전문가적 진단에 대한 저명한 의사의 인식(Acad Med, 2012)

전문가적 진단에 대한 저명한 의사의 인식(Acad Med, 2012)

Renowned Physicians’ Perceptions of Expert Diagnostic Practice

Maria Mylopoulos, PhD, Lynne Lohfeld, PhD, Geoffrey R. Norman, PhD, Gurpreet Dhaliwal, MD, and Kevin W. Eva, PhD

보건 전문가 커뮤니티의 교육자들은 전문가 퍼포먼스를 이해하고 보다 효과적인 전문가를 개발하는 데 사용할 수 있는 적절한 역량 프레임워크를 만들기 위해 광범위한 노력을 해왔다. 의학 분야에서 이러한 전문지식의 탐구들은 전통적으로 의사의 진단적 통찰력에 초점을 맞추었으며, 효과적이고 효율적인 임상적 추론을 뒷받침하는 지식을 이해하는 데 중점을 두고 있다. 연구자들이 의사의 조직과 지식의 사용에 있어 중요한 전문가의 차이를 확인한 반면에, 연구자들은 모든 의사가 동일한 수준의 전문가 성과를 달성하는 것은 아니며, 일부 의사들은 그냥 '그저그런 정도에 머무는' 것을 점점 더 인식하고 있다.2

Educators in the health professions community have made extensive efforts both to understand expert performance and to create appropriate competency frameworks that can be translated into developing more effective experts. In the field of medicine, these explorations of expertise have traditionally focused on physicians’ diagnostic acumen, with an emphasis on understanding the knowledge that underpins effective and efficient clinical reasoning. Whereas researchers have identified important expert–novice differences in physicians’ organization and use of knowledge,1 researchers also increasingly recognize that not all physicians achieve the same level of expert performance, with some merely “swelling the ranks of the mediocre.”2

의사의 진단적 통찰력을 뛰어넘는 전문가 수행의 측면을 탐구하는 연구는 이러한 현실을 강화시켰다. 본 연구는 "적응적 전문가adaptive expert"는 지식을 효과적으로 사용할 뿐만 아니라, 그 실천과정에서 새로움을 접하면 새로운 지식을 구축할 수 있는 방법을 강조하여, 지속적인 실천 개선 과정에 참여하는 것을 강조한다.3 또한, 걸출한exceptional 의료 실천에 대해 의사가 어떤 개념을 가지고있는지가 더 한 사람이 가지고 있는 지식을 넘어서는 다양한 기술과 전문적인 적합성을 반영하고 있다는 것을 보여주었다.4

Studies exploring facets of expert performance that range beyond physicians’ diagnostic acumen have reinforced this reality. This research has emphasized the ways in which “adaptive experts” not only use knowledge effectively but also are able to construct new knowledge in response to novelty in their practice, thereby engaging in a process of sustained practice improvement.3 Moreover, our own research has shown that physicians’ conceptions of exceptional medical practice increasingly reflect a diverse set of skills and professional aptitudes that extend beyond the knowledge that one possesses.4

방법

Method

2008년부터 2010년까지, 우리는 전문가 진단 실습의 실질적인 이론의 개발에 기여하기 위하여, 구성주의적 근거이론의 인터뷰 기반 연구를 수행했다.

From 2008 to 2010, we conducted a constructivist grounded theory,5 interview-based study, intended to contribute to the development of a substantive theory of expert diagnostic practice.

참가자

Participants

우리의 목표 샘플링 접근방식은 기준과 이론적 샘플링 전략을 결합했다.6

Our purposive sampling approach combined both criterion and theoretical sampling strategies.6

우리의 샘플을 내과 교수진들로 제한하는 것은 그들이 특별한 동료들을 지명하는 이유의 변동성을 단순히 전문분야에 걸친 다양성에 기인할 수 없다는 것을 보장했다.

Restricting our sample to internal medicine faculty ensured that any variability in their reasons for nominating an exceptional colleague could not be attributed simply to the variability across specialties.

우리는 이메일을 통해 모든 내과 교수들에게 그들이 "뛰어난 의사"로 간주하는 동료들을 지명하는 웹 기반의 조사를 완료하도록 요청했다. 응답자들이 특정한 실천적 측면에 편견을 갖지 않도록 하기 위해, 우리는 "뛰어난 실무자"라는 문구를 정의하지는 않았다. 그 후 응답자에게 "걸출한 진단가"와 "걸출한  전문가"를 추천하도록 요청하였다.4 전자에 대해 더 자세히 설명하지는 않았지만 후자를 "윤리적인 의사결정, 의사소통 능력 또는 환자와의 관계에 근거한 것"이라고 정의했다.

We asked all internal medicine faculty via e-mail to complete a Web-based survey nominating peers whom they considered to be “outstanding practitioners.” To avoid biasing respondents to particular aspects of practice, we did not define the phrase “outstanding practitioner” any further. We then asked respondents to nominate “exceptional diagnosticians” and “exceptional professionals.”4 We did not elaborate further on the former term but did define the latter as being “based on ethical decision-making, communication skills, or relationships with patients.”

포화 샘플7에는 34명의 참가자가 포함되었다. 20명은 예외적인 진단 전문가로, 14명은 예외적인 전문가로 지명되었다.

Our saturation sample7 included 34 participants: 20 nominated as exceptional diagnosticians, 14 nominated as exceptional professionals.

자료 수집

Data collection

본 연구의 2단계인 현재 연구를 위해, 우리는 각 참가자들과 1시간 반의 구조적인 인터뷰를 실시했다. 우리는 우리 연구팀의 구성원들과 4명의 연구 과학자 그리고/또는 일반 전문 문헌에 대한 강한 지식을 가진 의료 교육자들이 포함된 하루 동안의 회의 동안에 협의 과정에서 인터뷰 프로토콜을 개발했다. 우리는 먼저 각 참가자의 뛰어난 임상 실습, 진단적 통찰력, 전문가 문제 해결, 개인 생활 및 경력 궤적에 대한 개념화를 탐구했다. 그런 다음 참가자들에게 "쉬운", "힘든" 또는 "스텀퍼"로 판명된 진단 경험(즉, 결코 해결할 수 없는 경우)을 설명해 달라고 요청했다.

For our current study, phase two of the project, we conducted a one-hour, semistructured interview with each participant. We developed the interview protocol in a consultative process during a daylong meeting that included members of our research team and four research scientists and/or medical educators with strong knowledge of the general expertise literature. We first explored each participant’s conceptualizations of outstanding clinical practice, diagnostic acumen, expert problem solving, and personal life and career trajectory. We then asked the participants to describe diagnostic experiences that they found to be “easy,” “hard,” or “stumpers” (i.e., cases they were never able to solve).

자료 분석

Data analysis

우리는 면접 성적표에 대한 구성주의적 근거 이론 분석을 실시했다. 각 연구팀원(연구현장 3명, 연구보조원 1명)은 일정한 비교분석을 용이하게 하기 위해 자료수집 과정에서 나타난 예비코드를 개별적으로 파악했다.7 우리의 구성주의 기반 이론 접근방식과 일관되게, 팀의 각 구성원은 데이터를 탐색하기 위해 자신의 이론 렌즈를 사용했고, 그 결과 데이터에서 나올 때 유도적인 주제와 연역적 연구자들이 그들의 이전 데이터 및 이론적 관점을 의도적으로 개발하기 위해 사용한 분석 프로세스를 만들었다.그는 주제 구조를 드러내고 있다.

We conducted a constructivist grounded theory analysis of the interview transcripts. Each member of the research team (five investigators from three of the research sites and a research assistant) individually identified the preliminary codes as they emerged during data collection to facilitate the constant comparative analysis.7 Consistent with our constructivist grounded theory approach, each member of the team used his or her own theoretical lens to explore the data, resulting in an analytic process that was both inductive—themes developed as they emerged from the data—and deductive—researchers purposefully used their prior data and theoretical perspectives to develop the emerging thematic structure.

결과

Results

의사들이 전문가 진단 관행을 개념화하는 방법에 대한 이해를 나타내는 4개의 상호 연결된 테마가 인터뷰 기록에 대한 분석에서 나타났다. 

(1) 의료 실무에 대한 목적적이고 지속적인 참여를 통해 구축된 광범위한 지식 보유 

(2) 환자 "스토리"를 효과적으로 수집할 수 있는 기술의 보유

(3) 해당 지식과 진단 중 환자 이야기를 반영하여 통합

(4) 임상실습을 통한 지속적인 학습

Four interconnected themes informing our understanding of how physicians conceptualize expert diagnostic practice emerged from our analysis of the interview transcripts: 

• (1) possession of extensive knowledge built through purposeful, continuous engagement in clinical practice, 

• (2) possession of the skills to effectively gather patient “stories,” 

• (3) reflective integration of that knowledge and those patient stories during diagnosis, and 

• (4) continuous learning through clinical practice.

주제 1: 임상 실습에서 목적적이고 지속적인 참여를 통해 구축된 광범위한 지식 보유

Theme 1: Possession of extensive knowledge built through purposeful, continuous engagement in clinical practice

참석자들은 폭넓은 지식 기반을 확보하고 유지하는 것이 중요하다고 강조했다. 특히, 그들은 지식의 개발과 유지보수를 의료실무에 지속적으로 관여하는 적극적인 과정으로 보았다.

Participants emphasized the importance of acquiring and maintaining an extensive knowledge base. Notably, they saw the development and maintenance of knowledge as an active process of continued engagement in clinical practice:

참가자들은 [임상적 실천을 통해 이루어지는 일상적인 학습]이 우수성을 뒷받침하는 광범위한 지식기반의 유지에 필수적이라고 강조한 반면, 그들은 또한 [자신의 전문분야에 대한 깊은 지식]을 유지하고 [여러 의료영역에 걸쳐 광범위하게 넓히는 데] 있어서 독서reading의 중요성에 대해 언급했다.:

Whereas participants emphasized that the daily learning that takes place through clinical practice is integral to the maintenance of the extensive knowledge base underpinning excellence, they also commented on the importance of reading both for maintaining a deep knowledge in their specialty and for gaining breadth across the broader medical domain:

비록 그 점이나 그 논문이 내가 현재 하고 있는 어떤 일에도 사실 전혀 무관한 것처럼 보이지만, 지금부터 6개월 내지 8개월 후에 그것이 관련될지도 모른다. 그리고 사실대로 말하자면 나는 아주 자세하게 기억하지 못할 것이다. 그러나, 그것은 나에게 어떤 임상적인 점에 대한 나의 결정에 영향을 미칠 수 있는 추가적인 약간의 지식을 가질 수 있는 계층화, 배경화 그리고 능력을 주는 것 같다.

Even though that point or that article is seemingly actually quite irrelevant to anything I’m doing currently, six or eight months from now that might become relevant. And to tell you the truth I won’t remember a lot in great detail. But, it seems to give me that layering and background and ability to then have that additional little bit of knowledge that maybe influences my decision about some clinical point.

주제 2: 환자 이야기를 효과적으로 수집하는 기술 보유

Theme 2: Possession of the skills to effectively gather patient stories

참가자들은 진단 과정에서 환자 이야기라고 기술한 지식을 습득하는 것이 중요하다는 점에 주목했다. 그들은 신체 검진와 관련된 효과적인 의사소통 및 기술력을 포함하여 이러한 이야기를 습득할 수 있는 기술을 강조하였다.

Participants noted the importance of acquiring knowledge that they described as patient stories during the diagnostic process. They highlighted the skills that enabled them to acquire these stories, including effective communication and technical skills related to physical examination:

사실, 나는 듣는 것을 배우는 것이 가장 중요하다고 생각해. 이 기술은 [환자가 당신에게 말하고자 하는 것]을 실제로 듣고, [환자가 당신이 듣고자 하는 것만 말하도록 하지 않도록 하는] 기술이다. 그것들은 매우 다른 것이다. 나는 숙련되지 않은 임상의가, 경험이 적은 임상의가 계속 질문을 할수록 환자가 실제로 가만히 앉아서 무슨 말을 해야 하는지를 듣는 것이 아니라 환자에게 지시하는 것이라고 생각한다. 왜냐하면 대부분의 진단은 당신의 눈이 아니라 귀로 발생하기 때문이다.

Actually, I think most important is learning to listen. It’s the skill of actually hearing what the patient wants to tell you and not trying to get the patient to tell you what you want to hear. Those are two very different things. I think the less skilled clinician, less experienced clinician interrupts, keeps asking questions, directs the patient rather than actually sitting back and actually hearing what the patient has to say because the vast majority of diagnosis happens with your ears, not with your eyes.

참가자들은 또한 [사용 가능한 모든 지식을 환자 이야기와 관련지어 관찰 및 분석하는 것]을 통하여, 환자의 상호작용을 이해하는 것의 중요성에 대해 언급했다.

Participants also commented on the importance of understanding patient interactions through observing and collating all available knowledge into a patient story:

엘리트 임상의는 지식과 기술력뿐만 아니라, 듣고 보고 두드리고 나서 모든 것을 종합해 볼 수 있는 능력이 있는데, 이것은 그들이 가지고 있는 또 다른 재능이다.

Elite clinicians not only knowledge and technical skills, but they have the ability to pick up the physical things by hearing, looking at it, percussing it, and then have to put it all together, which is another talent they have.

주제 3: 진단 중 해당 지식과 환자 이야기를 반영하여 통합

Theme 3: Reflective integration of that knowledge and those patient stories during diagnosis

참가자들은 [과거의 지식]과 [경험을 현재]의 [환자 이야기]와 통합하여 발생하는 진단 과정을 이해하였다.

Participants understood the process of diagnosis to occur through the integration of past knowledge and experience with a current patient story:

또한 참가자들은 진단 과정 중에 지식을 효율적으로 통합하고 사용하기 위한 패턴 인식의 우선성을 인식했다.

In addition, participants recognized the primacy of pattern recognition for integrating and using knowledge efficiently during the diagnostic process:

경험적 데이터베이스를 가져가야 할 것 같다. 휴리스틱스나 패턴 인식을 위해 지름길을 만들 수 있도록 말이다. 그것은 오직 경험으로만 올 수 있다. 여러분은 심장마비라는 주제에 대한 20가지의 다른 변형을 봐야만 한다. 심장마비라는 미묘한 비정형적 표현뿐만 아니라 공통점을 인식할 수 있기 때문이다.

So I think you have to take your experiential database … to allow you to kind of make short cuts to have those heuristics, that pattern recognition. That only can come with experience. You have to have seen 20 different variations of the theme of heart attacks to be able to recognize the common as well as the subtle atypical presentations.

그러나 참여자들은 패턴 인식이 오진을 초래할 수 있다는 가능성을 인식하였고, 진화하는evolving 진단을 위해 성찰적 자세가 필요하고, 보완적임을 명시하였다.

However, participants also articulated a necessary and complementary reflective stance toward the evolving diagnosis, thereby recognizing the possibility that pattern recognition can lead to misdiagnosis:

내가 가끔 빠져드는 함정이나 함정 중 하나는 이것이 패턴에 해당한다고 가정하고 어떤 상태에 고정되는 것이다. 그리고 네모난 펙트를 잘못된 구멍에 집어넣으려고 하는 것과는 반대로 "좋아, 또 무슨 일이 일어날 수 있지?" "왜 이게 맞지 않는 거지?"라고 말하는 사고의 융통성을 유지하기는 어렵다.

One of my traps or pitfalls that I fall into sometimes is that you kind of assume this is going to fall into the pattern and you kind of get anchored to a certain condition. And it’s hard to keep the flexibility of thought to say, “Okay, what else could be going on?” and “Why is this not fitting?” as opposed to trying to jam a square peg into the wrong hole.

또한 참가자들은 자신의 경험을 활용하여, 기존 지식이 필요한 진단을 위해 불충분할 때를 인식하는 것과 현재 환자 평가를 자신의 임상 영역에 대한 깊은 이해를 증진시키는 기회로 사용하는 것이 중요하다는 점에 주목하였다.

Moreover, participants noted the importance both of using their experience to recognize when their existing knowledge was insufficient for the necessary diagnosis and of using their current patient assessment as an opportunity to cultivate a deep understanding of their clinical domain:

주제 4: 임상 실습을 통한 지속적인 학습

Theme 4: Continuous learning through clinical practice

진단 활동에 대한 성찰적 접근방식은 medical practice에 대한 광범위한 접근방식을 보여주는 것이었다. 이러한 태도는 그들을 평생학습자로 만들었다. 왜냐하면 [실천에 기초한 학습에 종사하는 임상의사로서 겸손]의 필요성뿐만 아니라 [그들 자신의 지식에 대한 회의적인 입장]을 갖게 했기 때문이다.

For participants, the reflective approach to the activity of diagnosis was mirrored by their broader approach to medical practice that shaped them as lifelong learners through the adoption of a skeptical stance toward their own knowledge as well as the need for humility as clinicians engaged in practice- based learning;

겸손한 것 같아. 겸손은 당신의 실수로부터 배우는 것을 의미한다고 생각한다. 왜냐하면 당신이 근본적인 것을 하지 않았기 때문에 다음 번에는 그것을 하지 않기 때문이다. 그것도 전문가로서의 한 부분이다.

I think being humble. I think humility means learning from your mistakes also because you remember when you didn’t do something fundamental so you don’t do it the next time. That’s part of being an expert too.

고찰

Discussion

우리의 결과는 네 가지의 상호 연결된 진단 관행을 강조하는 탁월함의 모델을 보여준다.

Our results reveal a model of excellence that emphasizes four interconnected dimensions of diagnostic practice.

의학 교육에 있어서의 현재 담론의 맥락 안에서 우리의 결과를 탐구하는 것은 이러한 우수한 진단능력을 구성하는 두 가지 주요 특징을 전면에 내세운다. 

(1) 진단 프로세스를 뒷받침하는 의료 역량의 통합적 특성 

(2) 진단 프로세스의 "최적 적응" 특성.

Exploring our results within the context of current discourses in medical education brings to the forefront two key features of this construct of diagnostic excellence: 

(1) the integrated nature of the medical competencies that underpin the diagnostic process, and 

(2) the “optimally adaptive”3 nature of the diagnostic process.

대학원 의학 교육 위원회(ACGME)의 핵심 역량9 및 CanMEDS 의사 역할10은 강력한 지식 기반을 넘어 광범위한 기술을 유지하는 의사의 중요성을 강조한다. 우리의 연구에서 나온 우수성의 모델은 [진단 전문가로서의 능력을 유지하고 향상시키기 위하여] [진단 프로세스 및 광범위한 접근 방식에서 의사가 다양한 역량을 어떻게 통합하는지]를 강조한다. 

The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) core competencies9 and the CanMEDS physician roles10 emphasize the importance of physicians maintaining a broad skill set beyond a strong knowledge base. The model of excellence that emerged from our study highlights the ways in which physicians integrate different competencies both during the diagnostic process and in their broader approach to maintaining and improving their skills as diagnosticians.

예를 들어, 우리의 연구결과는 뛰어난 의사가 진단적 실천을 생각하는 방식이 다음의 밀접한 관계를 반영한다는 것을 시사한다. 

• CanMEDS 역할에서 의료 전문가, 의사 전달자 및 학자

• ACGME 역량에서 의료 지식, 대인 관계 및 커뮤니케이션 기술, 연습 기반 학습 및 개선 

For example, our findings suggest that the way in which reputed physicians conceive of diagnostic practice reflects a close entwining of 

• the medical expert, communicator, and scholar CanMEDS roles, or 

• the medical knowledge, interpersonal and communication skills, and practice-based learning and improvement ACGME competencies.

우리가 여기서 보고한 결과는 한 가지 능력이나 역할을 훌륭히 해내는 것만으로 뛰어난 의사가 되기에는 부족하다는 것을 시사한다. 게다가, 그들은 의사들이 통합적 구조로서 그들 자신과 다른 사람들의 의료 행위를 이해한다는 것을 증명한다.

the results that we report here suggest that excelling in any one competency or role alone is insufficient to be an exceptional physician. Moreover, they demonstrate that physicians understand their own and others’ medical practice as an integrated construct,

기본적으로, 학생과 전공의가 진단 전문 지식과 뛰어난 의료 지식을 위해 노력하는 것을 돕는데 있어서, 우리는 그들의 실천기반 학습과 의사소통 기술을 동시에 길러야 한다. 이러한 기술들을 그들의 진단적 우수성의 발전을 위한 중요한 수단이며, 단순히 양호한 임상 수행의 독립적인 요소가 아니다. 이와 관련하여, 특정 역량에 의도적으로 초점을 맞추는 평가 관행은 역효과를 낳을 수 있기에, 역량이 독립적으로 평가되어야 한다는 wisdom에 더욱 의문을 제기할 수 있다.

Essentially, in helping students and residents strive for diagnostic expertise and outstanding medical knowledge, we must simultaneously cultivate their practice-based learning and communication skills and treat these skills as a crucial means toward their development of diagnostic excellence, rather than simply as independent components of good clinical performance. In this regard, assessment practices that deliberately focus on a particular competency may be counterproductive, bringing further into question the wisdom of assessing competencies independently.11

참가자들은 진단 정의에서 이러한 기술의 통합은 사전 지식과 환자 이야기를 결합하는 과정으로 설명하면서 환자가 마주치는 동안 진화하는 진단에 대한 성찰적 자세를 채택했다. 예를 들어, 참가자는 지식을 [패턴 인식 과정을 통해 환자를 효율적으로 진단하는 수단]으로서뿐만 아니라 [까다로운 진단 사례에서 새로운 지식을 구성하기 위한 자료]로서 설명하였다. 적응성 전문 이론가들이 말한 바와 같이, 이러한 행위는 의사가 "최적 적응성 경로"을 따르는 것으로 이해해야 한다.

Participants described this integration of skills in their definition of diagnosis as a process of combining prior knowledge with patient stories while adopting a reflective12,13 stance toward a diagnosis as it evolves during a patient encounter. For example, participants described using knowledge not only as a means to efficiently diagnose a patient through a process of pattern recognition but also as a resource to construct new knowledge in challenging diagnostic cases. We understand this process to be at work when a physician is working within the “optimal adaptability corridor,”3 as described by adaptive expertise theorists.

optimal adaptability corridor OAC 란 적응적 전문가가 실천의 효율(과거 지식의 사용)과 혁신(새로운 지식의 구축 및 학습) 치수 사이에서 효과적인 균형을 유지할 수 있는 능력을 말한다. 실제로 이러한 전문가들은 그 한계로 인해 제약이나 misled 없이 과거의 지식을 활용할 수 있는 동시에 필요할 때 효과적인 문제 해결을 위한 새로운 지식을 구축할 수 있다. OAC를 따르게 되면, 본 연구에서 "임상실천을 통한 지속적인 학습"으로 개념화한 프로세스인, 문제 해결과정을 통한 지속적 학습이 가능하다

The optimal adaptability corridor refers to the ability of adaptive experts to maintain an effective balance between complementary efficient (use of past knowledge) and innovative (construction and learning of new knowledge) dimensions of their practice. In effect, these experts are able to use their past knowledge without being constrained or misled by its limitations, while also constructing new knowledge for effective problem solving when necessary. Working within the optimal adaptability corridor allows experts to continuously learn as they problem solve, a process that participants conceptualized as “continuous learning through clinical practice.”

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, 87 (10), 1413-7

 Oct 2012

Renowned Physicians' Perceptions of Expert Diagnostic Practice

Maria Mylopoulos 1, Lynne Lohfeld, Geoffrey R Norman, Gurpreet Dhaliwal, Kevin W Eva

Affiliations 

Affiliation

• 1University of Toronto Faculty of Medicine, Learning Institute, Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada. maria.mylopoulos@utoronto.ca

• PMID: 22914510
 
• DOI: 10.1097/ACM.0b013e31826735fc

Abstract

Purpose: To further the development of a substantive theory of expert diagnostic practice, the authors explored the ways in which exceptional physicians, nominated by their peers, conceptualized their own diagnostic expertise specifically and diagnostic excellence generally.

Method: In this grounded theory, interview-based study, physicians at six North American research sites were nominated by their peers as exceptional diagnosticians and exceptional professionals and invited to participate in the study. A saturation sample included 34 participants, 20 exceptional diagnosticians, and 14 exceptional professionals. Using a constant comparative approach, the authors conducted one-on-one interviews with participants, transcribed the audiotapes of those interviews, and analyzed them for emergent themes. They developed a stable thematic structure and applied it to the entire data set.

Results: Four interconnected themes emerged that inform the community's understanding of how physicians conceptualize expert diagnostic practice: (1) possession of extensive knowledge built through purposeful, continuous engagement in clinical practice, (2) possession of the skills to effectively gather patient stories, (3) reflective integration of that knowledge and those patient stories during diagnosis, and (4) continuous learning through clinical practice.

Conclusions: Exploring these results within the context of current discourses in medical education brings to the forefront two key features of physicians' construction of diagnostic excellence: (1) the integrated nature of the medical competencies that underpin the diagnostic process and (2) the optimally adaptive nature of the diagnostic process. These findings can inform the development of practical and effective pedagogical strategies to guide trainees, clinicians, and medical educators who strive for excellence.