은 동료의 지도가 필요합니다. 중요한 것은 일상적이거나 익숙한 임상 활동도 절차를 연마하고 개선하여 임상 추론에 필요한 인과 관계와 연관성을 확립함으로써 보다 효과적인 진료로 이어질 수 있다는 점입니다.12 이러한 점진적 학습은 종종 의식적으로 인식하지 못한 채 발생하며, 실무자가 기억하거나 연구자가 포착하기 어려울 수 있다는 점입니다. 따라서 개인이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것(즉, 학습)의 변화는 직장 생활 전반에 걸쳐 진행되며 교육 프로그램이나 교사의 개입에 의존하지 않습니다. 
First, learning occurs all the time. It is an inevitable consequence of human thinking and acting.8, 9 When practitioners engage in work activities and interactions, more than completing tasks, changes have been shown to take place in what they know, can do and value (i.e. learning).7 Hence, learning is not reserved for or necessarily enhanced by intentional educational experiences. Indeed, rather than where they occur, it is the type and quality of everyday work experiences and individuals’ responses to them that shape what is learned.10 Engaging in clinical tasks or activities that are novel to individuals offers the potential for new learning. Novel experiences, if effectively engaged with and adequately supported, can lead to development of further clinical capacities. However, activities beyond the scope of individuals’ existing competence or readiness (i.e. their zone of proximal development) 11 can lead to limited or negative outcomes (e.g. confusion or frustration).7 Hence, there is a need for guidance by more experienced co-workers. Importantly, routine or familiar clinical activities can also lead to more effective practice through honing and refining procedures and establishing causal links and associations of the kind required for clinical reasoning.12 This incremental learning often arises without conscious awareness and can be difficult to recall by practitioners and capture by researchers. So, changes in what individuals know, can do and value (i.e. learning) are ongoing across working lives and are not dependent on educational programmes or teachers’ interventions.

둘째, 연구에 따르면 근로자는 업무 활동에 참여하면서 자신의 직업 활동을 재구성하고13 잠재적으로 변화시킵니다.14 따라서 보건의료 종사자는 특정 시점과 특정 상황에서 특정 목표를 향해 임상 업무를 수행하면서 자신의 직업을 재구성하고, 이를 통해 직업을 유지하고 점진적으로 변화시키는 데 관여합니다. 때때로 이러한 리메이킹은 직업적 관행의 변화로까지 확장되기도 합니다. 현재 전 세계 의료 종사자들은 에볼라 바이러스를 억제하기 위해 감염 관리 관행을 바꾸고 있습니다. 기존 프로토콜이 실패함에 따라 새로운 절차가 개발, 시험, 제정되어 의료 관행이 변화하고 있습니다. 따라서 개인에게 발생하는 변화(예: 학습)뿐만 아니라 직종도 근로자의 행동을 통해 변화합니다. 따라서 미래의 임상 절차를 식별, 수행 및 평가하고 혁신을 확보하는 것은 필연적으로 보건의료 업무와 학습의 동시 발생과 관련이 있습니다. 
Second, studies indicate that as workers engage in work activities they also remake,13 and potentially transform, their occupational activities.14 So, as health care practitioners carry out their clinical work at particular moments in time and under particular circumstances, directed towards specific goals, they are engaged in remaking their occupations, thereby sustaining and, incrementally, transforming them. Sometimes, that remaking extends to the transformation of occupational practice. Worldwide, health care workers are currently changing their infection control practices to contain the Ebola virus. As existing protocols fail, new procedures are developed, trialled and enacted, thereby transforming health care practice. So, more than changes arising in individuals (i.e. learning), occupations also change through workers’ actions. Hence, identifying, carrying out and evaluating future clinical procedures and securing innovations are inevitably linked to the co-occurrence of health care work and learning.

셋째, 임상 지식(예: 의학, 방사선 촬영 등)은 역사, 문화, 상황적 요구사항의 산물이기 때문에 근로자가 이를 확보하기 위해서는 접근하고 참여해야 합니다. 직장 환경은 물리적 및 사회적 환경, 실제 직업 사례를 구성하는 활동 및 상호 작용을 통해 이러한 지식의 측면에 대한 접근성을 제공하는 것으로 나타났습니다.8 그러나 개인이 이러한 경험에 접근하는 것 이상으로, 경험한 것의 가치에 대한 평가를 포함하여 효과적인 학습이 이루어지려면 이러한 환경에 대한 적극적인 참여가 필요합니다. 이러한 참여는 업무를 통한 일상적인 사고와 행동을 통해 발생하며, 개인의 학습과 개발이 개인적으로 매개된다는 점을 강조합니다. 
Third, as clinical knowledge (e.g. that for medicine, radiography, etc.) is a product of history, culture and situational requirements, it has to be accessed and engaged with to be secured by workers. Workplace settings have been shown to provide access to aspects of that knowledge through physical and social environments, and activities and interactions that comprise authentic instances of occupations.8 However, more than individuals accessing these experiences, their active engagement with these environments is required for effective learning to take place, including their appraisals of the worth of what is experienced. This engagement arises through everyday thinking and acting through work, and emphasises that an individual's learning and development are personally mediated.

넷째, 학습과 발달은 서로 분리되어 있지만 상호 의존적인 두 가지 과정입니다. 개인은 경험을 통해 학습하면서 순간순간의 학습 또는 미시적 유전적 발달이 지속적으로 일어난다.15 그러나 이러한 학습은 이미 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것, 즉 이전의 경험과 학습의 유산legacies(즉, 온톨로지의 발달)을 전제로 한다.15 따라서 개인의 발달은 '동일한' 경험에서도 다르게 배울 수 있음을 의미한다.6, 16 따라서 학습과 발달 사이의 상호 연계는 어느 정도는 개인에 따라 달라질 수 있다. 이 모든 것은 임상 실습을 통한 학습이 가장 잘 진행되고 지원될 수 있는 방법을 촉진하기 위해서는 개인을 지식의 의미 창조자이자 구성자로 자리매김하는 것이 핵심임을 시사합니다. 
Fourth, learning and development are two separate, but interdependent, processes. Moment-by-moment learning or micro-genetic development continually occurs as individuals learn through their experiences.15 However, this learning is premised on what they already know, can do and value, which are legacies of earlier experiences and learning (i.e. their ontogenetic development).15 So, people's personal development means that they may learn differently from the ‘same’ experience.6, 16 Hence, the interlinking between learning and development is person dependent, to a degree. All this suggests that positioning individuals as meaning-makers and constructors of knowledge is central to promoting how learning through clinical practice might best progress and be supported.

이러한 전제에서 볼 때, 업무를 통한 학습은 직장에서 일상적으로 사고하고 행동하는 정상적인 결과로 간주됩니다. 사회적 및 물리적 환경, 활동 및 상호 작용을 구성하는 요소는 이러한 학습과 그 효과를 형성합니다. 또한 학습자에게 제공되는 경험과 학습자의 참여 방식은 의료 업무를 통해 학습하는 지식의 유형과 범위의 핵심입니다. 직장을 그 자체로 학습 환경으로 간주하기 위한 이러한 전제를 설명했으므로 이제 일을 통한 학습의 특수한 특성을 자세히 설명할 필요가 있습니다. 
From these premises, learning through work is seen as a normal outcome of everyday thinking and acting at work. Factors comprising the social and physical environments, and their activities and interactions, shape that learning and its efficacy. Also, the experiences afforded to learners and how they engage with them are central to the type and extent of knowledge learned through health care work. Having outlined these premises for considering workplaces as learning environments in their own right, it is necessary to elaborate the particular qualities of learning through work.

일을 통한 학습
Learning through work

인류 역사를 통틀어 작업 활동에 참여하는 것이 가장 일반적인 학습 방식입니다.17 대부분 관찰, 모방, 연습(예: 미메시스), 간혹 직접 지도를 통해 이루어졌지만, 가르치는 경우는 거의 없었습니다.8 비교적 최근까지만 해도 대부분의 직업을 배울 수 있는 유일한 수단이 바로 이러한 방식이었습니다. 근대 국민국가가 형성되고 산업화가 진행되면서 생겨난 '학교 교육의 시대' 이전에는 교육적 제공educational provision이 있는 직업(예: 의학)이 거의 없었습니다. 그러나 그러한 직업조차도 실습에 기반한 경험에 의존했습니다. 실제로 그리스에서는 학생들이 실제 의료 경험에 대한 접근성이 부족한 점을 보완하기 위해 해부학 수업과 교과서가 의학교육에 도입되었습니다.17 관찰과 모방의 과정은 직장을 포함하여 개인의 삶에서 일어나는 많은 학습의 중심이며, 이는 대부분 가르치거나 안내하지 않고 진행됩니다.18, 19 이러한 주장은 교육 규정이 보편화되고 정통적인 학교 교육 사회에 사는 사람들에게는 논쟁의 여지가 있는 것처럼 보일 수 있습니다. 그러나 조던은 인류 역사에서 가르침은 항상 부차적인minor 지식 습득 방법이었다고 지적합니다. 그녀는 이렇게 조언합니다:  
Across human history, participating in work activities is the commonest mode of learning.17 Mostly this has taken place through observation, imitation, practice (i.e. mimesis) and occasional direct guidance, but only rarely teaching.8 Until relatively recently, this was the only means by which most occupations were learned. Before the ‘era of schooling’, which arose with the formation of modern nation states and industrialisation, very few occupations (e.g. medicine) had educational provisions. However, even those occupations relied on practice-based experiences. Indeed, in Hellenic Greece anatomy classes and textbooks were introduced into medical education to compensate for a lack of student access to authentic medical experiences.17 Processes of observation and imitation are central to much of the learning that takes place over an individual's life, including that at work, which largely proceeds without being taught or guided.18, 19 Such claims may seem contentious to those living in schooled societies where educational provisions are ubiquitous and orthodox. However, Jordan 19 notes that teaching has always been a minor method of knowledge acquisition in human history. She advises:

... 교훈적인 교수 학습 방식은 우리 학교에서 가장 자연스럽고 ... 가장 효과적이고 효율적인 교수 학습 방법으로 당연하게 여겨질 정도로 널리 퍼져 있습니다. 이러한 견해는 관찰과 모방을 통해 학습하는 우리 고유의 문화에서 많은 사례가 있음에도 불구하고 유지되고 있습니다.
… the didactic mode of teaching and learning has come to prevail in our schools to such an extent that is often taken for granted as the most natural, … most efficacious and efficient way of going about teaching and learning. This view is held despite the many instances in our own culture of learning through observation and imitation.

따라서 인류 역사를 통틀어 의료 업무와 종사자에게 중요한 의미를 지닌다는 점을 고려할 때,4 이러한 경험의 특징과 기여에 대해 간략히 설명할 가치가 있습니다. 
Therefore, given its significance for health care work and workers across human history,4 the characteristics and contributions of these experiences are worthy of a brief elaboration.

다양한 산업 분야에서 관찰, 인터뷰, 중요 사건에 대한 회상 등을 통해 근로자가 업무를 통해 그리고 업무를 위해 학습하는 방식을 연구한 결과 네 가지 주요 기여 요인이 확인되었습니다.7

• 첫째, 근로자가 목표 지향적인 업무 활동과 상호작용에 참여하여 '그냥 하는 것'을 통해 절차적, 개념적, 성향적 지식을 습득하게 됩니다. 업무 활동에 참여하려면 개인이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있는 것을 활용해야 하며, 이러한 활동을 완료함으로써 개인이 변화할 수 있습니다.
• 둘째, 직장의 사회적, 물리적 환경은 이러한 활동을 수행하고 학습하는 데 필요한 단서를 제공합니다. 다양한 직종에 걸쳐 근로자들은 학습을 위해 관찰과 다른 사람의 이야기를 듣는 것이 중요하다고 일관되게 보고했습니다. 이러한 '간접적' 지침은 업무 및 학습 과정을 모니터링하고 안내하는 목표(즉, 달성해야 하는 목표)를 생성하는 것으로 밝혀졌습니다.
• 셋째, 업무 활동은 연습 기회를 제공하므로 사람들은 과제를 효과적으로 수행하고 임상적 추론과 같은 과제에 필요한 종류의 개념 간에 인과관계와 명제적 연결을 구축하는 능력을 연마할 수 있습니다.12
• 넷째, 경험이 많은 근로자의 밀착 지도는 학습하기 어렵고 시행착오를 통해 가장 잘 배울 수 없는 지식에 접근하고 확보하는 데 도움이 됩니다.7 

Using observations, interviews and recall of critical incidents across a range of industries, studies of how workers learn through and for their work have identified four key contributing factors.7 

• First, through workers engaging in goal-directed work activities and interactions – ‘just doing it’ – procedural, conceptual and dispositional knowledge is acquired. Engagement in work activities requires individuals to utilise what they know, can do and value, and through completing those activities these can change.
• Second, workplaces’ social and physical environments afforded clues and cues about performing and learning those activities. Across a range of occupations, workers consistently reported the importance of observation and hearing others for their learning. This ‘indirect’ guidance was found to generate goals (i.e. what needs to be achieved) that guide and permit monitoring of work and learning processes.
• Third, work activities afford opportunities for practice, so people can hone their abilities to enact tasks effectively and build causal and propositional links amongst concepts of the kind required for tasks such as clinical reasoning.12 
• Fourth, close guidance by more experienced workers assists in accessing and securing knowledge that is difficult to learn and would not be best learned through trial and error.7

이 네 가지 기여 요인 중 세 가지가 주로 학습자의 행동, 주체성, 의도에 기반하고 있다는 점은 주목할 만합니다. 이들은 보다 전문적인 작업자와의 활동을 포함하여 경험한 것에 대한 적극적인 참여를 강조합니다. 종단적 지방 배치 의대생을 대상으로 한 인터뷰 기반 연구에 따르면, 병행 진료를 통해 임상 의사 결정에 참여한 의대생은 교육 병원에서 보다 제한된 활동에 참여한 동료가 확보(즉, 학습)한 지식에 비해 더 풍부하고 적용 가능한 의학 지식을 생성하는 것으로 나타났습니다.20 따라서 진정한 활동과 상호작용, 흥미와 집중적인 의도적 참여의 조합은 효과적인 직장 학습 경험에 핵심적으로 기여하는 것으로 종합적으로 간주됩니다.
It is noteworthy that three of these four contributions are primarily based on learners’ actions, agency and intentions. They emphasise active engagement with what is experienced, including activities with more expert workers. An interview-based study of medical students in longitudinal rural placements found that their engagement with clinical decision making through parallel consultations was held to be generative of richer and more applicable medical knowledge compared with that secured (i.e. learned) by their peers who engaged in more restricted activities in a teaching hospital.20 So, the combination of authentic activities and interactions, interest and focused intentional engagement are held collectively as key contributions to effective workplace learning experiences.

그러나 업무를 통한 학습의 잠재적 한계는 여러 연구에서 분명하게 드러납니다.7 근로자들은 필요한 활동에 대한 접근성이 부족하고, 해당 환경에서 직업 지식을 효과적으로 습득하는 데 필요한 직접적인 지침이 부족하다고 보고합니다. 명시적이거나 접근하기 어려운 경우, 개인은 업무 및 학습 목표와 일부 업무 목표를 달성하는 방법을 이해하는 데 어려움을 느낀다고 보고합니다. 또한 실습을 통해 배운 내용이 부적절할 수 있습니다(예: 좋지 않거나 도움이 되지 않거나 위험한 습관이나 관행). 또한 근로자는 적응 학습을 생성하는 방식에 참여하기를 꺼릴 수 있습니다.7 따라서 의료 환경에서 직장 경험이 학습에 어떻게 도움이 될 수 있는지 평가할 때 이러한 잠재적 한계를 보완할 수 있는 조치가 필요합니다. 그러나 잠재력을 효과적으로 활용하고 한계를 보완하기 위한 아이디어는 교육 프로그램의 정설과 개념을 뛰어넘어야 합니다. 이러한 가정, 관행(예: 교육) 및 담론은 제약이 될 수 있고 도움이 되지 않을 수 있습니다. 
However, the potential limitations of learning through work are evident across these studies.7 Workers report a lack of access to required activities and the direct guidance needed for effectively gaining occupational knowledge in those settings. When they are not explicit or accessible, individuals report difficulty in understanding the goals for their work and learning, and how to achieve some work goals. Also, what is learned through practice can be inappropriate (i.e. bad, unhelpful or dangerous habits or practices). In addition, workers can be reluctant to participate in ways that generate adaptive learning.7 So, in appraising how workplace experiences can assist learning in health care settings, measures to redress these potential limitations are required. However, ideas for effectively utilising their potential and redressing limitations need to go beyond the orthodoxies and conceptions of educational programmes. Their assumptions, practices (i.e. teaching) and discourse can be constraining and unhelpful.

업무에 필요한 전략적이고 구체적인 절차의 대부분은 이러한 기관에서 선호하는 선언적(즉, '상태화 가능한') 형태의 지식으로는 표현할 수 없거나 포착할 수 없습니다.

• 구체화된 앎의 방식(예: 청진 21)도 이러한 형식에 의해 수용되지 않으며,
• 일부 의료 진단 및 치료에 필수적인 촉각적 참여(예: 느낌 및 촉각 능력)도 마찬가지입니다.
• 선언적 형식에 의존하는 이 담론은 윤리적 행위와 같은 성향(예: 가치, 관심, 의도)을 수용하는 데도 어려움을 겪습니다.

교육 담론은 또한 교훈적인 가르침을 강조하기 때문에,19 일을 통한 학습과의 관련성을 제한합니다. 그러나 교육 담론에 대한 이러한 비판은 교육 제공, 교사의 업무 및 교육 기관에서의 경험의 본질적인 기여를 축소하려는 의도가 아닙니다. 대신, 교육 담론에서 선호하는 기준이 아니라 직장에서의 학습 경험이 그 자체로 평가받아야 한다는 것입니다. 이러한 플랫폼을 통해 이러한 학습 경험을 효과적으로 활용하고, 최적화하고, 보강할 수 있는 방법에 대한 새로운 평가를 할 수 있습니다. 

Much of the strategic and specific procedures required for work are not expressible or captured by the declarative (i.e. ‘stateable’) forms of knowledge favoured in those institutions.

• Embodied ways of knowing (i.e. auscultation 21) are also not accommodated by such forms, nor is
• haptic engagement (i.e. feeling and tactile competence), which is essential to some health care diagnoses and treatments.
• With its reliance upon declarative forms, this discourse also struggles to accommodate dispositions (i.e. values, interest and intentionality), for instance ethical conduct.

The educational discourse also emphasises didactic teaching,19 thereby limiting its relevance to learning through work. This critique of the educational discourse is, however, not intended to diminish the essential contributions of educational provision, teachers’ work and experiences in educational institutions. Instead, the concern here is for workplace learning experiences to be appraised on their own terms and not on bases favoured in educational discourse. Such a platform permits fresh appraisals about how these learning experiences can be utilised effectively, optimised and augmented, as advanced below.

의료 업무를 위한 학습: 실습 커리큘럼, 교육학 및 개인적 인식론
Learning for health care work: practice curricula, pedagogies and personal epistemologies

이러한 전제를 바탕으로 직장 내 경험을 효과적으로 활용하고 보강할 수 있는 방법을 이해하는 것이 중요합니다. 일을 통한 학습에 관한 실용적인 탐구와 문헌은 의료 서비스 직장을 효과적인 학습 환경으로 만들기 위한 세 가지 핵심 기반을 제공합니다. 이는 의료 종사자와 직장이 의료 업무에서, 의료 업무를 통해, 의료 업무를 위한 학습을 어떻게 지원할 수 있는지에 대한 해석이 가능한 것으로 간주됩니다. 다음은 다음과 같습니다:

• (i) 실천 커리큘럼 - 보건의료 지식을 습득하는 데 필요한 경험의 유형과 순서,
• (ii) 실천 페다고지 - 보건의료 환경에서 학습을 강화하는 활동과 상호작용,
• (iii) 개인의 인식론적 실천 (즉, 개인이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있게 여기는 것) - 개인이 지식을 해석하고 구성하는 방식을 형성

이제 각각에 대해 차례로 설명합니다.
Following these premises, it is important to understand how workplace experiences can be effectively utilised and augmented. The practical inquiries and literature about learning through work, offer three key bases for making health care workplaces effective learning environments. These are seen as translatable into how health care practitioners and workplaces can support learning in, through and for health care work. These are:

• (i) practice curricula - the types and sequencing of experiences required to gain health care knowledge,
• (ii) practice pedagogies – activities and interactions that augment learning in health care settings, and
• (iii) individuals’ epistemological practices (i.e. what individuals know, can do and value) that shape how they engage in construing and constructing knowledge.

Each is now discussed in turn.

실천 커리큘럼
Practice curriculum

커리큘럼은 '따라야 할 과정' 또는 '진행해야 할 길'을 의미합니다.22 이와 유사하게, 개인이 효과적인 업무에 필요한 직업 기술을 배우기 위해 진행하는 업무 활동의 경로가 있습니다. 이러한 경험에 초점을 맞춘 인류학 연구에 따르면 직업의 일상 업무에 몰입하는 과정에서 많은 학습이 이루어진다고 합니다.18, 19, 23 Lave의 테일러링 견습과정에 대한 설명에 따르면,14 초보자가 필요한 업무 수행(즉, 학습 목표)을 관찰할 수 있는 기회에 점진적으로 참여한 다음, 업무 수행에 필요한 기술을 배우고 개선할 기회를 제공하는 활동을 하는 경험 경로를 확인할 수 있습니다. 그러나 기존 업무 경험을 통해 접할 수 있거나 접하지 못할 업무에 대한 학습을 촉진하기 위해 이러한 연구들은 의도적으로 경험을 구조화하거나 다른 곳에서 경험을 제공할 수 있음을 보여줍니다.18, 24 따라서 실천 교육과정은 업무 환경에서 경험에 접근할 수 있는 기회를 마련하여 효과적으로 실습할 수 있는 기술을 점진적으로 확보하는 것을 포함합니다. 이러한 경로는 종종 실수의 결과가 심각하지 않은 작업에 초보자를 먼저 참여시킨 다음, 실수의 결과가 더 심각한 작업으로 이동하는 것을 전제로 합니다.14, 20, 24, 25
The word curriculum means the ‘course to follow’ or ‘track to progress along’.22 Analogously, there are pathways of work activities along which individuals progress to learn the occupational skills required for effective work. Anthropological studies focusing on such experiences report that much learning arises through immersion in the everyday tasks of an occupation.18, 19, 23 Lave's account of a tailoring apprenticeship,14 identifies a pathway of experiences that engaged novices incrementally in opportunities to observe the required work performance (i.e. goals for learning), then activities that progressively provided opportunities to learn and refine the skills required to perform work tasks. However, to promote learning of tasks that might or will not be encountered through existing work experiences, these studies indicate that there can be the deliberate structuring of experiences or the provision of experiences elsewhere.18, 24 The practice curriculum, therefore, involves arranging access to experiences in work settings to progressively secure the skills to practice effectively. Such pathways are often premised on first engaging novices in tasks where the consequences of making mistakes are not serious, and then moving them on to tasks where the consequences of errors are more severe.14, 20, 24, 25

이러한 경험은 앞서 언급했듯이 의도적으로 순서를 정할 수 있습니다. 조산대학생들을 대상으로 한 연구에 따르면, 두 가지 종류의 실습 중 연속간호 경험에 처음 참여했을 때 산모의 관점에서 출산 과정을 이해하게 되었고, 학생들은 산모가 직면하는 문제와 그들의 우려를 알게 되었습니다.25 즉, 조산대학생들은 임상 배치에 참여하기 전에 전체 출산 과정을 대리 경험함으로써 특정 단계와 총체성을 이해하게 되었습니다. 이러한 통찰력을 통해 학생들은 임상 배치에 참여하고 산모의 우려를 고려한 방식으로 절차(예: 검사)를 수행할 준비가 더 잘 되어 있습니다. 따라서 이 순서는 의도적으로 산모와 아기의 건강을 평가하고 분만을 포함한 절차를 수행하는 데 필요한 기술을 개발하는 데 집중하기 전에 이해와 목표를 생성하는 것을 목표로 합니다. 따라서 앞서 언급한 병행 컨설팅의 예와 마찬가지로,20 이 순서는 조산사 학생들이 실습을 통해 알고, 수행하고, 가치 있게 여겨야 하는 것을 점진적으로 확보하고자 합니다.
These experiences can be deliberately ordered, as noted previously. A study of midwifery students indicated that, of their two kinds of practicums, initial engagement in continuity of care experiences provided understandings about birthing processes from the mother's perspective, and students came to know the issues these women face and their concerns.25 That is, through vicariously experiencing the entire birthing process, these midwifery students came to understand its specific phases and totality, prior to engaging in clinical placements. Through possessing these insights, students are more ready to engage in clinical placements and carry out procedures (e.g. examinations) in ways considerate of birthing mothers’ concerns. So, this sequencing intentionally aims to generate understandings and goals before focusing on developing the skills needed for assessing a birthing mother and her baby's health and undertaking procedures, including delivering babies. Hence, as with the example of parallel consulting raised earlier,20 this sequencing seeks to progressively secure what midwifery students need to know, do and value through practice.

이러한 커리큘럼 원칙은 효과적인 학습 결과를 확보하기 위해 일상적인 업무 활동을 어떻게 순서화하고 조직할 것인지에 대한 지침을 제공합니다. 본질적으로 학습자가 처음부터 끝까지 전체 작업 또는 프로세스를 볼 수 있도록 하면 프로세스의 일부를 숙달하는 데 집중할 때 구조를 제공할 수 있습니다. 또한, 학습자가 프로세스의 어느 부분을 수행할지 제어하면 점진적으로 더 어렵거나 위험에 노출되기 쉬운 활동을 수행할 수 있는 기회를 제공할 수 있습니다. 
These curriculum principles offer guidance on how to order and organise everyday work activities to secure effective learning outcomes. In essence, allowing learners to see the whole task or process from start to finish, can provide a structure when they focus on mastering parts of the process. Furthermore, controlling which parts of the process they undertake provides an opportunity to ensure they undertake progressively more difficult or risk-prone activities.

실천 페다고지
Practice pedagogies

실천 페다고지는 직장 내 학습 경험을 풍부하게 하거나 강화하는 활동 또는 상호 작용입니다. 실천 페다고지는 임상 업무에 필요한 절차적 기술과 개념적 이해를 개발하는 데 도움을 주는 등, 다른 방법으로는 얻을 수 없는 학습에 필요한 지식에 접근할 수 있도록 하여 학생들이 의도적으로 기술을 쌓고 직업에 대한 깊은 이해에 필요한 연결과 연상을 할 수 있도록 합니다.12 이러한 교육법은 강의실에서 사용하는 것과는 다를 수 있습니다. 여기에는

• 전문가가 과제를 수행할 때 스토리텔링과 언어화(예: thinking aloud)를 포함할 수 있으며,17 이를 통해 경험이 적은 관찰자가 사고와 행동에 더 쉽게 접근할 수 있습니다.
• 또한 교육적으로 풍부한 작업 과제(즉, 특정 수업을 지원할 수 있는 잠재력이 있는 과제)에 참여하거나,26 특정 의료 절차를 수행할 때 경험이 많은 파트너가 직접 지시하고 '실습'을 지원하는 것도 있습니다.
• 그런 다음 환자의 상태나 심장 질환 진단을 기억하기 위한 니모닉 사용,21, 24, 27 및 작업 수행 모델을 제공하는 반제품 및 인공물 사용이 있습니다.17

Practice pedagogies are activities or interactions that enrich or augment workplace learning experiences. They can make accessible the knowledge required to be learned, which otherwise might not be obtained, including assisting with developing procedural skills and the conceptual understanding required for clinical work, so that students can intentionally build skills and make the links and associations required for deep understandings about the occupation.12 These pedagogies may be distinct from those used in classrooms.

• They can include experts’ story-telling and verbalisation (i.e. thinking aloud) when performing work tasks,17 which makes their thinking and acting more accessible to less experienced observers.
• There is also engagement in pedagogically rich work-tasks (i.e. those with the potential to support a particular lesson),26 direct instruction and ‘hands on’ assistance by more experienced partners in the performance of specific medical procedures.
• Then there is the use of mnemonics for remembering patients’ conditions or diagnoses of heart conditions,21, 24, 27 and half-finished jobs and artefacts that provide models for work performance.17 

예를 들어, 간호사의 인수인계는 교육적으로 풍부한 활동이 될 수 있습니다. 인수인계 시 (i) 환자, (ii) 환자 상태, (iii) 치료, (iv) 치료에 대한 반응, (v) 예후에 대한 토론에 참여하면 서로 다른 발달 단계에 있는 실무자들이 자신이 알고 있고, 할 수 있고, 가치 있는 것을 더 발견할 수 있는 기회를 제공합니다. 이러한 학습은 주니어 간호사나 학생이 환자의 상태를 이해하는 것에서부터 숙련된 간호사와 예후에 대한 토론을 통해 미묘한 차이에 대한 정보를 얻고 이해를 확보하는 것까지 다양합니다. 이러한 일상적인 업무 활동은 간호사가 환자의 상태, 치료 및 경과와 관련된 복잡한 요인을 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다. 의사의 이환율 및 사망률 회의도 비슷한 경험과 잠재적 결과를 제공합니다. 의료진은 이러한 종류의 활동을 일상적인 것으로 간주할 수 있지만, 학습 잠재력은 참가자의 참여를 통해서만 실현될 수 있습니다. 본질적으로 큰 소리로 생각하고, 추론을 설명하고, 다른 숙련된 실무자와 대화에 참여하는 것은 모두 일상적인 업무의 일부이지만 apprentice에게는 높은 교육적 가치를 가질 수 있습니다. 
For instance, nurses’ handovers can be pedagogically rich activities. Participating in discussions during handovers about: (i) patients, (ii) their conditions, (iii) their treatments, (iv) responses to treatments, and (v) prognoses provides opportunities for practitioners at different points of development to discover further what they know, can do and value. That learning can range from junior nurses or students understanding patients’ conditions, through to participants being informed about and securing nuanced understandings through discussions about prognosis with experienced nurses. These daily work activities can assist nurses to understand the complex factors associated with a patient's condition, treatment and progress. Doctors’ morbidity and mortality meetings offer similar experiences and potential outcomes. Although health care practitioners may see these kinds of activities as being routine, their learning potential will only be realised through engagement by participants. In essence, thinking aloud, explaining reasoning and engaging in dialogue with other experienced practitioners are all routine parts of work, but can have high educational value for an apprentice.

이러한 교육적 관행이 신중하게 고려되고 시행되면 의료 환경에서 일상적인 업무 활동의 학습 잠재력을 강화할 수 있습니다.
When carefully considered and enacted, these kinds of pedagogical practices can strengthen the learning potential of everyday work activities in health care settings.

개인의 인식론적 실천
Personal epistemological practices

개인에게 제공되는 경험 너머에는 개인이 경험에 참여하는 방식이 있습니다. 이는 강의실에서의 경험, 임상 교육을 통한 경험, 하급 직원으로 일하는 경험, 임상 배치 중 경험, 일상적인 의료 실무에서의 경험에 관계없이 해당됩니다.3 직장 생활 전반에서 대부분의 학습은 개인이 일상적인 사고와 행동에 적극적으로 참여함으로써 이루어지는데, 이는 개인적으로 매개됩니다. 우리는 업무 활동에서 끊임없이 모방 학습(예: 관찰, 모방, 연습)을 합니다.17 학습자가 학습할 직업 지식을 포착(즉, 장악)28하거나 '훔쳐'29야 하는 도제식 학습의 원래 개념과 실천의 핵심입니다. 실제로 견습생을 뜻하는 일본어 미나라이(見習生)는 관찰을 통해 배우는 사람을 의미하며, 미나라이 큐우이쿠(見習生)라는 용어는 눈에 띄지 않는 관찰을 통한 학습을 의미합니다.30 이러한 참여는 개인의 관심과 의도에 기반을 두고 있으며, 개인의 사고와 행동의 본질과 방향을 안내하고 학습자의 준비성(즉, 능동적 학습에 효과적으로 참여할 수 있는 관심과 역량)을 강조합니다.18 실제로 개인은 의도적으로 성과 향상을 추구하는 등 적극적으로 참여하기를 원해야 합니다.24, 31 이 모든 것은 개인의 인식론(즉, 개인이 알고, 할 수 있고, 가치 있는 것)에 전제되어 있습니다. 이러한 학습 과정은 자기 주도적인 노력뿐만 아니라 사회적 파트너, 사물 및 인공물과 교류하고, 직장의 사회적 및 물리적 환경에서 단서와 단서를 적극적으로 찾고 활용하며, 과제를 완료하는 동안 진행 상황을 모니터링하는 등 상호 의존적인 학습으로 구성됩니다. 따라서 직장 학습에 크게 기여하는 것은 감독자뿐만 아니라 견습생의 동기 부여와 주체성입니다. 
Beyond experiences afforded to individuals is how they elect to engage with them. This is the case regardless of whether it is an experience in the classroom, through clinical teaching, working as a junior staff member, during clinical placements or in everyday health care practice.3 Across working lives, seemingly, most learning takes place through individuals’ active engagement in their everyday thinking and acting: it is personally mediated. We constantly engage in mimetic learning (i.e. observation, imitation and rehearsal) in our work activities.17 It is central to the original concept and practice of apprenticeship, wherein learners have to apprehend (i.e. seize) 28 or ‘steal’ 29 the occupational knowledge to be learned. Indeed, the Japanese word for apprentice is minarai, one who learns by observation, and the term minarai kyooiku refers to learning through unobtrusive observation.30 This engagement is founded on personal interest and intentionality, which guides the nature and direction of individuals’ thinking and acting, and emphasises learners’ readiness (i.e. they have the interest and capacity to engage effectively in active learning).18 Indeed, individuals have to want to engage actively, including deliberately seeking to improve performance.24, 31 All of this is premised on individuals’ personal epistemologies (i.e. what individuals know, can do and value). This learning process is not just self-directed efforts, it comprises interdependent learning: engaging with social partners, objects and artefacts, and actively looking for and drawing on clues and cues from the social and physical environment of workplaces, and then monitoring progress during task completion. Thus, a large contributor to workplace learning is the motivation and agency of the apprentice, not just the supervisor.

실천 커리큘럼과 페다고지, 개인의 인식론이 어떻게 결합될 수 있는지를 설명하기 위해 수(시골 종단 실습 중인 의대 3학년 학생)의 경험을 예로 들 수 있습니다.20 그녀의 실습은 시골 일반 진료소에 배치되어 지역 병원에서 근무하는 것이 포함되었습니다. 처음에는 일반의의 진료를 참관하고 함께 일했으며, 점차적으로 진료에 더 많이 참여했습니다. 6주 후에는 환자들의 동의를 얻어 병력 청취, 검사, 진단을 내리고 의사의 확인을 받는 등 진료를 병행했습니다. 이를 통해 실제 의료 활동과 상호 작용에 참여하고 연습하면서 동료들보다 훨씬 더 발전된 이해와 성향, 절차적 기술을 개발할 수 있었다고 평가받았습니다. 주요 대도시 교육 병원에서의 활동은 실제 임상 의사 결정이 아닌 대리 활동을 통해 이루어지고 참여도가 낮은 것으로 보고되었습니다.

• 따라서 Sue가 겪은 경험의 종류와 순서(예: 실천 커리큘럼)와 풍부한 지원(예: 실천 페다고지)은 그녀가 이러한 진정한 의료 활동을 통해 배우는 데 도움이 되었습니다.
• Sue의 개인적인 인식론도 중요한 역할을 했습니다. 그녀는 이러한 활동에 참여하는 것 외에도 지역 사회와 교류하고(예: 지역 교회와 테니스 클럽에 가입) 학습에 적극적으로 참여했습니다. 예를 들어, 그녀는 일반 진료실에서 배운 방법을 모델로 삼아 효과적으로 채혈하는 방법을 배웠습니다. 병원에서 이 역할을 정기적으로 수행하는 간호사를 확인한 그녀는 먼저 이 간호사가 채혈하는 모습을 관찰한 다음, 그 간호사의 지도를 받아 채혈을 모방하고 연습한 다음, 충분한 횟수 동안 이러한 절차를 수행하여 이를 개선하고 연마했습니다.

이 사례는 실천 커리큘럼(예: 경험의 가용성 및 순서), 페다고지(예: 관찰과 실습을 병행할 수 있는 컨설팅 제공) 및 개인 인식론(예: 지역사회, 수술 및 병원에 적극적으로 참여)에 대한 예를 제공합니다. 

To exemplify how practice curricula and pedagogies and personal epistemologies might come together, the experiences of Sue (a third-year medical student on a longitudinal rural placement) are illustrative.20 Her placement was located in a rural general practice and included engagements at the local hospital. She initially observed and worked alongside the general practitioner, by sitting in on consultations and, incrementally, being more involved in them. After 6 weeks of this, and with patients’ consent she engaged in parallel consultations, with history-taking, examinations and arriving at diagnoses that were subsequently checked by the doctor. So, she engaged in and rehearsed authentic medical activities and interactions, and developed understandings, dispositions and procedural skills that were judged as being far more advanced than those of her peers. Their activities in a major metropolitan teaching hospital were reported as being less engaged, and occurring through substitute activities and not in actual clinical decision making.

• So, the kinds of experiences Sue had and their sequencing (i.e. practice curriculum) and the rich support (i.e. practice pedagogies) assisted her to learn through these authentic medical activities. Sue's personal epistemology also played a key role.
• Beyond participating in those activities, she also engaged with the local community (i.e. joined the local church and tennis club) and acted proactively in her learning. For instance, she learned how to take bloods effectively by modelling how she had learned in general practice. Having identified the nurse who regularly performed this role at the hospital, she first observed this nurse taking bloods, and then proceeded to imitate her and practise taking bloods under guidance, and then engaged in a sufficient number of these procedures to refine and hone them.

This vignette provides an example of a practice curriculum (i.e. the availability and sequencing of experiences), pedagogies (e.g. provisions of parallel consulting, being able to observe and practice) and personal epistemologies at play (e.g. her active engagement in the community, surgery and hospital).

번역을 넘어서
Beyond translation

이 짧은 글은 다른 분야의 개념과 연구 결과를 사용하여 의료 환경에서의 학습을 이해하고 촉진하는 것을 목표로 합니다. 그러나 야들리 등4이 언급한 바와 같이, 이러한 번역이 쉽거나 간단한 경우는 거의 없으며 이 사례도 예외는 아닙니다. 따라서 이 번역을 지원하기 위해 향후 연구, 심의 및 제정을 위해 세 가지 고려 사항을 제시합니다:

• (i) 연구 결과의 적용 가능성,
• (ii) 학습해야 할 지식과 그 학습을 촉진하는 경험과의 연계성,
• (iii) 실무자 참여의 중요성

This brief article aims to use concepts and findings from other fields to understand and promote learning in health care settings. However, as Yardley et al.4 state, few such translations are easy or straightforward and this case is no exception. Hence, to support that translation, three considerations are advanced here for future research, deliberations and enactments:

• (i) the applicability of these findings,
• (ii) the knowledge to be learned and the alignments with experiences that promote that learning, and
• (iii) the importance of practitioner engagement.

첫째, 위에서 설명한 아이디어는 역사적, 인류학적 설명을 바탕으로 한 것으로, 때때로 현대 의료 현장과는 다른 상황을 언급합니다. 따라서 위에서 언급한 커리큘럼과 교육적 관행은 특정 업무 요구와 맥락에서 비롯된 것으로, 현재와 미래의 보건의료 실무에 대한 적용 가능성과 효능을 평가할 필요가 있습니다. 따라서 임상 진료 환경에서 혁신을 촉진하고 실현하는 것과 관련된 효과를 포함하여 효과를 평가하기 위해서는 이미 수행된 것과 같은 보다 근거 있고 근거 있는 경험적 조사가 필요합니다3, 16, 32.
First, the ideas outlined above in drawing upon historical and anthropological accounts, sometimes refer to situations distinct from those in contemporary health care workplaces. Hence, the kinds of curricula and pedagogical practices mentioned above emerged from particular work demands and contexts, and their applicability to and efficacy in contemporary and future health care practices need to be appraised. Therefore, more grounded and situated empirical enquiries, such as those already conducted,3, 16, 32 are required to appraise effectiveness, including that associated with promoting and realising innovation in clinical practice settings.

둘째, 과거에 필요했던 지식과 현재와 미래에 필요한 지식의 종류가 명확하고 점점 더 구분되고 있습니다. 여기에는 개념적이고 상징적인 업무 관련 지식, 특히 기술 사용의 증가와 관련된 지식이 포함됩니다. 적절한 성향(즉, 가치관, 태도, 의도)의 발달에 대해서도 비슷한 우려가 제기됩니다. 특히 개념 발달에 관한 문헌은 이러한 형태의 지식이 불투명하고 접근하기 쉽지 않다는 점에서 지식 개발의 본질적인 어려움을 지적합니다. 따라서 의료 업무와 관련된 이러한 지식을 생성하는 업무 환경의 경험을 보다 심층적으로 이해하기 위해서는 추가적인 연구가 필요할 것으로 보입니다. 특히, 업무 활동을 통해 개념적 지식과 성향적 지식을 증진할 수 있는 커리큘럼과 교육적 관행, 특히 학습자의 개인적 인식론 증진을 포함하는 커리큘럼과 교육적 관행이 중요할 것으로 보입니다. 손 씻기 등 수많은 실습 사례에서 알 수 있듯이 이해와 절차에 대한 지식만으로는 충분하지 않습니다. 그 대신 개인이 절차에 적합한 방식으로 참여하고 학습하기 어려운 지식을 확보하기 위해 노력하는 것이 중요합니다.
Second, a clear and growing distinction is between the kinds of knowledge required previously, and that needed for the present and future. This includes conceptual and symbolic work-related knowledge, particularly that associated with the growing use of technology. Similar concerns are raised about the development of appropriate dispositions (i.e. values, attitudes and intentions). The literature on conceptual development, in particular, points to the inherent difficulty of developing these forms of knowledge, as they are opaque and not always easy to access. Consequently, further work is likely to be required to understand, in greater depth, what kinds of experiences in work settings are generative of this knowledge related to health care work. Specifically, those curricula and pedagogical practices that can promote conceptual and dispositional knowledge through work activities are likely to be important, particularly when they include promoting learners’ personal epistemologies. It is clear from so many instances of practice (e.g. hand washing) that understanding alone and knowledge of procedures is insufficient. Instead, it is how individuals exercise dispositions in engaging in procedurally appropriate ways and make an effort to secure knowledge that is difficult to learn.

셋째, 제안된 내용 대부분이 학습에 관한 것이므로 의료 종사자의 효과적인 참여와 학습을 촉진하기 위한 노력이 핵심 우선 순위가 됩니다. 이러한 홍보는 종사자들의 거부감을 해소하는 것뿐만 아니라, 이를 활용하기 위해 기꺼이 노력하는 실무자들이 사용하고 경험할 수 있는 교육 및 커리큘럼을 마련하는 데에도 필요합니다. 따라서 일상적인 업무 활동에서 이러한 지원을 활용할 수 있는 방법을 파악하는 것이 그 효과의 핵심이 될 것입니다. 앞서 언급했듯이, 일부 일상적인 업무 활동(예: 인수인계, 이환율 및 사망률 회의)은 잠재적으로 교육적으로 풍부한 것으로 확인되었습니다. 그러나 개인이 이러한 활동을 교육적인 것으로 인식하고 의도적으로 참여하지 않는다면 이러한 경험의 잠재력을 충분히 실현할 수 없습니다. 따라서 의료진이 이러한 경험을 보다 최적으로 활용할 수 있도록 참여시키기 위한 노력을 기울여야 합니다. 
Third, given that much of what is proposed is about learning, efforts to promote effective engagement and learning by health care practitioners become a key priority. This promotion needs to address not only the reluctance of workers, but also having pedagogical and curriculum practices that are able to be used and experienced by practitioners willing to make the effort to use them. Hence, identifying ways in which such support can be exercised within everyday work activities is likely to be central to their efficacy. As noted, some everyday work activities have been identified as being potentially pedagogically rich (e.g. handovers, and morbidity and mortality meetings). However, unless individuals view them as such and engage with them intentionally, the potential of these experiences will not be fully realised. Hence, efforts should be made to engage health care practitioners in utilising these experiences more optimally.

결론
Conclusions

보건의료 업무 환경에서의 경험은 현재와 미래를 위해 목적에 맞는 방식으로 직업 기술을 학습할 수 있는 기반을 제공합니다.16, 32 그러나 학교 사회의 정통성과 교육 담론의 특권적 지위를 고려할 때, 직장을 그 자체로 중요한 학습 환경으로 이해할 필요가 있습니다.4 교육 환경과 같은 다른 환경과 마찬가지로 효과적인 업무 수행에 필요한 기술을 배우는 데 중요한 기여를 하지만 잠재적 한계도 있습니다. 따라서 학습 환경으로서 직장workplace의 잠재력을 촉진하는 데 사용할 수 있고 교육 기관에서 제정된 것과는 다른 방식으로 진행되는 커리큘럼과 페다고지 실천이 필요합니다. 또한 학습자의 개인적 인식론과 이러한 인식론이 궁극적으로 실습 경험의 질과 그 결과에 어떻게 핵심적인 역할을 하는지에 대해 특히 강조되었습니다. 이 세 가지 요소는 현재와 미래의 환자 치료의 질을 유지하고 개선하는 데 도움이 될 수 있는 풍부한 학습 경험을 이해하고 확보하는 데 중요한 토대가 됩니다.

Experiences in health care work settings offer bases for the learning of occupational skills in ways that are purposeful now and for the future.16, 32 However, given the orthodoxies of school societies and the privileged status of educational discourses, there is a need to understand workplaces as important learning environments in their own right.4 Like other environments, such as educational settings, they make important contributions to learning the skills required for effective work practice, but also have potential limitations. So, curricula and pedagogical practices are required that can be used to promote the potential of workplaces as learning environments and which occur in ways that are distinct from those enacted in educational institutions. In addition, particular emphasis has been given to learners’ personal epistemologies and how these are ultimately central to the quality of practice experiences and their outcomes. Together, these three elements are held as important foundations for understanding and securing rich learning experiences that can assist in sustaining and improving the quality of patient care now and in the future.

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Med Educ. 2016 Jan;50(1):124-31. doi: 10.1111/medu.12848.

Learning through health care work: premises, contributions and practices

Stephen Billett 1

Affiliation

1School of Education and Professional Studies, Griffith University, Mount Gravatt, Queensland, Australia.

PMID: 26695472

DOI: 10.1111/medu.12848

Abstract

Context: Learning through work has long been important for the development of health care workers' occupational competence. However, to effectively utilise this mode of learning, its particular qualities and contributions need to be understood and optimised and its limitations redressed.

Concepts: Optimising the experiences health care workplaces provide, augmenting their potential for learning and promoting workers' engagement with them can, together, improve workers' ability to respond to future occupational challenges. Importantly, such considerations can be used to understand and appraise workplaces as learning environments. Here, the concepts of practice curricula and pedagogies, and workers' personal epistemologies (i.e. what individuals know, can do and value) are described and advanced as practical bases for optimising learning in and for health care workplaces now and for the future.

Conclusion: Such bases seem salient given the growing emphasis on practice-based provisions for the initial preparation and on-going professional development of health care workers' capacities to be effective in their practice, and responsive to occupational innovations that need to be generated and enacted through practice.

© 2015 John Wiley & Sons Ltd.