경계 긋기: 임상추론 정의의 어려움(Acad Med, 2018)

경계 긋기: 임상추론 정의의 어려움(Acad Med, 2018)

Drawing Boundaries: The Difficulty in Defining Clinical Reasoning

Meredith Young, PhD, Aliki Thomas, PhD, OT, Stuart Lubarsky, MD, MHPE, Tiffany Ballard, MD, David Gordon, MD, Larry D. Gruppen, PhD, Eric Holmboe, MD, Temple Ratcliffe, MD, Joseph Rencic, MD, Lambert Schuwirth, MD, PhD, and Steven J. Durning, MD, PhD

모든 보건 전문가는 정보를 수집하고 합성하고, 가설을 생성하고, 임상적 인상, 예후, 진단, 치료, 관리 및/또는 관리 계획을 수립함으로써 임상 추론에 참여한다. 직업 전반에 걸친 임상 추론의 근본적 특성은 필수적인 임상 추론의 연구(예: 노먼 외 연구진), 교수(예: Eva3당) 및 평가(예: Durning et al4에서와 같이) 모두와 관련된다. 또한, 역량 기반 의료 교육 및 대학원 의료 교육 역량 인증 위원회, CanMEDS, Good Medical Practice와 같은 프레임워크의 채택이 증가하고 있으며, rehabilitation practice의 프레임워크는 졸업과 의료 전문가들을 위한 보다 분명하고 구체적으로 역량을 설명할 것을 요구한다.

Every health professional engages in clinical reasoning—by gathering and synthesizing information; generating hypotheses; and formulating a clinical impression, prognosis, diagnosis, treatment, care, and/or management plan. The foundational nature of clinical reasoning across professions makes research (e.g., as described by Norman et al2), teaching (e.g., per Eva3), and assessment (e.g., as in Durning et al4) of clinical reasoning essential. Furthermore, the growing adoption of competency-based medical education and frameworks such as the Accreditation Council for Graduate Medical Education’s competencies,5 CanMEDS,6 Good Medical Practice,7 and frameworks of rehabilitation practice8 demand more explicit and specific competency descriptions for graduating and practicing health professionals.9–11

임상적 추론이 임상적 실천(예: 힉스 외 연구진)에 필수적인 것으로 생각되며 보건 직업 교육(HPE)과 연구에서 어디에나 있는 것으로 보인다는 점을 감안할 때, 사람들은 임상적 추론이 "무엇인가"에 대한 공통적이거나 합의된 이해를 기대할 수 있다. 그러나 임상적 추론을 둘러싼 연구는 역사적으로 단편적으로만 언급되어 왔다. "이것은 많은 공동체의 구성원들이 컨퍼런스에 논쟁하고 참여하는, 제도화된 평행 놀이로 특징지어졌던 것처럼 보인다. 그러나 (연구자들은) 도메인에 대한 그들 자신의 이론을 발전시키기 때문에, 대체로 서로의 데이터를 무시하거나 배척한다."13

Given that clinical reasoning is thought to be essential to clinical practice (e.g., as described by Higgs et al12) and appears to be ubiquitous in health professions education (HPE) and research, one might expect a common or agreed-on understanding of what clinical reasoning “is.” However, research surrounding clinical reasoning has historically been referred to as a fragmented literature, as it “seems to have been marked by this quality of institutionalized parallel play, with many of the community’s members arguing and engaging at conferences, but largely ignoring or dismissing each other’s data as they develop their own theories about the domain.”13

각 페어링 내에서 검토자들은 독립적으로 간행물의 하위 세트를 검토하여 검토에 포함시킬지 여부를 결정하도록 요청받았다. 그러나 이 과정에서 연구에 포함되어야 할 출판물을 검토한 짝을 이룬 구성원들 간의 합의가 현저히 미흡하다는 것을 발견하였다.

Within each pairing, the reviewers were asked to independently review a subset of publications to determine whether they would be included in our review. During this process, however, we discovered remarkably poor agreement between members of each pair of reviewers regarding which publications should be included in the study

이 초기의 예기치 못한 발견은 우리가 검토 과정을 멈추고 가능한 설명에 대해 되돌아보게 했다. 그러므로 이 기사는 우리 팀이 이 낮은 합의에 대응하여 행한 독특한 보조 연습에서 나온 예상치 못한 관찰에 초점을 맞춘다.

This early unexpected finding led us to pause the review process and reflect on possible explanations. This article, therefore, focuses on the unexpected observations that emerged from a unique ancillary exercise our team engaged in response to this low agreement

일시 중지, 성찰

A Pause-and-Reflect Exercise

열악한 평가자간 합의의 잠재적 원인을 탐구하기 위해, 우리는 각 팀원에게 임상 추론의 구성요소로 간주되어야 하고 고려되어서는 안 되는 활동과 과정을 포함하여 임상 추론에 대한 자신의 개인적 정의를 제공하도록 요구하는 성찰적 실천을 고안했다.

To explore potential causes of poor interrater agreement, we devised a reflective exercise in which each team member was asked to provide his or her own personal definitions of clinical reasoning, including processes and activities that should and should not be considered components of clinical reasoning.

임상 추론의 "작업 정의working definition"와 임상 추론의 "구성요소 프로세스component process"로 간주해야 하는 것에 대한 그들의 생각, 그리고 어떤 구성요소가 임상 추론이 "아닌 것outside"으로 간주되어야 하는지에 대한 그들의 생각.

“working definitions” of clinical reasoning, their thoughts on what should be considered “component processes” of clinical reasoning, and their thoughts on which components should be considered “outside” of clinical reasoning.

우리는 주제 분석에서 원칙을 차용하는 질적 설명의 렌즈를 통해 세 가지 목표 질문에 대한 응답에 접근했다. 질적 서술에서는 "연구자가 자료에서 멀리 떨어지거나, 또는 그들의 데이터로 이동하도록 요구"19(p335)하지 않는다.

We approached the responses to the three target questions through the lens of qualitative description,19,20 which borrows principles from thematic analysis. Qualitative description does not “require researchers to move as far from or into their data”19(p335) compared with other approaches to qualitative analysis.

Scoping methodology에서 표준은 아니지만, 우리는 이 "일시중지 및 성찰" 단계가 우리의 공정의 엄격함과 합성에서 생성된 발견의 신뢰성을 보장하기 위해 매우 중요하다고 느꼈다. 이 단계의 목표는 평가자 간 신뢰도를 높이기 위한 목적으로 임상 추론의 단일 정의를 생성하는 것이 아니라, 검토 팀 내의 다양한 정의를 분류하고 문서화하는 것이었다.

Though not standard in scoping methodology,14–18 we felt that this “pause-and-reflect” stage was crucial for ensuring the rigor of our process and the credibility of the findings generated from our synthesis. The goal of this stage was not to generate a single definition of clinical reasoning for the purpose of increasing interrater reliability but, rather, to catalog and document the variety of definitions within our review team.

임상추론의 정의

Definition of Clinical Reasoning

"임상 추론에 대한 당신의 '작업적 정의'는 무엇인가?"

“What is your ‘working definition’ of clinical reasoning?”

팀원들은 임상적 추론을 다음을 목적으로 운영되는 과정으로 여겼다. 

• 진단, 치료 및/또는 관리 계획에 도달

• 개선된 환자 결과와 웰빙을 위한 노력

Team members considered clinical reasoning to be a process that operates toward the purpose of 

arriving at a diagnosis, treatment, and/or management plan, as well as 

striving for improved patient outcomes and well-being.

한편, 임상 추론을 "최종 목표" 또는 그 자체가 행동 지향적인 산출물로 보는 것을 넘어, 우리 팀은 임상 추론에 관여하는 요소들이 "무엇"인지 확인했다.

Beyond viewing clinical reasoning as a means to an “end goal” or itself an action-oriented output, our team identified components of “what” is involved in clinical reasoning.

팀원들에 따르면, 이러한 구성 요소는 임상의의 인지 프로세스에 크게 의존한다. 

• 지식(과학적이고 형식적인 지식, 경험적으로 도출된 지식) 

• 실천 이론들 

• 이전의 경험이나 전문 지식 

또한 개별 정의에는 임상 추론 과정이 어떻게 전개되는지에 대한 진술이 포함되었다. 

• 의식적이거나 무의식적인 과정, 

• 분석적 또는 비분석적 프로세스, 

• 인과관계 추론, 

• 인지적 표현의 창조, 

• 확률론적 추리 

According to team members, these components rest heavily on a clinician’s cognitive processes: 

• knowledge (scientific and formal knowledge, experientially derived knowledge), 

• theories of practice, and 

• previous experience or expertise. 

Individual definitions also included statements regarding how the process of clinical reasoning unfolds: 

• conscious or unconscious processes, 

• analytic or nonanalytic processes, 

• causal reasoning, 

• the creation of a cognitive representation, and 

• probabilistic reasoning. 

일부 팀원은 추론 과정 내에서 상황 및/또는 환경 요인의 중요성을 언급했고, 다른 팀원은 인지적으로 기반한 프로세스만 언급했다.

Some team members mentioned the importance of contextual and/or environmental factors within the reasoning process, and others mentioned only cognitively based processes.

임상추론은 무엇인가?

What Is Clinical Reasoning

팀 구성원은 임상적 만남의 목적을 다양하에 언급했다.

• 임상 지식, 

• 관찰 

• 데이터 수집, 

• 관련성 있는 임상 결과와 관련되지 않은 임상 결과의 구별 

• 데이터 해석, 

• 문제 표현, 

• 가설 생성, 

• 가설 평가, 

• 진단 검증, 

• 위험 또는 편익에 대한 고려 

• 증거 기반 의약품의 적용, 

• 판단, 

• 행동의 이행, 그리고 

• 개입 결과의 평가

Team members variably included determining the objectives of the clinical encounter, clinical knowledge, observation, data collection, differentiation of relevant from irrelevant clinical findings, data interpretation, problem representation, hypothesis generation, hypothesis evaluation, diagnostic verification, consideration of risks or benefits, application of evidence-based medicine, judgment, implementation of action, and evaluation of the results of intervention.

임상추론이 아닌 것은 무엇인가?

What Is Not Clinical Reasoning

그들은 열거했다. 

• 의사소통 기술, 

• 의료 종사자들 간의 신뢰 

• 증거 기반 관행, 

• 의학적인 맥락 밖의 추론, 

• 환자와의 관계 또는 관계 

• 임상 기술 및 데이터 수집(이력 검사, 신체 검사, 특정 절차 기술) 

• 비판적 사고, 

• 치료 비용에 대한 고려, 

• 기준 확률에 대한 명시적 의존도 

• 알고리즘 사용, 

• 시각 기반 진단(예: 심전도, 방사선학) 

• 인지적 스타일

They listed 

• communication skills, 

• trust between health care workers, 

• evidence-based practice, 

• reasoning outside of the medical context, 

• relationship or rapport with patient, 

• clinical skills and data collection (history taking, physical exam, specific procedural skills), 

• critical thinking, 

• consideration for cost of treatment, 

• explicit reliance on baseline probabilities, 

• use of algorithms, 

• visual-based diagnosis (e.g., ECG, radiology), and 

• cognitive styles.

해석

Interpretation

팀원들의 정의는 매우 다양했다.

Team members varied greatly in their definitions—

이 성찰 연습에서 생성된 정의와 용어는 임상 추론에 대한 다양한 개념화를 보여준다. 이러한 다양한 개념화들은 임상적 추론이 다면적인 구조임을 시사하고 있으며, 문헌과 우리 팀원들 사이에 여러 가지 이해가 공존하고 있다.

The definitions and terminologies generated from this reflective exercise likely represent different conceptualizations of clinical reasoning. These varied conceptualizations suggest that clinical reasoning is a multifaceted construct, with multiple coexisting understandings—both in the literature and amongst members of our team.

이 연습을 통해 두 가지 주요 통찰력이 나타났다. 즉, 우리는 임상 추론이 "무엇인지"에 대한 서로 다른 정의와 개념화를 가지고 있으며, 이러한 상이한 개념화는 부분적으로 임상 추론의 관련 기여자로서 어떤 "계수counts"에 기초하여 다른 것으로 보인다는 것이다.

Two main insights emerged through this exercise: that we hold different definitions and conceptualizations of what clinical reasoning “is,” and that these different conceptualizations appear to differ based, in part, on what “counts” as a pertinent contributor to clinical reasoning.

임상적 추론이 일어나고 있는 상황에 존재가능한 참가자는 다음과 같다.

Consider some of the possible players in a clinical encounter in which clinical reasoning is taking place:

1. 의료 전문가: 추론이 "두뇌"되고 있는 초점 개인.

2. 환자: 이력, 신체검사 결과, 실험실 결과 및 진단 단서 출처

3. 기타 의료 전문가: 컨설턴트, 팀원, 전문가 의견을 제공하는 사람 또는 실험실 결과의 해석을 제공하는 사람

4. 가족 또는 병력의 기타 제공자: 불만사항 또는 환자 선호도에 대한 정보를 제공하는 개인

5. 의료 환경 또는 시스템: 환자 차트(전자식 또는 기타), 환자를 볼 수 있는 시간 제한 또는 이 환자의 이전 기록.

• 1. The health care professional: The focal individual in whose “head” the reasoning is occurring;

• 2. The patient: The source of history, physical examination findings, lab results, and diagnostic cues;

• 3. Other health care professionals: Whether a consultant, a team member, someone providing expert opinion, or someone providing an interpretation of lab findings;

• 4. A family member or other provider of collateral history: An individual providing information on the context of the complaint or patient preferences; and

• 5. The health care environment or system: Patient charts (electronic or otherwise), restrictions on the time available to see a patient, or previous history with this patient.

일부는 임상 추론을 [의료 전문가의 개별 인지 프로세스(의식적이든 무의식적이든)]로 제한하였고, 어떤 연구진은 [임상 추론의 관련 요소(예: 전자 건강 기록과의 상호작용)로서 인간 기술 또는 인간 체계의 상호작용]을 포함하였다. 팀원들은 임상 추론의 특정한 영역을 강조하여, 무엇이 임상 추론의 연구, 교육 또는 평가를 위한 정당한 대상인지에 대해 다른 고려사항을 제시했다. 

Some restricted clinical reasoning to the health care professional’s individual cognitive processes (whether conscious or unconscious), and others included human–technology or human– system interactions as being relevant components of clinical reasoning (e.g., interactions with electronic health records). Team members highlighted specific areas of focus of clinical reasoning , suggesting different considerations for what may be legitimate targets for research, teaching, or assessment of clinical reasoning.

예를 들어, 팀원들이 가지고 있는 임상 추론 개념의 범위는 다음과 같이 다양하였다.

For example, team members’ conceptualizations of clinical reasoning were variably limited to:

1. 의료 제공자 개인의 인지 프로세스

2. 환자와 의료 제공자 간의 상호 작용

3. 환자와 의료 제공자 간의 상호작용과, 여기에 그 외 데이터 출처를 허용(예: 실험실 보고서, 전문가의 의견)

4. 거의 범위제한이 없음. 즉, "추론의 최종 결과에 기여"하는 어떤 것이든 임상 추론의 구성요소로 포함되고 허용

• 1. The individual cognitive processes of the health care provider;

• 2. The interaction between patient and health care provider;

• 3. The interaction between patient and heath care provider, with allowance for other data sources (such as lab reports, expert opinion); or

• 4. Very few limits, where anything that “contributed to the final outcome of reasoning” was included and permissible as a component of clinical reasoning.

경계 긋기

Drawing Boundaries

우리의 관찰을 해석하는 것을 돕기 위해, 우리는 수학에서 흔히 볼 수 있는 연습인 경계 조건의 서술에 비유하는 것이 유용하다는 것을 알았다.

To help us interpret our observations, we found it useful to draw an analogy to a practice common in mathematics: the delineation of boundary conditions.

경계조건은 수학에서 미분 방정식 분야의 핵심 개념이다.21 그것은 "미분방정식에 대한 가능한 해결책을 제한하는 명시적 제한"이다. 어떤 작업에서, 사용 중인 경계 조건을 명시하는 목적은 구성된 방정식이 작동할 것으로 예상되는 조건을 명확하게 설명하기 위함이다.

• 경계조건 내부에서, 방정식은 설명력을 가져야 하며 주어진 매개변수 내의 해결책이 가능해야 한다. 

• 경계조건 외부에서, 공식이 기능할 것이라는 기대는 없다. 

따라서 특정 경계 조건을 설정할 때 수학자들은 이론이나 모델이 보유할 것으로 예상되는 문제 공간을 명확하게 기술한다.

A boundary condition is a notion core to the field of differential equations in mathematics.21 It is “a stated restriction, usually in the form of an equation, that limits the possible solutions to a differential equation.”22 The purpose of stating the boundary conditions at play in your work is to clearly delineate the conditions under which you expect the constructed equation to operate—within the boundaries, the equation should have explanatory power and a solution within given parameters should be possible; outside of the boundary conditions, there is no expectation for the formula to function. In setting specific boundary conditions, mathematicians therefore clearly delineate the problem space in which their theory or model is expected to hold.

이 수학적 원리를 임상추론의 맥락에 확장하면

If we extend this mathematical principle to the current context,

• 예를 들어, 예시 이론과 같은 인지 이론은 다층 의료팀을 조사하기 위해 설계된 연구에 사용된다면 예측력의 일부를 잃을 수 있다. 

• 또는, 성찰적 실천과 같이 메타인지에 뿌리를 둔 이론은 신속한 영상검사 해석을 검토할 때 설명력이나 서술력이 떨어질 수 있다. 

이러한 예들은 연구 설계 또는 집중 영역과 서로 다른 개념화 또는 임상 추론 이론의 기초가 되는 경계 조건 사이의 불일치를 강조한다.

• For example, a cognitive theory such as exemplar theory23 may lose some of its predictive power if used in a study designed to examine multileader health care teams.

• Or, a theory rooted in metacognition, such as reflective practice,24 may have less explanatory or descriptive power when examining rapid radiographic interpretation. 

These examples highlight a mismatch between study design or area of focus and the boundary conditions that underlie different conceptualizations or theories of clinical reasoning.

우리는 경계 조건과 연습 결과의 유추를 이용하여 두 가지 추측성 결론을 도출할 수 있다.

Using the analogy of boundary conditions and the findings from our exercise, we are able to draw two speculative conclusions.

첫 번째 추정은 임상 추론 문헌에서 우리가 관찰한 단편화를 생각하면, 저자들은 서로 다른 경계 조건 내에서 작동하는 경향이 있다는 것이다. 서로 다른 작업 체계는 그들이 지지하는 임상 추론의 [서로 다른 개념화]가 [서로 다른 경계 조건]에 의해 틀이 만들어지기 때문에 거의 합치되지 않을 것이다. 예를 들어 임상적 충돌 동안에 임상의사가 관여하는 인지적 과정으로 임상적 추론의 정의를 제한하는 경계는 추론에 대한 환경적 또는 기술적 영향의 영향을 포함하는 광범위한 경계 조건과 잘 일치할 것 같지 않다. 특정 연구의 경계 조건 외부에 위치한 연구자들은 자신의 경계조건에 부합하지 않는 연구를 정당하다고 여기기가 어렵거나, 그 문헌에서 나온 연구 결과를 그 현상에 대한 그들 자신의 이해에 매핑하기가 어려울 수 있다.

The first speculation is that the fragmentation we have observed in the clinical reasoning literature13 may represent authors’ tendencies to operate within different boundary conditions. Different bodies of work would rarely coalesce because the different conceptualizations of clinical reasoning they espouse are framed by different boundary conditions—for example, boundaries that limit the definition of clinical reasoning to the cognitive processes engaged by clinicians during clinical encounters are unlikely to align well with the wider set of boundary conditions encompassing the influence of environmental or technological influences on reasoning. Researchers exploring literature situated outside of their boundary condition are likely to struggle to engage with it as legitimate research, or struggle to map the findings from that literature onto their own understanding of the phenomenon.

두 번째 추정은 유사한 경계 조건 내에서 작업하는 연구자, 교육자 및 실무자들과 관련이 있다. 임상적 추론에서 출판 패턴에 대한 피상적인 검토는 서로 활발히 engage하는 저자들은 유사한 경계 조건 내에서 활동할 가능성을 보여준다. 예를 들어, 우리는 인간 인식이라는 경계 조건 내에서 일하는 저자들이 (서로서로는) 풍부하고 열정적으로 관여하지만, 다른 경계 조건 내에서 활동하는 저자들의 작품을 거의 인용하지 않는 것을 관찰했다.

The second speculation relates to the researchers, educators, and practitioners who operate within similar boundary conditions. A cursory review of publication patterns in clinical reasoning suggests that the authors who engage actively with each other (and typically disagree) operate within similar boundary conditions—for example, we have observed that the authors who work within boundary conditions limited to human cognition (representing several different conceptual frameworks and theoretical lenses) engage profusely and enthusiastically, but seem to rarely cite work from those operating within a different set of boundary conditions.

[경계 조건]이라는 은유는 검토 과정 동안 우리 자신의 연구팀 내에서 발생하는 의견 불일치를 조명하는 데 우리에게 꽤 유용했다.

The analogy of boundary conditions has been quite useful for us in shedding light on the disagreements occurring within our own research team during the review process.

성찰

Reflections

임상적 추론에 대한 개개인의 이해를 명시적으로 하는 과정은 우리 팀 내의 서로 다른 관점에 대한 귀중한 통찰력을 가져왔다.

The process of rendering our individual understandings of clinical reasoning explicit resulted in valuable insights into the differing viewpoints within our team,

팀원 간의 차이는 주로 임상 추론이 "끝나는" 위치(=목적)가 어디이며, 추론 프로세스가 작동하는 경계 조건이 무엇인지에 대한 것이다.

Disparities amongst team members primarily pertained to individual demarcations regarding where clinical reasoning “ends” and the boundary conditions under which the reasoning processes operates.

문헌에서 임상 추론 연구는 다양하고 역사적으로 단편화되어있다. 그러므로 이 문헌이 구성요소 프로세스와 기여 요인 주위에 배치될 수 있는 복수의 정의와 복수의 가능한 한도의 공존을 구체적으로 나타내는 것은 놀랄 일이 아니다.. 다양한 정의 또는 개념화가 병렬적으로 존재하는 이러한 모습은 "전문직업성", 26 "타당도", 27 및 "역량"28 등 HPE25의 다른 영역에서도 자주 언급되며, 임상추론에만 국한되지 않는다.

Clinical reasoning research represents a diverse and historically fragmented literature10; it is not surprising, then, that this literature may represent multiple notions of what clinical reasoning “is”— specifically the coexistence of multiple definitions and multiple possible limits to be placed around component processes and contributing factors. This coexistence of multiple parallel definitions or conceptualizations has been documented in other domains in HPE25 such as “professionalism,”26 “validity,”27 and “competence”28—and so is not limited to the construct of clinical reasoning.

(연구자는) 스스로 자신의 경계 조건들을 "라벨링"함으로써, 다루고자 하는 문제와 우리가 연구하려고 하는 현상의 세부사항들을 기술할 의무가 있으며, 우리의 이론들이 사실일 것으로 기대되는 조건에 대해 명시할 수 밖에 없다. 그것은 또한 다른 사람들이 우리의 연구를 적절히 비평할 수 있게 할 것이고 경계 조건이나 이론적 틀에 걸친 협력 증대를 위한 문을 열 수 있게 할 것이다.

“Labeling” our boundary conditions would oblige us to delineate the problem we are trying to address and the specifics of the phenomenon we are attempting to study, and compel us to be explicit about the conditions under which we expect our theories to hold true. It would also allow others to appropriately critique our research work and may open doors for increased collaborations across boundary conditions or theoretical frames.

시사점 및 한계점

Implications and Limitations

경계 조건의 수학적 개념은 유용한 비유로 작용했다.

The mathematical concept of boundary conditions has served as a useful analogy

그러나 경계 조건의 개념은 불변의 장벽, 지식의 비전송성, 정해진 조건, 그리고 이론 프레임의 비교 불가능한 차이를 시사한다.

However, the notion of boundary conditions suggests impermeable barriers, nontransferability of knowledge, set conditions, and incommensurable differences in theoretical frames.

우리는 대신에 임상추론을 개념화하는 경계가 투과성을 가진다고 제안하고 싶다. 이 분야의 연구자들이 이론이나 경계 조건에 걸쳐 겹치는 영역, 즉 상호보완성을 찾기 위해 노력한다면, 임상 추론의 교육 및 평가를 종합적으로 지원하고, 그 개념에 대한 우리의 기본적 이해를 더욱 발전시킬 것이다.

We would like to suggest, instead, that the boundaries within which clinical reasoning is conceived have the potential to become permeable, as researchers in the field work to find areas of overlap, or complementarity, across theories or boundary conditions to comprehensively support the teaching and assessment of clinical reasoning and to further develop our foundational understanding of the concept. 

임상 추론에 대한 통일된 정의는 달성할 수 있지 않으며, 심지어 바람직하다고도 할 수 없다. 오히려, 경계에 대한 개방적인 인정은 임상 추론과 그 구성요소 프로세스에 대한 보다 포괄적인 이해를 구축하기 위해 임상 추론에 종사하는 사람들 간에 더 나은 의사소통을 촉진할 수 있다.

It is unlikely that a unified definition of clinical reasoning is achievable, or even desirable; rather, the open acknowledgment of the boundaries could facilitate better communication amongst those working in clinical reasoning to build a more comprehensive understanding of clinical reasoning and its component processes.

이번 성찰적 연습에 따르면, 임상 교사들이 모두 임상 추론의 동일한 개념화를 공유하고 있을 가능성은 매우 낮다. 또한 임상 추론의 개념을 논의할 때 학생과 교사가 동일한 이해를 공유할 가능성도 낮다. 이는 교육 팀이 커리큘럼을 설계하거나 역량의 합의된 정의를 위해 작업하거나 교육 결과를 설명할 때 어려움을 초래할 수 있다. 또한 임상 추론에 "관련된" 기여자인 것에 대한 다른 개념으로 인해 학습자에게 "좋은" 임상 추론의 "올바른" 버전을 가르치는 데 유용하거나 필요한 것으로 보이는 다른 작업이 발생할 수 있다. 중요한 것은 HPE 커뮤니티가 이러한 다양한 개념화 및 경계 조건이 임상적 추론을 가르치고 평가하는 방법 및 암묵적 경계 조건의 예상하지 못한 결과에 영향을 미치는 경우 어떻게 "어떻게" 반성할 것을 촉구한다.

On the basis of this reflective exercise, it is unlikely that clinical teachers all share the same conceptualization of clinical reasoning, and also unlikely that students and teachers share the same understanding when discussing the concept of clinical reasoning. This may lead to difficulty when educational teams design curricula, work toward consensus definitions of competencies, or describe educational outcomes. It is also possible that different notions of what is a “relevant” contributor to clinical reasoning would result in different tasks seen as useful or necessary for teaching learners the “right” version of “good” clinical reasoning. 

중요한 것은, HPE 커뮤니티가 이러한 다양한 개념화 및 경계 조건이 [우리가 임상적 추론을 가르치고 평가하는 방법과 암묵적 경계 조건의 가능한 의도하지 않은 결과]에 영향을 미치는지, 미친다면 어떻게 영향을 미치는지 성찰할 것을 촉구한다.

Importantly, we urge the HPE community to reflect on “if and how” these varied conceptualizations and boundary conditions affect the ways in which we teach and assess clinical reasoning and the possible unintended consequences of implicit boundary conditions.

14 Thomas A, Lubarsky S, Durning SJ, Young ME. Knowledge syntheses in medical education: Demystifying scoping reviews. Acad Med. 2017;92:161–166.

17 Gordon M. Are we talking the same paradigm? Considering methodological choices in health education systematic review. Med Teach. 2016;38:746–750.

4 Durning SJ, Artino AR Jr, Schuwirth L, van der Vleuten C. Clarifying assumptions to enhance our understanding and assessment of clinical reasoning. Acad Med. 2013;88:442–448.

27 St-Onge C, Young M, Eva KW, Hodges B. Validity: One word with a plurality of meanings. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2017;22:853–867.

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, 93 (7), 990-995

 Jul 2018

Drawing Boundaries: The Difficulty in Defining Clinical Reasoning

Meredith Young 1, Aliki Thomas, Stuart Lubarsky, Tiffany Ballard, David Gordon, Larry D Gruppen, Eric Holmboe, Temple Ratcliffe, Joseph Rencic, Lambert Schuwirth, Steven J Durning

Affiliations 

Affiliation

• 1M. Young is assistant professor, Department of Medicine, and research scientist, Centre for Medical Education, Faculty of Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada. A. Thomas is assistant professor, School of Physical and Occupational Therapy, and research scientist, Centre for Medical Education, Faculty of Medicine, McGill University; and researcher, Centre for Interdisciplinary Research in Rehabilitation of Greater Montreal, Montreal, Quebec, Canada. S. Lubarsky is assistant professor, Department of Neurology, and core member, Centre for Medical Education, Faculty of Medicine, McGill University, Montreal, Quebec, Canada. T. Ballard is a plastic surgery resident, University of Michigan, Ann Arbor, Michigan. D. Gordon is associate professor, Division of Emergency Medicine, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Durham, North Carolina. L.D. Gruppen is professor, Department of Learning Health Sciences, University of Michigan Medical School, Ann Arbor, Michigan, United States. E. Holmboe is senior vice president for milestone evaluation and development, Accreditation Council for Graduate Medical Education, Chicago, Illinois, and adjunct professor of medicine, Yale University, New Haven, Connecticut, and Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois. T. Ratcliffe is associate professor, Department of Medicine, University of Texas Health Science Center, San Antonio, Texas. J. Rencic is associate professor of medicine, Tufts University School of Medicine, and member, Division of General Internal Medicine, Tufts Medical Center, Boston, Massachusetts. L. Schuwirth is professor of medical education, Flinders University, and director, Flinders University Prideaux Centre for Research in Health Professions Education, Adelaide, South Australia, Australia; and professor of medical education, Maastricht University, Maastricht, the Netherlands; Chang Gung University, Taoyuan City, Taiwan; and Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland. S.J. Durning is professor of medicine and director of graduate programs in health professions education, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.

• PMID: 29369086
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000002142

Abstract

Clinical reasoning is an essential component of a health professional's practice. Yet clinical reasoning research has produced a notably fragmented body of literature. In this article, the authors describe the pause-and-reflect exercise they undertook during the execution of a synthesis of the literature on clinical reasoning in the health professions. Confronted with the challenge of establishing a shared understanding of the nature and relevant components of clinical reasoning, members of the review team paused to independently generate their own personal definitions and conceptualizations of the construct. Here, the authors describe the variability of definitions and conceptualizations of clinical reasoning present within their own team. Drawing on an analogy from mathematics, they hypothesize that the presence of differing "boundary conditions" could help explain individuals' differing conceptualizations of clinical reasoning and the fragmentation at play in the wider sphere of research on clinical reasoning. Specifically, boundary conditions refer to the practice of describing the conditions under which a given theory is expected to hold, or expected to have explanatory power. Given multiple theoretical frameworks, research methodologies, and assessment approaches contained within the clinical reasoning literature, different boundary conditions are likely at play. Open acknowledgment of different boundary conditions and explicit description of the conceptualization of clinical reasoning being adopted within a given study would improve research communication, support comprehensive approaches to teaching and assessing clinical reasoning, and perhaps encourage new collaborative partnerships among researchers who adopt different boundary conditions.