의료 윤리학을 가르치기 위한 임상 사례활용의 열두가지 팁(Med Teach, 2018)

의료 윤리학을 가르치기 위한 임상 사례활용의 열두가지 팁(Med Teach, 2018)
Twelve tips for using clinical cases to teach medical ethics
Hongmei Dong, Renslow Sherer, Jon Lio, Ivy Jiang and Brian Cooper

소개
Introduction

의과대학의 의료윤리 커리큘럼은 학생들에게 윤리의 원칙과 윤리적 분석 및 추론에 대한 접근법을 모두 가르쳐야 합니다(Manson 2008; Alfandre and Rhodes 2009). 교육 방법과 관련해서는 주로 대그룹 강의와 임상 사례에 대한 소그룹 토론을 결합한 방법을 사용해야 한다는 데 의견이 일치하고 있습니다(Eckles 외. 2005). 일반적으로 강의와 독서가 이론적 내용을 가르치는 데 효율적인 방법이지만, 윤리적 사고와 의사 결정에 대한 접근 방식은 학생들이 반복적으로 실습할 수 있는 임상 사례 토론을 통해 더 잘 습득할 수 있습니다(Gillon 1996). 
A medical ethics curriculum in medical schools should teach students both principles of ethics and approaches to ethical analyses and reasoning (Manson 2008; Alfandre and Rhodes 2009). Regarding teaching methods, the consensus is to use the combination of methods, mainly large group lecture and small-group discussions of clinical cases (Eckles et al. 2005). While lectures and readings are generally efficient ways of teaching theoretical content, approaches to ethical thinking and decision making are better acquired through clinical case discussions that allow students repeated opportunities to practice (Gillon 1996).

사례는 의대생이 윤리에 주의를 기울여 임상적 사고를 연습할 수 있는 실제 임상 상황을 제시합니다. 사례 분석은 의학의 도덕적 측면에 대한 민감성을 가르치고, 원칙을 의료행위에 적용하는 방법을 보여주며, 의사가 책임감 있는 도덕적 주체로서 행동하는 모습을 보여줍니다(Goldie 2000). 이전 연구에 따르면 사례 기반 윤리 교육은 윤리적으로 복잡한 사례를 분석하고 관리하는 학습자의 능력을 크게 향상시킬 뿐만 아니라(Tolchin 외. 2015), 의료 직업에 대한 학생들의 규범적 동일시를 개발하는 데 강의보다 더 효과적이라는 것이 입증되었습니다(Goldie 외. 2001). 그룹 학습 맥락에서 사례 토론은 임상 및 기타 전문 지식을 갖춘 진행자의 지원을 받을 때 학생들이 사례의 윤리적 딜레마를 해결하는 데 참여하게 합니다(Tysinger 외. 1997). 
Cases present authentic clinical contexts where medical students practice clinical thinking with attention to ethics. Case analysis teaches sensitivity to the moral aspects of medicine, illustrates the application of principles to medical practice and shows doctors acting as responsible moral agents (Goldie 2000). Previous studies have demonstrated that case-based ethics teaching not only significantly improves learners’ ability to analyze and manage ethically complex cases (Tolchin et al. 2015) but also has proven to be more effective than lecture in developing students’ normative identification with the medical profession (Goldie et al. 2001). In the group learning context, case discussion engages students in resolving the cases’ ethical dilemmas when supported by facilitators with clinical and other expertise (Tysinger et al. 1997).

이 글에서는 소그룹 사례 토론 접근법을 사용하여 학생들에게 의료 윤리를 가르치는 방법에 대한 12가지 팁을 설명합니다. 의과대학 커리큘럼에서 의료 윤리를 설계한 경험과 의료 윤리의 교육 및 적용과 관련된 문헌을 바탕으로 이러한 아이디어를 도출했습니다. 
In this article, we describe 12 tips on how to use the small-group case discussion approach to teach students medical ethics. We have drawn on our experience in designing medical ethics in a medical school curriculum and on literature related to the teaching and application of medical ethics to produce these ideas.

팁 1
Tip 1

사례 토론을 코스 목표에 맞추기
Align case discussions with course objectives

사례 개발은 윤리 코스에서 다루는 주제와 연계되어야 하며, 사례는 코스 목표를 다루어야 합니다. 사례 토론은 강의, 읽기, 과제 및 기타 형태의 교수법을 사용하는 윤리 코스의 구성 요소이며, 이 모든 것이 코스의 명시된 목표에 맞게 조율되고 조정되어야 합니다. 또한 각 사례에는 관련 코스 목표에서 파생되고 긴밀하게 연결되어 있어야 하는 명확한 학습 목표가 있어야 합니다(Azer 외. 2012). 사례 토론은 관련 강의와 관련 읽기 과제를 완료한 후에 진행되며, 강의와 읽기는 소그룹 토론의 배경이 됩니다. 사례 연구에는 하나 이상의 목표가 있을 수 있으며, 종종 사례가 전개됨에 따라 일련의 목표를 다룰 수 있습니다. 
Case development must be tied to the topics covered by the ethics course, as cases should address the course objectives. Case discussions are a component of the ethics course that also uses lectures, readings, assignments and other forms of teaching methods, all of which should be orchestrated and aligned with the stated objectives of the course. Each case should also have clear learning objectives that must be derived from and tightly connected to the relevant course objectives (Azer et al. 2012). Case discussion follows the relevant lectures and the completion of relevant reading assignments, with lectures and readings serving as background for the small group discussions. A case study can have more than one objective, and often a series of objectives can be addressed as the case unfolds.

소그룹 학습의 주요 목표는 개념 이해 증진, 비판적 사고 및 문제 해결력 개발, 자기 주도적 및 협력적 학습 촉진, 커뮤니케이션 기술 향상입니다. 토론 세션을 설계할 때는 학생들이 독립적으로 또는 동료들과 함께 참여할 수 있는 좋은 사례와 학습 활동을 선정하여 이러한 목표를 달성하는 것을 목표로 해야 합니다. 
The chief goals of small-group learning are to promote conceptual understanding, develop critical thinking and problem solving, foster self-directed and collaborative learning, and enhance communication skills. When designing discussion sessions, one should aim at accomplishing these goals by selecting good cases and learning activities to be engaged in by students independently and with peers.

팁 2 양질의 사례 선정 및 작성
Tip 2

Select and write up quality cases

좋은 사례의 가장 본질적인 특징은 학생들이 실제 상황에서 참여자의 역할을 맡게 하는 현실의 표현이라는 점입니다. 따라서 사례는 실제 상황이어야 하며 의사의 일상 업무의 맥락에서 설정되어야 합니다(Arras 1991; Siegler 2002). 교사가 구성한 가상 사례는 하나 또는 몇 가지 요점을 설명하기 위해 고안된 경우가 많으며 실제 사례의 복잡성이 부족할 수 있는 반면, 실제 사례는 상황과 실제 제약이 이론적 개념을 임상 상황에 적용하는 데 어떤 영향을 미치는지 보여줍니다(Miles 외. 1989). 실제 사례를 사용하는 것은 윤리적 딜레마를 관리하는 기술을 습관화하는 데에도 도움이 됩니다(Campbell 외. 2007).  
The most essential characteristic of good cases is that they are representations of reality that put students in the role of participants in authentic contexts. Thus, cases should be real and set in a context of the physician’s daily work (Arras 1991; Siegler 2002). Hypothetical cases constructed by teachers are often designed to illustrate one or a few points and may lack the complexity of actual cases, while real cases show how circumstances and practical constraint affect the application of theoretical concepts to clinical situations (Miles et al. 1989). Using actual cases also helps in the habituation of the skills for managing ethical dilemmas (Campbell et al. 2007).

좋은 사례에는 다음과 같은 주요 특징이 있습니다.

• 첫째, 가르치는 윤리 원칙과 논의되는 사례 사이에 연결성이 있어야 윤리 원칙과 개념의 제시가 임상 사례를 조명하여 원칙의 실제적 의미를 보여줄 수 있습니다(Miles 외. 1989).
• 둘째, 사례는 의사의 환자 진료 업무와 관련이 있어야 하며, 자주 접하는 문제와 관련되어야 합니다(Sherer 외. 2017). 흔한 문제에 대한 일상적인 사례는 드문 사례보다 의사의 업무와 관련성이 더 높기 때문에 선호됩니다. 교수진은 핵심 쟁점을 강조하고 법, 윤리, 사회학 및 다학제적 전문성의 기본 개념을 전달하기 위해 체계적으로 사례를 선택할 수 있습니다(Miles et al. 1989).
• 셋째, 사례는 학생의 사전 지식과 교육 수준에 맞게 적절한 수준의 복잡성과 난해함을 지닌 사건을 제시해야 합니다. 적절하게 도전적인 사례는 더 높은 인지 수준에서 학생들의 토론을 자극하여 풍부한 교육적 경험을 제공합니다(Azer 외. 2012). 복잡한 뉘앙스가 제거된 사례는 윤리적 원칙을 설명하거나 좁은 요점을 제시할 수 있지만, 학생들이 환자 치료의 상황적 특성을 다룰 수 있는 능력을 갖추지 못할 수 있습니다(Miles 등, 1989).
• 넷째, 임상 윤리를 강조하면서 인간 행동, 기초 과학, 임상의학도 사례에 포함시켜야 합니다(Tysinger 등, 1997). 실제로 윤리적 문제는 환자 치료의 다양한 측면에 내재되어 있고 얽혀 있기 때문에 의사는 다양한 종류의 문제를 동시에 해결해야 합니다. 

Good cases also have the following key characteristics.

• First, there need to be connections between the ethics principles taught and the cases discussed, so that the presentation of ethics principles and concepts can illuminate clinical cases which in turn illustrate practical import of the principles (Miles et al. 1989).
• Second, cases should be relevant to physicians’ work in patient care, involving often-encountered issues (Sherer et al. 2017). Routine cases on common problems are preferable to rare cases, because the former have more relevance to doctors’ work. Faculty can systematically select cases to highlight core issues and to convey fundamental concepts of law, ethics, sociology, and multidisciplinary professionalism (Miles et al. 1989).
• Third, cases should present events with an appropriate level of complexity and perplexity that is adjusted to students’ prior knowledge and level of training. Appropriately challenging cases provide a rich educational experience by stimulating students’ discussion at a higher cognitive level (Azer et al. 2012). Cases that have been stripped of complicating nuances can illustrate ethical principles or make a narrow point but may not equip students to deal with the circumstantiality of patient care (Miles et al. 1989).
• Fourth, while emphasizing clinical ethics, the cases need also to include human behavior, basic science, and clinical medicine (Tysinger et al. 1997). In practice, ethical issues are embedded in and entangled with various aspects of patient care, requiring the physician to solve problems of various kinds simultaneously.

팁 3 다양한 사례 사용
Tip 3

Use a variety of cases

학생들이 숙지해야 할 중요한 주제를 광범위하게 다루는 다양한 사례를 충분히 사용하는 것이 중요합니다. 그러나 주제 유형 외에도 사례를 다른 방식으로 분류할 수 있습니다. 예를 들어,

• 어떤 사례는 일반적인 합의가 있는 윤리적 딜레마를 포함하는 반면, 어떤 사례는 논란의 여지가 있는 갈등을 포함합니다(Goldie 외. 2002).
• 학생들이 합의가 존재하는 부분을 인식하고 정당하고 전문직의 합의에 부합하는 관리 계획을 개발하는 방법을 배우는 것이 중요합니다.
• 동시에, "합의가 없는 문제"는 학생들에게 모든 윤리적 문제에 대해 전문직이 만장일치로 선호하거나 전문직 표준에 의해 지지되는 행동 방침이 있는 것은 아니라는 것을 보여줍니다(Goldie 외. 2002).
• 후자의 경우, 학생들은 상충되는 원칙을 비교하고 우선순위를 부여하여 특정 행동 방침에 대해 합리적이고 윤리적으로 정당화할 수 있는 주장을 하는 방법을 배워야 합니다(Fasser 외. 2007). 

It is crucial to use a sufficient variety of cases that cover a broad range of topics that are important for students to be familiar with. In addition to topic types, however, cases can be categorized in other ways. For example,

• some cases involve ethical dilemmas about which there is general consensus, while others involve conflicts that are controversial (Goldie et al. 2002).
• It is important for students to be aware where consensus exists and learn how to develop a management plan that is justifiable and consistent with the consensus of the profession.
• At the same time, the “no consensus problems” demonstrate to students that not all ethical problems will have a course of action unanimously favored by the profession or supported by professional standards (Goldie et al. 2002).
• In this latter case, students ought to learn how to make a well-reasoned, ethically justified argument for a particular course of action by weighing and assigning priority to conflicting principles (Fasser et al. 2007).

교사가 생성한 사례와 학습자가 생성한 사례가 있습니다. 학생들이 병동에서 경험한 사례는 개인적으로 관련이 있으며 학생들에게 교사의 행동을 비판할 수 있는 기회를 제공합니다(Alyousefi 외. 2016). Carrese 등(2011)의 연구에 따르면 후배 의사들은 다양한 일반적인 윤리 문제를 자주 접하지만 교수진은 이러한 문제를 잘 파악하지 못하여 많은 교육 기회를 놓치고 있다고 합니다. Carrese 등(2011)은 학습자가 접한 사례를 교육에 사용해야 한다고 주장합니다. 그렇지 않으면 학습자는 윤리적 문제가 자신의 경험이 아닌 다른 사람의 경험이라는 인상을 가질 수 있기 때문입니다. 그러나 학생이 사례를 선택하고 발표하도록 하는 것은 사례 선택의 폭이 좁아질 위험도 있습니다(Miles 외. 1989). 따라서 교사는 사례와 개념의 적절한 폭을 보장하기 위해 교수자가 생성한 사례와 학습자가 생성한 사례를 모두 사용해야 합니다(Kon 2006). 또한 소규모 그룹으로 구성된 학생에게 자신이 경험한 사례를 분석하는 과제를 부여할 수도 있습니다. 이러한 연습은 일상적인 임상 업무에서 윤리적 문제에 대한 학생의 인식을 높이는 데 도움이 될 수 있습니다. 임상 환경에서 교수자의 행동을 조사할 수 있는 기회는 숨겨진 커리큘럼의 영향에 대한 해독제 역할을 할 수 있습니다. 
There are teacher-generated cases and learner-generated cases. Cases that students have experienced on the wards are personally relevant and give students opportunities to critique behaviors of their teachers (Alyousefi et al. 2016). Carrese et al. (2011) have found that a variety of common ethics issues are frequently encountered by junior doctors but that faculty members infrequently identify these issues and thus miss many teaching opportunities. Carrese et al. (2011) argue that learner-encountered cases should be used for teaching, for otherwise learners may have the impression that ethical issues are some other people’s experience but not theirs. However, having students select and present cases also presents the risk of narrow case selection (Miles et al. 1989). Thus teachers should employ both instructor-generated and learner-generated cases in order to ensure adequate breadth of cases and concepts (Kon 2006). Additionally, students can be given assignments where small groups of students analyze cases they have experienced. Such exercises may help increase students’ awareness of ethical issues in everyday clinical work. The opportunity of examining faculty behavior in the clinical setting can serve as an antidote to the impact of hidden curriculum.

현재 또는 최근 대중 매체에서 강조된 윤리적 딜레마도 귀중한 교육 자료가 될 수 있습니다. 이러한 사례를 활용할 때의 장점은 학생들의 높은 관심도, 다양한 의견에 대한 정보의 가용성, 윤리적 딜레마가 매우 복잡하고 논란의 여지가 있을 수 있다는 점을 인식할 수 있다는 점입니다. 예를 들어, 2016~2017년 찰리 가드 사건(Dyer 2017)은 무엇보다도 자율적이지 않은 자녀를 위해 결정을 내릴 부모의 권리와 아동의 최선의 이익에 대한 의료진의 전문적인 의견, 법원의 개입 및 공공 자원의 사용 사이의 갈등을 보여줍니다.
Current or recent ethical dilemmas highlighted in the public media are valuable teaching materials, too. Advantages in using such cases are the high level of interest on the part of students, the availability of information on differing opinions, and the awareness that ethical dilemmas can be very complex and controversial. For example, the 2016–2017 Charlie Gard case (Dyer 2017) illustrates, among other things, the conflict between the right of parents to make decisions for their non-autonomous child and the medical team’s professional opinion of the best interest of the child, the court’s involvement and the use of public resources.

팁 4 규범을 정하고 토론을 위한 가이드라인을 제공하세요.

Tip 4

Establish norms and provide guidelines for discussion

그룹 규범을 정하고 학생들에게 기대치를 명확히 제시해야 합니다. 토론 세션에 오기 전에 준비하기, 적극적으로 참여하기, 비판적으로 사고하기, 학습과 소통을 위한 긍정적인 분위기 유지하기 등의 기대치가 포함될 수 있습니다. 학생들은 그룹에서 그룹 키퍼(주제에 대한 토론을 유지하고 참여를 독려하는 등), 노트 필기 및 발표자(전체 학급에 그룹 결과를 발표하는 등) 등 다양한 역할을 번갈아 가며 수행할 수 있습니다. 
Group norms should be established and expectations made clear to students. Expectations can include:

• be prepared before coming to discussion sessions,
• actively participate,
• be a critical thinker and
• maintain a positive atmosphere for learning and communicating.

Students can take turns performing different roles in their groups, such as Group Keeper (who keeps discussion on topic, encourages participation, etc.), Note Taker and Presenter (who presents group results to the whole class).

토론 세션 며칠 전에 학생들이 준비할 수 있도록 관련 유인물을 제공해야 합니다. 유인물에는 환자의 주요 불만 사항과 간략한 배경, 병력 및 실험실 소견과 같은 기타 관련 정보를 포함하는 점진적 공개 스타일로 사례 정보를 제시해야 합니다. 학습 질문, 세션 목표, 필수 및 권장 읽을거리도 학생에게 제공해야 합니다. 다음은 학생들이 개별적으로 또는 동료들과 함께 준비할 수 있는 몇 가지 예입니다:
A number of days before a discussion session, students should receive relevant handouts so that they can prepare. The handouts should present the case information in a progressive disclosure style, covering the patient’s chief complaint and a brief background, as well as other relevant information such as history and laboratory findings. Study questions, session objectives, required and recommended readings should be given to students, too. The following are some examples of how students can prepare individually or with peers:

• 사례를 읽고 다음과 같은 질문에 답해 보세요: 
  • 사례의 내용은 무엇인가? 
  • 사건을 해결하기 위해 어떤 정보가 제공되나요? 
  • 어떤 질문이 있는가? 
  • 상황이 제시하는 문제는 무엇인가? 
  • 의학적 문제는 무엇인가요? 
  • 윤리적 문제가 있나요? 
  • 윤리적 문제는 무엇인가요? 
  • 다른 어떤 관련 정보를 찾아야 하나요?
    
• 코스에서 배운 분석 프레임워크를 사용하여 문제를 분석합니다.
  
• 가능한 해결책을 제안합니다. 각 대안을 원칙에 따라 분석합니다. 가장 정당한 해결책을 선택합니다.
  
• 분석의 개요를 작성하고 수업에 가져옵니다. 혼란스러웠던 것도 포함하세요.
• Read the case and answer questions like these:
  • What is the case about?
  • What information is given to me to solve the case?
  • What questions do I have?
  • What are the issues presented by the situation?
  • What are the medical issues?
  • Are there ethical issues?
  • What are the ethical issues?
  • What other relevant information do I need to find?
• Use the analytical framework that you have learned in the course to analyze the issues.
• Propose possible solutions. Analyze each alternative solution against principles. Choose the best justifiable solution.
• Write an outline of your analyses and bring to class. Include your puzzlements.

학생용 가이드에 제시된 자료가 포함된 진행자 가이드에는 세 가지 유형의 정보가 포함될 수 있습니다(Azer 외. 2012). 

• 첫째, 사례의 초점(즉, 학습 문제)에 대한 배경 정보와 설명 노트가 있어야 합니다. 또한 이 분야의 비전문가인 퍼실리테이터에게 중요하므로 문제의 임상적 요소와 과학적 근거에 대한 설명이 있어야 합니다.
• 둘째, 퍼실리테이터가 토론을 안내하는 데 도움이 되는 샘플 퍼실리테이션 질문이 제공될 수 있습니다. 이러한 질문은 다루어야 할 영역에 대한 가이드를 제공합니다.
• 마지막으로, 퍼실리테이터가 사례 토론을 돕기 위해 필요한 과학 및 임상 정보를 모두 찾을 수 있도록 주요 읽을거리를 나열할 수 있습니다.

The facilitator guide, which contains materials presented in the students’ guide, can include three types of information (Azer et al. 2012).

• First, there need be background information and explanatory notes on the focus (i.e. the learning issues) of the case. There also need to be explanations of the clinical elements and scientific basis of the problem as this will be important for non-expert facilitators in this discipline.
• Second, sample facilitating questions can be given to help the facilitator guide discussions. These questions provide a guide as to the areas that should be addressed.
• Finally, key readings can be listed so that facilitators can seek out both the science and clinical information that they may need in preparation for aiding the case discussion.

팁 5 다분야 퍼실리테이터 팀 구성하기
Tip 5

Build a multidisciplinary facilitator team

의료 윤리는 다학제적 분야이며 윤리 교육의 사회적, 법적, 임상적, 의사소통적 측면을 고려할 때 다양한 의료 및 비의료 전문가로 구성된 다학제적 교수진이 필요합니다(Eckles 외. 2005). 학자들은 오랫동안 윤리학자-철학자-의사로 구성된 다학제적 팀이 의료 윤리를 가르쳐야 한다고 주장해 왔으며(Siegler 1978; Walker 외. 1989), 학생들은 윤리학자와 임상의가 윤리 과목을 공동으로 가르치는 것을 선호하는 것으로 나타났습니다(Howe 1987). 다학제적 토론 촉진자 팀은 의사, 철학자, 환자, 가족, 간호사, 심리학자, 정책을 다루는 행정가, 변호사 및 기타 전문가 등 다양한 전문 지식을 학생들에게 제공하여 윤리 교육이 다양한 관점과 실제 적용을 결합할 수 있도록 할 수 있습니다.

Medical ethics is a multidisciplinary field, and the social, legal, clinical, and communicative aspects of ethics education require a multidisciplinary faculty consisting of a variety of medical and non-medical professionals (Eckles et al. 2005). Scholars have long argued that a multidisciplinary team of ethicist–philosophers and physicians should teach medical ethics (Siegler 1978; Walker et al. 1989), and students have been found to prefer having both ethicists and clinicians co-teach their ethics course (Howe 1987). A multidisciplinary team of discussion facilitators can provide students with varied sources of expertise – those of the physicians, philosophers, patients, families, nurses, psychologists, administrators dealing with policies, lawyers, and other professionals – to ensure that ethics education combines multiple perspectives with practical application.

특히 중요한 것은 전문직 가이드라인과 의료법에 대한 학생들의 인식입니다. 윤리적 행동에 대한 가이드라인은 미국의사협회(Snyder 2012) 및 영국의사협회(BMA 2017)와 같은 의사 전문 협회에서 제정합니다. 윤리의 많은 주제에는 법적 의미도 포함되어 있습니다(Jonsen 외. 2015). 따라서 윤리 사례 토론에서 임상의, 윤리학자 및 변호사는 학생들이 임상 딜레마의 윤리적 및 법적 변수를 모두 고려하도록 안내해야 합니다. 예를 들어, 장애가 있는 의사와 관련된 사례에 대해 토론할 때 학생들은 장애가 있는 동료를 적절한 기관에 신고해야 하는 의사의 윤리적 의무(Snyder 2012)와 이에 대한 법적 책임에 대해 알게 될 수 있습니다. 
Of particular importance is students’ awareness of professional guidelines and medical law. Guidelines of ethical behavior are established by physicians’ professional associations such as The American College of Physicians (Snyder 2012) and The British Medical Association (BMA 2017). Many topics in ethics have legal implications as well (Jonsen et al. 2015). Hence, in ethics case discussions, clinicians, ethicists and lawyers should guide students to consider both the ethical and the legal parameters of a clinical dilemma. For example, when discussing a case involving an impaired physician, students can become aware of a doctor’s ethical duty to report the impaired colleague to an appropriate authority (Snyder 2012) as well as his or her legal responsibility to do so.

팁 6 사례 분석을 위한 프레임워크 교육
Tip 6

Teach frameworks for case analysis

윤리적 의사 결정에는 체계적인 접근 방식이 필요합니다. 임상 환경의 윤리적 문제는 복잡하고 축소하기 어렵지만, 우리는 학생들에게 윤리적 분석을 위한 구조화된 방법인 지침의 틀을 제공할 수 있습니다(Enck 2014). 구조화된 접근법을 사용한 추론은 학생들이 다음의 능력을 습득하는 데 도움이 됩니다.

• 윤리적 문제를 식별하고, 
• 어떤 윤리적 원칙이 관련성이 있는지, 충돌하는 부분이 있는지 판단하고, 
• 임상적 결정에 도달하고, 
• 결정을 정당화하는

연구에 따르면 윤리 워크업을 위한 프레임워크는 사례 분석에 유용한 도구가 될 수 있습니다(Fasser 외. 2007). 그들의 연구 결과를 바탕으로 Alfandre와 Rhodes(2009)는 알고리즘을 사용하면 학생들의 사고를 자극하고 평가에 필요한 모든 세부 사항을 고려할 가능성이 높아지며, 사고 과정에 대한 구조가 있으면 의사의 행동 이유가 투명하고 명확해져 환자 및 동료와 더 명확하게 소통하고 의료 기록에 더 명확하게 기록할 수 있다고 주장했습니다.
Ethical decision making requires a systematic approach. Although ethical issues in clinical settings are complex and resistant to reduction, we can provide students with a framework for guidance, a structured method for ethical analysis (Enck 2014). Reasoning using a structured approach helps students acquire the ability to

• identify ethical issues,
• determine which ethical principles are relevant and where they clash,
• arrive at clinical decisions and
• justify their decisions.

Studies indicated that frameworks for ethics workup can be a helpful tool for analyzing cases (Fasser et al. 2007). Based on their study’s findings, Alfandre and Rhodes (2009) argued that using an algorithm prompts students’ thinking and increases the likelihood that they will consider all the necessary details in the evaluation and that having a structure for the thought process ensures that the physician’s reasons for acting are transparent and explicit, which is likely to result in clearer communication with patients and colleagues and clearer documentation in medical records.

칼지안 외(2005)는 윤리적 분석에 대한 체계적인 전략은 초기 문제의 진술, 데이터 수집, 감별 진단, 정당한 계획의 명료화 등 임상적 추론 과정과 궤를 같이하기 때문에 윤리를 임상적 추론의 패러다임 안에 위치시킨다고 제안합니다. 또한, 이 전략은 윤리적 문제가 미리 진단되는 것이 아니라 평가 과정을 통해 드러난다는 점을 인식한다고 주장합니다.  
Kaldjian et al. (2005) suggest that a systematic strategy to ethical analysis situates ethics within the paradigm of clinical reasoning, because the trajectory of the strategy parallels the clinical reasoning process: a statement of the initial problem, gathering of data, a differential diagnosis, and articulation of a justified plan. Furthermore, they argue, this strategy recognizes that ethical problems do not arrive pre-diagnosed but emerge through a process of assessment.

윤리적 의사결정 모델의 몇 가지 예는 다음과 같습니다: 마이서 외(1995), 칼지안 외(2005), 알판드레와 로즈(2009), 엔크(2014), 존슨 외(2015). 윤리 원칙을 실제 문제에 적용하는 방법을 제공하며 윤리적 사례뿐만 아니라 모든 임상 사례에 사용할 수 있는 Jonsen 등(2015)의 "4가지 주제" 접근법을 적극 권장합니다. 각 임상 사례에 대한 정보는 네 가지 주제로 구성됩니다:

• (1) 의학적 적응증(진단, 예후, 치료, 치료 목표, 환자에게 이익이 될 가능성),
• (2) 환자 선호도(환자의 가치관에 따른 목표와 혜택 및 부담에 대한 평가),
• (3) 삶의 질,
• (4) 맥락적 특징(사례가 발생하는 사회적, 경제적, 법적, 제도적 맥락).

모든 사례에서 동일한 순서를 따라야 합니다. 이 프레임워크는 윤리적 문제를 식별하고 분석하는 체계적인 방법을 제공하며, 사건을 통해 합리적인 해결책을 찾을 수 있도록 안내합니다. 
Some examples of ethical decision-making models are described by the following: Myser et al. (1995), Kaldjian et al. (2005), Alfandre and Rhodes (2009), Enck (2014) and Jonsen et al. (2015). We highly recommend the very popular “four topics” approach by Jonsen et al. (2015) that provides a way for applying ethics principles to practical issues and can be used not only for ethical cases but also for any clinical encounter. For each clinical case, information is organized into four topics:

• (1) medical indications (diagnosis, prognosis, treatment, goals of care, possibilities of benefiting the patient);
• (2) patient preferences (the patient’s goals based on his or her values and assessment of benefits and burdens);
• (3) quality of life; and
• (4) contextual features (the social, economic, legal, and institutional contexts where the case occurs).

The same order should be followed in all cases. This framework provides a systematic method of identifying and analyzing ethical problems and guides thinking through the case to a reasonable resolution.

팁 7 "패러다임적 사례" 강조하기
Tip 7

Emphasize some “paradigmatic cases”

패러다임적 사례는 의료 윤리 원칙의 핵심 요소를 드러내는 실제 이전 사례입니다. 이러한 사례는 새로운 상황에 직면했을 때 '유추에 의한 추론'을 위해 의지하는 인지적 닻 역할을 할 수 있습니다. 칼지안 외(2005)는 이렇게 썼습니다,
Paradigmatic cases are actual, previous cases that reveal key elements of the principles of medical ethics. Such cases can serve as cognitive anchors that we turn to for “reasoning by analogy” when we are faced with a new situation. Kaldjian et al. (2005) wrote,

비교 가능한 사례를 참조할 때 우리는 유추를 통해 추론합니다. 이러한 종류의 사례 기반 추론은 임상 의학에서 일상적이며, 미지의 사례를 이전에 접한 사례와 비교하는 의사의 습관을 반영합니다. 윤리학에서 우리는 현재 사례를 비교하는 패러다임적 사례를 알고 있을 수 있습니다. 추론은 더 명확한 사례의 상황과 결론에서 덜 확실한 사례의 상황으로 진행됩니다. (p.309)
When referring to comparable cases, we reason by analogy. This kind of case-based reasoning is routine in clinical medicine and reflects the physician’s habit of comparing an unknown case to cases previously encountered. In ethics, we may be aware of paradigmatic cases … against which we compare a present case. Reasoning proceeds from the circumstances and conclusions of a clearer case to the circumstances of a less certain one. (p.309)

임상윤리학(Jonsen 외, 2015)에서는 4가지 임상 사례가 책 전체에 걸쳐 주요 사례로 등장하여 다양한 상황에서 치료의 목표가 달성되는 방식을 설명합니다. 본문이 진행됨에 따라 다양한 요점을 설명하기 위해 네 가지 사례의 세부 사항이 때때로 변경됩니다. 이 책에는 다른 많은 사례들이 포함되어 있지만, 특히 이 네 가지 사례는 정교하게 활용되어 학생들에게 깊은 인상을 남기며, 향후 실무에서 '패러다임'을 제시할 수 있기 때문에 특히 중추적인 역할을 할 수 있습니다. 마찬가지로, 윤리 강의에서는 학생들이 윤리적 원칙의 핵심 요소를 드러내는 몇 가지 주요 사례를 채택하여 학생들이 그 사례와 예시된 개념에 익숙해질 때까지 반복적이고 심도 있는 토론을 진행할 수 있습니다. 
In Clinical Ethics (Jonsen et al. 2015), four clinical cases reappear throughout the book as major examples to illustrate the ways in which the goals of care are achieved in different circumstances. As the text proceeds, details of the four cases are occasionally changed to illustrate various points. Although the book contains many other case examples, these four may be especially pivotal as their elaborated use leaves a deep impression on students, who may find these cases “paradigmatic” in their future practice. In the same way, an ethics course can adopt several major cases that reveal key elements of ethical principles for repeated and in-depth discussion until students are familiar with them and with the concepts illustrated.

팁 8 학생들의 실무 능력과 비판적 사고력 개발에 집중하기
Tip 8

Focus on students’ development of practical skills and critical thinking ability

사례 토론은 의료 윤리에 대한 학생의 개념적 이해를 높이는 것 외에도 다음과 같은 의사로서 필요한 일련의 실용적 기술을 개발하는 것을 목표로 해야 합니다:

• (1) 윤리적 상황에 대한 민감성,
• (2) 사례와 관련된 윤리적 문제 또는 쟁점 파악하기,
• (3) 주어진 정보의 유용성과 중요성 인식하기,
• (4) 필요한 정보가 누락된 것을 판단하기,
• (5) 추가 정보를 찾는 방법 알기,
• (6) 분석 틀을 사용하여 복잡한 상황을 사고하기,
• (7) 정당한 행동 계획 수립 및 대안 파악하기,
• (8) 윤리적 상황을 해결하는 행동 방침 선택하기,
• (9) 환자 및 동료와 의사소통하기,
• (10) 자기 성찰하기 

In addition to enhancing students’ conceptual understanding of medical ethics, case discussions should aim at students’ development of a set of practical skills that they will need as physicians, including:

• (1) a sensitivity to ethical situations,
• (2) identifying the ethical issue or issues involved in the case,
• (3) recognizing the usefulness and significance of given information,
• (4) determining what necessary information is missing,
• (5) knowing how to find additional information,
• (6) using analysis framework to think through complex situations,
• (7) devising justifiable action plans and identifying alternatives,
• (8) selecting a course of action that resolves the ethical situation,
• (9) communicating with patients and peers and
• (10) being self-reflective.

위의 행동 기술은 비판적 사고 기술입니다. 윤리적 사고는 의사가 윤리적 문제에 직면했을 때 수행하는 비판적 사고입니다. 97명의 의사-교육자가 의학에서 "비판적 사고"를 정의한 연구(Krupat 외. 2011)에 따르면, 비판적 사고는 다음 다섯 가지 범주의 행동으로 나타나는 능력으로 개념화되었습니다.

• 데이터 수집에 관여
• 정보의 조직화, 종합 및 활용, 
• 환자와의 의사소통, 
• 의사 결정 및 행동, 
• 자기 성찰적인 방식으로 행동

윤리적 사고 과정은 일반적인 임상 문제 해결과 관련된 일련의 행동으로 구성되지만, 이 둘 사이의 유사점은 분명합니다. 따라서 학생들은 윤리 과목에서 특정한 초점과 목적을 가지고 비판적으로 사고하는 방법을 배워야 합니다.
The above action skills are critical thinking skills. Ethical thinking is critical thinking engaged in by physicians when faced with ethical issues. In a study of 97 doctor–educators’ definitions of “critical thinking” in medicine (Krupat et al. 2011), it was found that critical thinking was conceived of as an ability manifested by five categories of actions:

• engaging in data gathering;
• organizing, synthesizing and utilizing information;
• communicating with patients;
• making decisions and taking action; and
• acting in ways that are self-reflective.

Although the ethical thinking process consists of a set of actions that are distinct from those involved in solving general clinical problems, the parallels between the two are obvious. Thus, students must learn how to think critically with a particular focus and purpose in the ethics course.

팁 9 교수자는 토론 전, 토론 중, 토론 후에 학생에게 방향을 제시해야 합니다.
Tips 9

Instructors must provide direction to students before, during and after discussion

교수자 및 기타 진행자의 역할은 토론 구조를 제공하고 그룹 프로세스를 촉진하는 것입니다. 교수자는 가이드라인을 제시하고, 토론 진행 상황을 평가하고, 조사하고, 코치하고, 학생들에게 적시에 방향과 피드백을 제공합니다. 세션이 끝나면 주요 주제를 정리하고, 주제 간의 연관성을 강조하고, 학생의 아이디어를 평가하고, 토론에서 발생한 문제를 파악하고, 추가 학습이 필요한 영역을 식별하여 토론 결과를 요약해야 합니다(Steinert 1996). 학생에게 토론 내용을 요약하도록 요청할 수 있지만, 교수자는 마무리로 최종적인 종합을 제공해야 합니다. 
Instructors’ and other facilitators’ role is to provide a discussion structure and facilitate group processes. They give guidelines, assess the discussion in process, probe, coach and give students timely directions and feedback. At the end of the session, they must summarize the discussion outcomes by pulling together the main themes, highlighting the links between topics, evaluating students’ ideas, identifying problems which have arisen from the discussion, and identifying areas for further study (Steinert 1996). Students can be asked to summarize the discussion, but the instructor must provide the final synthesis as closure.

소그룹 학습의 목표는 교사가 필요한 방향과 지원을 제공할 때만 달성할 수 있습니다. 고등 교육 분야의 연구에 따르면 학생에게 어느 정도의 지시를 제공해야 하는지에 대한 개념이 혼란스러운 경우가 많으며, 자기 주도적 학습을 강조하는 코스에서는 최소한의 교수법 접근 방식이 채택되는 경우가 많습니다(Miflin 외. 2000). 일부 교사가 채택하는 "핸즈오프" 접근 방식은 부적절하며 학생 학습 과정의 안내에 중점을 두는 접근 방식보다 생산성이 떨어질 수 있다는 증거가 있습니다(Miflin 외. 2000; Kirschner 외. 2006). 즉, 비지도식 학습 접근법이 인기가 있지만 지도식 교육이 더 생산적입니다. 의학교육에서 알바니즈와 미첼(1993)과 콜리버(2000)는 문헌을 검토한 결과 PBL이 지식과 임상 성과를 향상시킨다는 설득력 있는 증거를 찾을 수 없었다고 결론지었습니다. Kirschner 등(2006)은 이러한 차이의 부재를 교사가 학생에게 제공하는 지침이 부족하기 때문이라고 설명했습니다. 사례 토론 중에 학습이 이루어질 수 있도록 교사가 모니터링과 방향을 제시하는 것이 중요합니다. 
The goals of small-group learning can be achieved only when necessary direction and support are provided by the teacher. Studies in higher education show that there is often confusion surrounding the notion of how much direction to provide for students and that the minimalist approach to teaching is often adopted in courses that emphasize self-directed learning (Miflin et al. 2000). There is evidence that the “hands-off” approach adopted by some teachers is inappropriate and may be less productive than approaches that place an emphasis on guidance of the student learning process (Miflin et al. 2000; Kirschner et al. 2006). In other words, although unguided learning approaches are popular, guided instruction is more productive. In medical education, Albanese and Mitchell (1993) and Colliver (2000) concluded that a review of the literature revealed no convincing evidence that PBL improves knowledge and clinical performance. Kirschner et al. (2006) attributed this lack of difference to the lack of direction provided by teachers to students. It is crucial for teachers to provide monitoring and direction in order for learning to occur during case discussions.

팁 10 사례 토론에 충분한 시간 할당
Tip 10

Allocate sufficient time to case discussions

소그룹 교육이 의대생의 도덕적 추론 능력을 크게 향상시킨다는 경험적 증거가 있지만, 이러한 효과는 학생들이 20시간 이상의 소그룹 교육에 노출된 경우에만 발생합니다(Self 외. 1998). 
There is empirical evidence to suggest that while small-group teaching significantly increases moral reasoning skills in medical students, this effect only occurs where students are exposed to 20 or more hours of small-group teaching (Self et al. 1998).

필요에 따라 수업 시간을 보충하기 위해 학생에게 개별적으로 또는 또래 그룹으로 윤리적 추론과 문제 해결을 연습해야 하는 과제를 부여할 수 있습니다. 교사는 학생에게 사례를 할당할 수 있지만, 학생은 임상 학습 경험 중에 사례를 식별하거나 수집할 수도 있습니다. 수업 중 토론과 마찬가지로 사례 기반 과제에서도 교사 또는 조교가 지도와 지원을 제공해야 합니다. 
To supplement in-class time as needed, students can be given assignments that require them to work individually or in peer groups to practice ethical reasoning and problem-solving. Teachers can assign cases to students, but students can also identify cases or collect them during their clinical learning experience. Like in-class discussions, case-based assignments also require that teachers or teaching assistants provide guidance and support.

팁 11 사례 방식에 지나치게 의존하지 않기
Tip 11

Avoid over-reliance on the case method

사례 방법의 장점에도 불구하고 사례 방법만이 유일한 교육 접근 방식이 되어서는 안 됩니다. 사례 토론은 원리와 기술의 적용을 학습하는 데 효과적인 장치이지만, 학생들에게 개념과 분석 방법을 가르치는 최선의 방법은 아닙니다. 사례 토론을 주된 교수법으로 사용하면 윤리적 또는 법적 지식의 기초를 소홀히 할 수 있으며 학생들이 이론적 개념에 대한 노출을 감소시킬 수 있습니다(Menzel 2009). 강의, 모의 또는 실제 환자, 독서, 세미나, 소그룹 사례 토론, 의사 또는 윤리학자와의 회진, 개인 또는 그룹 프로젝트 등 다양한 교육 도구를 혼합하여 원하는 이론과 일반적인 윤리적 문제를 체계적으로 다룰 수 있도록 해야 합니다. Shatzer(1998)가 주장한 바와 같이, 코스 내에서 여러 가지 방법을 사용하는 것이 바람직하며 코스 간에 여러 가지 방법을 사용하는 것도 바람직합니다.

In spite of its strengths, case method should not be the only teaching approach. Case discussion is an effective device for learning the application of principles and skills, but it is not the best way of teaching concepts and analytic methods to students. Using case discussion as the staple method of teaching may lead to the neglecting of the foundations of ethical or legal knowledge and diminish students’ exposure to theoretical concepts (Menzel 2009). A mix of teaching tools should be used, including lectures, simulated or real patients, readings, seminars, small-group case discussion, rounds with physicians or ethicists, individual or group projects, and so on, to systematically cover the desired breadth of theory and common ethical problems. As Shatzer (1998) has argued, multiple methods within courses are desirable, as are multiple methods across courses.

팁 12 교육과 학생 평가의 연계
Tip 12

Link teaching and assessment of students

학습 효과를 극대화하기 위해서는 교수 과정과 학생의 학습 평가가 일치해야 합니다. 평가와 교육을 연계함으로써 교사는 윤리적 분석과 추론이 필수 기술이라는 점을 강조할 수 있습니다. 학생들이 평가에 임상 사례에 대한 윤리적 추론의 적용이 포함된다는 것을 알면 이러한 기술을 습득하기 위해 학습을 구조화할 가능성이 높아집니다(Myser 외. 1995). 사례에 기반한 윤리적 추론이 평가에 포함되는 경우 학생은 사례 토론을 진지하게 받아들이고 사례 토론을 통해 가장 잘 발달되는 사고 기술을 습득하기 위해 노력할 가능성이 높습니다. 사례 기반 평가의 경우 학생은 사례 분석 능력을 입증하는 논문 또는 보고서를 작성할 수 있습니다. 학생들은 관련된 윤리적 문제와 원칙을 파악하고, 사례에서 제시된 문제에 대한 분석과 가능한 해결책을 제시하고, 향후 이러한 딜레마를 피하기 위해 무엇을 할 수 있는지 제안해야 할 수 있습니다(Alyousefi 외. 2016). 윤리 OSCE와 같은 행동 지향적 평가 도구도 사용할 수 있습니다(Mitchell 외. 1993). 학생 평가의 방법과 기준은 코스 오리엔테이션에 포함되어 학생에게 명확하게 전달되어야 합니다. 
The teaching process and the assessment of students’ learning must align in order to maximize the learning gain. By linking assessment and teaching, teachers reinforce the centrality of ethical analysis and reasoning as essential skills. When students know that their assessment will involve the application of ethical reasoning to clinical cases, they are more likely to structure their learning to acquire those skills (Myser et al. 1995). When assessment involves ethical reasoning based on cases, students are more likely to take the case discussions seriously and to strive to acquire the thinking skills that are best developed through case discussions. For case-based assessments, students can write papers or reports demonstrating their case analysis ability. They can be required to identify the ethical issues and principles involved, provide an analysis and possible solutions to the issues presented by the cases and propose what could be done to avoid such a dilemma in the future (Alyousefi et al. 2016). Action-oriented assessment tools such as the ethics OSCE can also be used (Mitchell et al. 1993). The methods and criteria for student assessment should be included in the course orientation and made clear to students.

결론
Conclusions

연구에 따르면 전문가는 레지던트나 학생보다 윤리적 결정에 도달하는 과정에서 더 많은 관련 변수를 고려하며, 윤리적 문제 해결에 대한 전문성은 이러한 결정을 내리는 데 사용된 추론에 따라 차별화될 수 있습니다(Tsai 외. 2009). 또한 의료 윤리를 가르치면 학생들의 추론 능력이 향상될 수 있으며, 이러한 능력 향상은 강의만 하는 것보다 소그룹 사례 토론에 노출될 때 더 많이 나타나고, 학생들은 의학교육 기간 내내 이러한 능력을 유지한다는 사실도 밝혀졌습니다(Self et al. 1989; Self and Olivarez 1996). 이러한 연구 결과는 의료 윤리를 가르칠 때 사례를 사용하는 것이 중요하다는 것을 강조합니다. 이 글에서 제공하는 팁이 의학교육자에게 실질적인 통찰력을 제공할 수 있기를 바랍니다.

Research has found that experts consider more relevant variables in the process of arriving at ethical decisions than do residents or students and that expertise in solving ethical problems can be differentiated according to the reasoning used to make those decisions (Tsai et al. 2009). It has also been found that teaching medical ethics can increase students’ reasoning skills, that these increases come more from exposure to small-group case discussions than from lectures alone and that students retain these skills throughout their entire years of medical education (Self et al. 1989; Self and Olivarez 1996). These findings highlight the importance of using cases to teach medical ethics. We hope that the tips provided in this article can offer some practical insight to medical educators.

 

 

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Med Teach. 2018 Jun;40(6):633-638. doi: 10.1080/0142159X.2017.1390218. Epub 2017 Oct 23.

 

 

Twelve tips for using clinical cases to teach medical ethics

Hongmei Dong 1, Renslow Sherer 1, Jon Lio 1, Ivy Jiang 1, Brian Cooper 1

Affiliations collapse

1a Department of Medicine , University of Chicago , Chicago , IL , USA.

PMID: 29058565

DOI: 10.1080/0142159X.2017.1390218

Abstract

The essential role of clinical case discussions in the teaching of medical ethics is well recognized. Based upon published literature and the authors' curricular development experience, the following 12 tips cover all major aspects of the case method for teaching clinical ethics and offer practical suggestions for designing and conducting case discussions.