서사 탐구: 의학교육의 관계적 연구 방법론(Med Educ, 2017)

서사 탐구: 의학교육의 관계적 연구 방법론(Med Educ, 2017)
Narrative inquiry: a relational research methodology for medical education
D Jean Clandinin,1 Marie T Cave2 & Charlotte Berendonk3

 

소개
Introduction

의학계에서는 환자의 이야기에 귀를 기울이는 것이 중요하기 때문에 내러티브와 스토리에 대한 관심이 항상 있어 왔습니다. 작가이자 의사였던 콜스1는 의사가 환자의 이야기에 귀를 기울여야 환자의 질병뿐만 아니라 자신의 지식에 대해 더 많은 것을 배울 수 있다고 주장했습니다. 그러나 이러한 이야기를 연구할 수 있는 가능성을 발견한 것은 그보다 역사가 짧습니다. 이러한 가능성은 브루너2가 내러티브 지식과 패러다임적 지식의 차이를 강조한 이후 가시화되기 시작했습니다.

• 전자(내러티브)는 '인간 또는 인간과 유사한 의도와 행동, 그리고 그 과정을 표시하는 우여곡절과 결과를 다룹니다. 본질적으로 시간을 초월하기보다는 일시적인temporal 것'입니다.
• 후자(패러다임)는 현상 관찰, 경험적 데이터 수집 및 분석, 결과의 일반화 가능성 가정 등 재현 가능한 단계에 의존하는 논리-과학적 추론 과정을 사용합니다. 이러한 특징 때문에 패러다임적 사고는 물질 과학과 생물 과학에서 지배적인 추론 접근법으로 자리 잡았습니다.

There has always been interest in narrative and story in medicine through the importance of attending to what patients say. Coles,1 a writer and physician, called for physicians to listen to patients’ stories so as to learn more about their own knowledge as well as about their patients’ illnesses. However, seeing the possibilities for researching those stories has a shorter history. These possibilities began to become visible after Bruner2 highlighted the distinction between narrative and paradigmatic knowledge.

• The former ‘deals in human or human-like intention and action and the vicissitudes and consequences that mark their course. It is essentially temporal rather than timeless’.
• The latter employs a logico-scientific reasoning process, which relies on replicable steps, including observation of phenomena, empirical data collection and analysis and the assumption of generalisability of findings. These features led to paradigmatic thinking as the dominant reasoning approach in material and biological sciences.

의학교육에서 패러다임적 지식은 Flexner3가 임상 전 기초과학 학습을 도입한 이후 다른 형태의 지식을 압도해 왔습니다. 패러다임적 지식이 임상적 사고의 필수적인 부분이라는 데는 동의하지만, 임상의가 임상 진료의 불확실성과 모호성, 특히 진단의 불확실성에 직면할 때 패러다임적 지식만으로는 충분하지 않습니다.
In medical education, paradigmatic knowledge has swamped other forms of knowing since Flexner's3 introduction of pre-clinical basic science learning. Although we agree that paradigmatic knowledge is an essential part of clinical thinking, it is not enough when clinicians face the uncertainty and ambiguity of clinical practice, particularly the uncertainty of diagnosis.

브루너의 구분은 부분적으로 내러티브 연구 방법론의 개발을 가능하게 했습니다. 사회과학 연구자들은 1980년대 후반 '내러티브 혁명'이라고도 불리는 내러티브 연구 접근법의 급속한 수용과 함께 내러티브를 연구 방법론으로 발전시키기 시작했습니다.4 그러나 내러티브 연구 접근법으로 빠르게 전환하면서 연구자들이 내러티브라고 부르는 것이 무엇인지, 내러티브 연구 안에 무엇이 포함되는지 아직 잘 이해되지 않았습니다.5, 6 '이야기'와 '내러티브' 같은 용어는 종종 혼용되어 사용되지만 내러티브 연구에서는 다른 의미를 지니고 있습니다.7, 8 내러티브 연구에서 내러티브가 무엇을 의미하는지에 대한 명확한 정의가 없는 상황에서,7 학자들은 현재 진행 중이거나 다가오는 사건에 대한 대화와 같이 상호작용이 이루어지는 '작은 이야기' 접근법,9,10 또는 인생 이야기나 자서전에 초점을 맞춘 '큰 이야기' 접근법을 언급합니다.7 또한 내러티브는 '내면에 기반한 현상'과 '사회적 행동'11으로 간주되며 구체화된 경험으로 간주됩니다.5 1990년대에 Mishler12 가 내러티브 연구의 경계를 정하는 것을 경계했지만, 명확한 정의가 부족하여 약간의 혼란이 발생하고 있습니다. 
Bruner's distinction, in part, made it possible to develop narrative research methodologies. Social science researchers began to develop the idea of narrative as a research methodology in the late 1980s with a rapid uptake of narrative research approaches, sometimes called the ‘narrative revolution’.4 However, with the rapid turn to narrative research approaches, just what researchers were referring to as narrative, or what was included within narrative research, is not yet well understood.5, 6 Terms like ‘story’ and ‘narrative’ are often used interchangeably yet carry different meanings in narrative research.7, 8 With no clear definition of what narrative means in narrative research,7 scholars refer to ‘small story’ approaches such as conversations about ongoing or upcoming events, in which interaction is in the midst,9, 10 or big story approaches focusing on life stories or autobiographies.7 Furthermore, narratives are viewed as both ‘an interior based phenomenon’ and ‘as social actions’11 as well as embodied experiences.5 Although Mishler12 cautioned in the 1990s against policing the boundaries of narrative research, the lack of delineation has resulted in some confusion.

이 논문에서는 내러티브 연구에 대한 한 가지 접근 방식인 내러티브 탐구의 방법론을 뒷받침하는 존재론적 및 인식론적 약속을 제시합니다.13 이러한 약속을 바탕으로 내러티브 탐구를 적용한 의학교육의 두 가지 연구를 소개합니다. 마지막으로, 내러티브 탐구 참여의 어려움에 대해 논의하고 유망한 연구 및 실천 가능성을 제시합니다. 
In this paper, we lay out the ontological and epistemological commitments that underlay the methodology of one approach to narrative research, narrative inquiry.13 Based on these commitments we introduce two studies in medical education applying narrative inquiry. Finally, we discuss challenges in engaging in narrative inquiry and point toward promising research and practice possibilities.

내러티브 탐구의 정의
Definition of narrative inquiry

우리는 다음과 같은 내러티브 탐구의 정의를 바탕으로 작업합니다.

We work from the following definition of narrative inquiry.

'사람들은 자신과 타인이 누구인지에 대한 이야기를 통해, 그리고 이러한 이야기의 관점에서 자신의 과거를 해석하면서 일상생활을 형성합니다. 현재의 관용구에서, 이야기story는 사람이 세상으로 들어가고, 세상에 대한 자신의 경험을 해석하고 개인적으로 의미 있게 만드는 통로입니다."14
‘People shape their daily lives by stories of who they and others are and as they interpret their past in terms of these stories. Story, in the current idiom, is a portal through which a person enters the world and by which their experience of the world is interpreted and made personally meaningful.’14

이 정의는 경험을 스토리로 생각하는 방법으로서 내러티브 탐구에 주목합니다. 방법론으로서의 내러티브 탐구는 경험 현상에 대한 내러티브적 관점에서 작동하며, 듀이의 경험에 대한 이해15를 기반으로 합니다.
The definition draws attention to narrative inquiry as a way of thinking about experience as a story. Narrative inquiry as methodology works from a narrative view of the phenomenon of experience, building on Dewey's15 understanding of experience.

듀이의 경험의 두 가지 기준(상황 속에서 이루어지는 상호작용과 연속성)은 시간성, 장소성, 사회성의 차원을 가진 3차원 내러티브 탐구 공간을 통해 경험에 대한 내러티브 개념의 근거를 제공합니다.

• 시간성은 사건과 인물의 과거, 현재, 미래에 주의를 기울이며, 항상 진행 중인 사건에 초점을 맞춥니다.
• 장소는 탐구와 삶의 사건이 일어나는 장소의 특수성에 주목합니다.
• 사회성은 사람의 욕망, 미적, 도덕적 반응뿐만 아니라 실존적 조건, 즉 환경과 맥락적 힘에 대한 내적, 외적 초점을 말합니다. 

Dewey's two criteria of experience (interaction and continuity enacted in situations) provide grounding for a narrative conception of experience through the three-dimensional narrative inquiry space with dimensions of temporality, place and sociality.

• Temporality draws attention to the past, present and future of events and people, with a focus on them as always in process.
• Place draws attention to the particularities of where inquiry and life events take place.
• Sociality refers to the inward and outward focus on a person's desires, aesthetic and moral reactions, as well as on the existential conditions, that is, the environment and contextual forces.

'이야기에 대한 사고'와 '이야기로 사고하는 것'을 구분한 모리스(Morris)16는

• '이야기에 대한 사고는 내러티브를 대상으로 생각하는 것'인 반면,
• '이야기로 사고하는 것은 생각하는 사람으로서 우리가 내러티브에 대해 작업하는 것이 아니라, 내러티브가 우리를 위해 작업하도록 허용하는 과정'이라는 내러티브 탐구의 근거를 제시하기도 합니다.

Morris’16 distinction between thinking about stories and thinking with stories also grounds narrative inquiry

• where ‘thinking about stories conceives of narrative as an object’
• whereas ‘thinking with stories is a process in which we as thinkers do not so much work on narrative as of allowing narrative to work on us’.

모리스의 구분은 내러티브 연구에 대한 다양한 접근 방식에서 작동하는 서로 다른 존재론적, 인식론적 가정에 주목하는 데 도움이 됩니다.

• 일부 내러티브 연구자들은 시간성, 장소, 사람과 분리된 객체로서 서면 및 구어 텍스트를 분석하는 반면, 
• 내러티브 탐구자들은 시간, 장소, 관계 속에서 연구 대상인 경험에 주목합니다.

클랜디닌과 로지크17가 지적했듯이, '내러티브 탐구의 초점은 개인의 경험뿐만 아니라 개인의 경험이 구성, 형성, 표현, 제정되는 사회적, 문화적, 제도적 내러티브에도 있다'고 할 수 있습니다. 내러티브 탐구자는 살아 숨 쉬고 이야기되는 개인의 경험을 연구하며, 듣고, 관찰하고, 다른 사람과 함께 생활하고, 텍스트를 작성하고 해석하는 과정을 통해 연구합니다. 
Morris’ distinction helps us draw attention to the different ontological and epistemological assumptions at work in different approaches to narrative research.

• Some narrative researchers analyse written and spoken texts as objects separate from temporality, place and people, whereas
• narrative inquirers attend to the experience under study in time, place and relationships.

As Clandinin and Rosiek17 pointed out, ‘the focus of narrative inquiry is not only on individuals’ experience but also on the social, cultural, and institutional narratives within which individuals’ experiences are constituted, shaped, expressed, and enacted’. Narrative inquirers study an individual's experience, storied in the living and telling, and studied through listening, observing, living alongside another, and writing and interpreting texts.

내러티브 탐구는 개인의 삶에 주목하면서도 삶이 중첩된 더 큰 맥락과 관계에 주의를 기울이는 경험에 대한 탐구 방식입니다. 이야기는 시간, 장소, 관계 속에서 각 개인의 삶과 이야기와 분리되지 않고 살아 있고, 이야기되며, 삶과 이야기와 분리되어 분석되고 해부되어야 할 텍스트로 간주되지 않습니다.
Narrative inquiry is a way of inquiring into experience that attends to individuals’ lives but remains attentive to the larger contexts and relationships within which lives are nested. Stories are lived, and told, not separated from each person's living and telling in time, place and relationships, not seen as text to be separated from the living and telling and analysed and dissected.

의학교육 연구의 내러티브 전환
Narrative turn in research in medical education

'보건의료의 내러티브적 전환'18, 즉 치료와 돌봄은 항상 삶의 예술에 대한 더 넓은 관점 안에 포함된다는 관점의 일환으로, 보건의료는 사람이 주어진 상황에서 자신의 경험을 이해하고 자신을 표현하고 자신의 이야기를 들려줄 수 있도록 하는 것으로 주목받고 있습니다. 돌봄제공자와 돌봄수혜자는 공존하는 관계로, 돌봄제공자가 특정 상황에서 도움이 되는 지식을 가지고 있다고 해도 그것이 돌봄제공자가 일반적인 삶의 문제, 더 나아가 다른 사람의 삶에 대한 전문가가 되는 것은 아닙니다. 돌봄제공자와 돌봄을 받는 사람은 '전기적 만남'의 공동 저자입니다.19
As part of a ‘narrative turn in health care’,18 that is, that cure and care are always embedded within a broader perspective on the art of living, there is attention to health care as enabling a person to make sense of their experiences in a given situation and to express themselves, to tell their stories. Caregiver and care-receiver are both co-existent in the sense that although a caregiver may have knowledge helpful in a given situation at a particular time, this does not make the caregiver an expert on issues of life in general or, more importantly, on the life of another person. Caregiver and care-receiver are co-authors in ‘biographical encounters’.19

이러한 보건의료의 내러티브 전환(의학교육의 내러티브 전환에 대해서는 예를 들어20, 21 참조) 속에서 방법론으로서 내러티브 연구로의 전환도 이루어지고 있습니다. Bleakley22가 지적했듯이, 내러티브 연구에서 사용되는 이야기의 존재론적, 인식론적 지위에 대한 가정을 탐구할 필요가 있습니다. 내러티브 연구에서 스토리는 데이터로 사용되는데, 이는 아마도 패러다임적 지식의 힘에서 비롯된 결과일 것입니다. 폴킹혼23이 내러티브의 분석이라고 표현한 것처럼, 모리스가 이야기에 대해 생각하는 것과 비슷한 의미에서 이야기를 일종의 object으로 삼아 분석의 대상subjected으로 삼습니다. 이야기를 탈맥락화되고 객관적인 연구 데이터로 취급하는 내러티브 분석은 현재 의학교육에서 내러티브 연구로 전환하는 과정에서 가장 널리 퍼져 있는 방식입니다. 그러나 최근 의학교육의 연구 방법론으로서 삶과 이야기, 맥락과 사람, 연구자와 연구 참여자의 관계적 측면에 주목하는 방법론인 내러티브 탐구로 전환하는 것에 대한 관심이 높아지고 있습니다.6
Within this narrative turn in health care (for the narrative turn in medical education, see, for example,20, 21), there is also a turn to narrative research as methodology. As Bleakley22 pointed out, assumptions about the ontological and epistemological status of stories as used in narrative research need to be explored. Stories are used by some in narrative research as data, perhaps a lingering result of the power of paradigmatic knowledge. Stories are taken as a kind of object and subjected to analysis in the sense that Polkinghorne23 described as analysis of narratives, akin to what Morris described as thinking about stories. Analysis of narratives, where stories are treated as decontextualised and objective study data, is currently what is most prevalent in the turn to narrative research in medical education. However, there is recent attention to shifting to narrative inquiry as a research methodology in medical education, a methodology that attends to the relational aspects of living and telling stories, of context and person, of researcher and research participant.6

의학 학습자의 정체성 형성을 위한 내러티브 연구
Narrative research in medical learners’ identity making

내러티브 연구가 의학 교육에서 사용되는 분야 중 하나는 의학 학습자의 정체성 발달에 관한 연구입니다. Monrouxe24가 강조했듯이

• '정체성은 중요하다. 우리가 누구인지, 그리고 우리가 누구로 비춰지는지는 의학교육에서 우리가 하는 일의 많은 부분의 근간이 된다.

의학 학습자의 정체성 발달은 이론 및 개념 논문(예: 24-27)과 최근에 발표된 경험적 연구(예: 28, 29)의 초점입니다. 여기서는 내러티브 연구 접근법을 사용하여 직업 정체성 발달을 탐구한 세 가지 연구를 참조합니다.

• Konkin과 Suddards의 종단적 통합 사무직 프로그램에 대한 평가30에서는 해석학적 현상학적 설계를 사용하여 환자에 대한 경험에 대해 학습자를 인터뷰했습니다. 이들은 근거 이론 방법을 사용하여 데이터를 분석하고 정체성 발달을 위한 학습자 경험의 의미를 찾아냈습니다. 그들은 '[...] 이 연구에서 학생들의 이야기는 환자 치료에 의미 있게 참여하는 행위에서 탄생하고 발전하는 돌봄의 윤리에 기반을 둔 새로운 직업적 정체성을 반영한다'는 사실을 발견했습니다.30
• Wong과 Trollope-Kumar31는 사전 실습 기간 동안 작성된 의료 학습자의 포트폴리오에 대한 내러티브를 조사했습니다. 주제별 내러티브 분석은 '복잡한 학습 환경 속에서 환자, 멘토, 동료와의 상호작용을 통해 전문직 정체성을 능동적으로 구축'하는 학생들에 대한 통찰력을 제공했습니다. 다섯 가지 주제는 '역동적이고 담론적이며 반복적인' 과정으로서의 전문직 정체성 개발에 대한 통찰력을 제공했습니다.
• Monrouxe32는 의료 학습자의 종단적 오디오 일기를 통해 그들의 근본적인 내러티브 줄거리에 대해 탐구하고 학습자의 내러티브에서 정체성 형성의 복잡성을 설명하는 8가지 주제를 확인했습니다.
• Monrouxe33는 내러티브를 제시하고, 이 방법을 사용할 때 윤리적 차원을 논의했으며, 개인적 및 직업적 이야기가 의대생의 정체성을 형성한다는 점을 강조했습니다. 그녀는 내러티브의 맥락적, 사회적, 시간적 내재성을 고려하는 것이 중요하다고 설명했습니다. 몬루즈는 '의대생들의 개인적, 직업적 자아는 [...] 의사가 끊임없이 그 사이를 오가며 인간의 상태를 바라보는 두 가지 방식, 즉 생의학적 시선과 내러티브 시선의 예시'라고 결론지었습니다.

One area in which narrative research is used in medical education is in studies of medical learners’ identity development. As Monrouxe24 highlighted:

• ‘Identity matters. Who we are, and who we are seen to be, underlies much of what we do in medical education’.

The identity development of medical learners is the focus of theoretical and conceptual articles (e.g.24-27) and recently published empirical research (e.g.28, 29). We refer to three studies, which used narrative research approaches to inquire into professional identity development.

• In Konkin and Suddards’30 evaluation of a longitudinal integrated clerkship programme they interviewed learners regarding their experiences with patients using a hermeneutic phenomenological design. They analysed data using grounded theory methods and carved out the meaning of learners’ experiences for identity development. They found: ‘[…] students’ stories in this study reflect an emerging professional identity, born in the act of meaningful engagement in patient care, and grounded in a developing ethic of caring’.30 
• Wong and Trollope-Kumar31 inquired into narratives of medical learners’ portfolios written during pre-clerkships. Thematic narrative analysis provided insights into students’ active construction ‘of their professional identities through interactions with patients, mentors and colleagues, within complex learning environments’. Five themes gave insights into professional identity development as a ‘dynamic, discursive and iterative’ process.
• Monrouxe32 explored longitudinal audio-diaries of medical learners regarding their underlying narrative plotlines and identified eight themes in learners’ narratives that illustrate the complexity of identity formation.
• Monrouxe33 presented narratives, discussed ethical dimensions in employing this method, and emphasised that personal and professional stories shape the identity of medical students. She illustrated the importance of considering contextual, social and temporal embeddedness of narratives. Monrouxe concluded that ‘their personal and professional selves […] exemplify the two ways of gazing on the human condition – biomedical and narrative – that doctors constantly oscillate between’.

이러한 연구에서 전문직 정체성 발달 개념에 대한 정교한 분석을 제공하지는 않지만, 우리는 전문직 정체성에 대한 보다 포괄적인 이해가 중요하다는 점을 강조합니다. 예를 들어, Bleakley 등34 은 '의대생에게 있어 전문직 정체성은 의학교육을 통해 '만들어지는 것''이라고 말했습니다. 인용된 경험적 연구 중 두 건은 전문직 정체성의 기초가 되는 전문직 경험에 초점을 맞췄습니다.30, 31 정체성에 대한 내러티브적 관점으로 보면, 전문직 정체성은 전문직 환경 내에서 형성될 뿐만 아니라 시간이 흐르면서 다양한 장소, 맥락, 관계 속에서 개인의 삶의 이야기에 의해 형성되며, 또한 사람에 의해 체화embodied됩니다.35 내러티브 경험 개념에서 정체성 발달은 내러티브 현상이며, 내러티브 탐구는 '내러티브 풍경에서 내러티브된 삶을 사는 것'에 주목하고 '우리가 누구인지, 우리가 살아갈 이야기가 근본적으로 내러티브적이라는 것'을 이해함으로써 의학 학습자의 정체성 발달을 연구하기에 적합한 방법론입니다.5 의학교육에서 정체성 형성 연구에 대한 내러티브 접근법 중 대부분은 이야기를 데이터로 사용했습니다.22 내러티브 탐구로 전환하면서 이야기에 대한 사고 대신 이야기와 함께 사고하는 것으로 전환했습니다.

Without providing a sophisticated analysis of notions of professional identity development in these studies, we emphasise the importance of even more comprehensive understandings of professional identity. For example, Bleakley et al.34 stated that ‘for the medical student, a professional identity is something that is ‘‘made’’ through a medical education’. Two of the cited empirical studies focused on professional experiences as the foundation of professional identity.30, 31 Working with a narrative view of identity, professional identities are formed within professional landscapes, as well as shaped by personal life stories, over time and in multiple places, contexts and relationships and are also embodied in persons.35 Within a narrative conception of experience, identity development is a narrative phenomenon and narrative inquiry is an appropriate methodology to study medical learners’ identity development with its attention to the living of ‘storied lives on storied landscapes’5 and through understanding ‘that who we are, our stories to live by, is fundamentally narrative in nature’.5 Of the narrative approaches to research in identity making in medical education, most used stories as data.22 With the turn to narrative inquiry, the shift is to thinking with stories instead of about stories.

의료 학습자의 정체성 형성 연구에서의 내러티브 탐구
Narrative inquiry in the study of medical learners’ identity making

2000년대 초반에 이미 교육에 대한 연구는 있었지만,36 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 내러티브 탐구는 초기 단계에 있었습니다. 의학교육에서 내러티브 글쓰기에 초점을 맞춘 Charon,20은 의학 학습자가 임상 경험에 대한 이야기를 작성하고 이를 촉진된 소그룹에서 '밀착 읽기'를 통해 공유하는 과정인 평행 차트 작성이라는 교육적 접근법을 개발했습니다. 클랜디닌, 케이브, 케이브35도 의사들의 진료 경험을 글로 쓰고 공유함으로써 얻을 수 있는 변화의 효과에 관심을 가졌습니다. 우리 역시 의료 전문가들이 내러티브 성찰적 실천에 참여할 기회를 얻었을 때 그들의 삶에 미치는 영향을 목격했습니다.37 우리는 내러티브 탐구의 방법론과 방법을 사용하여 Charon의 평행 차트 교수법을 사용하여 의료 학습자의 정체성 형성에 대한 연구를 시작했습니다. 이 연구에서는 학부 학습자의 경험과 레지던트 과정을 밟는 졸업생의 경험의 차이, 새로운 임상 책임이 의대생의 전문적 정체성 형성에 미치는 영향, 소규모 동료 그룹에서 촉진된 내러티브 반성적 실습이 전문적 정체성 형성에 미치는 영향에 관한 수수께끼를 탐구했습니다. 
In the early 2000s, although there were already studies in teaching,36 narrative inquiry into the identity making of medical learners was in its initial years. Charon,20 with her focus on narrative writing in medical education, developed a pedagogical approach called parallel charting, a process where medical learners write stories of their experiences of clinical encounters and share them in ‘close reading’ in facilitated small groups. Clandinin, Cave and Cave35 were also interested in the transformative effects of writing and sharing physicians’ stories of practice. We, too, witnessed the impact on medical professionals’ lives if they received opportunities to participate in narrative reflective practices.37 Using methodologies and methods from narrative inquiry, we began studies into medical learners’ identity making using Charon's parallel chart pedagogy. The research explored puzzles around differences in undergraduate learners’ experiences to those of graduates undertaking residency, the impact of new clinical responsibilities on medical students’ professional identity making, and the impact of facilitated narrative reflective practice in small groups of peers on professional identity making.

우리는 참가자들에게 평행 차트를 작성하도록 한 다음 Clandinin과 Connelly의39 3차원 내러티브 탐구 공간을 사용하여 촉진된 내러티브 탐구 그룹에 참여하도록 한 두 개의 연구35, 38 에 대해 설명합니다. 두 연구 모두 각 참가자가 10개의 차트를 작성하고 공유하는 5번의 회의가 있었다는 점에서 유사했습니다. 이동 시간을 줄이고 장소의 중요성에 주목하기 위해 각 회의는 같은 병실 내에서 진행되었습니다. 그러나 집, 병원, 침대 옆, 강의실 등 특정한 상황에 스토리를 배치했기 때문에 장소도 중요했습니다. 모든 세션에서 각 참가자는 한두 개의 차트를 공유했고, 전체 그룹은 진행자나 연구자의 의견을 들어 각 차트에 대해 질문했습니다. 모든 참가자가 자신의 차트를 공유할 시간을 갖도록 함으로써 시간성의 차원을 인정했지만, 가정과 학교에서의 어린 시절 경험과 최근의 경험 모두에서 나온 이야기였기 때문에 시간성이 존재했습니다. 시간이 지남에 따라 이야기가 바뀌면서 임상 실습의 순간에 대한 경험은 때때로 다른 시간과 장소에서의 경험과 연결되기도 했습니다. 퍼실리테이터는 참가자들이 이야기를 나누는 동안 각 참가자에게 주의를 기울였으며, 참가자들이 글을 쓰고, 공유하고, 그룹 질문에 참여하고, 그룹 회의 사이의 시간에 자신의 경험에 대해 계속 질문하면서 많은 내러티브 탐구가 발생한다는 점을 염두에 두었습니다. 사회성의 차원이 인정되는 한 가지 방법은 그룹의 포용성과 일단 형성된 그룹의 배타성에서 확인할 수 있었습니다. 의학 학습자들이 특정 상황과 사건에 대한 이야기를 하면서 개인적인 감정적, 도덕적, 심미적 반응을 드러낼 때에도 사회성은 존재했습니다.  
We describe two studies35, 38 where participants were invited to write parallel charts, and were then asked to engage in facilitated narrative inquiry groups using Clandinin and Connelly's39 three-dimensional narrative inquiry space. Both studies were similar in that there were five meetings, with each participant writing and sharing 10 charts. Each meeting was held within the same hospital room to avoid travel time and to draw attention to the importance of place. However, place was also present as the stories themselves were placed in particular contexts, such as homes, hospitals, bedsides and lecture halls. At every session, each participant shared one or two charts and the entire group, with facilitator or researcher input, inquired into each chart. Ensuring all participants had time to share their charts acknowledged the dimension of temporality, but temporality was present as the stories told came from both childhood experiences in homes and schools and more recent experiences. As stories shifted over time, the experiences of moments of clinical practice were sometimes linked to experiences in other times and places. Facilitators were attentive to each participant as they shared, mindful that much narrative inquiry occurred as participants wrote, shared, engaged in the group inquiry and continued to inquire into their experiences in the time between group meetings. One way the dimension of sociality was acknowledged was in the inclusivity of the groups, and, once formed, their exclusivity. Sociality was also present as the medical learners told stories situated within particular circumstances and events and also made visible their personal emotional, moral and aesthetic reactions.

차트를 구두로 공유한 후 이어진 내러티브 질문에는 차트를 작성하는 사람과 듣는 사람 모두 반성적인 방식으로 참여하여 동료의 이야기와 함께 자신의 이야기를 겹쳐서 이야기했습니다. 참가자들은 이야기 속에서 자신을 상상하고40 모리스가 제안한 방식으로 이야기와 함께 생각할 수 있었습니다.16 
The narrative inquiry following the oral sharing of a chart involved all participants in reflexive ways, both chart writers and those listening, who layered their stories alongside their colleagues’ stories. Participants could imagine themselves within the story40 and think with the story in ways suggested by Morris.16

두 연구 모두에서 퍼실리테이터는 각 참가자의 용기를 인정하고 공유된 이야기에 대한 초기 검증validation을 제공했습니다. 퍼실리테이터는 다른 참가자들과 함께 각 이야기가 시간적 한가운데로 들어갈 수 있게 해준다는 것을 인식하고, 들려준 이야기에 대해 더 자세히 물어보면서 내러티브 탐구에 참여했습니다. 내러티브 탐구가 진행됨에 따라 참가자들은 환자와 자신의 삶, 삶이 내재된 장소와 관계, 환자, 의사, 서로의 정서적, 도덕적, 미적 반응에 주의를 기울이게 되었습니다. 
In both studies facilitators recognised each participant's courage and provided initial validation of the shared story. The facilitators, along with other participants, engaged in the narrative inquiry by asking for further details about the stories told, recognising that each story allowed them to enter into the temporal midst. As the narrative inquiry proceeded, participants became attentive to the unfolding lives of their patients and themselves, to the places and relationships within which lives were embedded, and to the emotional, moral and aesthetic responses of patients, physicians and each other.

두 연구 모두에서 참가자들은 자신의 직업적 정체성을 구성하는 경험에 주목했습니다.

• 첫 번째 연구에 참여한 사라(Sarah)38는 레지던트 프로그램에서 경험이 풍부한 국제 의대 졸업생이었습니다. 그녀의 병렬 차트는 어느 새 엄마가 아이를 입양 보내기로 결정한 경험을 묘사했는데, 이는 사라의 문화적 내러티브에서 유기에 가까운 행동이었습니다.
  • 차트의 일부에는 사라가 그 어머니에게 어떻게 반응했는지 재검토하고 의사로서 자신이 누구인지에 대한 자기 성찰을 하게 된 동료의 반응이 기술되어 있었습니다.
  • 그룹의 반응에서 한 참가자는 사라의 자기 판단, 즉 도덕적 반응에 주목했습니다.
  • 또 다른 참가자는 아기의 미래에 초점을 맞춘 시간적 반응을 보였습니다.
  • 또 다른 참가자는 이 상황에서 누가 도와줄 수 있는지에 대한 질문을 던졌습니다.
• 세 가지 측면에 주의를 기울이며 그룹 질문이 진행되자 사라는 결국 자신이 환자와의 관계 형성에 탁월하다는 것을 알고 있는 자신의 이야기를 다시 들려주었습니다. 참가자들은 사라의 전개되는 삶, 환자의 전개되는 삶, 그리고 의료 학습자로서의 자신의 삶에 주의를 기울였습니다. 

In both studies participants attended to their experiences of composing their professional identities. Sarah, a participant in the first study,38 was an experienced international medical graduate in the residency programme. Her parallel chart described her experience with a new mother's decision to offer her child for adoption, an action akin to abandonment in Sarah's cultural narrative.

• Part of her chart described a peer's response that caused Sarah to re-examine how she responded to the mother and also to engage in self-facing about who she was as a physician.
• In the group's responses, one participant attended to Sarah's self-judgement, her moral response.
• Another response was temporal, focused on the baby's future.
• Another raised questions about who else could help in this situation.

As the group inquiry proceeded with attention to the three dimensions, Sarah eventually retold her story as one in which she knew she excelled in establishing relationships with patients. Participants were attentive to Sarah's unfolding life, to her patient's unfolding life and to their own lives as medical learners.

내과 레지던트들이 참여했던 두 번째 연구35에서 우리는 한 참가자 레슬리의 경험을 공유했습니다. 레슬리와의 마지막 종료 대화에서 그녀는 자신의 직업적 정체성이 어떻게 변화하고 변화하는지에 대해 간략하게 설명했습니다. 레슬리가 자신의 경험에 대해 썼을 때, 우리는 그것을 그녀의 개인적인 실용적 지식을 '실천하고, 말하고, 되살리고, 다시 말하는 것'5으로 이해했습니다.41

• 레슬리는 첫 번째 평행 차트에서 좋은 의사가 되는 것에 대한 자신의 고민을 설명했습니다. 당시 그녀는 환자에게 간호사로 인식되는 것부터 자신을 의사로 소개하는 데 어려움을 겪는 것까지 다른 사람의 인식에 크게 의존하고 있었습니다. 그녀는 의사로서의 역할과 의사로 인식되지 않는 것에 대한 우려 사이에서 부조화를 느끼는 경험을 다섯 번의 세션 동안 반복했습니다. 그녀는 좋은 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대해 의문을 품고 그룹에 속한 다른 사람들이 자신의 상황에서 어떻게 반응하고 행동했을지 확인했습니다.
• 마지막 그룹 세션에서 레슬리는 의사로서 자신의 이야기를 담은 차트를 공유했습니다. 그녀는 자신을 자만하지 않는다고 설명하며 '어떤 일을 처리할 수 있다는 자신감이 생겼다'고 말했습니다. 그리고 그것은 단지 경험일 뿐입니다...'.35 이러한 변화는 신체적, 정서적으로, 말과 행동으로 나타났고, 레슬리는 이에 대해 자세히 기록했습니다. 그녀는 의사로서 자신의 이야기가 일반적인 임상 환경이 아닌 다른 곳에서 어떻게 실현되는지 보여주었습니다.
• 레슬리는 시간이 지남에 따라 다양한 개인적, 직업적 환경에서 자신의 직업적 정체성이 어떻게 발전했는지 보여주었습니다. 그녀의 직업적 정체성은 한 인간이자 의사로서 그녀가 누구인지 구체화되어 있으며, 새로운 경험을 겪으면서 계속 발전하고 있습니다. '뒤돌아보는 이야기'를 하기 위해 마지막 차트를 작성하기로 결정함으로써 그녀는 자신의 이야기를 다시 들려주고 되새기며 의사가 되고 의사가 되는 미래 지향적인 이야기를 구성할 수 있었습니다. 

In an article from the second study,35 in which participants were internal medicine residents, we shared the experience of one participant, Lesley. In the final exit conversation with Lesley, she gave a brief account of how she understood her professional identity as shifting and changing. As Lesley wrote of her experience we understood it as the ‘living out, telling, reliving and retelling’5 of her personal practical knowledge.41 

• In her first parallel chart Lesley described her concerns about being a good physician. At this time she was heavily reliant on the perceptions of others, from being perceived as a nurse by patients to her difficulty with introducing herself as a physician. Her experience of feeling dissonance (between her role as a physician and her concern at being not perceived as a physician) was recurrent over the five sessions. She questioned what it meant to be a good physician and checked with others in the group as to how they would have responded or acted in her situations.
• In the last group session, Lesley shared a chart in which she was now telling the story of herself as a physician. She described herself as not complacent, ‘it's just more of a comfort that, more confidence that I can handle some stuff. And it's really just experience …’.35 The changes manifested themselves physically and emotionally, in speech and behaviours, and Lesley wrote of them in some detail. She made visible how her story of herself as a physician was lived out in places other than the usual clinical settings.
• Lesley showed how her professional identity developed over time and in different personal and professional landscapes. Her professional identity is embodied in who she is as a person and physician and continues to develop as she undergoes new experiences. Her decision to write her final chart looking back, to tell a ‘backward looking story’, allowed her to retell and relive her stories and compose her forward looking story of becoming and being a physician.

이 두 가지 내러티브 탐구에서 우리는 내러티브 탐구가, 데이터로서의 이야기가 아니라, 시간이 지남에 따라 다양한 사람들과 다양한 상황에서 살아가고 이야기하는 각 의료 학습자의 지속적인 경험 이야기에 관계적인 방식으로 접근한다는 것을 알 수 있었습니다.
In these two narrative inquiries we showed that narrative inquiry does not work with stories as data but attends in relational ways to each medical learner's ongoing narratives of experiences as they are lived and told in multiple situations with diverse people over time.

의학교육에서 내러티브 탐구 참여의 도전 과제
Challenges of engaging in narrative inquiry in medical education

의학교육 연구에서 내러티브 탐구를 사용하는 데는 많은 어려움이 있으며, 그 중 네 가지를 강조합니다. 우리는 의학교육에서 내러티브 탐구에 참여했던 방식을 바탕으로 이러한 과제를 명확하게 설명합니다.
Using narrative inquiry in medical education research has many challenges and we highlight four. We draw on the ways that we have engaged in narrative inquiry in medical education to make explicit these challenges.

우리가 경험한 첫 번째 도전은 탐구의 시작점에 관한 것입니다. 내러티브 탐구는 경험을 연구하는 방법론이기 때문에, 우리는 개인의 경험담에 초점을 맞추는 데서 출발합니다. 우리는 우리 모두가 속한 사회적, 문화적, 제도적, 언어적, 가족적 내러티브의 중요성을 인정하지만, 연구의 초점은 개인의 경험입니다. 이러한 점에서 내러티브 탐구는 특정 현상에 대한 이론적 이해에서 출발하는 연구와 대조를 이룹니다. 내러티브 탐구자의 존재론적, 인식론적 가정에서 비롯되는 이러한 방법론적 출발점의 근본적인 차이는 많은 의학교육 연구와 대조적입니다.
The first challenge we experienced concerns the starting point for inquiry. Because narrative inquiry is a methodology for the study of experience, our starting point is the focus on an individual's stories of experience. Although we acknowledge the importance of social, cultural, institutional, linguistic and familial narratives within which we are all embedded, the focus of study is an individual's experience. In this way narrative inquiry stands in contrast with studies that begin in theoretical understandings of a particular phenomenon. This fundamental difference in the methodological starting point, which follows from narrative inquirers’ ontological and epistemological assumptions, is in contrast with many medical education studies.

예를 들어, 의사의 정체성 형성 연구에 대한 우리의 내러티브 탐구 접근법은 이론적으로 정립된 정체성 개념이 아니라 의학 학습자의 경험에서 출발했습니다. 내러티브 탐구에서는 각 의료 학습자의 경험담에서 시작합니다. 연구 설계에서는 참여자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 방법을 채택하거나 참여자의 경험을 함께 할 수 있는 방법을 채택해야 합니다. 앞서 설명한 두 가지 내러티브 조사에서 우리는 차트 작성과 공유를 병행하여 의료 학습자가 자신의 이야기를 들려줄 수 있는 공간을 만들었습니다. 그런 다음 참가자들과 함께 이야기에 대해 질문하고 마지막 출구 대화에서 자신의 경험을 되돌아보도록 요청했습니다. 참가자를 포함하여 사람들로 하여금, 설문지나 반구조화된 인터뷰 프로토콜을 만들 수 있는 이론적 이해가 아니라, 질문의 출발점이 참가자의 경험에 있다는 것을 이해하도록 돕는 것은 어려운 과제였습니다.
As an example, our narrative inquiry approach to research into physician identity making began with the experiences of medical learners rather than with pre-set notions of identity developed in theory. In narrative inquiry we begin with each medical learner's stories of experience. Research designs require that we adopt methods to enable participants to tell their stories or to allow us to live alongside them as they undergo their experiences. In the two narrative inquiries described earlier we used parallel chart writing and sharing to create spaces within which medical learners could tell their stories. Alongside the participants, we then engaged in inquiries into the stories and finally we asked them to look back over their experiences in a final exit conversation. It is a challenge to help others, including participants, understand that the inquiry starting point is in the experience of participants, and not in theoretical understandings that would have allowed us to create a questionnaire or semi-structured interview protocol.

내러티브 탐구는 정체성 형성에 관여하는 요소를 더 깊이 이해할 수 있게 해주고, 의료 학습자가 임상 실습의 필수 출발점으로서 자신의 경험에 주목하는 법을 배울 수 있는 교육적인 방법을 만들어주기 때문에 그 중요성을 잘 알고 있습니다. 탐구 과정을 통해 학생들은 실습에 참여하기 위해 외부의 전문 지식뿐만 아니라 자신의 개인적 실무 지식을 활용하는 방법을 배우게 됩니다.
We see the importance of engaging in narrative inquiry as it allows deeper understandings of what is involved in identity making and creates educative ways for medical learners to learn to attend to their experiences as an essential starting point in their clinical practice. Through the inquiry process they learn to look to their own personal practical knowledge, as well as to outside expert knowledge, to engage in practice.

의학교육에서 내러티브 탐구를 활용하는 두 번째 과제는 의사와 의사가 되기 위해 배우는 사람들에게 (임상 사례나 사례 연구를 사용하여 글을 쓰고 생각하도록 요구하는) 일반적인 의학교육 관행에서 관심을 전환하는 것입니다. 의사들은 일상적인 연습으로 회진에 참석하고 그 일환으로 사례 연구를 준비하고 발표하도록 훈련받습니다. 사례 연구는 대부분 객관적인 생물의학 데이터를 바탕으로 한 집중적인 프레젠테이션입니다. 임상 사례 연구에서는 환자에 초점을 맞추고 의사의 경험은 포함되지 않습니다. 즉, 발표를 위해 사례를 준비할 때 의사는 객관적인 데이터를 수집하고 각 임상 사례에서 자신을 행위자 및 대리인으로 생각하지 않고 환자를 사례로 제시하는 방법을 배웁니다. 임상 사례와 사례 연구는 패러다임적 사고와 연결됩니다. 관계적 방법론인 내러티브 탐구에서는 모든 참여자(의사, 환자, 연구자)의 경험을 연구 대상으로 삼습니다. 패러다임적 지식에서 내러티브 지식으로의 전환, 즉 데이터로서의 이야기에서 이야기로의 사고로의 전환은 자신의 경험을 연구에서 배제하도록 잘 훈련된 의사에게는 어려운 전환입니다. 예를 들어, 의료 학습자의 정체성 형성 경험에 대한 내러티브 탐구에서 참가자들은 처음에는 환자와 관련된 자신의 이야기를 쓰는 것이 어렵다고 느꼈습니다. 처음에는 환자에 대한 사례 연구를 쓰는 것이 더 편하다는 것을 알게 되었습니다. 시간이 지나고 노력을 기울인 끝에 그들은 환자에 대한 자신의 경험도 내러티브 탐구에서 연구 대상이 될 수 있다고 생각하기 시작했습니다. 
The second challenge to engaging in narrative inquiry in medical education is shifting attention from the more common medical education practice of asking physicians and those learning to be physicians to write and think using clinical cases or case studies. They attend rounds as routine practice and are trained to prepare and present case studies as part of that practice. Case studies are, most frequently, intensive presentations that draw on objective biomedical data. In a clinical case study, the focus is on the patient and the physician's experience is not included; that is, in preparing cases for presentation, physicians are taught to collect objective data and to present patients as cases without thinking of themselves as actors and agents in each clinical encounter. Clinical cases and case studies are linked to paradigmatic thinking. In narrative inquiry, a relational methodology, the experiences of all participants (physicians, patients and researchers) are under study. This shift from paradigmatic to narrative knowledge, from thinking about stories as data to thinking with stories, is a challenging shift for physicians who have been well trained to leave their own experiences out of research. For example, in our narrative inquiries into medical learners’ experiences of identity making, our participants initially found it challenging to write stories of themselves in relation to patients. At first, they found it more comfortable to write case studies of the patients. It was over time and with effort that they began to see their experiences with patients as what was also under study in narrative inquiry.

내러티브 탐구 사용의 세 번째 과제는 방법론methodology으로서 내러티브 탐구와 일치하는 방법methods을 만들어야 한다는 것입니다. 다른 전문가와의 내러티브 탐구에서 사용되는 연구 방법은 여러 가지가 있지만,39 의사와 의료 학습자가 시간이 지남에 따라 관계를 형성하고 임상 환경에서 평가 체크리스트와 다른 전문가의 시선에 의해 형성된 '두려움/불확실성'을 내려놓을 수 있는 내러티브 탐구 방법을 만드는 것은 특히 어렵습니다. 이렇게 잘 정립된 관행에 맞서기 위해서는 의료 학습자가 자신의 이야기를 하고 자신의 이야기에 대해 질문할 수 있을 만큼 안전하다고 느끼는 공간을 만들어야 합니다. 예를 들어, 정체성 형성에 대한 내러티브 탐구에서 병렬 차트를 사용하고 공동 탐구 방식을 공유 및 촉진함으로써 참가자들에게 안전한 공간을 만들 수 있었습니다.
The third challenge in using narrative inquiry is the need to create methods that are congruent with narrative inquiry as a methodology. Although there are a number of research methods that are used in narrative inquiries with other professionals,39 it is particularly challenging to create methods of narrative inquiry to use with physicians and medical learners that allow for relationships over time and that will allow them to set aside their ‘fears/uncertainties’ shaped by assessment checklists and the expert gaze of others in their clinical environments. Working against these well-established practices requires that we create spaces where medical learners feel safe enough to tell their stories and to inquire into their stories. For example, in our narrative inquiries into identity making, it was the use of parallel charts followed by the shared and facilitated method of collaborative inquiry that created a safe space for the participants.

네 번째 도전 과제는 의사가 의료 상황에서 개별 행위자가 아닌 의료팀의 일원으로서 자신의 위치를 파악하는 데서 비롯됩니다. 내러티브 탐구에 참여하는 데 있어 어려운 점은 다양한 팀원들의 경험을 고려하는 것입니다. 앞서 언급했듯이 의사의 정체성은 다른 의사, 간호사, 치료사, 약사, 사회복지사, 관리자 등 다른 의료 서비스 제공자들과의 관계 속에서 살아가며 들려주는 이야기를 통해 형성됩니다. 내러티브 탐구에 참여할 때 우리는 학제 간 및 전문직 간 업무 환경에서 만나는 다양한 의료 서비스 제공자의 경험을 포함할 수 있는 방법을 개발해야 합니다. 내러티브 탐구에 참여하려면 다른 전문가들의 이야기뿐만 아니라, 개인이 포함된 더 큰 사회적, 제도적, 직업적 내러티브에 주의를 기울여야 합니다. 여러 참여자의 경험에 주의를 기울이는 다관점 내러티브 탐구에 참여하는 것은 쉽지 않은 일입니다. 따라서 각 의료 학습자의 경험을 이해하려면 각 분야와 각 전문직에 고유한 더 큰 사회적 전문직 내러티브와 제도적 내러티브가 서로 다른 전문가를 어떻게 포지셔닝하는지 이해해야 합니다.
The fourth challenge emerges from attending to physicians’ positioning as members of health care teams and not as individual actors in health care contexts. The challenge of engaging in narrative inquiry is in considering the experiences of different team members. As noted earlier, physicians’ identities are shaped through stories they live and tell in relation to other allied health care providers, including other physicians, nurses, therapists, pharmacists, social workers, managers, etc. As we engage in narrative inquiry we need to develop ways to include the experiences of different health care providers as they meet in their interdisciplinary and interprofessional work environments. Engaging in narrative inquiry requires attentiveness to the stories of other professionals as well as to the larger social, institutional and professional narratives in which individuals are embedded. Engaging in what often becomes multi-perspectival narrative inquiry that attends to the experiences of multiple participants is challenging. Consequently, to understand each medical learner's experiences we need to understand the larger social professional narratives that are unique to each discipline and each profession, and also how institutional narratives position different professionals in relation to each other.

향후 연구 및 실천 방향
Future research and practice directions

내러티브 탐구가 의학교육 연구에서 계속 채택됨에 따라 위에서 언급한 바와 같은 도전과제가 있을 것입니다. 우리는 내러티브 탐구와 다른 형태의 내러티브 연구의 기초가 되는 인식론적, 존재론적 가정을 계속해서 명확히 하는 것이 중요하다고 봅니다. 또한 의학교육과 다른 환경에서 내러티브 탐구의 근간이 되는 관계 윤리에 대한 이해를 계속 발전시켜야 할 필요성이 있습니다. 교육학으로서의 내러티브뿐만 아니라 내러티브 반성적 실천과 같은 전문적 실천에서 내러티브 탐구의 사용을 확장할 수 있는 가능성도 고려해야 합니다.
As narrative inquiry continues to be taken up in research in medical education, there will be challenges as noted above. We see the importance of continuing to clarify the epistemological and ontological assumptions underlying narrative inquiry and other forms of narrative research. There is also a need to continue to develop understandings of the relational ethics that underlie narrative inquiry in medical education and in other settings. Consideration must be given to the possibilities of extending the uses of narrative inquiry in professional practice, such as narrative reflective practice as well as narrative as a pedagogy.

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Med Educ. 2017 Jan;51(1):89-96. doi: 10.1111/medu.13136. Epub 2016 Nov 2.

Narrative inquiry: a relational research methodology for medical education

D Jean Clandinin 1, Marie T Cave 2, Charlotte Berendonk 3

Affiliations collapse

1Faculty of Education, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.

2Faculty of Medicine, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.

3Faculty of Nursing, University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada.

PMID: 27807868

DOI: 10.1111/medu.13136

Abstract

Context: Narrative research, an inclusive term for a range of methodologies, has rapidly become part of medical education scholarship.

Concepts: In this paper we identify narrative inquiry as a particular theoretical and methodological framework within narrative research and outline its characteristics. We briefly summarise how narrative research has been used in studying medical learners' identity making in medical education.

Uses of narrative inquiry: We then turn to the uses of narrative inquiry in studying medical learners' professional identity making. With the turn to narrative inquiry, the shift is to thinking with stories instead of about stories.

Conclusions: We highlight four challenges in engaging in narrative inquiry in medical education and point toward promising future research and practice possibilities.

© 2016 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.