임상 프리셉터로부터 받은 유도 질문에 대한 학생의 이해(Teach Learn Med, 2016)

Medical Students’ Understanding of Directed Questioning by Their Clinical Preceptors

Lawrence Loa and Glenn Regehrb

aCentre for Health Education Scholarship and Division of Geriatric Medicine, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Canada; bCentre

for Health Education Scholarship and Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Canada

도입

Introduction

교사와 의대생 간의 언어적 상호작용은 임상 훈련 중에 발생하는 주요 교육 활동 중 하나를 구성한다. 그러한 언어적 상호작용의 많은 형태들 중, 하나의 일반적인 형태는 교수들이 학생들에게 질문을 하는 것을 포함한다. 흔히 "소크라테스 방식"이라고 불리는 이 방법은 20세기 초 의과대학에서 일어난 활동에 대한 Flexner의 설명에서 증명되었듯이 적어도 1세기 동안 널리 퍼져있고, 의심할 여지 없는 의학의 초석이었다. 그러나 이 과정은 1989년 브랑카티1의 풍자 작품에서 유행하여 "핌핑"이라 불렸으며, 의대생에게 잇달아 제기되는 어려운 질문들을 재빨리 연속해서 가리키는 것을 뜻한다.

Verbal interaction between preceptors and medical students constitutes one of the primary educational activities that occur during clinical training. Of the many forms of such verbal interaction, one prevalent form involves preceptors asking students questions. Often labeled the “Socratic method,” it has been a widespread, unchallenged cornerstone of medical education for at least a century, as evidenced by Flexner’s descriptions of the activity occurring in medical schools in the early 20th century.1 However, the process has also been called “pimping,” a term popularized in a satirical piece by Brancati1 in 1989 to refer to a series of difficult questions posed to a medical student in quick succession.

비록 소크라테스 방법과 핌핑이라는 용어가 모두 지시된 질문directed questions을 포함하는 활동을 의미하지만, 그들의 함축은 다르다. 코스트와 첸은 소크라테스식의 정신과는 대조적으로 핌핑이 학습자들에게 부정적인 감정을 불러일으키는 방식을 강조했다.2

Although both the terms Socratic method and pimping refer to activities involving directed questions, their connotations differ. Kost and Chen emphasized the ways in which pimping evokes negative emotions in learners, in contrast to the spirit of the Socratic method.2

웨어와 동료들은 한 기관의 4학년 의대생들의 핌핑에 대한 관점을 탐구하고, 학생들이 감독의사의 동기에 대한 그들의 인식에 따라 어떻게 핌핑을 "좋은" 혹은 "나쁜" 것으로 분류했는지에 대해 설명했다.4

Wear and colleagues did explore the perspectives of 4th-year medical students at one institution regarding pimping and described how students categorized pimping as being either “good” or “bad” depending on their perception of the motive of the supervising physician.4

지식을 시험하거나, 알고 있는 것의 언어화 연습을 유도하거나, 학생에게 사람들 앞에서 수행을 가르치기 위한 의도라고 인식한 질문은 "좋은" 핌핑으로 생각되었다.

Questions from a preceptor that were perceived to be intended to test knowledge, to induce practicing the verbalization of what they know, or to teach students to perform in front of people were thought of as “good” pimping.

이와는 대조적으로, 학생들이 생각하는 것만큼 똑똑하지 않다는 것을 상기시키기 위한 것 같은 질문이나, 학생들이 답을 알지 못한다고 인정한 후에도 지속되는 질문들은 "나쁜" 것으로 보였다.4 이 과정의 "나쁜" 측면은 종종 핌핑이라는 용어를 둘러싼 부정적인 의미를 반영할 수 있다.

In contrast, questions that seemed intended to remind students that they were not as smart as they thought, or questioning that persisted even after students had conceded not knowing the answers, was seen as “bad.”4 This “bad” aspect of the process may reflect the negative connotations often surrounding the term pimping.

좋은 핌핑과 나쁜 핌핑에 대한 설명을 발견했음에도 불구하고, 웨어 등은 전반적으로 학생들이 핌핑을 교육 도구로서 중시했고, 미래에 훈련생들을 포섭하기 위한 의도였다고 보고했다. 학생들은 핌핑이 창피함과 굴욕을 피하기 위해 책을 더 많이 읽도록 동기를 부여했다고 믿었다. 이는 핌핑을 부정성 편견을 강화하는 교수법이라고 기술한 문헌과 일치한다. 즉 인간은 긍정적인 면보다 환경의 부정적인 면에 더 관심을 가지고 영향을 받는다는 생각이다.5 그것은 협박intimidation에 의한 가르침으로 설명되는데, 이를 통해 적절한 답변을 하지 못했던 학생들이 부끄러움을 느끼고 더 열심히 공부한다는 것이다.5 웨어 외 연구결과와 마찬가지로 의대생들이 교수법으로 didactic teaching보다 질문을 선호한다고 보고되었다.

Despite finding descriptions of both good pimping and bad pimping, Wear et al. reported that, overall, students valued pimping as an educational tool and intended to pimp trainees themselves in the future.4 Students believed pimping motivated them to read more in order to avoid embarrassment and humiliation.4 This is consistent with literature that has described pimping as a teaching method that reinforces the negativity bias—the idea that humans are more attentive to and influenced by negative aspects of their environment than positive ones.5 It is described as teaching by intimidation, wherein trainees who cannot produce an acceptable answer are shamed into reading more afterward.5 Consistent with Wear et al.’s findings,4 in a survey study following a radiology conference at which different teaching methods were demonstrated, medical students reported preferring questioning to didactic teaching.6

학생들은 신용credibility을 관리하기 위해 상당한 노력을 기울이며, 불확실성이 있는 상황에서 그렇게 하기 위해 특정한 전략을 사용한다. 예를 들어, 증례 프레젠테이션의 맥락에서 의대생들은 자신의 불확실성이 눈에 띄게 만드는 것은 평가에 부정적인 영향을 미칠 것이기 때문에 자기 자신에게 해를 끼친다는 믿음을 갖고 있었다. 따라서, 학생들은 자신이 모르는 것이 들키지 않게 유도하고, 불안함을 위장하고, 지식을 가지고 있음을 보이고 싶어한다.

students expend considerable effort to manage credibility and that they use specific strategies to do so in circumstances where they have uncertainty. For example, in the context of case presentations, medical students have expressed a belief that drawing attention to one’s own uncertainty is self-detrimental, as it will negatively impact one’s assessment.7 Thus, students try to deflect attention away from their deficits, disguise their insecurities, and assert the knowledge they do possess.

의대생들은 환자 사례를 제시할 때 그들의 전략을 미리 계획하고 연습할 기회를 갖는 반면에, 감독의사로부터 직접적이고 즉흥적인 질문에 답해야 하는 것은 다른 상황이다. 이 경우 학생들은 질문을 받느냐의 선택의 여지가 없고, 준비하거나 예행연습할 기회가 없을 가능성이 높다.

Whereas medical students have the opportunity to premeditate and rehearse their strategies when presenting a patient case, having to answer a direct, unprompted question from a preceptor is a different situation. In this case, the students have no choice in whether they are asked questions, and likely do not have the chance to prepare or rehearse.

방법

Methods

일대일 면접은 학생들과 유사한 질문을 탐구하는 다른 사람들에 의해 사용되어 왔다.4 그리고 이 연구를 위한 비공식 시험에서는 학생들이 질문 맥락에서 사용하는 명시적 전략을 기꺼이 그리고 표현할 수 있다는 것을 암시했다. 따라서, 이 연구는 브리티시 컬럼비아 대학교의 4학년 의대생들과 약 50 6060분 동안 지속되는 반구조적 인터뷰를 포함했다.

One-on-one interviewing has been used by others exploring similar questions with students,4 and informal piloting for this study suggested that, in oneon-one interviews, students were willing and able to articulate explicit strategies that they use in the questioning context. Thus, this study involved semistructured interviews lasting approximately 50–60 minutes with 4th-year medical students in the University of British Columbia undergraduate medical program.

참여자

Participants

우리는 여러 가지 이유로 4학년 의대생을 대상인구로 선정했다. 첫째로, 이 학생들은 그들의 "핵심" 임상실습 로테이션 전체 세트를 이수했다. 따라서 인터뷰한 모든 학생들은 의학, 수술, 소아과, 정신의학, 산부인과, 가정 의학을 포함한 다양한 임상적 특수 환경에서 학습한 개인적인 경험을 가지고 있었다. 따라서, 우리는 이 훈련 단계에서 그들이 질의응답 교환을 위한 기술과 전략을 개발했을 것이고, 여러 임상적 전문지식을 통한 학습 경험을 끌어냄으로써 이러한 전략을 반영할 수 있을 것이라고 가정했다.

We selected 4th-year medical students as the target population for several reasons. First, these students had completed their full set of “core” clinical clerkship rotations (which are conducted in the 3rd year of training in our medical school). Thus all the students interviewed had personal experiences of learning in a wide variety of clinical specialty environments including medicine, surgery, pediatrics, psychiatry, obstetrics/gynecology, and family medicine. We assumed, therefore, that at this stage of training they would have developed skills and strategies for the question–answer exchange and would be able to reflect on these strategies by drawing on learning experiences from across clinical specialties. 

그러나, 4학년 의대생으로서 이 그룹은 아직 뚜렷하게 전공이 분리되지는 않았는데, 그 문화적 차이는 연구에 더 많은 복잡성을 더해 주었을 수도 있고, 또는 단 하나의 전공만을 선택함으로써 우리의 연구 결과를 제한하게 했을 수도 있다. 4학년 의대생들을 활용함으로써, 우리는 다양한 맥락에서 의대생으로서의 경험을 구체적으로 반성할 수 있는 비교적 동질적인 참가자들을 인터뷰하고 있었다. .

However, as 4thyear undergraduate medical students, this group had not yet separated into distinct specialty residencies, whose cultural differences might have added a further layer of complexity to the study or might have caused us to limit our findings through the selection of only one specialty. By using 4th-year medical students, we were interviewing a relatively homogenous group of participants who were able to reflect specifically on their experiences as medical students in a variety of contexts. 

최종적으로, 우리는 이 학생들이 레지던트 교육을 위한 선발 과정을 마친 후에 연구를 수행했다. 따라서 우리는 면접관(연구가 실시되는 기관에서 노인 의학 담당 의사로 임명되려던 사람)의 눈에는 그들이 "잘 보이려고" 하는 압박감을 덜 느낄 것이라고 믿을 만한 이유가 있어서 우리가 학생들로부터 진정한 성찰을 얻을 가능성을 증가시켰다.

Finally we conducted the study after these students had completed the selection process for residency training. Thus we had reason to believe that they would feel less pressure to “look good” in the eyes of the interviewer (an individual who was about to be appointed as a staff physician in geriatric medicine at the institution where the study was conducted), increasing the likelihood that we would get authentic reflections from the students.

절차

Procedure

각 인터뷰는 연구의 목표에 대한 설명과 임상 의학 교육에 대한 질문 답변 활동의 존재를 강조하는 도입 문구로 시작되었다. 참가자들은 답을 모를 때, 교관들로부터 질문에 대한 답변 접근법, 채용에 대해 인지한 전략, 그리고 질문의 상황에 대한 이해에 어떤 영향을 받았는지를 조사하기 위해 고안된 일련의 질문을 받았다. 반구조화 면접의 기법과 일치하여, 각각의 면접은 개별 학생의 개인적 성찰과 통찰력에 기초하여 조정되었다.

Each interview began with a description of the goals of the research and an introductory statement highlighting the existence of the question–answer activity in clinical medical education. Participants were asked a series of questions designed to probe their approaches to answering questions from their preceptors when they did not know the answer, the strategies they were aware of employing, and how these were affected by their understanding of the circumstances of the questioning. Consistent with the techniques of semistructured interviewing, each interview was adapted based on the individual student’s personal reflections and insights.

분석

Analysis

결과

Results

9명의 참가자들과의 인터뷰가 있었다. 그 결과 270페이지의 면접 성적표에 대한 분석은 몇 가지 주제를 만들었다.

There were nine participant interviews. Analysis of the resulting 270 pages of interview transcripts produced several themes

학습을 최적화하기

Optimizing learning

모든 참여 학생들은 그들의 임상 교수에 의해 질문을 받는 것이 대부분 그들이 배울 수 있는 기회라는 태도를 직간접적으로 표현했다. 한 학생이 말했듯이, "일반적으로 나는 이런 생각을 했다. 이것들은... 의도된 질문들이다. 날 바보처럼 보이게 하려고 거기 있는 게 아니야 그들은 내가 배우게 하고, 나의 지식을 시험하기 위해 거기에 있다. 학생들은 교사를 효과적으로 가르칠 수 있도록 하기 위해 그들이 질문에 어떻게 반응하는지에 대한 예를 제공했다. 이런 점에서, 학생이 답을 모를 때 질문을 "빙빙 돌려" 말하게 된 한 가지 동기는 추가 가르침의 지침으로 알려진 것을 교관에게 분명히 말하는 것이었다. 학생들은 "모른다"고 간단히 말하면, 교수가 너무 낮은 수준에서 가르칠 수도 있다고 생각했다. 그래서 자신이 알고 있는 것을 preceptor에게 말하는 것은 preceptor가 올바른 장소에서 출발할 수 있게 해준다.

All participating students either directly or indirectly expressed the attitude that being asked directed questions by their clinical preceptor was predominantly an opportunity for them to learn. As one student described, “Generally I had the idea … these are … well-intentioned questions. They’re not there to make me look stupid. They’re there for me to learn and kind of test my knowledge” (Interview I2). Students provided examples of how they responded to questions in order to help the preceptor target his or her teaching effectively. In this regard, one motivation for “talking around” a question when a student did not know the answer was to articulate for the preceptor what was known as a guide to further teaching. Students indicated awareness that if one simply says, “I don’t know,” the preceptor might teach at too low a level. So telling the preceptor what one does know allows the preceptor to start in the right place.

이미지 관리

Managing image

학습이 모든 참가자들에 의해 지시된 질문의 중요한 측면으로 인용되었지만, 참가자들은 또한 질문에 대응하는 방식으로 자신의 이미지를 관리하는 것의 중요성을 설명하였다.

Although learning was cited by all participants as being an important aspect of directed questioning, participants also described the importance of managing their image in the way they responded to questions.

참가자들이 이러한 이미지 관리 우선순위와 학습 우선순위를 명시적으로 대조하지는 않았지만, 학습 잠재력을 극대화하기 보다는 긍정적인 인상을 주기 위한 접근법을 설명하였다.

Although participants did not explicitly contrast this image management priority with the learning priority, they did describe approaches intended specifically to make a favorable impression rather than maximize learning potential,

이 발췌문은 또한 좋은 이미지를 관리한다는 것이, 단순히 모든 해답을 알고 있는 것처럼 보이는 것은 아니라는 학생들의 공통된 이해를 보여준다. 오히려 그들이 훌륭한 학습자라는 이미지를 투영해야 한다는 인식도 있었다. 훌륭한 학습자는 학생들에 의해 질문에 대한 답을 알지 않고도 참여, 관심, 그리고 약간의 콘텐츠 지식을 가지고 있는 것으로 묘사되었다.

This excerpt also exemplifies a common understanding among the students that looking good was not merely a case of knowing all the answers. Rather, there was also a perceived need to project an image that they are good learners. A good learner was described by students as engaged, interested, and having some content knowledge without necessarily knowing the answer to the question.

훌륭한 학습자가 되기 위한 중요한 요소는 자신의 사고 과정을 전달하는 능력이었다.

A key component of being a good learner was the ability to communicate one’s thought process:

따라서 학생들의 부분적인 지식을 공유하는 전략은 토론을 지식의 한계점까지 몰고 갈 뿐만 아니라, 동시에 그들이 열성적인 학습자이고 쉽게 가르칠 수 있다는 것을 보여주기 위한 수단이었다.

Thus, the students’ strategy of sharing partial knowledge was not only a means of bringing the discussion to the limits of their knowledge but also, simultaneously, to demonstrate they were enthusiastic learners and easily teachable.

이미지를 관리하는 또 다른 중요한 측면은 자신감의 투영이었다. 참가자들은 교사의 질문에 답할 때 얼마나 자신감 있게 보여야 하는지에 대한 판단이 다양했으며, 어떤 교수들은 일반적으로 불확실성의 정도를 표현하는 것을 더 좋아하고, 어떤 교수들은 일반적으로 매우 확실한 것처럼 들리는 것을 더 선호했다. 그럼에도 불구하고, 참가자들은 일반적으로 자신감의 투영 관리가 유리한 이미지를 촉진하는 중요한 요소라는 것을 인정했다. 참가자들 사이에는 불확실성을 표현하는 것을 선호하거나 특정하게 들리는 것을 선호하는 공통의 원칙이 있었다. 학생이 얼마나 자신감 있게 말해야 하는가는 그 당시 그들이 실제로 얼마나 자신감 있게 느꼈는지 보다는 그들의 preceptor가 어떤 것을 선호하는지에 달려 있었다.

Another important aspect of managing image involved the projection of confidence. Participants varied in their judgments about how confident they ought to appear when answering their preceptors’ questions, with some generally preferring to express a degree of uncertainty and others generally preferring to sound very certain. Nonetheless, participants universally acknowledged that the management of the projection of confidence was an important component of promoting a favorable image. There was a common principle among participants, whether preferring to express uncertainty or preferring to sound certain: How confident they should sound depended on their preceptors’ preferences rather than how confident they actually felt at the time.

프리셉터 의도를 추론하는 것의 중요성

The importance of inferring preceptor intent

비록 참가자들이 preceptor의 눈에 잘 보이기 위한 다양한 접근법을 설명했지만, 이러한 접근법들 중에서 강력한 주제는 '질문자의 의도를 정확하게 유추하는 것'이었다. 한 학생이 묘사했듯이, "글쎄, 나는 그것을 프레이밍했다.나는 왜 그가 질문을 하는지에 대한 아이디어를 얻어야만 했지, 그렇지?" (I2) 다른 학생은 질문자의 의도가 무엇인지 인식하여 구체적인 전략과 연관시켰다.

Although participants described various approaches toward looking good in the eyes of their preceptors, a strong unifying theme among these approaches was accurately inferring the intentions of the questioner. As one student described, “Well, I kind of framed it—I had to get an idea of why he was asking the question, right?” (I2) Another student was more explicit in relating the questioner’s perceived intent to specific strategies,

우리 학생 참가자들은 교사의 의도를 가르치는 것, 평가하는 것, 또는 위계를 설정하거나 유지하는 것 등 세 가지 범주로 나뉘는 것을 인식했다. 학생들이 교사의 의도를 어떤 것으로 인식하느냐에 따라 '잘 해 보이는 것'의 수단은 다양할 것이고, 따라서 학생 I4가 방금 설명한 예에서와 같이 연습생들의 질문에 대한 답변 접근방식이 달라지게 될 것이다. 학생들은 일반적으로, 

• 교사가 [가르치기 위해] 질문을 한다고 인식했을 때, 학생들은 보편적으로 제시하기에 가장 유리한 이미지는 "좋은 학습자"라고 생각했다. 

• 교사의 질문 뒤에 숨은 의도가 [학생의 지식 수준을 엄격히 평가]하기 위한 것임을 인식했을 때, 사고 과정을 전달하는 것은 덜 중요했고, 학생들은 간결하고 정확한 답을 목표로 했다.

Our student participants perceived that the intention of preceptors fall into three broad categories: to teach, to assess the trainee, or to establish or maintain hierarchy. Depending on what students perceived the intention of preceptor to be, the means of “looking good” would vary, and thus trainees’ approaches to answering questions would change, as in the examples just described by student I4. In general, when they perceived preceptors to be asking questions in order to teach, students universally believed that the most favorable image to present was being a “good learner.” When students perceived that the intention behind a preceptor’s question was strictly to assess the knowledge level of the student, communicating a thought process was less important and the students aimed to be succinct and accurate.

• 교사의 의도를 위계적 우월성 보여주는 것이라고 인식했을 때, 학생들은 그들의 능력의 최선에 직설적으로 대답한 다음, 인내심을 가지고 나머지 만남의 시간을 참아냄으로써 이러한 질문들에 접근했다. 물론, 적어도 일부 학생들은 질문의 역학관계는 그 자체로 모든 preceptor가 학생에게는 위계적 특징을 가지고 있다는 것을 의미함을 이해했다.

When the perceived intention of the preceptors was to assert their hierarchical superiority, students approached these questions by straightforwardly answering to the best of their ability, then patiently enduring the rest of the encounter. Of course, at least some participants understood that the power dynamics of questions meant that all preceptor to student questioning situations had a hierarchical quality to them.

...의대생으로서 나는 "당신, 이 질문에 대답하시오."라고 말할 힘이 없다. 그러나 다른 사람들은 모두 나를 보고 "이 질문에 대답하시오."라고 말할 수 있는 힘을 가지고 있다.

…As a medical student I don’t have the power …to say “you, answer this question.” …But everybody else has the power to look at me and say, “[Name], answer this question.”

상환 관리 전략

Strategies to manage the situation

학생들은 자신에게 주어진 특정 질문에 대한 답을 하는 전략을 넘어 질문 상황 자체를 효과적으로 관리하기 위한 다양한 전술을 구사했다. 이러한 접근방식 중 두드러진 패턴은 

• 대화의 과정을 학생이 잘 아는 주제로 유도하고, 

• 더 어려운 질문보다 더 쉬운 질문을 받기 위해 그룹 내에서 참여할 때 시간을 맞추는 것, 

• 질문을 받지 않기 위해 그룹 내에서 회피하는 것을 포함한다.

Beyond their strategies for answering specific questions asked of them, students expressed a range of tactics to effectively manage the questioning situation itself. Predominant patterns among these approaches included 

• directing the course of the conversation to a topic about which the student is knowledgeable, 

• timing their participation when in a group in order to receive easier questions rather than more difficult ones, and 

• shying away when in a group to avoid being asked questions.

Preceptor와의 대화를 지휘하는directing 전술은 학생들이 개선이 필요하다고 느끼는 주제에 초점을 맞춰 학습을 극대화하기 위한 메커니즘으로 쉽게 사용되었을지도 모른다. 그러나 참가자들은 보다 일반적으로 실제 학습기회를 조금 잃더라도, [대화를 자신이 강점 영역으로 이동]시켜 [어려운 질문을 피하거나] 심지어 [(자신이) 지식이 있거나 교육 가능한 것처럼 보이도록 하는 기법]이라고 기술하였다. 이것은 이미지 관리에 관한 섹션의 I5 학생으로부터 인용한 바와 같이, 그 주제에 대해서 자신의 preceptor에게 질문을 하기 직전에, 주제에 대해 몰래 읽는 것과 같은 이 전술이 어떻게 수행되는지에 대한 설명에 의해 뒷받침되었다.

The tactic of directing conversation with a preceptor might easily have been used by students as a mechanism for maximizing their learning by focusing on topics where they felt they needed to improve. However, the participants more commonly described the strategy as a technique to move the conversation into areas of particular strength so as to avoid difficult questions, or even to look knowledgeable or teachable, at the potential cost of real learning opportunities. This was supported by descriptions of how this tactic is carried out, such as reading secretly about a topic immediately before soliciting questions from one’s preceptor on that topic, as quoted from student I5 in the section on managing image.

타이밍을 잘 잡는 것은, 학생들이 질문 맥락을 관리하는 또 다른 전략으로, 세션 후반에 질문하는 질문들이 더 대답하기 어려울 것으로 예상하여, 자기 조에게 질문이 던져질 때 초반에 일찍 답변을 자원하는 것이 포함되었다. 일찍 답변을 자원함으로써 학생들은 그들이 "할당량을 채울 것"이라고 믿었고, preceptor에 의해 적절히 참여했다는 것을 보게 될 것이라고 믿었다. 따라서 그들은 나중에 답을 알지 못할지도 모르는 질문에 대답해야 하는 것에 대해 안도하게 될 것이다.

Timing one’s participation, another strategy by which students managed the questioning context involved volunteering early to answer to questions that are asked to a group, in anticipation that questions asked later in the session will be more difficult to answer. By volunteering to answer early questions, students believed they would “meet their quota” and would be seen by the preceptor to have adequately participated. They would thus be relieved of having to answer later questions to which they might not know the answers.

학생들이 답을 모를 수 있는 질문을 받는 것을 피하기 위한 훨씬 더 간단한 전략은, 조원이 모여있을 때 교사와 눈을 마주치지 않고 그룹에서 분리disengage하는 것을 포함했다. "바닥만 보고 움직이지 않고 가만히 있어. 그러면 거의 눈에 띄지 않을 것이다" (I9) 참가자들은 비록 이 기법이 역효과를 불러 일으켜 교관들이 의도적으로 회피하려는 것으로 인식되는 학생의 질문을 질문하게 하는 것은 가능하지만, 학생들은 종종 질문에 직면하지 않으려는 욕구를 전달하는 학생들의 비언어적 신호를 존중한다는 믿음을 표현했다고 설명했다.

An even more straightforward strategy for avoiding being asked questions to which students may not know the answer involved avoiding eye contact with the preceptor when in a group setting and disengaging from the group. “Just looking at the floor, not moving, staying still. So you’re almost invisible” (I9). Participants explained that although it was possible for this technique to backfire, causing preceptors to deliberately ask questions of a student perceived as trying to shy away, the students expressed a belief that, more often than not, preceptors respected students’ nonverbal cues communicating a desire not to face questions.

맥락적 문제

Contextual complications

많은 미묘한 문맥적 요소들이 질문에 대한 답을 결정할 때 그들의 고려사항에 영향을 주었다. 이러한 문맥적 복잡성은 다음의 세 가지 범주로 분류되었다.

• (a) 질문을 받은 상황에 다른 누가 있는지 

• (b) 질문이 어떤 과 로테이션 중에 발생했는지

• (c) 학습자의 훈련 단계 

a number of subtle contextual factors influenced their considerations when deciding how to answer a question. These contextual complicators fell into three broad categories: 

• (a) who else is present in the directed questioning situation, 

• (b) during which specialty rotation the directed questioning occurs, and 

• (c) the stage of training of the learner.

환자, 기타 연습생 및 기타 의료 전문가와 같은 다른 사람의 존재는 지시된 질문 동안 이미지 관리에 영향을 미쳤다. 학생들은 환자들이 같이 있는 것이 지시된 질문을 하는 동안 어떻게 상호작용을 변화시켰는지에 대한 설명에서 다양했다. 어떤 이들은 환자의 존재가 학생들의 우선순위를 잘 보이는 것에서 정직하게 보이는 것으로 바꾼다고 했지만, 다른 이들은 환자가 앞에 있으면 유능하고 자신감 있게 보이려는 욕구가 증가했다고 묘사했다.

The presence of other parties, such as patients, other trainees, and members of other healthcare professions, influenced image management during directed questioning. Participants varied in their descriptions of how patients altered the interaction during directed questioning. Whereas some described patients’ presence as shifting the students’ priorities from looking good to being honest, others described an increased desire to appear competent and confident in front of the patient. 

흥미롭게도, 몇몇 학생들은, 종종 환자가 있을 때 preceptor가 학생들이 박식한 것처럼 보이도록 하기 위한 노력에 공모complicit하여, 상호작용의 형태를 더욱 shaping한다고 언급했다. 다른 trainee이나 다른 의료전문직이 있는 경우 질문과 관련된 불안감을 증가시켰고 학생들의 '잘 보이기'에 대한 욕구를 고조시켰다. 그러나, 참가자들은 또한 직접적인 질문에 대답하는 예절을 설명했는데, 좋은 이미지를 유지하려면 다음의 것들도 알아야 했다. 

• 언제 너무 '나대지' 말아야 할지

• 언제 다른 사람들에게 질문에 대답할 기회를 줄지

• 언제 성공에 대한 답을 "나의 명석함"보다 우연의 일치나 우연의 탓으로 돌려야 할지

• 언제 스승의 눈에 동료가 잘 보이도록 도와야 할지

Of interest, several students noted that the preceptor would often be complicit in the effort to make the student look knowledgeable when in the presence of a patient, thereby further shaping the form of the interaction. The presence of other trainees or other healthcare professionals increased the anxiety associated with directed questioning and heightened students’ desire to look good. However, participants also described an etiquette in responding to directed questioning, wherein maintaining a good image also called for knowing 

• when not to be too outspoken, 

• when to give others a chance to answer questions, 

• when to modestly attribute successful answering to coincidence or chance rather than “intrinsic brilliance” (I4), and 

• when to help make colleagues look good in the eyes of the preceptor.

참가자들은 학생들이 미래에 희망하는 전공과 로테이션에서 질문이 발생했을 때, 교관의 눈에는 잘 보여야 한다는 압박감이 더 컸다고 표현했다. 이와는 대조적으로, 많은 참가자들은 학생들이 직업으로 추구하는 것에 관심이 적은 전공분야의 회전 동안, 질문을 받은 경우에 학습learning을 더 높은 우선순위로 정할 수 있다는 것을 인정했다. 그러한 상황에서 그들은 불확실성을 인정하고 지식의 한계를 표시할 가능성이 더 높다고 보고하였다. 그 결과, 일부 참가자들은 자신이 관심이 덜한 로테이션 동안 직접 질문을 통해 더 많은 것을 배울 수 있었다고 느꼈다고 보고했다.

Unanimously, participants expressed that when directed questioning occurred in rotations of the specialties that students were pursuing for future careers, there was more pressure to look good in the eyes of the preceptor. In contrast, many participants acknowledged that, during rotations in specialties for which students were less interested in pursuing as careers, they were more able to prioritize their learning during directed questioning. In such circumstances, they reported being more likely to admit uncertainty and display the limits of their knowledge. As a result, some participants reported feeling that they were able to learn more from directed questioning during the rotations in which they were less interested as a career.

많은 참가자들은 또한 학습자였고 모든 것을 알 것으로 예상되지 않았기 때문에 답을 모른다는 것을 인정하는데 편안함을 느꼈지만, 임상 훈련을 통해 레지던트로 진척되면서 답을 얻지 못하는 것이 덜 받아들여질 것으로 예상한다고 표현했다.

Many participants also expressed that, although they felt comfortable admitting they did not know an answer because they were learners and were not expected to know everything, they anticipated that as they progressed through their clinical training into residency, not having the answers would become less acceptable.

고찰

Discussion

첫째로, 참가자들은 질문의 목적이나 의도는 가르침과 학습에 있다는 것을 인정하면서, 다른 문헌처럼 학생들이 질문이 이 목적을 달성하는 데 효과가 있다고 높이 평가한다는 확인하였다.4

First, participants acknowledged that one purpose or intention of directed questioning was for teaching and learning, affirming other literature which has suggested that students appreciate its effectiveness for this purpose.4

질문이 [학생의 기존 지식의 한계]에 관련된 내용을 타겟으로 할 때 이것은 심지어 교육 및 학습 활동으로서 지시된 질문이 부정성 편견negativity bias을 이용한다는 이전의 제안과 일치한다.5 이 아이디어는 우리의 연구 참가자들이 어떻게 유도된 질문들이 그들이 지식 격차gap를 스스로 확인하는 데 효과적인지에 대한 그들의 설명에서 공유했다.

when questions target content at the limits of the students’ previous knowledge. This is consistent with previous suggestions that even as a teaching and learning activity, directed questioning capitalizes on the negativity bias.5 This idea was shared by our study participants in their descriptions of how directed questions were effective in helping them self-identify knowledge gaps

하지만 학생들은 이미지 최적화에도 큰 관심을 보였다. 또한 직접적인 질문의 맥락에서 바람직한 이미지는 자신감 있고 신뢰할 수 있는 임상의가 아니라 "좋은 학습자"와 "교육 가능한 학생" 중 하나라는 것이 우리의 학생 참여자들의 코호트에서도 흥미로웠다. 이 "좋은 학습자" 이미지 때문인지, 우리 참가자들은 문제에 관심을 표명하고, 이후의 가르침에 효과적으로 초점을 맞추도록 하기 위해 자신이 알고 있는 것을 명확히 하는 한, 질문에 대한 답을 알지 못하더라도 성공적인 상호작용을 할 수 있다고 느꼈다. 이 점에서, 학생들이 교사의 의도가 "teaching opportunity의 시작"이라고 인식했을 때 [학습]과 [이미지 관리]가 양립할 수 있었다.

However, they were also highly attentive to optimizing their image. It was also intriguing in our cohort of student participants that, in the context of directed questioning, the desirable image was not merely the confident, credible clinician but one of the “good learner” and teachable student. Perhaps because of this “good learner” image, our participants felt that they could have a successful interaction even if they did not know the answer to a question as long as they expressed interest in the question and clarified what they did know in order help the preceptor effectively focus subsequent teaching. In this regard, the priorities of learning and image management could be compatible when students perceived that the intention of the preceptor was to initiate a teaching opportunity.

둘째로, 우리의 참가자들은 그들의 대답을 framing할 때 다양한 상황적 요인을 알고 수용해야 한다는 것을 놀랄 만큼 정교하게 이해하고 있었다. 이러한 요소들은 질문자의 의도를 어떻게 인식하느냐를 포함했다(이것이 교육적 probe인지, 신속한 평가 기법인지, 아니면 엄격한 위계의 강조인지). 그러나, 그들은 또한 다른 사람들의 존재, 특히 그들의 이미지가 또한 중요한 다른 연습생들을 포함했다.

Second, our participants showed remarkable sophistication in their understanding that they must be aware of and accommodate a variety of contextual factors when framing their answers. These factors included the perceived intent of the questioner (whether this was a teaching probe, a rapid assessment technique, or strictly an assertion of hierarchy). However, they also included the presence of others, and in particular other trainees whose image was also important to attend to.

지식을 나누지 말아야 할 때를 의식하는 것 또는 (다른 사람(질문자 또는 다른 학습자)보다 더 앞서간 사람(one-upping)으로 인식될 수 있는 경우) 답을 알고 있다는 사실을 대단치 않다고 생각하는 것 등이 중요한 고려사항이었다. 이것은 긴스버그와 동료들의 발견을 연상시킨다. 이들은 학생들의 전문적인 추론에서 "당신의 위치를 아는 것"(아마도 훌륭한 학습자 이미지의 한 측면일 것이다)이라는 원칙을 확인했다. 그것은 또한 긴스버그 외 연구진에게 "선배를 나쁘게 보이게 만들지 말라"는 원칙을 말해준다. 이는 팀 플레이어로서의, 직접적인 질문 상호작용(참가자에 의해 명시적으로 표현되지는 않았지만) 동안 학생들의 마음속에 있을 수 있는 또 다른 이미지의 가능성을 제기한다. 그러나, 우리는 이것이 매우 추측성이라는 것을 인정해야 하며, 그것을 확인하고 좀더 충분히 탐구하기 위해서는 이 가능성을 목표로 한 추가 연구가 필요할 것이다.

Being aware of when not to share one’s knowledge, or downplaying the fact that one knows the answer when it might be perceived as “one-upping” another person (the questioner or another learner), became an important consideration. This is reminiscent of the findings of Ginsburg and colleagues, who identified in students’ professional reasoning the principle of “knowing your place” (perhaps an aspect of the good learner image).13 It also speaks to Ginsburg et al.’s principle of “allegiance” to the team (“Don’t make your senior look bad”),13 which raises the possibility of another image that may be in students’ minds during directed questioning interactions (albeit less explicitly articulated by our participants) of being a team player.14 However, we must acknowledge that this is highly speculative, and additional studies targeted at this possibility would be required in order to confirm it and explore it more fully.

세 번째 중요한 발견으로서, 우리는 원래 우리의 연구를 [학생들이 상호작용의 조건에 대해 거의 통제하지 못하는 상황]에 대한 탐구라고 프레임했었다. 질문 상호작용에 내재된 힘의 역동성을 인식하고,15 우리는 학생들이 사례 보고서나 도움 요청을 시작하는 것과 같은 맥락에서보다 상황에 대한 통제력이 더 낮을 것이라고 가정했다. 하지만, 우리 연구에 참가한 학생들이 실제로 상황에 대한 통제력을 발휘하기 위해 몇몇 기법을 설명했다. 일부는 대화를 "안전한" 영역으로 선제적으로 유도하는 것을 포함했다(한 학생은 심지어 더 동등한 힘의 역동성을 유지하는 한 형태로 비임상적 토론으로의 리디렉션하는 전략을 보였다). 다른 사람들은 그들이 그 활동에 관여하고 싶지 않다는 신호를 교장에게 보내는 것을 포함했는데, 학생들은 일반적으로 교사들로부터 존경을 받는다고 느꼈다.

As a third important finding, we note that we originally framed our research as an exploration of a situation in which students had little control over the conditions of the interaction. Recognizing the power dynamic embedded in the questioning interaction,15 we assumed that students would have less control over the situation than in contexts such as the case report or initiating a request for help. However, we found that the students in our study did, in fact, describe several techniques to exert a level of control over the situation. Some of these involved preemptively directing the conversation into “safe” territory (with one student even identifying redirection to nonclinical discussions as a form of maintaining a more equal power dynamic). Others involved sending signals to the preceptor that they did not wish to engage in the activity, which the students generally felt were respected by preceptors.

이러한 가능성은 흥미로우며, directed question에서 비대칭적인 권력 역동에도 불구하고, 학생들이 "단지 사회적 경험에 관해서 불운한 인질만은 아니다."라는 것을 보여준다

the possibility is intriguing and suggests that even in the apparently asymmetric power dynamic of directed questioning, students “are not mere and hapless hostages to the social experience.”16(p53)

한계

Limitations

두 번째 잠재적 한계로서, 우리는 9명의 참가자의 소소한 표본 크기를 가지고 있었다. 관련 질문을 다루는 유사한 참가자 집단을 포함하는 유사한 연구에서, 약 10명의 학생 면접이 이론적 충분함을 제공하는 것으로 밝혀졌으며, 17 우리는 우리가 자발적으로 참여한 사람들을 위해 우리의 연구 질문에 관련된 주제를 효과적으로 포화시키고 있다고 믿는다.

As a second potential limitation, we had a modest sample size of nine participants. In similar studies involving similar participant populations addressing related questions,4,7 around ten student interviews have been found to provide theoretical sufficiency,17 and we do believe that we were achieving effective saturation of the themes relevant to our research question for those who volunteered to participate.

Conclusions

경계 긋기: 임상추론 정의의 어려움(Acad Med, 2018)

Drawing Boundaries: The Difficulty in Defining Clinical Reasoning

Meredith Young, PhD, Aliki Thomas, PhD, OT, Stuart Lubarsky, MD, MHPE, Tiffany Ballard, MD, David Gordon, MD, Larry D. Gruppen, PhD, Eric Holmboe, MD, Temple Ratcliffe, MD, Joseph Rencic, MD, Lambert Schuwirth, MD, PhD, and Steven J. Durning, MD, PhD

모든 보건 전문가는 정보를 수집하고 합성하고, 가설을 생성하고, 임상적 인상, 예후, 진단, 치료, 관리 및/또는 관리 계획을 수립함으로써 임상 추론에 참여한다. 직업 전반에 걸친 임상 추론의 근본적 특성은 필수적인 임상 추론의 연구(예: 노먼 외 연구진), 교수(예: Eva3당) 및 평가(예: Durning et al4에서와 같이) 모두와 관련된다. 또한, 역량 기반 의료 교육 및 대학원 의료 교육 역량 인증 위원회, CanMEDS, Good Medical Practice와 같은 프레임워크의 채택이 증가하고 있으며, rehabilitation practice의 프레임워크는 졸업과 의료 전문가들을 위한 보다 분명하고 구체적으로 역량을 설명할 것을 요구한다.

Every health professional engages in clinical reasoning—by gathering and synthesizing information; generating hypotheses; and formulating a clinical impression, prognosis, diagnosis, treatment, care, and/or management plan. The foundational nature of clinical reasoning across professions makes research (e.g., as described by Norman et al2), teaching (e.g., per Eva3), and assessment (e.g., as in Durning et al4) of clinical reasoning essential. Furthermore, the growing adoption of competency-based medical education and frameworks such as the Accreditation Council for Graduate Medical Education’s competencies,5 CanMEDS,6 Good Medical Practice,7 and frameworks of rehabilitation practice8 demand more explicit and specific competency descriptions for graduating and practicing health professionals.9–11

임상적 추론이 임상적 실천(예: 힉스 외 연구진)에 필수적인 것으로 생각되며 보건 직업 교육(HPE)과 연구에서 어디에나 있는 것으로 보인다는 점을 감안할 때, 사람들은 임상적 추론이 "무엇인가"에 대한 공통적이거나 합의된 이해를 기대할 수 있다. 그러나 임상적 추론을 둘러싼 연구는 역사적으로 단편적으로만 언급되어 왔다. "이것은 많은 공동체의 구성원들이 컨퍼런스에 논쟁하고 참여하는, 제도화된 평행 놀이로 특징지어졌던 것처럼 보인다. 그러나 (연구자들은) 도메인에 대한 그들 자신의 이론을 발전시키기 때문에, 대체로 서로의 데이터를 무시하거나 배척한다."13

Given that clinical reasoning is thought to be essential to clinical practice (e.g., as described by Higgs et al12) and appears to be ubiquitous in health professions education (HPE) and research, one might expect a common or agreed-on understanding of what clinical reasoning “is.” However, research surrounding clinical reasoning has historically been referred to as a fragmented literature, as it “seems to have been marked by this quality of institutionalized parallel play, with many of the community’s members arguing and engaging at conferences, but largely ignoring or dismissing each other’s data as they develop their own theories about the domain.”13

각 페어링 내에서 검토자들은 독립적으로 간행물의 하위 세트를 검토하여 검토에 포함시킬지 여부를 결정하도록 요청받았다. 그러나 이 과정에서 연구에 포함되어야 할 출판물을 검토한 짝을 이룬 구성원들 간의 합의가 현저히 미흡하다는 것을 발견하였다.

Within each pairing, the reviewers were asked to independently review a subset of publications to determine whether they would be included in our review. During this process, however, we discovered remarkably poor agreement between members of each pair of reviewers regarding which publications should be included in the study

이 초기의 예기치 못한 발견은 우리가 검토 과정을 멈추고 가능한 설명에 대해 되돌아보게 했다. 그러므로 이 기사는 우리 팀이 이 낮은 합의에 대응하여 행한 독특한 보조 연습에서 나온 예상치 못한 관찰에 초점을 맞춘다.

This early unexpected finding led us to pause the review process and reflect on possible explanations. This article, therefore, focuses on the unexpected observations that emerged from a unique ancillary exercise our team engaged in response to this low agreement

일시 중지, 성찰

A Pause-and-Reflect Exercise

열악한 평가자간 합의의 잠재적 원인을 탐구하기 위해, 우리는 각 팀원에게 임상 추론의 구성요소로 간주되어야 하고 고려되어서는 안 되는 활동과 과정을 포함하여 임상 추론에 대한 자신의 개인적 정의를 제공하도록 요구하는 성찰적 실천을 고안했다.

To explore potential causes of poor interrater agreement, we devised a reflective exercise in which each team member was asked to provide his or her own personal definitions of clinical reasoning, including processes and activities that should and should not be considered components of clinical reasoning.

임상 추론의 "작업 정의working definition"와 임상 추론의 "구성요소 프로세스component process"로 간주해야 하는 것에 대한 그들의 생각, 그리고 어떤 구성요소가 임상 추론이 "아닌 것outside"으로 간주되어야 하는지에 대한 그들의 생각.

“working definitions” of clinical reasoning, their thoughts on what should be considered “component processes” of clinical reasoning, and their thoughts on which components should be considered “outside” of clinical reasoning.

우리는 주제 분석에서 원칙을 차용하는 질적 설명의 렌즈를 통해 세 가지 목표 질문에 대한 응답에 접근했다. 질적 서술에서는 "연구자가 자료에서 멀리 떨어지거나, 또는 그들의 데이터로 이동하도록 요구"19(p335)하지 않는다.

We approached the responses to the three target questions through the lens of qualitative description,19,20 which borrows principles from thematic analysis. Qualitative description does not “require researchers to move as far from or into their data”19(p335) compared with other approaches to qualitative analysis.

Scoping methodology에서 표준은 아니지만, 우리는 이 "일시중지 및 성찰" 단계가 우리의 공정의 엄격함과 합성에서 생성된 발견의 신뢰성을 보장하기 위해 매우 중요하다고 느꼈다. 이 단계의 목표는 평가자 간 신뢰도를 높이기 위한 목적으로 임상 추론의 단일 정의를 생성하는 것이 아니라, 검토 팀 내의 다양한 정의를 분류하고 문서화하는 것이었다.

Though not standard in scoping methodology,14–18 we felt that this “pause-and-reflect” stage was crucial for ensuring the rigor of our process and the credibility of the findings generated from our synthesis. The goal of this stage was not to generate a single definition of clinical reasoning for the purpose of increasing interrater reliability but, rather, to catalog and document the variety of definitions within our review team.

임상추론의 정의

Definition of Clinical Reasoning

"임상 추론에 대한 당신의 '작업적 정의'는 무엇인가?"

“What is your ‘working definition’ of clinical reasoning?”

팀원들은 임상적 추론을 다음을 목적으로 운영되는 과정으로 여겼다. 

• 진단, 치료 및/또는 관리 계획에 도달

• 개선된 환자 결과와 웰빙을 위한 노력

Team members considered clinical reasoning to be a process that operates toward the purpose of 

arriving at a diagnosis, treatment, and/or management plan, as well as 

striving for improved patient outcomes and well-being.

한편, 임상 추론을 "최종 목표" 또는 그 자체가 행동 지향적인 산출물로 보는 것을 넘어, 우리 팀은 임상 추론에 관여하는 요소들이 "무엇"인지 확인했다.

Beyond viewing clinical reasoning as a means to an “end goal” or itself an action-oriented output, our team identified components of “what” is involved in clinical reasoning.

팀원들에 따르면, 이러한 구성 요소는 임상의의 인지 프로세스에 크게 의존한다. 

• 지식(과학적이고 형식적인 지식, 경험적으로 도출된 지식) 

• 실천 이론들 

• 이전의 경험이나 전문 지식 

또한 개별 정의에는 임상 추론 과정이 어떻게 전개되는지에 대한 진술이 포함되었다. 

• 의식적이거나 무의식적인 과정, 

• 분석적 또는 비분석적 프로세스, 

• 인과관계 추론, 

• 인지적 표현의 창조, 

• 확률론적 추리 

According to team members, these components rest heavily on a clinician’s cognitive processes: 

• knowledge (scientific and formal knowledge, experientially derived knowledge), 

• theories of practice, and 

• previous experience or expertise. 

Individual definitions also included statements regarding how the process of clinical reasoning unfolds: 

• conscious or unconscious processes, 

• analytic or nonanalytic processes, 

• causal reasoning, 

• the creation of a cognitive representation, and 

• probabilistic reasoning. 

일부 팀원은 추론 과정 내에서 상황 및/또는 환경 요인의 중요성을 언급했고, 다른 팀원은 인지적으로 기반한 프로세스만 언급했다.

Some team members mentioned the importance of contextual and/or environmental factors within the reasoning process, and others mentioned only cognitively based processes.

임상추론은 무엇인가?

What Is Clinical Reasoning

팀 구성원은 임상적 만남의 목적을 다양하에 언급했다.

• 임상 지식, 

• 관찰 

• 데이터 수집, 

• 관련성 있는 임상 결과와 관련되지 않은 임상 결과의 구별 

• 데이터 해석, 

• 문제 표현, 

• 가설 생성, 

• 가설 평가, 

• 진단 검증, 

• 위험 또는 편익에 대한 고려 

• 증거 기반 의약품의 적용, 

• 판단, 

• 행동의 이행, 그리고 

• 개입 결과의 평가

Team members variably included determining the objectives of the clinical encounter, clinical knowledge, observation, data collection, differentiation of relevant from irrelevant clinical findings, data interpretation, problem representation, hypothesis generation, hypothesis evaluation, diagnostic verification, consideration of risks or benefits, application of evidence-based medicine, judgment, implementation of action, and evaluation of the results of intervention.

임상추론이 아닌 것은 무엇인가?

What Is Not Clinical Reasoning

그들은 열거했다. 

• 의사소통 기술, 

• 의료 종사자들 간의 신뢰 

• 증거 기반 관행, 

• 의학적인 맥락 밖의 추론, 

• 환자와의 관계 또는 관계 

• 임상 기술 및 데이터 수집(이력 검사, 신체 검사, 특정 절차 기술) 

• 비판적 사고, 

• 치료 비용에 대한 고려, 

• 기준 확률에 대한 명시적 의존도 

• 알고리즘 사용, 

• 시각 기반 진단(예: 심전도, 방사선학) 

• 인지적 스타일

They listed 

• communication skills, 

• trust between health care workers, 

• evidence-based practice, 

• reasoning outside of the medical context, 

• relationship or rapport with patient, 

• clinical skills and data collection (history taking, physical exam, specific procedural skills), 

• critical thinking, 

• consideration for cost of treatment, 

• explicit reliance on baseline probabilities, 

• use of algorithms, 

• visual-based diagnosis (e.g., ECG, radiology), and 

• cognitive styles.

해석

Interpretation

팀원들의 정의는 매우 다양했다.

Team members varied greatly in their definitions—

이 성찰 연습에서 생성된 정의와 용어는 임상 추론에 대한 다양한 개념화를 보여준다. 이러한 다양한 개념화들은 임상적 추론이 다면적인 구조임을 시사하고 있으며, 문헌과 우리 팀원들 사이에 여러 가지 이해가 공존하고 있다.

The definitions and terminologies generated from this reflective exercise likely represent different conceptualizations of clinical reasoning. These varied conceptualizations suggest that clinical reasoning is a multifaceted construct, with multiple coexisting understandings—both in the literature and amongst members of our team.

이 연습을 통해 두 가지 주요 통찰력이 나타났다. 즉, 우리는 임상 추론이 "무엇인지"에 대한 서로 다른 정의와 개념화를 가지고 있으며, 이러한 상이한 개념화는 부분적으로 임상 추론의 관련 기여자로서 어떤 "계수counts"에 기초하여 다른 것으로 보인다는 것이다.

Two main insights emerged through this exercise: that we hold different definitions and conceptualizations of what clinical reasoning “is,” and that these different conceptualizations appear to differ based, in part, on what “counts” as a pertinent contributor to clinical reasoning.

임상적 추론이 일어나고 있는 상황에 존재가능한 참가자는 다음과 같다.

Consider some of the possible players in a clinical encounter in which clinical reasoning is taking place:

1. 의료 전문가: 추론이 "두뇌"되고 있는 초점 개인.

2. 환자: 이력, 신체검사 결과, 실험실 결과 및 진단 단서 출처

3. 기타 의료 전문가: 컨설턴트, 팀원, 전문가 의견을 제공하는 사람 또는 실험실 결과의 해석을 제공하는 사람

4. 가족 또는 병력의 기타 제공자: 불만사항 또는 환자 선호도에 대한 정보를 제공하는 개인

5. 의료 환경 또는 시스템: 환자 차트(전자식 또는 기타), 환자를 볼 수 있는 시간 제한 또는 이 환자의 이전 기록.

• 1. The health care professional: The focal individual in whose “head” the reasoning is occurring;

• 2. The patient: The source of history, physical examination findings, lab results, and diagnostic cues;

• 3. Other health care professionals: Whether a consultant, a team member, someone providing expert opinion, or someone providing an interpretation of lab findings;

• 4. A family member or other provider of collateral history: An individual providing information on the context of the complaint or patient preferences; and

• 5. The health care environment or system: Patient charts (electronic or otherwise), restrictions on the time available to see a patient, or previous history with this patient.

일부는 임상 추론을 [의료 전문가의 개별 인지 프로세스(의식적이든 무의식적이든)]로 제한하였고, 어떤 연구진은 [임상 추론의 관련 요소(예: 전자 건강 기록과의 상호작용)로서 인간 기술 또는 인간 체계의 상호작용]을 포함하였다. 팀원들은 임상 추론의 특정한 영역을 강조하여, 무엇이 임상 추론의 연구, 교육 또는 평가를 위한 정당한 대상인지에 대해 다른 고려사항을 제시했다. 

Some restricted clinical reasoning to the health care professional’s individual cognitive processes (whether conscious or unconscious), and others included human–technology or human– system interactions as being relevant components of clinical reasoning (e.g., interactions with electronic health records). Team members highlighted specific areas of focus of clinical reasoning , suggesting different considerations for what may be legitimate targets for research, teaching, or assessment of clinical reasoning.

예를 들어, 팀원들이 가지고 있는 임상 추론 개념의 범위는 다음과 같이 다양하였다.

1. 의료 제공자 개인의 인지 프로세스

2. 환자와 의료 제공자 간의 상호 작용

3. 환자와 의료 제공자 간의 상호작용과, 여기에 그 외 데이터 출처를 허용(예: 실험실 보고서, 전문가의 의견)

4. 거의 범위제한이 없음. 즉, "추론의 최종 결과에 기여"하는 어떤 것이든 임상 추론의 구성요소로 포함되고 허용

• 1. The individual cognitive processes of the health care provider;

• 2. The interaction between patient and health care provider;

• 3. The interaction between patient and heath care provider, with allowance for other data sources (such as lab reports, expert opinion); or

• 4. Very few limits, where anything that “contributed to the final outcome of reasoning” was included and permissible as a component of clinical reasoning.

경계 긋기

Drawing Boundaries

우리의 관찰을 해석하는 것을 돕기 위해, 우리는 수학에서 흔히 볼 수 있는 연습인 경계 조건의 서술에 비유하는 것이 유용하다는 것을 알았다.

To help us interpret our observations, we found it useful to draw an analogy to a practice common in mathematics: the delineation of boundary conditions.

경계조건은 수학에서 미분 방정식 분야의 핵심 개념이다.21 그것은 "미분방정식에 대한 가능한 해결책을 제한하는 명시적 제한"이다. 어떤 작업에서, 사용 중인 경계 조건을 명시하는 목적은 구성된 방정식이 작동할 것으로 예상되는 조건을 명확하게 설명하기 위함이다.

• 경계조건 내부에서, 방정식은 설명력을 가져야 하며 주어진 매개변수 내의 해결책이 가능해야 한다. 

• 경계조건 외부에서, 공식이 기능할 것이라는 기대는 없다. 

따라서 특정 경계 조건을 설정할 때 수학자들은 이론이나 모델이 보유할 것으로 예상되는 문제 공간을 명확하게 기술한다.

A boundary condition is a notion core to the field of differential equations in mathematics.21 It is “a stated restriction, usually in the form of an equation, that limits the possible solutions to a differential equation.”22 The purpose of stating the boundary conditions at play in your work is to clearly delineate the conditions under which you expect the constructed equation to operate—within the boundaries, the equation should have explanatory power and a solution within given parameters should be possible; outside of the boundary conditions, there is no expectation for the formula to function. In setting specific boundary conditions, mathematicians therefore clearly delineate the problem space in which their theory or model is expected to hold.

이 수학적 원리를 임상추론의 맥락에 확장하면

If we extend this mathematical principle to the current context,

• 예를 들어, 예시 이론과 같은 인지 이론은 다층 의료팀을 조사하기 위해 설계된 연구에 사용된다면 예측력의 일부를 잃을 수 있다. 

• 또는, 성찰적 실천과 같이 메타인지에 뿌리를 둔 이론은 신속한 영상검사 해석을 검토할 때 설명력이나 서술력이 떨어질 수 있다. 

이러한 예들은 연구 설계 또는 집중 영역과 서로 다른 개념화 또는 임상 추론 이론의 기초가 되는 경계 조건 사이의 불일치를 강조한다.

• For example, a cognitive theory such as exemplar theory23 may lose some of its predictive power if used in a study designed to examine multileader health care teams.

• Or, a theory rooted in metacognition, such as reflective practice,24 may have less explanatory or descriptive power when examining rapid radiographic interpretation. 

These examples highlight a mismatch between study design or area of focus and the boundary conditions that underlie different conceptualizations or theories of clinical reasoning.

우리는 경계 조건과 연습 결과의 유추를 이용하여 두 가지 추측성 결론을 도출할 수 있다.

Using the analogy of boundary conditions and the findings from our exercise, we are able to draw two speculative conclusions.

첫 번째 추정은 임상 추론 문헌에서 우리가 관찰한 단편화를 생각하면, 저자들은 서로 다른 경계 조건 내에서 작동하는 경향이 있다는 것이다. 서로 다른 작업 체계는 그들이 지지하는 임상 추론의 [서로 다른 개념화]가 [서로 다른 경계 조건]에 의해 틀이 만들어지기 때문에 거의 합치되지 않을 것이다. 예를 들어 임상적 충돌 동안에 임상의사가 관여하는 인지적 과정으로 임상적 추론의 정의를 제한하는 경계는 추론에 대한 환경적 또는 기술적 영향의 영향을 포함하는 광범위한 경계 조건과 잘 일치할 것 같지 않다. 특정 연구의 경계 조건 외부에 위치한 연구자들은 자신의 경계조건에 부합하지 않는 연구를 정당하다고 여기기가 어렵거나, 그 문헌에서 나온 연구 결과를 그 현상에 대한 그들 자신의 이해에 매핑하기가 어려울 수 있다.

The first speculation is that the fragmentation we have observed in the clinical reasoning literature13 may represent authors’ tendencies to operate within different boundary conditions. Different bodies of work would rarely coalesce because the different conceptualizations of clinical reasoning they espouse are framed by different boundary conditions—for example, boundaries that limit the definition of clinical reasoning to the cognitive processes engaged by clinicians during clinical encounters are unlikely to align well with the wider set of boundary conditions encompassing the influence of environmental or technological influences on reasoning. Researchers exploring literature situated outside of their boundary condition are likely to struggle to engage with it as legitimate research, or struggle to map the findings from that literature onto their own understanding of the phenomenon.

두 번째 추정은 유사한 경계 조건 내에서 작업하는 연구자, 교육자 및 실무자들과 관련이 있다. 임상적 추론에서 출판 패턴에 대한 피상적인 검토는 서로 활발히 engage하는 저자들은 유사한 경계 조건 내에서 활동할 가능성을 보여준다. 예를 들어, 우리는 인간 인식이라는 경계 조건 내에서 일하는 저자들이 (서로서로는) 풍부하고 열정적으로 관여하지만, 다른 경계 조건 내에서 활동하는 저자들의 작품을 거의 인용하지 않는 것을 관찰했다.

The second speculation relates to the researchers, educators, and practitioners who operate within similar boundary conditions. A cursory review of publication patterns in clinical reasoning suggests that the authors who engage actively with each other (and typically disagree) operate within similar boundary conditions—for example, we have observed that the authors who work within boundary conditions limited to human cognition (representing several different conceptual frameworks and theoretical lenses) engage profusely and enthusiastically, but seem to rarely cite work from those operating within a different set of boundary conditions.

[경계 조건]이라는 은유는 검토 과정 동안 우리 자신의 연구팀 내에서 발생하는 의견 불일치를 조명하는 데 우리에게 꽤 유용했다.

The analogy of boundary conditions has been quite useful for us in shedding light on the disagreements occurring within our own research team during the review process.

성찰

Reflections

임상적 추론에 대한 개개인의 이해를 명시적으로 하는 과정은 우리 팀 내의 서로 다른 관점에 대한 귀중한 통찰력을 가져왔다.

The process of rendering our individual understandings of clinical reasoning explicit resulted in valuable insights into the differing viewpoints within our team,

팀원 간의 차이는 주로 임상 추론이 "끝나는" 위치(=목적)가 어디이며, 추론 프로세스가 작동하는 경계 조건이 무엇인지에 대한 것이다.

Disparities amongst team members primarily pertained to individual demarcations regarding where clinical reasoning “ends” and the boundary conditions under which the reasoning processes operates.

문헌에서 임상 추론 연구는 다양하고 역사적으로 단편화되어있다. 그러므로 이 문헌이 구성요소 프로세스와 기여 요인 주위에 배치될 수 있는 복수의 정의와 복수의 가능한 한도의 공존을 구체적으로 나타내는 것은 놀랄 일이 아니다.. 다양한 정의 또는 개념화가 병렬적으로 존재하는 이러한 모습은 "전문직업성", 26 "타당도", 27 및 "역량"28 등 HPE25의 다른 영역에서도 자주 언급되며, 임상추론에만 국한되지 않는다.

Clinical reasoning research represents a diverse and historically fragmented literature10; it is not surprising, then, that this literature may represent multiple notions of what clinical reasoning “is”— specifically the coexistence of multiple definitions and multiple possible limits to be placed around component processes and contributing factors. This coexistence of multiple parallel definitions or conceptualizations has been documented in other domains in HPE25 such as “professionalism,”26 “validity,”27 and “competence”28—and so is not limited to the construct of clinical reasoning.

(연구자는) 스스로 자신의 경계 조건들을 "라벨링"함으로써, 다루고자 하는 문제와 우리가 연구하려고 하는 현상의 세부사항들을 기술할 의무가 있으며, 우리의 이론들이 사실일 것으로 기대되는 조건에 대해 명시할 수 밖에 없다. 그것은 또한 다른 사람들이 우리의 연구를 적절히 비평할 수 있게 할 것이고 경계 조건이나 이론적 틀에 걸친 협력 증대를 위한 문을 열 수 있게 할 것이다.

“Labeling” our boundary conditions would oblige us to delineate the problem we are trying to address and the specifics of the phenomenon we are attempting to study, and compel us to be explicit about the conditions under which we expect our theories to hold true. It would also allow others to appropriately critique our research work and may open doors for increased collaborations across boundary conditions or theoretical frames.

시사점 및 한계점

Implications and Limitations

경계 조건의 수학적 개념은 유용한 비유로 작용했다.

The mathematical concept of boundary conditions has served as a useful analogy

그러나 경계 조건의 개념은 불변의 장벽, 지식의 비전송성, 정해진 조건, 그리고 이론 프레임의 비교 불가능한 차이를 시사한다.

However, the notion of boundary conditions suggests impermeable barriers, nontransferability of knowledge, set conditions, and incommensurable differences in theoretical frames.

우리는 대신에 임상추론을 개념화하는 경계가 투과성을 가진다고 제안하고 싶다. 이 분야의 연구자들이 이론이나 경계 조건에 걸쳐 겹치는 영역, 즉 상호보완성을 찾기 위해 노력한다면, 임상 추론의 교육 및 평가를 종합적으로 지원하고, 그 개념에 대한 우리의 기본적 이해를 더욱 발전시킬 것이다.

We would like to suggest, instead, that the boundaries within which clinical reasoning is conceived have the potential to become permeable, as researchers in the field work to find areas of overlap, or complementarity, across theories or boundary conditions to comprehensively support the teaching and assessment of clinical reasoning and to further develop our foundational understanding of the concept. 

임상 추론에 대한 통일된 정의는 달성할 수 있지 않으며, 심지어 바람직하다고도 할 수 없다. 오히려, 경계에 대한 개방적인 인정은 임상 추론과 그 구성요소 프로세스에 대한 보다 포괄적인 이해를 구축하기 위해 임상 추론에 종사하는 사람들 간에 더 나은 의사소통을 촉진할 수 있다.

It is unlikely that a unified definition of clinical reasoning is achievable, or even desirable; rather, the open acknowledgment of the boundaries could facilitate better communication amongst those working in clinical reasoning to build a more comprehensive understanding of clinical reasoning and its component processes.

이번 성찰적 연습에 따르면, 임상 교사들이 모두 임상 추론의 동일한 개념화를 공유하고 있을 가능성은 매우 낮다. 또한 임상 추론의 개념을 논의할 때 학생과 교사가 동일한 이해를 공유할 가능성도 낮다. 이는 교육 팀이 커리큘럼을 설계하거나 역량의 합의된 정의를 위해 작업하거나 교육 결과를 설명할 때 어려움을 초래할 수 있다. 또한 임상 추론에 "관련된" 기여자인 것에 대한 다른 개념으로 인해 학습자에게 "좋은" 임상 추론의 "올바른" 버전을 가르치는 데 유용하거나 필요한 것으로 보이는 다른 작업이 발생할 수 있다. 중요한 것은 HPE 커뮤니티가 이러한 다양한 개념화 및 경계 조건이 임상적 추론을 가르치고 평가하는 방법 및 암묵적 경계 조건의 예상하지 못한 결과에 영향을 미치는 경우 어떻게 "어떻게" 반성할 것을 촉구한다.

On the basis of this reflective exercise, it is unlikely that clinical teachers all share the same conceptualization of clinical reasoning, and also unlikely that students and teachers share the same understanding when discussing the concept of clinical reasoning. This may lead to difficulty when educational teams design curricula, work toward consensus definitions of competencies, or describe educational outcomes. It is also possible that different notions of what is a “relevant” contributor to clinical reasoning would result in different tasks seen as useful or necessary for teaching learners the “right” version of “good” clinical reasoning. 

중요한 것은, HPE 커뮤니티가 이러한 다양한 개념화 및 경계 조건이 [우리가 임상적 추론을 가르치고 평가하는 방법과 암묵적 경계 조건의 가능한 의도하지 않은 결과]에 영향을 미치는지, 미친다면 어떻게 영향을 미치는지 성찰할 것을 촉구한다.

Importantly, we urge the HPE community to reflect on “if and how” these varied conceptualizations and boundary conditions affect the ways in which we teach and assess clinical reasoning and the possible unintended consequences of implicit boundary conditions.

14 Thomas A, Lubarsky S, Durning SJ, Young ME. Knowledge syntheses in medical education: Demystifying scoping reviews. Acad Med. 2017;92:161–166.

17 Gordon M. Are we talking the same paradigm? Considering methodological choices in health education systematic review. Med Teach. 2016;38:746–750.

4 Durning SJ, Artino AR Jr, Schuwirth L, van der Vleuten C. Clarifying assumptions to enhance our understanding and assessment of clinical reasoning. Acad Med. 2013;88:442–448.

27 St-Onge C, Young M, Eva KW, Hodges B. Validity: One word with a plurality of meanings. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2017;22:853–867.

교육환경평가도구(ECI): 전임상과 임상단계에서 의과대학생의 인식 측정(Acad Med, 2017)

The Educational Climate Inventory: Measuring Students’ Perceptions of the Preclerkship and Clerkship Settings

Edward Krupat, PhD, Nicole J. Borges, PhD, Richard D. Brower, MD, Paul M. Haidet, MD, MPH, W. Scott Schroth, MD, MPH, Thomas J. Fleenor Jr, MEd, and Sebastian Uijtdehaage, PhD

초등학교부터 레지던트까지의 환경에서는 학습환경에 대한 학생들의 긍정적 인식이 학습 의욕 증가, 성취도 향상, 피로감 감소 등 다양한 결과와 연관되어 있음을 입증했다.1 66 이와 일관되게 미국과 캐나다에서는 의료교육연락위원회7과 캐나다 의과대학 인가위원회8은 긍정적인 환경이 존재함을 보장한다는 목표를 가지고 의과대학이 학습환경을 감시할 것을 명시적으로 요구한다.

In settings from elementary school through residency, it has been demonstrated that students’ perceptions of the learning environment as positive are associated with a variety of outcomes such as greater motivation for learning, higher levels of achievement, and lower levels of burnout.1–6 Consistent with this, in the United States and Canada, the Liaison Committee on Medical Education7 and the Committee on Accreditation of Canadian Medical Schools8 explicitly require medical schools to monitor their learning environments, with the goal of ensuring that a positive environment exists.

의과대학 학습환경을 평가하기 위한 여러 척도가 존재하며, 졸업후의학교육환경을 평가하는 도구도 등장하기 시작하고 있다.10 그러나, 최근 2014,11,12, 2010,13에 발표된 의과대학 기울기 환경기구에 대한 세 가지 체계적인 리뷰는 이러한 계측기 대부분이 적절한 심리측정적 표준을 충족하지 않음을 보여준다.

Several instruments exist to assess the medical school learning environment, and instruments that assess the graduate medical education environment are beginning to appear.10 However, three recent systematic reviews of medical school leaning environment instruments, published in 2014,11 2012,12 and 2010,13 indicated that most of these instruments do not meet appropriate psychometric standards.

환경 심리학자들이 지적한 바와 같이 "환경"은 여러 가지 방법으로 특징 지을 수 있다.14,15 의과대학 환경을 평가하는 대부분의 기구들은 여러 가지 관점에서 폭넓게 고려한다. 전세계적으로 널리 사용되고 있는 던디 레디 교육 환경 측정 16,17은 4요소 구조를 가지고 있다. 의대 학습환경조사, 18,19 최근 수정하여 28개 학교 연구의 일부로 사용, 18개 또한 다양한 영역을 다룬다.

As noted by environmental psychologists, the “environment” can be characterized in many different ways.14,15 Most instruments that assess the medical school environment consider it broadly, from multiple perspectives. The Dundee Ready Educational Environment Measure,16,17 which has been used widely throughout the world, has a four-factor structure . The Medical School Learning Environment Survey,18,19 recently modified and used as part of a 28-school study,18 also covers a variety of domains

존스 홉킨스 학습 환경 척도20,21은 동급생 커뮤니티("다른 SOM [의학 학교] 학생들과 얼마나 연결되어 있다고 생각하십니까?")에서 포함 및 안전("SOM에서 학생들이 학대를 당할까 염려된다")에 이르는 7가지 항목으로 구성되어 있다.

The Johns Hopkins Learning Environment Scale20,21 has seven subscales ranging from 

• community of peers (“How connected do you feel to other SOM [school of medicine] students?”) to 

• inclusion and safety (“I am concerned that students are mistreated at the SOM”).

이와는 대조적으로, 우리가 여기서 소개하는 기구는 의대 환경의 한 가지 중요한 측면인 교육 분위기climate에 초점을 맞추고 있다. 잘 존중되는 캐롤 드벡222424의 이론적 모델을 의학 교육에 접목시켜 우리는 의과대학의 교육적 가치와 문화가 두 가지 방법 중 하나로 집중될 수 있다는 점에 주목한다.

In contrast, the instrument we introduce here is focused on one critical aspect of the medical school environment, the educational climate. Adapting the well- respected theoretical model of Carol Dweck22–24 to medical training, we note that the educational values and culture of a medical school can be focused in one of two ways.

• 학습 지향적 또는 숙달 지향적 환경에서는, 커리큘럼(공식적·비공식적)이 지식과 기술을 향상시킬 뿐만 아니라 비판적 사고와 자기주도적 학습을 장려하는 쪽으로 맞춰지는 풍토를 조성하는 데 초점이 맞춰져 있다. 그러한 환경에서는 불확실성은 두려워하기 보다는 수용되어야 할 것으로 여겨진다; 교수들은 학생들의 답이 옳은지 아닌 이성적인 능력을 중시한다; 그리고 학생들은 많은 세부적인 피드백을 받고 어떻게 개선할 것인지에 대해 성찰하도록 권장된다. 형성적 평가 시스템 개발 필요성에 대한 최근의 논의는 이 접근법과 일치한다.25,26

In a learning- or mastery- oriented climate, the focus is on students’ development and growth, on creating a climate in which the curriculum (formal and informal) is geared toward not only increasing knowledge and skills but also encouraging critical thinking and self-directed learning. In such a climate, uncertainty is to be embraced rather than feared; faculty value students’ ability to reason, not just whether their answers are correct; and students receive a great deal of detailed feedback and are encouraged to reflect on how to improve. Recent discussions about the need to develop formative assessment systems are consistent with this approach.25,26

• 이와는 대조적으로, 성과 지향적인 분위기는 역량의 발전보다는 역량의 demonstration에 중점을 둔다. 이런 분위기 속에서 학생들은 역량의 성장보다 역량의 외관에 더 신경을 쓴다. 그들은 다른 사람들의 눈에는 자신만만한 것처럼 보이려고 애쓰면서, 그리고 부정적인 결과를 초래할 수 있는 것에 대한 두려움 때문에 피드백을 피하려고 애쓰면서, 불확실성을 감추기 쉽다.

In contrast, a performance-oriented climate places the emphasis on the demonstration of competence rather than its development. In such a climate, students are concerned more about the appearance of competence than the growth of competence. They are likely to hide their uncertainty, while trying to seem confident in the eyes of others, and to avoid feedback for fear of its possible negative consequences.

방법

Method

자료 수집

Data collection

2014년 봄 6개 의과대학에서 자료를 수집했다.

Data were collected in spring 2014 at six medical schools.

비록 이것이 의과대학의 무작위 표본은 아니었지만, 6개는 지리적 위치, 크기, 민간의 지위가 다양하며, 그들의 주요 교육 임무에서는 상당히 다르다. 자료수집 당시 이들 학교 중 3곳은 최소 3단계 이상 등급이 매겨진 전점제를, 3곳은 단순 합격불합격제를 사용했다. 6개 학교 모두 핵심 사무소에서 학생들에게 점수를 주었다.

Although this was not a random sample of medical schools, the six are diverse in geographical location, size, and public–private status, and they differ considerably in their primary educational missions. At the time of data collection, three of these schools used a preclerkship grading system with at least three levels of grades, and three used a simple pass–fail system. All six schools gave grades to students in their core clerkships.

확장 개발 및 관리

Scale development and administration

의대 교실이나 임상 환경과 동등하게 관련이 있다고 표현된 50개 항목의 풀은 학생들의 평가를 위해 생성되었다. 대부분의 항목은 첫 번째 작성자(E.K)가 작성했으며, 모든 항목은 전체 공동연구자에 의해 피드백과 가능한 수정에 대해 검토되었다. 이 문항들은 드벡의 학습-퍼포먼스 구별의 다양한 측면을 포착하기 위해 의도적으로 작성되었다.22–24 블루프린트는 다음의 차원이 포함한다.

• 학습의 목표 또는 집중(예: 적용 대 사실 유지) 

• 교직원 관계와 학생 관계의 특성 

• 숨겨진 커리큘럼의 존재(즉, 명시된 목표와 실제 정책 및 교수진의 조치 사이의 불일치)

A pool of 50 items, phrased to be equally relevant to the medical school classroom or clinical setting, was generated for rating by students. Most items were written by the first author (E.K.), and all were reviewed for feedback and possible revision by the full set of co-investigators. The items were written intentionally to capture various aspects of Dweck’s learning–performance distinction.22–24 The blueprint included specific dimensions, such as 

• goal or focus of learning (e.g., application vs. retention of facts); 

• nature of faculty–student relationships and student–student relationships; and 

• presence of a hidden curriculum (i.e., inconsistencies between stated goals and actual policies and actions by faculty). 

50문항은 긍정적이고 부정적인 단어를 모두 포함했다. 모든 응답은 "강력하게 동의한다"부터 "강력하게 반대한다"에 이르는 4개항의 리커트 척도를 사용하여 이루어졌다. 분석을 위해, 모든 부정적으로 단어화된 항목은 역코딩되어 더 높은 점수가 항상 더 학습 지향적인 환경을 반영하도록 하였다.

The 50 items included both positively and negatively worded items. All responses were made using a four-point Likert scale, which ranged from “strongly agree” to “strongly disagree.” For analysis purposes, all negatively worded items were reverse coded so that a higher score always reflected a more learning-oriented climate.

이 평가도구에서는 학생들에게 "의과대학"에서 경험했던 대로 "PRECLERKSHIP (또는 3학년 학생, CLERKSHIP) 학습 환경에 관한 느낌"을 제공하도록 요청했다. 학생들은 50개 항목에 동의하거나 동의하지 않는 정도를 나타내기 위해 4점 척도를 사용하도록 지시받았고, 의대에 대한 만족도를 2개 항목으로 평가하도록 했다(지금까지 의과대학에서의 경험에 대해 극도로 만족한다, 친구가 물어보면 우리 의과대학에 오라고 적극 추천하고 싶다). 그리고 직업으로서의 의학의 선택(1항목: 나는 내가 의학에 들어갈 때 올바른 선택을 했다고 확신한다.)을 물어보았다. 학생들에게는 제한된 인구통계학적 정보를 제공하도록 요청하였.

The instrument’s instructions asked students to provide their “feelings concerning the PRECLERKSHIP [or for third-year students, CLERKSHIP] learning environment as you have experienced it here at [medical school name].” Students were instructed to use the four-point scale to indicate the extent to which they agreed or disagreed with the 50 items as well as to rate their satisfaction with their medical school (2 items: “I am extremely satisfied with my medical school experience so far”; “If asked by a friend, I would strongly recommend that he or she go to my medical school”) and their choice of medicine as a career (1 item: “I feel certain that I made the right choice in going into medicine”). They were also asked to supply limited demographic information.

마지막으로, 학생들은 그들의 노력과 성적에 따라 평가받기를 원하는 비율과 성과에 기초하여 평가받기를 원하는 비율을 표시함으로써, 그들의 노력과 성적에 따라 평가 받는 것에 대한 선호도를 100퍼센트까지 증가시키기 위해 평가하도록 요구받았다. 학생들이 실제 숫자로 노력 대 평가 수행에 선호되는 상대적 가중치를 나타냈지만, 분석 목적을 위해 이 변수는 세 가지 범주로 분류되었다. 

• 노력보다 성과(이상 51%)로 평가받기를 더 좋아하는 사람, 

• 50대 50을 선호하는 사람

• 성과보다 노력(이상 51%)으로 평가받기를 더 좋아하는 사람.

Finally, students were asked to rate their preference for being judged by faculty according to their effort versus their performance, by indicating the percentage they desired to be assessed based on effort and the percentage based on performance, to add up to 100%. Although students indicated in real numbers the relative weight that they preferred to be given to effort versus performance in assessments, for analysis purposes this variable was coded into three categories: 

• those who preferred to be judged more by their performance (≥ 51%) than by their effort, 

• those who preferred a 50–50 split, and 

• those who preferred to be judged more by their effort (≥ 51%) than by their performance.

임상 전 학생들에게 보내진 평가 계측기 사본은 http://links.lww.com/ACADMED/A452에서 보충 디지털 부록 1로 이용할 수 있다. 임상 학생에게 보낸 기구는 위에서 언급한 한 가지 예외를 제외하고 동일했다.

A copy of the survey instrument that was sent to preclinical students is available as Supplemental Digital Appendix 1 at http://links.lww.com/ACADMED/A452. The instrument sent to clinical students was identical, with the one exception noted above.

척도 분석

Scale analysis

총 표본의 크기가 안정된 요인 분석 결과를 생성하는 데 필요한 항목별 응답 비율을 훨씬 초과했기 때문에,31 우리는 50개 항목에 대한 탐색 요인 분석(EFA)을 수행하기 위해 표본의 절반을 무작위로 선택했다. EFA의 경우, 최대우도 분석과 함께 구획의 상호 상관 관계를 설명하기 위해 판촉 회전을 사용했다. 요인은 생성된 스크리 플롯의 팔꿈치 위에 있고 고유값이 1보다 높은 경우 유지되었다. 이러한 요인 내의 항목은 1차 요인에 대해 ≥ 0.40을 로드한 경우 또는 1차 요인에 대해서만 0.35를 로드한 경우 유지되었다.

Because the size of the total sample far exceeded the respondents-per-items ratio required to generate stable factor analytic results,31 we selected half the sample at random to perform an exploratory factor analysis (EFA) on the 50 items. For the EFA, we used a promax rotation to account for the subscales’ intercorrelation along with a maximum likelihood analysis. Factors were retained if they were above the elbow of the generated scree plot and had eigenvalues > 1. Items within those factors were retained if they loaded ≥ 0.40 on their primary factor— or, if they were not factorially complex, if they loaded ≥ 0.35 on one factor only.

EFA의 경험적 발견을 이용하여 저울의 기초구조를 확립한 결과, 보유품목만을 이용하여 표본의 나머지 절반에 대해 확인인자분석(CFA)을 수행하였다. 이는 계측기의 잠재적 구조를 검증하고, 항목 요인 관계의 패턴을 검증하며, 적절한 요인의 수를 추가로 결정하기 위해 수행되었다.

Having established the underlying structure of the scale using the empirical findings of the EFA, we performed confirmatory factor analysis (CFA) on the other half of the sample using the retained items only. This was done to verify the latent structure of the instrument, validate the pattern of item–factor relationships, and further determine the appropriate number of factors.

결과

Results

표본

The sample

총 1441명의 학생이 설문조사를 완료했으며, 조사 대상 6개 학교 각각에서 99~407명의 응답자가 응답했다. 학교 A–F의 응답률은 각각 59%, 47%, 78%, 49%, 81%, 22%로 전체 응답률은 56%(1,441/2,590명)로 나타났다.

A total of 1,441 students completed the surveys, with 99 to 407 respondents from each of the six schools surveyed. The response rates of Schools A–F, respectively, were 59%, 47%, 78%, 49%, 81%, and 22%, yielding an overall response rate of 56% (1,441/2,590).

총표본의 특성은 표 1에 대략 절반의 남성(48%)이었다.

The characteristics of the total sample, which was approximately half male (48%), are reported in Table 1.

요인 분석 및 ECI 항목 선택

Factor analysis and ECI item selection

50개 항목의 평균 점수 중 어느 것도 너무 극단적이지 않았고 표준 편차도 너무 좁지 않았다. 결과적으로 모든 항목은 EFA에 대해 유지되었다.

None of the 50 items’ mean scores were too extreme, nor were their standard deviations too narrow; as a result, all items were retained for the EFA.

보유기준을 충족하지 못한 품목을 삭제한 후 각각 10, 6, 4개 항목으로 3가지 요소를 남겨 두었다(표 2 참조).

After eliminating items that did not meet the criteria for retention, we were left with three factors of 10, 6, and 4 items, respectively (see Table 2).

요인 1에 대해서는 "학습 중심성과 상호존중"이라고 표기된 항목(0.65)이 가장 많았다.(0.65)는 "이 의과대학에서는 발견의 감각과 탐구에 대한 열정에 초점을 맞추고 있다" "나는 종종 어떻게 개선할 것인가에 대한 교직원의 가치 있고 지지적인 조언을 받는다."

For Factor 1, labeled “centrality of learning and mutual respect,” the highest loading items (0.65) were “In this medical school, we focus on a sense of discovery and the excitement of inquiry” and “I often get invaluable and supportive advice from faculty on how to improve.”

요인 2에 대해서는, "경쟁과 스트레스"라는 라벨을 붙였다. 가장 loading이 큰 문항은 "여기의 분위기는 경쟁이 심하다""이곳 주변은 자신이 하는 것이 뭔지 몰라도 당당하게 행동해야 한다"라고 하는 것이 가장 많았다.

For Factor 2, labeled “competiveness and stress,” the highest loading items were “The atmosphere here is highly competitive” and “Around here you have to act confidently even if you have little idea what you are doing.”

요인 3은 "수동적 학습과 암기"라고 명명했으며, "여기서 하는 일은 대부분 지식의 수동적 전달에 초점이 맞춰져 있다" "여기에서의 교육은 가능한 한 많은 내용을 암기하는 것"의 loading이 가장 컸다.

For Factor 3, labeled “passive learning and memorization,” the highest loading items were “Most of what we do here is focused on the passive transfer of knowledge” and “Education here is all about memorizing as much content as you can.”

표본의 무작위화된 하반기를 사용하는 CFA는 EFA에서 추출한 3인자 구조를 지원했다.

The CFA using the randomized second half of the sample supported the three- factor structure extracted from the EFA.

ECI 점수와 다른 변수 간의 관계

Relationship of ECI scores to other variables

학교 전체에 걸쳐 변동성이 존재하는지 여부를 판단하기 위해, 각 학교의 평균 점수(총 규모와 세 가지 요인 각각에 대해)를 비교했다(표 3 참조). 6개 학교의 점수는 상당히 달랐다(P < .001, eta2 = 0.08). 더욱이, 요소들이 적당히 상관관계가 있었지만, 주어진 요소들에 대한 학교의 상대적 지위는 다른 요소들에 대해 동일한 상대적 지위를 유지한다는 것을 보장하지 않았다.

To determine whether variability existed across schools, we compared the mean scores for each school, both for the total scale and for each of the three factors (see Table 3). Scores for the six schools differed considerably (P < .001, eta2 = 0.08). Moreover, although the factors were moderately correlated, a school’s relative standing on any given factor did not ensure that it would hold the same relative standing for a different factor.

표 4에서 보듯이, 응답자 성별이나 대학 전공에 따른 총점수에서 차이가 없음을 발견했다. 그러나 (노력보다는) 성과에 의해 평가받는 것을 선호하는 학생들은, 특히 요인 2(경쟁력 및 스트레스)의 측면에서, 학교 환경을 더 learning oriented되어있다고 볼 가능성이 상당히 높았다.

As shown in Table 4, we found no differences on total score according to respondent sex or college major. However, students who preferred to be judged more by performance than by effort were significantly more likely to see their school’s environment as learning oriented, most notably on Factor 2 (competitiveness and stress)

임상실습 학생들의 총 점수는 전임상실습 학생들에 비해 현저히 낮았고, 임상실습 학생들이 학습 환경을 상당히 더 성과(퍼포먼스) 지향적인 것으로 평가했음을 나타낸다(점원 = 58.4, 점원 = 52.9, P < .001; eta2 = 0.07).

the total scores of the clerkship students were significantly lower than those of the preclerkship students, indicating that the clerkship students rated their learning climate as significantly more performance oriented (preclerkship = 58.4; clerkship = 52.9; P < .001; eta2 = 0.07).

또한 학습기후를 보다 숙달지향적으로 인식한 학생들과 비교했을 때, 자신의 환경을 보다 성과지향적으로 본 학생들은 자신의 의과대학에 대한 만족도가 낮고(5.79 대 7.29; P < .001; eta2 = 0.25)과 직업으로서의 의학을 추구하기로 한 결정에 대한 만족도가 낮았다(3.35 대 3.77; P <001; eta2 = 0.10). 이러한 관계는 학생들이 임상 또는 재직 연도에 관계없이 동일했다.

In addition, compared with students who perceived their learning climate as more mastery oriented, students who viewed their environments as more performance oriented were less satisfied with their own medical school (5.79 vs. 7.29; P < .001; eta2 = 0.25) as well as their decision to pursue medicine as a career (3.35 vs. 3.77; P < .001; eta2 = 0.10). This relationship was the same regardless of whether students were in their clinical or preclerkship years

마지막으로, 훨씬 더 많은 수의 전임상 학생들이 노력(20%)보다 그들의 성적에 의해 더 많이 평가 받는 것을 선호한다고 말했다. 이러한 관계는 임상실습 학생들 사이에서 역전되었는데, 그 중 성적(27%)보다는 노력(41%)에 의해 평가받는 것을 더 선호한 비율이 더 높았다(P < .001).

Finally, a far greater percentage of preclerkship students indicated that they preferred to be judged more by their performance (56%) than by their effort (20%). This relationship was reversed among clerkship students, among whom a greater percentage preferred to be judged more by their effort (41%) than by their performance (27%) (P < .001).

고찰

Discussion

우리의 예측과 일치하여 

• 학생들에 의해 전임상(교실) 경험보다 임상실습 경험이 더 성과performance 지향적인 것으로 평가되었고, 

• 학생들의 전임상실습 학습 분위기에 대한 평가는 P-F 시스템 학교보다 grade 시스템 학교에서 성과performance 지향적이라고 여겨졌다(후자의 효과 크기는 작았다)

Consistent with our predictions, we found that the clerkship experience was rated by students as more performance oriented than the medical school classroom experience, and that students’ ratings of the preclerkship learning climate were more performance oriented in schools with grades than in schools with a pass–fail system, although the effect size for the latter was small.

ECI 점수는 또한 만족스러운 일관된 연관성을 보여주었다. 자신의 환경을 보다 performance oriented된 것으로 인식한 학생들은 (mastery oriented된 것으로 인식하는 학생들에 비해) 직업으로서의 의대 선택과 의대 자체에 만족하지 않았다.

ECI scores also demonstrated a consistent set of associations with satisfaction: Students who perceived their environment as more performance oriented were less satisfied with both their choice of medicine as a career and with their medical school itself compared with students who perceived their learning climate as more mastery oriented.

ECI의 신뢰성 및 유효성

Reliability and validity of the ECI

한계

Limitations

한 가지 주목할 만한 제한은 학교 전체의 응답률의 변동성에 관한 것이며, 전체 비율은 22%에서 81%까지 개별 학교 비율에서 파생된 56%이다. 많은 의학 교육 연구자들이 "조사 결과를 신뢰할 수 없다고 보아야 하는 절대적인 기준"을 갖고 있지만, 이것을 심층적으로 연구한 사회과학자들은 서로 다른 결론에 도달했다. Singer36은 이 문제에 전념하는 여론 분기 특별호에서 "조사 추정치가 반드시 편향되었다고 볼 수 있는 최소 응답률은 없으며, 반대로 절대 편향되지 않았다고 볼 응답률 기준도 없다"고 결론지었다. 최근, Meterko와 동료들은 "‘낮은’ 응답률 조사의 결과는 인구의 태도를 정확하게 나타낼 수 있다. 따라서 응답률이 낮다고 해서 결과를 uninformative라고 치부해서는 안 된다고 말했다.

One notable limitation concerns the variability in response rates across the schools, with an overall rate of 56% derived from individual school rates as low as 22% and as high as 81%. While many medical education researchers have set absolute thresholds below which they believe survey findings cannot be trusted, social scientists who have studied this in depth have come to differing conclusions. In a special issue of the Public Opinion Quarterly devoted to this issue, Singer36 concluded that “there is no minimum response rate below which a survey estimate is necessarily biased; and conversely, no response rate above which it is never biased.” More recently, Meterko and colleagues37 stated, “Results from ‘low’ response rate surveys may accurately represent attitudes of the population. Therefore, low response rates should not be cited as reasons to dismiss results as uninformative.”

학생들이 평가받기를 원하는 방법

How students want to be assessed

전임상시기의 대다수의 학생들이 그들의 성적에 의해 평가되는 것을 선호한다는 것은 놀라운 일이 아니다. 이들은 의과대학에 들어가기 위해 꾸준히 높은 성취를 보이는 교실 수행자들이어야 했기 때문이다. 그러나 이러한 학생들을 위하여 많은 교육자들이 학습과 숙달을 지원하는 교육적 환경을 조성하려고 시도하고 있음에도 이러한(노력보다 성과로 평가받길 원하는) 결과가 나온 것은 아이러니하다. 

It is not surprising that the majority of students in their preclerkship years indicated that they preferred to be judged by their performance, as they had to be consistently high-achieving classroom performers to get into medical school, although it is ironic that many educators are attempting to create educational climates for these students that support learning and mastery—that is, environments consistent with assessment on effort over performance.

우리는 학생들이 (임상교수들이 높은 수준의 성과를 기대하는) 필수 임상실습을 마쳤을 때 이 패턴이 뒤집어진다는 것에 다소 놀랐다. 이에 대한 한 가지 가능한 설명은 일단 병동에서 학생들의 임상 능력에 대한 불확실성과 교직원과 거주자의 높은 기준에 따라 수행하지 못할지도 모른다는 두려움이 학생들을 그들이 통제할 수 있는 한 가지 것에 따라 평가받기를 원하게 만든다는 것이다.

We were somewhat surprised to find the reverse pattern for students completing their core clerkships, where high levels of performance are expected by clinical faculty. One possible explanation for this is that once on the wards, students’ uncertainty about their clinical competence and fear that they may not be able to perform to the high standards of the faculty and residents lead students to want to be judged according to the one thing they can control: their effort.

이 설명과 일관되게, 학습자의 선호(노력에 따른 평가 vs 성과에 따른 평가)는 시간에 따라 달라질 수 있다

• 초보자(예: 핵심 실습 또는 레지던트 1학년)인 환경에서는, 노력에 근거한 평가를 선호할 수 있다. 

• 더 경험이 많고 자신감 있는 상황(예를 들어, 서브인터네셔널이나 레지던트 3학년)에서는 수행 능력에 따라 판단되는 것을 선호하게 된다.

Consistent with this explanation, we would predict that the preference for being judged on effort versus performance may vary over time as learners move 

• from settings in which they are novices (e.g., core clerkships or first year of residency), where they may prefer assessment based on their effort, 

• to settings in which they are more experienced and confident (e.g., subinternships or third year of residency), where they may prefer to be judged according to their ability to perform.

Conclusions

평가에 의해서 가려진 것: 내과 WBA에서 증례발표에 대한 학습자와 교수자의 관점(Acad Med, 2019)

Overshadowed by Assessment: Understanding Trainee and Supervisor Perspectives on the Oral Case Presentation in Internal Medicine Workplace-Based Assessment

Lindsay Melvin, MD, MHPE, James Rassos, MD, Daniel Panisko, MD, MPH, Erik Driessen, PhD, Kulamakan M. Kulasegaram, PhD, and Ayelet Kuper, MD, DPhil

구두증례발표(OCP)는 의사들 간의 의사소통에 필수적인 역할을 한다.1 33 의대생들은 환자의 사례를 제시하는 기술을 일찍 배워 여러 해에 걸쳐 익힌다.4 OCP는 임상 지식의 향상, 환자 커뮤니케이션, 데이터 수집, 해석 및 구두 프레젠테이션을 포함한 많은 기술을 통합하도록 훈련자에게 요구한다.4,5 나아가 OCPs는 연수생과 감독관 간 밀접한 전문적 접촉의 순간을 허용한다.

The oral case presentation (OCP) plays an essential role in communication between physicians.1–3 Medical students learn the skill of presenting a patient’s case early and hone it over many years.4 OCPs require trainees to integrate many skill sets, including the refinement of clinical knowledge, patient communication, data gathering, interpretation, and verbal presentation.4,5 Further, OCPs allow moments of close professional contact between trainees and supervisors.

그러나, 훈련 프로그램에서 OCP는 공식적인 평가로서 표준화되어있지 않다. OCP의 의료 교육 및 특히 IM 훈련에서 잘 확립된 역할에도 불구하고, 감독관이 전체론적 연습생 평가에 OCP를 어떻게 통합하는지, 연습생이 의학교육에서 OCP를 어떻게 인지하는지에 대한 이해는 여전히 부족하다.

However, OCPs are not standardized as formal assessment in training programs. Despite the OCP’s well-entrenched role in medical education and specifically in IM training, there remains a paucity of understanding around how supervisors integrate OCPs in holistic trainee assessment or how trainees perceive the OCP in their medical education.

우리가 아는 바로는, 지금까지 이 분야의 연구는 OCP의 내용, 형태 또는 스타일의 정량화에 초점을 맞추었다. 이전 연구에서 OCP가 연습생 평가에 기여한다는 것이 광범위하게 드러났지만, 8개의 OCP 평가에 대한 최근 연구는 주로 개별 OCP의 내용 및 프레젠테이션 스타일의 체크리스트 평가 형식을 가정했으며, 임상적 추론은 거의 다루지 않았다.5,9–13

To our knowledge, research in this domain to date has focused on quantification of content, form, or style of an OCP. Although previous studies have shown broadly that an OCP contributes to a trainee’s evaluation,8 recent work on evaluation of OCPs has predominantly assumed the form of checklist assessments of content and presentation style of individual OCPs, with few addressing clinical reasoning.5,9–13

의대생들은 OCP를 데이터 수집 및 공유에 있어 structured exercise으로 보는 반면, 임상의사들은 OCP를 flexible narrative로 본다.4 링가드와 하버14는 또한 감독 임상의가 OCP의 "관련성relevance" 개념에 중요시한다는 점을 상세히 설명했다. "관련성"은 (임상적으로나 수사적으로나) 맥락에 따라 달라지며, 연수생이 OCP에서 유연해야 할 필요성을 강조한다.

Medical students have been described as viewing OCPs as a structured exercise in data gathering and sharing, whereas attending clinicians view OCPs as a flexible narrative.4 Lingard and Haber14 have also elaborated on the importance that supervising clinicians place on the concept of “relevance” in the OCP. “Relevance” is clinically and rhetorically context dependent, highlighting the need for trainees to be flexible in their OCPs.

역량 기반 의료 교육(CBME) 프레임워크에서는 WBA가 핵심적이다. CBME는 authentic formative 평가를 위해 Workplace-based 활동을 이해하고 최적화하는 교육자의 관심을 새롭게 했다.

In a competency-based medical education (CBME) framework, workplace-based assessment is pivotal. CBME has renewed educators’ interest in understanding and optimizing workplace-based activities for authentic formative assessment.

OCP는 즉각적으로 관찰가능한 활동이며, 내재된 교육적 잠재력을 가지고 있다.16 OCP에 대한 훈련자 및 감독자의 OCP 경험은, 특히 평가와 관해서는 동일한 퍼즐의 두 조각을 나타낸다. CBME 교육 모델의 구성요소로 OCP를 공식화하려면 연습생 교육 및 평가에 OCP가 어떻게 사용되는지 명확히 이해해야 한다.

The OCP is an immediately observable activity, ripe with inherent educational potential.16 Trainee and supervisor experiences with OCPs, particularly in assessment, represent two pieces of the same puzzle. Formalization of the OCP as a component of CBME training models6,17 necessitates that we clearly understand how OCPs are used in trainee education and assessment.

방법

Method

내과의 임상 감독자에 의한 전공의 교육 및 평가에서 OCP의 역할을 탐구하기 위해 구성주의자 기반 이론 접근법을 사용했다. 구성주의 기반 이론에서, 지식은 특정 환경과 맥락 안에서 참여자의 경험에 대한 연구자의 탐구를 통해 형성된다. 참가자와 연구자의 경험과 견해는 모두 사회 활동을 둘러싼 의미 구축에 영향을 미친다. 우리 연구팀은 이 연구에 다양한 임상 및 교육적 전문지식을 가져왔다.

We used a constructivist grounded theory approach to explore the role of the oral OCP in trainee education and assessment by clinical supervisors within IM. In constructivist grounded theory, knowledge is constructed through the researcher’s exploration of participants’ experiences within specific settings and contexts.18,19 Both participants’ and researchers’ experiences and views affect the construction of meaning around a social activity.18 Our research team brought varying expertise in clinical and educational work to this study.

세팅

Setting

토론토 대학의 일반 IM 임상 강의실에서, OCP는 하룻밤 사이에 입원한 환자들의 아침 식사 중에 발생한다. OCP의 수는 매일 평균 1-4건이다. 케이스는 보통 후배 연수생(의대생 또는 1학년 레지던트)이 감독관에게 직접 발표한다. 본 연구에서 "훈련자"는 3학년 또는 4학년 의대생과 IM 레지던트를 가리킨다. 본 수련 프로그램에서, 개별 OCP는 공식적으로 평가되지 않는다. 레지던트와 학생을 위한 최종 ITER은 전체 로테이션에 대해서 평가하며, OCP의 요소들은 "의료 전문가" 및 "커뮤니케이터" 카테고리에 포함되어있고, 이를 바탕으로 CanMEDS 영역에서 1에서 5점까지의 등급으로 평가한다.

At the University of Toronto on a general IM clinical teaching unit, OCPs occur during the morning intake of patients admitted overnight on call. The number of OCPs averages between one and four cases daily. Cases are usually presented by junior trainees (medical students or first-year residents) directly to supervisors. In this study, “trainees” refers to clinically based third-or fourth-year medical students and residents in IM. In our training programs, individual OCPs are not formally evaluated. Final in-training evaluation reports for residents and students reflect the entire rotation and employ a 1–5 rating scale across the CanMEDS domains of practice, with elements of OCPs encompassed under the “medical expert” and “communicator” categories.

샘플

Sample

참가자의 샘플링에 대한 이론적 전략을 따랐으며, 이에 따라 데이터 수집과 분석은 후속 데이터 수집에 정보를 제공하였다.19,20

We followed a theoretical strategy for participant sampling, whereby data collection and analyses informed subsequent data collection.19,20

우리는 연령, 성별 및 연도에 따라 다양한 참가자를 선별하기 위해 목표 샘플링을 사용했으며, 이는 우리의 연구 질문에 대한 이해를 증진시키고 상세히 설명할 수 있다.

We used purposive sampling to select participants varied in age, gender, and years of experience who would be able to enrich and elaborate on our developing understanding of our research questions.19,20

모집

Recruitment

자료수집

Data collection

자료 수집과 분석은 반복적이었으며, 근거 이론에 부합한다.

Data collection and analysis was iterative, consistent with grounded theory.20

면접자는 스터디 팀이 작성하고 다듬은 반구조화된 인터뷰 가이드(http://links.lww.com/ACADMED/A599 참조)를 사용했으며 연습생 학습, 평가 및 평가에서 OCP 사용에 관한 개방형 질문 및 잘 했거나 잘 못했던 OCP의 구체적 특징을 묻는 질문으로 구성되었다. 우리는 발생하는 주제와 개념을 탐구하기 위해 인터뷰 가이드를 반복적으로 수정했다. 분석하기 전에 모든 데이터가 deidentified되었다.

Interviewers used a semistructured interview guide created and refined by the study team (see Supplemental Digital Appendixes 1 and 2, available at http://links.lww.com/ACADMED/A599) and consisting of open-ended questions regarding the use of the OCP in trainee learning, evaluation, and assessment as well as questions about specific features of strong and weak OCPs. We iteratively revised the interview guides to explore arising themes and concepts.19 Interviews were audio-recorded and transcribed verbatim. All data were deidentified prior to analysis.

자료분석

Data analysis

우리는 반복적이고 지속적인 비교 방식으로 구성주의적 근거 이론적 접근법을 사용하여 모든 기록을 분석하였다.19,21,22 이론적 샘플링은 데이터 분석과 함께 반복적으로 지속되어 새롭게 부상하는 프레임워크의 차이를 해결하고 코드의 전체 범위의 의미에 대한 이해를 공고히 하였다.19,21–23 분석이 이루어지는 동안, 우리는 데이터 세트를 결합하고 비교하기 전에, 각 참가자를 별도로 그룹화하였다.

We analyzed all transcripts using a constructivist grounded theory approach, in an iterative, constant comparative fashion.19,21,22 Theoretical sampling continued iteratively alongside data analysis to address gaps in the emerging framework and solidify understanding of the full range of meaning of the codes.19,21–23 During analysis, we considered each participant group separately before combining and comparing the data sets for further analysis.

두 명의 면접관(L.M.과 J.R)은 초기 코드를 개발하기 위해 라인 바이 라인 코딩을 실시했다. 그리고 나서 우리는 각 세트의 첫 세 번의 인터뷰 후에 새롭게 등장하는 코드와 개념에 대해 토론하기 위해 만났다. 우리는 새로운 코드가 나타나지 않을 때까지 계속하여 코드의 예를 확인하고 확인하지 않기 위해 반복 코딩에 대한 지속적인 비교 접근방식을 사용했다. 우리는 코딩 구조를 다듬고, 테마 간의 관계를 탐구하고, 전체 데이터 세트에 근거한 분석의 측면에 도전하고, 이론적 모델을 다듬기 위해 여러 번 만났다.22 연구팀의 각 구성원은 분석에 다양한 연구와 교육적 전문지식을 가져왔다. 그 후, 몇몇 작가(K.M.K., D.P., A.K)는 각각 코드화되지 않은 대본을 읽어 부호화 구조와 이론적 모델을 검증하였다. 이론적 포화 상태가 달성될 때까지 데이터 수집이 계속되었으며, 새로운 테마가 발생하지 않았고 데이터가 교육 실무에서 OCP의 사용을 충분히 이해할 수 있다고 그룹 합의에 의해 결정되었다.23,24

The two interviewers (L.M. and J.R.) conducted line-by-line coding to develop initial codes. We then met to discuss emerging codes and concepts after the first three interviews of each set. We used a constant comparative approach to iterative coding in which transcripts were read multiple times to ascertain confirming and disconfirming examples of codes, continuing until no new codes emerged. We met several times to refine the coding structure, explore relationships among themes, challenge aspects of the analysis based on the full data set, and refine a theoretical model.22 Each member of the research team brought varied research and educational expertise to the analysis. Subsequently, several authors (K.M.K., D.P., and A.K.) each read uncoded transcripts to verify the coding structure and theoretical model. Data collection continued until theoretical saturation was achieved, determined by group consensus that no new themes were arising and the data were sufficient to understand the use of OCPs in educational practice.23,24

우리는 연구 주제와 해석에 대한 잠재적 영향과 관련하여 우리 개개인의 입장을 반영할 수 있도록 주의를 기울였다. 이러한 입장은 연구팀 회의에서 논의되었다. 연구에 참여하지 않은 임상의와 교육 전문가와의 구성원 확인은 우리의 연구 결과를 확인하는 데 사용되었다.

We took care to be reflexive about our individual positions in relation to the research subject and potential effects on interpretation. These stances were discussed at research team meetings. Member checking with clinicians and educational experts who had not participated in the study was used to confirm the resonance of our findings.

결과

Results

모든 인터뷰 대상자는 IM에서 OCP의 필수 요소에 대한 공유된 정신 모델shared mental model을 보여주었다. OCP 내용 및 프레임워크의 세부사항을 둘러싸고 감독자와 연습생들 사이에 긴장감은 없었다.

All interviewees demonstrated a shared mental model of the required elements of OCPs in IM. There was no tension between supervisors and trainees around the details of OCP content and framework.

역량 평가를 위한 OCP

The OCP in assessment of competence

가장 중요한 발견은 [환자 진료를 위한 정보 공유]라는 OCP의 명백한 목적이 [임상 역량을 평가하고자 OCP를 암묵적으로 사용]하게 되면 가려진다overshadowed는 것이다. OCP는 trainee가 자신의 역량을 시연하는 활동이자, 감독자가 trainee의 역량을 평가하는 활동이다. OCP는 [적절한 환자 진료를 보장하기 위한 것]과 [의료 교육 내의 성과 평가]라는 두 가지 차원에서 동시에 이뤄진다. 데이터 분석은 WBA에서 감독자와 연습생 모두 OCP를 어떻게 인지했는지를 설명하는 이론적 프레임워크를 개발했다(그림 1 참조).

The overarching finding was that the explicit purpose of an oral OCP in information sharing for patient care appeared to be overshadowed by the implicit use of OCPs in assessment of clinical competence and educational standing. The OCP is an activity centered around trainee demonstration, and supervisor assessment, of competence. OCPs are assessed concurrently on two levels: for ensuring appropriate patient care and as a performance assessment within medical education. Data analysis resulted in the development of a theoretical framework addressing how OCPs were perceived by both supervisors and trainees in workplace-based assessment (see Figure 1).

환자에 대한 공통 이해 개발

Developing a shared understanding of the patient

겉보기에 OCP의 주된 목적은 환자 치료에 필요한 정보를 전달하는 것이다. 훈련생과 감독관 모두 이와 관련하여 일반적으로 OCP의 중요성을 언급하면서, OCP의 성공이 환자와 환자의 문제를 명확히 이해하게 된다고 설명했다.

Ostensibly, the primary purpose of an OCP is communicating necessary information required for patient care. Trainees and supervisors alike spoke of the importance of OCPs generically in this regard, explaining that a successful OCP results in a clear understanding of the patient and the patient’s problems:

감독자는 이해하고 싶어한다

Supervisors seek understanding

감독관들은 환자를 이해하기 위한 수단으로 OCP에 접근했고, 이를 통해 훈련생을 평가했다.

Supervisors approached the OCP as a means to understand the patient and, through their ability to do so, subsequently assess the trainee.

서사

Narrative

환자 프레젠테이션에 대한 이해를 증진하는 과정에서, 감독자들은 환자에 대한 understanding의 발전과정에 대해서 유연성을 허용했다. [서사로서 증례 프레젠테이션]의 개념이이 이러한 shared understanding을 구성하는 본질이었다. 서사의 명확성이 부족하면 trainee의 OCP가 부적절함을 의미할 수 있다.

In building understanding of a patient presentation, supervisors allowed for flexibility around how comprehension is developed. Inherent to constructing this shared understanding was the concept of the case presentation as a narrative. Lack of clarity in a narrative could signify an inadequate OCP by the trainee:

정보 통합 및 관련성 이해

Information synthesis and understanding relevance

성공적인 OCP의 가장 중요한 것은 적절한 정보 통합과 필터링 능력이었다. 효과적인 OCP는 "관련성"을 어떻게 이해하느냐에 달려있다.

Crucial to a successful OCP was the ability of a trainee to show adequate information synthesis and filtering. An effective OCP hinges on the understanding of “relevance,”

감독자들은 OCP에서의 임상 추론의 정교함이란, 관련성을 종합하고 이해함으로써 입증할 수 있으며, 훈련생들의 능력을 설명했다고 말했다. (감독자와 연습생 모두) trainee가 이것을 잘 하지 못한다는 것은 뭔가 어려움을 겪고 있다는 신호라고 말했다.

Supervisors described that the sophistication of clinical reasoning in an OCP, demonstrated through synthesis and understanding relevance, delineated trainees’ abilities. Both supervisors and trainees described that failings in these features, may signal a learner in difficulty.

불확실성 관리

Managing uncertainty

감독자들은 임상적 불확실성이 종종 발생한다는 것을 인지했다. 감독관들은 자신의 한계에 대한 이해를 표현하는 훈련생들을 칭찬하였으며, trainee들이 어떻게 임상적 불확실성을 식별하고 관리하는지를 보여주었다.

Supervisors recognized that clinical uncertainty often arises. Supervisors lauded trainees who express an understanding of their limitations, demonstrating how they identify and manage clinical uncertainty.

전공의는 통제하고 싶어한다

Trainees seeking control

훈련생들은 감독관이 [환자 관리]와 [수련생 평가] 모두에서 OCP를 사용한다는 사실을 알고 있었다. 따라서, 훈련생에게 OCP는 자신이 develop한 환자에 대한 공통이해를 통제하기 위한 과정으로 보았다. 조심스러운 performance은 감독자의 암묵적 선호에 따라 조정되었고, 밤을 새워 선배 전공의를 거치며 다듬어졌다. 예를 들어, 연습생들은 information synthesis를 [감독관에게 자신의 능력을 증명하기 위한 방법]으로 프레이밍했다.

Trainees were cognizant of the fact that supervisors use OCPs in both patient care and assessment. Thus, trainees viewed the OCP as an exercise in controlling the shared understanding of a patient that is developed. The careful performance was adapted to oft-implicit supervisor preferences and polished by senior residents overnight. For example, trainees often framed information synthesis as a way to demonstrate their ability to the supervisor:

평가에 참여하여 연습생들은 [감독관이 그들의 환자관리 결정에 동의할 수 있도록], OCP에서 의도적으로 이야기를 구성하고자 하는 욕구를 나타냈다. 훈련생들은 종종 OCP를 "논쟁" 또는 "이야기 판매"라고 묘사한다.

Attuned to assessment, trainees expressed a desire to purposefully construct the OCP’s narrative such that the supervisor would agree with their management decisions, or “buy into (the) plan” (R2-11). Trainees often described OCPs as an “argument” (R3-12), or of “selling a story” (R2-11)

불확실성 회피

Avoiding uncertainty

통제에 대한 열망에 걸맞게, trainee는 불확실성의 표현을 가치있게 여기지 않았다. 감독관들의 인식과는 달리, 연습생들은 불확실성을 (강점보다는) 약점으로 비유했다. 훈련자는 표시된 불확실성 수준을 최소화하기 위해 OCP를 제어하는 것에 대해 말했다.

Fitting with the desire for control, the expression of uncertainty was not valued by trainees. In contrast to the perceptions of supervisors, trainees equated uncertainty to weakness rather than strength. Trainees spoke of controlling the OCP to minimize the level of uncertainty displayed:

The OCP as a performance

연습생 면담에서는 [(학습보다) 평가에서 OCP의 활용]에 대한 토론이 주를 이뤘다. OCP의 평가 역할에 대한 훈련자의 의식은 다음과 같은 만남에서 강한 성과 추론을 초래했다.

trainee interviews were dominated by discussions of OCPs’ use in assessment, rather than learning. Trainees’ consciousness of the OCP’s role in assessment resulted in a strong overtone of performance in the encounter:

버퍼로서 선배 전공의 

Senior resident as buffer

선배 전공의는 [경험과 감독자 선호에 대한 사전 지식]을 통해 후배들이 이 performance을 무사히 navigate할 수 있도록 돕는 데 중추적인 역할을 한다고 묘사되었다. 하룻밤 사이에 선배 레지던트와 함께 한 첫 OCP는 일종의 리허설이었고, 선배들은 감독관과의 아침 프레젠테이션 전에 후배들의 OCP를 다듬어주었을 것이다.

Senior residents were described as being pivotal in helping juniors navigate this performance through experience and prior knowledge of supervisor preferences. The first OCP with the senior resident overnight was often used as a practice run, and seniors may have polished the juniors’ OCP prior to the morning presentation with the supervisor:

연습생과 감독자 모두, OCP를 심사숙고해서 구성하기 때문에, 평가에서 과대평가될 수 있으며, 이 경우 아마도 진짜 능력을 잘못 나타내는 것일 수 있다는 사실을 인식했다.

Both trainees and supervisors displayed awareness of the fact that carefully constructed OCPs were perhaps a misleading representation of true abilities if the OCP is overvalued in assessment:

슈퍼바이저의 선호에 적응

Adapting to supervisor preferences

OCP가 명백히 평가에 가중치를 갖기 때문에, 연습생들은 어떤 감독관이 종종 암묵적이거나 특이한 성향을 보일 때 좌절감을 언급했다.

Because of the OCP’s apparent weight in assessment, trainees also described frustrations with often-implicit and idiosyncratic supervisor preferences for OCPs:

고찰

Discussion

연수생과 감독관 모두에게, 환자관리 및 의학교육이라는 OCP의 명백한 목적은 synchronous informal assessment activity라는 특성에 의해 가려졌다.

both trainees and supervisors, the explicit purpose of the OCP in IM patient care and medical education was overshadowed by the synchronous informal assessment activity.

임상 감독관들은 OCP를 사용하여 서술적 사용, 정보 합성, 불확실성 탐색과 같은 연습생 데모 기술을 통해 환자에 대한 이해를 형성했다. 결과적으로, 훈련생들은 선배 전공의에 의해 다듬어진, [각 감독관의 개별 선호도에 맞춘 퍼포먼스]로서 OCP를 통제하려고 했다. (훈련생과 슈퍼바이저는) OCP의 핵심 요소들의 정신 모델을 공유함에도 불구하고, OCP에 대한 기대가 대체로 암묵적이었기에 긴장이 고조되었다.

Clinical supervisors used OCPs to form an understanding of the patient through trainee-demonstrated skills such as using narratives, information synthesis, and the navigation of uncertainty. Consequently, trainees sought to control the OCP, viewing it as a performance tailored to each supervisor’s individual preferences, refined by senior residents. Tensions arose due to the largely implicit expectations of the activity, despite the shared mental model of the core elements of an OCP.

효과적인 OCP는 여러 영역에서 역량을 입증하는 것을 나타내며 교육 발전의 창을 제공한다. OCP에서 지식 통합과 합성이 무엇보다 중요하다는 사실은 [OCP에서 내용만을 평가하는 것이 아니라는 것]을 입증하는 다른 연구와도 부합한다.8,11,13,25 "관련성"의 이해를 통해 임상적 추론을 입증하는 것은 성공적인 OCP에 매우 중요하다. 그러나 '관련성'은 환자, 컨텍스트 및 감독자 선호도에 따라 달라지는 것이다

An effective OCP represents the demonstration of competence in multiple domains and offers a window into educational development. The finding that knowledge integration and synthesis is paramount in the OCP is supported by other studies which demonstrate that content alone is not the only evaluated aspect of an OCP.8,11,13,25 Demonstrating clinical reasoning through the understanding of “relevance” is critical to a successful OCP. However, relevance is a shifting target for trainees, depending on the patient, context, and supervisor preferences.14

물밑으로 흐르는 평가의 분위기는 연습생과 감독자 사이의 동태를 변화시킨다. 평가가 있었기에, trainee들은 OCP를 역량을 입증하는 performance로 보았다. 훈련생들은 심사원의 approval을 얻으려고 쇼맨십 멘탈리티를 취했다. 이것은 LaDonna와 동료들의 연구 결과를 보완하는데, 26 더 나아가 OCP는 학습자의 행동에 의도하지 않은 결과를 초래하는 임상적 관행을 관찰하는 형태임을 시사한다. Lo and Regehr의 연구 결과와 비슷하게, 본 연구에서도 연습생들은 OCP에서 이미지 관리에 몰두했다. 그러나, 그들의 연구와는 달리, 훈련의 모든 단계에 걸친 우리의 참여자들은 OCP를 가르치는 것과 배우는 것에 쉽게 연관시키지 않았다. Trainee가 [평가와 성과에 대한 관심]을 주로 갖고 있었기에, OCP의 초점은 풍부한 WBL에서 벗어나게 되었다

The undercurrent of assessment throughout the encounter alters the dynamic between trainee and supervisor. Driven by assessment, the trainees we interviewed viewed the OCP as a performance in demonstrating competence. Trainees assume a showmanship mentality, seeking approval from the assessor. This complements findings from LaDonna and colleagues,26 further suggesting that the OCP is a form of observation of clinical practice with unintended consequences on learner behavior. Similar to the findings of Lo and Regehr,27 trainees from our study were preoccupied with image management during the OCP. However, unlike their study, our participants across all stages of training did not readily associate OCPs with teaching and learning. Trainee concern with assessment and performance diverts the focus of the OCP away from rich workplace-based learning.

이러한 발견은 앞선 연구를 보완하며, 의학교육 내에서 OCP 동안 발생하는 WBA와 WBL 사이의 긴장을 보여준다.4,15,28

These findings elaborate on earlier work, demonstrating further tensions during OCPs between workplace-based assessment and learning within medical education.4,15,28

[불확실성 탐색]에 대한 이질적인 관점도 긴장 상태를 보여준다. 이전의 연구 결과와 일관되게, 훈련생들은 불확실성을 피해야 할 약점이라고 말했다.28 감독관들이 불확실성의 논의를 강점으로 보는 사실은 대부분 훈련생들에게 알려지지 않았다.

The disparate views of navigating uncertainty also exemplify the tension: Trainees spoke of uncertainty as a weakness to be avoided, consistent with previous findings.28 The fact that supervisors view discussions of uncertainty as a strength is largely unbeknownst to trainees.

그러나, 평가를 우선시한 나머지 trainee는 무능해 보일 것을 우려하여 불확실성에 대처하는 능력을 강조했다. 또 다시 이런 방식으로 WBA는 WBL보다 우선한다.

However, overarching assessment deemphasizes to trainees the ability to cope with uncertainty, for fear of seeming incompetent. In this way, assessment supersedes formative workplace learning.

우리의 연구는 OCP가 CBM의 WBA에서 OCP의 잠재적 사용을 정당화하면서 역량을 평가하고 입증하는 수단으로 받아들여진다는 것을 증명한다.

our study demonstrates that OCPs are accepted as a means of assessing and demonstrating competence, legitimizing the potential use of OCPs in CBME workplace-based assessment.

또한 이번 연구에서는 선배 레지던트들이 의학교육 apprenticeship을 통하여 영향력을 행사하는 것을 밝혀냈다. 선임 레지던트들은 OCP의 학습을 형성하고, 감독관들에게 최종 OCP를 위한 후배들을 지도하고 준비하는데 필수적이다. 이전의 문헌은 실무에서의 코칭과 평가의 분리를 요구해 왔다.32,33 이 연구를 통해 우리는 선배 레지던트들이 중요한 sideline 코치라는 것을 알 수 있다. 이것의 요소들은 이미 실제에 있는 것으로 보인다.34

Our findings also shed light on the influential role of senior residents as near-peers in medical education apprenticeship. Senior residents are essential in shaping learning of and from OCPs, guiding and preparing juniors for the final OCP to supervisors. Previous literature has called for the separation of coaching and assessment in practice.32,33 Through this study, we see that senior residents are crucial sideline coaches. it appears that elements of this are already in practice.34

OCP에서 슈퍼바이저의 성향에 대해 훈련생들과 감독관들은 서로 다른 이야기를 했다. 그러한 선호preference는 대개 함축적이며 상황에 매우 의존적이다.4,14 훈련생들은 [외관상 무작위로 보이는 스타일적 차이]가 평가에 영향을 미친다고 생각하여, 이를 두려워하는 것으로 보인다.

Trainees and supervisors spoke of differing supervisor preferences for OCPs. Such preferences are usually implicit and often highly dependent on context.4,14 Trainees appear to dread these seemingly random stylistic discrepancies, as they are perceived to affect assessment.

Apramian과 동료들은 감독관들이 performance가 아니라 사실은 preference를 얼마나 잘 흉내내는지를 평가하고 있는 것이 아닌지 대해 의문을 제기했다. OCP를 평가 활동으로 검토할 때 이와 유사한 질문이 발생한다.35 OCP는 진실한 임상적으로 내재된 활동이지만, 선배 레지던트와 감독자가 선호하는 것을 모방하고 모델링하는 데 집중하게 되면 평가의 타당성을 떨어뜨릴 수 있다.

Apramian and colleagues raised questions of whether supervisors are assessing the mimicry of preference, rather than performance. A similar question arises when examining the OCP as an assessment activity.35 Though the OCP is an authentic, clinically embedded activity, mimicry and modeling of senior residents and supervisor preferences may detract from its assessment validity.

OCP의 결점에도 불구하고, 그것은 잘 알려진 비공식 평가 방법과 훈련생들의 in vivo 역량을 평가하고 감독자들이 능력을 평가하는 수단으로 남아있다.

Despite the OCP’s flaws, it remains a well-recognized method of informal assessment and a means for trainees to demonstrate and for supervisors to assess competence “in vivo.”

CBME에서는 임상적으로나 교육적으로 유의하지 않은 직접 관찰을 사용하는 새로운 형태의 평가를 추가할 위험이 있다. 우리는 authentic한 임상적 맥락 안에 존재하는 WBA를 최적화해야 한다. OCP는 병력청취검사 또는 신체검사 기술에 대한 대리지표가 아니며, 그보다는 임상 추론을 직접 관찰할 수 있는 기회이다: 임상추론은 의학 교육에서 중요한 기술이지만, 여전히 평가 측면에서는 모호한 점이 있다.

In CBME, there is a risk of adding new forms of assessment employing direct observation that are not clinically or educationally meaningful. We must optimize workplace-based assessments that exist within authentic clinical contexts. The OCP is not a surrogate for direct observation of history-taking or physical examination skills, but an opportunity for the direct observation of clinical reasoning: a crucial skill in medical education, yet elusive in evaluation.40–42

OCP는 [환자 관리의 핵심 요소]이자, [연습생 교육 및 평가]를 위한 authentic, clinically embedded encounter의 역할을 한다. 그러나 평가에 집중하면 연습생들이 성과 지향적인 행동에 관심을 갖게 된다.

The OCP serves both as a core element in patient care and an authentic, clinically embedded encounter for trainee education and assessment. However, focus on assessment leads trainee attention toward performance-oriented behaviors.

중요한 것은, 감독자는 OCP의 서사, 통합, 불확실성 관리와 같은 핵심 측면을 연습생에게 다시 강조할 필요가 있다는 점이다. 감독자가 평가의 미묘한 요소를 명시적으로 명확히 한다면, 과제의 formative nature를 활용가능할 것이며, 연습생이 performance와 control에 초점을 두어 행동하는 것을 막아줄 것이다.

Importantly, supervisors can reemphasize for trainees key aspects of the OCP, such as the narrative, synthesis, and managing uncertainty. Faculty development for supervisors to explicitly clarify subtle elements of the assessment would harness the formative nature of the task and redirect trainee behavior away from performance and control.43,44

결론적으로, 우리가 인터뷰한 감독관과 훈련생들 모두 OCP를 평가에서 중요한 역할을 하는 임상 활동으로 보았다.

In conclusion, both the supervisors and trainees we interviewed viewed the OCP as a clinical activity with an important role in assessment.

Limitations

Conclusion

36 ten Cate O, Hart D, Ankel F, et al; International Competency-Based Medical Education Collaborators. Entrustment decision making in clinical training. Acad Med. 2016;91:191–198.

38 Sklar DP. Competencies, milestones, and entrustable professional activities: What they are, what they could be. Acad Med. 2015;90:395–397.

27 Lo L, Regehr G. Medical students’ understanding of directed questioning by their clinical preceptors. Teach Learn Med. 2017;29:5–12.

33 Watling C. The uneasy alliance of assessment and feedback. Perspect Med Educ. 2016;5:262–264.

학습을 위한 평가 AfL 가 대형강의에서도 가능한가? 과제와 대응전략(Asia-Pacific Journal of Teacher Education, 2019)

Is assessment for learning feasible in large classes? Challenges and coping strategies from three case studies

Yueting Xua and Gary Harfittb

aSchool of English and Education, Guangdong University of Foreign Studies, Guangzhou, China; bFaculty of Education, The University of Hong Kong, Hong Kong SAR, China

도입

Introduction

학습에 대한 평가(AfL)는 설계와 실습에서 학생 학습을 우선시하는 평가 접근방식으로서, 잘 구현되면 학생 학습의 중요한 동인으로 널리 인식되고 있다(Wiliam, 2011). AfL은 학습 잠재력 때문에 중국을 포함하여 고등교육(HE) 교육학의 일부가 되었다(Carless, 2017; Sambell, McDowell & Montgomery, 2013).

Assessment for learning (AfL), an assessment approach that prioritises student learning in its design and practice, is widely recognised as a critical driver of student learning when implemented well (Wiliam, 2011). Due to its learning potential, AfL has become part of higher education (HE) pedagogy (Carless, 2017; Sambell, McDowell, & Montgomery, 2013), including the Chinese contexts.

AoL의 원칙은 중국에서 평가의 문화와 잘 맞지만, AfL, 또는 "학습자 및 교사들이 [학습에 사용할 증거]를 찾고 해석하여, 학습자가 어디에 있고, 어디로 가야 하며, 어떻게 가장 잘 도달해야 하는지를 결정하는 과정"(ARG, 2002, 페이지 1)은 "도입된" 개념이다. 평가의 형성적목적을 강조하고, 학습의 다음 단계에서 사용할 수 있는 설명을 만드는 것을 목표로 한다(베리, 2011). ARG가 확인한 세 가지 요인 중, 

• 학습자가 어디에 있는지 판단하는 것은 수업이나 시험에서 교사들이 수집한 정보를 통해 이루어질 수 있다;

• 학생들을 그들이 가야 할 곳으로 이동시키는 것은 교사들이 학습 기준을 명확히 하고 학생들의 현재 학습에 기반을 둘 것을 요구한다. 

• 원하는 목표를 달성하는 최선의 방법은 효과적인 피드백 및 피드포워드를 통해 이뤄질 수 있다

분명히, 이 모든 것들은 평가에서 교사의 지식과 기술, 즉 평가문해력(AL)을 요구한다(Smith, 2011).

While principles of AoL are aligned with the culture of testing in China, AfL, or “the process of seeking and interpreting evidence for use by learners and their teachers to decide where the learners are in their learning, where they need to go and how best to get there” (ARG, 2002, p. 1), is an “imported” concept. It emphasises the formative purpose of assessment and aims at creating descriptions that can be used in the next stage of learning (Berry, 2011). Among the three factors identified by the ARG, 

• judgments about where learners are can be made through teachers’ gleaning information from class work or tests; 

• moving students forward to where they need to go requires teachers to clarify learning criteria and to build on students’ current learning; and 

• the best way to get to the desired goal can be achieved through effective feedback and/or feed forward. 

Clearly, all these require teachers’ knowledge and skills in assessment, namely assessment literacy(AL) (Smith, 2011).

유교 문화권에서, AfL은 한정된 목적(예: 총괄평가의 평성적 사용)부터 확장된 목적(예: 포트폴리오)에 이르기까지 형성적 평가의 "연속체" 상에서 여러 가지 형태를 취할 수 있지만, 중국 교육적 맥락에서의 구현은 복잡하다(베리, 2011). AfL은 교사의 업무의 맥락 안에서 상호작용하는 다양한 요소들(예: 교사, 학생, 기관) 사이의 관여와 공생을 요구한다(Carless, 2011). 그러나 현실은 이러한 각각의 요인들이 시행 과정에서 실질적인 장벽을 전면에 내세울 수 있다는 것이다.

Although AfL can take many forms on a formative “continuum” from a restricted end (e.g., formative use of summative tests) to an extended one (e.g., portfolios) in a Confucius-heritage culture (Carless, 2011), its implementation in a Chinese educational context is complicated (Berry, 2011). It requires engagement and symbiosis among various factors (e.g., teacher, students, and institution) that interact within the context of teachers’ work (Carless, 2011). The reality, however, is that each of these factors may bring to the fore practical barriers in the process of implementation.

제도적 요소를 예로 들면, 커리큘럼과의 오정렬misalignment, 큰 학급 규모, 시간 제약(Liu & Su, 2017) 등은 모두 AfL을 실천하는 데 생기는 실질적인 장애물이다. 중국에서, 큰 학급 크기는 중국 특이적인 맥락적 문제다. CE 교실의 학생-교사 비율은 대학 등록이 급속히 확대됨에 따라 163:1(왕, 2009년)로 보고되고 있다(Xie, 2014년). 또 다른 변수는 교사 요인이다. AfL을 시행하는 교사들은 그들의 신념과 전문지식 면에서 그러한 과정에 대한 준비가 되어 있지 않다(Marshall & Drummond, 2006).

Taking the institution factor as an example, misalignment with curriculum, large class size, and time constraint (Liu & Xu, 2017) are all practical obstacles to AfL practice. In China, large class size is a particular contextual challenge. The student-teacher ratio in CE classrooms is reported to be 163:1 (Wang, 2009) due to the rapid expansion of university enrollment (Xie, 2014). Another variable is the teacher factor. Teachers who implement AfL are unprepared for such processes in terms of their beliefs and expertise (Marshall & Drummond, 2006).

대규모 수업 AfL 실천 프레이밍: 생태학적 관점에서 본 교사의 주체성

Framing AfL practice in large classes: teacher agency from an ecological perspective

대규모 수업은 종종 학생 학습에 부정적인 영향을 미친다고 인식되지만(Bigs, 1999), 다음과 같은 평가 관행에 내재된 장애물이 보고되었다. 

• 채점에 소요되는 고된 시간과 노력(Harfitt, 2013) 

• 수업 지원에 대한 접근 감소(Ballantyne, Hughes & Mylonas, 2002) 

• 대화형 피드백을 위한 기회 감소(Carless, 2015).

While large classes are often perceived to have negative effects on student learning (Biggs, 1999), inherent obstacles to assessment practice have been reported, including 

• an arduous amount of time and effort spent on marking (Harfitt, 2013), 

• reduced access to tutorial support (Ballantyne, Hughes, & Mylonas, 2002), and 

• reduced opportunities for dialogic feedback (Carless, 2015).

이러한 어려움들이 위압적으로 들릴지 모르지만, 대규모 학급에서 평가를 어떻게 그리고 어느 정도까지 방해하는지에 대한 추정이 쉽지는 않다. 그 효과가 다양하고 맥락적인 것으로 볼 때(Bigs, 1999), 학급 규모가 그 자체로 학생 수행의 두드러진 특징이 아닐 수도 있다(Hornsby & Osman, 2014). 이보다 더 중요한 것은 참가자들, 즉 학습자들과 교사들이다. 수상 경력이 있는 많은 교사들이 대형 강의(카리스, 2015년)에 참여했다는 점을 감안하면 대형 강의의 효과를 판단하는 데 있어 교사의 역할과 영향력이 더 두드러진 것으로 보인다.

Although these challenges may sound daunting, easy extrapolations cannot be made concerning how and to what extent large classes impede assessment. Given that its effects are varied and contextual (Biggs, 1999), class size in and of itself is arguably not a distinguishing feature of student performance (Hornsby & Osman, 2014). What matters instead are the participants, namely, learners and their teachers. Given that many awardwinning teachers have been involved in teaching large classes (Carless, 2015), it seems that the role and influence of teachers are more prominent in determining the effectiveness of teaching large classes.

그러나, [교사들의 효과적인 실천]은 그들에게 주어진 특정한 생태학적 조건과 상황에서, [어떻게 그리고 어느 정도까지 agency를 행사할 수 있느냐]에 따라 크게 좌우된다. 이것은 행위자actor들이 "문제상황에 대한 그들의 반응을 비판적으로 형성하는" 방식에 관한 것이다. 교사들이 교육 시나리오에 어떻게 반응하는지를 평가하기 위해, 기관은 "행위자-상황 transaction의 새로운 현상"으로 이해될 필요가 있다는 것을 의미한다. 즉, agency란 교사들이 가지고 있는 자질이 아니라, 교사들의 "시간 관계적 맥락과 행동"을 가진 "engagement의 질"이다.

Effective practice of teachers, however, largely depends on how and to what degree they are able to exercise agency in and through particular ecological conditions and circumstances; this concerns the way in which actors “critically shape their responses to problematic situations” (Biesta & Tedder, 2007, p. 138). It means that to evaluate how teachers respond to educational scenarios, agency needs to be understood as “an emergent phenomenon of actor-situation transaction” (Biesta, Priestley, & Robinson, 2015, p. 626). In other words, agency is not a quality that teachers have, but “a quality of the engagement” of teachers “with temporal-relational contexts-for-actions” (Biesta et al., 2015,p.626).

우리는 이 논문에서 기관의 생태학적 관점을 채택하고 공간적으로 그리고 시간적으로 agency의 이해의 중요성을 강조한다. 즉, agency의 성과는 과거의 경험, 현재와의 투사적 평가 및 가능성에서 비롯된 개인의 노력과 특정한 환경에서 이용 가능한 문화, 구조 및 물질적 자원 및 제약 사이의 상호 작용이다. 교사들이 그들의 agency을 enact할 수 있는 정도는 [어떻게 교사가 상황적 가능성과 제약들 사이에서 그들의 믿음, 가치 그리고 속성을 동원하느냐]에 달려 있다(Priestley, Edwards, Priestley, 2012). 교사들이 전문적 agency의 enact을 지원할 수 있는 긍정적인 속성은 탄력성, 책임성, 헌신, 자율성 및 관리를 포함할 수 있다(Edward, 2015).

We adopt this ecological perspective of agency in this paper and emphasise the importance of understanding agency both spatially and temporally. In other words, achievement of agency is an interplay between individual efforts which derived fromone’s past experience, projective evaluations and possibilities with the present, and cultural, structural and material resources and constraints available in particular settings. The extent to which teachers are able to enact their agency depends on how they mobilise their beliefs, values and attributes among contextual possibilities and constraints (Priestley, Edwards, Priestley, & Miller, 2012). Positive attributes that may support teachers to enact their professional agency can include resilience, responsibility, commitment, autonomy and care (Edward, 2015).

특정한 생태학적 조건 하에서, 주체적agentic 교사들은 학생 배움을 지원하기 위해 적절한 전략을 채택하여, 대규모 학급에서 발생하는 도전을 혁신의 기회로 전환할 수 있다. (Hornsby & Osman, 2014) 일부 연구는 오디오 피드백(Savin-Baden, 2010)과 혼합 학습 접근법(Snowball, 2014)의 온라인 교수 및 학습과 같은 기술이 교사가 학습자에게 보다 간결한 피드백을 제공하는 데 도움이 될 수 있다고 제안한다. 또한 동료 평가는 학생들이 평가 과제에 대비하고 필요한 물류를 자동화할 경우 교사의 평가 작업량을 줄일 수 있다(Ballantyne et al., 2002; Mostert & Snowball, 2013). 또한 지속적인 평가는 대규모 수업에서의 자습서 참석을 개선할 수 있다(예, 2009). 

Under particular ecological conditions, agentic teachers adopting appropriate strategies are able to convert specific challenges brought by large classes into innovative opportunities in support of student learning (Hornsby & Osman, 2014). Some studies suggest that technology such as audio feedback (Savin-Baden, 2010) and online teaching and learning in a blended learning approach (Snowball, 2014), may help teachers provide more succinct feedback to learners. In addition, peer assessment may reduce teachers’ assessment workloads if he/she prepares students for the assessment tasks and automates the necessary logistics (Ballantyne et al., 2002; Mostert & Snowball, 2013). Continuous assessment may also improve tutorial attendance in large classes (Yeh, 2009). 

그러나 이러한 생태학적 조건, 즉 행동의 맥락(Biesta & Tedder, 2007)은 [이 과정에서 적극적인 역할을 수행하지 못할 경우] 자동으로 교사들이 쉽게 사용할 수 있는 자원이 되지는 않을 것이다. 따라서, 학급 규모 자체보다는 전문적인 주체적 교사들을 확보하는 데 더 연구초점을 두어야 한다(Mulryan-Kyne, 2010).

These ecological conditions, or contexts-for-actions (Biesta & Tedder, 2007), however, will not automatically become resources readily available for teachers’ use if they fail to play an active role in the process. Thus, research suggests that a heavier focus should be placed on ensuring professionally agentic teachers, rather than on class size per se (Mulryan-Kyne, 2010).

방법

Methods

RQ1: 대규모 학급이 교사의 아프리카 관행에 어떤 도전 과제를 제시하는가?

RQ1: What challenges do large classes present to teachers’ AfL practices?

RQ2: 대형 강의실의 교사들은 어떤 대처 전략을 사용하는가?

RQ2: What coping strategies do teachers of large classes use?

연구 맥락

Research context

3명의 참가자가 가르치는 수업은 각각 57명, 50명, 45명으로 구성됐다. 모든 학생들은 그들의 전반적인 영어 실력을 향상시키기 위해 고안된 일반 영어 강좌에 등록되었다. 세 명의 교사가 사용한 평가 계획은 다양했지만(표 1 참조), 이들의 공통점에는 최종 시험과 수업 출석의 많은 비율과 비논리적 요소로서의 참여 우선순위가 포함되었다.

The classes taught by the three participants consisted of 57, 50, and 45 students respectively. All of the students were enrolled in a General English course designed to enhance their overall English proficiency. Although the assessment plans used by the three teachers varied (see Table 1), their commonalities included the large proportion of the final examination and class attendance and participation being prioritised as an inherent component.

참가자

Participants

데이터 수집

Data collection

데이터 분석

Data analysis

분석을 용이하게 하기 위해 정성 데이터 분석 소프트웨어인 NVivo 9.0을 사용했다.

A qualitative data analysis software, NVivo 9.0, was used to facilitate the analysis.

한계

Limitations

결과

Findings

불충분한 주의집중 대처하기

Dealing with inadequate attention to individual students

첫 번째로 관찰된 과제는 개별 학생의 부적절한 관심으로, 이는 교사가 학생들의 진행 상황을 모니터링하고 이후의 교육 및 피드백 활동에 필요한 학습 데이터 수집을 방해했다. 그것은 교사와 대규모 수업의 학생들 사이에 신체적 근접성이 낮은 것에 따르는 직접적인 효과다.

The first observed challenge is inadequate attention to individual students, which hindered the teachers’ ability to monitor student progress and to collect learning data necessary for subsequent instruction and feedback actions. It is a direct effect of a low degree of physical proximity between the teacher and students in large classes.

린다의 수업에서는 57명의 학생들 모두가 집단으로 앉도록 요구받았지만, 그녀는 덜 반응하는 그룹들은 무시하면서 좀더 활동적인 그룹에만 관심을 기울일 수 있었다(린다: [CO-EPs-2, 3, 5, 8, 11, 13]. 로사의 경우, 그녀는 고정된 좌석 배치 때문에 교실 뒤에 앉아 있는 학생들을 항상 보고 들을 수 없었다(로사: [CO-EPs-2-14]). 마찬가지로 메이는 "멀티미디어" 교실에서 그녀와 눈을 마주치지 않기 위해 일부러 컴퓨터 화면 뒤에 숨었기 때문에 그녀의 학생들 중 일부를 볼 수 없었다.

In Linda’s class, even though all of the 57 students were required to sit in clustered groups, she only managed to pay attention to the more active groups while neglecting the less responsive ones (Linda: [CO-EPs-2, 3, 5, 8, 11, 13]). In Rosa’s case, she could not always see and hear those students sitting at the back of the classroomdue to the fixed seating arrangements (Rosa: [CO-EPs-2-14]). Similarly, May could not see some of her students because they deliberately hid behind their computer screens to avoid eye contact with her in their “multi-media” classroom (May:[CO-EPs-1-10]).

린다는 그 후 그룹화 전략을 강제했다. 그녀는 학생들을 무작위로 그룹으로 묶고, 수업 시간에 그룹으로 함께 앉아 수업이 끝난 후 몇 가지 과제에 대해 협력할 것을 요구했다(린다:[CO-EPs-1-14]). Linda는 나중에 이러한 전략이 자신이 추가적인 관심과 지원을 제공할 수 있는 [반응도가 낮은 그룹을 식별]하는 데 유용하다는 것을 알게 되었다(Linda:[COEPs-2-14]).

Linda then mandated a grouping strategy. She put students in groups randomly, and required them to sit together as groups in class and to collaborate on some tasks after class (Linda:[CO-EPs-1-14]). Linda later found this strategy useful in identifying the less responsive groups to whom she could provide extra attention and support (Linda:[COEPs-2-14]).

같은 도전에 대응해 메이가 내놓은 해법은 이름과 얼굴을 외우는 것이었다. 첫 번째 수업에서 그녀는 모든 학생들의 머리 사진을 찍고 첫 주(5월:[CO-EP-1]) 동안 각 학생들을 알아보려고 했다. 어떤 학생이라도 이름을 부르며 쉽게 찾아올 수 있는 이 능력은 그녀의 학생들에게 깊은 인상을 주었다.

Responding to the same challenge, May’s solution was to match names with faces. In the first class, she took headshots of every student and tried to recognise each of them during the first week (May:[CO-EP-1]). This ability to effortlessly call on any student by name impressed her students (May: [CO-EPs-2-8]).

대규모 수업에서 학생들의 의도적인 익명성에도 불구하고, 메이의 전략은 효과적으로 개인 가시성을 높이고 결석을 줄였다(May:[CO-EPs-3-10]). 그것은 좋은 환경을 육성하고 유지하기 위한 노력의 일환이었다. 즉, 학생들이 아프리엘의 필수 목표인 자기 규제 학습자가 되도록 하는 "진료의 에토스"(Sutton, 2012, p. 39)가 되었다.

Despite students’ deliberate anonymity in large classes, May’s strategy effectively increased individual visibility and reduced absenteeism (May:[CO-EPs-3-10). It was part of her effort to nurture and maintain a conducive environment, or “ethos of care” (Sutton, 2012, p. 39), which would lead to students’ becoming self-regulated learners, an essential goal of AfL.

개별화된 피드백 제공기회 감소에 대한 대처

Coping with reduced opportunities for individualised feedback

두 번째 어려움은 개별화된 피드백의 기회 감소이다. 세 교사 모두 시간적 제약을 한 요인으로 꼽았다.

The second challenge is reduced opportunities for individualised feedback. All three teachers pointed to time constraints as a factor.

커리큘럼(및 다른 교사들)에 보조를 맞추어야 한다는 강한 압력을 감안하여, 로자와 메이는 주로 전체 수업 방식(Rosa:[CO-EPs-13]), 5월:[CO-EPs-1-10])을 채택했고, 종종 전체 반에 문제를 제시하고, 어떤 학생으로부터 신속하고 정확한 응답을 기다리고 있다. 만약 빠른 응답이 나오지 않는다면, 교사가 스스로 질문에 대답할 것이다. 이러한 방식의 파장은 학생 대다수를 좌절시키는 동시에 적극적 학생만 참여시켰다는 것이었다.

Given the intense pressure to keep pace with the curriculum (and other teachers), Rosa and May largely adopted a whole-class teaching style (Rosa:[CO-EPs-1-13]); May:[CO-EPs-1-10]), often posing a question to the entire class and waiting for a quick, correct response from any student. If a quick response was not forthcoming, they would answer the question themselves. The repercussions of this practice were that it only engaged high performers while discouraging and disengaging the majority of the class.

이에 대처하기 위해 린다는 두 가지 전략을 채택했다. 하나는 "온라인 청취 모듈"을 위한 시간대를 이용하여 작성 컨퍼런스(Linda : [CO-EPs-3,7,10,13])를 실시하는 것으로, 이 세션은 언어 실험실에서 듣기 연습을 실시하도록 요구하는 "학습 모국어 자체" 세션이다. 비록 린다가 신체적으로 수업에 있을 필요는 없었고, "많은 동료들처럼 채점이나 학술적인 독서를 하기 위해 시간을 쓸 수도 있었다"(린다:[I-4: LL23], 그녀는 자발적으로 자신의 자유시간을 희생해 개별 학생들과 글쓰기 숙제에 대해 이야기를 나누었다.

To cope, Linda adopted two strategies. One was to conduct writing conferences (Linda: [CO-EPs-3,7,10,13]) using the timeslots for “online listening modules”, which are “learning-on-your own” sessions that require students to do listening exercises in the language laboratory. Although Linda did not have to physically be in class, or could have used the time to “do some marking or academic reading like many colleagues” (Linda:[I-4: LL23], she voluntarily sacrificed her free time to talk with individual students about their writing assignments.

Linda의 두 번째 전략은 인지적 비계 및 사회적 영향을 주는 지원을 통해 동료 피드백을 가능하게 하여 교사 피드백을 보충할 수 있도록 하는 것이었다(Linda:[CO-EP -3,6,10,13]). 다음 수업 발췌문은 학생 구두 발표 중 린다의 피드백을 설명하였다. 첫 번째 예에서, 그녀는 학생들이 "체면을 챙기는" 걱정을 버리고 비판적인 논평을 하도록 격려함으로써 사회적 영향을 주는 지원을 제공했다. 두 번째 예에서, 그녀는 학생들에게 프레젠테이션에 대한 질문을 제기하는 방법을 모델링하고 이해를 증진시키기 위해 동료 피드백을 바꾸는 인지적 비계를 제공했다.

Linda’s second strategy was to enable peer feedback through cognitive scaffolding and social-affective support so that it could supplement teacher feedback (Linda:[CO-EPs -3,6,10,13]). The following class excerpts illustrated Linda’s feedback enabling processes during student oral presentations. In the first example, she offered social-affective support by encouraging students to abandon the “face-saving” concern and to give critical comments. In the second example, she provided students with cognitive scaffolding by modelling how to raise questions for a presentation and rephrasing peer feedback to enhance comprehension.

린다와 달리 로사는 위챗(중국에서 가장 인기 있는 소셜 미디어 플랫폼)을 통해 학생들과 함께 오디오 피드백을 사용했다. 학생들의 프레젠테이션 개요를 받은 후, 그녀는 이 온라인 그룹(Rosa:[D-WeChat])을 통해 오디오 피드백을 전달했고, 이 그룹은 그 후 전 학급이 접근할 수 있었다.

Unlike Linda, Rosa used audio feedback with her students via WeChat (the most popular social media platform in China). After she received students’ presentation outlines, she delivered audio feedback through this online group (Rosa:[D-WeChat]), which was then accessible to the entire class.

이와는 대조적으로, 메이느 개별화된 피드백에 대한 기회 감소의 도전을 극복하는 데 거의 기여하지 않았으며([CO-EPs-3-14]), 두 가지 설명적 요인(5월: [I-7-LL78-96])을 제시하였다. 첫째, 그녀는 먼 새 캠퍼스에서 집으로 가는 버스(80km 떨어진 곳)를 놓칠 수 없었기 때문에 개인들에게 피드백을 주기 위해 방과 후에 머물 수 없었다. 둘째, 그녀는 소셜 미디어를 거의 사용하지 않았고, 따라서 이러한 플랫폼을 통해 학생들과 학습에 대해 이야기할 기회를 놓쳤다. 메이의 상황에서 개인화된 피드백이 거의 불가능해 보이는 것은 유감스러운 일이었다.

In contrast, May did little to overcome the challenge of reduced opportunities for individualised feedback (May: [CO-EPs-3-14]) and offered two explanatory factors (May: [I-7-LL78-96]). First, she could not stay after class to give feedback to individuals because she could not afford to miss her bus home (80 km away) from the distant new campus. Second, she rarely used social media, and thus missed the opportunity to talk with students about their learning via these platforms. It was unfortunate that individualised feedback seemed almost impossible in May’s practice.

압도적인 채점 업무 관리 

Handling overwhelming marking responsibilities 

또 다른 문제는 채점이었다. 표시하기 위한 많은 쓰기 과제들이 교사들이 신뢰할 수 있고 시기적절하게 표시하는 능력에 영향을 주고 방해했다.

Another challenge was marking. A heavy number of writing assignments to mark influenced and impeded the teachers’ abilities to mark in a reliable and timely manner.

그 후 로사는 공식 점검을 위해 "기술적으로 편리한" 캠퍼스를 보여주기 위해 그녀의 대학이 구입한 자동 에세이 채점(AES) 웹사이트에 적극적으로 지원을 요청했다(Rosa: [D-AES]. 이 웹사이트의 존재는 지속가능하기 보다는 무작위였지만, 제출된 에세이마다 문법, 단어 선택, 구조 및 기계적 문제에 관한 등급과 피드백을 모두 제공하였다. 제출된 초안이 많을수록 피드백이 증가하고 수정이 많을수록 부여된 등급이 높아진다(Rosa: [D-AES]).

Rosa then actively sought support from an automatic essay scoring (AES) website that her university had purchased to showcase their “technologically facilitated” campus for the official inspection (Rosa: [D-AES]). While the existence of this website was random rather than sustainable, it provided both grades and feedback concerning grammar, word choice, structure, and mechanical issues for each submitted essay. The more drafts submitted, the more feedback obtained and the more revisions made, the higher the grades awarded (Rosa: [D-AES]).

좋은 샘플에만 피드백을 제공하는 Rosa의 관행은 문제가 있어 보일 수 있지만, 그녀는 더 많은 전반적global 이슈(즉, 내용과 구조)에 그녀의 피드백을 집중하는 방식으로, AES 웹사이트를 잘 이용했다(5월 : [D-AES]. 이와는 대조적으로, 린다와 메이는 이 웹사이트에 접속하지 못했고, 학생 과제를 적시에 표시하지 못한 것을 후회했다.

Although Rosa’s practice of providing feedback to the good samples only might seem problematic, she did make good use of the AES website by focusing her feedback on more global issues (i.e., content and structure) (May: [D-AES]). By contrast, Linda and May did not have access to this website and regretted not being able to mark student assignments in a timely manner.

학생을 평가에 참여시킴으로써 위기를 기회로 전환

Turning challenges into opportunities by involving students in assessment

교사들이 직면하고 있는 네 번째 도전은 수업 중에 학생들을 평가에 참여시킬 기회가 적다는 것이었다. 이는 동료 평가 활동에는 대개 다른 사람의 작업을 평가하는 방법에 대한 관련 교육이 필요하기 때문이며, 이는 매우 시간이 많이 소요될 수 있고 따라서 대규모의 환경에서 더 비현실적으로 보일 수 있다.

The fourth challenge confronting the teachers was fewer chances to involve students in assessment during class. This is because peer assessment activities usually require relevant training on howto evaluate others’ work, which can be very time-consuming and therefore seems more impractical in large-class settings.

이 전략은 시간 제약 문제를 해결했지만, 학생과 교사 모두에게 더 많은 헌신을 요구했다. 일부 학생들은 처음에 추가 작업에 대해 불평했지만, 로사는 완료된 피드백 시트에 대해 추가 학점을 제공했다(Rosa: [CO-EPs-4-13]. 결국 대부분의 동료 피드백은 "양심적으로" 수행되었다. (로사: [I-5: L3])

While this strategy remedied the issue of time constraints, it demanded more commitment from both students and teachers. Although some students complained about the extra work at the beginning, Rosa offered extra credits for completed feedback sheets (Rosa: [CO-EPs-4-13). Eventually most of the peer feedback was done “quite conscientiously.” (Rosa: [I-5: L3])

로자와는 달리 메이는 퀴즈 관리 방식을 바꿔 학생들을 '피평가자'에서 '평가자'로 변화시켰다(5월: [CO-EPs-4-8]). 퀴즈는 전통적으로 학습된 내용이 실제로 학습되었는지 여부를 측정하는 것을 목표로 하는 AoL 활동이다. 그녀의 처음 두 번의 받아쓰기가 학생들을 낙담시켰을 때, 메이는 그녀의 연습을 적응시켰다. 세 번째 퀴즈부터, 그녀는 학생들에게 그룹별로 최소한 한 개의 받아쓰기 목록을 작성하도록 요구했는데, 그 중에서 그녀는 무작위로 하나를 선택했다.

Unlike Rosa, May transformed her students from “‘assessees” to “assessors” by changing how she administered quizzes (May: [CO-EPs-4-8]). Quizzes are conventionally an AoL activity aiming at measuring whether what was taught has actually been learned. When her first two dictations discouraged her students, May adapted her practice. From the third quiz onwards, she required students to work out at least one dictation list in groups, from which she would randomly pick one.

고찰

Discussion

대규모강의에서 유용한 AfL의 형태

Useful forms of AfL in large classes

AfL의 타당성 : 교사기관과 시간적, 상황적 조건 간의 타협

Feasibility of AfL: compromises made between teacher agency and temporal and contextual conditions

대규모 수업의 도전과 교사들의 대처 전략과 관련된 발견들은 AfL의 실현가능성은 교사의 agency와 시간적, 상황적 조건 사이의 타협이라는 것을 암시한다. 조사 결과를 면밀히 살펴보면 시간적, 상황적 조건이 AfL의 실현가능성을 위해 필요하지만 불충분한 조건을 구성하여 교사의 주체적agentic 선택과 행동에 가능성과 도전을 모두 제공할 수 있음을 알 수 있다. 이 주장은 기관의 적절하고 적절한 자원의 제공을 강조한 이전 연구(MulryanKyne, 2010)와 일치하지만, 우리의 연구결과는 이러한 맥락적 및 시간적 조건이 작용하는 두 가지 상황을 명시한다. 한 상황에서, 어떤 조건들이 촉진적으로 보일 수 있지만, 일시적일 뿐이며, 교사 agency가 없이 자동적으로 행동의 기회로 바뀌지는 않는다.

Findings related to the challenges of large classes and the teachers’ coping strategies suggest that the feasibility of AfL is something of a compromise between teacher agency and specific temporal and contextual conditions. A scrutiny of the findings reveals that temporal and contextual conditions constitute a necessary but insufficient condition for feasibility of AfL, providing both possibilities and challenges for teacher agentic choices and actions. While this argument aligns with prior research that highlighted the provision of adequate and appropriate resources by the institution (MulryanKyne, 2010), our findings specify two situations where these contextual and temporal conditions work. In one situation, these conditions might seem facilitative, but often transient and do not automatically turn into opportunities for actions without teacher agency.

위와 같은 교사들의 agentic 선택과 행동에 대한 분석은, 교사의 agency가 대규모 수업에서 주로 AfL 실현가능성의 정도를 결정하는 원동력임을 보여준다. 그러나, 어떻게 교사 기관이 시간적, 상황적 조건을 갖춘 학생 학습을 위해 유용한 타협을 할 수 있느냐는 교사들이 인지적이고 정서적으로 어느 정도 준비가 되어 있느냐에 달려 있다. 

The above analyses of the teachers’ agentic choices and actions indicate that teacher agency is the driving force that mainly decides the extent of AfL feasibility in large classes. However, how teacher agency is able to make useful compromises for student learning with temporal and contextual conditions largely depends on the extent to which teachers are cognitively and affectively prepared. 

인지적 준비는 교사의 과거 경험을 자원으로 크게 끌어들이는 교사 agency의 시간적 차원에 의해 가능하게 할 수 있다. 이상적으로, 교사들은 그들의 과거 경험이나 현재 진행중인 교사 교육 프로그램에서 상당한 수준의 AL을 획득하고 특정 교실에서 적응적으로 사용하는 방법을 배울 것으로 예상된다. 특히, 우리는 드루카 외 연구진(2015)의 견해뿐만 아니라, AL 제정에 대한 Smith의 결론에 따르면, 성공적인 AfL 실천을 위한 전제조건으로 적절한 교육적 맥락에서 교사들은 AfL의 근거, 원칙 및 특징을 알 필요가 있다.

Cognitive preparations can be made possible on the temporality dimension of teacher agency that draws heavily on teachers’ past experiences as resources. Ideally, teachers are expected to acquire a substantial level of AL in their preand in-service teacher education programmes and learn how to use it adaptively in specific classrooms (MacLellan, 2004;Xu&Brown,2016). Specifically, we support Smith’s(2011) conclusion about AL as the prerequisite to successful AfL enactment, as well as DeLuca et al.’s(2015) view concerning the rationale, principles, and features of AfL required by teachers in appropriate educational contexts.

이러한 지식은 평가 과정이나 워크숍과 같은 공식적인 훈련 기회를 통해 교사들에게 전통적으로 전달되지만, 세 가지 사례 교사들의 경험은 [직장에서 배우는 것]과 [스스로 배우는 것]이 그들의 AL을 준비하는 두 가지 실용적인 방법이라는 것을 암시한다. 예를 들어, 방문 학자로서 린다의 관찰 경험은 그녀의 AL을 작문 컨퍼런스를 개최하고 동료들의 피드백을 가능하게 하기 위해 준비했다. 또 다른 예에서, 로사의 기술에 대한 독학적인 전문지식은 AES 웹사이트와 오디오 피드백을 비교적 쉽게 사용할 수 있도록 그녀의 AL을 준비했다. 비록 불충분하지만, 무작위로 수집된 이러한 경험들은 교사들이 기관의 달성에 대해 인지적으로 준비한 AL 선생님에게 중요한 입력이다.

While such knowledge is conventionally delivered to teachers through formal training opportunities, such as assessment courses and workshops, the three case teachers’ experiences suggest that learning on the job and teaching oneself are two practical ways of preparing their AL. For example, Linda’s observational experience as a visiting scholar had prepared her AL for conducting writing conferences and enabling peer feedback. In another example, Rosa’s self-taught expertise in technology had prepared her AL in terms of using the AES website and audio feedback with relative ease. Although insufficient, these randomly collected experiences are important input for teacher AL, which prepared teachers cognitively for their achievement of agency.

그러나 인지적 대비만으로는 교사들이 그들의 대리점을 행사하고 시간적, 상황적 조건으로 학생들의 학습에 도움이 되는 타협을 하기에는 충분하지 않다. 우리의 발견은 그것이 회복력, 책임감, 보살핌과 같은 긍정적인 믿음, 가치, 속성을 수반하는 감정적 대비가 결합될 필요가 있음을 시사한다(Edward, 2015; Priestley et al., 2012). 이 사례에서 주목할 만한 예로는 린다가 컨퍼런스 작성에 소요된 여분의 시간, 이름과 얼굴을 일치시키기 위해 메이즈 스포트, 로사의 오디오 피드백과 AES 웹사이트 사용 등이 있는데, 이 모든 것들은 추가적인 노력이 필요했다. 기관 성취에 대한 감정적인 레퍼토리의 일부로서 이러한 속성은 실제로 교사들이 그들의 AL을 활성화하고 학생 배움을 위한 전문적인 결정을 내리는 것을 지원했다.

Cognitive preparedness alone, however, is not sufficient for teachers to exercise their agency and make compromises that benefit student learning with the temporal and contextual conditions. Our finding suggests that it needs to be joined by affective preparedness, which entails positive beliefs, values, and attributes such as resilience, responsibility, and care (Edward, 2015; Priestley et al., 2012). Notable examples from the cases include the extra time that Linda spent on writing conferences, May’sefforts to match faces with names, and Rosa’s use of audio feedback and AES website, all of which required extra commitment. These attributes as part of affective repertoire for agency achievement actually supported teachers to activate their AL and to make professional decisions for student learning.

결론

Conclusions

우리의 중심적인 발견은 AfL이 여전히 대규모 수업에서 실현가능하지만, 선생님들이 그들 자신의 주체성agency과 시간적 그리고 상황적 조건 사이에서 내리는 타협에 달려있다는 것을 암시한다. 그들의 타협이 학생들의 학습에 용이하게 하는 정도는, 다시 말해서, 교사를 얼마나 인지적으로(즉, AL능력) 그리고 정서적으로(즉, AfL에 대한 헌신) 준비시키는가에 달려 있다. 

Our central finding suggests that AfL is still feasible in large classes but depends on the compromises that teachers make between their own agency and temporal and contextual conditions. The extent to which their compromises made are facilitative to student learning, in turn, relies on how cognitively (i.e., AL) and affectively (i.e., commitment to AfL) prepared teachers are. 

교사들이 기술을 이용하고 학생들이 참여시킨 평가를 이용하는 것은 유용한 타협안의 예들이다. 그것은 인지적으로 그리고 정서적으로 준비된 agency가 대규모 학급(또는 이와 유사한 불이익 구조적 환경)의 부정적인 영향을 최소화하고 AfL의 학습적 잠재력을 가져올 수 있음을 시사한다. 대규모 학급이 현실인 상황의 경우, 동료가 관여하는 AfL 활동뿐만 아니라 기술 중심의 커리큘럼과 학습 커뮤니티를 개발하기 위해 자원이 더 잘 할당될 수 있다(재할당될 수 있다.

The case teachers’ use of technology-facilitated and student-involved assessments are examples of useful compromises made. It suggests that agentic practitioners who are both cognitively and affectively ready can minimise the negative effects of large classes (or any other similar disadvantaged structural environment) and bring out the learning potential of AfL. For those contexts where large classes are a reality, resources might be better (re)allocated to develop technology-facilitated curricula and learning communities, as well as peer-involved AfL activities.

Pages 472-486 | Received 10 May 2017, Accepted 24 Nov 2018, Published online: 11 Dec 2018

피드백 갭 채우기: 피드백 사이클에서 수치심의 인정받지 못한 역할(Med Educ, 2015)

Filling the feedback gap: the unrecognised roles of shame and guilt in the feedback cycle

William E Bynum IV

이 저널의 이 에디션에 게재된 메타 리뷰에서, 반 드 리더 외 연구진.1은 이러한 질문에 대한 통찰력을 제공한다. 그들의 분석은 피드백 프로세스, 효과 또는 둘 모두에 영향을 미치는 33개의 변수를 식별했다. 그들은 변수를 피드백 사이클의 네 가지 단계에 매핑하고 미래 단계와 전체적인 피드백 효과에 대한 그들의 영향을 분석하였다.

In their meta-review published in this edition of the journal, van de Ridder et al.1 provide insight into these questions. Their analysis identified 33 variables that influence the feedback process, effect or both. They mapped the variables to the four phases of the feedback cycle and analysed their influence on future phases and the overall feedback effect.

연구진의 분석은 피드백을 수집하는 데 사용되는 프로세스에 영향을 미치는 변수에 대한 강력한 결과를 산출하지만(A 및 B 페이지), 피드백의 통신과 수신에 영향을 미치는 변수에 대한 정보의 상대적 부족을 보여준다(C 및 D 페이지). 저자들은 피드백 효과가 자존심에 위협적인 것으로 인식되면 낮춘다고 결론짓지만, 단계 C와 D에 대한 데이터가 상대적으로 부족하기 때문에 이 강력한 발견에 대한 더 깊은 이해가 불가능하다고 결론짓는다. 따라서, 이 연구는 의미 있는 피드백을 가장 잘 수집하고 준비하는 방법에 대한 설득력 있는 정보를 제공하지만, 이를 효과적으로 전달하고 건설적인 방식으로 수신할 수 있도록 보장하는 방법에 대해서는 중대한 gap이 있음을 보여준다.

While the analysis yields robust findings about variables that influence the processes used to collect feedback (phases A and B), it reveals a relative paucity of information about the variables that influence the communication and reception of the feedback (phases C and D). The authors conclude that feedback effectiveness is lowered if it is perceived as threatening to self-esteem,1 but the relative lack of data about phases C and D preclude a deeper understanding of this powerful finding. Thus, although the study provides compelling information about how to best gather and prepare meaningful feedback, it identifies a critical gap in our understanding about how to effectively communicate it and ensure that it is received in a constructive manner.

이 격차를 해소하기 위해, 우리는 피드백 과정에서 수치심과 죄책감이 작용하는 역할을 조사할 수 있다. 피드백을 받은 사람이 

• 피드백을 받는 사람이, 검사를 받게 된 동작이나 행동이 아니라, 자신의 자신에 대한 부정적인 평가를 하게 될 때 수치심을 유발한다. 그 결과, 수치스러운 개인은 작고 열등하며 노출되었다고 느끼고, 스스로를 결함이 있고 가치가 없다고 볼 수도 있다.

• 반면에 죄책감은 불편한 피드백을 받았을 때 자기자신보다는 행동이나 동작에 집중하는 방식으로 대처하는 경향이다. 죄책감을 느끼는 사람들은 '내가 한 일은 나쁘지만 나는 나쁘지 않다'라고 말할 수 있다. 죄책감과 동반되는 부정적인 정서적 반응이 있지만, 그것은 자신에게 일반화되지 않으므로, 따라서 자기 평가를 해치는 것으로 이어지지 않는다.5 

To begin addressing this gap, we might examine the roles played by shame and guilt in the feedback process. 

• Feedback leads to shame when the recipient receives it and adopts a negative evaluation of his or her self, as opposed to the behaviour or action under scrutiny.2,3 As a result, shamed individuals feel small, inferior and exposed and may see themselves as defective and unworthy.2 

• Guilt, on the other hand, is the tendency to respond to difficult feedback by focusing on the action or behaviour rather than the self.4 People who experience guilt are able to say: ‘This thing I did was bad, but I am not bad.’ Although there is still a negative affective reaction with guilt, it does not generalise to the self and thus does not lead to damaging self-assessments.5 

내가 피드백을 주었던 레지던트는 그것을 self-level에서 해석했고, 자신을 1학년 레지던트(죄의식 대응)의 전형적인 도전에 허덕이는 능력 있는 학습자라기보다는 부족하고 부족하다고 보았다.

The resident to whom I provided feedback interpreted it at the self-level, and viewed himself as deficient and not good enough (a shame response), rather than as a capable learner who was struggling with typical challenges for a first-year resident (a guilt response).

수치심과 죄책감을 구별하는 것은 매우 중요하다. 왜냐하면 수치심과 죄책감은 학습에 중요한 의미를 지닌 다른 결과로 이어지기 때문이다. 

• 수치심은 뒤로 물러서버리거나 숨기거나, 책임을 부인하며, 당면한 문제를 무시하려는 욕구로 이어진다.

• 이와는 대조적으로, 죄책감은 교정reparative 행동을 자극하고, 그 상황에서 성장하려고 시도하며 그 행동이 다시 일어나는 것을 막는다.

Distinguishing between shame and guilt is critically important because they lead to different outcomes with significant implications for learning. 

• Shame leads to a desire to withdraw or hide, deny responsibility, and ignore the problem at hand.2,3,6 

• Guilt, by contrast, stimulates reparative action and attempts to grow from the situation and prevent the behaviour from happening again.3,6 

이것이 학습에 적용되면,

• 수치심은 비판적 학습 과정으로부터 멀어져버리게 만들 잠재력을 가지고 있다. 

• 죄책감은 반대로 참여를 자극할 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 따라서 죄책감이 피드백 프로세스의 주요 최종 목표가 되어야 한다.

• shame has the potential to promote detachment from critical learning processes, whereas 

• guilt has the potential to stimulate engagement, the latter of which should be a primary end goal of the feedback process.

피드백을 전달할 때(C단계) 아무리 선의의 교사라도 학습자의 행동이 아닌 학습자 자신self에 대한 피드백을 일반화하게 되면 수치심을 유발할 수 있다. 학습자의 self에 초점을 맞춘 피드백은 그 효과성이 떨어지고 회피 행동, 자기 효과성 감소, 그만두려는 욕구 증가 등 해로운 결과를 초래하는 것으로 나타났는데, 이 모든 것은 수치스러운 반응과 일치한다. 이러한 결과를 피하고 학습자를 보다 건설적인 대응으로 이끌기 위해, 교사들은 학습자가 변화시킬 수 있는 특정 행동에 초점을 맞춰야 한다.7

When communicating feedback (phase C)1, even the most wellintentioned teachers can induce shame by generalising the feedback to the learner’s self, rather than his or her actions. Feedback that focuses on the learner’s self has been shown to decrease in its effectiveness and lead to damaging outcomes including avoidance behaviour, decreased self-efficacy, and an increased desire to quit,7–10 all of which are consistent with a shame response. To avoid this outcome and steer a learner towards a more constructive response, teachers should focus on specific actions that the learner can change, rather than core, unchangeable facets of his or her personality.7

굴욕적인 방식으로 전달되는 피드백은 수신자에게 수치심을 유발할 수도 있다. 의학의 교육에서는 humiliation, 즉 다른 사람을 비하하고 비하하는 행위가 불안하게 만연하고 있다. 굴욕적인 피드백에 대응하여 수치심을 경험하는 학습자는 그 치료가 정당하고 정확하며 합당하다고 믿는다. 그 결과 굴욕감이 주는 메시지, 즉 자기는 원래 부족한 사람이라고 믿음으로써 자신에 대한 부정적인 시각을 채택할 수도 있다.

Feedback that is communicated in a humiliating manner may also induce shame in the recipient.11 Humiliation, or the act of putting another in a lowered, debased position, is disturbingly prevalent in medical education.12 A learner who experiences shame in response to humiliating feedback believes that the treatment is justified, accurate and deserved.13 As a result, he may adopt a negative view of himself by believing in the message that humiliation sends: that he is inherently deficient.

W박사와의 세션에서 나는 행동 중심의, non-humiliating 방식으로 피드백을 전달했지만, 그럼에도 불구하고 그는 수치심을 경험했다. 이는 피드백 수신자의 수치심 경험 성향에 영향을 미치는 추가 요인의 존재를 시사한다. 심리학 문헌은 수치심에 대한 감수성과 근본적인 우울, 불안, 과거의 수치스러운 사건 등과 연관이 있음을 보여준다.

In my session with Dr W, I communicated the feedback in an actionfocused and non-humiliating way and yet as he received it (phase D)1, he experienced shame. This suggests the presence of additional factors that influence the feedback recipient’s tendency to experience shame. The psychology literature makes associations between susceptibility to shame and underlying depression,5 anxiety14 and past shaming events.15,16

임상 훈련은 철저한 조사scrutiny의 시간이며, 이 때 자신의 약점, 나쁜 습관, 지식 부족을 발견하게 되는 시간이다. 이처럼 높은 수준의 노출과 비판을 각오하지 않은 학습자, 특히 classroom에서 높은 학문적 성공을 거둔 학습자와 완벽을 기하기 위해 노력하는 학습자는 이 환경에서 심각한 도전에 당면할 수도 있다. 그 결과, 학생들은 자신의 부족함이 드러나는 자기 평가와 높은 수치심에 취약해지는 경향이 생길 수 있다. 이 뒤를 이어 정상적이고 기대되는 학습이 이어지는데, 여기에는 일상적이고 필요한 건설적 피드백 커뮤니케이션, 약점의 노출, 의료 오류 발생 등이 포함된다.

Clinical training is a time of intense scrutiny and the necessary ‘unearthing’ of weaknesses, bad habits and knowledge deficits. As such, it may present serious challenges for learners who are not prepared for such a high degree of exposure and criticism, especially those who achieved high academic success in the classroom and those who strive for perfection. As a result, they may be predisposed to damaging self-assessments and high levels of shame susceptibility following normal and expected facets of learning,17 including the routine and necessary communication of constructive feedback, exposure of weaknesses, and occurrence of medical error.

피드백으로 인한 수치심을 어떻게 피할 수 있을까? W 박사에게 수치스러운 반응을 인식한 것은 나에게 의학을 배우는 나 자신의 고군분투(오늘도 계속됨), 자신의 불완전함에 대한 커져가는 위안, 그리고 그들 둘 다 나에게 매일 개선을 위해 주는 동기 등에 대해 그에게 마음을 열 수 있는 기회를 주었다. 그렇게 함으로써, 나는 정상화와 취약성을 모델링하려고 시도했는데, 이 두 가지 방법 모두 학습자가 수치스러운 반응으로부터 멀어지게 하는 데 도움이 될 수 있다.

How can feedback-induced shame be avoided? The recognition of a shame response in Dr W provided me the opportunity to open up to him about my own struggles in learning medicine (which continue today), my growing comfort with my own imperfection, and the motivation they both give me to improve every day. In doing so, I attempted to utilise normalisation and to model vulnerability, both of which may help guide learners away from shame responses.18,19

1 van de Ridder JMM, McGaghie WC, Stokking KM, ten Cate OTJ. Variables that affect the process and outcome of feedback: a meta-review. Med Educ 2015;49:658–73.

Filling the Feedback Gap: The Unrecognised Roles of Shame and Guilt in the Feedback Cycle

• PMID: 26077209
 
• DOI: 10.1111/medu.12754

의과대학 기간의 공감 변화가 지리-사회-문화적으로 영향을 받는가? (Med Educ, 2019)

Is empathy change in medical school geo-socioculturally influenced?

Gominda Ponnamperuma, Su Ping Yeo & Dujeepa D Samarasekera

도입

INTRODUCTION

칼 로저스1이 반세기 넘게 공감을 '한 사람이 'as if' 상태를 한 번도 잃지 않고, 한 사람이 다른 사람이라도 되는 것처럼 정확하게 다른 사람의 내적 레퍼런스 프레임을 지각할 수 있는 능력'이라고 정의한 이후, 그에 대한 여러 가지 해석이 있어 왔다. 무엇보다도 가장 간단한 것은 '다른 사람의 입장에서 설 수 있는 능력'이다.

Ever since Carl Rogers1 defined empathy over half a century ago as ‘the ability to perceive the internal frame of reference of another with accuracy, as if one were the other person without ever losing the “as if” condition’, there have been many interpretations of it. The simplest of all is the ability to ‘stand in another’s shoes’.

그러한 공감은 상당한 연구와 정밀조사를 거쳤으며, 의사의 공감이 의사와의 만남에서 중심적 역할을 할 뿐만 아니라 그 결과에 영향을 미친다는 증거에 기인할 수 있다.2–5

That empathy has been subjected to considerable research and scrutiny can be attributed to evidence indicating that a doctor’s empathy not only plays a central role in the doctor–patient encounter, but also affects its outcomes.2–5

우리는 공감의 요소를 탐구해야 한다.

we should explore the constituents of empathy

의료 전문가(그리고 이에 따라 의대생)가 가져야 할 공감대 구성 요소와 관련된 논쟁이 계속되고 있다. 이 논쟁의 초기 단계에서 블룸가르트10은 윌리엄 오슬러경의 '중립적 공감' 개념을 지지하는 사람들이 있었다고 다시 말했다. 왜냐하면 이 '중립적 공감'은 [슬픔, 후회, 또는 다른 어려운 감정들을 느끼지 않고] [해야 할 일을 하는] 의사와 관련이 있기 때문이다. 이것은 근본적으로 환자를 '객관적으로' 다루기 위해서는 의사가 환자의 감정과 거리를 두어야 한다는 것을 의미한다. 이후 '공감'과 '연민'의 구별을 통해 오슬러의 권고가 공감보다는 연민에 일치한다는 것을 명확히 했다.

There is an ongoing debate related to the constituents of empathy that a medical professional (and hence a medical student) should possess. During the early stages of this debate, Blumgart10 recounted that there were some who supported Sir William Osler’s concept of ‘neutral empathy’ as it pertains to the doctor who will do what needs to be done without feeling grief, regret or other such difficult emotions.11 This essentially means that in order to treat a patient ‘objectively’, the doctor should distance himself or herself from the patient’s emotions. Later, the distinction of ‘empathy’ from ‘sympathy’ clarified that Osler’s recommendations were more in line with sympathy than empathy.

신경과학의 보다 최근의 증거는 

• 공감을 주로 뇌의 신피질과 관련된 지적 반응으로 

• 연민을 뇌의 변연계와 관련된 감정적 반응으로 

...개념화하여 이러한 구별을 뒷받침한다. 

따라서, 

• 공감의 인지적 요소는 의사가 객관적인 결정을 내릴 때 기능할 수 있는 반면에, 

• 인지적 요소와 감정적 요소 모두 의사가 환자와 다른 모든 활동을 논의, 전달 및 수행할 때 그들의 역할을 수행할 수 있다.

More recent evidence from neuroscience that conceptualises empathy as predominantly an intellectual response involving the neocortex of the brain, and sympathy as predominantly an emotional response involving the limbic system of the brain,12 supports this distinction. Hence, 

• whereas the cognitive component of empathy can function when the doctor takes objective decisions, 

• both cognitive and emotional components can play their roles when the doctor discusses, communicates and performs all other activities with the patient.

공감은 오늘날, 특히 헬스케어와 관련하여 인지적, 감정적, 도덕적, 행동적 차원을 갖는 다차원적 구조로 간주된다.13,14 공감을 측정하기 위해 개발된 대부분의 척도는 공감을 인지적 요소와 정서적 요소로 이분화함으로써 이러한 차원성을 보다 한정된 형태로 포착했다.

Empathy is viewed today, especially in relation to health care, as a multidimensional construct that has cognitive, emotional, moral and behavioural dimensions.13,14 Most scales developed to measure empathy have captured this dimensionality in a more circumscribed form by dichotomising empathy into cognitive and affective components.

JSPE-S(Jefferson Scale of Physician Empathy–Student 버전), 12 

대인관계 반응 지수(IRI), 15 및 

BEES(Balanced Emotional Empathy Scale), 16

the Jefferson Scale of Physician Empathy–Student version (JSPE-S),12 

the Interpersonal Reactivity Index (IRI),15 and 

the Balanced Emotional Empathy Scale (BEES),16

그러나, 인지적-정서적 이분법에도 불구하고, 대부분의 연구는 공감을 전체론적 구조로 측정했다,19

However, notwithstanding the cognitive–affective dichotomy, most studies have measured empathy as a holistic construct,19

따라서, 보건전문직교육에서는 공감의 다양한 차원을 인정하면서도, 총체적인 구조로 본다고 가정해도 무방할 것이다.

Hence, it would be safe to assume that the health sciences education community views empathy as a holistic construct, while acknowledging its different dimensions.

주로 JSPE-S와 함께 의대생 공감을 추적하는 초기 단계에서 수년간의 공감이 저하된 것이 밝혀졌을 뿐만 아니라, 학생들이 임상연수를 시작했을 때(즉, 훈련을 위해 병원을 방문) 가장 현저한 감소가 일어난 것으로 보인다. 이것은 의학 교육계에 임상 훈련 환경이 학생들의 공감을 촉진하고 있지 않을 수도 있다는 경고를 보냈다. 이 발견은 나중에 주로 작은 효과크기와 낮은 응답률의 문제로 통계적 근거가 부족하다는 도전받았지만, 공감 감소는 이러한 초기 연구에서 공통적인 특징이었으며, 대부분은 미국에서 수행되었다.

In the initial phase of tracking medical student empathy, mainly with the JSPE-S, a decline in empathy over the years of training was revealed.12 Not only did this decline take place, but it appeared that the most prominent decline occurred when students started clinical training (i.e. visited hospitals for training) to a greater extent. This sent a warning to the medical education community that the clinical training environment may not be nurturing empathy in students. Although this finding was later challenged, mainly on the statistical grounds of small effect sizes and low response rates,20 a decline in empathy was a common feature in these early studies, most of which were carried out in the USA.

가장 최근의 연구 단계에서, 북아메리카 이외의 국가에서 의대생들의 공감이 변했다는 증거가 나타났다. 최근의 세 가지 리뷰19,21,22는 의학 학부 연수 동안 공감의 변화에서 일반적인 추세는 없었다고 결론지었다. 이러한 검토에 의해 보고된 '혼합된mixed' 결과는 세계 각지에 걸친 공감 변화의 뚜렷한 패턴이나 추세를 확인하지 못했다. 이처럼 현재 의학 교육계에서는 세계 각지의 학부 의술 연수 기간 동안 공감이 다양한 방향으로 변화(즉 무차별적으로)한다고 보는 것 같다.

During the most recent phase of research, evidence on changes in empathy in medical students from countries other than those in North America emerged. Three recent reviews19,21,22 concluded that there was no generalisable trend in changes in empathy during medical undergraduate training. The ‘mixed’ results reported by these reviews did not identify any discernible pattern or trend in changes in empathy across different parts of the world. As such, it appears that the medical education community presently believes that empathy changes variably (i.e. indiscriminately) during undergraduate medical training around the world.

맥락 특수성23과 경험적 연구24와 관련된 이론 모두 공감과 같은 구조를 국지적으로 해석된 글로벌 구조로 보아야 한다는 것을 나타낸다.

Both the theory related to context specificity23 and empirical studies24 indicate that constructs such as empathy should be viewed as locally construed global constructs.

방법

METHODS

비록 위에서 설명한 방법들이 단지 지리적 패턴만을 보일지라도, 우리는 이 패턴이 자연에서 은밀하게 지리적 패턴이라고 믿지 않기 때문에 그것을 '지리-사회-문화적'이라고 불렀다. 오히려, 우리는 지리적으로 볼 수 있는 패턴이나 경향은 각각의 지리적 지역들의 독특한 사회 문화 특성을 가장 잘 반영할 것이라고 믿는다. 

Although the methods described above will show only a geographical pattern, we have termed it ‘geo-sociocultural’ as we do not believe this pattern to besolely geographical in nature. Rather, we believe that a pattern or trend seen geographically will most likely reflect the unique sociocultural features of the respective geographical localities. 

결과

RESULTS

검토 대상으로 선정된 40개 연구 중 29개는 단면적 연구였고 11개는 종적 연구였다.

Of the 40 studies thus selected for the review, 29 were cross-sectional studies and 11 were longitudinal studies.

표 1은 단면연구 결과를 나타낸다.

Table 1 shows the results of the cross-sectional studies.

공감의 변화에 대한 조사가 세계 각지에서 '혼합된 결과'를 낳는다는 연구자들의 일반적인 가정과는 달리, 이 표에서 상당한 긍정적인 변화(즉, 증가)를 보고한 연구들은 대부분 표의 오른쪽에 있다는 것은 분명하다. 그러나 좀 더 면밀하게 살펴보면 그러한 결론(즉, 서양과 비교할 때 동양계가 공감의 긍정적인 변화를 보인다는 것)은 지나치게 단순화되어 부정확하다는 것을 알 수 있다. 표 1에서 알 수 있듯이, 동양에서 이뤄진 모든 연구가 긍정적인 변화를 보이는 것은 아니다; 일부(소수자임에도 불구하고)는 부정적인 변화까지 보인다. 그러나 분명한 것은 세계에는 (대부분의 지역과 달리) 학생 공감의 비슷한 변화를 주로 보고하는 지리사회적 문화 주머니geo-sociocultural pockets가 있다는 것이다.

Contrary to the prevailing assumption among researchers that investigations into changes in empathy produce ‘mixed results’ in different parts of the world, it is clear from this table that the studies that reported a significant positive change (i.e. an increase) in empathy are mostly towards the right of the table. However, closer scrutiny reveals that such a conclusion (i.e. that the Eastern world shows a positive change in empathy when compared with the West) is an oversimplification and hence inaccurate. As Table 1 shows, not all studies from the eastern part of the world show a positive change; some (although a minority) even show a negative change. What is apparent, however, is that there are geo-sociocultural pockets (as opposed to larger regions) in the world that predominantly report similar changes in student empathy over the undergraduate years.

그러나 이 모든 논문들은 단면 연구를 보고하고 있다. 따라서 표 2에 제시된 연구에서 사용한 종단적 설계는 시간이 경과함에 따른 공감 변화 분석에 더 적합하다. 

However, all of these papers report cross-sectional studies. Hence, the longitudinal design used inthe studies illustrated in Table 2 is more suitable for the analysis of changes in empathy over time. 

표 2의 종적 연구에서 나온 증거를 분석할 때, 공감 변화에서 유사한 패턴을 보이는 지역적 포켓의 발견은 훨씬 더 명백하다.

When the evidence from the longitudinal studies in Table 2 is analysed, the finding of regional pockets showing similar patterns in empathy change is even more apparent.

더욱 놀라운 것은 같은 지리적 지역에서 수행된 단면 및 종방향 연구 결과의 유사성이다. 예를 들어 

• 미국의 연구는 대부분 부정적인 변화를 보고하고, 

• 극동 연구는 대부분 긍정적인 변화를 보고하며, 

• 남아시아 연구는 대부분 유의미한 변화가 없다고 보고한다

What is even more striking are the resemblances in the results of cross-sectional and longitudinal studies conducted in the same geographical regions(e.g. US studies mostly report negative changes, FarEastern studies mostly report positive changes, and South Asian studies mostly report no significant changes).

고찰

DISCUSSION

문맥의 특수성에 대한 의과대학의 공감 변화

Empathy change in medical school with respect to context specificity

이 검토에서 관찰된 지역사회 문화 패턴은 맥락 특이성의 개념을 뒷받침한다.23

The geo-sociocultural pattern observed in this review supports the concept of context specificity.23

그러나 이 검토의 결과를 고려할 때, 맥락의 어떤 측면이 더 특이적이고(즉, 같은 지역 내의 모든 지역들이 공유하지 않음) 어떤 면이 덜 특이적인지(즉, 더 일반적이거나 같은 지역 내의 많은 지역들에 의해 공유됨)를 식별하는 것은 우리의 공감에 대한 이해에 더 많은 통찰력을 제공할 것이다. 

• 맥락의 일반적인 측면은 이 검토에서 관찰된 공감 변화에서 넓은 범위에서의 지역적 차이(즉, 지역간 차이)를 설명할 수 있다. 이와는 대조적으로, 

• 맥락의 특이적 측면은 동일한 국가 또는 지역 내에서 감정이입 변화에서 상충되는 패턴의 이면에 있는 이유일 수 있다(즉, 지역 내 차이).

However, given the results of this review, identifying which facets of context are more specific (i.e. not shared by all localities within the same region) and which facets are less specific (i.e. more general or shared by many localities within the same region) would provide more insights into our understanding of empathy. The general facets of context could explain the broad regional differences (i.e. between-region differences) in empathy changes observed in this review. By contrast, the specific contextual facets may be the reasons behind the conflicting patterns in empathy changes within the same country or region (i.e. within-region differences).

맥락 특이성의 일반성

Generality of context specificity

일부 사회문화적 특성은 넓은 지리사회문화권(예: 서구와 극동지역 간의 차이) 사이의 공감 변화의 특정한 패턴에 기여할 수 있다. 어떤 특성은 나라 전체나 지역에 의해 공유된다. 이것들은 공감의 '일반적인 맥락적 측면'이라고 불릴 수 있다.

Some sociocultural characteristics may contribute to a particular pattern of empathy change between wider geo-sociocultural regions (e.g. differences between the West and the Far East). These characteristics are shared by an entire country or region. Hence, they could be termed ‘general contextual facets’ of empathy.

그러한 특징 중 하나는 '언어'일 수 있다. 서로 다른 언어를 사용하는 서로 다른 문화 실체에 대한 공감의 개념화(그리고 아마도 후속 발성vocalization 및 조작화)의 변화는 문헌에 잘 기록되어 있다.43 예를 들어, 

• 이번 리뷰에서 거의 모든 극동 연구가 공감에 상당한 긍정적인 변화를 가져왔고, 대부분은 JSPE-S의 번역 버전을 사용했다. 

• 이와는 대조적으로, 같은 규모의 영어 버전은 지속적으로 유의미한 긍정적인 변화를 가져오지 못했을 뿐만 아니라, 미국에서는 12,18,38 –40의 부정적인 변화를 가져왔다. 같은 영어 버전은 동남아시아와 호주 연구에서 공감에 큰 변화를 일으키지 않았다.

One such characteristic could be ‘language’. Variations in the conceptualisation (and perhaps the subsequent vocalisation and operationalisation) of empathy across different cultural entities with different languages have been well documented in the literature.43 

• For example, almost all of the Far Eastern studies in this review that produced significant positive changes in empathy30–33,42 used translated versions of the JSPE-S. 

• By contrast, the English version of the same scale has consistently not only failed to produce significant positive changes, but has produced negative changes12,18,38–40 in the USA. The same English version has produced no significant changes in empathy in Southeast Asian and Australian studies.

따라서 극동 언어(및 그 문화)가 공감을 촉진하려는 성향을 가지고 있는지 또는 극동 연구에 적용된 번역된 척도에 사용되는 언어가 일부 척도 항목의 의미를 긍정적으로 증폭시키는 경향이 있는지 여부는 조사되어야 할 과제로 남아 있다.

Hence, whether the Far Eastern languages (and their cultures) have an inclination to promote empathy or whether the language used in the translated scales applied in the Far Eastern studies has a tendency to amplify the meaning of some of the scale items positively remains to be investigated.

언어와 비슷하게, 문화의 차이도 또다른 요인이 될 수 있다. 서구 문화는 좀더 개인주의적이고 동양 문화는 더 집단주의적인 것으로 알려져 있다.44 집단주의가 다른 사람들에 대한 감정적 행동을 촉진하는 경향이 있기 때문에, 그 결과 이 지역의 연구 대다수가 긍정적인 공감 변화를 보였을 수 있다.

Similarly to language, Differences in culture may be another factor. Western cultures are known to be more individualistic and Eastern cultures more collectivist.44 As collectivism promotes emotional behaviour towards others, this may be a reason why the majority of Far Eastern studies show a positive empathy change.

맥락 특이성의 특이성

Specificity of context specificity

좀 더 구체적인(즉, 더 제한된 지역성에 국한되고 고유한) 맥락적 측면은 같은 국가 또는 지역 내의 특정 연구(예: USA27 또는 한국45와 같은 특정 국가 내의 특정 연구)에 의해 입증된 감정 변화에서 서로 다른 감정 변화 패턴을 설명할 수 있다.동일한 국가 내에서 수행된 나머지 연구(예: USA12,18,25,26,38–40 및 한국32,33,42)에 의해 입증된 것이다. 이러한 특정 맥락적 측면은 특정 의과대학 내의 교육 환경, 자원 및 물류에 기인할 수 있다.

The more specific (i.e. confined and unique to a more limited locality) contextual facets may explain the conflicting patterns in empathy change demonstrated by certain studies within the same country or region (e.g. certain studies within a given country, such as the USA27 or South Korea45) that produce a pattern of empathy change that differs from that shown by the rest of the studies carried out within the same country (e.g. the USA12,18,25,26,38–40 and South Korea32,33,42). These specific contextual facets may refer to the educational environment, resources and logistics within a given medical school.

일반성과 특수성의 상호 작용

The interplay between generality and specificity

이러한 일반적 측면과 특정 측면 간의 상호 작용은 맥락의 일반적general 측면과 특이적specific 측면 중 어느 것이 한 지역 내에서 주어진 구조(공감 등)의 주요 결정요소인지를 나타내야 한다. 언급된 상호작용이 단지 공감뿐만 아니라 어떠한 구성도 아직 탐구되지 않았다.

The interplay between these general and specific facets should indicate which of the two categories of facets is the major determinant of a given construct (such as empathy) within a locality. The said interplay is yet to be explored, not just for empathy, but for any construct.

예를 들어, 4개의 한국 연구 중, 32,33,42,45개의 연구 중, 학부 기간 동안 공감이 현저하게 감소했다는 증거를 제시하는 유일한 연구는 나라 전체의, 45개였고, 다른 322,33,42개는 비교적 작은(그러나 표본 크기가 충분한) 학교 기반 연구였고, 하나는 종단적 연구였다. Countrywide 연구에서 부정적인 변화가 관찰된 것은, 일부 개별 학교의 긍정적인 경향과 패턴이 다른 학교의 더 큰 부정적인 경향에 의해 감쇄되었기 때문일 가능성이 높다 (즉, 소수 학교의 긍정적 맥락적 요소는 다수 학교가 공유하는 부정적 요소에 의해서 attenuate된다)

For example, of the four South Korean studies,32,33,42,45 the only one to produce evidence of a significant decrease in empathy over the undergraduate years was a large, countrywide, cross-sectional study,45 whereas the other three32,33,42 were comparatively smaller (but with large enough sample sizes) school-based studies and one42 was a longitudinal study. It is very likely that the countrywide study showed a negative change (i.e. a decrease) in empathy because positive trends and patterns in some individual schools were attenuated by larger negative trends in some other schools (i.e. the positive contextual facets of empathy prominent in a few schools were attenuated by the negative facets shared by many schools).

결과적으로, 우리가 세 개의 학교 기반 연구를 무시하고 전국적인 연구만을 고려한다면, 세 개의 학교 기반 연구에서 확인된 긍정적 결과를 낳은 독특한 특성은 상실된다. 따라서, 학년이 높아지면서 공감을 증가시키는 학교의 독특한 사회 문화 특성을 이해할 수 있는 기회가 없어진다. 그러나 이것은 전국적인 연구가 정당화되지 않았다고 말하는 것은 아니다. 오히려 전국단위 또는 지역단위 연구는 유사한 학습 조건을 공유하는 소규모 학교 집단의 하위 분석을 수행해야 한다.

As a result, if we disregard the three school-based studies and consider only the countrywide study, the unique characteristics that produced favourable results in the three school-based studies are lost. Hence, the opportunity to understand the unique sociocultural characteristics of a school that nurtures an increase in empathy over the academic years is lost. This, however, is not to say that countrywide studies are not warranted. Rather, the larger countrywide or regional studies should carry out sub-analyses of smaller clusters of schools that share similar conditions for learning.

의과대학의 공감 변화 및 작은 효과 크기

Empathy change in medical school and small effect sizes

이 문헌 분석의 한 가지 일반적인 발견은 대부분의 연구가 공감에 있어 상대적으로 작은 변화(즉, 작은 효과 크기)와 중요하지 않은 결과를 발견했다는 것이다. 이것은 과거의 연구자들이 주장한 공감의 변화가 대단히 과장되어 있다고 주장하도록 만든다. 우리는 의료행위에 대한 공감의 중요성을 고려할 때 그러한 결론을 오해의 소지가 있다고 본다. 그 변화가 작다고 결론짓는 것은 통계적으로 정확하지만, 모든 것이 잘되어 있다고 생각하는 안일한 상태에 빠지는 것은 교육적으로 부정확하다. 

One common finding of this analysis of the literature is that most studies have found relatively small changes in empathy (i.e. small effect sizes) and non-significant results. This has led researchers in the past to claim that changes in empathy are vastly exaggerated.20 We view such a conclusion as misleading, given the importance of empathy for medical practice. Although it is statistically accurate to conclude that the changes are small, it is educationally inaccurate to fall into a state of complacency thinking that all is well. 

이러한 안일한 태도는 우리가 학부 연수 과정에서 공감이 변화할 것으로 기대하지 않는다면(특히 개선될 것으로 기대하지 않는다면) 괜찮다. 하지만, 우리는 학부 연수 기간 동안 공감이 향상될 것으로 기대한다. 이러한 기대가 충분히 실현되지 않을 때는 작은 감소나 큰 변화라도 우려해야 한다. 마찬가지로, 우리는 이러한 공감의 증가 또는 감소와 관련된 요인에 대해 더 많이 배울 수 있는 기회로서 작은 (그러나 일관된) 공감의 증가와 감소를 보아야 한다. 가능한 경우, 이렇게 함으로써 공감을 향상시키는 요소들을 육성하는 조건들을 복제하는 것과 동시에 공감을 감소시키는 요소들을 제거하거나 완화시키는 조치를 취하는 데 도움이 될 것이다.

Such complacency is fine if we do not expect empathy to change (especially to improve) over the course of undergraduate training. However, we do expect empathy to improve during the undergraduate years of training. When this expectation is not sufficiently realised, we should be concerned with even small decreases or non-significant changes. Similarly, we should view even small (but consistent) increases and decreases in empathy as opportunities to learn more about the factors that are associated with these increases or decreases in empathy. Where possible, this will help us to replicate the conditions that foster factors that improve empathy and at the same time to take steps to eliminate or mitigate factors that decrease empathy.

한계

Limitations

첫째로, 본 논문에서 인용된 모든 연구는 자기 보고 척도의 사용에 기초하였다. 자기 보고 척도가 공감과 같은 구조를 정확하게 측정할 수 있는 정도는 논란의 여지가 있다.

Firstly, all studies cited in this paper were based on the use of self-report scales. The extent to which a self-report scale can accurately measure a construct such as empathy is open to debate.

둘째로, 모든 연구는 공감을 측정하기 위해 같은 척도를 사용하지 않았다. 그 척도들 중 일부는 공감의 다른 측면을 평가할 수 있다. 더 나쁜 것은, 어떤 경우, 어떤 척도는 공감을 제외한 다른 구성들을 평가할 수 있다. 최근의 연구는 공감의 두 척도 사이의 불일치를 밝혔다.40

Secondly, all studies did not use the same scale to measure empathy. Some of the scales may assess different aspects of empathy. Still worse, some other scales may assess constructs other than or in addition to empathy. A recent study revealed the discrepancies between two scales of empathy.40

셋째, 더욱 혼란을 가중하는 것은 평가 시행 타이밍이다. 우리는 그 자료가 연초에 수집되었는지, 아니면 연말에 수집되었는지, 정보가 있는 곳을 표시하려고 시도했다. 그러나 학생들의 반응과 상호 작용했을 수 있는 다른 요인들은 대부분 알려지지 않았다. 예를 들어, 스트레스가 많은 기간(예: 검사 전)에 데이터를 수집한 경우, 반응이 지나치게 영향을 받았을 수 있다. 또한 커리큘럼의 길이, 교육 및 학습 방법, 학생 지원 시스템 등 서로 다른 연구가 수행된 조건과 관련된 다른 변화도 있을 수 있다. 

Thirdly, a further confounder is the timing of the administration of the scale. We have attempted to indicate, where information is available, whether the data were collected at the beginning or end ofthe year. However, the other factors that may haveinteracted with student responses are largely unknown. For example, if data were collected during a stressful period (e.g. before an examination), the responses may have been unduly impacted. There may also be other variations related to the conditions in which different studies were carried out, such as in the length of the curriculum, teaching and learning methods, student support systems, and so on. 

결론

CONCLUSIONS

이 분석의 위의 한계에도 불구하고, 본 논문에서 제시된 증거는 유사한 지리적 문화 지역이나 지역 내에서 대규모로 식별 가능한 패턴이나 추세를 따르는 학부 의료 훈련 동안의 공감의 변화를 나타낸다.

Notwithstanding the above limitations of this analysis, the evidence presented in this paper indicates that changes in empathy during undergraduate medical training by and large follow discernible patterns or trends within similar geo-sociocultural locations or regions.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

의학교육 중 공감의 저하에 관한 보고: 과장된 것은 아닌가? 문헌재검토(Acad Med, 2010)

Reports of the Decline of Empathy During Medical Education Are Greatly Exaggerated: A Reexamination of the Research

Jerry A. Colliver, PhD, Melinda J. Conlee, Steven J. Verhulst, PhD, and J. Kevin Dorsey, MD, PhD

공감은 거의 틀림없이 환자 치료에 종사하는 의사의 가장 중요한 정신 사회적 특성이다. "공감"은 [한 개인으로서 환자]를 대하는 caregiver의 인지적 및 대리적 이해이다. 또한 의사와의 관계에 대한 자신감과 신뢰를 낳고, 효과적인 치료와 치유를 촉진하는 것으로 여겨지는 이해이다.

Empathy is arguably the most important psychosocial characteristic of a physician engaged in patient care. “Empathy” refers to a caregiver’s cognitive and vicarious understanding of the patient as a person—an understanding that is thought to generate confidence and trust in the doctor–patient relationship and to promote effective treatment and healing.

자기보고도구들이 주로 의사의 공감을 측정하는 데 사용되었음,133

Self-report instruments have been used to measure physician empathy,1–3

이러한 연구들의 불안한 결론은 의과 교육 과정에서 감정이입이 감소한다는 것이다. 

• 한 연구는 "환자 치료 상황에서 공감을 측정하기 위해 특별히 개발된 새로운 심리학적 견실한 도구를 사용하여 의과대학에서 공감이 감소한다는 것을 보여주는 경험적 증거를 제공한다"고 말한다. 

• 또 다른 논문은 "의학연수 중 공감의 감소가 북미 의대생들에게 보고되었으며, 우려의 원인으로 간주되고 있다."9 

• 이러한 우려의 깊이는 "의대 시절 심장이 딱딱해지는가?"14, "덕을 고치는 것"과 같은 저널 기사 제목과 "관련 질문은 어떻게 (인간적 자질)을 창조하느냐가 아니라 어떻게 의학교육이 그들을 파괴하느냐"와 같은 문장에도 반영되어 있다. 

• 이러한 생각은 다음과 같이 요약된다: "일화 보고서와 연구 양쪽 모두가 전임상과 임상시기 사이 어디에선가 환자에 대한 학생들의 태도가 현저하게 부정적인 변화가 발생함을 가리키고 있다."17

The disturbing conclusion of these studies is that empathy declines during medical education. 

• One study says it “provides empirical evidence to show that empathy declines in medical school by using a new psychometrically sound tool developed specifically to measure empathy in patient care situations.”8 

• Another paper notes, “A decline in empathy during medical training has been reported in North American medical students and is regarded as a cause for concern.”9 

• The depth of this concern is reflected in journal article titles, such as “Is there hardening of the heart during medical school?”14 and “Vanquishing virtue,”15 as well as in statements like, “The relevant question is not how to create (humane qualities) but how it comes about that medical education destroys them.”16 

• This thinking is summed up in the following: “Both anecdotal reports and research studies point to significant negative shifts in students’ attitudes toward patients between the preclinical and clinical years.”17

• 몇몇 저자들은 공감의 감소가 환자나 그 가족과의 임상적 상호작용 동안 겪게 되는 pain and suffering에 눈감아버리는 자기보호적 냉소의 결과라고 추측해 왔다.

• 그러나 "의대 선발 과정"을 비판하는 사람들도 있는데, "Premedical 트레드밀은 [성적이 높고 시험 점수가 높은, detachment나 competitiveness와 같은 성격적 특성을 보여주는] 과학 전공자에게 우선권을 주는 것"이라고 주장한다. 그리고 이 과정은 "지원자의 성격과 성취의 질적 또는 감정적 측면"을 평가절하한다고 주장한다.

• 다른 이들은 "(공감의) 감소가 널리 퍼져 있는 교수법을 반영하고 더 나은 방법으로 수정할 수 있다"거나 "의학계에 적응하는 과정이 피할 수 없는 심리적 영향"인지 의문을 제기한다.

• 이러한 공감의 저하에 의해 생겨난 불안과 좌절은 "어떻게 하면 부패를 막을 수 있을까?"라는 한 글의 부제에도 반영되어 있다.

• Several authors have speculated that the decline in empathy is a result of a self-protective cynicism that blunts the pain and suffering encountered during clinical interactions with patients and their families.12,14,15 

• However, others criticize the “medical school selection process, arguing that the premedical treadmill gives precedence to science majors who have high grades and test scores, and who demonstrate personality characteristics such as detachment and competitiveness” and argue that this process “undervalues qualitative or affective aspects of the applicants’ characters and accomplishments.”15 

• Others question whether “the decline is reflective of the prevalent teaching methods and modifiable with better methods or is an unavoidable psychological effect of the acculturation process into the medical profession.”12 

• The anxiety and frustration generated by the purported decline are reflected in one article’s subtitle: “How can we stop the rot?”17

이러한 연구의 결과가 수정 조치를 요구하는 환자 치료에 대한 심각한 함축적 의미와 관련하여 자기 보고된 공감이 크게 감소했음을 보여주었는가? 아니면 그 감소는 작고 하찮은 것이었고, 실제적인 의미를 거의 보이지 않았던 것일까? 그리고 관측된 감소는 낮은 응답률 및 차등 응답률과 같은 공통 교란 요인(즉, 지속적인 편견)에 의해 설명될 수 있는가?

did the results of these studies show large declines in self-reported empathy with serious implications for patient care that call for corrective action? Or were the declines small and inconsequential, showing little of practical significance? And, could the observed declines possibly be accounted for by common confounding factors (i.e., constant biases),18,19 such as low and differential response rates?

방법

Method

우리는 의대생과 레지던트들의 시간 경과에 따른 공감의 변화를 조사한 최근의 연구를 확인하기 위해 2000년부터 2008년까지 출판된 논문 초록을 조사했다.

we examined article abstracts published from 2000 to 2008 to identify recent studies that examined change in empathy over time in medical students and residents.

검토한 11개 연구에서 공감도를 측정하기 위해 세 가지 자기 보고 계기를 사용했다: 대인관계 반응 지수 –감정 우려 하위 척도(IRI-EC),1 제퍼슨 의사 감정 감정 척도(JSPE),2 및 균형감정 감정 감정 감정 감정 감정 감정 척도(BEES)3. IRI-EC 하위 척도는 0점부터 4점까지 5점 만점으로 평가된 7개의 항목으로 구성되어 있다. 총점수는 0점부터 28점까지의 시청률로 집계된다. JSPE는 1점(강력하게 동의하지 않음)에서 7점(강력하게 동의함)까지로 평가된 20개의 리커트 척도 항목으로 구성되어 있으며, 총점수는 20점부터 140점이다. BEES는 4점에서 4점까지(매우 강하게 반대) 30점으로 평가되며, 총점수는 120점부터 120점까지이다.

Three self-report instruments were used to measure empathy in the 11 studies reviewed: 

• the Interpersonal Reactivity Index–Empathy Concern subscale (IRI-EC),1 

• the Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE),2 and 

• the Balanced Emotional Empathy Scale (BEES).3 

• The IRI-EC subscale consists of seven items rated on a five-point scale from 0 (does not describe me well) to 4 (describes me very well). The total scores are summed ratings that range from 0 to 28. 

• The JSPE consists of 20 Likert scale items rated on a seven-point scale from 1 (strongly disagree) to 7 (strongly agree), with total (summed) scores that range from 20 to 140. 

• The BEES has 30 items rated on a nine-point scale from  -4 (very strongly disagree) to  +4 (very strongly agree), with total (summed) scores that range from -120 to +120.

놀랍게도, 이 세 척도는 평균 등급에 서술적 의미를 부여하는 데 필요한 미드레인지 앵커가 아니라 양극단 앵커에게만 라벨을 제공한다. 따라서 본 프레젠테이션의 목적을 위해, 관찰된 평균 정격에 해당하는 미드레인지 앵커의 라벨을 다음과 같이 추론했다. 

• IRI-EC의 경우, 3점은 "잘 묘사한다"; 

• JSPE의 경우, 4점은 "중립"과 6점은 "동의" 

• BEES의 경우, 1점은 "약간동의"

Surprisingly, the three scales provide labels for only the extreme anchors and not for the midrange anchors which are needed to give narrative meaning to the mean ratings. Consequently, for the purposes of this presentation, we inferred labels for the midrange anchors, that corresponded to the observed mean ratings, based on the extreme labels and the general pattern used to label such anchors, as follows: for IRI-EC, 3   “describes me well”; for JSPE, 4   “neutral” and 6  “agree”; and for BEES, 1  “somewhat agree.”

결과

Results

평균 공감 점수

Mean empathy ratings

평균적으로 표 1의 11개 연구는 평균 공감도가 감소하여 훈련 첫해에서 마지막 해로 약 0.2포인트가 변화하였다.

On average, the 11 studies in Table 1 showed a decline in mean empathy ratings, a change of about  0.2 points from the first year of training to the last.

응답률

Response rates

4개 연구(Studies 1, 2, 8 및 9)의 연도별로 응답률을 보고(또는 추정)했다. 1차 훈련의 응답률은 상당히 높았고, 이후 마지막 훈련의 경우 평균 약 26%포인트 하락했다. 표 1을 보면, 일반적으로 높은 평균 등급이 높은 응답률과 낮은 평균 등급과 관련이 있음을 보여준다.

Response rates were reported (or estimated) by year of training for four studies (Studies 1, 2, 8, and 9). The response rates were considerably higher for the first level of training and then declined on average by about 26 percentage points for the last level of training. Visual inspection of Table 1 shows that, in general, higher mean ratings were associated with higher response rates and lower mean ratings with lower response rates.

고찰

Discussion

요약하자면, 이 연구 결과는 연구 전반에 걸쳐 일관되고 설득력 있게 [의학 교육으로부터 기인하는 공감의 자기평가 변화가 거의 또는 전혀 없음]을 보여준다. 평균 공감 등급의 변화는 공감이 0.1포인트 증가하는 것(Study 6)에서 0.5포인트 감소하는 것(Study 9)까지 다양했으며, 11개 연구에서는 평균 0.2포인트 감소했다.

In summary, the findings are consistent across studies, showing little or no change in self-ratings of empathy that can convincingly be attributed to medical education training. The changes in mean empathy ratings ranged across studies from a 0.1-point increase in empathy (Study 6) to a 0.5-point decrease (Study 9), with an average of about a 0.2-point decline for the 11 studies.

의대 내 평균 점수는 레지던트 등급과 비슷해 의대에서 레지던트까지의 하락이 없었다. 그 결과는 의학 교육으로 인한 공감이 심각하게 감소하고 있다는 강력하고 불안한 결론을 보증하지 못한다(이러한 불안한 결론은 이것에 대해 뭔가 조치를 취해야 한다는 암시를 담고 있다). 이번 연구 결과는 의학 교육이 인간의 자질을 파괴하고 심장을 딱딱하게 만든다는 것을 보여주지 않으며, 14, 반드시 막아야 할 부패가 있다는 것을 보여주지도 않는다.17

mean ratings in medical school were similar to those in residency, showing no decline from medical school to residency. The results do not warrant the strong, disturbing conclusion that there is a serious decline in empathy due to medical education, with the implication that something must be done about it. The results do not show that medical education destroys humane qualities16 and causes a hardening of the heart,14 nor do they reveal a rot that must be stopped.17

이번 결과는 평균mean점수를 바탕으로 점수를 매기는 것의 장점을 보여준다. 합계점수는 평균점수와 항목 수를 모두 반영해 점수 차이를 확대시키고 차이점을 지금보다 더 큰 것처럼 보이게 한다. 예를 들어, BEES 척도에서 등급 2 "약정"과 등급 3 "약정" 사이의 1점 차이는 합계(60 대 90)에 근거한 점수 사이의 30점 차이가 된다.3

The results illustrate the advantage of scoring based on means. The sums of ratings reflect both the ratings and the number of items, which magnifies differences between scores and makes differences appear more important than they are. For example, a one-point difference between a rating of 2  “somewhat agree” and 3  “agree” on the BEES scale becomes a 30-point difference between scores based on sums (60 versus 90).3

한편, 표 1에 보고된 평균 공감 등급의 작은 감소(평균 0.2점 감소, 0.1점에서 0.5점 범위)는 의료 교육 때문에 공감이 "약간" 감소했다는 더 약한 결론을 확립하는 것으로 생각할 수 있다. 그러나, 응답자 편향response bias은 11개 연구들에서 평균점수 변화가 아주 작다는 것에 대한 매우 그럴듯한 대안적 설명이다. 

• 감정이입이 약간 감소했다는 약한 결론은 [무응답자가 모든 학생 또는 레지던트의 무작위 표본이거나 대표적인 표본이라는 가정]을 수반하며, 이 경우 응답 편향은 없을 것이다. 

• 그러나, 그 반대 주장도 타당하다: 즉, 비응답자는 번아웃 되었으며, 공감이 낮다는 것이다(관측정한 하락을 최소화할 것이다.) 또는, 비응답자가 일반적으로 더 공감적이었고, 동일한 공감수단의 재관리에 대해 긍정적인 반응을 반복할 필요가 없다고 느꼈을 수도 있다(관측된 하락을 증가시킬 것이다).

On the other hand, the small declines in mean empathy ratings reported in Table 1 (average decline of  0.2 points; range from  0.1 points to  0.5 points) might be thought to establish the weaker conclusion that empathy declined “just slightly” because of medical education. However, response bias is a very plausible alternative explanation of the small changes in mean ratings for the 11 studies. 

• The weaker conclusion that empathy declined just slightly entails the assumption that the nonrespondents were a random or representative sample of all students or residents, in which case there would be no response bias. 

• However, it is just as reasonable to argue the opposite: that the nonrespondents were burned out and less empathic (which would minimize the observed decline)—or that nonrespondents were generally more empathic and felt no need to repeat their positive responses on  readministrations of the same empathy instrument (which would increase the observed decline).

간단히 말해서, 관찰된 작은 감소는 공감이 단지 약간 감소했다는 약한 결론을 확립하지 못한다. 이 문제에 대한 결론은 아직 불분명하다. 공감에 대한 연구는 연구자들이 응답률이 높은지 확인하고(100%에 근접) 의대와 레지던트 전체에 걸쳐 높은 (응답률) 상태를 유지하여, 타당성에 대한 이러한 위협을 해결하고, 약한 효과 가설에 대한 보다 설득력 있는 테스트를 제공하는 단계를 밟는 것이 필요하다.

In brief, the observed small decline does not establish the weaker conclusion that empathy declined just slightly. The rival explanations cannot be ruled out—the case is still open. Studies of empathy are needed in which researchers take steps to ensure that response rates are high (approaching 100%) and remain high throughout medical school and residency to address this threat to validity and provide a more convincing test of the weak effect hypothesis.

그렇다면, 왜 의학 훈련 동안에 인정되는 공감의 감소는 그렇게 쉽게 받아들여지는 것일까? 아마도 그 해답은 그것들을 읽은 의학 교육자들뿐만 아니라 이러한 연구의 주제에 있을 것이다.

Why, then, is the purported decline of empathy during medical training so readily accepted? Perhaps the answer lies in the subject of these studies as well as the medical educators who read them.

자기보고식 공감 검사도구

Empathy self-report instruments

이러한 연구에 대한 또 다른 우려는 공감에 대한 (학생과 레지던트의) 자기보고적 평가도구에 기반을 두고 있다는 것이다. 그러나 (마치 아름다움과 같이) 공감은 caregiver가 아니라 보는 사람(환자)의 눈에 달려있다. 그럼에도 불구하고 우리가 아는 바로는, 이러한 공감 도구들 중 어떤 것도 caregiver의 공감능력에 대해, 환자의 인식과의 관계를 경험적으로 확인하는 방식으로 검증되지 않았다. 필요한 것은 실제 또는 시뮬레이션된 임상적 만남에서 간병인 공감에 대한 실제 또는 표준화된 환자의 평가와 자기 보고 공감 기기에 대한 자기 평가의 상관관계에 대한 연구들이다.23

Another concern about these studies is that they are based on instruments that assess student and resident self-reports of empathy. But empathy—like beauty— would seem to be in the eye of the beholder—the patient, not the caregiver. And yet, to our knowledge, none of these empathy instruments have been validated by determining empirically their relationship with patients’ perceptions of the caregivers’ empathy. What are needed are studies of the correlations of self-ratings on the self-report empathy instruments with real or standardized patients’ assessments of caregiver empathy in actual or simulated clinical encounters.23

현재의 증거 기반 의료 교육 이니셔티브에 따라, 어느 시점에서는 효과적인 치료와 치유의 궁극적인 결과와의 상관관계가 입증되어야 한다. 이렇게 함으로써 공감 수준이 의료실무에 대해 갖는 예측 가치를 문서화해야 한다. 자기보고된 공감능력이 감소한 이유는 [환자가 느낀 공감]이나 [효과적인 임상치료]와는 무관한 여러 가지가 가능하다는 것이 합리이다. 

• 예를 들어, 훈련생들은 [자신이 새로운 책임에 대한 준비가 미흡하다는 느낌]과 공감 저하를 혼동하거나, [스스로 통제할 수 있는 요인(흡연, 체중)을 제대로 통제하지 못해서 생긴 병을 가져온 환자에 대한 동정 부족]을 공감 저하로 혼동했을 수 있다. 

In keeping with the current evidence-based medical education initiative, at some point even correlations with the ultimate outcomes of effective treatment and healing must be demonstrated to document the predictive value of the empathy ratings for clinical practice. It seems reasonable that self-reports of empathy might decline for a number of reasons that have nothing to do with the patient’s experience of empathic concern and effective clinical care. 

• For example, trainees might confuse loss of empathy with feeling ill-prepared for their new responsibilities, or with guilt regarding a lack of compassion for patients who “brought on” their own illness by factors under their control, such as smoking or weight control, or by trading empathy for the need to get through the day’s work in the time allotted. 

이유가 무엇이든, 의대와 레지던트가 자기평가한 공감능력의 변화는 너무 작아서 practice outcome의 감소를 예측하지 못하는 것처럼 보인다.

Whatever the reasons, the observed changes in mean self-ratings in medical school and residency are so small that they would not seem to be predictive of diminishing practice outcomes.

여기서 근본적인 문제는 자기 보고 공감 도구가 기본적으로 자기 평가이며 최근 자기 평가에서 광범위하게 논의된 것과 같은 문제에 시달린다는 것이다.24–27 이러한 비평의 저자가 지적한 바와 같이, 문제는 "학생들은 자기 평가의 정확성이 낮다는 것을 일관되게 보여 왔다"23 "방대한 근거는 의사들이 자기 평가 능력이 제한되어 있음을 시사한다."25 이미 보여진 바와 같이, 학생, 레지던트, 의사가 지식과 기술을 정확하게 평가하지 못하는 경우 그들이 (더 불분명indefinite한 특성인) 공감을 정확하게 평가할 수 있는지에 대해서도 의문을 제기하는 것은 타당하다. 또한, 자기 보고식 척도는 공감을 서로 다른 문제, 배경, 성격을 가진 다른 환자와 마주칠 때 서로 다른 방식으로 자신을 드러내는 "상태state"가 아니라 있거나 없거나 하는 "자질trait"로 취급한다.

The fundamental problem here is that the self-report empathy instruments are basically self-assessments and suffer from  the same problem s as discussed extensively in recent critiques of self-assessment.24–27 As the authors of these critiques note, the problem is that “studies have consistently shown that the accuracy of self-assessment is poor”23 and that “the preponderance of evidence suggests that physicians have a limited ability to self-assess.”25 If students, residents, and physicians are unable to accurately self-assess knowledge and skills, as has been shown, it seems reasonable to question whether they can accurately assess something more indefinite—like empathy. Also, the self-report instruments treat empathy as a “trait” that is either present or absent rather than as a “state” that manifests itself in varying ways across encounters with different patients with different problem s, backgrounds, and personalities.

여기서 조사한 11개 연구에서 사용된 세 가지 공감 도구에 대한 관련 질문은 그들이 같은 것을 측정하느냐 하는 것이다. 이들이 언급한 "공감"은 같은 뜻일까? 항목별 차이, 항목별 표현, 항목 수, 등급 척도, 앵커 등을 포함하는 운용 정의의 관점에서 연구마다 '공감'은 분명히 다르다. 그렇다면, 이 기구들은 같은 구인construct를 측정하는가? 한 연구는 세 가지 도구 중 두 가지에 대한 점수 사이의 상관관계를 조사했다.IRI-EC와 JSPE—and는 193명의 의대생에게 r=0.41을, 41명의 레지던트를 대상으로 r=0.40을 보고했다.2

A related question about the three empathy instruments used in the 11 studies reexamined here is whether they measure the same thing. Do they mean the same thing by “empathy?” Clearly, they differ in terms of their operational definitions which involve differences in their items, the wording of the items, the number of items, the rating scales, the anchors, etc. So, do these instruments measure the same construct? One study examined the correlations between scores on two of the three instruments—IRI-EC and JSPE—and reported r  0.41 for n   193 medical students and r  0.40 for n  41 residents.2

직관적으로, 공감은 의료실무와 환자의 치료에 있어 중요한 고려사항이다. 그러나 공감의 개념은 이해하기 어렵고 이론적으로 그리고 조작적으로 설명된다.28 

• 이론적으로, 공감은 부분적으로 은유와 대조에 의해 정의되어 왔다. 예를 들어, 은유적으로 공감은 "상대방의 입장에서 자신을 넣는다" 또는 "환자의 입장에서 서 있다"라고 묘사되어 왔다. 공감은 흔히 동정과 대조를 이루는데, 공감은 환자의 상황과 감정에 대한 인지적 이해를 더 많이 지칭한다고 하며, 동정은 환자의 감정을 공유하고 느끼는 것을 가리키는 데 쓰인다. 

• 조작적으로, 은유와 대조를 바탕으로 이론적 의미를 표현하는 진술이나 항목을 개발한다. 여기에서 검토한 11개 연구에서 사용된 3개의 도구의 경우, 응답자에게 각 항목에 대한 자기 자신에 대한 의견을 스스로 보고하도록 요청한다. 그러나 위에서 언급한 바와 같이, 환자 또는 표준화된 환자를 위한 도구를 개발할 수도 있다. 또는 심지어 전문가 관찰자가 (clinical practice의 contributor인) 공감을 포착하도록 훈련되었다. [공감의 자기평가 점수]가 [실제 또는 표준화된 환자]의 평가와도 다르고 [훈련된 전문가의 평가]와도 다르다는 것은 놀랍지 않다. (특히 자기 평가점수가 도구에 따라 다르다는 점을 감안하면 더욱 그렇다.)

Empathy is intuitively an important consideration in medical practice and the care of patients. The concept of empathy, however, is elusive, theoretically and operationally.28 

• Theoretically, empathy has been defined in part by metaphor and contrast. Metaphorically, for example, empathy has been described as “putting oneself in the other’s shoes” or “standing in the patient’s shoes.” Empathy is commonly contrasted with sympathy, whereby empathy is said to refer more to a cognitive understanding of a patient’s situation and feelings, and sympathy is used to refer to a sharing and feeling of the patient’s emotions. 

• Operationally, statements or items are developed that express the theoretical meanings based on metaphor and contrast and that, in the case of the three instruments used in the 11 studies reviewed here, ask respondents to self-report their opinions about themselves on each item. But, as mentioned above, instruments could also be developed for patients or standardized patients—or even for expert observers trained to capture empathy as a contributor to clinical practice. It would not be surprising to find that self-ratings of empathy differ from real or standardized patient ratings and that both differ from ratings by a trained expert (especially given that self-ratings differ from instrument to instrument).

의사의 공감능력을 훈련시킬 때, 의학 교육자들은 [이해하기 어려운 공감 개념에서 벗어나] [더 좋은 대인관계 행동]에 초점을 두어야 할지도 모른다. 이러한 (더 좋은 대인관계적 행동이) 의사-환자 관계에 중요한 찾는 심리사회적 특성을 더 잘 달성하는데 도움이 될 것이다. 즉, "숨겨진 교육과정"30의 이런 측면은 교사들에 의해 능동적으로 모델링됨으로써 의학 교육에 더 도움이 될 수 있다. 

When it comes to training empathic physicians, medical educators might be better served by shifting their focus from the elusive empathy concept and concentrating more on good interpersonal behaviors to better achieve the sought-after psychosocial characteristic important to the doctor– patient relationship. That is, this aspect of the “hidden curriculum”30 may better serve medical education by being actively modeled by teachers. 

최근 흥미로운 기사인 "에티켓 기반 의학"31에 따르면, "환자들은 그들의 의사가 얼마나 성찰적이고 공감하는지보다, 의사가 얼마나 존중해주고 주의깊게attentive 생각하는지에 더 신경쓸 수도 있다". "에티켓 기반 의학을 연민에 기반한 의술보다 우선하는 것에 대해 교육적 논쟁이 필요하다"고 제안한다. 의사와의 환자 관계의 심리학적 측면에 대한 이러한 [예절에 기초한 접근방식]은 "좋은 매너의 기반 위에 구축"될 것이며, 행동이 변화하기 쉽고 "더 즉각적인 이득"을 가질 수 있기 때문에 감정과 태도보다 행동을 강조할 것이다.

A recent intriguing article entitled “Etiquette-based medicine”31 suggests that “patients may care less about whether their doctors are reflective and empathic than whether they are respectful and attentive” and suggests that “pedagogically an argument could be made for etiquette-based medicine to take priority over compassion-based medicine.” This etiquette-based approach to the psychosocial aspect of the doctor–patient relationship would be “built on a base of good-manners” and would emphasize behavior over feelings and attitudes, because behavior is easier to change and may have “more immediate benefits.”31

의학 교육 연구의 명성은 한동안 의문이 제기되어 왔다.32–35 비평가들은 이 연구가 "방법론적 엄격성 결여"라고 말하며 무작위화 및 통제력 강화를 요구하고 있다.34 우리는 그 문제가 방법론적 결함 그 자체가 아니라고 주장해왔다. 오히려, 연구자들의 실패는, 그 결함을 고려하여 결론을 내리고, 결과를 비판적으로 해석하지 못했다는 점이다.

The reputation of medical education research has been questioned for some time.32–35 Critics say the research “lacks methodological rigour” and call for randomization and greater control.34 However, given that research in medical education is primarily and necessarily quasi-experimental, we have argued that the problem is not the methodological flaws per se but, rather, the failure of researchers, in light of the flaws, to critically interpret the research and its results in reaching and stating their conclusions.21 

준 실험적 측면에서, 결론을 내리기 위해서는 [타당성에 대한 위협]은 rule out되어야 한다. 이것이 공감 감소를 보여준 연구의 문제인 것 같다. 문제는 낮은 응답률이나 다른 응답률 그 자체가 아니라 연구자들이 연구 결론에 도달하는 데 있어 그러한 위협을 인정하지 않는 것이다. 이 문제는 이 수치들이 정확히 무엇을 의미하는지 알아보기 위해 공감 측정값(등급, 자기 평가, 작은 차이점)을 비판적으로 검토하지 못함으로써 여기서 더욱 복잡해진다.

In quasi-experimentation terms, threats to validity must be ruled out or used to qualify the conclusions. This seems to be the problem with the empathy decline studies. The problem is not the low or differential response rates per se but, rather, the researchers’ failure to acknowledge those threats to validity in reaching a research conclusion. The problem is compounded here by a failure to critically examine the empathy measurements (sums of ratings, self-ratings, and small differences) to see exactly what the numbers mean and take this into account in interpreting research findings.

Summary and conclusions

'프로페셔널리즘 문제'의 문제(Acad Med, 2010)

Perspective: The Problem With the Problem of Professionalism

Catherine Lucey, MD, and Wiley Souba, MD, ScD, MBA

지난 20년 동안 전문직업성의 주제는 많은 사려 깊은 학자들의 시간과 지성을 차지해 왔다.1-6 이런 노력에도 불구하고 매일 모든 의료기관에서 전문직업성 위반이 발생한다. 이 사건들 중 일부는 대중에게 알려지지만, 많은 사건들은 보도되지 않는다. 실제로 의학에는 전문직업성 문제가 널리 퍼져 있는 것 같고, 최소한 그것에 대해 염려하는 것 같으며, 우리는 그것을 어떻게 다루어야 할지 힘겹게 고민하고 있다.

Over the past two decades, the topic of professionalism has occupied the time and intellect of many thoughtful scholars.1–6 Despite these efforts, breaches of professionalism occur at every medical center every day. Some of these incidents make their way into the public arena, but many go unreported. Indeed, medicine seems to have a professionalism problem that is widespread and concerning, to say the least, and we struggle mightily with how to deal with it.

이 글에서 우리는 전문직업성 문제를 이해하고 대처하는 다른 접근법을 제안한다.

In this article, we propose a different approach to understanding and tackling the professionalism problem.

단순 문제 및 복잡한 문제 비교

Contrasting Simple Problems and Complex Problems

문제는 [현재의 현실]과 [희망하는 미래] 사이의 괴리를 나타내기 때문에 문제다. 개인적이든 전문적이든 문제는 단순(기술적)또는 복잡(적응적)으로 자의적으로 분류할 수 있다. 간단한 문제는 비교적 쉽게 인식할 수 있다.

Problems are problems because they represent a gap between a current reality and a desired future. Whether personal or professional, problems can be arbitrarily categorized as simple (technical)or complex (adaptive). Simple problems are relatively easy to recognize

간단한 문제의 해결책은 기술적이다: 그것들은 논리적으로 간단하며, 기존의 틀 안에서 적용되는 기존의 지식에서 나온 것이다. 성공은 비교적 빨리 달성될 수 있다. 일단 문제가 해결되면, 그것은 더 이상의 개입 없이 고정되어 있는 경향이 있다.

Solutions are technical: They are logistically straightforward, and they come from existing knowledge that is applied within a conventional framework. Success can be achieved relatively quickly. Once the problem is fixed, it tends to stay fixed without further intervention.

간단한 문제의 해결에서 논쟁은 존재하지 않는다; 문제를 해결하기 위해 새로운 지식이 만들어지지 않아야 한다; 어떤 전략도 재구성되어서는 안 된다.

No controversy exists; no new knowledge must be generated to solve the problem; no strategies must be reconfigured.

복잡하고 적응적인 문제는 문제의 성격, 바람직한 미래 상태, 그리고 현재와 미래의 격차를 좁히기 위해 필요한 단계에 대해 이견이 있을 때 존재한다. 이해하고 관리하기 어렵기 때문에 복잡한 학습 문제로 간주될 수 있다. 복잡하고 적응적인 과제를 해결하기 위한 전략은 조직이나 개인의 표준 레퍼토리를 벗어나며, 이와 같이 새로운 지식의 생성을 요구한다. 각 전략의 실행은 예측할 수 없는 변수, 강한 감정, 외부의 힘에 좌우되기 때문에 지속적인 학습과 적응이 필요하다. 프로세스, 행동 및 태도에 필요한 변화는 고통스러울 수 있다. 적응적 변화를 해결하는 데 수반되는 작업은 매우 힘들고, 완벽하게 종결되는 경우는 거의 없다.

Complex, adaptive challenges exist when there is disagreement about the nature of the problem, the desired future state, and the steps required to narrow the gap between the present and the future. They can be viewed as complex learning problems, because they are difficult to understand and manage. Strategies for solving complex, adaptive challenges are outside the standard repertoire of the organization or the individual, and, as such, they require the generation of new knowledge. The execution of each strategy is subject to unpredictable variables, strong emotions, and external forces and thus necessitates continuous learning and adaptation. Required changes in processes, behaviors, and attitudes may be painful. The work involved in solving adaptive changes is arduous and almost never completely finished.17,19

• 일관되게 부하에게 무례한 말을 하는 교직원을 생각해 보라. 그의 부서장은 정책이나 특권 상실과 같은 제재 등의 표준적인 개입을 통해 이 문제를 해결하려 할 가능성이 크다. 이러한 기술적 해결책이 필요할 수 있다. 그러나 문제의 교직원이 그의 품위를 떨어뜨리는 문제에 직면하여 필요한 삶을 변화시킬 때에만 그의 문제는 해결될 것이다. 그의 문제는 복잡하다; 그것은 적응적인 도전이고, 기술적인 해결책이 불충분하다.

Consider the faculty member who consistently speaks disrespectfully to his subordinates. His department chair will most likely attempt to solve this problem by using standard interventions, such as reminders about institutional policies, or sanctions, such as the loss of privileges. These technical solutions may be necessary. But only when the faculty member in question makes the necessary life changes—confronting the issues that lead to his demeaning behavior—will his problem be solved. His problem is a complex one; it is an adaptive challenge, and technical solutions are inadequate.

• 이 교직원은 존중을 배워야 하며, 이 과정은 단순히 규칙을 지키는 문제가 아니다. 오히려, 그것은 새로운 정체성을 배우고, 자신을 다르게 보는 것, 우선 자신의 폭발을 통제할 필요가 있는 사람, 그리고 나서 무례하게 굴지 않고 다른 사람들과 관계를 맺을 수 있는 사람으로 보는 것의 문제다. 깊이 뿌리박고 있는 비전문적 행동을 보이는 교직원들에게 있어서, 이러한 변화를 만드는 것은 꽤 복잡한 학습 문제가 될 수 있다.

This faculty member has to learn to be respectful, and this process is not simply a matter of adhering to rules. Rather, it is a matter of learning a new identity, of seeing himself differently—first, as a person who needs to be in control of his outbursts and, then, as a person who can relate to others without being disrespectful. For faculty members who exhibit deeply ingrained unprofessional behaviors, making this change can be quite a complex learning problem.

오늘날 우리의 AMC에 직면하고 있는 많은 도전 과제들은 적응적인 도전들이다.20 많은 학술 의료 센터들이 이러한 도전들 중 많은 것에 규칙과 규정을 개발하거나 더 많은 자원을 요구하는 것과 같은 기술적인 해결책을 적용하는 경향이 있다. 그러나 규칙을 시행하고 적응적 도전에 자원을 투입하는 것은 근본적인 문제를 해결하지 못하지만, 그러한 단계들은 일시적으로 증상을 완화시키기만 할 것이다. (진정한) 해결책은 일반적으로 개인과 기관의 공유된 정신 모델, 가치, 믿음의 변화를 요구한다. 새로운 사고방식과 그에 따른 행동의 변화를 이끄는 학습은 거의 늘 관련된 모든 사람들에게 불편한 적응 기간을 필요로 한다.

Many of the challenges that confront our academic medical centers today are adaptive challenges.20 The solutions that many academic medical centers apply to many of these challenges tend to be technical, such as developing rules and regulations or demanding more resources. But enforcing rules and throwing resources at an adaptive challenge won’t solve the underlying problem, although those steps might temporarily mitigate the symptoms. The solution generally requires changes in the individual and in the shared mental models, values, and beliefs of the institution. Learning that leads to a new way of thinking and a subsequent change in behavior almost invariably requires a period of uncomfortable adjustment for all involved.

태클링 의학의 프로페셔널리즘 문제

Tackling Medicine’s Problem of Professionalism

열망과 현실의 괴리를 명확히 하고 닫는다.

Clarifying and closing the gap between aspirations and reality

전문성 문제를 복잡한 적응적 문제로 다루는 것은 공동의 비전(원하는 미래 상태)과 그 문제에 대한 공동의 이해(현재의 현실)를 개발하는 것에서부터 시작된다. 문제의 해결은 모든 적응적 도전과 마찬가지로 전문성 문화가 어떤 모습으로 나타나야 하는지, 그리고 오늘날 얼마나 전문성 문제가 존재하는지에 대해 상당한 이견이 있기 때문에 거기서 시작된다.

Tackling the problem of professionalism as a complex adaptive challenge begins with developing a shared vision (the desired future state) and a shared understanding of the problem(the current reality). The solution to the problem begins there because, as with all adaptive challenges, there is considerable disagreement about what a culture of professionalism should look like and how much of a professionalism problem exists today.

의료 전문직업성은 환자를 치료하는 의사들의 일상 업무를 guide하는 핵심 신념과 가치관의 집합이다. 역사를 통틀어 중요한 시기에, 의료 지도자들은 전문직에 대한 공통된 비전을 만들 목적으로 전문직업성 문제에 관한 논문을 발표했다. 

• 히포크라테스 선서는 고대 그리스의 사기꾼들과 진정한 의사를 거리를 두려고 시도했다. 

• 1700년대 후반 영국 맨체스터에서 유행한 의사들의 자기 봉사에 반응한 토마스 퍼시벌은 최초의 현대 의학 윤리강령을 썼다.

• 보다 최근에, 미국 내과 재단(Board of Internal Medicine Foundation)은 미국 내과 대학(American College of Physicals)과 유럽 내과의사협회(European Federation of Internal Medicine)와 함께 의료 제공 및 관행의 변화가 전문직업성의 성격을 위협하고 있다는 광범위한 우려에 대응했다. 여기서는, 이상화된 원칙과 약속의 특정 집합을 중심으로 전문직을 통합하도록 설계한 전문직업성 헌장을 발표하였다(목록 1). 

• 몇몇 다른 조직들은 각각 다른 관점에서 문제를 바라보는 의사들의 기대된 가치와 덕목에 무게를 두고 있다.

Medical professionalism is a set of core beliefs and values that guide the daily work of physicians who are serving patients. At critical junctures throughout history, medical leaders have set forth treatises on the topic of professionalism with the intent of creating a shared vision for the profession. 

• The Hippocratic Oath attempted to distance true physicians from the charlatans in ancient Greece. 

• Thomas Percival, reacting to self-serving behavior on the part of physicians during a Manchester, England, epidemic in the late 1700s, wrote the first modern code of medical ethics.21 

• More recently, the American Board of Internal Medicine Foundation joined with the American College of Physicians–American Society of Internal Medicine and the European Federation of Internal Medicine in responding to widespread concerns that changes in health care delivery and practice were threatening the nature of professionalism by publishing a charter on professionalism,10 designed to unite the profession around a specific set of idealized principles and commitments (List 1) . 

• Several other organizations have weighed in on the expected values and virtues of physicians, each viewing the problem from a different vantage point.7,22,23

현재의 의료 전문직업성의 현실의 성격도 해명할 필요가 있다. 전문직업성의 문제가 소수의 나쁜 의사의 비정상적인 행동을 나타내는 것인지, 아니면 많은 사람들의 태도에 더 음흉하고 만연한 변화를 나타내는 것인지에 대한 논란이 존재한다. 일반 언론은 의사의 전문직답지 못한 행동의 어처구니없는 사례들을 여러 차례 상세하게 보도했다. 널리 알려진 예제는 다음과 같다.

• 연구와 실무에 근거한 의사들의 이해 상충 문제

• 분명히 무능한 의사들에 대한 관용, 

• 오류 방지 및 관리 개선을 위한 증거 기반 조치 채택에 대한 저항 

• 의료비 지출의 증가와 건강 불균형 감소의 병행 없이 확대되는 수용 

이런 문제들은 대주으로 하여금 전문직이 높은 도덕적 수준을 유지한다기보다는, 전문직업성이 일련의 길드 보호 특권을 대표한다고 보게 되었다.

The nature of the current reality of medical professionalism is also in need of clarification. Controversy exists about whether the problem with professionalism represents the aberrant behavior of a few bad physicians or a more insidious and pervasive shift in the attitudes of many. The lay press have disseminated multiple detailed reports of egregious examples of unprofessional behavior on the part of practicing physicians. Highly publicized examples of both research- and practice-based conflicts of interest on the part of physicians, tolerance of clearly incompetent physicians, resistance to adopting evidence-based measures to prevent errors and improve care, and acceptance of escalating health care expenditures without a parallel increase in quality or decrease in health disparities have left the public with a view of medical professionalism as representing a set of guild-protected privileges rather than a lofty moral covenant. 

의사를 대표하는 전문 기관들은 의료 전문성이 향상되어야 한다고 생각하는 반면에, 개인 의사들의 견해는 덜 명확하다. 캠벨과 동료들에 의한 개업 의사들에 대한 연구는, 개업 의사들이 전문직업성의 "규칙"을 받아들이지만, 그들의 행동은 다를 수 있다는 문서들을 담고 있다. 의사들은 자기자신은 지속적으로 전문성의 가치를 수용하고 살아간다고 믿지만, 동료들은 단점이 있다고 기꺼이 인정한다.25 미즈라히26은 그들의 수행에서 단점에 직면한 의사들에게 공통되는 세 가지 "집단적으로 획득된 부적응 방어 메커니즘"을 관찰했다:

• 부정 (그것은 실수가 아니라 단지 다른 스타일이었다.) 

• 평가절하 (그는 그 간호사에게 소리를 질렀지만 그녀가 그렇게 하도록 만들었다.) 

• 거리두기 (그것은 실수였지만, 우리는 모두 인간이다.) 

Whereas professional organizations representing physicians believe that medical professionalism is in need of improvement, the views of individual physicians are less clear. The study of practicing physicians by Campbell and colleagues24 documents that, although practicing physicians accept the “rules” of professionalism, their behaviors may differ. Physicians believe that they themselves consistently embrace and live values of professionalism, but they are more than willing to acknowledge the shortcomings of their peers.25 Mizrahi26 observed three “collectively acquired maladaptive defense mechanisms” common to physicians confronted with shortcomings in their performance: 

• denial (it wasn’t really a lapse, just a different style), 

• discounting (he did yell at that nurse, but she had it coming), and 

• distancing (it was a mistake, but we are all human).

요약하자면, 전문성에 대한 의학의 문제가 얼마나 심각하고 널리 퍼지는지 그리고 우리가 그 문제를 해결하기 위해 기꺼이 하려는 것에 대한 의견의 불일치가 계속되고 있다.

In summary, there continue to be disagreements about how serious and widespread medicine’s problem with professionalism is and about what we are willing to do to solve the problem.

깊이 뿌리박고 있는 가정과 가치에 대한 도전

Challenging deeply ingrained assumptions and values

모든 적응적 도전에 대처하는 가장 괴로운 측면 중 하나는 오랫동안 고착된 우리의 믿음과 가정에 의문을 제기하는 것이다. 하이페츠와 린스키가 지적한 바와 같이, 17 Adaptive work는 [우리의 뿌리깊은 신념이 도전받을 때, 우리를 성공하게 만든 가치들의 관련성이 떨어질 때, 그리고 정당하지만 상충하는 관점이 나타날 때] 요구된다. 이 때 우리는 기존에 충성하던 것을 바꾸는 법을 배워야 하고, 새로운 능력을 개발해야 한다. 이는 가치있는 모든 것 중에서 무엇을 실행해야 하고 무엇을 버려야 하는지를 구별해야 할 것이다. 이러한 변화를 받아들이는 것은 상실과 공포를 수반할 것이다.17

One of the most wrenching aspects of tackling all adaptive challenges is the need to question our long-standing entrenched beliefs and assumptions. As noted by Heifetz and Linsky,17 adaptive work is required when our deeply held beliefs are challenged, when the values that made us successful become less relevant, and when legitimate, yet competing, perspectives emerge. The losses often involve learning to modify loyalties and develop new competencies. Part of the learning will require distinguishing, among all that is valued, what must be carried forward and what is expendable. Accepting these changes will involve loss and fear.17

전문직업성에 대한 우리의 헌신을 새로이하려면 사람들이 변해야 할 것이다. 우리가 사람들에게 변화를 요구할 때, 우리는 그들에게 오랜 세계관과 습관적인 행동방식의 버려내도록 요구하고 있다. 이런 종류의 변화는 결코 쉽지 않다.

Renewing our commitment to professionalism will require that people change. When we ask people to change, we are asking them to suffer the loss of long-standing worldviews and habitual ways of doing things. This type of change is far from easy.

피터 센지가 지적한 바와 같이, "정신적 모델을 바꾸는 학습은 엄청나게 도전적이다. 그것은 사람을 혼란스럽게 만든다. 소중히 여기는 믿음과 추측에 맞서는 것은 무서운 일이다. 혼자서는 할 수 없다. 그것은 오직 학습자의 공동체 안에서만 일어날 수 있다."19

As noted by Peter Senge, “Learning that changes mental models is immensely challenging. It is disorienting. It can be frightening as we confront cherished beliefs and assumptions. It cannot be done alone. It can occur only within a community of learners.”19

전문직업성에 대해 가장 깊이 자리잡고 있는 가정은 그것이 의대 입학 당시 존재하는 불변의 성격적 특성에 주로 바탕을 둔 특징적 능력이라는 것이다.

The most deeply seated assumption about professionalism is that it is an attitudinal competency, based predominantly on immutable character traits present at the time of entrance into medical school.

의대 입학 당시 전문직의 역량이 개인의 성격에 고정되어 있다는 가정은 연구자들로 하여금 이상적인 의대생을 선발하기 위한 완벽한 과정을 찾도록 했다. 불행히도, 어떤 선발 전략도 임상 분야에서 성과를 예측하는 능력에 별다른 도움이 되지 못했다. 리치가 지적한 대로, 성인 학습자는 전문성의 가치를 보여주고자 하는 욕구를 가지고 의대에 입학할 수 있지만, 그들은 개업 의사들과 직면하는 어려운 상황하에서 전문적인 행동을 유지한 경험이 없다. 

The assumption that the capacity to be professional is fixed in an individual’s character at the time of entrance into medical school has led investigators to search for the perfect process for selecting the ideal medical students.27,28 Unfortunately, no selection strategy has had more than a minor impact on our ability to predict performance in the clinical arena. As noted by Leach,29 whereas adult learners may enter medical school with the desire to exhibit the values of professionalism, they have no experience in maintaining professional behavior under the challenging circumstances that confront practicing physicians. 

전문적으로 행동하는 것은 종종 개인들이 개인적 의사결정을 지시하는 강력한 부족 요구deficit needs를 무시하도록 요구한다.(피난처, 음식, 수면 및 안전용) 이러한 형태의 반직관적인 대응이 실행될 수 있는, [스트레스가 많은 상황에서 그 사람이 관찰되기 전까지는] 누군가가 인간의 본능을 거스르는 방식으로 행동할 수 있을지를 예측하는 것은 불가능하다. 직업적 행동에 대한 의사결정에서 점점 더 맥락이 중요하다고 인식되고 있다.

Behaving professionally often requires individuals to ignore the powerful deficit needs (for shelter, food, sleep, and safety) that generally dictate personal decision making.30 It is impossible to predict whether someone will be capable of behaving in a way that defies human instinct until that person has been observed in stressful situations in which this counterintuitive response can be practiced. Context in decisions about professional behavior is increasingly recognized as critically important.31–34

전문직업성이 대체로 태도적 역량이라는 가정 하에, 우리는 우리의 교육 방법을 규칙과 역할 모델을 제공하는 것으로 제한했다.3 불행히도, 연구에 따르면, 의사들이 전문직업적 문제상황에서 늘 행동규칙에 동의하지는 않는다는 것을 보여주었다. 또한 의사는 규칙을 적용함에 있어서 내부적으로도 일관되지 않다.35 교실에서 표현된 규칙및 가치관의 차이와 임상현장에서 모델링된 행동의 차이는 잠재교육과정이라고 불린다. 이 단절은 그 자체로 자기통합성integrity의 개념에 반하는 것이며, 의대를 거치면서 의대생들에게서 보이는 냉소주의가 증가하는 원인으로 지목되어 왔다.38

As a consequence of our assumption that professionalism is a largely attitudinal competency, we have restricted our teaching methods to providing rules and role models.3 Unfortunately, studies have shown that practicing physicians do not agree on the rules governing behavior in different professionally challenging situations; nor are they internally consistent in the application of rules they espouse.35 The difference between the rules and values articulated in the classroom and the behaviors modeled in the clinical setting has been termed the “hidden curriculum.”36,37 This disconnect is, in itself, antithetical to the concept of integrity, and it has been blamed for the increasing cynicism seen in medical students as they move through medical school.38

전문직업성을 가르칠 수 있는지가 불확실했기 때문에, 전문직업성 평가 과정에 대해 지나치게 강조해왔다. 전문적이지 않은 행동의 보고에 대해 도움을 주는 상담 외에 보편적으로 받아들여지는 도구가 없기 때문에, 평가를 강조하는 것은 학생들로 하여금 [복잡한 상황을 관리하는 데 있어서 솔직한 실수가 "unprofessional"이라는 꼬리표로 이어질 것]을 우려하게 만들고, 두려움을 갖게 만들었다.

Uncertainty about whether professionalism can be taught has led to an overemphasis on the process of evaluation of professionalism. Because there are no universally accepted tools other than counseling to help those about whom reports of unprofessional behavior surface, this focus on evaluation breeds fear in students who are concerned that honest mistakes in managing complex situations may lead to a label of “unprofessional.”40,41

문제가 있는 사람들이 문제야...그리고 해결책

The people with the problem are the problem...and the solution

비전문적 행동에 대한 가장 널리 퍼진 일화들이 의료현장의 의사들이 저지른 일이라는 사실에도 불구하고, 대부분의 의사들과 의사 단체들은 전문직업성으로 문제를 해결하기 위해 상류로, 즉 교육 과정을 살펴보기로 선택해왔다.

Despite the fact that the most widely disseminated anecdotes about unprofessional behavior have practicing physicians as their subjects, most physicians and physicians’ organizations have chosen to look upstream, to the educational process, to fix the problems with professionalism.

요즘 세대가 뭔가 다르다고 가정하는 것이 더 편할지도 모른다. 교육제도에 초점을 맞추는 가장 강력한 자극은 실용주의일 수도 있다. 독립된 의사 100만 명의 행동을 바꾸는 것보다 129개 의대의 통제된 환경을 바꾸는 것이 더 쉬워 보인다. 학생이나 교사들을 타겟으로 삼는 것이 더 쉽고 안전할 수도 있지만, 전문직업성의 문제는 우리가 의료를 행하는 사회 문화를 창조하는 모든 사람들이 문제를 해결하는 책임을 공유하기 전까지는 해결될 수 없다.

It is more comfortable to assume that something is different about the current generation of people entering into the profession. The strongest stimulus for focusing on the educational system may be pragmatism. It seems easier to change the controlled environment of 129 medical schools than to change the behavior of one million independent physicians. It may be easier and safer to target students or their teachers, but the problem with professionalism cannot be solved until all who create the social culture in which we practice share responsibility for tackling the problem.

미래 니즈

Future Needs

새로운 학습의 필요성

The need for new learning

새로운 학습 과제는 전문성에 대한 도전에도 불구하고 전문직업성을 유지하는 의사들이 보여준 기술의 본질을 이해하는 것이다. 전문직업성 오류와 의료 오류 사이에는 유사성이 존재한다. 직관적으로, 의료에서 발생하는 오류에 대한 주요 개념 또한 전문성 문제에 대해 마찬가지로 적용된다46

The new learning challenge is to understand the nature of the challenges of professionalism and of the skills exhibited by those physicians who remain professional despite challenges. Similarities exist between lapses in professionalism and medical errors. Key concepts about errors in medicine also are intuitively true about lapses in professionalism.46

• 의료 오류와 마찬가지로, 전문직의 실수는 우리가 짐작하는 것보다 더 흔할 것이다. 왜냐하면 터무니 없는 것만이 관계 당국의 주의를 끌기 때문이다.24,47 

• 전문직업성 오류의 결과가 환자에게 미치는 영향은 [무시할 수 있는 것](의사가 그녀가 참석하지 않은 대회의 지속적인 의료 교육 학점을 받기를 요청한 것)부터 [생명을 위협하는 것](시술 후 흉부 방사선 촬영 검사 전에 퇴원하기로 한 레지던트 의사 결정)까지 다양하다. 

• 전문직업성 문제는 지금 당장은 일시적으로 당면한 상황을 처리할 수 없지만, 직업상 여전히 전문적으로 행동하는 것으로 간주되는 훌륭한 의사들도 저지를 수 있다. 

• 마지막으로, 직원 배치, 근무 시간 제한, 관료적 절차, 보상 전략과 같은 시스템 결정도 문제의 원인이 될 수 있다.

• Like medical errors, lapses in professionalism are likely to be more common than we suspect, because only those that are egregious come to the attention of authorities.24,47 

• Their impact on patients ranges from negligible (an attending physician’s request to receive continuing medical education credit for grand rounds she didn’t attend) to potentially life-threatening (a resident physician’s decision to leave the hospital before he checks the postprocedure chest radiograph). 

• Lapses in professionalism can be committed by good physicians who are temporarily unable to handle the situation at hand but who are, over the course of a career, still considered to act professionally. 

• Finally, systems decisions such as staffing, duty hours restrictions, bureaucratic procedures, and reimbursement strategies may precipitate a lapse.

의료 오류의 원인을 이해하는 데 사용되는 도구가 전문직업성의 오류를 이해하는 데에도 도움이 될 수 있다. 비난이 없는 환경은 (사람들이 실수나 근소한 실수를 보고하도록 장려되고) 전문직업성에 대한 도전 범위와 이러한 도전에 대한 부적응 반응을 이해하는 데 도움이 될 수 있다. 그런 다음 근본 원인root cause 분석을 사용하여 전문성 과실의 "이유"에 체계적으로 대답할 수 있다. 능동적 오류(의사의 지식, 판단 또는 기술 부족의 직접적인 결과)와 잠재적 오류(실패를 방지하지 못하거나 환자에게 미치는 영향을 완화하지 못하는 시스템 정책 및 절차로 인한 손실)의 개념은 교육과 예방을 위한 표적 전략을 개발하는 데도 유용하다.46

Tools used to understand the causes of medical errors can also help us understand lapses in professionalism. A blame-free environment, in which people are encouraged to report lapses and near misses, may help us understand the spectrum of challenges to professionalism and the maladaptive responses to these challenges. Root cause analysis can then be used to systematically answer the “why” of lapses in professionalism. 

The concepts of 

• active errors (those that are the direct result of deficiencies in knowledge, judgment, or skill on the part of physicians) and 

• latent errors (lapses resulting from systems policies and procedures that either fail to prevent a lapse or fail to mitigate its impact on a patient) 

...are also useful in developing targeted strategies for education and prevention.46

우리 기관과 문헌에서의 전문직업성 결여에 대한 근본 원인root cause 분석은 공통적인 주제를 드러낸다. 전문성에 대한 도전은 다음과 같은 것에서 발생할 수 있다. 예를 표 1에 나타낸다.

• 가치관 갈등(예: 한 전문적 가치를 유지하려면 다른 전문적 가치를 복속해야 함)

• 환자 갈등(한 환자에 대한 약속을 유지하는 것은 다른 환자에 대한 유사한 약속을 연기하거나 거부하는 것을 의미한다.)

• 매슬로우 갈등(프로페셔널한 가치를 유지하는 것은 deficit needs가 충족되지 않으면 어렵다)

• 시스템 갈등 (법, 규칙, 정책 및 절차를 준수하는 것은 전문적인 가치에 반할 수 있다.)

Root cause analysis of lapses in professionalism at our institution and in the literature reveals common themes. Challenges to professionalism can result from 

• values conflicts (e.g., upholding one professional value requires the subjugation of another),31 

• patient conflicts (upholding commitments to one patient means delaying or denying a similar commitment to another), 

• Maslow conflicts (upholding a professional value is difficult because of unmet deficit needs),30 or 

• systems conflicts (adhering to laws, rules, policies, and procedures may be contrary to professional values).4,48,49 Examples are shown in Table 1.

사실, 전문직업성에서의 과실은 지식의 결핍에 의한 것이 아니다; 규칙과 가치는 분명하다. 대신, 대부분의 과실은 판단력과 기술의 결함을 나타낸다. 이는 해당 의사가 전문직업성이 도전받고 있음을 인식하지 못하거나, 문제 발생하는 시점에서 대처 능력이 부족할 때 발생한다. 이러한 상황에서 전문적인 행동에는 규칙 기반의 조치보다는 사려 깊은 분석과 판단이 필요하다.33 

Indeed, most lapses in professionalism are not the result of a deficiency in knowledge; the rules and values are clear. Instead, most lapses represent deficiencies in judgment and skill. They occur when the physician in question fails to recognize the presence of a challenge to professionalism or lacks the skills to handle a challenge at the time it occurs. Professional action in these circumstances does not require rule-based action but requires thoughtful analysis and judgment.33 

이 관찰 지원의 리치의 construct를 지지한다. 이는 드레퓌스와 드레퓌스의 초기 작업에서 도출된 것으로서, 프로페셔널한 행동은 (다른 역량과 마찬가지로) beginning, competent, expert 단계로 이어지는 동일한 개발 곡선을 따르는 기술이라는 것이다. 따라서 전문직업성은 enforcement and reminder과 같은 기술적 해결책이 아니라, 코칭과 의도적 실천과 같은 것을 통해서 향상될 수 있다고 가정하는 것이 논리적이다.50

This observation support’s Leach’s29 construct, drawn from the earlier work of Dreyfus and Dreyfus,30 that professional behavior is a skill set that follows the same developmental curve, from beginning through competent to expert, an idea that the earlier authors articulated for other competencies. It is thus logical to assume that professionalism can be enhanced by coaching and deliberate practice, rather than by the technical solutions of enforcement and reminders.50

실험과 회복탄력성의 필요성

The need for experimentation and resilience

"고도로 복잡한 상황에서 전문적 가치에 능동적으로 충실한 의사들을 어떻게 양성하고 있는가?"29 전문직업성 결여를 태도나 성격상의 결함이라기 보다는, 판단력이나 기술의 결함으로 본다면, 교육적 해결책은 쉽게 이용가능해지고 정서적으로 수용될 수 있게 된다. 우리는 교육 및 기관 지도자들이 합심하여 6가지 가정(표 2)에 근거한 새로운 전문성 정신 모델을 실험해 볼 것을 제안한다.

How do we train physicians who are “habitually faithful to professional values in highly complex situations”?29 When lapses in professionalism are viewed as deficiencies in judgment or skills, rather than as an attitudinal deficiency or a character flaw, educational solutions become readily available and emotionally acceptable. We propose that educational and institutional leaders join together to experiment with a new mental model of professionalism, based on a set of six assumptions (Table 2).

가정 1. 프로페셔널리즘은 특성 및 지식 기반 요소와 기술 기반 요소를 갖춘 다차원적 역량이다. 새로 온 의대생에게 흔히 나타나는 전문성 규칙을 이해하고 수용하겠다는 약속은 전문성의 초보 단계라고 보아야 한다. 초보자에서 전문가로 발전하려면 개인이 즉각적으로 인식하고 점점 더 복잡한 직업적 도전에 직관적으로 대처할 수 있는 정교한 기술을 개발해야 한다. 이 개발에는 경험적 학습, 구조적 성찰, 교수진 및 신뢰할 수 있는 동료들의 코칭이 필요하다.

Assumption 1. Professionalism is a multidimensional competency with attitudinal and knowledge- and skill- based components. The commitment to understanding and accepting the rules of professionalism that often is evident in the incoming medical student should be considered the novice stage of professionalism. Progression from novice to expert requires that the individual develop a sophisticated set of skills that enable him or her to instantly recognize and intuitively meet increasingly complex professional challenges. This development will require experiential learning, structured reflection, and coaching by faculty and trusted colleagues.

가정2. 전문직업성에 대한 교육은 [직업적 가치에 충실하기란 때때로 어렵고 실수는 일반적이라는 가정]에서부터 시작해야 한다. 의사는 예측 가능한 의료 위기에 신속하고 적절하게 대응할 수 있도록 ACLS 인증을 받는다. 우리는 의사들이 전문직업성에 대한 예측 가능한 도전에 대처하기 위해 유사한 대응 레퍼토리를 구축하는 데 도움이 되는 교육 전략을 파악해야 한다. 표 3에 기술된 바와 같이, 정서 지능, 성찰적 실천, 마음챙김 원칙을 적용하여 전문직업성을 높일 수 있다.

Assumption 2. Education about professionalism should begin with the assumptions that remaining true to professional values is difficult at times and that lapses are common. Physicians obtain certification in advanced cardiac life support so that they can respond quickly and appropriately to predictable medical crises. We must identify educational strategies that help physicians build a similar repertoire of responses to deal with predictable challenges to professionalism. Principles of emotional intelligence, reflective practice, and mindfulness can be applied to enhance professionalism skills, as outlined in Table 3.51–53

가정3. 전문직업성 실수에 대한 적절한 대응은 실수에 대한 구조화된 근본 원인 분석에 개인을 참여시키는 것이다. 이 객관적 접근방식은 실수의 진정한 원인을 목표로 하는 해결책을 식별할 수 있다.32,54,55 

• [정서적 스트레스에 시달리는 바람에 복잡한 상황을 잘못 판단한 학생]에 대한 적절한 대응은 그 학생을 비전문가로 낙인찍는 것이 아니라, 그 학생의 능력에 맞게 지도하는 것이어야 한다. 

• 이와는 대조적으로, 전문성에 대한 단순한 문제조차 충족시킬 수 없는 초보자에게, 또는 충분한 환경적 지지에도 불구하고 확립된 기준을 일관되게 무시하는 의사에게는 여전히 징계 조치가 적절할 수 있다.

Assumption 3. The appropriate response to a lapse in professionalism is to engage the individual in a structured root cause analysis of the lapse. This objective approach can identify solutions that target the true cause of the lapse.32,54,55 

• The appropriate response to a student who misjudges a complex situation while under great emotional stress should be to coach the student to competence rather than to label him or her as unprofessional. 

• In contrast, disciplinary action may still be appropriate for novices who cannot meet even simple challenges to professionalism and for physicians who, despite a supportive environment, show a consistent disregard for established standards.

가정4. 시스템은 의사가 전문직업적 가치에 어느 정도까지 충실할 수 있는지를 결정하는 역할을 한다. 직원 배치 모델과 보상 전략에 대한 잘못된 결정은 전문적 행동에 불필요한 도전을 제기할 수 있다. 리더는 의사들이 전문적인 행동을 용이하게 하기 위해 의료 시스템을 개편하기 위해 노력해야 한다. 지역적으로나 국가적으로, 직업도 의료 시스템의 관리자와 적극적으로 협력하여 reimbursement and reward를 관리하는 정책과 절차가 전문적 가치를 뒷받침하는지 확인해야 한다.48 우리는 직업적 행동의 인간적인 요소를 인식하고 성찰, 개인의 행복, 직업적 갱신renewal을 지원하기 위해 의료 시스템을 재구성할 기회를 찾아야 한다. 전문직업성의 긍정적인 예를 옹호함으로써 임상적 역할 모델링을 향상시키는 것은 상당한 문화 변화를 가져올 수 있다.

Assumption 4. The system plays a role in the extent to which physicians remain true to professional values. Poor decisions about staffing models and reimbursement strategies may pose unnecessary challenges to professional behavior. Physician leaders should work to reshape the health care system to facilitate professional behavior. Locally and nationally, the profession must proactively work with administrators in health systems to ensure that policies and procedures governing reimbursement and reward are supportive of professional values.48 We need to recognize the human element of professional behavior and find opportunities to reconfigure health care systems to support reflection, personal well-being, and professional renewal. Improving clinical role modeling by championing positive examples of professionalism can result in significant culture change.16

가정 5. 프로페셔널리즘은 역동적인 역량이다. 비록 전문직업서의 가치는 시간이 흘러도 여전히 사실이지만, 전문직업적 행동에 대한 도전은 의료의 생물학적, 사회적, 정치적, 경제적 환경의 추세에 따라 바뀔 수 있다. 의사는 지속적인 의료 교육 및 인증 유지의 핵심 요소로서 전문성에 대한 지속적인 교육의 필요성을 이해해야 한다.

Assumption 5. Professionalism is a dynamic competency. Although the values of professionalism remain true over time, the challenges to professional behavior may change as a result of trends in the biomedical, social, political, and economic environments of health care. Physicians should understand the need for continuous education in professionalism as a core component of continuing medical education and maintenance of certification.

가정 6. 교육제도는 전문직업성 개발 과정의 시작점이지만, 전문직업성 유지에 대한 책임을 받아들여야 하는 것은 개업 의사, 의료 지도자들, 교육자들의 공동체다. 의학계의 모든 사람들은 전문성에 대한 대화를 기꺼이 시작하고 참여할 수 있어야 한다. 우리는 우리의 동료들이 전문직업적이기를 원하고, 동료는 실수가 임박한 상황에서라면 믿을 수 있는 동료의 개입을 환영할 것이라고 가정해야 한다. 우리는 의사들이 전문가 커뮤니티와 지속적인 토론을 이끌 수 있도록 지도적 역할을 할 수 있도록 준비해야 한다. 이 때, [최선의 노력에도 불구하고, 우리의 가치에 반하는 행동을 계속하는 동료의사]가 있다면, 어떻게 동정적이지만 확고하고 일관성 있게 그 의사들을 다룰 것인가에 대해 고민해야 한다. 환자 안전 운동에서와 같이, 의사의 책임과 시스템 강조 사이의 올바른 균형을 찾아야 한다.

Assumption 6. The educational system begins the process of professional development for physicians, but it is the community of practicing physicians, health care leaders, and educators who must accept responsibility for maintaining professionalism. Everyone in the medical profession should be willing and able to initiate and participate in conversations about professionalism. We should assume that our peers want to be professional and that they will welcome interventions from a trusted colleague when circumstances suggest that a lapse is imminent. We need to prepare physicians in leadership roles to lead ongoing discussions with their community of professionals about how to deal compassionately but firmly and consistently with those physicians who, despite our best efforts, continue to behave in ways that are antithetical to our values. As in the patient safety movement, the right balance between physician accountability and systems emphasis must be sought.56

Final Thoughts

William Osler의 말을 인용하자면, "너는 이 직업에 종사하고 있다. 사업이 아니라, 자기 희생, 헌신, 사랑, 그리고 동료에 대한 부드러움으로 부터 추출되는 직업이다. 우리는 당신을 인생의 사소한 질투심을 훨씬 능가하는 광범위한 자선을 가지고 선교 정신에서 일해야 한다."

To quote William Osler,57 “You are in this profession as a calling, not as a business; as a calling which extracts from you at every turn self-sacrifice, devotion, love and tenderness to your fellow man. We must work in the missionary spirit with a breadth of charity that raises you far above the petty jealousies of life.”

대부분의 의료 과오는 커뮤니케이션에 의한 것이라는 미신(Med Educ, 2018)

Debunking the myth that the majority of medical errors are attributed to communication

Timothy C Clapper1 | Kevin Ching1,2

1 | 도입

1 | INTRODUCTION

많은 기사, 책, 발표는 의료적 오류의 대다수가 의사소통에서 기인한다는 선언으로 시작한다. 비록 잘못된 의사소통이 일부 오류의 원인이 될 수 있지만, 우리는 보고된 오류의 대다수가 통신의 직접적인 결과가 아닐 수 있으며, 이것은 추가적인 조사가 요구된다.

Many articles, book chapters and presentations begin with a declaration that the majority of medical errors are attributed to communication. Although miscommunication may be a contributing factor in some errors, we propose that the majority of reported errors may not be the direct result of communication and this requires additional investigation.

교육자와 연구자로서 의학적인 오류의 대다수가 의사소통 오류에 기인한다는 것을 암시하는 많은 문헌과 발표를 발견하는 것은 항상 놀라운 일이었다. 혼란을 가중시키는 것은 우리가 발견한 것의 많은 부분이 실제 연구로부터 보고되지 않고 있다는 것이다.

As educators and researchers, it has always been surprising to find much of the literature and presentations suggesting that the majority of medical errors are attributed to miscommunication. Adding to the confusion is that much of what we have come across is not being reported from actual research.

1.1 | 문제의 틀 짜기: 왜 신화를 실추시키는 것이 중요하고 도전적인가.

1.1 | Framing the problem: why debunking the myth is important and challenging

1.1.1 | 잘못된 인용문 및 기타 오역

1.1.1 | Incorrect citations and other misinterpretations

인터넷1에서 이용할 수 있는 공동위원회 프레젠테이션은 2006년부터 2008년까지 의료 오류의 근본 원인 분석을 보고했다. 발표자는 의료적 오류의 70%를 스탭의 의사소통 탓으로 돌렸으나 스탭의 실수를 초래한 사건에 대한 통찰력은 제공하지 않았다. 이 오류의 45%는 의사와의 의사소통으로 분류되었다. 우리는 저자에게 연락했는데, 그는 우리를 위해 다음과 같이 그녀의 진술을 분명히 했다. "소통에 의한 오류의 경우 70%가 직원 의사소통 관련" (개인소통, 2018년 1월 25일) "근본적인 원인은 두 가지 이상의 의사소통 오류를 수반할 수 있다"는 그녀의 발언은 많은 설명을 덧붙이고 우리가 그 문제를 소급적으로 이해하는 데 도움을 준다. 이 설명을 바탕으로 한 보다 정확한 진술은 의사소통과 관련된 모든 오류의 70%가 스탭 커뮤니케이션을 수반한다는 것이다. (정확하게 말하자면) 이 발표에서, 공동위원회는 대다수의 오류가 의사소통에 기인한다는 것을 암시하지 않았다.

A Joint Commission presentation available on the Internet1 reported the root cause analysis of medical errors from 2006 to 2008. The presenter attributed nearly 70% of the medical errors to staff communication, but did not provide insight into the events that led to the errors made by staff members. Fortyfive percent of these errors were classified as communication with the physician. We contacted the author, who clarified her statement for us as follows: “… of errors due to communication, 70% involved staff communication” (personal communication, 25 January 2018). Her statement to us that “a root cause may involve more than one type of communication error” adds a great deal of clarification and assists us with understanding the issue retrospectively. A more accurate statement based on this clarification would be that 70% of all errors related to communication involve staff communication. It is important to note that in this presentation, the Joint Commission did not imply that the majority of errors were attributed to communication,

2차 출처를 인용하거나 정보를 잘못 해석할 경우, 저자들은 실수로 의사소통 오류의 신화에 기여하고 이를 퍼뜨릴 수 있다. 예를 들어, 발표된 정책 개요의 저자는 다음과 같은 주장을 한다: "연구 결과 모든 의료 오류의 70%가 의료팀 상호작용의 장애에 기인할 수 있다는 것을 발견했다. 이 직책에 대한 인용과 지원은 "의료상의 오류: 우리가 뭘 알아? 어떻게 하지? 3 이 특정한 출처의 저자는 다음과 같이 말하고 있다: "그러나 이 책에 따르면, 의료상의 오류의 80% 이상은 비통신이나 잘못된 의사소통의 탓으로 돌릴 수 있다." 한 소스는 잘못된 의사소통이 문제라는 것을 암시하는 반면, 다른 소스는 같은 것이 아닐 수도 있는 팀 상호 작용이라는 것을 암시한다. 또한, 보고 시 문제의 규모(70% 대 80%)도 달라졌다.

When citing secondary sources, or misinterpreting information, authors may inadvertently contribute to and spread a communi-2 cation myth. For example, the author of a published policy brief makes the following assertion: “Research has found that 70% of all medical errors can be attributed to breakdowns in healthcare team interactions.” The citation and support for this position statement come from a book review titled, Medical error: What do we know? What do we do?3 The author of this particular source states: “More than 80% of medical error, though, according to this book, can be blamed on noncommunication or miscommunication.” One source implies that miscommunication is the problem, whereas the other implies that it is team interactions, which may not be the same thing. In addition, the magnitude of the problem is changed when it is reported (70% vs 80%).

1.1.2 | 오분류 및 오분류

1.1.2 | Misclassification and miscategorisation

투약 오류는 2017년 공동위원회 요약자료에서 상당한 수의 이벤트를 나타낸다.5 이 보고서에서는 투약 오류와 소통 오류를 그룹화한다. 단, 공동위원회 고유의 언어를 사용하는 경우, 소통 오류가 아닐 수도 있으며, 적어도 그 범주에 국한되지 않을 수 있다.

Medication errors represent a substantial number of events in the 2017 Joint Commission summary data.5 In this report, medication errors are grouped with communication errors. However, if using the Joint Commission's own language, they may not be communication errors or at least limited to that category.

우리는 많은 투약 오류가 시행commission의 오류이거나, 누락ommission의 오류일 수 있다고 제안한다. 

• 누락의 오류는 조치를 취하지 않았을 때 생긴 오류다. 이와는 대조적으로 

• 시행의 오류는 의사 결정과 행동이 오류를 야기할 때 발생하는 오류다. 의약품에 대한 체중 기반 투여량 계산은 절차적 또는 인지적 기술을 포함하기 때문에 시행의 오류가 될 수 있다.

we propose that many medication errors may be errors of omission or errors of commission. Errors of omission are errors made when we did not take action when we should have. Errors of commission, by contrast, are errors that occur when decisions and actions led to the error. A weightbased dosing calculation for medication is likely to be an error of commission because it involves a procedural or cognitive skill.

보고에 있어서 표준화의 결여도 문제이다. 공동위원회에 정보를 보고하는 기관들은 이를 볼륨 있게 하고 충분한 세부사항을 포함하지 않아 분류 과정이 복잡해지고 더욱 왜곡되어 곤란해지며 아마도 신뢰할 수 없게 된다.  또한, 정보를 보고하는 것이 전문적 위해를 초래할 것이라는 의료 사업자의 두려움과 이러한 보고 시스템의 정확성에 대한 신뢰 부족은 문제를 더욱 복잡하게 만든다.7, 8 

There is also the lack of standardisation in reporting. The hos-pitals reporting the information to the Joint Commission do so vol-untarily and do not include enough detail, which complicates and further distorts the classification process and makes it difficult and perhaps  unreliable.  In  addition,  fear  among  health  care  providers that reporting information will cause them professional harm, and a lack of confidence in the accuracies of these reporting systems, fur-ther complicate the problem.7, 8 

2 | 방법

2 | METHODS

2.1 | 자료출처 및 검색전략

2.1 | Data source and search strategy

체계적인 검토 및 메타분석 보고(PRISMA)10에 따라 의학 오류, 연구 및 커뮤니케이션이라는 학술적 의학 저널과 용어 조합을 사용하여 체계화된 검토를 실시했다.

A systematised review was conducted in accordance with the Preferred Reporting for Systematic Reviews and MetaAnalysis (PRISMA)10 using scholarly medical journals and term combinations related to the issue: medical errors, research and communication.

2.2 | 포함 및 제외 기준

2.2 | Inclusion and exclusion criteria

그림 1과 같이 의료 오류와 보고된 원인에 대한 보고된 일반화된 1차 연구에 기초하였다.

As shown in Figure 1, inclusion was based on reported generalised primary research of medical errors and the reported causes.

2.3 | 연구 선택

2.3 | Study selection

이 검토 결과 2881개의 검색 결과가 나왔다.

This review resulted in 2881 search results.

2.4 | 데이터 추상화

2.4 | Data abstraction

42개 연구기사 각각에 대해 논문 인용, 연구의 종류와 목적, 주요 결과와 연구자의 논평 등을 포함시켜 오류의 유형을 분류하고 문제를 틀리게 만들었다.

For each of the 42 research articles, we included the citation for the article, the type of research and the aim of the research, key results and researcher comments to categorise the type of error and frame the problem.

3 | 결과

3 | RESULTS

부록 S1은 연구 유형, 표본 정보, 연구 결과 및 결과로부터의 의견과 분석을 포함한 기사의 개요를 제공한다. 중복되는 부분도 있었지만 이번 조사에서는 커미션 오류(20건, 47.6%), 누락 오류(6건, 14.2%), 통신 오차를 통한 오류(4건, 9.5%, 그림 2) 등 세 가지 범주의 오류가 우세했다.

Appendix S1 provides an overview of the articles, including the types of research, sample information, results of the research and comments and analysis from the results. Although there was some overlap, three categories of errors were dominant in this research: errors of commission (20 articles; 47.6%), errors of omission (six articles; 14.2%) and errors through miscommunication (four articles; 9.5%; Figure 2).

4 | 고찰

4 | DISCUSSION

무엇이 의료 오류를 구성하는지에 대한 정의는 상황적 의도, 표준화되지 않은 분류 체계 및 대체 조치의 사용에 따라 달라진다.13 의료 오류에 대한 체계적인 검토에서 우리는 문헌에서 오류 보고에 대한 이질적이고 일관되지 않은 설명을 발견했다.

Definitions of what constitutes a medical error vary depending on situational intent, nonstandardised classification schemes and the use of surrogate measures.13 In our systematic review of medical errors, we found heterogeneous and inconsistent descriptions of error reporting in the literature.

오류 보고의 여러 유형에도 불구하고, 연구 문헌에 보고된 누락 오류와 시행 오류의 비율이 의사소통의 오류로 인한 오류보다 더 크다는 증거를 발견했다.

Notwithstanding the multiple types of error reporting, we found evidence that errors of omission and errors of commission account for a greater proportion of medical errors reported in the research literature than those attributed to miscommunication.

의료 오류의 대부분은 지식 기반 오류와 진료 지연, 임상 평가, 임상 추론 및 의사 결정에서 인간 실패human failure 등으로 구성되었다. 평가와 진단에서 실패는 일반적으로 판단의 오류를 포함한다. 절차 기술 수행의 기술적 오류도 흔하다.

The majority of medical errors were comprised of knowledge-based mistakes and delays in care,14 as well as human failures in clinical assessment, clinical reasoning and medical decision making.8,14–25 Failings in assessment and diagnosis typically included errors of judgement.16, 24–28 Technical errors in the performance of procedural skills are also common.25,30,31

투약 오류도 흔하다. 많은 약물 오류는 의사결정의 인지적 오류 또는 기술 기반 오류 또는 성과 및 지식 부족의 결과일 수 있다.32-34 가장 일반적으로 보고된 의약품 오류는 잘못 계산되었거나 실수한 용량 또는 절차 오류에 초점을 맞추었다.18,27,32,33,35,40 Kuo 등이 발견한 의약품 오류의 53%는 처방 오류로 구성되었다.

Medication errors are also common. Many medication errors may be the result of cognitive errors in medical decision making, or skillsbased errors, or performance and knowledge deficits.32–34 The most commonly reported medication errors centred on miscalculated and mistaken doses, or missteps.18,27,32,33,35–40 Fiftythree percent of the drug errors found by Kuo et al36 consisted of prescribing errors.

일부 투약 오류는 의사소통 자체의 오류보다 비효율적인 인계에 의해 야기되었다. 벤자민 외 연구진 41은 부정확하거나 불완전한 정보, 비효율적인 핸드오버 방법, 핸드오버에 대한 표준화된 절차의 결여 및 환자에 대한 지식이 부족한 미식별 레퍼러에 대한 명확한 설명을 제공했다. 이러한 인계 오류는 잘못된 소통보다는 잘못된 판단, 결함 있는 메모리, 표준화된 핸드오버 툴의 사용을 소홀히 하여 발생한 것으로 보인다. 이것이 바로 가완데가 그의 획기적인 책에서 체크리스트의 필요성을 강조한 이유였다.

Some medication errors were caused by ineffective handovers rather than errors in communication itself. Benjamin et al41 provided an explicit description of defective handovers caused by inaccurate or incomplete information, ineffective handover methods, lack of standardised procedures for handovers, and uninformed referrers lacking knowledge about their patients. Rather than miscommunication, it appears that these handover errors were generated by faulty judgement, flawed memory and neglecting to use standardised handover tools. These were the very reasons why Gawande42 highlighted the need for checklists in his groundbreaking book.

보고된 소통 오류는, 기존에 언급되던 것보다 human factor를 포함하는 오류 중에서 적은 비율만을 차지하였다. 대부분은 종합해서aggregated 보고되었고 42개(9.5%)의 연구논문 중 4개만이 소통을 통한 오류 비율이 더 높다고 보고했다.39,43,44,46 설명이 없는 경우에는, 어떤 종류의 소통이 오류인지 불분명할 때가 많았다.

Communication errors, when reported, made up a smaller proportion of failures involving human factors than previously described. Most were reported in aggregate and only four research articles of 42 (9.5%) reported larger proportions of errors through communication.39,43,44,46 If they were described at all, it was frequently unclear what kind of communication was in error.

소통 오류 자체는 명시적으로 공개되지 않았지만, 사건 후 조치계획은 표준화된 인계 프로토콜과 문서화 절차를 사용할 것을 권고하였다. 이러한 시정조치를 본다면, (대인 커뮤니케이션 기술의 실패가 아니라) 시스템 기반 소통 실패가 근본 원인이라고 볼 수 있다.

Although the communication errors themselves were not explicitly disclosed, the postevent action plans recommended the use of standardised handover protocols and documentation procedures. Corrective actions suggest systemsbased communication failures as a root cause rather than failings in interpersonal communication skills.20,39,46,47

소통오류 비율이 가장 높은 경우는 Woolf 등.24에 의한 익명 오류 보고서의 계단식 사건 분석의 일부로 설명되었다. 다양한 단계의 실수를 식별하고 오류의 사슬을 함께 연결하기 위한 노력에서, 그들은 가정의학과의사들이 보고한 오류의 67%가 잘못된 의사소통에 기인할 수 있다는 것을 발견했다. 이러한 통신 오류 중 90%는 "메시지, 지시, 의료 데이터 처리 오류"에 의한 "정보 소통"의 실패와 연계되었다. 이러한 오류들은 전자 진료 기록과 환자와의 전자 통신 전략의 사용으로 막을 수 있었던 오류들이었다.

The highest reported rate of communication errors was described as part of a cascade event analysis of anonymous error reports by Woolf et al.24 In an effort to identify various stages of mistakes and link chains of errors together, they found that 67% of errors reported by a group of family physicians could be attributed to miscommunication. Among these communication errors, 90% were linked to failures in “informational communication” caused by “errors in processing messages, instructions, and medical data.” These were errors that could have been prevented by the use of electronic medical records and electronic communication strategies with patients.

4.1 | 몇 가지 가능한 설명

4.1 | Some possible explanations

의사와 다른 의료 사업자는 많은 기술과 지식 세트를 유지해야 한다. 기억해야 할 것이 너무 많고 연습할 시간이 너무 적어서 모든 분야에 능숙하게 남아 있으면 오류가 발생할 수 있다.

Physicians and other health care providers must maintain a number of skill and knowledge sets. With so much to remember and so little time to practise and remain proficient in every area, errors can occur.

단, 공동위원회가 열거한 이벤트는 누락 오류나 실행 오류로 명확히 분류할 수 있다. 이러한 각 사건에는 시술자 측의 치료나 기술, 진단 또는 인지결손이 포함될 가능성이 있다. 예를 들어, 

• 낙상은 보건의료 제공자가 안전 절차가 제자리에 있어야 하지만 제공되지 않았다는 것을 알고 있다면 누락 오류로 분류될 수 있다. 

• 낙상 발생 가능성을 줄이기 위해 안전 메커니즘을 적용할 때 기술, 진단 또는 인지적 결핍의 결과인 경우 실행 오류로 분류할 수 있다.

However, the events listed by the Joint Commission48 can clearly be classified as errors of omission or errors of commission. Each of these events is likely to include delays in treatment or skill, diagnosis or cognitive deficits on the part of a practitioner. Falls, for example, may be categorised as errors of omission if a health care provider knew that a safety procedure needed to be in place but was not provided. It could be classified as an error of commission if the fall was the result of a skill, diagnosis or cognitive deficit when applying a safety mechanism to reduce the likelihood of a fall occurring.

잘못된 환자, 잘못된 사이트 또는 잘못된 절차로 보고된 사건 중 하나는 부적절한 의사소통과 관련이 있는 것으로 보일 수 있지만, 그것은 그저 실패 원인의 한 부분일 수 있다. 공동 위원회가 지적한 바와 같이, 타임아웃 절차를 생략하고, 수술 부위는 부적절하게 표시되며, 제공자는 환자 검증 단계를 건너뛰고, 환자 인계은 효과적이지 않는 경우가 생긴다. 이 모든 것은 실행 오류를 포함하는데, 즉, 임상 제공자는 무엇인가 해야 한다는 것을 알고 있었지만, 단계를 건너뛰거나, 절차를 생략하거나, 작업을 올바르게 수행하지 못했다.

One of the reported events, wrong patient, wrong site or wrong procedure, would appear to be related to inadequate communication; however, that may only be a part of the reason for the failure. As noted by the Joint Commission,48 timeout procedures are skipped, surgical sites are inadequately marked, providers skip patient verification steps and patient handovers are ineffective. These all involve errors of commission, whereby a clinical provider knew something had to be done, but skipped steps, bypassed procedure or did not accomplish the task correctly.

특히 의약품 관리에 대한 정보를 포함하고 있기 때문에 한 의사에서 다른 의사로 transfer를 위한 인계도구의 중요성에 주목했다. 이 검토에서 지원되는 것처럼 의사소통의 오해는 환자 인계 과정에서 오류를 초래하는 원인이 될 수 있다. 부적절한 인계는 읽기 어려운 필기 또는 구두 메시지로 인해 발생할 수 있지만, 표준화된 인계 프로토콜을 사용하지 못한 경우에도 발생할 수 있다. 의사는 기존에 제공해오던 care에 대한 보고와 함께, 사례의 진단이나 해석을 보고하기 때문에, 부적절한 핸드오버에는 실행 오류도 포함될 수 있다.

We noted the importance of the handover tool for transferring care from one provider to another, especially as it includes information about medication administration. As supported by this review, miscommunication may be a contributing factor in patient care handover failures that lead to error. Although inadequate handovers may be caused by illegible handwriting or verbal messaging, they may also be caused by failures to use standardised handover protocols. Because the provider reports on the care that was provided, along with the diagnosis or interpretation of the case, inadequate handovers may also include errors of commission.

Atul Gawande42는 의사들이 정보가 중요할 것이라고 생각하지 않기 때문에, 다른 의사에게 인계할 때 엄청난 양의 정보를 생략한다고 보았다. 자신의 주변 환경에서 너무 많은 일이 일어나고 있기 때문에, 제공자들은 심지어 모든 관련 정보를 포함하는 것을 기억하지 못하여 누락의 오류를 야기할 수 있다. 대부분의 조직은 일종의 인계 체크리스트나 절차를 사용하지만, 효과적으로 사용하거나 전혀 사용하지 않을 수 있다. 또한, 우리 조직에서는 부서별로 다른 몇 가지 핸드오버 툴(즉, SBAR, IPASS, EDPASS, SBARIP 등)이 사용되고 있다. 우리는 핸드오버 도구 형식의 불일치가 임상 오류를 초래할 수 있는 시스템 문제를 야기할 수 있다는 우리의 주장을 설명하기 위해 그들이 대표하는 것을 설명할 필요도 없다. 부서 간에 정보를 한 형식에서 다른 형식으로 전송할 때 정보가 손실될 수 있다.

Atul Gawande42 observed that providers leave out a great amount of information from one handover to another because at the time they did not think the information would be important. With so much going on in their environment, providers may not even remember to include all of the pertinent information, leading to an error of omission. Most organisations utilise some sort of handover checklist or procedure, but may not be using them effectively or using them at all. In addition, in our organisation, there are several handover tools in use (ie SBAR, IPASS, EDPASS, SBARIP, and more), varying by department. We do not even have to spell out what they represent to make our point that inconsistencies in the handover tool format can create systems issues that can lead to clinical error. Information can be lost when transferring information from one format to another between departments.

절차적 스킬은 실ㄺ이 저하되기 쉬우며, 숙련도를 유지하기 위해 적절한 초기 지침과 지속적인 실행이 필요하다. 우리는 시술자들이 기도를 주입할 때 환자의 이빨을 부러뜨리거나 목 뒤쪽에 손상을 줄 수 있다는 것을 알고 있다. 그들은 이 희귀한 절차를 충분히 자주 시행하지 않았기 때문에 크리코시트로트 수술 중에 기관내관이 아닌 외소판 관을 삽입할 수 있다. 실력이 저하되기 쉬운 기술을 연습할 수 있는 교육과 기회는 이러한 오류의 많은 부분을 방지할 수 있다. 문제는 각 직업이나 전문 분야에서 요구되는 방대한 수의 기술과 절차의 숙련도와 역량을 습득하고 유지하는 것이다.

Procedural skills are perishable and require adequate initial instruction and ongoing practise to maintain proficiency. We know that practitioners can break a patient's teeth when intubating an airway or cause damage to the back of the throat. They can insert an endotracheal tube into the oesophagus rather than the trachea during a cricothyrotomy because they have not practised this rare procedure often enough. Education and opportunities to practise the perishable skills may prevent many of these errors from occurring. The problem is acquiring and retaining proficiency and competency in the vast number of skills and procedures that are required in each profession or specialty.

4.2 | 소송을 통한 설명

4.2 | Explanation through litigation

우리의 체계적인 검토는 연구 논문에서 보고된 오류에 초점을 맞추었다. CoverMD.com은 유명한 의료 과실 보험 웹사이트다. 이 웹사이트에 실린 그의 글에서, Bialak53은 미국에서 가장 흔한 10가지 의학적 오류를 기술했다. 표 1은 Bialak이 발생한 오류를 설명하기 위해 사용한 실제 사건의 예와 함께 요약본을 제공한다.

Our systematic review focused on reported errors in research articles. CoverMD.com is a wellknown medical malpractice insurance website. In his article on this website, Bialak53 described the ten most common medical errors in the USA. Table 1 provides a summary along with an example of an actual event that Bialak used to describe the errors that occurred.

명시된 지연, 부적절한 결정, 그리고 잘못 수행된 기술 등을 비롯하여, 비알락 보고서의 모든 의료적 오류는 누락 또는 커미션의 오류로 분류될 수 있다. 어떤 사례도 의사소통의 오류는 아닌 것 같다. 이러한 결과는 다른 수단보다 통신에 의한 오류 비율이 작을 수 있다는 우리의 연구 결과와 일치한다.

With the noted delays, improper decisions and skills that were performed incorrectly, all of the medical errors in Bialak's53 report may be classified as errors of omission or commission. None of the cases appear to be errors in communication. These results align with our findings that a smaller percentage of errors may be attributed to communication than other means.

4.3 | 한계

4.3 | Limitations

5 | 결론

5 | CONCLUSIONS

자기보고에 의존하여 발생하는 데이터와 이슈의 오분류는 의료오차의 정확한 비율을 높은 신뢰도로 진술할 수 없는 조건을 만들어낸다. 그러나, 우리가 이 체계적인 검토를 통해 수집한 증거로부터, 우리는 의료상의 오류의 대다수가 의사소통에서 기인한다는 주장을 뒷받침할 믿을 만한 자료를 찾지 못했다. 크리코 스트래티지스, 54세 친구의 생일파티에서 혈당이 치솟았다. 하버드대 병원 보험회사 소속 연구분석그룹 중 2009~2013년 23건의 의료과실사 사례를 분석한 결과 의사소통 실패가 의료오차로 이어지는 7000건(29.5%)이 넘는 사례를 확인했다. 우리의 검토에서, 의료상의 오류가 어떤 형태의 부적절한 의사소통에서 기인할 수 있다는 압도적인 통계를 42개(9.5%)의 연구 논문 중 4개만이 보고했다. 이는 오류의 실제 원인을 일부 저자와 발표자가 정확하게 보고하고 인용하지 않을 수 있음을 암시한다.

The misclassification of data and issues that come with a reliance on selfreporting create the conditions where we may not be able to state with a high level of confidence the exact rates of medical error. However, from the evidence we have gathered through this systematic review, we have not found any reliable data to support the assertion that the majority of medical errors are attributed to communication. CRICO Strategies,54 a at her friend's birthday party and her blood sugar spiked. Among research and analysis group affiliated with the insurers of the Harvard hospitals, analysed 23 658 malpractice cases from 2009 to 2013 and identified over 7000 cases (29.5%) where failures in communication led to medical error. In our review, only four research articles of 42 (9.5%) reported overwhelming statistics that suggest medical errors could be attributed to some form of inadequate communication. This implies that the real cause of errors may not be reported and cited correctly by some authors and presenters.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

의학교육에서 통합 교육과정: AMEE Guide No. 96 (Med Teach, 2015) (181101)

The integrated curriculum in medical education: AMEE Guide No. 96

DAVID G. BRAUER1 & KRISTI J. FERGUSON2

1Washington University School of Medicine, USA, 2University of Iowa, USA

도입

Introduction

기초 및 임상 과학 지식의 발전 및 교수 전략의 발전에도 불구하고, "2+2" 커리큘럼 구조는 전 세계의 많은 의과대학에서 여전히 유지되고 있지만, 미래의 의사들을 21세기 의학을 준비하기에는 불충분한 시스템으로 여겨진다.

Despite a century of evolution of the fund of knowledge in basic and clinical sciences as well as advancements in teaching strategies, ‘‘2+2’’ curricular structure still persists in many medical schools around the world, yet is viewed as an inadequate system to prepare future physicians for twenty-first Century medicine (Cooke et al. 2006; Irby et al. 2010).

AMC(Australian Medical Council)는 의과대학 졸업에 대한 요구사항을 4개의 영역으로 구성한다.  기본적인 "과학 및 연구" 및 "임상 의학"에 더하여 이제는 '건강과 사회'와 '전문성과 리더십'의 현대적 영역까지 강조하여 조화되었다.

The Australian Medical Council (AMC) organizes the requirements for medical school graduation into four domains; traditional domains – ‘‘science and scholarship’’ and ‘‘clinical practice’’ – are now matched in emphasis with more modern domains of ‘‘health and society’’ and ‘‘professionalism and leadership’’ (AMC 2012).

Flexner 보고서를 처음 발행한 카네기 교육진흥재단이 최근에는 "화석화된 커리큘럼 구조"와 "폐물이 된 평가 관행"이 커리큘럼 개혁에 관심이 있는 사람들에게 지속적인 어려움을 유발한다고 말하였다(Cooke et al. 2006).

The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, who originally published the Flexner Report, has more recently suggested that ‘‘ossified curricular structures’’ and ‘‘archaic assessment practices’’ present continuing challenges for those interested in significant curricular reform (Cooke et al. 2006). 

국제 의학 교육자 협회의 플렉스너 영향 100년 검토 결과, 특히 기초 및 응용 과학 전반에 걸쳐 지식의 유지를 더 잘 촉진할 수 있는 "통합 커리큘럼" 모델이 나왔다.

The International Association of Medical Science Educators’ review of 100 years of Flexner’s influence proposed that modern curriculum alternatives exist, particularly the ‘‘integrated curriculum’’ model, which could better promote the retention of knowledge across the basic and applied sciences (Finnerty et al. 2010).

Beane (19977)은 처음에 일반 교육 분야에서 통합 커리큘럼을 검토했고, 그 후 곧 의학교육에도 이 용어가 등장했다.(Harden et al. 1984) 캐나다의 McMaster University는 지난 수십 년 동안 개발, 수정, 복사된 모든 커리큘럼(소위 McMaster 접근법)에 걸쳐 혁신적인 커리큘럼 구조를 최초로 구현한 대학 중 하나입니다. 반복적이지만 진보적으로 설계된 "통합 커리큘럼"은 기초과학과 임상과학 사이의 장벽을 무너뜨리는 것이 이러한 분야 간의 연결을 개선하고 졸업생들의 임상 기술의 지식과 개발을 향상시킨다는 믿음으로 빠르게 인기를 얻었다(그림 1).

Beane (1977) first reviewed integrated curricula in the general education literature and the term soon thereafter appeared in medical education (Harden et al. 1984). McMaster University in Canada was one of the first to implement a progressive, trans-disciplinary curriculum structure across all years of its curriculum (the ‘‘McMaster approach’’), which has been developed, revised, and copied over the past several decades (Neufeld et al. 1989). Designed to be repetitive yet progressive, the ‘‘integrated curriculum’’ has rapidly risen to popularity with the belief that breaking down the barrier between the basic and clinical sciences improves connections between these disciplines and enhances graduates’ retention of knowledge and development of clinical skills. (Figure 1).

그 컨셉의 인기는 전세계적으로 퍼져있다. 

The popularity of the concept has spread globally 

모든 미국 의과대학 인증을 담당하는 기관인 의료 교육 관련 연락 위원회(LCME)는 최근 자격 기준을 갱신하고 다음의 요구사항을 포함했다. "교육과정이 'Coherent and coordinated'되어야 하며, '전 교육과정 및 학업에 걸쳐within and across 통합'되어야 한다고 권고했다 (LCME 2013) 다음의 조직들도 통합 커리큘럼에 대해 권고하였다. 미국 의료 대학 협회(AAMC; Corbett & Whitcomb 2004), 영국의료원(2010년), 캐나다 의과협회(2009년), 호주 의료 위원회(2012년), 스웨덴의 의학 교육 조사(2013년 Lindgren).

Liaison Committee on Medical Education (LCME), the body responsible for the accreditation of all US medical schools, recently renewed its licensing standards and included the requirement that a curriculum be ‘‘coherent and coordinated’’ and ‘‘integrated within and across the academic periods of study’’ (LCME 2013). Recommendations for integrated curriculum have also been published by the Association of American Medical Colleges (AAMC; Corbett & Whitcomb 2004), the General Medical Council in the United Kingdom (2010), the Association of Faculties of Medicine of Canada (2009), the Australian Medical Council (2012), and the Inquiry on Medical Education in Sweden (Lindgren 2013).

우리는 "통합"이라는 유행어를 사용하지만, 개발, 구현 및 평가에 대한 생산적인 지침이나 제안은 거의 동반되지 않았다. 또한, "통합 커리큘럼"은 문헌에 느슨하게 정의되어 있으며, 여러가지 형태의 커리큘럼 혁신을 나타내는 용어로 사용되었다. 여기에는 다음이 포함됩니다.

We have increasingly observed use of the term ‘‘integration’’ often serving as a buzzword rarely accompanied by productive directions or suggestions for its development, implementation, and evaluation. In addition, ‘‘integrated curriculum’’ is loosely defined in the literature, having been used to represent a number of distinct curricular innovations. These include:

• - 1년 과정(Brunger & Duke 2012)에 대한 윤리 및 임상 기술 교육을 구현하거나 모든 년도에 걸친 완화의료 교육(Radwany et al., 등)과 같은 연구 과정 내 개별 주제 통합
  - The integration of discrete topics within a course of study, such as a implementing ethics and clinical skills education into first-year courses (Brunger & Duke 2012) or palliative care education across all years (Radwany et al. 2011).

• - 기초 과학 과정(Schwartz et al. 1999; Klement et al. 2011), 임상 또는 임상 준비 교육(Drybay et al. 2011),
  - Integrating once separate courses or clinical experiences into a single unit, including combining basic science courses (Schwartz et al. 1999; Klement et al. 2011), preclinical or clinical preparatory education (Drybye et al. 2011), or clinical education (Ogur et al. 2007).

• - 의료 교육의 초기 단계에 임상 피폭 통합(Yu et al. 2009).
  - Integrating clinical exposure into earlier stages of medical education (Yu et al. 2009).

이는 몇 가지 예에 불과합니다. 

These are but a few examples loosely organized into categories; 

기본 원칙이나 통일된 정의가 없는 채로, 통합은 교수, 임상의사, 학생 및 관리자들에게 서로 다른 의미를 갖는 개념과 프로세스가 되어버렸으며, 이는 커리큘럼의 개선과 현대화를 복잡하게 만드는 위협이 되고 있다.

Without guiding principles or unified definitions, integration becomes a concept and a process that means different things to professors, clinicians, students, and administrators, threatening to complicate the improvement and modernization of a curriculum. 

교육 이론 및 통합 모델

Educational theories and models of integration

첫째, 성인 학습 이론은 원래 'andragogy'이라고 불리며 성인 학습의 몇 가지 일반적인 특징을 나타낸다. dmlgkr교육과 특별히 관련이 있는 것은 성인 학습자가 의미 있는 학습(Kaufman & Mann 2010)에 관심을 갖는다는 것입니다. 학습자는 해당 과목의 관련성을 이해한 후에만 주제를 배우는 데 시간을 투자할 의지를 갖게 된다. 의학 교육에서 기초 과학 세부 사항은 임상 노출이 제한적이거나 없는 초보 학습자를 위한 임상 시나리오에 연결하기가 어렵다. 이 과제는 종종 환자 기반 또는 사례 기반 학습을 통해 기초과학 자료를 임상 문제와 연결함으로써 극복된다. 

First, adult learning theory, originally termed andragogy (Knowles 1980), identifies several general characteristics of adult learning. Of particular relevance to medical education is adult learners’ interest in meaningful learning (Kaufman & Mann 2010) – learners are willing to invest time learning a topic only after they understand the topic’s relevance. In medical education, basic science details are difficult to connect to clinical scenarios for beginning learners with limited or no clinical exposure; this challenge is overcome by linking basic science material to clinical problems, often through patient-based or case-based learning. 

또 다른 관련 학습 이론은 인지 심리학 분야와 학습자의 지식 구성 방식에서 비롯됩니다. 지식은 지식이 조직화된 방식이 그 지식을 사용하는 방식과 일치할 때 가장 효과적입니다(Ambros et al. 2010). 따라서 의료 학생들에게 임상 사례의 맥락에서 기초 과학에 대해 가르치고, 통합적인 자료 표시를 통해 개념들 사이의 연결을 명확하게 하는 것은 통합이 장기적인 보존과 깊은 이해를 증진시킬 수 있는 두 가지 방법이다.

Another relevant learning theory comes from the field of cognitive psychology and details how learners’ organize knowledge: knowledge is most effective when the organization of that knowledge matches the way in which the knowledge is to be used (Ambrose et al. 2010). Thus, teaching medical students about basic science in the context of clinical examples and explicitly making connections among concepts through integrated presentation of material are two ways that integration can enhance long-term retention and deeper understanding.

마지막으로, 또한 인지 심리학의 세번째 측면은 학습의 전이transfer에 대한 우리의 이해에 관한 것입니다. 임상 사례와 비교해가면서 학생들은 기초 과학 개념의 깊은 특징을 파악하는데 도움이 될 수 있으며, 학생들이 임상 교육을 받게 될 때 그 지식을 상세히 설명하는데elaborate 도움을 줄 수 있다(National Research Council 2000).

Finally, a third aspect of learning theory, also from cognitive psychology, concerns our understanding about transfer of learning. Using comparisons of clinical examples can help students identify deep features of basic science concepts that will help them elaborate on that knowledge as they progress into clinical education (National Research Council 2000).

'교육목표의 분류 체계: 교육목표 분류'라는 책에서 Bloom 등 (1956년)은 학습이 인지, 정신운동, 감정의 세 가지 영역으로 묘사하고 있다. 이러한 세 가지 영역은 현재의 의료 교육 형식에 맞게 지식, 기술, 태도로 조정하는 것이 더 나을 수 있다. (기초 과학에 이어 임상 교육을 받는) 기존의 파편화된 커리큘럼은 학생들에게 두 번째 영역(임상 기술)을 개발할 기회를 주기에 앞서서 교실에서 첫 번째 영역(지식)을 개발하게 한다. 한편 학생들은 이상적으로는 교육 과정 내내 교실에서든 병원에서든 의술의 "태도"에 노출되어야 한다. 통합의 진정한 과제는 커리큘럼 전반에 걸쳐 파편화된 지금의 상태에서 이 세 개의 영역을 종합적으로 제공하는 방식으로 전환하는 것입니다.

통합은 정보 제공을 결합하면 효율성이 향상되고 정보의 보존과 적용의 용이성이 향상될 것이라는 희망에 찬다. 

Integration has come into favor with the hope that combining the delivery of information will increase efficiency and promote retention and ease of application. 

"ICE"와 같은 교육 모델들은 이 개념을 지지한다. 학생들은 

• 처음에 기초 개념(이데아)을 접하게 되며, 

• 그 후에 기초 개념(이데아)을 다른 학습(연결)과 연결하거나 통합하여 기본적인 개념의 틀을 개발하게 됩니다. 

• 학습자는 개념을 실제 사례에 적용합니다(확장). 

Educational models such ‘‘ICE’’(Fostaty-Young & Wilson 2000) support this concept. Students are 

• first introduced to foundational concepts (ideas), 

• after which they connect or incorporate them with other learning(connections) to develop a fundamental conceptual frame-work. 

• Learners then apply the concepts to real-life examples(extensions). 

하덴이 정의한 통합은 "과목 또는 교실에서 별도로 교육되어온 과목들을 상호 연관시키거나 통합하기 위한 교육자료의 조직화"이다(Harden et al. 1984).  이후 하덴은 "통합 래더"를 따라 별도의 범주를 설정함으로써 이 스펙트럼 통합을 매핑하기 위한 보다 구체적인 프레임워크를 개발했다(Harden 2000; 그림 2). 

Integration as defined by Harden is ‘‘the organisation of teaching matter to interrelate or unify subjects frequently taught in separate academic courses or departments’’ (Harden et al. 1984).  Harden has since developed a more concrete framework on which to map this spectrum integration by establishing discrete categories along an ‘‘integration ladder’’ (Harden 2000; Figure 2). 

마지막 단계는 커리큘럼의 모든 기간 동안 "trans-disciplinary teaching"과 완벽하게 통합되며, 학습자의 통합, 적용 및 보존을 촉진하기 위해 의과대학 커리큘럼이 구성되는 이상적인 방법을 나타낸다. 

The final step, complete integration with ‘‘trans-disciplinary teaching’’ throughout all years of a curriculum,represents the ideal way in which medical school curricula would be organized to promote the learner’s synthesis,application, and retention of material. 

관련 모델

Relevant models

(1) 수평적 통합 

(1) Horizontal integration 

수평적 통합은 한정된 기간 내에 이루어지는 여러 분야의 통합으로 정의됩니다. 문헌의 수평적 통합의 예로는 전형적으로 기초 과학과 같이, 한 때 분리된 과목으로 존재하였던 과목을 결합하여 일 년 동안 통일된 입문 과정으로 통합하는 것이다. 해부학, 생리학, 생화학, 신경생물학 등의 1년 과정을 통합한 한 예로 2011년 내용과 시험의 중복성을 감소시킴으로써 독립적인 연구와 교육에 더 많은 시간을 할애했다고 보고했다. McMaster 접근방식은 학생들이 임상 학습을 시작하기 전에 과정을 단위 또는 "학문 블록"으로 결합함으로써 수평적 통합을 나타냅니다(그림 3).

defined as integration across disciplines but within a finite period of time. Examples of horizontal integration in the literature frequently describe the combination of once-separate courses, typically the basic sciences, into a unified, yearlong introductory course. One example, which combined first-year courses in anatomy, physiology, biochemistry, and neurobiology, took two years to design and implement but, by diminishing redundancy in content and examinations, students reported more time for independent study and greater satisfaction with their education (Klement et al. 2011). The McMaster approach represents horizontal integration by combining courses into units or ‘‘interdisciplinary blocks’’ before students begin their clinical learning (Figure 3).

(2) 수직적 통합 

(2) Vertical integration 

이는 시간 경과에 따른 통합을 나타내며, 기초과학과 임상과학 사이의 전통적인 장벽을 무너뜨림으로써 교육을 개선하고자 한다.예를 들면, Wijnen-Meijer와 네덜란드의 다른 사람들이 기술한 'Z 모양 커리큘럼 모델'이 있다(2009; 그림 4).

represents integration across time,attempting to improve education by disrupting the traditional barrier between the basic and clinical sciences.Examples include the ‘‘Z-shaped curriculum model’’ described by Wijnen-Meijer and others from the Netherlands (2009; Figure 4).

Z 모델은 생물의학 및 임상 사례를 '병합' 또는 '상호 연계' 한다. 교육과정의 초반은 거의, 완전히는 아니지만, 기초 과학 교육으로 시작하고, 이는 임상의학 교육과정이 거의 종료될 때까지 이어진다. 이 모델의 장점은 조기 임상 노출에 기인하며, 이는 미래 전공을 선택하는데 있어 학생들의 자신감을 높이고 대학원 훈련을 위한 인식된 준비를 향상시킨다(Wijnen-Meijer et al. 2009).

The Z model presents biomedical sciences and clinical cases ‘‘in parallel or in connection with one another’’. A student begins his or her education with mostly, but not entirely, basic science education and progresses through all years of a curriculum to finish with mostly, but not entirely, clinical science education. Benefits of this model are attributed to earlier clinical exposure, which increases student confidence in selecting a future specialty and improves perceived preparation for post-graduate training (Wijnen-Meijer et al. 2009, 2010).

(3) 나선형 통합 

(3) Spiral integration 

가장 이상적인 형태의 통합은 시간 및 여러 분야의 통합을 통합하여 수평 및 수직 통합의 조합하는 것이다. 그러한 모델은 이전에 "나선형 통합"으로 설명되었으며, 최근에는 "시간과 주제 모두에 걸쳐 과학[기본 및 임상]을 모두 학습하는 과정"을 포함하는 커리큘럼으로 정의되었다(Bandiera et al. 2013). 이 개념은 처음에 Branuner에 의한 초등 교육 문헌에 소개되었는데, 그는 reading을 가르침에 있어 학년이 올라감에 따라 개념이 진화되도록 해야 한다고 제안했다. "중요한 것은 뒷부분에서 가르치는 것이 문학에 대한 그 앞에서의 반응에 기초하고, 과학에서도 훨씬 더 분명하고 성숙한 이해를 추구한다는 것입니다. 학년이 올라감에 따라 한 주제가 개발 및 재개발되어야 한다.' (Bruner 1960, 페이지 53–54). 이렇게 하면 학습자가 처음 학습한 교육자료를 점점 '더 복잡한 버전'으로 만들어갈 수 있습니다.

Integration in its most ideal form might then represent a combination of both horizontal and vertical integration, uniting integration across time and across disciplines. Such a model has previously been described as ‘‘spiral integration’’, recently defined as a curriculum involving ‘‘learning both sciences [basic and clinical] across both time and subject matter’’ (Bandiera et al. 2013). This concept was originally introduced in the elementary education literature by Bruner, who proposed that teaching reading should involve an evolution of concepts over time. ‘‘What matters is that later teaching builds upon earlier reaction to literature, that it seek[s] to create an ever more explicit and mature understanding . . . . so too in science. Let the topics be developed and redeveloped in later grades’’ (Bruner 1960, p. 53–54). In this way, the learner is able to progress ‘‘to more complex versions’’ of the material originally introduced.

나선형 모델은 그 후 영국의 의료 커리큘럼에 적용되었다(Harden et al. 1997; Harden & Straffive 1999에서 검토됨, 그림 5).

The spiral model was then applied to the medical curriculum in the UK (Harden et al. 1997; reviewed in Harden & Stamper 1999; Figure 5).

이 모델은 GMC의 요청에 따라 도입되었습니다. GME는 "과목을 수평 및 수직으로 진정으로 통합하려면, 그 용어를 interdisciplinary synthesis라는 의미로 사용해야 하며, 단순히 교실별로 구성 요소를 조정하거나 시기를 맞추는 것은 아니다"(GMC 1993)라고 했다.

This model was introduced in response to the GMC’s call for ‘‘true integration of the course, both horizontal and vertical, using the term in the sense of interdisciplinary synthesis and not simply coordination or synchronization of departmentally based components’’ (GMC 1993).

LCME는 "학문적 기간(즉, 수평적 및 수직적 통합") 내에서 또는 학구적 기간에 걸쳐 컨텐츠를 조정하고 통합해야 합니다. 이와 유사하게 AMC는 "목적성 있는 커리큘럼 디자인의 증거가 필요하며, 그 근거는 수평 및 수직적 통합을 보여주며, 그리고 다음 단계의 훈련과 연결을 보여주어야 할 것"를 요구한다.

The LCME requires that content ‘‘is coordinated and integrated within and across the academic periods of study, i.e., horizontal and vertical integration’’ (LCME 2013, p. 14) and the AMC similarly calls for ‘‘evidence of purposeful curriculum design which demonstrates horizontal and vertical integration and articulation with subsequent stages of training’’ (AMC 2012, p. 8).

• 1단계는 고립이며, 다른 과목이나 학과를 고려하지 않고 교수진이 교사를 조직한다.

  Step 1 is isolation, in which faculty organize their teaching without considering other subjects or disciplines.

• 2단계는 인식입니다. 한 과목의 선생님들이 다른 곳에서 다뤄지는 것을 알고 있지만, 학생들이 과목을 통합적으로 보도록 돕기 위해 어떤 명시적인 시도도 하지 않습니다.

  Step 2 is awareness, in which teachers of one subject are aware of what is covered elsewhere, but no explicit attempt is made to help students look at a subject in an integrated manner.

• 3단계는 코스에 대해 서로 의사소통하고 그에 따라 내용을 조정하는 조화입니다.

  Step 3 is harmonization, in which teachers communicate with each other about their courses and adapt their content accordingly.

• 4단계는 둥지이고, 주입이라고도 하며, 이 곳에서 교사들은 자신의 과정 내에서 다른 과정의 내용을 목표로 한다.

  Step 4 is nesting, also called infusion, in which teachers target content from other courses within their own courses.

• 5단계는 시간 조정으로 유사한 내용이 코스 전체에 걸쳐 병렬로 적용됩니다.

  Step 5 is temporal co-ordination, in which similar content is covered in parallel across courses.

• 6단계는 공유 또는 공동 교육이며, 종종 콘텐츠의 공통 영역이 있거나 커리큘럼에 새 콘텐츠를 포함시킬 필요가 있을 때 수행됩니다.

  Step 6 is sharing or joint teaching, often conducted when there are common areas of content or there is a need to include new content in a curriculum.

• 7단계는 상관관계이며, 과목 기반 교육 외에도 통합 교육 세션도 도입될 수 있습니다.

  Step 7 is correlation, in which an integrated teaching session may be introduced in addition to subject-based teaching.

• 8단계는 보완 프로그래밍이며, 여러 부문이 기여할 수 있는 주제나 주제와 관련되는 경우가 많다.

  Step 8 is complementary programming, often related to a theme or topic to which several disciplines can contribute.

• 9단계는 여러 학문으로 구성되며, 테마를 식별하고, 때로는 실질적인 의사결정이 필요한 영역과 관련이 있으며, 다른 때에는 주체가 주제의 경계를 초월할 수 있습니다. 이러한 주제나 문제는 학문이 자신의 정체성과 문제에 대한 이해를 유지하면서도 다원적 렌즈를 통해 볼 수 있다.

  Step 9 is multi-disciplinary, in which themes are identified, sometimes related to an area in which practical decisions need to be made, other times when the subject matter transcends subject boundaries. These themes or problems are viewed through a multidisciplinary lens even though the disciplines maintain their own identity and understanding of the problem.

• 10단계는 inter-disciplinary이며, 여러 학문 간 공통점의 추가 개발이다.

  Step 10 is inter-disciplinary, in which there is further development of the commonalities across disciplines.

• 11단계는 교육과정이 정보와 경험으로부터 의미를 구성하는 학습자의 과정에 초점을 맞추는 학문 간 융합이다. 예를 들어, 학생들이 113개의 임상 문제나 경험을 통합하기 위한 과제를 중심으로 학습하는 던디 커리큘럼의 마지막 2년(Harden et al. 1997)이 인용된다.

  Step 11 is trans-disciplinary, in which the curriculum focuses on the learner’s process of constructing meaning from information and experience. An example cited is the last two years of the Dundee curriculum (Harden et al. 1997), in which students focus their learning around 113 clinical problems or tasks to integrate their experience.

통합의 도입

Implementing integration

통합 커리큘럼을 만드는 것은 시간과 리소스가 많이 소모될 수 있습니다. 이상적인 "건설 매뉴얼"은 존재하지 않습니다.

Creating an integrated curriculum can be time consuming and resource-intensive. No ideal ‘‘instruction manual’’ exists,

AMEE 가이드 (Harden 2001). 

"과정 매핑은 다음의 것을 고려해야 한다.

• 무엇을 가르칠 것인가(내용, 전문 분야 및 학습 성과) 

• 어떻게 가르칠 것인가(학습 리소스, 학습 기회), 

• 언제 가르칠 것인가(학습 시간표 및 커리큘럼 순서)

• 학생이 예상 학습 성과를 달성했는지 여부를 어떤 척도로 결정할 것인가(평가)

매핑은 다음과 같은 두 가지 주요 기능을 제공합니다. 

• (1) 커리큘럼의 투명성 제고 

• (2) 커리큘럼 내within 링크 제공

AMEE Guide (Harden 2001). ‘‘Curriculum mapping is concerned with what is taught (the content, the areas of expertise addressed, and the learning outcomes), how it is taught (the learning resources, the learning opportunities), when it is taught (the timetable and the curriculum sequence) and the measures used to determine whether the student has achieved the expected learning outcomes (assessment)’’ (ibid. p.3). Mapping offers two key functions: (1) making the curriculum more transparent and (2) demonstrating links within the curriculum. 

이 논의와 관련된 특별한 관련성은 기대 학습 성과, 커리큘럼 내용 및 학생 평가 간의 연결고리다. 이러한 관계를 가시적인 방식으로 표현하는 것은 다음에 도움이 된다.

• 학습 성과를 통합된 개념의 측면에서 명시하고, 

• 학습 내용이 통합을 요구하는 방식으로 전달하며, 

• 평가 방법이 학생들이 이러한 이해를 보여줄 것을 요구한다.

Of particular relevance for this discussion are the links between expected learning outcomes, the curriculum content, and student assessment. Representing these relationships in a visible way helps ensure that learning outcomes are stated in terms related to the integration of concepts, that the content is delivered in a manner that requires integration, and that assessment methods require students to demonstrate this understanding.

통합의 모든 단계에서 주의할 필요가 있다고 간주되는 세 가지 영역

three areas deemed in need of careful consideration during all phases of integration

학습자료의 동기화된 제시

Ensuring synchronous presentation of material

로지스틱 측면의 변화가 학생들로 하여금 기초과학과 임상적 지식의 적극적인 통합을 유도할지는 불분명하다; 단순히 통합 커리큘럼을 만드는 것이 자동적으로 인지적 상호작용을 만들어내지 않는다. 마찬가지로 단순히 컨텐츠를 조정coordinate한다고 해서 통합이 자동으로 이루어지는 것은 아닙니다.

Whether logistical changes lead to active integration of basic sciences and clinical knowledge by students is unclear; simply creating an integrated curriculum does not automatically create cognitive interaction. Similarly, simply coordinating content does not automatically establish integration.

"통합형 임상실습"은 전형적으로는 기초의학 교육의 일환으로 이루어지며, 일반적으로 전통적인 임상실습보다 더 짧고, 더 일찍 이뤄진다. 그러나 기초의학 교육기간 동안 기초과학 과정 내용과 직접적인 관련성 없이 수행하는 임상실습은 통합을 전혀 반영하지 않는다.

‘‘integrated clerkships’’, such experiences are shorter and occur earlier in a curriculum than traditional clerkships, typically as part of the basic science years. However, Clerkships occurring during the basic science years without direct correlation to basic science course content do not reflect integration at all.

마찬가지로, 시간적으로 coordinate되어있지만, 서로간의 connection없이 개별 교수들에 의해 개별적 강의로 제공되는 multi-disciplinary 과목도 통합integrated가 아닌 단지 조정coordinated된 과정일 뿐이다.

Likewise, multi-disciplinary courses with objectives that are temporally coordinated but delivered as separate lectures by separate lecturers without connections to each other are merely coordinated courses, not integrated.

두 개의 지식 영역을 단순히 가까이 두는 것 만으로는 충분하지 않으며, 이는 정확히 통합 사다리 중 가장 낮은 수준의 통합에 해당한다.

creating proximity between two knowledge domains is simply not enough and sits squarely on the lowest rung of Harden’s integration ladder.

Malik & Malik (2011)은 신중한 계획과 더불어, 기초과학과 응용과학에서 적절한 대표성을 갖춘 커리큘럼 개발 그룹의 창설을 강조한다. 예를 들어 특정 임상실습 모듈 커리큘럼 그룹은 다수 임상의학교수를 적절히 포함해야 하지만 기초의학 교육자의 참여도 강조해야 한다. 저자들은 또한 커리큘럼이 단순히 조정coordinate이 아니라 통합integrate되도록 하려면 "교수자는 다른 수업에서 다뤄진 내용을 언급refer하면서, 다른 수업에서 배운 내용을 기반으로 자신이 가르치는 내용을 구축build on해야 한다."

Malik & Malik (2011), In addition to careful planning, they stress the creation of curriculum development groups with appropriate representation from both the foundational and applied sciences. For instance, a curriculum group for a particular clerkship module should appropriately include a majority of clinicians but must also emphasize participation from basic medical science educators. The authors also highlight the essential need that ‘‘lecturers refer to the contents of other teaching sessions and link and build on what was taught in the other disciplines’’ to ensure that a curriculum is integrated, not merely coordinated.

교육자 간의 trans-disciplinary 협력cooperation의 추가적 이점은 임상학자와 기초 과학자들 사이의 연결고리를 확립하고, 이러한 통합과목이 없었다면 협력하지 않았을 사람들로 하여금, 교육 및 연구에 관한 스핀오프 효과를 창출"할 수 있는 가능성이다.

Additional benefits of trans-disciplinary cooperation among educators could be realized through the establishment of connections between clinicians and basic scientists with the potential to ‘‘produce spin-off effects in teaching and research’’ among professionals that otherwise might not have collaborated (Malik & Malik 2011, p. 99).

기초과학 보존

Preserving the basic sciences

GMC는 교육과정은 "균형잡힌 학습 기회를 제공하고 기초 및 임상 과학의 학습을 통합하기 위해" 구조화되어야 한다고 요구하며, 그렇게 함으로써 학생들은 "이론 및 실천" 연계시킬 수 있을 것이다. 그러나, 시간적 제약과 통합된 기초 과학 및 임상 커리큘럼의 "구조" 또는 "균형" 방법에 대한 추가적 지침이 거의 없기 때문에, 우리는 실용적 지식을 증가시키려는 압력이 결국엔 이론(기초의학) 훈련의 감소를 초래했다는 것을 목격했다.

The GMC calls for curricula to be ‘‘structured to provide a balance of learning opportunities and to integrate the learning of basic and clinical sciences’’ so students may ‘‘link theory and practice’’ (GMC 2009) but, with constraints on time and little additional direction for how to ‘‘structure’’ or ‘‘balance’’ an integrated basic science and clinical curriculum, we have observed that the pressure for increasing applied knowledge has resulted in a subsequent decrease in theoretical training.

AAMC는 이러한 현상을 공통된 결함으로 확인하고 다음을 강조하였다. "교육과정 3, 4년차에 기초 과학 콘텐츠의 통합에 대한 관심이 부족해왔으며, 의학의 과학적 기초는 학부 의학교육의 4년 과정 동안 (지속적으로) 교육될 수 있도록 통합되어야 한다'

The AAMC exposes this shift as a common flaw , emphasizing ‘‘in the strongest possible terms of its conviction that there has been insufficient attention paid to the integration of basic science content into the third and fourth years of the curriculum’’ and that ‘‘the scientific basis of medicine should be integrated into coursework offered throughout the four years of the undergraduate medical education curriculum’’ (AAMC 2001).

교육과정의 현대화는 "기본과학"의 정의 자체를 바꾸고 있다. 분자, 생화학, 세포 메커니즘이 의료 실습을 위한 필수적인 토대가 되어 왔으며 앞으로도 그럴 것이지만, 약학, 유전학, 단백질학, 행동 생물학 같은 임상적 관련성이 증가하는 과학 분야의 목표들이 추가되고 있으며, 이는 학생들에게도 도움이 될 것이다.

modernizing curricula is shifting the very definition of ‘‘basic science’’. While molecular, biochemical, and cellular mechanisms have been and will continue to be essential foundations for medical practice, adding objectives from scientific fields with increasing clinical relevance such as pharmacology, genomics and proteomics, and behavioral biology is essential to curricular modernization and can only benefit students.

LCME는 최근 이러한 "기본과학"의 광범위한 개념을 재차 강조하면서, 현대 과학 지식을 적절히 지원하기 위해서는 생의학 교육을 유지하면서, 행동과 사회경제 과목도 포함할 것을 요구했다.

The LCME recently reiterated this broader concept of ‘‘basic sciences’’, requiring the inclusion of behavioral and socioeconomic subjects while maintaining biomedical science education to properly support contemporary scientific knowledge (LCME 2013).

진정한 통합은 의과대학 교과과정의 어떤 단계에도 기초과학 요소가 부재해서는 안됨을 요구한다. 브루너(1960, 페이지 13)는 "교육과정은 이러한 기초의학의 아이디어를 반복적으로 재검토하고, 학생이 학년이 올라가면서 기초의학이라는 도구를 완전히 형식적으로 이해할 수 있도록 그것들을 바탕으로 해야 한다"고 말하였다.

True integration demands there never be an absence of the foundational science component at any stage of the medical school curriculum. Bruner (1960, p. 13) supports this notion, stating, ‘‘A curriculum as it develops should revisit these basic ideas repeatedly, building upon them until the student has grasped the full formal apparatus that goes with them’’.

교육자들은 커리큘럼의 모든 단계에서 기초 과학을 유지하고 강화해야 하는 중요한 책임이 있다. 기초 과학 과정을 통합하거나 조기에 임상 경험을 커리큘럼으로 확장하는 데 많은 중점을 두어왔으나, 여전히 기초 과학 콘텐츠를 임상교육 기간까지 확장하는 것은 중대한 도전이자 현재 통합 커리큘럼의 주요 결점이다.

educators bear a significant responsibility in maintaining and reinforcing the fundamental sciences throughout all stages of the curriculum. With so much emphasis on integrating basic science courses or extending clinical experiences earlier into a curriculum, extending basic science content into the clinical years has been a challenge and a major shortcoming of integrated curricula (Schmidt 1998).

A first year course uniting a variety of foundational science fields in a horizontal fashion could be consistently defined as an ‘‘integrated course’’, not an integrated curriculum (while we understand that this course may be described as having an internally integrated curriculum, we wish to emphasize the distinction between a course’s curriculum and that of an entire medical school program for the sake of clarity in the literature).

통합에 대한 평가

Assessing integration

아마도 통합 커리큘럼에 관한 문헌에서 관찰된 가장 실망스러운 공통점은 그러한 노력의 공개된 장기적 효과의 부족하다는 점일 것이다. 유용한 후향적 리뷰가 있지만, 그룹 합의나 설문 조사에 근거한 의견에 불과하다(Lowitt 2002; Davis & Harden 2003; Brunger & Duke 2012).

Perhaps the most discouraging commonality observed in the literature on integrated curricula is the scarcity of published long-term effectiveness of such efforts. Useful retrospective reviews are available but are often limited to opinions based on group consensus or surveys (Lowitt 2002; Davis & Harden 2003; Brunger & Duke 2012).

많은 그룹은 새로운 커리큘럼에 대한 목표와 기대치를 보고하지만, 이러한 목표가 충족되는지 평가하기 위한 객관적 데이터를 수집하는 평가 방법을 설명한 그룹은 거의 없다. 우리는 이것이 이용 가능한 평가 기준에 대한 이해 부족 때문일 수 있다고 생각한다. Kulasegaram et al. (2013)이 실시한 대규모 문헌 검토에서는'학생들이 임상적 추론과 기술의 수행에 있어서 기초 과학 콘텐츠를 어떻게 사용하는지 평가하는 것은 특정 통합 전략의 효과에 대한 귀중한 증거를 제공할 것이다.' 라고 제안한다.

many groups report goals and expectations for their new curriculum but few describe methods of evaluation for gathering objective data to evaluate whether these goals are met. We hypothesize that this could be due to a lack of understanding of available standards of evaluation. The large literature review by Kulasegaram et al. (2013) suggests that ‘‘ . . . assessing howstudents use that basic science content in clinical reasoning or in the performance of a skill would provide valuable evidence for the effectiveness of a specific integration strategy’’.

성찰은 일반적인 평생학습에 중요하며, 특히 개념을 통합하는데 있어 중요한 기술이다. 

• 통합 전략을 커리큘럼 전략으로 설명할 때, 골드만과 슈롯(2012년)은 수업 전후에 구체적인 성찰 질문을 하는 것은 교수진이 추가 반사에 대한 등급 피드백과 의견을 제공할 때 학생들의 성찰 능력을 향상시킬 수 있다고 제안한다. 

• Bier는 여러 선택 질문(자체 평가 질문 또는 SAQ)을 학습자에게 서술적 설명을 요구하는 에세이 질문(시험 개념 평가 또는 CAPP)과 함께 설명한다. 

• Wood 및 동료는 학습자가 특정 환자 문제의 메커니즘을 설명하는 단일 단락을 작성하도록 요청하는 임상 추론 연습의 검증 연구를 설명한다(Wood et al. 2009). 그런 다음, 이 실습에서 학습자의 성과가 다른 측정치와 관련이 있는지 여부를 평가하기 위해 이러한 과제를 독립적인 평가자가 채점합니다.

• Williams와 Klamen(2012년)은 학습자에게 감별진단을 개발하고 해당 차이에 질병/조건이 포함된 근거를 설명하도록 하는 시뮬레이션된 환자 접촉에 사용되는 Diagnostic Justification Exercise을 설명했다. 

• 마지막으로, [확률에 기초한 질병지향적 교육을 받은 학생]들과 [특정 질병과 관련된 개념적 기초 과학 교육을 받은 학생]들을 비교한 인터벤션 연구는, 기초 과학 그룹의 학생들(후자)이 그 발생 가능성 기반의 교육을 받은 학생보다 더 정확하게 사례를 진단할 수 있다는 것을 보여주었다.(Woods et al. 2005). 저자들은 "... 기초과학 정보는, 그것의 개념적 일관성 때문에, 그 자체로 더 기억에 남았고, 또한 초기 증상 목록이 잊혀진 후에 개별 질병 범주의 특징들을 재구성하는 방법을 제공했다는 것이다."

Reflection is an important skill for lifelong learning in general and for integrating concepts in particular. 

• In describing strategies for integration as a curricular strategy, Goldman and Schroth (2012) suggest that posing specific reflection questions either before or after class sessions can enhance students’ reflective abilities when faculty provide graded feedback and comments for additional reflection. 

• Bierer combines and others describe an approach that multiple-choice questions (Self-Assessment Questions or SAQs) with essay questions (termed Concept Appraisals or CAPPs) that ask learners to provide a narrative interpretation of the mechanisms behind or reasons for the findings in a clinical scenario (Bierer et al. 2008,2009). 

• Wood and colleagues describe a validation study of a Clinical Reasoning Exercise in which learners are asked to write a single paragraph explaining the mechanisms behind a particular patient problem (Wood et al. 2009); these assignments are then graded by independent raters to assess whether learners’ performance on this exercise correlates with other measures. 

• Williams and Klamen (2012) have described a Diagnostic Justification Exercise used with simulated patient encounters in which learners are asked to develop a differential diagnosis and explain their rationale for including the diseases/ conditions on that differential. 

• Finally, an intervention study comparing students who received probability-based disease-oriented instruction with students who received conceptually based basic science instruction related to a particular disease showed that students in the basic science group were able to more accurately diagnose cases after a delay than were those in the probability-based group (Woods et al. 2005). The authors suggest that ‘‘... the basic science information, because of its conceptual coherence, was itself more memorable and that it also provided a means to reconstruct the features of individual disease categories after the initial symptom lists had been forgotten’’ (p. 111).

개념 맵은 지식의 통합을 평가하기 위한 또 다른 전략을 나타낸다. 

• McGaghie et al. (2000)은 호흡 생리학의 교육적 단위에 참여한 결과, 폐 생리학적 개념에 관한 학생들의 지도가 더 일관성 있게 되었음을 입증했다. 

• 그리고 개념 맵은 그들의 강사들이 개발한 지도와 더욱 유사해졌다. 

• 그러나 이전 연구(McGaghie et al. 1994)에서 그들은 전문가의 전공에 따라 map이 상당히 달랐기 때문에 학생들의 map를 평가하는 'Gold standard'을 개발하는 작업을 복잡하게 만든다. 

• 통합의 정신에서, 아마도 전문가 그룹이 개념 지도를 함께 개발하게 하는 것은 중요한 핵심 개념을 식별하고 학생들의 그러한 개념의 통합을 평가하는 방법을 고안하는데 도움이 될 것이다.

Concept maps represent another strategy for assessing integration of knowledge. 

• McGaghie et al. (2000) demonstrated that students’ maps regarding pulmonary physiology concepts became more coherent as a result of participating in an instructional unit on respiratory physiology, 

• and the maps became more similar to maps developed by their instructors. In an earlier study (McGaghie et al. 1994), 

• however, they showed that maps of experts differ significantly depending on the discipline of the expert (internist, anesthesiologist or physiologist), 

• thus complicating the task of developing a ‘‘gold standard’’ by which to assess students’ maps. 

• In the spirit of integration, perhaps having groups of experts develop concept maps together would be helpful in both identifying important core concepts and in devising ways to assess students’ integration of those concepts.

마인드맵 평가 루브릭(MMAR)은 개념 지도의 계층적 채점에 그림과 색상의 치수를 더한다. 의대생들이 작성한 마인드맵 채점 시 인터랙터 신뢰도를 입증하였다(D'Antoni 등 2009).

The Mind Map Assessment Rubric (MMAR), which adds dimensions of pictures and colors to hierarchical scoring of concept maps, has demonstrated interrater reliability in scoring of mind maps constructed by medical students (D’Antoni et al. 2009).

• 최근의 시범 연구에서, 쿠마르 외 연구진들은 학생들이 핵심 개념에 대한 이해를 테스트하는 데 사용되는 pathogenesis 지도를 개발했다. 전문가들은 처음에 'gold standard' 지도를 개발했는데, 이 지도는 주요 용어 목록을 만드는 데 사용되었다. 그리고 나서 중재 그룹의 학생들은 이 용어를 그들 자신의 지도를 만들기 위해 사용하고 지도의 정확성에 대한 피드백을 받았다. 연구 그룹의 학습자들은 마인드맵 개입에 참여하지 않은 학생들보다 지도의 내용과 관련된 퀴즈 항목에서 더 높은 점수를 받았다. (Kumar et al. 2011) 

• 또 다른 연구에서 PBL(환자 기반 학습) 자습서(PBL)의 개념 맵 사용에 대한 학생들의 반응을 본 결과, 학생들은 이 연습이 환자-기반 학습(Veronese et al. 2013)의 개념을 통합하는 데 도움이 되었다고 생각했고 개념들 사이의 인과관계와 연관성에 대해 좀더 자세히 살펴보게 해주었다

• 마지막으로, 마지막으로, 모니 외 연구진(2005)은 다음을 포함한 채점 루빅을 세분화하기 위해 학생들의 피드백을 사용했다. 

• Map의 내용(예: 관련 개념 포함) 

• Map에 의해 증명된 논리 및 이해 

• Map의 제시 방식

• Map을 평가하기 위한 루브릭은 점점 더 정교해지고 있지만, 테스트 목적으로 사용하기 위해서는 타당성과 신뢰성을 더욱 확고히 하기 위해 지속적인 작업이 필요하다.

• Karpicke와 Blunt(2011)는 retrieval practice (텍스트 학습, free recall 테스트에서 가능한 많은 양의 리콜, 재학습)가 구두 시험과 추론 시험에서 보다 정확한 장기 recall을 보여줌을 입증하였다. 그들은 그것이 단지 암기일 뿐만 아니라 이러한 효과를 가진 정보를 적극적으로 처리하는 것이라고 지적한다.

• In a recent pilot study, Kumar et al. developed pathogenesis maps that were used to test students’ understanding of key concepts. Experts first developed the ‘‘gold standard’’ map, which was then used to generate a list of key terms. Students in the intervention group then used these terms to construct their own maps and received feedback on the accuracy of their maps. Learners in the study group scored higher on quiz items related to content in the maps than had students who had not participated in the mind map intervention (Kumar et al. 2011). 

• In another study, student response to the use of concept maps in Patient-Based Learning (PBL) tutorials (Veronese et al. 2013) indicated that students believed the exercise helped them integrate knowledge about the case and look more carefully at causality and connections among the concepts. 

• Finally, Moni et al. (2005) used feedback from students to refine a scoring rubric that included: 

• the content of the maps (e.g., were relevant concepts included), 

• the logic and understanding demonstrated by the map, and 

• the presentation of the map. 

• While rubrics for grading concept maps are becoming more sophisticated, continued work is needed to further establish the validity and reliability of using them for testing purposes. 

• Karpicke and Blunt (2011) demonstrated that retrieval practice, i.e., studying text, recalling as much as possible on a free recall test, studying again, and recalling again demonstrated better long-term recall on verbatim questions and inference questions than the elaborative strategy of concept mapping. They point out that it is not just memorization, but actively processing the information that has this effect.

에세이는 또한 문제 기반의 학습 사례에서 학생들의 지식 통합을 평가하기 위한 수단으로 제안되었다. 

• 예를 들어, 퍼거슨(2006)은 몇 주 동안 소규모 그룹으로 학습한 사례에 대해 개별 학습자에게 설명을 요청하는 방법을 설명합니다. 학습자는 환자와 대화하는 형태로 글을 쓰도록 요청 받는다. 

• 환자의 징후, 증상, 실험실 및 영상 결과가 질병의 근본적인 메커니즘과 어떻게 관련되는지 여부 

• 치료 권고사항이 어떻게 이 이해에 근거하는지 

• 그리고 환자가 질병과 치료로부터 기대할 수 있는 것. 

• 대화의 형태로 이야기를 쓰는 것은 [어려운 개념]을 [이해할 수 있는 용어로 설명하는 기술]을 연습하는 추가적인 목적을 달성한다.

Longer essays have also been suggested as a means for assessing students’ integration of knowledge from a problem-based learning case. 

• For example, Ferguson (2006) describes a method by which individual learners are asked to write a narrative about a case that they have studied in small groups over several weeks. The learner is asked to write, in the form of a conversation with a patient, 

• how the patient’s signs, symptoms and laboratory and imaging results relate to underlying mechanisms of disease, 

• how the treatment recommendations are based on this understanding, 

• and what the patient can expect from the disease and treatment. 

• Writing the narrative in the form of a conversation accomplishes an additional purpose of practicing the skill of explaining difficult concepts in understandable terms.

아이오와 대학교(아이오와 시티, 미국 아이오와)의 Carver 의과 대학의 사례 기반 학습 커리큘럼에서 학습자는 주간 학습 문제에 대한 서면 보고서를 작성해야 합니다. 이러한 보고서의 중요한 구성요소는 "사례 적용" 섹션으로, 주제검색에서 학습한 정보를 특정 환자 시나리오에 적용하여 통합하는 practice and reinforcement를 제공한다(Fuguson et al. 1997).

In the University of Iowa (Iowa City, Iowa, USA) Carver College of Medicine’s case-based learning curriculum, learners are required to do written reports of weekly learning issues. A significant component of those reports is the ‘‘application to case’’ section, which gives them practice and reinforcement in integrating information they learn from searching a topic by applying it to a particular patient scenario (Ferguson et al. 1997).

유럽에서는 과정 전반의 통합을 평가하기 위해 progress test가 광범위하게 사용되고 있습니다. 이러한 테스트는 커리큘럼 전체에 걸쳐 주기적으로 제공되며, 시험문항은 과정 전체에 걸쳐 그리고 커리큘럼 전체에 걸쳐 수직적으로 누적된 지식을 테스트하기 위한 것이다. 진행 상태 테스트를 위한 타당하고 고품질 항목을 구축하는 데 있어 핵심 요소는 새 졸업생들의 지식을 테스트하는 데 있어 관련성을 보장하는 데 있습니다. 최근 검토(Wrigley et al. 2012)에서는 관련성을 개선하기 위한 5가지 기준을 설명한다. 

• 의학 전문 분야에 특화된 지식을 시험하고 

• 준비 지식을 테스트합니다 (실제 상황에서 작동하기 위한 전제 조건으로 필요한 지식). 

• 성공적인 의료행위에 필요한 중요한 지식을 평가한다

• 고유병률 또는 고위험 의료 상황의 성공적으로 해결하는 데에 실질적인 관련성을 갖는다. 

• 지식은 커리큘럼의 하나 또는 그 이상의 중요한 개념에 대한 기초를 형성해야 한다.

Progress tests have been used extensively in Europe to assess integration across courses. These tests are given periodically throughout the curriculum, and the items are intended to test cumulative knowledge across courses and vertically across the curriculum. A key component to constructing valid, high quality items for progress tests concerns ensuring their relevance in testing a new graduate’s knowledge. 

A recent review (Wrigley et al. 2012) describes five criteria for improving relevance: ‘‘. . . items should 

• test knowledge that is specific to the specialty of medicine, 

• test ready knowledge (knowledge required as a prerequisite to function in a practical situation), 

• be important knowledge which is required for the successful practice of medicine, 

• have a practical relevance for the successful handling of high-prevalence or high-risk medical situations, 

• and the knowledge should form the basis of one or more important concepts of the curriculum’’. 

Progress test는 학생들의 지식 증가를 평가할 수 있는 고유한 기회를 제공하고(윌리엄 등 2011년) 개별 학생을 위한 교정 전략뿐만 아니라 커리큘럼 전체에 대한 결정을 내릴 수 있는 데이터를 제공할 수 있다. 그러나 이러한 목표를 달성하기 위해서는 교수진과 행정 시간이 대폭 투자되어 항목 은행을 개발하고 시험이 타당성을 유지하도록 해야 한다.

Progress tests provide a unique opportunity for assessing growth in students’ knowledge (Williams et al. 2011), and can provide data on which to base decisions about the curriculum as a whole as well as remediation strategies for the individual student. To accomplish these goals, however, requires significant investment of faculty and administrative time to develop item banks and ensure that exams remain relevant.

Swanson과 Case(1997)는 기본 과학과 임상 지식의 통합을 테스트하는 환자 시나리오에 기초한 MCQ의 예를 제공한다. 또한, 그들은 특히 학습자가 과학 문학을 적용하도록 요구하는 오픈북 시험이 특히 자료의 통합과 같은 더 높은 수준의 사고력을 평가하는 데 도움이 될 수 있다고 제안했다. 또 다른 이점은 그러한 시험들이 교수들이 책에서 바로 찾아서는 답할 수 없는 질문들을 쓰도록 만든다는 것이다.

Swanson and Case (1997) provide examples of multiple-choice questions based on patient scenarios that test integration of basic science and clinical knowledge. In addition, they have suggested that open-book exams, especially those that require learners to apply scientific literature, may be especially helpful in assessing higher-order thinking skills such as integration of material. An additional benefit is that such exams drive faculty to write questions that cannot be answered by turning to a page in a book.

임상 교육 동안, 학습자의 진단 추론 기술을 통해 기본적인 과학 개념을 적용하는 능력을 평가하는 것은 종종 환자 치료의 맥락에서 이루어집니다. Bowen(2006)은 다음 6개 영역에서 학습자 기술을 식별합니다. 

• 데이터 수집 및 보고 

• 문제 표현, 

• 가설 생성, 

• 디퍼렌셜에 대한 적절한 진단 확인 

• 사건 관련 경험을 쌓고 

• 일반적인 프레젠테이션/조직 기술 

During clinical education, assessing learners’ ability to apply basic science concepts through their diagnostic reasoning skills often occurs in the context of patient care. Bowen (2006) identifies learner skills in six areas: 

• data acquisition and reporting, 

• problem representation, 

• generation of hypotheses, 

• identifying appropriate diagnoses on the differential, 

• having relevant experience for the case, 

• and general presentation/organizational skills. 

그녀는 이 분야의 부족한 영역을 발견할 단서들을 찾아내고 임상 교육 동안 각각의 문제를 해결하기 위한 교육 전략을 제공하였다. 그녀는 또한 임상 선생님들이 "암기보다 개념화를 촉진하는 reading를 장려해야 한다"고 제안하였다. 이와 관련하여 "학습자는 점진적으로 더 광범위하고 복잡한 문제를 식별하도록 권장해야 합니다. 또한 그 문제를 더 깊이 탐구하도록 장려되어야 한다"고 말했고, 따라서 임상 기간 동안 나선형 커리큘럼의 개념을 강화한다. 

She identifies clues that will uncover deficits in each of these areas and offers educational strategies for addressing each of them during clinical education. She further suggests that clinical teachers should ‘‘encourage reading that promotes conceptualization rather than memorization’’ On a related note, ‘‘Learners should be encouraged to identify progressively broader and more complex issues, [and] explore them more deeply’’, thus reinforcing the notion of a spiral curriculum during the clinical years. 

이러한 재방문 평가를 위한 한 가지 전략은 기초 과학을 온라인 임상 사례에 통합하고 임상실습 시험 중에 기초 과학 개념과 관련된 여러 가지 선택 항목을 작성하는 것이다. 국제 의학 교육 협회(IAMSE)와 의료U 컨소시엄은 혁신적인 전략을 개발하고 교육적 연구를 수행하기 위해 함께 일하는 의료 교육자 및 학생 그룹으로서, 현재 질병과 치료의 인과 메커니즘에 초점을 맞춘 가상 환자를 개발하기 위해 MedU Science라는 프로젝트에 협력하고 있다(MedU Science 2014).

One strategy for assessing this re-visiting would be incorporating basic science into online clinical cases and writing multiple choice items related to basic science concepts during clerkship examinations. The International Association of Medical Science Educators (IAMSE) and the MedU Consortium, a group of medical educators and students working together to develop innovative strategies and conduct educational research, are currently collaborating on a project called MedU Science to develop virtual patients that focus on causal mechanisms of disease and therapy (MedU Science 2014).

Conclusion

그럼에도 불구하고, 그리고 아마도 그 인기 때문에, 통합 커리큘럼은 의학 교육 문헌에 현저한 명확성이 부족했고 그것의 설계자들에게 중요한 도전을 제공한다. 카네기 교육진흥재단은 (의료 교육에 대한 Flexner 보고서 100년주년에) 커리큘럼 현대화의 어려움은 "적절한 내용을 정의하는 것이 아니라, 그 내용을 [기존의 생의학 콘텐츠에 상대적인 중요성을 강조하는 방식으로] 커리큘럼에 통합하고, 이렇게 수정된 커리큘럼을 가르칠 교수진을 찾고 준비하는 것입니다." (Cooke et al. 2006)라고 정확하고 간결하게 보고했다. 

Despite and perhaps due to its popularity, the integrated curriculum has lacked significant clarity in the medical education literature and offers significant challenges to its designers. The Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, celebrating 100 years of the influence of the Flexner Report on medical education, accurately and succinctly reported that the difficulty in modernizing a curriculum is ‘‘not defining the appropriate content but rather incorporating it into the curriculum in a manner that emphasizes its importance relative to the traditional biomedical content and then finding and preparing faculty to teach this revised curriculum’’ (Cooke et al. 2006). 

내용을 선택하는 것은 전투의 일부일 뿐입니다. 여러 분야에 걸쳐, 그리고 시간 경과에 따라 이를 성공적으로 통합하여 학생 준비를 극대화하는 것이 진정한 과제입니다.

Selecting content is only part of the battle; successfully integrating it across disciplines and across time to maximize student preparation is the true challenge.

Australian Medical Council Limited. 2012. Standards for assessment and accreditation of primary medical programs by the Australian Medical Council 2012. Kingston, ACT: AMC.

Lindgren S. 2013. For future health – A new medical school (SOU 2013:15). Report of the Medical Education Survey. State Public Inquiries, SOU 2013:15. Stockholm: Swedish Government Publishing Service.

Malik AS, Malik RH. 2011. Twelve tips for developing an integrated curriculum. Med Teach 33:99–104.

Med Teach. 2015 Apr;37(4):312-22. doi: 10.3109/0142159X.2014.970998. Epub 2014 Oct 16.

The integrated curriculum in medical education: AMEE Guide No. 96.

메디컬 프로페셔널리즘: 문학 학습이 기여할 수 있는 것(Philos Ethics Humanit Med, 2015)

Medical professionalism: what the study of literature can contribute to the conversation

Johanna Shapiro1*, Lois L. Nixon2, Stephen E. Wear3 and David J. Doukas4

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