퍼즐을 한데 모으기: 복잡한 임상 판단에서 '문제 정의'의 역할(Med Educ, 2017)

퍼즐을 한데 모으기: 복잡한 임상 판단에서 '문제 정의'의 역할(Med Educ, 2017)

Putting the puzzle together: the role of ‘problem definition’ in complex clinical judgement

Sayra Cristancho,1 Lorelei Lingard,1 Thomas Forbes,2 Michael Ott1 & Richard Novick3

도입

INTRODUCTION

복잡한 환자 사례는 정당하고 정확한 판단을 할 수 있는 임상의의 능력에 점점 더 많은 요구를 한다. 이것이 어려운 이유는 복잡한 상황에서 일어나는 일에 대한 판단을 하는 것이 일종의 '움직이는 과녁'이기 때문이다. 과녁이 움직이는 이유는 다른 관점을 가진 여러 행위자들이 상황의 진화evolution를 변화시키고 결과적으로 그것이 어떻게 정의되는지에 따라 달라지기 때문이다. 

Complex patients impose mounting demands on clinicians’ ability to make sound and accurate judgements. Mounting demands occur because making judgements about what’s going on during complex situations becomes a ‘moving target’, as multiple actors with different perspectives change the evolution of the situation and consequently how it is defined. 

[문제가 어떻게 정의되는지]에 대한 이러한 복잡성은 의학 교육 연구 노력의 초점이 되지 않았다; 임상 판단에 대한 우리의 현재 지식은 대부분 문제가 어떻게 해결되는지를 탐구하는 것에서 만들어 졌다. 우리는 마치 문제가 정적인 것처럼 [문제 해결]에만 배타적으로 초점을 맞추는 것은, 복잡한 임상 상황의 성격과 모순되며, workplace training이라는 목적에 맞춰 [임상 판단]의 개념을 translate하기 어렵게 만든다.

This complexity of how a problem is defined has not been the focus of medical education research efforts; our current knowledge about clinical judgement has mostly been built from exploring how the problem is solved. An exclusive focus on problem solving, as if problems were static, contradicts the nature of complex clinical situations and makes the notion of clinical judgement difficult to translate for workplace training purposes.

임상적 판단은 전통적으로 문제 해결에 집중되어 왔으며, '대안의 평가'와 '대안의 선택'으로 구성된다.1 

• 일부 저자들은 정보를 수집하는 것이 올바른 대안을 선택하는 데 있어 핵심 과제라고 주장해왔다.2 이러한 주장은 의사결정자가 완전한 확실성의 세계에서 활동하는 것으로 보는 '고전적 의사결정(CDM)' 모델을 지원한다.3 

• 다른 저자들은 우리가 얼마나 많은 정보를 수집하든 간에, 항상 환원할 수 없는 수준의 불확실성이 존재할 것이고4 따라서 [옵션들 사이에서 선택하기] 보다는 [옵션을 상세하게 하고 개선하는 데] 초점을 맞추어야 한다고 주장해왔다.5

Clinical judgement has traditionally focused on problem solving as ‘the assessment of alternatives’ and the ‘selection between alternatives’.1 Some authors have argued that accruing information is the key task in selecting the right alternative.2 These claims support the ‘classical decision-making’ (CDM) model that views the decision maker as acting in a world of complete certainty.3 Other authors have argued that regardless of how much information we gather, there will always exist a level of irreducible uncertainty4 and therefore the focus should be on elaborating and improving options, rather than selecting between options.5

그러나 다른 영역에서의 연구에 따르면, 복잡한 상황에서의 판단은 문제 해결이 아니라 문제 정의에 초점을 맞춘다는 것을 시사한다. 복잡한 상황에서, [문제가 어떻게 정의되는가]는 전문가들이 현재 일어나고 있는 일에 어떻게 적응하는가에 영향을 미친다. 복잡한 상황은 조건이 끊임없이 유동적이어서 적응 능력이 필요한 경우에 발생한다. 따라서 복잡한 상황에서 판단을 하는 것은 (관찰자처럼) 상황에서 선택사항을 추출하는 것이 아니라, 오히려 (배우처럼) 그 상황에서 살고living within 그것이 정의할 수 있는 여러 가지 방법을 고심하는 데서 나온다.

However, research in other domains6–8 suggests that judgement during complex situations is centered on problem defining, not problem solving. In complex situations, how the problem is defined affects how experts adapt to what’s going on. Complex situations take place where conditions are constantly in flux, requiring the ability to adapt. Therefore, making judgements during complex situations does not come from extracting options out of a situation (as if an observer) but rather from living within the situation and grappling with the multiple ways in which it could be defined (as if an actor).9,10

더욱이, 복잡한 문제를 정의하는 여러 가지 방법이 존재한다는 것은 복잡한 문제들이 역동적이라는 것을 암시하며, 반복적인iterative 해결책들이 단순히 '더' 해결책에 가까워지는 것이 아니라, 사실상 [문제를 재정의]한다고 가정한다. 이 특성은 복잡한 임상 상황의 다원적 특성이 대개 [문제의 정의를 두고 협상하는 다수의 개인]을 필요로 하는 의료에서 특히 명백하다.

Furthermore, the existence of multiple ways of defining a complex problem suggests that complex problems are dynamic, and posits that iterative solutions do not just get us closer to ‘the’ solution, they actually redefine the problem. This feature is particularly evident in health care, where the multidisciplinary nature of complex clinical situations usually requires multiple individuals negotiating the definition of the problem.

이론적 틀

Theoretical framework

시스템 개념은 문제 정의와 문제 해결을 모두 포함하는 전문가 판단에 대한 접근법에 도움이 된다. 시스템 사고는 상황을 전체적으로 보는 방식이다. 그래서 우리는 어떤 것이 상황이 그렇게 되도록 가능캐 했는지를 인식할 수 있다. 즉, 개별적인 부분보다는 상호 관계가 그러하며, 정적 스냅샷보다는 변화의 패턴이 그러하다.11 

Systems concepts can inform approaches to researching expert judgement that include both problem definition and problem solving. Systems thinking is a way of seeing a situation in its entirety, so that we can perceive what enables the situation to be: interrelationships rather than individual parts, patterns of change rather than static snapshots.11 

시스템 사고에서 관점(즉, 참여자의 해석)은 상황을 형성하고 정의하는 역할을 한다.12 상황의 진화에 따라 관점이 변화하며, 무엇이 발생하는지 인식하는 능력이 요구된다. 두 가지 전제는 시스템 사고에서 창발emergence의 개념을 정의한다. 즉, 사람과 맥락은 불가분의 관계에 있으며 나타나는emerge 것은 선택 행위이다. 따라서 개인이 상황을 바라보는 관점이 달라지거나, 시스템의 다른 요소들과 상호작용하면 문제의 정의가 바뀐다.

In systems thinking, perspectives (i.e. participants’ interpretations) are responsible for shaping and defining the situation.12 Perspectives change as the situation evolves, requiring the ability to recognise what emerges. Two premises define the concept of Emergence in systems thinking: that person and context are inseparable and that what emerges is an act of choice. Thus, the definition of the problem changes as the individual considers the situation from different vantage points and interacts with other elements of the system.13,14

방법

METHODS

시스템 사고 접근방식은 다양한 시스템 분야의 분석 도구를 통합한다.15 우리의 연구에서 우리는 시스템 공학, 특히 '풍부한 그림rich picture'의 방법에 의존한다.16–19 풍부한 그림은 사물, 사상, 사람, 성격, 감정, 신념, 갈등 등 모든 상호작용을 하는 요소들로 복잡한 상황에 대한 사람의 시각을 담아내려는 그림 표현이다. 그것들은 관점을 나타내기 때문에, 풍부한 그림은 개인이 상황과 관련하여 자신의 위치와 역할을 어떻게 보는지를 이해하는 한 가지 방법이 된다. 이전 연구에서는 풍부한 그림을 인터뷰와 결합하여 전문가 실무에서 복잡하고 도전적인 상황의 진화하고 새롭게 나타나는 비절차적 차원을 밝혀냈다.21 본 논문에서는 실제 임상 판단에서 '문제 정의'의 개념을 탐구하기 위해 원래 데이터 세트에 대한 2차 분석을 실시했다.

The systems thinking approach incorporates analytical tools from a variety of systems disciplines.15 In our research, we rely on methods from systems engineering, particularly ‘rich pictures’.16–19 Rich pictures are pictorial representations that attempt to capture a person’s perspective of a complex situation with all its interacting elements: things, ideas, people, character, feelings, beliefs and conflicts. Because they represent perspectives, rich pictures constitute a way of understanding how individuals see their place and role in relation to the situation. In our previous work we combined rich pictures with interviews to uncover the evolving and emerging non-procedural dimensions of complex and challenging situations in expert practice.20,21 In this paper, we performed a secondary analysis on our original dataset to explore the notion of ‘problem definition’ in real-world clinical judgement.

자료 수집

Data collection 

데이터 수집에는 각 수술 사례에 대한 2단계 프로세스가 포함되었다. 

(i) 복잡한 수술 수술실에서의 관찰 및 

(ii) 같은 수술 수술에 대한 '풍부한 그림' 그리기 세션. 

Data collection involved a two-stage process for each surgical case: 

(i) observation in the operating room of complex surgical operations, and 

(ii) a ‘rich picture’ drawing session about the same surgical operations. 

특정 상황의 환경과 맥락을 파악하기 위해 관찰(현장 노트 형태로 포착)을 실시했다. 관찰은 또한 우리가 2단계에서 사용할 잠재적인 질문 라인을 공식화할 수 있게 해주었다.

Observations (captured in the form of field notes) were conducted in order to get a sense of the environment and context of the particular situation. Observations also allowed us to formulate potential lines of questioning to be used in stage two.

수술 후, 보통 그 후 2주 이내에 외과의사들은 60분간의 그리기 겸 인터뷰에 참여했다. 이 세션 동안 '풍부한 그림'의 개념이 외과의들에게 설명되었고, 외과의들은 상황의 복잡성과 그것이 어떻게 진화되었는지에 대한 그들의 관점을 그리기 위해 약 30분 동안 초대되었다.

Postoperatively, usually within the following 2 weeks, surgeons participated in a 60-minute drawing-plus-interview session. During this session the concept of a ‘rich picture’ was explained to the surgeons, who were then invited to take approximately 30 minutes to draw their perspective on the complexity of the situation and how it evolved.

이차분석

Secondary data analysis

데이터 세트의 2차 분석은 갤러리 워크의 형태로 수행되었다.22 갤러리 워크는 데이터에 대한 적극적인 참여를 촉진하는 기법이다. 그 그림들은 회의실 주위에 '갤러리 스타일'로 전시되었다. 두 명의 연구자가 방을 돌아다니며, 각 도면에 멈추어 서서, 필요한 만큼 각 도면에 관여하고, 개별 도면의 분석 메모를 작성하고, 여러 도면의 교차 비교를 위해 갤러리 워크를 수행했다. 메모는 연구자들이 모티브를 식별하고 각 도면에서 재생되는 잠재적인 이야기들에 대한 전반적인 해석으로서 그 모티브가 개별적으로 그리고 서로에 대한 그들의 해석을 제공하도록 유도하는 주문 설계 표에 기록되었다. 우리의 분석은 세 단계로 진행되었다.

Secondary analysis of the dataset was performed in the form of a gallery walk.22 A gallery walk is a technique that promotes active engagement with data. The drawings were displayed ‘gallery-style’ around a conference room. Two researchers performed the gallery walk by walking around the room, stopping at each drawing, engaging with each drawing for as much time as needed and writing analytical memos for individual drawings as well as for cross-comparison of multiple drawings. Memos were recorded in a custom-designed table that prompted researchers to identify motifs and to offer their interpretations of what those motifs meant individually and in relation to each other as well, as an overall interpretation of the potential stories playing out in each drawing. Our analysis was conducted in three stages.

결과

RESULTS

우리가 관찰한 것과 같은 복잡한 수술 상황은 6시간에서 10시간 동안 지속되었다. 외과의사들이 어떻게 특정 사건을 해결했는지는 그들의 그림에서 중심적으로 다루지 않았다. 그들에게 더 중요해 보이는 것은 그들이 무슨 일이 일어나고 있는지에 대해서 어떤 방식으로 이해했는가make sense 하는 것이었다.

Complex surgical situations, like the ones we observed, lasted from 6 to 10 hours. How surgeons managed to solve the particular events did not feature centrally in their drawings. What seemed to be more important for them was how they made sense of what’s going on.

무슨 일이 일어나고 있는지 이해하면서 외과의사들은 그들이 그렸던 특정한 수술에 대해 고려했던 여러 가지 유리한 점을 그리고 설명하게 되었다. 다음의 경우, 세 가지 유리한 점을 사용했다(표 1). 

• 절차적 의사결정과 관련된 문제('enemy MRI', 그림 1로 표시) 

• 의료팀과 관련된 문제(복싱 장갑과 큰 물음표로 지정, 그림 1). 

• 도덕적 딜레마로서의 문제(체중 균형으로 제시됨, 그림 1).

Making sense of what’s going on took the surgeons into drawing and describing the multiple vantage points from which they considered the particular surgical operation they drew. In the following case, three vantage points were used (Table 1): 

• problem as procedural decision making (depicted as the ‘enemy MRI’, Fig. 1), 

• problem as dealing with the medical team (depicted as the boxing gloves and big question mark, Fig. 1) and 

• problem as a moral dilemma (depicted as a weight balance, Fig. 1).

그 상황이 외과의사의 개인적인 건강 문제로 인해 영향을 받을 때, 선택과 감정의 균형을 잡는 것은 다소 비현실적이 된다. 한 외과의사가 그린 그림의 중심 주제는 어린 시절 축구 경기 도중 심장이 멎는 바람에 구급차에 실려가는 자신이었다(그림 2).

When the situation is coloured by the surgeon’s personal health issues, balancing choices and emotions becomes somewhat surreal. The central theme of one surgeon’s drawing was himself as a child being picked up by an ambulance during a soccer game because his heart was failing (Fig. 2).

다른 외과의들에게 있어서, 문제에 대한 정의를 내리기 위해서는 문제에 대한 다른 팀원들의 의식을 인지하고 내부적으로 협상할 필요가 있었다. 한 외과의사가 그린 그림에 따르면, 무슨 일이 일어나고 있는지 결정하는 것은 '퍼즐 조각들을 한데 모으는 것'과 같았다. 그림(그림 3)에 일관되게 나타난 이 작품들은 수술실 안과 대기실 밖, 그리고 두 나라의 국경 너머에 그려져 있었다.

For other surgeons, their definition of the problem required being aware and internally negotiating other team members’ sense of the problem. According to one surgeon’s drawing, determining what’s going on was like ‘putting together pieces of a puzzle’. Those pieces, which appeared consistently in the drawing (Fig. 3), were depicted inside the operating room, outside in the waiting room and beyond the frontiers of two countries.

위의 참가자 S2에도 불구하고, 모든 팀 구성원이 '퍼즐의 일부'를 들고 있다. S3에 따르면, '때로는 모든 팀 구성원이 올바른 조각이 준비되어있지는 않다.' 수술할 때는 계속 움직여야 해 그래서 퍼즐의 조각이 맞지 않을 때, 팀 역학은 이 외과의사가 여러 개의 점선(dashed circle line)을 사용하여 그렸듯이 순환기 날씨 사건의 형태로 수술의 에피소드를 닮을 수 있다(그림 4).

Even though for our participant S2 above, every team member holds a ‘piece of the puzzle’, according to participant S3, ‘sometimes not all the team members come prepare[d] with the right piece’. In surgery, things need to keep moving. So when pieces of the puzzle do not fit, then team dynamics can veer to resemble episodes of the surgery in the form of cyclonic weather events, as this surgeon drew using multiple, dashed circular lines (Fig. 4).

고찰

DISCUSSION

이 논문에서는 창발emergence의 개념을 사용하여 우리는 전문가 임상 판단의 현재 모델에서 두 가지 가정에 도전했다. 즉, 전문가들은 문제에 대한 고정적이고 정적인 정의를 가지고 있으며, 전문가의 업무의 초점은 문제를 해결하는 데 있다는 것이다. 

Using the notion of emergence in this paper we challenged two assumptions from current models of expert clinical judgement: that experts hold a fixed and static definition of the problem and that the focus of the expert’s work is on solving the problem. 

참가자들이 기술한 각 상황은 상황 및 도면에 걸쳐 다르지만 상호 보완적인 관점을 드러냈다. 

• 관리 수준 보장에 대한 우려

• 개인적인 감정과 배려의 선택의 균형을 맞추기

• 자원을 조정하기

• 성격 충돌 중에 통제력을 유지하기

Each situation described by our participants revealed different but complementary perspectives across situations and drawings of what a surgical problem might come to be: 

• from concerns about ensuring standard of care, 

• to balancing personal emotions versus care choices, 

• to coordinating resources, 

• to maintaining control while in the midst of personality clashes.

시각적, 언어적 서술은 참가자들이 무슨 일이 일어나고 있는지 이해하려고 노력하는 것에 가장 관심이 있다는 것을 보여준다. 그렇게 함으로써, 참가자들은 상황이 전개될 때, [그들의 상황 내 위치에서] 어떤 것이 나타나는지에emerge 주의를 기울였다.

the visual and verbal descriptions indicated that participants were most concerned with trying to make sense of what’s going on. In doing so, participants remained attentive to what emerged as the situation unfolded from their positioning within the situation.

시스템에 대한 연구에서 출현emergence은 인지 및 선택과 관계가 있다.10 예를 들어, 우리가 개별적인 모양이나 부분(두 점, 곡선, 원)을 취한다면, 우리는 그것들을 조직하여 알아볼 수 있는 전체(얼굴의 이미지)가 나타나도록 할 수 있다. 이 조직화된 상호관련 부품들은 우리가 시스템이라고 부르는 것이다. 그러므로 우리는 [새로운 의미]를 [형상shape]에 귀속시키는 것을 선택하는데, 그 이유는 형상shape을 이제 이 체계의 일부로 인식하기 때문이다. 

In the systems literature, emergence has something to do with perceiving and choosing.10 For instance, if we take individual shapes or parts (two dots, a curve and a circle), we can organise them so that a recognisable whole (an image of a face) emerges. This organised whole of interrelated parts is what we call a system. Thus we choose to attribute new meanings to the shapes because we now perceive them as parts of this system. 

이러한 새로운 의미들은 개별적으로 그리고 집합적으로, 시스템으로서의 그들의 조직 때문에 나타난다. 이와 같이 어떤 것이 전체인지 부분인지, 그리고 그 부분이 어떤 관계가 있는지를 결정하는 것은 그것에 관심이 있는 사람에게 달려 있다(즉, 그것은 '발견되기를 기다리는' 것이 아니라 '선택' 행위이다).23 그리고 이 선택 행위는 시스템에 대해서 생각하고, 시스템의 어디에 주의를 기울이는 것의 목적을 반영한다. 이것이 참여자가 engage하는 활동의 종류이다.

These new meanings emerge, both individually and collectively, because of their organisation as a system. In this way, what determines whether something is a whole or a part, and how the parts are related, depends on the person who is interested in it (i.e. it is an act of choice, not something ‘out there’ waiting to be discovered).23 And this act of choice reflects the purpose of the person in thinking about, and giving attention to, the system – the type of activity that our participants engaged in.

만약 나타나는 것emerge이 선택 행위라면, 우리의 연구는 선택 행위가 은유적으로 나타나는 임상적 판단의 기술에 관한 대안적인 대화를 위한 가능성을 제시해 줄 것을 제안한다. 방법론적으로, 우리는 연구 환경에서 의미를 구성하려는 시도를 보완하기 위해 시각적 방법을 사용할 것을 제안했다. 우리의 연구에서, 우리는 의식적으로 풍부한 그림들을 사용했고, 우리가 rich picture를 사용한다는 결정을 내리게 된 것은 [우리가 시각적이고 언어적인 의미를 끊임없이 형성하고 있다]는 개념을 가지고 있었기 때문이다. 복잡한 상황에서 이러한 의미의 구성에는 직관적 인식이 포함될 수 있으며, '가치 판단을 할 수 있는 것은 감각에 호소하는appeal 것이다'.25 비록 시각적 데이터를 사용하면 참여자들이 그 상황에 대해 더 깊이 관여할 수 있는 것처럼 보였지만, 데이터, 데이터 수집 및 데이터 분석 프로세스의 강도가 샘플링 결정에 영향을 주었다.

If what emerges is an act of choice, we suggest that our study also offers the possibility for an alternative conversation, regarding the art of clinical judgement, in which the act of choice emerges metaphorically. Methodologically, we have suggested using visual methods to complement our attempts to construct meaning in research settings. In our research, we consciously used rich pictures24 and we grounded this decision in the notion that we are constantly constructing meaning that is both visual and verbal. In complex situations, such construction of meaning may involve intuitive perception, which, some authors have argued, can be given form via aesthetics tools: ‘it is the appeal to our senses that enable us to make a value judgment’.25 Although the use of visual data seemed to allow participants to experience a deeper engagement with the situation that enriched the data, the intensity of the data collection and data analysis processes influenced our sampling decisions.

결론적으로, 우리의 연구는 복잡한 상황에서, 숙련된 임상의들의 판단 과정은 주로 문제 해결이 아닌 문제 정의에 초점을 맞춘 것처럼 보인다는 것을 암시한다. '창발emergence'이라는 개념은 [문제 정의]에 관한 뉘앙스를 높이 평가하는 데 도움이 되었다. 특히, 우리는 그 문제를 정의하기 위해 노력하면서 경험 많은 임상의들이 그 상황에 내재된 그들 자신을 묘사한다는 것을 발견했다. 

In conclusion, our study suggests that in complex situations, the judgement process of experienced clinicians seems to mainly revolve around problem definition, not problem solving. The notion of ‘emergence’ helped us appreciate the nuances of defining the problem. Particularly, we found that in trying to define the problem, experienced clinicians portrayed themselves as embedded in the situation. 

전문가들이 실세계의 복잡한 상황에서 판단을 내릴 때, 문제 정의의 중요성을 강조하는 것은 개인의 수준이 아니라 상황 수준에서만 가능하다. 전문가들은 자신들이 무슨 일이 일어나고 있는지에 대한 이야기를 구성하는데 있어 일부분이라고 볼 수 있다. 자신을 배우actor로 묘사하면서, emerge한 것은 순전히 그들의 선택이었다.

We therefore suggest that it is only at the situation level, not at the individual level, that we are able to foreground the importance of defining the problem when experts make judgements during real-world complex situations. It is at the situation level that experts are able to see themselves as part of constructing the story of what’s going on. In depicting themselves as actors, what emerged were purely their acts of choice.

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, 51 (2), 207-214

 Feb 2017

Putting the Puzzle Together: The Role of 'Problem Definition' in Complex Clinical Judgement

Sayra Cristancho 1, Lorelei Lingard 1, Thomas Forbes 2, Michael Ott 1, Richard Novick 3

Affiliations 

Affiliations

• 1University of Western Ontario, London, Ontario, Canada.
• 2University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.
• 3University of Calgary, Alberta, Canada.

• PMID: 27943366
 
• PMCID: PMC5578752
 
• DOI: 10.1111/medu.13210

Abstract

Context: We teach judgement in pieces; that is, we talk about each aspect separately (patient, plan, resources, technique, etc.). We also let trainees figure out how to put the pieces together. In complex situations, this might be problematic. Using data from a drawing-based study on surgeons' experiences with complex situations, we explore the notion of 'problem definition' in real-world clinical judgement using the theoretical lens of systems engineering.

Methods: 'Emergence', the sensitising concept for analysis, is rooted in two key systems premises: that person and context are inseparable and that what emerges is an act of choice. Via a 'gallery walk' we used these premises to perform analysis on individual drawings as well as cross-comparisons of multiple drawings. Our focus was to understand similarities and differences among the vantage points used by multiple surgeons.

Results: In this paper we challenge two assumptions from current models of clinical judgement: that experts hold a fixed and static definition of the problem and that consequently the focus of the expert's work is on solving the problem. Each situation described by our participants revealed different but complementary perspectives of what a surgical problem might come to be: from concerns about ensuring standard of care, to balancing personal emotions versus care choices, to coordinating resources, and to maintaining control while in the midst of personality clashes.

Conclusion: We suggest that it is only at the situation and system level, not at the individual level, that we are able to appreciate the nuances of defining the problem when experts make judgements during real-world complex situations.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.