전공의 선발 게임 파헤치기(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021)

전공의 선발 게임 파헤치기(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021)
Unraveling the medical residency selection game
Lokke M. Gennissen1 · Karen M. Stegers‑Jager1 · Jacqueline de Graaf2,3 · Cornelia R. M. G. Fluit4 · Matthijs de Hoog1,5

 

소개
Introduction

서구 사회에서 사회문화적 다양성이 증가함에 따라 의료 인력에서 사회문화적 다양성이 과소 대표되고 있는데, 이는 부분적으로는 레지던트로 전환하는 과정에서 사회문화적으로 다양한 배경을 가진 의대 졸업생, 즉 과소 대표되는 소수자(URM)를 잃는 것으로 보이기 때문입니다(Leyerzapf and Abma 2012; Verdonk and Janczukowicz 2018). 이는 문화적으로 민감한 진료에 대한 수요 증가에 비추어 볼 때 안타까운 일입니다(Saha 외. 2008, Goldsmith 2000, 미국 보건복지부 2006, Verdonk and Janczukowicz 2018, Cohen 외. 2002).  
The increasing sociocultural diversity in Western society is underrepresented in the medical workforce (Leyerzapf and Abma 2012; Verdonk and Janczukowicz 2018), partly because we seem to lose medical graduates with a sociocultural diverse background, i.e. underrepresented minorities (URM) in the transition to residency (Leyerzapf and Abma 2012). This is unfortunate in light of the increasing demand for culturally sensitive care (Saha et al. 2008; Goldsmith 2000; U.S. Department of Health Human Services 2006; Verdonk and Janczukowicz 2018; Cohen et al. 2002).

다양성 자극은 의료계에서 소수 인재의 지식과 기술을 통합하는 동시에 대다수 의사의 문화적 감수성을 높이는 것으로 생각됩니다(Cohen 외 2002; Nivet 2015). 또한, 사회 정의의 관점에서 볼 때 의료 분야 내 모든 사람에게 동등한 직업 기회를 제공하는 것은 필수적입니다(Thomas and Ely 1996).
Diversity stimulation is thought to incorporate the knowledge and skills of minority talents in healthcare and at the same time to increase the cultural sensitivity of the majority of physicians (Cohen et al. 2002; Nivet 2015). Furthermore, it is essential from a social justice point of view to have equal career opportunities for all within the medical field (Thomas and Ely 1996).

많은 서구 국가에서 URM 의대생의 수가 증가하고 있음에도 불구하고, 이들은 레지던트 교육과 의료 전문 인력에서 계속 과소 대표되고 있습니다(Leyerzapf 외. 2015; Verdonk and Janczukowicz 2018). 네덜란드의 경우, 의과대학 재학생 중 URM 지원자가 약간 증가했습니다. 선발 관행이 미칠 수 있는 부정적 영향에 대해 연구자들과 보건부를 포함한 국가 기관 모두의 관심이 높아지고 있습니다. 그럼에도 불구하고 이러한 관심의 증가는 다양성에 관한 공식적인 정책으로 반영되지 않았습니다. 이들은 일반적으로 과소 대표될 뿐만 아니라, 의대 졸업생의 비율은 전문의가 되기 위한 경력 경로를 따라 감소하는 것으로 보입니다(Leyerzapf and Abma 2012; Sopoaga 외. 2017). 이러한 현상은 '누수 파이프라인'이라고 불립니다(Freeman 외. 2016). 
Despite the increasing number of URM medical students in many Western countries, they continue to be underrepresented in residency training and in the medical specialist workforce (Leyerzapf et al. 2015; Verdonk and Janczukowicz 2018). In the Dutch context, there has been a slight increase in URM candidates among medical school attendants. The possible adverse impact of selection practices is receiving increasing attention both from researchers and from national organizations, including the Ministry of Health. Nevertheless, this increased attention has not been reflected in a formal policy regarding diversity. Not only are they generally underrepresented, the proportion of URM medical graduates appears to decrease along the career path to becoming a medical specialist (Leyerzapf and Abma 2012; Sopoaga et al. 2017). This phenomenon has been referred to as the ‘leaky pipeline’ (Freeman et al. 2016).

많은 선발 관련 연구(Patterson 외 2016; Roberts 외 2017)는 입학 의사결정을 최적의 결정을 내리는 단계별 인지 과정으로 개념화했습니다(Bolander and Sandberg 2013). 따라서 지원자의 특성이나 지식을 최적으로 측정하는 방법과 미래 성과를 예측할 수 있는 속성을 결정하는 방법에 대한 연구가 집중되어 왔습니다. 최근 발표된 두 건의 리뷰에 따르면 일부 선발 도구가 다른 도구보다 URM 후보자에게 부정적인 영향을 미칠 가능성이 더 높다고 합니다(Patterson 외. 2016; Stegers-Jager 2018). 그러나 보고된 연구들은 일반적으로 선발이 이루어지는 사회적 맥락을 고려하지 않아 선발 위원회가 정적인 비기여 요인으로 가정하고 있습니다.  
Much of selection research (Patterson et al. 2016; Roberts et al. 2017) has conceptualized admissions decision-making as a step-by-step cognitive process that produces an optimal decision (Bolander and Sandberg 2013). Therefore, research has focused on how to optimally measure candidates’ characteristics or knowledge and to determine which attributes are predictive for future performance. Two recent reviews suggest that some selection tools are more likely to have adverse impact on URM candidates than others (Patterson et al. 2016; Stegers-Jager 2018). However, the reported studies generally do not consider the social context in which selection takes place, thereby assuming selection committees are a static non-contributing factor.

선발위원회는 게이트키퍼로서 관련 정보로 무엇을 인식하고 우선순위를 정하며, 결국 의사결정을 위해 이러한 정보를 어떻게 결합하고 해석할지를 결정합니다. 이는 의과대학 선발과 관련이 있으며, 후보자 수가 적고 위원회의 규모가 작으며 일반적으로 모든 후보자를 모든 위원들이 면접하는 졸업후교육 선발에서는 더욱 그러할 것입니다.
As gatekeepers, selection committees determine what they recognize and prioritize as relevant information and eventually how they combine and interpret this information for the purpose of decision making. This is relevant in medical school selection, and probably even more so in postgraduate selection where the number of candidates is smaller, committees are smaller, and usually all candidates are interviewed by all committee members.

의대 선발에 관한 이전 연구에서는 잠재적으로 다양성을 저해할 수 있는 선발 관행의 메커니즘을 조사했습니다. Razack과 동료들은 의대생 선발에 관한 캐나다의 정책 문서를 분석하여 "최고이자 가장 똑똑한 사람"이 의료계에 진입해야 한다는 강력한 능력주의적 신념을 확인했습니다(Razack 외. 2015). 이러한 신념은 형평성이나 사회에 대한 봉사 등 다른 모든 주장을 무시하는 것처럼 보입니다. Wright(2015)는 선발 과정에서 고등학교의 지원에 초점을 맞춰 영국 학생들의 의대 진학 준비를 평가한 결과, 사립학교와 주립학교 간 지원에서 상당한 차이가 있음을 발견했습니다. 이러한 연구는 수백 명의 후보자와 의료 경력 파이프라인의 초기 단계에 있는 상황을 반영하지만, 이러한 메커니즘은 의학 졸업후교육 환경에서도 적용될 수 있습니다(Wright 2015).
Previous research in selection for medical school, has examined mechanisms in selection practices which potentially hinder diversity. Razack and colleagues analyzed Canadian policy documents concerning medical school student selection, identifying a strong meritocratic belief that “the best and the brightest” should enter the medical profession (Razack et al. 2015). This belief seems to overrule all other arguments, including equity and service-to-society. Wright (2015) evaluated the preparation of students in the UK for medical school selection by focusing on the support of high schools in the selection procedure and found considerable differences in support between private and state schools. Although these studies reflect contexts with hundreds of candidates and at an earlier stage in the medical career pipeline, these mechanisms could also be relevant in the postgraduate medical setting (Wright 2015).

이러한 졸업후교육 의료 환경에서는 선발 위원회의 맥락을 고려한 연구가 부족합니다. 졸업후교육 수련 과정의 성취도에 따른 차이를 설명한 연구로는 Leyerzapf 등(2015)과 Woolf 등(2016)이 가장 근접한 연구일 것입니다.

• Leyerzapf와 동료들은 일상적인 의료 행위의 성과 평가를 분석하여 팀에 잘 맞는지, 적절한 사회적 네트워크를 가지고 있는지와 같은 암묵적인 기준에 따라 URM 의사가 명백한 불이익을 받는다는 사실을 밝혀냈습니다(Leyerzapf 외. 2015).
• 울프와 동료들은 영국 졸업후교육 의학 교육에서 성취도 차이의 원인에 대한 소수 및 다수 의료 전문가들의 인식을 조사했습니다. 이들은 영국의 소수민족 및 외국인 졸업생이 졸업후교육 교육에서 학습과 성과를 저해하는 추가적인 어려움을 확인했습니다(Woolf 외. 2016). 

In this postgraduate medical setting, research that takes the context of the selection committee into account is lacking. Leyerzapf et al. (2015) and Woolf et al. (2016) probably go closest while explaining differences in attainment of postgraduate training positions.

• Leyerzapf and colleagues analyzed performance appraisals in daily medical practice and revealed an apparent disadvantage for URM medical doctors based on implicit criteria, such as whether one fits into the team and whether one has the right social network (Leyerzapf et al. 2015).
• Woolf and colleagues explored the perceptions of minority and majority health care professionals on causes of differential attainment in UK postgraduate medical training. They identified additional difficulties faced by UK minority and international graduates impeding their learning and performance in postgraduate training (Woolf et al. 2016).

레지던트 선발 위원회의 의사 결정 관행은 우리가 아는 한 아직 연구 대상이 되지 못했습니다. 게다가 실제 선발 과정을 살펴본 경험적 증거도 거의 없습니다. 따라서 이 백서의 목적은 URM 후보자를 의도치 않게 배제할 수 있는 메커니즘에 특히 초점을 맞추어 이러한 관행에 대한 인사이트를 얻는 것입니다. 
The decision-making practices of medical residency selection committees have, to the best of our knowledge, not yet been subject of research. Besides, there is little empirical evidence looking at selection in practice. Therefore, the purpose of this paper is to gain insight in this practice with particular focus on potential unintended excluding mechanisms for URM candidates.

방법
Methods

접근 방식
Approach

이 질적 연구의 설계는 레지던트 선발 의사결정 과정에 관한 지식이 부족하다는 점을 고려하여 탐색적이고 귀납적으로 이루어졌습니다. 우리는 사회구성주의적 관점을 사용하여 의사결정 과정을 관련 전문가들의 해석과 의미 부여에 의해 형성되는 사회적 구성물로 접근했습니다. 
The design of this qualitative study was explorative and inductive, considering the scarcity of knowledge regarding residency selection decision-making processes. We used a socio-constructivist perspective, approaching the decision-making process as a social construct, shaped by interpretations and meaning giving of the professionals involved.

컨텍스트/설정
Context/setting

이 연구는 의과대학 교육 기간이 6년인 네덜란드에서 진행되었습니다. 대부분의 의대 졸업생은 레지던트 수련을 신청하기 전에 [수련의가 아닌 레지던트]로서 업무 경험을 쌓습니다. 이는 경쟁이 치열한 레지던트 프로그램에 들어가기 위해 특히 중요합니다. 레지던트 교육 선발 절차의 설계는 특정 전문 분야의 전국 협회와 지역 레지던트 프로그램 그룹에 의해 통제되기 때문에 실제 선발 절차의 관행은 매우 다양합니다. 
This study was conducted in the Netherlands, where medical school training is 6 years. A majority of medical graduates gains work experience as a resident-not-in-training before applying for residency training. This is particularly relevant for getting into highly competitive residency programs. The design of the selection procedure for residency training is controlled by the national association of that particular specialty and by the regional residency program groups, resulting in a great diversity in actual practices of selection procedures.

샘플링
Sampling

우리는 의도적으로 6개의 서로 다른 선발 절차를 샘플링했으며, 이 중 모든 선발 위원회 위원이 참여하도록 초대했습니다. 새로운 절차를 추가해도 연구 목적에 관한 새로운 인사이트나 추가 정보를 얻을 수 없을 때까지 샘플링을 계속했습니다.
We purposively sampled six divergent selection procedures, of which all selection committee members were invited to participate. Sampling continued until adding new procedures did not lead to new insights or additional information regarding the research purpose.

절차/설계
Procedure/design

풍부하고 구체적인 데이터를 얻기 위해 실제 선발 절차를 사용했습니다. 네덜란드에서 흔히 볼 수 있는 것처럼, 6개의 연구 대상자 선정 절차에서 선발 위원회는 전통적인 면접 방식을 적용했습니다.

• 먼저 지원자의 지원 동기와 이력서를 바탕으로 사전 선발이 이루어졌습니다.
• 다음으로 선발된 후보자들을 대상으로 면접을 실시했습니다.
• 마지막으로 선발 위원들이 그룹 토론을 통해 채용할 후보자를 결정합니다.
• 선발 절차 중 하나에는 평가 라운드가 추가로 포함되었습니다.

To get rich and concrete data actual selection procedures were used. As is common in the Netherlands, the selection committees in the six studied procedures applied a traditional job interview setting.

• First, a preselection based on candidates’ motivation letters and résumés was made.
• Next, job interviews were held with the selected candidates.
• Finally, selection committee members decide in a group discussion which candidates to hire.
• One of the selection procedures additionally contained an assessment round.

연구 설계는 이러한 일반적인 설정에 따라 설명합니다. 선발 절차에 순위를 매기는 방식을 도입한 이유는 선발 절차에서 후보자들의 순위를 의식적으로 매기면 위원들이 의사 결정 과정에서 무의식적으로 내린 결정을 회상하거나 드러내는 데 도움이 될 수 있다고 생각했기 때문입니다. 선발 위원들은 세 가지 순간에 각자의 선호도에 따라 후보자들의 순위를 매기도록 요청받았습니다: (1) 지원 동기와 이력서를 받은 후, (2) 면접을 본 후, (3) 그룹 토론을 마친 후입니다. 모든 선발위원을 대상으로 두 차례의 일대일 반구조화 면접이 별도로 진행되었습니다. 첫 번째 인터뷰는 후보자 사전 선정 후 면접 전에, 두 번째 인터뷰는 모든 절차가 끝난 후 진행되었습니다. 또한 의사 결정 그룹 토론을 참관하고 기록했습니다.

The research design is described according to this general setting. We introduced rankings in the procedure as we assumed that consciously ranking the candidates during the procedure could help committee members to recall decisions or unveil unconscious steps in the decision making process. The selection committee members were asked to rank the candidates numerically according to their individual preference at three moments: (1) after they received the motivation letter and résumés; (2) after the job interviews; and (3) after the group discussion. Two separate one-on-one semi structured interviews were held with all selection committee members. The first interview took place after the preselection of the candidates, but before the job interviews and the second interview took place after the whole procedure. Additionally, the decision-making group discussions were observed and recorded.

이러한 데이터 소스의 삼각 측량을 통해 프로세스에 대한 보다 상세하고 균형 잡힌 시각을 확보할 수 있었기 때문에 인터뷰, 순위, 관찰 결과를 분석에 결합했습니다. 
We combined interviews, rankings and observations in the analysis since triangulation of these data sources enabled a more detailed and balanced view on the process.

인터뷰
Interviews

일대일 인터뷰를 통해 선발 과정에 대한 위원들의 개별적인 견해를 살펴볼 수 있었으며, 참가자들이 위계적 영향 없이 자신의 견해를 자유롭게 표현할 수 있는 환경을 제공했습니다. 모든 인터뷰는 LG에서 진행했습니다. 반구조화 인터뷰의 핵심은 일반적인 인터뷰 가이드("부록")를 사용했지만, 새로운 인사이트, 새로운 관심 주제 또는 서로 다른 사례에 대해서는 조정이 허용되었습니다. 
The one-on-one interviews enabled us to explore the individual views of the committee members on the selection process and provided safety for the participants to express their own view without hierarchical influences. All interviews were conducted by LG. A general interview guide was used for the core of the semi-structured interviews (“Appendix”), but adjustments were allowed for new insights, emerging topics of interest or divergent cases.

선발 의사결정 그룹 토론
Selection decision-making group discussion

그룹 토론의 비디오 및 오디오 녹음은 그룹 의사결정 과정을 최소한으로 방해하지 않도록 설정되었습니다. 인터뷰를 수행한 동일한 연구원(LG)이 그룹 토론을 관찰했습니다. 이 연구에는 총 7.5시간의 관찰이 포함되었습니다. 관찰 노트를 작성하고 곧바로 자세한 설명으로 정리했습니다. 인터뷰와 그룹 토론 녹취록은 그대로 필사했습니다.
The video and audio recordings of the group discussions were set up to least interfere with the group decision-making process. The same researcher who conducted the interviews (LG), observed the group discussions. In total, this study includes 7.5 h of observation. Observational notes were made and worked up into detailed descriptions shortly after. Interviews and group discussion recordings were transcribed verbatim.

분석
Analysis

데이터 분석은 LG(의학 배경을 가진 네덜란드 백인 여성 박사과정 학생), KSJ(네덜란드 백인 여성 박사 후 교육 연구원으로 의과대학의 다양성 및 선발에 대한 전문성을 갖춘 연구자), LF(네덜란드 백인 여성 의학박사, 보건교육의 직장 내 학습에 대한 전문성을 갖춘 교육 연구원으로 박사 후 교육 연구원으로 활동 중인 연구자) 세 명의 연구자가 수행했습니다.
Data were analyzed by three researchers LG (female white Dutch Ph.D. student with a medical background), KSJ (female white Dutch post-doctoral educational researcher with expertise on diversity and selection in medical school) and LF (female white Dutch MD, post-doctoral educational researcher with expertise on workplace learning in health education).

녹취록은 King이 개발한 템플릿 분석 접근법에 따라 분석되었으며, 구성된 코딩 템플릿을 사용하여 주제 분석을 수행했습니다(King and Horrocks 2010). 연구 목표와 관련하여 그 중요성을 고려할 때 '다양성'이 선험적 주제로 선정되었습니다. 초기 코딩 프로세스에 따라 템플릿이 개발되었습니다. 이 템플릿은 후속 코딩 과정에서 더욱 발전되었고 데이터에 따라 지속적으로 비판적으로 검토되었습니다.
Transcripts were analyzed following the template analysis approach developed by King, entailing a thematic analysis using a constructed coding template (King and Horrocks 2010). Given its importance in respect to the research aims ‘diversity’ was an a priori theme. Following the initial coding process, a template was developed. This template was further developed in subsequent coding and continuously critically reviewed on accordance with the data.

데이터는 LG에서 코딩했으며, 필요한 경우 KSJ 및/또는 LF에서 논의 및 검토했습니다. 연구 결과는 레지던트 선발 절차에 관여하는 다른 두 명의 연구원(JdG, MdH)과 정기적으로 검토하고 논의했습니다. 그들의 관점은 우리의 연구 결과를 확인하고 우리의 결정을 정당화하기 위해 도전함으로써 프로세스에 대한 이해를 풍부하게 해주었습니다. 연구 기간 내내 우리는 우리의 배경, 관점, 편견이 연구 과정에 어느 정도 영향을 미쳤는지 정기적으로 고려했습니다. 템플릿의 구성을 투명하게 유지하기 위해 감사 추적을 생성했습니다. 연구 결과는 연구 참여자에게 피드백되어 이해를 더욱 최적화할 수 있었습니다. 분석 관리에는 AtlasTi 7.5가 사용되었습니다. 
The data were coded by LG and if necessary, discussed and reviewed by KSJ and/or LF. The findings were regularly reviewed and discussed with the two other researchers (JdG, MdH), both involved in resident selection procedures. Their perspective enriched our understanding of the process, by affirming our findings and challenging us to justify our decisions. Throughout the study we regularly considered to what extent our backgrounds, perspectives and possible biases influenced the research process. To keep the construction of the template transparent an audit trail was produced. Results were fed back to research participants in order to further optimize our understanding. AtlasTi 7.5 was used to manage the analysis.

분석 프레임워크
Analytic framework

우리는 의사결정 과정이 관련 전문가들의 해석과 의미 부여에 대한 협상을 통해 형성되는 역동적이고 새로운 사회적 과정이라고 가정합니다. 선발 위원들은 후보자에 대해 수집된 정보를 통합하여 정보에 입각한 결정을 내리려고 합니다. 따라서 정보를 받아들이고 처리하며 우선순위를 정하는 방식은 선발 과정의 핵심 요소입니다. 우리는 선발 위원들이 정보를 처리하는 방식에 따라 그들이 '능력merit'으로 인식하는 것을 구성한다고 주장합니다. Posselt(2016)의 추론과 유사하게, 우리는 지금까지의 업적과 인지된 잠재력에 대한 절대적인 척도가 아닌 상대적인 척도로서 장점에 접근했습니다. 능력merit은 선발 절차의 다른 후보자 또는 이전 및 향후 선발 절차의 후보자와 비교하여 평가됩니다. 이러한 장점은 특정 후보자 풀과 관련된 합격 가능성 평가입니다. 또한 특정 개인적 선호도를 가진 위원들로 구성된 선발위원회의 구성에 따라 달라질 수 있습니다.
We assume that the decision-making process is a dynamic and emergent social process, shaped by a negotiation of interpretations and meaning giving of the professionals involved. Selection committee members seek to incorporate the information gathered about candidates to make informed decisions. Therefore, the way of receiving, processing and prioritizing information is a key element in the selection process. We argue that by the way they handle the information, selection committees construct what they recognize as ‘merit’. Similar to Posselt’s (2016) reasoning, we approached merit as a relative measure rather than an absolute measure of achievements to date and perceived potential. Merit is assessed in comparison with the other candidates in the selection procedure, or even with candidates from previous and future selection procedures. As such merit is an admissibility assessment relative to a specific candidate pool. It also depends on the composition of the selection committee, composed of members with specific personal preferences.

이러한 추론에 따라 포셀트는 입학 기준의 명확한 단일 계층 구조가 존재하지 않는다고 추론합니다. 따라서 선발 위원회의 맥락에서 선발을 이해하는 것이 중요합니다(Posselt 2016). 
Following this reasoning, Posselt infers that there is not a clear single hierarchy of admission criteria. Therefore, it is important to understand selection within the context of the selection committees (Posselt 2016).

본 연구에서는 의도치 않게 다양성을 저해하는 메커니즘에 특히 주의를 기울여 실제 결정 과정에 초점을 맞췄습니다. 인터뷰에서 다양성에 명시적으로 초점을 두는 대신, 선발 위원회가 장점을 평가하기 위해 관련 정보로 인식하고 우선순위를 두는 것이 무엇인지, 그리고 최종적으로 의사 결정을 위해 이러한 정보를 어떻게 결합하고 해석하는지에 대해 탐구했습니다. 따라서 이러한 과정에서 URM 후보자를 배제할 수 있는 메커니즘을 파악하는 것을 목표로 삼았습니다. 
The main focus in our study was the actual decision process with specific attention towards mechanisms that unintentionally hinder diversity. Instead of putting explicit focus on diversity in our interviews, we explored what selection committees recognize and prioritize as relevant information to assess merit and how they eventually combine and interpret this information for the purpose of decision making. Thus, we aimed at identifying mechanisms in these processes which could exclude URM candidates.

앞서 언급했듯이 다양성이라는 선험적 코드가 하나 있었습니다. 우리는 오픈 코딩으로 시작했고, 그 결과 연구 질문에 답하는 데 필요한 것보다 더 광범위한 템플릿이 만들어졌습니다. 그런 다음, 구체적인 연구 질문에 답하는 데 필요한 템플릿의 요소들을 계속 추가했습니다. 데이터에서 도출된 세 가지 중요한 주제는 다음의 세 가지였다.

• (1) 이미지 형성,
• (2) 선발 위원회의 의사 결정,
• (3) 지원자가 레지던트에 입학하기까지의 복잡한 경로

이러한 주제를 좀 더 확대하면 관련된 긴장 관계가 드러났습니다. 또한 다양성을 별도의 테마로 유지했습니다.
As noted previously, we had one a priori code which was labelled diversity. We started with open coding, which resulted in a more extensive template than necessary to answer our research question. Next, we continued with those elements of the template needed for answering our specific research question. The three overarching themes arising from the data were

• (1) image creation,
• (2) decision-making of the selection committees, and
• (3) the complex route towards gaining entrance to residency for candidates.

Zooming in further on these themes revealed relevant areas of tension. Additionally, we kept diversity as a separate theme.

결과
Results

본 연구의 선발 절차는 모두 병원 기반 전문과목과 관련이 있습니다. 위원회의 구성은 표 1에 나와 있습니다. 6개 위원회 중 5개 위원회는 전문의 또는 레지던트 등 해당 전문 분야의 의사로만 구성되었습니다. 한 개의 선발 위원회에는 인적 자원 관리 전문가가 포함되었습니다. 총 75건의 인터뷰와 7건의 그룹 토론이 분석되었습니다. 기밀 유지를 위해 공개된 설명 정보는 제한적입니다.
The selection procedures in the present study all concerned hospital based specialties. Committees’ compositions are displayed in Table 1. Five of the six committees were fully composed of physicians within that specialty, i.e. either medical specialists or residents. One selection committee included a human resource management specialist. A total of 75 interviews and seven group discussions were analyzed. For the sake of confidentiality, the descriptive information disclosed is limited.

데이터 분석 결과, 레지던트 선발 의사결정 과정과 관련된 다양한 주제를 나타내는 복잡한 템플릿이 만들어졌습니다. 아래에서는 선발 위원회가 후보자의 장점을 어떻게 평가했는지를 보여주는 테마를 제시합니다. 이는 선발 위원회가 최상의 후보자를 식별하기 위해 후보자의 경험, 기술, 동기 부여 및 성격 특성을 명확하게 파악해야 하기 때문에 이해해야 할 사항입니다. 이 과정에서 선발 위원들은 이러한 기준에서 계층 구조를 협상해야 합니다. 이 계층 구조는 특정 선발 위원회가 장점의 구성 방식을 보여줍니다. 저희는 연구 목표와 가장 관련성이 높고 다양성의 제약을 가장 잘 보여주는 세 가지 주제를 고려했습니다. 이 주제들은 서로 연관되어 있지만, 명확성을 위해 별도로 설명합니다. 
Our data resulted in a complex template representing a diversity of themes involved in the process of residency selection decision-making. Below, we present themes which in our perspective reveal how the selection committees negotiated the candidates’ merit. This is relevant to understand since selection committees need to get a clear view on the candidates’ experience, skills, motivation and personality characteristics in order to be able to identify the best possible candidate. In this process selection committee members need to negotiate a hierarchy in these criteria. The hierarchy reveals how merit is constructed by this particular selection committee. We considered three themes as most relevant for our research goal and most illustrative of possible constraints for diversity. The themes are interrelated, but for the sake of clarity, we describe them separately.

인터뷰 또는 관찰에서 인용한 예시적인 내용은 표 2에 제시되어 있습니다.
Illustrative quotations from the interviews or observations are presented in Table 2.

 

주제 1: 진정성 있으면서도 게임의 규칙을 준수하기
Theme 1: Being authentic yet playing by the rules of the game

대부분의 선발 위원들은 면접에서 지원자가 정직하고 취약한 모습을 보이는 진정성을 높이 평가했습니다. 하지만 지원자가 게임의 규칙에 따라 플레이해야 하기 때문에 너무 솔직하면 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. '선택의 게임'에는 명시적인 규칙 외에도 지원자가 숙지하고 준수해야 하는 묵시적이고 암묵적인 규칙도 있습니다. 암묵적 규칙 중 하나는 올바른 방식으로 자신을 노출하는 것입니다. 이 중요한 자기표현은 사실 공식적인 선발 절차 이전에 이미 시작되며, 전문 분야마다 다른 방식으로 이루어질 수 있습니다. 일반적으로 임상실습이나 이전 (임상) 업무 또는 연구를 통해 후보자를 선발 위원들에게 알리고 인지도를 높일 수 있습니다. 보다 구체적인 전략은 지원 전에 프로그램 책임자와의 정보 제공 회의를 계획하거나 지역 전공의을 위해 조직된 활동에 참석하여 자신을 알리는 것입니다.
Most of the selection committee members highly valued authenticity; that is, candidates showing honesty and vulnerability in the job interview. Yet, being too honest might have a negative impact since candidates ought to play by the rules of the game. Besides explicit rules, the ‘selection game’ also knows implicit and tacit rules that candidates are expected to be familiar with and adhere to. One implicit rule is to expose yourself in the right way. This crucial self-representation actually already starts before the official selection procedure and might be achieved in different ways in the different specialties. Commonly, visibility is achieved through clerkships and or previous (clinical) work or research, which enable candidates to be seen and known by the selection committee members. A more specific strategy is putting oneself on the radar by planning an informative meeting with the program director before applying or by attending activities organized by and for the regional residents.

또 다른 암묵적 규칙은 특정 전문 분야를 향해 가는 구체적인 길을 가리키는데, 어떤 길은 다른 길보다 덜 의심받습니다. 이 길은 종종 의대를 졸업하기 전에 시작되며, 지원자의 이력 쌓아가기 활동을 의미합니다. 예를 들어, 지원자는 교육 병원에서 근무한 경력이 주는 이점을 알고 있어야 합니다. 교육 병원에서 근무했거나 현재도 근무하고 있는 지원자를 레지던트 수련 과정에 참여시키는 것은 선발 위원들의 이익에 부합하기 때문입니다.
Another implicit rule refers to the specific road taken towards a certain specialty; some roads are less questioned than others. This road, which often starts before finishing medical school, refers to CV building activities of a candidate. As an example, candidates should, be aware of the benefits of work experience in a teaching hospital: it is in the interest of selection committee members to get the candidate who has worked, or still works, at their institution into residency training.

또한 대부분의 선발 위원은 '정답'보다 정직한 답변을 더 중요하게 생각하지만, 일부 답변은 더 바람직한 것으로 보입니다. 지원자들은 적절한 타이밍에 진솔한 답변을 하면서도 게임의 규칙에 따라 계속 플레이해야 하는 미로를 헤쳐나가야 합니다. 기대되는 준비 수준에서도 비슷한 메커니즘이 나타납니다. 대부분의 선발위원은 지원자가 면접 질문에 대해 충분히 준비되어 있기를 기대하며, 준비가 부족해 보이는 지원자는 탈락시킵니다. 그러나 선발위원들은 리허설된 답변은 지원자의 진정성을 의심하게 만들기 때문에 싫어합니다. 일부 선발위원은 자신이 알고 있는 지원자(예: 병원에서 근무하는 지원자)의 면접 준비를 돕기도 합니다.
Furthermore, although most selection committee members claim to value an honest answer over the ‘right’ answer, some answers seem to be more desirable. Candidates have to navigate through a labyrinth by being authentic at the right times, yet being mindful to keep playing by the rules of the game. A similar mechanism is seen in the expected level of preparation. Most selection committee members expect the candidates to be prepared for questions of the job interview and disapprove of candidates who come across as not well prepared. Yet selection committee members dislike rehearsed answers, because it makes them question candidates’ authenticity. Some selection committee members help the candidates they are acquainted with (e.g. candidates working in their hospitals) in preparing the job interview.

주제 2: 눈에 띄면서도 적응하기
Theme 2: Standing out yet fitting in

유능한 지원자 중에서 가장 바람직한 지원자를 선발하는 것은 까다로운 작업입니다. 선발 위원들은 적합한 지원자가 넘쳐나면서 수년 동안 지원자에 대한 기대치가 높아진 것을 알고 있으며, 이는 자격 인플레이션과 유사한 메커니즘입니다. 선발 위원회는 후보자를 다른 지원자와 차별화할 수 있는 역량이나 특성을 찾으며, 이는 대부분 좋은 점으로 간주됩니다. 그럼에도 불구하고 그들은 그룹에 적합한 후보자를 높이 평가합니다. 따라서 후보자는 그룹에 잘 어울리면서도 그룹에서 돋보이는 것이 가장 이상적입니다. 눈에 띄는 것은 기존 레지던트 그룹 또는 더 크게는 전문 분야에 부가가치가 될 뿐만 아니라 독특한 특성을 보유하는 것으로 개념화됩니다. 눈에 띄는 것은 지원서, 이력서 또는 면접에서 억지스럽거나 진정성이 없어 보이지 않으면서도 흥미로운 프로필이나 독창성으로 나타날 수 있습니다.
Selecting the most desirable candidate out of a collection of talented candidates is a demanding task. Selection committee members recognize that the abundance of suitable candidates has raised their expectations of candidates over the years, a mechanism similar to credential-inflation. Selection committees look for competencies or characteristics that set candidates apart from the others, which most often is considered a good thing. Nevertheless, they highly value candidates that fit in the group. So ideally, a candidate fits in, yet stands out of the group as well. Standing out is conceptualized as possessing distinctive characteristics as well as being an added value to the existent residency group or, on a bigger scale, to the specialty. Standing out may manifest itself in an interesting profile or originality in the application letter, resume or job interview without being far-fetched or coming across as unauthentic.

잘 피팅한다fitting in는 것은 여러 수준에서 특정 레지던시 프로그램의 문화에 부합하는 것으로 개념화됩니다. 우선, 선발 위원회는 '호감'이 가는 지원자를 찾고 있습니다. 지원자의 특정 활동은 다른 지원자보다 선발 위원들에게 더 많은 공감을 불러일으킵니다. 둘째, 적응은 기존 전공의 그룹에 적응하는 것으로 개념화됩니다. 이 측면은 선발위원회에 속한 전공의들의 영향을 많이 받습니다. 놀랍게도 사회문화적으로 다양한 전공의 그룹이 있는 선정위원회에서도 다른 위원회와 마찬가지로 적응이 중요해 보였습니다.
Fitting in is conceptualized as fitting the culture of a particular residency program at several levels. First of all, selection committees are looking for candidates with whom they have a “click”. Particular activities of candidates resonate more with selection committees than others. Secondly, fitting in is conceptualized as fitting in the existing group of residents. This aspect is strongly influenced by residents in the selection committee. Remarkably, fitting in seemed just as important in the committee with a sociocultural diverse residency group as in the other committees.

자격을 갖춘 지원자가 많기 때문에 눈에 띄는 것은 쉽지 않습니다. 선발 위원회 위원들은 자신의 전문 분야에 진입하기 위한 기준이 높아진다는 것을 알고 있는 것 같습니다. 그럼에도 불구하고 가장 우수한 후보자를 선발하는 것을 최우선 과제로 삼고 있습니다. 선발 절차에서는 지원자의 인격과 의사로서의 자질을 모두 평가합니다. 흥미로운 점은 전공의 선발 위원회가 후보자를 평가할 때 좋은 의사라는 점 외에 후보자가 가진 잠재력에 더 중점을 두는 경향이 있다는 것입니다. 좋은 의사가 될 수 있는 잠재력을 갖추는 것은 전제 조건이지만 레지던트 자리를 얻기 위한 충분조건은 아닌 것 같습니다. 지원자를 거부하기 위해 제기된 논거 중 하나는 다음과 같습니다: "4년의 임상 경험이 있는 사람이라면 최소한 그 외에 다른 무언가가 더 있어야 합니다. 그 외에 무슨 경력이 더 있는지 모르겠고, 이력서도 없는데..." (그룹 토론)
Standing out is not easy, given the abundance of well qualified candidates. Selection committee members seem to be aware of the rising bar for entering their specialty. Still, their highest priority remains selecting the most excellent candidate. Both person and doctor features are assessed in the selection procedures. Interestingly, in their negotiation of merit selection committees tend to focus more on what candidates have to offer next to being a good doctor. Having the potential to become a good medical specialist seems to be a prerequisite, but not sufficient to obtain a residency position. One of the arguments raised to reject a candidate was: “If somebody has four years of clinical experience, he should at least have something extra besides that. I don’t know what extra he’s got besides that, no CV…” (Group discussion)

주제 3: 다양성을 대하는 자세
Theme 3: Stance towards diversity

후보자를 선정할 때 무엇이 중요하냐는 질문에 위원들은 후보자의 배경과 포부 모두에서 다양성을 자주 언급했습니다.
When asked what was important for them in selecting candidates, committee members frequently mentioned diversity, both in candidates’ backgrounds and ambitions.

그들은 그룹의 역동성과 균형에서 다양성의 부가적인 가치를 보고 있으며, 다양한 의사에 대한 사회적 필요성을 인식하고 있는 것 같습니다.
They see the additional value of diversity in the dynamics and balance of the group, and seem aware of the societal need for a diversity of doctors.

"지원서에서 저는 다양성을 매우 중요하게 생각합니다. 즉, 획일성을 원하지 않고 네덜란드에서는 획일성이 전혀 필요하지 않습니다.... ... ..... 물론 여기에는 # 레지던트들이 있고 그런 그룹의 분위기는 매우 중요하며, 누구를 채용하든 영향을 미칠 것이며, 결정적인 요소라고 말하지는 않겠지만 결국에는 두 후보자 중 하나를 선택할 수 있으며, 그렇지 않으면 팀에 추가 할 것으로 생각되는 후보자를 선택할 수 있습니다. 그리고 우리가 전에 이야기했던 이 다양성은 제가 찾고 있는 다양성이기도 하고, 가능하다면 인종적 다양성이기도 한데, 그게 좀 복잡하죠."
“With applications I very much look at, erm, diversity; that is, I don’t want uniformity, we don’t need uniformity at all in the Netherlands…. … ….. of course we have # residents here and the atmosphere in such a group is extremely important and, erm, whoever you take on will have an impact, and I won’t say it’s the decisive factor but at the end of the day it might decide the choice between two candidates, if there’s not much between them otherwise you might opt for a candidate who you think will add to the team. And this diversity, we talked about this before, is the diversity I am looking for also in, erm, ethnicity preferably, if at all possible, and that is well, that is complicated.”

다양성이 논의되자마자 그 반대급부로 그룹 내 분위기가 언급되는데, 이는 매우 중요하다고 주장됩니다. 그룹에 잘 맞는 사람을 찾으려는 강한 경향은 종종 유사성을 기반으로 하기 때문에 다양성을 저해할 가능성이 높습니다. 선발 위원회는 적합성에 대한 위험을 감수하는 데 신중한 태도를 보입니다. 다양성과 그룹 내 적합성을 대조함으로써 다양성을 그룹 내 적합성의 잠재적 위험으로 인식하는 것으로 보입니다.
As soon as diversity is discussed, the atmosphere in the group is mentioned as counterbalance, which is claimed to be extremely important. The strong tendency to look for someone who will fit in the group is likely to hinder diversity, since fit is often based on similarity. Selection committees appear cautious in taking risks regarding fitting in. By contrasting diversity and fitting in the group, they seem to perceive diversity as a potential risk for fitting in.

놀랍게도 다양성의 중요성을 언급한 거의 모든 위원들이 더 다양한 후보자를 기꺼이 선택하기 위해 충족해야 할 조건으로 동등한 적합성을 덧붙였습니다. 한 위원은 이렇게 설명합니다: "재미있는 점은 선발 위원들이 모두 남성이라는 점입니다. 예전에도 그랬고 지금도 그렇지만 대부분의 경우 여성은 한두 명 정도이고 우리가 뽑는 사람들은 대부분 여성입니다... ... 그리고 저는 항상 말하지만, 우리는 가장 좋은 사람을 선택하지만 동등한 적합성 등의 경우에는 그렇지 않다고 말합니다. 그렇기 때문에 특히 여기서 중요하다고 생각하는 다른 한 가지는 문화적 다양성에 대해 눈을 뜨는 것입니다. 백인 금발 여성도 있고, 유색인종도 한두 명 있고, 지난번에는 모로코 여자를 맡았어요. 확실히 머리 스카프는 없었지만 그녀는 ... 그리고 동등한 적합성을 가졌습니다. 이 역시 선택에 있어 중요한 요소입니다."
Remarkably, almost all committee members who mentioned the importance of diversity added a condition of equal suitability which has to be met in order to be willing to select the more diverse candidate. A committee member elaborates: “So the funny thing is, the selection committee we’re all men. Well that’s not really a good thing, is it, most of the time we do have one or two women here that was and not now and the people we take on are mostly women … … and I always say, we choose the best one but in the case of equal suitability and so on. That is why the other thing I think is important, especially here is that you keep your eyes open for cultural diversity. Hey, we’ve all got white blond women and we’ve got one or two with a color and last time we took on a Moroccan girl. Without a headscarf to be sure, but she … and then with equal suitability. That again is something that also plays a part in your selection.”

이 인용문에서 다양성은 다른 모든 측면이 동등한 가치로 간주될 때만 부가가치로 간주된다는 것을 알 수 있습니다. 최고를 선택하는 것이 최우선 과제인 것처럼 보이며, '최고'의 후보가 한 명도 없을 때만 다양성을 고려하게 됩니다. '최고'는 후보자의 역사적 배경이나 특권과 관계없이 가장 장점이 많은 사람으로 정의되는 것으로 보이며, 이는 이미 특권을 누리고 있는 사람들에게 더 유리할 수 있습니다. 
In this quote it becomes obvious that diversity is only seen as an added value if all other aspects are considered equal in merit. Choosing the best seems to be their first priority and only when there is no one “best” candidate, diversity will be considered. The “best” appears to be defined as the one having the most merit, regardless of a candidate’s historic context or privileges, which might further advantage those already privileged.

그럼에도 불구하고 이 인용문은 의학 전문 분야에 진출한 URM 의사가 있다는 것을 보여줍니다. 문제는 이러한 URM 의사가 전문과목에 들어가기 위해 어느 정도까지 조정해야 했는지, 그로 인해 잠재적 부가가치가 감소했는지에 대한 의문이 남습니다. 
Nevertheless, this quote shows that there are URM medical doctors who make it into the medical specialties. The question remains whether and to what extent these URM medical doctors had to adjust to get in, thereby possibly decreasing their potentially added values.

일부 선발위원회에서는 URM 후보자 중 일부만이 선발 절차에 지원했는데, 이는 일반적으로 후보자들의 직업 선호도가 다르기 때문이라고 지적했습니다. URM 후보자 수가 적은 이유에 대해 다른 설명도 제시되었지만, 대체로 후보자에게 책임을 묻는 경향이 강했습니다. 한 선발 위원은 이렇게 말했습니다:

• "아니요, 사실 많지 않아요, 많지 않아요, 정말 재밌네요.... 특히 기본 교육에서 대략적으로 추산하면 약 50%가 다른 출신origin이며, 우리는 그들이 여기에 나타나지 않는 것을 실제로 보지 못합니다. 어떤 이유에서든요. 나는 그것을 잘 파악하지 못했기 때문에 그것은 많지 않습니다. .... 가끔 전공의들과 함께 있으면 물론 같은 전공의들을 볼 수 있습니다. 하지만 전문 분야로 나아가고 싶다는 분명한 포부를 갖고 이를 위한 조치를 취하는 경우는 거의 없습니다. ...아니면 여전히 GP를 선호하거나. 다른 과목이라면 모르겠지만 ..... 그러나 상당수는 서투르거나 어떤 식 으로든 뒤쳐져 있거나 충분히 열심히 싸우지 않습니다. 그러나 어쨌든 그들은 이력서 등으로 인해 이미 거부당하는 경우가 많습니다. 어쨌든 그들은 다른 사람들만큼 뛰어나지 않습니다."

Some selection committees noticed that only few URM candidates applied for their selection procedures, which was commonly attributed to different career preferences of these candidates. Although other explanations were offered for the lower number of URM candidates, the general tendency was to hold candidates accountable. A selection committee member said:

• “No, not a lot, no not a lot in fact and that’s funny really …. Especially here at the basic training some 50%, rough estimate, is of a different origin and we don’t really see them show up here. For whatever reason. I haven’t quite figured it out, so that’s not a lot. …. Sometimes with the residents you do see of course for they’re the same ones. And still you pretty rarely see a clear ambition to move on then to our specialty and taking action to facilitate that. …Or they still prefer GP medicine. I don’t know, if other subjects ….. But quite a few are clumsy or are lagging behind in some way or don’t fight hard enough. But in any case, quite often they’re already rejected because of their CVs and things like that. At any rate they’re not as good as others.”

이 선발 위원은 의대 재학 중에 명확한 포부를 갖고 이를 실현하기 위해 이미 행동을 취해야 한다고 강조합니다. 이러한 행동 중 일부는 매우 명시적일 수 있지만, 특정 전문 분야로 가는 길에 도움이 될 행동은 종종 암시적입니다. 이러한 암묵적인 규칙을 알기 위해서는 지원자에게 게임의 규칙을 설명해 주거나 길을 안내해 줄 사회적 자본이 필요합니다.
This selection committee member emphasizes the need to have a clear ambition and to already take action to realize it during medical school. While some of these actions may be quite explicit, those which will help along the road to a certain specialty are often implicit. In order to get to know these implicit rules, candidates need social capital; someone who will explain the rules of the game or show them the way.

고찰
Discussion

이 탐색적 연구에서는 실제 레지던트 선발 위원회의 의사결정 과정을 연구했으며, 여기에는 의도하지 않은 잠재적, 추가적 장벽이 URM 후보자에게 미치는 영향도 포함되었습니다. 연구 결과,

• 지원자들은 게임 플레이와 진정성, 적응과 눈에 띄는 것 사이에서 균형을 잡아야 하기 때문에 자신을 호의적으로 표현하는 데 어려움을 겪는 것으로 나타났습니다.
• 지원자는 면접에서 진정성 있게 행동하는 동시에 게임의 암묵적인 규칙에 따라 플레이해야 합니다.
• 또한 지원자는 현재 레지던트 그룹에 대한 자신의 부가가치를 고려하여 후보자 풀에서 돋보이면서도 이 그룹에 잘 어울려야 합니다.
• 후보자가 많으면 선발 기준과 관련하여 자격 요건이 인플레이션되는 메커니즘이 생깁니다. 선발 위원회 위원들은 우수성을 찾고 있으며, 종종 의사로서의 특징보다는 지원자 개인의 특징에서 우수성을 구성합니다. 

In this explorative study, we studied the decision-making process of residency selection committees in actual practice, including potential, unintended, additional barriers for URM candidates.

• We showed that candidates struggle to portray themselves favorably as they have to balance between playing the game and being authentic, and between fitting in and standing out.
• Candidates are expected to behave authentically in interviews, meanwhile playing by the implicit rules of the game.
• Additionally, candidates are expected to stand out of the candidate pool regarding their added value to the current residency group, yet they should also fit in this group.
• The abundance of candidates creates a mechanism of credential inflation with regard to the selection criteria. Selection committee members are looking for excellence, and often construct excellence in person features rather than doctor features.

또한 게임 플레이와 진정성, 어울림과 돋보임 사이에서 균형을 유지하면서 URM 후보자에게 추가적인 장애물을 초래할 수 있는 의도하지 않은 메커니즘에 대해서도 강조했습니다. 앞서 언급한 바와 같이, 

• 어울리기fitting in는 유사성에 기반할 가능성이 높다는 함정이 있습니다(Rivera 2012). 
• 또한 규칙이 암묵적이고 규칙에 익숙해지기 위해 사회적 자본이 필요한 경우가 많기 때문에 규칙에 따라 게임을 플레이하는 것이 URM 후보자에게는 더 문제가 될 수 있습니다. 
• 마지막으로, 특권의 차이가 존재할 수 있습니다. 후보자는 특정 사회적 범주에 속한다는 이유로 다른 후보자보다 유리할 수 있습니다. 

선발 위원회는 다양성을 추구한다고 주장하지만, 동시에 그들의 관행과 절차가 실제로 URM 후보자를 채용하는 데 방해가 되는 것으로 보입니다.
We also highlighted unintended mechanisms that may lead to additional hurdles for URM candidates, while balancing between playing the game and being authentic, and between fitting in and standing out.

• As mentioned before, fitting in has the pitfall to be highly based on similarity (Rivera 2012).
• Furthermore, playing the game by the rules may be more problematic for URM candidates, since the rules are implicit and often require social capital to become familiar with them.
• Finally, differences in privilege may exist; candidates may have an advantage over others on account of being member of a particular social category.

Selection committees claim to look for diversity, but at the same time their practices and procedures seem to hinder them in actually hiring URM candidates.

우리 연구에 따르면 위원회 위원들은 유사성 편향의 희생양이 되는 것으로 나타났습니다(McPherson 외. 2001; Orpen 1984). 선발 위원회는 최고의 후보자를 선발하기 위해 실제로 자신이 이해할 수 있고, 흥미를 느끼거나, 유쾌한 동료처럼 보이고, 그룹에 가장 잘 맞는 후보자를 선발하고 있습니다. 이는 레지던트 선발이라는 고부담 결정에서 위험을 회피하는 행동으로 볼 수 있습니다. 이들은 자신과 매우 유사하게 생각하고, 느끼고, 행동하기 때문에 행동을 예측할 수 있는 후보자를 선택합니다. 훌륭한 의사가 될 수 있는 잠재력을 가진 지원자가 많기 때문에 채용 결정이 업무 관련 기준에 따라 이루어지는 경우는 거의 없습니다. 이는 유사성 편향을 지속시킬 수 있는 다른 주장에 대한 여지를 더 많이 남깁니다. 
In our study, committee members apparently fall prey to similarity bias (McPherson et al. 2001; Orpen 1984). In their attempt to select the best candidate, selection committees are actually selecting candidates whose choices they can understand, whom they find interesting, or who seem like pleasant colleagues and fit the group best. This could be seen as risk-aversive behaviour in the high-stakes decision of selecting for residency. They choose candidates whose behavior they can presumably predict because these candidates think, feel and act very similarly to themselves. Given the many candidates with the potential to become a good doctor, hiring decisions are rarely based on task-related criteria. This leaves more room for other arguments, which might perpetuate similarity bias.

본 연구 결과는 Razack 등(2015)이 확인한 능력주의 담론이 졸업후교육 의학교육에도 존재한다는 것을 시사합니다. 현재 선발의 가장 중요한 목표는 "최고"를 선발하는 것으로 보이며, 이는 현재의 인력 불균형에 기여하거나 유지할 수 있습니다. 최고를 선발하는 것은 환자 치료 외에 다른 분야(예: 연구나 경영에 대한 야망)에 대한 높은 야망을 선호하는 것을 조장하는 것으로 보이지만, 우리는 의료 분야에서 선발의 목표는 사회적 요구를 충족하는 의료 인력을 양성하는 것이어야 한다고 주장합니다. 연구나 경영에 대한 높은 야망에 지나치게 초점을 맞추면 미래의 의사들이 이러한 야망을 쉽게 이룰 수 있는 학계나 대형 병원에서 일할 수 있는 직업을 과도하게 선택할 수 있습니다. 이는 현재 소규모 병원, 특히 지방의 의료 전문가 부족 문제를 더욱 심화시킬 수 있습니다(Rabinowitz 외. 2008).
The findings of our study suggest that the meritocratic discourse identified by Razack et al. (2015) is also present in postgraduate medical education. Currently, the most important goal of selection seems to be selecting “the best”, which might contribute to or maintain the current workforce imbalance. Selecting the best seems to foster favoring high ambitions besides patient care (e.g. having ambitions in research or management), whereas we would argue that in healthcare the aim of selection should be to create a medical workforce that fulfils societal needs. An excessive focus on high ambitions in research or management might lead to overselecting future doctors for jobs in academia and large hospitals, where these ambitions can easier be fulfilled. This potentially adds to the current shortage of medical specialists in smaller hospitals, especially in rural areas (Rabinowitz et al. 2008).

또 다른 주목할 만한 발견은 공정하고 차별적이지 않아야 한다는 선발 위원들의 신념이 실제로는 불평등한 관행을 정당화할 수 있다는 것입니다. 이들은 협상된 장점 구성에 따라 후보자들을 평가하고 동등한 기준에 따라 최고를 선택하려고 합니다. 암묵적으로 능력merit을 정적이고 절대적이며 공정한 평가로 간주함으로써 불평등한 결과에 대한 책임을 지원자에게 돌리는 것입니다. 실제로 경력 경로의 잠재적 장벽을 고려하지 않으면 입학 절차가 특정 그룹에 불이익을 줄 수 있습니다. 레지던트를 향한 가장 바람직한 경력 경로는 장점과 우수성에 대한 맥락화된 아이디어를 바탕으로 구축되며, 암묵적이고 암묵적이기 때문에 '내부자'만이 알 수 있습니다(Razack 외. 2015). '내부자'가 되거나 내부 정보를 얻기 위해서는 사회적 관계, 즉 사회적 자본이 매우 중요합니다(부르디외 1986). 이러한 현상은 의학 졸업후교육 환경에서 아직 설명되지 않았지만, 독특한 현상은 아닙니다. 학계와 의과대학 선택과 같은 다양한 맥락에서 유사한 결과가 발견되었습니다(Van den Brink 2010; Razack 외. 2015; Wright 2015).
Another remarkable finding is that selection committee members’ beliefs of being fair and non-discriminatory might actually justify inequitable practices. They try to weigh the candidates based on their negotiated construction of merit, and choose the best on the basis of equal criteria. By implicitly taking merit as a static, absolute, and fair assessment, they bounce the responsibility for unequal outcomes back to the candidates. In fact, the admission procedure might disadvantage certain groups if potential barriers on their career paths are not taken into account. The most desirable career path towards residency, built on contextualised ideas of merit and excellence, is implicit and tacit and thus only known to “insiders” (Razack et al. 2015). Social connections, and thus one’s social capital, are crucial to become “an insider” or to gain inside information (Bourdieu 1986). Although this phenomenon has not yet been described in the postgraduate medical setting, it is not unique. Similar results have been found in different contexts, such as academia and in medical school selection (Van den Brink 2010; Razack et al. 2015; Wright 2015).

이 연구의 중요한 실무적 시사점은 선발 위원회가 모든 후보자를 동일한 잣대로 측정하는 것이 실제로는 공정하지 않을 수 있다는 점을 인식해야 한다는 것입니다. 형평성의 관점에서 선발하려면 지금까지의 경력 경로에서 기회의 차이를 인정하는 보다 총체적이고 맥락에 맞는 접근 방식이 필요합니다. 동시에 의사의 전체 경력 경로에서 포용성과 소속감에도 주의를 기울여야 합니다. URM 의사가 소속감을 느끼지 못하거나 소속감을 갖기 위해 자신의 진정성을 타협해야 한다고 생각한다면 우리는 다양성을 최대한 누릴 수 없을 것입니다(Sherbin and Rashid 2017).
An important practical implication of our study is that selection committees should be aware that measuring all candidates to the same yardstick might actually not be that fair. Selecting from an equity point of view requires a more holistic and contextualized approach, in which we acknowledge differences in chances in the career path so far. Simultaneously, attention should be given to inclusiveness and belonging along the whole career path of a medical doctor. We will never enjoy diversity to its full potential, when URM doctors feel that they do not belong or should compromise their authenticity in order to belong (Sherbin and Rashid 2017).

이 연구는 선발 위원회가 무의식적으로 선발 절차에 장벽을 만들어 URM 인재를 의료 인력에 포함시키지 못하게 하는 방법을 보여줍니다. 이러한 현상은 후보자의 특성과 지식을 파악하여 '최적의 편견 없는 결정'을 내리는 단계적 과정으로서의 선발 개념에 대한 비판적 수정을 요구합니다. 이 과정과 선발자 자체가 이 현상의 중요한 행위자입니다. 따라서 우리는 이 문제에 대한 가치 있는 심리측정 연구 외에도 선발위원들이 (무의식적으로) 어떤 방식으로 장점을 구성하여 장벽을 높이는지 더 심층적으로 살펴봐야 한다고 주장합니다. 이러한 분석을 바탕으로 선발의 목표를 최고 지원자의 임의적인 선발에서 의료 인력을 위한 선발로 전환하는 데 초점을 맞춘 개입을 설계할 수 있습니다.
This study shows how selection committees unconsciously construct barriers in their selection procedures, which keep them from including URM talents in our medical workforce. This phenomenon calls for a critical revision of our notion of selection as a step-by-step process of uncovering candidates’ characteristics and knowledge leading to an ‘optimal and unbiased decision’. The process and the selectors themselves are important actors in this phenomenon. We therefore argue that besides the valuable psychometric research on this matter, we should look more in-depth at how selection committee members (unconsciously) raise barriers through their construction of merit. Based on such analyses interventions could be designed, focused on shifting the goal of selection from selecting the arbitrary best towards selecting for the workforce.

질적 설계를 통해 삼각 측량이 가능한 다양한 정보 소스를 통해 상당한 양의 경험적 데이터를 살펴볼 수 있었습니다. 연구 결과의 이전 가능성과 관련하여, 확인된 관행은 궁극적으로 네덜란드의 졸업후교육생 선발의 맥락에서 이해되어야 합니다. 독자가 이 연구의 다른 맥락으로의 이전 가능성과 관련성을 평가할 수 있도록 필요한 정보를 제공하기 위해, 우리는 네덜란드의 맥락에 대한 자세한 설명을 제공하고 이전 문헌에 비추어 연구 결과를 논의했습니다. 몇 가지 제한 사항을 고려해야 합니다. 첫째, 저희는 병원 기반의 경쟁력 있는 전문 분야만 포함했습니다. 이러한 전문과목을 의식적으로 선택했지만, 이는 경쟁이 덜 치열한 전문과목의 선발 절차에 대한 전이성에 의문을 제기할 수 있습니다. 둘째, 실제 진료과를 포함하고 이러한 진료과에 최소한의 영향을 미치는 것을 우선순위로 삼았다는 것이 우리의 강점이지만, 예를 들어 그룹 토론에 연구자가 참석하여 진료과에 영향을 미쳤을 가능성을 배제할 수 없습니다. 
Our qualitative design allowed us to look at a considerable amount of empirical data, with different sources of information allowing triangulation. With respect to the transferability of our findings, the identified practices ultimately must be understood in the context of postgraduate selection in the Netherlands. With the aim to provide the reader with the necessary information to be able to evaluate the transferability and relevance of this work to other contexts, we provided a detailed description of the Dutch context and discussed our findings in the light of previous literature. Some limitations should be taken into account. First, we only included hospital-based competitive specialties. Although we consciously chose for these specialties, this might question transferability to selection procedures of less competitive specialties. Second, although our strength is that we included actual practices and our priority was to have a minimal influence on these practices, it cannot be ruled out that, for example, the presence of a researcher at the group discussion influenced the practice.

결론
Conclusion

네덜란드의 레지던트 선발 의사 결정에 대한 연구를 바탕으로, 우리는 선발 위원회가 최고의 후보자를 찾기 위한 헌신으로 인해 거의 불가능한 좋은 자질들의 조합으로 장점을 구성한다고 주장합니다. 역설적인 조합과 모호하고 암묵적인 커리어 맵은 모든 지원자가 레지던트 자리를 얻는 것을 어렵게 만듭니다. 아마도 URM 후보자가 자신을 원하는 후보자로 전달하는 것은 훨씬 더 복잡 할 것입니다. 특히 졸업후교육생 선발에만 초점을 맞추고 파이프라인의 다른 누수를 무시하는 경우 선발 수준에서의 개입만으로는 원하는 변화를 가져올 가능성이 낮습니다. 의과대학과 의학전문졸업후교육 교육에서 포용성을 향한 동시적 개입은 원하는 변화를 이끌어내는 데 매우 중요합니다. 선발 위원회의 경우, 선발 결정 과정에서 위원들의 중요한 역할에 대한 인식을 높이고, 무엇이 능력으로 인식되는지에 대해 비판적인 대화를 나누고, 선발의 목적을 비판적으로 평가할 수 있도록 개입할 수 있습니다. 선발에 대한 연구는 현재의 선발 도구가 실제로 의사 결정에 어떻게 사용되는지에 대한 연구로 확장되어야 합니다. 현재의 선발 의사결정 관행에서 다양성을 가로막는 의도치 않은 장벽을 찾아내야 합니다.
Based on our study of residency selection decision-making in the Netherlands, we argue that selection committees, led by their dedication to look for the best candidates, construct merit as nearly impossible combinations of good qualities. Paradoxical combinations and the fuzzy and tacit career map make it difficult for all candidates to obtain a residency position. Probably, it is even more complicated for URM candidates to convey themselves as the desired candidate. Interventions at the level of selection alone are unlikely to bring about the desired change, particularly if these are solely focused on postgraduate selection and ignore the other leakages along the pipeline. Simultaneous interventions towards inclusivity in medical school and postgraduate medical education are crucial in enabling the desired change. For selection committees, interventions could be sought in developing more awareness of the crucial roles of committee members in the selection decision making processes, having critical dialogues on what is perceived as merit and critically evaluating the purpose of selection. Research on selection should be extended with research on how current selection tools are actually used in decision-making. Our advice is to look for unintentional barriers for diversity in our current selection decision making practices.

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Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2021 Mar;26(1):237-252. doi: 10.1007/s10459-020-09982-x. Epub 2020 Sep 1.

Unraveling the medical residency selection game

Lokke M Gennissen 1, Karen M Stegers-Jager 2, Jacqueline de Graaf 3 4, Cornelia R M G Fluit 5, Matthijs de Hoog 2 6

Affiliations collapse

1Institute of Medical Education Research Rotterdam (iMERR), Room Ae-227, Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA, Rotterdam, The Netherlands. L.Gennissen@erasmusmc.nl.

2Institute of Medical Education Research Rotterdam (iMERR), Room Ae-227, Erasmus MC, Postbus 2040, 3000 CA, Rotterdam, The Netherlands.

3Radboud UMC, Nijmegen, The Netherlands.

4Department of Internal Medicine at Radboud UMC, Nijmegen, The Netherlands.

5Center on Research in Learning and Education, Radboud University Medical Center Health Academy, Nijmegen, The Netherlands.

6Department of Pediatrics at Erasmus MC, Rotterdam, The Netherlands.

PMID: 32870417

PMCID: PMC7900052

DOI: 10.1007/s10459-020-09982-x

Free PMC article

Abstract

The diversity of modern society is often not represented in the medical workforce. This might be partly due to selection practices. We need to better understand decision-making processes by selection committees in order to improve selection procedures with regard to diversity. This paper reports on a qualitative study with a socio-constructivist perspective conducted in 2015 that explored how residency selection decision-making occurred within four specialties in two regions in the Netherlands. Data included transcripts of the decision-making meetings and of one-on-one interviews with committee members before and after the group decision-making meetings. Candidates struggled to portray themselves favorably as they had to balance playing by the rules and being authentic; between fitting in and standing out. Although admissions committees had a welcoming stance to diversity, their practices were unintentionally preventing them from hiring underrepresented minority (URM) candidates. While negotiating admissions is difficult for all candidates, it is presumably even more complicated for URM candidates. This seems to be having a negative influence on attaining workforce diversity. Current beliefs, which make committees mistakenly feel they are acting fairly, might actually justify biased practices. Awareness of the role of committee members in these processes is an essential first step.

Keywords: Diversity; Post-graduate medical education; Qualitative research; Residency selection; Specialty training.