임상 프리셉터로부터 받은 유도 질문에 대한 학생의 이해(Teach Learn Med, 2016)

임상 프리셉터로부터 받은 유도 질문에 대한 학생의 이해(Teach Learn Med, 2016)

Medical Students’ Understanding of Directed Questioning by Their Clinical Preceptors

Lawrence Loa and Glenn Regehrb

aCentre for Health Education Scholarship and Division of Geriatric Medicine, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Canada; bCentre

for Health Education Scholarship and Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of British Columbia, Canada

도입

Introduction

교사와 의대생 간의 언어적 상호작용은 임상 훈련 중에 발생하는 주요 교육 활동 중 하나를 구성한다. 그러한 언어적 상호작용의 많은 형태들 중, 하나의 일반적인 형태는 교수들이 학생들에게 질문을 하는 것을 포함한다. 흔히 "소크라테스 방식"이라고 불리는 이 방법은 20세기 초 의과대학에서 일어난 활동에 대한 Flexner의 설명에서 증명되었듯이 적어도 1세기 동안 널리 퍼져있고, 의심할 여지 없는 의학의 초석이었다. 그러나 이 과정은 1989년 브랑카티1의 풍자 작품에서 유행하여 "핌핑"이라 불렸으며, 의대생에게 잇달아 제기되는 어려운 질문들을 재빨리 연속해서 가리키는 것을 뜻한다.

Verbal interaction between preceptors and medical students constitutes one of the primary educational activities that occur during clinical training. Of the many forms of such verbal interaction, one prevalent form involves preceptors asking students questions. Often labeled the “Socratic method,” it has been a widespread, unchallenged cornerstone of medical education for at least a century, as evidenced by Flexner’s descriptions of the activity occurring in medical schools in the early 20th century.1 However, the process has also been called “pimping,” a term popularized in a satirical piece by Brancati1 in 1989 to refer to a series of difficult questions posed to a medical student in quick succession.

비록 소크라테스 방법과 핌핑이라는 용어가 모두 지시된 질문directed questions을 포함하는 활동을 의미하지만, 그들의 함축은 다르다. 코스트와 첸은 소크라테스식의 정신과는 대조적으로 핌핑이 학습자들에게 부정적인 감정을 불러일으키는 방식을 강조했다.2

Although both the terms Socratic method and pimping refer to activities involving directed questions, their connotations differ. Kost and Chen emphasized the ways in which pimping evokes negative emotions in learners, in contrast to the spirit of the Socratic method.2

웨어와 동료들은 한 기관의 4학년 의대생들의 핌핑에 대한 관점을 탐구하고, 학생들이 감독의사의 동기에 대한 그들의 인식에 따라 어떻게 핌핑을 "좋은" 혹은 "나쁜" 것으로 분류했는지에 대해 설명했다.4

Wear and colleagues did explore the perspectives of 4th-year medical students at one institution regarding pimping and described how students categorized pimping as being either “good” or “bad” depending on their perception of the motive of the supervising physician.4

지식을 시험하거나, 알고 있는 것의 언어화 연습을 유도하거나, 학생에게 사람들 앞에서 수행을 가르치기 위한 의도라고 인식한 질문은 "좋은" 핌핑으로 생각되었다.

Questions from a preceptor that were perceived to be intended to test knowledge, to induce practicing the verbalization of what they know, or to teach students to perform in front of people were thought of as “good” pimping.

이와는 대조적으로, 학생들이 생각하는 것만큼 똑똑하지 않다는 것을 상기시키기 위한 것 같은 질문이나, 학생들이 답을 알지 못한다고 인정한 후에도 지속되는 질문들은 "나쁜" 것으로 보였다.4 이 과정의 "나쁜" 측면은 종종 핌핑이라는 용어를 둘러싼 부정적인 의미를 반영할 수 있다.

In contrast, questions that seemed intended to remind students that they were not as smart as they thought, or questioning that persisted even after students had conceded not knowing the answers, was seen as “bad.”4 This “bad” aspect of the process may reflect the negative connotations often surrounding the term pimping.

좋은 핌핑과 나쁜 핌핑에 대한 설명을 발견했음에도 불구하고, 웨어 등은 전반적으로 학생들이 핌핑을 교육 도구로서 중시했고, 미래에 훈련생들을 포섭하기 위한 의도였다고 보고했다. 학생들은 핌핑이 창피함과 굴욕을 피하기 위해 책을 더 많이 읽도록 동기를 부여했다고 믿었다. 이는 핌핑을 부정성 편견을 강화하는 교수법이라고 기술한 문헌과 일치한다. 즉 인간은 긍정적인 면보다 환경의 부정적인 면에 더 관심을 가지고 영향을 받는다는 생각이다.5 그것은 협박intimidation에 의한 가르침으로 설명되는데, 이를 통해 적절한 답변을 하지 못했던 학생들이 부끄러움을 느끼고 더 열심히 공부한다는 것이다.5 웨어 외 연구결과와 마찬가지로 의대생들이 교수법으로 didactic teaching보다 질문을 선호한다고 보고되었다.

Despite finding descriptions of both good pimping and bad pimping, Wear et al. reported that, overall, students valued pimping as an educational tool and intended to pimp trainees themselves in the future.4 Students believed pimping motivated them to read more in order to avoid embarrassment and humiliation.4 This is consistent with literature that has described pimping as a teaching method that reinforces the negativity bias—the idea that humans are more attentive to and influenced by negative aspects of their environment than positive ones.5 It is described as teaching by intimidation, wherein trainees who cannot produce an acceptable answer are shamed into reading more afterward.5 Consistent with Wear et al.’s findings,4 in a survey study following a radiology conference at which different teaching methods were demonstrated, medical students reported preferring questioning to didactic teaching.6

학생들은 신용credibility을 관리하기 위해 상당한 노력을 기울이며, 불확실성이 있는 상황에서 그렇게 하기 위해 특정한 전략을 사용한다. 예를 들어, 증례 프레젠테이션의 맥락에서 의대생들은 자신의 불확실성이 눈에 띄게 만드는 것은 평가에 부정적인 영향을 미칠 것이기 때문에 자기 자신에게 해를 끼친다는 믿음을 갖고 있었다. 따라서, 학생들은 자신이 모르는 것이 들키지 않게 유도하고, 불안함을 위장하고, 지식을 가지고 있음을 보이고 싶어한다.

students expend considerable effort to manage credibility and that they use specific strategies to do so in circumstances where they have uncertainty. For example, in the context of case presentations, medical students have expressed a belief that drawing attention to one’s own uncertainty is self-detrimental, as it will negatively impact one’s assessment.7 Thus, students try to deflect attention away from their deficits, disguise their insecurities, and assert the knowledge they do possess.

의대생들은 환자 사례를 제시할 때 그들의 전략을 미리 계획하고 연습할 기회를 갖는 반면에, 감독의사로부터 직접적이고 즉흥적인 질문에 답해야 하는 것은 다른 상황이다. 이 경우 학생들은 질문을 받느냐의 선택의 여지가 없고, 준비하거나 예행연습할 기회가 없을 가능성이 높다.

Whereas medical students have the opportunity to premeditate and rehearse their strategies when presenting a patient case, having to answer a direct, unprompted question from a preceptor is a different situation. In this case, the students have no choice in whether they are asked questions, and likely do not have the chance to prepare or rehearse.

방법

Methods

일대일 면접은 학생들과 유사한 질문을 탐구하는 다른 사람들에 의해 사용되어 왔다.4 그리고 이 연구를 위한 비공식 시험에서는 학생들이 질문 맥락에서 사용하는 명시적 전략을 기꺼이 그리고 표현할 수 있다는 것을 암시했다. 따라서, 이 연구는 브리티시 컬럼비아 대학교의 4학년 의대생들과 약 50 6060분 동안 지속되는 반구조적 인터뷰를 포함했다.

One-on-one interviewing has been used by others exploring similar questions with students,4 and informal piloting for this study suggested that, in oneon-one interviews, students were willing and able to articulate explicit strategies that they use in the questioning context. Thus, this study involved semistructured interviews lasting approximately 50–60 minutes with 4th-year medical students in the University of British Columbia undergraduate medical program.

참여자

Participants

우리는 여러 가지 이유로 4학년 의대생을 대상인구로 선정했다. 첫째로, 이 학생들은 그들의 "핵심" 임상실습 로테이션 전체 세트를 이수했다. 따라서 인터뷰한 모든 학생들은 의학, 수술, 소아과, 정신의학, 산부인과, 가정 의학을 포함한 다양한 임상적 특수 환경에서 학습한 개인적인 경험을 가지고 있었다. 따라서, 우리는 이 훈련 단계에서 그들이 질의응답 교환을 위한 기술과 전략을 개발했을 것이고, 여러 임상적 전문지식을 통한 학습 경험을 끌어냄으로써 이러한 전략을 반영할 수 있을 것이라고 가정했다.

We selected 4th-year medical students as the target population for several reasons. First, these students had completed their full set of “core” clinical clerkship rotations (which are conducted in the 3rd year of training in our medical school). Thus all the students interviewed had personal experiences of learning in a wide variety of clinical specialty environments including medicine, surgery, pediatrics, psychiatry, obstetrics/gynecology, and family medicine. We assumed, therefore, that at this stage of training they would have developed skills and strategies for the question–answer exchange and would be able to reflect on these strategies by drawing on learning experiences from across clinical specialties. 

그러나, 4학년 의대생으로서 이 그룹은 아직 뚜렷하게 전공이 분리되지는 않았는데, 그 문화적 차이는 연구에 더 많은 복잡성을 더해 주었을 수도 있고, 또는 단 하나의 전공만을 선택함으로써 우리의 연구 결과를 제한하게 했을 수도 있다. 4학년 의대생들을 활용함으로써, 우리는 다양한 맥락에서 의대생으로서의 경험을 구체적으로 반성할 수 있는 비교적 동질적인 참가자들을 인터뷰하고 있었다. .

However, as 4thyear undergraduate medical students, this group had not yet separated into distinct specialty residencies, whose cultural differences might have added a further layer of complexity to the study or might have caused us to limit our findings through the selection of only one specialty. By using 4th-year medical students, we were interviewing a relatively homogenous group of participants who were able to reflect specifically on their experiences as medical students in a variety of contexts. 

최종적으로, 우리는 이 학생들이 레지던트 교육을 위한 선발 과정을 마친 후에 연구를 수행했다. 따라서 우리는 면접관(연구가 실시되는 기관에서 노인 의학 담당 의사로 임명되려던 사람)의 눈에는 그들이 "잘 보이려고" 하는 압박감을 덜 느낄 것이라고 믿을 만한 이유가 있어서 우리가 학생들로부터 진정한 성찰을 얻을 가능성을 증가시켰다.

Finally we conducted the study after these students had completed the selection process for residency training. Thus we had reason to believe that they would feel less pressure to “look good” in the eyes of the interviewer (an individual who was about to be appointed as a staff physician in geriatric medicine at the institution where the study was conducted), increasing the likelihood that we would get authentic reflections from the students.

절차

Procedure

각 인터뷰는 연구의 목표에 대한 설명과 임상 의학 교육에 대한 질문 답변 활동의 존재를 강조하는 도입 문구로 시작되었다. 참가자들은 답을 모를 때, 교관들로부터 질문에 대한 답변 접근법, 채용에 대해 인지한 전략, 그리고 질문의 상황에 대한 이해에 어떤 영향을 받았는지를 조사하기 위해 고안된 일련의 질문을 받았다. 반구조화 면접의 기법과 일치하여, 각각의 면접은 개별 학생의 개인적 성찰과 통찰력에 기초하여 조정되었다.

Each interview began with a description of the goals of the research and an introductory statement highlighting the existence of the question–answer activity in clinical medical education. Participants were asked a series of questions designed to probe their approaches to answering questions from their preceptors when they did not know the answer, the strategies they were aware of employing, and how these were affected by their understanding of the circumstances of the questioning. Consistent with the techniques of semistructured interviewing, each interview was adapted based on the individual student’s personal reflections and insights.

분석

Analysis

결과

Results

9명의 참가자들과의 인터뷰가 있었다. 그 결과 270페이지의 면접 성적표에 대한 분석은 몇 가지 주제를 만들었다.

There were nine participant interviews. Analysis of the resulting 270 pages of interview transcripts produced several themes

학습을 최적화하기

Optimizing learning

모든 참여 학생들은 그들의 임상 교수에 의해 질문을 받는 것이 대부분 그들이 배울 수 있는 기회라는 태도를 직간접적으로 표현했다. 한 학생이 말했듯이, "일반적으로 나는 이런 생각을 했다. 이것들은... 의도된 질문들이다. 날 바보처럼 보이게 하려고 거기 있는 게 아니야 그들은 내가 배우게 하고, 나의 지식을 시험하기 위해 거기에 있다. 학생들은 교사를 효과적으로 가르칠 수 있도록 하기 위해 그들이 질문에 어떻게 반응하는지에 대한 예를 제공했다. 이런 점에서, 학생이 답을 모를 때 질문을 "빙빙 돌려" 말하게 된 한 가지 동기는 추가 가르침의 지침으로 알려진 것을 교관에게 분명히 말하는 것이었다. 학생들은 "모른다"고 간단히 말하면, 교수가 너무 낮은 수준에서 가르칠 수도 있다고 생각했다. 그래서 자신이 알고 있는 것을 preceptor에게 말하는 것은 preceptor가 올바른 장소에서 출발할 수 있게 해준다.

All participating students either directly or indirectly expressed the attitude that being asked directed questions by their clinical preceptor was predominantly an opportunity for them to learn. As one student described, “Generally I had the idea … these are … well-intentioned questions. They’re not there to make me look stupid. They’re there for me to learn and kind of test my knowledge” (Interview I2). Students provided examples of how they responded to questions in order to help the preceptor target his or her teaching effectively. In this regard, one motivation for “talking around” a question when a student did not know the answer was to articulate for the preceptor what was known as a guide to further teaching. Students indicated awareness that if one simply says, “I don’t know,” the preceptor might teach at too low a level. So telling the preceptor what one does know allows the preceptor to start in the right place.

이미지 관리

Managing image

학습이 모든 참가자들에 의해 지시된 질문의 중요한 측면으로 인용되었지만, 참가자들은 또한 질문에 대응하는 방식으로 자신의 이미지를 관리하는 것의 중요성을 설명하였다.

Although learning was cited by all participants as being an important aspect of directed questioning, participants also described the importance of managing their image in the way they responded to questions.

참가자들이 이러한 이미지 관리 우선순위와 학습 우선순위를 명시적으로 대조하지는 않았지만, 학습 잠재력을 극대화하기 보다는 긍정적인 인상을 주기 위한 접근법을 설명하였다.

Although participants did not explicitly contrast this image management priority with the learning priority, they did describe approaches intended specifically to make a favorable impression rather than maximize learning potential,

이 발췌문은 또한 좋은 이미지를 관리한다는 것이, 단순히 모든 해답을 알고 있는 것처럼 보이는 것은 아니라는 학생들의 공통된 이해를 보여준다. 오히려 그들이 훌륭한 학습자라는 이미지를 투영해야 한다는 인식도 있었다. 훌륭한 학습자는 학생들에 의해 질문에 대한 답을 알지 않고도 참여, 관심, 그리고 약간의 콘텐츠 지식을 가지고 있는 것으로 묘사되었다.

This excerpt also exemplifies a common understanding among the students that looking good was not merely a case of knowing all the answers. Rather, there was also a perceived need to project an image that they are good learners. A good learner was described by students as engaged, interested, and having some content knowledge without necessarily knowing the answer to the question.

훌륭한 학습자가 되기 위한 중요한 요소는 자신의 사고 과정을 전달하는 능력이었다.

A key component of being a good learner was the ability to communicate one’s thought process:

따라서 학생들의 부분적인 지식을 공유하는 전략은 토론을 지식의 한계점까지 몰고 갈 뿐만 아니라, 동시에 그들이 열성적인 학습자이고 쉽게 가르칠 수 있다는 것을 보여주기 위한 수단이었다.

Thus, the students’ strategy of sharing partial knowledge was not only a means of bringing the discussion to the limits of their knowledge but also, simultaneously, to demonstrate they were enthusiastic learners and easily teachable.

이미지를 관리하는 또 다른 중요한 측면은 자신감의 투영이었다. 참가자들은 교사의 질문에 답할 때 얼마나 자신감 있게 보여야 하는지에 대한 판단이 다양했으며, 어떤 교수들은 일반적으로 불확실성의 정도를 표현하는 것을 더 좋아하고, 어떤 교수들은 일반적으로 매우 확실한 것처럼 들리는 것을 더 선호했다. 그럼에도 불구하고, 참가자들은 일반적으로 자신감의 투영 관리가 유리한 이미지를 촉진하는 중요한 요소라는 것을 인정했다. 참가자들 사이에는 불확실성을 표현하는 것을 선호하거나 특정하게 들리는 것을 선호하는 공통의 원칙이 있었다. 학생이 얼마나 자신감 있게 말해야 하는가는 그 당시 그들이 실제로 얼마나 자신감 있게 느꼈는지 보다는 그들의 preceptor가 어떤 것을 선호하는지에 달려 있었다.

Another important aspect of managing image involved the projection of confidence. Participants varied in their judgments about how confident they ought to appear when answering their preceptors’ questions, with some generally preferring to express a degree of uncertainty and others generally preferring to sound very certain. Nonetheless, participants universally acknowledged that the management of the projection of confidence was an important component of promoting a favorable image. There was a common principle among participants, whether preferring to express uncertainty or preferring to sound certain: How confident they should sound depended on their preceptors’ preferences rather than how confident they actually felt at the time.

프리셉터 의도를 추론하는 것의 중요성

The importance of inferring preceptor intent

비록 참가자들이 preceptor의 눈에 잘 보이기 위한 다양한 접근법을 설명했지만, 이러한 접근법들 중에서 강력한 주제는 '질문자의 의도를 정확하게 유추하는 것'이었다. 한 학생이 묘사했듯이, "글쎄, 나는 그것을 프레이밍했다.나는 왜 그가 질문을 하는지에 대한 아이디어를 얻어야만 했지, 그렇지?" (I2) 다른 학생은 질문자의 의도가 무엇인지 인식하여 구체적인 전략과 연관시켰다.

Although participants described various approaches toward looking good in the eyes of their preceptors, a strong unifying theme among these approaches was accurately inferring the intentions of the questioner. As one student described, “Well, I kind of framed it—I had to get an idea of why he was asking the question, right?” (I2) Another student was more explicit in relating the questioner’s perceived intent to specific strategies,

우리 학생 참가자들은 교사의 의도를 가르치는 것, 평가하는 것, 또는 위계를 설정하거나 유지하는 것 등 세 가지 범주로 나뉘는 것을 인식했다. 학생들이 교사의 의도를 어떤 것으로 인식하느냐에 따라 '잘 해 보이는 것'의 수단은 다양할 것이고, 따라서 학생 I4가 방금 설명한 예에서와 같이 연습생들의 질문에 대한 답변 접근방식이 달라지게 될 것이다. 학생들은 일반적으로, 

• 교사가 [가르치기 위해] 질문을 한다고 인식했을 때, 학생들은 보편적으로 제시하기에 가장 유리한 이미지는 "좋은 학습자"라고 생각했다. 

• 교사의 질문 뒤에 숨은 의도가 [학생의 지식 수준을 엄격히 평가]하기 위한 것임을 인식했을 때, 사고 과정을 전달하는 것은 덜 중요했고, 학생들은 간결하고 정확한 답을 목표로 했다.

Our student participants perceived that the intention of preceptors fall into three broad categories: to teach, to assess the trainee, or to establish or maintain hierarchy. Depending on what students perceived the intention of preceptor to be, the means of “looking good” would vary, and thus trainees’ approaches to answering questions would change, as in the examples just described by student I4. In general, when they perceived preceptors to be asking questions in order to teach, students universally believed that the most favorable image to present was being a “good learner.” When students perceived that the intention behind a preceptor’s question was strictly to assess the knowledge level of the student, communicating a thought process was less important and the students aimed to be succinct and accurate.

• 교사의 의도를 위계적 우월성 보여주는 것이라고 인식했을 때, 학생들은 그들의 능력의 최선에 직설적으로 대답한 다음, 인내심을 가지고 나머지 만남의 시간을 참아냄으로써 이러한 질문들에 접근했다. 물론, 적어도 일부 학생들은 질문의 역학관계는 그 자체로 모든 preceptor가 학생에게는 위계적 특징을 가지고 있다는 것을 의미함을 이해했다.

When the perceived intention of the preceptors was to assert their hierarchical superiority, students approached these questions by straightforwardly answering to the best of their ability, then patiently enduring the rest of the encounter. Of course, at least some participants understood that the power dynamics of questions meant that all preceptor to student questioning situations had a hierarchical quality to them.

...의대생으로서 나는 "당신, 이 질문에 대답하시오."라고 말할 힘이 없다. 그러나 다른 사람들은 모두 나를 보고 "이 질문에 대답하시오."라고 말할 수 있는 힘을 가지고 있다.

…As a medical student I don’t have the power …to say “you, answer this question.” …But everybody else has the power to look at me and say, “[Name], answer this question.”

상환 관리 전략

Strategies to manage the situation

학생들은 자신에게 주어진 특정 질문에 대한 답을 하는 전략을 넘어 질문 상황 자체를 효과적으로 관리하기 위한 다양한 전술을 구사했다. 이러한 접근방식 중 두드러진 패턴은 

• 대화의 과정을 학생이 잘 아는 주제로 유도하고, 

• 더 어려운 질문보다 더 쉬운 질문을 받기 위해 그룹 내에서 참여할 때 시간을 맞추는 것, 

• 질문을 받지 않기 위해 그룹 내에서 회피하는 것을 포함한다.

Beyond their strategies for answering specific questions asked of them, students expressed a range of tactics to effectively manage the questioning situation itself. Predominant patterns among these approaches included 

• directing the course of the conversation to a topic about which the student is knowledgeable, 

• timing their participation when in a group in order to receive easier questions rather than more difficult ones, and 

• shying away when in a group to avoid being asked questions.

Preceptor와의 대화를 지휘하는directing 전술은 학생들이 개선이 필요하다고 느끼는 주제에 초점을 맞춰 학습을 극대화하기 위한 메커니즘으로 쉽게 사용되었을지도 모른다. 그러나 참가자들은 보다 일반적으로 실제 학습기회를 조금 잃더라도, [대화를 자신이 강점 영역으로 이동]시켜 [어려운 질문을 피하거나] 심지어 [(자신이) 지식이 있거나 교육 가능한 것처럼 보이도록 하는 기법]이라고 기술하였다. 이것은 이미지 관리에 관한 섹션의 I5 학생으로부터 인용한 바와 같이, 그 주제에 대해서 자신의 preceptor에게 질문을 하기 직전에, 주제에 대해 몰래 읽는 것과 같은 이 전술이 어떻게 수행되는지에 대한 설명에 의해 뒷받침되었다.

The tactic of directing conversation with a preceptor might easily have been used by students as a mechanism for maximizing their learning by focusing on topics where they felt they needed to improve. However, the participants more commonly described the strategy as a technique to move the conversation into areas of particular strength so as to avoid difficult questions, or even to look knowledgeable or teachable, at the potential cost of real learning opportunities. This was supported by descriptions of how this tactic is carried out, such as reading secretly about a topic immediately before soliciting questions from one’s preceptor on that topic, as quoted from student I5 in the section on managing image.

타이밍을 잘 잡는 것은, 학생들이 질문 맥락을 관리하는 또 다른 전략으로, 세션 후반에 질문하는 질문들이 더 대답하기 어려울 것으로 예상하여, 자기 조에게 질문이 던져질 때 초반에 일찍 답변을 자원하는 것이 포함되었다. 일찍 답변을 자원함으로써 학생들은 그들이 "할당량을 채울 것"이라고 믿었고, preceptor에 의해 적절히 참여했다는 것을 보게 될 것이라고 믿었다. 따라서 그들은 나중에 답을 알지 못할지도 모르는 질문에 대답해야 하는 것에 대해 안도하게 될 것이다.

Timing one’s participation, another strategy by which students managed the questioning context involved volunteering early to answer to questions that are asked to a group, in anticipation that questions asked later in the session will be more difficult to answer. By volunteering to answer early questions, students believed they would “meet their quota” and would be seen by the preceptor to have adequately participated. They would thus be relieved of having to answer later questions to which they might not know the answers.

학생들이 답을 모를 수 있는 질문을 받는 것을 피하기 위한 훨씬 더 간단한 전략은, 조원이 모여있을 때 교사와 눈을 마주치지 않고 그룹에서 분리disengage하는 것을 포함했다. "바닥만 보고 움직이지 않고 가만히 있어. 그러면 거의 눈에 띄지 않을 것이다" (I9) 참가자들은 비록 이 기법이 역효과를 불러 일으켜 교관들이 의도적으로 회피하려는 것으로 인식되는 학생의 질문을 질문하게 하는 것은 가능하지만, 학생들은 종종 질문에 직면하지 않으려는 욕구를 전달하는 학생들의 비언어적 신호를 존중한다는 믿음을 표현했다고 설명했다.

An even more straightforward strategy for avoiding being asked questions to which students may not know the answer involved avoiding eye contact with the preceptor when in a group setting and disengaging from the group. “Just looking at the floor, not moving, staying still. So you’re almost invisible” (I9). Participants explained that although it was possible for this technique to backfire, causing preceptors to deliberately ask questions of a student perceived as trying to shy away, the students expressed a belief that, more often than not, preceptors respected students’ nonverbal cues communicating a desire not to face questions.

맥락적 문제

Contextual complications

많은 미묘한 문맥적 요소들이 질문에 대한 답을 결정할 때 그들의 고려사항에 영향을 주었다. 이러한 문맥적 복잡성은 다음의 세 가지 범주로 분류되었다.

• (a) 질문을 받은 상황에 다른 누가 있는지 

• (b) 질문이 어떤 과 로테이션 중에 발생했는지

• (c) 학습자의 훈련 단계 

a number of subtle contextual factors influenced their considerations when deciding how to answer a question. These contextual complicators fell into three broad categories: 

• (a) who else is present in the directed questioning situation, 

• (b) during which specialty rotation the directed questioning occurs, and 

• (c) the stage of training of the learner.

환자, 기타 연습생 및 기타 의료 전문가와 같은 다른 사람의 존재는 지시된 질문 동안 이미지 관리에 영향을 미쳤다. 학생들은 환자들이 같이 있는 것이 지시된 질문을 하는 동안 어떻게 상호작용을 변화시켰는지에 대한 설명에서 다양했다. 어떤 이들은 환자의 존재가 학생들의 우선순위를 잘 보이는 것에서 정직하게 보이는 것으로 바꾼다고 했지만, 다른 이들은 환자가 앞에 있으면 유능하고 자신감 있게 보이려는 욕구가 증가했다고 묘사했다.

The presence of other parties, such as patients, other trainees, and members of other healthcare professions, influenced image management during directed questioning. Participants varied in their descriptions of how patients altered the interaction during directed questioning. Whereas some described patients’ presence as shifting the students’ priorities from looking good to being honest, others described an increased desire to appear competent and confident in front of the patient. 

흥미롭게도, 몇몇 학생들은, 종종 환자가 있을 때 preceptor가 학생들이 박식한 것처럼 보이도록 하기 위한 노력에 공모complicit하여, 상호작용의 형태를 더욱 shaping한다고 언급했다. 다른 trainee이나 다른 의료전문직이 있는 경우 질문과 관련된 불안감을 증가시켰고 학생들의 '잘 보이기'에 대한 욕구를 고조시켰다. 그러나, 참가자들은 또한 직접적인 질문에 대답하는 예절을 설명했는데, 좋은 이미지를 유지하려면 다음의 것들도 알아야 했다. 

• 언제 너무 '나대지' 말아야 할지

• 언제 다른 사람들에게 질문에 대답할 기회를 줄지

• 언제 성공에 대한 답을 "나의 명석함"보다 우연의 일치나 우연의 탓으로 돌려야 할지

• 언제 스승의 눈에 동료가 잘 보이도록 도와야 할지

Of interest, several students noted that the preceptor would often be complicit in the effort to make the student look knowledgeable when in the presence of a patient, thereby further shaping the form of the interaction. The presence of other trainees or other healthcare professionals increased the anxiety associated with directed questioning and heightened students’ desire to look good. However, participants also described an etiquette in responding to directed questioning, wherein maintaining a good image also called for knowing 

• when not to be too outspoken, 

• when to give others a chance to answer questions, 

• when to modestly attribute successful answering to coincidence or chance rather than “intrinsic brilliance” (I4), and 

• when to help make colleagues look good in the eyes of the preceptor.

참가자들은 학생들이 미래에 희망하는 전공과 로테이션에서 질문이 발생했을 때, 교관의 눈에는 잘 보여야 한다는 압박감이 더 컸다고 표현했다. 이와는 대조적으로, 많은 참가자들은 학생들이 직업으로 추구하는 것에 관심이 적은 전공분야의 회전 동안, 질문을 받은 경우에 학습learning을 더 높은 우선순위로 정할 수 있다는 것을 인정했다. 그러한 상황에서 그들은 불확실성을 인정하고 지식의 한계를 표시할 가능성이 더 높다고 보고하였다. 그 결과, 일부 참가자들은 자신이 관심이 덜한 로테이션 동안 직접 질문을 통해 더 많은 것을 배울 수 있었다고 느꼈다고 보고했다.

Unanimously, participants expressed that when directed questioning occurred in rotations of the specialties that students were pursuing for future careers, there was more pressure to look good in the eyes of the preceptor. In contrast, many participants acknowledged that, during rotations in specialties for which students were less interested in pursuing as careers, they were more able to prioritize their learning during directed questioning. In such circumstances, they reported being more likely to admit uncertainty and display the limits of their knowledge. As a result, some participants reported feeling that they were able to learn more from directed questioning during the rotations in which they were less interested as a career.

많은 참가자들은 또한 학습자였고 모든 것을 알 것으로 예상되지 않았기 때문에 답을 모른다는 것을 인정하는데 편안함을 느꼈지만, 임상 훈련을 통해 레지던트로 진척되면서 답을 얻지 못하는 것이 덜 받아들여질 것으로 예상한다고 표현했다.

Many participants also expressed that, although they felt comfortable admitting they did not know an answer because they were learners and were not expected to know everything, they anticipated that as they progressed through their clinical training into residency, not having the answers would become less acceptable.

고찰

Discussion

첫째로, 참가자들은 질문의 목적이나 의도는 가르침과 학습에 있다는 것을 인정하면서, 다른 문헌처럼 학생들이 질문이 이 목적을 달성하는 데 효과가 있다고 높이 평가한다는 확인하였다.4

First, participants acknowledged that one purpose or intention of directed questioning was for teaching and learning, affirming other literature which has suggested that students appreciate its effectiveness for this purpose.4

질문이 [학생의 기존 지식의 한계]에 관련된 내용을 타겟으로 할 때 이것은 심지어 교육 및 학습 활동으로서 지시된 질문이 부정성 편견negativity bias을 이용한다는 이전의 제안과 일치한다.5 이 아이디어는 우리의 연구 참가자들이 어떻게 유도된 질문들이 그들이 지식 격차gap를 스스로 확인하는 데 효과적인지에 대한 그들의 설명에서 공유했다.

when questions target content at the limits of the students’ previous knowledge. This is consistent with previous suggestions that even as a teaching and learning activity, directed questioning capitalizes on the negativity bias.5 This idea was shared by our study participants in their descriptions of how directed questions were effective in helping them self-identify knowledge gaps

하지만 학생들은 이미지 최적화에도 큰 관심을 보였다. 또한 직접적인 질문의 맥락에서 바람직한 이미지는 자신감 있고 신뢰할 수 있는 임상의가 아니라 "좋은 학습자"와 "교육 가능한 학생" 중 하나라는 것이 우리의 학생 참여자들의 코호트에서도 흥미로웠다. 이 "좋은 학습자" 이미지 때문인지, 우리 참가자들은 문제에 관심을 표명하고, 이후의 가르침에 효과적으로 초점을 맞추도록 하기 위해 자신이 알고 있는 것을 명확히 하는 한, 질문에 대한 답을 알지 못하더라도 성공적인 상호작용을 할 수 있다고 느꼈다. 이 점에서, 학생들이 교사의 의도가 "teaching opportunity의 시작"이라고 인식했을 때 [학습]과 [이미지 관리]가 양립할 수 있었다.

However, they were also highly attentive to optimizing their image. It was also intriguing in our cohort of student participants that, in the context of directed questioning, the desirable image was not merely the confident, credible clinician but one of the “good learner” and teachable student. Perhaps because of this “good learner” image, our participants felt that they could have a successful interaction even if they did not know the answer to a question as long as they expressed interest in the question and clarified what they did know in order help the preceptor effectively focus subsequent teaching. In this regard, the priorities of learning and image management could be compatible when students perceived that the intention of the preceptor was to initiate a teaching opportunity.

둘째로, 우리의 참가자들은 그들의 대답을 framing할 때 다양한 상황적 요인을 알고 수용해야 한다는 것을 놀랄 만큼 정교하게 이해하고 있었다. 이러한 요소들은 질문자의 의도를 어떻게 인식하느냐를 포함했다(이것이 교육적 probe인지, 신속한 평가 기법인지, 아니면 엄격한 위계의 강조인지). 그러나, 그들은 또한 다른 사람들의 존재, 특히 그들의 이미지가 또한 중요한 다른 연습생들을 포함했다.

Second, our participants showed remarkable sophistication in their understanding that they must be aware of and accommodate a variety of contextual factors when framing their answers. These factors included the perceived intent of the questioner (whether this was a teaching probe, a rapid assessment technique, or strictly an assertion of hierarchy). However, they also included the presence of others, and in particular other trainees whose image was also important to attend to.

지식을 나누지 말아야 할 때를 의식하는 것 또는 (다른 사람(질문자 또는 다른 학습자)보다 더 앞서간 사람(one-upping)으로 인식될 수 있는 경우) 답을 알고 있다는 사실을 대단치 않다고 생각하는 것 등이 중요한 고려사항이었다. 이것은 긴스버그와 동료들의 발견을 연상시킨다. 이들은 학생들의 전문적인 추론에서 "당신의 위치를 아는 것"(아마도 훌륭한 학습자 이미지의 한 측면일 것이다)이라는 원칙을 확인했다. 그것은 또한 긴스버그 외 연구진에게 "선배를 나쁘게 보이게 만들지 말라"는 원칙을 말해준다. 이는 팀 플레이어로서의, 직접적인 질문 상호작용(참가자에 의해 명시적으로 표현되지는 않았지만) 동안 학생들의 마음속에 있을 수 있는 또 다른 이미지의 가능성을 제기한다. 그러나, 우리는 이것이 매우 추측성이라는 것을 인정해야 하며, 그것을 확인하고 좀더 충분히 탐구하기 위해서는 이 가능성을 목표로 한 추가 연구가 필요할 것이다.

Being aware of when not to share one’s knowledge, or downplaying the fact that one knows the answer when it might be perceived as “one-upping” another person (the questioner or another learner), became an important consideration. This is reminiscent of the findings of Ginsburg and colleagues, who identified in students’ professional reasoning the principle of “knowing your place” (perhaps an aspect of the good learner image).13 It also speaks to Ginsburg et al.’s principle of “allegiance” to the team (“Don’t make your senior look bad”),13 which raises the possibility of another image that may be in students’ minds during directed questioning interactions (albeit less explicitly articulated by our participants) of being a team player.14 However, we must acknowledge that this is highly speculative, and additional studies targeted at this possibility would be required in order to confirm it and explore it more fully.

세 번째 중요한 발견으로서, 우리는 원래 우리의 연구를 [학생들이 상호작용의 조건에 대해 거의 통제하지 못하는 상황]에 대한 탐구라고 프레임했었다. 질문 상호작용에 내재된 힘의 역동성을 인식하고,15 우리는 학생들이 사례 보고서나 도움 요청을 시작하는 것과 같은 맥락에서보다 상황에 대한 통제력이 더 낮을 것이라고 가정했다. 하지만, 우리 연구에 참가한 학생들이 실제로 상황에 대한 통제력을 발휘하기 위해 몇몇 기법을 설명했다. 일부는 대화를 "안전한" 영역으로 선제적으로 유도하는 것을 포함했다(한 학생은 심지어 더 동등한 힘의 역동성을 유지하는 한 형태로 비임상적 토론으로의 리디렉션하는 전략을 보였다). 다른 사람들은 그들이 그 활동에 관여하고 싶지 않다는 신호를 교장에게 보내는 것을 포함했는데, 학생들은 일반적으로 교사들로부터 존경을 받는다고 느꼈다.

As a third important finding, we note that we originally framed our research as an exploration of a situation in which students had little control over the conditions of the interaction. Recognizing the power dynamic embedded in the questioning interaction,15 we assumed that students would have less control over the situation than in contexts such as the case report or initiating a request for help. However, we found that the students in our study did, in fact, describe several techniques to exert a level of control over the situation. Some of these involved preemptively directing the conversation into “safe” territory (with one student even identifying redirection to nonclinical discussions as a form of maintaining a more equal power dynamic). Others involved sending signals to the preceptor that they did not wish to engage in the activity, which the students generally felt were respected by preceptors.

이러한 가능성은 흥미로우며, directed question에서 비대칭적인 권력 역동에도 불구하고, 학생들이 "단지 사회적 경험에 관해서 불운한 인질만은 아니다."라는 것을 보여준다

the possibility is intriguing and suggests that even in the apparently asymmetric power dynamic of directed questioning, students “are not mere and hapless hostages to the social experience.”16(p53)

한계

Limitations

두 번째 잠재적 한계로서, 우리는 9명의 참가자의 소소한 표본 크기를 가지고 있었다. 관련 질문을 다루는 유사한 참가자 집단을 포함하는 유사한 연구에서, 약 10명의 학생 면접이 이론적 충분함을 제공하는 것으로 밝혀졌으며, 17 우리는 우리가 자발적으로 참여한 사람들을 위해 우리의 연구 질문에 관련된 주제를 효과적으로 포화시키고 있다고 믿는다.

As a second potential limitation, we had a modest sample size of nine participants. In similar studies involving similar participant populations addressing related questions,4,7 around ten student interviews have been found to provide theoretical sufficiency,17 and we do believe that we were achieving effective saturation of the themes relevant to our research question for those who volunteered to participate.

Conclusions

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, 29 (1), 5-12

 Jan-Mar 2017

Medical Students' Understanding of Directed Questioning by Their Clinical Preceptors

Lawrence Lo 1, Glenn Regehr 2

Affiliations 

Affiliations

• 1a Centre for Health Education Scholarship and Division of Geriatric Medicine, Faculty of Medicine, University of British Columbia , Canada.
• 2b Centre for Health Education Scholarship and Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of British Columbia , Canada.

• PMID: 27541066
 
• DOI: 10.1080/10401334.2016.1213169

Abstract

Phenomenon: Throughout clerkship, preceptors ask medical students questions for both assessment and teaching purposes. However, the cognitive and strategic aspects of students' approaches to managing this situation have not been explored. Without an understanding of how students approach the question and answer activity, medical educators are unable to appreciate how effectively this activity fulfills their purposes of assessment or determine the activity's associated educational effects.

Approach: A convenience sample of nine 4th-year medical students participated in semistructured one-on-one interviews exploring their approaches to managing situations in which they have been challenged with questions from preceptors to which they do not know the answer. Through an iterative and recursive analytic reading of the interview transcripts, data were coded and organized to identify themes relevant to the students' considerations in answering such questions.

Findings: Students articulated deliberate strategies for managing the directed questioning activity, which at times focused on the optimization of their learning but always included considerations of image management. Managing image involved projecting not only being knowledgeable but also being teachable. The students indicated that their considerations in selecting an appropriate strategy in a given situation involved their perceptions of their preceptors' intentions and preferences as well as several contextual factors. Insights: The medical students we interviewed were quite sophisticated in their understanding of the social nuances of the directed questioning process and described a variety of contextually invoked strategies to manage the situation and maintain a positive image.

Keywords: Clinical teaching; Socratic method; pimping; student questioning.