감독관 경험이 신뢰, 감독, 수련생 학습에 미치는 경향: 질적 연구(Acad Med, 2017)

감독관 경험이 신뢰, 감독, 수련생 학습에 미치는 경향: 질적 연구(Acad Med, 2017)

How Supervisor Experience Influences Trust, Supervision, and Trainee Learning: A Qualitative Study

Leslie Sheu, MD, Jennifer R. Kogan, MD, and Karen E. Hauer, MD, PhD

[적절한 신뢰와 감독]은 훈련생들이 감독받지 않는 practice을 위한 준비로 나아갈 성장을 가능하게 한다.1–5

Appropriate trust and supervision enable trainees’ growth as they progress toward readiness for unsupervised practice.1–5

Goldszmidt 외 연구진17은 [미니멀리스트 철학]에서 직접 환자 치료에 대한 [높은 참여 선호]에 이르는 4가지 감독 스타일을 설명한다. 감독의 변동성은 부분적으로 신뢰에 대한 선천적 성향, 감독자와 임상의사로서의 자신감, 경험 등의 감독자 특성 때문에 발생한다.9,18

Goldszmidt et al17 describe four supervisory styles ranging from a minimalist philosophy to a preference for high involvement in direct patient care. Variability in supervision occurs in part because of supervisor characteristics, such as innate propensity to trust, confidence as a supervisor and clinician, and experience.9,18

"어떤 것이 신뢰할 수 있고, 좋고, 정직하고, 효과적이라는 믿음"으로 정의되는 신뢰는 환자 관리 업무에 대해 훈련생에게 얼마나 많은 자율성을 부여할지를 결정하는 데 있어 중요한 결정 요인이다.9–12 임상 감독에 필요한 능력에는 "환자 안전을 극대화하기 위해 특정 임상 상황에서 의사의 장단점을 예측할 수 있는 능력"이 통합되어 있다.13 

• 필요 이상으로 감독할 경우, 훈련생은 발전하지 못하여, 임상 의사결정에 덜 적극적으로 참여하게 된다.13,14,15 

• 반대로 부적절한 감독은 환자의 안전과 훈련자의 학습 경험을 손상시킬 수 있다.3,16

Trust, defined as the “belief that someone or something is reliable, good, honest, effective,”8 is a key determinant for deciding how much autonomy to grant trainees with patient care tasks.9–12 Clinical supervision incorporates the “ability to anticipate a doctor’s strengths and weaknesses in particular clinical situations in order to maximize patient safety.”13 If supervised more than needed, trainees may not be able to progress toward competence and may participate less actively in clinical decision making.1,3,14,15 Conversely, inadequate supervision can compromise patient safety and trainees’ learning experiences.3,16

Vygotsky의 ZPD를 고려한다면, 이상적인 감독자는 훈련생이 어떤 수준의 감독으로 수행할 수 있는지 파악하고 그에 따라 감독을 조정하여 최적의 학습과 환자 안전을 보장할 것이다. 그러나, 이러한 조정이 항상 일어나는 것은 아니다.22 그리고 감독자의 조정 능력은 그녀나 그의 경험에 따라 달라질 수 있다. 현재의 의학 교육에서는 전공의와 주치의 모두 제한된 공식적인 훈련 과정에서 자연스럽게 개인 경험을 통해 감독을 배우게 된다고 가정한다.23 이러한 "learning on the job" 접근법은 경험학습 도는 구성주의 학습 이론과 일치한다. 관리자들은 경험을 통해 임상 환경에서 자신의 역할에 대한 이해를 심화시키는 것이다.

Considering Vygotsky’s zone of proximal development,21 the ideal supervisor would identify which tasks trainees can perform with what level of supervision and adapt supervision accordingly to ensure optimal learning and patient safety. However, this adaptive style does not always occur,22 and a supervisor’s ability to adapt may vary with her or his experience. Current medical education practice largely assumes that both residents and attendings naturally learn to supervise through personal experience, with limited formal training.20,23 This “learning on the job” approach aligns with experiential and constructivist learning theories, as supervisors deepen their understanding of their roles within the clinical setting through experience.24

Dreyfus의 전문지식 개발을 위한 모델에 따르면, 개개인은 경험을 통해 다음과 같이 발달한다.

• 맥락을 고려하지 않고 규칙과 원칙을 준수하는 것으로 특징지어지는 초보 단계에서부터 

• 상황 인식을 달성하고, 

• 궁극적으로는 상황이나 연습생들을 통해 무엇을 어떻게 해야 하고 어떻게 해야 하는지 직관적으로 볼 수 있게 된다

Dreyfus’s25 model for expertise development suggests that with experience, individuals mature 

• from a novice stage characterized by adherence to rules and principles without considering context, 

• to achieving situational awareness, and 

• ultimately being able to see intuitively what needs to be done and how, across situations and trainees.25

감독자 성숙의 성숙도 비슷한 발달단계를 밟는다: 

• 초보 감독자는 역할 모호성과 불확실성으로 시작하여 

• 점차적으로 환자 치료 제공자로부터 임상의사 훈련의 감독자로 방향을 전환하여 임상 참여에 있어 더 큰 유연성과 함께 학습자의 요구에 더 초점을 맞춘다.26–28

a similar supervisor maturation through developmental stages: 

• Novice supervisors start with role ambiguity and uncertainty, and 

• gradually shift their orientation from patient care provider to supervisor of the clinician-in- training, focusing more on the learners’ needs with greater flexibility in their clinical involvement.26–28

방법

Method

연구 설계

Study design

Sensitizing concept에 의한 유도콘텐츠분석을 이용한 2단계 질적 연구를 설계했다. 

• 첫째, 레지던트들이 인턴에 대한 신뢰를 어떻게 발전시키고 어텐딩이 레지던트에 대한 신뢰를 어떻게 발전시키는지에 대한 이전 두 가지 연구를 위해 수집된 감독관들의 인터뷰를 분석했다. (1년차 인턴을 감독하는 2, 3년차 레지던트, 1~3년차 레지던트) 어느 연구도 신뢰와 감독에 대한 접근방식이 감독자 경험과 어떻게 다른지 탐구하지 않았다. 

• 2단계에서 연습생 포커스 그룹은 초기, 개발 및 숙련된 감독관의 모범 사례가 작업자와 일관성이 있는지 또는 어떻게 다른지에 대한 연습생들의 의견을 탐구했다. 우리는 다른 모범 사례들이 그들의 학습에 미치는 영향에 대한 의견을 초대했다.

We designed a two-phase qualitative study using inductive content analysis guided by sensitizing concepts.32,33 

• First, we analyzed interviews of supervisors (second- and third-year residents who supervise first-year interns, and attendings who supervise first- through third-year residents) collected for two previous studies on how residents develop trust in their interns and how attendings develop trust in their residents.19,20 Neither study explored how approaches to trust and supervision differwith supervisor experience. 

• In phase two, our trainee focus groups explored trainee comments about whether and how supervisor exemplars for early, developing, and experienced supervisors were consistent with or differed from supervisors with whom they worked. We invited comments on the implications of different exemplars on their learning. 

1단계: 감독관 인터뷰 및 사례 개발

Phase one: Supervisor interviews and development of exemplars

참가자 및 설정.

Participants and setting.

데이터 수집 및 계측기

Data collection and instrument.

2년차 및 3년차 거주자와 인터뷰 참석자 모두 신뢰 형성에 관한 질문, 신뢰에 영향을 미치는 요인 및 감독 접근법(Supplemental Digital 부록 1, 2 , http://links.lww.com/ACADMED/ A417)을 포함했다.19,20 신뢰의 5요소 모델에 근거한 질문을 했다.

Both second- and third-year residents as well as attending interviews included questions about trust formation, factors influencing trust, and approaches to supervision (Supplemental Digital Appendix 1 and 2 , http://links.lww.com/ACADMED/ A417).19,20 We based questions on the five-factor model of trust.9

데이터 분석.

Data analysis.

두 가지 감각적인 개념이 우리의 귀납적 내용 분석을 유도했다.32,33 첫째, 신뢰의 5요소 모델(감독자, 감독자, 관계, 컨텍스트 및 과제)을 사용하여 신뢰를 학습자 감독을 위한 지침으로서 이해하였고, 9 주로 감독자 요소에 초점을 두었다. 둘째, 구성주의 학습 이론에서 도출하여, 우리는 Dreyfus의 전문성 개발 모델을 사용하여 감독자 신뢰를 경험과 실습을 통해 습득한 기술로 이해했다.

Two sensitizing concepts guided our inductive content analysis.32,33 First, we used the five-factor model of trust (supervisor, supervisee, relationship, context, and task) to understand trust as a guide for learner supervision,9 primarily focusing on the supervisor factor. Second, drawing from constructivist learning theory, we used Dreyfus’s25 model of expertise development to understand supervisor trust as a skill acquired with experience and practice.

우리는 경험에 따라 변하는 네 가지 신뢰와 감독 영역을 확인했다. 이를 바탕으로 초기, 개발 및 숙련된 감독자의 행동을 설명하는 세 가지 예제를 생성했다(결과 섹션, 1단계 설명). 모든 감독자는 세 가지 예제 중 하나에서 주로 특징을 설명했지만, 일부 감독자는 스펙트럼을 따라 특징을 나타낸다.

We identified four domains of trust and supervision that changed with experience. Based on this, we generated three exemplars describing behaviors of early, developing, and experienced supervisors (described in the Results section, phase one). Some supervisors manifested features along the spectrum, although all supervisors primarily demonstrated features in one of the three exemplars.

2단계: 교육자 포커스 그룹

Phase two: Trainee focus groups

참가자 및 설정.

Participants and setting.

1단계에서 개발된 예시들의 정확성과 대표성을 검증하기 위해, 우리는 연습생들에게 예시들을 검토하고 감독관들과의 경험과 관련하여 토론해 줄 것을 요청했다. 우리는 또한 다양한 감독 접근법이 그들 자신의 학습에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 훈련생들의 인상을 요청했다. 우리는 참가자들이 서로의 반응에 상호작용하고, 반응하며, 서로의 반응에 기반을 둘 수 있도록 하기 위해 포커스 그룹 방법을 선택했다.36

To validate the accuracy and representativeness of the exemplars developed in phase one, we asked trainees to review the exemplars and discuss them in relation to their experiences with supervisors. We also solicited trainees’ impressions of how the different approaches to supervision influence their own learning. We chose focus group methodology to allow participants to interact with, react to, and build on one another’s responses.36

데이터 수집 및 계측기

Data collection and instrument.

참가자들은 학습과 환자 관리에 대한 각 감독관의 예시적 의미와 그들이 받은 감독이 그들이 선호하는 것이 아닌 상황을 어떻게 다루는지 설명하도록 요청 받았다(Supplemental Digital 부록 3, http:// links.lww.com/ACADMED/A417)).

Participants were asked to describe implications of each supervisor exemplar for learning and patient care and how they handled situations in which the supervision they received was not what they preferred (Supplemental Digital Appendix 3, http:// links.lww.com/ACADMED/A417).

데이터 분석.

Data analysis.

우리 중 2명(L.S. K.E.H)은 4개의 녹취록을 모두 검토하여, 연습생들이 그 예문에 동의했는지, 잘못 전달된 것이 있는지, 그리고 추가적인 예문이 누락되었는지 여부를 판단했다. 그 후 우리는 다른 감독 접근방식이 훈련생들의 인식 학습과 환자 치료에 미치는 영향을 설명하는 테마의 사본을 검토했다. 귀납적 내용분석을 사용하여 코드북을 개발한 후 이를 더 큰 범주로 구성했다.32,33

Two of us (L.S., K.E.H.) reviewed all four transcripts to determine if trainees agreed with the exemplars, if anything was misrepresented, and whether additional exemplars were missing. We then reviewed transcripts for themes describing the impact of different supervisory approaches on trainees’ perceived learning and patient care. We used inductive content analysis to develop a codebook and then organized these into larger categories.32,33

결과

Results

1단계: 감독자 인터뷰 분석 및 사례 개발

Phase one: Analysis of supervisor interviews and development of exemplars

초기, 개발 및 경험 많은 감독자의 차이는 신뢰 결정에 사용되는 데이터, 감독 접근 방식, 감독 지침의 관점, 임상 경험의 네 가지 영역에서 발생했다(그림 1). ES, DS, XS의 행동은 연속체를 나타냈고, 감독관, 연습생 또는 상황에 따라 연속체를 따라 움직이는 것이 가능할 것 같았다. "경험 있는" 감독관들의 특징을 주로 보여준 감독관들은 모두 어텐딩이었다. 4개 도메인의 주요 차이점은 그림 1에 설명되어 있으며, 표 1에는 대표적인 인용문이 수록되어 있다.

Differences among early, developing, and experienced supervisors occurred in four domains: data used to determine trust, approach to supervision, perspective to guide supervision, and clinical experience (Figure 1). Behaviors of early, developing, and experienced supervisors represented a continuum, and movement along the continuum seemed possible based on the supervisor, trainee, or context. All supervisors who predominantly demonstrated characteristics of “experienced” supervisors were attendings. The key differences in the four domains are described in Figure 1, with representative quotes in Table 1.

• ES 초기 감독관들은 업무 완성에 세밀하게 집중하는 경향이 있었다. 

• DS 중견 감독관들은 것은 훈련생들의 기술과 능력에 초점을 맞추었다. 

• XS 숙련 감독관들은 연습생들의 자질과 행동을 총체적으로 강조했다. 

Early supervisors tended to granularly focus on task completion, and 

developing supervisors focused on trainees’ skills and abilities, whereas 

experienced supervisors holistically emphasized trainees’ qualities and behaviors. 

• ES 초기 감독관들은 더 많은 감독을 하는 실수를 저질렀다.

• DS 중견 감독관들은 연수생들의 기량에 맞춰 감독한다

• XS 숙련 감독관들은 종종 상당한 자율권을 부여했다. 

Early supervisors erred toward more supervision, 

developing supervisors tailored supervision toward trainees’ skills, and 

experienced supervisors often granted significant autonomy. 

• ES 초기 감독관의 관점은 주로 연습생으로서 자신의 역할에 의해 inform 되었다. 

• DS 중견 감독관은 자신의 ES 초기 감독관 시절의 경험을 성찰하였다 

• XS 숙련 감독관들은 제도적인 지식과 전반적 경험을 활용하여 감독하였다. 

Early supervisors’ perspective was informed primarily by their role as trainees. 

Developing supervisors reflected on their early supervisor experience, while 

experienced supervisors drew on institutional knowledge and global experience to inform supervision. 

마지막으로, 감독자 자신의 임상적 확실성이 감독에 대한 접근방식을 조정했다.

Finally, supervisors’ own clinical certainty mediated their approach to supervision.

이러한 발견에 기초하여, 우리는 단계 2 포커스 그룹에 대해 3개의 감독자 예시(초기, 개발 및 경험 있는 감독자)를 생성했다(차트 1)

On the basis of these findings, we generated three supervisor exemplars (early, developing, and experienced supervisors) (Chart 1) for the phase two focus groups.

2단계: 교육자 포커스 그룹

Phase two: Trainee focus groups

우리가 개발한 세 가지 모범 사례는 연습생들의 경험과 부합하였다.

The three exemplars we had developed resonated with trainees’ experiences.

훈련생들은 학습에 도움이 되지 않는 네 번째 희귀한 예시를 발견했다. 이는 신뢰에 관계없이 상당한 자율권을 부여하는 감독관 이다. 훈련생들은 이러한 네 번째 접근법을 교육이나 환자 치료에 대한 감독관의 관심 부족이나 시간 부족 탓으로 돌렸다. 그들은 이것이 감독관의 nonclinical obligation 때문이라고 추측했다. 연습생 학습을 위한 각각의 예시들에 대한 인식된 장단점이 그림 2에 설명되어 있다.

Trainees identified a fourth uncommon exemplar that was unhelpful for their learning: the supervisor who grants significant autonomy irrespective of trust. Trainees attributed this fourth approach to supervisors’ lack of interest in or time for education or patient care. They conjectured that this was due to supervisors’ nonclinical obligations. The perceived pros and cons of each exemplar for trainees’ learning are depicted in Figure 2.

시간이 지남에 따라 연습생 선호도 및 학습 요구도 변화.

Shifting trainee preference and learning needs over time.

훈련생들은 감독에 대한 선호도가 [학습 요구에 기반하여, 시간이 지남에 따라 바뀐다]는 데 동의했다. 

Trainees agreed that their preferences regarding supervision changed over time based on their learning needs. 

훈련 초기에, 많은 이들은 환자 치료의 어떤 측면에 주의를 기울여야 하는지 그리고 다른 시스템을 탐색하는 방법을 그들에게 가르쳐 줄 수 있는 좀 더 세밀한 감독관으로부터 배우기를 선호했다. 연습생들이 자신감을 얻으면서 그들은 더 많은 자율성을 원했다. 1년차 전공의들은 올해 초 약물 복용과 빈도, 어떤 검사를 오더할지 등 세심한 관리를 요구했다고 회상했다. 또한 업무 우선순위화, 메모 작성 시기, 상담 전화 방법, 병원 시스템 내에서 탐색하는 최선의 방법 등 간단한 워크플로우 전략을 익히는 것을 중시했다. 점차 작업에 익숙해지면서, 이러한 과제에 자율성을 원했고, (임상 문제에 접근하고 환자의 치료 계획에 다음 단계를 예상하는 방법 등) 더 많은 임상 의학을 배우는 것을 중요시했다. 

Early in training, many preferred to learn from more detail-oriented supervisors who could teach them what aspects of patient care to pay attention to and how to navigate different systems. As trainees gained confidence, they desired more autonomy. First-year residents recalled desiring close supervision of details of care early in the year, such as medication dosing and frequency or which labs to order. They also valued learning simple workflow strategies, such as task prioritization, when to write notes, how to call a consult, and best ways to navigate within the hospital system. As they gained comfort, they desired autonomy in these tasks and valued learning more clinical medicine, such as how to approach clinical problems and anticipate next steps in patients’ care plans. 

이와 유사하게 2, 3년차 수련생들은 환자관리결정에 대한 면밀한 감독을 바란다는 것을 일찍부터 표명했고, 임상 의사결정 과정과 환자의 입원목표에 있어서 주치의들의 사고과정을 듣는 것에 감사했다. 임상적 의사결정에 대한 편안함이 증가함에 따라, 이 2, 3년차 수련생들은 환자 치료와 자기 주도적 학습을 지도하는 데 있어 더 많은 독립성을 원했다. 그들은 곧 레지던트를 완료하고 감독 없이 연습할 것이라는 점에 주목하면서 supervisor를 컨설턴트로 사용하는 것을 선호했다. 1, 2, 3학년 수련생들은 모두 신뢰에 기초한 자율성을 부여받고 싶다고 강조했다. 그들은 감독관이라는 "안전망" 안에서 독립적으로 문제를 생각할 기회를 갖고, 뒤에서 이중 점검받는 것에 대해 높이 평가하였다.

Similarly, second- and third- year trainees expressed desire for close supervision of management decisions early on and appreciated hearing their attendings’ thought processes in clinical decision making and goals of patients’ hospitalization. With growing comfort in making clinical decisions, these second- and third-year trainees desired more independence in directing patient care and self-directed learning. They preferred to use their supervisors as consultants, noting that soon, they would complete residency and practice without supervision. First-, second-, and third-year trainees all emphasized wanting to be granted autonomy based on trust. They appreciated the opportunity to think through problems independently with the “safety net” of supervisors double-checking things in the background.

감독관의 훈련된 기대.

Trainee expectations of supervisor.

훈련생들은 감독관들이 [자율성과 감독] 사이에서 올바른 균형을 부여할 것으로 기대했다. 그들은 환자 치료에 투자되어 필요할 때 직접 진료를 할 수 있는 지식과 기술을 가진 관리자들을 원했다. 그들은 감독관들이 미리 기대와 목표를 논의할 시간을 정하고, 그들의 능력과 선호도에 대한 정확한 평가에 맞춰 그들이 제공하는 자율성에 대해 신중해지기를 원했다. 그들은 개방적인 의사소통, 유연성, 그리고 환자에 대한 공동의 책임 의식이 적절한 관리 수준을 달성하는 데 중요하다고 표현했다.

Trainees expected supervisors to grant the right balance of autonomy and supervision. They desired supervisors who were invested in their patients’ care and had the knowledge and skills to direct care when needed. They wanted supervisors to set aside time to discuss expectations and goals up-front, and be deliberate about the autonomy they afforded, adjusted to an accurate assessment of their competence and preferences. They expressed that open communication, flexibility, and a sense of shared responsibility for patients were crucial to achieving the right amount of supervision.

연습생 선호와 감독자 접근방식의 불일치 함의.

Implications of mismatch between trainee preference and supervisor approach.

훈련생들은 대부분 감독관들과 긍정적인 업무 관계를 공유했다. 그러나 감독관과 훈련생들의 자율에 대한 인식의 불일치는, [특히 그들이 과도하게 감독받는 것을 인지했을 때], 훈련생들에게 불안감, 원망, 학습 의욕의 결여, 저평가되는 느낌을 야기시켰다. 

Trainees mostly shared positive working relationships with their supervisors. However, discordance between supervision and trainees’ perception of their readiness for autonomy, particularly when they perceived oversupervision, created trainee feelings of insecurity, resentment, lack of motivation for learning, and being undervalued. 

세부사항에 대한 감독자가 지나치게 신경쓸 경우, 흔히 회진과 체크인에서 비효율과 불필요한 중복이 발생하고, 근무시간이 더 길어지며, 환자 케어가 딜레이되는 원인이 된다고 강조했다. 연습생들은 더 많이 일하지만 덜 배운다고 느꼈다. 

A supervisor’s excessive attention to detail was commonly and emphatically cited as causing inefficiencies and redundancies with rounding and checking in, longer workdays, and delays in patient care; trainees felt they worked more but learned less. 

반대로, 감독이 부족하다고 느꼈을 때, 훈련생들은 환자 관리의 모든 측면에 대한 책임감에 압도되었다. 이러한 상황은 졸업 근처의 3년차 레지던트가 감독할 때 인턴십이 시작될 때 발생하는 것으로 여러 명의 1년차 연수생들에 의해 언급되었다.

When they felt undersupervised, trainees became overwhelmed by the responsibility for all aspects of patient care. This situation was mentioned by several first-year trainees as occurring at the start of an internship when supervised by a third-year resident near graduation.

건설적인 피드백을 제공하는 과제

Challenges providing constructive feedback.

감독관이 선호하는 방식과 다르게 감독하는 상황을 어떻게 대처하느냐는 질문에, 훈련생들은 감독을 바꿀 힘이 없다고 느끼는 경우가 많았다. 그들의 상사와 함께 일하는 짧은 시간은 그들의 상사의 스타일에 적응하거나 받아들이기 전에 피드백을 제공할 기회를 찾기가 어렵게 만들었다. 상사를 불쾌하게 하거나 피드백을 너무 개인적인 느낌으로 받을까 두려움이 있는 경우 피드백을 주는 것을 단념하게 되었다. 훈련생들은 감독관의 [변화에 대한 (낮은) 개방성]에 대해서도 우려를 표시했다.

When asked how they dealt with situations where supervisors were supervising differently than how they preferred, trainees often felt powerless to change this supervision. The short amount of time working with their supervisors made it hard to find opportunities to provide feedback before adapting to or accepting their supervisor’s style. Fear of offending their supervisor or having the feedback feel too personal dissuaded them from providing feedback. Trainees also expressed concerns about supervisors’ openness to change.

고찰

Discussion

전공의와 주치의는 신뢰와 감독에 대한 접근방식에서 자연스럽게 진화하는 것 같다. 훈련자는 감독자의 경험과 관련된 감독 접근방식의 차이를 쉽게 인지했다. 감독 접근방식은 역량 자체 평가에 근거한 연습생 자신의 선호도와 항상 일치하지는 않았다. 훈련생들은 [자신의 학습을 촉진하기 위해] Supervision에서의 유연성과 개별화된 접근법을 원했다.

Resident and attending supervisors seem to evolve naturally in their approach to trust and supervision. Trainees readily perceived differences in supervisory approaches related to their supervisors’ experience; supervisory approaches did not always align with trainees’ own preferences based on self-assessment of competence. Trainees desired flexibility and an individualized approach to supervision to promote their learning.

우리의 연구는 다른 사람을 믿을 수 있게 되기 전에, 임상적으로나 감독자로서 경험과 신뢰를 쌓아야 하는 감독관의 중요성을 강조한다. 드레퓌스의 전문성 개발 모델과 다른 분야의 감독자 개발에 관한 문헌에서와 마찬가지로 우리의 

• 초보 임상 감독자들은 신뢰에 대한 체계적이고 규칙적인 접근법에서 출발하는 것 같았다.25–27 초보 감독관은 [연습생의 성향이나 맥락]보다 [자기자신의 편안함과 선향]이 신뢰 결정을 지배했다. 시간이 흐르고 성찰을 해나가면서 감독자들은 엄격한 루틴보다 [패턴 인식과 직관]을 더 따르게 되었고, 그 결과 훈련생 자율성에 더 큰 유연성을 허용했다. 

• 중견 감독관이나 숙련된 감독관은 훈련자 자율성과 환자 안전 사이의 균형을 최적화하기 위해 신뢰에 영향을 미치는 4가지 요인(훈련자, 상황, 관계 및 과제)에 근거하여 신뢰와 감독을 맞춤화하는 것 같았다.9,25

Our study highlights the importance of supervisors needing to gain experience and trust in oneself, both clinically and as supervisors, before being able to trust others. Just as in Dreyfus’s model for expertise development, and in literature on supervisor development in other fields, 

• our novice clinical supervisors seemed to start with a systematic, rule- based approach to trust.25–27 Their own comfort and preferences dominated trust decisions, rather than trainee preference or context. With time and through reflection, supervisors were guided more by pattern recognition and intuition than rigid routines, allowing greater flexibility in trainee autonomy as appropriate. 

• Developing and experienced supervisors seemed to tailor their trust and supervision based on the other four factors influencing trust (trainee, context, relationship, and task) to optimize the balance between trainee autonomy and patient safety.9,25

감독관의 발달 궤적과 연습생 역량 수준에 적응하는 능력은 연습생 학습에 큰 영향을 미친다. trainee에서는 반복적으로 [준비가 되기 전에는 그렇지 않다가, 준비가 되었다고 느끼자마자, 자율성을 희망]하는 양상이 나타나는데, 이는 자기결정 이론으로 설명할 수 있다. 훈련생들은 자율성, 역량, 관련성에 대한 열망에 의해 동기 부여된다. 즉, 자율적으로 적절한 임상적 결정을 함으로써 자신감과 역량을 기르고 의료계에서 의사로서 가치가 있다고 느낀다.

Supervisors’ developmental trajectory and ability to adapt to their trainee’s level of competence have significant implications for trainee learning. The recurrent theme of our trainees desiring autonomy as soon as they felt ready, but not before, can be explained by self-determination theory: Trainees are motivated by a desire for autonomy, competence, and relatedness—by making appropriate clinical decisions autonomously, they develop confidence and competence and feel like they are valued as physicians in the medical community.37,38 

"좋은" 임상 감독자에 대한 최근 문헌 검토에 따르면, 관계(감독관이 연습생과 parter with 할 수 있는 능력)는 적절한 활동을 할 수 있도록 하고 의료계 실무진 진입을 용이하게 하기 위한 중요한 첫걸음이다.23 이러한 관계를 가능하게 하기 위해, (우리가 상사와 연습생 모두에게 들은 일관된 메시지는) 감독관이 훈련생들의 필요에 맞춰 신뢰와 감독을 조정할 수 있는 유연한 목표를 가지고, (trainee의) 기대expectation에 대해 논의하고 감독에 대한 피드백을 받고자 하는 것이다. 

Based on a recent literature review on “good” clinical supervisors, relationship—the ability for the supervisor to partner with their trainee—is a critical first step to allowing trainees opportunities to engage in appropriate activities and facilitating their entry into the medical community of practice.23 To enable this relationship, one consistent message we heard from supervisors and trainees alike is the desire to discuss expectations and receive feedback about supervision, with the goal of supervisor flexibility in tailoring their trust and supervision to trainee needs. 

그러나, 훈련생들은 (그들이 더 많은 자율성을 원할수록), 감독관들에게 [감독에 대한 건설적인 피드백]을 제공할 수 있는 empowerment를 느끼지 못했다. 그 이유는 이전에 설명한 현상인 이 피드백의 위계적 및 개인적 특성에 뿌리를 두고 있다. 참가자들은 또한 짧은 감독자 훈련 시간과의 로테이션식 학습 구조가 요인이라고 말했다. trainee와 supervisor가 피드백을 하게 되는 때는, 그것은 그들이 함께 일하는 시간이 끝나는 때였다.

However, trainees did not feel empowered to provide constructive feedback to their supervisors about their supervision, particularly when they desired more autonomy. Reasons cited were rooted in the hierarchical and personal nature of this feedback, a phenomenon previously described.39 Participants also implicated that the rotational learning structure with short supervisor–trainee contact time was a factor40; by the time trainee and supervisor engaged in feedback, it was the end of their time working together.

이전 작업에서 강조된 두 가지 중요한 요소인 맥락과 직무task의 역할은 감독자와 서로 얽혀 있다.19,20 초기 감독자는 상황에 관계없이 모든 연습생에 대한 높은 수준의 감독을 지향하는 경향이 있는 반면, 경험 있는 감독자는 연습생 자신뿐만 아니라 연습생에 기초한 감독을 조정한다. 맥락과 직무에 관하여 훈련생들은 자율성을 위한 기회를 중시했고, 특히 급성도가 낮은 환자에 대한 과잉감독에 부정적인 반응을 보였으며, 반대로 [환자가 바쁘거나 예민하거나 복잡할 때에는] 환자진료에 대한 감독자의 감독과 지침을 높이 평가하였다. 

The roles of context and task, two significant factors to trust emphasized in previous work, are intertwined with the supervisor factor.19,20 While early supervisors tend to err toward high levels of supervision for all trainees regardless of context, experienced supervisors tailor their oversight based not only on the trainees themselves but also on context and task. Trainees valued opportunities for autonomy and reacted negatively to oversupervision, particularly with lower-acuity patients, and conversely appreciated greater supervisor oversight and guidance in patient care when they were busy or when patients were high in acuity or complexity. 

이러한 발견은 [임상교육현장의 맥락에서, 특정 환자 치료 활동과 해당 활동에서, 훈련자 역량에 기초하여 숙고하여deliberately 의사결정 내려야 하는 교육적 중요성]을 강조함으로써 EPA에 관한 여러 연구들을 보완한다.7 우리의 연구결과는 초기 감독관들이 컨텍스트나 연습생 능력에 근거하여 신뢰와 감독을 적응시킬 준비가 되어 있지 않을 수 있다는 것을 암시한다. 초기 감독자의 감독 적응 능력을 향상시키기 위한 교육을 제공하는 방법에 대한 추가적인 연구가 도움이 될 수 있다.

These findings complement the growing work on EPAs by emphasizing the educational importance for trust decisions to be made deliberately based on specific patient care activities and trainee competency in that activity, all in the context of the clinical workplace.7 Our findings suggest that early supervisors may not be as ready to adapt their trust and supervision based on context or trainee competence. Further exploration of ways to provide training for early supervisors to enhance their ability to adapt their supervision could be helpful.

감독관 체험이 신뢰와 감독뿐 아니라 훈련생들의 학습과 만족도에 어떤 영향을 미치는지에 대한 우리의 연구 결과는 다음의 실용적 함의가 있다. 

Our findings on how supervisor experience influences trust and supervision as well as trainees’ learning and satisfaction yield practical implications. 

첫째로, supervisor training은 감독자들이 팀 지도자의 역할을 더 의식적으로 성찰하고, 연습생들의 필요에 적합한 신중하고 유연한 감독을 제공하는 데 도움이 될 수 있다. 초기 감독관들은 (자신이) 너무 가까이서 감독하는 잠재적인 경향이 있을 수 있다는 것을 예상도록 배우고, 연습생들의 요구에 더 일찍 그들의 감독을 맞춤화하는 것을 배울 수 있을 것이다. 시니어 감독관들은 임상 전문가가 언제나 감독 전문가는 아니며, 자율성은 모든 사람에게 주어지는 것이 아니라, 스스로 얻어내야 하는 것임을 상기시킬 수 있다.

• First, supervisor training could help supervisors engage more consciously in reflecting on their team leadership role and providing deliberate, flexible supervision appropriate for trainees’ needs. Early supervisors could learn to anticipate a potential tendency to supervise too closely and learn to customize their supervision to trainees’ needs earlier. Senior supervisors might benefit from reminders that expert clinicians are not always expert supervisors, and autonomy should be earned, not given to all.27 

둘째, 연습생들은 기술 워크샵, 역할 놀이 또는 시뮬레이션을 통해 "상향식 관리manage up" 방법을 학습함으로써 이익을 얻을 수 있다. 훈련생들은 또한 감독관들이 그들의 요구를 해결하는 것을 돕기 위해 처음 함께 일하기 시작할 때 감독관들과 솔직한 자기 평가를 나누는 것을 배울 필요가 있다. 연습생들이 supervision practice에 대해 [[연습생과 감독자의 관계]를 강조하는 건설적인 피드백을 주는 전략]은 연습생들이 이러한 토론에 참여하기를 주저하는 것을 극복하는 데 도움이 될 수 있다. 

• Second, trainees may benefit from learning how to “manage up,” perhaps through skills workshops, role-playing, or simulation. Trainees also need to learn to share honest self-assessments with their supervisors when they first start working together to help supervisors address their needs. Strategies for trainees to give constructive feedback on supervision practices that emphasize the relationship between trainee and supervisor could help overcome trainees’ hesitance to engage in these discussions. 

마지막으로, 의료 교육자는 [선호도나 요구에 근거한 의도적인 감독자 연습생 짝짓기]가 학습을 강화하는지, 아니면 [종단적 감독자 훈련자 관계]가 연습생 성장을 위한 기회를 개선할 수 있는지를 탐구할 수 있다.

• Lastly, medical educators can explore 

• whether deliberate supervisor– trainee pairings based on preferences or needs enhance learning, or 

• whether more longitudinal supervisor–trainee relationships can improve opportunities for trainee growth.

9 Hauer KE, Ten Cate O, Boscardin C, Irby DM, Iobst W, O’Sullivan PS. Understanding trust as an essential element of trainee supervision and learning in the workplace. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2014;19:435–456.

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, 92 (9), 1320-1327

 Sep 2017

How Supervisor Experience Influences Trust, Supervision, and Trainee Learning: A Qualitative Study

Leslie Sheu 1, Jennifer R Kogan, Karen E Hauer

Affiliations 

Affiliation

• 1L. Sheu is assistant professor of medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California. J.R. Kogan is professor of medicine, Department of Medicine, Perelman School of Medicine at the University of Pennsylvania, Philadelphia, Pennsylvania. K.E. Hauer is professor of medicine, Department of Medicine, University of California, San Francisco, School of Medicine, San Francisco, California.

• PMID: 28079727
 
• DOI: 10.1097/ACM.0000000000001560

Abstract

Purpose: Appropriate trust and supervision facilitate trainees' growth toward unsupervised practice. The authors investigated how supervisor experience influences trust, supervision, and subsequently trainee learning.

Method: In a two-phase qualitative inductive content analysis, phase one entailed reviewing 44 internal medicine resident and attending supervisor interviews from two institutions (July 2013 to September 2014) for themes on how supervisor experience influences trust and supervision. Three supervisor exemplars (early, developing, experienced) were developed and shared in phase two focus groups at a single institution, wherein 23 trainees validated the exemplars and discussed how each impacted learning (November 2015).

Results: Phase one: Four domains of trust and supervision varying with experience emerged: data, approach, perspective, clinical. Early supervisors were detail oriented and determined trust depending on task completion (data), were rule based (approach), drew on their experiences as trainees to guide supervision (perspective), and felt less confident clinically compared with more experienced supervisors (clinical). Experienced supervisors determined trust holistically (data), checked key aspects of patient care selectively and covertly (approach), reflected on individual experiences supervising (perspective), and felt comfortable managing clinical problems and gauging trainee abilities (clinical). Phase two: Trainees felt the exemplars reflected their experiences, described their preferences and learning needs shifting over time, and emphasized the importance of supervisor flexibility to match their learning needs.

Conclusions: With experience, supervisors differ in their approach to trust and supervision. Supervisors need to trust themselves before being able to trust others. Trainees perceive these differences and seek supervision approaches that align with their learning needs.