잠재교육과정, 윤리, 프로페셔널리즘: 임상학습환경을 의사의 Becoming과 Being에 초점두기(Ann Intern Med, 2018)

잠재교육과정, 윤리, 프로페셔널리즘: 임상학습환경을 의사의 Becoming과 Being에 초점두기(Ann Intern Med, 2018)

Hidden Curricula, Ethics, and Professionalism: Optimizing Clinical Learning Environments in Becoming and Being a Physician: A Position Paper of the American College of Physicians

Lisa Soleymani Lehmann, MD, PhD; Lois Snyder Sulmasy, JD; and Sanjay Desai, MD; for the ACP Ethics, Professionalism and Human Rights Committee*

숨겨진 커리큘럼은 문화에 내재되어 있고 명시적으로 의도되지 않은 교훈이다.

Hidden curricula are lessons learned that are embedded in culture and are not explicitly intended.

학습자들은 [롤모델의 행동이나 말]이 [전문직이 옹호하는 가치]와 일치하지 않을 때 윤리와 전문성에 대한 상반된 메시지를 받는다.

Learners receive conflicting messages about ethics and professionalism when the actions or words of role models are not consistent with the values espoused by the profession.

숨겨진 커리큘럼의 개념은 새롭지도 않고 의학 교육에만 국한되지도 않는다. 그것은 초등교육을 사회화 과정 (2) 즉 [가입하는being joined 집단의 가치, 기술, 태도가 도입되는adopted 방법]이라고 설명한 필립 잭슨이 확인했다. 의학에서는, 기관에서 인가하는 과정과 강의실의 "공식 커리큘럼", 애드혹 강의의 "비공식 커리큘럼"(침상 회진 등), 가르쳐지지 않은 것에 대한 "존재하지 않는null 커리큘럼"과 구별된다(정의표 참조).

The concept of a hidden curriculum is neither new nor limited to medical education. It was identified by Philip Jackson, who described elementary education as a socialization process (2)—the method by which the values, skills, and attitudes of a group being joined are adopted. In medicine, it is distinct fromthe “formal curriculum” of coursework and classroom lessons sanctioned by the institution, the “informal curriculum” of ad hoc instruction (such as bedside rounds), and the “null curriculum” of what is not taught (see the Table for definitions).

의학의 "문화"는 예시, 이야기, 의식, 상징, 그리고 정의된 위계구조를 통해 전해진다(4, 5).

The “culture” of medicine is passed down through examples, stories, rituals, symbols, and defined hierarchies (4, 5).

숨겨진 커리큘럼은 광범위한 효과를 가지고 있다. 예를 들어, 1차 진료에 대한 시스템적 편견은 미국 의료 시스템이 고령화 인구의 요구를 충족시킬 준비가 되어 있지 않은 데 기여한다(6, 7).

The hidden curriculum has large-scale effects. For example, systemic bias against primary care contributes to the U.S. health care system being unprepared to meet the needs of an aging population (6, 7).

방법

METHODS

이 직책 논문은 ACP 윤리, 전문가 및 인권 위원회(EPHRC)를 대표하여 개발되었다.

This position paper was developed on behalf of the ACP Ethics, Professionalism and Human Rights Committee (EPHRC).

ACP입장과 권고사항

ACP POSITIONS AND RECOMMENDATIONS

1. 숨겨진 커리큘럼은 공식 커리큘럼과 일치하는 긍정적인 커리큘럼이 되어야 한다. 교수진과 선임 임상의사는 공감대를 형성하고, 훈련 환경에서 긍정적이고 부정적인 행동에 대한 반성과 논의를 장려해야 하며, 임상의사의 안녕을 촉진해야 한다. 교실에서 가르치는 것은 머리맡에서 행해지는 것에 의해 강화되고 강화되어야 한다.

1. The hidden curriculum must become a positive curriculum that aligns with the formal curriculum. Faculty and senior clinicians should model empathy, encourage reflection and discussion of positive and negative behaviors in the training environment, and promote clinician wellness. What is taught in the classroom must be reinforced and enhanced by what is practiced at the bedside.

2. 학습 환경은 존중, 탐구, 정직성을 길러야 하며, 학습자를 포함한 모든 개인이 윤리, 전문성, 돌봄 제공에 대한 우려를 제기할 수 있도록 해야 한다. 팀워크와 동료에 대한 존경을 가르치고 입증해야 한다.

2. The learning environment should foster respect, inquiry, and honesty and empower every individual, including learners, to raise concerns about ethics, professionalism, and care delivery. Teamwork and respect for colleagues must be both taught and demonstrated.

3. 리더는 윤리적 우려에 대한 논의를 장려하고, 일상적 의사결정에 가치를 명시하며, 환자의 복지가 핵심 가치인 전문성에 대한 기대를 구체화함으로써 강력한 윤리 문화를 창조하고 유지해야 한다.

3. Leaders should create and sustain a strong ethical culture by encouraging discussion of ethical concerns, making values in everyday decision making explicit, and embodying expectations of professionalism in which patient well-being is a core value.

결론

CONCLUSION

의료 학습 환경의 교육 및 사회적 환경은 복잡한 영향력 체계다. 동료 관계에 걸친 역할 모델과 의학의 위계는 미래의 의사들의 직업적 정체성, 행동 및 태도의 형성에 기여한다. 숨겨진 커리큘럼의 영향에 대한 최선의 해결책은 그것을 밝혀내고, 그것의 긍정적인 측면을 공식적인 커리큘럼에 통합하며, 교육자와 임상의에 의해 그것의 부정적인 측면을 이해하고 완화시키는 접근법의 개발을 이끌어 내는 것이다.

The educational and social milieu of medical learning environments is a complex system of influences. Role models across peer relationships and the hierarchy of medicine contribute to the formation of professional identity, behaviors, and attitudes of future physicians. The best solutions to the influence of the hidden curriculum will uncover it, integrate its positive aspects into the formal curriculum, and lead to development of approaches to understand and mitigate its negative aspects by educators and practicing clinicians.

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APPENDIX:EXPANDED RATIONALE FOR HIDDEN CURRICULA,ETHICS, AND PROFESSIONALISM:OPTIMIZING CLINICAL LEARNING ENVIRONMENTS IN BECOMING AND BEING A PHYSICIAN: A POSITION PAPER OF THE AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS

Position 1 

숨겨진 커리큘럼은 공식적인 커리큘럼과 일치하는 긍정적인 커리큘럼이 되어야 한다. 교수진과 선임 임상의사는 공감대를 형성하고, 훈련 환경에서 긍정적이고 부정적인 행동에 대한 반성과 논의를 장려해야 하며, 임상의사의 안녕을 촉진해야 한다. 교실에서 가르치는 것은 머리맡에서 행해지는 것에 의해 강화되고 향상되어야 한다.

The hidden curriculum must become a positive curriculum that aligns with the formal curriculum. Faculty and senior clinicians should model empathy, encourage reflection and discussion of positive and negative behaviors in the training environment, and promote clinician wellness. What is taught in the classroom must be reinforced and enhanced by what is practiced at the bedside.

역할 모델로서 숙련된 의료진

Experienced Clinicians as Role Models

임상실습생, 인턴, 레지던트들은 환자와 가족과 대화하는 법, 옷 입는 법, 동료들과 교류하는 법, 환자를 진찰하고 돌보는 법을 배우는 견습생들이다. 만약 그들이 동정, 호기심, 존경, 공감의 문화에 참여한다면, 그들은 이러한 미덕을 채택할 가능성이 더 높으며, 특히 그것이 명시적 가치와 기대라고 확인될 때 더욱 그러하다. 이것은 긍정적인 잠재교육과정이다. 그러나 롤모델이 무례하거나 냉소적인 경우, 그러한 특성은 지속적 영향을 미치며, 그런 행동이 수용가능하다고 인식된다. 그것은 환자를 "301호실의 담낭"이라고 지칭하는 것처럼 간단하고 해로울 수 있다. 예를 들어 비만이나 물질 사용 장애로 곤경을 겪는struggle 환자를 대상화하거나 판단적으로 대하는 선임내과의사의 코멘트가 학습자 및 다른 사람들에게 영향을 미친다(9–11).

Clerkship students, interns, and residents are apprentices learning how to speak with patients and family members, dress, interact with colleagues, and examine and care for patients. If they participate in a culture of compassion, curiosity, respect, and empathy, they are more likely to adopt these virtues, especially when they are identified as explicit values and expectations. This is a positive hidden curriculum. If role models are disrespectful or cynical, however, those traits are perceived as acceptable, with lasting effects. It can be as simple—and harmful—as referring to a patient as “the gallbladder in room 301.” Comments by senior physicians who objectify or are judgmental of patients who, for example, struggle with obesity or substance use disorder affect learners and others (9–11).

문제를 의학적으로 다루는 사회에서 의사는 기초적인 것으로 돌아가서 강력한 환자-의사 관계를 모델링하고 "지식의 한계에 대한 겸손"(12)를 보여야 한다. 이것은 의사소통, 경청, 공감을 위한 시간과 윤리와 전문성에 대한 헌신이 필요하다.

In a society that tends to medicalize problems, physicians should get back to basics to model strong patient–physician relationships and demonstrate “humility about the limits of our knowledge” (12). This takes time—for communication, listening, and empathy—and a commitment to ethics and professionalism.

공감과 웰니스

Empathy and Wellness

환자는 공감하는 의사(13명)를 원하고, 공감의 증식은 의학교육의 1차 목표(14)이다. 그러나 의과대학과 레지던트 기간에는 공감이 감소하며, 이는 위태로운compromised 전문성 (15)과 관련이 있을 수 있다. 의사 공감은 긍정적인 임상 결과와 관련이 있지만, 이러한 이점을 실현하려면 공감을 유지하고 강화하는 방법(16)을 개발해야 한다.

Patients want empathic physicians (13), and cultivation of empathy is a primary objective of medical education (14). However, empathy declines during medical school and residency, and this may be associated with compromised professionalism (15). Physician empathy is associated with positive clinical outcomes, but realizing these benefits requires developing ways of maintaining and strengthening empathy (16).

소진이나, 낮은 웰빙, 우울 등에 의하여 이차적인 2차적으로 스트레스를 받는 것이 의사에게 공감의 감소(17, 18)와 관련이 있을 수 있다. 잠재커리큘럼이 학습자의 스트레스distress에 기여할 수 있다(19). 학생들이 동료들로부터 굴욕을 당하고, 사회적 지지가 부족하며, 과중한 업무량을 경험하는 환경은 공감의 감소에 기여할 수 있다. 지속적인 업무 내용 변경과 "압축적 업무"은 높은 수준의 의사 소진(20)과 비전문화에 기여한다. 교수들은 종종 그들 자신의 challenge에 대해 토론하기를 꺼려하는데, 이것은 웰빙을 소외시키는 숨겨진 커리큘럼을 강화할 수 있다.

Clinician distress secondary to burnout, low sense of well-being, or depression can be associated with a decline in empathy (17, 18). The hidden curriculum may contribute to learner distress (19). An environment in which students are humiliated by colleagues, lack social support, and experience intense workload can contribute to diminished empathy. Ongoing changes in work content and “work compression” contribute to high levels of physician burnout (20) and deprofessionalization. Faculty are often reluctant to discuss their own challenges, which can reinforce a hidden curriculum that marginalizes wellness.

의대와 레지던트 프로그램은 전문직업성, 의사 웰빙, 회복력(스트레스에 적응하는 능력)을 길러야 한다. 의대생의 4분의 1 이상이 우울증(21)을 앓고 있으며 미국정신과협회(ANS)는 전공의 자살률(22)에 대해 경각심을 나타냈다. 대학원 의학 교육 인증 위원회는 의사 복지를 촉진하기 위해 전공의와 기관에 대한 새로운 요구사항을 포함시켰다(23)

Medical schools and residency programs should foster professionalism, physician well-being, and resilience (the ability to adapt to stressors). More than one quarter of medical students have depressive symptoms (21), and the American Psychiatric Association has voiced alarm over rates of resident suicide (22). The Accreditation Council for Graduate Medical Education has included new requirements for residencies and institutions to promote physician well-being (23).

긍정적 역할 모델, 전문성, 경험 및 의료인의 건강 증진을 위한 모범 사례 제안

Best Practice Suggestions to Promote Positive Role Models, Medicine as a Profession, Empathy, and Clinician Wellness

환자와 학습자에 대한 공감과 존중을 모델링하는 것은 직업으로서의 의학의 핵심 가치를 재확인한다. 이러한 행동들은 훈련에서 실습을 통한 경험의 연속성에 영향을 미치고 의술과 과학의 실천에서 평생 윤리에 대한 반성을 함양하는 힘을 가지고 있다. 숙련된 임상의들은 그들의 감정적으로 도전적인 경험을 공유하도록 격려되어야 한다.

Modeling empathy and respect for patients and learners reaffirms core values of medicine as a profession. These behaviors have the power to influence the continuum of experiences from training through practice and foster lifelong reflection on ethics in the practice of the art and science of medicine. Experienced clinicians should be encouraged to share their emotionally challenging experiences.

숨겨진 커리큘럼을 공개하고 재정립하기 위한 전략에는 연습생이 환자의 죽음과 같은 정서적으로 도전적인 상황을 설명하기debrief 위해 확보된 시간, 그리고 전문직 정체성의 형성에 기여하는 암묵적 메시지와 긍정적인 경험에 대한 성찰을 위해 확보된 시간이 포함된다. 전문적인 형성은 명확한 커리큘럼 목표 (24)가 되어야 한다.

Strategies for revealing and realigning the hidden curriculum include dedicated time for trainees to debrief emotionally challenging situations, such as the death of a patient, and for reflection on positive and negative experiences and the implicit messages that contribute to formation of professional identity (Appendix Tables 2 and 3). Professional formation should become an explicit curricular objective (24).

웰니스 위원회는 임상의가 스트레스를 해소하고 직원과 연습생들에게 자신의 건강에 참여하는 것의 가치에 대한 메시지를 보내는 것을 도울 수 있다. 지원은 의미 있고, 비밀이 지켜져야 하고, 종적이며, 개인에 맞게 조정되어야 한다. 예를 들면 조언, 코칭, 비밀 동료 지원 단체, 그리고 사망한 환자들을 위한 병원 전체의 추도 예배 등이 있다.

Wellness committees may help clinicians address stress and send a message to staff and trainees about the value of attending to one's own health. Support must be meaningful, confidential, longitudinal, and tailored to individuals. Examples include advising, coaching, confidential peer support groups, and hospitalwide memorial services for deceased patients.

임상 기술 개발: 환자의 서비스에서... 아니면 아이패티엔트?

Clinical Skills Development: In the Service of the Patient ... or the iPatient?

마스터 임상가-교육자인 윌리엄 오슬러는 침대 머리맡에서 배우는 것이 의학 교육의 가장 중요한 부분이며, 그의 묘비가 오직 "그는 의대생을 BST를 위하여 병동으로 데려왔다"(25)라고만 읽히기를 원한다고 말했다. 간단하지만 강력한 침대 머리맡 기술을 보여줌으로써 닥터링doctoring의 기쁨을 나누는 의사는 교사의 위대한 혈통의 일부분이다. 이들은 그런 지식과 연민을 물려주고 학생에게 경이로움을 일깨우는 보상을 아는 사람이다. 심장 잡음을 강조하기 위한 침대 머리맡의 기술처럼 기본적인 것을 보여주고 그것을 환자의 역사와 연관시키는 것은 신체 진단과 중요한 교훈의 힘을 전달한다. 여기에는 뛰어난 임상 기술이 불필요한 영상검사를 피하는 데 도움이 된다는 것을 포함한다.

The master clinician-educator William Osler said that learning at the bedside was the most important part of medical education and wanted his headstone to read only, “He brought medical students into the wards for bedside teaching” (25). The physician who shares the joy of doctoring by demonstrating simple but powerful bedside skills is part of the great lineage of teachers who have passed down such knowledge and compassion and who know the reward of awakening a sense of wonder in a student. Demonstrating something as basic as bedside maneuvers to accentuate a cardiac murmur and correlating it with the patient's history conveys the power of physical diagnosis and important lessons, including that excellent clinical skills help to avoid unnecessary imaging studies.

BST는 효율을 우선시하는 문화에 의해 위협받을 수 있다. 교육자들이 침대 머리맡에서 가르치는 시간은 25% 미만이지만, 이 곳이야말로 학생들이 환자 중심 진료에 기초하는 치료적 관계, 공감, 전문성, 그리고 임상 및 커뮤니케이션 기술에 대해 가장 많이 배우는 곳이다.

Bedside teaching can be threatened by a culture that prioritizes efficiency. Educators spend less than 25% of teaching time at the bedside (26), but that is where students learn the most about therapeutic relationships, empathy, professionalism, and clinical and communications skills that are foundational to patientcentered care.

학생들은 공식적으로 상세한 병력청취와 신중한 신체검사 수행법을 배우면서 환자-의사 관계를 중시하도록 가르친다. 그럼에도 불구하고, 임상실습 기간 동안 학생들은 환자보다 컴퓨터와 더 많은 시간을 보내는 의사와 자주 마주친다. 이는 흔히 모든 곳에 존재하는omnipresent 전자건강기록(28, 29)에 의해 추진되지만, 규정(근무시간 제한 등), 기술 접근 용이성, 의사들에 대한 행정업무의 부담 증가(30) 등에 의해서도 유도된다. 혁신은 환자 관리의 질을 향상시킬 수 있지만 환자와의 상호작용을 대체해서는 안 된다. 학습자가 BST를 경험할 때, 그들은 미래의 교육방식으로 위해 그러한 회진을 선호하는 경향이 있다. 학생들은 회진에서 선생님들이 환자와 상호작용하고 신체 진단을 배우는 것을 볼 수 있는 유일한 기회를 제공한다고 언급하면서, 이것이 환자가 추상적인 질병이나 숙주가 아니라 독특한 사람(26)이라는 관점을 강화한다고 이야기한다.

Students are formally taught to value patient encounters and the patient–physician relationship by learning to take detailed histories and perform careful physical examinations. Nevertheless, during clerkship, students frequently encounter physicians who spend more time with computers than with patients (27). This is often driven by the omnipresent electronic health record (28, 29) but is also promoted by regulations (such as duty hour limits), easy access to technologies, and the increasing burden of administrative tasks (30) on physicians. Innovations can enhance the quality of patient care but should not supplant interactions with patients. When learners “experience bedside teaching, they tend to prefer such rounds for future instruction, commenting that bedside rounds provide them their only opportunity to see teachers interact with patients, learn physical diagnosis, and reinforce the perspective that patients are not abstract diseases or hosts but instead unique persons” (26).

내과 레지던트들은 환자와 직접 접촉하는 데 시간의 9%에서 12%를 소비하고(31~34) 환자의 컴퓨터 차트 검토, 주문 입력 및 문서화에 40%를 소비한다(35). 학생들은 "iPatient"가 전자 건강 기록, 실험실 및 영상 결과 및 기타 테스트에 기초하여 치료되는 작업실 또는 "snug 벙커"로 후퇴하는 것을 알아차린다. 그 팀은 가장 중요한 팀원이라고 할 수 있는 "실제 환자"는 빼 놓은 채로 화면 주위를 서성거리는 것이다.

Internal medicine residents spend 9% to 12% of their time in direct contact with patients (31–34) and 40% of their time on computer chart review, order entry, and documentation away from patients (35). Students notice the retreat to the workroom or “snug bunker,” where the “iPatient” is treated on the basis of the electronic health record, laboratory and imaging results, and other tests (36). The team huddles around the screen without the most important team member: the actual patient.

테크놀로지는 의료 서비스를 발전시키지만 환자, 교수, 전문성에 대한 의도하지 않은 결과가 과소평가될 수 있다. 기초적인 병력청취와 신체검사 기술은 의과대학 초기에 가르치지만 레지던트(37) 기간동안 위축될 수 있다. 또한 이러한 기술을 가르치고 모델링할 수 있는 임상의 수가 줄어드는 것에 대한 우려도 증가하고 있다. 현재의 건강관리 환경에서는 가르치고 역할 모델로서 행동할 시간을 찾는 것은 어려운 일이지만, 가르침은 practice의 의미와 기쁨에 기여할 수 있다. medicine이 천직이나 소명이라는 인식이 쇠퇴하는 것은 현재의 실천 상태에 대한 임상의들의 시각에 영향을 미칠 뿐만 아니라 수련자에게도 전달된다.

Technology advances medical care, but unintended consequences for patients, teaching, and professionalism can be underappreciated. Fundamental history-taking and physical examination skills are taught early in medical school but can atrophy by residency (37). There is also growing concern about the diminishing number of clinicians who are capable of teaching and modeling these skills. Finding the time to teach and act as a role model is challenging in the current health care environment, but teaching can contribute to the meaningfulness and joy of practice. A waning sense of medicine as a vocation or a calling not only affects the views of clinicians about the current state of practice but also is communicated to trainees.

환자와의 상호작용에 초점을 맞추면 의학의 실천에 내재된 인간성과 불확실성을 우리에게 일깨워준다. iPatient에게는 접촉touch과 눈맞춤이 신체적으로든 감정적으로든 어떤 것도 가져다 주지 않지만, 실제 환자들은 touch and eye contact를 크게 중시한다(36). 편안함과 치유적인 연결의 부재는 또한 신뢰와 치료적 관계를 형성하는 능력 그리고 후대에 의해 얼마나 훌륭한 치료를 보고 실천할 것인가에 지속적인 영향을 미칠 수 있다. 테크놀로지가 환자-의사 관계의 신성한 공간을 방해할 필요는 없다.

Focusing on interacting with the patient reminds us and learners of the humanity and uncertainty inherent in the practice of medicine. Touch and eye contact bring nothing, physically or emotionally, to the iPatient, but real patients value them greatly (36). The absence of comfort and healing connections can also have lasting effects on trust and the ability to form therapeutic relationships and on how excellent care will be viewed and practiced by future generations. Technology need not hamper the sacred space of the patient–physician relationship.

급격한 상태 변화를 겪는 환자를 진찰할 때 얻을 수 있는 것을 모델링하면 모든 팀 구성원이 환자를 재검진하고 임상적 추론 기술을 다듬는 데 도움이 된다. (부록 표 1의 표 2 참조). [컴퓨터 앞에 앉기 전에 침대 머리맡에 가는 이유]를 성찰하는 것도 patient-guided assessment의 중요성을 강조하는데 도움이 된다.

Modeling what can be gleaned from examining a patient with a sudden change in condition helps all team members refocus on the patient and refine clinical reasoning skills (see vignette 2 in Appendix Table 1). Reflecting on the reasons for going to the bedside before the computer helps emphasize the importance of patient-guided assessment.

"Medicine에서 가르침(teaching)이란 근본 가치(fundamental value)이다. "doctor"라는 단어가 "가르치다(to teach)"라는 의미의 라틴어 docere에서 왔다는 사실은 동료 및 학습자와 지식을 공유해야 할 의사의 의무를 확인시켜준다. 이러한 지식의 공유는 (수업 등을 통하여) 공식적(formally)으로 이루어질 수도 있으며, 역할모델(role model)로서 이루어질 수도 있다." 기관들은 교육에 대한 그들의 헌신을 확인해야만 하고 그것에 대한 적절한 자원, 시간, 그리고 인정을 제공해야 한다.

Teaching is a fundamental value in medicine. The word doctor, from the Latin docere (“to teach”), affirms the duty of physicians to share knowledge with colleagues and learners, formally and as role models (38). Institutions must affirm their commitment to teaching and provide appropriate resources, time, and recognition for it.

BestPractice 제안 Bedside 지식 재산권 교육 및 임상 스킬 개발을 홍보하기 위한.

Best Practice Suggestions to Promote Bedside Teaching and Clinical Skill Development

침대 옆에서 늘 경험이 풍부한 임상의로 모델링 되야 한다. 학습자를 관찰하고 개인화된 피드백을 공유하는 것이 아마도 임상 기술을 가르치고 침상 의학의 중요성을 전달하는 가장 효과적인 방법일 것이다. "hi-tech, lo-think" 의료 환경에서는 임상 기술과 환자-의사 관계를 희생하지 않고 디지털 스테토스코프, 휴대용 초음파 기계, 시뮬레이션, 비디오 아틀라스 등의 기술을 통합하는 방법의 개발이 시급하다(36).

Presence at the bedside must be modeled by experienced clinicians. Observing learners and sharing individualized feedback is perhaps the most effective method to teach clinical skills and convey the importance of bedside medicine. In a “hi-tech, lo-think” medical environment, the development of ways to integrate technology, such as digital stethoscopes, portable ultrasound machines, simulation, and video atlases, without sacrificing clinical skills and patient–physician relationships is urgently needed (36).

혁신적인 훈련 모델과 훈련생을 침상으로 데려오는 구조화된 침상 의료 커리큘럼은 신체 진단, 임상 추론, 의사소통 기술, 환자 중심 치료를 양성한다.

Innovative training models and structured bedside medicine curricula that bring trainees back to the bedside cultivate physical diagnosis, clinical reasoning, communication skills, and patient-centered care.

Position 2 

학습 환경은 존중, 탐구, 정직성을 길러야 하며, 학습자를 포함한 모든 개인이 윤리, 전문성 및 관리 제공에 대한 우려를 제기할 수 있도록 해야 한다. 팀워크와 동료에 대한 존경을 가르치고 입증해야 한다.

The learning environment should foster respect, inquiry, and honesty and empower every individual, including learners, to raise concerns about ethics, professionalism, and care delivery. Teamwork and respect for colleagues must be both taught and demonstrated.

안전·품질·윤리 향상을 위한 발언문화

A Culture of Speaking Up to Advance Safety, Quality, and Ethics

강력한 윤리적 문화를 조성하려면 팀원들이 자유롭게 우려를 표명할 수 있게 해야 한다(예: 낮은 품질의 케어나 방해 또는 문제가 있는 동료에 대해). 마르티네즈와 동료들은 [역할 모델에 대한 노출]이 [유해한 의료 오류의 공개]와 관련하여 연습생의 태도와 행동을 예측하는 것을 발견했다(43) 부정적인 역할 모델에 대한 더 많은 노출은 더 많은 부정적인 태도와 (공시와 관련된) 비전문적 행동의 가능성 증가와 독립적으로 연관되었다. [고위 임상의가 환자와 가족에 대해서 오류에 대한 책임을 회피하거나 투명하지 않게 처리하는 것을 보는 경우], 혹은 [공포의 문화를 경험하는 경우] 학생과 레지던트는 실수를 관찰하거나 실수를 저질렀을 때 말하지 않게 된다.

Creating a strong ethical culture requires that team members feel free to voice concerns (for example, about low-quality care or disruptive or impaired colleagues). Martinez and colleagues found that exposure to role models predicted trainee attitudes and behavior with regard to disclosure of harmful medical errors (43). Greater exposure to negative role models was independently associated with more negative attitudes and increased likelihood of unprofessional behavior related to disclosure. Students and residents who see senior clinicians evade responsibility to and transparency with patients and families about errors or who experience a culture of fear speak up less when observing or making a mistake.

환자 안전 이니셔티브의 중요성은 강의실에서 배우지만, 가장 설득력 있는 교훈은 임상 환경(44, 45)에서 배운다. 부록 표 1의 vignette 3에서와 같이 각 환자가 마주치기 전과 후에 손씻기를 관찰하는 것은 손씻기 캠페인이나 감염관리 강의보다 학생들의 행동에 더 큰 영향을 미칠 가능성이 있다.

Although the importance of patient safety initiatives is taught in the classroom, the most compelling lessons are taught in clinical environments (44, 45). Observing handwashing before and after each patient encounter, as in vignette 3 in Appendix Table 1, is likely to have a greater effect on student behavior than handwashing campaigns or infection control lectures.

위계

Hierarchy

[탐구, 학술, 지속적 개선의 환경 및 문화를 확립]하기 위해서는 위계계층으 상부에서 [모든 팀 구성원의 기여가 중요하다는 것]을 명시적으로 밝히는 것이 필요하다. 이러한 문화가 확립되어야 학습자가 겪는 윤리적 이슈나 도덕적 고통의 근원을 제기할 수 있다. Gaufberg와 동료들은 숨겨진 커리큘럼을 돌아본 의대생들의 절반이 의료 계층에서 "그들의 분수를 알아야 한다"는 강한 압박감을 느낀다는 것을 발견했다. 학생들은 또한 환자들이 의사 권한을 받아들여야 한다는 압박감을 느낀다고 인식했다(46).

Establishing an environment and culture of inquiry, scholarship, and continuous improvement that fosters the raising of ethical issues and sources of moral distress by learners (38) requires explicit reminders from the top of the hierarchy of the importance of contributions from all team members. Gaufberg and colleagues found that half of medical students reflecting on the hidden curriculum reported feeling intense pressure to “know their place” in the medical hierarchy. Students also perceived that patients felt pressured to accept physician authority (46).

표 3(부록 표 1)에서 학생은 주치의가 이전에 입력에 대한 개방성을 표시했었던 어떤 것을 말했을 수 있다. 학생들에게 [[환자의 최선의 이익]에 초점을 맞춘 우려를 전달하도록 가르치는 것]은 심지어 상급 팀 구성원들이 피드백을 요청하지 않을 때에도 학생들에게 힘을 준다.

In vignette 3 (Appendix Table 1), the student may have said something had the attending physician previously expressed openness to input. Teaching students to convey concerns focused on the best interests of patients empowers students even when senior team members do not invite feedback.

임상 환경에서 역할, 경험 및 평가의 위계적 구조는 귀중한 통찰력을 침묵시킬 위험이 있으며 도덕적 고통과 권력의 남용 가능성을 지니고 있다. 2016년 의과대학 졸업생의 절반 가까이가 교직원들의 공개적인 당혹감을 경험했고, 4분의 1 가까이가 공개적인 굴욕(1)을 경험했다. 졸업생들은 괴롭힘, 성차별주의 혹은 인종 차별주의적인 발언, 원치 않는 성적 진보, 성별에 근거한 훈련이나 보상의 기회 거부, 그리고 가장 흔히 임상 환경에서 나타난다. 졸업생의 36%가 아무 조치도 없을 것으로 보고 신고하지 않은 것으로 나타났고, 27%는 보복이 두려워 신고하지 않은 것으로 나타났다(1).

The hierarchical structure of roles, experience, and evaluation in clinical environments risks silencing valuable insights and carries the potential for moral distress and abuses of power. Almost half of 2016 medical school graduates experienced public embarrassment by faculty, and almost one quarter experienced public humiliation (1). Graduates highlighted bullying, sexist or racist remarks, unwanted sexual advances, denial of opportunities for training or rewards based on gender, and physical harm, most commonly in clinical settings. It is alarming to note that 36% of graduates indicated that they did not report these behaviors because they believed nothing would be done, and 27% did not report them because they feared reprisal (1).

환자 안전 및 평면 계층화를 위한 모범 사례 제안

Best Practice Suggestions to Promote Patient Safety and Flatten Hierarchy

교직원들과 레지던트들은 책임감의 문화culture of accountability 속에서 적극적으로 발언하도록 격려받아야 한다. 지식의 위계는 항상 존재할 것이고, 많은 면에서 다양한 학위와 지식을 가진 팀 구성원을 갖는 것은 효과적인 관리와 교육을 보장하는 데 도움이 된다. 교수개발과 학습 환경의 개입을 통해 개방성openness을 배양할 수 있으며, 이를 통해 학대mistreatment를 감시할 수 있다.

Faculty and residents should actively encourage speaking up in a culture of accountability. Hierarchy of knowledge will always exist, and in many ways having team members with varying degrees and knowledge helps ensure effective care and education. Openness can be nurtured through faculty development and interventions in the learning environment to monitor for mistreatment.

[환자 안전과 관련된 우려를 전달하고 해결하는 방식으로 의사소통 기술을 가르치는 것]이 팀 관계를 위태롭게 만들 가능성은 낮을 것이다. 질문의 형태로 우려를 제기하는 것은 위계적 환경에서 효과적일 수 있으며, 그러한 기법을 가르치는 것은 도덕적 용기를 강화시킬 수 있다(47). 기관은 보고를 권장해야 하는데, 종종 [익명의 메커니즘]이나 [관리나 감독에 직접 관여하지 않는 옴부즈퍼슨]을 사용하는 것이 가장 효과적일 수 있다.

Teaching communication skills in a manner that conveys and addresses concerns related to patient safety may be less likely to jeopardize team relationships. Raising concerns in the form of a question may be effective in a hierarchical setting, and teaching such techniques may bolster moral courage (47). Institutions should encourage reporting, which is often best accomplished using anonymous mechanisms or an ombudsperson not directly involved with care or supervision.

팀워크 및 프로페셔널 관계

Teamwork and Interprofessional Relationships

[정직과 존중을 담아 수행하는 팀워크]는 수준 높은 환자 진료(38)의 특징이다. 의사, 간호사, 레지던트 및 의대생 사이의 위계는 팀워크를 억제할 수 있다(48).

Teamwork performed with honesty and respect is a hallmark of high-quality patient care (38). Hierarchy among physicians, nurses, residents, and medical students can inhibit teamwork (48).

의료 서비스 제공은 점점 더 복잡해지고 있다. 일반적인 메디케어 환자는 1차 진료 의사 2명과 1차 진료 전문의 5명(49)을 본다. 컨설턴트 또는 부문 간의 논쟁은 고품질의 팀 기반 진료(48)를 방해한다. 성공적인 팀들은 존경, 신뢰, 동료애, 열린 의사소통, 그리고 상호 지원으로 특징지어진다. 단어의 선택, 상호작용의 톤, 그리고 문제를 제기하는 것에 대한 안전감 등이 효과적 협력을 유도할 수 있다.

Health care delivery is becoming increasingly complex. The typical Medicare patient sees 2 primary care physicians and 5 subspecialists annually (49). Discord between consultants or disciplines hinders high-quality, team-based care (48). Successful teams are characterized by respect, trust, collegiality, open communication, and mutual support. Choice of words, tone of interactions, and comfort level with raising issues drive the ability to work together effectively.

Vignette 4 (부록 표 1)에서는, 비록 교직 회진 중에 간호사의 방해를 받았을지라도, 환자의 요구가 우선한다. 겸손함을 모델링하고 모든 출처에서 관련 임상 정보를 수집할 기회를 놓쳤다. 검소함과 간호사의 관찰에 대한 고마운 인정은 좀더 적절한 대응이었을 것이다. 매일 라운드에서 간호 참여를 유도하는 구조는 팀워크를 키워 징계 사일로를 극복할 수 있다. 무례하거나 감사하지 않는 문화에 기여하는 근소한 메시지들은 다음 세대에 전달된다.

In vignette 4 (Appendix Table 1), although being interrupted by the nurse during teaching rounds may have been frustrating, patient needs come first. An opportunity to model humility and gather relevant clinical information from all sources was missed. Collegiality and grateful acknowledgment of the nurse's observations would have been a more appropriate response. A structure that invites nursing participation in daily rounds can foster teamwork and overcome disciplinary silos. Subtle and not-so-subtle messages contributing to a culture of disrespect or lack of appreciation are passed to the next generation.

팀워크 및 프로페셔널 관계 증진을 위한 모범 사례 제안

Best Practice Suggestions to Promote Better Teamwork and Interprofessional Relationships

의과대학과 훈련프로그램은 관계와 수준 높은 힘을 기르기 위해 전문직간 교육의 모델을 개발하고 있다. 전문직간 라운드는 로지스틱 측면에서 실행하기가 어렵지만, 병동에서의 가치에 대한 인식은 증가하고 있다. 병원은 병동을 보다 효과적인 임상 마이크로시스템이 되도록 accountable care unit으로 개편하고 있다. Accountable care unit에는 유닛 기반 팀, 구조화된 학제 침대 옆 라운드, 유닛 레벨 성과 보고, 유닛 레벨의 간호사와 의사 공동 책임(50)이 포함된다. 학제간 회진에는 의사, 간호사, 약사, 사회복지사, 사례 관리자, 물리치료사 및 가정치료 전문가가 포함될 수 있다.

Medical schools and training programs are developing models for interprofessional education to build relationships and level power. Although interdisciplinary rounds are logistically challenging to implement, there is increasing recognition of their value on the wards. Hospitals are reorganizing wards into accountable care units so that they are more effective clinical microsystems. Accountable care units include unit-based teams, structured interdisciplinary bedside rounds, unitlevel performance reporting, and unit-level nurse and physician co-leadership (50). Interdisciplinary rounds may include physicians, nurses, pharmacists, social workers, case managers, physical therapists, and home care specialists, creating in-person, synchronous communication.

Position 3

지도자들은 윤리적 우려에 대한 논의를 장려하고, 일상적인 의사결정에 가치를 명시하며, 환자의 복지가 핵심 가치인 전문성에 대한 기대를 구체화함으로써 강력한 윤리 문화를 만들고 유지해야 한다.

Leaders should create and sustain a strong ethical culture by encouraging discussion of ethical concerns, making values in everyday decision making explicit, and embodying expectations of professionalism in which patient well-being is a core value.

윤리와 전문직업성의 문화

A Culture of Ethics and Professionalism

의료진과 학습자는 양식, 프로세스 메트릭스 및 변제에 많은 시간을 할애하여 시간이 부족하다고 보고한다. 체계적이고 조직적인 힘은 연습과 학습 환경에 크게 영향을 미쳤다. 블록과 동료들은 레지던트들이 하루 중 12%만 직접 환자 진료에 쓰고, 하루에 한 명의 환자를 돌보는 데 8분도 걸리지 않는다는 것을 발견했다. 1989년과 2000년(31) 사이에 이루어진 관측에 비해 이러한 시간이 줄어들었다.

Clinicians and learners report insufficient time as a major challenge, with much time spent on forms, process metrics, and reimbursement. Systemic and organizational forces have profoundly affected practice and the learning environment. Block and colleagues found that residents spent only 12% of their day in direct patient care, with less than 8 minutes on the care of any one patient per day. These times were reduced compared with observations made between 1989 and 2000 (31).

2011년 업무 시간 제한은 환자 직접 진료를 위한 시간을 강조하게 만들었다. 대부분의 병원에서는 임상 업무량과 임상의 수가 그대로 유지되었다. 레지던트들은 같은 양의 일을 더 짧은 시간 안에 끝내야 하고, 힘든 선택을 강요하는 업무 압축을 경험하고 있다. 환자 진료는 항상 우선순위가 되어야 하기 때문에, 많은 레지던트들은 제한된 시간 내에 노트와 오더 작성을 완료하기를 것을 선택하고, bedside instruction이나, 가족미팅이나, 컨설턴트와의 토론에 참석하지 않는다. 이런 일이 일어날 때, medicine은 과제를 완료하는 데 더 집중하게 되고 환자나 독특한 교육 기회를 포착하는 것에 덜 집중하게 된다.

A stress on time for direct patient care is the 2011 duty hour restrictions. In most hospitals, the clinical workload and number of clinicians remained the same. Residents have to complete the same amount of work in less time and are experiencing work compression, forcing difficult choices. Because patient care should always be the priority, many residents choose to complete notes and place orders in limited time and miss attending bedside instruction, family meetings, or discussions with consultants. When this occurs, medicine becomes more focused on completing tasks and less focused on the patient and seizing unique educational opportunities.

레지던트는 전문직업성의 충돌을 경험한다(부록 표 1의 5번 참조). 프로그램 책임자와 교직원들은 종종 인가 상태를 유지하기 위해 [의무 시간에 대한 준수]를 강제해야 한다고 느끼는 반면, 훈련생들은 전문직업성이란 [환자의 요구와 교육]을 [의무 시간에 대한 엄격한 준수]보다 우선하는 것이라 믿는다. 훈련생들은 [중증 환자의 치료 목표를 논의하기 위해 가족 모임에 참여하는 것]이 [병원 내에서 근무할 수 있는 시간을 제한하는 규정을 지키는 것]보다 더 중요하다고 당연히 느낄 수 있다. 선임 레지던트와 교직원은 임상의사가 구현해야 할 가치에 대한 역할 모델 대신 '근무시간 경찰'이 될 수 있다. 교수진들은 그렇게 할 때 환자의 관리를 소유하는 전문성이 근무 시간과 상충된다는 메시지를 전달하는 것이 어려울 수 있다. 관행과 정책의 불일치는 윤리와 전문성을 훼손하며, 훈련생과 교수진에게 혼란스럽고 불공평unfair하다. 연습생들에게 갈등을 해결할 수 있는 대화를 장려하는 것은 그들이 전문가로서 발전하는 데 도움이 될 것이다.

Residents encounter conflicts with professionalism (51, 52) (see vignette 5 in Appendix Table 1). Program directors and faculty often feel compelled to enforce adherence to duty hours to maintain accreditation status, whereas trainees believe that professionalism dictates that patient needs and education should be prioritized over strict adherence to duty hours. Trainees may rightly feel that participating in a family meeting to discuss a critically ill patient's care goals is more important than obeying a rule limiting the number of hours they can stay in the hospital. Senior residents and faculty can become the “duty hour police” instead of role models for the values that clinicians should embody. Faculty may find it challenging to convey the message that professionalism means owning the patient's care when doing so conflicts with duty hours. A misalignment of practice and policy undermines ethics and professionalism and is confusing and unfair to trainees and faculty. Encouraging conversations that allow trainees to resolve conflicts will help them develop as professionals.

윤리 및 프로페셔널리즘 문화를 촉진하기 위한 모범 사례 제안

Best Practice Suggestions to Promote a Culture of Ethics and Professionalism

기관의 정책과 구조는 핵심이 되는 직업적 가치를 육성하고 촉진해야 한다. 스케줄링 정책은 각각의 고유한 임상 환경의 장점을 홍보하고 약점을 완화해야 한다. Trainee가 [환자를 돌보기 위해 present하기를 원하는 것]과 [Trainee의 건강 및 환자 안전을 증진하기 위한 규정을 존중하는 것] 사이에서 딜레마에 빠지지 않도록 명확한 기대가 있어야 한다. 프로그램 리더들은 고수할 수 있는 일정을 만들어 충돌을 최소화해야 한다.

Institutional policies and structures should nurture and promote core professional values. Scheduling policies should promote the strengths and mitigate the weaknesses of each unique clinical environment. Expectations should be sufficiently clear so that trainees do not feel caught between wanting to be present to care for patients and respecting regulations intended to promote trainee wellness and patient safety. Program leaders should minimize conflicts by creating schedules that enable adherence.

39. Stanford Medicine. Stanford Medicine 25: Promoting the Culture of Bedside Medicine. 2017. Accessed at http://stanfordmedicine25.stanford.edu on 22 November 2017.

40. University of Washington Medicine. The Colleges. 2017. Accessed at 

www.uwmedicine.org/education/md-program/current-students/the-college on 22 November 2017.

47. Thompson MP. The skills of inquiry and advocacy. Management Commune Q. 1993;7:95-106. XXX

41. Johns Hopkins Medicine Center for Innovative Medicine. Aliki Initiative. 2017. Accessed at www.hopkinscim.org/initiatives/aliki-initiative on 22 November 2017.

44. Lucey C, Souba W. Perspective: the problem with the problem of professionalism. Acad Med. 2010;85:1018-24. [PMID: 20505405] doi: 10.1097/ACM.0b013e3181dbe51f

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Ann Intern Med. 2018 Apr 3;168(7):506-508. doi: 10.7326/M17-2058. Epub 2018 Feb 27.

Hidden Curricula, Ethics, and Professionalism: Optimizing Clinical Learning Environments in Becoming and Being a Physician: A Position Paper of the American College of Physicians.

Lehmann LS1, Sulmasy LS2, Desai S3; ACP Ethics, Professionalism and Human Rights Committee.

Author information

1

Veterans Health Administration, Washington, DC, and Harvard Medical School and Harvard T.H. Chan School of Public Health, Boston, Massachusetts (L.S.L.).

2

American College of Physicians, Philadelphia, Pennsylvania (L.S.S.).

3

Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland (S.D.).

Abstract

Much of what is formally taught in medicine is about the knowledge, skills, and behaviors required of a physician, including how to express compassion and respect for patients at the bedside. What is learned, however, includes not only admirable qualities but also behaviors and qualities that are inconsistent with ethics and professionalism. Positive role models may reinforce the character and values the profession seeks to cultivate; negative ones directly contradict classroom lessons and expectations of patients, society, and medical educators. These positive and negative lessons, which are embedded in organizational structure and culture, are the hidden curricula conveyed in medical schools, residency programs, hospitals, and clinics. This position paper from the American College of Physicians focuses on ethics, professionalism, and the hidden curriculum. It provides strategies for revealing what is hidden to foster the development of reflective and resilient lifelong learners who embody professionalism and clinicians who are, and are perceived as, positive role models. Making the hidden visible and the implicit explicit helps to create a culture reflecting medicine's core values.

Comment in

• Teaching and Learning by Example. [Ann Intern Med. 2018]
• Hidden Curricula, Ethics, and Professionalism. [Ann Intern Med. 2018]
• Hidden Curricula, Ethics, and Professionalism. [Ann Intern Med. 2018]
• Hidden Curricula, Ethics, and Professionalism. [Ann Intern Med. 2018]

PMID:

 

29482210

 

DOI:

 

10.7326/M17-2058