성찰적 글쓰기 기반의 포트폴리오에서 참여의 모델: 취약성의 지점과 적응적 행동의 상호작용(Med Teach, 2015)

A model of engagement in reflective writing-based portfolios: Interactions between points of vulnerability and acts of adaptability

SHANNON ARNTFIELD, BRITTNEY PARLETT, CHRISTINE N. MESTON, TAVIS APRAMIAN & LORELEI LINGARD

Western University, Canada

도입

Introduction

역량 기반 의료 교육으로의 국제적인 전환은 의료 훈련 중 본질적인 기술 개발의 새로운 인증 기준을 충족하기 위해 주요 커리큘럼 혁신을 필요로 했다(Canada의 Royal College of Occessors and Occessors of Canada 1996; General Medical Counsulty 2000; Frank 2005; Norcini et al.. 2008; Albanese 외 2010). 포트폴리오에는 자기주도학습(Buckley et al., 2011)을 통한 내재적 역량(Sherbino et al. 2011) 개발을 촉진하기 위해 설계되었다. 2009; Sandars 2009; Toschel 등. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009) 및 반영(Schon 1987; Sandars 2009; Dekker et al. 2013) 및 의료 교육자들이 이러한 요구사항을 해결하는 주요 전략이 되었다(Snadden et al. 1999; Friedman Ben David et al. 2001; Dekker et al). 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

The international shift toward competency-based medical education has necessitated major curricular innovation in order to satisfy new accreditation standards of teaching and assessing intrinsic skill development during medical training (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada 1996; General Medical Counsel 2000; Frank 2005; Norcini et al. 2008; Albanese et al. 2010). Portfolios are designed to promote intrinsic competency (Sherbino et al. 2011) development through self-directed learning (Buckley et al. 2009; Sandars 2009; Tochel et al. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009) and reflection (Schon 1987; Sandars 2009; Dekker et al. 2013) and have become the primary strategy with which medical educators are addressing these requirements (Snadden et al. 1999; Friedman Ben David et al. 2001; Dekker et al. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

이후 10년 동안, 포트폴리오, 성찰 및 성찰적 글쓰기(RW)는 의료 커리큘럼에서 상당히 흡수된 서로 얽힌 개념들이 되었고, 일부 지역에서는 의무화되었다(Carr & Carmody 2006; Schele et al. 2008; Dekker et al. 2009; Kind et al. 2009년) 및 타인에서의 면허 및 역량 유지에 필요함(General Medical Council 2005; College of Canada 2007).

Over the next 10 years, portfolios, reflection and reflective writing (RW) became intertwined concepts that saw significant uptake in medical curricula, becoming compulsory in some regions (Carr & Carmody 2006; Scheele et al. 2008; Dekker et al. 2009; Kind et al. 2009) and required for licensing and maintenance of competency in others (General Medical Council 2005; College of Family Physicians of Canada 2007).

Driessen 등은 2005년에 "포트폴리오가 학습과 평가를 위한 강력한 도구가 될 수 있지만, 열악한 조건에 취약하고 실망으로 쉽게 이어질 수 있다"고 보고했다(1235 페이지).

Driessen et al reporting in 2005 that ‘‘portfolios can be a powerful tool for learning and assessment, but the method is vulnerable to adverse conditions and may easily lead to disappointment’’ (p. 1235).

구체적으로, 포트폴리오가 부분적으로 다음 이유 때문에 의대생들의 성찰학습(Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004)이 발생한다고 보장하지 않는 것으로 나타났다. 

• 성찰을 꼭 학습 전략으로 인식하거나 가치 있게 여기는 것은 아니다(Mann et al.). 2009; Sandars 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009; Arntfield et al. 2013; Van Schaik et al. 2013) 

• 상당한 지침이 없으면 성찰학습에 참여하는 방법을 모를 수 있다(Aertmer & Newby 1996; Driessen et al. 2008; Aronson 2011). 

• 성찰에 필요한 시간, 노력 및 학습에 의해 위협을 느낄 수 있다(Mann 등). 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

Specifically, it has been shown that portfolios do not guarantee that reflective learning occurs (Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004), in part, because medical students 

• do not necessarily recognize or value reflection as a learning strategy (Mann et al. 2009; Sandars 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009; Arntfield et al. 2013; Van Schaik et al. 2013) 

• may not know how to engage in reflective learning without considerable guidance (Ertmer & Newby 1996; Driessen et al. 2008; Aronson 2011) and 

• may feel threatened by the time, effort and learning required (Mann et al. 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009).

멘토는 포트폴리오 학습에 필수적인 것으로 널리 인정받고 있다(Knowles 1975; Schon 1987; Pearson & Heywood 2004; Driessen et al., 2005, 2007; Mansvelder-Longayroux et al. 2006; McMullan 2007; Dekker et al. 2009; Sandars 2009). 하지만, 교수들은 

• 멘토로서의 그들의 역할을 이해하지 못할 수도 있다(Atkins & Williams 1995; Neary 2000; Bray & Nettelson 2007; Stenfors-Hayes et al. 2011). 

• 개인적으로 성찰에 참여하지 않을 수 있으며, 결과적으로 학생들에게 충분한 동기를 부여하지 않을 수 있다(Sandars 2009; Van Schaik et al. 2013). 

• 반성을 통해 학생 학습을 촉진하는 방법을 배우는 데 투자할 시간이나 관심이 없을 수 있다(Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004; Sandars 2009).

Mentors are widely acknowledged to be essential for portfolio learning (Knowles 1975; Schon 1987; Pearson & Heywood 2004; Driessen et al. 2005, 2007; Mansvelder-Longayroux et al. 2006; McMullan 2007; Dekker et al. 2009; Sandars 2009); however, faculty members 

• may not understand their role as mentors (Atkins & Williams 1995; Neary 2000; Bray & Nettleson 2007; Stenfors-Hayes et al. 2011) 

• may not engage in reflection personally, and as a result, may not sufficiently motivate students (Sandars 2009; Van Schaik et al. 2013) and 

• may not have the time or interest to invest in learning how to facilitate student learning through reflection (Wade & Yarboourgh 1996; Pearson & Heywood 2004; Sandars 2009).

이들 연구와 함께 그리고 이 연구를 통해 나타난 것은 포트폴리오를 사용할 때 성공에 필요한 조건을 설명하는 문헌의 한 부분이었다. 

• 목적을 명확하고 유연하게 의사소통

• 학습자의 프라이밍

• 학습자 중심의 구조 

• 효과적인 멘토링

• 총괄 평가와 그 한계 및 영향의 고려 

• 효과적인 서면 피드백과 종단적 피드백

• 교과과정에 의무적으로 통합.

Emerging alongside and through these studies has been a body of literature describing the conditions necessary for success when using portfolios; these include 

• a clearly a flexible communicated purpose, 

• priming of learners, 

• learner-centered structure, 

• effective mentorship, 

• consideration of summative assessments along with their limitations and impact, 

• effective written feedback and longitudinal, 

• mandatory integration into the curriculum 

(Wade & Yarboourgh 1996; Roberts et al. 2003; Shumway & Harden 2003; Pearson & Heywood 2004; Driessen et al. 2005; Sandars 2009; Van Tartwijk & Driessen 2009; Reis et al. 2010; Aronson 2011; Donato & George 2012; Wald et al. 2012; Dekker et al. 2013; Van Schaik et al. 2013; Dannefer 2013).

본 연구의 목적은 멘토 중심의 RW를 활용한 학부 의료 교육 포트폴리오 이니셔티브에서 가르치고 배우는 사회적 과정을 탐구하는 것이었다. 

The purpose of this study was to explore, the social process of teaching and learning in an undergraduate medical education portfolio initiative using mentor-facilitated RW. 

방법 

Methods

과정 설계 Course design

캐나다 주요 의과대학의 3학년 의대생 180명이 새로운 반사 포트폴리오 과정에 등록했는데, 그 목적은 멘토 중심의 RW를 통해 전문적 발전과 성찰 능력을 촉진하는 것이었다. 학생들은 7~8명 26개 그룹으로 나뉘어 교수진 멘토를 배정받았는데, 모두 서부대학교에서 학업에 종사하는 임상 활동 의사였다. 학생들은 서술의학(표 1) (Charon 2001, 2006)의 원칙에 근거한 RW 프롬프트에 대응하여 한 해 동안 안전한 서버를 통해 4개의 RW 항목을 멘토에게 전자적으로 제출하고, CaRMS(Canadian Locker Matching Service)를 준비하기 위한 CV 및 개인 진술서를 제출해야 했다. 멘토들은 추가반성을 촉진하기 위해 각 RW 참가 후 2주 이내에 서면 피드백을 제공해야 했고, 학생들은 피드백을 받고 2주 이내에 피드백에 응답해야 하며, 3부로 구성된 서면 대화를 만들었다.

One-hundred eighty third-year medical students at a major Canadian medical school were enrolled in a new reflective portfolio course, the purpose of which was to stimulate professional development and reflective capacity through mentor-facilitated RW. Students were divided into 26 groups of 7–8 students and assigned a faculty mentor, all of whom were clinically active physicians with academic appointments at Western University. Students were expected to submit four RW entries to their mentor electronically via secure server over the course of the year, in response to RW prompts based on principles of Narrative Medicine (Table 1) (Charon 2001, 2006), as well as a CV and personal statement in preparation for Canadian Resident Matching Service (CaRMS). Mentors were required to provide written feedback within two weeks of each RW entry to promote further reflection, and students were required to respond to feedback within two weeks of receipt, creating a three-part written dialogue.

학생-멘토간 상호작용을 촉진하기 위해, 세 번의 대면 미팅도 올해까지 예정되었다. 

형태 형성적 피드백과 종합적 피드백을 위한 초기 그룹 소개 회의 

• 수강생들은 강좌의 성격, 목적, 물류, 목표에 대해 두 번의 1시간짜리 입문 세션(부록 A, 온라인에서 보충 자료로 이용 가능)을 받았다. 

• 멘토들은 같은 이유로 1.5시간 동안 입문 교육을 받았으며, 성찰 학생 글쓰기에 대한 서면 답변 작성에 대한 경험적 스킬 훈련(부록 B, 온라인 보충 자료로 이용 가능)도 받았다. 

• 한 해 동안, RW에 숙련된 3명의 슈퍼멘토들이 교수 멘토에게 지원을 제공하였고, 멘토-학생 교환을 최소 두 번 이상 검토하였으며, 선택적 보충 RW 스킬 연수를 연중 중간중간에 제공하였다. 

• 멘토에게는 피드백을 구성하기 위해 생산된 RW의 수준을 식별하는 데 도움이 되는 두 가지 선택적 루브릭이 제공되었다. 루브릭은 평가에 공식적으로 사용되지 않았다. 

• 형성적 및 총괄적 피드백이 모든 학생들에게 제공되었다(부록 C, 온라인에서 보충 자료로 제공). 코스는 필수 과목이었고 사용된 자격은 합격/불합격이었다.

To help facilitate student–mentor interactions, three face-to-face meetings were also scheduled through the year: an initial group introductory meeting, for formative feedback and for summative feedback. 

• Students received two one-hour introductory sessions on the nature, purpose, logistics and goals of the course (Appendix A, available as supplementary material online). 

• Mentors received a 1.5 h introductory training session for the same, as well as experiential skills training on crafting written responses to reflective student writing (Appendix B, available as supplementary material online). 

• Throughout the year, three supermentors skilled in RW provided support to faculty mentors, reviewing the mentor–student exchange at least twice, and providing optional supplementary RW skills training mid-way through the year. 

• Mentors were provided two optional rubrics to assist in identifying the level of RW produced in order to construct feedback; rubrics were not formally used for assessment. 

• Formative and summative feedback was provided to all students (Appendix C, available as supplementary material online). The course was mandatory and the qualifications used were pass/fail.

윤리 Ethics approval

연구 설계, 모집, 샘플링 Study design, recruitment and sampling

1단계 완료(질문자 – 부록 D 및 E 참조, 온라인 보충 자료)는 참가 학생과 멘토가 2단계(학생 포커스 그룹 세션 또는 멘토 인터뷰)를 위해 연락을 받기를 원한다는 것을 암시했다.

Completion of the first stage (questionnaire – see Appendix D and E, available as supplementary material online) implied consent that participating students and mentors wished to be contacted for the second stage (student focus groups session or mentor interviews).

참여자 Participants

설문 Questionnaires

설문지에 대한 학생과 멘토 응답은 포커스 그룹과 인터뷰 가이드를 개발하고 다듬는 토대가 되었다.

Student and mentor responses to questionnaires served as a foundation to develop and refine the focus group and interview guides.

포커스그룹 Focus groups

설문지 결과(부록 F, 온라인 보충 자료로 이용 가능)에서 발생하는 주제를 탐구하는 개방형 가이드를 사용하여 포커스 그룹 논의를 촉진했다. 모든 포커스그룹 세션은 1시간이었고 독립적인 연구 보조자에 의해 운영되었다.

Focus group discussions were facilitated using an open-ended guide that explored themes emerging from questionnaire results (Appendix F, available as supplementary material online). All focus group sessions were one hour and run by an independent research assistant.

인터뷰 Interviews

포트폴리오 과정 멘토와 개별 면접은 직접 또는 전화로 진행했다. 설문지 결과, 학생 포커스 그룹 응답 및 연구자 토론에서 개발된 개방형 인터뷰 가이드가 사용되었다(부록 G, 보충 자료로 온라인에서 이용 가능).

Individual interviews were conducted with portfolio course mentors either in person or by telephone. An open-ended interview guide, developed from the questionnaire results, student focus group responses and researcher discussion, was used (Appendix G, available as supplementary material online).

질적 분석 Qualitative analysis

본 연구의 데이터 수집은 Charmaz(2006)가 설명한 바와 같이 이론적 충분성에 도달했다고 저자들이 느꼈을 때 중단되었다.

Data collection for this study ceased when the authors felt that theoretical sufficiency was reached, as described by Charmaz (2006).

근거 이론 연구(Charmaz 2006)에서 권장한 바와 같이, 코드를 비교하고 코드 간의 관계를 식별하기 위해 일정한 비교 방법을 사용했다. 세 명의 조사관은 여러 단계에서 함께 분석을 논의했고, 차이점을 논의하여 해결했으며, 새로운 주제를 뒷받침하는 자료의 인용구들이 확인되었다. 코딩이 개선된 후에는 코드 간의 관계를 더 자세히 탐구하고 데이터를 개념적 수준으로 끌어올리기 위해 분석을 실시했다.

The constant comparative method of analysis was used to compare codes and identify relationships between codes, as is recommended for a grounded theory study (Charmaz 2006). The three investigators discussed the analysis together at multiple stages; differences were discussed and resolved, and quotations in the data were identified that supported the emergent themes. Once the coding was refined, analysis was conducted to further explore the relationships between codes and to elevate the data to a conceptual level.

결과 

Results

취약점 및 적응성 행동

Points of vulnerability and acts of adaptability

[취약점]은 학생-멘토 참여의 저하에 작용했고 [적응성 활동]은 참여도를 향상시키는 데 작용했다.

Points of vulnerability worked to degrade student–mentor engagement, and acts of adaptability worked to enhance engagement.

학생-멘토 참여

Student–mentor engagement

참여가 이루어지면 학생들과 멘토들이 충분히 가치 있는 관계를 형성하여 과정에 참여하여 포트폴리오의 긍정적인 성과를 이루었다. 학생들은 [자신의 경험을 기꺼이 공유하고자 하는 접근 가능한 멘토]가 있다면, 첫 만남에서 빠르면 참여engagement 과정이 시작될 수 있다는 것을 확인했다.

When engagement was achieved, students and mentors formed fully a valuable relationship, participated in the course and achieved the positive outcomes of portfolio. Students identified that with an approachable mentor who is willing to share their own experiences, the engagement process could begin as early as the initial meeting.

또 다른 학생은 경험을 공유하려는 멘토의 의지와 그 의지가 제공하는 확신에 대해 자세히 설명했다.

Another student elaborated on their mentor’s willingness to share experiences and the reassurance this provided.

나의 멘토는 반응이 매우 능숙했고, 뭔가를 validate해주었거나, 심지어 그녀 자신의 예를 들고 나와 동일시했다. 의사가 '나도 네 입장이었던 적이 있고, 나도 전에 이런 느낌을 받았어. 네가 원한다면 할 수 있는 일에 대한 몇 가지 제안이야.'라고 말하는 것은 정말 안심할 수 있었다. (학생, FG#1)

My mentor was very good about her responses and she would either validate things or even come up with her own examples and identify with me. And that was really reassuring to have a physician say, ‘I have been in your shoes and I have felt this way before, these are some suggestions as to what you could do if you wanted to’ (Student, FG#1).

취약점과 적응성 행동 사이의 복잡한 관계를 고려할 때, 참가자마다 학생-멘토 참여 경험이 매우 달랐다. 

Given the complex relationship between points of vulnerability and acts of adaptability, participants had very different experiences of student–mentor engagement. As one mentor summarized

취약점 Points of vulnerability

(1) 구조

(1) Structural

구조적 취약성은 포트폴리오 커리큘럼에서 RW 설계에 내재된 취약성이다. 다수의 학생들이 파악한 구조적 취약성의 한 형태는 RW 프롬프트 형식이었다. 일부 학생들은 프롬프트가 제공하는 초점을 높이 평가했지만, 다른 학생들은 이러한 프롬프트가 개인적인 의미를 갖는 경험을 선택함으로써 글쓰기에 관여하는 능력을 제한한다고 지적했다.

Structural vulnerabilities are vulnerabilities inherent to the design of the RW in the portfolio curriculum. One form of structural vulnerability identified by a number of students was the format of RW prompts. Although some students appreciated the focus provided by the prompts, others indicated that these prompts restricted their ability to engage with the writing by choosing an experience that held personal meaning.

또 다른 구조적 취약성의 원천은 학생들이 RW의 잠재적 청중에 대해서 정직해지는 능력에 관한 것이었다. 어떤 학생들은 서면 성찰을 통해 더 정직해질 수 있다고 느꼈지만, 다른 학생들은 학생-멘토 관계를 넘어 인식된 익명성이 부족하기 때문에 글을 쓸 때 '선택적'이 된다고 했다. "익명이 아니며, 포트폴리오도 익명으로 만들어지지 않는다. 익명성이 부족하면 자연스럽게 약간 방어적이 된다."(학생, FG#2) 또 다른 학생은 "개인적으로 너무 사적인 이야기일 것이기 때문에 내가 말하고 싶지 않은 것들이 있다고 느꼈을 수도 있는 몇 가지 점들이 있었다"고 말했다. 나는 아무것도 공유할 수 있을 것 같지가 않았다."(학생, FG#1)

Another source of structural vulnerability surrounded the ability of students to be honest in RWthat was for an audience. While some students felt that they could be more honest through written reflection, others indicated being ‘‘selective’’ in what they wrote because of a lack of perceived anonymity beyond the student–mentor relationship, ‘‘It’s not anonymous, the portfolio is not made to be anonymous. With lacking anonymity there comes a bit of guardedness by nature’’ (Student, FG#2). Another student elaborated, ‘‘There were some points where I might have felt like there were some things I wouldn’t want to talk about because it would be too personal ...I definitely didn’t feel like I could share [just] anything’’ (Student, FG#1).

학생들은 자신의 RW를 비밀번호로 보호되고 안전한 서버에 업로드했고 각각의 성찰은 개인 멘토에 의해서만 볼 수 있었다. 이런 안전장치에도 불구하고 일부 학생들은 여전히 공개적으로 성찰할 만큼 안전하다고 느끼지 못했다. 한 학생은 일부 멘토들이 학생들이 지원을 고려하고 있는 레지던트 프로그램의 과에서 영향력 있는 구성원이었다는 사실에 영향을 받을 수 있다고 말했다.

Students uploaded their RWpieces to a password-protected, secure server, and each reflection was only viewed by their individual mentor. Despite these safeguards, some students still did not feel safe enough to reflect openly. One student indicated this could be influenced by the fact that some mentors were influential members of departments that students may be interested in applying to for residency programs

다른 구조적 취약성의 지점은 학생-멘토 대화와 서면 반사에 대한 멘토 피드백을 위한 주된 의사소통 형태로서 온라인 대화를 사용하면서 발생했다. 한 학생이 설명했듯이'''이메일로 멘토와 실제로 소통하는 것은 어려웠다. 이메일 토론은 상당히 제한적이었다"고 말했다. 한 멘토는 "이메일을 통해 일하는 것에 매우 익숙하지만, 바디랭귀지를 못 본다는 것이 제약이 됨을 느낀다. 나는 이메일을 통한 의사소통을 과도하게 해석하지 않으려고 노력했지만, 그렇지 않기란 어렵다."고 상세히 설명했다. (멘토 #7).

Other points of structural vulnerability arose with the use of electronic dialogue as the predominant form of communication for student–mentor dialogue and mentor feedback about the written reflection. As one student explained, ‘‘It was hard to really communicate with mentors via email. The discussions were quite limited’’ (Student via questionnaire). A mentor elaborated by saying, ‘‘Although I’m very used to working through email, I sense that the lack of my ability to see body language in a way hindered me. I was trying to not over interpret communications through email, but it is hard not to’’ (Mentor #7).

(2) 적성 (2) Aptitudinal

적성 취약성은 멘토와 학생의 타고난 기술 집합의 가변성을 가리킨다. 참여자들의 적성이 포트폴리오 경험에 큰 역할을 하는 것으로 관찰되었다. 학생들은 글쓰기와 성찰 모두에서 다양한 수준의 기술을 가지고 그 과정에 입학했다. ''...왜 모든 사람이 그것을 좋아하지 않는지에 대한 한 가지 이유일 수 있다. 모든 사람이 작가도 아니고, 생각을 글로 쓰는 것을 좋아하는 것은 아닐 수도 있기 때문이다."(학생, FG#1)

Aptitudinal vulnerabilities refer to variability in the innate skill sets of mentors and students. The aptitude of participants was observed to play a major role in their experience of portfolio. Students entered the course with varying skill levels in both writing and reflection. ‘‘...Because maybe that is one element as to why not everybody likes it, not everybody is a writer or likes to put their thoughts on paper’’ (Student, FG#1).

마찬가지로, 모든 멘토들이 효과적인 피드백을 제공하는 적성에 있어서 동등하지는 않았다. 학생들은 모호하고 간단하게 진술에 근거한 피드백, ''...내가 누군가에게 뭔가를 쓰고 있다면 '잘했어, 너의 성찰에 감사해'(FG#2)보다 더 많은 답변을 바랄 것이라고 지적했다. 또한 멘토들이 성찰의 내용을 다루기보다는 문법이나 철자법과 같은 RW의 기계적 측면에 초점을 맞출 때 적성적 취약성이 발생하였다.

Similarly, not all mentors were equal in their aptitude for providing effective feedback. Students pointed out that there was little to gain from feedback that was vague and simply statement-based, ‘‘...if I’m writing something to someone, I’d hope for more of a response than, ‘Good job, I appreciate your reflection’’’ (Student, FG#2). Aptitudinal vulnerability also arose when mentors focused on mechanical aspects of the RW entry, such as grammar and spelling, rather than addressing the content of the reflection.

불충분하거나 도움이 되지 않는 멘토 피드백은 이전에 관심이 있었던 학생들에게도 부정적인 결과를 초래할 수 있었다.

Insufficient or unhelpful mentor feedback was capable of producing negative consequences, even for previously interested students.

처음에는 정말 신났던 것 같아, 내가 말했듯이, 난 글 쓰는 걸 좋아해. 나는 내 멘토를 만났고 그녀가 합리적인 사람이라고 생각했지만 피드백은 없었다. 주로 한 문장에 그쳤다. 그 이후로 나는 그렇게 흥분되지 않았다(학생, FG#2).

I think at the beginning I really felt kind of excited about it, like I said, I like to write. I met my mentor and thought she was a reasonable person and then the feedback wasn’t there, it was kind of like one sentence. Then I wasn’t as excited (Student, FG#2).

(3) 문화

(3) Cultural

'문화적 취약성'은 동료, 동료 및 교사의 국소적 태도 또는 의료계 내의 전반적 태도가 포트폴리오에 대한 학생들의 태도에 영향을 미쳤을 때 관찰되었다. 예를 들어, 열정적으로 포트폴리오에 들어간 학생들은 또래들 사이의 부정적인 태도에 취약했다.

Cultural vulnerabilities’ were observed when the attitudes of peers, colleagues and teachers locally, or the attitudes within the global medical community, influenced student attitudes toward portfolio. For example, students who entered portfolio with enthusiasm were vulnerable to the negative attitudes amongst their peers:

만약 다른 모든 사람들이 그것을 귀중한 도구로 본다면, 궁극적으로 당신에게도 영향을 미친다.

if everyone else looks at it as an invaluable tool, then ultimately it does impact you (Student, FG#3).

그 해 포트폴리오가 새로운 과정이었기 때문에 '실험쥐' 또는 '기니아피그'라는 느낌이 들었다는 학생들의 논평을 통해 또 다른 형태의 문화적 취약성이 관찰되었다.

Another form of cultural vulnerability was observed through students commenting that the class had a sense of being ‘‘lab rats’’ or ‘‘guinea pigs’’ because portfolio was a new course that year:

작년 학생들은 이렇게 할 필요가 없었다. 이제는 우리 모두가 써야 한다.

Like, last year’s group didn’t have to do this, and now we all have to write (Student, FG#4).

멘토들의 태도는 문화적 취약성의 또 다른 측면이었다. 한 학생이 이렇게 설명했다.내 생각에 너는 학생뿐만 아니라 교수의 buy-in도 필요할 할 것 같다. 그리고 학생들이 초반에 교수진으로부터 부정적인 경험을 하며, 학생들은 의욕이 떨어질 것이라고 생각한다."(학생, FG#4) 교수가 "기본적으로 이렇게 성찰을 하는 것이 중요하다고 생각하지 않고, 이렇게 하는 것을 원하지 않는다"고 말한 학생이 있었는데, 이 경우 전반적인 문화가 의미 있는 RW 경험을 유도하지 않았다.

Attitudes of mentors were another aspect of cultural vulnerability. A student explained, ...I think you just need faculty buy-in, as well as student buy-in. And I think when the students get a bad taste from the faculty initially, then the students are going to be less motivated’’ (Student, FG#4). For a student whose ‘‘preceptor basically said she didn’t think reflecting like this was important and didn’t want to be doing this’’ (Student via questionnaire), the overarching culture was not conductive to a meaningful RW experience.

(4) 시간적

(4) Temporal

시간적 취약성은 과제의 시기, 피드백 시기, 더 큰 규모로 의대 교육과정 내 포트폴리오 과정 시기 등에 내재된 변수였다. 몇 달 후에 멘토 피드백을 받았을 때, 학생들은 피드백을 더 중요하게 여기지 않았고, RW를 완성하려는 동기도 덜했으며, 수업에서 이익을 얻는 것처럼 느낄 가능성도 덜했다. 한 학생은 제출 후 몇 달 후 피드백에 대한 그녀의 반응을 "3개월 후였기 때문에 그것에 대해 생각조차 하지 않았다. 나는 '무슨 상황이었는지도 기억나지 않는다"고 말했다. 피드백이 지연되었을 뿐만 아니라 어떤 경우에는 완전히 부재한 경우도 있었다. 열린 마음과 열정으로 코스에 접근한 많은 학생들에게 지각하거나 부재한 피드백은 과정을 완전히 '관심을 끄게 만들기' 충분했다.

Temporal vulnerabilities were variables inherent to the timing of assignments, the timing of feedback, and on a larger scale, the timing of the portfolio course within the medical school curriculum. When students received mentor feedback months later, they were less likely to value the feedback, less motivated to complete their RWpieces and less likely to feel as though they benefitted fromthe course. One student described her reaction to feedback months after the submission by saying, ‘‘I didn’t even bother thinking about it because it was three months down the line. I was like, ‘I don’t even remember what the situation was’’’ (Student, FG#4). In some instances, feedback was not only delayed, but entirely absent. For many students who approached the course with an open mind and enthusiasm, late or absent feedback was enough to ‘‘turn them off’’ the process entirely.

그러나 학생들은 이 과정에서 상호주의를 인정했다.

However, students did acknowledge reciprocity in this process,

쌍방향적인 것이다. 내가 마감일을 잘 못 맞추었다...내가 그것을 하기 위해 그녀에게 시간을 준 것에 비추어 볼 때, 나는 그녀가 의미 있는 피드백을 하기를 기대할 수 없었다. 내 생각에 내 스승은, 내가 더 일찍 그녀에게 내 RW를 더 잘 주었다면, 그녀는 더 잘 했을 것이다...(학생, FG#4)

...it’s a two-way street. I wasn’t good at my deadlines ...there was no way I could expect her to give meaningful feedback, given the amount of time I gave her to do it ...I think my preceptor, she would have done a better job if I had done a better job in giving her my stuff earlier ...(Student, FG#4)

멘토들은 또한 ''때로는 RW를 읽고, 나의 관찰/질문을 공식화하고, 며칠 안에 학생들에게 대답할 시간을 찾기가 어려웠다"고 말하며 시간 관리를 취약점으로 파악했다. 다시 말하지만, 이 과제는 나에게 늦게 추가된 것이었고, 따라서 나에게 있어서 시간적 측면에서 competing interest였다."(설문서를 통한 의견서).

Mentors also identified time management as a point of vulnerability, saying, ‘‘Sometimes it was difficult to find the time to read the reflections, formulate my observations/ questions and respond to the students within a few days. Again, this assignment was a late addition for me thus the competing interest for my time’’ (Mentor via questionnaire).

(5) 관계

(5) Relational

관계상 취약성은 성공적인 학생-멘토 관계를 형성하는 참가자의 능력에 영향을 미치는 대인관계 상호 작용으로 분류되었다. 학생들이 멘토의 노력이나 열정이 낮다고 느꼈을 때, 이는 학생-멘토 관계를 형성하는 능력에 부정적인 영향을 미쳤다.

Relational vulnerabilities were categorized as interpersonal interactions that influenced the ability of participants to form a successful student–mentor relationship. When students perceived mentor effort or enthusiasm to be low, this had a negative impact on their ability to form a student–mentor relationship.

그 결과 모든 관계가 성공적으로 발전한 것은 아니었다. 학생과 멘토 관심사나 개인적 경험을 공유하는 편안함 수준에서 불일치가 발생하면 어려움이 발생했다. 한 학생이 설명했듯이, '...한 번 만난 적 있는 사람에게 사적인 얘기를 많이 한다. 동시에 그 모임에서 어떤 형태의 관계도 형성하지 않았을지도 모른다."(학생, FG#4)

As a result, not all of the relationships developed successfully. Difficulties arose if there was a mismatch between student and mentor interest or comfort level sharing personal experiences. As one student described, ‘‘...you’re talking about a lot of fairly personal things to someone who you have possibly met once. And you may not even have formed any form of a relationship in that meeting’’ (Student, FG#4).

또 다른 학생은 그 과정이 '마음을 쏟아 부었는데, 아무도 당신에게 답을 주지 않는다면, 그것은 정말 나쁜 경험이다'(학생, FG#4)라는 바로 성찰의 개인적 성격 때문에 피드백 부족에 취약하다고 강조했다.

Another student emphasized that the process was vulnerable to a lack of feedback due to the very personal nature of reflection, ‘‘if you pour your heart out, and then no one gets back to you, it’s kind of a really bad experience’’ (Student, FG#4).

멘토들도 이 취약성을 알아봤고, 한 명은 이렇게 말하며 정교하게 설명했다.

Mentors recognized this vulnerability as well, and one elaborated by saying

학생들은 자신의 생각과 감정을 여러 가지 방법으로 전달하고 있다. 교직원인 교직원이 해야 할 감성적인 요소와 전문화된 접근방식이 추가된 것 같다. 만약 사람들이 그들의 영혼을 드러내고 있다면, 우리는 매우 지지적인 방법으로 피드백을 제공할 수 있어야 한다. 나는 그것이 전통적인 교수 역할(멘토 #5)과는 결정적인 차이점이라고 생각한다.

They’re conveying in many ways their thoughts and feelings. I think there’s an added element of sensitivity and a specialized approach that the teacher, the faculty member, needs to make. If people are baring their souls, we want to be able to provide feedback in a very supportive way. I think that’s a critical difference from the traditional teaching role (Mentor #5).

멘토들은 또한 학생-멘토 관계가 늦은 제출을 위해 "추적"해야 하는 상황으로 만들어질 경우 취약하다는 것을 확인했다.

Mentors also identified that the student–mentor relationship was vulnerable if they were made to ‘‘chase’’ or ‘‘hound’’ students for late submissions.

...학생들 중 몇 명은 전 과정에 대해 완전히 저항했다. 그리고 마치 내가 여기서 봉사활동을 하는 것처럼 느껴지고 너희들이 결과를 제출하도록 괴롭히지 않을 거야. 너희는 다 큰 성인이다. 가라앉든지, 수영을 하든지 둘 중 하나다(멘토 #8).

...a couple of the students were just totally resistant to the whole course. And feeling like here I am spending my volunteer time and I’m not going to hound you guys to hand in your results. You’re grown up adults. You can sink or swim (Mentor #8).

적응성 행동

Acts of adaptability

적응성 활동은 취약점에 대응적이거나 선제적으로 발생하며 개인 또는 시스템 수준에서 발생할 수 있다. 예를 들어, 쓰기의 구조적 취약성은 ''제한적'''으로 프롬프트된다. 이는 학생들이 적절하고 반성할 가치가 있다고 느끼는 임상 사건에 대해 쓸 수 있도록 하는 "열린" 프롬프트를 제공하는 방식으로 대응적으로 행동한 과정 관리자 수준의 적응성 행동으로 나타났다.

Acts of adaptability occurred either responsively or preemptively to points of vulnerability and could occur at the individual or system level. For instance, the structural vulnerability of writing prompts as ‘‘restrictive’’. This emerged as an act of adaptability at the level of course administrators who acted responsively to provide ‘‘open’’ prompts that allowed students to write about any clinical event that they felt was relevant and worthy of reflection.

또 다른 시스템 적응성의 행위는 코스 관리자가 연초에 멘토를 대체하기 위해 행동할 때 일어났다. 학생들은 서로 다른 두 멘토 사이의 경험에서 극명한 대조를 보인 것에 대해 다음과 같이 평했다.

Another act of system adaptability occurred when course administrators acted to replace a mentor early in the year. Students commented on the stark contrast in their experience between the two different mentors:

''우리의 멘토 경험은 처음에는 매우 열악했다. 나는 우리가 그것을 교수진에게 가져다주었을 때 이 문제가 얼마나 빨리 해결되었는지에 매우 감명받았다. 그 경험은 결국 대단했다"고 말했다.

the ‘‘Our mentor experience was very poor at beginning. I was very impressed by how quickly this was addressed when we brought it to faculty. The experience was great in the end’’ (Student via questionnaire).

비록 피드백의 질이 적성적 취약점으로서 작용했지만, 멘토들이 학생들과 함께 시간을 내어 그들의 성찰을 실제로 탐구할 때 적응력이 발휘되었다. 학생들은 '나의 멘토가 그 과정에 중요한 역할을 했고 우리에게 더 깊은 문제를 탐구하도록 자극했다'(설문서를 통해 학생)고 성찰하도록 강요한 멘토들에게 고마움을 표시했다.

Although the quality of feedback served as a point of aptitudinal vulnerability, an act of adaptability occurred when mentors took the time to work with students to actually explore their reflections. Students appreciated mentors who pushed them to pursue their reflections in more depth, ‘‘My mentor was instrumental to the process and provoked us to explore deeper issues’’ (Student via questionnaire).

학생과 멘토 모두 시나 예술과 같이 성찰에 적합한 다른 양식이 있다는 것을 확인했으나, 적응력이 더 높아질 수 있는 기회를 놓쳤다. 한 학생의 요청에 따라, 한 멘토는 "나는 그들 중 한 사람에게 시로 쓸 수 있는 자유를 주었다. 이것은 비록 내가 반성을 '차감'하는 것이 더 어렵지만 매우 도움이 되었다."라고 말했다.

There was a missed opportunity for greater adaptability, as both students and mentors identified that there are other modalities suitable for reflection, for example, poetry or art. At the request of one student, a mentor commented, ‘‘I gave freedom to one of them to write in poetry – this was very helpful although more difficult for me to ‘tease out’ the reflection’’ (Mentor via questionnaire).

일부 멘토들은 학생들에게 그들 자신의 성찰적 글쓰기 사례를 제공함으로써 기대 이상의 성과를 거두었다.

Some mentors went beyond expectations by providing students with examples of their own written reflections.

그래서 매번 프롬프트가 나올 때마다 하나를 골라서 내 스스로 반성문을 써서 학생들에게 제출했지...나로서는 내가 스스로 하지 않을 것을 사람들에게 부탁해서는 안 된다는 생각이 들었다(멘토 #4). 

So every time a prompt came out, I chose one and I did my own reflective writing and submitted it to my students ...for me I felt like I shouldn’t ask people to do something I wasn’t willing to do myself (Mentor #4). 

학생들은 이러한 감정에 동의했고 많은 학생들은 일부 멘토들이 보여준 이러한 수준의 헌신에 감사를 표했다. 

Students agreed with this sentiment and many expressed an appreciation for this level of commitment displayed bysome mentors 

...이것은 정말로 그들이 자신의 취약점이나 어려운 경험을 당신에게 보여줄 수 있게 해주며, 그래서 아마도 당신은 그들과 자신의 일부를 공유하는 것에 더 편안함을 느낄지도 모른다... 그렇게 하는 것이 더 쉽다, 만약 당신이 어떤 상호작용을 가지고 있다면, 누군가에게 개인적인 감정을 공개하는 것이 더 쉽다.

...it really allows them to maybe showcase some of their vulnerabilities or their difficult experiences with you and as such maybe you feel more comfortable sharing some of your own with them...it’s easier to do that, to disclose personal feelings to somebody if you have some reciprocity (Student, FG#2). 

토론, 고찰

Discussion and conclusion

우리의 결과는 포트폴리오를 취약한 학습 방법으로 기술한 이전 문헌을 확인하고, 이 개념을 특정 취약점을 식별하고 분류함으로써 확장하며, 학생과 교직원 관계를 강화하는 데 도움이 되는 적응성 활동에 관한 새로운 지식을 기여한다. 우리는 [학생-멘토 참여가 긍정적인 학습 경험 창출의 중심]이 되는, [학생-멘토 참여의 저하를 초래하는 취약점]과 [참여도를 향상시키는 데 효과가 있는 적응성 행동]의 동적 상호작용에 의해 형성되는 포트폴리오 기반 학습 모델(그림 1)을 제안한다. 

Our results confirm previous literature describing portfolio as a vulnerable method of learning, extend this concept by identifying and categorizing specific points of vulnerability and contribute new knowledge regarding acts of adaptability,which serve to strengthen the student–mentor relationship. We propose a model for portfolio-based learning (Figure 1) in which student–mentor engagement is central to creating a positive learning experience and shaped by the dynamic interaction between points of vulnerability, which work to degrade student–mentor engagement, and acts of adaptability,which work to enhance engagement. 

이 모델은 참여 이론과 유사성을 공유하는데, 기본적인 개념은 학생들이 다른 사람과의 상호작용과 가치 있는 과제를 통해 의미 있게 학습 활동에 임해야 한다는 것이다(Kearsley & Schneiderman 1999).

This model shares similarities to Engagement Theory, where the fundamental concept is that students must be meaningfully engaged in learning activities through interaction with others and worth-while tasks (Kearsley & Schneiderman 1999).

드라이센 외 (2005)는 포트폴리오를 "취약한" 학습 방법으로 가장 먼저 설명한 연구로서, [열악한 멘토링, 정의되지 않은 커리큘럼 구조, 학생 평가 부족, 성찰할 의미 있는 경험 부족]과 같은 불리한 조건들이 실망스러운 결과에 기여했다고 보고했다. Driessen 외 (2005) 포트폴리오의 성공적인 성찰적 사용에 필요한 조건의 리스트는 다른 그룹에 의해 확장되었고, 많은 그룹에서 [멘토링, 피드백, 학습의 지지적 문화의 중요성]에 대해 보고하였다(Westberg & Jason 2001; Mann et al). 2009;토첼 외 2009; Stenfors-Hayes et al. 2011; Arntfield et al.2013; Dekker et al. 2013; Van Schaik et al. 2013).

Driessen et al. (2005) were the first to describe portfolio as a‘‘vulnerable’’ method of learning and reported that adverse conditions such as poor mentoring, undefined curricular structure, lack of student assessment and lack of meaningful experiences on which to reflect contributed to disappointing outcomes. Driessen et al.’s (2005) corollary list of conditions required for successful reflective use of portfolios was subsequently expanded upon by others, with many groups reporting on the importance of mentorship, feedback and supportive cultures of learning (Westberg & Jason 2001; Mann et al. 2009;Tochel et al. 2009; Stenfors-Hayes et al. 2011; Arntfield et al.2013; Dekker et al. 2013; Van Schaik et al. 2013).

포트폴리오의 진화에 도움이 되는 이 연구의 새로운 발견은 [적응성의 반응성과 선제적 행동이 상당히 강력할 수 있다]는 것이다; 일부 학생들과 멘토들은 적응성의 행동을 통해 완전히 참여하게 되었다. [반응성]과 [적응성의 선제적 행동]은 포트폴리오 과정에서 "one size fits all" 사고방식이 가질 수 있는 폐해를 강조하며, 특정 의료 교육 기관에 포트폴리오 과정을 맞춤화할 필요성을 보여준다.

A new finding from this study that assists in the evolution of portfolios is the responsive and pre-emptive acts of adaptability could be quite powerful; some students and mentors were resistant became fully engaged through these acts of adaptability. Responsiveness and pre-emptive acts of adaptability highlight the disservice that a ‘‘one size fits all’’ mentality can have in portfolio courses, and stress the need to tailor portfolio courses to specific medical education institutions.

학생-멘토 참여와 관련하여, 우리는 참여가 양방향적이고 주기적인 과정이라는 것을 발견했다. 즉, [학생과 멘토 참여 사이의 강한 불일치]는 양 당사자의 결과에 해를 끼치게 된다. 반대로 초기 참여가 제한적일지라도, 양쪽에서 참여가 작동한다면, 더 긍정적인 방식으로 강화되었다. 드리센 앤 스크힐(2013년)은 이런 현상을 멘토링과 멘티의 부적절한 매칭이 있는 멘토링에 대한 관계적 장벽으로 설명한다. 마찬가지로 잭슨 외 연구진. (2003)은 친구나 가족과의 관계만큼 복잡할 수 있고, 개인적일 수 있는 멘토링 관계에서 '케미'의 중요성을 강조했다. 

With respect to student–mentor engagement, we found that engagement was a bi-directional and cyclical process in which a strong mismatch between student and mentor engagement was damaging to outcomes for both parties, while even limited initial engagement, when it came from both participants, fedforward in a positive fashion. Driessen & Scheele (2013) describe this phenomenon as a relational barrier to mentoring, where there is inadequate match of mentor and mentee. Likewise, Jackson et al. (2003) highlighted the importance of ‘‘chemistry’’ in the mentoring relationship that can be as complex as the relationships with friends or family and as equally personal. 

멘토들은 [제시간에 과제를 제출하지 않은 학생]들을 대할 때 겪게 되는 과정과, 질이 떨어지는 제출물을 평가하기 위해 고군분투해야 할 때 겪는 고충을 토로했다. 이에 학생들은 자기 생각에도 질 낮은 과제를 제출하면, 멘토들로부터 질 높은 피드백을 기대하지 않는다고 보고했다. RW 과정에서 개인적 감정과 경험을 공개하는데 필요한 신뢰를 쌓기 위해서는 [긍정적인 관계를 구축하는 것]이 필수적이었고, 많은 학생들은 이러한 신뢰나 관계를 육성하기 위하여, 멘토링 과정 초기에 개별적으로 또는 학생(들)과 만났거나, 자신의 성찰적 작업물을 공유한 멘토를 높이 평가하였다. 

Mentors reported their motivation to engage in the process suffered when dealing with students who did not hand in work on time and when they had to struggle to evaluate submissions that were of poor quality. In turn, students reported they did not expect quality feedback from their mentors if they knowingly handed in poor-quality work. Establishing a positive relationship was integral to students developing the trust necessary to disclose personal feelings and experiences during the RW process, and many students appreciated mentors who met individually or as a group with students at the beginning of the process to foster this or relationship, who demonstrated reciprocity by sharing their own reflective work.

[학생과 멘토 저항]이 [인문학 기반 커리큘럼 개입]의 1차적 실패 원인임을 감안한다(샤피로 외). 2009년), 긍정적이고 장기적인 문화 변화를 육성하는 능력은 포트폴리오의 성공 요건이 될 것이다. 이와 관련, 가장 최근의 체계적 검토에서는 '문화가 (성찰이라는) 전략을 정당화하지 않으면, 성찰은 사용되지 않을 것이고, 그 잠재적 편익을 상실할 것이며, 부정적인 경험이 발생할 수 있다'(p. 615)고 기술하고 있다.

Given that student and mentor resistance is the primary cause of failure for humanities based curricular interventions (Shapiro et al. 2009), the ability to foster positive, long-term culture change will be a requirement for portfolio to succeed. In keeping with this, the most recent systematic review states that ‘‘if culture does not legitimize the strategy, reflection may not be used, potential benefits may be lost, and negative experiences may result’’ (p. 615).

의학교육을 위한 성찰적 학습 가이드 개발(Med Teach, 2011)

Development and pilot testing of a reflective learning guide for medical education

LOUISE ARONSON, BRIAN NIEHAUS, JULIE LINDOW, PATRICIA A. ROBERTSON & PATRICIA S. O’SULLIVAN

University of California, USA

도입 Introduction

국가 및 국제적으로 모든 수준의 의료 교육에 성찰을 포함해야 하는 의무가 증가하고 있다(ABIM et al. 2002; GMC 2003; Frank 2005). 의학 교육자들은 다음을 위해서 성찰이 중요하다고 주장해왔다. 

(1) 복잡한 건강 시스템, 임상 사례 및 사회적 상황에 창의적으로 대응한다. 

(2) 팀별로 협력적으로 참여한다. 

(3) 스트레스를 받는 작업 환경에서는 전문적이고 동정적으로 행동한다.

(4) 지속적으로 연습을 개선할 동기와 기술을 보유한다(Maudsley & Strivenes 2000; Mann et al. 2007; Sandars 2009).

There is a growing mandate, nationally and internationally, to incorporate reflection into all levels of medical education (ABIM et al. 2002; GMC 2003; Frank 2005). Medical educators have argued that reflection is critical for training physicians who 

(1) respond creatively to complex health systems, clinical cases, and social situations, 

(2) participate collaboratively in teams, 

(3) behave professionally and compassionately in stressful work environments, and 

(4) have the motivation and skills to continuously improve their practice (Maudsley & Strivens 2000; Mann et al. 2007; Sandars 2009).

교육에서 성찰적 실천에 관한 문헌은 

• 1930년대 듀이(1933년)가 인간의 마음을 "의미를 만드는 기관meaning making organ"으로 묘사하고 '모든 진정한 교육은 경험과 그 경험에 대한 성찰을 통해 온다'고 진술했다. 

• 1980년대 저술가인 쇼엔(1983)은 실천의 복잡성에 대처하는 전문가들을 위한 도구로서 성찰의 중요성을 주장했다. 

• Kolb(1984)는 반성과 행동의 관계를 경험, 반사, 재구성, 실험의 순환으로 개념화했다. 

• 메지로우(1991)는 습관적인 행동에서, 사려 깊은 행동에서, 성찰에 이어, 궁극적으로 비판적인 성찰에 이르기까지 네 가지 수준의 성찰을 기술했다. 그는 비판적 성찰을 경험에 대한 성찰이 새로운 이해와 미래의 행동을 수정하는 계획으로 이어지는 것을 변혁적 학습으로 정의했다.

• The literature on reflective practice in education begins with Dewey (1933), in the 1930s, who described the human mind as a meaning-making organ and stated that ‘‘all genuine education comes through experience’’ and reflection on that experience. 

• Scho¨n (1983), writing in 1980s, argued the importance of reflection as a tool for professionals coping with the complexities of practice. 

• Kolb (1984) conceptualized the relationship between reflection and action as a cycle of experience, reflection, reframing, and experimentation. 

• Mezirow (1991) described four levels of reflection: from habitual action to thoughtful action, then on to reflection, and ultimately to critical reflection. He defined critical reflection as transformative learning in which reflection on experience leads to a new understanding and a plan to modulate one’s behavior in the future.

이러한 견실한 이론적 틀에도 불구하고, 우리는 반성을 가르치고 배우는 것에 대해 상대적으로 거의 알지 못한다.

Despite these robust theoretical frameworks, we know relatively little about teaching and learning reflection.

대부분의 연구는 다음의 네 가지 중 하나에 해당한다.

• (1) 학생의 경험을 이해하기 위한 성찰의 분석(Brady et al. 2002; Dyrby et al. 2007; Roche & Coote 2008), 

• (2) 학습자의 성찰 능력에 대한 평가(Pee et al. 2002; Boenik et al. 2004; Plack et al. 2007); 

• (3) 구술 대 서면 반사 또는 동료 대 교수진 피드백과 같은 교육 형식 비교(Platzer et al. 2000; Baerstein & Fryer-Edwards 2003) 및 

• (4) 성찰 학습의 영향 평가(Sobral 2005; Blatt et al. 2007; Mamede et al. 2008).

Most articles fall into one of the four categories: 

• (1) analyses of reflections to better understand the learners’ experience(Brady et al. 2002; Dyrbye et al. 2007; Roche & Coote 2008);

• (2) assessment of the reflective skills of learners (Pee et al.2002; Boenik et al. 2004; Plack et al. 2007); 

• (3) comparison of educational formats such as oral vs. written reflection or peer vs. faculty feedback (Platzer et al. 2000; Baernstein & Fryer-Edwards 2003); and 

• (4) evaluation of the impact of reflection on learning (Sobral 2005; Blatt et al. 2007; Mamede et al. 2008).

방법 Methods

가이드 개발 Guide development

설문 조사와 문헌 검토를 바탕으로 학습자와 교수진 모두에게 유용한 간단한 독립형 가이드를 개발하기로 결정했다.

Based on our survey and literature review, we decided to develop a brief, stand-alone guide which would be instructive to both learners and faculty

마지막으로 가이드에 대해 다음과 같은 파라미터를 설정했다.

Finally, we set the following parameters for the guide:

(1) 한 시간 동안 사용할 수 있도록 간략하게 작성해야 한다.

(1) It should be brief enough for use in hour-long sessions.

(2) 넓은 효용성을 위하여, (전문적 개발이나 임상적 추론과 같은 특정한 성찰적 의제를 충족시키기보다는) 성찰적 사고를 촉진하는 데 중점을 두어야 한다. 

(2) For broad utility, it should focus on promoting reflective thinking rather than fulfilling a particular reflective agenda such as professional development or clinical reasoning. 

(3) 이미 꽉 찬 커리큘럼에 추가할 명분과 성찰적 글쓰기가 필요함을 정당화할 수 있어야 한다. 그럼으로써 교수진 및 학생 저항의 공통 원천을 능동적으로 다루어야 한다. 

(3) We should proactively address common sources of faculty and student resistance including justification for adding to a full curriculum and the requirement for written reflection. 

(4) 많은 학습자와 교육자는 성찰적 학습에 대한 공식적인 교육을 받지 않을 것이기 때문에, 가이드는 그 자체로서 독립형 도구로서 적절하게 기능해야 한다.

(4) Because many learners and educators will not have had formal instruction in reflective learning, the guide should function adequately as a stand-alone tool.

(5) 성찰의 단계를 충분히 명확히 하여 교수진 및 동료의 반사 기술에 대한 피드백을 용이하게 할 수 있도록 해야 한다. 

(5) The guide should make the steps for reflection sufficiently clear, so that they could be used to facilitate feedback on reflective skills from faculty and peers. 

파일럿 Pilot study

2008-2009 학년 동안 코호트 연구를 실시하여 3학년 의대생들의 서면 성찰에 대한 LEAP(Learning as a Professional) 가이드의 영향을 평가하였다.

We conducted a cohort study during the 2008–2009 academic year to assess the impact of the Learning from your Experiences as a Professional (LEaP) guide on the written reflections of third-year medical students

세팅과 참여자 Setting and participants.

UCSF에서는 3학년 커리큘럼이 6개의 블록으로 나뉜다. 2008~2009년 3학년 의대생 122명이 공부 기간 6블록 동안 핵심 산부인과 임상실습을 했다. 학생들이 여러 곳에서 실습을 했지만, 성찰 연습은 임상실습의 필수 요소다.

At UCSF, the third-year curriculum is divided into six blocks. During 2008–2009, 122 third-year medical students took the core obstetrics and gynecology clerkship during the six blocks of the study period. Although students take the clerkship at multiple sites, the reflection exercise is a required component of the clerkship.

개입 Intervention.

모든 학생들은 다음 안내문을 사용하여 전문직업성에 대한 성찰적 글쓰기를 마쳤다. "이 로테이션 중에 자신보다 환자의 요구에 대한 성실성, 존경, 반응성을 입증하는 데 가장 많은 것을 가르쳐 준 임상 상황을 선택하라."블록 1과 블록 2의 학생은 프롬프트만 받았고 블록 3–6의 학생도 LEP 가이드를 받았다. 그리고 간단한 인구 통계 및 만족도 설문지를 작성했다.

All students completed a written reflection on professionalism using the prompt ‘‘Select a clinical situation during this rotation that taught you the most about demonstrating integrity, respect and responsiveness to the needs of the patient above your own.’’ Students in blocks 1 and 2 received only the prompt while students in blocks 3–6 also received the LEaP guide and completed a brief demographic and satisfaction questionnaire.

자료 수집 Data collection.

훈련된 평가자 2명은 0(반사 없음)에서 6(비판적 성찰)까지 0.5점씩 점수를 제공하는 이전에 검증된 루브릭을 사용하여 각 성찰에 점수를 매겼다(Learnerman et al. 2008; O'Sullivan et al. 2010).루브릭의 단계적 진행은 다음과 같다. 

• 과제를 이해하지 못함 

• 성찰 없이 설명만 한다. 

• 학습된 교훈을 정당화하지 않는다. 

• 학습한 교훈에 대한 제한된(개인적) 정당성을 제공한다. 

• 학습된 교훈의 증거를 포함한다. 

• 과거 경험의 요인을 분석한다. 

• 이전 경험을 현재 이벤트 및 데이터와 통합하여 추가 조치를 알려준다. 

루브릭은 각 단계에 대해 간략하고 정교한 점수 기준과 예를 제공한다.

Two trained raters scored each reflection using a previously validated rubric which provides scores in increments of 0.5 from 0 (no reflection) to 6 (critical reflection) (Learman et al. 2008; O’Sullivan et al. 2010). The rubric’s stepwise progression is as follows: 

• does not respond to the assignment; 

• describes without reflecting; 

• does not justify lessons learned; 

• provides limited (personal) justification of lessons learned; 

• includes evidence of lessons learned; 

• analyzes factors from past experience; and 

• integrates previous experience with current events and data to inform further action. 

The rubric provides brief and elaborated scoring criteria and examples for each step.

분석 Analysis.

인구통계 및 만족도 설문지는 LEP 가이드의 성별 및 인상에 대한 정보를 요청했다. 구체적으로, 학생들은 강하게 동의하지 않는다(1)부터 강하게 동의한다(5)까지 응답하였다. 질문은 LEAP가 새로운 통찰력을 이끌어내었는지, 학습 계획을 수립하는 데 도움을 주었는지, 잘 성찰하도록 돕는지 등에 대해 5점 리커트 척도로 평가하도록 요청 받았다. 가이드의 사용 편의성과 학생들이 다른 사람에게 추천할 것인지에 대해서도 물었다.

The demographic and satisfaction questionnaire requested information about gender and impressions of the LEaP guide. Specifically, students were asked to rate on a 5-point Likert scale ranging from strongly disagree (1) to strongly agree (5) whether the LEaP led to new insights, helped them formulate a learning plan, and helped them reflect well. It also asked about ease of use of the guide and whether students would recommend it to others.

우리는 평균 성찰 점수, 성별, 모든 조사 질문에 대한 서술적 통계를 계산했다. 독립 t-테스트를 수행하여 사전 간섭 및 LEAP 개입 그룹의 평균 t-테스트 반사 점수를 비교하고 효과 크기를 계산했다(Hojat & Shu 2004).

We calculated descriptive statistics for average reflection score, gender, and all survey questions. We performed an independent t-test to compare the average t-test reflection scores for pre-intervention and LEaP intervention groups and calculated an effect size (Hojat & Xu 2004).

결과 Results

성찰적 학습 가이드 Reflective learning guide

우리는 성찰적 학습에 대한 LEAP 가이드를 개발했다. 가이드는 페이지의 앞면과 뒷면을 모두 채우는 1페이지 분량의 문서, 즉 성찰에 대한 구조화된 접근방식(앞면)과 성찰 및 성공적인 성찰을 위한 전략(뒤면)에 대한 정보 시트로 구성된다.

We developed the LEaP guide to reflective learning. The guide consists of a one-page document filling both front and back of the page: a structured approach to reflection (front) and an information sheet about reflection and strategies for successful reflection (back).

1면은 학습자를 이론에 기초하여 5단계 과정을 거쳐 임상 기록의 형식을 모델로 한다(그림 1). 

최고 불만 사항(Hatton & Smith 1995; Moon 2004), 

• 주관적(Schon 1983; Boud et al. 1987; Mezirow 1991), 

• 목표(Moon 2004), 

• 평가(Kolb 1984), 

• 계획(Meziro 1998; Epstein 2007). 

The front page takes the learners through a five-step process based on theory and modeled on the format of clinical notes (Figure 1): 

• Chief Complaint (Hatton & Smith 1995; Moon 2004), 

• Subjective (Schon 1983; Boud et al. 1987; Mezirow 1991), 

• Objective (Moon 2004), 

• Assessment (Kolb 1984), and 

• Plan (Mezirow 1998; Epstein 2007). 

SOAP 접근방식은 학습자에게 친숙하고 효과적인 성찰의 핵심 단계가 [주관적 정보의 수집에서 데이터 나열을 통해 모든 정보의 평가와 계획의 입안까지 이동하는] 임상 추론의 핵심 과정과 매우 유사하다는 점을 강조하기 위해 선택되었다.

The SOAP approach was selected for its familiarity to learners and to emphasize that the key steps in effective reflection are much like those in clinical reasoning, moving from gathering of subjective information, through listing of data to an assessment of all information and formulation of a plan.

뒷면은 우리 태스크포스(TF)가 개발한 의학교육에 대한 성찰의 정의로 시작한다. 그런 다음, 성찰의 교육적·전문적 이익에 대한 설명을 제공하고, 성찰력 개발의 성공과 관련된 요소를 열거하며, 성찰적 글쓰기의 개선 전략을 제시한다. 본질적으로, 이 페이지는 왜 성찰이 필요한지 그리고 어떻게 효과적으로 그렇게 할 수 있는지를 설명하는 데 중요한 역할을 한다.

The back page begins with the definition of reflection in medical education developed by our Task Force. It then provides an explanation of the educational and professional benefits of reflection, lists factors associated with success in the development of reflective ability, and offers strategies for improving reflective writing. In essence, this page serves the critical role of explaining why the learners are being asked to reflect and how they can do so effectively.

파일럿 연구 Pilot study

3학년 의대생 122명 중 총 115명이 시범연구에 참여했으며, 사전간섭 코호트 37명, LEAP 중재그룹 78명이었다. 표 1은 성찰 점수에 대한 LEP의 영향을 나타낸다. 성찰 점수는 큰 효과크기와 함께 LEAP 사용자에서 더 높았다. LEAP를 사용하는 학습자가 학습한 레슨에 대한 분석을 포함하며 성찰에 증거를 더 자주 포함했음을 보여주었다. 성숙 효과의 증거는 없었다. 다시 말해 블록 3과 4의 점수는 블록 5와 6의 점수와 크게 다르지 않았다.

A total of 115 out of 122 third-year medical students took part in the pilot study, with 37 in the pre-intervention cohort, and 78 in the LEaP intervention group. Table 1 presents the effect of the LEaP on reflection scores. The reflection score was significantly higher with LEaP (p50.001) with a large effect size and scores indicating learners using LEaP included analysis of lessons learned and incorporated evidence into the reflection more often. There was no evidence of a maturation effect; in other words, scores in blocks 3 and 4 did not differ significantly from scores in blocks 5 and 6.

LEAP 간섭 그룹 내 78명의 학습자 중 34명을 대상으로 학습자 만족도와 성별 데이터를 수집했다. 표 2는 조사 결과를 제공한다.

We collected learner satisfaction as well as gender data on 34 of the 78 learners in the LEaP intervention group. Table 2 provides the survey results.

고찰 Discussion

우리는 이 가이드 개발 과정과 다른 사람들에게 유용할 수 있는 파일럿 테스트를 통해 많은 교훈을 얻었다. 비록 우리의 원래 의도는 한 페이지짜리 문서를 만드는 것이었지만, 독립 실행형 가이드의 작성은 모든 학습자가 읽지는 않는 두 번째 페이지를 추가해야 했다. SOAP 프레임워크는 익숙하고 성찰의 핵심 요소를 강조하기 위해 선택했지만, 이 선택 이유를 페이지에 충분히 명확히 하지 않았다. 교육자와 학습자 모두를 위한 단일 지침을 만들기 위한 노력의 일환으로, 우리는 교사들에게 더 분명한 효용성에 대한 정보를 포함시켰다. 

We learned many lessons from this guide development process and pilot testing which may be of use to others. Although our original intent was to produce a one-page document, guide creation of a stand-alone required the addition of a second page, which not all learners read. We chose the SOAP note framework both because of its familiarity and to emphasize the core elements of reflection but did not make the reason for this choice sufficiently clear on the page. In an effort to create a single guidance for both educators and learners, we included information of greater obvious utility to teachers. 

일부 학습자들은, (Boud와 Walker(1998)가 제기한 우려처럼), LEAP가 성찰을 하는 경험에 대해 갖는 의문이나 중요성을 다루기보다는 '레시피 따라하기'에 그치게 한다면서, LEaP가 오히려 성찰 능력을 너무 제약하고 방해하고 있다고 주장했다. 

Some learners argued that the LEaP was too constraining and interfered with their ability to reflect, echoing a concern raised by Boud and Walker (1998) about ‘‘recipe following’’ in reflection without actually addressing the questions and significance of the experience being reflected upon. 

그러나 다른 이들은, 학생들이 자신이 이미 성찰하고 있다고 믿고 있으며, 결과적으로 구조화된 연습의 필요성을 인식하지 못한다는 점에 주목했다(Grant et al. 2006). 이 후자는 우리의 경험을 더 정확하게 묘사한다; UCSF의 구조화되지 않은 "성찰"의 대부분은 학습의 증거가 거의 없는 감동적인 사건, 일화, 혹은 자축적인 이야기로 구성되어 있다.

Others have noted, however, that students believe they are already reflecting and consequently do not see the need for structured exercises (Grant et al. 2006). This latter more accurately portrays our experience; a great majority of the unstructured ‘‘reflections’’ at UCSF consist of moving anecdotes, diatribes, or self-congratulatory tales with little evidence of learning.

우리의 시범 연구는 LEAP 가이드를 사용하는 학생들에게 유리한 3학년 의대생들의 평균 성찰 점수에 상당한 차이를 보였다. 가이드가 없이, 거의 모든 학습자들은 3점 이하의 점수를 받은 반사를 썼고, [그들 자신의 모호한 인상을 넘어서지 못하고], 사건에 대한 고려가 매우 적거나 없는 상태에서, 경험에 대한 설명만으로 구성되어 있었다. 가이드를 활용하면, 훨씬 더 많은 학습자들이 다른 사람의 피드백을 구하고 임상적 또는 직업적 불확실성의 문제를 명확히 하기 위해 문헌에 가서 자신의 경험을 재구성하는 등 더 많은 성찰 요소를 통합했기 때문에 더 높은 점수를 얻었다.

Our pilot study demonstrated significant differences in average reflection scores of third-year medical students in favor of those using the LEaP guide. Without the guide, nearly all learners wrote reflections which scored below 3 and consisted exclusively of a description of an experience with little or no consideration of the event beyond their own vague impressions. Using the guide, significantly more learners earned higher scores because they incorporated more elements of reflection including reframing their experience by seeking feedback from others and going to the literature to clarify issues of clinical or professional uncertainty.

우리 조종사는 또한 반사 점수와 인구 통계학적 및 만족도 변수 사이의 연관성을 조사했다. 다른 기관의 예비 자료에서 여성이 남성보다 반사 능력이 더 좋을 수 있다고 제시했지만, 우리는 그러한 차이를 발견하지 못했다. (Dannefer & Bier 2008)

Our pilot also examined associations between reflection scores and demographic and satisfaction variables. Although preliminary data from another institution suggested that females might be better at reflection than males, we found no such difference (Dannefer & Bierer 2008).

특정 목적을 달성하기 위해 맞춤화된 많은 개입과 마찬가지로, 개입과 평가 사이의 상호작용이 가능하다. 우리가 보여준 것은 그저 학습자들이, 자극이 되면, 더 높은 점수를 얻을 수 있는 항목을 성찰에 포함시킬 것이라는 것일 수도 있다. 그러나 본 연구의 두 가지 연구 결과는 우리가 실제로 성찰 능력을 측정하고 있음을 시사한다. 

(1) 모든 LEAP 사용자가 가이드의 단계를 따르지는 않았지만, 그들의 성찰 점수는 여전히 통제군 평균보다 높았다. 

(2) 개별 통제군 학생들은 구조 없이 더 높은 성찰 점수를 얻었다.

As with many interventions that are tailored to meet specific objectives, an interaction between the intervention and the assessment is possible. It is possible that we have demonstrated that learners, when prompted, will incorporate items into their reflection that will earn them a higher reflection score. Two findings from this study suggest that we are in fact measuring reflective ability: (1) not all LEaP users followed the steps in the instructions, but their reflection scores were still higher than the control mean; and (2) individual control students achieved higher reflective scores without the structure.

반사 학습에서 중요한 역할 피드백에 대한 의료 교육 노트에서의 반성의 최근 두 가지 리뷰(Mann et al. 2007; Sandars 2009). 그러나 성찰을 채점하고 피드백을 제공하려면 성찰적 글쓰기를 읽을 수 있는 시간을 가진 숙련된 측정자가 필요하다. 우리 기관에서는 학습자에 대한 개별적인 응답을 준 사례를 거의 찾아내지 못했다. 우리 기관에서 더 흔히 볼 수 있는 경우는, 학생 집단을 위해 성찰의 내용을 주제별로 요약하는 방식이었다. 어떤 경우에는 단순히 반사를 수집하여 어떤 유형의 피드백도 주어지지 않았다. 일부 코스 감독들은 학생들의 경험을 이해하고 멀리 떨어진 사무직 사이트를 평가하기 위해 성찰을 이용했지만, 많은 교육자들은 자신이 성찰적 에세이를 활용하지 못한 주된 이유로 시간 부족과 훈련 부족을 꼽았다. 학교와 훈련 프로그램은 반성 속에서 교직원을 양성할 수 있는 자원을 찾고, 성찰에 대응하는 데 필요한 시간을 보상해야 할 것이다.

Two recent reviews of reflection in medical education note of the critical role feedback in reflective learning (Mann et al. 2007; Sandars 2009). But scoring reflections and providing feedback require trained raters with the time to read reflections. At our institution, we found few cases of individual responses to learners. More commonly at our institution, the content of reflections was thematically summarized for large groups of students. In some cases, the reflections were simply collected, and no feedback of any type was given. While some course directors used reflections to understand the student experience and evaluate distant clerkship sites, many educators cited lack of time and lack of training as the principal reasons for how they handled reflective essays. Schools and training programs will need to find resources to train faculty in reflection and compensate them for the time required to respond to written reflections.

의과대학생의 성찰 발달을 위한 가장 효과적인 교육법(BEME Guide No. 51)

A Best Evidence in Medical Education systematic review to determine the most effective teaching methods that develop reflection in medical students: BEME Guide No. 51

Jane Uygura, Ellen Stuarta, Muireann De Paora, Emma Wallacea, Seamus Duffya, Marie O’Sheab,

Susan Smitha and Teresa Pawlikowskab

도입

Introduction

성찰적 실천의 증거가 면허 및 재검증 과정의 일부가 되고 있다(College of Canada Family Officients of Canada). 숙련도 크레딧 유지 관리. Mainpro-C Credits 2016; General Medical Council. 2016년 평가 및 재검증을 위한 지원 정보; 스탠포드 의과대학, 대학원 의학 교육, 핵심 역량). 그러나 이러한 강조에도 불구하고 어떻게 하면 성찰을 가장 잘 가르칠 수 있을지에 대해서는 거의 의견이 일치하지 않는다.

evidence of reflective practice is becoming part of licensing and revalidation processes (College of Family Physicians of Canada. Maintenance of Proficiency Credits. Understanding Mainpro-C Credits 2016; General Medical Council. Supporting Information for Appraisal and Revalidation 2016; Stanford School of Medicine, Graduate Medical Education, Core Competencies). Despite this emphasis, however, there is little concurrence about how to best teach reflection.

성찰은 복잡한 구조로, 그 결과, 이 분야에서 해결해야 할 과제 중 하나는 그 정의에 대한 합의 부족이었다. 그러나, 최근 Nguyen et al.의 문헌에 대한 체계적 검토는 5개의 핵심 요소와 2개의 외부 요소를 확립하여 반영하였다(Nguyen et al. 2014).

Reflection is a complex construct and subsequently, one of the challenges in this area has been lack of consensus around its definition. However, a recent systematic review of the literature by Nguyen et al. established five core components and two extrinsic elements to reflection (Nguyen et al. 2014).

"반성은 자기(S)를 자신의 생각과 행동(TA)과 기본 개념 프레임(CF)과의 주의력, 비판적, 탐구적, 반복적(ACEI) 상호작용에 참여시키는 과정으로, 이를 변화시키고 변화 자체에 대한 관점(VC)을 가지고 있다."

“Reflection is the process of engaging the self (S) in attentive, critical, exploratory and iterative (ACEI) interactions with one’s thoughts and actions (TA), and their underlying conceptual frame (CF), with a view to changing them and a view on the change itself (VC).”

그들의 성찰개념 모델에서, 그들은 성찰에 영향을 미치는 두 개의 외부 요소(트리거 그리고 맥락)를 설명함으로써 다섯 가지 핵심 요소들에 더한다.

In their conceptual model of reflection, they add to the five core components by describing the two extrinsic elements that impact reflection, the trigger, and the context.

의료 훈련 전반에 걸쳐 성찰의 사용을 뒷받침하는 증거가 증가하고 있다. 예를 들어, 'RLS'점수와 '성찰적 자기효능감'에 대한 높은 점수는 의대 2학년 학생들의 학업성취도 향상과 연계되었다(Sobral 2001). 마찬가지로, 성찰 및 re-visitation 역시 Blatt 외 연구진에서 3학년 의대생들의 표준화된 환자에 대한 임상 성과를 향상시켰다. (2007). 내과 레지던트, 마메데 외 연구원이 연구했다. (2008) 복잡하고 특이한 사례를 진단할 때 반성을 연습할 때 더 정확했다.

There is increasing evidence to support the use of reflection throughout medical training. For example, higher scores on the Reflection in Learning Scale and in reflection self-efficacy were linked to better academic performance in second-year medical students (Sobral 2001). Similarly, reflection and re-visitation improved clinical performance with standardized patients in third-year medical students in a study by Blatt et al. (2007). Internal medicine residents, studied by Mamede et al. (2008), were more accurate when diagnosing complex, unusual cases if they were practicing reflection.

미국 의과대학협회(American Medical College Association of Colleges)의 권고에 의해 예시된 바와 같이, 성찰은 학부 의학 커리큘럼의 핵심 임상 기술이 되고 있다. (Association American Medical Reference For Chemical Engagements For Cublic Medical Education For Budduclea 2008) 국제적으로도 CPD의 구조는 성찰 기술에 더욱 중점을 두고 있다. 예를 들어, 캐나다의 가족 의사 대학과 영국의 일반의사회는 이제 의사들이 면허 갱신 과정의 일부로 반성의 증거를 만들도록 요구한다(캐나다의 가족 의사 대학). 숙련도 크레딧 유지 관리. Mainpro-C Credits 2016; General Medical Council. 2012년 평가 및 재검증을 위한 지원 정보, Cutrer et al. 2017).

Reflection is becoming a core clinical skill in undergraduate medical curricula, as exemplified by the recommendations from the Association of American Medical Colleges of Colleges, (Association American Medical Recommendations For Clinical Skills Curricula For Undergraduate Medical Education 2008). Internationally, the structure of continuing professional development in medicine is also placing an increased emphasis on reflection skills. For example, the College of Family Physicians in Canada and the General Medical Council in the United Kingdom (UK) now require doctors to produce evidence of reflection as part of their license renewal process (College of Family Physicians of Canada. Maintenance of Proficiency Credits. Understanding Mainpro-C Credits 2016; General Medical Council. Supporting Information for Appraisal and Revalidation 2012, Cutrer et al. 2017).

이 검토의 목적은 다음을 결정하는 것이었다. 

(i) 성찰의 개발을 촉진하기 위해 현재 어떤 교육적 개입이 사용되고 있는지, 

(ii) 반사는 어떻게 평가되고 있는가? 

(iii) 가장 효과적인 개입은 무엇인가. 

The aim of this review was to determine: 

(i) which educational interventions are currently being used to facilitate the development of reflection, 

(ii) how is reflection being assessed, and 

(iii) what are the most effective interventions. 

2차 연구 질문은 또한 제공하도록 설정되었다. 현재 어떻게 성찰이 가르쳐지고 있는지에 대한 어떤 맥락이다. 여기에는 다음이 포함된다. 

(i) 커리큘럼에서 그러한 개입이 제공되거나 권장되는 경우, 

(ii) 이러한 개입을 도입할 때 일반적으로 교수진이 책임지거나 지지되는 경우 

(iii) 이러한 개입을 사용하는 데 장벽은 무엇인가?

Secondary research questions were also set to provide is some context as to how reflection currently being the taught. These included: 

(i) where in curriculum are such interventions offered or recommended, 

(ii) which faculty are generally responsible or endorsed for introducing such interventions, and 

(iii) what are the barriers to using these interventions.

리뷰 방법론

Review methodology

이 검토의 목적은 현행 실무의 지형을 이해하고 효율성을 고려하는 것이었으므로, 구성주의자와 실증주의 패러다임을 모두 기초로 하였다.

The purpose of this review was to both understand the landscape of current practice and to consider effectiveness, therefore, it was based on both a constructivist and a positivist paradigm.

개입 유형

Types of interventions

참가자 유형

Types of participants

연구 유형

Types of studies

결과 측정의 유형

Types of outcome measures

포함된 논문의 교육 결과는 슈타인어트 외 연구진이 채택한 교육 성과에 대한 커크패트릭의 프레임워크를 사용하여 평가되었다. (2006). 이 버전은 의료 교육 연구에 대한 바의 적응과 스테이나르트의 원래 레벨 3을 자체 보고(3a)와 관찰 가능한(3b) 행동 변화로 세분화(Barr et al. 2000; Kirkpatrick 및 Kirkpatrick 2006; Steinert 등 2006). 표 1을 참조하십시오. 의료 교육 연구에서 커크패트릭의 프레임워크의 유용성에 대한 비판은 있지만, 많은 BEME 검토에 사용되었고 다른 비 BEME 의료 교육 검토에도 널리 사용되어 왔다(Steinert et al. 2006; Yardley and Dornan 2012).

Educational outcomes of the included papers were assessed using the Kirkpatrick’s framework for educational outcomes adapted by Steinert et al. (2006). This version includes Barr’s adaptations for medical education research and Steinert’s subdivision of the original Level 3 into selfreported (3a) and observable (3b) changes in behavior (Barr et al. 2000; Kirkpatrick and Kirkpatrick 2006; Steinert et al. 2006). See Table 1. Although there are criticisms of the usefulness of Kirkpatrick’s framework in medical education research, it has been used in many BEME reviews and has been widely used in other non-BEME medical education reviews (Steinert et al. 2006; Yardley and Dornan 2012).

검색 전략

Search strategies

포함/제외기준

Inclusion/exclusion criteria

집단 Population

학부 의대생들은, 만약 공부과목이 inter-professional이라면, 그 연구는 포함시켰고, 의대생들은 그 개입의 대상이 된 그룹의 일부였다.

Undergraduate medical students, if study subjects were inter-professional, studies were included, and if medical the students were part of group targeted for the intervention.

개입 유형 Intervention type

비록 유일한 초점은 아닐지라도, 연구 개입은 학생들의 성찰 능력을 발전시키는 방법을 포함해야만 했다.

The study intervention had to involve a method of developing students’ reflective skills, even if this was not the sole focus.

Assessment

Study type

Exclusion criteria

Language and country

Date of review

리뷰의 선별 및 검토

Screening and review of abstracts

4개 팀원(MdP, SD, ES, JU)은 Covidence 소프트웨어(Covidence 2018)를 이용한 전체 텍스트 검토의 적격성을 초기 검색에서 파악한 추상화를 독립적으로 평가했다.

Four team members (MdP, SD, ES, and JU) independently assessed abstracts identified in the initial searches for eligibility of full text reviewing using Covidence software (Covidence 2018).

데이터 추출

Data extraction

포함 기준에 부합하는 기사에 대해서는 전체 논문를 취득했다. 이후 이 논문들은 관련성을 보장하기 위해 독립적으로 5명의 저자가 최종 데이터 추출에 포함되도록 다시 검토되었다.

Full-text papers were acquired for articles that met the inclusion criteria. These papers were then again reviewed for inclusion in the final data extraction by five authors independently in order to ensure relevancy.

연구 검토

Appraisal of studies

정량적 측정을 사용한 연구는 Buckley가 2009년 BEME 리뷰(Buckley et al.)에서 개발한 기준을 사용하여 평가되었다. 2009년) 및 2016 BEME 리뷰에서 Barrett에 의해 추가로 개발되었다(Barrett et al. 2016). 각 기준은 독립적으로 "met," "unmet," 또는 "unclear"로 표시되었다. 이 11개의 품질 지표 중 7개는 높은 품질로 간주되기 위해 연구에 의해 충족되어야 했다. 이러한 기준의 윤리적 측면은 BEME 검토에서 Barrett에 의해 더욱 발전되었으며, 이 추가 기준은 정량적 연구에서도 평가되었다(Barrett et al. 2016). 

Studies using quantitative measures were appraised using criteria developed by Buckley in their 2009 BEME review (Buckley et al. 2009) and further developed by Barrett in their 2016 BEME review (Barrett et al. 2016). Each criterion was independently marked as “met,”“unmet,” or “unclear.” Seven of these 11 quality indicators needed to be met by the study to be deemed of high quality. The ethical aspect of these criteria was further developed by Barrett in their BEME review and this additional criterion was also evaluated in the quantitative studies (Barrett et al. 2016). 

정성적 측정을 이용한 연구는 다른 BEME 심사(Critical Appraisal Skills Program, CASP)에서도 사용되어 왔기 때문에 CASP(Critical Appraisal Skills Program)를 이용하여 평가하였다. CASP 점수에 대한 각 품질 지표는 각 연구를 평가하기 위해 "예" "아니오" 또는 "알 수 없음"으로 답변되었다. 

Studies using qualitative measures were appraised using the Critical Appraisal Skills Program (CASP) as this has also been used in other BEME reviews (Critical Appraisal Skills Program (CASP)). Each quality indicator for the CASP score was answered as “yes”“no” or “can’t tell” to appraise each study. 

마지막으로, 연구의 전반적인 방법론적 강도는 다른 BEME 검토(Buckley et al.)에서와 같이 "Strategy of Findings" 모델을 사용하여 등급이 매겨졌다. 2009). 이 모델에서, 1등급은 "결론을 도출할 수 없다"를 나타내고, 5등급은 "결과는 불분명하다"를 나타낸다. 마지막으로, 검토자의 전체적인 인상은 불량, 허용 가능, 양호 또는 우수하다고 평가되었다. 연구의 종합은 방법론이 빈약한 일부 연구의 약점 문제를 해결하기 위해 방법론적 품질에 대한 논의를 통합했다.

Finally, the overall methodological strength of studies was then graded using the coding form “Strength of Findings” model as done in other BEME reviews (Buckley et al. 2009). In this model, grade one indicates “no conclusions can be drawn”, whereas grade five indicates “results are unequivocal”. Finally, the reviewer’s overall impression was rated as either poor, acceptable, good, or excellent. Synthesis of studies incorporated discussion of methodological quality to address the issue of weaknesses in some of the studies with poor methodologies.

자료 합성

Data synthesis

성찰을 가르치기 위한 교육적 개입을 평가하기 위한 연구 설계는 매우 이질적이었으며, 그 결과 정량적 연구의 메타분석이 가능하지 않았다. 성찰의 정의에 대한 광범위한 개입과 다양한 해석이 있었다. 따라서 확인된 연구는 이러한 다양성을 수용하기 위해 서술적 합성narrative synthesis으로 접근되었다(Pope et al. 2006). 연구는 처음에는 분석을 위한 정성적 연구와 정량적 연구로 분류되었다. 주제가 등장함에 따라 추가 합성을 위해 그에 따라 연구가 그룹화되었다. 리뷰어들은 전문적 판단을 이용해 연구를 총체적으로 보면서 '성찰을 어떻게 가르칠 수 있는가'라는 리뷰 연구 질문에 답하는 과정에서 주어진 연구의 기여도를 평가했다. 검토자들은 또한 기술된 모든 교수법에 대한 개념적, 이론적 또는 방법론적 근거와 연구의 품질과 적절성에 주목하였다. 이 합성의 목적은 교육자들에게 학부 의대생들에게 반성을 가르치기 위한 적절한 방법을 선택하기 위한 이해도 향상과 더불어 학부 의학 교육에서의 성찰 교육의 현주소를 제공하는 것이었다.

The study designs for assessing educational interventions to teach reflection were very heterogeneous and as a result, a meta-analysis of quantitative studies was not possible. There was a wide range of interventions and varied interpretations of the definition of reflection. Therefore, the studies identified were approached with a narrative synthesis to accommodate this diversity (Pope et al. 2006). Studies were initially grouped into qualitative and quantitative studies for analysis. As themes emerged, studies were grouped accordingly for further synthesis. Using their professional judgment, reviewers assessed the contribution of a given study in answering the review research question, “How can reflection be taught?” looking at studies in a holistic manner. Reviewers also noted the conceptual, theoretical, or methodological basis for any teaching method described and the quality and appropriateness of the study. The aim of the synthesis was to provide educators with an improved understanding for selecting appropriate methods to teach reflection to undergraduate medical students, as well as the current state of the teaching of reflection in undergraduate medical education.

결과 

Results

논문 선정

Selection of papers

그림 1은 검토 과정을 통해 흐름도를 제시하며, 각 단계에서 검토 및 유지되는 기사의 수를 나타낸다.

Figure 1 presents the flow diagram through the review process, indicating numbers of articles reviewed and retained at each stage.

개요 Overview

28개의 핵심 저널 기사는 2005년에서 2017년 사이에 출판되었다. 질적 연구 13건, 양적 연구 11건, 혼합 방법을 이용한 연구 4건이 있었다. 두 명의 저자는 합성에 포함된 두 가지 연구를 했다(Aronson et al. 2011, 2012; Lutz et al. 2013, 2016). 대부분의 연구(n=13)는 미국에서 이루어졌다. 대륙별로는 북미 15개, 유럽 6개, 아시아 5개, 호주 1개, 아프리카 1개 등이었다. 아래의 세 표는 방법론적 접근법(표 2 정량적 연구, 표 3 정성적 연구, 표 4 혼합 방법)별로 연구를 요약한 것이다.

The 28 core journal articles were published between 2005 and 2017. There were 13 qualitative studies, 11 quantitative studies, and 4 studies using mixed methods. Two authors had two studies included in the synthesis (Aronson et al. 2011, 2012; Lutz et al. 2013, 2016). The majority of studies (n¼13) took place in the USA. By continent, 15 studies came from North America, 6 from Europe, 5 from Asia, 1 from Australia, and 1 from Africa. The three tables below summarize the studies by methodological approach (Table 2 Quantitative studies, Table 3 Qualitative studies, and Table 4 Mixed methods).

맥락 Context

학부 의과대학의 임상 기간 동안 20번의 개입이 일어났고 임상 전 해에 8번의 개입이 있었다. 임상 연도의 일부 개입은 학생들이 몇 번의 로테이션을 도는 동안 일어났고, 다른 개입은 임상적 부속에 특정되었다. 이 중 4명은 내과 로테이션 중이었고 산부인과 3명, 소아과 2명, 1차 진료 1명, 2명은 지역사회에 배치됐다. 

• 일부 개입은 특정 과정이나 모듈과 관련이 있었다. 두 가지 개입은 인문학 과목의 일부였다. 개입과 관련된 다른 과정에는 전문성, 의사소통 기술, 임상 기술, 신체 진단, 해부학 및 연구가 포함되었다. 

• 10개의 연구에서, 그 개입은 선택적이거나 시범 프로젝트의 일부였으며 핵심 교과과정과 관련이 없었다.

Twenty interventions took place during the clinical years of undergraduate medical school and eight took place in the preclinical years. Some of the interventions in the clinical years occurred while students covered several rotations, others were specific to a clinical attachment. Of these, four were during the medical rotation, three in obstetrics and gynecology, two in pediatrics, one in primary care, and two were in community placements. 

• Some of the interventions were associated with specific courses or modules. Two interventions were part of the humanities courses. Other courses associated with interventions included professionalism, communication skills, clinical skills, physical diagnosis, anatomy, and research. 

• In 10 of the studies, the intervention was either an elective or part of a pilot project and not associated with the core curriculum.

7개 연구에서는 어떤 교수가 개입했는지 불분명했다. 개입 중 내과는 11개, 일반 실습은 3, 소아과 2개였다. 산부인과, 방사선과, 해부학과, 1차 진료과 교수진들이 각각 한 번의 개입에 관여했다.

In seven studies, it was unclear which faculty members were involved in the intervention. The faculty of medicine was involved in 11 of the interventions, general practice was involved in 3, pediatrics in 2. Obstetrics and gynecology, radiology, anatomy, and primary care faculty were each involved in one intervention.

개입 길이와 수업 시간의 수는 연구 사이에 매우 다양했다. 개입 기간은 4주에서 3년까지 다양했다. 교육 시간의 수는 때때로 확인하기가 어려웠지만 대략 1시간에서 12시간까지 다양했다.

The length of the intervention and the number of teaching hours ranged greatly between studies. The length of the intervention ranged from four weeks to three years. The number of teaching hours was sometimes difficult to ascertain but ranged from approximately 1h to 12h.

개입 Interventions

트리거(n=23)와 쓰기(n=22)는 개입에 가장 많이 사용되는 구성 요소였다.

Triggers (n¼23) and writing (n¼22) were the most common components used in interventions.

소개 Introduction (n¼9)

소개는 단순히 성찰의 정의를 제공하는 것에서부터 성찰 과정에 대한 2시간의 강의 자료에 이르기까지 다양했다. 정의나 간단한 지시를 제공하는 것은 두 가지 연구에서 수행되었다. 성찰이나 과정에 대한 구두 정보는 세 가지 연구에서 제공되었다. 두 개의 연구는 광범위한 대화형 세션을 열었다. 다른 연구에서는 소개가 있을 수 있지만 명시적으로 설명되지는 않았다.

Introductions ranged from simply providing a definition of reflection to two hours of lecture material on the reflective process. Providing a definition or simple instruction was done in two studies. Verbal information on reflection or the course was provided in three studies. Two studies held extensive interactive sessions. Introductions may have been present in other studies, but were not explicitly described.

트리거(n (23) Trigger (n¼23)

성찰의 가장 흔한 트리거는 임상 경험 (n=14)이었다. 어떤 성찰은 임상 로테이션의 일부로 시작되었고, 다른 것에서는 개입을 위해 특정한 임상적 상호작용을 구성했다. 그 밖의 트리거로는 글쓰기 프롬프트(n = 4)와 전문직업성 또는 문학과 관련된 주제(n¼2) 연구경험(nn1) 가상환자(n¼1) 편향성 검사(n¼1) 등이 있었다.

The most common trigger for reflection was a clinical experience (n¼14). Some reflections were initiated as part of a clinical rotation, while others, a specific clinical interaction was organized for the intervention. Other triggers included writing prompts (n¼4), subject matter related to professionalism (n¼3) or literature (n¼2), research experiences (n¼1), a virtual patient (n¼1), and a test for bias (n¼1).

쓰기 Writing (n¼22)

글쓰기로는, 10개는 성찰적 과제나 에세이, 3개는 포트폴리오, 2개는 저널이 사용되었다. 그 중 6개의 개입에서, 글쓰기는 온라인에서 행해졌다. 이 중 5개는 블로그나 토론 포럼 형식으로 되어 있었다. 여섯 번째는 가상 환자 상호작용 중에 작은 성찰을 쓰는 것이었습니다. 이 중 6가지 개입에서 학생들은 단 한 가지 성찰문만 썼다. 다른 개입에 있어서 학생들로부터 2개에서 15개의 성찰적 글쓰기가 요구되었다.

Writing was described as a reflective assignment or essay in 10, a portfolio in 3, and a journal in 2 of the studies. For six of the interventions, writing was done online. Five of these were in either a blog or discussion forum format. The sixth involved writing small reflections at points during a virtual patient interaction. In six of these interventions, students only wrote one reflection. Two to fifteen reflection accounts were required from students in other interventions.

가이드라인 Guidelines (n¼12)

어떤 사람은 가이드라인을 prompting 질문이나 템플릿과 같이 포괄적으로 설명하였고, 다른 사람들은 사용할 질문의 세부사항을 제공했다. 사용된 구체적 가이드라인의 네 가지 예로는...

• 전문가로서의 경험으로부터 학습(LEAP) 지침(Aronson et al. 2011), 

• 서술적 반사 도구(Peterkin et al. 2012), 

• Gibbs 사이클(Gibbs 1988), 

• 중대 사건 기법 형식(Flanagan 1954)이다.

Guidelines were described by some more broadly, as prompting questions or templates, while others gave specifics of the questions used. Four examples of specific guidelines that were used are: 

• learning from your experiences as a professional (LEaP) guidelines (Aronson et al. 2011), 

• Narrative Reflection Tool (Peterkin et al. 2012), 

• Gibbs cycle (Gibbs 1988), and 

• Critical Incident Technique format (Flanagan 1954).

소그룹 토론 Small group discussion (n¼17)

소그룹의 규모는 3명에서 10명까지 다양했다. 이 연구군 중 7개에서 발린트(n¼2)와 학습자 중심 접근법(n22), 체크인 또래지원법(n¼1)과 브룩필드 반성의 단계(n11) 및 임상반사교육(n11) 등 특정 방법에 의해 기능이 안내되었다. 

The size of small groups ranged from 3 to 10 students. In seven of these studies group, the function was guided by a specific method including Balint (n¼2), learner centred approach (n¼2), check-in peer support (n¼1), Brookfield steps of reflection (n¼1), and clinical reflection training(n¼1). 

그룹 토론의 초점은 다음과 같다: 

(i) 환자와의 경험(6), 

(ii) 성찰 기술 기르기(5), 

(iii) 특정 주제: 전문성(1) 마음-신체 기술(1), 편향 관리(1), 학습 목표(1), 연구(1) 등이다. 

The focus of the group discussions included: 

(i)experiences with patients (n¼6), 

(ii) building skills in reflection (n¼5), or 

(iii) specific topics; professionalism(n¼1) mind-body skills (n¼1), managing bias (n¼1),learning goals (n¼1), and research (n¼1). 

두 가지 연구에서 소그룹들은 온라인 토론 포럼으로 운영되었다. 한 연구에서, 소그룹은 학생-주도로 이루어졌다. 

In two studies,the small groups operated as online discussion forums. In one study, the groups were peer led. 

튜터 Tutor (n¼20)

튜터의 역할은 매우 다양했고, 때때로 촉진자 또는 멘토로 묘사되었다. 튜터의 역할은 감독하는 것에서부터 피드백을 제공하는 것, 그리고 촉진하는 것부터 상담까지 다양했다. 학생들과 교사들 간의 상호 작용은 온라인에서, 그룹과 일대일로 이루어졌다. 일부 연구에서는 교사들이 개입에 한 번 참여했고, 다른 연구에서는 개입 중에 여러 번 참여가 이뤄졌다. 

The role of the tutor varied a great deal and was some-times described as a facilitator or as a mentor. The role of the tutor ranged from overseeing to providing feedback and from facilitating to counseling. The interaction between students and tutors happened online, in groups and one-on-one. In some studies, tutors engaged once in the intervention and in others, engagement occurred several times during the intervention. 

피드백 Feedback (n¼17)

이러한 대부분의 연구에서는 피드백의 성격이 무엇이며, 그것이 반사 과정과 직접적으로 관련이 있는지는 완전히 명확하지 않았다. 피드백은 일반적으로 가정교사에 의해 제공되었지만, 일부 연구에서는 또래(n³7)로부터 피드백이 오기도 했다. 피드백은 대면, 서면 또는 온라인이었다. 9개의 연구에서, 개인 교사나 동료들에게 피드백을 제공하는 방법에 대한 교육이나 지침을 제공받았다는 몇 가지 징후가 있었다. 특정 루브릭을 사용하여 기술된 연구는 없지만, Aronson 외 연구진(2012)은 피드백을 위해 사용한 프로토콜을 기술했다. 

In most of these studies, it was not entirely clear what the nature of the feedback was and whether it related directly to the reflective process. Feedback was generally provided by the tutor, but in some studies, feedback also came from peers (n¼7). Feedback was either face-to-face, written, or online. In nine studies, there was some indication that tutors or peers were given some training or guidelines on how to provide feedback. None of the studies described using a specific rubric, but Aronson et al. (2012) did describe a protocol they used for feedback. 

장애요인 Barriers

학생과 튜터 모두의 저항이 언급되었고 이 중 일부는 이미 가득 찬 교육과정에 성찰개입이 추가적으로 도입된 것에 대한 부담과 관련이 있었다. 개입을 완료하는데 까지의 시간이나 학생들이 과제를 제출해야 하는 것도 해결해야 할 문제였다. 학생들은 오직 네 가지 연구에서의 성찰의 관련성에 의문을 제기했다. 학생들의 태도는 일반적으로 개입에 대해 긍정적이지만, 시간을 들여야 하는 것, 과제의 부담workload, 과목 pass와의 관련성 등이 학생들이 관심을 갖는 주된 초점이 되었다. 

Both student and tutor resistance were mentioned and some of this related to the additional burden of a reflection intervention in an already full curriculum. Timelines to complete interventions and for students to submit assignments were also seen as a challenge. Students questioned the relevance of reflection in only four studies. Students’ attitudes were generally positive toward interventions but time commitment, workload, and relevance to passing exams were the main focus of student concerns. 

정보기술(IT)을 이용한 개입은 설정, 기술적 문제 발생, 교수진 이용자의 편의성에 문제가 있다는 점에 주목했다. IT 플랫폼은 익명성을 제공할 수 있지만, impersonal하게 느껴지기도 했다. 이를 회피하기 위해 온라인 활동에 앞서 소개 또는 소그룹 세션과의 결합이 제안되었다. 편향된 피드백을 예방하고 소그룹 역학을 관리하는 기술을 개발하는 교수진 교육도 장벽을 극복하는 방안으로 거론됐다.

Interventions using information technology (IT) noted that set up, arising technological problems, and faculty user comfort was problematic. IT platforms could provide anonymity, but were also felt to be more impersonal. A combination with an introduction or small group session prior to online activity was proposed to circumvent this. Faculty training to prevent biased feedback and develop skills to manage small group dynamics were also mentioned as ways to overcome barriers.

평가 

Assessment

28개 연구 중 14개 연구에서는 성찰을 평가하는 방법에 대한 명확한 가이드라인을 제시하였다.

Fourteen of the twenty-eight studies provided clear guide-lines about how reflection was assessed.

사용된 세 가지 검증된 루브릭: 

(i) 반사 능력 루브릭(RAR) (Learning Ability Rubric, 2008), 

(ii) GRAS(Groningen Reflection Ability Scale) (Aukes L et al. 2007), 

(iii) 반사 능력 평가 (REFLECT) (Wald et. 2012) 등이 있다. 2012).

There were three validated rubrics used: 

(i) Reflective Ability Rubric (RAR)(Learman et al. 2008), 

(ii) Groningen Reflection Ability Scale(GRAS) (Aukes L et al. 2007), and 

(iii) Reflection Evaluation for Enhanced Competencies Tool (REFLECT) (Wald et al. 2012).

RAR과 REFLECT는 세 가지 연구에, GRAS는 두 가지 연구에 사용되었다. 다른 두 연구에서, 성찰적 글쓰기의 평가는 메지로우의 성찰성에 대한 설명에 기초하는 것으로 설명되었다.

RAR and REFLECT were used in three studies and GRAS in two. In two other studies, assessment of written reflections was described as being based on Mezirow’s descriptions of reflectivity.

19개 연구에서는 그 성찰이 형성적으로 평가되었다. 3개의 연구는 형성적 및 총괄적 평가를 모두 가지고 있었고 1개의 연구는 종합 평가만 사용했다.

In 19 studies, the reflection was assessed formatively. Three studies had both a formative and summative assessment and one study used only summative assessment.

정량적 연구: 치우침 위험

Quantitative studies: Risk of bias

정성 연구: 치우침 위험

Qualitative studies: Risk of bias

결과 Outcomes

교육 결과는 슈타인어트 외 연구진이 채택한 커크패트릭 프레임워크를 사용하여 분류되었다. (2006). 세 가지 연구가 레벨1로 순위가 매겨졌는데, 이는 결과가 개입에 대한 학생들의 반응만을 다루었다는 것을 의미한다. 대다수의 연구(n¼17)가 2a로 순위가 매겨져 학생의 지식과 기술 습득을 알 수 있었다. 8개의 연구는 수준 2 b인 학생들의 태도와 기술의 변화를 보여주었다. 어떤 연구도 3, 4라는 상위 레벨에는 도달하지 못했다.

Educational outcomes were classified using the Kirkpatrick framework as adapted by Steinert et al. (2006). Three studies were ranked as level 1, meaning that outcomes covered student reactions to interventions only. The majority of studies (n¼17) were ranked as 2a, indicating student acquisition of knowledge and skills. Eight studies demonstrated a modification of student attitudes and skills, level 2 b. None reached the higher levels of three and four.

자료 합성 Data synthesis

Aronson 외 연구진(2012년)은 가이드라인(LEaP)이 있거나 없는 성찰적 글쓰기를 비교한 무작위 시험 연구는 이러한 개입에 대한 강력한 증거를 제공한다.

Aronson et al. (2012) in their randomized trial comparing reflective writing with or without a guideline (LEaP) provide strong evidence for this intervention.

아론슨 외 연구진(2012년)의 무작위 시험도 피드백이 성찰적 글쓰기에 미치는 영향을 살펴보았다.

Aronson et al.’s(2012) randomized trial also looked at the impact of feedback on reflective writing.

데비 외 연구진(2017년)은 2시간 분량의 소개introduction 모듈이 학생 성찰에 미치는 영향을 연구했다. 비록 이것이 효과적인 것으로 증명되었지만, 핵심 기사의 다른 어떤 연구도 이러한 유형의 개입을 구체적으로 검토하지는 않았다.

Devi et al. (2017) studied the impact of a two-hour introduction module in on student reflection a nonrandomized experimental trial. Although this proved effective, no other studies in the core articles specifically looked at this type of intervention.

역사적으로 통제된 연구에서, Spampinato 외 연구진(2014년)은 해부학의 전문직업성에 관한 소규모 그룹의 개입이 성찰에 미치는 영향을 연구했다. 이 연구의 중재 그룹에서는 성찰이 개선되지 않았다.

In a historically controlled study, Spampinato et al. (2014) studied the effect of a small group intervention around professionalism in anatomy, on reflection. Reflection did not improve in the intervention group in this study.

Aukes 등은 경험적 학습이 성찰을 강화하는 효과적인 계기가 된다는 것을 사전 및 사후 테스트 연구에서 결론지었다. 개인적 경험을 트리거로 사용하는 것도 위에서 언급한 듀크 외(2015) 개입의 필수적인 부분이었다.

Aukes et al. (2008) concluded from their pre- and posttest study that experiential learning was an effective trigger to enhance reflection. Use of personal experience as a trigger was also an integral part of Duke et al.’s(2015) intervention, mentioned above.

성찰을 촉진하기 위한 온라인 형식 사용은 많은 연구에서 지원되었다.

Use of online formats to promote reflection was supported by a number of studies.

질적 연구는 또한 성찰의 이점을 여러가지로 지적했다. 연구 결과는 학생들이 더 self-aware하게 될 수 있으며, 이것은 자기 관리self-care를 증가시키고 결과를 통해 스트레스를 감소시킬 수 있다는 것을 보여주었다. 다른 가능한 반성의 가능성에는 어려운 임상 상황에서 의사소통을 위한 편견의 감소와 더 창의적인 방법이 포함되었다.

Qualitative studies also pointed to a number of benefits of reflection. Findings indicated that students may become more self-aware, which could increase self-care and outcomes decrease stress. Other possible of reflection included a decrease in bias and more creative ways to communicate in difficult clinical situations.

고찰 Discussion

2014년 Nguyen 외 연구진의 분석은 이 주제에 대한 문헌의 합의 부족을 해결하기 위해 매우 필요한 반성의 정의를 제공했다. 이번 심사에서 기사의 적격성을 평가하는 과정에서 이런 공감대 부족이 여실히 드러났다. 성찰이라는 용어는 여러 가지 다른 방법으로 의학 문헌에서 사용되었다. 가장 단순하게는, 성찰은 학습 자료나 이전의 과제를 검토하는 과정을 설명하기 위해 사용되었다. 성찰이라는 용어의 보다 정교하게 사용한 경우, 이는 review가 동반된 자기평가의 과정을 나타냈다.

Nguyen et al.’s analysis in 2014 provided a much needed definition of reflection to address the lack of consensus in the literature on this topic as it proliferated. During the process of assessing articles for eligibility in this review, this lack of consensus was evident. The term reflection was used in the medical literature in a number of different ways. At the more simplistic end of things, reflection was used to describe the process of reviewing learning material or previous tasks. More sophisticated uses of the term reflection indicated a process of self-evaluation associated with the review.

이번 평론에서 기사의 적격성을 평가하는 과정에서 얻은 또 다른 통찰은 많은 교육자들이 학생들에게 성찰의 방법을 가르치지 않고 성찰을 사용하고 있다는 것이었다. 학생들의 성찰적 글쓰기는 성찰 이외의 주제를 대상으로 한 교육 개입 과정에서 학생들의 경험에 대한 통찰력을 얻기 위한 수단으로 많은 연구에서 사용되었다. 특히, 학생들에게 성찰을 가르치거나 성찰을 촉진하기 위한 개입이 없는 상태에서 성찰능력을 평가한 연구는 수없이 많았다. 이 검토의 핵심적 논문에서 나온 결과에 따르면 여러 종류의 개입이 반사 능력을 향상시킬 수 있다는 것을 나타내며, 따라서 성찰은 순전히 타고난 능력이라기 보다는 실제로 개발할 수 있는 기술임을 나타낸다. 이 검토 과정은 이러한 지식이 의료 교육계에 널리 퍼지지 않는다는 것을 강조했으며 이는 부타니 외가 소아과 의사 교육자들과 함께 수행한 최근 연구에 의해 뒷받침되고 있다(Butani et al. 2017).

Another insight from the process of assessing articles for eligibility in this review was that many educators were using reflection without teaching students how to reflect. Students’ written reflections were used in many studies as a means of gaining insight into student experiences during educational interventions aimed at topics other than reflection. Significantly, there were numerous studies in which students were assessed on their ability to reflect with no intervention to teach or facilitate reflection. Findings from core articles in this review indicate that several types of interventions can improve reflective ability and therefore indicate that reflection is indeed a skill that can be developed rather than a purely innate ability. The process for this review has highlighted that this knowledge is not widespread in the medical education community and this is supported by a recent study done by Butani et al. with pediatric medical educators (Butani et al. 2017).

이 검토의 주요 연구들은 방법론과 교육 개입 설계 모두에서 이질적이었다. 교육 개입이 이질적이었던 이유는 성찰의 복잡성, 성찰의 정의에 대한 의견의 불일치, 성찰의 과정에 대한 교육자의 이해의 다양성variability 때문일 수 있다.

The core studies in this review were heterogeneous both in methodology and design of educational interventions. The heterogeneity of educational interventions may be due to the complexity of reflection itself, the lack of consensus around the definition of reflection and variability in educators understanding of the reflective process.

이 검토는 성찰이 교육과정 전반에 걸쳐 (임상 전과 사무직 환경, 핵심 프로그램 및 선택과정에), 많은 다른 능력들과 연관되어 사용되고 있다는 것을 발견했다. 이러한 요소들은 모두 간섭 설계에 영향을 미칠 수 있다. 그러나, 성찰에 대한 개입의 효과를 연구하기 위한 목적으로, 이 검토에서, 개입을 분해하고 단순화할 수 있는 것이 증거의 질을 향상시킬 수 있다는 것은 명백하다.

This review found that reflection is being used across the curriculum, in pre-clinical and clerkship settings, in core programs and electives and in association with many different faculties. These factors can all have an impact on the intervention design. However, for the purposes of studying the effectiveness of interventions on reflection, it is clear from this review that breaking down and simplifying the interventions can improve the quality of evidence.

성찰을 가르치기 위한 개입에 대한 연구는 한두 가지 구성요소에 집중함으로써 이익을 얻지만, (성찰 자체의 복잡성과 반복적 특성 때문에) 이러한 구성요소를 조합할 경우, 더 나은 결과를 산출할 가능성이 있다(Nguyen et al. 2014). 검토 결과는 성찰의 복잡성을 탐색하기 위해서는 학생들이 어느 정도 도움을 받는 것이 중요하며, 소개, 지침서 작성, 업무에 대한 피드백을 통해 성찰에 대한 학습을 통해 이익을 얻는다는 것을 나타낸다(Aronson et al. 2012, Devi et al. 2017). 또한, 개인적인 경험이 학생들을 성찰 과정에 참여시키는 효과적인 계기가 된다는 것을 강조해왔다. 이는 1980년대 보이드와 팔레스가 "경험"을 성찰의 방아쇠로 식별하였고, 또한 응우옌 외가 최근 성찰의 정의에서 필수적인 부분으로 포함하였다는 점에서 놀랍지 않다.

Although research into interventions to teach reflection would benefit from concentration on one or two components, it is likely that a combination of these components will produce better results, due to the complexity and iterative nature of reflection itself (Nguyen et al. 2014). The review findings indicate that it is important for students to receive some assistance in navigating the complexity of reflection and that they benefit from learning about reflection through introductions, guidelines to writing, and by receiving feedback on their work (Aronson et al. 2012, Devi et al. 2017). In addition, this review has highlighted that personal experience is an effective trigger to engage students in the process of reflection. This is not surprising considering “experience” as a trigger for reflection was identified by Boyd and Fales in the 1980s and it is also an integral part of Nguyen et al.’s recent definition of reflection (Boyd and Fales 1983; Nguyen et al. 2014).

문헌에는 [성찰 과정에 필요한 취약성]에 대한 몇 가지 논의가 있다(Arntfield et al. 2016). 소규모 그룹의 지원 지도교사와 동료들은 (이 검토에서 일부 연구에서 지적한 것처럼) 성찰 과정은 학생의 취약하게 하고, 진화하게 할 잠재력을 가지고 있다. 이러한 점에서, 그룹 역학 및 프로세스 관리에서의 튜터 스킬이 소그룹 성공여부의 핵심 요인이 될 가능성이 높다는 점에 유의해야 한다(O'Neill et al. 2016). 또한, 학생 성취도에 가장 큰 영향을 미치는 것 중 하나는 강사와 학습자 사이의 피드백인 것으로 나타났다(Hattie 2008). 성찰을 포함한 온라인 개입의 긍정적인 결과는 특정한 의문을 제기한다. 

• 온라인 소통의 상대적 익명성이 (학생이 스스로) 취약점을 공유하는 데 도움이 되는가? 

• 아니면 단순히 온라인 포럼은 편리함, 유연성, 서포트로 인해 학생들로 하여금 '가드를 내리게' 하는가?

There is some discussion in the literature about the vulnerability that is required for the reflective process (Arntfield et al. 2016). Supportive tutors and peers in small groups have the potential to enable student vulnerability and evolution through the reflective process as indicated by some studies in this review. However, it is important to note that tutor skills in managing group dynamics and process are likely to be key factors in whether small groups are successful in this regard (O’Neill et al. 2016). In addition, one of the most powerful influences on student achievement has been shown to be feedback between the instructor and the learner (Hattie 2008). The positive outcome of online interventions with reflection raises certain questions. 

• Does the relative anonymity of online communication facilitate students sharing vulnerabilities? 

• Or is it simply the ease, flexibility, and support which online forums afford them, which facilitates the lowering of their guards?

이 검토에 의해 조명된 또 다른 문제는 현재 사용 중인 평가 도구였다. 여러 연구에서 검증된 도구가 사용되었지만, 많은 저자들은 성찰을 평가하기 위한 자체적인 고무를 개발하고 있었다. 특정 문맥에 대한 다면적인 개입을 위해 특정 루브릭을 개발할 필요가 있다고 주장할 수 있다(Cook et al. 2015). 그러나 성찰 평가에 이용가능한 도구의 타당성과 신뢰성에 초점을 맞춘 체계적인 검토는 이 분야의 교육자와 연구자에게 유용할 것이다. 또한 이러한 검증 툴 중 일부의 신뢰성에 관한 문헌(Andersen et al. 2014; Moniz et al. 2015)에 우려가 있었음을 고려할 때 이는 설득력이 있다.

Another issue illuminated by this review was the landscape of assessment tools currently being used. Although validated tools were used in several studies, many authors were developing their own rubrics for assessing reflections. It can be argued that specific rubrics may need to be developed for multifaceted intervention in specific contexts (Cook et al. 2015). However, a systematic review concentrating on the validity and reliability of available tools to assess reflection would be useful to educators and researchers in this area. This is also compelling considering that there has been some concern in the literature around the reliability of some of these validated tools (Andersen et al. 2014; Moniz et al. 2015).

마지막으로, 이 검토에서 여러 연구의 증거 수준은 커크패트릭 레벨 1과 레벨 2로 제한되었다. 성찰적 실천의 가치를 확인하기 위해서는 이 분야에서 미래의 연구가 매우 중요하다.

Finally, the level of evidence of studies in this review was limited to Kirkpatrick levels 1 and 2. Future research is critical in this area to ascertain the value of reflection exercises.

교육 개입에 대한 평가 프레임워크로 일반적으로 사용되지만, 커크패트릭 프레임워크는 원래 산업 또는 사업 환경에서 교육 입력의 평가를 위한 관리 렌즈로 구성되었으며, 보다 instructional model of learning을 가정하고 있다. 복잡한 환경에다가 이 모델을 translating 할 때, 커크패트릭의 프레임워크에 내재된 가정은 [다중 인터페이스와 영향을 가진 교육 영역에는 적용이 어려울 수 있음]을 의미한다.

Although commonly used as an evaluation framework for educational interventions, the Kirkpatrick framework was originally constructed with a management lens for the evaluation of training inputs in an industrial or business setting, with a more instructional model of learning. When translating between complex environments, the inherent assumptions behind Kirkpatrick’s framework means that its application in areas of education with multiple interfaces and influences can become difficult,

체계적 검토의 장점과 한계

Strengths and limitations of the systematic review

의료 교육, 연구 및 임상 실무에 미치는 영향

Implications for medical education, research, and clinical practice

이 주제 영역의 증거가 부족하며 단일 요소 개입을 검토하는 추가 연구가 이 지식의 본문에 도움이 될 것이다. 또한, 반영을 위한 평가 도구의 체계적인 검토를 권고한다.

Evidence in this topic area is lacking and further studies looking at single component interventions would be of benefit to this body of knowledge. Furthermore, a systematic review of assessment tools for reflection is recommended.

반성을 개발하기 위한 교육 모듈 설계 권고사항은 

(i) 학습자의 이해를 높이기 위해 성찰을 소개하고 가이드라인을 제공하는 것, 

(ii) 발달적 프로세스를 명확히 기술하고 피드백을 제공하는 것, 

(iii) 학습자에게 미치는 영향을 평가하는 것이다. 이러한 모든 단계에 대해 현실적인 기간을 고려해야 한다.

Recommendations for designing an education module to develop reflection are: 

(i) introduce reflection and provide guidelines in order to increase the understanding of learners; 

(ii) clearly describe the developmental process and provide feedback; and 

(iii) assess the impact for learners. A realistic timeframe should be considered for all of these steps.

결론

Conclusions

Cutrer WB, Miller B, Pusic MV, Mejicano G, Mangrulkar RS, Gruppen LD, Hawkins RE, Skochelak SE, Moore DE, Jr. 2017. Fostering the development of master adaptive learners: a conceptual model to guide skill acquisition in medical education. Acad Med. 92:70–75.

Arntfield S, Parlett B, Meston CN, Apramian T, Lingard L. 2016. A model of engagement in reflective writing-based portfolios: interactions between points of vulnerability and acts of adaptability. Med Teach. 38:196–205.

Aronson L, Niehaus B, Lindow J, Robertson PA, O’Sullivan PS. 2011. Development and pilot testing of a reflective learning guide for medical education. Med Teach. 33:e515–e521.

Epstein RM. 2008. Reflection, perception and the acquisition of wisdom. Med Educ. 42:1048–1050.

Hattie J. 2008. Visible learning: A synthesis of over 800 meta-analyses relating to achievement. Abingdon: Routledge.

Moniz T, Arntfield S, Miller K, Lingard L, Watling C, Regehr G. 2015. Considerations in the use of reflective writing for student assessment: issues of reliability and validity. Med Educ. 49:901–908.

Murdoch-Eaton D, Sandars JAEC. 2014. Reflection: moving from a mandatory ritual to a meaningful professional development. Arch Dis Child. 99:279–283.

성찰적 학습을 촉진하는 교육역량 평가 스케일 개발(Med Educ, 2011)

Development of a student rating scale to evaluate teachers’ competencies for facilitating reflective learning

Mirabelle A Schaub-de Jong,1 Johanna Scho¨nrock-Adema,2 Hanke Dekker,2 Marian Verkerk2 &

Janke Cohen-Schotanus2

도입

INTRODUCTION

최근 몇 년간 전문직업적 행동의 발달은 의학 교육의 필수적인 부분이 되었다.1–3 전문직업적 행동을 개발하기 위한 전제조건은 전문직업적 작업 상황에서 경험과 자신의 행동에 대해 성찰할 수 있는 능력이다.1,4,5 이 과정을 용이하게 하기 위해 필요한 기술을 개발하는 효과적인 방법은 소규모 그룹의 개인적 경험에 대한 성찰을 실천하는 것이다.6–8 이러한 성찰에는 개인의 함축connotation이 내재되어 있으므로 소그룹 설정은 신뢰할 수 있고 안전해야 한다.9 이것은 이러한 그룹의 촉진자들이 특정한 교사 역량이 필요하다는 것을 암시한다.10

In recent years the development of professional behaviour has become a vital part of medical education.1–3 A prerequisite to developing professional behaviour is the ability to reflect on experiences and on one’s own behaviour in a professional work situation.1,4,5 An effective method of developing the skills required to facilitate this process is to practise reflection on personal experiences in small groups.6–8 As personal connotations are inherent in this kind of reflection, the small-group setting needs to be trustworthy and safe.9 This implies that the facilitators of these groups need specific teacher competencies.10

의학교육과정에서 교사는 설정에 따라 정보 제공자, 촉진자, 평가자의 역할을 포함하여 서로 다른 역할을 한다.10

In medical curricula, teachers have different roles, including those of information provider, facilitator and assessor, depending on the setting.10

각 역할은 교육 목적에 따라 특정한 역량의 집합을 요구한다.10 예를 들어, 튜토리얼 그룹에서 학습 촉진을 위한 튜터의 역할은 새로운 이해를 자극하고, 협력적이고 자기주도적인 학습을 포함한다.11,12 촉진자의 역할은 촉진자가 학생들이 발전하도록 자극하고 흔들어야 한다는 것을 의미한다.대안적 관점을 수정하고, 그들이 학습 과정을 계획하고, 모니터링하고, 평가하는 데 적극적인 역할을 할 수 있도록 돕는다.12

Each role requires a specific set of competencies, depending on its educational aims.10 For example, in tutorial groups the tutor’s role for facilitating learning involves stimulating new understanding, and collaborative and self-directed learning.11,12 The facilitator’s role implies that the facilitator should stimulate students to develop and share alternative views and help them to play an active role in planning, monitoring and evaluating their learning processes.12

소그룹으로 성찰적 학습을 지도하는 촉진자의 역할도 또 다른 역량이 필요하다. 성찰적 학습 그룹에서 학생들은 성찰 기술을 습득한다: 학생들은 자신의 개인적 감정과 전문적인 행동을 포함하여 이론과 전문적인 실습을 비교함으로써 자신의 경험을 분석한다.9,15,16 자신의 경험을 분석하여, 기존의 행동과 그 행동을 조정할 수 있는 선택과 합성을 이끌어야 한다.16 이는 성찰적 학습 그룹의 초점이 고차적higher-order 기술에 집중되어 있음을 의미한다.17

However, the facilitator’s role for guiding reflective learning in small groups requires different teacher competencies. In reflective learning groups, students acquire reflective skills: they analyse their experiences by comparing theory and professional practice, including their own personal feelings and professional behaviours.9,15,16 The analysis of these experiences should lead to a synthesis with existing behaviour and choices to adjust that behaviour.16 This means that the focus in reflective learning groups is on higher-order skills.17

예를 들어, 이성적 추론에 중점을 두고 그룹 과정을 지도하는 교사들보다, 성찰적 학습 그룹을 촉진하는 교사들은 다음의 것들을 더 잘 할 필요가 있다: 

(i) 학생들이 그들의 경험을 좀 더 명확하고 구체적으로 만들도록 돕고, 

(iii) 학생들이 전문적인 행동에 영향을 미치는 감정을 조사하도록 돕고, 

(iii) 학생들의 성찰 능력 향상에 중점을 두어 상호작용을 촉진한다. 

(iv) 적극적인 경청과 같은 기술 발달을 자극한다.

To a greater degree than, for instance, tutors who guide group processes with an emphasis on rational reasoning, teachers who facilitate reflective learning groups need to: 

(i) help students make their experiences more explicit and concrete; 

(ii) help students investigate emotions that influence professional behaviour; 

(iii) stimulate interactions among students with a focus on improving students’ reflective skills, and 

(iv) stimulate the development of skills such as active listening.8,9,15,18–22

이 기사는 STERLinG(소그룹 내 반사적 학습을 장려하기 위한 교사의 역량에 대한 학생들의 인식) 규모의 개발과 검증에 대해 설명한다.

This article describes the development and validation of the STERLinG (Student perceptions of their Teachers’ competencies to Encourage Reflective Learning in small Groups) scale.

방법

METHODS

맥락

Context

이들 학생은 전문성 개발을 중심으로 소규모 그룹 세션(그룹당 7~10명)에 참여한다. 이러한 세션의 목적은 학생들이 전문직으로서의 자신들과 그들의 전문적 기술을 인식하도록 자극하여 전문직 행동의 발전을 장려하는 것이다. 그 과정은 학생들이 반성을 하도록 자극하는 일련의 운동으로 특징지어진다.

These students participate in small-group sessions (of seven to 10 students per group) focusing on professional development. The aim of these sessions is to stimulate students to become aware of themselves as professionals and of their professional skills in order to encourage the development of professional behaviour. The courses are characterised by a set of exercises that stimulate students to reflect.

세션 동안 학생들은 개인적인 경험을 보고하거나 전문직업적 실천으로부터 주제를 소개한다. 이러한 개인적인 경험은 학생들이 의사, 간호사, 환자 또는 고객과 상호작용을 하는 상황에서 온다. 학생들은 자신의 직업적 행동을 발전시키기 위해 이러한 직업적 경험이나 직업적 주제를 토론하고 분석하고 성찰한다. 모든 세션은 선생님에 의해 촉진된다. 교사의 원활한 역할은 모든 학생들이 참여하고 그룹이 협력적이고 개인적인 성찰 과정을 개발하도록 돕는 것을 의미한다. 교사는 또한 그룹을 자극하여 경험의 이유와 원인을 질문하여 자아 인식, 비판적 사고, 깊이 또는 새로운 이해를 촉진시킨다.

During the sessions, students report personal experiences or introduce themes from professional practice. These personal experiences come from situations in which the students interacted with doctors, nurses, patients or clients. The students discuss, analyse and reflect on these professional experiences or professional themes in order to develop their professional behaviour. All sessions are facilitated by a teacher. The facilitating role of the teacher implies involving all students and helping the group to develop collaborative and personal reflection processes. The teacher also stimulates the group into questioning the whys and wherefores of experiences to promote self-awareness, critical thinking and deeper or new understanding.

도구 개발

Instrument development

도구의 타당도

Validation of the instrument

참여자

Participants

절차 

Procedure

중립적인 답변을 피하기 위해 4점 리커트 척도(1 = 전혀 해당되지 않음, 4 = 매우 적용 가능)를 사용했다.

To avoid neutral answers, a 4-point Likert scale (1 = not at all applicable, 4 = highly applicable) was used.

Study 1에서 학생들은 소그룹 회의 중 하나에서 선생님에 의해 연구에 대한 정보를 받았다. 현직 교사의 존재로 인해 사회적으로 바람직한 답변을 하는 학생들이 없도록 하기 위해, 학생들은 전년도 교사의 수행 정도를 평가하도록 하였다.

In Study 1, students were informed about the study by their teachers during one of their small-group meetings. To prevent the students giving socially desirable answers as a result of the presence of their current teacher, the students were asked to rate the performance of their previous year’s teacher.

자료 분석

Data analysis

연구 1에서는 주성분 분석(PCA)을 사용하여 계측기의 내부 구조를 조사했다. 우리는 직교 회전을 적용했는데, 이는 반사 학습을 촉진하는 데 필수적인 가능한 고차 역량에 대한 명확한 이론이 없었기 때문에 이러한 역량이 상관관계가 있는지 여부를 알 수 있는 이론적 근거가 없기 때문이다.24 점수 분포의 정규성을 검사하고 필요한 경우 변환을 수행한 후, 25,26 우리는 최근 권장한 대로 3가지 정신측정학 기준과 4가지 해석가능성 기준을 적용하여 베리맥스 회전으로 PCA를 수행했다.27 

In Study 1, we used principal components analysis (PCA) to investigate the internal structure of the instrument. We applied an orthogonal rotation as we did not have an explicit theory about possible higherorder competencies essential for facilitating reflective learning in advance and hence no theoretical basis for knowing whether these competencies would be correlated.24 After inspecting the normality of the distribution of the scores and performing transformation where necessary,25,26 we performed PCA with varimax rotation applying the three psychometric criteria and four interpretability criteria as recommended recently.27 

관련 정신측정학 기준: 

(i) 스크리 플롯, 

(ii) 고유값 1.5 이상 및 

(iiii) 각 성분은 최소한 분산의 5%를 추가로 설명해야 한다. 

The psychometric criteria concerned: 

(i) the scree plot; 

(ii) eigenvalues > 1.5, and 

(iii) each component explaining at least an approximate additional 5% of the variance. 

해석가능성 기준은 다음과 같이 명시되었다. 

(i) 각 성분은 최소 3개의 상당한 적재가 있는 변수(최소 0.40)를 포함한다. 

(ii) 동일한 구성 요소에 대한 변수 로딩은 동일한 구성을 측정한다. 

(iii) 다른 구성 요소에 대한 변수 로딩은 다른 구성 요소를 측정하고 

(iv) 회전 인자 패턴은 항목이 둘 이상의 구성요소에 유의하게 적재되지 않음을 의미하는 단순한 구조를 나타낸다.

The interpretability criteria stated that: 

(i) each component contains at least three variables with significant loadings (at least 0.40); 

(ii) variables loading on the same component measure the same construct; 

(iii) variables loading on different components measure different constructs, and 

(iv) the rotated factor pattern demonstrates a simple structure, which means that the items do not load significantly on more than one component. 

권고대로, 조사된 정신측정학 기준에 따른 최선의 해결책의 해석 가능성뿐만 아니라, 한두 가지 성분이 더 많고 적은 해결책의 해석 가능성까지 조사했다. 단일 요인 솔루션은 저요인화 위험을 수반하므로,27 해석 가능성 분석에서 이 솔루션을 제외하기로 사전에 결정했다. 또한 완료 시간을 단축하고 이에 따른 응답자 부담을 줄이기 위해 비중요non-significant 적재loadings가 있는 항목을 제거하기로 했다.

As recommended, we investigated not only the interpretability of the best solution according to the psychometric criteria investigated, but also those of solutions with one or two components more and less. As a one-factor solution carries the risk of underfactoring,27 we decided beforehand to exclude this solution from the interpretability analysis. We also decided to eliminate items with non-significant loadings in order to reduce completion time and thus respondent burden.

각 솔루션에 대한 해석 과정은 이중 적재double-loading 항목을 제거하는 것으로 시작되었다. 다른 해석가능성 기준을 충족한다면, 항목의 분류와 인자의 해석은 그대로 유지되는지를 판단하기 위해 이중 적재 항목과 비신호 적재 항목(하중 < 0.4)) 없이 분석을 재실행하였다. 우리는 주관성을 최소화하고 해석의 타당성을 극대화하기 위해 연구자 삼각측량을 적용했다. 따라서, 5명의 교육학자들과 4명의 전문실습 교사가 모든 관련 해결책의 요인을 독립적으로 해석하였다. 그 후, 그들은 그들의 발견에 대해 논의했고 최선의 해결책에 대한 합의에 도달했다.

The interpretation process for each solution started with the elimination of double-loading items. If the other interpretability criteria were met, the analysis was rerun without the double-loading items and without items loading non-significantly (loading < 0.4) in order to determine whether the classification of items and the interpretation of factors remained the same. We applied researcher triangulation to minimise subjectivity and maximise validity of the interpretation. Therefore, five educationalists and four teachers of professional practice independently interpreted the factors for all relevant solutions. Subsequently, they conferred on their findings and reached consensus regarding the best factor solution.

Study 2에서는 원래 3-요인 STERLinG 구조를 검증하기 위해 경사 다중 그룹(OMG) 방법을 사용한 확인 인자 분석을 수행했다.28 

• OMG 방법의 첫 번째 단계는 동일한 척도에 할당된 항목을 조합하여 척도를 구성하는 것으로 구성된다. 

• 이후 각 항목과 각 척도의 상관관계가 계산된다. 항목은 할당되는 척도와 가장 강하게 상관되어야 한다. 그렇지 않고 항목이 다른 척도와 더 강하게 상관되는 경우 이는 잘못 지정되었음을 나타낸다. 

• 그 경우, 항목은 가장 상관관계가 있는 척도에 할당되어야 한다.

In Study 2, we performed a confirmatory factor analysis using the oblique multiple group (OMG) method to verify the original three-factor STERLinG structure.28 

• The first step in the OMG method comprises constructing scales by simply combining the items assigned to the same scale. 

• Subsequently, the correlation of each item with each scale is calculated. An item should correlate most strongly with the scale to which it is assigned. If this is not the case and an item correlates more strongly with any other scale(s), this indicates that it has been wrongly assigned. 

• The item should then be assigned to the scale with which it correlates most.

결과

RESULTS

연구1 

Study 1

첫 번째 구성 요소에는 성찰 능력을 계발하여 자기성찰을 자극하고, 개인의 인식을 자극하며, 학생들의 비판적 사고력 향상에 도움을 주는 것을 일컫는 교사 역량이 포함되어 있었다. 패널은 이 구성요소를 Supporting self-insight(18개 항목)로 해석했다. 

The first component contained teacher competencies referring to stimulating self-insight through developing reflection skills, stimulating personal awareness and helping students improve their critical thinking. The panel interpreted this component as Supporting self-insight (18 items). 

두 번째 요소는 신뢰하고 안전한 환경을 의미하는 긍정적인 분위기를 조성하는데 필요한 조건을 제공하는 데 주로 초점을 맞췄다. 이 구성요소는 안전한 환경 조성(7개 항목)이라고 라벨을 붙였다. 

The second component mainly focused on providing the necessary conditions for creating a positive atmosphere, which means a trusting and safe environment. This component was labelled as Creating a safe environment (seven items). 

세 번째 구성 요소에는 학생들이 그들 자신의 학습 과정에 능동적인 역할을 하고 그들의 개인적, 전문적인 학습에 대한 책임을 질 수 있도록 격려하는 데 초점을 맞춘 교사 역량이 포함되어 있었다. 교사들은 학생들의 태도에 대한 피드백을 제공하고 그룹 성과에 대해 건설적인 피드백을 하도록 자극함으로써 이를 장려한다. 게다가, 교사들은 전문적인 행동과 관련된 학습 목표의 개발을 자극한다. 이 구성요소는 자율규제 장려(11개 항목)로 명명되었다.

The third component contained teacher competencies which focus on stimulating students to take an active role in their own learning processes and to take responsibility for their personal and professional learning. Teachers encourage this by providing feedback on the students’ attitudes and by stimulating them to give constructive feedback on group performance. Furthermore, teachers stimulate the development of learning objectives related to professional behaviour. This component was named Encouraging self-regulation (11 items).

연구 2

Study 2

연구 1에서 확인된 STERLinG 구조는 연구 2에서 사용된 데이터 집합의 총 분산 양의 53.0%를 설명했다. 선행 과제는 데이터에 의해 거의 전적으로 지원되었다(표 3). 36개 항목 중 1개 항목만 예상보다 다소 높은 정도로 다른 스케일에 로딩('코치가 경험을 원근법에 넣을 수 있도록 도와준다' 14번 항목)했지만 로딩 차이는 미미했다. 이 항목의 내용이 첫 번째 척도에 더 잘 맞고, 이 항목을 다른 척도로 하는 새로운 OMG 방법이 설명될 정도의 추가 분산(0.1%)을 초래함에 따라, 본 품목을 원래의 하위 척도로 유지하기로 결정했다.

The STERLinG structure identified in Study 1 explained 53.0% of the total amount of variance of the dataset used in Study 2. The a priori assignments were almost entirely supported by the data (Table 3). Only one of the 36 items loaded somewhat higher on another scale than expected (item 14, ‘My coach helps me to put experiences in perspective’, from the first scale Supporting selfinsight), but the difference in loading was negligible. As the content of this item fit better into the first scale and a new OMG method with this item in another scale resulted in a negligible amount of additional variance explained (0.1%), we decided to retain this item in the original subscale.

고찰 

DISCUSSION

STERLinG 척도라는 소규모 그룹의 성찰 학습을 촉진하는 데 필수적인 교사 역량을 평가하기 위해 일관성 있는 내부 타당성을 가진 신뢰할 수 있는 설문지가 개발되었다. 연구 1에서 확인된 STERLinG의 구조는 연구 2의 새로운 데이터 집합을 사용하여 확인되었다.

A reliable questionnaire with consistent internal validity was developed to assess teacher competencies essential for facilitating reflective learning in small groups: the STERLinG scale. The structure of the STERLinG identified in Study 1 was confirmed using a new dataset in Study 2.

최종 36항목 STERLinG는 신뢰성이 높은 세 가지 구성 요소로 구성된다. 

• 자기통찰의 지원

• 안전한 환경 형성

• 자기조절 장려

The final 36-item STERLinG consists of three components with high reliability: 

• Supporting self-insight; 

• Creating a safe environment, and 

• Encouraging self-regulation. 

• 첫 번째 구성 요소는 교육, 학생들이 성찰적 사고에 참여하도록 자극하는 등 성찰의 내용에 초점을 맞춘 교사역량을 말한다. 

• 두 번째 요소는 안전하고 신뢰할 수 있는 환경을 구축하는 것을 목적으로 하는 교사 역량을 말한다. 

• 세 번째 요소는 학생들이 전문적인 실천을 준비하기 위해 성찰 능력을 자율적으로 적용할 수 있도록 돕는 것을 목적으로 하는 교사 역량에 관한 것이다.

• The first component refers to teacher competencies focusing on the content of teaching reflection, such as training and stimulating students to engage in reflective thinking. 

• The second component refers to teacher competencies aimed at establishing a safe and trustworthy environment. 

• The third component concerns teacher competencies aimed at helping students to apply reflective skills autonomously in order to prepare them for professional practice.

높은 수준의 학습을 달성하는 데 필수적인 세 가지 교육 기능: 인지, 감정, 메타인지.

three educational functions vital to achieving high-quality learning: cognitive, affective and metacognitive functions.

인지적 교육기능이란 [주요 내용을 제시하고 명확히 하는 것]을 말한다. STERLinG의 첫 번째 구성 요소인 자기통찰 지원(Supporting self-insight)은 이 교육기능과 유사하다. 이 구성요소는 성찰 교육의 주요 목표에 초점을 두고 있는데, 즉 학생들이 어떻게 성찰을 해야 하는가에 대한 통찰을 제공하고, 이 통찰을 적용하도록 돕는 것이다.

The cognitive educational function refers to presenting and clarifying the subject matter. The first component of the STERLinG, Supporting self-insight, resembles this educational function as it focuses on the main goal of teaching reflection, namely, that of providing insight in how to reflect and helping students to apply these insights.

정서적 교육기능은 [긍정적인 동기부여와 정서적 학습 환경을 조성하고 유지]하는 데 관여한다.29,30 두 번째 요소는 안전한 환경을 조성하고 개인적인 경험을 분석할 때 발생하는 감정에 대처하는 학생들을 지원하는 데 초점을 맞추고 있기 때문에 이 교육 기능에 해당한다.

The affective educational function is involved in creating and maintaining a positive motivational and emotional learning environment.29,30 The second component corresponds with this educational function as it focuses on creating a safe environment and supporting students in coping with emotions that arise when analysing personal experiences.

메타인지적 교육기능은 [인지 활동을 지시, 지도, 모니터링하고 학습 및 기분 상태를 조절]하는 데 초점을 맞춘다.29,30 STERLinG의 세 번째 구성요소는 고차적 교육 역량과도 관련이 있으며, 이 기능과 일치한다. 자기조절을 장려한다는 것은 학생들이 전문적 발달 과정에 스스로 책임을 지도록 자극하고, 그룹이 자율적으로 협동적이고 개인적인 반성 과정을 개발하도록 자극하는 과정을 말한다.

The metacognitive educational function focuses on directing, guiding and monitoring cognitive activities, regulating learning and mood states.29,30 The third component of the STERLinG corresponds with this function as it also concerns higher-order teacher competencies. Encouraging self-regulation refers to the process of stimulating students to take responsibility for their professional development processes and stimulating the group to autonomously develop collaborative and personal reflection processes.

교수 및 학습 성찰에 관한 문헌에서 SERLinGover 반복적인 테마에 의해 측정된 교사 역량의 세 영역.

The three domains of teacher competencies measured by the STERLinGcover recurring themes in the literature on teaching and learning reflection.

위에서 서술한 측면의 중요성이 문헌에서 강조되어 왔지만, 분명히 이 세 가지 필수 영역은 이전에 통합되지 않았다.

Although the significance of the aspects described above has been emphasised in the literature, apparently these three essential domains have not been brought together before.

튜터 및 임상 교사의 교육 활동의 품질을 평가하기 위해 여러 가지 기구가 개발되었다.11–14,33 STERLinG는 이러한 기존 기구에 중요한 추가 기구로, 반영 기술 교육에 특정한 교사 역량의 평가가 가능하기 때문이다.

Several instruments have been developed to assess the quality of teaching activities of tutors and clinical teachers.11–14,33 The STERLinG is an important addition to these existing instruments, as it enables the assessment of teacher competencies specific to the teaching of reflective skills,

결론 

CONCLUSIONS

STERLinG는 소규모 그룹의 반사 학습을 촉진하는 데 필수적인 교사 역량을 평가하기 위해 개발되었다.

The STERLinG was developed to assess teacher competencies essential for facilitating reflective learning in small groups.

결론적으로, STERLinG는 교사 역량을 평가하고 고품질 반영을 달성하기 위해 개선이 필요한 역량을 식별하기 위한 실질적이고 유효한 도구로서 소그룹 환경에서 사용하도록 권고될 수 있다.

In conclusion, the STERLinG can be recommended for use in small-group settings as a practical and valid tool for assessing teacher competencies and identifying those competencies that need to be improved in order to achieve high-quality reflective

성찰의 습지: 대화분석을 통한 그룹 성찰세션의 구조 드러내기(Med Educ, 2017)

The swamplands of reflection: using conversation analysis to reveal the architecture of group reflection sessions

Mario Veen1 & Anne de la Croix2

도입

INTRODUCTION

의학교육에서 성찰

Reflection in medical education

성찰의 이론적 뿌리는 대개 Dewey1과 Schuroon2의 것이라 하지만, 의학 교육 패러다임을 훨씬 뛰어넘는다.3 

• 듀이는 성찰을 놀랍고 충격적이거나 의심을 불러일으키는 경험에 의해 촉발된 감각적인 실천이라고 묘사했다. 

• 슈어런은 자신의 습관적인 사고방식에 맞지 않는 예기치 못한 사건이나 현상을 포함하도록 범위를 넓히는 방법으로 보았다. 

The theoretical roots of reflection are usually credited to Dewey1 and Sch€on2 but extend far beyond the medical education paradigm.3 

• Dewey described reflection as a sense-making practice prompted by a surprising, shocking or doubt-inducing experience. 

• Sch€on saw it as a way of broadening one’s scope to include unexpected events or phenomena that do not fit one’s habitual ways of thinking. 

불확실성, 의심, 의문점 소명을 이렇게 강조한 것을 보면, 의학 교육 연구에서 성찰을 마치 [실험과 측정에 의해 충분히 이해할 수 있는 깔끔하게 정리할 수 있는 과정]으로 취급하는 경우가 많다는 것은 모순되어 보인다. Ng 등이 최근 지적했듯이, 성찰의 이론적 뿌리는 '명백히 환원주의에 저항하며, 불확실성 내에서 예술성을 위한 공간을 촉진하나, 의학 교육에서는 성찰이 주로 도구 또는 테크닉으로 적용되고 있다'고 한다.3

Given this emphasis on uncertainty, doubt and calling into question taken-for-granted assumptions, it is ironic that medical education research often treats reflection as a neatly orderable process that can be fully understood by experiment and measurement. As Ng et al. noted recently, the theoretical roots of reflection ‘explicitly resist reductionism and promote a space for artistry within uncertainty, yet in medical education, reflection is chiefly applied in instrumental or technical ways’.3

성찰를 연구하는 현재의 의학 교육 접근방식은 Sch€on의 'high ground'라고 볼 수 있다. 여기서 목적은 성찰와 성찰의 의도된 결과에 대한 [단일한 정의], 그리고 성찰을 측정하는 [신뢰할 수 있고 선호되는 정량적인 방법]을 찾는 것이다.6 이 결과는 성찰의 인지 과정을 지도화하려는 시도로 귀결되었다.7,8 그러나 우리는 Wass와 Harrison과 마찬가지로, 성찰의 일반적인 모델을 제안하는 것의 유용성에 대해 의문을 가지고 있다.

The current medical educational approach to studying reflection can be seen as Sch€on’s ‘high ground’,5 where the aim is to find a singular definition of reflection and its intended outcomes, and a reliable, preferably quantitative, way of measuring reflection.6 This has resulted in attempts to map the cognitive processes when people reflect.7,8 However, we side with Wass and Harrison,9 who express doubt about the usefulness of proposing a generic model of reflection.

현재 성찰에 대한 연구가 접근하고 있는 또 다른 방법은 [코딩 도구에 의해 품질을 평가하는 성찰적 글쓰기 과제의 결과]를 연구하는 것이다.10–12 그러나, 이러한 연구는 학습자의 [실제 성찰능력]을 측정하는 것인가, 아니면 [평가하는 사람에게 보여주기 위해 성찰적으로 행동하는 능력]을 측정하는 것인가?13–15

Another way research into reflection is currently approached, is by studying the outcome of reflective writing assignments, the quality of which is assessed by a coding tool.10–12 However, are these studies measuring learners’ competence in reflection or their competence in acting reflectively for the one who assesses it?13–15

성찰 세션에서 퍼실리테이션을 하는 의학교육자는 인지적 및 실험적 접근방식이 제공할 수 있는 것과 다른 도구와 해결책이 필요하다. Sch€on은 실제 교육 관행을 '질퍽질퍽한 저지대'에 비유했다. 즉, '문제들이 복잡하고 혼란스럽고 기술적인 해결책이 불가능한 곳'을 의미한다.5 도구적-합리적 접근방식에서 반성은 서면 또는 구어를 통해 논증적으로 표현하거나 논증적으로 접근할 수 있는 메타인지적 과정으로 개념화된다.16,17 집단반성의 사회과정의 세부사항은 이러한 연구에는 거의 관심이 없으며 주변 현상으로 취급된다.7 그러나, 참여자 그룹과 관련된 의료 교육자들에게는, 사회적 상호작용이 성찰 과정을 안내하고 그 결과를 판단할 수 있는 주요 도구다. 억양, 질문 시기, 침묵 시기 등과 같은 세부 사항은 이 과정에 중요하다.

A medical educator facilitating a reflection session is in need of different tools and solutions than cognitive and experimental approaches can offer. Sch€on likened actual education practice to ‘swampy lowlands, [where] problems are messy and confusing and incapable of technical solution’.5 In the instrumental-rational approach, reflection is conceptualised as a metacognitive process that can be expressed or accessed unproblematically through written or spoken language.16,17 The details of the social process of group reflection are of little interest to these studies and are treated as peripheral phenomena.7 However, for medical educators involved with a group of participants, social interaction is the main instrument to guide the reflective process and to judge its outcomes. Details such as intonation, when to ask a question or when to remain silent, are crucial for this process.

컨텍스트에서 그룹 성찰의 연구

Studying group reflection in context

의학 교육에서 맥락의 역할은 더 이상 '소음'으로 치부되지 않으며, 실제로 일어나는 학습을 이해하는 중심으로 인식된다.20, 20,21

The role of context in medical education is no longer dismissed as ‘noise’ but recognised as central to understanding learning as it actually happens.20,21

대화 분석(CA)은 특히 비디오 녹화물의 면밀한 분석을 통해 사람들의 실생활 관행을 분석하기 때문에 자연적인 맥락에서 반성을 연구하는데 적합하다.19,27,28 CA의 상향식 접근법은 인토네이션, 침묵, 시선과 같은 비언어적 단서들을 포함한 사회적 상호작용의 세부사항을 검토함으로써 보이는 '메시지'를 수용한다. 이러한 세부 사항을 고려할 때 사실상 '모든 점에서 우선순위order'가 존재한다는 것을 보여주었다."29

Conversation analysis (CA) is particularly suitable for studying reflection in its natural context, as it analyses people’s real-life practices through close analysis of video recordings.19,27,28 CA’s bottom-up approach embraces the seeming ‘messiness’ of practice by examining the details of social interaction, including non-verbal cues such as intonation, silences and gaze. It has shown that, when these details are taken into account, there is in fact ‘order at all points’.”29

이 상호작용 순서는 세 가지 다른 레벨로 설명될 수 있다: 

• 첫째, 턴 테이크 레벨(예: 충족되지 않은 우려를 도출하는 데 있어 한 단어가 환자에게 제공하는 질문에서 얻을 수 있는 차이점 30) 및 

• 둘째, 순차적 수준(예: 문제 기반 학습 미팅 25 중에 학습 문제가 발생하는 방식)

This interactional order can be explicated on three different levels: 

• first, at the level of turn-taking (e.g. the difference one word can make in a doctor’s question to a patient in eliciting unmet concerns30); and 

• second, at a sequential level (e.g. the way a learning issue emerges during a problem-based learning meeting25).

현재 우리의 초점은 세 번째에 있다.

Our focus now lies on 

• 세 번째 수준의 구조 조직(OSO): 대화의 중요한 목표와 관련하여 구성되는 방법

the third level of overall structural organisation (OSO): the way a conversation is structured in relation to its overarching goal.18,32,33

본 연구의 교육적 맥락

The educational context for this study

의학 교육의 또래 집단 학습은 긴 역사를 가지고 있다: 1970년대에 동료들이 심리학자의 감독 하에 환자 사례를 토론하는 발린트 그룹이 인기를 얻었다. 40–42 발린트 방법은 의대생들의 전문적 성장 과정을 지원하는 데 사용되어왔다.43,44 네덜란드에서, 그것은 가정의학과 활동을 돕는 것으로 보고되었다. 이들은 한때 전문분야가 없는 의사로 보였지만, 전문적인 정체성을 개발한다.45 발린트 그룹의 버전은 여전히 네덜란드에서 일반 실습(GP) 대학원 훈련을 위한 커리큘럼에 자리를 잡고 있다.

Peer-group learning in medical education has a long history: in the 1970s, Balint groups, in which colleagues discuss patient cases under supervision of a psychologist, gained popularity.40–42 The Balint method has also been used to support medical students’ professional growth processes.43,44 In the Netherlands, it was reported to help family doctors, who were sometimes seen as doctors without a specialism, develop a professional identity.45 A version of Balint groups still has a place on the curriculum for general practice (GP) postgraduate training in the Netherlands.

이번 교육은 전공의가 주 4일 GP에서 근무하고, 5일차에는 대학의 주간 발표 프로그램에 참여하는 3년 단위 역량 기반 프로그램으로 구성된다. 이날의 처음 2시간은 GPT(Gepartment of Experience)와 심리학자(PST)라는 두 명의 강사가 진행하는 소그룹 내 체험교류(EoE)에 바쳐 학생들의 경험이 강의의 출발점으로 받아들여진다.46,47

This training consists of a 3-year competency-based programme in which residents work in a GP setting 4 days a week and on the fifth day attend a day-release programme at the university. The first 2 hours of this day are devoted to Exchange of Experiences (EoE) in a small group, facilitated by two tutors, a GP (GPT) and a psychologist (PST), in which the experience of the student is taken as a starting point for teaching.46,47

이 설정에 대한 이전의 연구는 EoE 세션45에서 논의된 주제에 초점을 맞추고 사례 발표와 사례 토론 사이의 전환이 어떻게 이루어졌는지에 대해 확대했다.48 현재 연구에서 우리는 EoE를 형성하는 활동의 유형을 확인하기 위해 다시 '확대'한다.

Our previous research in this setting has focused on the topics that were discussed in EoE sessions45 and zoomed in on how transitions between case presentation and case discussion took place.48 In the current study, we ‘zoom out’ again to identify the types of activity that form EoE.

우리의 주요 연구 질문은: 전공의들과 교사들은 어떻게 그들의 집단 성찰 세션을 구성할 것인가?

Our main research question is: how do residents and tutors structure their group reflection sessions?

방법

METHOD

자료 수집

Data collection

2010년과 2011년에는 최대 변동 표본추출을 통해 13개 그룹(주민 5~14명, 그룹당 2명)을 47회에 걸쳐 기록하여 그룹 규모, 교사, 그룹 단계 및 연도에 대한 이질성을 달성하였다. 이를 통해 118명의 교육생과 20명의 지도교사가 76시간 동안 영상녹화를 하는 성과를 거뒀다. 모든 세션은 두 대의 카메라로 기록되었다(표 1 참조).

In 2010 and 2011, 13 groups (five to 14 residents and two tutors per group) were recorded in 47 sessions through maximum variation sampling, to achieve heterogeneity with respect to group size, tutors, group phase and year. This resulted in 76 hours of video-recording of 118 trainees and 20 tutors. All sessions were recorded with two cameras (see Table 1).

이 기록들은 필사본으로 옮겨졌고 다섯 명의 다른 필사자들에 의해 익명으로 기록되었고 두 명의 연구자들이 필사 정확성을 확인했다. 추가 분석을 위해 선택된 파편들은 제퍼슨식 전사 50을 사용하여 다른 전사자에 의해 상세하게 기록되었다(세 번째 검사 제공). (사서 키의 경우는 표 2 참조).

The recordings were transcribed ad verbatim and anonymised by five different transcribers and checked by two researchers for accuracy of transcription. Fragments selected for further analysis were transcribed in detail by another transcriber (providing a third check) using Jeffersonian transcription50 (see Table 2 for the transcription key).

분석 절차

Analytical procedure

CA 절차에 따라 개별 조각의 상세 분석이 데이터 기반 및 주기적 분석 절차51을 사용하여 데이터 집합 전체를 보는 방식으로 비디오를 분석하였다. 이것은 상호작용의 세부사항에 대한 관찰을 하고, 가설을 제시하며, 다른 단편들의 세부사항에 대해 시험하는 반복적인 과정이다.

Following the CA procedure, we analysed the videos using a data-driven and cyclic analytical procedure51 in which detailed analysis of individual fragments is alternated with a view of the dataset as a whole. This is an iterative process of making observations about details of the interaction, proffering working hypotheses and testing these on details in other fragments.

탐색적 단계에서, 두 명의 연구자가 176건에서 논의된 다른 주제와 이슈에 대한 목록을 만들었다.48 우리는 사례 발표와 사례 토론 사이의 전환과 같은 전환 조각의 말뭉치를 컴파일하기 위해 참가자들 자신이 주제와 과제 전환을 표시하는 관찰 가능한 방법을 사용했다.31 우리는 한 리커스를 발견했다.이러한 패턴은 종종 참여자들이 이 세션에서 지향했던 4가지 단계 또는 활동 유형 간의 전환이라는 점에서, '참가자, 설정 등에 제약이 있는, 사회 구성적이고 한정된 이벤트, 그러나 무엇보다도 허용 가능한 기여의 종류'이다.53

In an explorative stage, two researchers made an inventory of the different topics and issues discussed in the 176 cases.48 We used observable ways in which participants themselves mark topic and task transitions to compile a corpus of fragments of transitions, such as the transition between case presentation and case discussion.31 We noticed a recurring pattern, in that these are often transitions between four different phases or activity types that participants were oriented towards in these sessions: ‘goaldefined, socially constituted, bounded events with constraints on participants, settings, and so on, but above all on the kinds of allowable contributions’.53

성찰성과 연구 과정

Reflexivity and research process

결과

RESULTS

EoE 참여자들은 중요한 이벤트, 공유 이유, 학습 이슈, 학습 이해력 등 활동 유형을 일관되게 지향한다는 것을 발견했다. 표 3은 이러한 데이터를 설명하고 데이터 집합의 세 가지 사례를 제시한다.

We found that EoE participants consistently oriented towards the following activity types: 

• significant event, 

• reason for sharing, 

• learning issue(s) and 

• learning uptake. 

Table 3 describes them and illustrates them with three cases from our dataset.

중요한 사건

Significant event

중요한 사건이 발생했을 때, 사례 발표자는 사건의 주제를 파악하고 무슨 일이 일어났는지 서술하는 주요 연설자primary speaker였다. 전공의 개인의 체험은 스토리텔링을 통해 그룹의 공유자원으로 활용할 수 있도록 했다.

During the significant event, the case presenter was the primary speaker, who identified the topic of the case and narrated what happened. The personal experience of the resident was made available as a shared resource for the group through storytelling.

Case A, example 1

공유의 이유

Reason for sharing

공유하는 이유 중에는 이러한 특별한 경험을 공유하고 토론하는 동기가 construct되었다. 환자들이 방문 이유를 설명하며 자신의 우려를 'doctorable'한 것으로 만드는 것과 마찬가지로, 공유 이유 55는 그룹 토론에 적합한 후보로서의 경험을 바탕으로 이를 성찰할 수 있도록 했다.

During the reason for sharing, the motive for sharing and discussing this particular experience was constructed. Similar to how patients make their concerns ‘doctorable’ by accounting for their reason for the visit,55 the reason for sharing framed the experience as a suitable candidate for group discussion and thereby made it reflectable.

Case A, example 2

학습 이슈

Learning issue

학습 이슈는 참여자들이 이 사례에 대해 배울 수 있는 것으로 constructed 되었다.25,48 학습 이슈를 통해 참가자들은 성찰 모임을 단순한 나눔 활동뿐만 아니라 학습 활동으로 취급했다. 학습 문제가 무엇인지에 대해 항상 합의가 있었던 것은 아니다. 사례 발표자에게 조언을 주거나 사례와 느슨하게 관련된 보다 일반적인 주제를 탐구하는 등 학습 문제 중에는 다양한 조치가 수행되었다. 종종 여러 가지 학습 문제가 있다.

The learning issue was what participants constructed as learnable about the case.25,48 Through the learning issue, participants treated the reflection meeting as not just an activity of sharing, but also an activity of learning. There was not always agreement about what the learning issue was. A range of actions were performed during the learning issue, such as giving advice to the case presenter or exploring more general themes loosely related to the case – often there are multiple learning issues.

Case A, example 3

학습 활용

Learning uptake

마지막으로, [학습 수용]에서 참가자들은 어떤 방식으로든 토론이 가치가 있도록 construct하였다. 이 때의 가치는 토론 시작 이후 관점의 변화 또는 유익한 토론 또는 교육적 토론의 인정과 같은 발표자가 취해야 할 다음 단계 등이 있다. [학습 수용]을 통해 전공의와 교사들은 토론을 학문적 또는 철학적인 것 이상으로, 일종의 결과를 요구하는 것으로 취급했다.

Finally, in the learning uptake, participants constructed the discussion as (having been) valuable in some way. This value could be expressed as a next step for the presenter to take, a change in perspective since the start of the discussion or an acknowledgement of the discussion having been informative or educational. Through the learning uptake, residents and tutors treated the discussion as more than academic or philosophical, as requiring some kind of result.

Case A, example 4

여러 것들의 지저분한 순서

The messy order of things

대부분의 경우 네 가지 활동을 나열한 순서대로 수행했지만 항상 그런 것은 아니었다. 때로는 중요한 사건을 말하기 전이라도 사례 발표자가 즉시 공유 이유를 제공하거나 토론이 끝날 때만 다루기도 했다. EoE의 OSO는 고정된 연대순서가 아니라 각 사례 논의 중에 어떤 점에서 어떤 식으로든 지향되는 요소들의 체계다.

We stress that, although in the majority of cases the four activities were carried out in the order in which we have listed them, this was not always the case. Sometimes, the reason for sharing was provided immediately by the case presenter, even before telling the significant event, or addressed only at the end of the discussion. The OSO of EoE is not a fixed chronological sequence, but a scheme of elements that are oriented towards in some way, at some point during each case discussion.

Case A, example 5

고찰

DISCUSSION

우리의 분석으로 우리는 네 가지 레벨에 기여하는 것을 목표로 한다: 

• EoE의 구조에 대한 상세한 설명을 제공하여, 튜터들이 그들 자신의 행동을 성찰할 수 있게 한다.

• 의학교육의 성찰 연구에서 흔히 나타나는 합리적-도구적 접근방법의 가정에 의문을 제기한다.

• 성찰의 상호작용적 특징에 초점을 맞추어 이 분야의 연구에 새로운 차원을 추가한다. 

• 의학교육에서 집단 성찰의 증거 기반에 기여한다.49

With our analysis we aim to make a contribution on four levels: 

• providing a detailed description of the structure of EoE that can be used by tutors to reflect on their own practice, 

• questioning assumptions of the rational-instrumental approach that is commonplace in reflection research in medical education, 

• adding a new dimension to this body of research by focusing on the interactional features of reflection, and 

• contributing to an evidence base of group reflection in medical education.49

성찰 연구에 대한 인지적 접근방식과 대조적으로, 우리는 이론적 모델이나 반사 행동에 대한 평가 기준 리스트에서 출발하지 않고, 오히려 한 집단의 사람들이 모여 연습을 반성할 때 펼쳐지는 상호작용에서 출발하였다.19 이것은 사례가 만들어지는 네 가지 활동 유형을 설명하는 결과를 낳았다. 공유된, 반성찰가능한, 학습가능한, 가치있는.

By contrast with the cognitive approach to reflection research, we did not depart from a theoretical model or a list of assessment criteria for reflective behaviour, but rather from the interaction that unfolds when a group of people gathers to reflect on practice.19 This resulted in a description of four activity types through which a case is made shared, reflectable, learnable and valuable.

가정에 의문던지기, 새로운 차원 추가

Questioning assumptions and adding a new dimension

우리의 서술적 분석이 문제시하는 처방적 인지적 성찰prescriptive cognitive reflection 모델에 내재된 많은 인식론적 가정들이 있다. 그리고 이번 연구는 성찰의 상호작용 구조에 초점을 맞춤으로써 새로운 차원을 추가하였다. 예를 들어, 우리가 발견한 활동 유형을 그러한 모델 중 하나와 비교해보자. ALACT 모델(그림 1)은 널리 사용되는 성찰 모델이며, 많은 성찰의 인지 모델들이 그렇듯이 Kolb가 제시한 경험학습 사이클에 크게 의존한다. 우리가 어떤 인지 모델을 선택할 수도 있었지만, ALACT는 모델이 집단 성찰의 상호작용 측면으로 어떻게 번역될 수 있는지를 기술한다는 점에서 충분히 정교하다.

There are a number of epistemological assumptions inherent in prescriptive cognitive reflection models that our descriptive analysis calls into question and, by focusing on the interactional structure of reflection, it adds a new dimension. As an illustration, let us compare the activity types we found to one such model. The ALACT model56 (Fig. 1) is a widely used reflection model and, as do many cognitive models of reflection, leans heavily on the experiential learning cycle by Kolb.16,57,58 Although we could have chosen any cognitive model, ALACT is elaborate in the sense that it states how the model can be translated to interactional aspects of group reflection.

우리의 분석에서 발견한 [중요한 사건]은 2단계 '행동를 되돌아보는 것'과 유사하게 보일 수 있다. 그러나, Dohn이 지적한 바와 같이, [인지 모델]에서는 '행동'으로부터의 전환transition에 큰 변화가 없고, 행동을 돌아보며 표현representing하지만, 교실의 현실에서는 그 행동을 되돌아보는 것이 '실천practice을 날것 그대로 제시하는 것이 아니라, 호혜적으로 다시 재맥락화하여 중요성을 보충하는 것'이다.4 

The significant event that we found in our analysis might seem similar to phase 2 ‘looking back on the action’. However, as Dohn noted, there is an assumption in cognitive models that there is no significant change in the transition from the ‘action’ and representing the action by looking back on it, but in the reality of the classroom, looking back on the action does not ‘present practice as it is, but reciprocally recontextualize[s] and suppl[ies] signification’.4 

우리의 연구에서, 우리는 이 재구성reconstruction은 [그룹 전체에 의해 협력적으로 구성되는 서사의 형태]를 취하고 있으며, [재맥락화는 '원래' 사건에 대한 다른 방향으로의 지향성orientation]이 수반된다는 것을 발견했다. 실제로 (ALAC 모델에서 추천한 대로 항상 수용과 공감에 초점을 맞추는 것이 아니라) 놀람과 토론에 초점을 맞추고 있는 그룹과 튜터들이 함께 이야기를 공동-구성하거나 스토리에 대응하는 방법은 매우 다양하다.

In our study, we found that this reconstruction takes the form of a narrative that is collaboratively constructed by the whole group, and the recontextualisation involves a different orientation to the ‘original’ event. In practice, there is a wide variety of ways that the group and the tutors co-construct the story or respond to the story, not always focused on acceptance and empathy as recommended by the ALAC model,56 but rather on surprise and discussion.

3단계 '본질적 측면의 인식'은 발표자가 자신의 이야기를 공유하기로 선택한 이유를 명확히 하고 사례의 학습성이 공식화됨에 따라 '공유 이유'와 '학습 문제'의 결합으로 볼 수 있다. ALACT 모델에서는 발표자가 명시적인 질문이나 이슈를 성취할 수 있도록 그룹이나 교사를 위한 전략이 언급된다. 그러나, 우리의 연구 결과에서, 그룹 구성원은 협상하고, 때때로 각각의 경우에 중요한 것이 무엇인지 알아내기 위해 애쓴다; 그것은 발표자만의 노력이 아니라 그룹 과정이다.

Phase 3 ‘awareness of essential aspects’ could be seen as a combination of the Reason for Sharing and the Learning Issue, as the presenter clarifies why they chose to share their story and the learnability of the case is formulated. In the ALACT model, strategies are mentioned for the group or teacher to help the presenter achieve an explicit question or issue. In our findings, however, the group negotiates and, at times, struggles to find out what is significant in each case; it is not an effort of the presenter alone but a group process.

마지막으로, 우리는 4단계 '대체 행동 방법 만들기'가 참여자들이 [학습 수용을 구성하는 방법 중 하나일 뿐]이라는 것을 발견했다. ALACT 모델에서, 이 단계의 목표는 발표자가 해결책을 찾고 선택하는 데 도움을 주는 것인데, 이는 사례 논의에서 미래 행동과의 연계가 이루어지지 않는다면, 그것은 어떻게든 중요한 결과를 도출하지 못했다는 것을 의미한다. 이러한 경우, 그 그룹은 어떤 해결책도 찾지 못했으며, 모두 '동의'하였지만, 탄식이나 미소로 사건을 종결한 것이다. 

Finally, we found that phase 4 ‘creating alternative methods of action’ is just one of the ways in which participants construct the learning uptake. In the ALACT model, the goal of this step is to help the presenter in finding and choosing solutions, which implies that if a link to future action is not made in a case discussion, it has somehow failed to yield a significant outcome. In our study, the group can find agreement in finding no solutions and closing the case with a sigh or a smile. 

이 발견은 다음과 같은 Dohn의 관찰을 더했다. '성찰적인 글쓰기나 대화에서 나온 통찰이 행동 실천에 '전이transfer'되는지의 여부와 그 시기에 대한 문제는 결코 간단하지 않은 것으로 보인다.' 우리의 분석은 그룹 성찰이 그 자체로 가치 있는 실천으로 볼 수 있다는 점에 주목한다. 그룹 성찰은 임상적 실천에 대한 '적용'으로만 존재하는 것이 아니다.

This finding adds to Dohn’s observation that ‘the question of whether and when insights from reflective writings or reflective dialogues are ‘‘transferred’’ to action practices is shown to be anything but simple’.4 Our analysis calls attention to the value of seeing group reflection as a valuable practice in its own right, which not only exists by virtue of its ‘application’ to clinical practice.

의학 교육에 대한 집단 성찰의 증거 기반

An evidence base of group reflection in medical education

언어학자로서 우리는 상호작용을 교육환경에서 간과되고 필수적인 것으로 본다. 성찰이 글로든 구두로든 외부화되는 순간, 성찰은 상호작용적인 성취가 된다. 집단 성찰이든 해부학 세션이든 교육 분야에서는 어느 곳에나 상호 작용이 있다. 학습은 종종 다른 사람과의 상호작용에서 발생하며, 집단적 상호작용은 많은 교육적 환경을 위한 수단이다. 집단이 공유된 목표를 어떻게 상호작용하고 협상하는지, 그리고 이러한 목표를 달성하기 위해 어떻게 대화를 구성하는지 더 많은 통찰력을 갖는 것은 좋은 교육이나 마찬가지다.

We, as linguists, view interactions as much overlooked yet essential in educational settings. The moment reflection is externalised, whether in writing or orally, it becomes an interactional accomplishment. Whether it be group reflection or a session on anatomy, interaction is everywhere in education. Learning often occurs in interaction with others, and group interaction is the vehicle for many educational settings. Having more insight into how groups interact and negotiate shared goals, and how they structure their talk to achieve these goals, is tantamount to good education.

의학교육에서 [놀라움, 불확실성, 가정에 대한 의문]으로 특징지어지는 현상이 이토록 도구적instrumental 방식으로 접근되어 왔다는 것은 아이러니하다. 우리는 기존 문헌이 [사람들이 성찰할 때 일어나는 관찰가능한 일]보다는 [주로 설문지, 인터뷰, 성찰 에세이와 같은 '성찰에 대한 성찰']에 의존한다는 사실을 발견하고 놀랐다. 자연적인 맥락에서 성찰을 공부하는 것은 교육자와 학생들이 [일상적인 교육 관행에서 접하는 현실]로 초점을 옮긴다. OSO를 기술하는 것은 Sch€on과 Dewey가 성찰적 실천의 핵심으로 강조한 [맥락적이고 창발적 특성('swampland')]을 바르게justice 행하는 동시에, 성찰적 실천에서 패턴을 발견하는 방법이다. 연구자의 성찰 범주에서 시작하는 인지적 접근방식과 대조적으로, 우리는 참여자 자신이 교육 과제를 조직하는 방법을 설명했다.59

It is ironic that a phenomenon characterised by surprise, uncertainty and questioning assumptions, has been approached in such an instrumental way in medical education. We were surprised to find the literature mainly relies on ‘reflections on reflection’, such as questionnaires, interviews and reflective essays, rather than what observably happens when people reflect. Studying reflection in its natural context shifts the focus to the reality that educators and students encounter in everyday educational practice. Describing the OSO is a way of discovering patterns in the practice of reflection, while doing justice to the contextual and emergent nature (‘the swamplands’) that Sch€on and Dewey emphasised as being at the heart of reflective practice. By contrast with cognitive approaches that start with researcher’s categories of reflection, we described the way participants themselves organise the educational task.59

성찰적 학습에 종사하는 집단의 대화를 분석한 바에 따르면, 이것이 매우 상호작용적인 과정임을 보여준다. 그 활동들은 상호작용을 통하여 협력적으로 구성되고 협상된다. 비록 참가자들이 토론의 뚜렷한 요소로 이동하지만, 이러한 단계들은 토론에 부과되는 고정된 프레임워크가 아니라, 오히려 그들의 경계가 협상되고 도전될 수 있다. 빌딩 블록이 함께 작용하여 건물을 구성하는 방식에서, 이러한 단계들은 모두 대화의 중요한 목표와 관련이 있다.

Analysing the talk of groups engaged in reflective learning shows that this is a highly interactive process. The activities are collaboratively constructed and negotiated throughout the interaction. Although participants move towards distinct elements of the discussion, these phases are not a fixed framework that is imposed on the discussion; rather, their boundaries can be negotiated and challenged. In the way building blocks work together to compose a building, these phases all relate to the overarching goal of the conversation.

사회적 사건으로서, 집단 성찰은 예를 들어 PBL처럼 'pre-packaged'된 것은 아니지만, 동료와의 점심식사대화처럼 자발적이고 즉흥적인 것도 아니다.53 Schon은 이미 성찰적 실천 중 상호작용의 과정에서 일어나는 끊임없는 조정을 즉흥적 재즈 뮤지션에 비유한 바가 있다. 또한 작품composition이라는 측면에서도, 집단적 성찰은 관현악곡이라기보다는 재즈 즉흥곡에 가깝다. 각각의 사례 논의에서 다루어지는 구별되는 요소들의 관점에는 구조가 존재하지만, 이러한 요소들의 경계와 전환은 중앙 지휘자에 의해 결정되기 보다는 그룹 역학에서 나온다.

As a social event, group reflection is not as ‘prepackaged’ as, for instance, problem-based learning meetings, but nor is it as spontaneous and unscripted as a lunch conversation with a colleague.53 Sch€on already likened the constant adjustment that happens in reflective practice, an adjustment that we found to be reflected in the interaction in our current and previous study,31 to an improvising jazz musician.2 Also in terms of composition, group reflection is more like a jazz improvisation than an orchestral piece. There is a structure in terms of distinct elements addressed in each case discussion, but the boundaries of, and transitions between, these elements emerge from the group dynamics rather than being determined by a central conductor.

실천에 대한 함의: 강의 반영에 대한 반영

Implications for practice: reflecting on teaching reflection

OSO에 대한 이러한 설명은 튜터들이 그들의 practice을 다른 방식으로 반영하기 위해 사용할 수 있다. EoE의 네 가지 활동을 의식하는 것은 튜터들이 한 활동에서 다른 활동으로 이동하는 것을 돕는 도구가 될 수 있다. EoE를 촉진하는 동안 사용할 수 있는 EoE의 '맵'을 제공하여 그룹이 어떤 활동을 하고있는지, 이 활동이 명확했는지, 어떻게 다음 활동으로 이동할 것인지를 결정한다. 이후 EoE 세션에 대한 반성을 통해 그룹 토론에서 효과가 없었던 부분을 진단하는 틀이 될 수 있다. 본 연구에서 제시된 CA 연구는 이러한 원리에 기초한 대화 분석적 역할극 방법(CARM) 튜터 교육에 사용되어 왔다.60 

This description of the OSO can be used by tutors to reflect on their practice in different ways. Being conscious of the four activities of EoE can be a tool for tutors to help them navigate from one activity to another. It provides a ‘map’ of EoE that they can use while facilitating EoE, to determine which activity the group is occupied with, if this activity is clear and how to navigate to the next activity. In reflecting on EoE sessions afterwards, it can be a framework for diagnosing what was not working in the group discussion. The CA research presented in this study has been used for conversation analytical role-play method (CARM) tutor training based on these principles.60 

다른 유형의 통신 훈련과는 대조적으로, CARM은 가상의 시나리오가 아닌 실제 연습의 비디오를 사용한다. 이번 교육에서는 익명화된 영상녹화를 이용한 EoE의 OSO를 제시하고 이를 과거 사례를 분석하는 지도로 활용할 것을 지도교사에게 요청했다. 흥미롭게도, 교사들이 성찰 과정에 대해 불만족스러워했던 거의 모든 경우에서, 교사들은 네 가지 활동 유형 중 적어도 하나가 명확하지 않은 상황이었음을 발견했다. 또한, EoE의 뚜렷한 구성 요소로서 4가지 활동 유형을 모두 집중함으로써 단순히 학습을 습득하기 위한 수단이 아니라 스스로 가치 있는 활동으로 보게 되었다는 의견도 있었다.

By contrast with other types of communication training, CARM uses actual videos from practice rather than fictional scenarios. In this training we presented the OSO of EoE using anonymised video-recordings and asked tutors to use this as a map to analyse past cases. Interestingly, in almost all cases in which tutors were unhappy about the reflection process, tutors found out that one of the activity types was not clear. In addition, some remarked that focusing on all four activity types as distinct building blocks of EoE led them to see these as valuable activities in their own right, rather than just a means to get to the learning uptake.

우리와 같은 서술적 연구는 의학교육자들이 그들의 교육과정에서 성취하고 싶은 학습의 유형에 대한 토론을 유도할 수 있는 증거를 제공한다. 튜터들이 직면하고 있는 도전들의 종류와 이를 해결하기 위해 배치하는 효과적인 전략에 대한 대화 분석적 증거는 애니메이션 비디오 레코딩을 활용하는 훈련의 기본이 될 수 있다. 우리의 연구 결과는 연구 데이터를 먼저 번역할 필요 없이 직접 훈련 자료로 사용함으로써 다시 연습에 도움이 될 수 있다.60

Descriptive studies like ours offer medical educators evidence to feed discussions about the type of learning they want to achieve in their curriculum. Conversation analytical evidence about the kinds of challenges tutors face and effective strategies they deploy to resolve them, can be the basis of training that makes use of animated video-recordings. Our findings can be fed back to practice by letting the research data serve directly as training material rather than having to translate it first.60

성찰과 미래 방향

Reflections and future directions

성찰은 매우 맥락 특이적이다. 그러므로 맥락은 [교육에서 성찰의 현실을 조사해야 한다고 주장하는 모든 연구]의 일부가 되어야 한다. 우리의 연구에서 우리는 대학원의 환경에서 그룹 성찰에 대해 살펴보았다. 맥락의 중요성을 고려할 때, 성찰 그룹의 숫자 만큼 다양한 유형의 그룹 성찰이 있을 수 있다. 서로 다른 성찰 방법, 학부 및 대학원 성찰 등 사이에는 중요한 차이가 있을 수 있다.

Reflection is highly context specific.9,15 Therefore, context should be part of any study that claims to investigate the reality of reflection in education. In our study we looked at group reflection in a postgraduate setting. Given the importance of context, there may be as many types of group reflection as there are reflection groups. There may be important differences between different reflection methods, undergraduate and postgraduate reflection, and so on.

그룹 성찰 행동의 블랙박스를 비추는 얇은 광선조차, 대부분의 작업이 토론의 각 단계를 성취하기 위한 상호 작용 작업으로 이루어져 있음을 보여준다.

Even a thin light beam into the black box of group reflection reveals that much of the work in the swamplands consists of doing interactional work to accomplish each phase of the discussion.

결론

CONCLUSION

협력적 성찰 실천의 블랙박스는 아직 대부분 미개척 상태다. 우리는 실제로 일어나는 것처럼 집단 성찰이 의학교육에서 성찰이 일어나는 맥락에 충실하고 인간 상호작용의 혼돈을 고려하는 것으로 출발했다.

The black box of collaborative reflective practice is still largely unexplored. We have made a start by studying group reflection as it actually takes place, loyal to the context in which reflection occurs in medical education and taking into account the chaos of human interaction.

REFERENCES

3 Ng SL, Kinsella EA, Friesen F, Hodges B. Reclaiming a theoretical orientation to reflection in medical education research: a critical narrative review. Med Educ 2015;49 (5):461–75.

6 Koole S, Dornan T, Aper L, et al. Factors confounding the assessment of reflection: a critical Med Educ 2011;11:1–9.

van der Vleuten CPM. When I say ... context 20 specificity. Med Educ 2014;48 (3):234–5.

© 2017 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

마음챙김적 실천(JAMA, 2010)

Mindful Practice

Ronald M. Epstein, MD

이러한 비판적 자기 성찰의 과정은 마음챙김의 유무에 달려 있다. 마음챙김적 실천자는 통상적인 일상 업무 중 자신의 신체적, 정신적 과정에 비심판적인 방법으로 참여하여 명확하고 통찰력 있게 행동한다.11-15

This process of critical self-reflection depends on the presence of mindfulness. A mindful practitioner attends, in a nonjudgmental way, to his or her own physical and mental processes during ordinary everyday tasks to act with clarity and insight.11-15

유전자 검사 절차의 정량적 위험과 편익에 대한 증거 기반 접근법을 취하는 어려움(사용 가능한 정보를 얼마나 신뢰해야 하는가?), 그리고 의료 또는 외과적 개입의 효과에 대한 불확실성(결과에 대해 알고 있다면 누구에게 영향을 미칠 것인가?) 외에도, 그 사례는 중요한 [관계 중심적인 문제]를 제기했다. 

• 가치(어떤 위험을 감수할 가치가 있는가?) 

• 환자-의사 관계(환자에게 가장 도움이 되는 접근법은 무엇인가?) 

• 실용주의(유전학자는 유능하고 존경스러운가?) 

• 카파시티 (질병과 검사에 대한 두려움, 우울증, 불완전한 이해 등으로 인해 편향된 검사에 대한 환자의 욕구는 어느 정도인가?)

Aside from the difficulties in taking an evidence-based approach to assigning quantitative risks and benefits to the genetic screening procedure (How much should I trust the available information?) and uncertainty about the effectiveness of medical or surgical interventions (Would knowing the results make a difference, and, if so, to whom?), the case raised important relationship-centered questions about 

• values (What risks are worth taking?), 

• the patient-physician relationship (What approach would be most helpful to the patient?), 

• pragmatics (Is the geneticist competent and respectful?), and 

• capacity (To what extent is the patient’s desire for testing biased by her fears, depression, or incomplete understanding of the illness and tests?).

나에게는 책 지식과 임상 경험이 부족했다. 나는 [우리가 상호간의 결정을 내릴 수 있도록 하기 위해] 다음의 것들에 대한 개인적인 지식에 의존해야만 했다. 

• 환자(그녀가 이전의 행동과 가치관과 일치하는 방식으로 이 상황에 대응하고 있는가?)와 

• 나 자신 (어떤 가치와 편견이 나 자신과 환자를 위해 이 상황을 프레임으로 만드는 방법에 영향을 미치는가?)  

For me, book knowledge and clinical experience were insufficient. I had to rely on my personal knowledge of 

the patient (Is she responding to this situation in a way concordant with her previous actions and values?) and 

myself (What values and biases affect the way I frame this situation for myself and for the patient?) 

to help us arrive at a mutual decision. 

이러한 반사 활동은 아래에도 동등하게 적용된다.

• 의학의 기술적 측면(의학적 테스트의 해석을 신뢰할 수 있는지 어떻게 알 수 있는가?) 및 

• 감정적 영역(불확실성과 위험을 얼마나 잘 견딜 수 있는가?)

These reflective activities applied equally to 

the technical aspects of medicine (How do I know I can trust the interpretations of medical tests?) and 

the affective domain (How well can I tolerate uncertainty and risk?).

명시적, 암묵적 지식

Explicit and Tacit Knowledge

임상적 판단은 명시적 지식과 암묵적 지식 모두에 기초한다.34-36 그러나 의료적 의사결정은 명시적으로 정의된 규칙과 객관적으로 검증 가능한 데이터에 대한 환자의 문제에 대한 의식적 적용으로만 제시되는 경우가 많다.34,37,38 이러한 형태의 명시적 지식은 증거 기반 임상 실습 가이드라인에 포함되는 방식으로 정량화, 모델링, 전달, 번역 등이 용이하다.

Clinical judgment is based on both explicit and tacit knowledge.34-36 Medical decision making, however, is often presented only as the conscious application to the patient’s problem of explicitly defined rules and objectively verifiable data.34,37,38 This form of explicit knowledge can be quantified, modeled, readily communicated, and easily translated into evidence-based clinical practice guidelines.

노련한 실무자들은 또한 [자신들에게 명시적으로 서술되어있거나 알려지지 않은] 많은 지식, 기술, 가치관 및 경험들을 그들의 실무에 적용한다.34 이러한 지식은 다른 유형의 근거를 구성하며, 의료 결정에 강한 영향을 미친다. 일상생활에서는 암묵적인 지식의 예가 많다.

Seasoned practitioners also apply to their practice a large body of knowledge, skills, values, and experiences that are not explicitly stated by or known to them.34 This knowledge may constitute a different kind of evidence, which also has a strong influence on medical decisions. In everyday life, examples of tacit knowledge abound.

경험이 풍부한 신경학자는 환자를 만난 순간의 시간 내에 파킨슨병을 인지한 후 이를 뒷받침할 객관적이고 주관적인 데이터를 처리할 수 있다.

an experienced neurologist can recognize Parkinson disease within moments of meeting a patient, before processing the objective and subjective data to support it.

[명시적 요소]는 정식으로 교육되는 반면, [암묵적 요소]는 대개 관찰과 실천 중에 학습된다.40 우수한 임상의는 [그들을 관찰을 하는 다른 사람보다] [자기 스스로] 자신이 하는 일을 더 잘 표현하지 못하기도 한다. 또한 그들은 그들 자신의 추론 과정의 모든 편견을 높이 평가하지도 않는다.41 부수적 인식subsidiary awareness는 어떻게 의사가 [처리되지 않은 경험과 암묵적인 지식의 흐름에 접근하는지]를 설명하는 용어다.

While explicit elements of practice are taught formally, tacit elements are usually learned during observation and practice.40 Often, excellent clinicians are less able to articulate what they do than others who observe them. Nor do they appreciate all of the biases in their own reasoning processes.41 Subsidiary awareness35 is a term that describes how the practitioner makes accessible the flow of unprocessed experience and tacit knowledge.

아나이스 닌의 말에 의하면, "우리는 사물을 있는 [사물이 무엇이냐]가 아니라 [우리가 누구냐]에 따라 본다"42 증거 기반 의학은 의학적 의사결정을 분석하는 구조를 제공하지만, 전문가 임상적 판단의 보다 암묵적인 과정을 기술하기에는 부족하다.43 모든 데이터는 그 완전성이나 정확성과 관계없이 임상의사가 해석한다. 이를 통해 데이터를 이해하고 임상 실습에 적용한다. 

In the words of Anaïs Nin, “We don’t see things as they are, we see things as we are.”42 Evidence-based medicine offers a structure for analyzing medical decision making, but it is not sufficient to describe the more tacit process of expert clinical judgment.43 All data, regardless of their completeness or accuracy, are interpreted by the clinician to make sense of them and apply them to clinical practice.44

임상적 판단은 과학이며 예술이다.36 [암묵적 지식]이라는 개념을 불편해하는 사람들도 전문적인 능력의 모든 측면을 명시하는 것은 불가능하다는 것은 인식하고 있다.43 증거 기반 의사결정 모델은 매우 강력한 도구지만 임상의가 (특히 복잡한 상황에서) 항상 그것들을 사용하는 것은 아니다.3,56 명시적 모델을 구성하는 데 필요한 정보는 종종 불완전하거나 충돌한다. 성격과 같이, 환자에 대한 몇 가지 중요한 암묵적 지식은 단순히 미리 정의된 범주에 들어맞지 않는다. 임상의에게 이러한 모델(explicit model)은 정확하지만 생명력이 없는 모차르트 스타일의 컴퓨터가 만들어낸 교향곡과 유사할 수 있다.

Clinical judgment is a science and an art.36 Even those who are uncomfortable with the notion of tacit knowledge recognize that it is impossible to make explicit all aspects of professional competence.43 Evidence-based decision models are very powerful tools, but clinicians do not always use them, especially in complex situations.30,56 Information necessary to construct explicit models is frequently incomplete or conflicting. Some important tacit knowledge about the patient, such as personality, simply does not fit into predefined categories. To clinicians, these models may resemble computer-generated symphonies in the style of Mozart—correct but lifeless.

전문 지식과 자각

Professional Knowledge and Self-awareness

Eraut 57,58은 각각 암묵적이거나 명시적일 수 있는 4가지 유형의 전문적 관련 지식을 정의한다(표 1). 

Eraut57,58 defines 4 types of professionally relevant knowledge, each of which can be tacit or explicit (TABLE 1). 

• 가장 친숙한 것은 명제적 지식, 또는 대부분의 사람들이 사실이라고 것이다. 이론, 개념, 원리인데, 보통 책, 전자 매체 또는 강사로부터 습득한다.

The most familiar is propositional knowledge, or what most people call fact: theories, concepts, and principles, usually acquired from books, electronic media, or instructors.

• 개인적 지식, 즉 경험 즉 통해 습득한 지식은 전문적 실천을 지도하는 정보, 직관, 해석의 집합체다.35 이 지식은 귀납적이고 인상적인 방법으로 내 마음속에 들어와 명제적 사실 외에 임상적 상황의 게스탈트나 느낌을 제공한다.29 그러나 [개인적 지식]과 [일화적 정보]를 혼동하게 되면 잘 못된 결과를 낳는다. 탈맥락화된 일화를 무비판적으로 적용한 예에는 대장암 진단을 놓친 의사가 그 후 그의 모든 환자를 overtest하는 것을 들 수 있다.

Knowledge acquired through experience, or personal knowledge, is a collection of information, intuitions, and interpretations that guides professional practice.35 This knowledge enters into my mind in an inductive, impressionistic way, providing the gestalt or feel of a clinical situation in addition to the propositional facts.29 However, confusion between personal knowledge and anecdotal information results in both being neglected and discounted during medical training. An example of the uncritical application of a decontextualized anecdote is when a physician who after missing a diagnosis of colon cancer, subsequently overtests all of his patients.

• 프로세스 지식은 정보 수집, 절차 수행, 의사 결정 및 미래 계획과 같은 작업을 수행하는 방법을 아는 것이다.58 프로세스 지식은 메타프로세싱, 또 자신의 정신적 프로세스에 대한 반성의 과정도 포함한다. 이것은 "우리는 [우리의 질문 방법에 의하여 드러난 자연을 관찰하는 것 만큼]도 자연을 관찰하지 않기 때문에", 특히 중요하다."60

Process knowledge is knowing how to accomplish a task,59 such as gathering information, performing procedures, making decisions, and planning for the future.58 Process knowledge also includes metaprocessing, or the process of reflection on one’s own mental processes. This is particularly important in practice, because “we do not observe nature as much as we observe nature exposed to our method of questioning.”60

메타프로세싱은 생각에 대한 생각, 감정에 대한 감정을 일컫는 것이다. 그것은 둘 다 구체적인 행동(거울 속의 빛의 궤적에서의 수정과 같은)이며, 마음이 자신의 행동(과 행동을 행하고 있는 주체)에 주의를 기울이는 자기관찰의 행동이다. 메타프로세싱은 의사가 무의식적 무역량의 영역을 밝혀낼 수 있게 해준다. 61 '무의식적 무역량'이란 의사가 자신의 결함을 모르는 사각지대를 말한다.

Metaprocessing might be called thinking about thinking or feeling about feelings. It is both a concrete action (such as the modification in a trajectory of light in a mirror) and an act of self-observation in which the mind attends to its own actions (including the subject who is performing those actions). Metaprocessing allows the physician to uncover areas of unconscious incompetence,61 the blind spots wherein a physician might not know his or her deficiencies.

• 에라우트의 네 번째 전문적 관련 지식인 노하우는 일을 어떻게 해낼 수 있는지 아는 것이다. 새로운 환경에서 일하는 레지던트는 진단 테스트가 중요하다는 것을 알 수 있지만, 방사선과 의사에게 친절하게 전화를 걸어 시험이 더 빨리 일어날 것이라는 것을 모를 수도 있다.

Eraut’s fourth type of professionally relevant knowledge, know-how, is knowing howto get things done. A resident working in a new setting may know that a diagnostic test is important, but may not know that the test will happen sooner with a friendly call to the radiologist.

마음챙김적 실천

Mindful Practice

마음챙김은 성찰적 실천이란 개념의 논리적 확장이다.4,12,14 마음챙김적 실천가는 행동, 생각, 감각, 이미지, 해석, 감정을 포함한 모든 표현에 있어서 일상적인 경험에 '존재present'한다.12,13,65 마음챙김은 "이론, 태도, 추상적인 생각으로부터 마음으로 돌아오게 한다...경험 그 자체의 상황에으로 돌아오는 것이다". 그 결과 우리는 [자신의 편견, 의견, 예상, 기대감에 사로잡히는 것을 막고] "무의식이라는 구속복"에서 벗어날 수 있게 해준다.11.66 마음챙김은 평범한 것, 명백한 것, 현재에 주의를 기울이는 것이다. 요한 세바스티안 바흐는 어떻게 멜로디를 발견했느냐는 질문에 "문제는 멜로디를 발견하지 않고, 아침에 일어나서 침대에서 일어날 때 멜로디를 밟지 않는 것이다."라고 말한 것으로 알려졌다.

Mindfulness is a logical extension of the concept of reflective practice.4,12,14 The mindful practitioner is present in everyday experience, in all of its manifestations, including actions, thoughts, sensations, images, interpretations, and emotions.12,13,65 Mindfulness “leads the mind back from theories, attitudes and abstractions...to the situation of experience itself,”11 which prevents us from “falling prey to our own prejudices, opinions, projections, expectations” and enables us to free ourselves from the “straight jacket of unconsciousness.”66 Mindfulness is attending to the ordinary, the obvious, and the present. Johann Sebastian Bach is reported to have said, when asked how he found melodies: “The problem is not finding them, it’s—when getting up in the morning and out of bed—not stepping on them.”67

마음챙김은 철학-종교 전통에서 유래한 실천이지만, 12,14,15 근본 철학은 근본적으로 실용적 13이며 행동, 인식, 기억, 감정의 상호의존성에 바탕을 두고 있다.

Although mindfulness is a practice that derives from a philosophical-religious tradition,12,14,15 the underlying philosophy is fundamentally pragmatic13 and is based on the interdependence of action, cognition, memory, and emotion.

정신적 과정에 대한 이해에 대한 서구적 접근방식은 역사적으로 [정신활동]을 [실세계에서의 행동]과 분리시켰고, 행동심리학과 정신역학심리학이 분열하며 이러한 분리가 더욱 강화되었다. 그러나, 11,14 동양에서, 그리고 서양의 현상학적 전통에서, 철학은 [세계in the world에서의 감정, 기억, 행동]을 [인지]와 연결시키고 있다

Western approaches to the understanding of mental processes have historically separated mental activity from action in the world, and the schism between behavioral and psychodynamic psychology has reinforced some of this separation. However, in the East.11,14 and in phenomenological traditions in the West,27 philosophy has linked cognition to emotion, memory, and action in the world.

마음챙김적 실천의 목표는 자신의 정신적 과정을 더 잘 인지하고, 더 주의 깊게 경청하며, 유연해지고, 편견과 판단을 인식하여 원칙과 연민을 가지고 행동하는 것이다(표 2). 마음챙김적 실천은 "완성되지 않은 것"이라는 느낌을 수반한다. 다른 사람의 고통을 불완전하게 이해하는 데 있어서 미지의 것에 대한 호기심과 겸손함을 포함한다. 마음챙김은 멀티태스킹과 정반대다.

The goals of mindful practice are to become more aware of one’s own mental processes, listen more attentively, become flexible, and recognize bias and judgments, and thereby act with principles and compassion(TABLE 2). Mindful practice involves a sense of “unfinishedness,”31 curiosity about the unknown and humility in having an imperfect understanding of another’s suffering. Mindfulness is the opposite of multitasking.

마음챙김적 실천가는 상담 시에 [관찰자를 관찰하면서 관찰대상을 관찰할 수 있는 능력]이 있다. 의료행위에서는 자주 논의되지 않는 이 과정은 음악가들에게 필수적인 것으로 여겨지는데, 음악가의 임무는 연주와 청취를 동시에 하는 것이다. 즉, 음악의 테크닉, 감정 표현, 전반적인 이론적 구조에 동시에 신경을 기울이다.69 뛰어난 음악가는 중간중간 손가락 움직임을 교정하고, 생성된 소리를 상상된 소리와 비교하며, 그리고 동시에, 공연에 표현적인 자발성expressive spontaneity을 가져온다.

Mindful practitioners have an ability to observe the observed while observing the observer in the consulting room. This process, not often discussed in medical practice, is considered essential to musicians, whose task is to perform and listen at the same time, attending simultaneously to the technical challenges, emotional expression, and overall theoretical structure of the music.69 The accomplished musician performs midcourse corrections of finger movements, compares the sound produced with the imagined sound, and, at the same time, brings expressive spontaneity to the performance. 

하지만, 만약 음악가가 표현적인 연주를 구성하는 조화로운 구조와 리듬, 그리고 침묵들을 동시에 분석하면서 각각의 손가락 움직임을 통제하려고 한다면, 연주하는 것은 불가능해질 것이다. 따라서 음악에서 초점 인식focal awareness은 테크닉과 분석에 대한 부수적 인식subsidiary awareness를 동반한다. 이는 [예상치 못하거나 어려운 일이 발생할 때만 강조되는] 주변부 시야peripheral vision와 반자동적인 행동의 혼합을 말한다.

However, if the musician were to attempt to control each finger movement while simultaneously analyzing the harmonic structures, rhythms, and silences that constitute expressive playing, playing would become impossible. Thus, focal awareness on the music is accompanied by subsidiary awareness35 of technique and analysis—a mix of peripheral vision and semiautomatic action that is highlighted only when the unexpected or difficult occurs.

마음챙김의 대상은 의료행위의 어떤 측면과 암묵적 또는 명시적 지식의 어떤 영역 내에 적용될 수 있다. 

• 내면적 자기인식은 의사가 자신의 강점, 한계, 직업적 만족의 원천을 의식하도록 돕는다. 이는 부모가 알코올 중독자였기 때문에 환자와의 알코올에 대한 논의를 피하는 의사와 같은 개인에게 사각지대를 피하는 데 도움이 된다. 그것은 의사가 되기 위한 깊이 간직된 가치와 동기를 명확히 할 수 있다.

• 대인관계적 자기인식, 즉 사회지능 70,71은 의사가 다른 사람에게 보이는 대로 자신을 볼 수 있게 하고 동료, 환자, 학생과의 만족스러운 대인관계 구축을 돕는다. 

• 메타프로세싱에 대한 인식은 의사들이 인지, 기억, 감정 처리 사이에 필요한 연결을 포함하여 그들 자신의 임상 추론을 인식할 수 있게 해준다.28 

• 학습 요구에 대한 자기인식은 의사가 무의식적인 무능 영역을 인식하고 학습 목표를 달성하기 위한 수단을 개발할 수 있도록 한다.61 

• 윤리적 자기인식은 의학적인 만남을 형성하고 있는 순간순간의 가치에 대한 인식이다. 

• 테크니컬 자기인식은 신체검사, 수술, 컴퓨터 조작, 통신 등의 시술 중 자가교정을 위해서 필요하다.

The object of mindfulness can apply to any aspect of medical practice and within any domain of tacit or explicit knowledge. 

• Intrapersonal self-awareness helps the physician be conscious of his or her strengths, limitations, and sources of professional satisfaction. It helps the individual avoid blind spots, such as a physician who, because his or her parent was an alcoholic, avoids discussions of alcohol with patients. It may clarify deeply held values and motivations for becoming a physician. 

• Interpersonal self-awareness, or social intelligence,70,71 allows physicians to see themselves as they are seen by others and helps to establish satisfactory interpersonal relationships with colleagues, patients, and students. 

• Awareness of metaprocessing allows physicians to be aware of their own clinical reasoning, including the necessary connections between cognition, memory, and emotional processing.28 

• Self-awareness of learning needs allows physicians to recognize areas of unconscious incompetence and to develop a means to achieving their learning goals.61 

• Ethical self-awareness is the moment-to-moment cognizance of values that are shaping medical encounters. 

• Technical self-awareness is necessary for self-correction during procedures such as the physical examination, surgery, computer operations, and communication.

종종 성찰은 오류나, 어려운 상황이나, 자신의 행동에 대한 예상치 못한 결과를 수반하는 중요한 사건에 의해 유발된다. 25,72,73 다른 때에는 반성은 이산적인 외부 사건에 의해서가 아니라 아이디어의 성숙에 의해 유발된다. 그러나, 이러한 많은 사건들은 가장 창의적인 사상가들을 제외한 모든 사람들에게서 주목을 받지 못하고 있다.

Often reflection is prompted by a critical incident involving an error, a difficult situation, or an unexpected result of one’s actions.25,72,73 At other times, reflection is prompted by the maturing of an idea rather than by a discrete external event. However, many of these events go unnoticed by all but the most creative thinkers.

마음챙김은 의사가 더 넓은 일련의 지각perceptual 자원을 사용할 수 있게 해준다. 

• '초심자의 마음'은 지속적으로 전주의적preattentive, 부차적subsidiary 과정에 대해 일정한 역치 아래의subthreshold 의식을 유지할 수 있는 마음의 유동성fluidity of mind을 의미한다. 초심자의 마음은 개방적이고, 환자가 새로운 의사를 만날 때 일어날 수 있는 것처럼 새로운 진단과 치료 가능성을 허용한다. 

• 이와는 대조적으로, 전문가의 마음은 관찰을 구분하고 제한하기 위한 사전 경험을 이용하여 가능성을 좁힌다. 

Mindfulness enables the practitioner to use a wider set of perceptual resources. 

• The fluidity of mind that can maintain some constant subthreshold awareness of preattentive and subsidiary processes has been described as a “beginner’s mind.”12 A beginner’s mind is open and allows for new diagnostic and therapeutic possibilities, as may happen when a patient meets a new physician. 

• By contrast, the expert’s mind narrows possibilities, using prior experience to delimit and confine observations. 

랭거13은 마음챙김을 "그럴 수도 있지could be"의 상태라고 설명하면서, 불확실성을 피하려고 하기보다는 포용하는 것이라고 말한다. 어려운 환자는 흥미로운 환자가 될 수 있고, 해결할 수 없는 문제는 연구의 수단이 될 수 있다. 비판적 호기심critical curiosity은 (기존) 범주의 한계를 드러냄으로써 더 의미 있는 범주를 만드는 데 도움을 준다. 예를 들어, 공황장애를 흉통 통증의 일반적인 원인으로 인식하면 의사가 증상 증폭기 74에서 중증 치료 가능한 질환을 가진 환자로 이러한 환자를 재분류하는 데 도움이 될 수 있다. 전문지식은 종종 '초심자의 마음'이 있을 때 축적되며, 특히 새롭거나, 익숙하지 않거나, 스트레스를 많이 받는 상황에서는 더욱 그러하다.

Langer13 describes mindfulness as a state of “could be,” welcoming uncertainty rather than trying to avoid it. Difficult patients might then become interesting patients; unsolvable problems might become avenues for research. Critical curiosity shows the limits of categories and helps create more meaningful ones. For example, the recognition of panic disorder as a common cause of chest pain might help physicians recategorize these patients from symptom amplifiers74 to patients with a serious and treatable illness. Expertise is often well served by beginner’s mind, especially in new, unfamiliar, or stressful situations.

마음챙김은 마틴부버75의 "I-Thou" 관계에서 제안된 knower와 known의 관계나, 벨렌키와 동료들이 제안한 아이디어, 사람 또는 사물의 "connected knowing"을 조사하는 것을 의미한다.33 따라서, 지식은 독립적으로 존재하는 것이 아니라 그것을 관찰하고 사용하는 것과 관계되어 있다. 이론은 현실 그 자체가 아니라현실의 취약한 근사치이다.76 서치맨과 매튜스17은 이것을 전문직업적 역할을 초원하여, 환자와 의사 사이에 암묵적인 유대관계tacit bond가 있는 의료행위의 연결적 차원connexional dimension이라고 묘사해 왔다.

Mindfulness implies examining the relationship between the knower and the known as suggested in the “I-Thou” relationship of MartinBuber75 or the “connected knowing” of ideas, people or things, suggested by Belenky and colleagues.33 Knowledge, then, does not exist independently but rather in relationship to the one observing and using it. Theories are seen as fragile approximations rather than reality itself.76 Suchman and Matthews17 have described this as the connexional dimension of medical practice, in which there is a tacit bond between patient and physician that transcends professional roles.

무신경: 지식, 가치, 행동 사이의 차이

Mindlessness: Gaps Between Knowledge, Values, and Actions

의사들은 인지적, 감정적 요인을 수반하는, 순간순간의 가치 중심적인 결정을 내린다.

Physicians make moment-to-moment value-laden decisions that entail cognitive and emotional factors.

대개 [개인적인 지식, 기술 수준, 효율성, 가치관에 근거한] 이러한 빠른 결정은 궁극적으로 행동을 초래한다. 따라서 의사에게 촉구하는 의료행위의 목표는 의료의 중요한 측면에 대한 수행 능력이나 지식뿐만 아니라 그러한 [실천을 일상 업무에 실제로 사용하는 것]을 포함해야 한다.

These rapid decisions, usually based on personal knowledge, level of skill, efficiency, and values, ultimately result inactions. Thus, objectives for the practice of medicine calling on physicians should include the ability to perform or knowledge about important aspects of medical care77 as well as the requirement to actually use those practices in daily work.

자기지식은 공감, 동정, 이타주의 등 의학에서 핵심가치를 표현하는 데 필수적이다. 공감적이기 위해서는, [환자의 고통과 환자의 고통에 대한 나의 반응을 목격하고 이해]함으로써 환자의 경험과 내 경험을 구별할 수 있어야 한다. 그렇게 해야 이해심을 소통하고, 연민을 가질 수 있으며, 내 존재를 이용하여 고통을 덜어주고 환자의 이익을 우선시할 수 있다. 아마도 자기 인식의 부족은 다음에 대한 이유를 알려준다.

• 왜 의사들이 이러한 가치들을 실제로는 실천하지 않으면서도 지지하는지  

• 왜 의사들이 덜 환자 중심적인 경향이 있는지 

• 왜 의사들이 갈등과 강한 감정을 수반하는 상황에서 자신의 관점과 환자의 관점을 혼동하는지

Self-knowledge is essential to the expression of core values in medicine, such as empathy, compassion, and altruism. To be empathic, I must witness and understand the patient’s suffering and my reactions to the patient’s suffering to distinguish the patient’s experience from my own. Then I can communicate my understanding and be compassionate, to use my presence to relieve suffering and to put the patient’s interests first. Perhaps lack of self-awareness is 

• why physicians more often espouse these values than demonstrate them78-81 and 

• why they tend to be less patient-centered82 and confuse their own perspectives with those of the patient1,80 in situations that involve conflict and strong emotions.

호기심은 환자에 대한 배려와 문제해결에 모두 중요하다.83

Curiosity is central both to caring about the patient and to solving problems.83

예를 들어, Stetten18은 그의 주치의들이 그의 황반변성을 치료하려고 시도했을 때, 어떻게 그가 실명에 적응하는 것에 관심이 없었는지를 묘사했다; 그들은 사람이 아니라 병을 보았던 것이다.

caring requires an interest in the patient as a person rather than as an abstraction of disease.84,85 For example, Stetten18 described how his physicians were uninterested in his adaptation to blindness while they attempted to treat his macular degeneration; they saw the disease but not the person.

Mindlessness는 전문직업성에서 벗어난 다양한 상황을 설명한다. 그리고 [감정적으로 충전된charged 상황에서, 불확실성의 상황에서, 그리고 문제를 해결하라는 압력을 받는 경우]에 더 자주 발생하는 것처럼 보인다. 예를 들어, 많은 의대생과 레지던트, 그리고 아마도 개업의들도 관찰되지 않은 발견을 보고하고 오류를 시정하지 않는다. 행동은 능률적이기 위한 시도, 감독관의 비위를 맞추려는 욕구, 당혹감, 압도당하는 느낌 때문에 전문적인 지식과 가치에서 벗어나게 된다. 의사들은 스트레스를 받는 임상 환경에서는 강의실 맥락에서 얻은 지식(예: 윤리 과정)을 적용하지 않을 수 있다. 일탈적 행동deviation에는 (환자에 대한 감정적 감정의 건강한 처리가 아닌), 어려운 문제에 대한 회피, 합리화, 외부화 또는 솔직한 부정 등이 있다.

Mindlessness accounts for many deviations from professionalism, which seem to occur more often in emotionally charged situations, during situations of uncertainty, and under pressure to resolve problems. For example, many medical students and residents, and presumably practitioners as well, report findings that were not observed and do not seek correction for errors.20 Actions diverge from professional knowledge and values because of attempts to be efficient, a desire to please supervisors, feelings of embarrassment, and a sense of being overwhelmed.2,19,21,82,86,87 Practitioners may not think to apply knowledge gained in a classroom context (such as anethics course) in a stressful clinical environment. Deviations often involve avoidance of difficult issues, rationalization, externalization, or frank denial rather than the healthy processing of emotional feelings toward patients.88,89

마음챙김적 실천의 단계

Levels of Mindful Practice

(TABLE 3).

Mindless practice의 한 극단에서 의사의 반응은 부정(수준 0)이다. 그 문제를 "나와 관계 없는 일"로 만들면, 의사는 책임과 반성을 피하거나, 그 상황(또는 환자)을 증거에 반하는 방식으로 묘사할 수 있다.

At the extreme of mindless practice, the practitioner’s response is denial (level 0). By making the problem “out there,” the practitioner may avoid responsibility and reflection or describe the situation (or the patient) in ways that are contrary to the evidence.

레벨 1은 성찰을 하지는 않았지만, 상황에 대해 어느 정도 책임을 지고 행동의 외부 기준을 준수하여 해결하려는 수준을 말한다. 예를 들어, 시술자는 "환자와의 성적인 친밀감은 잘못된 것"과 같은 규칙을 읊음으로써 환자에 대한 자신의 매력을 다룰 수 있지만, 의사들을 비위행위의 위험에 빠뜨리는 요인을 이해하려고 하지는 않는다.

Level 1 describes practitioners who do not necessarily use reflection but take some responsibility for the situation and solve it by conforming to an external standard of behavior. For example, a practitioner might deal with his attraction to a patient by reciting a rule, such as “sexual intimacy with patients is wrong,” but may not seek understanding of the factors that put physicians at risk for misconduct.86

레벨 2는 [명시적 인지 모델이 의사의 행동을 가이드하고, 변화의 핵심은 정보의 전이라는 가정]에 근거하여 의사결정을 내리는 단계이다. 가설과 중요한 질문을 만들기 위해서는 호기심과 성찰이 필요하지만, 이 수준의 의사들은 개인적인 지식, 암묵적인 지식, 감정을 무시한다.

Level 2 describes medical decision analysis based on the assumption that explicit cognitive models guide physician behavior and the key to change is the transfer of information. While curiosity and reflection are required to generate hypotheses and important questions, physicians at this level ignore personal knowledge, tacit knowledge, and emotions.

레벨 3은 감정, 생각, 행동에 대해서 좋거나 나쁜 것으로 억압하거나 꼬리표를 붙이지 않는 호기심이 갖는 단계이다. 감정과 개인적인 지식을 포함시킴으로써 임상의사는 환자 진료를 촉진하는 데 사용할 수 있는 도구를 더 많이 갖게 된다.

Level 3 includes curiosity about feelings, thoughts, and behaviors without attempting to suppress or label them as good or bad. By including emotions and personal knowledge, the clinician has more tools available to promote patient care.

레벨 4인 통찰은 세 가지 면을 가지고 있다: 

• 문제의 본질을 이해하고, 

• 문제를 해결하려고 하는 방법을 이해하며, 

• 의사 자신과 자신이 소유하고 있는 지식 사이의 상호연결성을 이해한다.15 

'통찰' 수준에서는 외부 문제를 수정하는 것 외에도 정신적 과정의 교정을 용이하게 한다.

Level 4, insight, has 3 facets: 

• understanding the nature of the problem, 

• understanding how one attempts to solve it, and 

• understanding the interconnectedness between the practitioner and the knowledge that he or she possesses.15 

Insight facilitates the calibration of mental processes, in addition to correction of the external problem.

마지막으로, 레벨 5의 실무자들은 통찰력을 사용하여 일반화, 미래의 유사한 도전을 극복하고, 새로운 행동과 태도를 통합하고, 연민을 표현하고, be present할 수 있다.

Finally, practitioners at level 5 can use their insight to generalize, overcome similar challenges in the future, incorporate new behaviors and attitudes, express compassion, and be present.

마음챙기기

Becoming Mindful

최근의 연구에서는 자기-인식을 위한 다양한 방법을 기술하고 있다. 

• 개개인의 수준에서, 의사들은 일기를 쓰고 명상을 하고, 환자와의 세션의 비디오테이프를 검토하고, 학습 계약을 사용할 수 있다. 

• 의학교육에서 학생과 레지던트를 위한 자기평가 양식은 평가 과정의 중요한 부속물이 되어왔다. 학습자들은 그들의 인식을 선생님이나 멘토의 그것과 비교할 수 있다. 

• 동료 평가는 학생, 거주자 및 개업의에게 전문성과 사회성 측면에 대한 인식을 심어주는 데 유용했다.91,92 

• 의사가 실수, 장애, 94 윤리적 딜레마, 95 및 어려운 상황에 대해서 작성한 보고서는 소규모 그룹 환경에서 토론하여, 공통의 상황과 거기에 대한 반응이 어떠했는지에 대한 인식을 높일 수 있다. 

• 가족 정보 및 문화적 배경을 공유하는 것은, 지노그램이나 질병 내러티브를 사용하여, 임상 치료에 영향을 미치는 기대, 편견, 강점 및 경향에 대해 실무자들이 알 수 있도록 도울 수 있다.96-99

Recent articles1,5,90 have described a variety of ways for becoming more self-aware. 

• Individually, practitioners might keep a journal, practice meditation, review videotapes of sessions with their patients, and use learning contracts. 

• In medical education, self-evaluation forms for students and residents have been important adjuncts to the evaluation process. Learners can compare their perceptions with those of a teacher or mentor. 

• Peer evaluations have been useful in bringing awareness to aspects of professionalism and social skills for students, residents, and practicing physicians.91,92 

• Critical incident reports written by practitioners about mistakes,20,93 impairment,94 ethical dilemmas,95 and difficult situations can be discussed in small group settings and raise awareness about common situations and one’s reactions to them. 

• Sharing of family information and cultural background, using genograms or illness narratives, can help practitioners learn about the expectations, biases, strengths, and tendencies that influence clinical care.96-99

이러한 접근방식은 대개 실제 의료행위가 이뤄지는 시공간과 분리된 시공간에서 이뤄진다. 그러나 마음챙김은 한 걸음 더 나아간다. 여기서는 의료행위의 모든 측면에 적용된다. 

These approaches, usually consist of exercises separated in space and time from actual clinical practice. Mindfulness training goes one step further. It applies to all aspects of practice,

그러나 교실 환경에서 성찰하는 능력은 스트레스를 받는 임상 환경에서 성찰하는 것과 같지 않다. 예를 들어, 윤리 과목은 학생들의 지식 기반을 높이고 어려운 문제를 해결하는 능력을 향상시킬 수 있지만, 윤리 과목이 반드시 그게 없었던 때보다 행동이 더 윤리적인 의사를 만들어내는 것은 아니다.. 임상의-멘토들은 [가치관이 위태로울 때, 의사결정을 어떠한 지식과 감정에 기반하여 내렸는지에 대한 매 순간순간의 인식]을 모델링함으로써, 학생들이 아이디어를 실행에 옮기도록 도울 수 있다. 전문가는 자신의 행동을 관찰함으로써 개인적인 지식을 명확하게 표현하는 법을 배울 수 있다(나는 불확실성에 어떻게 대응하는가? 나는 리스크를 어떻게 제시해야 하는가? 어려운 기술적 절차를 수행할 때 나는 어떻게 스스로 교정하는가?) 전문적인 지식은 (그 지식의 타당성에 의해서가 아니라), 그 지식이 어떻게 사용되는가에 의해서 정의된다.23

However, the ability to reflect ina classroom environment is not equivalent to reflection in a stressful clinical environment. For example, ethics courses might increase students’ knowledge base and improve their ability to solve difficult problems, but ethics courses do not necessarily produce physicians whose behavior is more ethical than it would be otherwise. Clinician-mentors can help students put ideas into action by modeling a moment-to-moment awareness of their own knowledge and emotions that inform their decisions when values are on the line. Professionals can learn to articulate their personal knowledge by observing their own actions (How do I respond to uncertainty? How do I present risks? How do I self-correct when doing a difficult technical procedure?) Professional knowledge is defined, then, not by its validity, but by how it is used.23

마음챙김에 대해 가르치거나 쓰는 것에는 내재된 역설이 있다. 교사의 임무는 학습자를 마음챙김 상태로 환기시키는 것으로, 따라서 교사는 지식의 전달자가 아니라 안내자 역할만 할 수 있다.

There is an inherent paradox in teaching or writing about mindfulness. The teacher’s task is to invoke a state of mindfulness in the learner, and, thus, the teacher can only act as a guide, not a transmitter of knowledge.

마음챙김에 대한 장벽은 의료 훈련, 심지어 개혁된 커리큘럼에서도 많다. 피로와 독단, 그리고 (의식보다는) 행동에 대한 강조는 생각과 감정에 마음을 닫는다. 드러나지 않은 부정적인 감정은 감정적 거리감과 교만으로 이어진다. McWhinney는 다음과 같은 3가지 추가 장벽을 식별했다.

• 아직 드러나지 않은 부정적인 감정들, 

• 상상력의 실패,

• 문자 그대로의 마음가짐

(I. R. McWhinney, MD, 구두 발표, 런던, 온타리오, 1995년 10월 6일).

Barriers to mindfulness are numerous in medical training, even in reformed curricula. Fatigue, dogmatism, and an emphasis on behavior (rather than on consciousness) 103 close the mind to ideas and feelings. Unexamined negative emotions lead to emotional distance and arrogance. McWhinney identified 3 additional barriers:

• unexamined negative emotions, 

• failure of imagination,

• and literal-mindedness

(I. R. McWhinney, MD, oral presentation, London, Ontario, October6, 1995). 

상상력의 실패는 어떤 탐구 과정의 첫걸음인 호기심을 제한한다. [구체적인 문자 그대로의 사고방식]은 간단한 진단 과정을 잘 제공할 수 있지만, [창의적인 문제 해결을 방해하고 환자를 보는 의사의 관점을 제한]한다.

Failure of imagination limits the curiosity that is the first step in any process of inquiry. Concrete literal mindedness may serve simple diagnostic processes well, but impedes creative problem solving and limits the physician’s view of the patient.

실천에서 '마음챙김'하는 법을 배울 기회가 부족하고, 두려움과 불안을 다룰 공간이 부족할 경우, 장벽은 더 높아진다. 

Lack of opportunities to learn how to become mindful in practice and the lack of forums to deal with fears and anxieties create further barriers.

마지막으로, 어떤 의사들은 마음챙김이 [(필요한 임상적 행동을 지연시킬 수 있는) 지나친 자기도취]와 비슷하다며 두려워할 수 있다. 그러나 반대로 [한 가지만 지나치게 생각하는 것]은 [목표 명확성과 당면한 과제에 주의를 기울이는 마음챙김적 실천]과 반대된다는 것을 교육해야 할 것이다.

Finally, some clinicians may fear that mindfulness is the same as excessive self-absorption that would delay necessary clinical actions. They would need to be educated that navel-gazing is antithetical to mindful practice, which has as its goal clarity and attention to the tasks at hand.

결론

Conclusions

마음챙김, 비판적 성찰, 학습, 환자 치료는 모두 "자신self을 첫 번째, 하지만 유일하지는 않은, 지식의 대상으로 보는 것"에서 시작한다.104 마음챙김적 실천은 감정적 영역을 검토하는 것을 넘어, 임상 실습, 교육, 연구의 모든 영역에서 행동, 암묵적 개인적 지식 및 가치에 대한 비판적 성찰을 포함한다. 마음챙김은 규율discipline이며 마음의 태도다. 세상을 (자신이 보고 싶은 방식대로가 아니라) 있는 그대로 보기 위한 critical informed curiosity와 용기를 필요로 한다. 마음챙김적 실천가는 과거의 무의식적인 행동과 오류를 의식하는 것을 용인한다. 마음챙김의 목표는 광범위한 데이터를 사용하여, 올바른 결정을 내리고, 환자를 이해하고 고통을 덜어주는, 세상에서 온정적인 정보에 입각한 행동이다.

Mindfulness, critical reflection, learning, and patient care all “begin with the self as the first, but not the only, object of knowledge.”104 Mindful practice extends beyond examining the affective domains and involves critical reflection on action, tacit personal knowledge, and values in all realms of clinical practice, teaching, and research. Mindfulness is a discipline and an attitude of mind. It requires critical informed curiosity and courage to see the world as it is rather than how one would have it be. Mindful practitioners tolerate making conscious their previously unconscious actions and errors. The goal of mindfulness is compassionate informed action in the world, to use a wide array of data, make correct decisions, understand the patient, and relieve suffering.

마음챙김적 실천은 멘토링과 지도가 필요하다. 자신의 한계와 무능 영역에 대해 인식하는 것은 감정적으로 어려울 수 있으며, 의욕이 강한 의사들에게조차 회피심을 불러 일으킬 수 있다. 마음챙김은 개인적이고 주관적인 과정이지만, 우리들 각자는 이러한 속성을 구현하는 의사를 식별하고, 그들로부터 배우고, 자기-인식의 독특한 방법을 발견할 수 있다. 교육자들은 교육생들이 의식 함양을 위한 그들의 수단을 명시적으로 모델링함으로써 더 정신을 차릴 수 있도록 돕는 임무를 맡을 수 있다.

Mindful practice requires mentoring and guidance. Recognition of one’s limitations and areas of incompetence can be emotionally difficult and can invite avoidance in even highly motivated practitioners. Although mindfulness is an individual and subjective process, each of us can identify practitioners who embody these attributes, learn from them, and identify unique ways of being self-aware. Educators can take on the task of helping trainees become more mindful by explicitly modeling their means for cultivating awareness.

고등교육에서 강의의 사용과 오용(Health Professions Education, 2015)

On the Use and Misuse of Lectures in Higher Education

Henk G.Schmidtn, StephanieL.Wagener,GuusA.C.M.Smeets,LianneM.Keemink, Henk T.vanderMolen

1. 도입

1. Introduction

강의는 고등교육에서 정보 전달에 가장 많이 사용되는 도구다. 네덜란드의 의학 교육을 대충 살펴보면, 강사들이 참여하는 교육 활동의 약 70%가 학생들에 대한 강의로 이루어져 있다는 것을 보여준다.1

Lecturing is the most employed tool for information transmission in higher education. A cursory look at Dutch medical education demonstrates that around 70% of the teaching activities in which instructors engage consists of lecturing to students.1

인류학자들은 스토리텔링은 문화 전달에 가장 많이 사용되고 가장 성공적인 도구였다고 주장한다. 누군가에게 무언가를 말하고, 그 사람이 당신이 말하는 것에 관심을 보일 때, 그는 결국 그것을 기억하고, 사용하고, 그것을 다음 세대에 전할 것이라는 가정에 근거한다.

Anthropologists argue that story telling used to be the most employed and most successful instrument for cultural transmission. It is based on the assumption that when you tell somebody something, and that person shows interest in what you are telling him, he will eventually remember it, use it, and convey it to a next generation.

책이 싸고 널리 보급되기 전에는 교사는 학생들에게 자신이 알고 있는 것을 단순히 말해주는 것 외에는 다른 수단이 없었다. 그는 문자 그대로 자신의 노트에서 읽어서 학생들이 그가 지시하는 모든 것을 쓸 수 있게 했고, 따라서 거의 그들 자신의 책을 만들기도 했다. 영어 대학 제도에서 교사는 여전히 "독서자" 또는 "강사" ("legere, passivum: "lectus"는 "읽는다"는 뜻의 라틴어다.

In early era education, before books became cheap and widely available, the teacher had no other means than simply telling students what he knew. He would literally read from his own notes, enabling students to write down everything he dictated, thereby more or less creating their own books. In the English university system a teacher is still called a “reader,” or a “lecturer” (“legere,” passivum: “lectus” is Latin for reading).

2. 강의의 단점

2. Shortcomings of lectures

2.1. 학생 참여 부족

2.1. Lack of student engagement

그러나 강의에 대한 비판이 없는 것은 아니다. 예를 들어, 

• Bligh는 강의가 학생들에게 비판적 사고를 조장하고 싶다면 일반적으로 열악하다는 것을 시사한다. 

• 켈리와 동료들은 3가지 유형의 교실에서 학생들의 참여를 관찰하면서 교류가 강의실에서 가장 낮다는 것을 발견했다. 

• 강의 출석률이 낮은 경향이 있다.4 전형적으로, 출석자가 결석자보다 시험에서 더 높은 점수를 받더라도, 출석자의 절반 미만이 출석한다.5 

• 조사에서, 학생들은 출석해야 할 중요한 이유가 시험에 출제될 것을 알기 위해서라고 말한다.; 지식 습득은 보통 덜 중요한 것으로 평가된다. 일부 교사들은 시험을 파워포인트 슬라이드를 통해 학생들과 공유하는 정보에서만 출제해서 그러한 태도를 강화하는 것으로 보인다. 

• 그 결과 학생들이 교과서를 가지고 공부하지 않는다는 결과가 나왔다. 그들의 영역에 대한 지식은 반드시 피상적이고 축약된다. 지식은 인생보다는 시험을 위한 것이 된다.

Lecturing is not without its critics however. 

• Bligh,2 for instance suggests that lectures are generally poor if one wishes to promote critical thinking in students. 

• Kelly and colleagues,3 observing student engagement in three types of classrooms, found engagement to be the lowest in the lecture theater. 

• Attendance of lectures tends to be low.4 Typically less than half of the students show up, even if those who attend score higher on examinations than those absent.5 

• In surveys, students indicate that an important reason to attend is to get an impression of what will be asked during the examination; acquiring knowledge is usually rated as less important. 

• Some teachers seem to reinforce such attitudes by focusing during tests exclusively on information shared with students through PowerPoint slides. 

• The result is that students do not consult textbooks in their area. Their knowledge of the domain necessarily must become superficial and abbreviated; stuff for examinations rather than for life.

그리고 주의집중시간 대한 문제가 있다. 한 번에 15분 이상 강의를 들을 수 없다는 의견도 있다. 어떤 사람들은 이러한 관점에 이의를 제기하지만, 학생들이 강의에 집중할 수 있는 능력이 점점 떨어진다는 점은 교사들 사이에 널리 공유되고 있다. 이것은 서로 채팅하고, 이메일에 답하고, 페이스북과 상담하고, 트위터와 같은 수업 외적인 행동으로 표현된다. 교사는 [무대에서 영감을 주는 현자]라기 보다는 마치 [수업의 경찰]처럼 질서를 회복하는 역할을 하도록 점점 더 강요받고 있다.

Then there is the issue of attention span. Some say that students are unable to attend to lectures for more than 15 min at a time. Although others challenge this point of view, there is a broadly shared opinion among teachers that students are less and less able to stay engaged with a lecture for longer periods of time. This expresses itself in off-task behaviors such as chatting with each other, being engaged in answering emails, consulting Facebook, twittering, etc. The teacher is officer forced more and more to act as a police restoring order than as an inspiring sage on the stage.

시끌벅적한 강연장의 해독제인 카리스마는 대학 교사들 사이에서는 대게 부족하다. 마지막으로 강의 시간에는 제한이 있다. 교사는 학습해야 할 모든 과목을 충분히 상세히 논할 수 없다. 그는 주제를 요약하거나, 그가 중요하다고 생각하는 것에 초점을 맞추거나, 대략적인 방식으로 묘사하거나, 다른 사람들을 희생시켜 주제를 선택해야 한다. 그러므로 교사들은 종종 그들이 가르치는 자료를 충분히 다루지 못했다고 느낀다.

Charisma, an antidote to noisy lecture theaters, is usually in short supply among university teachers. Finally, lecture time is limited. A teacher cannot, in sufficient detail, discuss all subject matter to be learned. He has to summarize topics, focus on what he sees as essential, describe in approximate fashion, or select topics at the expense of others. Therefore, teachers often feel that they have insufficiently covered the material taught.

2.2. 배움이 없는 강의

2.2. Lack of learning from lectures

하지만 정말 중요한 질문은 학생들이 강의를 통해 배울까? 이다. 그렇다면, 그들은 무엇을 배울까? 강의가 지식을 전달하는데 얼마나 효과적인가에 대한 질문은 놀랍게도 거의 답을 찾지 못했다.

But the really important question is: do students learn from lectures? And if so: what do they learn? The question of how effective lectures are in transmitting knowledge has found surprisingly few answers.

강의의 효과에 대한 관련 시험은 정확히 동일한 시간 동안 두 가지 다른 교육 형식으로 학생들에게 정확하게 동일한 정보를 제공하는 것이다.

A relevant test of the effectiveness of lectures would be to have exactly the same information presented to students in two different teaching formats for exactly the same amount of time.

아르샤드와 동료들은 텍스트로 공부하는 것이 강사의 말을 듣는 것보다 더 우수한 이유가 적어도 네 가지 있다고 제안한다. 

• 첫 번째는 학생들이 자신의 속도로 본문을 읽을 수 있는 반면, 교사는 강의 중에 교재가 제시되고 처리되어야 하는 속도를 결정한다는 것이다. 

• 둘째로, 텍스트는 너무 어렵거나 너무 복잡해서 즉시 이해할 수 없는 자료를 다시 읽을 수 있게 해준다. 

• 셋째, 글공부를 하는 동안 학생들은 기억력을 향상시키기 위해 자료의 일부를 연습하거나 자세히 설명할 수 있다. 그리고 

• 넷째, 정교화 활동을 하더라도, 강사가 새로운 정보를 제시하여 이러한 활동에 지장을 줄 위험이 없다.

Arshad and colleagues suggest that there are at least four reasons why studying from text is superior to listening to a lecturer. 

• The first is that students can read the text at their own pace, whereas during a lecture the teacher determines the pace with which the material is presented and has to be processed. 

• Second, a text enables the rereading of materials too difficult or too complex to understand immediately. 

• Third, while studying a text, the student can rehearse some of the materials or elaborate on them to improve memory. 

• And fourth, while engaging in elaborative activities, there is no risk that a lecturer will interfere with these activities by presenting new information.

학습강좌에 관한 교육과정 수준의 연구는 사실상 전무하다. 한 가지 예외는 슈미트 외 연구진 1명이 '더 적게 배우면서 더 많이 배우다'라는 제목의 연구다. 조사 결과 의학교육 기간 중 수강해야 하는 강의가 많을수록 이들 학생의 졸업률이 낮아지고 졸업에 필요한 시간이 많아지는 것으로 나타났다. 반면 자율학습이 가능한 시간이 많을수록 졸업률이 높고 졸업에 필요한 시간도 짧아진다. 그 차이는 결코 사소한 것이 아니었다.

Curriculum-level studies concerning the lectures on learning are virtually absent. One exception is a study by Schmidt et al.1 entitled “Learning more by being taught less.” The investigators found that the more lectures student had to attend during their years in medical education, the lower the graduation rates of these students and the more time they needed to graduate. On the other hand: the more time for self-study was available, the higher the graduation rates and the shorter the time needed to graduate. The differences were by no means trivial.

이러한 발견에 대한 그들의 설명은 강의가 학습에 별 도움이 되지 않고 오히려 학습에 방해가 될 수 있다는 것이었다. 자습 시간이 많은 학생들은 시험을 준비하기에 더 나은 위치에 있고, 따라서, 더 많은 수의 자습으로 더 잘 한다.

Their explanation for these findings was that lectures do not add much to learning, but rather can be in the way of learning. Students having more time for self-study are in a better position to prepare themselves for examinations and, hence, do better on them and in larger numbers.

2.3. 왜 강의가 부분적으로만 효과적일까?

2.3. Why are lectures only partially effective?

왜 이러지? 우리는 강의가 우리가 "정보의 오류"라고 부르는 것의 희생물이 된다고 믿는다. 전통적인 강의에 대한 암묵적인 생각은 [정보가 한 사람으로부터 다른 사람에게 직접 전달될 수 있다는 믿음]이다. 그 다음 상대방은 송신자가 통신하는 대로 정보를 저장하고, 수신자가 주의를 기울인다면 전송되는 것은 기억된다. 그러나 이것은 옳지 않다. 인간의 마음이 수신자로서 작용하지 않기 때문이다. 학생들은 미래에 그것을 기억하고 사용할 수 있도록 [정보를 가지고 무언가를 해야 한다]. 그들은 

• 자신의 사전 지식을 이용하여 정보를 상세히 기술할 수 있어야 하고, 

• 정보를 자신의 말로 바꾸어 말할 수 있어야 하며, 

• 정보를 다른 학생이나 선생님과 토론할 수 있어야 하며, 

• 배운 것을 다른 사람에게 설명할 수 있어야 하고, 

• 정보를 문제에 적용할 수 있어야 한다.

Why is this so? We believe that lecturing falls prey to what we would call “information fallacy.” the transmission Implicit to conventional lecturing is the idea that information can be directly transmitted from one person to another. The other person then stores the information as communicated by the sender, and what is transmitted is remembered, provided the receiver pays attention. This is a misconception because the human mind does not work as a receiver. Students have to do something with the information to enable them to remember and use it in the future. They have to be able 

• to elaborate upon the information using their prior knowledge, 

• to rephrase the information in their own words, 

• to discuss the information with other students or with the teacher, 

• to explain what is learned to others, 

• to apply the information to a problem.

이러한 모든 활동은 학생들이 장기적 사용을 위해 기억 속에 정보를 저장하는 것을 돕는다. 우리의 기억이 건설적이기 때문이다. 사람들이 어떻게 배우는지에 대한 이러한 관점을 구성주의라고 부른다.10 강의는 부분적으로만 이러한 종류의 적극적인 학습을 위한 여지를 줄 뿐이다.

All these help activities students storing the information in memory for longterm use. This is because our memory is constructive. This perspective on how people learn is called constructivism.10 Lectures only partially give room for this kind of active learning.

3. 해결책

3. Solutions

3.1. 어떻게 하면 강의를 더 잘 활용할 수 있을까?

3.1. How can we make better use of lectures?

지난 20년 동안 교육자들은 (위에 스케치된 유형의) 인지 활동을 가능하게 하기 위해 강의를 풍부하게 하려고 노력해왔다.

In the last twenty years educators have sought to enrich lectures such that they enable the kind of cognitive activities sketched above.

Mazur는 이 나라에서 최고인 그의 학생들이 그가 기대했던 것보다 이 시험에서 훨씬 더 저조한 성적을 내고 있다는 것을 발견했다.11 따라서, 그는 그의 교수법을 바꾸기로 결정했다. 그는 강의의 일부로 이른바 "peer teaching"(PI)을 사용한다.

Mazur discovered that his students, the best in the country, were doing much poorer on this test than he expected.11 Therefore, he decided to change his teaching approach. He uses what he calls “peer instruction” (PI) as part of his lectures.

마침내 2011년 사이언스지에 발표된 데슬라우리에스 외 4호의 연구는 주목할 만하다. 그것은 거의 600명의 학생들이 두 개의 큰 강의 시간에 세분화된 실험적인 연구를 포함했다. 이 두 수업은 이전의 성취, 강의 출석, 주제와의 연관성 면에서 동등했다. 한 그룹은 경험이 많은 교사로부터, 다른 그룹은 훈련은 받았으나 경험이 부족한 박사후속 동료로부터 가르침을 받았다. 경험 많은 교사는 내용을 다루기 위해 파워포인트(Powerpoint)를 사용하고, 수업 내용과 예시 문제를 추가했으며, 학생들은 각 수업 전에 미리 읽어야 했다. 경험이 부족한 강사는 강의를 하지 않았다. 오히려 학생들에게 잦은 피드백을 제공받으면서 수업 시간에 물리학자 같은 추론과 문제해결을 연습해야 하는 도전적인 클리커 문항과 과제를 제시하기도 했다. 

Finally a study by Deslauriers et al. 4 published in Science in 2011, deserves attention. It involved an experimental study, in which almost six hundred students were subdivided in two large lecture classes. The two classes were equal in terms of previous achievement, attendance to lectures, and engagement with the subject matter. One group was taught by a highly experienced teacher; the other group by a trained but inexperienced postdoctoral fellow. The experienced teacher taught the subject—electromagnetic waves—in the usual ways, employing Powerpoint to address content, adding in class-demonstrations and example problems, while students were required to do prereading before each class. The inexperienced instructor did not lecture. Rather, he presented the students with a series of challenging clicker questions and tasks that require the students to practice physicist-like reasoning and problem solving during class time while being provided with frequent feedback. 

저자들에 따르면, 이러한 활동의 목표는 학생들로 하여금 [모든 수업 시간을 (관련된 주제에 대한 예측과 논쟁을 만들고 시험하며, 문제를 해결하고, 자신의 추리와 다른 사람들의 추리를 비평하는 형태로) 과학적 사고에 몰두하게 하는 것]이었다. 각 수업이 시작될 때, 학생들은 2인 1조로 편성하도록 요청받았다. 수업시간에 질문을 클리커 문항으로 제시한 후 학생들은 그룹 내에서 문제를 토의하고 답안을 제출했다. 투표가 끝나자 강사는 결과를 보여주며 피드백을 했다. 소그룹 과제는 서면답변을 요구하는 질문이었다. 학생들은 같은 조에서 활동했지만 참여 학점을 위해 각 반의 마지막에 개별 답안을 제출했다.

According to the authors, the goal of these activities was to have the students spend all their time in class engaged in thinking scientifically in the form of making and testing predictions and arguments about the relevant topics, solving problems, and critiquing their own reasoning and that of others. At the beginning of each class, the students were asked to form groups of two. After a clicker question was shown to the class, the students discussed the question within their groups and submitted their answer. When the voting was complete, the instructor showed the results and gave feedback. The small-group tasks were questions that required a written response. Students worked in the same groups but submitted individual answers at the end of each class for participation credit.

이 실험의 결과는 매우 놀라웠다. 통제그룹에 대한 출석과 참여는 그대로였지만 실험그룹에서는 두 가지 '헌신의 지표'가 모두 크게 늘었다. 참석률은 57%에서 75%로 증가했으며, 참여율은 표준 프로토콜을 사용하여 훈련된 관찰자가 측정한 결과 45%에서 85%로 증가했다. 더 중요한 것은 실험군의 학생들이 전자파에 대해 대조군의 학생들보다 평균 2배 더 많이 배웠다는 것이다.

The results of this experiment were quite astonishing. While attendance to, and engagement in, the lectures remained the same for the control group, both indicators of commitment increased dramatically in the experimental group. Attendance grew from 57 to 75%, and engagement–as measured by trained observers using a standard protocol–increased from 45 to 85%. More importantly, students in the experimental group learned on average twice as much about electromagnetic waves as the students in the control group.

3.2. 강의 중 적극적인 학습에 대한 다양한 접근 방법

3.2. Various approaches to active learning during lectures

앞의 리뷰는 강의실 환경에서 활발한 학습이 다양한 형태를 취할 수 있음을 시사한다. 이러한 형식은 

(1) 지식을 습득하는 시기와 방법, 

(2) 학생들에게 제시되는 문제의 형식, 

(3) 강의 중 학생들에게 요구되는 학습 활동의 성격 

(4) 교사 피드백의 정도 

...등 최소한 4가지 차원에서 서로 다를 수 있다.

The previous review suggests that active learning in the classroom setting can take various forms. These forms can differ from each other on at least four dimensions: (1) when and how knowledge is acquired; (2) the format of the problems presented to students; (3) the nature of the learning activities required from students during the lecture; and (4) the extent of teacher feedback.

1. 강의 중 능동적 학습을 목표로 한 모든 접근방식은 학생들이 먼저 사전 독서를 통해 또는 강의실 내 강사의 짧은 발표를 통해 개별적으로 지식을 습득한다고 가정한다.

1. All approaches to active learning during lectures assume that students first acquire knowledge individually, either through pre-reading or through short presentations by the lecturer in-class.

세 번째 학습 가능성의 하나는 학생들이 수업 중에 개별적으로 집중하는 것이다.

A third to study possibility is have students individually focused texts while in class.

2. [문제가 제시되는 형식]은 능동적-학습 접근법의 성공에 결정적이다. 그 문제들은 연루되어 있고 흥미롭게 여겨져야 하며, 코스의 목적과 관련이 있어야 한다.

2. The format in which problems are presented is crucial to the success of the active-learning approach. The problems should be engaging and seen as interesting, and relevant to the purpose of the course.

가장 간단한 형태로는 몇 가지 보기 중 하나의 가능한 답변이 가능한 질문이다. 즉, [객관식 질문]이다.

In its simplest form it consists of a factual question with a couple of possible answers, one of which is the correct one; a multiple choice question in other words.

더 흥미로운 것은 학생들이 [배운 것을 새로운 상황에 적용하도록 유도하는 문제]들이다. 그러한 문제들은 많이 찾았지만 쉽게 달성되지 않는 고등교육의 목표인 지식의 전수를 지원한다.

More interesting are problems that encourage students to apply what they have learned to new situations. Such problems support the transfer of knowledge, a much sought-after but not easily attained goal of higher education.

셋째, 의학 교육에서는 진단과 치료가 의사 양성의 중심이다. 진단 난이도는 공통적으로 증상이 나타나는 가능한 여러 질환을 구분하는 것이다. 여러 가능성있는 진단명과 함께 여러 사례의 황달환자를 제시하면 학생들이 이러한 각각의 질병이 이 사례에서 설명한 증상들을 어떻게 유발할 것인가에 대해 생각하고 토론해야 할 것이다.

Third, in medical education, diagnosis and treatment are central to the training of doctors. The difficulty of diagnosis is to distinguish between different possible diseases that have symptoms in common. Presenting a number of jaundice cases, each with a set of possible diagnoses, would force students to think about and discuss how each of these diseases would cause the symptoms described in the case

더 까다로운 유형의 문제는 [서술형 문제]인데, 클리커를 적용할 수 없고 다양한 반응을 수집할 다른 방법을 찾아야 하기 때문에 생산 측면에서도 그리 많지 않다. 그러나, 개방형 문제는 객관식 버전에 비해 중요한 이점이 있다. 지식의 인식recognition보다는 지식의 리콜recall에 의존하며, 객관식처럼 사고와 추론 과정을 제약constrain하지 않는다.

A more demanding type of problem is the open-ended problem; not so much in terms of its production as well because the clicker technology cannot be applied and the teacher has to look for other ways to collect various responses. However, an open-ended problem has an important advantage over a multiplechoice version. It relies on recall of knowledge rather than on recognition and does not constrain thinking and reasoning processes to the same extent as the multiplechoice version.

3. 학생들을 능동적인 학습 연습에 참여시키는 표준적인 방법은 학생을 2, 3, 4명씩 조별로 세분화하도록 하는 것이다.

3. The standard way to involve students in the active learning exercise is to have the audience subdivide itself in groups of two, three, or four.

여기서 자신의 사전 지식을 바탕으로 한 elaboration이 이루어지며, 이러한 elaboration은 다른 사람들의 생각과 마주하게 된다. 이 글에서 검토한 대부분의 저자들은 경험적 연구에서 관찰된 주제에 대한 보다 깊은 이해를 산출하는 것이 바로 이와 같은 [아이디어의 충돌]이라는 데 동의한다.

Here elaboration based on one’s own prior knowledge takes place and these elaborations are confronted with ideas of others. Most authors reviewed in this article agree that it is this clash of ideas that produces the deeper understanding of the topic at hand observed in the empirical studies.

네 번째 가능성은 서로 다른 의견을 가진 네 명의 학생들로 하여금 교실 앞에서 그들의 해결책을 옹호하게 하고 학생들이 최선의 답을 얻기 위해 투표하게 하는 것이다. 다섯 번째 가능성은 학생들 간의 즐거운 경쟁을 참여의 동력으로 삼는 것이다. 학생들은 앉기 보다는 서 있으라는 요구를 받는다. 그런 다음, 그들에게 많은 참/거짓 질문이 제시된다.

A fourth possibility is to have four students with different opinions defend their solution in front of the class and let the students vote for the best answer. A fifth possibility is to use pleasant competition among students as an engine for involvement. Students are asked to stand rather than to sit. Then they are presented with a number of true/false questions.

4. 해결책을 옹호한 후 제공되는 교사 피드백, 투표 또는 수집된 답변은 짧게, 짧게, 길게는 몇 분 이내로, 잘 준비해야 한다. 다시 말하지만, 다른 매체의 사용은 여기에서 도움이 될 것이다.

4. Teacher feedback provided after the solutions have been defended, the votes cast, or the answers collected, should be short, not more than a few minutes, and should be well prepared. Again, the use of other media would help here.

4. 고찰

4. Discussion

강의는 여러 가지 면에서 부족한 것 같다: 

(a) 강의는 비판적 사고를 조장하는 데 서툴고, 

(b) 일부 학생만 강의에 집중하고

(c) 출석을 하더라도, 참여의 범위가 제한되고,

(d) 학생들은 주제에 대한 관심을 느슨하게 하고, 여러 off-task 행동을 보여준다. 

(e) 학생들은 extensive한 교과서보다 강의 노트를 바탕으로 학습 활동을 집중하는 경향이 있다. 

(f) 강의가 대부분의 수업내용을 다룰 수 있다는 생각은 거짓이며, 

(g) 강의에서 학생이 제한되는 내용에 대한 경험적 학습 문헌

Lectures seem to fall short in a number of ways: 

(a) lectures are poor at promoting critical thinking, 

(b) students attend lectures in limited numbers, and 

(c) while present engage themselves only to a limited extent, 

(d) students loose interest in the subject matter and display all kinds of off-task behaviors, 

(e) students tend to concentrate their learning activities based on the lecture notes rather than the more extensive book, 

(f) the idea that lectures can cover most subject-matter is false, and 

(g) the empirical learn literature on what students from lectures is limited.

강의의 가장 근본적인 문제는 정보 전달 오류에 근거하는 경향이 있다는 점이다. 이것은 선생님이 가르치는 것은 학생에게 기억된다는 생각이다. 그러나 현실적으로 학생들은 가르친 대로 정보를 저장하지 않는다. 그들은 강의한 내용에 대한 해석을 저장한다. 기억은 [구성적]이고, 학생들은 무언가를 기억하고 사용하려면, 배운 것을 가지고 무언가를 해야 한다.

The most fundamental problem of lectures is that they tend to be based on the information transmission fallacy. This is the idea that what is taught by the teacher is remembered by the student. In reality however, students do not store information as taught. They store their interpretation of what is lectured. Memory is constructive and students have to do something with what they learn in order to remember and use.

본 논문은 4가지 공통 요소를 가진 교실에서의 다양한 학습 접근법을 설명했다. 

(a) 학생들이 중요한 아이디어 개념을 숙달하기 위한 초기 개별 학습 시도, 

(b) 교실 환경에서 교사가 관련 문제를 제시해야 한다. 

(c) 문제에 대한 해결책을 마련하기 위한 개별 학생 또는 소규모 그룹의 정교한 활동 

(d) 교사의 피드백

Our paper described various approaches of active learning in the classroom, that have four elements in common: 

(a) an initial individual learning attempt by students to master important concepts of ideas, 

(b) the presentation of a relevant problem by the teacher in the classroom setting, 

(c) elaborative activities of individual students or small groups of students to come up with solutions to the problem, and 

(d) feedback of the teacher.

강의실은 이야기를 하기에 좋은 곳이다. 학문은 사실과 이론으로만 구성되는 것이 아니다. 그것은 또한 세상을 보고 접근하는 방법을 수반한다: 기여자들이 공유하는 신념, 태도, 공통 윤리, 연구 관행들의 집합; 그 역사를 만든 과학자들에 대한 특정한 역사와 특정한 이야기들. 게다가 책이나 기사에 기술된 과학과 실제로 행해진 과학이 완전히 같은 것도 아니다.

the lecture theater is a good place to tell stories. A discipline does not only consist of facts and theories. It also entails a way to view and approach the world: a collection of beliefs, attitudes, a common ethic, and research practices that its contributors share; a particular history and particular stories about the scientists who made that history. In addition, science as described in books and articles, and science as actually carried out are not entirely the same thing.

문헌들은 대개 과학적인 노력의 최종 산물만을 묘사하고 있으며, 정적이고 형식적인 방법으로 그렇게 한다. 하지만 학생들은 그 모든 이야기를 들을 자격이 있다; 

• 연구자가 어떻게 특정한 가설을 발전시켰는지에 대한 이야기 

• 연구자가 마주한 어려움에 대한 이야기, 그리고 

• 소중한 가설이 거짓으로 판명되었을 때의 감정 등..

연구자 자신보다 누가 이런 이야기를 더 잘 할 수 있을까?

Articles describe only the end product of a scientific endeavor and do so in a static and formal way. Students however deserve to hear the whole story; 

• the story of how the researcher developed a particular hypothesis, 

• the story of the difficulties the researcher encountered, and 

• his or her emotions when a cherished hypothesis turned out to be false. 

Who can tell these stories better than the researcher him or herself?

On the Use and Misuse of Lectures in Higher Education

Abstract

교수들은 강의에서 어떻게 내러티브를 사용하는가(BMC Med Educ, 2016)

How medical teachers use narratives in lectures: a qualitative study

Graham Easton1,2

배경

Background

의학 교육에서 서사적 학습(내러티브나 이야기를 통한 학습)의 이점에 대한 교육학적이고 이론적인 주장이 강하다. 특히 의미 형성 분야("making sense")[1], 정체성의 발달[2–4], 기억력 향상[2–4], 공감 촉진[5, 6], 실천[7], 그리고 질병 대본이라고 알려진 것을 통한 임상 추론의 발달.[2, 8]

There are strong pedagogical and theoretical arguments for the benefits of narrative learning (learning through narratives, or stories) in medical education—particularly in the areas of meaning-making (“making sense”)[1],the development of identity [2], enhancing memory [2–4], promoting empathy [5, 6], reflection on practice [7], and the development of clinical reasoning through what are known as illness scripts [2, 8].

서사 학습 이론은 서사가 어떻게 학습을 촉진시킬 수 있는지를 설명하기 위한 시도다. 서술 학습 이론의 중심 제안은 다음과 같다.

Narrative learning theory is an attempt to explain how narratives might promote learning. The central proposal for narrative learning theory is that:

"배움이 일어나는 의미 틀은 우리의 삶을 플롯화emplot하거나 테마화thematise하려는 충동에서 나오는 구성이다."([10] p10).

“The frames of meaning within which learning occurs are constructions which grow out of our impulse to emplot or thematise our lives” ([10] p10).

서술적 학습은 교육적 메시지를 전달하는 효과적인 방법이 이러한 구성을 통해 이루어진다는 전제를 깔고 있다: 학습자들은 [새로운 지식]을 [살아온lived 경험]과 연결하고 그것을 [기존에 가지고 있던 의미의 서술]에 엮어낸다[11]. 즉, 우리는 우리의 경험과 행동을 '이야기'하여 이해시키거나, 삶의 혼란으로부터 논리 정연한 내러티브를 만들어내려는 자연스런 성향을 가지고 있다. 

Narrative learning is based on the premise that an effective way to convey educational messages is via these constructions: learners connect new knowledge with lived experience and weave it into existing narratives of meaning [11]. In other words, we have a natural predisposition to make sense of our experiences and actions by “storying” them, or creating coherent narratives from the chaos of life. 

서술 학습 이론은 학습을 경험으로부터 의미구축으로 이해하는 구성주의 학습 이론[12]의 넓은 우산 아래에 있다. 서술 학습 이론과 성인기의 지배적인 학습 이론 사이에는 분명한 유사성이 있다. 이 학습 이론은 경험 학습 이론이다. 즉, 성인의 학습은 살아있는 경험과 통합적으로 연관되어 있다는 것이다.  Clark와 Rossiter는 경험은 항상 전-언어론적pre-linguistic이라고 주장한다. 즉, 학습자가 경험에 의미를 부여하기 위해서는 경험은 '내러티브' 또는 '스토리'의 형태로 변환되어야 한다. 

Narrative learning theories fall under the broad umbrella of constructivist learning theory [12], which understands learning as construction of meaning from experience. There are clear parallels between narrative learning theory and the dominant theory of learning in adulthood—experiential learning theory; the idea that adult learning is integrally related to lived experience [13]. Clark and Rossiter argue that experience is always pre-linguistic—it has to be turned into narrative form, or “storied” before the learner can make meaning from it [14]. 

이야기는 믿을 수 있고(종종 익숙한 것을 낯설게 만든다), 기억에 남으며, 매력적이기 때문에 잠재적으로 강력한 교육 도구로 제안되었다[15]. 내러티브는 청자로 하여금 [기억을 촉진할 수 있는 의미 창조]를 하게끔 요구하고, 등장인물들과 등장인물의 동기 부여는 사실fact만으로는 이룰 수 없는 감정적인 반응을 발생시킨다[11].

Stories have been proposed as potentially powerful educational tools because they are believable (often making the unfamiliar familiar), memorable, and engaging [15]. Narratives demand that listeners become involved in creating meaning which can promote memory, and characters and their motivations encourage an emotional response that facts alone cannot [11].

이야기들이 의학 훈련에서 강의실 밖에서 널리 사용된다는 증거가 있다. 공식적인 사례 이력(임상 사례에 대한 전문적인 서술)은 병동 회진이나 회의 등에서 널리 사용되고 관찰 연구는 더 비공식적인 "일화"("해결 또는 미해결된 임상 사례의 비공식적인 이야기"라고 기술한 것)가 병원의 교육 환경에서 광범위하게 사용된다는 것을 확인했다[2, 16]. 설문 조사 연구에서는 GP 트레이너도 임상 GP 환경에서 연습생 GP를 가르칠 때 일화를 자주 사용하는 것으로 나타났다[17]. 교육과정에는 많은 다른 예시들이 있다. 예를 들어, 의학 인문학 프로그램[18], 중요한 사건 분석[또는 중대 사건 분석][19], 실무에 대한 성찰[20] 등이 있다.

There is evidence that stories are used widely outside the lecture theatre in medical training. Formal case histories (professional narratives about clinical cases) are used widely, for example on ward rounds or in meetings, and observational studies have confirmed that more informal “anecdotes” (which Hunter describes as “informal stories of clinical cases, solved and unsolved”) are used widely in educational settings in hospitals [2, 16]. A questionnaire study has suggested that GP trainers also use anecdotes frequently in teaching trainee GPs in a clinical GP setting [17]. There are many other examples of narratives being used in the curriculum, for example in medical humanities programmes [18], significant event analysis (or critical incident analysis) [19], and reflection on practice [20].

그러나 기초 의학 강의에서 서술어를 사용하는 것에 대한 연구는 부족하다. 기초의학 강의는 좀 더 형식적이며, 전통적인 환경으로, 좀 더 didactic한 교육 방식을 유도한다. 강의가 정보를 전달하기 위한 다른 교육 방법만큼 효과적일 수 있지만 [21], 강의가 학습자의 행동이나 가치를 수정하거나 흥미를 유발하는 데 어떤 역할을 한다는 증거는 거의 없으며, 학습자가 맥락이 결여된 대량의 정보에 압도될 수 있는 위험성도 있다[9].

However, research is lacking on the use of narratives in basic medical science lectures—where perhaps the more formal and traditional setting encourages a more didactic teaching style. Although lectures may be as effective as any other teaching method for delivering information [21], there is little evidence that they have any role in modifying behaviours or values or inspiring interest, and there is a danger that learners can be overwhelmed by a large volume of information for which they have no context [9].

의학 교육에서 사용되는 내러티브의 "유형"을 개발하려는 시도가 두 번 있었다. 하나는 간호교육의 예를 이용하여 고등교육에서 서술어를 사용하기 위한 이론적 구조를 개략적으로 설명한다 [24]. 다른 유형학은 외과의사들이 수술실에서 수술 훈련생들을 훈련시키는 데 사용하는 서술의 유형에 기초한다[25]. 문헌 조사 결과 강의 환경에서 사용되는 서술형 유형을 설명하려는 시도가 발견되지 않았다.

There have been two attempts to develop a “typology” of narratives used in medical education. One outlines a theoretical structure for the use of narratives in higher education, using examples from nurse education [24]. The other typology is based on the types of narratives used by surgeons in training surgical trainees in the operating theatre [25]. A literature search found no attempt to describe the types of narrative used in the lecture setting.

방법

Methods

이 연구는 다음을 포함하는 데이터 수집에 다중 방법 접근법을 사용했다.

The study used a multi-method approach to data collection which includes:

강의 관찰

Observation of lectures

강사와의 일대일 세미구조 인터뷰 

One-to-one semi-structured interviews with lecturers 

학생과의 그룹 인터뷰 초점

Focus group interviews with students

샘플링

Sampling

그 연구는 목적적 샘플링과 편의적 샘플링을 혼합하여 사용했다. 내러티브나 스토리가 풍부할 것 같은 기초 생물의학 강의는 관찰의 초점이 되는 만큼 관찰하는 것이 중요했다.

The study used a mix of purposive and convenience-based sampling. It was important to observe basic biomedical science lectures which were likely to be rich in narratives or stories, as those were the focus of the observations.

학생 포커스 그룹에 대한 표본 추출은 강의에 참석한 학생들의 관점을 탐구하기 위한 의도적인 것이었기 때문에 강의가 끝난 후 등록 시트를 통해 해당 그룹의 초청을 받았다.

Sampling for the student focus groups was purposive to explore the perspectives of students who had attended the lectures, so the groups were invited from those cohorts via sign-up sheets after the lectures.

자료 분석

Data analysis

서술적 조사가 분석의 기초가 되었다. 저자는 분석의 첫 번째 단계에 대해 데이터 내에서 서술문을 식별하고, 원시 데이터에서 귀납적으로 파생된 범주를 식별했다[27]. 서술적 "단위"를 확인하기 위해 저자는 라보프의 개인 경험 서술 구조에 대한 모델을 사용했는데, 이것은 영어의 다양성에 대한 사회언어학 연구로부터 발전되었다[28]. (그림 1 참조).

Narrative enquiry was the basis for analysis. For the first phase of analysis, the author identified narratives from within the data, and derived categories inductively from the raw data [27]. To identify narrative “units” the author used Labov’s model of the structure of the personal experience narrative, developed from his sociolinguistic work on the varieties of English [28]. (See Fig 1).

이러한 방식으로 서술어를 식별한 후, 주제 분석 접근법을 사용하여 주로 서술 내용이나 주제에 따라 그것들을 코드화한 다음, 강사 및 학생 인터뷰 후에 가능한 구성적 의미(각 서술마다 여러 개가 있음)로 코드화하였다. 그런 다음 저자는 귀납적 분석 과정[29]을 이용하여 동일한 강의 내에서나 다른 강의에서나 추가 서술적 예시의 관찰에 이 지식을 적용했다.

After identifying narratives in this way, a thematic analysis approach was used to code them according primarily to narrative content or theme and then, after lecturer and student interviews, to possible constructed meanings (of which there were often several for each narrative). Using an analytic inductive process [29], the author then applied this knowledge to observations of further narrative examples both within the same lecture, and in different lectures.

윤리적 승인

Ethical approval

과학적 강건함

Scientific rigour

설명의 타당성 위협을 최소화하기 위해 강의와 인터뷰의 오디오 녹음을 사용했으며, 주요 순간과 시간 로그의 현장 메모를 보관했다. 저자는 해석 영역에서 타당성을 유지하는 메이슨의 접근법을 채택하려고 노력해왔다. 즉, 해석이 어떻게 도달했는지 입증하고, 그가 해석한 단계를 정당화하는 것이다. [30].

To minimise threats to validity in description, audio recordings of lectures and interviews were used, and field notes of key moments and time logs were kept. The author has tried to adopt Mason’s approach to maintaining validity in the area of interpretation—demonstrating how the interpretation was reached and justifying the steps through which he made his interpretations [30].

Reissman은 신뢰성과 타당성에 대한 전통적인 생각은 서술적 분석에 적용되지 않는다고 제안하지만 그녀는 서술적 해석의 신뢰성에 대한 주장을 할 수 있는 네 가지 방법을 간략히 설명한다[31]. 다음은 다음과 같다. 

• 설득력(이 해석이 설득력 있어 보일 때, 종종 이론적 주장이 참가자의 계정에 의해 뒷받침되기 때문에), 

• 일관성(내레이터의 전체적인 목표가 보다 상세한 언어적 장치와 일치하는 것처럼 보이거나, 또는 핵심 주제가 내러티브를 통해 반복되는 것처럼 보이는 경우) 

• 실용적 사용(연구가 인용되거나 다른 사람에 의해 사용되는 경우) 

• 교신(연구자가 연구한 사람에게 결과를 되돌려 주는 경우). 

Reissman suggests that traditional ideas about reliability and validity do not apply to narrative analyses but she outlines four measures through which we can make claims for the trustworthiness of narrative interpretations [31]. These are: 

• persuasiveness (when the interpretation seems convincing, often because the theoretical claims are supported by participants’ accounts), 

• coherence (where the overall goals of a narrator seem to match more detailed linguistic devices, or where key themes seem to repeat themselves throughout narratives), 

• pragmatic use (where a study is cited or used by others), and 

• correspondence (where researcher takes back results to those who have been studied). 

이 중 저자는 이론과 데이터를 명확하게 일치시켜 연구결과가 설득력 있고, 자신이 인식한 주제들이 내러티브 내에서나 참가자들 사이에 끈질기게 존재한다는 것을 보여주기를 바라고 있다. 

• 또한 학생들과 강사의 견해를 토론하고, 두 유형의 참가자들에게 강의 중 저자가 말한 서술문을 분석하는 것에 대한 견해를 물어보는 등 서신 왕래가 많았다. 

• 저자는 인터뷰와 포커스그룹에서 강사와 학생들에게 자신이 파악한 내러티브의 몇 가지 사례를 제시하며 이것이 일종의 '이야기'라는 것에 동의하는지 물었다. 이어 저자는 강사의 의도된 의미가 무엇인지, 학생들의 이야기에 대한 이해가 무엇인지 질문했다. 

• 추가 질문에서는 강사들이 이야기를 하는 이유, 왜 그것이 특정한 방식으로 이야기되었는지, 학생들이 그것이 학습에 도움이 되는지, 그리고 어떤 방식으로 이야기되었는지에 대해 조사했다. 

• 마지막으로, 저자는 문제의 이야기에 대한 자신의 분석을 공개하고, 구성된 활자학(주제가 지배적인 주제) 내에서 자신의 위치를 설명하고, 학생들과 강사에게 이 분석이 타당하다고 생각되는지를 질문할 것이다.

Of these, the author hopes to show that the findings are persuasive by clearly matching theory to data, and that themes he has recognised are persistent within narratives and across participants. 

• There was also extensive use of correspondence by discussing lecturers’ views with students and vice versa, and by asking both types of participant their views on the author’s analysis of the narratives told during the lectures. 

• During interviews and focus groups, the author presented some examples of narratives he had identified to lecturers and students and asked them whether they agreed this was a type of “story”. 

• The author then went on to ask what lecturers’ intended meanings were, and what students’ understanding of the stories was. Further questioning explored the lecturers’ reasons for telling the story, why it was told in a certain way, and whether students found it helpful for learning and if so in what ways. 

• Finally, the author would reveal his own analysis of the story in question, describing its place within the constructed typology—its dominant theme—and ask students and lecturers if they felt that this analysis made sense to them.

결과

Results

강의 1

Lecture 1

의학 서사의 유형

A typology of medical narratives

저자는 반복적이고 분석적인 유도 방식을 사용하여 세 가지 강의에 걸쳐 강사가 사용하던 서술형 유형을 분류했다(표 1 참조).

Using an iterative, analytic induction approach the author developed a classification of the types of narratives that lecturers were using across the three lectures (see Table 1).

내러티브가 학습에 미치는 영향

Impact of narratives on learning

서술형 학습의 이론적 이점을 반영한 데이터에서 핵심 주제가 나왔다. 나는 이 링크를 전체적으로 강조하려고 노력할 것이다. 일부 테마는 많은 또는 모든 서술형 유형에 적용되며, 다른 테마는 하나 또는 두 개의 범주의 주요 특징이다(표 1 참조). 나는 강사와 학생들과의 인터뷰 내용을 발췌하여 결과를 설명할 것이다.

Key themes emerged from the data which echo the theoretical benefits of narrative learning—I will try to highlight these links throughout. Some themes apply to many or all narrative types; others are predominant features of one or two categories (see Table 1). I will illustrate findings with excerpts from interviews with lecturers and students.

의미—만들기, [참가, 이해, 관련 상황]

Meaning—making, [engagement, understanding, relevant context]

강사와 학생 모두 내러티브와 스토리를 통해 이해도를 높이고 학생들이 자료를 이해하도록 돕는 이야기를 자주 했다.

Both lecturers and students often talked about narratives and stories improving understanding and helping students to make sense of the material.

인터뷰에서는 두 가지 특별한 주제가 나왔다: 자료에 참여하게 하고 청중에게 적절한 맥락을 제공하는 것이다.

Two particular themes emerged from the interviews: engagement with the material, and providing a relevant context for the audience.

강사 2는 또한 청중들을 참여engage시키기 위해 관련 서사의 중요성을 강조했고, 또한 흥미를 끄는 자료를 사용하여 "후크"를 제공했다.

Lecturer 2 also highlighted the importance of relevant narratives to engage an audience, and to provide a “hook” using material that also interests him:

참여의 주제와 학습에 관련된 맥락 제공은 또한 누군가 튜브에서 잠드는 것에 대한 강의 1의 이야기에 대한 토론에서도 나타났다(앞부분 참조). 강사 1은 청중들을 끌어들이기 위한 "훅"일 뿐만 아니라 학생들의 일상 생활과 관련된 맥락을 제공하는 방법으로서 다음과 같이 말하고 있다.

The themes of engagement and providing a relevant context for learning also both emerged in discussions about the story in Lecture 1 about someone falling asleep on the tube (see earlier). Lecturer 1 talks about it as a “hook” to engage audiences, but also as a way to provide a context relevant to the students’ everyday lives:

강의 내용을 관찰한 결과 학생들은 이야기를 하는 동안 engage했던 것으로 나타났다; 약간의 웃음과 수다스러움이 있었고, 머리들이 강사를 올려다보고 있었다. 이후 학생들과 가진 인터뷰에서는, 그들은 그 이야기를 유도하지 않고 분명히 기억했지만, 또한 그것이 매력적이고 관련이 있다는 것에 동의했고, 그러한 특징들 때문에 그들이 배우고 이해하는 데 도움이 되었다고 느꼈다.

From observations of the lecture it appeared that students were engaged during the story; there was some laughter and chatter and heads were looking up at the lecturer. In subsequent interviews with the students, they all clearly remembered the story without prompting, but also agreed that they found it engaging and relevant and felt that because of those features it helped them to learn and understand:

'참여'와 '학습 관련 맥락 제공'이라는 주제는 특히 인물과 투쟁 및 목표에 의해 추진되는 "스토리" 내러티브에서 특히 적용된다. 그러나 이 장르는 다른 장르에 비해서 학생들과 강사에 의해 덜 자주 언급되었다. 또한 이러한 theme은 [학생들에게 특별한 관련성을 제공하는 서술적 범주]에서 더 두드러지는 것처럼 보였다. 그들의 기존 경험(예: 튜브 스토리)과 임상 사례와 관련된 내러티브에 반향을 일으킨 실제 세계 내러티브(실제 및 가상):

The themes of engagement and providing relevant context for learning applied particularly to “story” narratives, driven by characters and struggles and goals (as illustrated by the two examples above); they were less often raised by students and lecturers in discussions of other narrative genres. These learning themes also seemed to appear more often in relation to narrative categories which provided particular relevance for the students—real world narratives that resonated with their existing experiences (eg the Tube Story) and narratives related to clinical cases, both real and hypothetical:

직업 정체성 개발

Professional identity development

면담에서 나온 또 다른 두드러진 서술 주제는 직업 정체성에 관한 것이었다. 여기서의 하위 테마는 전문성(특히 전문적인 태도), 진정성과 신뢰, 전문가가 되는 것, 그리고 과학의 오류가능성에 관한 것이었다.

Another prominent narrative theme which emerged from interviews was around professional identity. The subthemes here were about professionalism (particularly professional attitudes), authenticity and trust, becoming an expert, and the fallability of science:

이 모든 테마는 서사를 사용하여 정체성을 발달시킨다는 측면에서 서사 학습 이론과 공명을 가지고 있으며(이 경우 전문 의사로서), 사회적 용어(허용된 전문적 행동과 의학의 사회적 기업 측면에서)를 가지고 있다. 벵거와 라브의 실천 공동체 이론에서, 강의에 참가한 학생들은 전문 의료계의 "합법적인 주변적 참여자"로서, 공동 활동과 토론을 하고, 서로에게서 배워 공통된 전문적 정체성을 개발하도록 돕는 관계를 형성하는 것으로 볼 수 있다[32]. 이번 연구를 통해 기초과학 강의에 내러티브가 활용되어 다양한 방법으로 이 역할을 완수하고 있으며, 강사와 학생들은 이를 인정하고 있는 것으로 보인다.

All these themes have resonance with narrative learning theory in terms of using narratives to develop identity (in this case as a professional doctor), and in social terms (in terms of accepted professional behaviours, and the social enterprise of medical science). In Wenger and Lave’s theory of communities of practice , students in lectures could be seen as being “legitimate peripheral participants” of the professional medical community, engaging in joint activities and discussions, building relationships that help them learn from each other to develop a common professional identity [32]. From this research, it seems that narratives are being used in basic science lectures to fulfil this role in various ways, and lecturers and students acknowledge this.

기억

Memory

기억은 강사와 학생 모두에게서 나온 강한 주제였다. 학생들은 내러티브가 - 특히 "이야기" 장르가 - 정보를 더 잘 기억하도록 도와준다고 느꼈다. 그들은 종종 이야기가 흥미롭기 때문에 기억하는데 도움을 주기도 하지만, 종종 특정 인물과 관련된 구체적인 예라고 언급하기도 했다.

Memory was a strong theme which emerged from both lecturers and students. Students felt that narratives—again particularly the “story” genre—helped them remember information better. They often mentioned that stories helped them remember because they were engaging, but also that they were often specific examples relating to a particular person:

학생들도 내러티브가 기억에 남는다고 봤다. 왜냐하면 내러티브는 학생들의 미래 작업에 대한 관련성을 명확하게 설명했기 때문이다. A&E의 오피오드 과다복용에 관한 이야기(예:

Students also saw narratives as memorable because they clearly outlined the relevance for students in their future work. A story about opiod overdose in A&E for example:

기억의 초점은 [서사의 사용과 기억 사이의 이론적 연결고리]를 뒷받침하는 것으로 보이며, 특히 기억에 대한 가장 많은 토론을 불러일으킨 것은 그들의 캐릭터 중심적인 줄거리와 투쟁과 목표가 있는 "이야기" 장르의 서술이었다는 점이 흥미롭다. 그러나 학생들이 저자가 '스토리'로 분류한 것을 강의에서 가장 기억에 남는 부분으로 꼽는 사례도 여럿 있었다.

The focus on memory appears to back up the theoretical links between the use of narrative and memory, and it is particularly interesting that it was the “story” genres of narrative, with their character driven plots, struggles and goals, that provoked the most discussion around memory. There were however several instances where students would volunteer what the author had classified as “stories”, unprompted, as the most memorable part of the lecture.

공감/연민

Empathy/compassion

특히 실제 경험 및 임상 사례 범주에서 몇 가지 내러티브가 공감과 연민에 대한 코멘트가 있었다. 특히 1강사는 환자의 관점을 보여주는 듯한 여러 가지 내러티브를 들려주며 학생들이 환자의 입장이 되어보도록 격려했다. 렉처 1의 '잠금증후군' 환자에 대한 이야기는 일부 학생들에게 다음과 같은 강한 반응을 불러일으켰다.

Several narratives—especially in the real world experience and clinical case categories—drew comments about empathy and compassion. Lecturer 1 particularly, told several narratives which seemed to be promoting the patient’s point of view, encouraging students to step inside a patient’s shoes. A story in Lecture 1 about a patient with locked-in syndrome triggered some strong reactions in some students:

또 다른 이야기는, 수면 아포아에 관한 것으로, 학생들이 휴대폰이 울리면 몇 분마다 깨는 것이 어떨지 상상하도록 격려했다.

Another story, about sleep apnoea, encouraged students to imagine what it would be like to be woken every few minutes by their mobile phone going off…

이것은 원래 강의 성적표를 관찰하고 분석하여 얻은 결과지만, 나중에 학생들과 강사에게 내 분석에 동의하는지 직접 물어봄으로써 타당성이 입증된 사례다. 강사는 강사 본인에게 언급되기 전까지는 스스로 사용하고 있는 내러티브의 환자적 관점을 알지 못했다.

This is an example of a finding which was originally derived from observation and analysis of the lecture transcript, but which was later validated by asking the students and the lecturer herself if she agreed with my analysis. Before it was mentioned to her, the lecturer was unaware of the patient perspective nature of the narratives she was using:

공감과 연민의 증진은 서술적 교육학의 강력한 이론적 이점이다. 이러한 연구 결과는 기초 과학 강의에서도 서술적 학습의 이러한 측면이 실제로 작용하고 있음을 시사한다. 학생들과 강사들은 둘 다 사용된 많은 서술의 가치가 환자의 관점을 증진시키는 데 있다는 것을 인정했다.

The promotion of empathy and compassion is a strong theoretical benefit of narrative pedagogy—these findings suggest that even in basic science lectures, this aspect of narrative learning is indeed at work. Students and lecturers both acknowledged that the value in many of the narratives used was in promoting a patient perspective.

행동에 대한 성찰

Reflection on practice

비록 강의의 형식적인 요소는 아니지만, 토론 과정에서 성찰이 언급되었다. 예를 들어, 강사들은 내러티브를 강의의 쉼표처럼 사용하여 학생들에게 휴식을 주고, 그 전에 있었던 일들을 되돌아보는 시간을 갖는 것에 대해 이야기했다.

Although not a formal element of the lectures, reflection did come up in discussions. For example, lecturers talked about using narratives as punctuation marks in lectures, to give the students a rest, and time to reflect on what’s gone on before.

강의에서 내러티브와 스토리의 사용에 대한 강사 및 학생의 태도

Lecturer and student attitudes to the use of narratives and stories in lectures

특히 의학을 뚜렷하게 [인간의 노력human endeavour]이라고 보는 그들의 관점을 감안할 때, 학생들은 전반적으로 강사들이 과학 강의에서 내러티브나 이야기를 사용한다는 생각에 매우 수용적이었다. 학생들은 또한 [임상적 맥락에서 학생들의 학습을 돕기 위한 서사의 (합법적) 사용]과 [공식적인 과학적 담론에서 이야기들의 (억제되는discouraged) 사용]을 구별하는 것 같았다.

Students, on the whole, were very receptive to the idea of lecturers using narratives or stories in their science lectures, particularly given their view of medicine as a distinctly human endeavour. Students also seemed to distinguish between the (legitimate) use of narratives to aid student learning for a clinical context, and the (discouraged) use of stories in formal scientific discourse:

그러나 소수의 학생들은 강의에서 내러티브를 사용하는 것에 대해 부정적인 의견을 가지고 있었다. 여기서의 세 가지 주요 주제는 내러티브/일화가 학습보다 오락과 더 관련이 있을 수 있다는 것, 즉 너무 자주 (그리고 특히 시험에 집중하지 않는 것), 그러한 내러티브들이 대체로 결국 지루해질 수 있다는 것이었다.

But a minority of students had negative comments to make about the use of narratives in lectures. The three main themes here were that narratives/anecdotes may be more to do with entertainment than learning, that they are too often irrelevant asides (and particularly not focussed on passing exams), and that too many of them can become boring:

강사들은 강의에서도 내러티브를 사용하는 것이 개방적이었고, 상당부분 그들의 '비과학적' 본성이 그들의 가치를 떨어뜨리지 않는다고 느꼈다. 어떤 사람은 내러티브가 과학 기관에서 다소 "불투명한fluffy" 것으로 인식될 수 있지 않겠냐는 나의 의견에 반대했다.

The lecturers were also open to using narratives in their lectures, and felt quite passionately that their “nonscientific” nature did not detract from their value. One didn’t accept my suggestion that narratives might be perceived as rather “fluffy” in a scientific institution:

그러나 강사들은 모든 학생들이 강의에 내러티브를 사용하는 것에 대해 잘 알고 있지는 않다는 것을 알고 있었다. 강사 2는 이것이 일부 학생들이 단순히 그런 식으로 배우지 않기 때문에 그런 것인지 궁금했다.

But lecturers were aware that not all students were well-disposed towards the use of narratives in lectures. Lecturer 2 wondered whether this was because some students simply don’t learn that way:

L2: 거기에 적극적으로 반항하고 조금 짜증이 나서 시간 낭비라고 생각하는 학생들이 있다. 집중력을 유지하기 위해서는 스트레이트한 서술이 필요한 특정한 유형의 학습자가 있다. 이 경우 이야기는 이 학생들을 실제로 산만하게 하고, 따라서 그들은 강의에서 손을 뗀다; 나는 그것이 유일한 단점이라고 생각한다.

L2: There are the students who actively rebel against it and get a bit annoyed and think it’s a waste of time. Whether there are particular types of learners who need that straight narrative to maintain concentration, and then by telling a story you are actually distracting them and therefore they disengage with the lecture; I guess that’s the only downside.

강사들이 일부러 내러티브를 사용하는지, 아니면 아예 내러티브와 스토리를 사용하고 있다는 사실까지 알고 있었는지도 관심이었다. 강사 2는 그가 어떤 종류의 내러티브를 사용하고 있다는 것을 알고 있었고, 일부러 다음과 같이 사용했다.

I was interested too in whether the lecturers used narratives deliberately, or were even aware of the fact that they were using narratives and stories at all. Lecturer 2 was aware that he was using certain types of narratives, and did use them deliberately:

그러나 그는 자신이 몇 가지 다른 범주의 이야기를 하고 있다는 사실을 덜 알고 있었다.

But he was less aware that he was telling some other categories of narrative:

마지막으로, 1 강사는 강의와 학습에 [내러티브의 사용]이라는 개념에는 문제가 없지만, 실제 단어인 "이야기"와 "내러티브"라는 단어에 대한 문제를 인지하고 있다고 느꼈다.

Finally, Lecturer 1 felt that while she had no problem with the concept of using narratives in teaching and learning, she did perceive a problem with the actual words “story” and “narrative”:

고찰

Discussion

제시된 연구 결과를 보면, 강사들이 기초 과학 강의에 많은 내러티브를 사용하고 있는 것으로 보인다. 심지어 그들이 그렇게 생각하지 않을 때에도 말이다. 그들 중 일부는 의도적으로 서술어를 사용하고 있지만, 대개는 의학의 역사와 같은 특정 주제에 대해서만 이야기한다. 유형학은 임상 사례(실제 사례와 가상 사례 모두)부터 환자 경험 또는 그들 자신의 직업 경력에 대한 서술에 이르기까지 다양한 서술 주제를 설명한다. 

From the findings presented, it appears that lecturers are using many narratives in their basic science lectures – even when they don’t think they are. Some of them are using narratives purposefully, but usually only on certain topics such as the history of medicine. The typology describes a variety of narrative themes, from clinical cases (both real and hypothetical) to narratives about patient experience or their own professional careers. 

특정 범주의 내러티브는 학생과 강사 간에 특별한 공통의 의미를 담고 있는 듯하며, 이는 문헌에 기술된 서술의 이론적 이점을 반영한다 [2, 5, 6] —예를 들어 임상 사례 내러티브와 실제 세계 경험 내러티브는 종종 전문적 정체성에 대한 메시지를 전달한다. 이는 내러티브 이론에서 우리가 "스토리를 통해서by storying them" 우리의 정체성(전문직 정체성을 포함하여)을 창조한다고 주장하는 것과 같다. 

Certain categories of narrative seem to carry particular shared meanings between students and lecturers, and these echo the theoretical benefits of narratives described in the literature [2, 5, 6]—for example, clinical case narratives and real world experience narratives often conveyed messages about professional identity—narrative theory holds that we create our identities—including professional identities—by storying them [2]. 

환자 내러티브는 종종 다른 사람에 대한 공감이나 인식을 증진시키는 것으로 해석되었다. —학습에서 내러티브의 이론적 이익을 추구하며, 듣는 사람이 다른 사람의 입장에 서도록 격려하고, 그렇지 않으면 내러티브가 닫힌 세계로 들어가도록 장려한다[5]. 또한 서술적 학습의 특정 측면과 관련된 특정 범주가 있었다.—특히 캐릭터가 주도하는 이야기들은 학생들이 더 잘 기억하고 있는 것 같았고, 특히 그들 자신의 전문적 맥락(예: 임상 사례)과 관련된 내러티브가 더 잘 기억되는 것 같았다.

Patient narratives were often interpreted as promoting empathy or awareness of others—another theoretical benefit of narratives in learning, encouraging the listener to put themselves in another person’s shoes and to enter worlds which are otherwise closed to them [5]. In addition certain categories were associated with particular aspects of narrative learning—character-driven stories in particular seemed to be better remembered by students, especially narratives with relevance to their own professional context (for example, clinical cases).

학생들은 내러티브나 스토리가 포멀한formal 과학 연구 논문에서 사용하기에 적절하지 않을 것이라고 생각했지만, 강의에서 서술어를 학습에 사용한다는 생각에 대부분 수용적이었다. 그러나 소수의 학생들은 내러티브가 특히 시험에서 시험해야 할 학습 목표와 관련이 없다면 관련없는 산만함이 될 수 있다고 생각했다. 이것은 학생마다 다른 학습 스타일 선호를 반영할 수 있다. 교수가 자기가 스토리를 말하고 있었다는 사실이나 말하고 있었던 스토리의 수와 범위를 종종 과소평가했다는 것은 흥미롭다; 이것 자체가 그들을 유용한 학습 도구로 간주하는 것을 꺼리는 것을 반영할 수 있다. 

Whilst students felt that narratives or stories would not be appropriate to use in a formal scientific research paper, they were mostly receptive to the idea of using narratives for learning in lectures. A minority of students though, felt that narratives could be an irrelevant distraction, particularly if not related to learning objectives to be tested in exams. This may reflect different learning style preferences in different students. It is interesting that lecturers often underestimated the number and range of narratives or stories they were telling; this in itself might reflect a reluctance to consider them as useful learning tools. 

일부 교수들은, '스토리'라는 단어가 유치함을 함축하고 있어 문제가 있다는 느낌도 있었지만 강사들은 내러티브와 스토리를 사용하는 태도에 학생들보다 훨씬 긍정적이었다. 일부에서 제시했듯이 의학 교육에서 이야기와 서사를 사용하는 것이 저평가되어 있다는 것은 거의 무의미했다[33].

However on direct questioning, lecturers were even more positive than students in their attitudes to using narratives and stories, although there was some feeling that the word “story” was problematic as it had connotations of childishness. There was little sense, as some have suggested, that the use of stories and narrative in medical education is undervalued, even maligned [33].

대부분의 학생들은 (전부는 아니지만) 내러티브가 가치 있는 학습 도구가 될 수 있다고 느꼈다. 이 연구에서 기존의 문헌과 공명하는 학습 과정의 몇 가지 핵심 부분이 밝혀졌다. 학생들과 강사들 모두 그들에게 적절한 맥락을 제공하는 서사의 가치를 강조했는데, 그 이야기에 학생들을 끌어들이고 참여시킴으로써, 이야기는 학생들이 자료를 더 잘 이해하는데 도움을 주는 것처럼 보였다. 의학 학습자를 포함한 모든 학습자에게 있어 중요한 단계는 자신이 경험하는 것으로부터 의미를 창조하는 것이다. 즉, 의미를 갖도록 하는 것make sense이다. 의미형성은 이해나 이해와 매우 밀접하게 연관되어 있다. 학습자가 의미를 구축하기 위해서는 그 전에 이해해야 한다. 

Most students (but not all) felt that narratives can be a valuable learning tool. Several key parts of the learning process came to light in this study which resonate with the existing literature. Both students and lecturers highlighted narrative’s value in providing a relevant context for them—by drawing them in to the story and engaging them, stories seemed to help them understand the material better. A key step for any learner—including medical learners—is to create meaning from what they experience; to make it make sense. Meaning-making is very closely linked to comprehension or understanding—a learner must comprehend before he or she can create meaning. 

환자의 질병 서사에 대한 많은 연구가 있으며, 의미형성에 있어서 내러티브의 중요성에 대한 이론에다가 경험적 무게를 더하고 있다. 예를 들어, Hanninen은 중독에 걸린 환자들은 [중독에 대한 자기 자신의 성공적인 이야기를 구성할 수 있을 때까지] 자기 회복을 촉진할 수 없다는 것을 발견했다[1]. 그러나 의미구축을 위한 또 다른 중요한 교육학적으로 분리되는 것은 참여engagement이다. 내러티브와 스토리 구조는 기존의 지식과 경험과의 연결을 제공하고, [익숙하지 않은 것을 친숙하게 보이게 함]으로써 학습자들을 참여시키는데 도움을 줄 수 있다. 

There have been many studies of patient’s illness narratives which add empirical weight to the theoretical centrality of narrative in meaning-making. Hanninen, for example, found that patients with addictions were unable to promote self-recovery until they were able to construct a successful narrative of their addiction [1]. But another important pedagogical spin-off of meaning-making is engagement. Narratives and story structure may help to engage learners by offering a connection with existing knowledge and experience, and by making the unfamiliar seem familiar. 

예를 들어 Holt와 다른 사람들[34, 35]은 스토리 구조가 학습자들이 기존 지식체계을 호출하는 데 도움을 줄 수 있고, 새로운 정보가 목적적합해 보이도록 만들 수 있다는 것을 보여주었다. 특히 학생들은 자신의 직업에서 직면할 가능성이 높은 임상 상황에 대한 이야기를 찾아냈다. 이는 내러티브가 경험적 학습사이클의 핵심 요소라는 개념을 뒷받침하며, 맥노튼이 제안한 것처럼 임상 사례에 대한 정보를 대리 취득하는 효과적인 방법이다[8].

For example Holt and others [34, 35] have shown that story structure can help learners call up existing banks of knowledge, and can make new information seem relevant. In particular, students found stories about clinical situations they are likely to encounter in their careers engaging and relevant. This supports the concept of narratives being a key element of the experiential learning cycle—and as MacNaughton has suggested, an effective way of vicariously acquiring information about clinical cases [8].

학생들과 강사들은 기억력 증진에 있어서 서사의 가치에 큰 초점을 맞췄는데, 이것은 나중에 그들의 직업에서 발견될 유용한 질병서사의 개발에 도움이 될 것 같다. 임상 사례 서사는 이와 관련하여 가장 관련성이 높은 서술 범주로 보였다. Hunter는 병원 내 교육 환경에서 관찰 연구를 통해 내러티브가 의대 학생들이 정보를 보유retain하는 데 유용한 방법이 될 수 있다고 가정했다[2]. 80명의 학부생을 대상으로 한 페르날드의 연구에서, 이야기는 [공식적인 책이나 강의 설명보다] 더 기억될 가능성이 높다는 것을 발견했다[36]. 

Students and lecturers focused a great deal on the value of narratives in promoting memory, something which is likely to help in the development of useful illness scripts to be retrieved later on in their careers. Clinical case narratives seemed the most relevant category of narrative in this regard. Hunter, from her observational studies in educational settings within hospitals, has postulated that narratives may be a useful way for medical students to retain information [2]. Fernald’s study of eighty undergraduates suggested that they found stories more likely to be remembered than formal book or lecture descriptions [36]. 

그러나 이러한 논쟁은 학습자들이 서로 다른 스타일의 학습을 선호할 수 있는 가능성을 다루지 않는다. 어떤 이들은 이야기를 선호할 수도 있고, 다른 이들은 목록이나 도표와 같은 비서사적 접근법을 통해 배우는 것을 선호할 수도 있다[37]. 그러나, 서사적 기술이 개인적인 기억의 장기 보존과 검색에 중심이라는 것이 응용 인지 심리학 분야에서 점점 더 많은 증거로 쌓이고 있다. 예를 들어, 연구들은 논리 정연한 이야기를 구성하는 아이들의 능력이 사건에 대한 더 많은 정보를 제공하는 그들의 능력과 연관되어 있다는 것을 보여주었다[38]. 

However this line of argument doesn’t address the possibility that different learners may have different preferences in learning styles—while some may favour stories, others may prefer to learn through non-narrative approaches such as lists or diagrams [37]. There is, though, increasing evidence from the field of applied cognitive psychology that narrative skills are central to long term retention and retrieval of personal memories. Studies have shown for example that children’s ability to construct coherent narratives is linked to their ability to provide more information about events [38]. 

서사학습 이론은 기억력memory과 관여engagement를 서술 구조의 잠재적인 강점으로 강조한다. 고전 이야기들은 특히 인물들의 행동과 의도에 청자를 포함하기 때문에 기억에 남는다. 그들은 적극적인 의미구축을 요구한다; 우리는 이야기 속에서 의미를 발견하는 것뿐만 아니라 창조해야 한다[11]. 이야기는 학습자를 참여시키고 공감하는 반응을 자극함으로써 학습자를 참여시킨다. – 생생한 인물의 세부사항과 그들의 동기부여는 우리를 이야기로 끌어들이고 관점을 증진시킨다[11]. 이 연구에서는, (비록 학생들도 서사의 가치가 제안되었을 때 알아볼 수는 있었지만), 강사들은 공감을 촉진하고 의학 분야의 전문적인 세계에 대한 통찰력을 제공하는데 있어서 내러티브의 가치를 더 강조하였다.

Narrative learning theory highlights both memory and engagement as potential strengths of narrative structures. Classical stories particularly are memorable because they involve the listener in the actions and intentions of the characters. They demand active meaning-making; we have to fill in any gaps and create as well as discover meanings within stories [11]. Stories engage learners by involving them and stimulating an empathic response – the vivid details of characters and their motivations draw us into a story and promote perspective taking [11]. In this study, lecturers highlighted more the value of narratives in promoting empathy, and offering insights into the professional world of medical science, although students too could see this when it was suggested to them.

문헌에 따르면 서사는 전문적 정체성 발달의 중심이며, 전문적 행동의 문화적 가치와 규범을 여러 세대의 의사를 통해 전수한다[39]:

The literature suggests that narratives are central in professional identity development, passing down cultural values and norms of professional behaviour through generations of doctors [39]:

의학에서 비유는 흔히 '이 엄청난 환자가 있었지'나 '내 인턴 시절에는'에서 출발한다. 뒤이어 벌어지는 이야기는 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 도덕성과 함께 매혹적인 의료 사건에 대한 이야기다.

In medicine, parables often start with “I had this great case” or “When I was an intern.” What ensues is a story about a fascinating medical case with a moral about what it means to be a doctor.

Hunter는 (의학 내러티브에 대한 학문적 연구를 바탕으로) 의학 학습자의 사회화와 전문화를 돕는 데 있어 서사의 중요한 역할을 밝혔다[2]. 내러티브 학습 이론은 정체성 발달과 사회적 측면을 핵심에 가까이 두고 있기 때문에 이론적인 측면에서는 적어도 [서사들이 어떻게 전문적 정체성과 문화의 이슈를 공유할 수 있는 매개체 역할을 할 수 있는지] 쉽게 알 수 있다. 이 연구는 이러한 아이디어에 무게를 더한다. 즉, 종종 전문적 문화, 직업, 과학의 낙오성에 대한 이야기를 선택한다.

Based on her scholarly studies of narratives in medicine, Hunter identifies an important role of narrative in aiding socialisation and professionalization of medical learners [2]. Narrative learning theory holds identity development and social aspects close to its core, so in theoretical terms at least, it is easy to see how narratives could act as a vehicle via which issues of professional identity and culture might be shared. This study adds weight to these ideas—lecturers often choosing to tell stories about professional culture, careers, and the fallability of science.

마지막으로, 확인된 모든 이야기들 중에서, 강조했던 배움의 거의 모든 측면에 대해 가장 많은 토론과 긍정적인 발언을 불러일으킨 것은 [캐릭터 중심적인 줄거리를 가진 "스토리"로 분류된 이야기로서, 목표를 달성하기 위한 어떤 감정적인 투쟁을 다루는 이야기]였다. 이것은 Haven, Bruner, Ricoeur 및 다른 사람들에게 [40–41] 학습 도구로서의 서술의 한 장르로서 캐릭터 주도형 "스토리"에 특히 강력한 무언가가 있을 수 있다는 것을 반향한다.

Finally, of all the narratives identified, it was the ones categorised as “stories” with a character-driven plot, and some emotional struggle towards achieving a goal, which provoked the most discussion and positive remarks about nearly all the aspects of learning I have highlighted. This resonates with Haven, Bruner, Ricoeur and others [40–41], that there may be something particularly powerful about character-driven “stories” as a genre of narrative as a learning tool.

한계

Limitations

결론

Conclusions

서사

Narrative

서술학, 문학 비평, 언어학 분야를 포함한 넓은 문헌에서 파생된 나의 서술에 대한 실무적 정의는 다음과 같다.

My working definition of narrative, derived from a wide literature, including the fields of narratology, literary criticism and linguistics is:

의미를 부여하는 방식으로 서로 연결되어 있는 일련의 사건.

A sequence of events connected together in a way that gives them meaning.

스토리

Story

서술에 대한 이 지나치게 중요한 정의 안에는 다양한 장르의 서술이 자리하고 있다([31], P 231). "이야기"는 특정한 유형의 서술이다; 모든 이야기는 서술이지만 모든 서술이 효과적인 것은 아니다. 이야기는 주인공, 갈등, 클라이맥스, 결심과 같은 인식 가능한 요소들을 가지고 있다. 이것은 스콜스가 널리 사용하는 이야기 해석이다.

Within this over-arching definition of narrative sit many different genres of narrative ([31], P 231). “Story” is a particular type of narrative; all stories are narratives, but not all narratives are effective stories. Stories have recognisable elements such as a protagonist, conflict, climax and resolution. This is Scholes’ widely-used interpretation of story:

…최소한 세 가지 기본 요소로 일련의 사건을 말하거나 재검증하는 것, 

1) 어떤 곤경, 갈등 또는 투쟁을 수반하는 상황, 

2) 목적을 위해 이 상황에 관여하는 생동감 있는 주인공, 

3) 그 곤경이 어떻게든 해결되는 플롯 ([42], 페이지 59)

…a telling or recounting of a string of events with at least three basic elements: 

1) a situation involving some predicament, conflict or struggle, 

2) an animate protagonist who engages with this situation for a purpose, 

3) a plot during which the predicament is somehow resolved ([42], p. 59)

단순성을 위해 나는 이 연구를 위해 Haven의 정의를 채택했다: "장애물을 극복하고 중요한 목표에 도달하기 위한 인물의 고군분투에 대한 상세한 캐릭터 기반 내레이션" [43].

For simplicity I adopted Haven's definition for this study: "A detailed, character-based narration of a character's struggles to overcome obstacles and reach an important goal" [43].

성인학습자를 위한 강의: GME에서 낡은 습관 버리기(Am J Med, 2017)

Lectures for Adult Learners: Breaking Old Habits in Graduate Medical Education

Avraham Z. Cooper, MD,a Jeremy B. Richards, MD, MAb

강의는 적어도 중세 이래로 학습자 그룹에게 정보를 전달하는 일차적인 방법이었다.1 인쇄기가 등장하기 전에는 강의가 공식적인 강의를 제공하는 가장 효율적인 방법이었다. 비록 지난 몇 세기 동안 강의의 많은 측면들이 바뀌었지만, 이러한 형식의 강의는 지금까지 시간의 시험을 견뎌왔다.2

Lectures have been the primary method of conveying information to groups of learners since at least the Middle Ages.1 Prior to the advent of the printing press, lecturing was the most efficient way to provide formal instruction. Although many aspects of lecturing have changed over the past several centuries, this format of instruction has so far withstood the test of time.2

교육학으로서의 강의에 대한 현대의 비평은 1931년으로 거슬러 올라가는데, 해밀턴 홀트가 그 강의를 "교수 공책의 내용이 어느 한쪽의 마음을 거치지 않고 만년필을 이용하여 학생의 공책의 페이지로 옮겨지는 신비한 과정"이라고 묘사했다.3

Modern critiques of lecturing as pedagogy date back to 1931, when Hamilton Holt described the lecture as “that mysterious process by means of which the contents of the professor’s notebooks are transferred by means of the fountain pen to the pages of the student’s notebooks without passing through the minds of either.”3

전통적인 강의 의존에 대한 비판과 대안적인 교육 전략 요구에도 불구하고 4-7 강의는 의학 교육에서 잘 확립되어 있다.

Despite criticism of traditional reliance on lectures and the call for alternative pedagogic strategies 4-7 lecturing remains well established in medical education

성인학습 이론과 관련 인지심리학적 관점을 바탕으로 가정교사와 동료의 필요성과 한계를 맞추기 위해서, GME 강의는 보다 집중적이고 활발하며 지속시간이 짧아야 한다.10

Based on adult learning theory and relevant cognitive psychological perspectives, we argue that to match the needs and limitations of housestaff and fellows, GME lectures must be more focused, active, and shorter in duration.10

인지심리학 : 작업기억과 간섭

COGNITIVE PSYCHOLOGY: WORKING MEMORY AND INTERFERENCE

현재 오전 또는 정오 강의는 보통 1시간 정도 지속된다. 그러나 성인 학습 데이터에 따르면 일반적인 학습자 주의력은 약 15~20분 후에 약 20분 후에 감소한다고 한다.11 20분 후에 강의는 두 가지 이유로 덜 효과적이다: 작업기억과 간섭.

Current morning or noontime lectures last typically around an hour. However, adult learning data suggest that typical learner attention span wanes after about 15 to 20 minutes.11 After 20 minutes, lectures become less effective for 2 reasons: working memory and interference.

강의가 진행될수록 학습자들은 작업기억에 의한 추가 조작이 필요한 정보를 더 많이 받아 강의의 이전 부분에서 여전히 처리되고 있는 정보의 동화를 저해한다. 이러한 [의미 있고 효율적인 방법으로 새로운 정보를 효과적으로 통합할 수 있는 능력의 감소]는 간섭이라고 불리는 과정이다.12

As a lecture progresses, learners receive more information that requires additional manipulation by working memory, impeding the assimilation of information still being processed from prior parts of the lecture. This decrease in the capacity to effectively incorporate new information in a meaningful and efficient manner is a process called interference.12

성인 학습 이론

ADULT LEARNING THEORY

작업기억과 간섭은 학습자의 참여에 의해 영향을 받을 수밖에 없으며, 새롭거나 낯선 자료를 듣고 작업하려는 [동기]와, 학습자의 동기와 참여가 지식 습득에 어떤 영향을 미치는지에 대한 [인식]이 중요하다. 성인 학습 이론, 즉 안드로고지는 이러한 개념을 포괄하는 이론적 체계를 설명한다.13

Working memory and interference are inevitably influenced by learner engagement, and motivation to listen to and work with new or unfamiliar material, as well as awareness of how learner motivation and engagement influences knowledge acquisition, is important. Adult learning theory, or andragogy, describes a theoretical framework that encompasses these concepts.13

성인 학습 이론의 기초 원리는 학습자의 개별 목표와 목표에 내용 적용의 중요성을 강조하고 성장과 학습에서 자율성의 중요성을 설명한다. 이러한 원칙은 6가지 주요 학습자 관련 요소로 강조된다: 알아야 할 필요성, 학습자의 자기 개념, 학습자의 경험의 역할, 학습 준비성, 학습 지향성, 동기 부여.

The foundational principles of adult learning theory emphasize the importance of applicability of content to a learner’s individual goals and objectives and describe the importance of autonomy in growth and learning. These principles are highlighted by six cardinal learnerrelated factors: the need to know, the learner’s selfconcept, the role of learner’s experiences, readiness to learn, orientation to learning, and motivation.

알아야 할 필요성

NEED TO KNOW

성인 학습자는 자신의 목표 및 목적과의 관련성을 파악할 수 있을 때 보다 쉽게 학습자료에 engage한다.. Taylor와 Hossam에 의해 기술된 바와 같이, 14 [알아야 할 필요성]은, 학습자 불협화음이라고 알려진, 학습자의 기존 지식이 불완전하다고 입증될 때(그리고 학습자가 이해할 때) 시작된다.

Adult learners more readily engage with material when they can identify relevance to their own goals and objectives. As described by Taylor and Hossam,14 the need to know begins when a learner’s existing knowledge is demonstrated (and understood by the learner) to be incomplete, also known as learner dissonance.

불협화음은 교육자와 학습자 모두가 생성할 수 있으며, 학습자의 목표, 관심사 및 목표와 관련된 지식결손을 식별함으로써 발생한다. 교육자는 학습자에게 중요한 핵심 주제와 개념을 세심하게 파악하여 이 원리를 활용할 수 있으며, 교육 세션 중에 학습자에게 맥락, 자원, 외적 동기 부여를 제공함으로써 학습을 강화할 수 있다.

Dissonance is achieved through both the educator and learner identifying knowledge deficits that are relevant to the learner’s goals, interests, and objectives. Educators can leverage this principle by carefully identifying core topics and concepts that are important to their learners and enhance learning by providing context, resources, and extrinsic motivations to learners during teaching sessions.

학습자가 강의 시간 동안 논의된 조건이나 문제가 있는 환자를 진료소에서 볼 때, 학습자의 지식 결손에서 비롯되는 불협화음 및 접하는 개념에 관여하고 씨름해야 할 필요성이 생기므로, 보다 의미 있는 학습으로 귀결된다.

When learners see patients in clinic with the conditions or problems discussed during the teaching session, the dissonance created from the learner's knowledge deficits and the need to engage and grapple with the encountered concepts results in more meaningful learning.

학습자의 자기 개념

LEARNER’S SELF-CONCEPT

특히 레지던트나 펠로우쉽에서 성인 학습자들은 그들의 시간과 정신 에너지에 상충적competing 영향을 미치는 경우가 많다.

Adult learners, especially in residency or fellowship, often have competing influences on their time and mental energy.

학습자들은 주어진 학습 경험에 대한 그들의 목표와 목표가 무엇인지에 대한 본질적인 자기 개념을 가지고 있고, 그 경험의 우선순위는 그 재료가 얼마나 그러한 목표와 잘 조화를 이루느냐에 따라 결정될 것이다. 강의 주제가 자신의 자기 개념과 맞지 않을 경우, 레지던트와 펠로우가 그 강의를 우선순위로 둘 가능성이 낮아지고 따라서 제시되는 내용을 깊이 고려하는 인지 작업에 주의를 기울일 가능성이 낮다.

Learners have an intrinsic self-concept of what their goals and objectives are for any given learning experience , and their prioritization of that experience will be determined by how well the material aligns with those goals. If a lecture topic is not compatible with their self-concept, residents and fellows are less likely to prioritize that lecture and therefore less likely to pay attention or put in the cognitive work of deeply considering the content being presented.

학습자 경험의 역할

ROLE OF LEARNERS’ EXPERIENCES

GME 학습자들은 과거의 교육적, 임상적 경험을 바탕으로 주어진 주제에 대한 기존의 지식체계를 가지고 강의를 찾는다. 그들은 또한 지식의 결핍을 가지고 있다.

GME learners come to a lecture with a preexisting fund of knowledge about a given topic based on past educational and clinical experience. They also have knowledge deficits.

학습할 준비

READINESS TO LEARN

훈련의 어떤 단계에 있느냐에 따라, 학습자들은 각 단계마다 다소 미묘하거나 심화된 자료를 처리할 수 있는 준비도가 달라진다. 초기 인턴들은 중재적 관상동맥 혈관 조영 기술에 대한 강의에서 이익을 얻을 수 있는 임상적 또는 지식적 배경을 가지고 있지 않을 수 있지만 급성 심근경색 진단과 같은 기초적인 주제에서 이익을 얻을 수 있을 것이다.

Depending on where they are in training, learners at different stages will have different levels of readiness to encounter more or less nuanced or advanced material. Early interns may not have the clinical or knowledge background to benefit from a lecture on interventional coronary angiographic techniques, but would benefit from foundational topics such as diagnosis of acute myocardial infarction.

학습 지향

ORIENTATION TO LEARNING

성인 학습자가 접하는 자료에 참여하려면 해당 자료가 적용 가능하고 자신의 당면한 상황에 적합하다고 느껴야 한다. 학습자가 중환자실에서 회전을 하는 동안 호흡부전 관리에 관한 강의를 할 가능성이 더 높다.

For adult learners to engage with encountered material, they must feel that the material is applicable and relevant to their immediate situation. Learners are more likely to engage with a lecture on the management of respiratory failure if it is given while they are rotating in the intensive care unit

학습 동기

MOTIVATION TO LEARN

학습자 행동을 촉진하는 내적 동기에 대한 인식은 주제에 대한 관심과 흥미를 최대화하는 데 도움이 될 수 있다. 보드 시험을 위해 공부하는 시니어 레지던트는 다가오는 시험과 관련된 high-yield 개념을 배우고자 하는 열망에 의해 동기부여가 되며, 그러한 동기를 인정하고 해결하는 강의에 참여할 가능성이 높다.

Awareness of the internal motivations that drive learner behavior can help maximize attention and interest in a topic. Senior residents studying for board examinations are motivated by a desire to learn high-yield concepts relevant to the upcoming examination and will likely engage with a lecture that acknowledges and addresses that motivation;

이론을 실천에 연결하기

BRINGING THEORY TO PRACTICE

우리는 합리적인 강의 조직, 적극적인 학습자 참여 보장, 짧은 강의 시간의 결합이 이러한 목표를 달성하기 위한 접근법을 제공할 것을 제안한다.

We suggest that the combination of rational lecture organization, ensuring active learner participation, and shorter teaching session durations offers an approach to achieve this goal.

합리적 조직

RATIONAL ORGANIZATION

학습자가 정보를 배우고 활용하는 방식을 고려해서, [성인 학습 이론과 인지 심리학의 원리에 부합하는 계획적인 방식]으로 강의를 조직하는 것은 보다 효과적인 교육 경험을 가능하게 할 것이다.

Taking into account how learners learn and using that information to organize lectures in a deliberate manner that aligns with the principles of adult learning theory and cognitive psychology will allow for a more effective educational experience.

학습자들이 어떻게 새로운 정보를 동화시키고 사용하는지를 인식하는 것은 또한 강의의 합리적 설계를 알려줄 수 있다; 지식의 적용을 향한 학습자의 방향을 결정하는 문제나 개념은 즉각적인 관련성을 증가시킬 것이다.14 성인 학습에서 "방법"과 "이유"는 "무엇"만큼 중요하다.

Acknowledging how learners assimilate and use new information can also inform rational design of lectures; framing problems or concepts in a manner that orients learners toward application of knowledge will increase immediate relevancy.14 The “how” and “why” of adult learning is as important as the “what.”

능동적 학습자 참여

ACTIVE LEARNER PARTICIPATION

강의 중 참여 기회와 상호작용 기회를 찾아 활용하게 되면 내용 기억 및 관련성이 향상된다. 능동적 학습에 대한 증거는 설득력이 있다; 다양한 맥락에서 서로 다른 수준의 학습자를 포함하는 수많은 긍정적인 연구는 능동적 학습 대 수동적 강의의 효과를 입증했다.15-23

Identifying opportunities for engagement and interactivity during lectures enhances content retention and relevancy. The evidence for active learning is compelling; numerous positive studies involving learners of different levels in many different contexts have demonstrated the effectiveness of active learning vs passive lecturing.15-23

이 메타 분석 및 기타 연구의 결과는 응용과 상호작용이 학습자 참여와 지식 보유를 증가시킨다는 주장을 뒷받침한다.16-24 성인 학습자에게 지식을 적용할 기회를 제공함으로써 새로운 정보나 낯선 정보를 기존 지식과 연관시킬 수 있는 시간을 제공한다.

The results of this meta-analysis and other studies support the contention that application and interaction increase learner engagement and knowledge retention.16-24 Offering adult learners the opportunity to apply knowledge provides them time to relate new or unfamiliar information to existing knowledge.

짧은 지속시간

SHORTER DURATIONS

한 시간 동안 진행되는 강의는 더 많은 내용을 다룰 수 있고 레지던트는 더 많은 정보에 "노출"되지만, 학습자가 다뤄진 주제를 의미 있게 기억할 것이라는 가정은 "알고 있다는 오류"의 희생자가 될 것이다. 이 오류는 "만약 누군가가 정보에 노출된다면, 그들은 즉시 그것을 배울 것이라는 한다는 가정"을 의미한다.

The hour-long lecture may cover more content and residents are “exposed” to more information, but assuming that the learners meaningfully retained the topics discussed would be to fall victim to the “fallacy of knowing”: the assumption that if someone is exposed to a piece of information, then they must immediately learn it.25

가정을 다시 생각해보기

RETHINKING ASSUMPTIONS

교수진 개발은 검증된 적극적 학습 기법을 강의 시간에 접목하는 데 초점을 맞춰야 하며, 수년 동안 변화 없이 진행해온 강의도 수정할 필요가 있을 것이다. PowerPoint 슬라이드 세트를 학생들에게 읽어주는 것이 적절한 가르침으로 받아들여져서는 안 된다.

Faculty development should focus on incorporating proven active learning techniques into teaching sessions, and lectures that have been delivered without changes for years will need to be revised. Reading from a PowerPoint slide set to a group of learners should not be accepted as adequate teaching.

강의 시간 단축에 대한 우려, 특히 강의 시간 단축에 대한 반론도 있다. GME 강의 단축에 대한 반대론 중 하나는 콘텐츠 전달을 극대화해야 한다는 가정 하에 레지던트와 펠로우를 최대한 핵심 콘텐츠에 노출시키고자 하는 바람이다. 커리큘럼 개발자들은 "모든 것을 끼워 넣겠다"는 이해할 수 있는 욕구를 가지고 있다. 그러나 그러한 충동은 궁극적으로 역효과를 낳는다. 학습자를 많은 양의 자료에 노출시키는 데 집중하기보다는 수익성이 높고high-yield 효과적인 세션을 개발하는 것이 우선되어야 한다.29

There are arguments against modifying lectures, and specifically, concerns about shortening the duration of lectures.27,28 One such argument against shortening GME lectures is the desire to expose residents and fellows to as much core content as possible, with the assumption that maximizing content delivery necessitates longer lectures. Curriculum developers have an understandable desire to “fit it all in.” Such an impulse, however, is ultimately counterproductive. Developing high-yield, effective sessions should be the priority, rather than focusing on exposing learners to large amounts of material.29

결론

CONCLUSION

작업 기억력과 간섭은 모든 학습자의 주의와 참여에 영향을 미치지만, 특히 GME 학습자들은 광범위한 경쟁적 임상 의무를 가지고 있기 때문에, 강의 시간을 단축하면 효과성을 높일 수 있다.

Working memory and interference influence attention and engagement for all learners, but are particularly relevant for GME learners because they have extensive competing clinical obligations - making lectures shorter can increase efficacy.

8. Lenz PH, McCallister JW, Luks AM, et al. Practical strategies for effective lectures. Ann Am Thorac Soc. 2014;12:561-566.

Lectures for Adult Learners: Breaking Old Habits in Graduate Medical Education

• PMID: 27908794
 
• DOI: 10.1016/j.amjmed.2016.11.009

포스트모더니즘과 의학교육(Acad Med, 2020)

Postmodernism and Medical Education

Rachel H. Ellaway, PhD

포스트모더니즘은 아마도 포스트모던 건축(예: 프랭크 게리), 포스트모던 음악(예: 스티브 라이히), 포스트모던 문학(예: 커트 보네거트)을 포함한 많은 다른 응용들 때문에 현대 과학 철학에서 더 오해받고 있는 개념들 중 하나일 것이다. 본 초청 논평은 포스트모더니즘을 과학철학의 맥락에서 서술하고 있으며, 그것이 어떻게 지적 전통으로 발전(그리고 비틀거렸는가), 그것의 핵심 교제와 실천이 무엇인지, 그것의 강점과 약점은 무엇인지, 그리고 의학교육과 장학금에 대한 적용과 교차점을 설명한다.

Postmodernism is perhaps one of the more misunderstood concepts in contemporary philosophy of science, not least because of its many other applications, including postmodern architecture (e.g., Frank Gehry), postmodern music (e.g., Steve Reich), and postmodern literature (e.g., Kurt Vonnegut). This Invited Commentary describes postmodernism in the context of the philosophy of science, how it developed (and stumbled) as an intellectual tradition, what its core tenets and practices are, what its strengths and weaknesses are, and its application to and intersections with medical education and scholarship.

포스트모더니즘의 역사적 근거

Historical Basis of Postmodernism

포스트모더니즘에 대해 이야기하기 전에 우리는 모더니즘이 무엇을 의미하는지 이해할 필요가 있다. 모더니즘은 19세기 중반에 발달한 광범위한 지적, 창조적, 사회적 경향이었다. 근대주의자들은 이성주의와 과학을 수용하면서 낭만주의적이고 감상적인 세계관을 거부하였다. '진보'의 개념 - 즉, 과학, 기술, 사회혁신이 인간의 상태를 본질적으로 개선할 수 있고 나아가야 한다 - 은 생각은 모더니즘 사상의 핵심 조직개념이었다. 이러한 신조들은 찰스 다윈, 칼 마르크스, 지그문트 프로이트, 칼 융과 같은 모더니즘 사상가들의 작품에 반영되어 있다. 모더니즘은 20세기 전반기에 걸쳐 서구 사상을 지배했으며, 예술 데코나 재즈와 같은 당대의 미학, 대량생산 자동차, 항공 여행, 영화와 같은 신흥 기술들과 상당한 상호작용을 했다. 그러나 모더니즘은 2차 세계대전의 참상, 서구 제국의 몰락, 핵 및 환경 파괴의 위협에도 연루되었다.

Before we can talk about postmodernism, we need to understand what is meant by modernism. Modernism was a broad intellectual, creative, and social trend that developed in the mid- 19th century. Modernists embraced rationalism and science, while rejecting romanticist and sentimental worldviews. The concept of progress, the idea that science, technology, and social innovations can and should lead to intrinsic improvements in the human condition, was a core organizing concept in modernist thought. These tenets are reflected in the work of modernist thinkers such as Charles Darwin, Karl Marx, Sigmund Freud, and Karl Jung. Modernism dominated Western thinking throughout the first half of the 20th century and had significant interactions with the esthetics of the time, such as art deco and jazz, and emerging technologies, such as mass-produced automobiles, air travel, and cinema. However, modernism was also implicated in the horrors of 2 World Wars, the fall of Western empires, and the threat of nuclear and environmental obliteration. 

포스트모더니즘은 20세기 중반 전후 유럽의 맥락에서 많은 철학자들과 예술가들이 모더니즘적 사고와 실천에 비해 점점 회의적이고 비판적인 입장을 취하면서 생겨났다. 모더니즘과 마찬가지로 포스트모더니즘은 하나의 조직적이고 일관성 있는 사업undertaking이 아니었다. 포스트모더니즘은 [현대 세계를 형성한 광범위하고 도전적이지 않은 모더니즘적 가정(예: 본질적인 바람직함, 체계성, 진보의 낙관성, 이런 것들을 가져온 테크놀로지의 중심적 역할)]에 대한 회의론이라는 공통의 원리를 가지고 느슨하게 연결된 많은 활동영역에서 나왔다. Lyotard는 이러한 총체적인 가정을 모더니즘의 웅대한 서술grand narrative이라고 불렀다. 

Postmodernism emerged in the mid- 20th century in the context of postwar Europe as many philosophers and artists took increasingly skeptical and critical positions relative to modernist thinking and practice. Like modernism, postmodernism was not a single organized and coherent undertaking—it emerged out of many loosely connected areas of activity with a common shared principle of skepticism toward the broad, unchallenged modernist assumptions that shaped the modern world (e.g., the intrinsic desirability, systematicity, and optimism of progress, and the central role of technology in bringing it about). Lyotard called these aggregate assumptions the grand narratives of modernism.1 

포스트모던 비평의 대상에는 

• 자본주의와 공산주의의 이념적으로 대립되는 체제의 본질적 권리, 

• 서구 제국과 종교의 명백한 운명, 

• 과학기술의 본질적 이익 등이 포함되었다.