복잡성 보기: 공유의사결정의 렌즈로서 문화-역사적 활동이론(CHAT) (Acad Med, 2021)

복잡성 보기: 공유의사결정의 렌즈로서 문화-역사적 활동이론(CHAT) (Acad Med, 2021)
Seeing Complexity: Cultural Historical Activity Theory (CHAT) As a Lens for Shared Decision Making 
Catherine T. Witkop, MD, MPH, Lauren A. Maggio, PhD, Emily J. Harvey, MA, and Dario M. Torre, MD, PhD

과학적 근거와 더불어 환자의 가치와 선호도를 고려하는 환자와 의료진 간의 협력적 접근 방식인 공유 의사 결정은 아직 그 잠재력을 충분히 실현하지 못한 복잡한 임상 활동입니다. 공유 의사 결정은 '환자 중심 치료의 정점'으로 묘사되어 왔지만,1 이를 광범위하게 시행하거나 이를 통해 선택한 치료법을 준수하는 등 환자 치료 결과가 개선된다는 증거는 제한적입니다. 2,3 교육 및 훈련의 격차 4,5가 공유 의사 결정의 장애물로 지적되어 왔으며, 효과적인 교육적 개입에 대한 증거가 일관되지 않아 6-8 보건 전문직 교육자들은 이 복잡한 활동을 가장 잘 처리하는 방법에 대한 지침이 부족합니다. 우리는 개별 에이전트가 자신의 사회적 및 행동적 맥락에서 결정을 공동 구성하는 공유 의사결정을 위해서는 환자의 주체성과 사회문화적 영향을 통합하는 접근 방식이 필요하다고 주장합니다. 이 글에서는 연구자와 교육자가 공유 의사결정의 복잡성을 조사하고, 교육 전략을 개발하기 위한 프레임워크를 제공하며, 다른 보건 전문직 교육 과제를 해결할 때 고려할 수 있는 렌즈로서 문화역사활동이론(CHAT)을 제안합니다. 
Shared decision making, a collaborative approach between patient and provider that takes into account the patient’s values and preferences in addition to the scientific evidence, is a complex clinical activity that has not realized its full potential. Although shared decision making has been described as the “pinnacle of patient-centered care,” 1 there is limited evidence of its widespread implementation or that its use leads to improved patient outcomes, such as adherence with the chosen treatment. 2,3 Gaps in education and training 4,5 have been cited as barriers to shared decision making and evidence is inconsistent on effective educational interventions, 6–8 leaving health professions educators with insufficient guidance on how to best address this complex activity. We argue that shared decision making, in which individual agents co-construct the decision from within their own social and behavioral contexts, requires an approach that incorporates patient agency and sociocultural influences. In this article, we propose cultural historical activity theory (CHAT) as a lens for researchers and educators to examine the complexity of shared decision making, to provide a framework for developing instructional strategies, and to consider in solving other health professions education challenges.

공유 의사 결정의 복잡성을 설명하기 위해 다음과 같은 가상의 사례를 제시합니다. 
To demonstrate the complexity of shared decision making, we present the following fictitious case.

상황 1: 21세의 환자가 피임을 위해 담당 주치의인 레지던트 의사에게 진찰을 받으러 왔습니다. 이 환자는 피임을 해본 적이 없으며, 여동생이 피임약을 복용한다는 사실 외에는 피임 방법에 대해 거의 알지 못합니다. 그녀의 병력은 복잡하지 않습니다. 진료에 늦은 레지던트는 여러 가지 피임법의 상대적 효과를 나열한 차트를 보여주며 피임법을 설명합니다. 환자는 어떤 방법이 최선인지 불확실하다고 말합니다. 레지던트는 단호하게 "피임약에 대해 가장 잘 아시는 분이시니 피임약부터 시작하겠습니다. 약을 챙겨서 오늘부터 복용하시면 됩니다."라고 말합니다. 
Encounter 1: A 21-year-old patient presents to her provider, a resident physician, for birth control. She has never been on contraception and, other than knowing her sister takes birth control pills, understands little about her options. Her medical history is uncomplicated. The resident, who is behind in his clinic, runs through the options, sharing a chart listing relative effectiveness of different methods. The patient expresses uncertainty about which would be best. The resident states conclusively, “Since you know the most about the pill, we can start with that. You can pick them up and start today.”

사례 2: 환자가 2개월 후 다시 병원을 찾았습니다. 그녀는 임신을 피하고 싶어서 피임약에 감사했지만, 야간 근무를 하다 보니 피임약 복용을 잊어버리는 일이 잦았습니다. 한 친구가 피임법 선택에 도움이 되는 의사 결정 보조 도구를 추천했습니다. 그녀가 일련의 교육 모듈을 살펴보고 몇 가지 질문에 답한 후, 의사 결정 지원 도구는 그녀의 선호도에 가장 적합한 3가지 방법을 제안했습니다. 그녀는 최근 공유 의사 결정에 관한 워크숍을 수료한 레지던트와 의사 결정 지원의 결과를 공유했습니다. 레지던트는 그녀의 월경 이력과 치료 목표에 대해 자세히 물어봅니다. 그는 의사결정 지원 결과물을 바탕으로 그녀가 중요하게 생각하는 피임 방법과 선호도를 공유하도록 독려합니다. 두 사람은 결국 생리 주기가 길고, 임신을 피하고자 하는 그녀와 남편의 현재 욕구, 교대 근무를 고려할 때 자궁 내 장치(IUD)가 좋은 선택이라는 공통된 결론에 도달합니다. 그는 그녀에게 시술의 위험과 이점에 대해 상담하고 주치의의 감독 하에 IUD를 삽입합니다. 
Encounter 2: The patient returns to the clinic 2 months later. She was thankful for the pills because she wants to avoid pregnancy, but she works the night shift and finds she frequently forgets to take them. A friend recommended a decision aid designed to help select a birth control method. After she had gone through a series of educational modules and answered several questions, the decision aid suggested 3 methods most suited to her preferences. She shares the output of the decision aid with the resident, who recently completed a workshop on shared decision making. The resident asks more about her menstrual history and goals for treatment. He encourages her to share what she values in a contraceptive method and her preferences based on the output of the decision aid. They ultimately come to a shared conclusion that an intrauterine device (IUD) is a good option, given her heavy menstrual cycles, her and her husband’s current desire to avoid pregnancy, and her shift work. He counsels her about the risks and benefits of the procedure and, under the supervision of his attending physician, places the IUD.

환자에게 매번 피임법을 제공하지만, 두 번의 방문 사이에는 현저한 차이가 있습니다. 가부장적이라고 할 수 있는 만남 1에서는 의사가 건강 관리 결정의 일차적 주체로서 역할을 합니다. 이러한 전통적인 역할에서 의사는 환자보다 건강 상태와 의료 옵션에 대해 더 많은 정보를 가지고 있습니다. 9 첫 번째 만남과 달리 두 번째 만남은 공유 의사 결정을 묘사하며 환자 주체성의 중요성과 사회문화적 요소의 영향력을 강조합니다. 환자는 자신의 가치와 선호도에 대해 더 많은 지식을 가지고 있으며, 건강한 행동과 긍정적인 건강 결과에 대한 잠재적 장애물에 대해 생생하고 직접적인 지식을 가지고 있습니다. 기든스가 정의한 대로, 개인이 주체성agency을 가지려면 의도적으로 행동해야 하고, 자신의 의도에 따라 행동할 수 있는 능력이 있어야 하며, 새로운 사건을 만들거나 기존 사건에 개입할 수 있는 힘이 있어야 합니다. 10 의사가 환자에게 선호도와 가치관에 대해 질문하는 장면 2에서 볼 수 있듯이, 주체성은 개인의 불활성 특성이 아니라 사회 구조에 의해 형성되거나 촉진되거나 제약을 받습니다. 공유 의사결정을 이해하려면 이러한 내재적 복잡성을 가시화할 수 있는 이론적 렌즈가 필요합니다. 
Although the patient is provided contraception in each encounter, there is a striking difference between the visits. In Encounter 1, which could be described as paternalistic, the physician acts as the primary agent in the health care decision. In this traditional role, the physician has more information regarding health status and medical options than the patient does. 9 Unlike the first encounter, Encounter 2 depicts shared decision making and highlights both the importance of patient agency and the influence of sociocultural elements. The patient has more knowledge about her own values and preferences and a lived, first-hand knowledge of potential obstacles to healthy behaviors and positive health outcomes. As defined by Giddens, to have agency the individual must act intentionally, have the capacity to act on his or her intentions, and have the power to create a new event or intervene in an existing event. 10 Agency is not an inert characteristic of a person but, rather, shaped, facilitated, or constrained by social structures, 10 as exemplified in Encounter 2 when the physician asks the patient about her preferences and values. An understanding of shared decision making requires a theoretical lens that can make visible this inherent complexity.

환자의 주체성과 사회문화적 영향이 공유 의사결정에 미치는 영향을 다루기 위해, 우리는 복잡한 활동을 분석하고 교육적 개입을 설계하는 데 도움이 되는 프레임워크를 제공할 수 있는 이론으로 CHAT을 확인했습니다. CHAT이 유일한 관련 이론은 아니지만, 공유 의사 결정의 다자간 특성을 보다 명확하게 이해할 수 있는 적절한 렌즈를 제공합니다. 또한 의학교육 내 다른 복잡한 인간 및 시스템 상호작용 분석에도 성공적으로 적용된 바 있는 CHAT은11,12 보건 전문직 연구자와 교육자가 도전적인 긴장을 발견 및 식별하고 직장 내 맥락에 기반한 새로운 교육 및 관리 전략을 개발하여 변화를 이끌어내는 데 도움을 줄 수 있습니다. 
To address the impact of patient agency and sociocultural influences on shared decision making, we identified CHAT as a theory that can provide a framework for analysis of complex activities and assist in the design of educational interventions. Although certainly not the only relevant theory, CHAT offers an appropriate lens through which the multivoiced nature of shared decision making can be more clearly appreciated. Additionally, CHAT, which has been successfully applied to analysis of other complex human and system interactions within medical education, 11,12 can help health professions researchers and educators bring about change by uncovering and identifying challenging tensions and developing new educational and management strategies grounded in the workplace context.

이론: CHAT과 확장적 학습
The Theory: CHAT and Expansive Learning

CHAT은 인간은 행동함으로써 학습하고, 학습을 위해 도구를 사용하며, 커뮤니티가 인간 활동에 중요한 역할을 한다고 제안합니다. 러시아의 심리학자 비고츠키와 레온테브는 인간의 행동이 문화적 유물(도구)에 의해 매개된다는 개념을 발전시켰습니다. 13 엥게스트룀은 규칙, 공동체, 분업과 그것이 사람(주체)과 그 사람의 매개된 행동(객체)에 미치는 영향을 이론에 통합하여 모든 활동에 대한 공동체 및 기타 외부 요인의 기여를 확장했습니다. 13 이 활동 시스템은 활동 이론에서 분석의 기본 단위로 간주됩니다(그림 1).
CHAT proposes that humans learn by doing, that they use tools to learn, and that community plays an important role in human activity. Russian psychologists Vygotsky and, then, Leont’ev developed the concept that a human’s actions are mediated by cultural artifacts (tools). 13 Engeström expanded on the contribution of community and other outside factors to all activities by incorporating in the theory rules, community, and division of labor and their influence on a person (subject) and that person’s mediated action (object). 13 This activity system is considered the basic unit of analysis in activity theory (Figure 1).

활동 시스템은 주체, 객체, 도구, 규칙, 커뮤니티, 분업으로 구성됩니다. 13 이는 하나의 행동이나 두 개인 간의 선형적인 상호작용이 아니라 서로 다른 관점이 상호작용하는 과정이며, 각 상호작용은 활동의 결과에 영향을 미칠 수 있습니다.

• 활동 시스템의 한 예로 의사(주체)가 환자를 병원에 입원시킬지 여부를 결정하는 것(객체)을 들 수 있습니다.
• 의사는 병력 및 신체 검사 결과와 청진기 또는 엑스레이 결과와 같은 도구(모두 도구로 분류됨)를 사용하여 목표를 달성합니다.
• 의사는 임상 진료 지침(규칙)을 참조하고, 다른 전문가(커뮤니티)와 상의하고, 치료 계획을 수립할 수 있으며, 입원 의사, 응급실 간호사, 방사선 전문의(분업)가 책임을 분담할 수 있습니다.
• 활동 시스템의 모든 구성 요소는 환자 입원에 대한 최종 결정(결과)에 기여합니다.

그림 1에서 활동 시스템의 각 구성 요소 사이의 화살표는 활동 시스템 내의 잠재적 긴장을 나타냅니다. 보건 전문직 교육의 예를 들어 CHAT의 활동 시스템 구성 요소에 대한 설명은 표 1을 참조하세요.

An activity system consists of a subject, object, tools, rules, community, and division of labor. 13 It is not a single behavior or a linear interaction between 2 individuals but, rather, a process in which different perspectives interact, and each interaction can influence the outcome of the activity.

• An example of an activity system might be a physician (subject) deciding whether to admit a patient to the hospital (object).
• The physician uses history and physical exam findings and tools, such as a stethoscope or X-ray results (all categorized as tools), to achieve the object.
• The physician may reference clinical practice guidelines (rules), consult other specialists (community), and develop the treatment plan, with responsibilities to be divided between the admitting physician, the emergency department nurse, and the radiologist (division of labor).
• All components of the activity system contribute to the final decision to admit the patient (outcome). 

In Figure 1, the arrows between each of the components of the activity system represent potential tensions within the activity system. See Table 1 for a description of the components of an activity system in CHAT with examples from health professions education.

시간이 지남에 따라 CHAT은 객체를 공유하거나 공동으로 구성하는 상호 작용하는 활동 시스템을 다루도록 진화했습니다. 14 다양한 관점을 가진 여러 활동 시스템의 상호 작용은 많은 긴장과 함께 큰 혁신의 잠재력을 만들어냅니다. 활동 시스템의 대상은 개인에서 팀 또는 전체 시스템에 이르기까지 다양하기 때문에 복잡한 적응 시스템뿐만 아니라 개인 간의 상호 작용을 연구할 수 있습니다. 문화와 역사성은 CHAT의 또 다른 두 가지 핵심 요소입니다. 

• 활동 시스템 안팎에서 일어나는 사건(예: 임상적 만남)은 그 사건이 발생하는 문화의 규범과 가치에 의해 형성되고 그 안에 내재되어 있습니다. 예를 들어, 어떤 문화권에서는 의사가 항상 환자를 대신하여 행동해야 하는 반면, 다른 문화권에서는 환자가 더 적극적인 역할을 수행할 수 있습니다.
• 역사성을 고려할 때는 활동의 시간적 차원, 즉 활동이 서로 다른 역사적 맥락에서 발생하는 경우에 주목해야 합니다. 임상 환경(예: 의료 시스템 또는 병원)과 의료 기술, 절차 및 지식의 역사는 모두 활동(임상적 만남)을 형성할 수 있습니다.

Over time, CHAT evolved to address interacting activity systems in which the object is shared or constructed jointly. 14 The interaction of multiple activity systems, each with varied perspectives, creates many tensions and the potential for great innovation. The subjects of activity systems vary, from individuals to teams or to entire systems, allowing for the study of interactions between individuals as well as of complex adaptive systems. Culture and historicity are 2 other key components of CHAT.

• The events that take place within and across activity systems (e.g., a clinical encounter) are embedded within and shaped by the norms and values of the culture in which they occur. For example, in some cultures, the physician may be expected to always act on behalf of the patient, while in others, the patient may play a more active role.
• Consideration of historicity brings attention to the temporal dimension of an activity, that is, when the activity takes place in different historical contexts. The history of the clinical environment (e.g., health care system or clinic) and of the medical technology, procedures, and knowledge can all shape the activity (clinical encounter).

확장적 학습은 활동 시스템 내부와 시스템 사이에서 참여자가 취하는 일련의 행동이 새로운 대상과 관행, 궁극적으로는 새로운 문화나 행동 방식의 개발로 이어질 수 있는 확장적 순환을 형성할 수 있다는 개념을 기반으로 합니다. 특히, 두 개 이상의 상호 작용하는 활동 시스템의 대상objects이 서로 다른 경우, 모순을 해결해 나가는 과정에서 확장 학습으로 이어질 수 있습니다. 서로 다른 활동 체계의 상호작용을 통해 확장 학습이 어떻게 일어날 수 있는지 이해하는 것은 의료 전문가 교육에 적용할 수 있습니다. 예를 들어, Larsen 등은 임상 교육에서 학생의 학습 목표를 연구하기 위해 CHAT을 적용했습니다. 15 이 연구에서는 교육자와 학생의 활동 체계가 환자 치료라는 공통된 목표를 가지고 상호작용하지만, 자료 숙달과 안전한 환자 치료라는 추가적인 목표가 만들어내는 긴장이 존재합니다. 
Expansive learning builds on the concept that a series of actions taken by participants within and between activity systems can form an expansive cycle that may lead to the development of novel objects and practices and, ultimately, a new culture or way of acting. In particular, when the objects of 2 or more interacting activity systems are different, the evolving resolution of the contradictions may lead to expansive learning. Understanding how expansive learning can occur through interactions of different activity systems is applicable to the education of health professionals. For example, Larsen et al applied CHAT to study student learning goals in clinical education. 15 In this study, the activity systems of educator and student interact, with a shared goal of patient care but with tensions produced by the additional objects of mastering the material and safe patient care.

CHAT을 공동 의사 결정에 연결하기
Linking CHAT to Shared Decision Making

공유 의사 결정에 대한 우리의 접근 방식을 알리기 위해 CHAT을 사용하는 방법을 설명하기 위해 우리의 사례를 참조합니다. 그림 2는 두 가지 만남에 대한 가상의 상호 작용 활동 시스템을 보여줍니다. 상호 작용하는 활동 시스템의 요소를 대조하여 성공적인 공유 의사 결정의 핵심이 될 수 있는 기능을 시각화할 수 있습니다. 
To illustrate the use of CHAT in informing our approach to shared decision making, we refer to our case. Figure 2 demonstrates hypothetical interacting activity systems for the 2 encounters. In contrasting the elements of the interacting activity systems, we can visualize those features that may be key to successful shared decision making.

그림 2A에서는 인카운터 1의 의사 및 환자 활동 시스템을 개념적으로 표현한 것입니다.

• 의사의 활동 시스템(왼쪽)에서 의사는 피임 방법에 대한 빠른 결정을 내리고자 합니다. 의사는 자신의 지식을 활용하여 방법을 추천하지만, 진료 시간이 제한되어 있기 때문에 환자를 의사 결정에 참여시키지 않으며 주치의와 상의하거나 치료 계획에 다른 사람을 참여시키지 않습니다.
• 환자 활동 시스템(오른쪽)에서 환자의 목표는 자신의 필요에 맞는 피임법을 선택하는 것이지만, 여동생으로부터 피임법에 대한 최소한의 지식만 얻었습니다. 그녀는 자신의 필요를 표현할 기회가 주어지지 않았고, 의사 결정에 참여하는 능력은 사회문화적 규범의 영향을 받아 더 잘 알고 있다고 인식하는 의사의 자신감 있는 권유에 의문을 제기하지 못할 수 있습니다. 이전에 학습된 경험으로는 어머니와 함께 소아과 의사를 방문했을 때 항상 의사의 조언을 따르라고 지시한 것이 있을 수 있습니다.

In Figure 2A, we present a notional representation of the physician and patient activity systems in Encounter 1.

• In the physician activity system (on the left), the physician seeks to make a quick decision about a contraceptive method. He uses his knowledge to recommend a method, but because time for the visit is constrained, he does not engage the patient in decision making, and he does not consult his attending physician nor involve others in the treatment plan.
• In the patient activity system (on the right), the patient’s object is selection of a contraceptive method that meets her needs, although she has only minimal knowledge of options from her sister. She is not given the opportunity to express her needs, and her ability to engage in decision making may be affected by sociocultural norms that prevent her from speaking up and questioning the confident recommendation of the physician, whom she perceives as more knowledgeable. Previous learned experiences may have included visiting a pediatrician with her mother, who instructed her to always follow the advice of a doctor.

두 활동 시스템 간의 상호 작용에서 가장 주목할 만한 점은 각 활동 시스템의 객체 1은 유사하지만 동일하지는 않다는 것입니다. 엔게스트룀이 "활동 시스템에 의해 구성된 집합적으로 의미 있는 객체"로 정의한 객체 2는 환자나 의사 모두 원래의 객체 1을 의미 있게 변경하지 않았기 때문에 이 시나리오에서 누락되었습니다. 또한 공유 객체(객체 3)도 없습니다. 
Most notable about the interaction between the 2 activity systems is that, while Object 1 of each activity system is similar, they are not the same. Object 2, defined by Engeström as a “collectively meaningful object constructed by the activity system,” 14 is missing in this scenario because neither the patient nor the physician has meaningfully altered their original Object 1. Further, there is no shared object (Object 3).

그림 2B에서는 인카운터 2의 의사 및 환자 활동 시스템을 보여줍니다. 인카운터 1의 상황과 달리 의사는 이 인카운터 이전에 공유 의사 결정에 대한 경험이 있고, 환자는 방문 전에 의사 결정 보조 도구를 사용한 적이 있습니다. 의사의 활동 체계(왼쪽)에서 의사는 이제 환자의 가치와 선호도를 이끌어내는 것이 일차적인 목표이며, 두 번째 목표는 환자의 선택권agency을 촉진하는 것입니다(목표 2). 상황 2의 의사는 자신의 의학적 지식을 공유하고 대안을 논의하는 것 외에도 환자의 가치와 선호도를 이끌어내야 할 필요성을 인식하고 있으며, 의사결정 지원 도구를 환자가 치료에서 주체성을 갖도록 돕는 도구로 사용합니다. 그는 공동 의사 결정에 대한 교육을 받았기 때문에 환자 중심 치료의 원칙이 가부장주의보다 우선하며, 아직 스스로 IUD를 삽입할 권한이 없으므로 주치의의 도움/감독을 요청하여 목적을 달성합니다.
In Figure 2B, we show physician and patient activity systems in Encounter 2. Unlike the situation in Encounter 1, the physician has had experience with shared decision making before this encounter, and the patient has used a decision aid before the visit. In the physician’s activity system (on the left), his primary object is now to elicit the patient’s values and preferences, and he has a second object, which is facilitating agency in the patient (Object 2). In addition to sharing his medical knowledge and discussing alternatives, the physician in Encounter 2 appreciates the need to elicit the patient’s values and preferences, and he uses the decision aid as a tool to help the patient achieve agency in her care. Because he had received training on shared decision making, the principles of patient-centered care now overshadow paternalism, and not yet privileged to insert an IUD on his own, he requests the help/supervision of his attending to achieve the object.

그림 2B의 오른쪽에 표시된 환자 활동 시스템에서 환자는 친구가 추천한 의사 결정 보조 도구를 사용했으며, 이 결정과 관련하여 자신의 가치와 선호도에 대해 생각해 보았습니다. 첫 번째 방문 결과에 대한 불만족을 고려할 때, 이제 환자의 주요 목표는 피임에 대한 자신의 가치관과 선호도를 명확하게 표현하는 것입니다. 환자가 의사를 거부하는 환자-의사 상호작용의 사회적 규범은 여전히 존재할 수 있지만, 역사적으로 널리 퍼진 행동과 의사 결정 지원의 존재 사이에는 긴장이 존재하며, 이는 그녀의 가치와 선호도가 실제로 중요하다는 것을 나타냅니다. 의사는 환자의 가치관과 선호도에 대해 질문함으로써 환자의 역할을 강화하고 환자의 주체성agency을 높이는 데 기여할 수 있습니다(대상 2). 이제 환자와 의사는 공동의 의사 결정이라는 공유 대상을 갖게 되었습니다(대상 3).
In the patient activity system depicted on the right side of Figure 2B, the patient has used the decision aid recommended by her friend and has thought about her values and preferences around this decision. Given her dissatisfaction with the outcome of the first visit, the patient’s primary object is now to articulate her values and preferences about contraception. The social norms of a patient–physician interaction in which the patient defers to the physician may still exist, but there is a tension between the historically prevalent behaviors and the existence of a decision aid, which indicates that her values and preferences do indeed matter. By asking about her values and preferences, the physician also reinforces the patient’s role and will likely contribute to increased agency in the patient (Object 2). The patient and physician now have a shared object, which is shared decision making (Object 3).

공유된 의사 결정이 이루어지지 않은 상황 1의 활동 체계와 상황 2의 활동 체계의 풍부하고 의미 있는 상호 작용을 비교하면 연구자와 교육자는 활동 체계에서 나타나는 긴장을 파악하고 교육적 개입의 목표를 가리킬 수 있습니다. CHAT의 확장 학습 개념은 활동 시스템 참여자가 긴장을 극복할 때 학습이 일어나고 시간이 지남에 따라 강화될 수 있음을 나타냅니다. 의사가 이러한 긴장을 극복하면서 원래는 피임 방법을 빨리 결정하는 것이 목표였던 의사의 목표는 이제 환자의 선호도와 가치관도 고려해야 합니다. 
Comparing the activity systems of Encounter 1, in which a shared decision was not achieved, with the rich and meaningful interaction of the activity systems in Encounter 2 can help researchers and educators identify the tensions that appear in the activity systems and can point to targets for educational interventions. The concept of expansive learning in CHAT indicates that as participants in activity systems work through tensions, learning can take place and be reinforced over time. As the physician works through these tensions, his object, which was originally to quickly decide on a contraceptive method, now also needs to account for the patient’s preferences and values.

의사가 공동의 의사 결정에 성공적으로 도달한 경험을 바탕으로 이 공동의 만남을 해쳐 나온다면 학습이 이루어진 것이며, 다음 환자와의 공유 의사 결정에 참여할 가능성이 높아질 것입니다. 마찬가지로 환자도 자신의 목소리가 있고 자신의 선호도와 가치가 중요하다는 것을 알게 될 것입니다. 시간이 지남에 따라 환자의 참여도가 높아지고, 환자 중심 치료를 진정으로 대표하는 환자 주체성과 공동 결정 문화를 포용하는 문화가 형성되면 환자는 다음 방문 시 다른 의료 문제에 대해 더 많은 권한을 부여받을 수 있습니다. 
If the physician emerges from this co-constructed encounter reflecting on successfully reaching a shared decision, learning has taken place, and he may be more likely to engage in shared decision making with his next patient. Similarly, the patient will have learned that she does have a voice and her preferences and values matter. She may be empowered to enter into her next visit, for another medical concern, with greater agency—leading to increased engagement over time and a culture that embraces increased patient agency and co-constructed decisions that truly represent patient-centered care.

토론
Discussion

지금까지 살펴본 바와 같이 CHAT은 공유된 의사 결정을 분석하는 데 유용한 프레임워크를 제공할 수 있습니다. 이 섹션에서는 교육 설계를 안내하기 위한 업무 기반 활동과 관련된 연구에서 CHAT을 사용하는 방법과 다른 복잡한 교육 주제와 관련된 CHAT의 잠재력에 대해 설명합니다. 업무 기반 활동에 대한 질적 연구에서 CHAT을 렌즈로 사용하면 활동 시스템 내의 긴장을 시각화하고 어떤 요소가 성공적인 공유 의사 결정과 확장된 학습에 기여하는 것으로 보이는지 생각해 볼 수 있습니다. 가상의 사례 2에서 상호 작용하는 활동 시스템을 분석함으로써(그림 2B)

• 의사 결정 지원, 환자의 커뮤니티, 의사 결정에 기여하는 사람에 대한 변화하는 규칙이 환자의 주체성agency을 확보하는 데 도움이 된다는 것을 알 수 있습니다.
• 또한 의사는 적절한 질문을 통해 환자의 주체성을 촉진하고, 환자와 함께 결정을 내린 후 즉각적인 조치를 통해 환자의 결정을 지원하는 역할을 한다는 사실도 알게 되었습니다.

가상의 사례에서 벗어나, 연구자들이 활동 이론을 사용하여 캐나다의 장기 이식 병동에서 직원들 간의 팀워크를 관찰하고 분석한 발표된 연구를 살펴보면, 전문직 종사자들이 문제를 해결하는 사례를 분석하고 환자 치료 외에 다른 목표(예: 후배 의사에게 교육을 제공해야 하는 경우)가 등장하여 환자 치료와 경쟁할 수 있음을 관찰할 수 있습니다. 12 
As we have demonstrated, CHAT can provide a useful framework to analyze shared decision making. In this section, we describe ways to use CHAT in research involving work-based activities to guide instructional design and CHAT’s potential in relation to other complex education topics. By using CHAT as a lens in qualitative studies of work-based activities, we can visualize the tensions within the activity systems and contemplate which elements seem to contribute to successful shared decision making and to expansive learning. By analyzing the interacting activity systems in Encounter 2 of our hypothetical case (Figure 2B),

• we perceive that the decision aid, the patient’s community, and the changing rules about who contributes to decisions help the patient gain agency.
• We also learn that the physician has a role in facilitating the patient’s agency by asking appropriate questions and, after co-constructing a decision with the patient, supporting her decision with immediate action.

Moving away from hypothetical examples, we can examine a published study in which researchers used activity theory to observe and analyze teamwork among staff in an organ transplant unit in Canada; they were able to analyze examples of the interprofessional staff working through problems and observed that other objects besides patient care may emerge (e.g., need to provide training to junior physicians) and compete with patient care. 12

CHAT을 사용하여 업무 기반 활동을 분석한 연구 결과는 적절한 교육 전략의 개발을 안내하는 데 사용할 수 있습니다. 가상의 예에서, 연구 연구의 일환으로 유사한 시나리오를 관찰한 연구자는 환자의 주체성agency이 공유 의사 결정의 중요한 요소로 관찰되었으므로 의료진은 의료 전문가로서뿐만 아니라 환자의 주체성agency을 촉진하는 역할도 한다고 결론을 내릴 수 있습니다. 공유 의사 결정을 위한 교육 전략으로는 특정 언어를 성공적으로 사용하여 환자의 개별적인 가치와 선호도를 이끌어내는 의료진의 비디오를 보여준 다음, 학생들이 이러한 의사소통 기술을 연습하는 역할극을 실시하는 것이 있습니다. 공유 의사 결정은 단순히 두 개인 간의 상호작용으로 생각해서는 안 되며, 사회 구조 내에 존재하는 환자와 의료 제공자의 개별적인 복잡한 활동 체계의 상호작용으로 보아야 합니다. 굴브란센 등은 공유 의사결정의 목표를 환자의 자율성을 높이는 것으로 설명하며, 여기에는 환자의 취약성과 과학적 불확실성을 해결하는 전략 등이 핵심 요소로 포함됩니다. 16 공동 의사 결정에는 기본적인 커뮤니케이션 역량 이상의 것이 필요하며, CHAT은 성공적인 교육 개입에서 강조해야 할 임상적 상호작용의 특성을 파악하는 데 적합한 프레임워크를 제공합니다.

Findings from research studies using CHAT to analyze work-based activities can be used to guide the development of appropriate instructional strategies. In our hypothetical example, a researcher observing similar scenarios as part of a research study may conclude that, because patient agency was observed to be a critical component of shared decision making, the provider has a role not only as a medical expert but also as a facilitator of the patient’s agency. An instructional strategy for shared decision making could include presenting videos of providers successfully using specific language to elicit patients’ individual values and preferences, followed by role play in which students practice those communication skills. Shared decision making cannot be thought of as simply an interaction between 2 individuals; rather, it must be seen as the interaction of the individual complex activity systems of a patient and a provider—each existing within social structures. Gulbrandsen et al describe the aim of shared decision making as boosting patient autonomy, which involves strategies that address the patient’s vulnerability and scientific uncertainty, among other key elements. 16 Shared decision making requires more than basic communication competencies, and CHAT provides a suitable framework for identifying the characteristics of a clinical interaction to emphasize in a successful educational intervention.

CHAT을 복잡한 보건 전문직 교육 주제에 적용할 때, 우리는 학습에 대한 수많은 촉진자와 장벽을 식별할 수 있으며, 이를 통해 해결해야 할 임상 교육 문제의 실제 복잡성을 포괄하는 새로운 교육 접근법을 구상할 수 있습니다. 교육자는 개인이나 팀이 활동 시스템 내부 및 시스템 간의 긴장을 극복하는 데 도움이 되는 촉진자를 조사함으로써 촉진자를 강화하는 새로운 개입을 개발할 수 있습니다. 예를 들어, 담화(언어) 또는 기타 도구(의사 결정 보조 도구 또는 기타 임상 지원 도구 등)는 확장적 학습을 위한 잠재적 촉진제로서 필요에 따라 교육 환경에서 구체화하여 적용할 수 있습니다. 특히, 교육생이 환자를 대면하는 동안 환자의 선택권을 강화하고 의사결정 보조 도구를 사용하는 표현phrase을 배우고 사용한다면 그러한 행동이 표준이 되어 환자와 의료진의 목표가 더욱 일치할 수 있습니다. 또 다른 예로는 모의 코드나 응급 제왕절개 분만과 같은 시뮬레이션을 분석하는 데 CHAT을 적용할 수 있습니다. 특히 분업, 규칙, 커뮤니티가 상호 작용하는 활동 시스템에 어떤 영향을 미치는지 분석하면 보다 효과적인 팀 기반 치료의 발전으로 이어질 수 있습니다. 마찬가지로 변화와 학습을 가로막는 장벽에는 학습 환경의 역사적 맥락에서 고착화된 규칙이 포함될 수 있으며, 이를 해결하고 완화해야 할 필요가 있습니다. 이는 보건 전문직 교육에 존재할 수 있는 촉진 요인과 장벽 중 일부에 불과하며, 이러한 요인과 다른 장벽을 해결하면 교육적 개입을 통해 복잡한 학습 문제를 성공적으로 해결할 수 있습니다.
In applying CHAT to complex health professions education topics, we can identify numerous facilitators for and barriers to learning and thereby envision new approaches to instruction that encompass the actual complexity of the clinical educational problem being addressed. By examining the facilitators that can help individuals or teams work through tensions within and between activity systems, educators can develop novel interventions that boost the facilitators. As an example, discourse (language) or other tools (like decision aids or other clinical support tools)—potential facilitators for expansive learning—can be shaped and applied in educational settings where needed. Specifically, if trainees learn and use phrases that enhance patient agency and use decision aids during patient encounters, such behaviors will be the norm, and patient and provider objects may become more aligned. Another example is the application of CHAT to analyze simulations, such as mock codes or emergency cesarean deliveries. Specifically, analysis of how division of labor, rules, and community affect interacting activity systems may lead to the evolution of more effective team-based care. Similarly, barriers to change and learning may include rules that are entrenched in the historical context of the learning environment and that need to be addressed and mitigated. These are but a few of the facilitators and barriers that may exist in health professions education; if these, and others, are addressed, educational interventions may be successful in addressing complex learning issues.

보건 전문직 교육 연구자들은 CHAT을 민첩하게 활용함으로써 다른 여러 복잡한 교육 영역에 대한 잠재적 적용 가능성을 인식하기 시작할 것입니다. 예를 들어, 팀 기반 진료, 질 향상 및 환자 안전 주제, 전문가 간 교육 등 시스템 기반 진료 또는 더 넓게는 의료 시스템 과학의 범주에 속하는 역량에 대한 보건 전문가 교육에서 CHAT의 잠재적 역할이 있습니다.

• 최근 CHAT 프레임워크를 적용한 연구에서 Varpio 등은 "전문가 간 의사소통이 여러 활동 시스템에 의해 어떻게 영향을 받는지 이해함으로써 연구를 통해 전문가 간 의사소통에 관련된 행동과 상호작용에 영향을 미치는 개인적, 전문적, 조직적, 사회적, 물리적 맥락의 층위를 밝혀낼 수 있습니다."라고 설명했습니다. 17
• 최근의 또 다른 연구에서는 문제 기반 학습의 문화적 차이와 문화 간 적용 가능성을 더 잘 이해하기 위해 활동 이론을 조직 원리로 사용했습니다. 18
• 또한 자폐 스펙트럼 장애 판별을 둘러싼 사회적으로 복잡한 실무 영역에 대한 연구에서 저자들은 두 개의 의학교육 시스템에서 활동 시스템을 매핑하여 이 장애를 진단받은 아동을 효과적이고 포괄적으로 치료하는 데 장애가 되는 몇 가지 장벽을 파악했습니다. 19

By becoming nimble with CHAT, health professions education researchers will begin to appreciate its potential applicability in several other complex educational areas. For example, there is a potential role for CHAT in the education of health professionals in competencies under the umbrella of systems-based practice or, more broadly, health systems science, including team-based care, quality improvement and patient safety topics, and interprofessional education.

• In a recent application of the CHAT framework, Varpio et al stated, “By understanding how interprofessional communications are influenced by multiple activity systems, research can uncover the layers of personal, professional, organizational, social, and physical contexts that influence the actions and interactions involved in interprofessional communication.” 17 
• Another recent study used activity theory as an organizing principle to better understand cultural differences and cross-cultural applicability of problem-based learning. 18 
• And, in a study of the socially complex zone of practice around identification of autism spectrum disorder, the authors mapped activity systems in 2 medical education systems to identify some of the barriers to effective, comprehensive care for children diagnosed with this disorder. 19

CHAT은 공동 의사 결정 및 기타 교육 주제와 관련된 학습과 교육을 연구하는 데 유용한 렌즈를 제공하지만, 잠재적인 한계가 있습니다. 

• 첫째, 주체, 대상, 도구의 상호작용과 사회문화적 영향에 초점을 맞춘 이론인 CHAT의 특성상 더 많은 대상에게 일반화하기 어려울 수 있습니다. Frambach 등 18은 연구에서 이러한 우려에 대해 연구 대상과 다른 상황으로 반드시 일반화할 수는 없지만 다른 환경에 적용할 수 있는 요소를 식별할 수 있었다고 언급했습니다.
• 둘째, CHAT은 여러 활동 시스템을 동시에 성공적으로 처리하는 데 자주 사용되지만, 의사-환자 가족의 공유 의사 결정 개발을 연구할 때 연구자는 조사 범위를 제한할 수 있습니다. 상호 작용하는 여러 활동 체계는 분석의 기본 단위이자 교육자가 긴장의 근원을 가장 쉽게 파악할 수 있는 활동 체계에 집중하는 데 방해가 될 수 있습니다. 이 글에서 설명한 의사-환자 쌍둥이와 상호 작용하는 활동 시스템은 교육적 개입에서 다룰 수 있는 분석에 대한 몇 가지 긴장을 제시합니다.
• 마지막으로, CHAT은 학습자가 일상적인 교육 활동에서 공유 의사 결정을 숙달하는 것보다 연구자 및 교육자가 공유 의사 결정의 복잡성을 분석하는 데 더 유용할 수 있습니다.

Although CHAT provides a useful lens to study learning and instruction related to shared decision making and other education topics, it has potential limitations.

• First, the very nature of CHAT as a theory that focuses on the interactions of the subject, object, and tools, as well as sociocultural influences, may make it less generalizable for a broader audience. Frambach et al 18 addressed this concern in their study, stating that, although they could not necessarily generalize to contexts other than what was studied, they were able to identify elements that could be applied to other settings.
• Second, although CHAT is often used to successfully address many activity systems simultaneously, in studying the development of shared decision making in the physician–patient dyad, researchers may want to limit the scope of the inquiry. Several interacting activity systems may distract from focusing within activity systems, where the foundational unit of analysis lives—and where educators may most readily identify the root of tensions. The physician–patient dyad and the interacting activity systems explained in this article present several tensions for analysis—areas that can be addressed in educational interventions.
• Finally, CHAT may be more useful to researchers and educators for analyzing the complexity of shared decisions than to learners for trying to master shared decision making in their daily educational activities.

이 글에서는 CHAT이 의학교육자에게 공유 의사 결정의 복잡성을 고려할 수 있는 렌즈를 제공하는 방법에 대해 설명했습니다. 이 주제와 다른 많은 의료 전문직 교육 주제의 복잡성을 더 잘 이해하는 것은 효과적인 교육 개입을 개발하는 데 매우 중요합니다. 또한 공유 의사 결정에 내재된 다양한 관점과 긴장에 초점을 맞추는 데 도움이 되는 CHAT을 제안하고, 교육 전략 설계에 도움이 되는 분석 도구 및 프레임워크로 CHAT을 활용하는 의료 교육자를 위한 권장 사항을 제시했습니다. 마지막으로, 향후 연구에서는 다른 보건 전문직 교육 분야의 교육 방법 설계 및 평가에 CHAT을 보다 광범위하게 적용할 수 있는 방법을 밝히는 데 초점을 맞춰야 한다고 제안했습니다.

In this article, we have described how CHAT provides medical educators a lens to consider the complexities of shared decision making. A better appreciation of the complexity of this topic, and many other health professions education topics, is critical to developing effective educational interventions. We have also proposed CHAT to help bring into focus the variety of perspectives and tensions inherent in shared decision making and suggested recommendations for medical educators harnessing CHAT as an analytical tool and framework to assist with the design of instructional strategies. Lastly, we proposed that future work should focus on revealing the ways in which CHAT can be more broadly applied to the design and evaluation of instructional methods in other areas of health professions education.

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Acad Med. 2021 Nov 1;96(11):1540-1545. doi: 10.1097/ACM.0000000000004157.

Seeing Complexity: Cultural Historical Activity Theory (CHAT) As a Lens for Shared Decision Making

Catherine T Witkop 1, Lauren A Maggio 2, Emily J Harvey 3, Dario M Torre 4

Affiliations

1C.T. Witkop is professor of preventive medicine and obstetrics/gynecology and associate dean for medical education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5366-2663 .

2L.A. Maggio is professor of medicine and associate director of scholarly communication, Center for Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-2997-6133 .

3E.J. Harvey is research and teaching associate, Graduate Programs in Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, and contractor, Henry M. Jackson Foundation for the Advancement of Military Medicine, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-3685-6279 .

4D.M. Torre is professor of medicine and associate director of evaluation and long-term outcomes, Graduate Programs in Health Professions Education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland; ORCID: http://orcid.org/0000-0002-4924-4888 .

PMID: 33983138

DOI: 10.1097/ACM.0000000000004157

Abstract

Shared decision making, a collaborative approach between patient and provider that considers the patient's values and preferences in addition to the scientific evidence, is a complex clinical activity that has not realized its full potential. Gaps in education and training have been cited as barriers to shared decision making, and evidence is inconsistent on effective educational interventions. Because individual agents with their own social and behavioral contexts co-construct a shared decision, the educational approach may need to consider the role of patient agency and sociocultural influences. To address the inherent complexity in shared decision making, the authors identified cultural historical activity theory (CHAT) as a framework for analysis. Although certainly not the only relevant theory, CHAT offers an appropriate lens through which the multivoiced nature of shared decision making can be more clearly appreciated. In this article, the authors demonstrate the application of CHAT as a lens for researchers and educators to examine the complexity of shared decision making. The fictitious case presented in this article describes the use of CHAT with a patient who experiences 2 clinical encounters; during the second, shared decision making takes place. Elements of the case are threaded through the article, demonstrating a sample analysis of the interacting activity systems of the patient and physician and highlighting inherent tensions and contradictions. The authors propose CHAT as a tool for future research around the role of agency in shared decision making and other complex topics and as a framework for design of novel instructional strategies. Although not applicable to all topics and settings, CHAT has significant potential within health professions education.