근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)

근거중심의학과 공유의사결정의 연결(JAMA, 2014)
The Connection Between Evidence-Based Medicine and Shared Decision Making

Tammy C. Hoffmann, PhD1,2; Victor M. Montori, MD, MSc3; Chris Del Mar, MD, FRACGP1

 

근거 기반 의학(EBM)과 공유 의사 결정(SDM)은 모두 양질의 의료 서비스를 제공하는 데 필수적이지만, 이 두 접근법 간의 상호 의존성은 일반적으로 잘 알려져 있지 않습니다. 근거 기반 의학은 환자로부터 시작하여 환자로부터 끝나야 합니다. 임상의는 근거를 찾아 평가하고 그 추론을 자신의 전문 지식과 통합한 후 환자의 가치와 상황을 반영한 결정을 내립니다. 환자의 가치, 선호도, 상황을 통합하는 것은 아마도 가장 어렵고 제대로 매핑되지 않은 단계일 것이지만, 가장 적은 관심을 받고 있습니다.1 이로 인해 EBM이 환자의 가치와 선호도를 무시한다는 비판이 제기되었는데, 이는 명백히 의도가 아닙니다.2 
Evidence-based medicine (EBM) and shared decision making (SDM) are both essential to quality health care, yet the interdependence between these 2 approaches is not generally appreciated. Evidence-based medicine should begin and end with the patient: after finding and appraising the evidence and integrating its inferences with their expertise, clinicians attempt a decision that reflects their patient’s values and circumstances. Incorporating patient values, preferences, and circumstances is probably the most difficult and poorly mapped step—yet it receives the least attention.1 This has led to a common criticism that EBM ignores patients’ values and preferences—explicitly not its intention.2

공유 의사 결정은 임상의와 환자가 옵션, 이점과 해로움에 대해 논의하고 환자의 가치, 선호도, 상황을 고려한 후 공동으로 건강 결정에 참여하는 과정입니다. 이는 환자 중심의 의사소통 기술과 EBM의 교차점이며, 좋은 환자 치료의 정점입니다(그림).
Shared decision making is the process of clinician and patient jointly participating in a health decision after discussing the options, the benefits and harms, and considering the patient’s values, preferences, and circumstances. It is the intersection of patient-centered communication skills and EBM, in the pinnacle of good patient care (Figure).

 

 

 

하나만으로는 부족할까요?
One Without the Other?

이러한 접근 방식은 대부분 병행하여 발전해 왔지만, 어느 쪽도 다른 쪽 없이는 그 목표를 달성할 수 없습니다. SDM 없이는 진정한 EBM이 이루어질 수 없습니다.3 SDM은 근거를 상담에 명시적으로 가져와 환자와 논의할 수 있는 메커니즘입니다. 임상의가 환자의 선호도를 의사 결정에 반영하려고 해도 때때로 잘못 추측하는 경우가 있습니다. 그러나 근거에 기반한 숙고를 통해 환자는 정보에 입각한 선호도를 구축할 수 있습니다. 결정을 실행하고 그 결과를 감당해야 하는 환자의 입장에서는 이 과정을 통해 임상의의 근거와 전문성, 그리고 자신의 가치와 선호도를 의사 결정에 통합한다는 점을 인식하는 것이 더 적절할 수 있습니다. SDM이 없으면 EBM은 증거 폭압으로 변질될 수 있습니다. SDM이 없으면 근거가 실제 진료와 개선된 결과로 제대로 이어지지 않을 수 있습니다.
These approaches, for the most part, have evolved in parallel, yet neither can achieve its aim without the other. Without SDM, authentic EBM cannot occur.3 It is a mechanism by which evidence can be explicitly brought into the consultation and discussed with the patient. Even if clinicians attempt to incorporate patient preferences into decisions, they sometimes erroneously guess them. However, it is through evidence-informed deliberations that patients construct informed preferences. For patients who have to implement the decision and live with the consequences, it may be more pertinent to realize that it is through this process that patients incorporate the evidence and expertise of the clinician, along with their values and preferences, into their decision-making. Without SDM, EBM can turn into evidence tyranny. Without SDM, evidence may poorly translate into practice and improved outcomes.

마찬가지로, EBM의 원칙에 주의를 기울이지 않으면 SDM의 여러 단계가 근거와 불가분의 관계에 있기 때문에 한계가 있습니다. 예를 들어, 질환의 자연력, 가능한 옵션, 각각의 이점과 해로움에 대해 환자와 논의하고 이를 정량화할 때는 반드시 최상의 연구 증거를 기반으로 해야 합니다. SDM에 이러한 근거가 포함되지 않은 경우, 환자가 표현하는 선호도는 옵션의 위험과 이점에 대한 신뢰할 수 있는 추정치에 근거하지 않을 수 있으며, 그 결과 진정한 정보를 바탕으로 한 결정이 이루어지지 않을 수 있습니다.
Likewise, without attention to the principles of EBM, SDM becomes limited because a number of its steps are inextricably linked to the evidence. For example, discussions with patients about the natural history of the condition, the possible options, the benefits and harms of each, and a quantification of these must be informed by the best available research evidence. If SDM does not incorporate this body of evidence, the preferences that patients express may not be based on reliable estimates of the risks and benefits of the options, and the resulting decisions not truly informed.

단절이 있는 이유는 무엇인가요?
Why Is There a Disconnect?

EBM과 SDM 사이에 존재하는 단절의 원인 중 하나는 EBM의 리더, 연구자, 교사와 SDM의 리더, 연구자, 교사가 서로 다른 클러스터 출신이며, 역사적으로 서로 다른 클러스터에서 진료, 연구, 출판, 협업하는 경향이 있기 때문일 수 있습니다. 일부 형태의 SDM은 환자 커뮤니케이션에서 비롯되었으며, 이 분야의 컨퍼런스와 저널에서 많은 연구가 발표되었습니다. 1997년에 발표된 한 중요한 논문에서는 SDM을 치료 의사 결정의 모델이자 환자-임상의 간 의사소통 기술로 개념화했습니다. 그러나 이 논문은 EBM과 아무런 연관성이 없었는데, 그도 그럴 것이 EBM은 초기 단계였기 때문입니다.2
A contributor to the existing disconnect between EBM and SDM may be that leaders, researchers, and teachers of EBM, and those of SDM, originated from, and historically tended to practice, research, publish, and collaborate, in different clusters. Some forms of SDM have emerged from patient communication, with much of its research presented in conferences and journals in this field. A seminal paper in 19974 conceptualized SDM as a model of treatment decision making and as a patient-clinician communication skill. However, it did so without any connection to EBM—perhaps not surprisingly, because EBM was in its infancy.2

반대로 임상 역학에서 시작된 EBM은 증거를 찾고, 평가하고, 종합하는 것을 용이하게 하는 방법과 리소스에 중점을 두었습니다. 이러한 근거를 환자와 논의하고 그 사용에 환자와 함께 참여하는 것에는 훨씬 덜 집중해 왔습니다 (때로는 '소프트' 기술이라고 폄하되기도 함) . EBM에 대한 대부분의 관심은 스캔들(예: 미공개 데이터, 결과 '스핀', 이해관계 충돌)과 첨단 기술(예: EBM을 더 쉽고 편리하게 만드는 시스템)에 관한 것이었습니다. 환자와의 의사 결정에 근거를 사용하는 것에 대한 정보는 부족합니다.
Conversely, with its origins in clinical epidemiology, much of the focus of EBM has been on methods and resources to facilitate locating, appraising, and synthesizing evidence. There has been much less focus on discussing this evidence with patients and engaging with them in its use (sometimes even disparagingly referred to as “soft” skills). Most of the EBM attention has involved scandals (eg, unpublished data, results “spin,” conflicts of interest) and the high technology milestones (eg, systems to make EBM better and easier). Information about using evidence in decision-making with patients has been scant.

두 접근법 사이의 단절은 임상의와 학생에게 제공되는 교육에서도 분명하게 드러나며, 이 역시 교사의 배경을 반영하는 경우가 많습니다. EBM 교육을 수강할 수 있는 기회는 주로 질문을 형성하고 근거를 찾아 비판적으로 평가하는 데 초점을 맞춘 내용으로 가득합니다.5 근거를 적용하고 통합하는 방법을 배우는 것은 일반적으로 없거나 기술 훈련 없이 통과하는 과정으로 언급됩니다.
Disconnect between the 2 approaches is also evident in, and maintained by, the teaching provided to clinicians and students, again often reflecting the backgrounds of their teachers. Opportunities to attend EBM teaching abound with content largely focused on forming questions and finding and critically appraising evidence.5 Learning how to apply and integrate the evidence is usually absent, or mentioned in passing without skill training.

EBM과 SDM의 연결성 실현하기
Realizing the Connection Between EBM and SDM

논리적으로 시작할 수 있는 방법은 SDM 스킬 트레이닝을 EBM 트레이닝에 통합하는 것입니다. 이는 앞서 언급한 EBM 교육의 결함뿐만 아니라 현재 이용 가능한 SDM 교육 기회의 부족을 해결하는 데 도움이 될 것입니다. 또한 SDM의 활용을 촉진하고 더 넓게는 증거 번역을 촉진할 수 있습니다. 최근 의학교육에 SDM을 일상적으로 통합해야 한다는 요구는 두 접근법을 밀접하게 연계하여 활용할 수 있는 즉각적인 기회를 제공합니다. 
A logical place to start is by incorporating SDM skill training into EBM training. This will help to address not only the aforementioned deficits in EBM training but also the lack of SDM training opportunities presently available. Additionally, it may facilitate the uptake of SDM and, more broadly, evidence translation. Recent calls for SDM to be routinely incorporated into medical education present an immediate opportunity to capitalize on closely aligning the approaches.

EBM과 SDM을 통합하기 위한 또 다른 시작점은 임상 진료 지침의 개발과 실행입니다. 대부분의 가이드라인은 권고안을 수립할 때 환자의 선호도를 고려하지 않는 반면,6 일부 가이드라인은 임상의에게 환자와 옵션에 대해 이야기하라고 조언하지만, 이를 수행하는 방법과 환자가 이해할 수 있는 방식으로 근거를 전달하는 방법에 대한 지침은 제공하지 않습니다. 다음의 경우에 가이드라인에서 공동 의사 결정을 강력히 권장할 수 있습니다.

• 옵션의 장단점이 거의 대등한 경우,
• 근거의 불확실성으로 인해 명백히 우월한 접근법을 결정하기 어려운 경우,
• 환자의 행동에 따라 혜택과 위험의 균형이 달라지는 경우(와파린을 사용하는 환자의 복약, 모니터링, 식이요법 준수 등)

Another place to start to bring EBM and SDM together is the development and implementation of clinical practice guidelines. Whereas most guidelines fail to consider patients’ preferences in formulating their recommendations,6 some advise clinicians to talk with patients about the options but provide no guidance about how to do this and communicate the evidence in a way patients will understand. Shared decision making may be strongly recommended in guidelines

• when the options are closely matched in their advantages and disadvantages,
• when uncertainty in the evidence impairs determination of a clearly superior approach, or
• when the balance of benefits and risks depends on patient action, such as adherence to medication, monitoring, and diet in patients using warfarin.

결론
Conclusions

최근까지 EBM과 SDM 간의 연관성은 거의 없거나 기껏해야 암시적인 수준이었습니다. 그러나 상호 작용의 고무적인 징후가 나타나고 있습니다. 예를 들어, 두 접근법을 일부 통합하여 가르치거나,7 가이드라인을 SDM을 촉진하기 위해 어떻게 조정할 수 있는지에 대한 탐구,8,9 두 접근법을 모두 인정하는 연구 및 리소스 도구가 등장하고 있습니다. 후자의 예로는 의사결정에 적절한 근거를 제공하기 위해 환자 및 임상의와 협력하여 연구 의제 및 우선순위 설정, 체계적으로 수집된 최신 근거를 인용하고 그 신뢰성을 평가하는 국제 환자 의사결정 지원 표준의 새로운 근거 기준 등이 있으며,10 이를 통해 SDM 도구의 개발이 근거 기반 가이드라인의 수립에 대한 현대적 요구사항에 부합하도록 조정하고 있습니다. 또한, 근거 기반 의료의 실천과 공유 의사 결정의 과학에 초점을 맞춘 독립적인 대표 학회들이 공동 회의를 소집하고 있습니다.
Links between EBM and SDM have until recently been largely absent or at best implied. However, encouraging signs of interaction are emerging. For example, there has been some integration of the teaching of both,7 exploration about how guidelines can be adapted to facilitate SDM,8,9 and research and resource tools that recognize both approaches. Examples of the latter include research agenda and priority setting occurring in partnership with patients and clinicians to help provide relevant evidence for decision making; and a new evidence criterion for the International Patient Decision Aids Standards requiring citation of systematically assembled and up-to-date bodies of evidence, with their trustworthiness appraised,10 thus aligning the development of SDM tools with contemporary requirements for the formulation of evidence-based guidelines. Also, independent flagship conferences focused on the practice of evidence-based health care and on the science of shared decision making are now convening joint meetings.

의학은 최신 근거 없이 시행될 수 없고, 시행되어서도 안 됩니다. 또한 정보에 입각한 환자의 선호도를 파악하고 존중하지 않고 의학을 시행할 수도 없습니다. 임상의, 연구자, 교사, 환자는 이러한 접근법의 상호 의존적 관계를 인식하고 적극적으로 촉진해야 합니다. EBM에는 SDM이 필요하고, SDM에는 EBM이 필요합니다. 환자에게는 이 두 가지가 모두 필요합니다.
Medicine cannot, and should not, be practiced without up-to-date evidence. Nor can medicine be practiced without knowing and respecting the informed preferences of patients. Clinicians, researchers, teachers, and patients need to be aware of and actively facilitate the interdependent relationship of these approaches. Evidence-based medicine needs SDM, and SDM needs EBM. Patients need both.

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JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1295-6. doi: 10.1001/jama.2014.10186.

The connection between evidence-based medicine and shared decision making

Tammy C Hoffmann 1, Victor M Montori 2, Chris Del Mar 3

Affiliations collapse

1Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Queensland, Australia2University of Queensland, Brisbane, Australia.

2Knowledge and Evaluation Research (KER) Unit, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

3Centre for Research in Evidence-Based Practice, Faculty of Health Sciences and Medicine, Bond University, Queensland, Australia.

PMID: 25268434

DOI: 10.1001/jama.2014.10186