의료전문직 교육에서 임상추론이라는 용어: 함의와 고려할 점(Med Teach, 2019)

의료전문직 교육에서 임상추론이라는 용어: 함의와 고려할 점(Med Teach, 2019)

The terminology of clinical reasoning in health professions education: Implications and considerations

Meredith Younga,b , Aliki Thomasa,c,d , David Gordone, Larry Gruppenf , Stuart Lubarskyb,g, Joseph Rencich,i , Tiffany Ballardf, Eric Holmboej,k,l , Ana Da Silvam , Temple Ratcliffen , Lambert Schuwirtho,p,q,r and Steven J. Durningr

임상 추론은 보건 전문가(Higs et al. 2008)의 핵심 요소로 간주되며, 보건 직업 교육(Eva 2005; Young et al. 2018a의 요약)에서 교육 및 평가에 중요한 초점이 되어 왔다.

Clinical reasoning is considered a core component of being a health professional (Higgs et al. 2008) and has been an important focus for teaching and assessment in health professions education (summaries in Eva 2005; Young et al. 2018a).

그러나 임상 추론은 동질적 구인이 아니다. 임상 추론에 관한 문헌은 광범위하고 다양하여 다양한 직업과 이론적 프레임워크를 나타낸다(Eva 2005; Norman 2005; Ilgen et al. 2012; Cutrer et al. 2013; Holmboe & Durning 2014; Norman et al. 2014; Bluumal-Barby and Kriger 2015). 임상추론에 관한 여러 가지 서로 다른 이론적 틀 외에도, 임상 추론을 가리키는 용어도 많다. 보건 전문직 전반에 걸친 임상 추론과 관련하여 100개 이상의 용어가 확인되었다. 

However, clinical reasoning is not a homogeneous construct—the literature on clinical reasoning is broad and diverse, representing many different professions and theoretical frameworks (Eva 2005; Norman 2005; Ilgen et al. 2012; Cutrer et al. 2013; Holmboe & Durning 2014; Norman et al. 2014; Blumenthal-Barby and Krieger 2015). In addition to several different theoretical frameworks within the literature, there are a large number of terms used to refer to clinical reasoning. A recent review identified over one hundred terms used in reference to clinical reasoning across the health professions (Young et al. under review). 

용어의 다양성(예: 진단 추론, 직관적 프로세스, 상황별 추론, 비판적 사고, 공유 의사 결정)은 다음으로 이어진다. 

• 교육적 개입에서 다양한 타겟, 

• 평가에서 다양한 초점 

• 임상적 추론이 무엇인지에 대한 서로 다양한 이해

이러한 용어는 명시적으로 정의되는 경우는 거의 없고, 주로 독자에게 해석이 맡겨져 있다.

The diversity of terms (e.g. diagnostic reasoning, intuitive processes, contextualized reasoning, critical thinking, shared decision making) leads to different targets for specific teaching interventions, different areas of focus for assessment, and likely different understandings of what clinical reasoning is. These terms are seldom explicitly defined (Young et al. under review), leaving interpretation up to the reader.

방법론

Methodology

이 범위 연구는 검토에 포함된 625개 논문에서 임상 추론을 언급하는 데 사용되는 용어를 식별하고 분류하였다.

This scoping study identified and categorized terms used to refer to clinical reasoning across 625 papers included in the review.

데이터 추출

Data extraction

분석

Analysis

용어의 분류가 특정 전문적 배경의 영향을 받을 가능성이 있다는 것을 인지하고, 분석 과정의 엄격성과 신뢰도를 높이기 위해 분류 과정(그림 1에서 요약)에 다양한 전문 분야(연구자 또는 임상 교육자)를 가진 5명의 팀원(MY, AT, SL, DG, LG)이 포함되었다. 

• 연구자 또는 의사교육자

• 의사 또는 직업 치료사 

• 연구 및/또는 교육 책임의 핵심 중점 분야로서의 임상 추론을 다루는 사람

Recognizing that the categorization of terminology is likely influenced by particular professional backgrounds, the categorization process (summarized in Figure 1) involved five team members (MY, AT, SL, DG, LG) with various areas of expertise (researcher or clinical educator; physician or occupational therapist; clinical reasoning as a core focus area of research and/or educational responsibility), in order to increase the rigor and trustworthiness of the analytical process.

1단계: 카테고리 구조 개발

Phase 1: developing category structure

2단계: 테스트 카테고리 구조

Phase 2: testing category structure

3단계: 불일치 조정

Phase 3: reconciling disagreement

결과

Results

13개의 코더들이 임상적 추론을 언급하는 데 사용되는 것으로 625개의 논문에서 110개의 용어를 확인했다(영 외). 검토 중인 110개 항은 625개 논문에서 모두 693차례 확인됐다.

Thirteen coders identified 110 terms, across 625 papers, as being used to refer to clinical reasoning (Young et al. under review). The 110 terms were identified a total of 693 times across the 625 papers.

용어 및 코드 설명 범주

Categories of terms and code descriptions

아래의 6개 범주에 대해 설명하고 각 범주와 관련된 합의 용어를 표 1에 제시한다. 코딩 프로세스를 통해 개발되고 개선된 용어의 범주는 다음과 같았다.

The six categories of terms are described below and consensus terms associated with each category are presented in Table 1. The categories of terms, developed and refined through our coding process, were:

1. 추론의 목적: 임상추론을 하는 목적, 과제 또는 목표(예: 환자 관리)와 관련된 용어

1. Purpose/goal of reasoning terms referred to the purpose, task, or goal for engaging in reasoning (e.g. patient management).

2. 추론의 결과: 용어는 과정이나 추론에 대한 접근(예: 진단)보다는, 임상 추론의 성과나 산출물, 또는 정의된 추론의 종결점end-point에 초점을 맞춘다.

2. Outcome of reasoning: terms reflect a focus on the product or output of clinical reasoning or on a defined end-point of reasoning, with little emphasis on process or approach to reasoning (e.g. diagnosis).

3. 추론 수행능력: 추론의 성과나 과정의 숙달(예: 임상 역량, 전문가적 추론) 또는 추론 결과의 퀄리티(예: 판단 오류)에 관한 용어

3. Reasoning performance: terms reflect the mastery of performance or process(es) of reasoning (e.g. clinical competence, expert reasoning), or the quality of outcome of reasoning (e.g. judgment error).

4. 추론 프로세스: 문제 해결에 사용되는 프로세스, 전략, 구성 요소, 단계 또는 근거를 포함하는 임상 추론의 프로세스 구성요소에 초점을 맞춘 용어. 추론 과정을 반영하는 용어는 다양한 인지적 또는 심리학적 기반 프레임워크(예: 패턴 인식)와 밀접하게 연계되는 경향이 있었다.

4. Reasoning process: terms focus on the process components of clinical reasoning, encompassing processes, strategies, components, steps, or rationale used to solve a problem. Terms reflecting reasoning process tended to be tightly linked to a variety of cognitive or psychology-based frameworks (e.g. pattern recognition).

5. 추론 기술: 이 용어에서 임상추론(또는 구성요소 프로세스)이라는 용어는 안정적이고 일반화 가능하다. 확장extension을 통해서 교육가능, 학습가능, 훈련가능한 작업이나 기술들의 광범위한 집합이다(예: 비판적 사고).

5. Reasoning Skills: terms imply clinical reasoning (or component processes) is stable and generalizable; a set of broad tasks or skills that are teachable, trainable, and/ or by extension learnable (e.g. critical thinking).

6. 추론의 맥락: 이 범주는 환경, 사회, 환자 또는 제공자 특성이 임상 추론에 미치는 영향(예: 상황 인식)을 반영한다.

6. Context of reasoning: This category reflects the influence of environmental, social, patient, or provider characteristics on clinical reasoning (e.g. situational awareness).

임상적 추론을 가리키는 용어의 분류

Categorization of terms used to refer to clinical reasoning

1. 가장 적절한 분류(n1⁄474)에 대해 완전한 합의가 가능했던 용어. 표 1을 참조한다.

1. Terms for which complete consensus was possible regarding the most appropriate categorization (n¼74); see Table 1.

2. 다수결 합의(코더 3개 중 2개로 정의)는 가능했지만 합의가 불가능했던 용어(n1⁄416); 표 2를 참조한다.

2. Terms for which majority agreement (defined as two of three coders) was possible, but no consensus was possible (n¼16); see Table 2.

3. 동의나 합의가 불가능했던 용어(n1⁄420); 표 3을 참조한다.

3. Terminology for which no agreement or consensus was possible (n¼20); see Table 3.

4. 표 4의 임상적 추론을 언급하기 위해 가장 일반적으로 사용되는 5가지 용어와 그 분류(해당되는 경우)에 관한 합의.

4. Agreement regarding the five most commonly used terms to refer to clinical reasoning, and their categorization (where applicable), in Table 4.

고찰

Discussion

심층적이고 반복적이며 다단계 코딩 프로세스를 통해 다음과 같은 6가지 주요 용어 범주를 파악했다. 

• 기술로서의 추론, 

• 하나의 과정으로서 추론, 

• 목표 지향적인 추론, 

• 결과의 수단으로서의 추론, 

• 문맥적으로 자극된 추론, 또는 

• 추리 수행 

Through an in-depth, iterative, and multi-stage coding process, we identified six main categories of terms: 

• reasoning as a skill, 

• reasoning as a process, 

• reasoning as goal-oriented, 

• reasoning as a means to an outcome, 

• reasoning as contextually-influenced, or 

• reasoning performance. 

대다수의 용어(110개 중 74개)에 대해서는 합의가 이루어졌지만 임상 추론을 지칭하는 용어의 거의 3분의 1에 대해서는 분류의 차이를 해소할 수 없었다.

Though consensus was reached for the majority of terms (74 out of 110), we were unable to resolve differences in categorization for nearly one third of terms used to refer to clinical reasoning.

우리는 이 조건들에 대한 협상된 공통의 이해를 통해 합의를 도출하는 것이 우리의 의견 불일치를 문서화하는 것만큼 유익하지 않다고 판단했다. 추측이지만, 이 가장 일반적인 용어들 중 일부는 똑같이 광범위한 임상 추론 구조를 위한 넓은 대체물로 사용될 수 있다. 따라서, [초점, 훈련, 입장, 교육이나 평가 대상, 또는 무엇이 임상추론을 구성하는지에 대한 개념화]에 따라 다르게 해석되는 경향이 있다. 

We decided that creating consensus through a negotiated common understanding of these terms was not as beneficial as documenting our disagreement. While speculative, it may be that some of these most common terms are used as broad substitutes for the equally broad construct of clinical reasoning, and, as such, tend to be interpreted differently depending on the focus, training, stance, teaching or assessment target, or even conceptualization of what constitutes clinical reasoning (Young et al. 2018b). 

"임상추론"이라는 용어가 서로 다르게 사용되며 서로 다르게 이해되는 매우 광범위한 개념일 뿐만 아니라, 이러한 [일반적 대체 용어]는 용어에 대한 로르샤흐 시험의 기능을 할 수 있다. 즉, 사람마다 임상 추론을 이해할 때 자신의 특별한 렌즈를 통해 용어를 해석하는 것이다.

It may be that in addition to the term “clinical reasoning” being a very broad concept that is differentially used (Young 2018) and differentially understood (Young et al. 2018b), these common substitute terms may function as terminological Rorschach test—with individuals interpreting these terms through the lens of their particular understanding of clinical reasoning.

우리 팀 전체의 합의가 부족하다는 것은 중요한 의미를 지닌다. 임상추론을 가리키는 용어의 [유추된 의미]에 모호함이 있음을 시사한다.

The lack of consensus across our team has important implications. It suggests that there is ambiguity in the inferred meaning of terms used to refer to clinical reasoning.

교육 및 평가 실무의 맥락에서, 이것은 임상 추론을 언급하기 위해 사용되는 용어에 대한 일관되지 않은 이해가 있을 수 있다는 것을 의미한다. 사람마다 교육 및 평가의 함의에 대해서 동일한 의미를 서로 다른 의미로 사용할 수 있다. —임상 교육자, 프로그램 감독자 또는 학습자 중 어느 쪽이든 —

In the context of teaching and assessment practices, this could mean that there may be inconsistent understanding of the terms being used to refer to clinical reasoning. Individuals—whether clinical educators, program directors, or learners—may use the same terms with different intended meanings with potentially concerning pedagogical and assessment implications.

예를 들어, 교육 세션의 주제가 "진단 판단"에 있는 경우

—이 개념은 다르게 이해될 수 있다. 

• 추론 목적(임상적 추론 뒤에 있는 "이유")으로, 

• 추리 기술(좋은 임상 추론의 "행복"), 또는 

• 추리 수행(숙달되어야 할 것)으로서. 

For example, if the topic of a teaching session is on “diagnostic judgment”—that concept could be understood differently; 

• either as a reasoning purpose (the “why” behind clinical reasoning), 

• a reasoning skill (the “habits” of good clinical reasoning), or as 

• a reasoning performance (something to be mastered). 

또한 진단 판단에 대한 이러한 상이한 이해는 매우 다른 평가 관행을 초래할 수 있다.

• 어떤 사람은 formal rationale로 의사결정을 정당화할 수 있는 능력에 초점을 맞출 수 있다. 

• 다른 사람은 판단을 위한 정보출처로 복수의 증거 자료를 얼마나 일관되게 사용하는지를 조사할 수 있다. 

• 또 다른 사람은 시간이 지남에 따라 진단의 정확도가 향상되었다는 문서화된 증거가 있는지 검사할 수 있다.

Further, these different understandings of diagnostic judgement would likely result in very different assessment practices—

• one might focus on the ability to justify a decision with a formal rationale (assessing the “why”), 

• the other might examine how consistently one uses multiple sources of evidence to inform judgment (assessing the “habits”), and 

• another might examine whether there is documented evidence of improved accuracy of diagnosis across time (assessing mastery).

용어는 또한 교사와 학습자 사이에서도 서로 다르게 이해될 수 있다. 학습자가 competent reasoner가 되기 위해 어떤 행동을 보여 주어야 하는지에 관한 혼동을 초래할 수 있다(2015년).

Terms may also be differentially understood between teachers and learners— potentially leading to confusion regarding what behaviors learners should be demonstrating to appear as competent reasoners (similar to procedural variation work done by Arpamian et al. (2015)).

용어를 사람마다 서로 다르게 이해하는 문제는 임상추론에 국한되지 않는다. 예를 들어, 어떤 구성의 서로 다른 이해와 관련된 유사한 문제는 전문직업성에서 확인되었다(Wynia et al.2014). 임상 추론의 경우, 우리가 모두가 공통의 이해 또는 의도된 해석을 한다고 가정하지만, 임상추론이라는 용어의 의도된 의미에 대한 혼동이 존재하면 역량 프레임워크 내에서 특히 문제가 될 수 있다.

The potential of multiple different understandings of a key term are not limited to clinical reasoning; for example,similar issues around different understandings of a construct have been identified in professionalism (Wynia et al.2014). In the case of clinical reasoning, confusion regarding the intended meanings of terms could be particularly problematic within competency frameworks if we assume a common understanding, or intended interpretation

우리는 우리가 의도적으로 완전히 합의된 방법에 관여하려고 하지 않았다는 것을 반복하고 싶다. 델파이 방법론을 사용하거나 델파이 방법론을 채택하거나 "주요 규칙" 분류 또는 코드화 규칙을 부과하는 것이 가능했을지라도, 합의를 지지하기 위한 과정에 참여하는 것은 우리의 분석 과정에 의해 밝혀지는 중요한 불일치를 얼버무렸을 것이다. 의견 불일치를 해소하기 위해 노력하기보다는, 임상추론에 대한 여러 용어에 대한 이해의 차이에 관한 논의를 촉진하는 편이 낫다고 판단했다.

We want to reiterate that we intentionally did not seek to fully engage in consensus methods. Though it may have been possible to use a Delphi, or adapted Delphi methodology, or to impose a “majority rules” categorization or coding rule, engaging in a process intended to support consensus would have glossed over important disagreements brought to light by our analysis process. Rather than trying to resolve disagreement, we decided to report it to facilitate a discussion regarding differences in our understandings of the many terms for clinical reasoning.

Conclusion

이 연구는 또한 임상추론은 다양한 용어로 표현되는 다차원적 개념이며, 일반적으로 이해되는 하나의 통일된 구조라기 보다는 암묵적 의미와 유추된 의미 모두를 가진 다차원 개념임을 시사한다.

This work also suggests that clinical reasoning is a multidimensional concept, with a wealth of associated language, and a multiplicity of both implied and inferred meanings, rather than a singular, unified, commonly understood construct. 

Young ME, Dory V, Lubarsky S, Thomas AT. 2018a. How different theories of clinical reasoning influence teaching and assessment. Acad Med. 93:1415. (AM Last Page)

Young ME, Thomas A, Lubarsky S, Ballard T, Gordon D, Gruppen L, Holmboe E, Ratcliffe T, Rencic J, Schuwirth L, Durning S. 2018b. Drawing boundaries: the difficulty of defining clinical reasoning. Acad Med. 93:990–995.

Wynia MK, Papadakis M, Sullivan WM, Hafferty FW. 2014. More than a list of values and desired behaviors: a foundational understanding of medical professionalism. Acad Med. 89:712–714.

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, 41 (11), 1277-1284

 Nov 2019

The Terminology of Clinical Reasoning in Health Professions Education: Implications and Considerations

Meredith Young 1 2, Aliki Thomas 1 3 4, David Gordon 5, Larry Gruppen 6, Stuart Lubarsky 2 7, Joseph Rencic 8 9, Tiffany Ballard 6, Eric Holmboe 10 11 12, Ana Da Silva 13, Temple Ratcliffe 14, Lambert Schuwirth 15 16 17 18, Steven J Durning 18

Affiliations 

Affiliations

• 1Department of Medicine, McGill University , Montreal , Canada.
• 2Institute for Health Sciences Education, McGill University , Montreal , Canada.
• 3School of Physical and Occupational Therapy, McGill University , Montreal , Canada.
• 4Centre for Interdisciplinary Research in Rehabilitation of Greater Montreal , Montreal , Canada.
• 5Division of Emergency Medicine, Department of Surgery, Duke University School of Medicine , Durham , NC , USA.
• 6Department of Medical Education, University of Michigan , Ann Arbor , MI , USA.
• 7Department of Neurology, McGill University , Montreal , Canada.
• 8School of Medicine, Tufts University , Boston , MA , USA.
• 9Division of General Internal Medicine, Tufts Medical Center , Boston , MA , USA.
• 10Accreditation Council for Graduate Medical Education , Chicago , IL , USA.
• 11Department of Medicine, Yale School of Medicine, Yale University , New Haven , CT , USA.
• 12Feinberg School of Medicine, Northwestern University , Chicago , Illinois , USA.
• 13Swansea University Medical School, Swansea University , Swansea , UK.
• 14Department of Medicine, University of Texas Health Science Center , San Antonio , TX , USA.
• 15Flinders University Prideaux Centre for Research in Health Professions Education , Adelaide , Australia.
• 16Department of Educational Development and Research, Maastricht University , Maastricht , the Netherlands.
• 17Medical Education Research Centre, Chang Gung University , Taoyuan City , Taiwan, China.
• 18Uniformed Services, University of the Health Sciences , Bethesda , MD , USA.

• PMID: 31314612
 
• DOI: 10.1080/0142159X.2019.1635686

Abstract

Introduction: Clinical reasoning is considered to be at the core of health practice. Here, we report on the diversity and inferred meanings of the terms used to refer to clinical reasoning and consider implications for teaching and assessment. Methods: In the context of a Best Evidence Medical Education (BEME) review of 625 papers drawn from 18 health professions, we identified 110 terms for clinical reasoning. We focus on iterative categorization of these terms across three phases of coding and considerations for how terminology influences educational practices. Results: Following iterative coding with 5 team members, consensus was possible for 74, majority coding was possible for 16, and full team disagreement existed for 20 terms. Categories of terms included: purpose/goal of reasoning, outcome of reasoning, reasoning performance, reasoning processes, reasoning skills, and context of reasoning. Discussion: Findings suggest that terms used in reference to clinical reasoning are non-synonymous, not uniformly understood, and the level of agreement differed across terms. If the language we use to describe, to teach, or to assess clinical reasoning is not similarly understood across clinical teachers, program directors, and learners, this could lead to confusion regarding what the educational or assessment targets are for "clinical reasoning."