대부분의 의료 과오는 커뮤니케이션에 의한 것이라는 미신(Med Educ, 2018)

대부분의 의료 과오는 커뮤니케이션에 의한 것이라는 미신(Med Educ, 2018)

Debunking the myth that the majority of medical errors are attributed to communication

Timothy C Clapper1 | Kevin Ching1,2

1 | 도입

1 | INTRODUCTION

많은 기사, 책, 발표는 의료적 오류의 대다수가 의사소통에서 기인한다는 선언으로 시작한다. 비록 잘못된 의사소통이 일부 오류의 원인이 될 수 있지만, 우리는 보고된 오류의 대다수가 통신의 직접적인 결과가 아닐 수 있으며, 이것은 추가적인 조사가 요구된다.

Many articles, book chapters and presentations begin with a declaration that the majority of medical errors are attributed to communication. Although miscommunication may be a contributing factor in some errors, we propose that the majority of reported errors may not be the direct result of communication and this requires additional investigation.

교육자와 연구자로서 의학적인 오류의 대다수가 의사소통 오류에 기인한다는 것을 암시하는 많은 문헌과 발표를 발견하는 것은 항상 놀라운 일이었다. 혼란을 가중시키는 것은 우리가 발견한 것의 많은 부분이 실제 연구로부터 보고되지 않고 있다는 것이다.

As educators and researchers, it has always been surprising to find much of the literature and presentations suggesting that the majority of medical errors are attributed to miscommunication. Adding to the confusion is that much of what we have come across is not being reported from actual research.

1.1 | 문제의 틀 짜기: 왜 신화를 실추시키는 것이 중요하고 도전적인가.

1.1 | Framing the problem: why debunking the myth is important and challenging

1.1.1 | 잘못된 인용문 및 기타 오역

1.1.1 | Incorrect citations and other misinterpretations

인터넷1에서 이용할 수 있는 공동위원회 프레젠테이션은 2006년부터 2008년까지 의료 오류의 근본 원인 분석을 보고했다. 발표자는 의료적 오류의 70%를 스탭의 의사소통 탓으로 돌렸으나 스탭의 실수를 초래한 사건에 대한 통찰력은 제공하지 않았다. 이 오류의 45%는 의사와의 의사소통으로 분류되었다. 우리는 저자에게 연락했는데, 그는 우리를 위해 다음과 같이 그녀의 진술을 분명히 했다. "소통에 의한 오류의 경우 70%가 직원 의사소통 관련" (개인소통, 2018년 1월 25일) "근본적인 원인은 두 가지 이상의 의사소통 오류를 수반할 수 있다"는 그녀의 발언은 많은 설명을 덧붙이고 우리가 그 문제를 소급적으로 이해하는 데 도움을 준다. 이 설명을 바탕으로 한 보다 정확한 진술은 의사소통과 관련된 모든 오류의 70%가 스탭 커뮤니케이션을 수반한다는 것이다. (정확하게 말하자면) 이 발표에서, 공동위원회는 대다수의 오류가 의사소통에 기인한다는 것을 암시하지 않았다.

A Joint Commission presentation available on the Internet1 reported the root cause analysis of medical errors from 2006 to 2008. The presenter attributed nearly 70% of the medical errors to staff communication, but did not provide insight into the events that led to the errors made by staff members. Fortyfive percent of these errors were classified as communication with the physician. We contacted the author, who clarified her statement for us as follows: “… of errors due to communication, 70% involved staff communication” (personal communication, 25 January 2018). Her statement to us that “a root cause may involve more than one type of communication error” adds a great deal of clarification and assists us with understanding the issue retrospectively. A more accurate statement based on this clarification would be that 70% of all errors related to communication involve staff communication. It is important to note that in this presentation, the Joint Commission did not imply that the majority of errors were attributed to communication,

2차 출처를 인용하거나 정보를 잘못 해석할 경우, 저자들은 실수로 의사소통 오류의 신화에 기여하고 이를 퍼뜨릴 수 있다. 예를 들어, 발표된 정책 개요의 저자는 다음과 같은 주장을 한다: "연구 결과 모든 의료 오류의 70%가 의료팀 상호작용의 장애에 기인할 수 있다는 것을 발견했다. 이 직책에 대한 인용과 지원은 "의료상의 오류: 우리가 뭘 알아? 어떻게 하지? 3 이 특정한 출처의 저자는 다음과 같이 말하고 있다: "그러나 이 책에 따르면, 의료상의 오류의 80% 이상은 비통신이나 잘못된 의사소통의 탓으로 돌릴 수 있다." 한 소스는 잘못된 의사소통이 문제라는 것을 암시하는 반면, 다른 소스는 같은 것이 아닐 수도 있는 팀 상호 작용이라는 것을 암시한다. 또한, 보고 시 문제의 규모(70% 대 80%)도 달라졌다.

When citing secondary sources, or misinterpreting information, authors may inadvertently contribute to and spread a communi-2 cation myth. For example, the author of a published policy brief makes the following assertion: “Research has found that 70% of all medical errors can be attributed to breakdowns in healthcare team interactions.” The citation and support for this position statement come from a book review titled, Medical error: What do we know? What do we do?3 The author of this particular source states: “More than 80% of medical error, though, according to this book, can be blamed on noncommunication or miscommunication.” One source implies that miscommunication is the problem, whereas the other implies that it is team interactions, which may not be the same thing. In addition, the magnitude of the problem is changed when it is reported (70% vs 80%).

1.1.2 | 오분류 및 오분류

1.1.2 | Misclassification and miscategorisation

투약 오류는 2017년 공동위원회 요약자료에서 상당한 수의 이벤트를 나타낸다.5 이 보고서에서는 투약 오류와 소통 오류를 그룹화한다. 단, 공동위원회 고유의 언어를 사용하는 경우, 소통 오류가 아닐 수도 있으며, 적어도 그 범주에 국한되지 않을 수 있다.

Medication errors represent a substantial number of events in the 2017 Joint Commission summary data.5 In this report, medication errors are grouped with communication errors. However, if using the Joint Commission's own language, they may not be communication errors or at least limited to that category.

우리는 많은 투약 오류가 시행commission의 오류이거나, 누락ommission의 오류일 수 있다고 제안한다. 

• 누락의 오류는 조치를 취하지 않았을 때 생긴 오류다. 이와는 대조적으로 

• 시행의 오류는 의사 결정과 행동이 오류를 야기할 때 발생하는 오류다. 의약품에 대한 체중 기반 투여량 계산은 절차적 또는 인지적 기술을 포함하기 때문에 시행의 오류가 될 수 있다.

we propose that many medication errors may be errors of omission or errors of commission. Errors of omission are errors made when we did not take action when we should have. Errors of commission, by contrast, are errors that occur when decisions and actions led to the error. A weightbased dosing calculation for medication is likely to be an error of commission because it involves a procedural or cognitive skill.

보고에 있어서 표준화의 결여도 문제이다. 공동위원회에 정보를 보고하는 기관들은 이를 볼륨 있게 하고 충분한 세부사항을 포함하지 않아 분류 과정이 복잡해지고 더욱 왜곡되어 곤란해지며 아마도 신뢰할 수 없게 된다.  또한, 정보를 보고하는 것이 전문적 위해를 초래할 것이라는 의료 사업자의 두려움과 이러한 보고 시스템의 정확성에 대한 신뢰 부족은 문제를 더욱 복잡하게 만든다.7, 8 

There is also the lack of standardisation in reporting. The hos-pitals reporting the information to the Joint Commission do so vol-untarily and do not include enough detail, which complicates and further distorts the classification process and makes it difficult and perhaps  unreliable.  In  addition,  fear  among  health  care  providers that reporting information will cause them professional harm, and a lack of confidence in the accuracies of these reporting systems, fur-ther complicate the problem.7, 8 

2 | 방법

2 | METHODS

2.1 | 자료출처 및 검색전략

2.1 | Data source and search strategy

체계적인 검토 및 메타분석 보고(PRISMA)10에 따라 의학 오류, 연구 및 커뮤니케이션이라는 학술적 의학 저널과 용어 조합을 사용하여 체계화된 검토를 실시했다.

A systematised review was conducted in accordance with the Preferred Reporting for Systematic Reviews and MetaAnalysis (PRISMA)10 using scholarly medical journals and term combinations related to the issue: medical errors, research and communication.

2.2 | 포함 및 제외 기준

2.2 | Inclusion and exclusion criteria

그림 1과 같이 의료 오류와 보고된 원인에 대한 보고된 일반화된 1차 연구에 기초하였다.

As shown in Figure 1, inclusion was based on reported generalised primary research of medical errors and the reported causes.

2.3 | 연구 선택

2.3 | Study selection

이 검토 결과 2881개의 검색 결과가 나왔다.

This review resulted in 2881 search results.

2.4 | 데이터 추상화

2.4 | Data abstraction

42개 연구기사 각각에 대해 논문 인용, 연구의 종류와 목적, 주요 결과와 연구자의 논평 등을 포함시켜 오류의 유형을 분류하고 문제를 틀리게 만들었다.

For each of the 42 research articles, we included the citation for the article, the type of research and the aim of the research, key results and researcher comments to categorise the type of error and frame the problem.

3 | 결과

3 | RESULTS

부록 S1은 연구 유형, 표본 정보, 연구 결과 및 결과로부터의 의견과 분석을 포함한 기사의 개요를 제공한다. 중복되는 부분도 있었지만 이번 조사에서는 커미션 오류(20건, 47.6%), 누락 오류(6건, 14.2%), 통신 오차를 통한 오류(4건, 9.5%, 그림 2) 등 세 가지 범주의 오류가 우세했다.

Appendix S1 provides an overview of the articles, including the types of research, sample information, results of the research and comments and analysis from the results. Although there was some overlap, three categories of errors were dominant in this research: errors of commission (20 articles; 47.6%), errors of omission (six articles; 14.2%) and errors through miscommunication (four articles; 9.5%; Figure 2).

4 | 고찰

4 | DISCUSSION

무엇이 의료 오류를 구성하는지에 대한 정의는 상황적 의도, 표준화되지 않은 분류 체계 및 대체 조치의 사용에 따라 달라진다.13 의료 오류에 대한 체계적인 검토에서 우리는 문헌에서 오류 보고에 대한 이질적이고 일관되지 않은 설명을 발견했다.

Definitions of what constitutes a medical error vary depending on situational intent, nonstandardised classification schemes and the use of surrogate measures.13 In our systematic review of medical errors, we found heterogeneous and inconsistent descriptions of error reporting in the literature.

오류 보고의 여러 유형에도 불구하고, 연구 문헌에 보고된 누락 오류와 시행 오류의 비율이 의사소통의 오류로 인한 오류보다 더 크다는 증거를 발견했다.

Notwithstanding the multiple types of error reporting, we found evidence that errors of omission and errors of commission account for a greater proportion of medical errors reported in the research literature than those attributed to miscommunication.

의료 오류의 대부분은 지식 기반 오류와 진료 지연, 임상 평가, 임상 추론 및 의사 결정에서 인간 실패human failure 등으로 구성되었다. 평가와 진단에서 실패는 일반적으로 판단의 오류를 포함한다. 절차 기술 수행의 기술적 오류도 흔하다.

The majority of medical errors were comprised of knowledge-based mistakes and delays in care,14 as well as human failures in clinical assessment, clinical reasoning and medical decision making.8,14–25 Failings in assessment and diagnosis typically included errors of judgement.16, 24–28 Technical errors in the performance of procedural skills are also common.25,30,31

투약 오류도 흔하다. 많은 약물 오류는 의사결정의 인지적 오류 또는 기술 기반 오류 또는 성과 및 지식 부족의 결과일 수 있다.32-34 가장 일반적으로 보고된 의약품 오류는 잘못 계산되었거나 실수한 용량 또는 절차 오류에 초점을 맞추었다.18,27,32,33,35,40 Kuo 등이 발견한 의약품 오류의 53%는 처방 오류로 구성되었다.

Medication errors are also common. Many medication errors may be the result of cognitive errors in medical decision making, or skillsbased errors, or performance and knowledge deficits.32–34 The most commonly reported medication errors centred on miscalculated and mistaken doses, or missteps.18,27,32,33,35–40 Fiftythree percent of the drug errors found by Kuo et al36 consisted of prescribing errors.

일부 투약 오류는 의사소통 자체의 오류보다 비효율적인 인계에 의해 야기되었다. 벤자민 외 연구진 41은 부정확하거나 불완전한 정보, 비효율적인 핸드오버 방법, 핸드오버에 대한 표준화된 절차의 결여 및 환자에 대한 지식이 부족한 미식별 레퍼러에 대한 명확한 설명을 제공했다. 이러한 인계 오류는 잘못된 소통보다는 잘못된 판단, 결함 있는 메모리, 표준화된 핸드오버 툴의 사용을 소홀히 하여 발생한 것으로 보인다. 이것이 바로 가완데가 그의 획기적인 책에서 체크리스트의 필요성을 강조한 이유였다.

Some medication errors were caused by ineffective handovers rather than errors in communication itself. Benjamin et al41 provided an explicit description of defective handovers caused by inaccurate or incomplete information, ineffective handover methods, lack of standardised procedures for handovers, and uninformed referrers lacking knowledge about their patients. Rather than miscommunication, it appears that these handover errors were generated by faulty judgement, flawed memory and neglecting to use standardised handover tools. These were the very reasons why Gawande42 highlighted the need for checklists in his groundbreaking book.

보고된 소통 오류는, 기존에 언급되던 것보다 human factor를 포함하는 오류 중에서 적은 비율만을 차지하였다. 대부분은 종합해서aggregated 보고되었고 42개(9.5%)의 연구논문 중 4개만이 소통을 통한 오류 비율이 더 높다고 보고했다.39,43,44,46 설명이 없는 경우에는, 어떤 종류의 소통이 오류인지 불분명할 때가 많았다.

Communication errors, when reported, made up a smaller proportion of failures involving human factors than previously described. Most were reported in aggregate and only four research articles of 42 (9.5%) reported larger proportions of errors through communication.39,43,44,46 If they were described at all, it was frequently unclear what kind of communication was in error.

소통 오류 자체는 명시적으로 공개되지 않았지만, 사건 후 조치계획은 표준화된 인계 프로토콜과 문서화 절차를 사용할 것을 권고하였다. 이러한 시정조치를 본다면, (대인 커뮤니케이션 기술의 실패가 아니라) 시스템 기반 소통 실패가 근본 원인이라고 볼 수 있다.

Although the communication errors themselves were not explicitly disclosed, the postevent action plans recommended the use of standardised handover protocols and documentation procedures. Corrective actions suggest systemsbased communication failures as a root cause rather than failings in interpersonal communication skills.20,39,46,47

소통오류 비율이 가장 높은 경우는 Woolf 등.24에 의한 익명 오류 보고서의 계단식 사건 분석의 일부로 설명되었다. 다양한 단계의 실수를 식별하고 오류의 사슬을 함께 연결하기 위한 노력에서, 그들은 가정의학과의사들이 보고한 오류의 67%가 잘못된 의사소통에 기인할 수 있다는 것을 발견했다. 이러한 통신 오류 중 90%는 "메시지, 지시, 의료 데이터 처리 오류"에 의한 "정보 소통"의 실패와 연계되었다. 이러한 오류들은 전자 진료 기록과 환자와의 전자 통신 전략의 사용으로 막을 수 있었던 오류들이었다.

The highest reported rate of communication errors was described as part of a cascade event analysis of anonymous error reports by Woolf et al.24 In an effort to identify various stages of mistakes and link chains of errors together, they found that 67% of errors reported by a group of family physicians could be attributed to miscommunication. Among these communication errors, 90% were linked to failures in “informational communication” caused by “errors in processing messages, instructions, and medical data.” These were errors that could have been prevented by the use of electronic medical records and electronic communication strategies with patients.

4.1 | 몇 가지 가능한 설명

4.1 | Some possible explanations

의사와 다른 의료 사업자는 많은 기술과 지식 세트를 유지해야 한다. 기억해야 할 것이 너무 많고 연습할 시간이 너무 적어서 모든 분야에 능숙하게 남아 있으면 오류가 발생할 수 있다.

Physicians and other health care providers must maintain a number of skill and knowledge sets. With so much to remember and so little time to practise and remain proficient in every area, errors can occur.

단, 공동위원회가 열거한 이벤트는 누락 오류나 실행 오류로 명확히 분류할 수 있다. 이러한 각 사건에는 시술자 측의 치료나 기술, 진단 또는 인지결손이 포함될 가능성이 있다. 예를 들어, 

• 낙상은 보건의료 제공자가 안전 절차가 제자리에 있어야 하지만 제공되지 않았다는 것을 알고 있다면 누락 오류로 분류될 수 있다. 

• 낙상 발생 가능성을 줄이기 위해 안전 메커니즘을 적용할 때 기술, 진단 또는 인지적 결핍의 결과인 경우 실행 오류로 분류할 수 있다.

However, the events listed by the Joint Commission48 can clearly be classified as errors of omission or errors of commission. Each of these events is likely to include delays in treatment or skill, diagnosis or cognitive deficits on the part of a practitioner. Falls, for example, may be categorised as errors of omission if a health care provider knew that a safety procedure needed to be in place but was not provided. It could be classified as an error of commission if the fall was the result of a skill, diagnosis or cognitive deficit when applying a safety mechanism to reduce the likelihood of a fall occurring.

잘못된 환자, 잘못된 사이트 또는 잘못된 절차로 보고된 사건 중 하나는 부적절한 의사소통과 관련이 있는 것으로 보일 수 있지만, 그것은 그저 실패 원인의 한 부분일 수 있다. 공동 위원회가 지적한 바와 같이, 타임아웃 절차를 생략하고, 수술 부위는 부적절하게 표시되며, 제공자는 환자 검증 단계를 건너뛰고, 환자 인계은 효과적이지 않는 경우가 생긴다. 이 모든 것은 실행 오류를 포함하는데, 즉, 임상 제공자는 무엇인가 해야 한다는 것을 알고 있었지만, 단계를 건너뛰거나, 절차를 생략하거나, 작업을 올바르게 수행하지 못했다.

One of the reported events, wrong patient, wrong site or wrong procedure, would appear to be related to inadequate communication; however, that may only be a part of the reason for the failure. As noted by the Joint Commission,48 timeout procedures are skipped, surgical sites are inadequately marked, providers skip patient verification steps and patient handovers are ineffective. These all involve errors of commission, whereby a clinical provider knew something had to be done, but skipped steps, bypassed procedure or did not accomplish the task correctly.

특히 의약품 관리에 대한 정보를 포함하고 있기 때문에 한 의사에서 다른 의사로 transfer를 위한 인계도구의 중요성에 주목했다. 이 검토에서 지원되는 것처럼 의사소통의 오해는 환자 인계 과정에서 오류를 초래하는 원인이 될 수 있다. 부적절한 인계는 읽기 어려운 필기 또는 구두 메시지로 인해 발생할 수 있지만, 표준화된 인계 프로토콜을 사용하지 못한 경우에도 발생할 수 있다. 의사는 기존에 제공해오던 care에 대한 보고와 함께, 사례의 진단이나 해석을 보고하기 때문에, 부적절한 핸드오버에는 실행 오류도 포함될 수 있다.

We noted the importance of the handover tool for transferring care from one provider to another, especially as it includes information about medication administration. As supported by this review, miscommunication may be a contributing factor in patient care handover failures that lead to error. Although inadequate handovers may be caused by illegible handwriting or verbal messaging, they may also be caused by failures to use standardised handover protocols. Because the provider reports on the care that was provided, along with the diagnosis or interpretation of the case, inadequate handovers may also include errors of commission.

Atul Gawande42는 의사들이 정보가 중요할 것이라고 생각하지 않기 때문에, 다른 의사에게 인계할 때 엄청난 양의 정보를 생략한다고 보았다. 자신의 주변 환경에서 너무 많은 일이 일어나고 있기 때문에, 제공자들은 심지어 모든 관련 정보를 포함하는 것을 기억하지 못하여 누락의 오류를 야기할 수 있다. 대부분의 조직은 일종의 인계 체크리스트나 절차를 사용하지만, 효과적으로 사용하거나 전혀 사용하지 않을 수 있다. 또한, 우리 조직에서는 부서별로 다른 몇 가지 핸드오버 툴(즉, SBAR, IPASS, EDPASS, SBARIP 등)이 사용되고 있다. 우리는 핸드오버 도구 형식의 불일치가 임상 오류를 초래할 수 있는 시스템 문제를 야기할 수 있다는 우리의 주장을 설명하기 위해 그들이 대표하는 것을 설명할 필요도 없다. 부서 간에 정보를 한 형식에서 다른 형식으로 전송할 때 정보가 손실될 수 있다.

Atul Gawande42 observed that providers leave out a great amount of information from one handover to another because at the time they did not think the information would be important. With so much going on in their environment, providers may not even remember to include all of the pertinent information, leading to an error of omission. Most organisations utilise some sort of handover checklist or procedure, but may not be using them effectively or using them at all. In addition, in our organisation, there are several handover tools in use (ie SBAR, IPASS, EDPASS, SBARIP, and more), varying by department. We do not even have to spell out what they represent to make our point that inconsistencies in the handover tool format can create systems issues that can lead to clinical error. Information can be lost when transferring information from one format to another between departments.

절차적 스킬은 실ㄺ이 저하되기 쉬우며, 숙련도를 유지하기 위해 적절한 초기 지침과 지속적인 실행이 필요하다. 우리는 시술자들이 기도를 주입할 때 환자의 이빨을 부러뜨리거나 목 뒤쪽에 손상을 줄 수 있다는 것을 알고 있다. 그들은 이 희귀한 절차를 충분히 자주 시행하지 않았기 때문에 크리코시트로트 수술 중에 기관내관이 아닌 외소판 관을 삽입할 수 있다. 실력이 저하되기 쉬운 기술을 연습할 수 있는 교육과 기회는 이러한 오류의 많은 부분을 방지할 수 있다. 문제는 각 직업이나 전문 분야에서 요구되는 방대한 수의 기술과 절차의 숙련도와 역량을 습득하고 유지하는 것이다.

Procedural skills are perishable and require adequate initial instruction and ongoing practise to maintain proficiency. We know that practitioners can break a patient's teeth when intubating an airway or cause damage to the back of the throat. They can insert an endotracheal tube into the oesophagus rather than the trachea during a cricothyrotomy because they have not practised this rare procedure often enough. Education and opportunities to practise the perishable skills may prevent many of these errors from occurring. The problem is acquiring and retaining proficiency and competency in the vast number of skills and procedures that are required in each profession or specialty.

4.2 | 소송을 통한 설명

4.2 | Explanation through litigation

우리의 체계적인 검토는 연구 논문에서 보고된 오류에 초점을 맞추었다. CoverMD.com은 유명한 의료 과실 보험 웹사이트다. 이 웹사이트에 실린 그의 글에서, Bialak53은 미국에서 가장 흔한 10가지 의학적 오류를 기술했다. 표 1은 Bialak이 발생한 오류를 설명하기 위해 사용한 실제 사건의 예와 함께 요약본을 제공한다.

Our systematic review focused on reported errors in research articles. CoverMD.com is a wellknown medical malpractice insurance website. In his article on this website, Bialak53 described the ten most common medical errors in the USA. Table 1 provides a summary along with an example of an actual event that Bialak used to describe the errors that occurred.

명시된 지연, 부적절한 결정, 그리고 잘못 수행된 기술 등을 비롯하여, 비알락 보고서의 모든 의료적 오류는 누락 또는 커미션의 오류로 분류될 수 있다. 어떤 사례도 의사소통의 오류는 아닌 것 같다. 이러한 결과는 다른 수단보다 통신에 의한 오류 비율이 작을 수 있다는 우리의 연구 결과와 일치한다.

With the noted delays, improper decisions and skills that were performed incorrectly, all of the medical errors in Bialak's53 report may be classified as errors of omission or commission. None of the cases appear to be errors in communication. These results align with our findings that a smaller percentage of errors may be attributed to communication than other means.

4.3 | 한계

4.3 | Limitations

5 | 결론

5 | CONCLUSIONS

자기보고에 의존하여 발생하는 데이터와 이슈의 오분류는 의료오차의 정확한 비율을 높은 신뢰도로 진술할 수 없는 조건을 만들어낸다. 그러나, 우리가 이 체계적인 검토를 통해 수집한 증거로부터, 우리는 의료상의 오류의 대다수가 의사소통에서 기인한다는 주장을 뒷받침할 믿을 만한 자료를 찾지 못했다. 크리코 스트래티지스, 54세 친구의 생일파티에서 혈당이 치솟았다. 하버드대 병원 보험회사 소속 연구분석그룹 중 2009~2013년 23건의 의료과실사 사례를 분석한 결과 의사소통 실패가 의료오차로 이어지는 7000건(29.5%)이 넘는 사례를 확인했다. 우리의 검토에서, 의료상의 오류가 어떤 형태의 부적절한 의사소통에서 기인할 수 있다는 압도적인 통계를 42개(9.5%)의 연구 논문 중 4개만이 보고했다. 이는 오류의 실제 원인을 일부 저자와 발표자가 정확하게 보고하고 인용하지 않을 수 있음을 암시한다.

The misclassification of data and issues that come with a reliance on selfreporting create the conditions where we may not be able to state with a high level of confidence the exact rates of medical error. However, from the evidence we have gathered through this systematic review, we have not found any reliable data to support the assertion that the majority of medical errors are attributed to communication. CRICO Strategies,54 a at her friend's birthday party and her blood sugar spiked. Among research and analysis group affiliated with the insurers of the Harvard hospitals, analysed 23 658 malpractice cases from 2009 to 2013 and identified over 7000 cases (29.5%) where failures in communication led to medical error. In our review, only four research articles of 42 (9.5%) reported overwhelming statistics that suggest medical errors could be attributed to some form of inadequate communication. This implies that the real cause of errors may not be reported and cited correctly by some authors and presenters.

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, 54 (1), 74-81

 Jan 2020

Debunking the Myth That the Majority of Medical Errors Are Attributed to Communication

Timothy C Clapper 1, Kevin Ching 1 2

Affiliations 

Affiliations

• 1Weill Cornell Medicine New York-Presbyterian Simulation Program and Center, Department of Pediatrics, Weill Cornell Medical College, New York, New York.
• 2Department of Emergency Medicine, Weill Cornell Medical College, New York, New York.

• PMID: 31509277
 
• DOI: 10.1111/medu.13821

Abstract

Context: Many articles, book chapters and presentations begin with a declaration that the majority of medical errors are attributed to communication. However, this statement may not be supported by the research reported in the literature.

Objectives: The purpose of this systematic review is to identify where errors are reported in the research literature.

Methods: A systematised review was conducted of research articles over the last 20 years (1998-2018) indexed in PubMed/MEDLINE and the Cumulative Index to Nursing and Allied Health (CINAHL) using term combinations: medical errors, research and communication. Inclusion was based on reported generalised primary research of medical error and the reported causes.

Results: This systematised review resulted in 2881 research articles, which produced 42 that met the inclusion criteria. Although there was some overlap, three categories of errors were dominant in this research: errors of commission (20 articles; 47.6%), errors of omission (six articles; 14.2%) and errors through communication (four articles; 9.5%). There were 12 (28.5%) articles in which all three categories together significantly contributed to error. Of these 12 articles, errors of commission or omission were dominant in nine articles (21.4%) and errors of communication were prevalent in only three articles (7%).

Conclusions: The assertion that the majority of medical errors can be attributed to miscommunication is not supported by this systematic review. Overwhelmingly, most reported errors are attributed to errors of omission or commission. Intentionally or unintentionally providing misinformation may mislead patient safety initiatives, and research and funding agency priorities.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.