Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

공유의사결정을 가르치는 열두가지 팁(Med Teach, 2023)
Twelve Tips for teaching shared decision making
Matthew Zegareka,b, Rebecca Brienzaa,b and Noel Quinnb

팁 2 프레임워크를 사용하여 교육생이 공유 의사 결정의 구성 요소를 이해하도록 돕습니다. 
Tip 2 Use a framework to help trainees understand the components of shared decision making 

교육생이 SDM 역량을 개발하는 데 도움이 될 수 있는 두 가지 프레임워크는 미국 의료연구품질국(AHRQ)의 SHARE 접근법과 3-토크 모델입니다(The SHARE 접근법, Elwyn 외. 2017). 프레임워크는 학습자가 시각적 연상을 통해 새로운 지식을 공고히 하고, 교사가 향후에 개념을 쉽게 복습하여 기술을 강화하는 데 도움을 줄 수 있다는 점에서 프레임워크 사용의 가치를 강조합니다(Al-Eraky 2012). 이 두 가지 프레임워크는 시각적 다이어그램으로 표시할 수 있습니다(그림 1 및 2 참조). 개념을 시각적으로 표현하는 프레임워크를 가르치면 시각적 학습을 선호하는 학습자의 참여를 높일 수 있습니다(Evans 외. 2016). 
Two frameworks that can assist trainees in developing competencies in SDM are the SHARE approach from the Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) and the three-talk model (The SHARE Approach; Elwyn et al. 2017). Gagne’s Nine Events of Instruction highlights the value of using frameworks – they can help learners to solidify new knowledge by making visual associations and allow teachers to easily revisit concepts in the future to help reinforce skills (Al-Eraky 2012). These two frameworks can be displayed as visual diagrams (see Figures 1 and 2). Teaching a framework that offers a visual representation of concepts can better engage learners with preferences for visual learning (Evans et al. 2016).

 

 

share-approach_factsheet.pdf

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AHRQ의 SHARE 접근 방식은 5단계로 구성됩니다:

• 환자의 참여 구하기,
• 환자가 치료 옵션을 탐색하고 비교하도록 돕기,
• 환자의 가치와 선호도 평가하기,
• 환자와 함께 결정에 도달하기,
• 환자의 결정 평가하기

이러한 단계는 치료 결정에 대한 논의를 지원하기 위해 선형적인 프로세스로 제시됩니다.

The AHRQ’s SHARE approach consists of five steps: 

• Seek your patient’s participation, 
• Help your patient explore and compare treatment options, 
• Assess your patient’s values and preferences, 
• Reach a decision with your patient, and 
• Evaluate your patient’s decision.

These steps are presented as a linear process to support discussion around treatment decisions.

SDM을 위한 3-토크 모델은 보다 유동적인 접근 방식으로 제시됩니다. 이 모델은 팀 토크, 옵션 토크, 결정 토크의 세 단계로 구성됩니다.

• '팀 대화'는 의료진이 환자와 협력하고, 지원을 제공하고, 선호도와 목표에 대해 논의할 의사가 있음을 표시함으로써 이루어집니다. 환자가 혼자서 결정을 내리도록 내버려두지 않을 것임을 명시적으로 강조하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
• '옵션 대화'는 옵션의 존재를 강조하고 위험 커뮤니케이션 원칙을 사용하여 옵션에 대해 논의하는 것을 포함합니다.
• '결정 대화'는 '당신에게 가장 중요한 것은 무엇입니까'와 같은 문구를 사용하여 환자가 정보에 입각한 선호도를 바탕으로 옵션을 선택하도록 안내하는 것을 말합니다(Elwyn 외. 2016).

이 세 단계는 반드시 이 순서대로 수행할 필요는 없습니다. 세 단계 모두에서 적극적인 경청과 숙고가 핵심적인 역할을 합니다(Elwyn 외. 2017). 따라서 관계 역량은 세 단계 모두에서 중요하지만, 위험-편익 의사소통 역량은 '옵션 대화' 단계에서 가장 핵심적입니다. 

The three-talk model for SDM is presented as a more fluid approach. It consists of three stages: team talk, option talk, and decision talk.

• ‘Team talk’ is accomplished by providers indicating that they intend to work collaboratively with a patient, provide support, and discuss preferences and goals. It can be helpful to highlight explicitly that patients will not be abandoned to make decisions alone.
• ‘Option talk’ involves highlighting the presence of options and discussing them using risk communication principles.
• ‘Decision talk’ refers to guiding the patient to select an option using informed preferences, using phrases such as ‘what matters most to you?’ (Elwyn et al. 2016).

These three stages need not be done in this order. In all three stages, active listening and deliberation play a central role (Elwyn et al. 2017). Thus, relational competencies are important in all three stages, though risk-benefit communication competencies are most central to the ‘Option talk’ stage.

경험상 수련 초기의 학생과 레지던트는 SHARE 모델의 보다 체계적이고 선형적인 지도가 가장 도움이 되는 반면, 시니어 레지던트는 실습 경험과 자신감이 쌓일수록 3-토크 모델이 더 도움이 된다는 것을 알게 됩니다.
In our experience, students and residents earlier in their training find the more structured and linear guidance of the SHARE model to be most helpful, while senior residents find that the three-talk model is more helpful as they build experience and confidence in their practice.

CPD의 개념적 프레임워크의 다섯 도메인 (J Contin Educ Health Prof. 2023)
Five Domains of a Conceptual Framework of Continuing Professional Development
David P. Sklar, MD; Teresa Chan, MD, MHPE; Jan Illing, PhD; Adrienne Madhavpeddi, MSc; William F. Rayburn, MD, MBA, FSACME 

문제 제기
PROBLEM STATEMENT

의사를 교육하기 위해서는 의예과, 학부 의학교육(UME), 대학원 의학교육(GME), 지속적인 전문성 개발(CPD)의 엄격한 과정을 거쳐야 합니다. 의사의 평균 은퇴 연령이 69세라고 가정할 때1 대부분의 의사는 거의 40년 동안 CPD를 받아야 하는데, 이는 UME와 GME를 합친 기간의 거의 5배에 달하는 기간입니다. 
Education of physicians requires a long rigorous process of premedical, undergraduate medical education (UME), graduate medical education (GME), and continuing professional development (CPD). Assuming an average age of physician retirement of 69 years,1 most physicians will require nearly 40 years of CPD—almost five times the combined duration of UME and GME.

의학 지식은 73일마다 두 배씩 증가하는 것으로 추정되며, 졸업하는 의대생들은 새로운 정보를 따라잡기 위해 평생교육에 의존하고 있습니다.2 CPD의 목표는 의사가 환자 치료 결과를 개선하는 데 도움이 되는 교육을 제공하는 것이지만, 공식적인 CPD가 이러한 목표를 달성했다는 증거는 거의 없습니다.3,4 이전 CPD 모델에는 공백이 있습니다.

• 케네디는 CPD의 유형과 이를 사용하는 방법 및 시기를 식별하는 모델을 개발했습니다.5 케네디는 CPD의 유형을 교육, 수상, 적자, 계단식, 표준 기반, 코칭 또는 멘토링, 실무 커뮤니티, 행동 연구, 변혁적 등 9가지로 분류하고 강점과 약점을 설명했습니다. 그러나 그녀의 모델은 교육과 교사에 초점을 맞춘 것으로, 의료 서비스나 보건 시스템 개선에는 특별히 적용되지 않았습니다.
• Roux 등은 공중보건과 관련된 CPD를 위한 통합 모델을 개발했지만,6 이 모델의 임상 진료 적용 가능성은 연구되지 않았습니다.
• Moore 등은 환자 결과를 통합하려는 역량 기반 프레임워크를 사용하여 CPD 계획 및 평가 모델7을 개발했습니다. 이 모델은 기획자에게 유용한 아이디어를 개발하지만 학습자와 시스템 목표를 통합하지는 않습니다.
• Fox와 Bennett8은 세 가지 유형의 CPD(자기 주도형, 소그룹형, 직장 기반형)를 확인했습니다. 활동의 목표에 따라 각 유형을 고려해야 하지만, 이 모델은 의료 시스템 우선순위와 연계성을 제공하지 않습니다.

Medical knowledge has been estimated to double every 73 days, leaving graduating medical students dependent on continuing education to keep up with new information.2 Although the goal of CPD is to provide education that helps physicians improve patient outcomes, there is little evidence that formal CPD has achieved this goal.3,4 There are gaps in previous models of CPD.

• Kennedy developed a model that identified typologies of CPD and how or when to use them.5She characterized nine types of CPD: training, award-bearing, deficit, cascade, standards-based, coaching or mentoring, community of practice, action research, and transformative and describes strengths and weaknesses. However, her model was focused on education and teachers and did not apply specifically to health care or improving health systems.
• Roux et al developed a unified model for CPD related to public health,6 but the applicability of this model to clinical care was not studied.
• Moore et al developed a model for planning and assessment of CPD7 using a competency-based framework that attempts to incorporate patient outcomes. This model develops useful ideas for planners but does not integrate learner and systems goals.
• Fox and Bennett8 identified three types of CPD (self-directed, small group, and workplace based). Each should be considered depending on the goals of the activity, but this model does not provide alignment with health system priorities.

이러한 프레임워크는 개별 학습자가 지식과 기술을 업데이트하는 데 도움이 될 수 있지만, 새로운 지식과 기술이 임상 환경에서 적용되어 보건 시스템의 목표를 달성할 수 있는지는 다루지 않습니다. 

• 사무엘 외4는 CPD가 의료 전문가의 성과와 환자 결과에 미치는 영향에 대한 지식 종합을 광범위하게 검토한 결과, 대부분의 환자 결과에 대한 CPD의 영향은 유의미하지 않다는 결론을 내렸습니다.
• 이러한 우려스러운 결과는 학습이 실무로 이전되지 않고 CPD 개입의 일부로서 환자 결과를 측정하지 않았기 때문일 수 있습니다.9 Illing 등9은 환자 결과를 개선하기 위해 의료 교육 활동을 설계할 수 있지만, 이는 설계의 일부로서 의도적으로 이루어져야 하며 결과를 측정하고 피드백을 제공해야 한다는 것을 입증했습니다.

Although these frameworks can help individual learners update their knowledge and skills, they do not address whether the new knowledge and skills will be applied in the clinical environment and address goals of the health system.

• In a scoping review of knowledge syntheses of the effect of CPD on health professionals' performance and patient outcomes, Samuel et al4 concluded that the effects of CPD on most patient outcomes were nonsignificant.
• This worrisome finding may be because of a lack of transfer of learning to practice and failure to measure patient outcomes as part of the CPD intervention.9 Illing et al9 have demonstrated that medical education activities can be designed to improve patient outcomes, but this must occur intentionally as part of the design, with results measured and feedback provided.

임상의가 하는 일의 가장 중요한 측면은 환자를 돌보는 것이며, 임상의가 효과적이고 효율적인 방식으로 환자를 돌볼 수 있도록 돕는 것이 CPD의 목표가 되어야 합니다. 우리는 버윅 외10가 인구 건강 개선, 개인의 의료 서비스 경험 향상, 인구의 1인당 의료 비용 절감이라는 세 가지 목표를 제시하고, 이후 보덴하이머 외11가 직원 건강까지 포함하는 네 가지 목표로 수정한 삼중 목표가 CPD 활동에 적용할 수 있는 명시적인 의료 시스템 목표를 제공한다고 믿습니다. 우리는 임상의의 교육 목표를 이러한 의료 시스템 목표에 맞추고, 따라서 개인 학습에 초점을 맞춘 기존의 CPD 목표를 넘어 의료 시스템 목표와 의료 팀을 염두에 두고 개인 학습을 설계할 수 있는 모델로 CPD의 목표를 확장하는 새로운 개념적 프레임워크를 제안합니다. 이 프레임워크는 직장에서의 정보 및 기술 평가의 혁신을 통합합니다. CPD의 우선순위를 직장으로 옮기는 이러한 변화는 임상의의 성과에 더 집중하여 환자 결과를 개선하기 위한 것입니다. 이전의 CPD에 대한 개념적 프레임워크는 의료진, 의료 시스템, 인구 건강 또는 환자 결과를 다루지 않고 개별 의료 전문가의 학습 과정과 동기에 주로 초점을 맞췄습니다. 우리의 프레임워크는 개인이 생명과학 지식을 향상시키기 위해 CPD 활동에서 배우는 것과 의료 시스템 및 환자 결과를 개선하기 위해 학습을 적용하는 것 사이의 간극을 해결합니다.  
The most crucial aspect of what clinicians do is care for patients, and helping them do so in an effective and efficient manner should be the goal of CPD. We believe that the Triple Aim, identified by Berwick et al,10 of better population health, better individual experience of health care, and lower per-capita costs of care for populations, subsequently revised to the Quadruple Aim by Bodenheimer et al11 to include workforce wellness, provides explicit health care system goals that could apply to CPD activities. We propose a novel conceptual framework for CPD that would align clinician educational goals with these health system goals and thus broaden the goals of CPD beyond the traditional focus of individual learning, to a model in which individual learning can be designed with health system goals and the health care team in mind. Our framework incorporates innovations in information and skills assessment in the workplace. This shift in priority of location of CPD to the workplace is meant to better focus on performance of clinicians to improve patient outcomes. Previous conceptual frameworks for CPD have been largely focused on the learning processes and motivations of individual health professionals without addressing the health care team, health systems, and population health or patient outcomes. Our framework addresses the gap between what individuals learn in a CPD activity to improve their bioscientific knowledge and the application of learning to improve health systems and patient outcomes.

우리는 개인과 인구의 높은 가치의 건강 관리를 촉진하는 보건 시스템 및 교육 성과에 대한 초점으로 점점 더 많이 받아들여지고 있는 쿼드러플 목표를 CPD의 중심 목표로 사용하기로 결정했습니다. 보건 시스템 목표를 CPD 활동에 적용할 수 있다면 학습의 결과는 환자와 시스템의 결과를 개선할 수 있을 것입니다. 
We have chosen to use the Quadruple Aim as our central goal for CPD based on its growing acceptance as a focus for health system and educational performance that promotes high-value health care of individuals and populations. If health system goals could be applied to CPD activities, the outcomes of the learning would likely improve patient and system outcomes.

CPD는 의료 전문가의 행동을 변화시킴으로써 의료 시스템에 영향을 미치려고 시도합니다. 전통적으로 이러한 행동 변화는 생명과학적 지식과 기술에 중점을 두었습니다. 그러나 현재 의료 분야의 당면 과제는 인구 건강, 시스템 공학, 심리학, 커뮤니케이션 및 전통적으로 의과대학 커리큘럼에 포함되지 않은 기타 학문에 대한 이해를 필요로 합니다. CPD는 일반적으로 서로 다른 직종의 팀원들이 함께 일하기보다는 별도의 전문 공간에서 진행되어 왔으며, 의학연구소의 획기적인 간행물인 '품질 격차 해소: 21세기를 위한 새로운 의료 시스템'에서 주장한 것처럼 환자의 질병과 치료에 대한 유사한 정신 모델을 공유하여 오해와 잘못된 의사소통을 피하고 효율성과 효과를 극대화해야 합니다.12
CPD attempts to impact the health system through changing the behaviors of health professionals. Traditionally, these behaviors have focused on bioscientific knowledge and skills. However, current challenges in health care require an understanding of population health, systems engineering, psychology, communications, and other disciplines not traditionally included in the medical school curriculum. CPD has typically occurred in separate professional venues rather than mixing team members from different professions who will work together and should share a similar mental model of a patient's disease and treatment to avoid misunderstanding and miscommunication and maximize efficiency and effectiveness as advocated by the Institute of Medicine in its landmark publication, Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century.12

프레임워크 개발 과정은 선임 저자(박사)가 CPD 및 보건 전문직 교육 연구 분야에서 인정받는 국제 전문가를 초청하여 기초 문서와 출판된 문헌을 기반으로 프레임워크의 핵심 요소를 제안하는 것으로 시작되었습니다. 이 그룹은 기본 원칙에 동의하고 영역의 프레임워크를 반복적으로 설계하여 모델에 대한 합의를 도출했습니다. 우리의 개념적 모델에는 보건 시스템 목표와의 통합을 촉진하고 학습 활동을 개발하는 사람들이 최종 목표를 염두에 두고 계획하는 데 도움이 되는 CPD를 위한 5가지 영역이 포함되어 있습니다. 이러한 영역은 의학교육 및 CPD에 대한 세 가지 기초 문서에서 도출되었습니다.13-15 영역 선택은 해당 영역이 교육을 통해 4중 목표의 목표를 촉진하는지 여부에 따라 이루어졌습니다. 그림 1은 쿼드러플 목표의 목표가 환자(환자 사례), 인구, 비용 절감(가격), 인력 건강 개선(모든 의료팀 구성원을 포함한 전문가)의 결과 개선과 어떻게 연관되어 있는지 보여줍니다. 이러한 목표는 정책과 다섯 가지 교육 영역을 사용하여 네 가지 목표를 달성합니다.
Our process of framework development began with the senior author (D.S.) inviting recognized international experts in CPD and health professions education research to propose key elements of a framework based on foundational documents and published literature. The group agreed on guiding principles and iteratively designed the framework of domains and reached consensus on the model. Our conceptual model contains five domains for CPD that will facilitate integration with health system goals and assist those who develop learning activities to plan with the end in mind. These domains were drawn from three foundational documents for medical education and CPD.13–15 The domain selection was based on whether the domain facilitated the goals of the Quadruple Aim through education. Figure 1 illustrates how goals of the Quadruple Aim involve improving outcomes for patients (Patient Stories), Populations, lowered cost (Price), and improved workforce wellness (Professionals inclusive of all members of the health team). These goals use Policy and the five educational domains to achieve the Quadruple Aim.

각 영역은 학습에 영향을 미치며, 개인이 학습한 내용을 임상 환경에 적용하고 시스템의 취약점을 해결할 수 있는 역량을 갖추게 되면 환자 치료와 의료 시스템 개선에 영향을 미칩니다. 영역을 선정하는 데 사용한 문서는 ACCME의 핵심 인증 및 인증 기준,13 ACGME의 핵심 역량 및 마일스톤,14 그리고 캐나다 의사 역량 프레임워크인 CanMEDS입니다.15

• CanMEDS는 의사의 역량을 사회적 요구와 일치시키기 위해 설계되었으며,16 이는 쿼드러플 목표의 목적이기도 하기 때문에 포함시켰습니다.
• 나머지 두 문서는 미국 의학전문대학원 교육 및 CPD의 교육 프로그램 개발과 평가에 사용되는 기초 문서로, 의료 전문가를 위해 개발되는 커리큘럼은 이 문서에서 요구하는 사항을 충족해야 하기 때문에 선택했습니다. 

Domains affect learning, which influence patient care and health systems improvements when individuals carry their learning forward into the clinical setting and are empowered to address the weaknesses in their systems. The documents we used to select the domains were the Core Accreditation and Commendation Criteria of ACCME,13 the Core Competencies and Milestones of ACGME,14 and The Canadian Physician Competency Framework known as CanMEDS.15 

• We included CanMEDS because it was designed to align physician competencies with societal needs,16 which is also the purpose of the Quadruple Aim.
• We chose the other two documents because they are the foundational documents used for the development and evaluation of educational programs in US graduate medical education and CPD; curriculum that is developed for health professionals must meet requirements from these documents.

모든 문서는 보건 전문가 교육을 지식과 환자 치료뿐만 아니라 공중 보건 및 옹호 활동과 같은 건강 증진을 위한 기타 활동을 통해 보건 시스템의 성과와 연결했습니다. 지난 3년간의 보건 전문직 교육 문헌을 검토하여 다른 문서에 포함할 시간이 없었던 코로나19 관련 학습 모델과 같은 새로운 자료를 포함했습니다. 여기에서 CPD의 과정 및 네 가지 목표와 가장 일치하는 것으로 보이는 다섯 가지 영역을 확인했습니다.

• (1) 새로운 정보의 식별, 평가, 학습[새로운 지식],
• (2) 전문성 유지를 위한 신규 및 이전 습득 기술의 지속적인 연습[새로운 기술 및 유지],
• (3) 의료팀을 위한 새로운 학습의 공유 및 이전[팀],
• (4) 의료 시스템 및 환자 결과 개선을 위한 데이터 분석[질 개선],
• (5) 인구 건강 증진 및 질병 예방[예방] 

All documents linked the education of health professionals with health system performances not only through knowledge and patient care but also through other activities that promote health, such as engagement in public health and advocacy. We reviewed the health professions education literature of the past 3 years to include any new materials such as learning models related to COVID-19 that would not have had time to be incorporated into the other documents. We identified five domains that appeared most consistent with the processes of CPD and the Quadruple Aim:

• (1) identifying, appraising and learning new information [New Knowledge];
• (2) ongoing practice of newly and previously acquired skills to maintain expertise [New Skills and Maintenance];
• (3) sharing and transfer of new learning for the health care team [Teams];
• (4) analyzing data to improve the health care system and patient outcomes [Quality Improvement]; and
• (5) promoting population health and prevention of disease [Prevention].

이러한 영역은 종종 서로 연결되어 있지만, 표 1에서 각 영역이 다루는 구체적인 문제, 해결책, 학습 이론을 확인했습니다.

• 처음 두 영역은 강의, 자기주도 학습, 시뮬레이션 프로그램을 통해 전통적인 CPD 공식 프로그램의 일부였지만, 코로나19 팬데믹 기간 동안 환자 치료나 술기 재고를 위해 새로운 정보에 빠르게 접근해야 하는 과제를 해결하기 위해 두 영역에서 강조해야 할 새로운 영역에 대해 논의합니다.
• 팀 학습 영역의 경우, 팀이 복잡한 치료와 만성 치료를 제공할 것이라는 인식이 있었지만, CPD를 통해 팀의 공유 학습이 더욱 발전할 수 있다고 생각합니다. 

Although these domains are often interconnected, we identified specific problems, solutions, and learning theories that each domain addresses in Table 1.

• Although the first two domains have been a part of traditional CPD formal programs through lectures, self-directed learning, or simulation programs, we discuss new areas of emphasis in both domains to meet the challenges of rapidly accessing new information during the COVID-19 pandemic for patient care or refreshing skills.
• For the domain of team learning, although there has been recognition that teams will provide complex care and chronic care, we believe that the shared learning of the team could be further advanced through CPD.

Sargent 등17 은 데이터 수집을 통한 혁신적인 진료 개선에 학습을 통합하는 것이 CPD에서 질 개선의 중심적인 역할이라는 강력한 주장을 펼쳤습니다. 이 영역은 혁신적인 학습과 임상 혁신을 제공할 수 있습니다. 인구 건강 및 예방을 포함하는 이 영역은 코로나19 팬데믹 기간 동안 심각한 격차를 해소합니다. CPD는 미래의 새로운 감염이나 환경적 위협을 식별, 예방 및/또는 대응할 수 있는 기술을 제공해야 합니다. 이 프레임워크는 반 후프와 미한18이 제안한 대로 CPD의 패러다임을 바꾸고, 개인 학습에서 개인 및 인구 건강의 질적 향상으로 이어지는 학습으로 CPD의 강조점을 옮기기 위한 초기 노력으로 제안합니다. 커뮤니케이션, 전문성, 보건 인문학 등 보건의료 전문가 성과에 기여하는 다른 중요한 요소들도 CPD에서 고려되어야 한다는 점을 인식하고, 사용을 용이하게 하기 위해 영역을 5개로 제한하기로 했습니다. 아래 영역에 대한 요약에서는 해당 영역이 CPD 프로그램 개발에 어떻게 활용될 수 있는지에 대한 문헌 및 문서의 예를 제공합니다.
Sargent et al17 have made a powerful argument for the central role of quality improvement in CPD to integrate learning into the innovative improvements in care through collection of data. This domain can provide transformative learning and clinical innovation. The domain including population health and prevention addresses a serious gap during the COVID-19 pandemic. CPD should provide the skills to identify, prevent, and/or respond to future emerging infections or environmental threats. We propose this framework as an initial effort to change the paradigm of CPD as suggested by Van Hoof and Meehan18 and to move the emphasis of CPD from individual learning to learning that leads to better quality of care for individual and population health. We chose to limit the domains to five to facilitate use, recognizing that there are other important contributors to health professional performance such as communications, professionalism, and health humanities that should be considered in CPD. In the summaries of the domains below, we provide examples from literature and documents about how the domain can be used in CPD program development.

도메인 1: 새로운 지식
Domain 1: New Knowledge

새로운 지식의 급속한 확산과 이를 평가, 학습, 활용해야 하는 필요성은 CPD의 핵심 과제였습니다. 기존의 강의식 CPD 컨퍼런스는 행동 변화나 성과 개선에 효과적이지 못했습니다.3 현재의 문제를 중심으로 설계된 CPD와 동기 부여된 학습자가 능동적인 문제 해결을 통해 새로운 학습을 실행에 옮길 때 더 큰 이점이 발생합니다.3,19 
The rapid expansion of new knowledge and the need to appraise, learn, and use it has been the core challenge of CPD. Traditional lecture-based CPD conferences have not been effective at changing behavior or improving outcomes.3 Greater benefit occurs when CPD designed around current problems is combined with motivated learners using active problem solving to implement the new learning into practice.3,19

코로나19 팬데믹으로 인해 질병이 인지된 지 불과 20개월 만인 2021년 8월 1일까지 210,863건의 논문이 출판된 것을 보면 이 문제를 잘 알 수 있습니다. 오래된 정보와 정확하고 관련성 있는 새로운 정보를 신속하게 구분하고 실무 의료 전문가와 소통하는 CPD 시스템의 역량이 한계에 부딪혔습니다. 
The problem can be illustrated by the COVID-19 pandemic in which 210,863 articles were published by August 1, 2021,20 just 20 months after the recognition of the disease. The capacity of the CPD system to rapidly differentiate outdated information from accurate, relevant, new information and communicate with practicing health professionals was overwhelmed.

이러한 과제를 해결하기 위해 다양한 플랫폼에서 새로운 정보를 검색하는 방법을 아는 것은 임상의에게 지식 기반의 중요한 부분이 되었습니다. 개인의 동기를 강조하는 Ryan과 Deci21의 자기 결정 이론, 문제가 학습과 평가를 자극하는 콜브의 학습 주기22와 같이 성인이 새로운 정보를 학습하는 방법에 대한 이론은 이 영역의 활용에 도움이 될 수 있습니다. 슬롯닉23은 의사가 새로운 학습에 착수할 필요가 있는지 평가하고, 활동을 완료하고 새로운 지식을 진료에 통합하기 위한 노력을 기울이는 과정을 설명했습니다.
Knowing how to search for new information on various platforms to meet this challenge has become an important part of the knowledge base for clinicians. Theories about how adults learn new information such as Self Determination Theory by Ryan and Deci21 that emphasizes individual motivations and Kolb's Learning Cycle22 in which problems stimulate learning and evaluation can assist use of this domain. Slotnick23 has described a process whereby physicians assess whether they need to embark on new learning and go through the effort to complete the activity and integrate the new knowledge into their practice.

새로운 정보를 신속하게 선별하고 공유하는 데 있어 신뢰할 수 있는 온라인 커뮤니티는 이점을 제공합니다.24 스마트폰, 컴퓨터, 소셜 미디어는 환자 치료를 위한 문제 해결에 도움이 될 수 있습니다.25 Sklar 등은26 최근 COVID-19 팬데믹 기간 동안 온라인 학습 자료를 사용하여 정확한 새로운 정보를 효율적으로 파악하여 더 나은 의료 서비스를 제공한 사례를 설명했습니다. 
For rapid curation and sharing of new information, trusted online communities offer advantages.24 Smartphones, computers, and social media can aid problem solving for patient care.25 Sklar et al26 described the use of online learning materials during the recent COVID-19 pandemic that provided an efficient way to identify accurate new information, facilitating better health care.

영역 2: 새로운 기술 및 유지 관리 
Domain 2: New Skills and Maintenance

두 번째 영역은 새로운 기술의 습득과 이전 기술의 유지에 중점을 둡니다. 여기에는 침대 옆 초음파 같은 기술 혁신의 사용법을 배우거나 요추 천자와 같이 거의 시행되지 않지만 중요한 기술에 대한 전문성을 유지하는 것이 포함될 수 있습니다. 에릭슨이 설명한 전문 기술 습득에 관한 연구27와 푸시 등28이 설명한 학습 곡선 현상에 따르면 새로운 기술을 습득하고 실력이 저하되지 않으려면 시간과 의도적 연습이 필요하다는 것을 보여줍니다. 학습 분석의 광범위한 영역은 기술 개발 및 유지를 위한 계획에 도움이 될 수 있습니다.29
The second domain focuses on the acquisition of new skills and maintenance of prior skills. This could include learning how to use technological innovations such as bedside ultrasound or the maintenance of expertise in rarely performed but important skills such as lumbar puncture. Research on the acquisition of expert skills described by Ericsson27 and the phenomenon of learning curves described by Pusic et al28 demonstrate that new skills require time and deliberate practice to be mastered and not deteriorate. The broader domain of learning analytics may assist planning for skills development and maintenance.29

기술을 습득하고 유지하려면 간헐적으로 예정된 교육에서 정기적으로 예정된 재교육으로 전환해야 합니다. 여기에는 새로운 술기 및 이전에 습득한 술기에 대한 피드백이 포함된 집중 교육과 의도적 연습이 포함되어야 합니다.27 프로시저 연습은 순환 일정에 따라 시뮬레이션(마네킹 및 표준화 환자 모두 포함)을 사용하여 작업장에 통합할 수 있으며, 함께 일하는 팀이 함께 훈련할 수 있도록 현장 환경 내에서 실시할 수도 있습니다. 이러한 접근 방식은 치료의 질과 환자 치료 결과 개선이라는 시스템 목표와 교육 기회 개선이라는 목표를 동시에 달성할 수 있습니다.30  
For skills to be acquired and maintained, there must be a shift away from intermittent scheduled courses to regularly scheduled refreshers. This should include focused training with feedback and deliberate practice on new and previously acquired skills.27 Procedural practice can be integrated into the workplace with use of simulation (including both manikins and standardized patients) in a rotational schedule, and possibly within in situ settings so that teams who work together may train together. This approach aligns the system goal of improved quality of care and patient outcomes with simultaneously improving educational opportunities.30

영역 3: 팀
Domain 3: Teams

세 번째 영역은 의료 전문가의 새로운 지식과 기술을 의료 팀과 함께 진료에 통합하는 것입니다. 시간이 지남에 따라 임상의 중심 치료 모델에서 환자 치료 결과가 개별 임상의 전문가보다 팀의 교육과 기능에 더 많이 좌우될 수 있는 팀 기반 접근 방식으로 진화하는 것을 강조하기 위해 모델에 팀을 별도의 영역으로 포함시켰습니다. 복잡한 수술 치료, 외상 치료, 만성 질환 관리에서 최고 수준의 의료 서비스를 제공하는 팀의 사례가 증가하고 있습니다. 저희는 CPD 프레임워크가 더 많은 학습 활동을 팀 기반의 장소로 옮길 수 있기를 희망합니다. 전문가 간 평생교육 공동 인증을 통한 학습 활동 인증은 의료팀의 공인된 학습 활동을 쉽게 개발할 수 있는 메커니즘을 제공합니다. Lave와 Wenger31, O'Brien과 Battista32의 상황 학습 이론과 Kirwan33의 실무로의 기술 전수 이론은 양질의 의료 서비스를 위한 팀의 중요한 역할을 강조합니다. 일부 환자 치료 결과의 경우 팀 기반 전문 지식이 개인 전문 지식만큼 중요할 수 있으며, 이를 위해서는 함께 일하는 전문직 간에 새로운 정보와 기술을 공유하는 메커니즘이 필요합니다. 코로나19 팬데믹과 같이 정보가 빠르게 생성되는 상황에서는 팀원 간의 학습 이전이 예상되는 CPD 과정의 일부가 되어야 합니다. 
The third domain integrates the health professional's new knowledge and skills into practice with the health care team. We have included Teams as a separate domain in our model to highlight the evolution over time from a clinician centric model of care to a coordinated team-based approach where patient outcomes may depend more on the education and function of a team than the individual clinician expert. There are increasing examples of teams providing the highest quality of complex surgical care, trauma care, and management of chronic diseases. We are hopeful that our framework of CPD will move more learning activities to team-based venues. Accreditation of learning activities through the Joint Accreditation of Interprofessional Continuing Education provides an easy mechanism to develop accredited learning activities of the health care team. Theories of situated learning by Lave and Wenger31 and O'Brien and Battista32 and the theory of transfer of skills to practice by Kirwan33 emphasize the important roles of teams for quality health care. Team-based expertise may be as important as individual expertise for some patient outcomes requiring a mechanism to share new information and skills between professions working together. When information is being generated rapidly, as happened with the COVID-19 pandemic, the transfer of learning between team members should be part of the expected CPD process.

어떤 새로운 정보를 의료팀의 실무에 도입할 것인지에 대한 결정과 새로운 정보와 혁신의 확산은 통신 네트워크와 정보의 인지된 가치에 영향을 받습니다.34 소셜 미디어는 새로운 정보를 강조하는 데 중요한 역할을 할 수 있지만 타당성의 위험이 있으며, 정보는 해당 분야 전문가가 검증해야 합니다. Theis 등35은 원격 멘토링 교육 플랫폼인 프로젝트 ECHO가 검증된 정보를 공유하는 데 어떻게 사용되었는지 설명합니다. COVID-19 검사 및 치료에 대한 지식은 1차 진료 전문가 팀과의 정기적인 회의를 통해 향상되었습니다. 포터와 리36는 난청과 같이 정의된 환자 요구사항을 중심으로 의료팀을 조직하고 교육하여 간호사, 청각사, 이비인후과 전문의 등 의료팀의 모든 구성원이 환자를 상담하고 관리할 수 있도록 함으로써 비용을 절감하고 품질을 개선하여 의료의 가치를 향상시킬 수 있다고 제안했습니다. 
Decisions about what new information to transfer into the practice of the health care team and the diffusion of new information and innovations are affected by communication networks and the perceived value of the information.34 Social media can play an important role in highlighting new information, but there are risks of validity, and information must be verified by subject matter experts. Theis et al35 describe how the tele-mentoring educational platform Project ECHO was used to share validated information. Improvements in knowledge about COVID-19 testing and treatment resulted from regular meetings with primary care interprofessional teams. Porter and Lee36 proposed that health care teams be organized and trained around a defined patient need such as hearing loss, with all members of the health care team, i.e., nurses, audiologists, and otologists, available to consult and comanage the patient, simultaneously reducing costs and improving quality, thus improving value in health care.

영역 4: 품질 개선
Domain 4: Quality Improvement

의료 시스템은 건강 결과의 10~15%만 책임지지만,37 CPD를 통해 데이터, 피드백, 교육을 활용하여 의료 시스템을 재설계함으로써 건강 결과를 개선할 수 있는 많은 기회가 있습니다.36 Sklar 등은38 고가치 건강 및 의료의 목표를 지원하기 위한 의학교육의 alignment가 어떻게 의학교육의 혁신을 주도해야 하는지에 대해 설명합니다. 임상의가 검사 및 치료에 대해 내리는 결정이 의료 서비스의 가치에 영향을 미치기 때문에 CPD의 경우 특히 그렇습니다. 병원이나 클리닉에서 의료 서비스 제공의 문제점을 파악하는 것은 의료팀을 포함하는 학습 활동 설계를 통해 CPD와 질 향상을 통합할 수 있는 이상적인 기회를 제공할 수 있습니다. 환자 설문조사, 불만 사항, 질 측정 또는 기타 데이터 소스에서 문제를 파악할 수 있으며, 파악된 성과 격차는 개인과 의료진이 학습할 수 있는 동기를 부여합니다.9 Pusic 등39 은 교육 임무 전용 정보 시스템과 임상 시스템(전자 건강 기록) 전용 정보 시스템의 데이터를 통합 학습 분석 시스템으로 모아 보건 전문가 교육 개선을 통해 환자 결과를 개선할 수 있는 많은 기회를 촉진할 수 있는 기회를 설명했습니다. 
Although the health care system is only responsible for 10 to 15% of health outcomes,37 there are many opportunities to improve health outcomes using data, feedback, and education through CPD to redesign health care systems.36 Sklar et al38 describe how the alignment of medical education to support the goals of high-value health and health care should drive innovation in medical education. This is particularly true for CPD because the decisions that clinicians make about testing and treatments influence value in health care. Identification of problems in health care delivery at a hospital or clinic can provide the ideal opportunity to integrate CPD and quality improvement through the design of learning activities that include the health care team. Problems can be identified from patient surveys, complaints, quality measures, or other data sources and the identified performance gaps provide motivation for learning by individuals and the health care team.9 Pusic et al39 have described the opportunities to bring together data from information systems dedicated to the education mission and information systems devoted to clinical systems (electronic health record) into an integrated learning analytics system that would facilitate many of these opportunities to improve patient outcomes through improving health professional education.

데이터를 사용하여 문제, 비효율성, 낭비를 파악하는 의료 시스템은 학습 문화를 조성할 수 있으며,40 CPD를 활용하여 학습을 실무에 적용하고 환자 결과를 개선하며 학습 의료 시스템의 비용을 절감할 수 있습니다.9,41 인공 지능은 방대한 양의 정보를 검색 및 수집하여 의료 전문가, 모든 수준의 학습자, 공유 의사 결정에 참여하고자 하는 의료 교육을 받지 않은 환자에게 체계적이고 간결하며 접근하기 쉬운 방식으로 제공하는 능력으로 학습 의료 시스템의 개발을 더욱 촉진할 수 있는 기회를 제공합니다. 그러나 쿠퍼와 로드먼42은 이 기술이 의료 전문가의 인지 습관에 잠재적으로 파괴적인 영향을 미칠 수 있기 때문에 이 기술을 채택하는 데 주의를 기울여야 한다고 조언합니다. 환자와 그들의 이야기는 데이터에 의미와 생명을 불어넣을 수 있으며, 그들의 관점과 가치가 품질 개선 프로젝트에 포함되어야 합니다. 사회생태학적 모델43은 환자를 의료 결과에 미치는 일련의 영향의 중심에 두고, 모든 품질 개선은 환자의 의견을 경청하고 참여하는 것에서 시작된다는 점을 강조합니다.9 
Health care systems that use data to identify problems, inefficiencies, and waste can create a learning culture,40 leveraging CPD to transfer learning to practice, improve patient outcomes, and lower cost in a learning health system.9,41 Artificial intelligence provides the opportunity to further stimulate the development of a learning health systems with its ability to search and collect vast amounts of information and present it in an organized, concise, and accessible manner for health professionals, learners at all levels, and patients with no medical training who want to participate in shared decision making. However, Cooper and Rodman42 advise caution in the adoption of this technology because of its potential disruptive effects on the cognitive habits of health professionals. Patients and their stories can give meaning and life to data, and their perspectives, and values should be included in quality improvement projects. The socio-ecological model43 places the patient at the center of a series of influences on health care outcomes, highlighting that all quality improvements start with listening to and involving patients.9

계획-실행-연구-행동 방법(PDSA)은 의료 서비스를 개선하기 위한 이론적 프레임워크의 한 예입니다. 이 순환적이고 반복적인 프로세스는 콜브22가 설명한 학습 모델과 유사하며 많은 CPD 프로그램에 통합되어 있습니다.44 질 개선 활동에는 팀의 모든 구성원이 의료 시스템 혁신의 결과를 검토할 수 있는 데이터 시스템과 혁신을 수정할 수 있는 능력이 필요합니다. 이상적으로, 환자에게 혜택을 주는 것을 목표로 하는 모든 CPD 활동은 임상의의 지식 향상을 통한 혜택을 가정하기보다는 설계 단계부터 환자를 참여시키고 그 결과를 측정하는 것이 좋습니다9,36.
The Plan-Do-Study-Act Method (PDSA) is an example of a theoretical framework to improve health care. This cyclical, iterative process is similar to the learning model described by Kolb22 and has been incorporated into many CPD programs.44 Quality improvement activities require data systems that allow all members of a team to examine the results of innovations in the care system and the ability to modify the innovation. Ideally, any CPD activity that aims to benefit patients should involve patients in the design and seek to measure their outcome9,36 rather than assume benefits through improvements in clinician knowledge.

영역 5: 예방
Domain 5: Prevention

다섯 번째 영역은 공중보건 원칙과 이론을 적용하여 질병을 예방하고 건강 증진을 도모하는 것입니다. 대부분의 의료 및 임상의 교육은 질병으로 인해 증상이 발생한 후 환자에게 초점을 맞추지만, 이 영역을 포함함으로써 임상의가 질병이나 부상을 유발하는 사회적, 행동적, 환경적 요인을 해결하기 위해 수행할 수 있는 중요한 역할을 인식하는 변화를 나타냅니다. 병적 상태의 치료적 치료에 중점을 두었던 기존의 의학교육은 사회생태학적 모델의 일부로서 예방을 포함하도록 확장되어야 합니다.43 이 영역에서 학습과 행동을 촉진할 수 있는 이론의 예로는 런연이 수정한 해든 매트릭스가 있습니다.45 이 프레임워크는 부상과 관련된 생체역학적 원리를 부상에 기여하는 사회적, 행동적, 생태학적 힘과 통합하고 안전띠법이나 헬멧법 같은 정책을 통해 학습과 행동 변화를 자극할 수 있는 환자 및 사건 사례를 제공하여 향후 환자의 부상 예방에 도움을 줄 수 있습니다.
The fifth domain involves the application of public health principles and theory to address prevention of disease and promote improved health. Although much of health care and clinician education focuses on the patient after an illness has caused symptoms, inclusion of this domain represents a shift to recognize the important role that clinicians can play to address the social, behavioral, and environmental factors that lead to illness or injury. The traditional focus of medical education on curative treatments of pathologic conditions will need to broaden to include prevention as part of a socio-ecological model.43 An example of a theory that can promote learning and behavior in this domain is the Haddon Matrix as modified by Runyon.45 The framework integrates biomechanical principles related to injury with the social, behavioral, and ecological forces that contribute to injury and provides stories of patients and events that can stimulate learning and changes in behavior through policy such as seatbelt laws or helmet laws to prevent injury for future patients.

이 영역에서 학습의 영향에는 환자와의 위험에 대한 대화 및 정책 개선을 위한 옹호 활동이 포함됩니다. 이 영역은 대부분의 생명과학 교육 모델에서 강조되지 않았지만, CPD 인증("의료인은 인구의 건강에 영향을 미치는 임상 치료 이외의 요소를 다룬다"13) 및 국제 교육 프레임워크("건강 개선은 질병이나 외상 완화에 국한되지 않고 질병 예방, 건강 증진 및 건강 보호를 포함한다"15)에 의해 점점 더 인정되고 있습니다. 이 영역의 학습 평가에는 인구 건강 개선을 위한 지식 성장과 옹호가 포함됩니다. 
The impact of learning in this domain includes conversations with patients about their risks and advocacy activities to address policy. Although this domain has not been emphasized in most bioscientific educational models, it has become increasingly recognized by CPD accreditation (“the provider addresses factors beyond clinical care that affect the health of populations”13) and international educational frameworks (“improving health is not limited to mitigating illness or trauma, it involves disease prevention, health promotion and health protection”15). Evaluation of learning in this domain would include knowledge growth and advocacy for improvements in population health.

솔루션
SOLUTIONS

이러한 영역은 임상의를 위한 교육 활동을 설계하는 데 사용하여 CPD를 보건 시스템 목표에 맞출 수 있습니다. CPD의 다양한 이해관계자에는 CPD 교육 설계자, 임상팀, 품질 개선 전문가, 재무 관리자, 공중보건 전문가가 포함되며, 이들은 각기 다른 목표와 우선순위를 가지고 별도의 지리적, 행정적 영역에서 일하기 때문에 이 프레임워크는 이러한 영역 간의 가교 역할을 합니다. CPD와 임상 진료에 대한 4중 목표의 공통된 목표를 인식함으로써 학습 활동을 개발할 때 이 영역의 사용을 장려할 수 있기를 바랍니다. 표 1은 코로나19와 같은 신종 감염병의 출현 또는 병원 내 감염과 같은 지속적인 문제와 같이 임상의가 우려하는 문제를 어떻게 분석하고 CPD 활동으로 개발할 수 있는지 자세히 설명합니다. 이 표는 어떤 영역이 작용하는지, 관련 학습 이론은 무엇인지, 교육 활동이 보건 시스템 목표에 어떻게 부합하는지 파악하는 데 도움이 될 수 있습니다.38표 1은 각 영역이 학습 활동 개발에 도움이 되도록 다양한 학습 이론을 CPD에 도입하는 방법을 요약한 것입니다.
These domains can be used to design educational activities for clinicians that align CPD with health system goals. Because the various stakeholders of CPD include education designers of CPD, clinical teams, quality improvement experts, financial managers, and public health experts, who work in separate geographic and administrative areas with distinct goals and priorities, our framework provides bridges between these areas. We hope the recognition of a common goal of the Quadruple Aim for CPD and clinical care will encourage the use of the domains in developing learning activities. Table 1 details how a problem of concern to clinicians, such as the appearance of a new infectious disease like COVID-19 or an ongoing problem such as hospital acquired infections, might be analyzed and developed as a CPD activity. The table can help identify which domains are at play, the relevant learning theories, and how educational activities will align with health systems goals.38Table 1 summarizes how each domain might bring different learning theories into CPD to help develop a learning activity.

예를 들어, 코로나19는 신종 질병의 진단과 치료에 대한 정확한 정보를 신속하게 전파해야 했습니다. 그러나 공인된 CPD 활동을 위한 프로세스는 계획과 검토가 필요했기 때문에 지연이 발생했습니다. 임상의들은 신속한 학습이 필요한 새로운 문제에 자주 직면하게 됩니다. 다행히도 온라인 정보의 성장으로 이러한 문제를 해결할 수 있으며 CPD 프로그램에 통합할 수 있습니다. 
For example, COVID-19 required rapid diffusion of accurate information about diagnosis and treatment of the emerging disease. However, processes for accredited CPD activities required planning and review that created delays. Clinicians frequently confront novel problems that require rapid learning. Fortunately, with the growth of online information, such challenges can be addressed and could be integrated into a CPD program.

효율적이고 생산적인 검색을 위해서는 가장 적절한 정보 리소스를 선택해야 합니다. 이상적인 리소스는 다음을 할 수 있어야 합니다.

• 근거에 기반하고,
• 사용하기 쉬우며,
• 쉽게 이용할 수 있고,
• 특정 주제를 다루고,
• 질문에 신속하게 답변

Efficient productive searching requires selecting the most appropriate information resources. An ideal resource should be

• evidence-based,
• easy to use,
• readily available,
• cover the specific topic, and
• answer the question quickly.

이러한 기준을 충족하는 리소스는 원래 Haynes 등이 "사전 평가된 근거 검색을 위한 5S 모델"로 설명했습니다.46,47 

• 연구,
• 체계적 문헌고찰,
• 체계적으로 도출된 권고[지침],
• 참고 문헌으로 종합된 요약,
• 시스템)

Resources to meet these criteria were originally described by Haynes et al as the “5S model for retrieving pre-appraised evidence” (

• studies,
• systematic reviews,
• systematically derived recommendations [guidelines],
• synthesized summaries as references, and
• systems).46,47

번거롭기는 하지만 자기 주도적 온라인 학습을 통해 CME 학점을 취득할 수 있습니다. 공인된 CME 제공자는 실무와 관련된 주제에 대한 온라인 학습을 수행하는 실무자를 위해 학점을 구성할 수 있습니다. 새로운 정보가 빠르게 생성되는 속도를 고려할 때, 의료 전문가가 최신 근거 기반 치료를 제공할 수 있도록 의료 기록에서 업데이트된 문헌에 액세스할 수 있어야 합니다. EHR의 정보 버튼은 시간을 절약할 수 있는 많은 리소스(예: 최신 정보, PubMed, Dynamed)에 쉽게 액세스할 수 있도록 해줍니다. 일정과 리소스가 허용하는 한, 의료 전문가의 다양한 학습 스타일을 수용하기 위해 자기 주도적 학습의 사용을 보다 공식적인 프레젠테이션으로 보완할 수 있습니다.
Although cumbersome, CME credit can be obtained from self-directed online learning. An accredited CME provider can structure credit for practitioners undertaking online learning on topics relevant to practice. Given the rapid rate at which new information is being produced, there is a need for access to updated literature from the health record to help health professionals to provide the latest evidence-based treatments. Info buttons on EHRs provide easy access to many resources (e.g., UpToDate, PubMed, and Dynamed) that can be time-saving. The use of self-directed learning can be supplemented by more formal presentations to accommodate the variability of learning styles of health professionals as schedules and resources allow.

COVID-19 팬데믹 기간 동안 많은 기관에서 직장 기반 재교육 기회가 제공되었으며, 이는 개인 및 팀 역량을 유지하려는 학습자의 요구에 부응한 경우가 많았습니다. 라가조니 외48는 이탈리아에서 코로나19 팬데믹 기간 동안 직원들이 팬데믹을 신속하게 관리할 수 있도록 3주 동안 매일 4시간씩 교육을 실시하는 적시 교육을 설명합니다. 일마즈 외49는 가장 필요한 시점에 짧은 콘텐츠를 제공하는 마이크로 러닝을 통해 제한된 시간과 많은 양의 콘텐츠 문제를 해결하려는 적시 교수진 개발이라는 접근 방식을 설명합니다. 또한 Thomas 등50은 소아과 레지던트를 위한 적시 프로시저 교육을 통해 수련의의 자신감과 술기를 향상시켰다고 설명했습니다. 
During the COVID-19 pandemic, workplace-based refresher opportunities occurred in many institutions and were often in response to needs from learners to maintain individual and team competence. Ragazzoni et al48 describe Just-in-Time training during the COVID-19 pandemic in Italy with 4-hour training daily for 3 weeks to get their staff rapidly trained to manage the pandemic. Yilmaz et al49 describe an approach called Just-In-Time Faculty Development that attempts to address the problems of limited time and high volume of content with micro learning that are short pieces of content delivered at the time when they are most needed. Additionally, Thomas et al50 described Just-In-Time procedural training for pediatric residents that increased trainee confidence and skills.

이 모든 솔루션의 공통점은 교육 리소스를 업무에 통합하고 학습자가 이를 사용하도록 동기를 부여한다는 것입니다. 직장에서 전체 의료진의 공동 작업과 참여가 장려되어야 합니다. 지식과 기술의 우수성은 전체 의료진의 전문성의 산물이라는 인식이 있어야 합니다. 교육 및 기술 유지는 직장에 구축된 지속적인 프로세스로 간주되어 팀이 실행해야 합니다.
What all these solutions have in common is the integration of educational resources into the workplace and the motivation of learners to use them. The co-location and participation of the entire health care team in the workplace should be encouraged. There should be a recognition that knowledge and skills excellence is a product of the expertise of the entire health care team. Education and skills maintenance must be considered a continuous process built into the workplace and practiced by the team.

코로나19는 의료 수요를 해결하기 위해 신속한 CPD가 필요한 중요하지만 극단적인 상황을 제공하지만, 병원 내 감염은 품질 개선을 위한 교육 이니셔티브의 통합이 필요한 장기적인 문제의 대표적인 예입니다. 품질 개선 영역에서는 문제의 범위와 위치를 명확히 하기 위한 데이터 수집을 강조하고, 감염을 줄이고 궁극적으로 가치를 향상시킬 수 있는 교육적 개입에 중점을 둡니다. 많은 병원 내 감염의 원인에는 지식과 기술 부족과 팀워크 개선의 필요성도 포함되므로 다섯 가지 영역 모두 적극적으로 활동에 참여하게 됩니다. 
Although COVID-19 provides an important but extreme situation for rapid CPD to address a health care need, hospital-acquired infections are typical examples of long-term problems that have required the integration of educational initiatives to improve quality. The domain of quality improvement emphasizes the collection of data to clarify the extent and location of the problem and focuses on educational interventions that could reduce infections and ultimately improve value. Because the cause of many hospital-acquired infections also involves knowledge and skills deficits as well as needs for better teamwork, all five domains would be actively engaged in the activity.

학생들은 병원 데이터를 사용하여 중심정맥관 삽입 중 감염 전파 등 병원 내 감염의 원인과 위치를 명확하게 파악하는 방법을 배우고, 계획-실행-연구-행동의 이론적 프레임워크를 사용하여 여러 차례의 개입과 효과 측정을 반복하게 됩니다. 의료진을 훈련하는 교육 방법에는 전문가 수행을 위한 의도적 연습에 대한 에릭슨 모델27 의 이론적 프레임워크가 필요한 중심정맥관 삽입 및 관리 시뮬레이션 프로그램 개발이 포함될 수 있습니다. Pronovost 등51은 카테터 관련 혈류 감염을 줄이기 위해 증거 기반 중재를 사용하여 이러한 프로그램을 개발한 결과, 이러한 감염을 66%까지 줄일 수 있었다고 설명했습니다. 중심정맥관 삽입 및 관리에서 전체 의료팀의 역할이 중요하기 때문에, 학습의 사회적 맥락을 강조하는 상황학습32과 같은 이론은 CPD 전문가 간 팀 학습 활동을 설계하는 데 도움이 될 수 있습니다. Illing 등9은 의학 교육 개입과 환자 결과에 미치는 영향에 대한 문헌고찰을 발표하고 교육 개입이 환자 결과를 개선하는 데 성공적인 것으로 보이는 시기와 방법에 대한 4단계 모델을 제공했습니다. 이 프레임워크는 CPD 주최자가 임상 문제와 관련된 영역을 선택하여 학습을 제공하고 치료의 질적 결과에 부합하는 교육 개입을 개발하는 데 도움이 될 수 있습니다. 
Students would learn how to use hospital data to create a clear picture of what the causes and locations of hospital-acquired infections might be, such as transmission of infection during insertion of central lines, and then would use the theoretical framework of Plan-Do-Study-Act with multiple iterations of intervention and measurement of the effects. Educational methods to train the health care team might include creation of a simulation program in central line insertion and care that would require the theoretical framework of Ericsson's model27 of deliberate practice for expert performance. Pronovost et al51 have described the development of such a program using evidence-based interventions to reduce catheter-related bloodstream infections and were able to reduce such infections by 66%. Because of the critical role of the entire health care team in the insertion and care of central lines, the theories such as situated learning32 that emphasize the social context of learning may be helpful in designing a CPD interprofessional team learning activity. Illing et al9 have published a literature review of medical education interventions and their impact on patient outcomes and provided a four-step model of when and how education interventions appear to be successful at improving patient outcomes. Our framework can help CPD organizers select domains that are related to a clinical problem to develop educational interventions that provide learning and align with quality of care outcomes.

주의 깊은 성찰
Cautionary Reflection

우리가 확인한 다섯 가지 영역은 의학교육이 보건 시스템과 어떻게 연계될 수 있는지에 대한 핵심적인 측면을 포착하기 위한 것이지만, 우리는 포함되지 않은 다른 지식 영역, 특히 인문학이 있다는 것을 인정합니다. 예술, 음악, 이야기, 역사, 윤리가 건강을 다루는 데 중요하지만, 건강 인문학은 이를 제대로 다루기 위해 별도의 논의가 필요하다고 생각합니다. 물론 사례 검토와 문제 기반 학습의 근간을 이루는 환자 이야기는 학습 과정에 중요한 기여를 하며, CPD 활동을 설계할 때 반드시 고려해야 합니다. 마찬가지로 환자가 자신의 이야기를 전달하고 임상의와 자신의 문제와 가치를 명확하게 표현하는 방법, 건강 정보를 공유하고 의사 결정을 내리기 위해 협력하는 방법은 우리가 확인한 영역, 특히 팀, 품질 개선, 새로운 정보에 영향을 미치는 중요한 전문성 영역입니다. 추가 영역을 포함하려면 프레임워크의 간결함과 중요성의 균형을 맞춰야 합니다. 향후 보건 인문학 및 의료 시스템 교육과 관련된 학습 이론이 개발됨에 따라 우리 모델에서 보건 인문학이 중요한 위치를 차지할 수도 있습니다. 또한 행동과 변화의 동기를 부여하는 데 있어 보건 전문가의 태도, 신념, 가치의 중요한 기여를 강조하지 않았습니다. 임상의는 환자의 이야기와 상황을 이해함으로써 환자와의 관계를 발전시키며, CPD를 통해 이러한 관계를 더 잘 이해하고 양질의 치료와 인구의 건강 형평성을 위한 헌신에 동기를 부여하는 태도와 가치를 형성하는 데 도움을 줄 수 있습니다. 
Although the five domains we identified were meant to capture key aspects of how medical education can align with the health system, we acknowledge that there are other areas of knowledge that were not included, most notably the humanities. Although art, music, narrative, history, and ethics are important in addressing health, we believe that the health humanities require a separate discussion to do them justice. Certainly, patient stories that form the backbone of case reviews and problem-based learning make important contributions to the learning process and must be considered as CPD activities are designed. Similarly, how patients communicate their stories and articulate their problems and values with clinicians and how to work together to share health information and make decisions represent an important area of expertise that influence the domains we identified, particularly teams, quality improvement, and new information. Inclusion of additional areas will need to balance the importance with the parsimony of the framework. As learning theories related to health humanities and health care systems education are developed in the future, there may be an important place for health humanities in our model. We have also not highlighted the important contributions of attitudes, beliefs, and values of health professionals to motivate action and change. Clinicians develop relationships with patients through understanding their story and circumstances; through CPD these relationships can be better understood and help shape the attitudes and values that motivate commitments to high quality care and health equity of populations.

조직화된 자격증, 펠로우십 또는 학위 프로그램의 일부로 발생하는 새로운 지식의 습득은 포함하지 않았습니다. 이러한 프로그램이 전문성 개발에 기여하고 칭찬받을 만하지만, 조직화된 학습 프로그램에 장기간 몰입하는 것은 대부분의 의료 전문가가 산발적이고 지속적으로 학습하는 것과는 충분히 다르기 때문에 별도의 논의가 필요합니다. 
We did not include the acquisition of new knowledge that occurs as part of an organized certificate, fellowship, or degree program. Although such programs contribute to professional development and are to be commended, the prolonged immersion in an organized program of study is sufficiently different from the sporadic and ongoing learning needs of most health professionals as to require deferment to a separate discussion.

결론
CONCLUSION

우리는 다섯 가지 영역으로 구성된 CPD의 개념적 틀을 설명했습니다: 새로운 지식, 새로운 기술 및 유지, 팀, 품질 개선, 예방의 다섯 가지 영역으로 설명합니다. 대부분의 CPD 활동에는 하나 이상의 영역이 학습 활동에 포함됩니다. 이 개념적 프레임워크는 CPD와 의료 시스템의 목표가 일치해야 한다는 인식을 기반으로 합니다. 이 모델은 보건 전문가가 필요로 하는 CPD에는 생명과학적 지식뿐만 아니라 보건 시스템 과학과 건강의 사회적 결정요인, 건강 증진 및 질병 예방에 미치는 영향도 포함되어야 한다는 점을 인식하고 있습니다. CPD 활동은 학습 활동의 보건 시스템 목표와 함께 주요 영역과 해당 영역에 대한 학습 이론을 기반으로 설계되어야 합니다.
We describe a conceptual framework of CPD with five domains: New Knowledge, New Skills and Maintenance, Teams, Quality Improvement, and Prevention. For most CPD activities, more than one domain will be involved in the learning activity. The conceptual framework is based on a recognition that the goals of CPD and the health care system must be aligned. Our model recognizes that the CPD needs of health professionals should include not only bioscientific knowledge but also health systems science and social determinants of health and their impact on health promotion and disease prevention. CPD activities should be designed based on the predominant domains and the learning theories for the domain along with the health system goals for the learning activity.

Copyright © 2023 The Alliance for Continuing Education in the Health Professions, the Association for Hospital Medical Education, and the Society for Academic Continuing Medical Education.

교수개발: 루비에서 오크까지(Med Teach, 2020)
Faculty development: From rubies to oak
Yvonne Steinert

메디컬 티처의 생산성과 출판물에서 꾸준한 성장을 보인 분야 중 하나는 교수개발 분야입니다. 교수개발 또는 직원 개발이라고도 불리는 교수개발은 의료 전문가가 개인 및 그룹 환경에서 교사 및 교육자, 리더 및 관리자, 연구자 및 학자로서 지식, 기술 및 행동을 개선하기 위해 추구하는 모든 활동을 말합니다(Steinert 2014). 개인 및 그룹 환경에서 공식적 접근 방식과 비공식적 접근 방식을 모두 포함할 수 있는 교수개발은 조직의 변화를 촉진하는 데 유용한 도구가 될 수도 있습니다. 
One of the areas in which we have seen steady growth in productivity and publications in Medical Teacher has been in the field of faculty development. Faculty development, or staff development as it is often called, refers to all activities health professionals pursue to improve their knowledge, skills and behaviors as teachers and educators, leaders and managers, and researchers and scholars, in both individual and group settings (Steinert 2014). Faculty development, which can include both formal and informal approaches, in individual and group settings, can also serve as a useful instrument in the promotion of organizational change.

제가 아는 한, 의학 교사(Medical Teacher)에서 교수개발(FD)이라는 용어를 사용한 첫 번째 논문은 1981년에 출판되었으며(Westberg and Jason 1981), 그 이후로 이 저널에는 보건 전문직의 임상 및 기초 과학 교사 개발에 관한 145편의 논문이 게재되었습니다. 그림 1에서 볼 수 있듯이 메디컬 티처에 게재된 논문은 꾸준히, 그리고 크게 증가해 왔습니다. 이 작업에서 어떤 패턴을 발견할 수 있을까요? 콘텐츠와 프로세스의 어떤 영역이 강조되고 있을까요? 
To my knowledge, the first article using the term faculty development (FD) in Medical Teacher was published in 1981 (Westberg and Jason 1981), and since that time, 145 articles have been devoted to the development of clinical and basic science teachers in the health professions in this journal. As highlighted in Figure 1, there has been a steady – and significant – growth in publications in Medical Teacher. What patterns can we discern in this work? What areas of content and process have been highlighted?

이 백서의 목표는 지난 40년 동안 메디컬 티처의 교수자 개발의 초상을 제시하고 앞으로의 새로운 트렌드를 강조하는 것이며, 이러한 논의가 이 저널에서 이 분야의 발전과 학술의 역사를 설명하고, 미래의 방향과 가능한 성장 영역을 제시하며, 교수자 개발이 강력하고 학술적인 영역으로 유지되는 데 도움이 되기를 바라는 마음에서입니다. 
The goal of this paper is to present a portrait of faculty development in Medical Teacher over the last 40 years and to highlight emerging trends moving forward, with the hope that this discussion will help to illustrate the history of this field of development and scholarship in this journal, indicate future directions and possible areas of growth, and ensure that faculty development will remain a strong and scholarly domain.

Faculty development: From rubies to oak

PMID: 31769320

DOI: 10.1080/0142159X.2019.1688769

졸업후의학교육을 위한 인증 시스템: 다섯 개 국가의 비교(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019)
Accreditation systems for Postgraduate Medical Education: a comparison of five countries 
Dana Fishbain1,2 · Yehuda L. Danon1 · Rachel Nissanholz‑Gannot1,3 

결과
Results

우리가 선택한 5개국에서는 PGME 시스템과 보건 시스템의 다양한 특성을 발견할 수 있었습니다(표 1, 2). 
Among the five countries we chose, we found diversified characteristics of PGME systems and health systems (Tables 1, 2).

인증은 어떻게 이루어지나요?
How is accreditation performed?

표준에 의한 인증
Accreditation by standards

표준에 의한 인증은 표준의 형식과 사양은 다르지만 대부분의 인증 시스템이 공유하는 기본 원칙입니다. 미국, 캐나다, 영국은 교육기관 또는 교육기관에 대한 일반 표준을 사용하는 반면, 이스라엘에서는 이러한 일반 표준을 대부분 폐지하고 각 전문 분야 및 교육기관 유형에 대한 특정 표준에 중점을 두고 있습니다. 미국과 캐나다에서도 전문 분야별 표준이 사용되고 있으며, 영국과 독일은 트레이너를 위한 특정 표준을 채택하고 있습니다(ACGME 2016, 2000-2018, RCPSC 외. 2007-2013, 2007-2011, GMC 2015, 2016a, Ärztekammer 2014, GMA 2003-2015, IMA 2014). 독일에서는 각 주 의사회에서 표준을 규정하기 때문에 독일 의회에서 채택한 (모델) 전문의 수련 규정을 기반으로 하지만 각 주마다 다를 수 있습니다(Nagel 2012). 다양성은 매우 광범위하여 가정의학 PGME에서와 같이 일부 독일 주에서는 전혀 표준을 적용하지 않는 경우도 있습니다(Egidi 외. 2014).  
Accreditation by standards is a basic principle shared by most accreditation systems, though the standards differ in format and specification. The United states, Canada and Britain employ general standards for sites or institutions, while in Israel most of those general standards were canceled, with emphasis put on specific standards for each specialty and type of training site. Specialty specific standards are used in the United states and Canada as well, while Britain and Germany employ specific standards for trainers (ACGME 2016, 2000–2018; RCPSC et al. 2007–2013, 2007–2011; GMC 2015, 2016a; Ärztekammer 2014; GMA 2003–2015; IMA 2014). In Germany, standards are regulated by each state physicians’ chamber and therefore may vary from one to the other though they are all based on the (Model) Specialty Training Regulations, which are adopted by the German Medical Assembly (Nagel 2012). Variation may be so extensive that in some cases, as in Family Medicine PGME, some of the German states employ no standards at all (Egidi et al. 2014).

각기 다른 표준의 내용에는 공통점이 많지만 분명한 차이점도 있습니다. 예를 들어, 미국, 캐나다 및 영국의 표준은 더 정교하고 CBME로의 전환에 따라 결과 기반 표준의 추가 측면이 있으며, 이는 "과정 기반/결과 기반 인증 시스템" 섹션에서 자세히 설명할 것입니다. 
Though the content of the different standards has much in common, there are apparent differences as well. Those of the United states, Canada and Britain, for example, are more elaborate and have an additional facet of outcomes-based standards, corresponding with the move to CBME, which will be further explained in the section “Process-based/outcome-based accreditation system”.

인증 도구
Accreditation tools

5개국 모두 현장 방문, 연간 데이터 수집, 자체 평가라는 세 가지 주요 인증 도구 중 2~3가지를 적용하여 기준이 충족되고 있는지 검증하는 것으로 나타났습니다(Marsh 외. 2014, Kennedy 외. 2011, GMC 2016a, IMA 2014, 2016년 11월 GMA의 지비킬레이이 E로부터 받은 이메일 서신, 참조하지 않음)(표 3). 
We found that all five countries applied between 2 and 3 of the same three main accreditation tools to verify that standards are being met: site-visits, annual data collection and self-evaluations (Marsh et al. 2014; Kennedy et al. 2011; GMC 2016a; IMA 2014; November 2016 an e-mail correspodence from Jibikilayi E of the GMA, unrefferenced) (Table 3).

5개국 모두에서 실시된 외부 검토인 현장 방문은 주로 조사팀이 시설을 방문하여 직원을 인터뷰하고 경영진을 만나 조사 결과와 권고 사항을 담은 보고서를 작성하는 방식으로 이루어집니다. 대부분의 국가에서는 사전 정의된 주기에 따라 방문을 실시했지만, 불만이나 우려 사항과 같은 예기치 않은 상황에 의해 방문이 촉발되기도 했습니다(표 4). 

• 영국 일반의학회(GMC)는 잉글랜드에서는 지역 검토를, 북아일랜드, 스코틀랜드, 웨일즈에서는 전국 검토를 예정했는데, 독특하게도 학부 및 대학원 의학교육을 모두 같은 방문에 포함하도록 설계했습니다. 
• 독일의 현장 방문은 주 의사회에서 필요에 따라 일정을 잡았습니다. 각 주 의사회는 전문과목 수련 시설과 전문과목 수련을 제공하도록 승인된 의사를 품질 보증의 틀 안에서 사례별로 또는 특별한 이유 없이 모니터링할지 여부(모니터링한다면 어느 정도까지)를 결정합니다(2017년 10월, GMA의 O'Leary S가 보낸 이메일 서신, 참조하지 않음). 
• 미국에서 ACGME는 크게 두 가지 종류의 현장 방문을 실시합니다: 
  • 10년 일정으로 운영되는 프로그램 현장 방문과 
  • 후원 기관을 대상으로 하며 임상 현장에서 레지던트 및 동료 의사가 안전하고 질 높은 환자 치료를 제공하기 위한 학습에 참여하는 방식을 개선하기 위해 고안된 임상 학습 환경 검토(CLER)가 그것입니다. 이 원고에서는 주로 프로그램 현장 방문에 대해 자세히 설명합니다.

A site-visit, an external review performed in all five countries, mainly requires a team of surveyors to visit the facilities, interview the staff, meet with the management and compile a report of their findings and recommendations. Most countries used visits on a predefined cycle, though triggered visits by unexpected circumstances as well, such as complaints or concerns (Table 4).

• The British General Medical Council (GMC), scheduled regional reviews in England and national reviews in Northern Ireland, Scotland and Wales, uniquely designed to include both undergraduate and Postgraduate Medical Education at the same visit.
• Site visits in Germany were scheduled on a needs basis by the state chamber of physicians. It is up to the respective State Chambers of Physicians to decide whether (and, if so, to what extent) specialty training facilities and physicians authorized to provide specialty training should be monitored within the framework of quality assurance—either on a case-by-case basis or without a specific reason (October 2017, an e-mail correspondence from O’Leary S of the GMA, unreferenced.).
• In the United States, the ACGME conducts two main kinds of site-visits:
  • A program site-visit, run on a 10-year schedule, and
  • a Clinical Learning Environment Review (CLER), which is aimed for sponsoring institutions and designed to improve the way clinical sites engage resident and fellow physicians in learning to provide safe, high quality patient care. In this manuscript we mainly elaborate on the program site-visits.

방문 조사원의 수, 조사원의 전문 분야(시니어 의사, 레지던트, 공공 대표, 교육자), 방문 기간에 따라 국가마다 방문 팀이 다릅니다(표 4 참조). 

• 캐나다와 이스라엘의 경우, 조사원은 모두 자원봉사 의사로 구성되며, 적어도 한 명은 같은 전문 분야, 다른 한 명은 다른 전문 분야의 의사입니다. 방문은 특정 치료법이 아닌 교육의 과정과 틀에 초점을 맞추기 때문에 다른 전문과목의 조사원이 객관성을 유지하고 전문과목 간 모범 사례를 전파하는 역할을 합니다(Shapira Y. 교수 인터뷰, 미인용, 2018). 
• 미국에서는 의학전문대학원교육인증위원회(ACGME)에서 고용한 한 명 이상의 조사위원(의사 또는 관련 분야의  박사)이 각 방문에 참여합니다. 
• 영국의 경우, 방문 팀에는 공공 대표, 학부생, 레지던트(수련의) 및 선임 의사가 포함됩니다.
•  독일에서는 방문팀에 관한 정보를 얻지 못했습니다. 그럼에도 불구하고 방문팀의 역할은 모든 출처의 데이터 사용, 경영진과의 회의, 프로그램 책임자, 레지던트, 교수진 및 기타 행정 담당자 인터뷰, 문서 검토, 물리적 시설 견학, 상세한 서면 보고서 작성, 조치를 위한 권고 또는 제안서 작성 등 대부분 일부 또는 전부가 포함된 유사한 것으로 밝혀졌습니다.

Visiting teams vary among countries by the number of surveyors, their expertise (senior physicians, residents, public representatives, educators) and the length of the visit (see Table 4).

• In Canada and Israel, surveyors are all volunteer physicians, at least one of them from the same specialty and another from a different specialty. Since the visit focuses on the processes and framework of education and not on specific treatments, a surveyor from a different specialty serves for objectivity and spreading best practices between specialties (Interview with Prof. Shapira Y., unreferenced, 2018).
• In the United States, one or more surveyors employed by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), either physicians or PhDs in a relevant field, participate in each visit.
• In The United Kingdom, the visiting team includes public representatives, an undergraduate students and a resident (trainee) as well as senior physicians.
• We acquired no information regarding visiting teams in Germany. Visiting team’s roles, nevertheless, were found to be similar and include mostly some or all of the following: using data from all sources, meeting with management, interviewing program director, residents, faculty and other administrative representatives, reviewing documentation, touring physical facilities, writing a detailed written report and compiling recommendations or proposals for action.

영국에서는 팀이 한 지역과 그 지역에 위치한 일부 LEP(Local Education Provider)를 방문하는 반면, 캐나다에서는 각 대학과 모든 프로그램을 방문합니다. 하지만 하나의 프로그램이 여러 LEP에서 제공될 수 있기 때문에 사실상 영국과 캐나다의 방문 샘플링은 거의 차이가 없을 수 있습니다. 미국에서는 모든 펠로우십이 연결된 프로그램을 방문하고, 이스라엘에서는 각 사이트를 방문합니다. 시스템 간의 주요 차이점 중 하나는 연간 방문 횟수입니다. 이는 여러 가지 요인에 의해 영향을 받는데,

• 초기 인증을 요청하는 사이트를 방문하는지 여부(캐나다와 영국은 해당 시점에 서류에만 의존),
• 주기 기간(4년에서 10년 사이),
• 일반적인 조사 정책
  • 각 사이트/프로그램을 모두 방문할지(미국 및 이스라엘과 같이) 또는
  • 위험이 의심되는 경우(영국과 같이)에 방문할지
• 국가 내 교육 프로그램/사이트의 수 

이는 시스템 비용과 효율성에 영향을 미칩니다.
While in The United Kingdom, teams visit a region and some of the LEPs located therein, in Canada visits are made to each university and all of its programs. Nevertheless, since one program might be provided by several LEPs, there may be little difference between the UK and Canada visit sampling de facto. In the United States, visits are made to programs with all the attached fellowships, and in Israel to each site. One major difference among the systems is the number of visits conducted annually. This is influenced by several factors:

• whether a visit is made to a site requesting initial accreditation (Canada and the United Kingdom rely on documentation only at that point);
• the length of the cycle (varying between 4 and 10 years);
• the inspection policy in general, which determines
  • whether a visit is conducted to each site/program (as in the United States and Israel); or
  • when a risk is suspected (as in the United Kingdom) and
• the number of training programs/sites in the country.

This has implications for system costs and efficiency.

5개국은 현장 방문을 통해 수집한 정보를 넘어 데이터를 보강하기 위해 다양한 데이터 소스를 사용합니다(표 5). 가장 일반적인 방법은 설문조사, 특히 전공의 설문조사입니다. 

• 미국과 영국은 일상적으로 설문조사를 통해 정보를 수집하고 있으며, 캐나다, 독일, 이스라엘은 현재 전공의 설문조사를 진행하고 있습니다. 
• 독일의 경우, 설문조사가 인증 목적으로 특별히 고안된 것은 아니지만 설문지 자체에 수련 시설 및 수련 활동에 관한 질문이 주로 포함되어 있습니다(GMA 2015).

The five countries employ varied data sources (Table 5) to enrich data beyond the information gathered by site-visits. The most common method is surveys, in particular, resident surveys.

• The United States and the United Kingdom routinely gather information using a survey,
• while Canada, Germany and Israel are currently constructing a resident survey.
• In Germany, surveys were not declared to be specifically designed for accreditation purposes, but the questioner itself contains mainly questions regarding the training facility and training activities (GMA 2015).

미국에서는 레지던트 평가위원회가 매년 연례 업데이트(프로그램 변경 사항, 프로그램 특성, 참여 기관, 교육 환경 등), 레지던트/펠로우 설문조사, 임상 경험, 인증 시험 합격률, 교수진 설문조사, 학술 활동, 반기별 레지던트 평가(나중에 자세히 설명할 마일스톤 포함), 데이터 누락 등 다양한 데이터 소스를 사용하여 프로그램을 검토합니다(Potts 2013).
In the United States, Residency Review Committees review programs annually by using multiple sources of data: annual updates (program changes, program characteristics, participating sites, educational environment and others), resident/fellow survey, clinical experience, certification examinations pass rate, faculty survey, scholarly activity, semi-annual resident evaluation (including milestones which will be further explained later on) and omission of data (Potts 2013).

미국, 캐나다, 영국에서 사용되는 자체 평가는 신청 기관이 현장 방문에 앞서 내부 검토를 수행하고 자체 개선을 촉진하는 보고서를 작성하도록 요구합니다.
Self-evaluation used in the United States, Canada, and the United Kingdom, requires the applying institution to conduct an internal review preceding the site visit and compiling a report promoting self-improvement.

인증의 결과
Consequences of accreditation

인증 신청은 다양한 결과를 초래할 수 있습니다(ACGME 2015-2016, Potts 2013, GMA 2003-2015, RCPSC 외. 2012, GMC 2016a, IMA 2014): "최초 인증", "계속 인증", "조건부 인증"("수습" 또는 "경고 포함") 및 "인증 철회". 일부 국가에서는 전체 강의 계획서 요건을 충족할 능력이 부족한 프로그램이 전공의를 다른 곳에서 일정 기간의 교육을 이수하도록 보내 인증을 받을 수 있습니다. 이를 "부분 인증"이라고도 합니다. 대부분의 국가에서는 특정 규칙("통합 사이트", "기관 간 제휴 계약", "컨소시엄", "공동/결합 인증" 또는 기타)에 따라 두 개의 프로그램/기관/사이트가 레지던트 교육을 위한 노력과 자원을 함께 할 수 있도록 허용합니다. 
An application for accreditation may result in various outcomes (ACGME 2015–2016; Potts 2013; GMA 2003–2015; RCPSC et al. 2012; GMC 2016a; IMA 2014): “Initial Accreditation”, “Continued Accreditation”, “Conditioned Accreditation” (also called “Probationary” or “With Warning”) and “Withdrawal of Accreditation. In some countries, a program that lacks the ability to support the full syllabus requirements, may receive accreditation by sending its residents to complete certain periods of training elsewhere. This is sometimes referred to as “Partial Accreditation”. Most countries allow for two programs/institutions/sites to join efforts and resources to train residents together under certain rules (“integrated sites”, “Inter-institution affiliation agreements”, “Consortium”, “Conjoint/combined accreditation” or other).

인증 철회는 수치 데이터를 확보할 수 있는 모든 국가에서 신중하게 사용되었습니다. 2016년 이스라엘에서는 5건(전체 인증 사이트의 0.3%), 미국에서는 42건(전체 인증 프로그램의 0.4%), 영국에서는 0건의 인증 철회가 있었습니다. 캐나다에서는 '탈퇴 의사 통지' 항목이 프로그램 개선을 위한 강력한 도구로 사용되기 때문에 탈퇴가 거의 발생하지 않습니다(2018년, S Taber와의 전화 통화, 출처 불명). 이러한 탈퇴 중 일부는 자발적으로 이루어지는 경우가 많기 때문에 사실상 거의 사용되지 않습니다. 결과의 선택권을 실질적으로 확대하고 프로그램/사이트에 개선 동기를 부여하기 위해 일부 국가에서는 더 광범위한 규모의 결과를 사용합니다. 
Withdrawal of accreditation was carefully used in all countries for which we could obtain numerical data. In 2016, there were 5 withdrawals in Israel (0.3% of accredited sites), 42 in the United States (0.4% of accredited programs) and 0 in the United Kingdom. In Canada, withdrawal is rare as the “notice of an intent to withdraw” category serves as a powerful tool to enable programs to make improvements (2018, telephone conversation with S Taber; unreferenced). Since some of these withdrawals are voluntary—this consequence is rarely used de-facto. In order to practically expand options for consequences and give programs/sites motivation for improvement, a broader scale of consequences is used in some countries.

과정 기반/결과 기반 인증 시스템
Process-based/outcome-based accreditation system

결과 기반 PGME 모델은 1990년대 후반에 처음 도입되었지만, 호환 가능한 결과 기반 인증 시스템이 개발되는 데는 거의 15년이 걸렸습니다. 
Although outcome-based PGME models were first introduced during the late 1990s, it took almost 15 years for compatible outcome-based accreditation systems to be developed.

표 6에 명시된 바와 같이, 우리는 지난 20년간 인증 시스템의 변화 과정을 3단계로 나누어 설명할 수 있었습니다.

• 1990년대 후반까지는 시간/과정 기반 레지던트 수련 프레임워크와 일치하는 전통적인 시간/과정 기반 인증 시스템이 우세했습니다. 이러한 시스템은 프로그램 구조를 강조하고, 공식 교육의 양과 질을 높이며, 서비스와 교육 간의 균형을 도모하고, 레지던트 평가와 피드백을 촉진하여 긍정적인 결과를 얻었습니다(Nasca 2012).  

Our findings, as specified in Table 6, led us to portray a three-phased process of change in accreditation systems over the last two decades. Traditional time/process-based accreditation systems corresponding with time/process-based residency training frameworks prevailed until the late 1990s. Systems such as these emphasized program structure, increased the amount and quality of formal teaching, fostered a balance between service and education, promoted resident evaluation and feedback and gained positive results (Nasca 2012).

새로운 성과 기반 PGME 프레임워크의 시행으로 일부 국가에서는 인증 시스템을 변경해야 한다는 의견이 제기되었습니다. 이를 위해 각 프로그램의 노력과 자원에 대한 평가를 포함하도록 표준을 개정하여 전공의가 모든 필수 영역에서 역량을 확보할 수 있도록 했습니다. 경우에 따라서는 데이터 수집을 업그레이드하고 정보를 확인하기 위해 현장 방문을 조정하기도 했습니다. 
Implementation of new outcome-based PGME frameworks raised, in some countries, the idea of changing accreditation systems. For that purpose, standards were revised to include evaluation of each program’s efforts and resources to allow its residents to gain competencies in all the required domains. In some cases, data collection was upgraded as well and site-visits adapted to verify the information.

예를 들어,

• GMC 표준은 모든 졸업후의학교육 프로그램이 레지던트에게 커리큘럼에서 요구하는 임상 또는 의료 역량(또는 둘 다)을 달성하고 유지할 수 있는 충분한 실무 경험을 제공하도록 요구합니다(GMC 2015). 커리큘럼 설계 및 개발 표준인 "Excellence by Design"과 교육 프로그램의 품질 보증 및 승인 표준인 "Promoting Excellence"는 모두 "우수 의료 행위" 및 "일반 전문 역량"의 결과 기반 프레임워크와 일치합니다(GMC 2015, 2017b).
• 캐나다 표준은 각 프로그램이 임상, 학술 및 학술적 내용, 교육 및 평가 활동, 교수진 개발에서 결과 기반 용어로 목표를 명확하게 정의하는 데 있어 CanMEDS 역량 프레임워크를 기초로 설정합니다(RCPSC 2007a, b 편집 개정판-2013년 6월, 2007년 재인쇄 2011년 1월).
• ACGME는 인증 심사 시 프로그램에 레지던트의 역량을 가르치고 평가하는 방법을 설명하고, 레지던트의 학습 기회를 개선하기 위해 변경된 사항을 보고하도록 요구합니다(Swing 2007). 이 시행 시점의 계획대로, 인증에 결과 데이터를 사용하는 것은 아직 이루어지지 않았기 때문에 인증은 프로그램의 교육 결과가 아닌 역량을 가르치고 평가하는 과정에 초점을 맞추었습니다(Swing 2007). 
• GMC standards, for example, require all postgraduate programs to give residents sufficient practical experience to achieve and maintain the clinical or medical competences (or both) required by their curriculum (GMC 2015). Both standards for curricula design and development “Excellence by Design” and standards for quality assurance and approval of training programs “Promoting Excellence” are concurrent with the outcome-based frameworks of “Good Medical Practice” and “General Professional Capabilities” (GMC 2015, 2017b).
• Canadian standards set the CanMEDS roles framework of competencies as the basis for each program in clearly defining objectives in outcome-based terms, in clinical, academic and scholarly content, in teaching and assessment activities and in faculty development (RCPSC 2007a, b Editorial Revision—June 2013, 2007 reprinted January 2011).
• The ACGME requires programs at their accreditation review, to describe how they are teaching and assessing their residents’ competencies and report changes made to improve residents’ learning opportunities (Swing 2007). As planned at this point of implementation, the use of outcome data in accreditation had not occurred yet, and therefore accreditation focused on the processes of teaching and assessing the competencies and not on of programs’ educational outcomes (Swing 2007).

또 다른 변화의 단계는 역량 기반 의학교육과 인증 과정 간의 더 나은 동기화에 대한 필요성이 인식되면서 일어났습니다. 

• 미국에서 ACGME는 "성과 프로젝트"의 약속을 실현하고 성과에 대한 공적 책무성을 제공하기 위해 성과에 기반한 프로그램을 인증하는 것을 목표로 선언했습니다(Potts 2013). 
  • 이러한 목표와 다른 목표에 부응하기 위해 ACGME는 2013년에 인증에서 교육 결과 데이터의 사용 증가를 강조하는 차기 인증 시스템(NAS)을 만들었습니다. 
  • NAS의 일환으로, ACGME는 전공의가 교육 시작부터 무감독 전문과목 실습에 이르기까지 점진적으로 입증할 수 있는 역량 기반 개발 성과인 마일스톤도 도입했습니다(ACGME 2015a). 
    • "성과"라는 약속의 결실을 맺을 수 있도록 하는 마일스톤은 프로그램과 기관에서 자체 평가 및 개선을 위해 사용됩니다. 
    • NAS를 시행하는 모든 프로그램의 레지던트가 달성한 마일스톤 데이터는 ACGME에서 1년에 두 번 수집합니다. 이 데이터는 레지던트 검토 위원회에서 프로그램에 관한 연례 데이터 검토의 일부로, 그리고 집계된 형태로 전문과목별 국가 규범 데이터로 사용되었습니다. 
    • 마일스톤은 전국적으로 프로그램의 벤치마크 역할을 하도록 설계되었습니다(Potts 2013).

Another phase of change took place when a need for better synchronization between the competency-based medical education and accreditation process was realized.

• In the United States, the ACGME pronounced its goal to accredit programs based on outcomes, to realize the promise of the “Outcomes Project” and to provide public accountability for outcomes (Potts 2013).
  • To answer these goals and others, ACGME created in 2013 the Next Accreditation System (NAS) which emphasized an increased use of educational outcome data in accreditation.
  • As part of NAS, the ACGME also introduced Milestones, competency-based developmental outcomes that can be demonstrated progressively by residents from the beginning of their education to the unsupervised practice of their specialties (ACGME 2015a).
    • The milestones, which were said to permit fruition of the promise of “Outcomes”, are used by programs and institutions for self-evaluation and improvement.
    • Data of milestones achieved by residents of all programs implementing NAS has been collected twice a year by ACGME. It has been used by Residency Review Committees as part of annual data review regarding a program and in its aggregated form as a specialty specific national normative data.
    • Milestones were designed to serve as a benchmark for programs nationally (Potts 2013).

2017년, 성과 기반 교육에는 성과 기반 인증이 필요하다는 것을 인식한 캐나다의 이니셔티브 CanRAC은 CBME 모델로 전환하는 레지던트 프로그램의 증가를 반영하기 위해 개발된 새로운 인증 시스템인 CanERA를 발표했습니다(CanRAC 2018a). 

• 새로운 시스템은 새로운 평가 프레임워크, 새로운 표준, 기관 검토 프로세스, 새로운 결정 범주 및 임계치, 8년 주기 및 데이터 통합, 향상된 인증 심사, 디지털 인증 관리 시스템, 학습 환경 강조, 지속적인 개선 및 평가와 연구 강조 등 새로운 기능을 도입했습니다(CanRAC 2018b).

In 2017, after recognizing that outcomes-based education requires outcomes-based accreditation, the Canadian initiative CanRAC announced a new accreditation system called CanERA, which was developed to reflect the increasing number of residency programs shifting to a CBME model (CanRAC 2018a).

• The new systems introduced new features, among them a new evaluation framework, new standards, institution review process, new decision categories and thresholds, 8 years cycle and data integration, enhanced accreditation review, digital accreditation management system, emphasis on learning environment, emphasis on continuous improvement and evaluation and research (CanRAC 2018b)

인증 프로세스를 성과 기반 프로세스로 전환하는 것은 점진적으로 이루어졌으며, 한 번에 몇 개의 대학(캐나다) 또는 한 번에 몇 개의 전문 분야(영국, 미국)를 대상으로 이루어졌습니다. 예를 들어, 2019년 7월 1일로 예정된 전체 시행에 앞서 여러 대학에서 3단계의 프로토타입 테스트 단계를 포함하는 다단계 접근 방식을 통해 CanERA를 시행하고 있습니다(CanRAC 2018c). 
Adaptation of the accreditation process to outcome-based process was gradual, concerning few universities at a time (Canada) or few specialties at a time (UK, USA). The implementation of CanERA, for example, includes a multi-phased approach containing 3 prototype testing phases in several universities prior to full implementation, which is planned for July 1, 2019 (CanRAC 2018c).

그림 1은 변화의 과정을 요약하고, 그림 2는 검토 대상 5개 국가별로 현재 변화의 단계를 설명합니다.
Figure 1 summarizes the process of change and Fig. 2 describes the current stage of change for each of the five reviewed countries.

 

적시 보수교육: 인지되거나 인지되지 않은, 당기거나 미는(J Contin Educ Health Prof. 2022)
Just-in-Time Continuing Education: Perceived and Unperceived, Pull and Push Taxonomy 
Yusuf Yilmaz, PhD; Dimitrios Papanagnou, MD, MPH; Alice Fornari, EdD, RDN; Teresa M. Chan, MD, FRCPC, MHPE, DRCPSC 

문제 진술
PROBLEM STATEMENT

의료 전문직의 임상의는 적시적소(JiT) 학습을 지원하기 위해 일상적으로 사용 시점 정보에 의존합니다. 이러한 관계는 임상 학습 환경에서 종종 관찰되는데, 개인이 직장에서의 학습과 실습을 보완하기 위해 JiT 리소스를 참조하는 것이 매우 일반적입니다.1,2 이러한 추세는 어느 정도는 교수진을 포함한 모든 학습자의 지속적인 전문성 개발(CPD)에도 적용되어야 합니다. 그러나 CPD 교육의 중심은 여전히 워크숍과 라이브 이벤트입니다.3-5 라이브 워크숍에 참석할 수 있는 교수진 학습자는 지식, 기술, 태도를 크게 향상시킬 수 있지만6,7 이러한 행사에 참석할 수 없는 학습자는 동료에 비해 뒤처질 위험이 있습니다. 학습자(특히 학술 보건 과학 센터에서 교수진으로 활동하는 사람들)는 종종 임상 업무량, 연구, 학술 여행 등 다양한 역할과 관심사를 병행하는 경우가 많기 때문에 실시간 동기식 평생 교육 및 개발 프로그램이 의도한 대상에게 도달하지 못하는 것은 놀라운 일이 아닙니다. 반면에 온라인 CPD 프로그램은 강력한 설계 및 평가를 위한 지침이 부족하여 지식, 행동, 자신감, 기술 및 태도에 대한 평가가 협소하게 이루어집니다.8,9,10 
Clinicians in the health professions routinely rely on point-of-use information to support just-in-time (JiT) learning. This relationship is often observed in the clinical learning environment, where it is quite common for individuals to consult with JiT resources to supplement learning and practice in the workplace.1,2 To a certain extent, this trend should transfer to all learners, inclusive of faculty regarding their continuing professional development (CPD). The mainstay of CPD education, however, still takes the form of workshops and live events.3–5 Faculty learners who are available to attend live workshops can enhance their knowledge, skills, and attitudes significantly6,7; but those who cannot attend these events risk falling behind their peers. Learners (especially those who function as faculty with academic health sciences centers) often juggle various competing roles and interests (eg, clinical workload, research, and academic travel); therefore, it is no surprise that live, synchronous continuing education and development programs often fail to reach intended audiences. Online CPD programs, on the other hand, lack guidance for robust design and evaluation,8 and this results in narrow assessment and evaluation for knowledge, behavior, confidence, skills, and attitudes.9,10

CPD의 세계에서 교육자와 리더는 종종 인지된 요구와 인지되지 않은 요구를 모두 고려해야 합니다.11-14 종종 평생교육에서 실무자는 자신이 무엇을 배워야 하는지 알지 못합니다.15 또한 실무자는 자신이 무엇을 모르는지 모를 수도 있습니다. 요구사항 평가의 패러다임은 인지된 요구와 인지되지 않은 요구의 두 가지로 나뉩니다. 

• 전자는 자신의 학습 격차를 파악할 수 있는 주관적 요구사항에 초점을 맞추는 반면,
• 후자는 CPD 사무소가 이러한 격차에 대응하는 교육 프로그램을 개발하기 위한 객관적 요구사항을 다룹니다.11,15

In the world of CPD, educators and leaders are often asked to consider both their perceived and unperceived needs.11–14 Often in continuing education, practitioners do not necessarily know what they need to learn.15 Furthermore, practitioners may simply not know what they do not know. The paradigm of needs assessment is twofold: perceived needs and unperceived needs. Although

• the former focuses on subjective needs where one can identify his/her/their learning gaps,
• the latter deals with objective needs where CPD offices act on these gaps to develop responsive educational programs.11,15

오늘날과 같이 디지털이 발달한 세상에서는 인지되지 않거나 인지된 필요를 더 쉽게 파악하고 해결할 수 있는 다양한 기술이 존재합니다. 가장 최근의 Google 광고나 Netflix 추천을 한 번이라도 클릭해 보지 않은 사람이 있을까요? 그렇다면 새로운 학습 기회에 대한 참여를 더 잘 유도하는 기술을 활용한다면 교수자 개발을 포함한 CPD의 세계는 어떤 모습일까요? 무엇보다도 CPD 개발의 가장 중요한 단계 중 하나는 개인 또는 코호트 수준에서 실무자의 요구를 효과적이고 정확하며 시의적절하게 파악하는 것입니다. 그러나 안타깝게도 문헌에 정의된 방법에는 효과성, 정확성, 적시성이 부족하여 적시에 프로그램을 만들고 우선순위를 정하려는 CPD 사무소의 노력을 약화시키고 있습니다. 이 글에서 저자들은 인지된/인지되지 않은 푸시/풀(PUPP) 니즈를 설명하는 분류법을 소개하며, 이를 통해 JiT 평생교육(JiTCE) 제공의 실행을 지원할 수 있습니다.
In today's digitally enhanced world, many technologies now exist to create ways in which unperceived and perceived needs can more easily be identified and addressed. Who has not clicked, at least once, on the most recent suggestion from a Google Ad or a Netflix recommendation? What, then, could the world of CPD (inclusive of faculty development) look like if technologies to better encourage engagement in new learning opportunities were harnessed? First and foremost, one of the most important steps of CPD development is to identify practitioner needs effectively, accurately, and timely—at the individual or cohort level. Unfortunately, however, the methods defined in the literature lack effectiveness, accuracy, and timeliness, dampening CPD offices' efforts to create and prioritize programs in a timely fashion. In this article, the authors introduce a taxonomy to describe the perceived/unperceived push/pull (PUPP) needs that can support the implementation of JiT continuing education (JiTCE) delivery.

솔루션: PUPP 분류법
SOLUTION: PUPP TAXONOMY

디지털 JiTCE 프로그램의 해부학
Anatomy of a Digital JiTCE Program

교수진 학습자는 전문성 개발 기회를 소비하는 방식이 다릅니다. 저자들은 개발자가 JiTCE 프로그램에 통합할 수 있는 오퍼링의 유형을 고려하는 데 도움이 되는 간단한 2×2 표인 PUPP 분류법을 제안합니다. 그림 1은 학습자의 준비도를 다양한 방식으로 다루고 개발 요구사항에 대한 새로운 방향을 제시합니다. 이 분류법은 CPD에 종사하는 사람들이 어떻게 JiT CPD 영역에 진입할 수 있는지 개념화하는 데 도움을 주는 것을 목표로 합니다. 
Faculty learners differ in how they consume professional development opportunities. The authors suggest the PUPP taxonomy: a simple 2 × 2 table that helps developers consider the types of offerings they might incorporate in a JiTCE program. Figure 1 addresses learner readiness in various ways and suggests new directions for development needs. The taxonomy aims to help those who are in the CPD conceptualize how they might enter the JiT CPD domain.

예를 들어, 학습자는 자신의 발달 요구 사항을 알고 있지만 특정 주제 영역에서 특정 수준의 역량에 도달했을 때 이를 파악하고 개선된 점을 느끼지 못할 수 있습니다(예: 학습자에게 피드백 제공). 학습자는 자신의 학습 과정에 적극적으로 참여해야 합니다. 많은 CPD 학습자는 스스로를 독립적인 학습자라고 인식하고 자신이 알아야 할 내용을 이미 알고 있다고 생각하며, 모르는 내용에 직면했을 때만 특정 정보에 접근하도록 유도해야 한다고 생각합니다. 학습 요구를 파악하는 것은 어려운 일이지만, 최근의 온라인 기술 발전은 CPD 학습자의 성과를 추적하고 향후 학습을 위한 인사이트를 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다. 분류 체계 내에서 JiTCE 프로그램에 대한 배분은 두 가지 간단한 분류를 기반으로 합니다.

• (1) 인지된 요구와 인지되지 않은 요구,
• (2) 풀 콘텐츠와 푸시 콘텐츠

그림 1은 JiTCE 콘텐츠 전달을 위한 네 가지 메커니즘을 보여줍니다. PUPP 분류 체계의 각 분야는 아래에 자세히 설명되어 있습니다. 
For example, learners may be aware of their own developmental needs, but they may not identify and feel an improvement when they reach a certain level of competence in a specific subject domain (eg, providing learners with feedback). Learners should be actively engaged in their learning process. Many CPD learners will perceive themselves as independent learners and feel that they already know what they need to know and should be prompted to access specific information only when they face an unknown. Although determining learning needs is challenging, recent advancements in online technologies can help track CPD learners' performance and provide insights for future learning. The allocation for a JiTCE program within our taxonomy is based on two simple categorizations:

• (1) perceived versus unperceived needs and
• (2) pull versus push content.

 Figure 1 displays the four mechanisms for delivering JiTCE content. Each field of the PUPP taxonomy is explained in detail below.

온디맨드 학습: "풀" 메커니즘으로 충족되는 인지된 요구 사항
On-Demand Learning: Perceived Needs Met by a “Pull” Mechanism

JiTCE 모델에서 온디맨드 학습은 학습자가 인지된 필요를 파악한 후 특정 시점과 특정 상황에 맞는 관련 콘텐츠를 '끌어오거나' 접근할 수 있는 메커니즘을 설명합니다. 이는 필요 수준과 사용 가능한 시간에 따라 마이크로 콘텐츠에서 더 광범위한 리소스에 이르기까지 다양할 수 있습니다. 보다 확장된 학습을 위해 주요 문헌이나 리소스를 가리키는 마이크로 콘텐츠를 만드는 것이 중요합니다. 마이크로 콘텐츠는 학습자가 특정 학습 상황에 맞게 해당 리소스를 찾아보거나 검색 범위를 좁혀 자신의 학습 요구에 더 부합하는 리소스를 찾을 수 있도록 미리 보기 역할을 할 수 있습니다. 
On-demand learning within the JiTCE model describes a mechanism where learners have identified a perceived need, after which they can “pull”—or access—relevant content that suits their particular needs at a specified point in time and for a particular context. This may range from microcontent to more extensive resources, depending on the level of need and the time available. Creating microcontent that points toward key literature or resources for more extended learning is critical. Microcontent can then serve as a preview for the learner, allowing her to pursue that resource for a specific learning situation or refine her search to identify a resource that is more congruent with her learning need.

온디맨드 학습을 가능하게 하려면 CPD 학습자는 기꺼이 배우려는 마음가짐을 가져야 합니다. 또한 학습자는 자신이 무엇을 배우고 싶은지 알고 있어야 합니다. 이러한 유형의 학습을 지원하는 시스템은 쉽게 검색 가능한 마이크로 콘텐츠 저장소로, 특정 주제 영역의 마이크로 자격증을 향해 구축할 수 있는 연속적이고 연결된 마이크로 콘텐츠를 제공할 수 있습니다.
To make on-demand learning possible, CPD learners must embrace a mindset of being willing to learn. Learners must also know what they wish to learn. The system to support this type of learning would be an easily searchable microcontent repository, which would allow for successive, and linked, microcontent that can be built toward a microcredential in a specific topic area.

온디맨드형 JiTCE의 핵심 원칙은 학습 요구가 확인되면 콘텐츠를 쉽고 빠르게 이용할 수 있어야 한다는 것입니다.16 온디맨드형 학습이 성공적으로 이루어지려면 학습자가 특정 과제를 완료해야 하거나 새로운 정보가 필요할 때 콘텐츠에 쉽게 접근할 수 있어야 합니다.
The key principle to on-demand JiTCE is that the content must be easily and quickly available once a learning need has been identified.16 For on-demand learning to occur successfully, learners must be able to access the content when they need to complete a specific task or when they need new information at their fingertips.

예를 들어, 교수자가 객관식 문제(MCQ)를 작성해야 하는 상황에 처했을 때 최적의 MCQ를 작성하기 위해 모범 사례 및/또는 지침을 참조할 수 있습니다. 이 교직원은 자신이 선택한 검색 엔진에서 "어떻게 하면 좋은 MCQ 문제를 작성할 수 있나요?"를 검색할 가능성이 높습니다.
For instance, when a faculty member is immersed in a situation where he is required to write multiple-choice questions (MCQs), he may choose to consult best practices and/or guidelines to write optimal MCQs. This faculty member is likely to search for “How do I write good MCQ questions?” in their search engine of choice.

CPD 사무소는 새로운 CPD 학습자의 요구를 충족할 수 있도록 준비해야 합니다. 이를 지원하는 기술은 맞춤형 검색 엔진을 가능하게 할 것입니다.17 많은 학습자가 처음 필요를 발견했을 때 이러한 리소스를 사용하여 정보에 접근하기 때문에 교수진 개발자는 Google 및 YouTube에 최적화된 콘텐츠를 만들어야 합니다. CPD 학습자를 위한 맞춤형 웹 포털을 만드는 것도 학습자가 온디맨드 콘텐츠(예: 스크롤할 수 있는 콘텐츠 메뉴)를 찾는 데 도움이 되는 또 다른 메커니즘이 될 수 있습니다. 위키18 또는 기타 풍부한 리포지토리(예: 미국 의과대학 협회의 MedEdPORTAL)도 큰 도움이 될 수 있습니다.
CPD offices should be prepared to meet emerging CPD learners' needs. Technologies that would assist in this pursuit would allow for customized search engines.17 Faculty developers would need to create content that is well-optimized for Google and/or YouTube because many learners readily use these resources to access information when they first identify a need. Creating web portals for CPD learners that are tailored to their needs may also be another mechanism to help them discover on-demand content (eg, menu of content they can scroll through). Wikis18 or other rich repositories (eg, the Association of American Medical Colleges' MedEdPORTAL) may also be of great benefit.

구독 기반 학습: 학습자에게 '푸시'되는 인지된 요구 사항
Subscription-Based Learning: Perceived Needs That Are “Pushed” to Learners

학습자가 JiTCE를 더 자주 사용하게 되면 학습 분석을 활용하여 학습자에게 더 많은 콘텐츠를 제안할 수 있습니다(예: 푸시 알림). 학습자의 학습 분석은 학습 관리 시스템(LMS)에서 수행할 수 있으며, 학습 관리 시스템은 학습 경험의 다양한 매개변수(예: 위치, 학습 이력, 검색 이력)를 기반으로 학습자의 학습 행동을 분석하고 식별할 수 있습니다. 그런 다음 LMS 시스템은 학습자가 즉시 사용할 수 있도록 모바일 알림이나 이메일을 통해 마이크로 콘텐츠를 푸시할 수 있습니다. 예를 들어, 개인이 이메일 뉴스레터를 구독하고 받은 편지함으로 주간/월간 콘텐츠를 받아볼 수 있습니다.
As learners become more frequent users of JiTCE, learning analytics could be leveraged to suggest more content to the learners (eg, akin to push notifications). Learning analytics of learners could be performed by a learning management system (LMS), which could analyze and identify learning behaviors of the learners based on various parameters of their learning experiences (eg, location, learning history, and search history). The LMS system can then start to push microcontent to learners through mobile notifications or email for immediate use. An example of this might also be an email newsletter to which individuals could subscribe and receive weekly/monthly content to their inbox.

마찬가지로 학습자는 피드백 스킬, 시험 항목 생성, 침대 옆 교육 등 푸시 알림을 받고 싶은 항목을 선택할 수 있습니다. 그러면 앞서 설명한 인지된 요구/풀 메커니즘을 기반으로 구축됩니다. 
Similarly, learners could select items they would like push notifications for, such as feedback skills, test-item creation, and bedside teaching. This would then build on the perceived needs/pull mechanism previously described.

성과 피드백 중심 학습: 새로운 정보를 끌어오도록 유도하는 인지되지 않은 요구 사항
Performance Feedback–Driven Learning: Unperceived Needs That Prompt Pulling New Information

이 시나리오에서 학습자는 자신이 무엇을 배워야 하는지 구체적으로 알지 못하지만 배울 의향은 있습니다. 학습자에게는 기관, 전문 분야 또는 실무의 다른 담당자가 파악한 대중적인 수요가 있는 개발 주제가 제공됩니다.
In this scenario, a learner does not specifically know what they need to learn, but they are willing to learn. Learners are provided with development topics that are in popular demand that are identified by other counterparts in the institution, specialty, or practice.

예를 들어, 이 메커니즘에 참여하고자 하는 캐나다의 학습자는 모바일 또는 웹 애플리케이션(앱)에 스스로 등록할 수 있습니다. 그러면 이 학습자는 사용자 입력에 따라 비슷한 직책에 있는 다른 사람들도 CBD(역량별 설계)와 관련된 콘텐츠를 검토하고 있다는 알림을 받을 수 있습니다. 그러면 시스템은 캐나다 전역의 교수진 개발을 위한 CBD에 대한 집단 검색 데이터를 기반으로 이러한 수요를 인식하고 등록한 모든 학습자에게 기본 콘텐츠부터 고급 콘텐츠까지 CBD 마이크로 콘텐츠를 제안할 수 있습니다. 마찬가지로, 미래 지향적인 학술 병원은 임상의 대시보드를 LMS에 연결하여 병원 내 의료진이 실제 환자 중심 및 환자 중심 결과를 기반으로 학습 추천을 즉시 받을 수 있도록 할 수 있습니다(예: Press Ganey 점수가 낮으면 커뮤니케이션 과정 추천 트리거). 학습자별 학습 진도를 분석하고 그에 따라 맞춤화하여 시스템 내의 사람들이 추가 리소스를 찾을 수 있도록 지원합니다. 
For instance, learners in Canada who wish to opt into this mechanism could self-enroll in a mobile or web application (app). Based on user input, this learner might then receive notifications that other individuals with comparable positions are also reviewing content related to Competency by Design (CBD). Based on data from collective searches about CBD for faculty development across Canada, the system would then recognize this demand, and suggest CBD microcontent, from basic to advanced content, to all learners enrolled. Similarly, a forward-facing academic hospital may wish to link clinician dashboards to an LMS that would allow practitioners within their hospital to immediately be given learning recommendations based on their actual patient-oriented and patient-centered outcomes (eg, low Press Ganey score triggers recommendations for communications courses). Learning progress by learners are analyzed and customized accordingly to assist those within the system discover additional resources.

데이터 기반 학습: 학습자를 위한 푸시 콘텐츠를 식별하는 인지되지 않은 요구 사항
Data-Driven Learning: Unperceived Needs That Identify Push Content for Learners

이 구성 요소는 모델에서 가장 까다로운 CPD 구성 요소를 나타냅니다. 이는 추가 개발의 즉각적인 필요성을 인식하지 못하지만, 자신에게 필요하다고 인식하지 못했던 콘텐츠가 푸시될 수 있는 학습자를 의미합니다. 이 구성 요소의 핵심은 필요성을 강조하기 위한 타사 소스의 정보 흐름입니다(예: 교수진 평가 및 연간 성과 검토). 후자의 데이터는 학습자에게 푸시될 콘텐츠에 대한 정보를 제공합니다. 또한 이 시스템은 이메일이나 푸시 알림을 통해 인기 있는 주제를 생성하는 사용자 중심 접근 방식을 통해 인기 있는 주제에 대한 마이크로 콘텐츠를 전송할 수도 있습니다. 이 시스템은 마이크로 콘텐츠를 사용하여 학습자의 관심을 유도하고 CPD 영역의 최신 정보를 학습자에게 알리는 것을 목표로 합니다. 
This component represents the most challenging CPD component of the model. This refers to those learners who do not perceive the immediate need for further development, but could be pushed content that they did not realize they needed. Essential to this component is the flow of information from a third-party source to highlight a need (eg, faculty evaluations and annual performance reviews). The latter data would inform the content that would be pushed to learners. In addition, the system could potentially send microcontent for trending topics; this represents a user-driven approach for popular topic generation through email or push notifications. The system would aim to get attention from the learners using microcontent and inform the learners on what is current within the realm of CPD.

• 예를 들어 특정 임상 교수진이 특정 임상 공간에서 교육생에게 피드백을 제공하지 않는 경우, 학습자에게 '푸시' 콘텐츠를 통합하면 학습자가 인지하지 못한 필요를 충족시킬 수 있는 지침을 제공하고 학습자가 관찰하거나 보고할 수 있는 행동 변화를 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다.
• 마찬가지로, 위기 상황에서의 커뮤니케이션 스타일(감독자 보고, 360 평가, 환자 불만 등)에 대해 좋지 않은 평가를 받은 임상 리더에게는 위기 커뮤니케이션 과정을 추천하는 내용이 LMS 또는 사용자 지정 뉴스레터에 표시될 수 있습니다.

피드백 제공을 강화하기 위해 임상 환경에 통합된 리소스(예: 병원 컴퓨터의 스크롤식 화면 보호기에 증거 기반 피드백 제공 방법에 대한 인포그래픽을 표시하는 것)도 매우 유용할 것입니다. 이 예에서는 학습자가 더 나은 피드백 관행을 위한 넛지가 필요하다는 것을 알기보다는 그룹 수준의 데이터(예: 집계된 레지던트/학생 피드백 및 집계된 임상 성과 데이터)를 통해 이러한 필요성을 알 수 있습니다. 또한 개인이 수련의를 관찰하고 특정 상황에서 환자와의 상호 작용에 대해 피드백을 제공하거나 팀 내 다른 전공의로부터 JiT 피드백을 받아야 하는 순간에 피드백을 개선하기 위해 개인에게 배포할 수도 있습니다(표 1). 

• If, for example, a specific clinical faculty does not provide feedback to their trainees in a certain clinical space, the integration of “push” content to the learner for this unperceived need may help provide instruction and even prompt behavior change that can be observed or reported by the learner.
• Similarly, a clinical leader who receives poor performance reviews about their communication style in a crisis (supervisor reports, 360 evaluations, and patient complaints) may have a recommendation for a crisis communication course floated their way within either an LMS or in a custom newsletter.

Resources integrated into the clinical environment to augment feedback delivery (eg, a scrolling screensaver on a hospital computer with an infographic about how to give evidence-based feedback) would also be highly useful. In this example, it is not incumbent for learners to know that they require a nudge toward better feedback practices, but rather, this need is informed by group-level data (eg, aggregated resident/student feedback and aggregated clinical performance data). JiTCE can also be deployed to individuals to improve their feedback, in the moment, at the time when they have observed a trainee and need to provide feedback or engage in JiT feedback from other practitioners on a team about their interactions with patients in certain contexts (Table 1).

다른 보건 전문직 교육과 마찬가지로,19-21 향후에는 아마존이 상품을 추천하거나 넷플릭스가 고객에게 영화를 추천하는 방식과 유사하게 인공지능 분석 기술(예: 머신러닝 및 자연어 처리)을 사용하여 CPD 경험에 대한 추천을 강화함으로써 "빅데이터"의 힘을 활용할 수 있는 큰 잠재력이 있습니다. 그러나 이러한 유형의 분석은 상당히 '데이터 집약적'이며 결과를 나타내기 위해 광범위한 데이터베이스가 필요합니다. 조화로운 데이터베이스와 플랫폼(예: OpenCourseWare[OCW]와 유사한 단일 저장소 내에서 CPD 온라인 오퍼링을 집계하는 것)은 이러한 가능성을 실현하는 데 도움이 될 것입니다. 
Similar to the rest of health professions education,19–21 there is great potential in the future to harness the power of “big data” by using artificial intelligence analytic techniques (eg, machine learning and natural language processing) to augment recommendations for CPD experiences akin to the way Amazon recommends products or Netflix recommends movies to their clientele. However, these types of analysis are quite “data hungry” and require extensive databases to manifest results. Harmonized databases and platforms (eg, aggregating CPD online offerings within a single repository similar to OpenCourseWare [OCW]) would be helpful in helping to achieve this possible future.

구현 시 고려 사항
Considerations for Implementation

이 아이디어를 처음 구상했을 때는 팬데믹 이전 시기로, 2019년 코로나바이러스감염증-19 팬데믹으로 인해 초래될 극적인 변화를 아직 알지 못했습니다. 코로나바이러스감염증-19 이후, 우리는 새로운 디지털 세상으로 밀려났고, 미래를 위해 기존의 평생 교육을 변화시키고 적응시키기 위해 다양한 전략이 사용되었습니다. 대부분의 의료 전문가가 테크놀로지 사용에 익숙해졌지만, PUPP 분류체계에 설명된 많은 기술은 여전히 상당히 발전된 기술이며 CPD 영역의 많은 사용자, 교육자 또는 개발자에게는 여전히 익숙하지 않은 기술일 수 있습니다. 또한 이러한 유형의 학습을 지원하기 위해 마이크로 콘텐츠와 LMS를 제작하고 유지하는 데 필요한 디지털 인프라, 기술 역량, 지속적인 리소스에 상당한 투자가 필요합니다. 
When we first conceived of this idea, it was in the prepandemic period where we did not yet know the dramatic shift that would be induced by the Coronavirus Disease 2019 pandemic. In the post–Coronavirus Disease 2019 era, we have been thrust into a newly digital world, with a wide variety of strategies that have been used to change and adapt existing continuing education for the future. Although most health professionals are certainly more familiar with technology use now, many of the techniques described in the PUPP taxonomy are still fairly advanced and may still be outside of the comfort zone for many users, educators, or developers in the CPD domain. Moreover, there will need to be significant investment into digital infrastructure, technical capabilities, and continued resourcing that will be required to create and maintain the microcontent and LMS to support this type of learning endeavor.

새로운 기술을 배우기 위한 성장 마인드를 채택하는 것은 CPD 교육자의 당연한 의무이지만, 모듈과 개발 환경을 설계할 때는 대상 고객의 기술적 친숙도를 고려하고 이러한 리소스와 모듈의 사용자 인터페이스에 많은 투자를 하는 것이 중요합니다. 분석 기반 개발 영역으로의 진입을 고려할 때는 특히 마음가짐이 중요한데, 대부분의 CPD 사무실에서는 아직 대시보드, 빅데이터에 정통한 인공지능 기술(예: 자연어 처리 및 머신러닝)을 현재 프로그래밍에 일반적으로 배포하고 있지 않기 때문입니다. 잠재적인 학습 기회를 제대로 활용하려면 CPD 사무소는 병원 및 클리닉 기반 파트너와 더 많이 협력하여 대규모 환자 중심 데이터 세트(예: 결과 데이터베이스 및 환자 만족도)와 운영 데이터 세트(예: 병동 체류 기간, 수술실 처리 시간, 응급실 대기 시간)를 연결해야 합니다.  
Although it is certainly within the wheelhouse of CPD educators to adopt a growth mindset for learning new techniques, when designing modules and development experiences, it will be important to consider the technical familiarity of the target audience and to invest heavily on the user interface of these resources and modules. Mindset will be especially important when considering entering into the analytic-driven development domain because most CPD offices are not yet commonly deploying dashboarding, big data-savvy artificial intelligence techniques (eg, natural language processing and machine learning) within their current programming. To truly capitalize on the potential learning opportunities, CPD offices will need to join forces more with their hospital and clinic-based partners to interface large patient-oriented data sets (eg, outcomes databases and patient satisfaction) and operational data sets (eg, ward length of stay, operating room turnaround times, and emergency department wait times).

인지되지 않은 니즈를 파악하기 위해 데이터를 수집하거나 데이터에 연결하는 데는 높은 수준의 조정이 필요하기 때문에 CPD 리더는 분류 체계 내에서 보다 쉽게 달성할 수 있는 접근 방식부터 시작하는 것이 현명할 수 있습니다. 예를 들어, 익숙한 푸시 전략(예: 이메일 구독)으로 시작하여 나중에 새로운 촉진 방법을 구축하는 것이 현명할 수 있습니다.
Because of the high level of coordination required for acquiring or linking to data for generating unperceived needs, it may be prudent for CPD leaders to begin with more easily attainable approaches within our taxonomy. For instance, beginning with push strategies that are familiar (eg, email subscription) may be prudent, building toward new ways of facilitation later on.

결론
CONCLUSION

PUPP 분류체계는 교육 개발자가 최첨단 기술을 최대한 활용하면서 최고의 증거를 CPD 제공에 활용할 수 있는 새로운 기회를 안내할 수 있습니다. 현재 우리 일상에서 온라인 기술과 도구의 활용은 다음에 무엇을 클릭하고, 보고, 팔로우할지 예측하고 제안하는 맞춤형 방법을 달성했으며, PUPP 분류법은 전문가들의 요구를 타겟팅하면서 CPD 영역 내에서 유사한 접근 방식을 달성할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다.
The PUPP taxonomy can guide new opportunities for educational developers to leverage best evidence into CPD offerings, while making the best use of cutting-edge technologies. Current practices of online technology and tools in our daily lives accomplished custom-tailored methods of predictions and suggestions for what to click, watch, and follow next; PUPP taxonomy has the potential to achieve similar approaches within the CPD area while targeting needs of professionals.

Copyright © 2021 The Alliance for Continuing Education in the Health Professions, the Association for Hospital Medical Education, and the Society for Academic Continuing Medical Education.

학습 고리: 적시 교수개발 개념화(AEM Educ Train. 2022)
The Learning Loop: Conceptualizing Just-in-Time Faculty Development
Yusuf Yilmaz PhD1,2,3,4 | Dimitrios Papanagnou MD, MPH5 | Alice Fornari EdD, RDN6 | Teresa M. Chan MD, FRCPC, MHPE, DRCPSC1,2,4,7,8 

구성 요소는 어떻게 서로 맞물려 있나요? JiTFD의 학습 루프
HOW DO COMPONENTS FIT TOGETHER? THE LEARNING LOOP OF JiTFD

우리의 조직화 모델은 JiTFD의 학습 루프 개념입니다. 내재적 트리거(즉, 교육자가 스스로 감지한 필요)나 외재적 트리거(즉, 외부에서 교육자에게 공유된 개선 기회)를 통해 교수개발의 필요성이 확인되면, 다음의 세 가지 매개변수가 있어야 JiTFD가 실행될 수 있습니다. 

• (1) 마이크로 콘텐츠의 존재,
• (2) 마이크로 콘텐츠(마이크로 러닝)를 통한 학습 참여,
• (3) 마이크로 자격 인증을 통한 평가

그림 1은 JiTFD가 어떻게 이루어질 수 있는지에 대한 개념화를 보여줍니다.
Our organizing model is the concept of the Learning Loop of JiTFD. Once the need for faculty development is identified, either through an intrinsic trigger (i.e., self‐identified need sensed by the educator) or extrinsic trigger (i.e., opportunity for improvement that is shared to the educator by an external source), three parameters are required to ensure JiTFD can take place:

• (1) existence of microcontent;
• (2) engagement in learning through microcontent (microlearning); and
• (3) assessment via micro‐credentialing.

Figure 1 depicts our conceptualization of how JiTFD may occur.

학습 루프는 다음의 두 가지를 감지하는 요구 사항 평가로 시작됩니다.

• 인지한 요구 사항(즉, 교직원이 무엇을 학습해야 하는지 파악한 경우)과
• 인지하지 못한 요구 사항(즉, 교직원이 처음에 학습 요구 사항을 명확하게 파악하지 못했지만 어디서부터 시작해야 할지 결정한 경우)

이러한 개념은 이 문서의 뒷부분에서 자세히 설명합니다. 요구 사항이 확인되면 교직원은 설정된 요구 사항에 따라 콘텐츠에 접근하거나 콘텐츠를 받을 수 있습니다.

• 전자의 테크놀로지은 교직원이 '끌어오기' 작업을 시작하는 반면,
• 후자는 다양한 채널(예: 모바일 통지, 이메일)을 통해 교직원에게 직접 콘텐츠를 전달하는 '푸시'라고 할 수 있습니다.

마이크로 콘텐츠는 마이크로 학습을 단계적으로 지원하기 위해 마이크로 콘텐츠로 설계되며, 최종적으로 마이크로 자격 증명을 생성합니다. 마이크로 자격 증명을 획득하면 학습 루프를 성공적으로 완료했음을 의미하며, 이를 통해 교수자는 특정 목표를 향한 진행 상황에 대한 긍정적인 피드백을 받을 수 있습니다. 예를 들어, 학습 루프를 시작하는 학습 목표 및 확인된 요구 사항을 간단히 상기시키는 것이 피드백으로 작용할 수 있습니다. 반면에 학습 루프를 완료하지 못한 시도는 마이크로러닝 단계에서 해결해야 합니다. 교직원이 마이크로러닝 단계를 완료하지 못한 경우, 추가 탐색을 위한 지원 콘텐츠(예: 온라인 리소스, 추가 읽기 자료)와 같이 교직원의 필요에 대한 대체 솔루션을 제공해야 합니다. 그런 다음 다음 개발 요구 사항을 파악하기 위해 루프가 다시 시작됩니다. 
The learning loop starts with a needs assessment that detects

• perceived faculty needs (i.e., when a faculty member has identified what to learn) and
• unperceived needs (i.e., when a faculty member does not see clearly the learning needs initially but still makes a decision for where to begin).

These concepts are explained in detail later in the article. Once a need is identified, faculty can access or receive the content for their established need.

• The former technique can be described as the “pull” action initiated by the faculty, whereas
• the latter is called the “push,” in which content is directly delivered to faculty through a variety of channels (e.g., mobile notifications, emails).

The content is designed as microcontent to support microlearning in small steps, and eventually yields a micro‐credential. Achieving a micro‐credential suggests the successful completion of a learning loop, which can provide the faculty member with positive feedback on progression towards their specific goals. For instance, the simple reminder of the learning objective and/or identified need initiating the learning loop could serve as feedback. On the other hand, unsuccessful attempts to finish the learning loop should be addressed in the microlearning step. When faculty fail to complete a microlearning step, faculty should be provided with alternate solutions to their needs, such as supportive content (e.g., online resources, further readings) for further exploration. The loop then starts over to identify the next developmental need.

JiTFD를 가능하게 하는 전달 시스템 및 테크놀로지
DELIVERY SYSTEMS AND TECHNOLOGY THAT WILL ENABLE JiTFD

온라인 학습이 학습 과정을 지배할 수 있으므로, JiTFD 제공자는 모바일 기기에서 탭 한 번으로 콘텐츠에 더 쉽게 접근할 수 있도록 학습 관리 시스템(LMS)에서 모바일 앱 사용을 활성화해야 합니다. 모바일 기기로 콘텐츠에 액세스하고 푸시 알림을 받으면 학습 참여도를 높일 수 있습니다. 이러한 방식으로 모든 로그와 기록이 시스템에서 수집되고 집계되어 모델의 구성 요소에 재사용되므로 온라인 도구는 JiTFD의 초석이 될 수 있습니다. 
Since online learning can dominate the learning process, JiTFD providers should enable mobile app use on learning management systems (LMS) in order to provide better ease of access to the content with a single tap on a mobile device. Mobile access to content and push notifications of a mobile devices may support heightened engagement in the learning loop. In this way, online tools can become the cornerstone for JiTFD, as all logs and records are collected and aggregated in the system and reused for the components of the model.

테크놀로지를 사용하여 JiTFD를 지원하는 것은 필수적입니다. 테크놀로지 수용과 혁신의 확산이 미치는 영향을 인정하지만,59 , 60 우리가 매일 사용하는 일반적인 접근 방식을 대상으로 하면서도 JiTFD가 가능합니다. 표 1은 자연스럽게 JiTFD를 지원할 수 있는 테크놀로지 도구를 정의하고 설명합니다. 이 목록은 최신 테크놀로지와 기기로 보강할 수 있지만, 여기서는 테크놀로지를 활용하여 JiTFD의 맥락에서 교수와 학습을 지원하는 방법에 초점을 맞추고자 합니다. 따라서 이 목록은 교수개발자가 즉시 사용할 수 있는 플랫폼에 대한 일반적인 설명과 예시를 나타냅니다. 
Using technology to support JiTFD is essential. While we acknowledge the influence of technology acceptance and the diffusion of innovation, 59 , 60 JiTFD is possible while targeting common approaches that we use daily. Table 1 defines and explains technological tools that would naturally support JiTFD. While this list can be enhanced with the latest technologies and devices, we would rather focus on how to harness technology to support teaching and learning in the context of JiTFD. Therefore, the list represents a general description and example of the platforms immediately available to faculty developers.

The Learning Loop: Conceptualizing Just-in-Time Faculty Development

PMID: 35224408

PMCID: PMC8848258

DOI: 10.1002/aet2.10722

Free PMC article

© 2022 by the Society for Academic Emergency Medicine.

테크놀로지-강화 교수개발: 미래의 트렌드와 가능성(Med Sci Educ. 2020)
Technology-Enhanced Faculty Development: Future Trends and Possibilities for Health Sciences Education
Yusuf Yilmaz1,2 & Sarrah Lal1,3,4 & X. Catherine Tong5 & Michelle Howard5 & Sharon Bal5 & Ilana Bayer 3,6 & Sandra Monteiro1,7 & Teresa M. Chan1,8,9 

소개
Introduction

참여Engagement는 테크놀로지-강화 교수개발의 초점입니다. 안타깝게도 교수개발(즉, '교사 교육')은 때때로 우리가 학생들을 위해 만들어낸 발전을 반영하지 못하여 혁신, 현대화, 변화의 여지를 남길 수 있습니다[1]. 연구 결과에 따르면 전통적인 교수법과 테크놀로지를 활용한 교수법의 학습 성과가 다소 모호할 수 있으며[2,3,4], 때로는 낮은 테크놀로지 접근법을 선호하기도 하지만[5,6], "똑같은 지루한 방법"을 계속 사용하면 학습자의 참여도가 확실히 제한됩니다. 실질적으로, 참여도가 낮은 교수진은 학습 목표를 추구하지 않습니다. 테크놀로지를 활용한 교수개발은 다양한 기기 옵션(예: 휴대폰)을 통한 콘텐츠 접근부터 즉각적인 피드백 옵션(예: 대화형 비디오, 온라인 퀴즈)을 통한 콘텐츠와의 상호작용에 이르기까지 다양한 이점을 지원합니다. 또한 분산형 및 온라인 교육 모델이 성장함에 따라 혁신적인 교육 테크놀로지는 교육에 대한 접근성을 크게 향상시킬 수 있습니다.
Engagement is the focus of technology-enhanced faculty development. Unfortunately, faculty development (i.e. “teaching the teacher”) can sometimes fail to mirror the advances we have created for our students, leaving room for innovation, modernization, and change [1]. While research has shown learning outcomes can be somewhat equivocal for traditional approaches to teaching compared to technology-enhanced ones [2,3,4] sometimes favouring lower technology approaches [5, 6], continued use of “the same boring methods” certainly limits the level of learner engagement. Practically speaking, unengaged faculty will not pursue learning objectives. Technology-enhanced faculty development supports various benefits, from access to content through diverse device options (e.g. mobile phones) to interaction with content via instant feedback options (e.g. interactive video, online quiz). Additionally, with distributed and online education models growing, innovative education technology can vastly improve access to education.

온라인 학습 테크놀로지는 교육적 맥락을 위해 개발되었지만(예: 학습 관리 시스템[LMS], e-러닝 저작 도구), 인터넷 사용자라면 누구나 접근할 수 있도록 대중을 대상으로 하는 다양한 테크놀로지(예: 검색 엔진, 소셜 미디어, 생산성 플랫폼)도 있어 교수 생활에 접목할 수 있습니다. 신중한 계획 없이 여러 테크놀로지를 혼합하면 원하는 교수 학습 성과를 달성하지 못하거나, 오히려 이러한 테크놀로지를 사용하는 교수를 방해하는 요인이 될 수 있습니다[1,7,8,9]. 이 백서에서는 교수개발에 교육 테크놀로지를 사용할 때 혁신과 주의 사항을 모두 논의합니다. 특히, 교수진의 역량이 혁신에 대한 인식[10], 수용 및 채택에 영향을 미치므로 교수진의 교육 테크놀로지 학습 요구에 주의를 기울일 것을 제안합니다[11].
Online learning technologies have been developed for educational contexts (e.g. learning management systems [LMS], e-learning authoring tools), but there are also various technologies targeted for public use so that any internet user can access (e.g. search engines, social media, productivity platforms) which may also be incorporated into our faculty lives. Without careful planning, blending multiple technologies can fail to achieve desired faculty learning outcomes—or worse, become a deterrent to faculty using these technologies [1, 7,8,9]. In this paper, we discuss both innovation and caution for the use of educational technologies in faculty development. In particular, we propose attending to the educational technology learning needs of faculty as their capacity will influence perceptions [10], acceptance, and adoption of these innovations [11].

전통적인 교수개발 프로그램에는 세미나, 워크샵, 장기 프로그램 등이 있습니다[12, 13]. 이러한 접근 방식은 현재의 신속하고 온디맨드이며 자율적인 교수개발 요구를 해결하지 못할 수 있습니다. 초-중견 교육자 및 교수개발 학자 그룹으로서 우리는 아직 교수개발 관행에 실질적인 영향을 미치지 않은 테크놀로지에 관한 엄선된 증거와 연구를 검토했습니다. 저자 팀은 교수진, 임상 교육자, 교육 과학자들로 구성되어 있습니다. 우리는 다양한 시각에서 보건 과학 교육의 교수개발 관행을 개선하기 위해 도입할 수 있는 트렌드를 강조하고자 합니다. 이러한 전략이 교수 개발자가 교육 전략에 사용할 수 있는 유일한 방법이라고 제안하는 것은 아니지만, 2020년 이후에도 교수 개발 관행을 지속적으로 발전시킬 수 있도록 기존 방식에 대한 지속적인 감사를 촉진하는 데 도움이 되기를 바랍니다. 
Traditional faculty development offerings include seminars, workshops, and longitudinal programs [12, 13]. These approaches may fail to address the current rapid, on-demand, and self-regulated faculty development needs. As a group of early-to-mid-career educators and faculty development scholars, we have reviewed selected evidence and research around technologies that have not yet substantively impacted the practices of faculty development. Our authorship team comprises a mix of teaching faculty, clinician educators, and education scientists. From our diverse lenses, we aim to highlight trends that might be brought to improve faculty development practices in health sciences education. While we are not proposing that these strategies are the only methods that faculty developers might use for their teaching strategies, we hope they may serve to foster continued auditing of existing modalities to ensure that we continue to evolve faculty development practices in 2020 and beyond.

이 백서에서는 우리의 전문성을 바탕으로 보건 과학 교육에서 교수자 개발의 미래에 도움이 될 것으로 생각되는 5가지 인터넷 기반 교육 전략을 강조합니다. 표 1은 권장 전략에 대한 개요와 이러한 전략이 보건 과학 교육 교수자 개발의 미래에 어떤 영향을 미칠 수 있는지 보여줍니다. 사회 전반의 5가지 테크놀로지 트렌드를 설명하고 이러한 테크놀로지를 통해 교수개발을 재구상합니다.
In this paper, we draw on our expertise to highlight 5 internet-based education strategies that we believe should inform the future of faculty development in health sciences education. Table 1 provides an overview of recommended strategies and how they might impact the future of faculty development for health sciences education. We describe five technology trends within society broadly and re-imagine faculty development with these technologies.

사회에서의 가상 실습 커뮤니티
Virtual Communities of Practice in Society

CoP는 1991년 Lave와 Wenger에 의해 처음 설명되었고[45], 이후 현대화되었습니다[46,47,48]. 개념적으로 CoP는 고유한 문제를 해결하거나 특정 과제를 수행해야 할 필요성에 따라 자발적으로 진화하거나 의도적으로 육성될 수 있는 그룹입니다. 
CoPs were first described by Lave and Wenger in 1991 [45], and later modernized [46,47,48]. Conceptually, CoPs are groups that may evolve spontaneously or be cultivated intentionally as a result of the need to solve a unique problem or accomplish a particular task.

인스턴트 메시징 앱과 소셜 미디어로 연결된 세상에서 현대 생활의 모든 측면에서 수많은 CoP가 만들어졌습니다. 원래 정의된 대로 이러한 CoP는 가상 실체 또는 실제 그룹의 가상 표현으로서 공통의 문제를 함께 해결하는 데 효과적입니다. 주로 가상 플랫폼에 존재하는 그룹을 일반적으로 '하이브'라고 하는데, 이는 공동의 목표를 향해 노력하는 바쁜 개인들의 대규모 그룹을 설명하는 용어입니다.  
In a world connected with instant messaging apps and social media, countless CoPs have been created in all aspects of modern life. As originally defined, these CoPs function well in solving common problems together as virtual entities or as virtual representations of real groups. Groups that exist primarily in virtual platforms are commonly referred to as a “hive”, a term that describes a large group of busy individuals working towards a common goal.

교수개발을 위한 가상 커뮤니티 활용하기
Leveraging Virtual Communities for Faculty Development

많은 교육자(특히 임상의 교육자)는 소셜 미디어와 인스턴트 채팅 그룹을 평생 교육[49,50,51], 사교 및 커뮤니케이션의 주요 수단으로 받아들입니다. 많은 의과 대학 프로그램에서 개방형 및 폐쇄형 디지털 플랫폼을 사용하여 지리적으로 멀리 떨어져 있는 교수진 간에 CoP를 구성하고 있습니다[52]. 이러한 플랫폼은 다재다능하고 직관적으로 설계되어 지속적인 전문성 및 교수개발을 위한 도구로서 접근성이 높습니다. 
Many educators (especially clinician educators) accept social media and instant chat groups as mainstream modes of gaining continuing education [49,50,51], socialization, and communication. In many medical school programs, both open and closed digital platforms are being used to create a CoP amongst often geographically disparate faculty members [52]. The design of these platforms is intended to be versatile and intuitive, making them highly accessible as tools in continuing professional and faculty development.

교수개발의 가상 CoP에는 구성원의 필요에 따라 WhatsApp[53], 그룹 채팅[54], Facebook[55] 그룹 또는 페이지[56]가 포함될 수 있습니다. 또한 #medtwitter 가상 대화에서와 같이 CoP 원칙에 따라 회원들이 들어오고 나갈 수 있는 느슨한 (개방형) 연결을 수반할 수도 있습니다. 교수개발의 보다 공식적인 프로그램의 경우, 체계적인 대화를 통해 효과적인 팀 커뮤니케이션을 강화하는 강력한 협업 솔루션으로 Slack(즉, 채널 기반 메시징 플랫폼)이 점점 더 많이 활용되고 있습니다[57]. 그 예로 응급 의학의 학문적 삶 그룹의 교수 인큐베이터 프로그램을 들 수 있습니다 [58].
Virtual CoP in faculty development can include WhatsApp [53] group chats [54] and Facebook [55] groups or pages [56], depending on the needs of its members. They can also entail looser (open) associations that, in keeping with CoP principles, allow members to enter and exit, as in #medtwitter virtual conversations. For more formal programs in faculty development, Slack (i.e. channel-based messaging platform) is increasingly being harnessed as a powerful collaboration solution which augments effective team communication via organized conversations [57]. An example of this is the Academic Life in Emergency Medicine group’s Faculty Incubator Program [58].

의료 전문가를 위한 가상 커뮤니티의 사례
Examples of Virtual Communities for Health Professionals

최근 코로나19 팬데믹[59]으로 인해 교수진이 의과대학 UGME 및 PGME의 대면 교육에서 가상 프로그램으로 즉각적으로 전환해야 하는 상황에 직면하면서 교수개발이 시급하게 요구되었습니다. ALiEM 팀[60]과 맥마스터 대학교 교수개발 프로그램(MacPFD)[61]은 기존의 가상 CoP와 수십 명의 교육자를 연결하여 준비했습니다. 그 결과 수습생이 섞여 있는 상황에서도 모든 교수진에게 새롭게 요구되는 스킬을 목표로 하는 매우 시의적절하고 학술적인 디지털 결과물을 발표할 수 있었습니다(표 2 참조). 북미 전역의 교육기관에서 사회적 격리 프로토콜이 시행된 지 4일 만에 @ALiEMteam과 @MacPFD 트위터 계정을 통해 코로나19와 대면 수업의 취소로 인해 디지털 커리큘럼과 온라인 교육 솔루션으로 빠르게 전환해야 하는 교육자들을 위한 팁과 지침을 제공하는 콘텐츠를 신속하게 제작하고 배포했습니다. 이러한 의도적으로 조직된 그룹을 뒷받침하는 기존의 CoP가 없었다면 이러한 유형의 JiT 교수개발은 이루어질 수 없었을 것입니다.
The recent COVID-19 pandemic [59] has resulted in an urgent need for faculty development, because faculty members faced an immediate shift from in-person teaching in medical school UGME and PGME to virtual programming. The ALiEM team [60] and the McMaster University Program for Faculty Development (MacPFD) [61] connected pre-existing virtual CoP with dozens of educators at the ready. As a consequence, even with apprentices in the mix, they were able to publish extremely timely and scholarly digital outputs aimed at skills that become newly requisite to all teaching faculty (see Table 2). Within four days of social isolation protocols being enacted at institutions across North America, they rapidly created and disseminated this content through @ALiEMteam and @MacPFD twitter accounts which offered how-to tips and guidance for educators who needed to pivot quickly to digital curricula and online teaching solutions in the wake of COVID-19 and the cancellation of in-person classwork. Without the pre-existing CoP behind these intentionally organized groups, this type of JiT faculty development could not have occurred.

토론
Discussion

의과학 교육자를 위한 교수개발의 미래는 밝습니다. 새로운 테크놀로지는 교육자를 학생 및 동료와 더 잘 연결할 수 있습니다. 우리가 직면한 가장 큰 과제는 지속적인 전문성 개발(교수개발을 포함하되 이에 국한되지 않음)을 위해 이러한 새로운 테크놀로지의 도입을 효과적으로 장려하는 것입니다. 
The future of faculty development for medical science educators is bright. New technologies can connect educators better with both students and colleagues. The greatest challenge that we face is effectively encouraging the adoption of these new technologies for continuous professional development (including, but not limited to, faculty development).

교수개발 프로그램에서 프로그램을 설계할 때 고려해야 할 몇 가지 가까운 미래의 트렌드를 자세히 설명했습니다. 그림 1은 이러한 트렌드와 가능성을 요약한 것입니다. 이러한 방법 외에도 비디오 스트리밍(예: 유튜브, 비메오), 팟캐스트, 웹사이트 구축(블로그 포함), 앱 개발과 같은 보다 표준적인 테크놀로지에도 관심을 기울여야 합니다.
We have detailed some near future trends that faculty development programs should consider when designing their programming. Figure 1 summarizes these trends and possibilities. In addition to these methods, we should still attend to more standard technologies like video streaming (e.g. YouTube, Vimeo), podcasting, website construction (including blogging), and possibly app development.

 

교수개발을 현재와 미래의 트렌드에 맞춰야 할 뿐만 아니라, 교수개발자로서 우리 자신도 이러한 테크놀로지의 힘을 활용하여 교수개발 프로젝트를 만들어야 합니다. 이러한 새로운 테크놀로지의 혜택을 받는 것은 학생과 연수생뿐만이 아니며, 이러한 테크놀로지를 활용하는 것이 교수개발에서 흔히 발생하는 문제(예: 교수진의 참여도 저하, 새로운 학습 목표를 교수진 생활에 통합하지 못하는 것)를 해결하는 비결이 될 수 있습니다. 교육생의 학습 성과를 개선하는 동일한 테크놀로지 트렌드는 교수개발에도 유사하게 적용될 수 있는 많은 트렌드가 있을 것입니다.
Not only must we align our faculty development to both current and future trends, but we must also ensure that we ourselves (as faculty developers) harness the power of these technologies to create our faculty development projects. It should not be only our students and trainees who benefit from these new technologies; harnessing these technologies may be the secret to addressing problems that commonly occur in faculty development (such as disengagement and inability to incorporate new learning objectives into faculty lives). The same technological trends that improve learning outcomes for trainees are likely many of the same trends that can similarly apply to faculty development.

학생들을 위해 테크놀로지에 정통한 콘텐츠를 만들어야 한다는 압박감은 디지털로 향상된 교수 개발을 위해 존재하는 압박감과 매우 유사합니다. 게임형 인터랙티브 비디오 콘텐츠를 통해 참여도를 높이려는 시도는 교수진 개발에 대한 미래의 기대치를 보여주는 좋은 예입니다. 예를 들어, 스마트폰을 통해 적시성 있는 콘텐츠에 전략적으로 접근하는 것은 바쁜 대학 졸업반 학생과 업무와 개인적 약속이 많은 중견 교직원에게 동일하게 적용될 수 있습니다. 두 사람 모두를 위한 콘텐츠는 점점 더 바빠지는 그들의 생활에 맞춰져야 할 것입니다.
The pressures to create technologically savvy content for our students are very similar to those that exist to create better digitally enhanced faculty development. Trying to increase engagement via gamifying interactive video content is a good example of what the future expects for faculty development. Strategically accessing just-in-time content via smartphone, as an example, may apply equally to the busy college senior and the mid-career faculty member who may have multiple work and personal commitments. Content for either person is likely going to have to fit within their increasingly busy lives.

이러한 트렌드는 많은 교수개발 프로그램에서 나타날 것으로 예상됩니다. 테크놀로지 교육 콘텐츠 지식(TPACK)[81]과 같은 조직적 프레임워크는 현재 프로그램의 부족한 부분을 드러내고 교수개발자가 다양한 방식과 접근법을 프로그램에 통합하는 것을 고려하도록 장려하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 의학계에서 교사 연수에 치우쳐 있는 교수개발의 범위를 확장하는 것도 중요합니다. 이 분야의 현대 사상가들은 교수개발의 중심축을 교육적 스킬에 대한 고립된 워크숍에서 개인 개발의 여러 측면을 포괄하는 보다 다양한 스킬을 지원하는 방법, 즉 종단적 설계로 전환할 것을 점점 더 옹호하고 있습니다[82, 83]. 현대에는 새로운 교육 및 의료 테크놀로지 사용에 대한 의과학 교수진의 지식, 스킬, 태도에 대한 지속적인 지원이 필요합니다[84]. 
We expect these trends will be present in many faculty development programs. Organizational frameworks such as Technological Pedagogical Content Knowledge (TPACK) [81] might be used to help reveal gaps in current programming and encourage faculty developers to consider incorporating different modalities and approaches into their programs. It is also important to expand the scope of what we consider in the auspices of faculty development, which in the medical sciences has gravitated towards teacher training. Modern thought leaders in this space have been increasingly advocating a pivot in faculty development from isolated workshops on pedagogical skills, to methods that support more diverse skills encompassing multiple aspects of personal development, in a longitudinal design [82, 83]. In our modern time, this will require the ongoing support of our medical sciences faculty members’ knowledge, skills, and attitudes on the use of new educational and healthcare technologies [84].

교수개발에 대한 향후 트렌드를 설명했습니다. 각 트렌드는 교수개발을 지원하기 위해 "독립적으로" 사용될 수 있지만, 서로 연결되어 교수개발 에코시스템이라고 할 수 있는 더 큰 인프라를 구축할 수 있습니다. 이 에코시스템은 교직원을 위한 JiT 접근 방식을 지원하기 위해 마이크로 러닝으로 설계된 대화형 비디오 및 교육 리소스를 호스팅할 수 있습니다. 또한 이 에코시스템은 모든 사람에게 개방되어 교육 역량을 구축할 수 있는 온라인 CoP의 역할을 할 수 있습니다. 
We have described upcoming trends to faculty development. While each trend can “stand-alone” to support faculty development, their interconnection can build an even greater infrastructure which could be termed a faculty development ecosystem. This ecosystem can host micro-learning designed interactive video and educational resources to support the JiT approach for faculty members. Additionally, the ecosystem can serve as an online CoP which is open to everyone to build capacity for teaching.

Technology-Enhanced Faculty Development: Future Trends and Possibilities for Health Sciences Education

PMID: 33078084

PMCID: PMC7556766

DOI: 10.1007/s40670-020-01100-1

Free PMC article

양면적 그리고 결투적 목적: 전공의에게 프로페셔널리즘 재교육을 위한 목적의 성찰적 글쓰기 활용에 대한 교육자의 관점 탐색(Med Educ, 2021)
Dual and duelling purposes: An exploration of educators' perspectives on the use of reflective writing to remediate professionalism in residency
Tracy Moniz1 | Carolyn M. Melro2 | Andrew Warren3 | Chris Watling4 

1 소개
1 INTRODUCTION

전문직업성 미달은 의료 학습자와 교육자 모두에게 매우 위험한 상황입니다. 전문직업성 문제는 적절하고 효과적으로 재교육하지 않으면 진료에 심각한 문제를 초래할 수 있습니다.1 그러나 비전문직업적 행동에 대한 재교육은 특히 어렵고 연구도 부족합니다.2 점점 더 많은 교육자들이 레지던트 과정의 재교육 전략으로 성찰적 글쓰기를 사용하고 있지만, 교육자들이 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유, 성찰적 글쓰기를 통해 무엇을 기대하는지, 학습자가 기대에 부합하는지 여부를 평가하는 방법에 대해서는 거의 알려지지 않았습니다. 
Underperformance in professionalism is a high stakes situation for medical learners and educators alike. Problems with professionalism, unless appropriately and effectively remediated, may portend serious problems in practice.1 Yet, remediation for unprofessional behaviour is particularly challenging—and understudied.2 Increasingly, educators are turning to reflective writing as a remediation strategy in residency, yet little is known about why educators use reflective writing, what they expect reflective writing to accomplish, or how they evaluate whether or not a learner has met expectations.

전문직업적 역량은 미래의 의사에 대한 사회적 기대에 부응하기 위한 기본 요소입니다.

• 전문직업성은 '윤리적 실천, 높은 개인적 행동 기준, 직업과 사회에 대한 책임감, 의사 주도의 규제 및 개인 건강 유지를 통해 개별 환자와 사회의 건강과 복지에 헌신하는 것'을 포함합니다.3
• '자아의 표상'인 전문직 정체성 형성4은 의학교육 내에서 '적극적이고 건설적이며 변화하는 과정'4으로 '직업의 특성, 가치 및 규범이 내면화되어 의사처럼 생각하고 행동하고 느끼는 것'입니다.5

Professional competency is fundamental to meeting societal expectations of future doctors.

• Professionalism involves being ‘committed to the health and well-being of individual patients and society through ethical practice, high personal standards of behaviour, accountability to the profession and society, physician-led regulation and maintenance of personal health’.3 
• Professional identity formation—‘a representation of self’4—is an ‘active, constructive, transformative process’4 within medical education in which the ‘characteristics, values and norms of a profession are internalised, resulting in an individual thinking, acting and feeling like a physician’.5 

전문직업성이 부족하면 양질의 환자 치료 제공에 장애가 되고 의사의 건강과 직장 관계가 손상될 수 있습니다.6-8 이러한 의도하지 않은 행동의 결과는 의사의 건강 및 소진율 증가에 관한 논의와 우려에 공감합니다.9-12 연구에 따르면 수련의의 사소한 전문직업성 위반이 나중에 더 심각한 비전문직업적 행동과 연관될 수 있다고 합니다.1, 2, 13-16 의학교육에서 전문직업성을 다루는 것은 매우 어려운 과제입니다. 교육자는 문제를 파악하고, 행동 시기를 결정하고, 상황 및 맥락적 요인의 균형을 유지하면서 문제점을 이해하고 재교육을 계획해야 합니다.17 
A lack of professionalism may impede the delivery of quality patient care and compromise physician health and workplace relationships.6-8 These unintended consequences of behaviour resonate with discussions and concerns regarding physician wellness and rising rates of burnout.9-12 Research further suggests that minor professionalism breaches among trainees may be associated with more severe instances of unprofessional behaviour later in practice.1, 2, 13-16 Addressing professionalism in medical education is a formidable challenge. Educators must identify the problem, determine when to act and balance situational and contextual factors in understanding the lapse and planning remediation.17

의학교육에서 재교육은 '의사가 되기 위한 여정을 시작했지만 진로를 이탈한 교육생에게 교정을 촉진하는 행위'입니다.18 재교육은 어려움을 겪고 있는 학습자를 돕고 양질의 의사 인력을 확보하기 위해 필요합니다.17 일반적으로 '학습자가 미리 정해진 재교육 목표를 달성했는지에 대한 평가로 끝나는 일련의 규정되고 공식적으로 승인된 추가 재교육 교육 및 모니터링'을 포함합니다.1 수련의의 비전문직업적 행동의 심각성이 인식되고 있음에도 불구하고, 대학원 의학 교육에서 전문직업성 재교육 문제에 대한 학술적, 교육적 관심이 여전히 부족합니다.2, 19 2015년 연구에서는 캐나다 의과대학의 학부 커리큘럼에서 전문직업성 결함 보고 및 재교육 등 전문직업성 역량이 공식적으로 어떻게 다루어지고 있는지를 고려했지만,20 대학원 의학교육의 맥락에 대해서는 알려진 바가 적습니다. 전문직업성에 대한 평가는 의과대학에서 대학원 수련까지 계속되지만, '의과대학에서 대학원 수련을 거쳐 지속적인 의학교육으로 이어지는 공식적인 전문직업성 개발 연속체는 여전히 부족'하며, '비전문직업성을 다루는 기본 원칙은 ... 여전히 대학원 임상 상황에 맞게 조정할 필요가 있다'고 합니다.2 환자의 수, 의료 사례의 복잡성, 계속 증가하는 책임 등 학부와 대학원 의료 경험 사이에는 맥락과 상황의 차이가 존재합니다.21 칼레, 추, 엘러웨이가 주장하듯이 재교육과 관련하여 맥락이 중요합니다: '... 재교육은 본질적으로 위치하며, 항상 맥락 속에 있고, 그 맥락은 좋은 것이든 나쁜 것이든 재교육을 형성하고 지시할 수 있습니다'.17 실무와 학계의 문헌은 재교육 과정의 단계와 학생의 비전문직업적 행동을 해결하기 위한 잠재적 기법 등 재교육 프로그램을 구성하는 일반적인 방향을 제시하지만,1,18,22 재교육을 위한 전략은 표준화되어 있지 않으며,1 의학교육자들은 레지던트 시절 전문직업성 문제에 대처하는 방법에 대한 지침이 거의 없습니다.2 
In medical education, remediation is ‘the act of facilitating a correction for trainees who started out on the journey towards becoming a physician but have moved off course’.18 Remediation is required to help struggling learners and ensure a quality physician workforce.17 It typically involves ‘a series of prescribed and officially sanctioned episodes of additional corrective training and monitoring, ending with an assessment of whether the learner has met the predetermined set of remediation goals’.1 Despite the recognised seriousness of unprofessional behaviours in trainees, there remains a lack of scholarly and pedagogical attention to the problem of professionalism remediation in postgraduate medical education.2, 19 While a 2015 study considered how professionalism competencies are formally addressed in the undergraduate curricula of Canadian medical schools, including reporting and remediating lapses,20 less is known about the postgraduate medical education context. Assessment of professionalism continues from medical school into postgraduate training, yet ‘a formal professionalism development continuum projecting from medical school, through postgraduate training into continuous medical education is still lacking’, and ‘basic principles of dealing with unprofessionalism … still need adapting to the postgraduate, clinical context’.2 Contextual and situational differences exist between the undergraduate and postgraduate medical experience, including the volume of patients, complexity of medical cases and ever-increasing responsibilities.21 Context matters, including with respect to remediation, as Kalet, Chou and Ellaway argue: ‘… remediation is intrinsically situated, it is always in context, and that context can shape and direct remediation practices both for good and ill’.17 While the literature, in practice and scholarship, offers general direction for structuring remediation programmes, such as steps in the remediation process and potential techniques to address students' unprofessional behaviour,1, 18, 22 strategies for its remediation are not standardised,1 and medical educators have little guidance on how to deal with problems of professionalism in residency.2

성찰은 의학전문대학원 교육에서 전문직업성을 가르치는 방식 중 하나입니다.23

• 성찰은 "자기 자신과 상황에 대한 이해를 높여 미래의 행동이 이러한 이해를 바탕으로 이루어질 수 있도록 하는 메타인지적 과정"으로 이해할 수 있습니다.24
• 따라서 성찰은 "자기 조절 및 평생 학습에 필수적이며, 치료적 관계와 Expertise의 개발에도 필요합니다."24
• 보다 광범위하게, Charon과 Hermann은 성찰을 "지각하고 언어로 표현하여, 자신의 삶의 경험을 겪어내는, 인지적, 정서적, 상상적, 창의적 수단"으로 개념화합니다. "25
• 이러한 관점에서 개인은 성찰을 통해 자신의 삶을 의미화하고 경험하며, 이를 통해 "존재감, 정체성, 자기 인식, 상호주관성, 윤리적 분별력"을 향해 나아갑니다.25

의학교육 내에서 성찰적 실습은 전문직업성에 대한 인식을 높이고 레지던트의 전문직업적 정체성을 개발하는 것을 목표로 하며,23, 26, 27 이는 결국 공감, 의사소통, 협업을 개선하는 결과로 이어질 수 있습니다.27, 28 
Reflection is among the modalities for teaching professionalism in postgraduate medical education.23 

• Reflection may be understood as a “metacognitive process that creates a greater understanding of both the self and the situation so that future actions can be informed by this understanding.”24 
• Reflection is thus essential to both “self-regulated and lifelong learning, and it is also required to develop both a therapeutic relationship and professional expertise.”24 
• More broadly, Charon and Hermann conceptualize reflection as a “cognitive, affective, imaginative, and creative means to perceive, represent in language, and thereby undergo one's lived experiences.”25 
• In this view, individuals make meaning of and experience their lives through reflection and, in doing so, move toward “presence, identity, self-awareness, intersubjectivity, and ethical discernment.”25 

Within medical education, reflective practice aims to raise awareness about professionalism and the development of residents' professional identity,23, 26, 27 which may in turn lead to improvements in empathy, communication, and collaboration.27, 28

전문직업성과 관련하여 성찰적 글쓰기는 결함을 재교육하는 데 사용되는 교육적 개입 중 하나로, 성찰적 글쓰기는 전문직업성의 세 가지 영역에 초점을 두고 있습니다.17, 18

• 전문직에 대한 헌신,
• 환자와 사회에 대한 이타심과 헌신,
• 전문직의 윤리와 행동 강령에 대한 자율적 학습

의학교육 전반에 걸쳐 성찰을 촉진하는 교육적 접근법으로 성찰적 글쓰기의 사용이 증가하고 있지만, 대학원 교육에서 전문직업성 교육에 성찰적 글쓰기를 적용하는 연구는 제한적입니다. 전문직 정체성을 개발하기 위한 학습 도구로서,4,29,30 성찰적 글쓰기는 '안전한 학습 환경 내에서 의미 결정을 위한 복잡한 경험'30에 대한 성찰을 가능하게 하고 '일상적인 의료 행위에서 윤리적 문제를 식별하고 논의'하도록 의사를 안내하는 과정으로 활용됩니다.31 전문직업성 관련 역량을 평가하기 위한 도구로서 성찰적 글쓰기는 직업 윤리를 평가하는 유용한 방법을 제공합니다.32 

With respect to professionalism, reflective writing is among the educational interventions used to remediate lapses, with written reflections focused on three domains of professionalism:

• commitment to the profession,
• altruism and commitment towards patient and society and
• self-regulated learning on the ethics and code of conduct of the profession.17, 18 

Despite the increasing use of use reflective writing as an educational approach to facilitate reflection across the medical education continuum, research on the application of reflective writing to professionalism education in postgraduate training is limited. As a learning tool to develop professional identity,4, 29, 30 reflective writing is leveraged as a process that enables reflection on ‘complex experiences for meaning-making within a safe learning climate’30 and that guides physicians in ‘the identification and discussion of ethical issues in the everyday practice of medicine’.31 As a tool to assess competency around professionalism, reflective writing offers a useful way to assess professional ethics’.32 

그 사용이 증가하고 있음에도 불구하고 학습 및 요약 평가에 대한 성찰적 글쓰기의 유용성에 대한 의문과 회의론은 계속 이어지고 있습니다. 성찰적 글쓰기에 대한 학습자의 참여와 관련하여 학자들은 성찰이 일어날 것이라는 보장이 없다고 주장하며,32, 33 '의사가 성찰에 참여하고 성찰의 증거를 문서화하는 정도에 차이가 있다'고 지적합니다.33 다른 학자들은 평가 및 증거 담론의 영향을 받는 경향이 있는 환원주의적 접근에 대해 경고하고 있습니다.30, 34-36 성찰적 글쓰기가 평가에 쉽게 사용될 수 있다는 개념은 타당성과 실행 가능성 문제로 인해 도전을 받기도 했습니다.35 성찰적 글쓰기의 본질과 용도에 대한 논쟁은 특히 치료 맥락에서 그 활용을 면밀히 조사할 것을 요구합니다. 학자들은 일상적인 대학원 수련의 일환으로 전문직업성 관련 역량을 개발하고 평가하기 위해 반성적 글쓰기를 활용하는 방법을 탐구하고 토론하고 있지만, 레지던트가 전문직업성 부족을 보일 때 어떤 일이 발생하는지, 그리고 그에 따른 반성적 글쓰기가 전문직업성 회복에 어떤 역할을 하는지 고려한 연구는 아직 없습니다. 이 연구에서는 의학 교육자들이 대학원 의학 교육에서 전문직업성 결여를 재교육하기 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법을 이해하고자 했습니다. 

Notwithstanding its growing use, questions—and scepticism—linger around the utility of reflective writing for learning and summative assessment. With respect to learner engagement in written reflection, scholars argue that there is no guarantee reflection will occur,32, 33 noting ‘variation in the extent to which doctors both engage in and document evidence of reflection’.33 Others have cautioned against reductionist approaches, which tend to be influenced by discourses of assessment and evidence.30, 34-36 The notion that reflective writing can be readily used for assessment has also been challenged based on issues of validity and feasibility.35 Debates about the nature and uses of reflective writing demand that we scrutinise its uptake, particularly in remediation contexts. While scholars explore and debate the use of reflective writing for developing and assessing competency around professionalism as part of routine postgraduate training, research has yet to consider what happens when a resident demonstrates a lapse in professionalism and the ensuing role that reflective writing plays in professional remediation. In this study, we sought to understand why and how medical educators use reflective to remediate professionalism lapses in postgraduate medical education.

2 방법
2 METHOD

레지던트 과정에서의 전문직업성 향상을 위한 전략으로서 성찰적 글쓰기에 대한 지식이 제한적이기 때문에, 우리는 캐나다 레지던트 프로그램에서 의학교육자들이 전문직업성 향상을 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대해 이론화하기 위해 구성주의적 근거이론37,38 접근법을 사용했습니다.

• 구성주의 근거 이론은 대학원 수준의 전문직업성 향상에서 성찰적 글쓰기를 사용하고 해석하는 과정과 같이 기존 이론으로는 잘 이해되지 않는 사회적 과정을 탐구하는 데 적합한 질적 연구 방법론입니다37.
• 연구자들은 데이터를 반복적으로 수집하고 분석하여 '참여자들이 특정 상황에서 어떻게, 때로는 왜 의미와 행동을 구성하는가'를 이론화합니다.37 그 결과 도출된 이론은 연구자들의 데이터 구성과 해석에 근거합니다.37, 38
• 의도는 '모든 웅장한 신비나 이론화 행위에 가려진' '이론'을 생산하는 것이 아니라 설명이나 이해를 제공하는 방식으로 '질문에 답하기 위해', 즉 '어떤 일이 일어나고, 어떻게 이어지고, ... 왜 일어났는지에 대한 설명을 제공하는 것'입니다.37
• 구성주의 근거 이론37, 38 은 잘 이해되지 않은 개념이나 과정에 대한 개념적 설명이나 이해를 이끌어냅니다.

Given the limited knowledge about reflective writing as a strategy for remediating professionalism in residency, we used a constructivist grounded theory37, 38 approach to theorise about why and how medical educators use reflective writing to remediate professionalism in Canadian residency programmes.

• Constructivist grounded theory is a qualitative research methodology suited to exploring social processes that are poorly understood by existing theories,37 such as the process of using and interpreting reflective writing in professionalism remediation at the postgraduate level.
• Researchers collect and analyse data iteratively to then theorise ‘how—and sometimes why—participants construct meanings and actions in specific situations’.37 The resulting theory is grounded in the researchers' construction and interpretation of the data.37, 38 
• The intent is not to produce a ‘Theory’, ‘shrouded in all its grand mystique or acts of theorising’, but rather to ‘try to answer questions’ in ways that offer explanation or understanding—‘to offer accounts for what happens, how it ensues, and … why it happened’.37 
• Constructivist grounded theory37, 38 leads to a conceptual explanation or understanding of poorly understood concepts or processes.

2.1 참가자 모집
2.1 Participant recruitment

우리는 반성적 글쓰기를 통해 전문직업성을 재교육하는 데 상당한 경험을 가진 개인을 찾는 것이 우리 주제의 specialized된 특성을 고려할 때 어려울 수 있다고 예상했습니다. 일반적으로 의학 대학원 교육에서 전문직업성 재교육은 흔치 않은 과정입니다. 이 분야의 하위 집합으로서 전문직업성 재교육은 훨씬 더 드뭅니다. 이러한 맥락에서 성찰적 글쓰기의 사용은 또 다른 하위 영역입니다. 이러한 이유로 우리는 모집 전략에 있어 넓은 그물을 던졌습니다. 레지던트 재교육에 대한 감독 역할을 하는 의학전문대학원 교육 사무소가 연구에 적합한 개인을 식별하고 해당 개인에게 초대장이 전달되도록 하는 데 도움이 될 것으로 예상했습니다. 따라서 우리는 캐나다의 14개 영어권 의과대학 중 12개 의과대학의 대학원 의학교육실을 통해 연구 참여자를 모집했습니다. 일부 학교는 연구 윤리 승인을 위해 현지인 공동 연구자가 필요했기 때문에 모든 학교를 포함하지는 않았습니다. 우리는 프로그램 책임자, 프로그램 또는 학교 평가 또는 재교육 책임자, 부학장 등 의학 학습자 재교육을 위한 성찰적 글쓰기 사용과 관련된 경험이 있는 의학 교육자를 인터뷰하고자 했습니다. 참여자는 전문직업성 재교육이 필요한 레지던트를 위해 글쓰기를 할당 및 해석했거나 전문직업성 재교육을 위한 반성적 글쓰기 사용 전략 및 실행에 관여한 경험이 있을 수 있습니다. 정보 제공자는 비공식 학습 계획에 반성적 글쓰기를 사용했을 수도 있습니다. 

We anticipated that finding individuals with significant experience in remediating professionalism with reflective writing might be challenging, given the specialised nature of our topic. Remediation is an uncommon event in postgraduate medical education generally. As a subset of this area, remediation for professionalism is even more rare. The use of reflective writing in this context is yet another subarea. For this reason, we cast a wide net with our recruitment strategy. We anticipated that postgraduate medical education offices, given their oversight role in resident remediation, would be helpful in identifying individuals suited to the study and in ensuring that the invitation reached those individuals. As such, we recruited through postgraduate medical education offices at 12 of Canada's 14 English-language medical schools. We did not include all schools, as some required a local co-investigator for research ethics clearance. We sought to interview medical educators with experience relevant to the use of reflective writing for remediation of medical learners, such as programme directors, programme or school assessment or remediation leads and associate deans. Participants may have assigned and/or interpreted writing for residents requiring professionalism remediation and/or engaged in strategizing about and/or implementing the use of reflective writing to remediate professionalism. Informants may also have used reflective writing for informal learning plans.

2.2 데이터 수집 및 분석
2.2 Data collection and analysis

저희는 5개 의과대학의 교육자들과 13회의 반구조화된 인터뷰를 진행했습니다. 참가자들은 정보 안내문과 사전 동의를 받은 후 인터뷰에 앞서 서면 또는 구두 동의를 제공했습니다. 우리는 참가자들에게 다음에 대해 조사했습니다.

• 성찰적 글쓰기를 전문직업성 저하에 대한 창구이자 성과 개선의 계기로 삼은 이유,
• 성찰적 글쓰기 경험을 구조화한 방법,
• 레지던트가 쓴 글이 만족스러운지 평가하는 방법,
• 레지던트와 교육자로서 자신에게 가장 큰 도전으로 인식하는 것이 무엇인지

모든 인터뷰는 한 명의 저자(TM)가 평균 60분 동안 전화로 진행했습니다. 모든 인터뷰는 녹음, 전사 및 익명 처리되었습니다. 또한 데이터 분석 중 팀원들의 익명성을 더욱 보호하기 위해 참가자는 코드로 식별되었습니다. 인터뷰 작성자(TM)만이 참가자의 신원을 알 수 있었습니다. 
We conducted 13 semistructured interviews with educators from five medical schools. Participants received a letter of information and informed consent and subsequently provided written or oral consent prior to the interview. Among our questions, we probed into

• why participants used reflective writing as a window onto professionalism underperformance and a trigger for performance improvement,
• how they structured the reflective writing experience,
• how they assessed whether what a resident wrote was satisfactory and
• what they perceived as the greatest challenges for both the residents and for themselves as educators.

One author (TM) conducted all interviews by phone, lasting 60 min on average. All were recorded, transcribed and anonymised. Participants were also identified by a code to further protect anonymity from team members during data analysis. Only the interviewing author (TM) knew the identity of participants.

데이터 수집과 분석은 초기(즉, 줄 단위) 및 집중(즉, 개념 단위) 코딩과 이론 개발(즉, 메모 작성을 통한) 단계를 통해 동시에 반복적으로 진행되었습니다.37 모든 저자는 초기 코드를 개발하기 위해 처음 세 개의 녹취록을 독립적으로 줄 단위로 코딩했습니다. 지속적인 비교를 통해 데이터에서 확인된 반복적인 아이디어를 반영하는 집중 코드를 개발하고 개선했습니다. 데이터에 대한 강력한 개념적 이해를 지원하기 위해 필요에 따라 인터뷰 스크립트를 발전시켰습니다. NVivo 12 소프트웨어를 사용하여 트랜스크립트를 코딩했습니다. 일관된 코딩을 보장하기 위해 두 명의 저자(TM과 CG)가 각 기록을 코딩했습니다. 두 저자 간의 토론을 통해 불일치를 해결하고, 세 번째 저자(AW와 CW)가 남아 있는 불일치를 해결했습니다. TM과 CG는 지속적인 메모 작성과 팀과의 월별 토론을 통해 이론적 탐구에서 개념 코드와 코드 간의 관계에 대한 이해를 지속적으로 비교하고 다듬었습니다.37, 38 작성된 메모는 분석적 통찰력을 발전시키는 설명을 제공했으며, 주기적으로 메모를 검토하고 비교한 후 코드를 개념으로 승화시키는 과정의 일부로 추가 메모를 작성했습니다. 연속적인 수준의 메모 작성을 통해 우리는 분석을 구체화하고 의학교육자들이 전문직업성 결여를 개선하기 위해 반성적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대한 설명을 구성하는 과정의 일환으로 대범주와 소범주를 정의하고 이들 간의 관계를 탐색했습니다.37 또한 참가자 인터뷰에 대응하여 인터뷰 가이드를 반복적으로 발전시켜 패턴을 추적하고 이들 간의 관계를 탐색하여 개념을 보다 완벽하게 이해하고 코드를 설명적인 것에서 이론적인 것으로 발전시켰습니다. 연구팀이 연구 중인 개념을 설명하기에 충분한 데이터가 있다고 종합적으로 판단하는 이론적 충분성에 도달할 때까지 참여자 모집과 데이터 수집을 계속했습니다.37-40 데이터 포화 상태가 아닌 이론적 충분성이 참여자 모집을 이끌었지만, 인터뷰가 발전함에 따라 개념이 일관되게 반복되는 것을 발견하여 인터뷰 참여자들 사이에 공감대가 형성되었음을 알 수 있었습니다.40

Data collection and analysis proceeded concurrently and iteratively through stages of initial (i.e., line-by-line) and focused (i.e., conceptual) coding and theory development (i.e., through memo-writing).37 All authors independently coded the first three transcripts line-by-line to develop initial codes. Using constant comparison, we developed and refined focused codes that reflected recurring ideas identified in the data. We evolved the interview script as needed to support achieving a robust conceptual understanding of the data. We used NVivo 12 software to code transcripts. To ensure consistent coding, two authors (TM and CG) coded each transcript. Discrepancies were resolved through discussion among the two authors, and a third author (AW and CW) resolved lingering discrepancies. TM and CG continuously compared and refined conceptual codes and the understanding of the relationships between them in theoretical exploration through continuous memo-writing and monthly discussions with the team.37, 38 The written memos provided an accounting of our developing analytical insights, and we reviewed and compared these memos periodically and then wrote further memos as part of our process to elevate codes into concepts. Through successive levels of memo-writing, we defined major and minor categories and explored the relationships between them as part of the process to shape our analysis and frame our explanation of why and how medical educators use reflective writing to remediate professionalism lapses.37 We also iteratively evolved the interview guide in response to participant interviews, following up on patterns and exploring relationships between them to understanding concepts more fully and to evolve the codes from descriptive to theoretical. Recruitment and data collection continued until we reached theoretical sufficiency, meaning that the research team collectively determined that there was enough data to explain the concept under study.37-40 Theoretical sufficiency, not data saturation, guided recruitment; however, as the interviews evolved, we noted consistent repetition of concepts, signalling consensus among those interviewed.40

각 저자의 고유한 경험을 고려할 때, 우리는 프로젝트 전반에 걸쳐 다양한 관찰, 경험, 기존 및 진화하는 관점에 대해 논의하면서 반성적 사고를 실천했습니다. TM은 글쓰기 실습과 교육학, 의학교육에서의 반성적 글쓰기 활용에 관심이 있는 학술 연구자입니다. CG는 보건 전문직 교육에서 비판적 성찰에 관심이 있는 박사 과정 학생입니다. AW와 CW는 각각 임상의, 의학교육 연구자, 현직 및 전직 대학원 학장으로서 레지던트 교육과 관련된 감독을 맡고 있습니다.  
Given the unique experiences of each author, we practiced reflexivity throughout the project, discussing our various observations, experiences and pre-existing and evolving perspectives. TM is an academic researcher interested in writing practice and pedagogy and uses of reflective writing in medical education. CG is a doctoral candidate interested in critical reflection in health professions education. AW and CW are clinicians, medical education researchers and current and former postgraduate deans (respectively) with oversight related to remediation of residents.

모집이 이루어진 모든 대학에서 연구윤리 승인을 받았거나 면제된 자이어야 합니다. 
Research ethics approval was received or exempt from all universities where recruitment occurred.

3 결과
3 RESULTS

여기에서는 의학교육자들이 레지던트 과정에서의 전문직업성 결여를 개선하기 위한 교육 전략으로 반성적 글쓰기를 사용하는 이유와 방법에 대한 개념적 이해를 제시합니다. 교육자들은 전문직업성 향상을 위해 반성적 글쓰기를 사용하는 것과 관련하여 공통된 목적과 그에 따른 긴장을 보고했습니다. 특히, 교육자들은 성찰적 글쓰기를 통찰력 개발을 위한 학습 도구와 통찰력의 증거를 발굴하기 위한 평가 도구라는 두 가지 목적으로 사용한다고 보고했습니다. 그러나 이러한 이중성에는 학습의 목표와 평가의 목표가 상충될 수 있다는 문제가 있었습니다. 이러한 갈등은 (1) 성찰적 글쓰기의 진정성, 품질 및 효과에 대한 불확실성과 (2) 학습자의 안전에 대한 우려로 이어지는 긴장을 야기했습니다. 교육자들은 학습자가 수행과 합격을 위해 글을 쓰는지, 아니면 성찰과 변화를 위해 글을 쓰는지, 학습 도구로서 성찰적 글쓰기의 효과를 판단하는 방법에 대해 불확실했습니다. 교육자들은 학습자를 위한 안전한 환경, 즉 통찰력 개발에 필요한 진정한 성찰을 가능하게 하면서도 재교육 과정의 요구 사항을 충족하는 환경을 만드는 것에 대해 우려를 표명했습니다. 아래에서 통찰력, 불확실성, 안전이라는 각 개념을 참가자의 발언을 통해 살펴봅니다. 
Here, we present our conceptual understanding of why and how medical educators use reflective writing as an educational strategy to remediate professionalism lapses in residency. Educators reported shared purposes—and ensuing tensions—around their use of reflective writing for professionalism remediation. Specifically, they reported using reflective writing for dual purposes—that is, as a learning tool to develop insight and as an assessment tool to unearth evidence of insight. This duality, however, presented a problem: the goal of learning may compete with the goal of assessment. This conflict, in turn, created tension that led to (a) uncertainty about the sincerity, quality and effectiveness of reflective writing and (b) concerns about learner safety. Educators were uncertain about whether learners wrote to perform and pass or to reflect and transform and about how to judge the effectiveness of reflective writing as a learning tool. Educators expressed concern about creating a safe environment for learners—one that enables the genuine reflection required for insight development—while still meeting the requirements of the remediation process. We explore each of these concepts—insight, uncertainty and safety—below, illuminated by participant quotes.

3.1 통찰력: 성찰적 글쓰기를 사용하여 학습자의 통찰력 개발 및 평가하기
3.1 Insight: Using reflective writing to develop and to assess learner insight

참가자 전반에 걸쳐 통찰력은 전문직업성 향상에 매우 중요한 것으로 확인되었습니다. 교육자들은 전문직업성 결여가 학습자 자신의 문제 행동과 그 행동이 환자, 동료, 시스템 및 향후 경력에 미치는 영향에 대한 통찰력 부족에서 비롯되는 경우가 많다고 이해했습니다. 한 참가자가 언급했듯이 
Across participants, insight was identified as critical to professionalism remediation. Educators understood lapses in professionalism to often stem from a learner's lack of insight into their own problematic behaviour and its impact on patients, peers, the system and their future career. As one participant noted:

이 교육자와 다른 교육자들에게 반성적 글쓰기는 학습자가 자기 인식을 하고 자신의 비전문직업적 행동을 인정하고 통찰력을 키우는 데 도움이 되는 도구였습니다: '반성적 글쓰기를 통해 학습자는 인식할 수 있습니다. 학습자들은 글을 쓰고 공유하면서 이전에는 몰랐던 것, 명확하지 않았던 것을 확인affirm할 수 있습니다."(P9). 이러한 성찰의 과정을 바탕으로 교육자들은 글쓰기 프롬프트를 사용하여 공감을 형성하고 전공의들이 유사한 시나리오에 대한 대안적인 접근 방식을 상상하도록 장려했습니다. 한 교육자는 다음과 같이 언급했습니다:
For this educator and others, reflective writing was a tool to help learners gain self-awareness and acknowledge and develop insight into their unprofessional behaviour: ‘Reflective writing allows them to recognize. When they write and share it, it is through the writing and the sharing that they may affirm something that they didn't know before, something that might not have been clear to them’ (P9). Building on this process of introspection, educators used writing prompts to build empathy and encourage residents to imagine alternative approaches to similar scenarios. One educator noted:

전문직업성 재교육을 위해 반성적 글쓰기를 사용할 때 내재된 생각은 글쓰기 결과물이 학습자의 통찰력을 보여 주어야 하며, 따라서 통찰력의 척도로 평가될 수 있다는 것이었습니다. 한 참가자는 '우리는 논문에 대한 채점지를 가지고 있고, 실제로 마지막에 평가를 해야 합니다... 그들이 무슨 일이 일어났는지 충분히 깊게 파고들었습니까? 그들은 통찰력을 가지고 있습니까?"(P11). 교육자들은 반성적 글쓰기를 평가할 때 표현의 질이 아닌 내용에 초점을 맞춘다고 보고했습니다. 그들은 학습자가 자신의 비전문직업적 행동과 그 영향(자신, 타인 및 향후 실습에 미치는 영향)에 대한 통찰력, 경험을 통해 배운 것에 대한 통찰력, 앞으로 자신의 태도나 행동을 어떻게 조정할 수 있는지에 대한 통찰력을 얻었음을 보여주는 증거를 찾았습니다. 한 참가자의 말처럼,
Inherent in using reflective writing for professionalism remediation was the idea that the written product should demonstrate learner insight and could therefore be assessed as a measure of insight. One participant said: ‘We have a scoring sheet for the paper, and I actually have to do an evaluation at the end … Have they gone deeply enough into what happened …? Do they have insight’? (P11). In assessing reflective writing, educators reported that they focused on the content, not the quality of expression. They looked for evidence that learners had gained insight into their unprofessional behaviour and its effect (on the self, on others and on future practice), insight into what they had learned from the experience and insight into how they might adapt their attitude or actions going forward. As one participant said:

3.2 불확실성: 반성적 글쓰기 평가에 대한 의문
3.2 Uncertainty: Questioning the assessment of reflective writing

의학 교육자들은 반성적 글쓰기가 전문직업성 문제를 개선하는 데 유용하다는 데는 대체로 공감했지만, '좋은' 글을 판단하는 방법과 반성적 글쓰기가 지속적인 행동 변화로 이어지는지에 대해서는 불확실성을 표명했습니다. 교육자들은 일반적으로 '좋은' 성찰적 글쓰기가 통찰력을 길러야 한다는 점을 인식하고 있었지만, 많은 교육자들은 글쓰기가 이러한 목표를 달성하는지에 대해서는 불확실했습니다.
While there was a general sense among medical educators that reflective writing is useful in remediating professionalism challenges, they expressed uncertainty about how to judge a ‘good’ piece of writing and about whether reflective writing translates into sustained behaviour change. While educators generally recognised that ‘good’ reflective writing should develop insight, many were uncertain about whether the written product accomplished this goal.

교육자들은 성찰을 자극하고 성찰문에 대한 만족도를 측정하는 데 도움이 되는 글쓰기 프롬프트의 가치를 '내가 요구한 것을 만족스럽게 완료했는가'라고 설명했습니다. (P9). 대부분의 경우, 전공의들은 자신의 행동의 원인과 영향을 다루고 대안적인 접근법을 고려하는 방식으로 세부 사항, 설명, 깊이 있는 내용을 담은 프롬프트에 주의를 기울였습니다. 교육자들은 전공의들이 쓴 글의 내용이 반성하기보다는 교육받은 내용을 되풀이하거나 토로하는 것처럼 들린다고 답한 경우가 더 많았습니다. 교육자들은 또한 특정 유형의 전문직업성 결여에 대한 근거를 제시하는 것이 중요하다고 강조했습니다. 예를 들어, 한 참가자는 갈등 해결에 대한 레지던트의 접근 방식에 대한 성찰을 유도하기 위해 다음과 같은 질문을 사용했습니다. '갈등으로 인해 여러분과 다른 의료 종사자 간의 관계가 무너진 예를 생각해 보세요. 그 갈등이 그 의료인과의 관계에 어떤 영향을 미쳤으며, 그 후 환자에게 제공할 수 있었던 치료에 어떤 영향을 미쳤습니까?"? (P6).
Educators described the value of writing prompts in both stimulating reflection and in helping them to gauge their satisfaction with the written reflection: ‘Have they satisfactorily completed what I asked them to do’? (P9). Most often, residents did—that is, they attended to the prompt with detail, description and depth in ways that addressed the impetus and impact of their behaviour and considered alternative approaches. Less frequently, educators reported that the content of residents' writings sounded more like venting or regurgitating educational readings than reflecting. Educators also emphasised the importance of grounding a prompt in the specific type of professionalism lapse. For example, one participant used this prompt to stir reflection on a resident's approach to conflict resolution: ‘Think of an example where conflict led to a breakdown in the relationship between you and another health practitioner? How did that conflict affect your relationship with that healthcare practitioner, and how then did it affect the care you were able to provide for the patient’? (P6).

교육자들은 성찰적 글쓰기를 평가하는 데 어려움을 겪었다고 일관되게 보고했는데, 그 이유는 무엇보다도 다음 때문이었습니다.

• 글의 진정성을 평가하는 데 어려움이 있고,
• 재교육에 대한 부담이 크며,
• 평가의 주관적인 성격이 강하다

 많은 교육자들은 글쓰기에서 학습자가 '상황을 개선하고 성장하기 위해 전심전력을 다해 진정성 있게 접근'(P6)했다는 진정성을 보여줄 수 있는 것을 찾았다고 말했습니다. 교육자들은 글쓰기를 평가하는 행위가 학습자의 진정한 성찰보다는 연기perform을 유도할 수 있다는 우려를 표명했습니다. 한 교육자는 다음과 같이 언급했습니다: '가장 큰 어려움은 글에 쓰여진 내용이 진짜라고 믿는 것입니다. 아시다시피, 이 사람들은 똑똑한 사람들이기 때문에 때때로 이런 종류의 고비를 넘기기 위해 무엇을 말해야 하는지 또는 어떻게 행동해야 하는지 알아낼 수 있습니다...'(P1). 일부 교육자들은 평가에 대한 일반적인 접근 방식이 진정성을 보여줄 때 실패하는 경향이 있다고 인정했습니다. 한 참가자는 '주관적인 충분감'으로 귀결되는 경우가 많다고 설명했습니다:
Educators consistently reported that they struggled with assessing reflective writing, foremost because of

• challenges in assessing its sincerity,
• the high stakes of remediation and
• the subjective nature of the assessment.

Many educators said they looked for a demonstration of sincerity in the writing—that learners took ‘a wholehearted and genuine approach to improving the situation and growing’ (P6). Educators expressed concern that the act of judging the writing may lead learners to perform rather than to genuinely reflect. One educator noted: ‘My biggest challenges are to believe that what is written is real. You know, these people are smart people … , so they often can figure out what they need to say or [how they need to] behave in order to get through these kinds of hoops sometimes …’ (P1). Some educators acknowledged that typical approaches to assessment tend to fail when looking for a show of sincerity. It often comes down to a ‘subjective sense of sufficiency’, as one participant explained:

글쓰기가 적절했는지에 대한 불확실성은 부분적으로 반성적 글쓰기 평가의 주관적인 특성을 반영합니다. 따라서 교육자들은 반성적 글쓰기 자체와 레지던트와의 후속 디브리핑 회의를 포함하여 여러 영역에서 진정성의 '증거'를 찾았다고 보고했습니다. 반성적 글쓰기 과제는 학습자와의 '토론의 장을 여는 효과적인 도구'(P13)로 작용했습니다. 교육자들은 이러한 디브리핑 회의가 학습자의 성실성과 개선으로 이어진 상황에 대한 통찰의 깊이를 측정하고, 반성문에 대한 만족도를 결정하는 데 중요한 역할을 한다고 말했습니다. 
Feelings of uncertainty as to whether the written piece was adequate reflected, in part, the subjective nature of assessing reflective writing. Educators thus reported that they looked for ‘evidence’ of sincerity in multiple domains, including in the reflective writing piece itself and in subsequent debriefing meetings with the resident. The reflective writing assignment acted as ‘an effective tool to open up a discussion forum’ (P13) with the learner. Educators said these debriefing meetings were a critical piece in gauging the learner's sincerity and depth of insight into the situation that led to the remediation and, again, in determining their own satisfaction with the written reflection.

성찰적 글쓰기는 합격과 불합격의 이분법으로 일관되게 평가되었으며, 교육자들은 학습자를 낙제시키는 것이 어렵다는 것을 알게 되었습니다. 또한, 불충분한 성찰의 기준이 너무 명확하지 않아서 표절이나 과제를 전혀 완료하지 않은 경우를 제외하고는 대부분 불합격으로 처리하는 경향이 있었습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다:
Reflective writing was consistently evaluated using a pass-fail binary, and educators found it challenging to fail a learner. Furthermore, what constituted an inadequate reflection was so poorly defined that most tended to accept anything short of plagiarism or not completing the assignment at all. A participant commented:

합격 또는 불합격으로 접근하더라도 교육자들은 재교육 계획에서 반성적 글쓰기 과제에 어느 정도의 비중을 두어야 할지에 대해 의문을 제기했습니다: '[성찰적 글쓰기]에 많은 비중을 두는 것은 재교육 실패의 결과가 교육 지연 또는 면허 부족을 의미하는 경우 어렵습니다. [그들의 훈련과 고용, 모든 것에 심대한 영향을 미치기 때문입니다'(P6).
Even with a pass-or-fail approach, educators questioned how much weight to give the reflective writing task in the remediation plan: ‘It's hard to put a lot of weight onto [reflective writing] where the consequences of failed remediation mean either delayed training or lack of licensure. [There are] such profound implications on their training and on their employment, on everything’ (P6).

교육자들은 행동 변화에서 성찰적 글쓰기의 역할에 대해서도 의문을 제기했습니다. 이러한 불확실성을 부추기는 것은 교육자들이 글의 진정성을 진정으로 측정할 수 없다는 우려와 행동 변화에는 시간이 걸리기 때문에 단기간에 재교육의 성공 여부를 판단하거나 반성적 글쓰기 자체에 어느 정도 기여했는지 알기 어렵다는 인식 때문이었습니다. 한 참가자는 이렇게 말했습니다: 
Educators also questioned the role of reflective writing in behaviour change. Fuelling such uncertainties were educators' concerns about the inability to truly gauge the sincerity of the writing as well as their acknowledgement that behaviour change takes time to see, making it challenging for educators to determine the success of a remediation in the short term or to know how much of it to attribute to the reflective writing itself. One participant commented:

이러한 불확실성에도 불구하고 교육자들은 성찰적 글쓰기를 재교육의 한 요소로 사용하는 것의 가치를 확인했습니다. 최소한 '종이 문서'(P3)를 제공함으로써 재교육을 위한 프로그램의 노력을 문서화할 수 있었기 때문입니다. 또한 '다각적인 접근 방식이 단일 접근 방식보다 더 성공적일 가능성이 높다'(P1)는 점에서 개선 과정의 또 다른 단계로 영향을 미칠 수 있었습니다. 
Regardless of these uncertainties, educators saw value in using reflective writing as a component of remediation. At minimum, it provided ‘a paper document’ (P3)—a way to document the programme's effort at remediation. It also constituted another step in the remediation process that might influence its impact: ‘A multifaceted approach is likely to be more successful than a singular approach’ (P1).

3.3 안전: 학습자의 취약성 인식
3.3 Safety: Recognising learner vulnerability

참가자들은 레지던트 과정 중 재교육의 중요성과 높은 위험도를 고려할 때 재교육을 받는 의료 학습자가 취약하다는 것을 인식했습니다. 한 참가자는 '이 과정은 매우 무서운 과정입니다... 왜냐하면 이 과정을 거치는 동안 레지던트들을 위한 지원이 많지 않기 때문입니다'(P11)라고 말했습니다. 그들은 이러한 요인들이 전공의를 노출시키고 불안을 악화시킬 수 있으며, 반성적 글쓰기가 본질적으로 취약한 작업이라고 지적했습니다. 또 다른 참가자는 이렇게 말했습니다: 
Participants recognised that medical learners undergoing remediation are vulnerable, given the gravity and high stakes of remediation in residency. One participant said: ‘It is a very scary process … because there is not a lot of support for the residents through the process’ (P11). They noted that these factors may expose residents and exacerbate their anxieties, making reflective writing an inherently vulnerable task. Another participant commented:

교육자들은 전문직업성 향상 교육에서 반성적 글쓰기의 가치를 실현하기 위해서는 학습자의 동의가 중요하다고 강조했습니다. 그러나 그들은 성찰의 도구로서 교육자가 성찰적 글쓰기에 부여하는 가치와 레지던트가 부여하는 가치 사이에 단절이 있음을 지적했습니다. 학습자의 참여는 성찰적 글쓰기에 대한 태도와 그 과정에서 개방적이고 취약한 태도를 보이는 능력에 따라 촉진되거나 방해를 받았습니다. 한 교육자는 '진정으로 반성적이고 성찰적인 방식으로 글을 쓰면 ... 인간으로서, 특히 의사로서 일반적으로 하고 싶지 않은 방식으로 자신을 개방하게 된다'(P12)고 말했습니다. 그러나 한 참가자가 지적했듯이, 참여동의buy-in에는 때때로 과정이 수반됩니다: 
Educators emphasised that learner buy-in was critical to realising the value of reflective writing in professionalism remediation. Yet, they noted a disconnection between the value they ascribed to reflective writing as a tool for introspection and the value ascribed by the resident. Learner engagement was either facilitated or hindered by their attitudes towards reflective writing and their ability to be open and vulnerable in the process. One educator commented: ‘When you really, truly write in a way that is truly reflective and introspective … you open yourself up in ways that we don't usually want to do as human beings and certainly not as doctors’ (P12). But buy-in, as one participant noted, sometimes involves a process:

참가자들은 학습자들이 성찰적 글쓰기 과정에 열린 마음으로 참여하고 받아들이는 데 방해가 되는 요인이 많다는 점을 인정했습니다. 이러한 요인에는 다음이 포함되었습니다.

• 시간적 제약, 
• 재교육 계획에 포함되는 이유를 받아들이지 않는 것, 
• 반성적 글쓰기에 대한 공식적인 교육 및 익숙함의 부족, 
• 글쓰기에 대한 평가에 대한 우려

교육자들은 학습자가 글쓰기를 통해 자기 성찰에 참여하기보다는 통과할 수 있는 반성적 글쓰기를 작성하는 데 더 관심이 있다고 인식했습니다. 따라서 과제의 평가 요소로 인해 학습자의 취약성이 높아졌습니다. 한 참가자는 '스스로를 취약한 존재로 인정하는 것과 판단에 대한 두려움이 가장 힘들다'(P6)고 말했습니다. 성찰적 글쓰기는 통찰력 개발과 통찰력 평가라는 상반된 두 가지 목적으로 사용되었기 때문에 교육자들은 학습자가 작성한 결과물이 재교육 성공 여부를 판단하는 증거로 사용될 것을 알고 있을 때 공개적으로 진지하게 성찰할 수 있을지 의문을 제기했습니다. 한 참가자는 '당신을 평가하는 사람들은 잠재적으로 당신의 경력을 끝장낼 수 있는 사람들이기도 하다'(P12)고 말했습니다.
Participants acknowledged that many factors may hinder learners from buying into and participating openly in the process of writing reflectively. These factors included

• time constraints,
• not accepting the reason for being on a remediation plan,
• a lack of formal training in and comfort with reflective writing and
• concerns about being evaluated on their writing.

Educators perceived that learners may be more concerned with producing a piece of reflective writing that will pass than engaging in introspection through writing. Learner vulnerability was therefore heightened by the evaluative component of the task. One participant said: ‘The hardest part for them is allowing themselves to be vulnerable and the fear of judgement’ (P6). Because reflective writing has been used for dual yet competing purposes—to develop insight and to assess insight—educators questioned whether learners can reflect openly and sincerely when they know the written product will be used as evidence in determining the success of their remediation. A participant commented: ‘The people who are evaluating you are also the ones who potentially could end your career’ (P12).

참가자들은 글쓰기 과제가 없으면 학습자가 진지하게 성찰할 수 없기 때문에 학습자를 위한 안전 장치를 마련하고 보장해야 한다고 강조했습니다. 참가자들은 재교육 중인 레지던트를 감독하는 것과 평가하는 것 사이의 긴장과 균형의 필요성에 대해 설명했습니다. 한 참가자는 다음과 같이 설명했습니다: '... 저는 레지던트를 지원하려고 노력했고, 개선 계획에 대한 일정을 집행하고 부서 X에 다시 보고해야 할 책임이 있었습니다. 거기에는 충돌이 있는 것 같아요. 그 역할을 분리해야 한다고 생각합니다."(P2). 또 다른 의견으로는 '지원'의 방법과 처벌의 방법을 동시에 사용할 수 있는가'라는 의견도 있었습니다. (P10). 참가자들은 또한 전문직업성 재교육을 통한 학습자 지원의 일부에는 기밀성 보장이 포함된다는 점을 인식했습니다. 이러한 이유로 참가자들은 반성적 글쓰기를 통한 재교육은 그 결과물을 비공개로 유지하며, 재교육 계획에 명시된 지정된 개인에게만 공유한다는 보장이 있어야 한다고 설명했습니다. 이러한 지정자는 프로그램 책임자부터 학습자를 지원하는 교수진, 전문직업성 코치에 이르기까지 의과대학마다 다양합니다. 참가자들은 이러한 비밀 보장이 없다면 학습자가 안전하다고 느끼지 못하기 때문에 정직하고 의미 있는 성찰을 기대할 수 없다고 촉구했습니다.
Participants emphasised the need to create and ensure safety for learners around the writing assignment because, without it, learners cannot be sincere in their reflection. Participants described tension—and the need for balance—between supervising and evaluating the resident under remediation. One participant described: ‘… I was trying to support her, and was responsible for enforcing the timeline around the remediation plan and reporting back to Department-X. I think there's a conflict in there. I think you have to separate those roles’ (P2). Another echoed: ‘Can you use a method of ‘support’ simultaneously as a method of punishment’? (P10). Participants also recognised that part of supporting a learner through professionalism remediation involves ensuring confidentiality. For this reason, participants explained that remediation using reflective writing must come with a guarantee that the written product will be kept private and only shared with the designated individual(s) outlined in the remediation plan. This designate varied across medical schools—from the programme director to a faculty member supporting the learner, to a professionalism coach. Without this guarantee of confidentiality, participants urged that there could be no expectation of honest and meaningful reflection because learners would not feel safe to engage.

4 토론
4 DISCUSSION

우리의 연구 결과는 레지던트 과정에서의 전문직업성 향상을 위한 과정으로서 성찰적 글쓰기에 대한 개념적 이해를 이끌어냈으며, 그 잠재력과 함정을 모두 조명했습니다. 성찰적 글쓰기는 학습과 평가라는 이중적이고 상반된 목적으로 사용됩니다. 전자는 발달을 위한 것이고 후자는 판단을 위한 것입니다. 이러한 서로 다른 목적 때문에 긴장이 생깁니다. 성찰적 글쓰기를 학습 도구로 사용하려는 목표(즉, 통찰력 개발)는 평가에 사용하려는 목표(즉, 통찰력 측정)와 상충할 수 있습니다. 이러한 긴장은 교육자에게 전문직업성 향상을 위한 전략으로서 성찰적 글쓰기의 효과에 대한 불확실성을 야기하고, 이 고위험 프로세스에 참여하는 학습자의 심리적 안전을 보장해야 하는 과제를 부각시킵니다. 불확실성과 학습자의 안전에 대한 우려로 인해 교육자들은 이러한 우려와 긴장을 완화하기 위해 반성적 글쓰기를 구조화하게 됩니다. 전반적으로 교육자들은 성찰적 글쓰기를 학습자의 통찰력을 자극하고 교육자가 지속적인 학습자 개발을 위한 목표를 설정하는 데 도움을 줄 수 있지만, 전문직업성 결여를 재교육하는 맥락에서는 의미 있는 평가 전략으로 사용할 수 없는, 제한적이기는 하지만 유용한 재교육 수단으로 보고 있습니다. 
Our findings have led to a conceptual understanding of reflective writing as a process to remediate professionalism in residency that illuminates both its potential and its pitfalls. Reflective writing is used for dual and duelling purposes—that is, for learning and for assessment. The former is developmental, and the latter is judgemental. From these different purposes, tensions emerge. The goal of using reflective writing as a learning tool (i.e., to develop insight) may compete with the goal of using it for assessment (i.e., to measure insight). This tension leads to uncertainty for educators about the effectiveness of reflective writing as a strategy to remediate professionalism, and it also highlights the challenge of ensuring psychological safety for learners engaging in this high-stakes process. Feelings of uncertainty and concern for learner safety lead educators to structure their use of reflective writing in ways that aim to mitigate these concerns and the tensions they create. Overall, educators view reflective writing as a useful, though limited, means for remediation—one that has potential to stimulate learner insight and guide educators in setting goals for continued learner development but that cannot be used as a meaningful assessment strategy in the context of remediating professionalism lapses.

의학교육자들은 성찰적 글쓰기를 사용하여 학습자의 통찰력, 즉 '의료 행위의 스펙트럼에서 자신의 성과에 대한 인식'을 개발합니다.41 글쓰기 행위 자체는 학습자가 비전문직업적 행동이 발생한 상황을 성찰하고 공감하며 변화를 계획할 수 있도록 하는 과정으로 간주됩니다. 동시에 성찰을 통해 학습자의 전문직업성 결여에 대한 통찰력을 평가하는 데도 활용합니다. 학자 샤론과 헤르만은 성찰적 역량을 키우기 위한 교육 도구로서 글쓰기를 옹호하지만, 성찰적 글쓰기를 학습에서 평가로 확장하는 과정에서 의학교육자들이 성찰적 글쓰기를 환원적인 방식으로, 즉 학습에 대한 잠재적 유용성을 완전히 감소시킬 수 있는 방식으로 사용하게 되었다고 주장합니다.25 학습자들은 '성찰'하기 위해 글을 쓰기보다는 '연기perform'하기 위해 글을 쓰며, '이러한 충동은 아마도 성찰적 글쓰기의 잠재적인 깊은 배당을 왜곡하고 낭비할 수 있다'고 주장합니다.25 평가로서의 성찰적 글쓰기에 대한 새로운 경향에 반대하여, 이들은 글을 '발견', 즉 학습자가 자신의 경험을 파악하고 의미를 만드는 과정으로 보아야 한다고 주장합니다.25 성찰적 글쓰기는 재교육에 가치가 있을 수 있지만, 학습자를 평가하기 위한 도구가 아니라 성찰 기술과 통찰력을 개발하기 위한 도구로 사용되어야 한다는 것에 동의합니다. 사실, 반성적 글쓰기의 잠재력은 재교육을 위한 평가 전략의 일부로 사용하는 것을 신중하게 피해야만 실현될 수 있습니다. 
Medical educators use reflective writing to develop learner insight—‘an awareness of one's performance in the spectrum of medical practice’.41 The very act of writing is viewed as a process that enables the learner to reflect on the situation where the unprofessional behaviour occurred—to introspect, to empathise and to plan for change. They simultaneously use the written reflection to assess learner insight into their professionalism lapse. While scholars Charon and Hermann advocate the use of writing as an educational tool to nurture reflective capacity, they argue that, in extending the use of reflective writing from learning to assessment, medical educators have come to use reflective writing in a reductive manner—one that may reduce its potential utility for learning altogether.25 Learners write to ‘perform’, rather than write to ‘reflect’, and ‘this impulse perhaps distorts and squanders the potential deep dividends of the work of reflective writing’.25 Countering the emerging trend towards reflective writing as assessment, they advocate a view of writing as ‘discovery’—a process through which learners can grasp and make meaning of their experiences.25 While reflective writing may have value for remediation, we concur that it should not be used to assess learners but, rather, as a tool to develop their reflective skills and insight. In fact, the potential of reflective writing may only be realised if we studiously avoid its use as part of the assessment strategy for remediation.

학습자는 발견을 위한 반성적 글쓰기의 이점을 실현하기 위해 진정으로 반성해야 합니다. 이 과정에는 기꺼이 마음을 열고 취약성을 드러내려는 의지가 필요합니다. 실패와 취약성에 대한 의료 문화의 불안감17, 42, 43을 고려할 때 학습자가 재교육을 받는 것을 실패로 인식하면 성장의 기회를 인식하지 못할 수 있습니다. 칼레, 초우, 엘러웨이는 재교육에 대한 시스템 수준 분석에서 실패를 재교육 과정에 영향을 미치는 제도적 문화의 한 차원으로서 '개인의 실패 여부, 시기, 이유에 관한 가정과 믿음에서 비롯된 것'이라고 지적합니다.17 이들은 재교육을 의료 오류와 같은 방식으로, 즉 개인의 실패가 아닌 복잡한 의료 훈련의 불가피성으로 접근할 것을 주장합니다.17 
Learners must authentically reflect to realise the benefits of reflective writing for discovery. This process requires a willingness to be open and vulnerable. If learners perceive being on remediation as failure—a possibility given medical culture's uneasiness with failure and vulnerability17, 42, 43—they may not recognise the opportunity for growth. In their systems-level analysis of remediation, Kalet, Chou and Ellaway note failure as a dimension of institutional cultures that impacts remediation processes, one that ‘arises from assumptions and beliefs regarding whether, when, and why individuals fail’.17 They advocate approaching remediation in the same way as medical error—that is, as an inevitability in complex medical training rather than as an individual's failure.17

반성적 글쓰기를 평가하는 것은 학습자가 이를 성장의 기회로 여기지 못하게 할 수 있습니다. 진정한 성찰을 위한 여건을 조성하려면 사람들이 다양한 방식으로 성찰한다는 것을 인정하고 성찰의 모습에 대한 체크리스트와 틀을 버려야 합니다.36 이를 위해 드 라 크로와, 추, 빈은 성찰과 관련된 학습 목표를 평가하지 않거나 이전 글과 비교한 학습자의 진행 상황과 개인의 필요 및 목표 측면에서 총체적으로 평가하여 성찰을 장려하는 환경을 조성할 것을 제안합니다.36 학습자가 전문직업성 부족을 유발한 시나리오와 개선할 부분에 대해 신중하게 성찰하려면 학습자의 동의를 얻어야 합니다. 바이 인을 장려하는 안전한 환경을 조성하여 성찰적 글쓰기에 대한 진정성을 보장하기 위한 지원이 필요합니다. 그러나 조사 결과에서 알 수 있듯이, 진지한 성찰을 위한 프로세스를 구성하는 것은 다면적이고 복잡한 문제입니다. 또한 성찰적 글쓰기를 학습과 평가라는 본질적으로 상충되는 두 가지 목적을 위해 사용하는 경우에는 불가능할 수도 있다고 주장합니다. 드 라 크로와, 추, 빈은 성찰이 '조작화되었다: 의학교육은 오래된 개념을 가르치고 측정할 수 있는 구조로 전환했다'고 주장합니다.36 이 연구를 위해 인터뷰한 교육자들이 레지던트들이 성찰보다는 합격하기 위해 글을 쓴다고 우려를 표한 것처럼, 드 라 크로와, 추, 빈도 성찰적 글쓰기를 평가하는 것은 수행 요소를 추가하여 학습자가 진정으로 성찰하고 있는지 아니면 단지 성찰적 행동을 연기하는 것인지 구분할 수 없게 만든다고 주장합니다.36 그들은 '학생들이 단순히 전문직업적으로 행동하는 것이 아니라 진정으로 의료 전문가가 되기를 원한다면 성찰이 결정적인 요소가 될 수 있다'고 지적하면서 전문직업적 정체성 형성에 대한 이러한 함의를 한탄합니다.36 Ng 등은 의학교육에서 성찰의 도구적 적용이 성찰 이론가들이 발전시켜온 이론적 토대, 특히 환원주의에 저항하고 예술성을 위한 공간을 촉진하는 것에서 벗어난다고 주장합니다.34
That reflective writing is assessed can further inhibit learners from viewing it as a growth opportunity. Creating the conditions for authentic reflection may involve accepting that people reflect in diverse ways and abandoning checklists and moulds of what reflection is expected to look like.36 To this end, de la Croix, Chou and Veen posit that learning objectives pertaining to reflection either not be assessed or then assessed summatively in terms of a learner's progress relative to earlier writings and their individual needs and goals so as to create an encouraging environment for reflection.36 Learner buy-in is required to thoughtfully reflect on the scenario that spurred the professional lapse and on areas for improvement. Supports are needed to ensure a safe environment that encourages buy-in and, therefore, sincerity in writing reflectively. But, as our findings suggest, structuring a process to allow for sincere reflection is multifaceted and complex. Moreover, we contend that it may not be possible if using reflective writing for dual purposes that inherently conflict—that is, for learning and for assessment. De la Croix, Chou and Veen contend that reflection has been ‘operationalised: medical education has translated the age-old concept into a teachable and measureable construct’.36 Much like the educators interviewed for this study who expressed concern that residents wrote to pass more so than to reflect, so too do De la Croix, Chou and Veen argue that assessing reflective writing adds an element of performance, making it impossible to distinguish between whether a learner is reflecting authentically or merely acting, reflectively.36 They lament these implications on the development of professional identity formation, noting that ‘reflection may be the deciding factor if we want students to truly become medical professionals rather than merely acting professionally’.36 Ng et al contend that instrumental applications of reflection in medical education stray from the theoretical underpinnings that theorists of reflection have advanced, in particular resisting reductionism and promoting a space for artistry.34

이 연구에 참여한 교육자들은 성찰의 잠재적 성공을 극대화하기 위해 다양한 접근법이 필요하다고 강조했는데, 이는 보건 전문직 교육에서 전문직업성 성찰에 관한 문헌이 뒷받침하는 견해입니다.44-46 이러한 다양한 접근법 중 공통적인 것은 성찰적 실습을 통해 전문직업성 개발을 지원하는 학습자와 의학교육자(트레이너, 코치 또는 감독자라고도 함) 간의 대화입니다.44, 45 본 연구 참여자들의 경우, 레지던트의 진정성을 이끌어내는 데 중요한 부분은 글쓰기, 공유 및 토론을 위한 조건을 조성하는 것과 관련이 있습니다. 이러한 대화를 통해 학습자들은 전문직업성 결여에 대한 이해를 공유하고 향후 유사한 시나리오를 피할 수 있는 잠재적 전략을 파악할 수 있는 기회를 갖게 됩니다. 이러한 대화를 통해 교육자는 글의 의미를 탐구할 수 있는 기회를 얻을 수 있습니다. 재교육 과정에서 이러한 토론을 위한 시간을 확보하면 신뢰와 의미 있는 관계가 형성되어 학습자가 피드백을 공유하고 받는 데 더 개방적이 될 수 있을 뿐만 아니라 전문직업성과 같은 영역에서 자신의 강점과 부족함을 더 잘 인식할 수 있습니다. 

Educators in this study emphasised the need for multiple approaches to maximise the potential success of a remediation—a view supported by literature on professionalism remediation in health professions education.44-46 Common among these multiple approaches is dialogue between a learner and a medical educator (sometimes referred to as a trainer, coach, or supervisor) who supports the development of professionalism through reflective practice.44, 45 For participants in our study, an important part of engendering residents' sincerity involved creating the conditions for writing, sharing and discussion. These conversations afford learners the opportunity to share their understandings of the professional lapse and identify potential strategies to avoid similar scenarios in future. These conversations afford educators the opportunity to probe into the meaning of what is written. Reserving time for these discussions in the remediation process allows for trusting and meaningful relationships to develop, which may allow learners to become more open to sharing and to receiving feedback as well as more self-aware of their strengths and lapses in areas such as professionalism.

참가자들은 비전문직업적 행동의 주요 원인으로 통찰력 부족을 꼽았습니다. 실제로 통찰력이 낮은 의사는 부적절한 행동을 할 가능성이 더 높고 자신의 성과가 저조하다는 사실을 인지하지 못합니다.41 Hays 등41 은 통찰력이 낮은 전문가는 직관적 역량을 강화하기 위해 자기 성찰 능력에 대한 직접적이고 즉각적인 피드백을 충분히 받지 못했을 수 있다고 주장합니다. 따라서 재교육 전략에서 중요한 것은 학습자가 성찰적 글쓰기를 통해 자신을 성찰하고 그 과정에 대한 피드백을 받을 수 있는 기회(즉, 성찰적 글쓰기를 학습자와 교육자 간의 심층적 탐구를 위한 촉매제로 사용44)를 제공하는 것입니다. Kaslow 등은 '코칭과 피드백 및 모니터링을 통한 의도적 연습이 시행과 알림을 수반하는 기술적technical 해결책보다 전문직업성 결여를 해결하는 데 더 효과적인 전략이 될 수 있다'고 제안합니다.44, 47 코칭은 학습자 사이에서 반성적 연습을 구축하며, 코칭은 지속적인 행동 변화와 지속적인 전문직업성 성장의 핵심입니다.43, 44 본 연구에 참여한 교육자들은 반성적 글쓰기, 특히 주간 일지나 저널과 같은 다양한 글쓰기를 할당하면서 학습자가 나중에 비전문직업적 행동을 유발할 수 있는 상황에서 대처하는 데 활용할 수 있는 반성적 기술을 육성하여 행동에 대한 반성적 과정을 심어주기를 바랬습니다. 우리는 성찰적 글쓰기를 여러 번 하는 학습자는 시간과 연습을 통해 더 능숙하고 편안하며 통찰력을 가질 수 있다고 주장합니다. 이러한 이유로, 우리는 성찰적 역량을 개발하기 위해 단편의 글보다는 종단적인 글쓰기 과제를 활용하고, 이러한 글쓰기에 피드백 및 코칭을 결합할 것을 제안합니다. 
Participants identified a lack of insight as a primary cause of unprofessional behaviour. Indeed, physicians with low levels of insight are more likely to perform inadequately and not be aware of their underperformance.41 Hays et al41 contend that professionals with low levels of insight may not have received enough direct, immediate feedback on their ability to self-reflect so as to strengthen their intuitive capacities. Thus, critical to a remediation strategy is the opportunity for the learner to introspect (i.e., through reflective writing) and receive feedback on that process (i.e., by using the written reflection as a catalyst for in-depth exploration between learner and educator44). Kaslow et al propose that ‘coaching and deliberate practice with feedback and monitoring are likely to be more effective strategies for addressing lapses in professionalism than are technical solutions that involve enforcement and reminders’.44, 47 Coaching builds reflective practice among learners and is key to sustained behaviour change and continued professional growth.43, 44 In assigning reflective writing, notably multiple writings such as weekly logs or journals, educators in our study hoped to instil a process of reflection-in-action by nurturing reflective skills that learners could later leverage to cope in situations that might trigger unprofessional behaviour. We contend that learners engaged in multiple reflective writings may become more adept, comfortable and insightful with time and practice. For these reasons, we suggest that longitudinal writing tasks, rather than single pieces, should be used to develop introspective capacity, and these writings should be blended with feedback and coaching.

레지던트 과정에서의 재교육에 대한 높은 부담감은 전문직업성에 대한 통찰력을 개발하고 평가하는 동시에 성찰적 글쓰기를 사용하는 것에 대한 의문과 긴장을 더욱 고조시킵니다. 참가자들은 재교육을 받는 레지던트의 취약성을 인식하고 학습자의 안전이 성실한 성찰을 위한 필수 불가결한 촉매제임을 확인했습니다. 학습자의 안전을 증진하기 위해 교육자들은 지원 역할(성찰적 글쓰기 과정을 통해 레지던트를 지원하는 개인)과 감독 역할(성찰적 글쓰기 요소를 포함한 재교육 과정을 감독하고 평가하는 개인)을 분리할 것을 주장했습니다. 연구 결과에 따르면 이러한 역할을 분리하는 것 이상의 작업이 필요하다고 제안합니다. 즉, 성찰적 글쓰기는, 발달과 평가 모두에 사용하는 것이 아니라, 직업적 정체성에 대한 학습과 성장에만 사용하도록 업무를 분리해야 합니다. 교육자들은 재교육 중인 학습자를 지원하면서 동시에 평가하는 데 어려움을 겪었습니다. 이러한 역할, 그리고 반성적 글쓰기가 기대하는 학습과 평가 역할 사이의 계속되는 긴장은 레지던트들의 진정한 성찰을 가로막는 장애물이 됩니다. 실제로 참가자들이 지적했듯이, 전공의들은 특히 자신의 가치관에 대한 비판이나 판단과 실패에 대한 두려움을 우려하는 경우 통찰력을 얻기보다는 합격을 위해 글을 쓸 가능성이 더 높습니다. 이러한 긴장은 의학교육 장학의 다른 곳에서 강조되어 왔으며, 코치와 평가자의 역할을 분리해야 한다는 제안이 있었습니다.48 이러한 역할을 분리하는 것은 간단하지 않지만,40 학습자가 지원받는다고 느끼고 글쓰기에 취약할 수 있는 안전한 공간을 조성하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한 자원의 한계와 교육자의 헌신으로 인해 숨겨진 커리큘럼 내에서 발생하는 상충되는 역할과 책임에 대응할 수도 있습니다.17 학습과 평가의 업무를 더욱 분리하면 코치와 평가자의 구분이 더 쉬워집니다. 성찰적 글쓰기가 성장을 위해서만 사용된다면, 이는 코치의 전유물이 될 수 있으며 재교육을 평가하는 개인도 관여할 필요가 없습니다.  
The high stakes of remediation in residency further heighten questions and tensions around using reflective writing to simultaneously develop and assess insight around professionalism. Participants acknowledged the vulnerability of residents undergoing remediation and identified learner safety as an indispensable catalyst for sincerity in reflection. To promote learner safety, educators advocate separating the support role (the individual who supports the resident through the reflective writing process) from the supervisory role (the individual who oversees and assesses the remediation, including the reflective writing component). Based on our findings, we suggest the need to do more than separate these roles. We should also separate the tasks—that is, use reflective writing only for learning and growth around professional identity, rather than for both development and assessment. Educators struggled with simultaneously supporting and assessing a learner under remediation. The ensuing tension between these roles—and, we contend, between the learning and assessment roles that reflective writing is expected to play—becomes a barrier to genuine reflection by residents. Indeed, as participants noted, residents may be more likely to write to pass than to gain insight, especially if they are concerned about criticism of their values or fear of judgement and failure. These tensions have been highlighted elsewhere in medical education scholarship, where it has been suggested that these roles of coach and assessor should be disentangled.48 Although disentangling these roles is not simple,40 it may help create a safe space where learners feel supported and where they can be vulnerable in their writing. It may also counter conflicting roles and responsibilities within a hidden curriculum arising from resource limitations and educator commitment.17 Further separating the tasks of learning and assessment makes the distinction between coach and assessor easier. If reflective writing is used only for growth, then it can be the exclusive purview of the coach and need not also concern the individual(s) assessing the remediation.

이 연구는 캐나다 레지던트 프로그램에서 전문직업성 결여를 재교육하기 위해 현재 의학교육자들이 반성적 글쓰기를 어떻게 사용하고 있는지, 그리고 어떻게 사용을 고려할 수 있는지에 대한 이해와 현재 접근법의 잠재력과 한계에 대한 이해를 증진시킵니다. 교육자를 위한 두 가지 핵심 사항을 제시합니다:

• (1) 성찰적 글쓰기를 학습과 평가가 아닌 전문직 정체성에 대한 학습과 성장을 위해서만 사용하고,
• (2) 레지던트들이 성찰적 역량을 개발할 수 있도록 오랜 시간에 걸쳐 다양한 글쓰기에 참여하게 한 다음 이러한 글쓰기를 피드백 및 코칭과 결합할 수 있도록 합니다.

This study advances our understanding of how medical educators are currently using—and how they may consider using—reflective writing to remediate professionalism lapses in Canadian residency programmes as well as of the ensuing potential and limitations of current approaches. We offer two key takeaways for educators:

• (1) use reflective writing only for learning and growth around professional identity, rather than for both learning and assessment, and
• (2) engage residents in multiple writings over time to develop introspective capacity and then combine these writings with feedback and coaching.

이 연구는 캐나다의 영어권 의과대학만을 대상으로 했다는 점에서 한계가 있습니다. 프랑스어권 의과대학 3곳을 제외하면 해당 학교 내에서 전문직업성 향상을 위한 성찰적 글쓰기의 사용에 영향을 미칠 수 있는 문화적 차이에 대한 이해가 제한될 수 있음을 인지하고 있습니다. 또 다른 한계는 이 연구에서 전공의를 제외했다는 점입니다. 우리는 전문직업성 재교육을 받은 레지던트를 인터뷰하거나 그들이 작성한 글에 대한 체계적인 분석을 수행하면 학습자의 성실성과 안전에 대한 질문과 같이 교육자 인터뷰에 의해 제기된 문제를 이해하는 데 깊이를 더할 수 있지만, 그러한 레지던트를 인터뷰하거나 그들의 글을 분석하는 것과 관련된 윤리적 문제, 즉 그러한 레지던트를 식별하고 익명성을 보장하는 문제와 글 분석에 대한 사전 동의를 구하는 문제가 있다는 점을 인식하고 있습니다. 
This study is limited by its inclusion of only English-language medical schools in Canada. We recognise that excluding the three Francophone schools limits our understanding of cultural differences that may influence the use of reflective writing to remediate professionalism within these schools. Another limitation is the exclusion of resident learners in this study. We recognise that interviewing residents who have undergone remediation for professionalism or conducting a systemic analysis of their completed writings would add depth to understanding issues raised by interviewing educators, such as questions about learner sincerity and safety; however, there are ethical questions associated with interviewing such residents or analysing their writings, including the challenges of identifying and ensuring anonymity for such residents as well as seeking informed consent to analyse their writings.

향후 연구에서는 레지던트 프로그램에서 반성적 글쓰기 및 전문직업적 재교육에 관한 관행을 계속 탐구할 수 있습니다. 우리는 향후 연구가 직장 내 학습에 대한 이해를 강화하기 위해 성찰이 실제로 어떻게 이루어지는지 설명하는 것을 목표로 한다는 드 라 크로와, 추, 빈의 제안에 동의합니다.36 또한 향후 연구는 성찰적 글쓰기를 넘어 다른 예술 및 인문학 기반 성찰 방식을 포함한 다른 성찰적 형태가 재교육 맥락에서 어떻게 잠재력을 제공할 수 있는지 고려할 수 있습니다. 연구자들은 성찰적 글쓰기 자체를 주요 데이터로 취급하는 이유와 방법에 대한 건전한 논거를 개발하거나, 교육자가 그러한 글쓰기를 재교육의 증거로 해석하고 평가하는 방법에 관한 시나리오 기반 조사를 지원하기 위해 새로운 패턴을 반영하는 대표적인 글쓰기 세트를 만들 수도 있습니다. 예를 들어, 이러한 향후 연구에서는 의학교육자가 레지던트 글쓰기 사례를 진정성 있고 성찰적인 것과 성과적이고 피상적인 것으로 분류하는 신뢰도를 조사할 수 있습니다. 
Future research may continue to explore practices around reflective writing and professional remediation in residency programmes. We concur with de la Croix, Chou and Veen who suggest that future research aims to describe how reflection takes place in practice to strengthen understanding of workplace learning.36 Future research may also look beyond reflective writing to consider how other reflective forms, including other arts- and humanities-based ways of reflecting, may offer potential in remediation contexts. Researchers may also look to develop a sound argument for why and how to treat reflective writings themselves as primary data, or alternatively, to create a set of representative writings that reflect our emerging patterns to support a scenario-based inquiry around how educators interpret and evaluate such writings as evidence of remediation. Such future work can explore, for instance, how reliably medical educators sort examples of resident writing as authentic and reflective versus performative and superficial.

5 결론
5 CONCLUSIONS

우리는 대학원 의학 교육에서 전문직업성을 개선하기 위해 성찰적 글쓰기를 사용하는 교육자의 접근 방식을 구현하는 세 가지 핵심 개념, 즉 통찰력, 불확실성, 안전을 확인했습니다. 
We identified three core concepts that embody educators' approach to using reflective writing to remediate professionalism in postgraduate medical education: insight, uncertainty and safety.

연구 결과는 성찰적 글쓰기를 통찰력을 개발하는 도구와 통찰력을 평가하는 도구로 동시에 사용할 때의 복잡성을 조명합니다. 교육자들은 성찰적 글쓰기가 전문직업성 문제를 해결하는 데 유용할 수 있다는 점을 인식하면서도 성찰적 글쓰기 사용 방법에 대해 불확실성을 표명했습니다. 그들은 학습자를 위한 안전한 환경, 즉 통찰력 개발에 필요한 진정한 성찰을 가능하게 하는 환경을 조성해야 한다고 강조했습니다. 성찰적 글쓰기의 잠재력과 함정을 이해하면 전문직업성 향상에 대한 보다 맞춤화되고 효과적인 접근 방식에 대한 정보를 얻을 수 있습니다.
Our findings illuminate the complexities of using reflective writing simultaneously as a tool to develop insight and as a tool to assess insight. Educators expressed uncertainty about how to use reflective writing, even as they recognised it may be useful in remediating professionalism challenges. They emphasised the need to create a safe environment for learners—one that enables the genuine reflection required for insight development. Understanding the potential and pitfalls of reflective writing may inform more tailored and effective approaches to professionalism remediation.

Dual and duelling purposes: An exploration of educators' perspectives on the use of reflective writing to remediate professionalism in residency

PMID: 34437727

PMCID: PMC9297876

DOI: 10.1111/medu.14625

Free PMC article

© 2021 The Authors. Medical Education published by Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.

서사 탐구: 의학교육의 관계적 연구 방법론(Med Educ, 2017)
Narrative inquiry: a relational research methodology for medical education
D Jean Clandinin,1 Marie T Cave2 & Charlotte Berendonk3

소개
Introduction

의학계에서는 환자의 이야기에 귀를 기울이는 것이 중요하기 때문에 내러티브와 스토리에 대한 관심이 항상 있어 왔습니다. 작가이자 의사였던 콜스1는 의사가 환자의 이야기에 귀를 기울여야 환자의 질병뿐만 아니라 자신의 지식에 대해 더 많은 것을 배울 수 있다고 주장했습니다. 그러나 이러한 이야기를 연구할 수 있는 가능성을 발견한 것은 그보다 역사가 짧습니다. 이러한 가능성은 브루너2가 내러티브 지식과 패러다임적 지식의 차이를 강조한 이후 가시화되기 시작했습니다.

• 전자(내러티브)는 '인간 또는 인간과 유사한 의도와 행동, 그리고 그 과정을 표시하는 우여곡절과 결과를 다룹니다. 본질적으로 시간을 초월하기보다는 일시적인temporal 것'입니다.
• 후자(패러다임)는 현상 관찰, 경험적 데이터 수집 및 분석, 결과의 일반화 가능성 가정 등 재현 가능한 단계에 의존하는 논리-과학적 추론 과정을 사용합니다. 이러한 특징 때문에 패러다임적 사고는 물질 과학과 생물 과학에서 지배적인 추론 접근법으로 자리 잡았습니다.

There has always been interest in narrative and story in medicine through the importance of attending to what patients say. Coles,1 a writer and physician, called for physicians to listen to patients’ stories so as to learn more about their own knowledge as well as about their patients’ illnesses. However, seeing the possibilities for researching those stories has a shorter history. These possibilities began to become visible after Bruner2 highlighted the distinction between narrative and paradigmatic knowledge.

• The former ‘deals in human or human-like intention and action and the vicissitudes and consequences that mark their course. It is essentially temporal rather than timeless’.
• The latter employs a logico-scientific reasoning process, which relies on replicable steps, including observation of phenomena, empirical data collection and analysis and the assumption of generalisability of findings. These features led to paradigmatic thinking as the dominant reasoning approach in material and biological sciences.

의학교육에서 패러다임적 지식은 Flexner3가 임상 전 기초과학 학습을 도입한 이후 다른 형태의 지식을 압도해 왔습니다. 패러다임적 지식이 임상적 사고의 필수적인 부분이라는 데는 동의하지만, 임상의가 임상 진료의 불확실성과 모호성, 특히 진단의 불확실성에 직면할 때 패러다임적 지식만으로는 충분하지 않습니다.
In medical education, paradigmatic knowledge has swamped other forms of knowing since Flexner's3 introduction of pre-clinical basic science learning. Although we agree that paradigmatic knowledge is an essential part of clinical thinking, it is not enough when clinicians face the uncertainty and ambiguity of clinical practice, particularly the uncertainty of diagnosis.

브루너의 구분은 부분적으로 내러티브 연구 방법론의 개발을 가능하게 했습니다. 사회과학 연구자들은 1980년대 후반 '내러티브 혁명'이라고도 불리는 내러티브 연구 접근법의 급속한 수용과 함께 내러티브를 연구 방법론으로 발전시키기 시작했습니다.4 그러나 내러티브 연구 접근법으로 빠르게 전환하면서 연구자들이 내러티브라고 부르는 것이 무엇인지, 내러티브 연구 안에 무엇이 포함되는지 아직 잘 이해되지 않았습니다.5, 6 '이야기'와 '내러티브' 같은 용어는 종종 혼용되어 사용되지만 내러티브 연구에서는 다른 의미를 지니고 있습니다.7, 8 내러티브 연구에서 내러티브가 무엇을 의미하는지에 대한 명확한 정의가 없는 상황에서,7 학자들은 현재 진행 중이거나 다가오는 사건에 대한 대화와 같이 상호작용이 이루어지는 '작은 이야기' 접근법,9,10 또는 인생 이야기나 자서전에 초점을 맞춘 '큰 이야기' 접근법을 언급합니다.7 또한 내러티브는 '내면에 기반한 현상'과 '사회적 행동'11으로 간주되며 구체화된 경험으로 간주됩니다.5 1990년대에 Mishler12 가 내러티브 연구의 경계를 정하는 것을 경계했지만, 명확한 정의가 부족하여 약간의 혼란이 발생하고 있습니다. 
Bruner's distinction, in part, made it possible to develop narrative research methodologies. Social science researchers began to develop the idea of narrative as a research methodology in the late 1980s with a rapid uptake of narrative research approaches, sometimes called the ‘narrative revolution’.4 However, with the rapid turn to narrative research approaches, just what researchers were referring to as narrative, or what was included within narrative research, is not yet well understood.5, 6 Terms like ‘story’ and ‘narrative’ are often used interchangeably yet carry different meanings in narrative research.7, 8 With no clear definition of what narrative means in narrative research,7 scholars refer to ‘small story’ approaches such as conversations about ongoing or upcoming events, in which interaction is in the midst,9, 10 or big story approaches focusing on life stories or autobiographies.7 Furthermore, narratives are viewed as both ‘an interior based phenomenon’ and ‘as social actions’11 as well as embodied experiences.5 Although Mishler12 cautioned in the 1990s against policing the boundaries of narrative research, the lack of delineation has resulted in some confusion.

이 논문에서는 내러티브 연구에 대한 한 가지 접근 방식인 내러티브 탐구의 방법론을 뒷받침하는 존재론적 및 인식론적 약속을 제시합니다.13 이러한 약속을 바탕으로 내러티브 탐구를 적용한 의학교육의 두 가지 연구를 소개합니다. 마지막으로, 내러티브 탐구 참여의 어려움에 대해 논의하고 유망한 연구 및 실천 가능성을 제시합니다. 
In this paper, we lay out the ontological and epistemological commitments that underlay the methodology of one approach to narrative research, narrative inquiry.13 Based on these commitments we introduce two studies in medical education applying narrative inquiry. Finally, we discuss challenges in engaging in narrative inquiry and point toward promising research and practice possibilities.

내러티브 탐구의 정의
Definition of narrative inquiry

이 정의는 경험을 스토리로 생각하는 방법으로서 내러티브 탐구에 주목합니다. 방법론으로서의 내러티브 탐구는 경험 현상에 대한 내러티브적 관점에서 작동하며, 듀이의 경험에 대한 이해15를 기반으로 합니다.
The definition draws attention to narrative inquiry as a way of thinking about experience as a story. Narrative inquiry as methodology works from a narrative view of the phenomenon of experience, building on Dewey's15 understanding of experience.

듀이의 경험의 두 가지 기준(상황 속에서 이루어지는 상호작용과 연속성)은 시간성, 장소성, 사회성의 차원을 가진 3차원 내러티브 탐구 공간을 통해 경험에 대한 내러티브 개념의 근거를 제공합니다.

• 시간성은 사건과 인물의 과거, 현재, 미래에 주의를 기울이며, 항상 진행 중인 사건에 초점을 맞춥니다.
• 장소는 탐구와 삶의 사건이 일어나는 장소의 특수성에 주목합니다.
• 사회성은 사람의 욕망, 미적, 도덕적 반응뿐만 아니라 실존적 조건, 즉 환경과 맥락적 힘에 대한 내적, 외적 초점을 말합니다. 

Dewey's two criteria of experience (interaction and continuity enacted in situations) provide grounding for a narrative conception of experience through the three-dimensional narrative inquiry space with dimensions of temporality, place and sociality.

• Temporality draws attention to the past, present and future of events and people, with a focus on them as always in process.
• Place draws attention to the particularities of where inquiry and life events take place.
• Sociality refers to the inward and outward focus on a person's desires, aesthetic and moral reactions, as well as on the existential conditions, that is, the environment and contextual forces.

'이야기에 대한 사고'와 '이야기로 사고하는 것'을 구분한 모리스(Morris)16는

• '이야기에 대한 사고는 내러티브를 대상으로 생각하는 것'인 반면,
• '이야기로 사고하는 것은 생각하는 사람으로서 우리가 내러티브에 대해 작업하는 것이 아니라, 내러티브가 우리를 위해 작업하도록 허용하는 과정'이라는 내러티브 탐구의 근거를 제시하기도 합니다.

Morris’16 distinction between thinking about stories and thinking with stories also grounds narrative inquiry

• where ‘thinking about stories conceives of narrative as an object’
• whereas ‘thinking with stories is a process in which we as thinkers do not so much work on narrative as of allowing narrative to work on us’.

모리스의 구분은 내러티브 연구에 대한 다양한 접근 방식에서 작동하는 서로 다른 존재론적, 인식론적 가정에 주목하는 데 도움이 됩니다.

• 일부 내러티브 연구자들은 시간성, 장소, 사람과 분리된 객체로서 서면 및 구어 텍스트를 분석하는 반면, 
• 내러티브 탐구자들은 시간, 장소, 관계 속에서 연구 대상인 경험에 주목합니다.

클랜디닌과 로지크17가 지적했듯이, '내러티브 탐구의 초점은 개인의 경험뿐만 아니라 개인의 경험이 구성, 형성, 표현, 제정되는 사회적, 문화적, 제도적 내러티브에도 있다'고 할 수 있습니다. 내러티브 탐구자는 살아 숨 쉬고 이야기되는 개인의 경험을 연구하며, 듣고, 관찰하고, 다른 사람과 함께 생활하고, 텍스트를 작성하고 해석하는 과정을 통해 연구합니다. 
Morris’ distinction helps us draw attention to the different ontological and epistemological assumptions at work in different approaches to narrative research.

• Some narrative researchers analyse written and spoken texts as objects separate from temporality, place and people, whereas
• narrative inquirers attend to the experience under study in time, place and relationships.

As Clandinin and Rosiek17 pointed out, ‘the focus of narrative inquiry is not only on individuals’ experience but also on the social, cultural, and institutional narratives within which individuals’ experiences are constituted, shaped, expressed, and enacted’. Narrative inquirers study an individual's experience, storied in the living and telling, and studied through listening, observing, living alongside another, and writing and interpreting texts.

내러티브 탐구는 개인의 삶에 주목하면서도 삶이 중첩된 더 큰 맥락과 관계에 주의를 기울이는 경험에 대한 탐구 방식입니다. 이야기는 시간, 장소, 관계 속에서 각 개인의 삶과 이야기와 분리되지 않고 살아 있고, 이야기되며, 삶과 이야기와 분리되어 분석되고 해부되어야 할 텍스트로 간주되지 않습니다.
Narrative inquiry is a way of inquiring into experience that attends to individuals’ lives but remains attentive to the larger contexts and relationships within which lives are nested. Stories are lived, and told, not separated from each person's living and telling in time, place and relationships, not seen as text to be separated from the living and telling and analysed and dissected.

의학교육 연구의 내러티브 전환
Narrative turn in research in medical education

'보건의료의 내러티브적 전환'18, 즉 치료와 돌봄은 항상 삶의 예술에 대한 더 넓은 관점 안에 포함된다는 관점의 일환으로, 보건의료는 사람이 주어진 상황에서 자신의 경험을 이해하고 자신을 표현하고 자신의 이야기를 들려줄 수 있도록 하는 것으로 주목받고 있습니다. 돌봄제공자와 돌봄수혜자는 공존하는 관계로, 돌봄제공자가 특정 상황에서 도움이 되는 지식을 가지고 있다고 해도 그것이 돌봄제공자가 일반적인 삶의 문제, 더 나아가 다른 사람의 삶에 대한 전문가가 되는 것은 아닙니다. 돌봄제공자와 돌봄을 받는 사람은 '전기적 만남'의 공동 저자입니다.19
As part of a ‘narrative turn in health care’,18 that is, that cure and care are always embedded within a broader perspective on the art of living, there is attention to health care as enabling a person to make sense of their experiences in a given situation and to express themselves, to tell their stories. Caregiver and care-receiver are both co-existent in the sense that although a caregiver may have knowledge helpful in a given situation at a particular time, this does not make the caregiver an expert on issues of life in general or, more importantly, on the life of another person. Caregiver and care-receiver are co-authors in ‘biographical encounters’.19

이러한 보건의료의 내러티브 전환(의학교육의 내러티브 전환에 대해서는 예를 들어20, 21 참조) 속에서 방법론으로서 내러티브 연구로의 전환도 이루어지고 있습니다. Bleakley22가 지적했듯이, 내러티브 연구에서 사용되는 이야기의 존재론적, 인식론적 지위에 대한 가정을 탐구할 필요가 있습니다. 내러티브 연구에서 스토리는 데이터로 사용되는데, 이는 아마도 패러다임적 지식의 힘에서 비롯된 결과일 것입니다. 폴킹혼23이 내러티브의 분석이라고 표현한 것처럼, 모리스가 이야기에 대해 생각하는 것과 비슷한 의미에서 이야기를 일종의 object으로 삼아 분석의 대상subjected으로 삼습니다. 이야기를 탈맥락화되고 객관적인 연구 데이터로 취급하는 내러티브 분석은 현재 의학교육에서 내러티브 연구로 전환하는 과정에서 가장 널리 퍼져 있는 방식입니다. 그러나 최근 의학교육의 연구 방법론으로서 삶과 이야기, 맥락과 사람, 연구자와 연구 참여자의 관계적 측면에 주목하는 방법론인 내러티브 탐구로 전환하는 것에 대한 관심이 높아지고 있습니다.6
Within this narrative turn in health care (for the narrative turn in medical education, see, for example,20, 21), there is also a turn to narrative research as methodology. As Bleakley22 pointed out, assumptions about the ontological and epistemological status of stories as used in narrative research need to be explored. Stories are used by some in narrative research as data, perhaps a lingering result of the power of paradigmatic knowledge. Stories are taken as a kind of object and subjected to analysis in the sense that Polkinghorne23 described as analysis of narratives, akin to what Morris described as thinking about stories. Analysis of narratives, where stories are treated as decontextualised and objective study data, is currently what is most prevalent in the turn to narrative research in medical education. However, there is recent attention to shifting to narrative inquiry as a research methodology in medical education, a methodology that attends to the relational aspects of living and telling stories, of context and person, of researcher and research participant.6

의학 학습자의 정체성 형성을 위한 내러티브 연구
Narrative research in medical learners’ identity making

내러티브 연구가 의학 교육에서 사용되는 분야 중 하나는 의학 학습자의 정체성 발달에 관한 연구입니다. Monrouxe24가 강조했듯이

• '정체성은 중요하다. 우리가 누구인지, 그리고 우리가 누구로 비춰지는지는 의학교육에서 우리가 하는 일의 많은 부분의 근간이 된다.

의학 학습자의 정체성 발달은 이론 및 개념 논문(예: 24-27)과 최근에 발표된 경험적 연구(예: 28, 29)의 초점입니다. 여기서는 내러티브 연구 접근법을 사용하여 직업 정체성 발달을 탐구한 세 가지 연구를 참조합니다.

• Konkin과 Suddards의 종단적 통합 사무직 프로그램에 대한 평가30에서는 해석학적 현상학적 설계를 사용하여 환자에 대한 경험에 대해 학습자를 인터뷰했습니다. 이들은 근거 이론 방법을 사용하여 데이터를 분석하고 정체성 발달을 위한 학습자 경험의 의미를 찾아냈습니다. 그들은 '[...] 이 연구에서 학생들의 이야기는 환자 치료에 의미 있게 참여하는 행위에서 탄생하고 발전하는 돌봄의 윤리에 기반을 둔 새로운 직업적 정체성을 반영한다'는 사실을 발견했습니다.30
• Wong과 Trollope-Kumar31는 사전 실습 기간 동안 작성된 의료 학습자의 포트폴리오에 대한 내러티브를 조사했습니다. 주제별 내러티브 분석은 '복잡한 학습 환경 속에서 환자, 멘토, 동료와의 상호작용을 통해 전문직 정체성을 능동적으로 구축'하는 학생들에 대한 통찰력을 제공했습니다. 다섯 가지 주제는 '역동적이고 담론적이며 반복적인' 과정으로서의 전문직 정체성 개발에 대한 통찰력을 제공했습니다.
• Monrouxe32는 의료 학습자의 종단적 오디오 일기를 통해 그들의 근본적인 내러티브 줄거리에 대해 탐구하고 학습자의 내러티브에서 정체성 형성의 복잡성을 설명하는 8가지 주제를 확인했습니다.
• Monrouxe33는 내러티브를 제시하고, 이 방법을 사용할 때 윤리적 차원을 논의했으며, 개인적 및 직업적 이야기가 의대생의 정체성을 형성한다는 점을 강조했습니다. 그녀는 내러티브의 맥락적, 사회적, 시간적 내재성을 고려하는 것이 중요하다고 설명했습니다. 몬루즈는 '의대생들의 개인적, 직업적 자아는 [...] 의사가 끊임없이 그 사이를 오가며 인간의 상태를 바라보는 두 가지 방식, 즉 생의학적 시선과 내러티브 시선의 예시'라고 결론지었습니다.

One area in which narrative research is used in medical education is in studies of medical learners’ identity development. As Monrouxe24 highlighted:

• ‘Identity matters. Who we are, and who we are seen to be, underlies much of what we do in medical education’.

The identity development of medical learners is the focus of theoretical and conceptual articles (e.g.24-27) and recently published empirical research (e.g.28, 29). We refer to three studies, which used narrative research approaches to inquire into professional identity development.

• In Konkin and Suddards’30 evaluation of a longitudinal integrated clerkship programme they interviewed learners regarding their experiences with patients using a hermeneutic phenomenological design. They analysed data using grounded theory methods and carved out the meaning of learners’ experiences for identity development. They found: ‘[…] students’ stories in this study reflect an emerging professional identity, born in the act of meaningful engagement in patient care, and grounded in a developing ethic of caring’.30 
• Wong and Trollope-Kumar31 inquired into narratives of medical learners’ portfolios written during pre-clerkships. Thematic narrative analysis provided insights into students’ active construction ‘of their professional identities through interactions with patients, mentors and colleagues, within complex learning environments’. Five themes gave insights into professional identity development as a ‘dynamic, discursive and iterative’ process.
• Monrouxe32 explored longitudinal audio-diaries of medical learners regarding their underlying narrative plotlines and identified eight themes in learners’ narratives that illustrate the complexity of identity formation.
• Monrouxe33 presented narratives, discussed ethical dimensions in employing this method, and emphasised that personal and professional stories shape the identity of medical students. She illustrated the importance of considering contextual, social and temporal embeddedness of narratives. Monrouxe concluded that ‘their personal and professional selves […] exemplify the two ways of gazing on the human condition – biomedical and narrative – that doctors constantly oscillate between’.

이러한 연구에서 전문직 정체성 발달 개념에 대한 정교한 분석을 제공하지는 않지만, 우리는 전문직 정체성에 대한 보다 포괄적인 이해가 중요하다는 점을 강조합니다. 예를 들어, Bleakley 등34 은 '의대생에게 있어 전문직 정체성은 의학교육을 통해 '만들어지는 것''이라고 말했습니다. 인용된 경험적 연구 중 두 건은 전문직 정체성의 기초가 되는 전문직 경험에 초점을 맞췄습니다.30, 31 정체성에 대한 내러티브적 관점으로 보면, 전문직 정체성은 전문직 환경 내에서 형성될 뿐만 아니라 시간이 흐르면서 다양한 장소, 맥락, 관계 속에서 개인의 삶의 이야기에 의해 형성되며, 또한 사람에 의해 체화embodied됩니다.35 내러티브 경험 개념에서 정체성 발달은 내러티브 현상이며, 내러티브 탐구는 '내러티브 풍경에서 내러티브된 삶을 사는 것'에 주목하고 '우리가 누구인지, 우리가 살아갈 이야기가 근본적으로 내러티브적이라는 것'을 이해함으로써 의학 학습자의 정체성 발달을 연구하기에 적합한 방법론입니다.5 의학교육에서 정체성 형성 연구에 대한 내러티브 접근법 중 대부분은 이야기를 데이터로 사용했습니다.22 내러티브 탐구로 전환하면서 이야기에 대한 사고 대신 이야기와 함께 사고하는 것으로 전환했습니다.

Without providing a sophisticated analysis of notions of professional identity development in these studies, we emphasise the importance of even more comprehensive understandings of professional identity. For example, Bleakley et al.34 stated that ‘for the medical student, a professional identity is something that is ‘‘made’’ through a medical education’. Two of the cited empirical studies focused on professional experiences as the foundation of professional identity.30, 31 Working with a narrative view of identity, professional identities are formed within professional landscapes, as well as shaped by personal life stories, over time and in multiple places, contexts and relationships and are also embodied in persons.35 Within a narrative conception of experience, identity development is a narrative phenomenon and narrative inquiry is an appropriate methodology to study medical learners’ identity development with its attention to the living of ‘storied lives on storied landscapes’5 and through understanding ‘that who we are, our stories to live by, is fundamentally narrative in nature’.5 Of the narrative approaches to research in identity making in medical education, most used stories as data.22 With the turn to narrative inquiry, the shift is to thinking with stories instead of about stories.

의료 학습자의 정체성 형성 연구에서의 내러티브 탐구
Narrative inquiry in the study of medical learners’ identity making

2000년대 초반에 이미 교육에 대한 연구는 있었지만,36 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 내러티브 탐구는 초기 단계에 있었습니다. 의학교육에서 내러티브 글쓰기에 초점을 맞춘 Charon,20은 의학 학습자가 임상 경험에 대한 이야기를 작성하고 이를 촉진된 소그룹에서 '밀착 읽기'를 통해 공유하는 과정인 평행 차트 작성이라는 교육적 접근법을 개발했습니다. 클랜디닌, 케이브, 케이브35도 의사들의 진료 경험을 글로 쓰고 공유함으로써 얻을 수 있는 변화의 효과에 관심을 가졌습니다. 우리 역시 의료 전문가들이 내러티브 성찰적 실천에 참여할 기회를 얻었을 때 그들의 삶에 미치는 영향을 목격했습니다.37 우리는 내러티브 탐구의 방법론과 방법을 사용하여 Charon의 평행 차트 교수법을 사용하여 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 연구를 시작했습니다. 이 연구에서는 학부 학습자의 경험과 레지던트 과정을 밟는 졸업생의 경험의 차이, 새로운 임상 책임이 의대생의 전문적 정체성 형성에 미치는 영향, 소규모 동료 그룹에서 촉진된 내러티브 반성적 실습이 전문적 정체성 형성에 미치는 영향에 관한 수수께끼를 탐구했습니다. 
In the early 2000s, although there were already studies in teaching,36 narrative inquiry into the identity making of medical learners was in its initial years. Charon,20 with her focus on narrative writing in medical education, developed a pedagogical approach called parallel charting, a process where medical learners write stories of their experiences of clinical encounters and share them in ‘close reading’ in facilitated small groups. Clandinin, Cave and Cave35 were also interested in the transformative effects of writing and sharing physicians’ stories of practice. We, too, witnessed the impact on medical professionals’ lives if they received opportunities to participate in narrative reflective practices.37 Using methodologies and methods from narrative inquiry, we began studies into medical learners’ identity making using Charon's parallel chart pedagogy. The research explored puzzles around differences in undergraduate learners’ experiences to those of graduates undertaking residency, the impact of new clinical responsibilities on medical students’ professional identity making, and the impact of facilitated narrative reflective practice in small groups of peers on professional identity making.

우리는 참가자들에게 평행 차트를 작성하도록 한 다음 Clandinin과 Connelly의39 3차원 내러티브 탐구 공간을 사용하여 촉진된 내러티브 탐구 그룹에 참여하도록 한 두 개의 연구35, 38 에 대해 설명합니다. 두 연구 모두 각 참가자가 10개의 차트를 작성하고 공유하는 5번의 회의가 있었다는 점에서 유사했습니다. 이동 시간을 줄이고 장소의 중요성에 주목하기 위해 각 회의는 같은 병실 내에서 진행되었습니다. 그러나 집, 병원, 침대 옆, 강의실 등 특정한 상황에 스토리를 배치했기 때문에 장소도 중요했습니다. 모든 세션에서 각 참가자는 한두 개의 차트를 공유했고, 전체 그룹은 진행자나 연구자의 의견을 들어 각 차트에 대해 질문했습니다. 모든 참가자가 자신의 차트를 공유할 시간을 갖도록 함으로써 시간성의 차원을 인정했지만, 가정과 학교에서의 어린 시절 경험과 최근의 경험 모두에서 나온 이야기였기 때문에 시간성이 존재했습니다. 시간이 지남에 따라 이야기가 바뀌면서 임상 실습의 순간에 대한 경험은 때때로 다른 시간과 장소에서의 경험과 연결되기도 했습니다. 퍼실리테이터는 참가자들이 이야기를 나누는 동안 각 참가자에게 주의를 기울였으며, 참가자들이 글을 쓰고, 공유하고, 그룹 질문에 참여하고, 그룹 회의 사이의 시간에 자신의 경험에 대해 계속 질문하면서 많은 내러티브 탐구가 발생한다는 점을 염두에 두었습니다. 사회성의 차원이 인정되는 한 가지 방법은 그룹의 포용성과 일단 형성된 그룹의 배타성에서 확인할 수 있었습니다. 의학 학습자들이 특정 상황과 사건에 대한 이야기를 하면서 개인적인 감정적, 도덕적, 심미적 반응을 드러낼 때에도 사회성은 존재했습니다.  
We describe two studies35, 38 where participants were invited to write parallel charts, and were then asked to engage in facilitated narrative inquiry groups using Clandinin and Connelly's39 three-dimensional narrative inquiry space. Both studies were similar in that there were five meetings, with each participant writing and sharing 10 charts. Each meeting was held within the same hospital room to avoid travel time and to draw attention to the importance of place. However, place was also present as the stories themselves were placed in particular contexts, such as homes, hospitals, bedsides and lecture halls. At every session, each participant shared one or two charts and the entire group, with facilitator or researcher input, inquired into each chart. Ensuring all participants had time to share their charts acknowledged the dimension of temporality, but temporality was present as the stories told came from both childhood experiences in homes and schools and more recent experiences. As stories shifted over time, the experiences of moments of clinical practice were sometimes linked to experiences in other times and places. Facilitators were attentive to each participant as they shared, mindful that much narrative inquiry occurred as participants wrote, shared, engaged in the group inquiry and continued to inquire into their experiences in the time between group meetings. One way the dimension of sociality was acknowledged was in the inclusivity of the groups, and, once formed, their exclusivity. Sociality was also present as the medical learners told stories situated within particular circumstances and events and also made visible their personal emotional, moral and aesthetic reactions.

차트를 구두로 공유한 후 이어진 내러티브 질문에는 차트를 작성하는 사람과 듣는 사람 모두 반성적인 방식으로 참여하여 동료의 이야기와 함께 자신의 이야기를 겹쳐서 이야기했습니다. 참가자들은 이야기 속에서 자신을 상상하고40 모리스가 제안한 방식으로 이야기와 함께 생각할 수 있었습니다.16 
The narrative inquiry following the oral sharing of a chart involved all participants in reflexive ways, both chart writers and those listening, who layered their stories alongside their colleagues’ stories. Participants could imagine themselves within the story40 and think with the story in ways suggested by Morris.16

두 연구 모두에서 퍼실리테이터는 각 참가자의 용기를 인정하고 공유된 이야기에 대한 초기 검증validation을 제공했습니다. 퍼실리테이터는 다른 참가자들과 함께 각 이야기가 시간적 한가운데로 들어갈 수 있게 해준다는 것을 인식하고, 들려준 이야기에 대해 더 자세히 물어보면서 내러티브 탐구에 참여했습니다. 내러티브 탐구가 진행됨에 따라 참가자들은 환자와 자신의 삶, 삶이 내재된 장소와 관계, 환자, 의사, 서로의 정서적, 도덕적, 미적 반응에 주의를 기울이게 되었습니다. 
In both studies facilitators recognised each participant's courage and provided initial validation of the shared story. The facilitators, along with other participants, engaged in the narrative inquiry by asking for further details about the stories told, recognising that each story allowed them to enter into the temporal midst. As the narrative inquiry proceeded, participants became attentive to the unfolding lives of their patients and themselves, to the places and relationships within which lives were embedded, and to the emotional, moral and aesthetic responses of patients, physicians and each other.

두 연구 모두에서 참가자들은 자신의 직업적 정체성을 구성하는 경험에 주목했습니다.

• 첫 번째 연구에 참여한 사라(Sarah)38는 레지던트 프로그램에서 경험이 풍부한 국제 의대 졸업생이었습니다. 그녀의 병렬 차트는 어느 새 엄마가 아이를 입양 보내기로 결정한 경험을 묘사했는데, 이는 사라의 문화적 내러티브에서 유기에 가까운 행동이었습니다.
  • 차트의 일부에는 사라가 그 어머니에게 어떻게 반응했는지 재검토하고 의사로서 자신이 누구인지에 대한 자기 성찰을 하게 된 동료의 반응이 기술되어 있었습니다.
  • 그룹의 반응에서 한 참가자는 사라의 자기 판단, 즉 도덕적 반응에 주목했습니다.
  • 또 다른 참가자는 아기의 미래에 초점을 맞춘 시간적 반응을 보였습니다.
  • 또 다른 참가자는 이 상황에서 누가 도와줄 수 있는지에 대한 질문을 던졌습니다.
• 세 가지 측면에 주의를 기울이며 그룹 질문이 진행되자 사라는 결국 자신이 환자와의 관계 형성에 탁월하다는 것을 알고 있는 자신의 이야기를 다시 들려주었습니다. 참가자들은 사라의 전개되는 삶, 환자의 전개되는 삶, 그리고 의료 학습자로서의 자신의 삶에 주의를 기울였습니다. 

In both studies participants attended to their experiences of composing their professional identities. Sarah, a participant in the first study,38 was an experienced international medical graduate in the residency programme. Her parallel chart described her experience with a new mother's decision to offer her child for adoption, an action akin to abandonment in Sarah's cultural narrative.

• Part of her chart described a peer's response that caused Sarah to re-examine how she responded to the mother and also to engage in self-facing about who she was as a physician.
• In the group's responses, one participant attended to Sarah's self-judgement, her moral response.
• Another response was temporal, focused on the baby's future.
• Another raised questions about who else could help in this situation.

As the group inquiry proceeded with attention to the three dimensions, Sarah eventually retold her story as one in which she knew she excelled in establishing relationships with patients. Participants were attentive to Sarah's unfolding life, to her patient's unfolding life and to their own lives as medical learners.

내과 레지던트들이 참여했던 두 번째 연구35에서 우리는 한 참가자 레슬리의 경험을 공유했습니다. 레슬리와의 마지막 종료 대화에서 그녀는 자신의 직업적 정체성이 어떻게 변화하고 변화하는지에 대해 간략하게 설명했습니다. 레슬리가 자신의 경험에 대해 썼을 때, 우리는 그것을 그녀의 개인적인 실용적 지식을 '실천하고, 말하고, 되살리고, 다시 말하는 것'5으로 이해했습니다.41

• 레슬리는 첫 번째 평행 차트에서 좋은 의사가 되는 것에 대한 자신의 고민을 설명했습니다. 당시 그녀는 환자에게 간호사로 인식되는 것부터 자신을 의사로 소개하는 데 어려움을 겪는 것까지 다른 사람의 인식에 크게 의존하고 있었습니다. 그녀는 의사로서의 역할과 의사로 인식되지 않는 것에 대한 우려 사이에서 부조화를 느끼는 경험을 다섯 번의 세션 동안 반복했습니다. 그녀는 좋은 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대해 의문을 품고 그룹에 속한 다른 사람들이 자신의 상황에서 어떻게 반응하고 행동했을지 확인했습니다.
• 마지막 그룹 세션에서 레슬리는 의사로서 자신의 이야기를 담은 차트를 공유했습니다. 그녀는 자신을 자만하지 않는다고 설명하며 '어떤 일을 처리할 수 있다는 자신감이 생겼다'고 말했습니다. 그리고 그것은 단지 경험일 뿐입니다...'.35 이러한 변화는 신체적, 정서적으로, 말과 행동으로 나타났고, 레슬리는 이에 대해 자세히 기록했습니다. 그녀는 의사로서 자신의 이야기가 일반적인 임상 환경이 아닌 다른 곳에서 어떻게 실현되는지 보여주었습니다.
• 레슬리는 시간이 지남에 따라 다양한 개인적, 직업적 환경에서 자신의 직업적 정체성이 어떻게 발전했는지 보여주었습니다. 그녀의 직업적 정체성은 한 인간이자 의사로서 그녀가 누구인지 구체화되어 있으며, 새로운 경험을 겪으면서 계속 발전하고 있습니다. '뒤돌아보는 이야기'를 하기 위해 마지막 차트를 작성하기로 결정함으로써 그녀는 자신의 이야기를 다시 들려주고 되새기며 의사가 되고 의사가 되는 미래 지향적인 이야기를 구성할 수 있었습니다. 

In an article from the second study,35 in which participants were internal medicine residents, we shared the experience of one participant, Lesley. In the final exit conversation with Lesley, she gave a brief account of how she understood her professional identity as shifting and changing. As Lesley wrote of her experience we understood it as the ‘living out, telling, reliving and retelling’5 of her personal practical knowledge.41 

• In her first parallel chart Lesley described her concerns about being a good physician. At this time she was heavily reliant on the perceptions of others, from being perceived as a nurse by patients to her difficulty with introducing herself as a physician. Her experience of feeling dissonance (between her role as a physician and her concern at being not perceived as a physician) was recurrent over the five sessions. She questioned what it meant to be a good physician and checked with others in the group as to how they would have responded or acted in her situations.
• In the last group session, Lesley shared a chart in which she was now telling the story of herself as a physician. She described herself as not complacent, ‘it's just more of a comfort that, more confidence that I can handle some stuff. And it's really just experience …’.35 The changes manifested themselves physically and emotionally, in speech and behaviours, and Lesley wrote of them in some detail. She made visible how her story of herself as a physician was lived out in places other than the usual clinical settings.
• Lesley showed how her professional identity developed over time and in different personal and professional landscapes. Her professional identity is embodied in who she is as a person and physician and continues to develop as she undergoes new experiences. Her decision to write her final chart looking back, to tell a ‘backward looking story’, allowed her to retell and relive her stories and compose her forward looking story of becoming and being a physician.

이 두 가지 내러티브 탐구에서 우리는 내러티브 탐구가, 데이터로서의 이야기가 아니라, 시간이 지남에 따라 다양한 사람들과 다양한 상황에서 살아가고 이야기하는 각 의료 학습자의 지속적인 경험 이야기에 관계적인 방식으로 접근한다는 것을 알 수 있었습니다.
In these two narrative inquiries we showed that narrative inquiry does not work with stories as data but attends in relational ways to each medical learner's ongoing narratives of experiences as they are lived and told in multiple situations with diverse people over time.

의학교육에서 내러티브 탐구 참여의 도전 과제
Challenges of engaging in narrative inquiry in medical education

의학교육 연구에서 내러티브 탐구를 사용하는 데는 많은 어려움이 있으며, 그 중 네 가지를 강조합니다. 우리는 의학교육에서 내러티브 탐구에 참여했던 방식을 바탕으로 이러한 과제를 명확하게 설명합니다.
Using narrative inquiry in medical education research has many challenges and we highlight four. We draw on the ways that we have engaged in narrative inquiry in medical education to make explicit these challenges.

우리가 경험한 첫 번째 도전은 탐구의 시작점에 관한 것입니다. 내러티브 탐구는 경험을 연구하는 방법론이기 때문에, 우리는 개인의 경험담에 초점을 맞추는 데서 출발합니다. 우리는 우리 모두가 속한 사회적, 문화적, 제도적, 언어적, 가족적 내러티브의 중요성을 인정하지만, 연구의 초점은 개인의 경험입니다. 이러한 점에서 내러티브 탐구는 특정 현상에 대한 이론적 이해에서 출발하는 연구와 대조를 이룹니다. 내러티브 탐구자의 존재론적, 인식론적 가정에서 비롯되는 이러한 방법론적 출발점의 근본적인 차이는 많은 의학교육 연구와 대조적입니다.
The first challenge we experienced concerns the starting point for inquiry. Because narrative inquiry is a methodology for the study of experience, our starting point is the focus on an individual's stories of experience. Although we acknowledge the importance of social, cultural, institutional, linguistic and familial narratives within which we are all embedded, the focus of study is an individual's experience. In this way narrative inquiry stands in contrast with studies that begin in theoretical understandings of a particular phenomenon. This fundamental difference in the methodological starting point, which follows from narrative inquirers’ ontological and epistemological assumptions, is in contrast with many medical education studies.

예를 들어, 의사의 정체성 형성 연구에 대한 우리의 내러티브 탐구 접근법은 이론적으로 정립된 정체성 개념이 아니라 의학 학습자의 경험에서 출발했습니다. 내러티브 탐구에서는 각 의료 학습자의 경험담에서 시작합니다. 연구 설계에서는 참여자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 방법을 채택하거나 참여자의 경험을 함께 할 수 있는 방법을 채택해야 합니다. 앞서 설명한 두 가지 내러티브 조사에서 우리는 차트 작성과 공유를 병행하여 의료 학습자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 공간을 만들었습니다. 그런 다음 참가자들과 함께 이야기에 대해 질문하고 마지막 출구 대화에서 자신의 경험을 되돌아보도록 요청했습니다. 참가자를 포함하여 사람들로 하여금, 설문지나 반구조화된 인터뷰 프로토콜을 만들 수 있는 이론적 이해가 아니라, 질문의 출발점이 참가자의 경험에 있다는 것을 이해하도록 돕는 것은 어려운 과제였습니다.
As an example, our narrative inquiry approach to research into physician identity making began with the experiences of medical learners rather than with pre-set notions of identity developed in theory. In narrative inquiry we begin with each medical learner's stories of experience. Research designs require that we adopt methods to enable participants to tell their stories or to allow us to live alongside them as they undergo their experiences. In the two narrative inquiries described earlier we used parallel chart writing and sharing to create spaces within which medical learners could tell their stories. Alongside the participants, we then engaged in inquiries into the stories and finally we asked them to look back over their experiences in a final exit conversation. It is a challenge to help others, including participants, understand that the inquiry starting point is in the experience of participants, and not in theoretical understandings that would have allowed us to create a questionnaire or semi-structured interview protocol.

내러티브 탐구는 정체성 형성에 관여하는 요소를 더 깊이 이해할 수 있게 해주고, 의료 학습자가 임상 실습의 필수 출발점으로서 자신의 경험에 주목하는 법을 배울 수 있는 교육적인 방법을 만들어주기 때문에 그 중요성을 잘 알고 있습니다. 탐구 과정을 통해 학생들은 실습에 참여하기 위해 외부의 전문 지식뿐만 아니라 자신의 개인적 실무 지식을 활용하는 방법을 배우게 됩니다.
We see the importance of engaging in narrative inquiry as it allows deeper understandings of what is involved in identity making and creates educative ways for medical learners to learn to attend to their experiences as an essential starting point in their clinical practice. Through the inquiry process they learn to look to their own personal practical knowledge, as well as to outside expert knowledge, to engage in practice.

의학교육에서 내러티브 탐구를 활용하는 두 번째 과제는 의사와 의사가 되기 위해 배우는 사람들에게 (임상 사례나 사례 연구를 사용하여 글을 쓰고 생각하도록 요구하는) 일반적인 의학교육 관행에서 관심을 전환하는 것입니다. 의사들은 일상적인 연습으로 회진에 참석하고 그 일환으로 사례 연구를 준비하고 발표하도록 훈련받습니다. 사례 연구는 대부분 객관적인 생물의학 데이터를 바탕으로 한 집중적인 프레젠테이션입니다. 임상 사례 연구에서는 환자에 초점을 맞추고 의사의 경험은 포함되지 않습니다. 즉, 발표를 위해 사례를 준비할 때 의사는 객관적인 데이터를 수집하고 각 임상 사례에서 자신을 행위자 및 대리인으로 생각하지 않고 환자를 사례로 제시하는 방법을 배웁니다. 임상 사례와 사례 연구는 패러다임적 사고와 연결됩니다. 관계적 방법론인 내러티브 탐구에서는 모든 참여자(의사, 환자, 연구자)의 경험을 연구 대상으로 삼습니다. 패러다임적 지식에서 내러티브 지식으로의 전환, 즉 데이터로서의 이야기에서 이야기로의 사고로의 전환은 자신의 경험을 연구에서 배제하도록 잘 훈련된 의사에게는 어려운 전환입니다. 예를 들어, 의료 학습자의 정체성 형성 경험에 대한 내러티브 탐구에서 참가자들은 처음에는 환자와 관련된 자신의 이야기를 쓰는 것이 어렵다고 느꼈습니다. 처음에는 환자에 대한 사례 연구를 쓰는 것이 더 편하다는 것을 알게 되었습니다. 시간이 지나고 노력을 기울인 끝에 그들은 환자에 대한 자신의 경험도 내러티브 탐구에서 연구 대상이 될 수 있다고 생각하기 시작했습니다. 
The second challenge to engaging in narrative inquiry in medical education is shifting attention from the more common medical education practice of asking physicians and those learning to be physicians to write and think using clinical cases or case studies. They attend rounds as routine practice and are trained to prepare and present case studies as part of that practice. Case studies are, most frequently, intensive presentations that draw on objective biomedical data. In a clinical case study, the focus is on the patient and the physician's experience is not included; that is, in preparing cases for presentation, physicians are taught to collect objective data and to present patients as cases without thinking of themselves as actors and agents in each clinical encounter. Clinical cases and case studies are linked to paradigmatic thinking. In narrative inquiry, a relational methodology, the experiences of all participants (physicians, patients and researchers) are under study. This shift from paradigmatic to narrative knowledge, from thinking about stories as data to thinking with stories, is a challenging shift for physicians who have been well trained to leave their own experiences out of research. For example, in our narrative inquiries into medical learners’ experiences of identity making, our participants initially found it challenging to write stories of themselves in relation to patients. At first, they found it more comfortable to write case studies of the patients. It was over time and with effort that they began to see their experiences with patients as what was also under study in narrative inquiry.