데이터로서 스토리, 스토리로서 데이터: 임상교육에서 내러티브 탐구의 의미찾기(Med Educ, 2005)

데이터로서 스토리, 스토리로서 데이터: 임상교육에서 내러티브 탐구의 의미찾기(Med Educ, 2005)
Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education* 
Alan Bleakley

숫자를 넘어서는 통찰력
Getting beyond the numbers

마크 해든의 소설 '밤에 일어난 개들의 기이한 사건'은 자폐 스펙트럼에 속하는 아스퍼거 증후군을 앓고 있는 소년의 마음을 들여다볼 수 있는 통찰력을 제공합니다. '수학에 대해서는 아주 많이 알지만 인간에 대해서는 거의 알지 못한다'는 소년의 세계는 사람이 아닌 숫자입니다. 주인공 크리스토퍼는 자신의 욕망에 대한 메시지를 담고 있는 타인의 이야기에 공감하지 못하는 놀라운 능력을 보여줍니다. 이와 같은 내러티브 통찰력의 부족은 의학계에서 체계적으로 배양된 것으로 볼 수 있는데, 의료 사례 연구의 특징적인 평면적이고 분리된 설명2은 의료 행위가 '이야기 속에 자리 잡고 있는' 현실을 감추는 역할을 합니다.3 또한 이러한 이야기는 연구를 위한 풍부한 소스를 제공합니다. 이야기의 중요성을 부정하는 의학계의 자폐증에 대한 도전이 제기되면서 임상 교육 연구자들은 '숫자가 아니라 환자를 치료하라'는 격언을 실천하기 위해 이야기 탐구 방법론을 연마한 인류학,4 심리학5 및 사회학6과 같은 학문을 활용하기 시작했습니다. 이는 숫자 치료의 가치를 부정하는 것이 아닙니다. 해든의 소설에서 크리스토퍼가 말했듯이 '많은 것이 미스터리입니다. 하지만 그렇다고 해답이 없다는 뜻은 아닙니다. 단지 과학자들이 아직 답을 찾지 못했을 뿐입니다. 
Mark Haddon's1 novel The Curious Incident of the Dog in the Night-Time offers an insight into the mind of a boy suffering from Asperger's syndrome, a condition on the autistic spectrum. The boy's world is numbers, not people: ‘he knows a very great deal about maths and very little about human beings’. The central character, Christopher, shows a striking inability to empathise with the narrative accounts of others that carry messages about their desires. An equivalent lack of narrative acumen can be seen to have been systematically cultivated in medicine, where the telling symptom is the characteristically flat, detached account of the medical case study2 serving to conceal the reality that medical practice is ‘entrenched in stories’.3 Further, such stories afford rich sources for research. As a challenge emerges to medicine's self-imposed institutional autism that is a denial of the importance of story, clinical education researchers are beginning to draw on disciplines such as anthropology,4 psychology5 and sociology6 that have honed their narrative inquiry methodologies, to address the maxim: ‘treat the patient, not the numbers’. This is not to deny the value of treating numbers. As Christopher, in Haddon's novel, says: ‘Lots of things are mysteries. But that doesn’t mean there isn't an answer to them. It's just that scientists haven't found the answer yet.'

이전에는 인문학의 영역으로 여겨졌던 건강과 질병에 대해 정서적, 관계적, 윤리적, 상상력적인 측면에 초점을 맞춘 질적 연구 형태가 등장했습니다. 일부 내러티브 연구자들은 질병에 대한 환자의 이야기와 같은 이야기를 데이터로 수집하고 분석하는 데 관심이 있으며,6,7 다른 연구자들은 삶의 경험 데이터를 내러티브 형식으로 재구성하여 연구 결과물로 제시합니다.8,9 데이터로서의 이야기, 이야기로서의 데이터 - 내러티브 탐구의 세계에 오신 것을 환영합니다. 
Qualitative forms of research have come to engage with health and illness in ways that were considered previously the province of the humanities, focusing upon affective, relational, ethical and imaginative aspects of experience. Some narrative researchers are interested in taking stories, such as patients' accounts of illness, and analysing them as data,6,7 while other researchers re-present the data of life experience in narrative form as a research product.8,9 Stories as data and data as stories − welcome to the world of narrative inquiry.

단일 사례에 초점을 맞춘 '내러티브 기반 의학'10은 인구 연구에서 도출되고 정량적이며 일반화 가능성을 추구하는 지배적인 증거 기반 접근법을 보완할 수 있습니다. 후일러9는 뉴멕시코 대학교 시체 안치소에서 감사 연구 프로젝트를 수행한 사례를 소개합니다. 그는 사망 연도별로 정리된 법정 크기의 마닐라 봉투 더미를 뒤지며 '자동' 모드로 전환하여 컴퓨터에 데이터를 입력하고 '잔여물을 증류'하는 작업을 했습니다. 하일러는 '숲속의 여인이 저지른 행위'라는 범죄 현장 사진에 적나라하게 드러난 비극에 마취된 듯 눈앞에 펼쳐진 비극에 빠져들었습니다. 자살로 의심되는 숲속의 죽은 여인의 사진이 주는 감정적 충격은 그의 '감사' 사고방식과 냉정하게 일치하는 객관적인 의학적 설명과 극명한 대조를 이룹니다: '받은 시신은 진행 단계에있는 중년 백인 여성의 시신입니다 ...'. 갑자기 하일러는 자살한 할머니를 떠올립니다. 그는 이를 떨쳐버리고 당면한 과제에 집중합니다: '그만해, 이건 설명적 통계, 역학이야...'라고 스스로에게 말했습니다.
A ‘narrative-based medicine’10 focused on the single case can complement the dominant evidence-based approach that draws from population studies, is quantitative and seeks generalisability. Huyler9 describes carrying out an audit research project at the morgue of the University of New Mexico. Working through a pile of legal-sized manila envelopes arranged by year of death, he would go into ‘automatic’ mode, typing data into a computer, ‘distilling them to a residue’. Huyler found himself anaesthetised to the tragedies that spread out before him, explicit in the photographs of crime scenes: ‘the act done … the woman in the woods’. The emotional impact of the photograph of the dead woman in the woods, a suspected suicide, contrasts starkly with the concurrent, objective medical description that chillingly correlates with his ‘audit’ frame of mind: ‘The body received is that of a middle-aged Caucasian woman in the advanced stages of…’. Suddenly Huyler thinks of his grandmother, who also committed suicide. He shrugs this off and stiffens to the task at hand: ‘Enough of that, I told myself …This is descriptive statistics, epidemiology …’.

질적 연구는 종종 '하드' 과학과 달리 '소프트'하다는 고정관념이 있지만,11 내러티브 조사의 소프트 데이터는 하드한 현실을 조명할 수 있습니다. 예를 들어, 리치와 그레이(Rich와 Grey)12는 '숫자를 넘어서'라는 부제가 붙은 연구에서 '관통 폭력'을 당한 48명의 젊은 흑인 생존자에게 외상 수술이 미친 영향을 고려했습니다. 심층 인터뷰를 통해 사회적으로 소외된 환자들의 삶에 대한 극적인 통찰력을 제공하는 내러티브 스토리를 발굴했으며, 참가자들은 그들의 세계에 진정한 관심을 보이는 연구자들을 통해 힘을 얻었습니다. 객관적인 이환율과 사망률 데이터는 특징적으로 얼굴이 드러나지 않지만, 내러티브 조사는 사람을 대상으로 하는 연구가 아니라 사람에 대한 연구로서 의도적인 개입을 통해 연구 대상자를 개인화할 뿐만 아니라 능동적으로 참여시키려고 노력하는 경우가 많습니다. 
Qualitative studies are often stereotyped as ‘soft’, in contrast to the ‘hard’ sciences11 but narrative inquiry's soft data can illuminate hard realities. For example, Rich and Grey,12 in a study subtitled ‘getting beyond the numbers’, consider the impact of trauma surgery on 48 young, black survivors of ‘penetrating violence’. In-depth interviews stimulated narrative accounts that give dramatic insight into the lives of these socially marginalised patients, while the participants are empowered through researchers showing a genuine interest in their worlds. While objective morbidity and mortality data characteristically remain faceless, narrative inquiry often seeks not only to personalise but also to engage proactively with its research population through deliberate intervention, as research with, not on, people.

양적 대 질적 논쟁을 넘어, 두 가지 질적 접근법 사이의 명백한 긴장을 다룸으로써 임상 교육에서 내러티브 탐구 분야를 이해할 수 있습니다.

• 첫 번째는 내러티브의 구조를 분석하고 분류를 도출하는 방법입니다.
  • '이야기에 대해 생각하기'6를 하는 이 접근법은 연구자가 분석적 사고방식을 채택해야 하며, 원시 데이터에서 귀납적으로 범주를 도출하거나 설명 또는 조명을 위해 내러티브에 다시 범주를 적용하는 것을 포함합니다.
• 두 번째는 내러티브에 대한 보다 총체적이고 통합적인 이해를 추구하는 방법으로, 주어진 내러티브에 공감적으로 '들어가거나' 구조적 분석에서 놓칠 수 있는 요소를 포착하기 위해 연구 결과물로서 스토리를 만드는 것입니다.
  • 이러한 '이야기로 사고하기'6의 접근 방식은 수사학과 같은 문학적 장치에 대한 응용 지식으로서 '내러티브 역량'13을 종합하고 개발할 수 있는 연구자를 필요로 합니다. 이야기에 대한 분석적 접근이 환자를 객관화할 수 있다면, 종합적 접근은 이야기라는 매체를 통해 연구자와 실무자를 환자의 세계에 더 가까이 다가가게 하고, 은유적으로 청진기 역할을 한다고 주장합니다. 

Beyond the quantitative vs. qualitative debate, we can make sense of the field of narrative inquiry in clinical education by addressing an explicit tension between two qualitative approaches.

• First are methods that analyse the structure of narratives and derive classifications. This approach of ‘thinking about stories’6 requires a researcher to adopt an analytical mindset and involves deriving categories inductively from raw data, and/or applying such categories back to narratives for explanation or illumination.
• Second are methods that seek a more holistic and integrative understanding of narratives, either empathically ‘entering’ a given narrative, or creating a story as research product as a way of capturing elements otherwise lost to a structural analysis. This approach of ‘thinking with stories’6 requires a researcher who can synthesise and has developed ‘narrative competence’13 as applied knowledge of literary devices such as rhetoric. Where analytical approaches to stories may lead to objectifying the patient, approaches of synthesis claim to bring researchers and practitioners closer to the patient's world through the medium of story, acting − metaphorically − as stethoscope.

내러티브 연구에 대한 이러한 서로 다른 접근 방식 사이의 긴장은 의학에서 분석의 수준으로서 집단과 단일 사례 사이의 익숙한 구분을 반영합니다. 의학교육이 주로 과학적 방법을 지향하는 경우, 이야기에 대한 사고가 이야기로 생각하는 것보다 특권을 누릴 수 있습니다. 실제로 모리스14는 내러티브 탐구에서 이야기를 통한 사고는 '철저하게 무시'된다고 말합니다. 예를 들어, 의대생들은 자신이 들은 환자의 이야기를 분석적이고 양식화된 설명2으로 변환하는 방법을 빠르게 배우는데, 이는 객관화된 임상적 시선과 청각적으로 동등한 것입니다. 이러한 편향에 대응하기 위해 '균형 잡힌' 의학 교육은 임상 전문 지식과 내러티브 통찰력, 즉 전자는 과학에 기반하고 후자는 인문학에 기반한 통찰력을 종합적으로 제공할 수 있습니다.
The tension between these differing approaches to narrative research echoes the familiar distinction in medicine between population and the single case as levels of analysis. Where medical education is orientated primarily to scientific method, thinking about stories may be privileged over thinking with stories. Indeed, Morris14 suggests that thinking with stories is ‘thoroughly neglected’ in narrative inquiry. For example, medical students rapidly learn to translate the patients' stories they hear into analytical and stylised accounts2 as an aural equivalent of the objectifying clinical gaze. To counter this bias, a ‘rounded’ medical education could synthesise clinical expertise and narrative acumen − the former based on science, the latter on the humanities.

내러티브란 무엇인가요?
What is a narrative?

브루너15는 과학적 앎과 내러티브적 앎은 근본적으로 다르다고 주장합니다. 과학이 진리를 규명하는 데 관심이 있다면, 내러티브는 경험에 의미를 부여하는 데 관심이 있습니다. '내러티브'(L. narrare)는 '알다'라는 뜻으로, 스토리텔링은 단순히 사건의 투명한 서술이 아니라 지식 생산과 경험의 형성을 포함합니다.3 현대의 내러티브 탐구는 1980년대 사회과학에 대한 재고가 활발했던 시기에 사빈16이 과학의 지배적인 기계 은유에 도전하면서 내러티브를 인간 활동의 근본 조직 원리라고 설명하면서 공고화되었습니다. 내러티브에 대한 정통적인 견해는 '일련의 사건에 대한 조직화된 해석'이라는 Murray의 정의17를 따릅니다. 이야기는 무질서한 사건의 시리즈로 경험될 수 있는 것에 시간적 질서를 부여합니다.18 플롯은 사건을 시퀀스로 배치하여 내러티브를 구성하지만, 일반적으로 주체, 의도, 수단, 목표 및 설정과 같은 이야기 요소 간의 불일치를 통해 긴장감을 조성합니다. 따라서 내러티브는 종종 기대에 반하여 익숙한 것을 낯설게 만들며, 어떤 이야기도 단일한 읽기나 의미를 갖지 않습니다.3 Strawson19은 내러티브 연구에서 모든 경험을 이야기로 취급하는 경향에 대해 경고하며, 일부 개인은 삶을 '통시적'(시간)이 아닌 '에피소드적'(공간)으로 경험할 수 있다고 말합니다.
Bruner15 argues that scientific and narrative ways of knowing are fundamentally different. Where science concerns itself with the establishment of truth, narrative's concern is to endow experience with meaning. ‘Narrative’ (L. narrare) means ‘to know’ and storytelling involves knowledge production and shaping of experience, not simply transparent recounting of events.3 Contemporary narrative inquiry was consolidated in the 1980s, during a fertile period of rethinking the social sciences, where Sarbin16 challenged the dominant machine metaphor of science, describing narrative as a root organising principle of human activity. The orthodox view of narrative follows Murray's17 definition: ‘an organized interpretation of a sequence of events’. Story brings temporal order to what would otherwise be experienced as a series of chaotic events.18 Plot structures narrative by putting events into a sequence, but tension is usually created through misfit between the elements of story such as agency, intention, means, goal and setting. Narratives thus often run counter to expectations, making the familiar unfamiliar, and no story has a single reading or meaning.3 Strawson19 warns against a tendency in narrative studies to treat all experience as story, where some individuals may experience life as ‘episodic’ (in space) rather than ‘diachronic’ (in time).

• 내러티브에 대한 초기 학문적 연구는 내러티브의 내용, 즉 내러티브의 내적 구조에 관심을 두어 '내러톨로지'라는 용어를 탄생시켰습니다.18 내러톨로지스트들은 시간 속에서 전개되는 이야기의 패턴이나 인물과 행동 사이의 관계를 분석하여 이야기를 일련의 형식적 규칙과 전형적인 구조로 축소시켰습니다. 라보프20는 '장면 설정'과 같은 내러티브 요소의 기능에 따라 내러티브를 기능적으로 분류하면서 이러한 전통을 발전시켰습니다.
• 그러나 다른 이론가들은 이야기의 구조에 대한 추상적 분석에는 관심이 적었고, 내러티브를 사회적 맥락에서 이야기가 수사학적으로 사용되는 방식과 같은 담론으로 취급하는 것을 선호했습니다. (수사학은 은유와 같은 장치를 통해 언어를 표현적이고 설득력 있게 사용하는 것을 말합니다.) 이러한 담론적 접근 방식은 스토리의 내용보다는 방식, 즉 사건보다는 스토리의 의미가 연구의 초점을 제공하는 것으로 생각할 수 있습니다.
• 구조적 접근이 이야기를 투명하고 설명적인 것으로 취급하는 경향이 있다면, 현대 담론적 접근은 이야기를 사회적 의미를 구성하는 것으로 봅니다.3,21,22 앞서 소개한 이야기에 대해 생각하는 것과 이야기로 생각하는 것 사이의 긴장, 즉 내용으로서의 이야기(구조) 대 과정으로서의 이야기(담론) 사이의 긴장을 '이야기의 이중 논리'라고 부릅니다.22
• Early academic work on narratives concerned itself with story content − the what, or internal structure, of narrative − giving rise to the term ‘narratology’.18 From analyses of patterns of stories unfolding in time, or the relations between characters and actions, narratologists reduced stories to a set of formal rules and typical structures. Labov20 refined this tradition, categorising narratives functionally according to what an element of narrative does, such as ‘scene-setting’.
• Other theorists, however, were less interested in abstract analysis of the structure of story, preferring to treat narrative as discourse − for example, how stories are used rhetorically in social contexts. (Rhetoric is the expressive and persuasive use of language through devices such as metaphor.) This discursive approach can be thought of as the way, rather than the what, of stories, where the meaning of a story offers the focus for research, rather than events.
• Where structural approaches tend to treat story as transparent and descriptive, contemporary discourse approaches see narratives as constructing social meanings.3,21,22 Echoing the tension, introduced earlier, between thinking about a story and thinking with a story, story as content (structure) vs. story as process (discourse) has been termed the ‘double logic of narrative’.22

에드워즈21은 '내러티브에 대한 연구는... 특정 이야기 내용이... 이야기 속에서 어떻게 사회적 행동을 수행하는지를 다루기보다는... 내러티브 구조의 일반화된 유형과 범주를 추구하는 경향이 있다'는 분석 중심의 연구로 인해 내러티브의 수사학적 목적의 중요성이 놓치고 있다고 지적합니다. 분석적 접근 방식은 이상화 경향이 있어 연구자들이 이야기를 미리 설정된 범주에 억지로 끼워 맞추도록 부추기며, 대안에 대응하여 자신의 신뢰성을 수사학적으로 관리하는 텍스트와 같이 특정 사회적 상황에서 특정 내러티브가 어떻게 작동하는지를 놓치게 됩니다. 예를 들어, 서로 다른 전문 분야의 의사들이 작성한 의뢰서 및 상담서의 수사학에 대한 연구에서 링가드 등은23 정신과 의사가 전문직 협회의 육성을 선호하는 의료-법적 문제에 대한 외과 의사의 편견과 같이 특정 관점을 홍보하는 데 사용되는 내용과 스타일의 차이에 주목했습니다. 이러한 편지는 중립적인 문서가 아니라 입장을 가정하고 저항을 예측하며 협력을 촉진하는 텍스트입니다. 의학교육에서 수사학은 세 가지 주요 영역에서 그 역할에 대해 연구되어 왔습니다.26,27

• 상호작용 관리,24 
• 은유를 사용한 임상적 판단,25 
• 정체성 구축이라는 

Edwards21 suggests that the importance of narrative's rhetorical purpose is missed by analytically orientated research where ‘studies of narrative… have tended to pursue generalized types and categories of narrative structure, rather than dealing with how specific story content… may perform social actions in-the-telling’. Analytical approaches tend to idealisation, encouraging researchers to force stories into preset categories, again missing how specific narratives work for specific social occasions, such as a text rhetorically managing its own credibility by countering alternatives. For example, in a study of the rhetoric of doctors' referral and consultation letters from differing specialties, Lingard et al.23 note differences in content and style used to promote certain favoured perspectives, such as surgeons' biases to medico-legal issues where psychiatrists favoured the cultivation of professional associations. Such letters are not neutral documents, but texts assuming positions, predicting resistance and promoting collaboration. In medical education, rhetoric has been studied for its role in 3 main areas:

• management of interactions,24 
• clinical judgements employing metaphor25 and
• identity construction.26,27

내러티브 방법
Narrative methods

이 섹션에서는 내러티브 조사에 대한 주요 방법론적 접근법을 비판적으로 살펴봅니다. 폴킹혼28은 연구 데이터를 수치, 짧은 형식, 내러티브의 세 가지 유형으로 구분합니다. 연구 질문이 공식화되면 연구자는 연구 질문을 다루기 위한 적절한 방법론을 결정해야 합니다. 내러티브 방법은 만성 질환과 같이 시간에 따른 경험을 연구하는 데 특히 적합합니다. 
This section examines critically the main methodological approaches to narrative inquiry. Polkinghorne28 distinguishes between three kinds of research data: numerical, short form and narrative. Once a research question has been formulated, the researcher must then decide on the appropriate methodology to address the research question. Narrative methods are particularly appropriate for researching experiences through time, such as chronic illness.

데이터 생성
Data generation

데이터는 비디오 또는 오디오 녹취록, 자연스러운 형태의 의사소통에 대한 현장 기록, 자극 회상과 같은 다양한 형태의 인터뷰, 사례 노트와 같은 인공물을 포함한 글쓰기 사례를 통해 생성할 수 있습니다. 확장 인터뷰는 내러티브 데이터를 생성하는 데 정기적으로 사용되지만 인터뷰 자체가 비판적으로 고려되는 경우는 드물며, 연구자들은 인터뷰가 어떻게 계획되고 수행되었는지 또는 효과적인 인터뷰에 필요한 자질에 대해 언급하지 않습니다.29,30 인터뷰는 너무 자주 목적을 위한 수단으로 취급되며, 지식(데이터 생성)을 적극적으로 구성하기 위한 사회적 매체가 아니라 정보 수집(데이터 수집)의 투명한 과정으로 취급됩니다. 미슬러30는 인터뷰의 몇 가지 잠재적 문제점으로 피험자의 이야기 흐름을 방해하여 내러티브가 단절되고, 인터뷰의 어떤 부분을 보고할지 선택할 때 편견이 생길 수 있다는 점을 지적합니다. 
Data can be generated through video or audio transcripts; field notes of naturalistic forms of communication; differing forms of interview such as stimulated recall; and examples of writing, including artefacts such as case notes. Extended interview is employed regularly in generating narrative data, but the interview itself is rarely considered critically, where researchers fail to comment on how the interview was planned and conducted, or on the qualities needed for effective interviewing.29,30 Interviewing is too often treated as a means to an end, and as a transparent process of information-gathering (data collection), rather than a social medium for active construction of knowledge (data generation). Mishler30 notes several potential problems with interviewing, such as stemming the flow of the subject's talk so that the narrative is fractured, and bias in selection of which parts of the interview are reported.

데이터 분석
Data analysis

후투넨 등31은 '내러티브 연구는 하나의 방법이 아니라 오히려 아메바처럼 느슨한 참조 프레임'이라고 도발적으로 제안합니다. 이와는 대조적으로, 내러티브 연구를 체계화한 설득력 있는 설명들이 많이 있습니다.6,7,32,33 내러티브 방법론은 '연구라기보다는 예술'이며 '거의 가르칠 수 없다'고 제안하지만, Lieblich 등은 내러티브 분석을 위한 명확한 틀을 제시하면서 전체론적 대 범주적, 내용 대 형식의 두 차원을 격자로 결합하여 네 가지 접근법을 형성할 수 있다고 말합니다(그림 1).

• 전체론적 접근법은 문화와 역사에 맥락을 둔 전체로서의 이야기를 취하고 전체적인 패턴이나 지도적 은유를 파악하려고 시도하는 반면,
• 범주적 접근법은 특정 에피소드를 분석합니다.
• 내용은 내러티브에서 일어나는 일이고
• 형식은 어떤 일이 일어나는 방식입니다. 

 

Huttunen et al.31 suggest, provocatively, that ‘narrative research is not a method… Rather, it is a loose frame of reference… amoeba-like’. In contrast, a number of eloquent accounts systematise narrative research.6,7,32,33 Despite suggesting that narrative methodology is ‘more art than research’ and ‘can hardly be taught’, Lieblich et al.33 proceed to offer a clear framework for narrative analysis, invoking two dimensions − holistic vs. categorical and content vs. form − that can be combined as a grid to form four approaches (Fig. 1). Holistic approaches take a story as a whole, contextualised in a culture and history, and attempt to grasp the overall pattern or guiding metaphors, where categorical approaches dissect particular episodes. Content is what happens in a narrative, form is how something happens.

폴킹혼28은 '내러티브의 분석'과 '내러티브적 분석'을 구분합니다. 내러티브적 분석은 실제로 내러티브를 통해 경험과 아이디어를 종합하는 과정이며, 여기서는 '내러티브를 통한 종합'으로 재구성합니다('내러티브 종합'은 무작위 대조 시험 이외의 방법으로 생산된 연구 데이터를 종합하는 방법으로 특정한 의미를 획득한 용어입니다). 내러티브의 복잡한 분야를 분석과 종합의 접근 방식 간의 단순한 대립으로 축소할 수는 없습니다. 그러나 이 관계를 생산적인 긴장으로 표현하면 내러티브 방법에 관심이 있는 의학교육자가 채택된 접근법의 한계를 비판적으로 고려하고, 거부된 경쟁 접근법도 제공할 수 있는 것을 참조하는 데 도움이 될 수 있습니다. 자물쇠와 열쇠의 비유를 통해 분석과 종합의 접근 방식은 서로 다른 것처럼 보이지만 함께 하나의 단위를 구성하며 혼합 방법론의 가치를 시사합니다. 
Polkinghorne28 distinguishes between the ‘analysis of narratives’ and ‘narrative analysis’. Narrative analysis is actually a process of synthesis of experience and ideas through narrative, and is reconfigured here as ‘synthesis through narrative’ (rather than ‘narrative synthesis’ − a term that has acquired a particular meaning as a way of synthesising research data produced by methods other than randomised controlled trials). The complex field of narrative cannot be reduced to a simple opposition between approaches of analysis and synthesis. However, articulating this relationship as a productive tension could help medical educators interested in narrative methods to critically consider the limitations of an adopted approach by reference to what the rejected, competing approach can also offer. Drawing on the analogy of lock and key, approaches of analysis and synthesis look different apart but constitute a unit together, suggesting the value of mixed methodologies.

내러티브의 분석: 스토리에 대해 생각하기
The analysis of narratives: thinking about a story

원시 내러티브 데이터에서 귀납적으로 카테고리 생성하기
Inductively producing categories from the raw narrative data

원시 내러티브에서 귀납적으로 범주를 도출하여 추가 조사를 위한 관리 가능한 데이터를 제공할 수 있으며, 종종 프레임워크 또는 유형학을 다시 적용하여 단일 사례를 조명할 수 있습니다. 그 예로 Frank가 제시한 '질병 내러티브'의 세 가지 유형인 '회복', '혼돈', '탐구'를 들 수 있습니다. 회복 이야기는 질병을 일시적인 것으로 합리화하고, 혼돈 이야기는 상황에 압도당하는 것을 묘사하며, 탐구 이야기는 질병을 변화의 기회로 받아들이는 것을 묘사합니다. 프랭크는 '지저분하게' 이야기되는 질병 이야기는 이러한 범주에 깔끔하게 속하지 않으며, 한 사람의 account에서 세 가지 범주가 모두 작용할 수 있다고 경고합니다. 만약 그렇다면 프랭크의 방식은 그저 유용한 휴리스틱에 지나지 않을 수 있다. 그리고 그는 개별 사례의 특수성이 유형학에 포함될 수 있다는 점을 최초로 지적한 사람이다. 그러나 그는 개인이 복잡한 이야기를 제시하는 경우, 실무자와 연구자가 어떤 종류의 틀 없이는 '실타래를 정리'하기 어렵다고 주장합니다. 중요한 것은 '(유형학의) 장점은 아픈 사람들이 말하는 이야기에 세심한 주의를 기울이게 하고, 궁극적으로는 아픈 사람들의 이야기를 경청하는 데 도움을 준다는 점'이라고 프랭크는 주장합니다. 그러나 이야기에 직접적으로 몰입하는 것이 아니라 추상적인 분석 프레임이 어떻게 더 공감적으로 경청할 수 있도록 준비시키는지는 알기 어렵습니다.
Categories may be drawn inductively from the raw narratives to provide manageable data for further investigation − often a framework or typology that can then be applied back to illuminate single cases. An example of this is Frank's6 three types of ‘illness narratives’: ‘restitution’, ‘chaos’ and ‘quest’. Restitution stories rationalise illness as transitory; chaos stories describe being overwhelmed by the situation; and quest stories describe acceptance of illness as opportunity for change. Frank warns that ‘messy’ recounted illness stories do not fall neatly into such categories and all 3 categories may be at work in any one person's account. Frank's scheme may then offer no more than a useful heuristic, and he is the first to note that particularity of the individual story may be subsumed in the typology. However, he argues that where individuals present messy stories, it is difficult for practitioners and researchers to ‘sort out the threads’ without some kind of framework. Importantly, Frank claims that ‘The advantage (of typologies) is to encourage close attention to the stories ill persons tell; ultimately, to aid listening to the ill.’ It is, however, difficult to see how an abstract analytical frame, rather than direct immersion in a story, prepares one to listen more empathically.

Bal18은 '분류, 유형화... 모두 혼돈-불안에 대한 치료법으로서 매우 좋지만, 과연 어떤 통찰력을 얻을 수 있을까요? '라고 경고합니다. 분류 방법은 여전히 '다루기 힘든' 데이터를 정리할 때 자연과학에서 영감을 얻습니다. 일반적으로 내러티브는 시간에 따라 전개되는 통시적으로 나타납니다. 통시적 내러티브 데이터는 범주 분석을 거치면 역사적 또는 발전적 차원이 없는 공시적 데이터로 축소됩니다. 예를 들어, 내러티브 인터뷰 데이터에 대한 Crossley의5 분석은 HIV 양성 판정을 받고 5년 이상 살아온 38명이 사용한 생존 전략을 자세히 설명합니다. 데이터에서 '현재에 대한 철학을 가지고 살기'(낙관적), '미래에 대한 철학을 가지고 살기'(거짓 낙관적), '공허한 현재에 살기'(비관적)라는 세 가지 전략이 '시간적 지향성'의 뚜렷한 범주로 나타났습니다. 이러한 범주는 위에서 설명한 Frank6의 범주와 매우 유사합니다.
Bal18 warns that ‘classification, typology… is all very nice as a remedy to chaos-anxiety, but what insights does it yield?’. Categorisation methods still look to the natural sciences for inspiration in organising otherwise ‘unruly’ data. Typically, narrative presents diachronically, unfolding in time. When subjected to category analysis, the diachronic narrative data is collapsed into synchronic data with no historical or developmental dimension. For example, Crossley's5 analysis of narrative interview data details the survival strategies used by 38 people who had been living with HIV positive diagnosis for at least 5 years. Three strategies emerged from the data as distinct categories of ‘temporal orientation’: ‘living with a philosophy of the present’ (optimistic); ‘living in the future’ (falsely optimistic); and ‘living in the empty present’ (pessimistic). These categories conveniently resemble those of Frank6 described above.

원시 내러티브 데이터에 카테고리 적용하기
Applying categories to the raw narrative data

원시 데이터에서 귀납적으로 도출된 범주는 이제 설명력을 주장할 수 있지만 종종 단순한 설명에 불과한 새로운 사례에 적용되는 프레임워크가 됩니다. 위의 Crossley의 범주는 Gergen과 Gergen의34 만성 질환의 시간적 모델과 수렴하여 퇴행성, 진행성, 안정성의 세 가지 내러티브를 다시 설명합니다. Murray17는 이 체계를 유방암 생존자의 이야기에 적용하여 세 가지 전략을 설명합니다:

• '안정적/퇴행적': 암을 고난의 삶에서 또 다른 좌절로 구성하는 이야기,
• '진보적': 질병을 기회로 여기고 종종 믿음을 찾거나 현재에 새롭게 집중하는 이야기,
• '안정적': 질병을 금욕적으로 받아들이고 통합하여 삶을 이어나가는 이야기입니다.

이러한 이야기는 절망, 희망, 수용이라는 핵심적인 은유를 드러냅니다. 머레이는 다발성 경화증 환자에게서도 같은 패턴을 볼 수 있다고 주장합니다. 작은 연구 영역 내에서 이러한 세 가지 분류 체계가 반복되는 것은 연구자들이 데이터에서 작동하는 어떤 원형적 패턴을 발견하는 것이 아니라 (모델의 교차 감염을 통해) 유형학을 구성하고 있을 수 있음을 시사합니다. 
Categories inductively derived from raw data now become frameworks applied to new cases that may claim explanatory power but are often merely descriptive. Crossley's categories, above, converge with Gergen and Gergen's34 temporal model of chronic illness, again describing three kinds of narratives: regressive, progressive and stable. Murray17 applies this scheme to stories of breast cancer survivors to delineate three strategies:

• ‘stable/regressive’, where stories configure cancer as yet another setback in a life of difficulties;
• ‘progressive’, where illness is seen as an opportunity and people often find faith, or a renewed focus upon the present; and
• ‘stable’, where illness is accepted stoically and integrated, in getting on with life.

These stories reveal central guiding metaphors: despair, hope and acceptance. Murray claims that the same pattern can be seen in people suffering from multiple sclerosis. The recurrence of such triple classificatory systems within a small arena of research suggests that researchers may not be uncovering some archetypal pattern at work in the data, but constructing typologies through cross infection of models.

내러티브를 통한 종합: 스토리로 사고하기
Synthesis through narrative: thinking with a story

내러티브 분석은 환자의 경험에 공감하는 강력한 방법을 제공할 수 있는 객관적인 주제에 스토리의 정서적 영향력을 잃는 경향이 있습니다. 내러티브를 통한 종합에는 두 가지 기본 접근법이 있습니다: 

• 첫째, '질병 내러티브'35 또는 '병리학'36,
• 둘째, 사회 현실주의 회고록입니다.8,9,37 

전자는 종종 연구자의 해석이 수반되는 경우가 많습니다. 후자는 일반적인 연구 장치를 버리고 저자가 서사적 라이선스를 최대한 활용하여 일관성 있고 자기 참조적인 사회 현실주의 소설을 제공합니다.
Narrative analysis tends to lose the affective impact of the story to objective themes, where such impact may offer a powerful way of empathising with the patient's experience. There are two basic approaches to synthesis through narrative:

• first, the ‘illness narrative’35 or ‘pathography’;36 and
• secondly, the social-realist memoir.8,9,37 

The former is often interpreted, with an accompanying gloss from the researcher. The latter abandons the usual research apparatus, where the author provides a coherent, self-referencing, social-realist fiction enjoying the full use of narrative licence.

질병 내러티브
Illness narratives

질병 내러티브 데이터는 일반적으로 공동 인터뷰를 통해 수집되며, 자서전적 글쓰기로 보완되며, 독자의 공감을 불러일으키기 위해 당사자의 목소리를 포착하려고 시도합니다. 이러한 내러티브는 특징적으로 의료 사례로 환원되는 것을 피하고 더 넓은 심리사회적 맥락에 해당 인물을 배치합니다. 예를 들어, 쿠저38는 '암은 의학적인 이야기가 아니라 감정의 이야기'라고 말하며 유방암 생존자의 내러티브에 나타나는 특징적인 '플롯마크'로 혹을 발견하고 진단을 받은 순간, 유방 절제술과 재건술을 포함한 치료법 선택의 어려움, 탈모, 식은땀, 조기 폐경 등 화학요법의 부작용, 성에 대한 혼란, 미래에 대한 결심 등을 제시합니다. 
Illness narrative data are usually collected through collaborative interviewing, supplemented by autobiographical writing, attempting to capture the voice of the person to invoke empathy in the reader. Such narratives characteristically avoid reduction to a medical case, situating the person in a wider psychosocial context. For example, Couser38 suggests that ‘cancer is more than a medical story, it's a feeling story', and notes characteristic ‘plotmarks’ to narratives of breast cancer survivors, such as the moments of discovery of a lump and diagnosis; difficulties of choice about treatments including mastectomy and reconstruction; the side effects of chemotherapy such as loss of hair, night sweats and early menopause; confusion over sexuality; and resolutions about the future.

이러한 내러티브는 자칫 자기만족적일 수 있는 고백적 이야기에 국한되지 않고39 질병을 안고 살아가는 데 있어 지적, 영적, 실제적 측면은 물론 정서적, 관계적 측면에 대한 통찰력을 제공합니다. 질병 내러티브를 통한 현대 연구는 상호작용과 정체성 형성의 수사학적 관리에 대한 명시적인 관심을 보여줍니다. Riessman40은 최근 이혼한 다발성 경화증을 앓고 있는 한 백인 노동계급 남성의 이야기를 들려줍니다. 이 남성은 강한 남성적 정체성을 유지하는 데 중점을 둔 자신의 삶을 이야기하면서 주요 사건을 선택적으로 수사학적으로 이야기함으로써 좌절에도 불구하고 자신의 정체성을 재구성합니다. 그가 청중을 대하는 방식은 우리가 그에 대한 인상을 형성하는 데 영향을 미칩니다. 
Such narratives are not limited to confessional accounts, that can be self-indulgent39 but give insight into the intellectual, spiritual and practical, as well as the emotional and relational, aspects of living with illness. Contemporary research through illness narratives shows explicit interest in rhetorical management of interaction and identity formation. Riessman40 offers an account of a recently divorced white working class male with advanced multiple sclerosis. The man reconfigures his identity, despite his setbacks, by selectively and rhetorically recounting key incidents in a narrative retelling of his life that centres on maintaining a strong masculine identity. The way he addresses the listener guides the impressions we form of him.

사회 현실주의 문학 작품
Social-realist literary accounts

이야기를 통한 사고의 더 강력한 버전은 회고록과 같은 사회현실주의적 '소설'을 쓰는 것입니다.8,9,37 이러한 기록은 체계적이고 엄격한 방식으로 데이터를 수집 및 분석하거나, 결론이나 권고에 도달하거나, 가설을 옹호하거나 위조하거나, 귀납적으로 테스트할 모델을 생성하거나, 타당성 및 신뢰성 점검을 유도하지 않기 때문에 기존의 정의에 따르면 '연구'로 분류되지 않습니다. 내러티브는 문학적 라이선스를 사용하여 이러한 엄격함을 노골적으로 과시할 수도 있지만, 도덕적 상상력을 명시적으로 다루는 중요한 '증인' 문서를 제공합니다. 
A stronger version of thinking with a story is to write a piece of social-realist ‘fiction’, as memoir.8,9,37 These accounts do not count as ‘research’ by conventional definitions, because they do not collect and analyse data in a systematic and rigorous way; reach conclusions or recommendations; uphold or falsify hypotheses; inductively generate models to be tested; or invite validity and reliability checks. While they may explicitly flaunt such rigour through employment of literary licence, such narratives offer important ‘witness’ documents explicitly addressing the moral imagination.

내러티브 연구자에게 필요한 속성
Attributes needed by narrative researchers

연구자의 특성은 내러티브 조사의 품질을 좌우하는 핵심 요소입니다. 내러티브 연구는 높은 수준의 윤리적, 비판적 참여와 사람과 유물을 모두 텍스트로서 면밀히 관찰하고 '읽는' 내러티브 감수성의 배양을 요구합니다.13 반사성과 모호성에 대한 관용은 이러한 집중적인 읽기에 매우 중요합니다.39 Gherardi와 Turner11는 '진짜 남자들은 부드러운 데이터를 수집하지 않는다'는 말을 뺨에 혀를 깨물며 상기시켜 줍니다. 이야기는 어린이(또는 여성)를 위한 것이 아닐까요? 내러티브 연구자의 가장 중요한 덕목은 아마도 연구 참여자뿐 아니라 데이터에 대해서도 여성 특유의 감수성을 발휘하는 것일 것입니다. 연구 대상이 숫자와 사물로 변할 수 있듯이, '부드러운' 질적 데이터도 무딘 상상력을 통해 쉽게 뭉개지거나 함부로 다룰 수 있습니다.  
The attributes of researchers are central to the quality of narrative inquiry. Narrative research demands high levels of ethical and critical engagement and the cultivation of a narrative sensibility, in which both people and artefacts are witnessed and ‘read’ closely, as text.13 Reflexivity and tolerance of ambiguity are critical to such intensive reading.39 Gherardi and Turner11 remind us, tongues firmly in cheeks, that ‘Real men don’t collect soft data'. Are stories not for children (or women)? Perhaps the most important virtue of a narrative researcher is the stereotypically feminine attribute of sensitivity − not simply to research participants, but also to data. As research subjects can be turned into numbers and objects, so ‘soft’ qualitative data can be readily squashed or treated in a ham-fisted way through a blunt imagination.

결론
Conclusion

이 글은 내러티브 탐구를 이해함에 있어 분석 접근법과 종합 접근법 사이의 명백한 분열을 비판적으로 다루었으며, 이를 생산적인 긴장으로 재구성하고 두 접근법 간의 동등성을 높일 것을 촉구했습니다. 내러티브 연구에 대한 접근 방식의 유형론을 제시하고, 이러한 프레임워크가 복잡한 탐구 분야를 이해하는 데 도움이 된다는 점을 인정합니다. 이야기의 구조(내용)를 강조하는 접근 방식과 이야기의 의미(담론)를 강조하는 접근 방식 사이의 긴장을 다루고 있습니다. 이는 두 가지 예를 통해 설명할 수 있습니다. 긴즈버그 외.41는 의대생들이 직업적 갈등을 해결하는 과정을 묘사합니다. 학생들은 직업적 실수를 보고할 때 특정 추론 전략을 통해 실수를 '다시 이야기'하는데, 그 중 하나가 바로 '내러티브 태도'입니다. 어떤 학생들은 중요한 사건을 다시 이야기하면서 책임을 회피deflect하는 반면, 다른 학생들은 반성reflect하는 모습을 보이기도 합니다. Good42는 의대생들이 사례 발표라는 장르를 학습함으로써 환자의 특이한 이야기를 의학적인 설명으로 바꾸고, 현상학적 묘사를 구체적인 병태생리학적 분석으로 전환하는 과정을 설명합니다. 이 과정은 진단과 치료에 대한 과학적 고려에 필요한 집중을 유도하고 의사를 불필요한 친밀감으로부터 보호하는 역할을 하지만, '사람을 의학적 문제로 공식화'하는 관행으로 이어집니다. 
In making sense of narrative inquiry, this article has critically addressed the apparent split between approaches of analysis and synthesis, reframing this as a productive tension and calling for greater parity between the two approaches. A typology of approaches to narrative research is offered, acknowledging that such a framework helps to make sense of a complex field of inquiry. A further tension is addressed − between approaches that emphasise the structure of a story (content) and those emphasising the meaning of a story (discourse). This can be illustrated by two examples. Ginsburg et al.41 describe medical students resolving professional conflicts. As they report professional lapses, students ‘re-story’ the lapse through certain reasoning strategies, one of which is ‘narrative attitude’. Some students characteristically deflect responsibility through re-storying critical incidents, where others reflect. Good42 describes how, through learning the genre of case presentations, medical students come to transform patients' idiosyncratic stories into medicalised accounts, where phenomenological description is translated into specific pathophysiological analysis. While this process encourages necessary focus upon scientific consideration of diagnosis and treatment, and also serves to protect the doctor from unnecessary intimacy, it results in a practice where ‘persons are formulated as… medical problems’.

첫 번째 예에서 의학교육자가 직면한 과제는 편향적 전달이 아닌 성찰적 전달 전략을 촉진하는 방법입니다. 두 번째 예에서 의학교육자의 역할을 하는 의사가 전통적으로 학생과 후배를 표준 사례 발표의 구조와 내용에 익숙하게 만드는 경우, 환자의 이야기를 변형하는 과정에서 공감을 저해할 수 있는 담론과 수사학적 관행 같은 사례 발표에 대해 어느 정도 인식하고 있을까요? 또한, 의학교육자들은 이야기를 매개로 민감한 경청을 교육하여 다시 공감을 이끌어낼 수 있는 종합적인 접근 방식보다 이야기에 대한 수렴적이고 분석적인 접근 방식을 선호하는 경향이 있을까요? 내러티브는 실습의 우연한 부산물로 여겨지기보다는 체계적인 임상 학습을 위한 강력한 매체가 될 수 있습니다. 의학교육의 또 다른 과제는 이러한 주장을 평가하는 것입니다. 

In the first example, the challenge to medical educators is how to promote reflective, rather than deflective, strategies of telling. In the second example, where doctors, in the role of medical educators, traditionally socialise students and juniors into the structure and content of the standard case presentation, to what extent are they aware of such case presentation as discourse and rhetorical practice that, in transforming the patient's story, may compromise empathy? Further, will medical educators tend to privilege convergent and analytical approaches to story over divergent approaches of synthesis that may educate sensitive listening through story as a medium, again leading to empathy? Rather than being seen as an accidental by-product of practice, narratives can offer a potent medium for structured clinical learning. A further challenge for medical education is to evaluate such a claim.

 

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Med Educ. 2005 May;39(5):534-40. doi: 10.1111/j.1365-2929.2005.02126.x.

Stories as data, data as stories: making sense of narrative inquiry in clinical education

Alan Bleakley 1

Affiliation

1Peninsula Medical School, University of Exeter, Knowledge Spa, Royal Cornwall Hospital, Truro, UK. alan.bleakley@pms.ac.uk

PMID: 15842721

DOI: 10.1111/j.1365-2929.2005.02126.x

Abstract

Background: Narrative inquiry is a form of qualitative research that takes story as either its raw data or its product. Science and narrative can be seen as two kinds of knowing, reflected in the distinction between evidence-based medicine derived from population studies and narrative-based medicine focused upon the single case. A similar tension exists in the field of narrative inquiry between cognitive-orientated analytical methods and affective-orientated methods of synthesis.

Aims: This paper aims to make sense of narrative inquiry in clinical education through definition of 'narrative', articulation of a typology of narrative research approaches, and critical examination in particular of analytical methods, the dominant approach in the literature. The typology is illustrated by research examples, and the role of medical education in developing expertise in narrative inquiry is discussed. An argument is made that the tension between analysis of the structure of stories and empathic use of stories can be seen as productive, stimulating expertise encompassing both approaches.

Discussion: Analytical methods tend to lose the concrete story and its emotional impact to abstract categorizations, which may claim explanatory value but often remain descriptive. Stemming from discomfort with more integrative methods derived from the humanities, a science-orientated medical education may privilege analytical methods over approaches of synthesis. Medical education can redress this imbalance through attention to 'thinking with stories' to gain empathy for a patient's experience of illness. Such an approach can complement understanding of story as discourse - how narratives may be used rhetorically to manage both social interactions and identity.