메시지 보내기: 교수가 전문직업성 교수-학습에 어떻게 영향을 미치는가(Med Teach, 2017)

메시지 보내기: 교수가 전문직업성 교수-학습에 어떻게 영향을 미치는가(Med Teach, 2017)

Sending messages: How faculty influence professionalism teaching and learning

Lorraine Hawicka, Jennifer Clelandb and Simon Kittoc

도입 

Introduction

프로페셔널리즘은 의료행위의 근본적 교칙tenet이다. 프로페셔널리즘은 환자와 일반 대중에게 높이 평가되며 의사와 사회 사이의 사회적 계약의 기초를 형성한다(Cruess 2006). 전문직업성은 이제 전세계적으로 학부 및 대학원 의료 교육 프로그램의 연속적인 과정 전반에서 필수적인 요소로, 규제 기관과 인증 기관은 이를 핵심 역량으로 요구한다.

Professionalism is a fundamental tenet of medical practice; it is highly valued by patients and the general public and forms the basis of the social contract between doctors and society (Cruess 2006). Professionalism is now an integral component across the continuum of undergraduate and postgraduate medical training programs globally, with regulators and accrediting organizations requiring it as a core competency

지난 20년 동안 이러한 현상에 대한 관심이 높아져 왔으며, 다음에 대한 많은 연구들이 있다.

There has been increasing interest in this phenomenon over the past two decades, evident in the plethora of articles which debate: 

• the importance of teaching medical professionalism (Cruess and Cruess 1997; Cruess et al. 2009); 

• assessing professionalism (Epstein and Hundert 2002; Arnold 2002; Hodges et al. 2011); 

• professional identify formation (Monrouxe 2010; Helmich et al. 2012; Cruess et al. 2014); 

• the relationship between professionalism, medical ethics, and humanities (Doukas et al. 2013); and 

• undergraduate faculty development (Steinert et al. 2005).

Cruess와 Cruess(2012년)는 이러한 문제를 해결하기 위해 전문직업성에 대한 합의된 정의가 필요하다고 제안하지만, 이러한 목표는 [의료 전문직업성에 대한 단일 인식이 없는 상태에서] 달성하기 어렵다.

Cruess and Cruess (2012) propose that an agreed definition of professionalism is necessary to address these issues, but this aim is difficult to achieve while there remains no single perception of medical professionalism

이러한 전문직업성에 대한 표준화된 관점의 결여는 혼란과 모호성을 유발한다(Hafferty and Castellani 2010; Hodges et al. 2011). 의과대학과 전문기관이 전문성에 대한 다양하고, 때로는 상반되는 정의와 해석을 제공하는 경우에 그렇다. 실제로, 전문직업성은 종종 [명확히 정의된 현상]보다는 전문적인 속성, 가치, 행동의 목록으로 제시하곤 한다. (Martimianakis et al. 2009; Wynia et al. 2014).

Moreover, this lack of a standardized perspective on professionalism sets a scene of confusion and ambiguity (Hafferty and Castellani 2010; Hodges et al. 2011), where medical schools and professional organizations provide varied, sometimes conflicting definitions and interpretations of professionalism – indeed, often presenting professionalism as a list of professional attributes, values, and behaviors rather than a clearly-defined phenomenon (Martimianakis et al. 2009; Wynia et al. 2014).

이러한 혼란 속에서 의료 교육자들은 학생들의 전문성 개발을 지원하고 평가하는 커리큘럼을 개발하고 전달할 것으로 예상된다(Monruxe et al. 2011; General Medical Council 2016). 수많은 연구들이 학생들의 의료 교육 및 훈련 의 경험들이 어떻게 그들의 전문직업성(즉, 받아들일 수 있는 행동과 가치관에 대한 인식)을 결정하는지를 조사했다(Howe et al. 2009; Karnieli-Miller 외 2010; 핀 외 2010; Monrouxe 외 2011; Al-Abdulrazzaq 외 2014) 

Amidst this confusion, medical educators are expected to develop and deliver curricula which support and assess the development of professionalism in students (Monrouxe et al. 2011; General Medical Council 2016). While numerous studies have examined how students’ experiences during their medical education and training determine their professionalism (i.e. their perceptions of what pass for acceptable behaviors and values) (Howe et al. 2009; Karnieli-Miller et al. 2010; Finn et al. 2010; Monrouxe et al. 2011; Al-Abdulrazzaq et al. 2014) 

전문성을 가르치고 평가하는 방법에 대한 방대한 문헌이 있다(이전 참조). 반대로 의학교육 문헌에는 전문성과 관련된 학습 과정에 영향을 미치는 조직 및 인력 인프라에 대한 관심을 탐구하는 출판물이 상대적으로 부족하다.

and there is a vast literature on the how to teach and assess professionalism (see earlier), conversely there is a relative lack of publications in the medical education literature exploring interest in the organizational and workforce infrastructure which influences the learning process related to professionalism.

전문직업성과 숨겨진 커리큘럼

Professionalism and the hidden curriculum

교직원이 학생들에게 전달하고 싶지 않은 가치관과 모범적 행동을 제정할 수 있는 교수진과 학생 사이의 직접적인 상호작용에 초점을 맞추기 보다는, 우리가 제안하는 분석 수준은 교수진이 [의도치 않게] 전문성 교육 및 학습의 내용과 중요한 과정에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 더 자세히 살펴볼 것이다.

Rather than a focus on direct interaction between faculty and students, where faculty may (albeit unconsciously) enact values and model behaviors which they do not want to pass on to students, the level of analysis we propose looks more at how faculty may unintentionally influence the content and overarching processes of professionalism teaching and learning. 

하플러와 동료들의 작업에서 이 잠재 교육과정의 영향을 볼 수 있다(Hafferty 1998). 예를 들어, 다음의 것이 잠재교육과정으로 영향을 준다.

• 특정한 프로페셔널리즘의 정의의 채택함으로써,

• 시간표에서 위치를 정함으로써,

• 누가 전문성을 가르치고, 누가 전문성을 가르치지 않는가에 의해서,

따라서 전문직업성의 교수-학습이 어떻게 집행enact되는가는 의대의 역사와 구조, 그리고 그 학문적 교수진의 구성에 달려 있을 것이다.

Drawing on the work of Hafler and colleagues (2011) the influence of this hidden curriculum (Hafferty 1998) may be seen by, for example, the adoption of certain definitions of professionalism, by its positioning in the timetable, by who teaches professionalism, and who does not. How professionalism teaching and learning is enacted will thus depend upon the history and structure of the medical school, and the composition of its academic faculty.

따라서 전문직업성 커리큘럼의 시행implementation의 성패는 단순히 [전문직업성 그 자체의 정의적 명확성의 문제]가 아니라 [의학교육의 문화적, 구조적 시스템(숨겨진 커리큘럼)이 전문직업성(그리고 아마도 커리큘럼의 다른 부분)의 통합을 어떻게 중재하느냐의 문제]다.

Therefore, the success or failure of the implementation of professionalism curricula is not simply an issue of definitional clarity of professionalism itself, but a question of how the medical education cultural and structural system (the hidden curriculum) mediates the integration of professionalism (and perhaps other parts of a curriculum).

방법 Method

연구 설계 Study design

우리는 탐구적인 사례 연구 설계를 사용하여 하나의 영국 환경에서 의과대학 교육과정 개혁(CR)의 과정을 면밀히 조사하여 정성적인 연구를 실시했다. 사례연구는 "실생활의 맥락 안에서 동시대의 현상을 조사하는 경험적 조사"로 정의된다(1984년, 페이지 23). 사례 연구 접근방식을 사용하면 "어떻게"와 "왜" 유형 질문에 대답하고 전문성 통합과 관련된 복잡한 요인, 경험 및 관점을 CR의 일부로 풀 수 있었다.

We conducted a qualitative study, using an exploratory case study design to scrutinize the process of a medical school curriculum reform (CR) in one UK setting. A case study is defined as “an empirical inquiry that investigates a contemporary phenomenon within its real-life context” (Yin 1984, p. 23). Using a case study approach allowed us to answer “how” and “why” type questions and to untangle a complex set of factors, experiences, and perspectives related to integrating professionalism as part of a CR.

설정 Setting

이 연구의 배경은 영국의 주립 의과대학인 중간 규모(코호트당 약 170명)의 학생이었다. 그 학교의 의학의 역사는 길고 현저한 것이다. CR의 목적은 "전통적인" 방식의 커리큘럼 형식에서 벗어나 5년제 의료프로그램의 처음 2년은 이론과 과학에 기반하고 이후 3년은 임상적으로 보다 집중적인 방식으로, 시스템 기반 커리큘럼, 임상 및 기초의 통합에 중점을 두고 보다 혼합된 커리큘럼 프로그램을 지향하는 것이었다. 과학 교육, 학생 중심 학습, 강의 수 감소, 소규모 그룹 교육, 초기 임상 노출 및 사례 사용 증가.

The setting for the study was a medium-sized (approximately 170 students per cohort), state-funded medical school in the UK. The history of medicine at the school is a long and distinguished one. The aim of the CR was to move away from a “traditional” style curriculum format where the first two years of the five-year medical program were theory- and science-based and the subsequent three years were more clinically-focused, towards a more blended curriculum program with emphasis on a systems-based curricula, integration of clinical and basic science teaching, student-centered learning, fewer lectures, more small group teaching, and increased use of early clinical exposure and cases.

UMP, 즉 CR의 전달에는 다수의 주요 이해관계자가 참여하였다. 여기에는 해부학자, 생리학자, 생물의학 과학자, 가정의사(일반의사), 26개 임상 전문 분야의 병원 의사, 대학 직원 및 임상 직원이 포함되어 있어 시간 제한적인 Sessional 계약에 따라 CR을 지원하도록 보조되었다. 

A number of key stakeholders were involved in the delivery of the UMP, and hence the CR. They included: anatomists, physiologists, and biomedical scientists; family doctors (general practitioners); hospital doctors from 26 clinical specialities; university staff, and clinical staff seconded in to support the CR on time-limited sessional contracts. 

임상 배치와 강의는 대부분, 독점적이지는 않지만, 영국의 NHS(National Health Service)에 대규모 3차 진료 교습 병원(주 의과대학 캠퍼스에 공동으로 위치)을 포함하여 두 개의 지역 종합 병원, 소규모 지역 병원, 그리고 거의 100개의 가정의학 실습 등 여러 시설 내에서 distributed되었다. 

Clinical placements and teaching were, mostly, but not exclusively, distributed across the UK’s National Health Service (NHS) within a number of facilities including a large tertiary care teaching hospital (co-located on the main medical school campus), two district general hospitals, to smaller community hospitals and nearly 100 family medicine practices.

영국의 모든 의과대학과 마찬가지로, 개혁중인 프로그램은 GMC의 규제를 받았으며 지금도 여전히 규제되고 있다. GMC는 졸업 의대생에게 요구되는 학습 성과와 의대생에게 학습 기회를 가르치고 평가하고 제공할 때 의대가 반드시 충족해야 하는 기준을 정한다(General Medical Council 2003).

As with all medical schools in the UK, the program under reform was, and still is, regulated by the General Medical Council (GMC). The GMC sets the learning outcomes required of graduating medical students and the standards that medical schools must meet when teaching, assessing, and providing learning opportunities for medical students (General Medical Council 2003).

자료 수집 Data collection

우리는 두 가지 데이터 수집 방법, 즉 지역 보관 문서와 반구조적 인터뷰 방법을 사용했다. 이러한 삼각측량 접근법은 서로 다른 데이터 출처와 방법을 사용하여 수렴과 확증을 도모하는 수단이었다(Denzin 1978). 이러한 방식으로 데이터를 삼각측량함으로써, 우리는 "신뢰credibility를 낳는 증거의 합치" (Eisner 1991년, 페이지 10)를 제공하려고 시도했고, 우리의 발견이 하나의 방법의 인공물이 되는 것을 경계했다(Patton 1990).

We used two data collection methods – local archived documents and semi-structured interviews. This triangulated approach was a means of seeking convergence and corroboration through the use of different data sources and methods (Denzin 1978). By triangulating data in this way, we attempted to provide “a confluence of evidence that breeds credibility” (Eisner 1991, p. 10) and guard against our findings being an artifact of a single method (Patton 1990).

인터뷰에 필요한 관련 개인, 특히 CR 계획 및 프로세스에 대한 지식과 이해를 갖춘 개인(Creswell 2013)을 식별하기 위해 의도적 표본 추출 전략(Creswell 2013)을 사용했다.

we used a purposive sampling strategy (Creswell 2013) in order to identify relevant individuals for interview, specifically those who had knowledge and understanding of the CR plans and processes (Creswell 2013).

우리는 CR의 계획과 실행을 감독할 전략적 책임이 있는 중앙 기구인 CRSG(Curriculum Reformation Steering Group)의 모든 구성원을 의도적으로 겨냥했다. 다양한 소규모 운영 커리큘럼 개발 하위 그룹은 CRSG 회원이 주도하고, CRSG에 참여하며, CRSG에 책임을 졌다.

We purposively targeted all members of the Curriculum Reform Steering Group (CRSG): the central body with strategic responsibility for overseeing the planning and implementation of the CR. Various smaller operational curriculum development sub-groups were led by CRSG members, fed into, and were accountable to the CRSG.

자료 분석 Data analysis

전사 인터뷰의 데이터 코딩 및 분석은 귀납적이었으며, 주제 분석을 사용하여 초기 코딩 체계를 생성했으며, 데이터에서 테마와 패턴을 찾았다(Braun 및 Clarke 2006). 첫 인상과 생각을 기록하기 위해 예비 이론적 메모와 메모가 만들어졌다. 그런 다음 서로 다른 코드가 어떻게 관련되고 연결되었는지에 따라 코드는 범주로 분류되었다. Emergent categories는 코드를 구성하고 의미 있는 클러스터로 그룹화하기 위해 사용되었다(Patton 2002). 우리가 포화 상태에 이를 때까지(즉, 새로운 코드나 테마가 생성되지 않았다) transcript의 분석은 반복적이었다. 테마를 파악하고 추가적인 논의를 거쳐서, 우리는 예비 주제분석을 넘어, 이 교육과정 개혁의 맥락 안에서 전문성의 주제가 어떻게 해석되고, 형성되고, 영향을 받고 있는지를 비판적으로 분석하는 보다 방향적인 접근방식으로 나아갔다.

Data coding and analysis of transcribed interviews were inductive, using thematic analysis to generate an initial coding scheme, looking for themes and patterns in the data (Braun and Clarke 2006). Preliminary theoretical notes and memos were made to record first impressions, and thoughts. Codes were then sorted into categories based on how different codes were related and linked. Emergent categories were used to organize and group codes into meaningful clusters (Patton 2002). Analysis of transcripts was iterative until we achieved saturation (i.e. no new codes or themes were generated). After the identification of themes and following further discussion, we moved beyond preliminary thematic analysis to a more directed approach to critically analyze how the subject of professionalism within the context of this curriculum reform was being interpreted, shaped, and influenced.

인터뷰 데이터의 emergent theme를 guide로 하여, 여러 문서를 directed content analysis하였다(Hieh and Shannon 2005). 이를 통해 인터뷰 데이터를 맥락화하고 상세히 설명하고, 본 CR에 프로페셔널리즘을 포함시키는 것과 관련된 의미와 이해의 다양성을 조명하고 통찰력을 제공하고자 하였다. 

마지막으로, 우리는 새로운 주제를 식별했고 예시 자료와 예시를 강조했다.

Guided by emergent themes from the interview data, documents were then subjected to a directed content analysis (Hsieh and Shannon 2005), in order to contextualize and elaborate on the interview data (Bowen 2008) and to illuminate and give insight into diversity of meanings and understandings related to the inclusion of professionalism within this CR. Finally, we identified emergent themes and highlighted illustrative data and exemplar quotations.

Rigour는 여러 가지 방법으로 보장되었다(2009년 왕). 모든 인터뷰는 연속성을 보장하기 위해 첫 번째 저자(LH)가 맡았다(Weaver et al. 2011). 우리는 데이터와의 포지션 및 관계를 지속적이고 비판적으로 고려했다(McMillan 2015).

Rigour was ensured in a number of ways (King 2009). All interviews were undertaken by the first author (LH) to ensure continuity (Weaver et al. 2011). We considered our positions and relationships with the data continually and critically (McMillan 2015);

예비 데이터 분석은 연구팀 외부의 사회과학자 및 의학 교육자들과 공유되고 논의되어 연구 결과가 신뢰할 만하고 타당해 보이는지 탐구하였다.

Preliminary data analysis was shared and discussed with social scientists and medical educators outside the research team to explore if the findings seemed credible and reasonable.

결과 Results

전문성 교육이 커리큘럼에 있어야 한다는 인식

Recognition that professionalism teaching must be in the curriculum

영국에서, 학부 의학교육 규제기관은 전문성과 그것을 가르치는 것이 앞으로 진행되는 커리큘럼에서 더 명백해야 한다고 강조해왔다. 이는 특히 CRSG 월례 회의의 분 단위로 CR 보관 문서에 명확히 반영되었으며, CR 계획 이벤트에서 작성한 메모와 조치 사항을 기록하였다. 이 문서들은 의대 경영진으로부터 전문직업성 주제가 교육과정 전반에 걸쳐 운영되어야 한다는 광범위한 동의를 보고 받았다.

In the UK, the regulator for undergraduate medical education had emphasized that professionalism and the teaching of it should be more explicit in curricula going forwards. This was reflected clearly in CR archived documents, specifically in minutes from CRSG monthly meetings, and scribed notes and action points from CR planning events. These documents reported widespread agreement from medical school management that a professionalism theme should run throughout the curriculum.

한 CRSG 문서는 전문직업성을 "요즘 의학교육 모임에서 뜨거운 화두로 삼고 있으며, 이를 적극적으로 가르치거나 배워야 한다는 견해가 널리 퍼져 있으며, '삼투osmosis'에 의해 그런 일이 일어나기를 바라는 것만으로는 충분하지 않다"고 설명했다. 이는 교육적 과제지만 그럼에도 불구하고 고려할 가치가 있다."

One CRSG document described professionalism as “a hot topic at Medical Education meetings these days and there is a widespread view that it should be actively taught/learned and that hoping it happens by ‘osmosis’ is not enough. This is an educational challenge, but is nevertheless worth consideration”

이런 '교육적 도전'이 인터뷰 자료에 반영됐다. 전문직업성을 통합하는 것이 straightforward하지 않고, 특히 전문직업성이 무엇을 의미하는지 이해하고, 그것을 어떻게 평가하고, 그것을 어떻게 진전시킬 것인가 하는 측면에서 약간의 생각과 노력이 필요할 것이라는 우려가 많았다.

This “educational challenge” was reflected in the interview data. There was much concern that integrating professionalism would not be straightforward and would require some thought and effort, specifically in terms of understanding what is meant by professionalism, then how to assess it and how to move it forwards.

참여자들은 전문직업성이 교육과정에 있어 식별가능한 정도로 있어야 한다는 점을 인정하면서도 "학생들이 (과거에는) 일관성 있는 주제로 보지 않았는데, 우리는 일관성 있는 주제로 보지 않는 것 같다"는 우려의 목소리도 있었다. 그래서 우리도 아마 그걸 전달하고 있을 겁니다. 분명히 고의는 아니다." (PA5)

While participants accepted that professionalism had to be discernible in the curriculum, there were also concerns that there was a history of this not being done well in the past locally: “students [had not seen] it as a coherent theme [in the past] and I don’t think we see it as a coherent theme? So we’re probably communicating that as well. Not on purpose obviously” (PA5).

프로페셔널리즘이 무엇이고 프로페셔널리즘을 포함할 방법을 이해

Understanding what professionalism is and how to include it

인터뷰 내내 참가자들은 프로페셔널리즘이 무엇인지에 대한 불확실성, 즉 프로페셔널리즘을 가르치고 평가하는 방법에 대해 일관되게 서술했다.

Throughout the interviews, participants consistently narrated uncertainty about what professionalism was, and thus how to teach and assess it.

[전문직업성을 교육과정에 포함시켜야 한다는 인식]과 [전문직업성 개념에 대한 명확성이 결여된 점]을 감안할 때 전문성을 어떻게 해야 할지 모른다는 인식 사이에는 긴장감이 감돌았다. 이와는 대조적으로, [보관된 CR 문서는 확실성과 약속의 그림]인 다른 그림을 그렸다. 이에 대해 구체적으로 결정된 사항에 대해 수많은 CR 실무그룹 회의가 보고되었다. 예를 들어 개인 및 전문성 개발(PPD) 스레드의 구조에 대한 제안(전문성 교육이 상당 부분 전달될 경우)은 다수의 CRSG 회의와 CR 실무 그룹 의제에서 늘 등장하는 항목이었다. 이들 회의의 의사록은 각 임기 내에 전문직업성 요소가 포함될 것이라고 강조했다.

There was a tension between recognition that professionalism should be included in the curriculum – but not knowing how to do so, given the lack of clarity about the concept of professionalism. In contrast, archived CR documents painted a different picture; one of certainty and commitment. Numerous CR working group meetings reported on decisions being made specifically about this. For example, the proposal for the structure of a Personal and Professional Development (PPD) thread (where a large proportion of professionalism teaching would be delivered) was a standing item on multiple CRSG meetings and CR working group agendas. Minutes from these meetings emphasized that a professionalism component would be embedded within each term.

그러나, 보관된 문서들은 또한 학부 과정 전반에 걸쳐 스레드로 운영될 전문직업성에 대한 새로운 계획을 옹호하는 것과 이를 위한 자원과 시간표 공간의 사용에 대한 걱정 사이에서, 특히 [아래 학년 교육과정에서의 불안감]이 심했다. CRSG와 새로운 커리큘럼을 개발하는 사람들은 (회의 몇 분 만에) 직원 자원과 시간표 시간에 대해 교수진에게 주의를 기울이도록 기록되었다. 비록 원래 전문직업성 교육을 위해 보호된다고 생각되었지만, (다른 과목의 교육에 필요했기에) 이 자원의 상당 부분은 원래 계획했던 대로 진행되지는 않을 것이다.

However, the archived documents also exposed an added tension between advocating new plans for professionalism to run as a thread throughout the undergraduate course and anxieties about availability of resource and timetable space for this, particularly in the junior years curriculum. The CRSG and those developing the new curriculum were noted (in minutes from meetings) to caution faculty about staff resource and timetable time; although originally thought to be protected for professionalism teaching, much of this resource would not transpire as had been originally planned as it was instead required for other teaching.

CRSG 회의록과 프로페셔널리즘(Professional)의 보관 파일에 대한 (당시) 리드도 코스 주니어 기간 내내 프로페셔널리즘 평가를 위한 형식과 일정을 상세히 기술했다.

The CRSG minutes and the (then) lead for Professionalism’s archived files also described in detail the format and timelines for the assessment of professionalism, throughout the junior years of the course in particular.

우선순위 및 가치 있는 것

Priorities and what is valued

인터뷰 데이터 전반에 걸쳐 일관된 주제는 [전문직업성이 [임상 의학이나 확립된 교육 주제(앞부분 참조)]보다 덜 구체적이고 이해하기 어려운 것]으로 인식된다는 것이었다. 그 결과 CR을 이끄는 사람들은 익숙한 커리큘럼의 측면에 주의를 집중했다.

A consistent theme throughout the interview data was that professionalism was perceived as less concrete and more elusive than clinical medicine or established teaching topics (see earlier). A consequence of this was that those leading the CR focused their attention on aspects of the curricula with which they were familiar.

"…우리는 [프로페셔널리즘]을 약간 소외된 것으로 취급했다. 그리고 [개혁이 필요한 다른 분야]에 막대한 시간과 노력을 쏟았다 … 부분적으로는 우리가 무엇을 해야 할지 잘 모르기 때문이기도 하다… 우리에게는 많은 시간이 필요한 것 같다. 매우 어려운 일이다. 우리는 우리가 할 줄 아는 일을 하는 경향이 있었다. 우리는 [다른 분야]에 많은 시간과 자원, 노력을 할애했고, 그보다는 덜 구체적이고 더 까다로운 일에 할애했다." (PA3)

“…We treated [professionalism] like it was a little aside thing. And devoted a huge amount of time and effort to [other areas requiring reform] … Partly that’s because we were not quite sure what to do… I think it needs quite a lot of our time… it’s very challenging to do… we tended to do what we knew how to do… we devoted lots and lots of time and resource and effort to [other areas] and less to this, less tangible, more tricky thing” (PA3)

조직 문제 - 설득력 있는 리더십 부재

Organizational issues – lack of convincing leadership

새 교육과정에 전문직업성을 포함시키는 것이 중요하고 필요하다는 인식은 있었지만, [필요성을 인정하여 무엇이 수반될 것인지를 받아들이는 것]과 [그에 따라 요구되는 리더십을 수용하는 것] 사이에는 괴리가 크게 있었다.

While there was recognition that it was important and necessary to include professionalism in the new curriculum, there was major dichotomy between this acknowledgment, accepting what this would involve and the subsequent leadership it would require.

위의 인용문에서도 알 수 있듯이, CR 내의 전문성 교육 개발을 누가 주도할 것인가에 대한 선택이 중요했다. 이를 추진하기 위해 임명된 지도자는 경험이 없거나 교직원이 아니어서 신뢰성이 부족했다. 게다가, 전문직업성 교육을 위한 프로그램을 개발하기 위해서는 헌신적인 팀이 필요했지만, 이에 대한 책임은 오직 한 사람에게만 할당되었고, 그들은 다른 경쟁적인 요구를 가지고 있었다.

As the quote above illustrates, the choice of who would lead the development of professionalism teaching within the CR was important. The leader appointed to take this forward was neither experienced or a senior member of faculty and thus lacked credibility. Moreover, to develop a program for professionalism teaching required a committed team, yet the responsibility for this was assigned to only one individual, who had other competing demands on their time.

그는 "우리는 제대로 된 리더십을 보여주지 못했다"면서 "리더십이 제대로 진행되지 않았거나 성공하지 못한 데는 자원 문제가 있었다"고 말했다. 그 사람은 그때 다른 할 일이 있어서 일을 어렵게 만든다."(PA6)

“We probably didn’t show the right leadership, with it … there was a resource issue, in terms of leadership that probably was quite key in why it didn’t progress, or become so successful. That person then had other things to do and that makes things difficult” (PA6)

특히 적절하고 신뢰할 수 있는 리더십의 부재에 대한 우려와 관련하여 참가자들의 성찰에 대해 주목할 만한 점은, 이는 [CR의 전문직업성과 관련된 문서, 보고서, 제안서 내의 서술과 배치된다는 점]이다. 참가자들의 입장에서 보면 전문직업성 교육이 제대로 작동하지 않고 교육과정에 잘 번역되지 않은 근본적인 이유 중 하나는 [적절한 리더십 부재였다]. 단, 보관된 파일에는 의대 교수진 및 보건서비스 동료에게 전문성 교육 계획을 전달하는 전략, 교육에 포함할 주제, 특히 전문성 평가 계획 등이 기술되어 있다.

What is striking about participants’ reflections, in particular in relation to their concerns about lack of appropriate and credible leadership, is that this contradicts the narrative within the archived documents, reports, and proposals related to the professionalism strand of the CR. From the perspective of the participants, one of the fundamental reasons why professionalism teaching did not work and did not translate well in to the curriculum was due to lack of appropriate leadership. Yet, the archived files describe: a strategy to communicate plans for professionalism teaching to medical school faculty and health service colleagues, topics to include in the teaching, proposals for timetables throughout the junior year’s course in particular, and plans for the assessment of professionalism.

둘째, CRSG와 소규모 실무그룹 회의의 회의록에서는 적절한 지도자에 대한 요구사항이 재조명되었다. 그러나 참가자의 의견과 마찬가지로 [지도자는 명목상으로만 있지, 실제 권한이 없을 것이라는 우려]가 있었다. 이는 기간 1 서브그룹 회의에서 다음과 같이 보고되었다. "이 구성요소에 대한 수치표가 식별되고 명확한 교육 계획이 도출될 것으로 주목되었다."(기간 1 서브그룹 회의록).

Secondly, minutes from CRSG and smaller working group meetings recounted the requirement for an appropriate leader. However, similar to participant comments, there was a suggestion that the leader would be in name only and without any real authority. This was reported in a Term One Subgroup meeting as: “It was noted that a figurehead for this component would be identified and a definite plan for teaching would be produced” (Term One Subgroup meeting minutes).

인터뷰 데이터는 직원들이 전문직업성을 이해하고 과목으로 통합하는 데 실패했음을 깨달았으며, 돌이켜 보면 다음과 같이 후회하고 있음을 보여주었다.

The interview data demonstrated that staff realized they had failed to understand and incorporate professionalism as a subject, and – in retrospect – regretted not doing so:

이 마지막 인용구는 전문직업성 교육을 이 특정 CR에 통합하는 것이 어려운 것은 [교차하는 다수의 리더십]과 [가치관 문제] 때문이었다고 요약한다. 전문성은 설득력 있는 리더십이 부족하다는 측면에서 '적절하게' 대처하지 못했다. 이것은 적절하고 숙련된 교수진의 부족에 의해 더욱 복잡해졌다. 게다가, 이전 교육과정에서는 과목으로서의 전문성이 제대로 표현되지 못했기 때문에 지원 맥락, 기존 시간표 시간, 더 많은 시간/자원을 위해 싸우는 강한 팀이 없었다.

This last quote summarizes that the difficulty of incorporating professionalism teaching into this particular CR was due to a number of intersecting leadership and values issues. Professionalism was not “tend(ed) to properly” in terms of lacking convincing leadership. This was further compounded by a paucity of appropriate, skilled faculty. Furthermore, professionalism as a subject had been poorly represented in the previous curriculum so there was no supporting context, existing timetable time, nor a strong team fighting for more time/resource.

고찰 Discussion

우리는 교육과정에 전문직업성의 통합하려는 시도가 성공적이지 못한 맥락에서 보고한다. 그 이유는 복잡했다. 교수들은 규제 기관으로부터 전문성이 중요하다는 말을 들었으나 이를 교과과정에 어떻게 시행해야 하는지에 대한 안내는 받지 않았다. 구(이전) 교육과정에 프로페셔널리즘이 전혀 표현되지 않았기 때문에 프로페셔널리즘이 의미하는 바를 개념화하려고 애쓰는 교수진들도 프로페셔널리즘을 어떻게 가르치고 평가해야 하는지를 참조할 것point of reference가 없었다. 주제로서의 전문성이 리더에게 이를 추진해야 한다는 공감대가 형성됐지만, 이 과제는 권력 기반이 낮은 개인에게 배정됐다. 이 지도자는 교육과정에 전문성을 통합하기 위한 세부 계획을 수립했으나 채택되지 않았다. 다른, 더 친숙한 주제들은 더 높이 평가되고 우선순위가 결정되었다.

We report on a context where the integration of professionalism into a curriculum was less than successful. The reasons for this were complex. Faculty were told by the regulator that professionalism was important but given no guidance on how to implement this into the curriculum. Professionalism was not represented at all in the old (previous) curriculum, thus no point of reference for faculty who struggled to conceptualize what was meant by professionalism, and hence how to teach and assess it. While there was consensus that professionalism as a subject required a leader to take it forwards, this task was assigned to an individual with a low power base. This leader produced detailed plans for integrating professionalism into the curriculum but these were not adopted. Other, more familiar topics were more highly valued and prioritized.

이러한 특정한 맥락 안에서 전문직업성 번역translation의 실패는 숨겨진 커리큘럼의 개념으로 조명되고 설명될 수 있다. 숨겨진 커리큘럼은 [조직 구조와 문화의 수준에서 기능하는 영향의 집합]으로 설명된다(Hafferty 1998). 형식적이고 비공식적인 교육 관행을 통해 전달되지만 공공연하게 인정되지는 않는 문화적 가치, 행동, 전통을 가리킨다(Hafferty 1998). 의학교육 측면에서는 숨겨진 커리큘럼 메시지가 커리큘럼 설계, 자원 배분(예: 시간표 공간, 직원 임명, 책임)과 같은 조직적 특징으로 표현된다. 더욱이 의과대학이 새로운 시책을 선언하거나 새로운 정책을 전개할 때, 그 기관이 중요하게 여기는 것과 중요하지 않다고 여기는 것에 대한 (숨겨진) 메시지가 지역사회 전체에 퍼지고 있다(Hafferty 1998).

Failure of the translation of professionalism within this particular context can be illuminated and explained by the concept of the hidden curriculum. The hidden curriculum is described as a set of influences that function at the level of organizational structure and culture (Hafferty 1998). It refers to cultural values, behaviors, and traditions that are transmitted, but not openly acknowledged, through formal and informal educational practices (Hafferty 1998). In terms of medical education, hidden curriculum messages are expressed in organizational features such as curriculum design; the distribution of resources (e.g. timetable space, staff appointments, and responsibilities). Moreover, when a medical school declares a new initiative, or develops new polices, (hidden) messages are being disseminated throughout the community about what the institution considers important or not important (Hafferty 1998).

하플러와 동료들의 연구(2011년)는 교수진들이 "자기자신의 숨겨진 커리큘럼에 주체이자 객체"라는 것을 시사한다(441쪽). 게다가, 교수진들은 종종 그들의 역할과 책임에 대해, 무엇이 가치 있는지에 대한 상반된 메시지를 경험하지만, 현실에서는 중요하지 않은 것처럼 나타난다. 따라서, 교수는 숨겨진 교육과정의 중요한 전달자vehicle가 될 수 있다; 교직원은 교수 위원회에 참여하고 동료들과 그들의 기관 내의 다른 사람들과의 상호작용을 통해 숨겨진 교과과정을 전파하는 것이다. 결과적으로, 교수진은 리더십과 다양한 제도적 위원회에 대한 의견을 통해 다른 교수진의 잠재 교육과정에 영향을 미친다(Thompson et al. 2014). 경험적 데이터를 사용함으로써, 우리의 연구는 이것에 대한 우리의 이해를 발전시킨다. 본 연구에서 보았던 바와 같이, 일부 시니어 교수들은 (비)의도적으로 전문직업성이 "평가절하가 영속"되도록 만들 수 있었다(Thompson et al. 2014, 페이지 220).

The work of Hafler and colleagues (2011) suggests that faculty are “both subject to and are active participants, in their own hidden curriculum” (p. 441). Moreover, faculty often experience conflicting messages about their role and responsibilities, about what is believed to be valued, yet in reality emerges as not important. Thus, faculty can be an important vehicle of the hidden curriculum; spreading the hidden curriculum through their participation on faculty committees and interactions with colleagues as well as others in their institution. In turn, faculty influence the hidden curriculum for other faculty through their leadership and opinions on various institutional committees (Thompson et al. 2014). By using empirical data, our study advances our understanding of this. As was seen in our study, some senior faculty were able to (un)intentionally “perpetuate the devaluation” of professionalism as a subject (Thompson et al. 2014, p. 220).

우리의 연구결과는 교수진들이 전문직업성이 내부(지역적 맥락)에서 어떤 모습이어야 하는지를 이해하기 위해 외부(문헌, 규제기관)를 탐색하고 있다는 것을 보여주었다. 즉, 교육과정 내에서 무엇을 설계하고 작업해야 하는지, 그리고 어떻게 현지적으로 운영해야 하는지를 파악하고자 하는 것이었다. 원하는 이해와 지침은 제공되지 않았거나 접근 및 조치가 가능한 방식으로 제공되지 않았다.

Our findings demonstrated that faculty were searching outside (the literature, the regulator) for an understanding of what professionalism should look like on the inside (the local context). In other words, they were searching to understand what they should design and work towards within their curriculum, and how to operationalize it locally. This desired understanding and guidance was not available – or was not available in a way which they could access and action.

잠재 교육과정의 렌즈를 통해 보면, 우리의 분석은 전문성을 UMP로 번역하고 통합하는 데 실패했음을 보여준다. 그러나 전문직업성과 관련된 잠재 커리큘럼은 지역적 맥락에 국한되지 않으며, 오히려 세계적인 문제이다(Martimianakis et al. 2009; Karnieli-Miller 외 2011; Cruess and Cruess 2014). (사실 전문성은 잠재 교육과정이 UMP 활동의 실행을 방해하고 영향을 미칠 수 있는 한 가지 예에 지나지 않을 수 있다.)

Viewed through the lens of the hidden curriculum, our analysis demonstrates a failure to translate and integrate professionalism into an UMP. However, the hidden curriculum associated with professionalism is not isolated to local contexts, rather it is a global issue (Martimianakis et al. 2009; Karnieli-Miller et al. 2011; Cruess and Cruess 2014). (Indeed professionalism may be just one example of how the hidden curriculum can influence and perhaps hinder the implementation of UMP activities.)

이러한 인식을 감안할 때, 잠재 교육과정이 흐트러지지 않도록 하기 위한 수단으로 지식번역(KT) 분야가 유용할 수 있다. KT는 증거, 이론 또는 연구가 효과적인 행동으로의 전환을 가속화하는 방법을 이해하는 것을 목표로 한다(Menear et al. 2012). 간단히 말해서, 그것은 실무 환경에서 "알고 있는 것"과 "현재 행해지고 있는 것" 사이의 간격을 메우고 궁극적으로 지식에서 행동으로 이어지는 프로세스를 보다 효과적으로 만드는 데 도움이 되도록 하는데 사용된다.

Given this awareness, the field of Knowledge Translation (KT) may be useful as a means of ensuring the hidden curriculum does not distract. KT aims to help us to understand how to accelerate the shift of evidence, theory or research to effective action (Menear et al. 2012). Put simply, it is used to help bridge the gap between “what is known” and “what is currently done” in practice settings (Davis et al. 2003) and ultimately making the knowledge-to-action process more effective.

이 프레임워크는 현재 연구에서 확인된 문제들 중 몇 가지를 설명하는 데 도움이 된다: 지역적 맥락에서 일하는 사람들이 어떤 것(이 경우 프로페셔널리즘)이 무엇인지에 대한 명확한 아이디어가 없는데 어떻게 실천에 옮길 수 있는가? 의료 교육 및 훈련에서 [하나의 표준적 정의를 가짐으로써] 전문직업성이 무엇인지 아는knowing 것은 교육 계획에 도움이 될 수 있다. 그러나, 이것이 가능하다 하더라도, CR에 관한 더 넓은 문헌에서 볼 수 있듯이, 지역적 기준에 따라 다양한 맥락에서 다르게 번역될 것이다(Jippes and Majoor 2008; Cleland et al. 2015; Frambach et al. 2012; Cleland et al. 2015).

This framework helps to explain some of the issues identified in the current study: how can those working in local contexts put something (in this case, professionalism) into action in practice when they do not have a clear idea of what the something (professionalism) is? “Knowing” what professionalism is, by having one standard definition of professionalism within medical education and training, may help to educational planning. However, even if this was available, it would be translated differently in diverse contexts according to localized criteria, as can be seen in the wider literature on CR (Jippes and Majoor 2008; Cleland et al. 2015; Frambach et al. 2012; Cleland et al. 2015).

이 연구는 커리큘럼과 교육 개입이 실제로 맥락, 문화, 의도하지 않은 의도적인 메시지 및 직원/직원의 새로운 특성에 의해 많은 영향을 받는다는 것을 밝혔다. 커리큘럼 의사결정자, 교수진 및 핵심 이해당사자들과의 참여engagement는 전문직업성과 같은 주제의 의사결정과 구현에 협력적이고 참여적인 접근방식을 필요로 할 것이다(Lapaige 2010). 이는 차례로 다양한 관점, 동기 및 우선순위를 조명하고 인정하는데 도움이 될 것이다(Kotari et al. 2013).

This study revealed that curricula and educational interventions are indeed heavily influenced by context, culture, intentional, and unintentional messages and the emergent characteristics of staff/faculty. Engagement with (and between) curriculum decision makers, faculty, and key stakeholders will require a collaborative and participatory approach to decision making and implementation of subjects like professionalism (Lapaige 2010). This in turn will help to illuminate and acknowledge various viewpoints, motivations, and priorities (Kothari et al. 2013).

따라서 효과적인 KT를 위한 교육 프로그램과 실천 전략을 개발하기 위해서는 [특정 맥락이 변화에 준비가 되어 있는지 확인하기 위해] (변화를) 활성화하거나 억제할 수 있는 맥락적 요인에 대한 면밀한 평가가 필요하다. 문화적, 구조적 장애를 인정하는 KT는 교육자들이 반사적이고 지속적으로 이러한 숨겨진 교육과정 문제가 발생할 것이라고 생각하는 다른 많은 의료교육 환경에 적합할 구현에 대한 지역적이고 실용적인 해결책을 제공한다(Thomas et al. 2016).

Therefore, developing strategies for effective KT into education programs and practice thus requires careful assessment of contextual factors that may enable or inhibit (Onyura et al. 2015), in order to ensure that the particular context is ready for change. A KT that acknowledges cultural and structural impediments offers a localized and practical solution to implementation which will be relevant in many other medical education settings, whereby educators are reflexive and constantly thinking that these hidden curriculum issues are going to arise (Thomas et al. 2016).

우리의 연구는 Cruess와 Cruess(2006)의 권고에 공명하며, 숨겨진 교과과정에 의해 나타나는 문제들을 다루기 위해, 전문직업성의 교육은 다음을 필요로 한다는 것을 경험적으로 증명한다. 

• 강력한 제도적 헌신, 

• 상급 교수진/직원의 적극적인 참여 

• 교육 과정 전반에 걸쳐 교육을 지원할 존경 받는 프로그램 리더의 임명

Our study resonates with the recommendations of Cruess and Cruess (2006) and empirically demonstrates, that to address the issues manifested by the hidden curriculum, the teaching of professionalism requires: 

• a strong institutional commitment, 

• active participation of senior Faculty/Deans, and 

• the appointment of a respected program leader to support the teaching throughout the continuum of the educational process. 

교육 과정 전반에 걸친 교육 전문성의 주체가 중요하다는 메시지를 전달하기 위해서는 이것이 필수적이다. 교수개발에 대한 헌신도 교수진들이 전문성을 가르치는 데 필요한 지식과 기술을 갖도록 하는 데 중요하다; 그들은 문헌과 일치하는 정의에 합의하기 위해 (그리고 프로그램 리더들과) 함께 일해야 한다.

This is essential, in order to send the message that the subject of professionalism is important. A commitment to faculty development is also crucial to ensure that faculty have the necessary knowledge and skills to teach professionalism; they must work together (and with program leaders) to agree on definitions which align with the literature.

장점과 한계

Strengths and limitations

후향적 면접은 교육 실무의 변화 과정에 대한 이해에 기여할 수 있는 인정된 지식 구축 방법이지만(Whitehead and McNiff 2006; Gardner and MartinJones 2012), 후향적 방법은 시간이 흐르면서 사라지는 응답자들의 기억을 근거로 비판받고 있다. 이 문제를 해결하기 위해, 우리는 리콜을 돕기 위해 정확한 프롬프트를 사용했다. 연구와 데이터에 대한 우리 자신의 입장을 끊임없이 고려했다(Berger 2015). 이러한 반사성은 모든 인터뷰를 실시하여 인터뷰 데이터를 공동 구성한 LH에게 특히 중요했다. 이를 해결하기 위해 정기적으로 연구 자료와 관련하여 우리의 입장과 가능한 편견을 모니터링하고 다른 동료들로부터 비판적인 피드백을 구했다.

Although the retrospective interview is an accepted method of knowledge construction which can contribute to the understanding of processes of changes in educational practice (Whitehead and McNiff 2006; Gardner and MartinJones 2012), retrospective methods are criticized on the grounds of respondents' memories fading with time. To address this, we used precise prompting to aid recall (Livson and McNeill 1962). We constantly considered our own positions in relation to the study and the data (Berger 2015). This reflexivity was particularly important for LH, who conducted all the interviews and hence co-constructed the interview data. To address this, we regularly monitored our stance and possible biases in relation to the study material, and sought critical feedback from other colleagues.

마지막으로, 이것은 하나의 맥락에서 질적인 사례 연구다. 그러나, 우리는 숨겨진 커리큘럼의 개념 렌즈(Hafferty 1998)를 사용하여 교육자들이 왜 그런지 이해하기 위해 고군분투하고 있는 다른 지역적, 세계적 맥락에 대한 개념적 일반성과 전달성의 커리큘럼 보조프로그램(Eaton 1921; Kitto et al. 2008)에 프로페셔널리즘이 어떻게 통합되었는지(또는 어떻게 통합되지 않았는지)을 탐구한다고 믿는다. 전문성 교육 및 평가를 시행하기 위한 그들 자신의 노력이 도전받는다. 전문직업성은 잠재 교육과정의 영향을 받는 학부 의학 프로그램의 한 측면에 불과할 수 있다.

Finally, this is a qualitative case study in one context. However, we believe that using the conceptual lens of the hidden curriculum (Hafferty 1998) to explore how professionalism was (or was not) incorporated into a curriculum aids in the conceptual generalizability and transferability (Eaton 1921; Kitto et al. 2008) to other local and global contexts where educators may be struggling to understand why their own efforts to implement professionalism teaching and assessment are challenged. Professionalism may be just one aspect of an undergraduate medical program that can be influenced by the hidden curriculum.

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. 2017 Sep;39(9):987-994.

 doi: 10.1080/0142159X.2017.1337271. Epub 2017 Jun 16.

Sending messages: How faculty influence professionalism teaching and learning

Lorraine Hawick 1, Jennifer Cleland 2, Simon Kitto 3

Affiliations 

Affiliations

• 1a School of Medicine, Medical Sciences and Nutrition , University of Aberdeen , Aberdeen , UK.
• 2b Centre for Medical Education Research & Innovation , Institute of Education for Medical and Dental Sciences, University of Aberdeen , Aberdeen , UK.
• 3c Department of Innovation in Medical Education , University of Ottawa , Ottawa , Canada.

• PMID: 28622057
 
• DOI: 10.1080/0142159X.2017.1337271

Abstract

Background: Ambiguity in understanding what "professionalism" means, and uncertainty in how best to teach it, remains. This study aimed to explore experiences of senior faculty in their endeavor to develop and include professionalism within a curriculum reform (CR), and illuminate challenges encountered.

Methods: Using a qualitative case study approach, data were collected from interviews with faculty who were involved in a major CR, plus archived document analysis to provide context, and aid triangulation. Data coding and analysis were inductive, using thematic analysis to generate initial coding scheme; exploring themes in the data.

Results: Seventeen interviews were undertaken and approximately 90 documents were reviewed. Analysis revealed: faculty may unintentionally influence, through mixed messages and hidden meanings, the content and processes of professionalism teaching and learning. We identified several intersecting tensions related to the nature of the existing curriculum, staff knowledge, resources, and lack of clear guidance about the "what and how" to teach professionalism.

Conclusion: This study illustrates, hidden messages and contextual factors can enable or inhibit the translation of professionalism into curricula. Those involved in implementing professionalism must be reflective, keep the "hidden curriculum" in the spotlight to consider how presuppositions and prejudices of their cultural milieu may shape curricular outcomes.