"대학 의학부에서 해부학을 배우기 위해 카데바가 더 이상 필요할까요?"
“Do we really need cadavers anymore to learn anatomy in undergraduate medicine?”

이 "카다베릭" 해부학 교사들과 외과의사들은 우리가 문제가 있다고 제안합니다!
This audience of “cadaveric” anatomy teachers and surgeons suggest we have a challenge!

먼저, 저는 사람들이 왜 시체들을 사용하는지 추측할 것입니다. 그리고 나서 왜 제가 시체 없이 해부학을 가르치는 것을 장려했는지에 대해 추측할 것입니다. 그리고 나서 어떻게 우리가 시체 없이 해부학을 가르치는지 그리고 의사로서 학생들에게 미치는 영향에 대해 설명하겠습니다. 왜냐하면 이것이 해부학자를 배출하는 것이 아니라 우리의 목표이기 때문입니다. 마지막으로 외과 교육에 대해 설명하겠습니다.
First, I will speculate on why people use cadavers; then why I have promoted teaching anatomy without cadavers. Then I will describe how we teach anatomy without cadavers, and describe the impact on students as doctors, because this is our aim, rather than producing anatomists. Finally, I will comment on surgical training.

왜 해부학은 전통적으로 시체에게 가르쳐지는가? 이 문화적 현상은 르네상스 시대부터 시작되었다. 유럽의 의학은 점성술, 교감마술, 민속학, 한방학을 포함했다. 이 세상에 비살리우스의 훌륭한 작품이 나왔는데, 그는 이곳 저곳으로 일관되는 무언가를 묘사했고, 이것은 분명 큰 영향을 미쳤을 것이다. 그러나 파라셀수스는 "해부학자를 가르치는 것은 살아있는 몸이다. 그러므로 당신은 살아있는 해부학을 필요로 한다."라고 말했다. 그 논평은 우리의 목표의 중심이다.
Why is anatomy traditionally taught with cadavers? This cultural phenomenon dates from the Renaissance (McLachlan and Patten 2006). European medicine then included astrology, sympathetic magic, folklore and herbal medicine. Into this world came the wonderful work of Vesalius, who described something that was consistent from place to place, and this must have had huge impact. But Paracelsus commented, “It is the living body that teaches the anatomist, you therefore require a living anatomy”. That comment is central to our goals.

페닌슐라에서 새로운 의대를 설립할 때, 우리는 백지 한 장을 가지고 있었다. 우리의 핵심 질문은 무엇을 가르칠 것인가 뿐만 아니라 왜 어떻게 가르칠 것인가 하는 것이었다. GMC에 의해 명시된 우리의 목표는 비전문의 후배 의사들을 양성하는 것이었다. 우리의 직업 분석 결과, 하위 의사들은 주로 살아있는 해부학과 의학 이미지를 통해 해부학을 보는 것으로 나타났다. 이것이 우리가 초점을 맞춘 것입니다. 우리는 또한 그들의 사회적 역할을 고려했는데, 우리는 그들의 경험에 중심적으로 만들고 싶었다.
In setting up a new medical school at Peninsula, we had a blank sheet of paper. Our key questions were not just what to teach, but also why and how. Our aim, specified by the GMC, was to train non-specialist junior doctors. Our job analysis showed that junior doctors see anatomy primarily through living anatomy and medical imaging. So this is what we focused on. We also considered their social role, which we wanted to make central to their experience.

그렇다면, 시체 없이 어떻게 해부학을 가르칠 수 있을까요? 중요한 측면은 임상 기술과의 통합이다. 우리는 또한 살아있는 해부학, 동료 검사, 살아있는 모델 또는 임상 기술 파트너의 사용, 그리고 바디 페인팅을 강조한다. 의료 영상 촬영에 중점을 두고 있다. 의학 방사선 전문의와 방사선사는 해부학 강의의 4분의 1을 담당했다. 우리는 안전하고 비침습적인 휴대용 초음파 기술에 열광했습니다. 적절한 안내가 있으면 학생들이 서로 사용할 수 있어 신체 내부의 실시간 생활 구조를 놀라울 정도로 자세하게 볼 수 있다. 휴대용 초음파는 중앙 정맥 라인의 배치와 같은 향후 일상적인 임상 용도로 사용될 것이기 때문에 이것은 중요하다.

How, then, do we teach anatomy without cadavers? A key aspect is integration with clinical skills. We also emphasize living anatomy, peer examination, use of living models or clinical skills partners, and body painting (McLachlan and Regan 2004; McLachlan 2004). Heavy emphasis is placed on medical imaging. Medical radiologists and radiographers delivered a quarter of the anatomy teaching at Peninsula. We were enthusiastic about portable ultrasound, a safe, noninvasive, technique. With appropriate guidance, students can use it on each other, allowing them to see real-time living structures inside the body, in remarkable detail. This is important, because portable ultrasound will be in routine clinical use in the future, such as during the placement of central venous lines.

살아있는 해부학과 관련하여, 우리는 학생들이 종종 인체에 대해 당황한다는 것을 발견했다. 우리는 그 당혹감을 없애고, 서로를 검사함으로써, 검사받는 것이 어떤 느낌인지 이해하고 싶었습니다. 많은 학교들이 살아있는 해부학을 사용하지만, 우리에게는, 이미징과 함께, 해부학 학습의 중심이었습니다. 학생들은 서로의 동의(핵심 학습 포인트)를 얻었고, 주저하거나 당황하지 않고 표면 랜드마크를 유창하게 식별하는 법을 배웠다. 이것은 이후의 임상 환경에 대한 그들의 자신감을 증가시켰다. 물론 우리가 연구로 개발한 학생들로부터의 참여에는 개인적, 문화적 차이가 있었다.

With regard to living anatomy, we discovered that students are often embarrassed about the human body. We wanted to remove that embarrassment, and through examining each other, understand what it felt like to be examined. Many schools use some living anatomy, but for us it was, with imaging, central to anatomy learning. Students obtained consent from each other (a key learning point), and learnt to identify surface landmarks fluently, without hesitation or embarrassment. This increased their confidence in later clinical settings. There were of course personal and cultural variations in engagement from the students, which we developed as research (Rees et al. 2005).

우리는 보디페인팅이 동료 시험에서 학생들이 느낄 수 있는 당혹감을 해소하는 데 실질적인 도움이 된다는 것을 발견했다(그림 1(A)). 또한 그것은 매우 기억에 남으며 매우 인기가 있다. 특히 시각 학습자에게 적합하며 임상 검사와 잘 통합됩니다. 우리는 학생들이 서로 연습할 수 없는 유방 검사 및 기타 임상 기술을 위해 임상 기술 파트너(CSP)를 사용한다. 학생들이 진짜 유방 검사를 본 적이 없고, 하물며, 심전도 검사를 받은 적이 없으며, 여성에게도 심전도 검사를 한 적이 없다는 것을 알게 된 것은 매우 실망스러운 일이었습니다. 이것은 해부학 교육의 문화적 구성과 함께 오는 사회적 당혹감의 일부이다. CSP는 상대적으로 젊고 마른 경향이 있는 우리 학생들보다 더 넓은 범위의 신체 형태를 가지고 있었다. CSP는 또한 학생 경험에 추가된 방식으로 자발적으로 그들의 인생 경험을 공유했다. 그들은 "손이 시리다" "화장실 다녀왔느냐고 묻지 않으면 누르지 말라"는 말을 서슴지 않았다. 그들은 환자가 아니기 때문에 권한을 박탈당하지 않는다.

We found body painting to be a real help in defuzing the embarrassment students may feel in peer examination (Figure 1(A)) (Finn and McLachlan 2010). It is also highly memorable and very popular. It particularly suits visual learners, and integrates well with clinical examination. We use clinical skills partners (CSPs) for breast examination and other clinical skills, which students cannot practice on each other (Collett et al. 2009). It had been deeply dismaying for me to discover that students were graduating without ever having seen a real breast examination, far less done one, and had never placed ECG leads on a female. This is part of the social embarrassment that comes with the cultural construction of anatomy teaching. The CSPs had a wider range of body morphologies than our students, who tend to be relatively young and lean. CSPs also shared their life experiences spontaneously in ways that added to the student experience. They did not hesitate to say, “Your hands are cold,” or, “Don’t press me there unless you’ve asked if I’ve been to the toilet”. They are not patients, and are therefore not disempowered.

또한 전자 본체(예: VH 디섹터)를 사용하고 학생들에게 이미지를 투사하여 가치를 더했습니다(그림 1(B)). 자원봉사자를 회전시키면서 내부 구조도 회전시킬 수 있다. DR의 시체조차도 이러한 유연성을 제공하지 않습니다. 이 접근법은 특히 임상적으로 관련 있는 횡단 뷰를 나타내는 데 뛰어나다.
We also used electronic bodies (e.g. VH Dissector), and add value by projecting images onto students (Figure 1(B)). One can rotate a volunteer while also rotating their internal structures. Even the cadaver in the DR does not offer this flexibility. This approach is particularly good at indicating clinically relevant transverse views.

특히 흥미로운 것은 3D 인쇄를 사용하는 것입니다. 예를 들어, 인쇄된 '팔로의 지형학'을 학급의 모든 학생들에게 배포하여 처리하고 회전시킬 수 있으며, 병리학적 표본으로도 허용되지 않는 이해를 얻을 수 있습니다.
Particularly exciting is the use of 3D printing, for instance, a printed ‘Tetralogy of Fallot’ can be circulated to all the students in the class, to handle and rotate it, gaining understanding that even a pathological specimen wouldn’t allow.

우리는 학생들이 신체의 모든 측면을 이해하기를 원했고, 그래서 우리는 학생들이 인간적인 맥락에서 신체에 대해 생각하도록 격려하기 위해 인생 그림, 조각, 그리고 시 수업을 통해 예술과 인문학을 포함했습니다. 이것은 웰컴 트러스트로부터 자금을 끌어모았다. 한 프로젝트("Flex + Ply")에는 직물 관련 작업이 포함되었으며, 그림 1(C) (Fleming et al. 2010)에 표시된 피부색 청바지를 특징으로 했습니다. "이거 입으면 내 S3가 커 보이나?"라는 제목이 학생들에게서 나왔다. '절개 가운'은 수술과 생검의 주요 장소를 표시했다. 
We wanted students to understand all aspects of the body, so we included arts and humanities via life drawing, sculpting, and poetry classes, to encourage students to think about the body in a human context (Collett and McLachlan 2005; Collett and McLachlan 2006). This attracted funding from the Wellcome Trust. One project (“Flex + Ply”) included work with textiles, and featured the dermatome jeans shown in Figure 1(C) (Fleming et al. 2010). The title, “Does my S3 look big in this?” came from the students. The ‘Incision Gown’ marked the major sites of operations and biopsies.

이러한 새로운 접근 방식에 맞게 평가를 조정하는 것이 중요합니다. 임상적 맥락이 있는 질문은 더 잘 수행되었고 더 인기가 있었다(Ikah et al. 2015).
It is important to adjust assessment to match these new approaches. Questions with clinical context performed better and were more popular (Ikah et al. 2015).

학생들이 시체들을 사용하지 않음으로써 중요한 것을 놓치나요? 아닐 거예요. 죽음은 호스피스 치료와 같은 현실 세계에서 가장 잘 보인다. 비슷하게, 손재주와 팀워크를 훈련시키는 많은 방법들이 있다. 시체가 "첫 번째 환자"라는 생각은 실망스럽다. 우리는 학생들이 그들의 첫 번째 환자를 분해하기를 원합니까? 오히려, 우리는 학생들이 그들을 살아있는 사람으로 보기를 원한다. 예를 들어, 우리는 1학년 학생들을 임신 중인 산모에게 소개하는데, 산모는 임신 기간 내내 따라다닌다. 우리는 이것이 훨씬 더 나은 "첫 번째 환자"라고 느낍니다. 그리고 그것은 일부 학생들이 시체들과 함께 일하는 것에 대해 느끼는 고통을 피한다.

Do students miss out on anything important by not using cadavers? We believe not. Death is best seen in a real world context, such as in hospice care. Similarly, there are many ways to train for dexterity and team work. The idea of the cadaver as “the first patient” is dismaying: do we want students to disassemble their first patient? Rather, we want students to see them as living people. For instance, we introduce first year students to a pregnant mother, who they follow through her pregnancy, including imaging sessions. We feel this is a much better “first patient”. And it avoids the distress that some students feel with regard to working with cadavers.

이러한 접근법의 학생들에게 미치는 영향은 무엇인가? 우리는 그들이 다른 과목들과 같은 속도로 해부학을 배운다는 것을 보여주었고, 반대편 "팀"의 일원인 아담 윌슨의 메타 분석은 해부학을 가르치기 위해 어떤 양식을 사용하는지를 나타내지 않는다는 것을 보여주었다. 의사로서 학생들에게 미치는 영향은 무엇인가? 우리는 그것이 그들을 더 편안하게 하고 연습에 대비하게 한다는 것을 발견했다(Chinna et al., 2011).
What is the impact on the students of these approaches? We have shown that they learn anatomy at the same rate as other subjects, and a meta-analysis by Adam Wilson, a member of the opposite “team”, has shown that it does not signify which modality you use to teach anatomy (Wilson et al. 2017). What is the impact on students as doctors? We have found that it makes them more relaxed and prepared for practise (Chinnah et al. 2011).

수술의 경우, 외과적 훈련은 보존된 시체들의 연구와 해부를 필요로 할 수 있지만, 그것은 대학원 이후의 활동이어야 한다.
As for surgery, surgical training may well require the study and dissection of preserved cadavers, but that should be a post-graduate activity.

그래서 제가 마지막으로 추천하는 것은, 죽은 자보다 산 자를 선택하는 것입니다.
So my final recommendation is, choose the living over the dead.

With the availability of numerous adjuncts or alternatives to learning anatomy other than cadavers (medical imaging, models, body painting, interactive media, virtual reality) and the costs of maintaining cadaver laboratories, it was considered timely to have a mature debate about the need for cadavers in the teaching of undergraduate medicine. This may be particularly pertinent given the exponential growth in medical knowledge in other disciplines, which gives them valid justification for time in already busy medical curricula. In this symposium, the pros and cons of cadaver use in modern medical curricula were debated and audience participation encouraged.

The U.S. physician-scientist (PS) workforce is invaluable to the nation's biomedical research effort. It is through biomedical research that certain diseases have been eliminated, cures for others have been discovered, and medical procedures and therapies that save lives have been developed. Yet, the U.S. PS workforce has both declined and aged over the last several years. The resulting decreased inflow and outflow to the PS pipeline renders the system vulnerable to collapsing suddenly as the senior workforce retires. In November 2015, the Alliance for Academic Internal Medicine hosted a consensus conference on the PS workforce to address issues impacting academic medical schools, with input from early-career PSs based on their individual experiences and concerns. One of the goals of the conference was to identify current impediments in attracting and supporting PSs and to develop a new set of recommendations for sustaining the PS workforce in 2016 and beyond. This Perspective reports on the opportunities and factors identified at the conference and presents five recommendations designed to increase entry into the PS pipeline and nine recommendations designed to decrease attrition from the PS workflow.

Acad Med. 2022 Jan 1;97(1):53-61.

This article describes the University of Minnesota Medical School Proposal Preparation Program (P3). P3 is designed to develop grant-writing skills for assistant professors preparing their first K- or R-series application to the National Institutes of Health (NIH). Three 4-month P3 cycles are conducted annually. For each cycle, a cohort of around 10 assistant professor participants and 5 regular faculty mentors meet for ten ~2-hour group sessions. Participants receive iterative oral and written feedback on their proposals in development within a small, interdisciplinary, group mentoring setting providing structure, accountability, guidance, and support. Between sessions, 1 peer and 1 mentor are assigned (on a rotating basis) to critique each participant's developing application. The sessions include a brief mentor-led presentation on a particular grant section followed by discussion of each participant's application conducted by the assigned reviewers. The cycle concludes with a mock NIH review session, in which each participant is matched with a University of Minnesota faculty content expert who critiques their completed application using NIH guidelines. In a survey sent to all past P3 participants as of 2018 (n = 194), 88% of respondents reported having submitted their P3-developed NIH grant, and 35% of these submitters reported funding success. A separate analysis of institutional data for all past P3 participants as of 2016 (n = 165) showed that 73% submitted at least 1 NIH proposal since completing P3 and that 43% of these had acquired NIH funding, for a combined total of $193 million in funding awarded. The estimated rate at which participants obtained funding for their P3-developed grant application (~35%) exceeds the national annual NIH grant funding rates (~20%) by approximately 50%. This article provides the practical information needed for other institutions to implement a P3-like program and presents a cost-benefit analysis showing the advantages of doing so.

세계화 시대에 의료 종사자들은 다양한 문화적 배경을 가진 사람들을 치료하고, 일하고, 소통해야 합니다. [문화적 역량]은 양질의 의료 서비스를 제공하는 데 필수적인 것으로 널리 인정되어 왔습니다. 그러나 문화적 역량훈련은 서양 의학 커리큘럼에 포함되었지만, 유사한 훈련은 서양 이외의 의학 교육 맥락에서 아직 관심을 끌지 못하고 있다. 동시에, 세계적인 이주와 그에 수반되는 문화의 흐름에 매료된 기존 의학 교육 문헌은 서양의 맥락에서 '기타' 또는 소수 문화에 초점을 맞추는 경향이 있다. 현재의 문헌은 대만과 같은 비서양 국가에서 서양 의학을 배우는 비서양 학생들이 겪는 도전을 대부분 무시하고 있다.
In an era of globalization, healthcare practitioners must treat, work and communicate with people from diverse cultural backgrounds. Cultural competence has been widely acknowledged as essential to the provision of quality healthcare (Anderson et al. 2003; Betancourt 2006). However, while cultural competence training has been incorporated in Western medical curricula (Betancourt 2003; Brach and Fraser 2000), similar training has yet to gain traction in non-Western medical education contexts. At the same time, enamored with global migration and its attendant flows of culture, existing medical education literature has tended to focus on ‘other’ or minority cultures within Western contexts. Current literature largely ignores the challenges experienced by non-Western students learning Western medicine in non-Western countries, such as Taiwan.

대만의 문화간 전문직업성 딜레마
Intercultural professionalism dilemmas in Taiwan

대만에서는 의대생들이 환자 진료에서 직면하는 문화적 문제를 다룰 준비가 잘 되어 있지 않다는 연구 결과가 나왔다. 비록 짧은 교육 개입이 학생들의 문화-간cross-cultural 커뮤니케이션 기술을 향상시켰지만, 장기간의 유지는 걱정거리이다. 게다가 서구의 틀에 근거한 문화적 역량에 대한 일부 정량적 평가는 대만 문맥에서 유효하지 않거나 신뢰할 수 없는 것으로 판명되어 그 적용성에 의문이 제기되어 왔다. 여전히, 현재 대만에서 문화적 역량에 대한 관념은 [대만 문화에서 서양 의학의 도전]을 간과하고, 소수민족이나 '외국foreign' 문화와의 만남에 초점을 맞추는 경향이 있다. 대만과 같이 서양 이외의 맥락에서 서양 의학을 훈련받은 의대생들에게는 문화 간 딜레마가 더 뚜렷할 수 있다.

In Taiwan, research suggests that medical students are not well prepared to deal with cultural issues encountered in patient care (Lu et al. 2014). Although brief educational interventions have improved students’ cross-cultural communications skills, long-term retention is of concern (Ho et al. 2008, 2010). Moreover, some quantitative assessments of cultural competence based on Western frameworks have been found invalid or unreliable in the Taiwanese context, which has raised the question of their applicability (Ho and Lee 2007). Still, existing notions of cultural competence in Taiwan tend to focus on encounters with minority or ‘foreign’ cultures (Kleinman and Benson 2006), overlooking the challenges of Western medicine in Taiwanese culture. For medical students trained in Western medicine in non-Western contexts, as in Taiwan, intercultural dilemmas may be more pronounced.

문화 및 문화 역량
Culture and cultural competence

• [문화]는 가치, 규범, 실천, 역할 및 관계에서 나타나는 믿음과 행동의 패턴을 나타내기 위해 사용되는 광범위한 용어입니다.
• [각 개인]은, 단일 집단의 정체성을 보여주기보다는, 단순한 인종, 민족, 종교를 넘어 문화적 영향을 미치는 독특한 [키메라]입니다(베탕쿠르 2003). 
• 이것을 확장하면, [문화적 역량]은 다양한 문화적 관행과 신념으로 특징지어지는 대인관계와 맥락에서 효과적으로 작동할 수 있는 능력을 의미한다(베탕쿠르 2006). 이 능력은 또한 '문화 상대주의', '문화 간 효과', '문화적 겸손', 그리고 '초국가적 능력'으로 언급되어 왔다.

Culture is a broad term used to signify patterns of belief and behavior, as manifest in values, norms, practices, roles and relationships (Anderson et al. 2003; Betancourt 2003). Far from denoting a singular group identity, each individual is a unique chimera of cultural influences beyond simply race, ethnicity or religion (Betancourt 2003). By extension, cultural competence implies the ability to operate effectively in interpersonal interactions and contexts characterized by diverse cultural practices and beliefs (Betancourt 2006). This ability has also been referred to as ‘cultural relativism’ (Sobo and Loustaunau 2010), ‘cross-cultural efficacy’ (Núñez 2000), ‘cultural humility’ (Tervalon and Murray-García 1998) and ‘transnational competence’ (Koehn and Swick 2006).

문화적 역량에 대한 이전의 움직임은 학생들에게 문화 간 지식과 기술을 전수하는 것을 추구했는데, 이때 주로 [문화적 고정관념]과 [과도하게 단순화된 문화 간 및 문화 내 이질성]에 의존해왔다. 그러나 문화적 역량에 대한 최근의 접근은 환자를 위한 공감적이고 개인화된 치료를 제공하기 위하여 [문화적 배경을 통합하는 것]으로 옮겨가고 있습니다.

Earlier movements towards cultural competence sought to impart students with cross-cultural knowledge and skills (Kripalani et al. 2006; Altshuler et al. 2003) relying on cultural stereotypes and oversimplifying inter- and intra-cultural heterogeneity (Koehn and Swick 2006; Dreher and Macnaughton 2002). Recent approaches to cultural competence, however, have shifted towards the integration of cultural background in the provision of empathic, individualized care for patients (Tervalon and Murray-García 1998; Koehn and Swick 2006; Dreher and Macnaughton 2002).

문화 간 역량에 대한 이론적 관점
Theoretical perspectives on intercultural competence

많은 학자들이 교육, 학습 및 의료 분야에서 [문화 간 역량intercultural competence]을 탐구해 왔지만, 우리는 특히 관리 연구로부터 문화 간 커뮤니케이션에 이르기까지 프리드먼과 베르토인 안탈의 공헌을 바탕으로 하고 있습니다. 우리가 이 이론을 선택한 것은 행동과학 및 정체성 기반 갈등의 개념을 바탕으로 한, [문화 간 역량]에 대한 [행동지향적 접근법] 때문이다(Friedman and Bertoin Antal 2005). 이 작가들은 [문화적 역량]은 [문화 간 역량]과 다르다고 정의한다. 그들의 관점에 따르면,

• [문화적 역량]은 문화-간 상호작용에서 미성찰적 행동을 의미한다. 즉, 학습된 [기술, 지식 또는 '다른' 문화에 대한 가정]에 의존하는 것이다.
• [문화 간 역량]은 '현실 협상negotiating reality'을 수반한다. 이는 높은 옹호와 높은 탐구의 신중한 조합을 통해 상호 문화적 인식과 반성을 창출하는 과정이다. [옹호]란 자신의 문화를 표현하고 대변하는 것이다. [탐구]란 자신과 타인의 문화를 탐구하고 성찰하는 것이다.

While many scholars have explored intercultural competence in teaching and learning and healthcare contexts (Byram 1997; Leininger 1996; Srivastava 2007), we draw specifically on Friedman and Berthoin Antal’s contributions from management studies to cross-cultural communication (Berthoin Antal and Friedman 2008; Friedman and Berthoin Antal 2005, 2006). We chose this theory because of its action-orientated approach to intercultural competence, drawing on concepts of action science and identity-based conflict (Friedman and Berthoin Antal 2005). These authors define cultural competence as differing from intercultural competence (Berthoin Antal and Friedman 2008; Friedman and Berthoin Antal 2005, 2006).

• In their view, cultural competence denotes non-reflective action in cross-cultural interactions; reliance on a set of learned skills, knowledge or assumptions about ‘other’ cultures. 
• Intercultural competence, on the other hand, involves ‘negotiating reality’: a process of generating mutual cultural awareness and reflection through a careful combination of high advocacy and high inquiry (Berthoin Antal and Friedman 2008), where advocacy involves expressing and championing one’s own culture and inquiry means exploring and reflecting upon one’s own and others’ cultures (Friedman and Berthoin Antal 2005).

프리드먼과 베르토인 안탈에 따르면,

• [높은 옹호/낮은 탐구] 접근법에는 타인의 가치를 고려하지 않고 자신의 가치를 장려하는 것이 포함됩니다. 의료 환경에서 드물지 않다. '의료 중심medicocentric' 의료인을 만난다거나, 위계적 의사-환자 관계이다.
• [낮은 옹호/높은 탐구] 접근법은 자신의 견해를 공유하지 않고, 타인의 견해와 가치를 탐색하는 것을 포함하며, 이는 환자 치료에 잠재적인 해를 끼친다.
• [낮은 옹호/낮은 탐구] 접근법은 다른 문화와의 만남에서 철수하거나 이탈하는 것으로 해석될 수 있다.
• [높은 옹호/높은 탐구]은 가장 바람직한 접근법이다. 탐구, 토론 및 상호 이해 정신으로 열린 의견 교환이다.

A high advocacy/low inquiry approach involves exhorting one’s own values without considering those of others—not uncommon in healthcare settings, where one might encounter ‘medicocentric’ practitioners (Campinha-Bacota and Munoz 2001; Pfifferling 1981) and hierarchical provider-patient relationships (Chandratilake et al. 2012).

On the other hand, a low advocacy/high inquiry approach involves exploring the views and values of others without sharing one’s own views, with potential detriment to patient care.

A low advocacy/low inquiry approach can be interpreted as withdrawal or disengagement from a cross-cultural encounter.

The most desirable approach, according to Friedman and Berthoin Antal, is high advocacy/high inquiry: an open exchange of views in the spirit of exploration, discussion and mutual understanding (Berthoin Antal and Friedman 2008; Friedman and Berthoin Antal 2005).

서구의 [크로스 컬쳐 프레임워크]가 대만에 적용될 수 있는지는 의문이지만, 기존의 독자적인 이론 프레임워크가 없기 때문에, 높은 옹호/높은 탐구가 최선이라는 결론을 정해두지는 않되, 프리드먼과 베르토인 안탈의 모델을 휴리스틱 장치로서 사용하였다. [서양의 이론 체계를 사용하지 않는 것]의 대안은 [이론 체계를 전혀 사용하지 않는 것]이었다. 그러나 우리는 [이론이 질적 분석 과정에 엄격함을 가져올 것]이라고 생각했기 때문에, 무-이론 접근법theory-free approach를 따르지 않기로 결정했다(Rees and Monrouxe 2010).

Although the applicability of Western cross-cultural frameworks is questionable in the context of Taiwan, due to a lack of existing indigenous theoretical frameworks, we adopt Friedman and Berthoin Antal’s model as a heuristic device to analyze our data without commiting to their conclusion that high advocacy/high inquiry is ncessarily the best. The alternative to not using a Western theoretical framework was to not use a theoretical framework at all. However, we decided against this theory-free approach as we felt that theory would bring rigour to the qualitative analytic process (Rees and Monrouxe 2010).

근거 및 조사 질문
Rationale and research questions

비서양적 맥락에서의 의학 교육이 점점 서구화됨에 따라, 서양의학과 비서양 문화 사이의 단절을 다룰 필요가 있다. 대만에서는 의과대학의 정식 커리큘럼이 서양의 표준(서양의 프로페셔널 코드와 환자의 자율성, 기밀성, 정보에 근거한 동의를 나타내는 커뮤니케이션 모델 등)을 따르고 있지만, 임상 실무의 비공식 및 숨겨진 커리큘럼은 현지 문화에 영향을 받는다. 예를 들어, [가족]은 [환자의 자율성을 훼손할 정도]로 의료 의사결정에 중요한 역할을 한다.
As medical education in non-Western contexts becomes increasingly Westernised, there is a need to address any disconnects between Western medicine and non-Western cultures. In Taiwan, while the formal curriculum in medical schools follows Western standards, including formal teaching and assessment of Western professional codes and communication models articulating patient autonomy, confidentiality and informed consent, the informal and hidden curriculum in clinical practice is affected by local culture. For example, families play important roles in medical decision-making, to the degree of compromising patient autonomy (Ho et al. 2012).

환자 중심의 돌봄, 상호 이해 및 공동 의사결정을 장려하는 기존 문화역량 모델(베탕쿠르 2006)에 따라 대만 학생들의 문화 간 딜레마 내러티브 분석에 '문화 간 역량intercultural competence'이라는 개념을 채택했다. 이 이야기들은 학생들의 [전문직업성 딜레마]에 대한 탐구를 통해 도출되었다: 그들이 목격했거나 참여한 상황들, 그들 자신의 문화적 관점에서 볼 때 부도덕하거나 부적절하거나 프로답지 않다고 생각하는 상황들(Christakis and Pondtner 1993). 의대생들은 문화적 차이를 수반하는 전문성 딜레마에 자주 직면하기 때문에, 문화적 역량을 키우는 것이 학생들의 전문성 학습과 실천에 핵심이다. 따라서 이 백서에서는 다음 두 가지 조사 질문에 대해 설명합니다. 

• (1) 학생들의 문화 간 전문성 딜레마 이야기에서 대만 문화의 어떤 측면이 강조됩니까? 
  
• (2) 이러한 딜레마에 대응하여 대만 의대생들은 어떤 옹호와 질문을 조합하여 이야기합니까?

In line with existing models of cultural competence that encourage patient-centered care, mutual understanding and joint decision-making (Betancourt 2006), we employed the concept of ‘intercultural competence’ (Friedman and Berthoin Antal 2005) in our analysis of Taiwanese students’ intercultural dilemma narratives. These narratives were elicited through an exploration of students’ professionalism dilemmas: situations that they witnessed or participated in, which they believe to be immoral, improper or unprofessional from their own cultural perspective (Christakis and Feudtner 1993). Since medical students frequently encounter professionalism dilemmas involving cultural differences, developing cultural competence is key to students’ learning and practice of professionalism (Ho et al. 2008; Monrouxe and Rees 2012). This paper, therefore, addresses two research questions:

• (1) Which aspects of Taiwanese culture are highlighted in students’ intercultural professionalism dilemma narratives?
• (2) Which combinations of advocacy and inquiry do Taiwanese medical students narrate in response to these dilemmas?

연구 설계
Study design

이 연구는 대만 의대생들의 전문직업성 딜레마에 대한 이야기를 조사하는 대규모 연구 프로젝트의 일부입니다. 질적 내러티브 인터뷰를 사용하였으며, [지식을 '사회적 상호 작용을 통해 협상되는 것'으로 개념화]하고, [다중적 현실의 존재를 인정]하는 [사회적 구성주의social constructionism]에 의해 뒷받침된다(Crotty 2003). 따라서 우리는 데이터에서 몇 가지 기본적인 정량적 패턴을 확인했음에도 불구하고 이 연구에서 정성적 해석적 접근법을 취한다.
This study is part of a larger research project investigating Taiwanese medical students’ narratives of professionalism dilemmas. It employs qualitative narrative interviewing (Monrouxe and Rees 2012; Monrouxe et al. 2014) and is underpinned by social constructionism, which conceptualizes knowledge as negotiated through social interaction and acknowledges the existence of multiple realities (Crotty 2003). We therefore take a qualitative interpretive approach in this study, despite identifying some basic quantitative patterns in our data (Maxwell 2010).

맥락
Context

대만의 의학교육은 서양의학과 전통 의학을 어느 정도 수용하는 문화적 배경에도 불구하고 서양의학 교육에 기반을 두고 있다. 대만의 의학 학위는 보통 7년이며, 본 학교에서는

• 4학년 학생들이 일주일에 하루 오후를 신체 검사와 환자력 검사를 배우는 데 소비합니다.
• 5학년과 6학년 학생은 다양한 임상 부서에서 임상실습을 하며 관찰하고, 환자 진료에 대한 제한된 책임을 맡습니다.
• 7학년 학생들은 환자 진료에서 직접적이지만 감독된 책임을 지는 인턴으로 활동합니다.

Taiwanese medical education is based on Western medical education (Ho et al. in press), despite the cultural backdrop embracing both Western and traditional medicine to varying degrees (Huang et al. 2014). Taiwanese medical degrees are typically seven years, and in the participating school,

• year 4 students spend one afternoon per week learning to do physical examinations and take patient histories.
• Year 5 and 6 students undertake clerkships in different clinical departments, observing and taking on limited responsibilities in patient care. Finally,
• year 7 students act as interns with direct but supervised responsibilities in patient care.

참가자 모집
Participant recruitment

윤리적 승인에 따라, 우리는 참가자를 모집하기 위해 전자 게시판과 학생회 대표들의 도움을 이용했습니다. 2013-2014년에 대만 의과대학 14개 초점 그룹이 64명의 학생을 대상으로(20~33세, 평균 연령 = 24.5세) 4-7년차에 실시되었다. 초점 그룹에는 4학년 학생 10명(여자 4명, 남자 6명), 5학년 학생 15명(여자 3명, 남자 12명), 6학년 학생 16명(여자 3명, 남자 13명), 7학년 학생 23명(여자 4명, 남자 19명)이 포함됐다.

Following ethical approval, we used electronic bulletin boards and assistance from student association representatives to recruit participants. In total, 14 focus groups at one Taiwanese medical school were conducted with 64 students in 2013–2014 (15 females and 49 males, reflective of the school’s gender ratio) in Years 4–7 (age ranged from 20 to 33, mean age = 24.5). The focus groups included 10 students from Year 4 (4 females, 6 males), 15 students from Year 5 (3 females, 12 males), 16 students from Year 6 (3 females, 13 males), and 23 students from Year 7 (4 females, 19 males).

데이터 수집
Data collection

그룹 전체에서 인터뷰의 일관성을 확보하기 위해 두 명의 저자가 실시한 이전의 연구에 근거한 토론 가이드를 채용했다. 그룹 참가자 집중, 소개 및 기본 규칙 토론에 대한 전반적인 환영을 받은 후, 우리는 오리엔테이션 질문으로 각 그룹 토론을 시작했습니다. [O학년 의대생으로서, 전문직업성에 대해 어떻게 알고 계십니까?] 그런 다음, 참가자들은 그들의 전문성에 대한 정의에 대한 논의를 바탕으로 전문직업성 딜레마에 대해 공유하도록 요구받았다. 문헌에서 [전문직업성 딜레마]는 비윤리적, 비전문가적, 비도덕적 또는 잘못된 사건을 목격하거나 참여하는 학생들의 일상적인 경험으로 정의된다. 전문직업성 딜레마에는 윤리적 딜레마가 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다. 학생들의 전문직업성 딜레마가 소진된 후, 우리는 인터뷰를 끝내고, 토론에 중요한 기여를 한 참가자들에게 감사를 표하고, 떠나기 전에 설문지를 작성하도록 요청했습니다. 여기에는 기본 인구통계(예: 연령, 성별)와 교육 관련 세부사항(예: 연구 연도)이 포함되어 표본과 각 하위 그룹의 특성을 정의할 수 있었다.
We employed a discussion guide based on previous studies conducted by two of the authors (Monrouxe and Rees 2012; Monrouxe et al. 2014) in order to ensure consistency in interviewing across the groups. After a general welcome to focus group participants, introductions and a discussion of ground rules, we started each group discussion with an orienting question: “what is your understanding of professionalism as a [state year] medical student?”. Then, participants were asked to share their professionalism dilemmas based on their discussion of their definitions of professionalism. In the literature, professionalism dilemmas are defined as day-to-day experiences of students in which they witness or participate in an event that they find unethical, unprofessional, immoral or wrong (Christakis and Feudtner 1993). Professionalism dilemmas include, but are not limited to, ethical dilemmas. Once students’ professionalism dilemmas were exhausted, we closed the interviews, thanking participants for their important contributions to the discussions and asking them to complete a questionnaire before they left. This included basic demographic (e.g. age, gender) and education-related details (e.g. year of study) so that we could define the characteristics of our sample and each sub-group.

데이터 분석
Data analysis

그룹 토론은 오디오 녹음, 문자 변환, 익명화 및 ATLAS.ti 버전 7.5.2에 입력되었습니다. 첫째, 일반화된 대화가 아닌 코딩의 주요 단위로 개인적인 사고 기록(특정 사건의 이야기)을 식별했다. (예: "항상 있는 일입니다…"). 총 233건의 개인적 사건 내러티브가 확인되었다. 이 데이터의 1차 주제 분석은 [프레임워크 분석]의 5단계를 사용하여 수행되었다.

Group discussions were audio-recorded, transcribed, anonymized and entered into ATLAS.ti Version 7.5.2 (Scientific Software Development GmbH, Berlin, Germany). First, we identified personal incident narratives (i.e. stories of specific events) as the primary unit for coding, rather than generalized talk (e.g. “it happens all the time…”). In total, 233 personal incident narratives were identified. A primary thematic analysis of this data was undertaken using the five stages of framework analysis (Ritchie and Spencer 1994):

1. 1. 모든 저자는 주제와 하위 주제를 식별하기 위해 독립적으로(각각 최소 6개의 대본) 데이터를 숙지했다. 5명의 저자 중 2명은 영국과 호주에서 전문직업성을 위해 이전에 개발된 코딩 프레임워크에 대한 지식을 바탕으로 [연역적인 방식]으로 이를 수행했다. 다른 세 명의 저자는 이 과정을 [귀납적인 방식]으로 수행했다.
   1. All authors familiarised themselves with the data independently (at least 6 transcripts each) in order to identify themes and sub-themes. Note that two of five authors did this in a deductive manner based on their knowledge of a previously developed coding framework for professionalism from the UK and Australia (Monrouxe and Rees 2012; Monrouxe et al. 2014). The other three authors engaged in this process in an inductive fashion.
2. 2. 우리는 서로의 통찰력을 공유하고 상호 합의된 코딩 프레임워크를 개발하기 위해 함께 모였습니다. 학생의 내러티브에서 식별되는 가장 일반적인 주제 중 하나가 [문화간 딜레마]였고, 문화간 딜레마 내러티브의 2차 분석을 실시하기로 결정하였으며, 이 논문의 초점이 되었다. 그런 다음, 우리는 문화간 전문직업성 딜레마에 대한 추가적인 코딩 프레임워크를 개발했고(예를 들어, 학생들은 어떤 유형의 문화 간 딜레마를 경험했는가) 데이터를 코드화하기 위해 프리드먼과 베르토인 안탈(2005)의 옹호와 질문 조합을 사용했다.
   2. We came together to share our insights and to develop a mutually-agreed coding framework. As intercultural dilemmas were among the most common themes identified in students’ narratives, we decided at this point to undertake a secondary analysis of intercultural professionalism dilemma narratives, which became the focus of this paper. We then developed an additional coding framework for intercultural professionalism dilemmas (for example, what types of intercultural dilemmas did students experience?) and employed Friedman and Berthoin Antal’s (2005) combinations of advocacy and inquiry, to code the data.
3. 3. 두 번째 저자는 모든 문화 간 전문지업성 딜레마 내러티브를 코드화하고, 연구 보조자는 코드화를 재확인했다(승인 참조). 이견은 제1저자와의 논의를 통해 해결되었다.
   3. The second author coded all intercultural professionalism dilemma narratives and a research assistant double-checked the coding (see acknowledgements). Disagreements were resolved through discussion with the first author.
4. 4. 데이터를 차트화했다(즉, 주제 내에서 패턴을 탐색했다).
   4. The data were charted (i.e., patterns were explored within the themes).
5. 5. 이 주제들은 프리드먼과 베르토인 안탈(2005)의 이론 체계와 기존 문헌에 비추어 해석되었다.
   5. These themes were interpreted in light of Friedman and Berthoin Antal’s (2005) theoretical framework and existing literature.

우리는 109개의 문화 간 딜레마를 확인했는데, 그 중 98개(90%)는 대만 문화 문제를, 10개(9%)는 국제 문화 문제를, 그리고 1개(1%)는 둘 다와 관련된 이야기(Monrouxe와 Rees 2017)를 확인했다.
We identified 109 intercultural dilemmas, 98 (90%) of which referred to one or more Taiwanese cultural issues and 10 (9%) to international cultural issues, as well as one narrative (1%) referring to both (Monrouxe and Rees 2017).

학생들의 문화 간 딜레마에서 대만 문화의 어떤 측면이 인용되는가?
Which aspects of Taiwanese culture are cited in students’ intercultural dilemmas?

다음과 같은 대만 문화 주제가 확인되었으며, 여러 주제와 관련된 서술이 일부 확인되었다.

• (1) 가족 관계 및 역할(n = 37),
• (2) 지방 정책(n = 33),
• (3) 말기 의료(n = 15),
• (4) 한의학(n = 15),
• (5) 젠더 관계(n = 11)
• (6) 대만어
• (7) 기타 문화적 이슈

각 주제와 설명에 대한 설명은 표 1을 참조하십시오.
The following Taiwanese cultural themes were identified, with some narratives involving multiple themes:

• (1) Family relations and role (n = 37);
• (2) Local policy (n = 33);
• (3) End-of-life care (n = 15);
• (4) Chinese medicine (n = 15);
• (5) Gender relations (n = 11);
• (6) Taiwanese language (n = 7); and
• (7) Other cultural issues (n = 8).

See Table 1 for a description of each theme and illustrative narratives.

대만 학생들은 어떤 옹호와 탐구를 조합하여 이야기합니까?
Which combinations of advocacy and inquiry do Taiwanese students narrate?

109개의 문화 간 딜레마 내러티브 중 62개는 옹호/탐구 프레임워크를 적용하기에 대인관계에 대한 충분한 세부사항을 제공했다(정의와 예는 표 2 참조). 이하에, 특정된 옹호와 탐구의 조합의 예를 나타냅니다.
Of the 109 intercultural dilemma narratives, 62 provided sufficient detail about interpersonal interactions to apply the advocacy/inquiry framework (see Table 2 for definitions and examples). Below, we provide examples of the combinations of advocacy and inquiry identified.

낮은 옹호/낮은 탐구
Low advocacy/low inquiry

대부분의 학생들의 내러티브는 대만의 문화적 딜레마에 관여하는 것을 꺼리는 것을 반영했다. 흥미롭게도, 학생들은 종종 그러한 경우에 불확실하거나 실망감을 표현했다. 한 7학년 학생은 자기 친적 이야기를 했다. 친척은 폐색전증으로 혈액을 희석하면서 한약을 사용하기 시작했다. 이 학생은 양약과 한약의 조합이 친척의 사망으로 이어졌다고 의심했다.

Most of the students’ narratives reflected their reluctance to engage with Taiwanese cultural dilemmas, though a few observed superiors taking the same approach. Interestingly, students often expressed uncertainty or disappointment in such cases. In a narrative combining end-of-life care, the role of the family and Chinese medicine, a Year 7 student shared that her own relative, while taking blood thinner for a pulmonary embolism, began to use Chinese medicine. The student suspected that the combination of Western and Chinese medicines led to her relative’s death:

대학에서 전통의학 동아리에 가입했는데... 그래서 배웠어요. 인삼과 동콰이 항응고 효과에 대한 연구가 있어요. (Y7F2)
I participated in a traditional medicine club in the university… So I learned… that there… [is] some research about… ginseng and… dong-quai hav[ing an] anticoagulation effect. (Y7F2)

하지만 친척이 죽었다는 소식을 듣고 그녀는 관여하지 않기로 결정했다.
Yet, upon hearing of her relative’s death, she chose not to get involved:

가족에게는 설명하지 않았다… 왜냐하면 그 환자의 딸이 아버지가 전통 의학을 찾아야 한다고 제안했기 때문이다… 그들은 전통 의학이 항응고 효과도 있다는 것을 알지 못한다. (Y7F2)
I didn’t explain that to the family… because I think it’s the patient’s daughter that suggest[ed] that… [her] father should seek… traditional medicine… They… don’t know that traditional medicine also include[s] some anticoagulation effect. (Y7F2)

그러나 이 학생의 한의학 지식은 흔치 않았다. 서양 생물의학 교육을 받은 대부분의 학생들은 전통의학을 배우는 데 거의 관심을 보이지 않았다. 한 학생은 환자가 한의학을 언급했을 때 더 이상 묻지 않고 이 점을 공유했다.
This student’s familiarity with Chinese medicine was, however, uncommon. Most students, having been trained in Western biomedicine, expressed little interest in learning about traditional medicine. One student shared that, instead of inquiring further when a patient mentioned Chinese medicine:

그냥 적어두지만 독소가 아닌 한 아무도 신경 쓰지 않을 겁니다. (Y5M4)
I just write [it down], but I think nobody cares about that as long as it is not some kind of toxin. (Y5M4)

대만에서는 죽음을 둘러싼 문화적 금기사항 때문에 위독한 환자나 노환자의 가족은 종종 환자와 상의하지 않고 중요한 임종 결정을 내린다. 한 7학년 학생은 가족이 환자에게 자신의 상태를 말하는 대신 혼수상태에 빠질 때까지 기다려 DNR오더를 내린 암 환자의 이야기를 들려주었다. 이 학생은 이러한 방식에 불편함을 표시하며 다음과 같이 말했다.

Due to cultural taboos surrounding death in Taiwan, the families of critically ill and elderly patients often make important end-of-life decisions without consulting patients. A Year 7 student shared the story of a patient with cancer whose family, rather than telling the patient about his condition, waited until he was in a coma to sign a ‘do not resuscitate’ order. The student expressed discomfort with this practice, saying:

하지만 그건 말이 안 돼요. 환자가 소생하지 않는다는 것을 알려야 하는데... 대만 문화, 이런 상황은 정말 흔해요. (Y7M5)
but that doesn’t make sense, because we should let the patient know that he will [not be resuscitated]… but I think in… Taiwanese culture, this situation is really common. (Y7M5)

이 학생은 다음과 같은 딜레마에 직면한 의대생들 사이에서 낮은 지지/낮은 질의 응답이 일반적이라고 관찰했다.
The student observed that a low advocacy/low inquiry response is common among medical students faced with this type of dilemma:

몇몇 의대생들은 그런 이상한 상황을 마주하고 싶지 않기 때문에 그냥 물러설 것이다. (Y7M5)
some of the medical students will just withdraw… because they d[o]n’t want to face that strange situation. (Y7M5)

높은 옹호/낮은 탐구
High advocacy/low inquiry

일부 학생들은 높은 옹호/낮은 탐구 방식을 사용하여 자신의 경험을 공유했지만, 대부분은 이 방식을 사용한 상관에 대해 비판적이었다. 예를 들어, 한 5년차 학생은 환자 치료에 가족이 관여하는 사건에 대한 치프 레지던트의 높은 옹호/낮은 탐구 접근법의 비효율성에 주목했다. 환자의 며느리는 [의대생들이 시어머니를 방문하는 것]에 대해 불만을 표시했다.
While some students shared their own experiences using a high advocacy/low inquiry approach, most were critical of their superiors who used this approach. For example, a Year 5 student noted the ineffectiveness of a chief resident’s high advocacy/low inquiry approach in an incident concerning family involvement in patient care. When a patient’s daughter-in-law expressed frustration with the medical students visiting her mother-in-law:

치프 레지던트도 조금 화가 나서 '여기는 교육병원이니 학생들을 거절하면 안 된다'고 말했다. (Y5F3)
the chief resident was also a little bit angry and [told] her, ‘this is the teaching hospital, so you should not decline the students’. (Y5F3)

그러나 이 학생은 치프 레지던트가 종종 대만 가족의 비난을 받는 [며느리에 대한 시댁의 압박]에 대해 알아보기 위해 노력하지 않았다는 것을 인정했다.

The student recognized, however, that the chief resident made no effort to inquire about family pressures on the daughter-in-law, who often bears the brunt of a Taiwanese family’s blame:

우리는 다른 전공의와 다른 치프 레지던트로부터 그녀가 환자의 유일한 간병인이라는 이야기를 들었습니다만, 다른 가족들은 그녀에게 '어머니를 잘 돌봤나요?'라고 질문할 수도 있습니다. 우리 할머니 잘 보살펴드렸니?' 가족들로부터 엄청난 압박감을 받고 있는 것 같아요. 거기엔 그녀 한 명밖에 없어요. (Y5F3)
We’ve heard from other residents and [another] chief resident that she’s the only caregiver of the patient, but the other [family members] may… question her, ‘Did you take good care of my mother? Did you take good care of my grandmother?’ So maybe she’s under great pressure [from] the family, and there’s only one of her. (Y5F3)

한 6학년 학생은 표 2와 같이 한약을 사용하는 환자와의 상호작용에서 '의학중심주의'가 뚜렷한 한 교수를 관찰하였다. 한 5학년 학생은 이 관찰을 반복하면서 다음과 같은 의사를 묘사했다.
A Year 6 student observed a professor whose ‘medicocentrism’ was evident in interactions with patients who used Chinese medicine, as indicated in Table 2. A Year 5 student echoed this observation, describing a doctor who:

한약을 가지고 귀찮게 만들고 싶지 않다. 그래서 그는 그냥 '오, 제발 이 약을 드세요, 한약은 먹지 마세요.'라고 말한다.(Y5M3)
doesn’t want to bother himself [with]… Chinese medicine, so he just say[s], ‘oh come on… please just take this drug, don’t take Chinese medicine’. (Y5M3)

학생은 이 접근방식이 다음과 같이 환자에게 해를 끼칠 수 있다고 인식했다.
This approach, the student recognized, may harm the patient, as it:

의사가 처방하는 약의 성질을 설명하지 않기 때문에 환자의 순응도가 좋지 않다. (Y5M3)
results in… bad compliance… because the doctor just simply doesn’t explain what kind[s] of characteristics the drug that he prescribe[s has]. (Y5M3)

높은 옹후/높은 탐구
High advocacy/high inquiry

학생들은 종종 선배의사가 취한 [높은 옹호/높은 탐구 접근법]에 감탄하고, 다른 학생들은 이 접근방식을 성공적으로 사용하는 것을 자랑스럽게 여겼다. 예를 들어 표 1에서 설명한 바와 같이, 이제 많은 대만인들이 만다린어를 구사하여 더 이상 대만어로 의사소통을 할 수 없게 되었다. 일반적으로 짧은 환자와의 만남에서는 언어 능력을 배울 수 없지만, 한 5학년 학생은 자신이 어떻게 대만어를 하는 환자들과 더 잘 소통하고 배울 수 있었는지에 대해 이야기했습니다.

Students often admired the high advocacy/high inquiry approaches taken by their superiors, with others being proud to share their own successful use of this approach. For example, as explained in Table 1, many Taiwanese people speak Mandarin and are no longer able to communicate in Taiwanese. Although language skills cannot typically be learned during brief patient encounters, a Year 5 student related how she was better able to communicate with and learn from Taiwanese-speaking patients:

저는 대만어로 할 수 있는 단어를 제한적으로 사용하려고 합니다. 또한 그들이 자신의 방식으로 이해한 것을 알려주면 더 많은 대만어를 배울 수 있기 때문에 단어를 더 잘 설명할 수 있습니다. 좋아지고 있어요. (Y5F3)
I try to use the limited words I can speak in Taiwanese and when they tell us what they understand in their own way, I can learn more Taiwanese word[s]… so I can use the words [t]o explain better to them so… I’m improving. (Y5F3)

환자에게 더 물어봄으로써 그녀는 다음과 같이 할 수 있었다.
By further inquiring of the patient, she could:

그들이 이해하고 있는 것을 확인하고 더 잘 이해할 수 있도록 한다. (Y5F3)
make sure [of] what they understand… and make [a] better understanding. (Y5F3)

표 2에서 강조된 바와 같이, 4학년 학생은 가족이나 친구와 한의학에 대해 이야기할 때 공감과 정직으로 응답하면서 높은 지지와 높은 관심을 보였다.
As highlighted in Table 2, a Year 4 student exercised high advocacy/high inquiry when talking about Chinese medicine with family and friends, responding with empathy and honesty.

낮은 옹호/높은 탐구
Low advocacy/high inquiry

소수의 학생들은 낮은 옹후/높은 탐구의 접근법에 대한 경험과 관찰을 공유했는데, 그 중 많은 수가 환자에게 치명적인 진단에 대해 알리는 것을 가족이 거절하는 것에 관한 것이었다. 6학년 학생은 환자의 자율성에 대한 신념과 합법성에 대한 우려를 억누르면서 가족의 관점을 존중하는 방법을 공유했습니다.

A few students shared experiences and observations of low advocacy/high inquiry approaches, many of which concerned families’ refusals to inform patients about fatal diagnoses. A Year 6 student shared how he respected a family’s point of view while suppressing his belief in patient autonomy and concerns about legality:

그 가족은 의사에게 아버지에게 아버지의 건강에 대해 말하지 말라고 설득했다. 그들은 그가 행복하게 살기를 원했고 어떤 치료도 거부했다. 하지만 사실 환자의 자율성을 존중하기 위해 환자의 몸에서 무슨 일이 일어나고 있는지 환자에게 알려야 합니다. 하지만 대만에서는 사회적 또는 전통적 가치나 규범 때문에 가족이 결정하는 것을 존중하는 경향이 있습니다. 하지만 그건... 법에 있어요. 말기 환자라도 치료 계획이나 선택지에 대해 말해줘야 하지만 실제로는 쉽지 않다. (Y6M8)
the family sort of lie[d], persuade[d] the doctors… not [to] tell… their father about… his health. They wanted [him] to live happily and… refuse[d] any medical treatment. But actually, in order to respect the patient’s autonomy, we’re supposed to tell the patient about what’s going on in his body. But in Taiwan… perhaps due to… social or traditional value[s] or norms… we tend to… respect what [the] family decide[s]. But it’s… in the law. It sa[ys] even the terminal[ly] ill patient, you have to tell him about the treatment plan or his options… but in practice… [it’s] usually not easy to. (Y6M8)

한편, 표 2에서 강조된 바와 같이, 6학년 학생은 자신의 신념에 관계없이, 말기 치료 시 한약 사용을 존중하는 이유로 환자의 자율성을 들었다. 비슷한 상황에서, 한 7학년 학생은 방문진들이 침과 피를 흘리기 위해 한의사를 방문하는 것을 반대하지 않는 것을 관찰했다.
On the other hand, as highlighted in Table 2, a Year 6 student cited patient autonomy as a reason to respect the use of Chinese medicine during end-of-life care, regardless of her own beliefs. In a similar situation, a Year 7 student observed how a visiting staff did not oppose a visit from a Chinese medicine doctor to administer acupuncture and blood-letting.

이 연구에서 우리는 대만의 의대생들이 공유하는 [전문직업성 딜레마의 거의 절반]과 [문화간 딜레마의 거의 대부분]이 서양의학과 대만 문화의 긴장을 우려하는 것임을 관찰했다.

• 첫 번째 조사 질문에서는 대만 문화 간 전문성 딜레마에 대해 가족관계와 역할, 지방정책과 입법, 종말관리와 죽음, 전통의학, 성관계와 규범, 대만어 및 기타 문화적 신념과 실천 등 7가지 주제를 특정했다.
• 두 번째 연구 질문에 대해,
  • 대부분 낮은 옹호/낮은 탐구 접근법을 언급하였고, 이는 학생들이 대체로 문화 간 딜레마에 빠져나가는 쪽을 선택했다는 것을 시사한다.
  • 흥미롭게도, 학생들은 종종 높은 탐구/높은 옹호로 분류된 경험에 대해 긍정적으로 말하면서,
  • 높은 옹호/낮은 탐구로 분류된 내러티브에서는 종종 윗사람을 비판했습니다.
  • 낮은 옹후/낮은 탐구의 경우, 그들은 종종 불확실성이나 실망감을 표현했다.

In this study we observed that, nearly half of the professionalism dilemmas shared by Taiwanese medical students related to culture and nearly all were intercultural dilemmas, in that they concerned tensions between Western medicine and Taiwanese culture.

• In terms of our first research question, we identified seven themes for Taiwanese intercultural professionalism dilemmas: family relations and role, local policy and legislation, end-of-life care and death, traditional medicine, gender relations and norms, Taiwanese language and other cultural beliefs and practices.
• With respect to our second research question, we found that
  • a low advocacy/low inquiry approach was narrated the majority of the time, suggesting that students typically opted out of engagement with intercultural dilemmas.
  • Interestingly, students frequently spoke positively about experiences classified as high inquiry/high advocacy,
  • while they often criticized superiors in narratives categorized as high advocacy/low inquiry.
  • In cases of low advocacy/low inquiry, they often expressed uncertainty or disappointment.

조사결과와 기존 문헌과의 비교
Comparison of findings with existing literature

우리는 영국과 호주에서 학생들의 내러티브를 수집하는 데 사용된 것과 동일한 포커스 그룹 방법론과 내러티브 인터뷰를 사용했다. 이전 연구는 아마도 서양의학을 배우는 서양 맥락의 학생들이 포함되었기 때문에 문화 간 딜레마를 발견하지 못했는데, 이는 학생들이 이러한 문화 간 긴장을 경험할 기회가 적다는 것을 의미했다. 대만 의대생들의 문화 간 딜레마는 부분적으로 [서양적 방식의 의학과 대만적 방식의 수련]으로 설명될 수 있다. 이러한 서구화된 의료 문화는 대만 학생들을 대만의 특정 가치관, 관행, 신념과 충돌시킬 수 있다. 비록 서양의학과 비서양의 문화 사이의 갈등이 비서양의 환경에서 더 뚜렷하게 나타날 수 있지만, 비슷한 도전은 서양의 맥락에서 존재하는 것으로 밝혀졌다.

We employed the same focus group methodology with narrative interviewing as was used to collect student narratives in the UK and Australia (Monrouxe and Rees 2012). However, the previous study did not find intercultural dilemmas, probably because it involved students in a Western context learning Western medicine, which meant fewer opportunities for students to experience such intercultural tensions. The intercultural dilemmas expressed by our Taiwanese medical students may, in part, be explained by the Western style of medicine and medical training in Taiwan. Such Westernised medical culture can set Taiwanese students at odds with certain Taiwanese values, practices and beliefs (Dreher and Macnaughton 2002). Although the conflict between Western medicine and non-Western cultures may be more pronounced in non-Western settings, similar challenges have been found to exist in Western contexts (Westerhaus et al. 2015).

대만에서 대부분의 학생들이 낮은 옹호/낮은 탐구 방식을 통해 [문화 간 딜레마에 관여하지 않기로 선택했다는 것]은, [문화적 지식]만 가지고 있는 것은 부족하다는 것을 보여준다. 학생들의 낮은 지지/낮은 질문 접근법에 대한 의존은 그들의 권위와 경험 부족으로 설명될 수 있으며, 이는 학생들이 민감한 상황에서 결정을 내리는 것을 방해한다. 사실, 대만과 같은 [중등도 위계 사회]에서, 학생의 목소리를 듣고자 하지 않기 때문에, 문화적 갈등과 같은 복잡한 문제를 다루는 것은 보통 윗사람에게 맡겨질 수 있다. 문화 간 역량은 공감 및 개인화된 환자 관리와 관련이 있기 때문에, 아시아 학생들 사이에서 이전에 보고된 낮은 공감 수준이 이탈에 기여했을 수 있다. 또한, 감정적으로 충전된 시나리오(예: 수명 만료 관리)에서는 자신의 감정을 조절하기 위하여 withdraw했을 수도 있다. 대만의 이전 연구에 따르면 완화의료 종사자들은 [환자를 개종하려 들지 말고, 교육하고, 지원하며, 환자 가족과 공공연하게 소통해야 한다는 것]을 인식하고 있습니다. '체면'이 중요한 대만에서는 낮은 옹호/낮은 탐구 접근법이 선호될 수 있으며, 이는 환자가 [부정적인 체면(즉, 원하는 대로 행동할 자유)]을 유지하면서 학생들이 자신과 환자의 [긍정적인 체면(즉, 자기 이미지)]을 유지할 수 있게 해준다.

That most students opted out of engagement with Taiwanese intercultural dilemmas through low advocacy/low inquiry approaches highlights that cultural knowledge alone is insufficient. Students’ reliance on a low advocacy/low inquiry approach might be explained by their lack of authority and experience, which precluded them from taking decisions in sensitive situations. Indeed, students in a moderately hierarchical society like Taiwan (Hofstede n. d.) may leave their superordinates to deal with complex issues like cultural conflicts, as their voices might not be heard (Sidanius and Pratto 1999). As intercultural competence is related to empathy and individualised patient care, the low empathy levels previously reported among Asian students may have contributed to disengagement (Berg et al. 2015). Also, in emotionally charged scenarios (e.g., end-of-life care), students might withdraw in an effort to regulate their own emotions (Gross 1998; Gross and Thompson 2007). Previous research in Taiwan indicates that palliative care workers recognize that they should not proselytize, but educate, support and openly communicate with patients’ families (Hu et al. 2002). In Taiwan, where ‘face’ is important, a low advocacy/low inquiry approach might be preferred, permitting students to maintain their own and the patients’ positive face (i.e., self image) while allowing patients to maintain their negative face (i.e., freedom to act as they wish: Goffman 1967; Johnson et al. 2004).

[높은 옹호/높은 탐구 접근법]은 의미가 명시적이고 직접적으로 표현되는 저맥락 커뮤니케이션 스타일(일반적으로 서양 맥락)에 가장 적합해 보일 수 있지만, 우리의 조사 결과(학생들이 높은 옹호/높은 탐구 내러티브에 대해 긍정적으로 말한 것)는 문화간 역량은 고맥락 의사소통 맥락(일반적으로 아시아 맥락)의 경우에도 효과가 있을 수 있음을 시사한다. 의사와 환자는 고맥락의 커뮤니케이션 환경에서 덜 명확하게 의사소통을 할 수 있지만, 다른 관점을 표현하고 상호 이해를 위해 노력할 수 있는 문화적으로 적절한 방법을 찾을 수 있다.
Although a high advocacy/high inquiry approach might seem best-suited to low context communication styles (typically found in Western contexts), where meanings are expressed explicitly and directly, our findings (that students spoke about high inquiry/high advocacy narratives positively) suggest that intercultural competence might also work in high context communication settings (typically in Asian contexts). Physicians and patients may communicate less explicitly in high context communications settings, but could still find culturally appropriate ways to express differing perspectives and work towards mutual understanding (Gudykunst et al. 1996; Nishimura et al. 2008).

방법론상의 과제와 강점
Methodological challenges and strengths

우리의 연구와 관련하여 많은 방법론적 문제가 있다. 

• 첫째, 포커스 그룹은 단일 대만 의과대학에서 실시되었으며 다른 기관 학생들의 경험과 관찰을 반영하지 않을 수 있다. 예를 들어, 대만의 몇몇 의과대학 학생들은 중국과 서양 의학을 공부한다. 서양의학과 한의학을 포함한 프로그램을 선택하는 학생들은 이문화간의 전문성 딜레마를 다르게 생각할 수 있다. 
  
• 둘째, 이 연구는 대만의 문화 간 딜레마를 검토하기 위한 것이 아니라 지역 문화를 이차 분석의 테마로 파악했다. 즉, 우리는 학생들에게 그들의 내러티브의 문화적 측면에 대한 논리와 반응을 묻지 않았다. 
  
• 마지막으로, 프리드먼과 베르토인 안탈이 개발한 프레임워크는 높은 옹호/높은 탐구 접근법을 지지하지만, 이 프레임워크 기저의 가정이 [비서구 문화 환경]에서는 완전히 적용되지 않을 수 있다. 예를 들어, Friedman과 Bertoin Antal은 다국적 기업 구성원 간의 권력 관계가 본 연구에서 설명한 의사-환자 및 교사-학생 상호 작용과 다른 국제 비즈니스 맥락에서 프레임워크를 개발했습니다. 본 연구의 맥락에서, 옹호는 존중이 없는 것으로, 탐구는 무례한 것으로 해석될 수 있는 상황이 있습니다. 따라서 다른 문화적 맥락과 시나리오에서 높은 옹호/높은 질의 접근방식을 신중하게 적용해야 할 수 있다.

There are a number of methodological challenges concerning our study.

• First, focus groups were conducted at a single Taiwanese medical school and may not reflect the experiences and observations of students at other institutions. For example, students at some medical schools in Taiwan study both Chinese and Western medicine. Students who opt for programs including Western and Chinese medicine might conceptualize intercultural professionalism dilemmas differently.
• Second, this study did not set out to examine Taiwanese intercultural dilemmas, but instead identified local culture as a theme for secondary analysis, meaning that we did not ask students for their reasoning of and reactions towards the cultural aspects of their narratives.
• Finally, although Friedman and Berthoin Antal’s Western-developed framework advocates for a high advocacy/high inquiry approach, the assumptions underpinning this framework might not be wholly applicable in non-Western cultural settings. For example, Friedman and Berthoin Antal developed their framework in the context of international business, in which the power relationships among members of multinational corporations differ from the doctor-patient and teacher-student interactions outlined in our study. In the context of our study, there are circumstances in which advocacy might be interpreted as disrespectful, and inquiry as rude. Thus, high advocacy/high inquiry approaches may need to be applied thoughtfully in different cultural contexts and scenarios.

이러한 도전에도 불구하고, 본 논문은 많은 방법론적 강점을 가지고 있다. 

• 우선, 우리가 아는 한, 우리의 연구는 대만 학생들의 문화 간 딜레마와 이러한 딜레마에 직면한 옹호와 질문의 조합을 고려한 첫 번째 연구이다. 대만 문화는 표면적으로는 환자, 학생 및 의료 전문가를 포괄하지만, 우리는 '외국' 또는 '소수민족' 문화뿐만 아니라, 어떤 맥락에서든 ['내부home' 문화 또한 학생의 학습과 환자 치료에 어떤 challenge가 될 수 있음]을 강조한다. 
  
• 둘째, 본 연구는 경영 문헌에서 의학 교육 분야에 이르기까지 유용한 프레임워크인 문화 간 역량을 소개합니다. 상기 경고에도 불구하고, 우리는 문화 간 역량 프레임워크가 문화 간 전문성 딜레마에 접근하는 데 유용한 기초가 될 수 있다고 믿는다.  
• 마지막으로, 우리는 비서양의 의학 교육 맥락에서 문화적 역량에 대한 기존 연구의 제한된 부분을 추가하지만, 대만의 경험 측면은 문화적 환경 전반에 걸쳐 의학 교육자들에게 공감을 줄 수 있다.

Despite these challenges, our paper has a number of methodological strengths.

• First, to our knowledge, our study is the first to consider Taiwanese students’ intercultural dilemmas and the combinations of advocacy and inquiry employed in the face of these dilemmas. Though Taiwanese culture ostensibly encompasses patients, students and healthcare professionals, we highlight how ‘home’ cultures—not just ‘foreign’ or minority cultures—can pose challenges to student learning and patient care in any context.
• Second, our study introduces a useful framework—intercultural competence—from the management literature to the field of medical education. Despite the caveats mentioned above, we believe the intercultural competence framework can serve as a useful basis from which to approach intercultural professionalism dilemmas.
• Finally, we add to the limited body of existing research on cultural competence in non-Western medical education contexts (Ho et al. 2008; Lu et al. 2014), though aspects of the Taiwanese experience may resonate with medical educators across cultural settings.

교육 실무에 미치는 영향
Implications for education practice

대만 학생이 주로 [낮은 옹호/낮은 탐구] 방식을 채택한다는 것은, 이들이 [문화 간 딜레마에 휘말릴 때 직면하는 어려움]이 무엇인지 보여주며, 학생들의 [문화 간 역량 향상]에 더 관심을 기울일 필요가 있음을 시사한다. 이는 이전의 연구가 한편으로는 문화적 차이를 다루지 못하면 불만족스러운 환자, 오진 및 최적의 건강 결과를 초래할 수 있다는 점을 시사하는 것을 고려할 때 매우 중요하다. 한편, 강력한 의사-환자 간 커뮤니케이션은 환자 만족도와 순응도를 향상시키고, 환자 중심의 커뮤니케이션 모델은 환자의 건강을 향상시킵니다. 우리의 연구는 의료 종사자들이 어떤 맥락에서든 문화적 격차를 효과적으로 메울 수 있도록 이해, 교육 및 실천의 전환이 필요하다는 것을 시사합니다.

Taiwanese students’ frequent adoption of a low advocacy/low inquiry approach highlights the challenges faced in engaging with intercultural dilemmas and suggests that attention needs to be paid to developing students’ practices of intercultural competence. This is crucial given that previous research suggests, on the one hand, that failure to address cultural differences can result in dissatisfied patients, misdiagnoses and less optimal health outcomes (Barker 1992; Lavizzo-Mourey and Mackenzie 1996); and, on the other hand, that strong physician-patient communication improves patient satisfaction and compliance (Beckman and Frankel 1984; Betancourt et al. 1999) and patient-centered models of communication can improve patient health (Epstein and Street 2007; Mead and Bower 2002). Our study suggests the potential need for a shift in understanding, teaching and practice towards intercultural competence, so that healthcare practitioners can effectively bridge cultural gaps in any context.

따라서 우리는 교육자가 지역 커뮤니케이션 스타일에 맞게 문화 간 역량에 대한 가르침을 조정하고 문화 간 역량을 언제 사용해야 하는지에 대한 이해를 높일 수 있다고 믿는다. 실제로, [문화간 역량]에 대해서 어떻게 학생들을 교육시킬지를 고려할 때, 우리의 연구결과는 [의료계의 문화]와 [역할모델]이 학생들의 학습과 실천에 중요하다는 것을 보여준다. 일부 학생은 상급자가 모델링한 [높은 옹호/낮은 탐구 접근법]의 부정적인 의미를 인식했으며, 다른 학생들은 'negotiating reality'에 있어 상급자의 능숙함에 감탄했다. 의학 교육자들이 일부 학생들에 의해 부정적인 롤모델로 인식되었다는 사실은 교수개발이 필요함을 보여준다. 공식 커리큘럼은 또한 [지역의 요구]를 반영하기 위해 다시 초점을 맞출 수 있다. 대만의 경우, 일반적으로 접하는 문화 간 딜레마(예를 들어 대만어, 한의학)와 관련된 특정 지식 및 기술(예: 대만어)이 커리큘럼에 포함될 수 있다.

We believe, therefore, that educators could adapt their teaching of intercultural competence to suit local communication styles and foster understanding of when to use intercultural competence. Indeed, in considering how we might educate students for intercultural competence, our findings indicate the importance of medical culture and role modeling to students’ learning and practice. Some students recognized the negative implications of high advocacy/low inquiry approaches role modeled by their superiors, while others expressed admiration for superiors’ adeptness in ‘negotiating reality’. The finding that medical educators were recognized by some students as negative role models warrants further faculty development. Formal curricula could also be refocused to reflect local needs. In the Taiwanese case, certain knowledge and skills related to commonly encountered intercultural dilemmas (e.g., Taiwanese language, Chinese medicine) could be incorporated into the curriculum.

문화 간 역량 육성은 공식 및 숨은 커리큘럼에서 장기적이고 통합된 교육을 필요로 하는 복잡한 노력이 될 것입니다. 학생들이 경험을 쌓을수록, 그들은 프로네시스(즉, 실용적인 지혜)를 실천하고 옹호와 질문의 다른 조합이 특정 환경에 더 적합하다는 것을 발견할 수 있다.

Fostering intercultural competence will be a complex endeavor, requiring long-term and integrated teaching in formal and hidden curricula (Berthoin Antal and Friedman 2008). As students gain experience, they may practice phronesis (i.e. practical wisdom) and find that different combinations of advocacy and inquiry are better suited to particular circumstances (Dowie 2000; Hofmann 2002).

추가 연구에 대한 시사점
Implications for further research

본 연구는 대만 학생들의 문화 간 딜레마의 표면만을 긁어낼 뿐이지만, 다른 비서양의 의과대학에서의 문화 간 및 문화 간 역량 이니셔티브를 조사하고 서양의학과 전통 의학을 배우는 사람들의 견해를 이끌어내기 위해 더 많은 연구가 필요하다. 추가적인 종단적 연구는 학생들이 임상 경험이 쌓이면, [사용하는 옹호/탐구 조합]이 달라지는지 여부를 탐구해야 한다. 추가적인 연구는 또한 프로페셔널리즘 내러티브의 문화적 측면에 대한 학생들의 논리와 반응을 탐구할 수 있다. 그것은 학생들이 이러한 문화적 딜레마를 서술하면서 교차하는 개인과 직업적 정체성을 어떻게 구성하는지 탐구하기 위해 교차성 이론에 기초한 서술적 조사를 사용할 수 있다. 마지막으로, 학생, 교사 및 의료 전문가들이 특정 옹호/문의 접근법을 채택하는 이유와 방법을 이해하기 위해 문화 관련 경험과 관찰에 초점을 맞출 수 있습니다.

While our study only scratches the surface of intercultural dilemmas for Taiwanese students, further research is now needed to investigate cultural and intercultural competence initiatives at other non-Western medical schools and elicit views from those learning both Western and traditional medicine. Additional longitudinal research should explore whether students employ different combinations of advocacy and inquiry as they gain clinical experience. Further research could also explore students’ reasoning of and reactions towards the cultural aspects of professionalism narratives. It could employ narrative inquiry, drawing on intersectionality theory (Tsouroufli et al. 2011; Monrouxe 2015), to explore how students construct their intersecting personal and professional identities while narrating these cultural dilemmas. Finally, additional research could focus explicitly on the culture-related experiences and observations of students, teachers and healthcare professionals, with the aim of understanding why and how they adopt certain advocacy/inquiry approaches.

우리의 연구결과는 대만의 의대생들 사이에서 문화 간 역량 향상의 필요성을 강조하고 자신의 교육적 맥락에서 문화 간 역량을 육성하고자 하는 의학 교육자들에게 통찰력을 제공한다. 의료 종사자는 다수의 문화적 문제와 일상적으로 마주치는 문제를 협상할 수 있는 기술과 도구를 갖추어야 할 뿐만 아니라 문화적 배경에 관계없이 모든 환자에게 고품질의 개인화된 치료를 제공할 준비가 되어 있어야 합니다. 서양의학과 비서양문화 사이의 유사한 단절을 목격한 글로벌 의학 교육자는 이 연구를 자신의 의료 환경에서 문화 및 문화 간 역량의 교육과 실천을 재고하기 위한 기초로 사용할 수 있다.

Our findings highlight the potential need for improved intercultural competence among Taiwanese medical students and offer insights for medical educators seeking to foster intercultural competence in their own educational contexts. Not only should healthcare practitioners be equipped with the skills and tools to negotiate everyday encounters with majority cultural issues, but they must be prepared to provide high quality, individualized care to any patient, regardless of cultural background. Global medical educators witnessing a similar disconnect between Western medicine and non-Western cultures may use this study as a basis from which to reconsider the teaching and practice of cultural and intercultural competence in their own healthcare settings.

In an era of globalization, cultural competence is necessary for the provision of quality healthcare. Although this topic has been well explored in non-Western cultures within Western contexts, the authors explore how Taiwanese medical students trained in Western medicine address intercultural professionalism dilemmas related to tensions between Western medicine and Taiwanese culture. A narrative interview method was employed with 64 Taiwanese medical students to collect narratives of professionalism dilemmas. Noting the prominence of culture in students' narratives, we explored this theme further using secondary analysis, identifying tensions between Western medicine and Taiwanese culture and categorizing students' intercultural professionalism dilemmas according to Friedman and Berthoin Antal's 'intercultural competence' framework: involving combinations of advocacy (i.e., championing one's own culture) and inquiry (i.e., exploring one's own and others' cultures). One or more intercultural dilemmas were identified in nearly half of students' professionalism dilemma narratives. Qualitative themes included: family relations, local policy, end-of-life care, traditional medicine, gender relations and Taiwanese language. Of the 62 narratives with sufficient detail for further analysis, the majority demonstrated the 'suboptimal' low advocacy/low inquiry approach (i.e., withdrawal or inaction), while very few demonstrated the 'ideal' high advocacy/high inquiry approach (i.e., generating mutual understanding, so 'intercultural competence'). Though nearly half of students' professionalism narratives concerned intercultural dilemmas, most narratives represented disengagement from intercultural dilemmas, highlighting a possible need for more attention on intercultural competence training in Taiwan. The advocacy/inquiry framework may help educators to address similar disconnects between Western medicine and non-Western cultures in other contexts.

리서치 디자인.
Research design

우리는 학생들의 전문직업성 딜레마에 대한 경험을 탐색하고 이해하기 위해 내러티브 탐구narrative inquiry를 사용했다. 서사적 조사는 lived experience 연구에 널리 사용된다(Clandinin, 2006; Connelly & Secretin, 1990). 해석적 해석학과 현상학에 기반을 둔, 그것은 서술(글쓰기, 구두, 시각)을 모으고, 사람들이 자신의 경험에서 기인하는 의미에 초점을 맞추는 질적 방법이며, "인간의 삶의 복잡성에 맞는 통찰력"을 제공하고자 한다(Joselson, 2006, 페이지 4). 윤리적 문제를 강조하고 사람들의 경험에 대한 새로운 이해를 형성할 수 있다(Clandinin & Huber, 2010). 우리는 프로페셔널리즘 딜레마에 대한 생생한 경험을 수집하기 위해 주요 데이터 수집 도구로서 내러티브 인터뷰와 포커스 그룹을 사용했습니다(Monrouxe & Rees, 2012).
We used narrative inquiry to explore and make sense of students’ experiences of professionalism dilemmas. Narrative inquiry is widely used in studies of lived experience (Clandinin, 2006; Connelly & Clandinin, 1990). Grounded in interpretive hermeneutics and phenomenology, it is a qualitative method that gathers narratives (written, oral, visual) and focuses on the meanings that people ascribe to their experiences, seeking to provide “insight that befits the complexity of human lives” (Josselson, 2006, p. 4). It can highlight ethical matters as well as shape new understandings of people’s experiences (Clandinin & Huber, 2010). We used narrative interviews and focus groups as our main data collection tools to gather lived experiences of professionalism dilemmas (Monrouxe & Rees, 2012).

참가자 및 모집
Participants and recruitment

대만 국립대학 의과대학에서 임상경험이 있는 보건계 학생을, 학급 대표나 학과장의 발표, 눈덩이처럼 불어나는 등, 참가시키고 있습니다. 이 연구에는 간호, 치과, 약국, 의료기술, 작업치료, 물리치료 등이 참여했다. 이 연구에 참여할 학생을 모집했는데, 학부 3학년 37명, 대학원 1학년 19명 등 56명이었습니다. 각 분야의 참가자 수는 간호(n = 8), 치과(n = 9), 약국(n = 15), MT(n = 9), OT(n = 6), PT(n = 9)와 같았다(표 1 참조). 연구 표본의 남성 대 여성 성비는 전체 학생 인구의 성비에 가까웠다(표 1 참조).

We invited health professions students with clinical experience from the National Taiwan University College of Medicine to participate through announcements by class representatives and department administrators, and snowballing. Nursing, dentistry, pharmacy, medical technology (MT), occupational therapy (OT), and physiotherapy (PT) students participated in this research. We recruited 56 students to participate in this study, including 37 senior students in the undergraduate program and 19 graduate students in their first year of study. The number of participants from each discipline was as follows: nursing (n = 8), dental (n = 9), pharmacy (n = 15), MT (n = 9), OT (n = 6), and PT (n = 9) (See Table 1). The male to female gender ratio in our study sample was close to that of the overall student population (see Table 1).

일반적으로 학부생보다 임상 경험이 많은 상급생으로 채용을 제한했습니다. 연구 후반기에 몇몇 참가자들은 대학원 첫 학기에 있었다.
We limited our recruitment to undergraduate seniors as they generally have more clinical experience than undergraduate students in other years. At the latter phase of our study, some participants were in their first semester of graduate study.

데이터 수집
Data collection

학생을 부문별, 연도별로 그룹화해, 합계 56명(남 24명, 여 32명)의 포커스 그룹을 13개 실시했습니다. 먼저, 우리는 보건 전문직 학생들의 전문직업성과 전문직업성 딜레마에 대한 이해를 조사하기 위해 일반적인 질문을 했다. 그리고 나서, 그들은 그들이 직면했던 전문직업성 딜레마에 대해 설명하도록 요구받았다. 학생들은 그들이 무엇을 하고 왜 그랬는지 포함하여 자유롭고 공개적으로 말하도록 격려받았다. 인터뷰는 모두 중국어로 진행됐다. 대표적인 인용문은 영어로 번역되어 결과 섹션에 제시되어 있습니다.
We grouped students by discipline and year and conducted thirteen focus groups with a sum of 56 students (24 males, 32 females). First, we asked general questions to probe health professions students’ understandings of professionalism and professionalism dilemmas. Then, they were asked to describe a professionalism dilemma that they have encountered. Students were encouraged to speak freely and openly, including what they did and why. All interviews were conducted in Mandarin. Representative quotes have been translated into English and are presented in the Results section.

데이터 분석
Data analysis

평균적으로, 각 그룹 인터뷰는 약 70-90분 동안 지속되었다. 모두 참가자의 동의를 얻어 음성녹음, 녹음, 익명으로 작성되었다. 우리는 Template Analysis(Template Analysis)를 사용하여 인터뷰를 코드화했다(King, 1998). 우리는 이것을 두 가지 이유로 사용했다.

• 첫째, 미리 정의된 테마를 사용할 때 유연하다.
• 둘째, 연구자가 데이터를 해석할 때 조정(새로운 코드 추가 또는 관련 없는 코드 삭제 등)할 수 있다(King, 2004; Slade, Haywood, & King, 2009).

On average, each group interview lasted about 70–90 minutes. All were voice-recorded, transcribed, and anonymised with participants’ consent. We coded the interviews using Template Analysis (King, 1998). We used it for two reasons: firstly, it is flexible in terms of using pre-defined themes; secondly, it allows the researcher to make adjustments (such as adding new codes or deleting irrelevant ones) during his/her interpretation of the data (King, 2004; Slade, Haywood, & King, 2009).

분석을 위한 선행 템플릿으로 Monrouxe 등(2014)에 의해 개발된 코딩 프레임워크를 채택했다. 연구원들은 인터뷰 내용을 읽고 NVivo 9 소프트웨어(QSR International Pty Ltd, Doncaster, Victoria, Australia)를 사용하여 이전에 개발된 템플릿에 따라 코드를 작성했습니다. 연구진은 원본 템플릿의 23개 테마를 수정하여 데이터에서 찾을 수 없는 8개의 테마를 제거하고 전문가 간 딜레마 및 인력 부족 딜레마를 포함한 2개의 새로운 테마를 추가하였습니다. 마지막으로, 대화록을 독립적으로 코드화한 두 명의 연구자가 코드화를 함께 검토하고 전체 팀과의 논의를 통해 의견 불일치를 해결했다. 최종 코딩 템플릿에는 17개의 테마가 포함되어 있으며 다음 섹션에서 설명합니다.
We adopted a coding framework developed by Monrouxe et al. (2014) as a priori template for our analysis. Researchers read the interview transcripts and coded them according to the previously developed template using NVivo 9 software (QSR International Pty Ltd., Doncaster, Victoria, Australia). Researchers modified the original template’s 23 themes by removing eight themes not found in our data and adding two new ones, including interprofessional dilemmas and lack of manpower dilemmas. Finally, two researchers who coded the transcripts independently reviewed the coding together and resolved disagreements through discussions with the whole team. Our final coding template includes 17 themes and will be presented in the next section.

우리는 결과를 시각화하기 위해 레이더 차트를 사용했다. 가장 일반적으로 보고된 6개의 테마가 차트에서 주요 범주로 사용되었습니다. 차트의 척도는 백분율 값 범위이며 각 분야의 분포 차이를 강조하기 위해 레이더 차트에 각 주제의 백분율 범위를 투영했다.
We used radar charts to help visualize the results. The six most commonly reported themes were used as main categories in the charts. The scale for the charts is in percentage value range and the percentage coverage of each theme was projected on the radar chart to highlight the distribution differences between each discipline.

딜레마의 종류
Types of dilemmas

435개의 개인 사고 내러티브(PIN)가 식별되어 17개 주제 중 하나 이상에 코드화되어 있으며(전체 목록은 표 2 참조), 상위 6개 주제가 가장 일반적으로 보고되고 있습니다(표 3 참조).

Four hundred and thirty-five Personal Incident Narratives (PINs) were identified and coded to one or more than one of the 17 themes (See Table 2 for the full list), and the top six themes are the most commonly reported (See Table 3).

 

 

 

[전문직 간 딜레마]는 가장 일반적으로 식별되는 주제였으며 보건직 전반에 걸쳐 존재했습니다. 약학과 학생이 가장 많은 전문직 간 딜레마를 보고했으며, 다음으로 MT, PT, 치과, 간호 및 OT 학생이 그 뒤를 이었다(그림 1 참조).
Interprofessional dilemmas were the most commonly identified theme and existed across health professions. Pharmacy students reported the most interprofessional dilemmas, followed by MT, PT, dental, nursing, and OT students (See Figure 1).

분야별 딜레마 분포
Distribution of dilemmas by discipline

우리는 분야별로 딜레마 유형과 빈도에 큰 차이가 있음을 발견했다.

• MT, 약학 및 PT 학생들은 동료와 관련된 딜레마(HCP에 의한 환자 안전과 존엄성 침해, 전문가 간 딜레마, 도전적인 행동과 내부고발에 관한 딜레마)에 직면했다(그림 1 참조).
• OT 학생들은 특히 환자의 가족(가족이 환자 치료 딜레마에 미치는 영향)에 의해 어려움을 겪었다(그림 1 참조). 
• 치과 및 간호학과 학생들은 동료와 관련된 딜레마와 동료와 관련이 없는 딜레마를 비슷한 정도로 경험했다고 보고했다(그림 1 참조).

We found significant differences in dilemma type and frequency among different disciplines:

• MT, Pharmacy and PT students encountered more colleague-related dilemmas (patient safety and dignity breaches by HCPs, interprofessionalism dilemmas, dilemmas about challenging behaviour and whistle-blowing) (see Figure 1);
• OT students were particularly challenged by patients’ family members (impact of family on patient care dilemma) (see Figure 1).
• Dental and Nursing students reported experiencing both colleague-related dilemmas and non-colleague-related dilemmas to a similar extent (see Figure 1).

레이더 차트는 차이를 시각화하는 데 도움이 됩니다.

• [세 가지 동료 관련 주제]가 X축 위에 있다: [HCP에 의한 환자 안전 및 존엄성 침해, 전문직 간 딜레마, 도전적 행동 및 내부고발에 관한 딜레마]
• [비-동료 관련 주제]는 X축 아래에 있으며, 보건 전문직 학생의 환자 안전 및 존엄성 침해, 가족의 영향 등을 포함한다.환자 치료 딜레마 및 정체성 딜레마에 대해 설명합니다.

Radar charts help to visualize the differences.

• Three colleague-related themes are located above the X-ray, including patient safety and dignity breaches by HCPs, interprofessionalism dilemmas, dilemmas about challenging behaviour and whistle-blowing;
• the non-colleague-related themes are placed below, and include patient safety and dignity breaches by health professions students, impact of family on patient care dilemmas, and identity dilemmas.

J Interprof Care. May-Jun 2020;34(3):259-268.

Health professions students will invariably confront professionalism dilemmas. These early encounters significantly influence future professional attitudes and behaviours. Heretofore, studies concerning professionalism dilemmas experienced by health professions students across disciplines have been limited. To address this issue, we recruited 56 students with clinical experience from the National Taiwan University College of Medicine in the nursing, dentistry, pharmacy, medical technology, occupational therapy, and physiotherapy programs to participate in this research to compare health professions students' understandings of professionalism and their experiences of professionalism dilemmas. We used group interviews to uncover students' experiences of professionalism dilemmas. We identified the six most commonly reported professionalism dilemmas and found that interprofessional dilemmas were the dominant workplace professionalism dilemma for health professions students. We also identified significant disciplinary differences regarding dilemma types and frequencies. We employed the framework of dual identity development to better understand the role of professional and interprofessional identities in interprofessional dilemmas. The professionalism dilemmas that individual students encountered were shaped by disciplinary differences. Our findings suggest that the development of a sense of belonging to both their own profession and a broader interprofessional care team in health professions students can increase the effectiveness of interprofessional healthcare teams.

연구 프로젝트의 목적
Aim of the research project

우리는 두 가지 목표를 추구했다.

• 우선, 학생의 SDL을 [의학 교육의 관점]에서 소그룹 학습으로 설명하고 싶다고 생각하고 있습니다.
• 둘째, [그룹 역학]이 소규모 그룹 학습에서 SDL 행동을 어떻게 방해하거나 촉진하는지 알아보는 것을 목표로 했습니다.

We pursued two aims.

• First, we wanted to describe students’ SDL in small group learning, in the context of medical education.
• Second, we aimed to explore how group dynamics impedes or promotes SDL behaviour in small group learning.

맥락
Context

본 연구에서는 네덜란드 Nijmegen의 Radboudumc에서 [의학 및 생물의학 전공 1학년 학생들이 8개월 동안 팀을 이루어 건강(관리) 문제를 식별하고 정의하며 이를 위한 혁신적인 솔루션을 개발]하는 이른바 '혁신 프로젝트'의 맥락에서 SDL을 조사하기로 선택했습니다. 그러기 위해서는 혁신 프로젝트가 실제 상황과 매우 유사하도록 하는 분야(의사, 환자, 업계, 의료 관리 등)의 이해관계자와 협력해야 합니다. 중요한 것은 프로젝트 과제가 사전에 정의된 세부 가이드라인 없이 제공된다는 것입니다. 학생은 자신의 프로젝트를 관리하고 학습 프로세스를 지시합니다. 이 설정은 그룹 작업, 목표 설정, 감시가 장기간에 걸쳐 필요하기 때문에 그룹별로 SDL에 대한 조사에 적합합니다.
In this study, we choose to investigate SDL in the context of the so-called ‘Innovation project’, where first year students of medicine and biomedical sciences of the Radboudumc, Nijmegen, the Netherlands, over an 8-month period work in teams to identify and define a health(care) problem, and develop an innovative solution to it. To be able to do so, they need to engage with stakeholders in the field (physicians, patients, industry, healthcare management, etcetera), which ensures that the Innovation project closely resemble an authentic situation. Importantly, the project assignment comes without detailed predefined guidelines; students manage their own projects and hence direct their own learning processes. This setting is suitable for our research on SDL in groups, because it requires group work, goal setting and monitoring over a long period of time.

팀은 4~6명의 학생으로 구성되며, 팀의 45%는 의대생과 생물의대생이 혼합된 팀입니다. 팀은 일반적으로 자신의 이상과 아이디어를 바탕으로 혁신 주제를 자유롭게 선택하거나 친척이나 친구의 건강 문제에 직면할 수 있습니다. 예를 들어, 한 그룹의 학생들이 아이들이 천식 약을 기억하도록 돕는 게임을 고안했다. 또 다른 팀은 안약을 필요로 하는 환자들이 디스펜서를 더 잘 배치하고 복용량을 조절할 수 있도록 도와주는 장치를 고안했다. 이들은 실제 파트너와 협업하고 이해관계자 인터뷰를 기반으로 컨텍스트 분석을 수행하며 혁신적인 아이디어의 일부를 실현하려고 합니다. 학생들은 SDL 전략을 사용할 필요가 있습니다. 자신의 경험과 효과를 반영하고 이를 바탕으로 프로젝트 전체의 장기적인 목표와 관련된 미팅의 학습 목표를 특정해야 한다. 결국, 각 팀은 프로토타입 또는 모델의 형태로 혁신을 제공합니다. 또한, 그들은 자신의 혁신을 설명하는 그룹 보고서를 작성하고, 자신의 학습 과정과 그룹 과정에 대한 성찰 에세이를 개별적으로 작성합니다. 프로젝트의 최종 성적은 보고서와 에세이 결과에 기초한다.
Teams consist of 4–6 students and 45% of the teams are mixed teams with both medical and biomedical students. Teams are free to choose a topic for innovation, which is commonly based on their own ideals and ideas, or encounters with health(care) problems of relatives or friends. For example, a group of students designed a game to help children remember their asthma medication. Another team designed a device to help patients who need eye medication to better position the dispenser and control the dosage. They collaborate with real-world partners, perform a context analysis based on stakeholder interviews and try to realize part of their innovative idea. Students need to use SDL strategies: they reflect on their experiences and effectiveness, and on this basis they identify learning goals for the meetings that relate to their long-term goals for the entire project. In the end, each team delivers an innovation in the form of a prototype or model. In addition, they write a group report explaining their innovation, and they individually write a reflection essay about their own learning process and the group process. The final grade for the project is based on the results of both the report and the essay.

학생들은 자신들의 주제에 대해 어느 정도 전문 지식을 가진 교수자, 소위 '혁신-전문가'로부터 지도를 받을 수 있습니다. 또한 최종 프로젝트와 그룹 프로세스를 코스 마지막에 채점합니다. 그 다음, 학생들은 현실 세계에서 '고객'을 찾습니다. 즉, 혁신 분야의 기업 또는 개인 이해관계자이기 때문에 학생들에게 혁신 개발을 알리거나 도울 수 있습니다. 프로젝트 기간 동안 학생들을 지도하기 위해 과정 내내 한 달에 한 번 워크샵에 참여할 수 있습니다. 워크숍 내용은 다음과 같습니다. 팀워크(Belbin 2014), 이해관계자 분석, 인터뷰 스킬 및 프로젝트 관리에 있어 역할을 이해하는 데 도움이 되는 Belbin 역할.

Guidance is available from teachers with some expertise on the student’s topic, the so-called ‘Innovation-experts’, whom students can approach for support. This person also grades their final project and the group process at the end of the course. Next to that, the students find a ‘Customer’ in the real world: a company or individual stakeholder in the area of the innovation and thus can inform or help the students with the development of their innovation. To guide the students during the project, they can participate in workshops once a month throughout the course. Workshops include: Belbin roles to help understand roles in teamwork (Belbin 2014), stakeholder analysis, interviewing skills, and project management.

참가자 선정 및 모집
Selection and recruitment of participants

2016년 11월 이노베이션 프로젝트 과정의 첫 번째 워크숍에서 우리는 모든 학생을 이 연구에 참여시키고 8개월 프로젝트 기간 동안 팀 미팅에서 관찰하도록 초대하였습니다. 학생 그룹을 집중적으로 추적하고 싶었기 때문에 연구자가 대부분의 학생 팀 회의에 참석할 수 있도록 최소 3개 팀, 최대 7개 팀을 포함시키는 것을 목표로 했습니다. 학생들은 그룹 전체가 연구에 참여하기로 동의해야만 모집되었다. 그들은 사전동의서를 작성했고 첫 번째 작성자의 연락처를 받았다. 그 후 학생들은 이메일이나 WhatsApp을 통해 첫 번째 작가에게 연락하여 그들의 약속에 대한 최신 정보를 계속 전달했습니다. 첫 번째 저자가 한 달 넘게 학생들로부터 소식을 듣지 못하자, 그들이 여전히 연구 프로젝트에 참여하고 싶은지에 대한 질문과 함께 독촉장이 보내졌다. 학생들의 그룹 미팅에서, 첫 번째 작가는 대화를 녹음하고 짧은 메모를 했다. 그룹 회의의 녹화 허가를 미리 요청하고 각 녹화 시작은 항상 학생들에게 명시적으로 언급되었습니다. 이 연구의 프로토콜은 네덜란드 의학 교육 협회(NVMO)의 윤리 검토 위원회(파일 번호 677)에 의해 승인되었다.

During the first workshop of the Innovation project course in November 2016, we invited all students to participate in this study and be observed during team meetings throughout the 8-month project. We wanted to intensively follow the groups of students, so to make sure a researcher would be able to attend most meetings of the student teams, we aimed to include at least three teams and a maximum of seven teams. Students were only recruited if the entire group agreed to participate in the study. They filled out an informed consent form and received contact information of the first author. Students then approached the first author via e-mail or WhatsApp, to keep her updated about their appointments. When the first author did not hear from the students for more than a month, a reminder was sent along with the question whether they still wanted to participate in the research project. During the group meetings of the students, the first author made audio recordings of the conversation and kept short notes. Permission to make recordings of the group meetings was asked beforehand and the start of each recording was always explicitly mentioned to the students. The protocol for this study was approved by the ethical review board of the Netherlands Association for Medical Education (NVMO), file number 677.

데이터 수집
Data collection

이 연구는 오디오 녹음에 기초한 정성적 연구로 설정되었다. 이 연구는 Giacomini와 Cook(2000)의 질적 연구에 대한 지침을 따랐다. 이전 연구에 따라 대부분의 학습 행동이 명시적으로 발생할 것으로 예상하였다(Chi 2009). 그룹 프로세스의 일부 측면은 의견 불일치를 나타내는 눈살을 찌푸리거나 반성을 위해 잠시 멈출 시간을 나타내는 웅얼거림처럼 구두로 나타나지 않을 수 있기 때문에 첫 번째 저자는 추가적인 관찰을 하기 위해 항상 동석했다. 오디오 녹음은 분석 전에 녹음되었습니다(단절과 망설임 포함). 학생 이름이 숫자 식별자로 대체되었습니다. 학생들의 목소리는 녹취록 전반에 걸쳐 각각의 학생들이 동일한 식별자를 가지고 있는지 확인하기 위해 추적되었다. 이렇게 하면 그룹뿐만 아니라 그룹 내 개별 학생도 시간이 지남에 따라 그룹 역학에서 패턴을 볼 수 있고 학생들이 역할을 수행하거나 역할을 바꾸는 것을 볼 수 있습니다.
This research was set up as a qualitative study, based on audio recordings. This study followed the guidelines for qualitative research of Giacomini and Cook (2000). Following previous research, we expected most of the learning behaviour to occur explicitly (Chi 2009). Since some aspects of the group process may not manifest themselves verbally, such as a frown indicating disagreement or a hum indicating a moment to pause for reflection, the first author was always present to make additional observations. The audio recordings were transcribed before analysis, including breaks and hesitations. Student names were replaced by numeric identifiers. The students’ voices were traced to make sure each student had the same identifier throughout the transcripts. This way, we could follow not only the group, but also the individual student in the group over time, to see patterns in group dynamics and students taking on roles or changing roles.

학생 팀은 평균 2주에 한 번 만났고, 특히 프로젝트 시작과 종료에 한 주에 두 번 만난 팀도 있었습니다. 회의 중에 학생들은 프로젝트의 진행 상황에 대해 토론하고, 정보를 공유하고, 계획을 세우고, 약속을 정하고, 아이디어를 실험하고, 보고서를 쓰고, 서로를 알아가는 데 시간을 보내고, 불평하고, 어려움을 공유하는 등 여러 활동을 할 수 있다. 우리는 총 39회의 학생회의를 기록했고, 이는 기록된 시간의 23시간 이상에 달했다. 학생들은 몇 번 더 회의를 가졌지만 연구원이 참석하지 못하거나 다른 그룹의 회의가 겹치는 시간이었습니다. 간섭을 최소화하기 위하여, 우리는 첫 번째 저자(TW)만 관찰을 하도록 결정했다.

The student teams met once every 2 weeks on average, with short peak moments when some of the teams met two times in 1 week, especially in the beginning and at the end of the project. During the meetings, students could have several activities: they may discuss the progress of the project, share information, make plans, set appointments, experiment with ideas, write on their report, spend time getting to know each other, complain, share hardship, etc. We recorded 39 meetings of the students in total, which amounted to over 23 h of recorded time. The students had some more meetings, but those were on times when the researcher could not be present or the meeting of different groups was overlapping. For reasons of being minimally intrusive, we decided to let only the first author (TW) make the observations.

데이터 분석 및 템플릿 개발
Data analysis and template development

템플릿 분석을 사용하여 데이터를 코드화하고 구조화함으로써 보충 부록에 표시된 템플릿으로 이어졌습니다. 템플릿 분석은 다른 인식론 및 온톨로지에 적용할 수 있는 방법입니다. [사회적 구성주의 패러다임]이 결과를 체계화하기 위해 사용되었습니다. 이러한 관점에서 SDL은 세계를 이해하기 위한 수단으로서 개념화되어 있으며, 세계에 관한 지식을 구축하고 있습니다(Li et al. 2010). 이 인식론과 우리의 연구 목적에 부합하는 주요 관심사는 사회적 맥락이 SDL의 발전을 어떻게 구성하느냐이다. 이는 개별 학습 행동 대신 대화에서 학생과 에피소드 간의 상호작용에 초점을 맞췄다는 것을 의미한다. 참가자가 대화할 때 데이터가 수집되었기 때문에 코드는 이러한 상호작용을 반영합니다. 예를 들어, '정서적 가이드'는 누군가의 감정 표현에 대한 반응을 반영하는 코드이며, '계획과 실행'은 개인이 아닌 그룹 토론에서 이루어졌다.
We used template analysis to code and structure the data (Waring and Wainwright 2008; Brooks and King 2012), which led to the template displayed in Supplementary Appendix. Template analysis is a method that can be adapted to different epistemology and ontology (Braun and Clarke 2006; Brooks et al. 2015). A social constructivism paradigm was employed to frame the results. From this point of view, SDL is conceptualized as a means to come to an understanding of the world, while constructing knowledge in relation to this world (Li et al. 2010). Given this epistemology and in line with our research aims, a major concern is how the social context constitutes the development of SDL (Thoutenhoofd and Pirrie 2015). This means that the focus was on interactions between students and episodes in their conversation, instead of individual learning behaviour. Since data were collected when the participants were in a conversation, the codes reflect this interaction. For instance, ‘Emotional guidance’ is a code reflecting a reaction on someone’s expression of emotion, and ‘Planning and implementation’ took place in group discussions, not individually.

템플릿의 첫 번째 버전은 1년 전에 동일한 코스의 별도의 파일럿 연구에서 처음 개발되었으며, 이는 현재 연구와 유사하며 혁신 프로젝트의 맥락에서 수행되었습니다. 이 템플릿은 처음에 3개의 트랜스크립트의 오픈 코딩에 의해 작성되었습니다. 그런 다음 다양한 설문지(MSLQ, SDL-SRS, SDLRS, PRO-SDL; 문학: Brookfield (1995), de Groot et al. (2014), Lloyd-Jones 및 Turner (2004)에서 SDL 및 관련 학습 행동의 정의를 인용하여 문헌에 맞게 조정했다. 그 결과 43개의 코드로 구성된 초기 코드북이 생성되었습니다. 
A first version of the template was initially developed in a separate pilot study in the same course 1 year earlier, which was similar to the present study and conducted in the context of the Innovation project as well. This template was initially constructed through open coding of three transcripts. These codes were then aligned to literature by taking the definitions of SDL and related learning behaviour from different questionnaires: MSLQ (Pintrich et al. 1993), SDL-SRS (Fisher and King 2010), SDLRS (Guglielmino 1978), PRO-SDL (Stockdale and Brockett 2011); and literature: Brookfield (1995), de Groot et al. (2014), Lloyd-Jones and Hak (2004), Meyer and Turner (2002), Redwood (2010). This resulted in an initial codebook of 43 codes.

다음 단계에서는 현재 프로젝트의 대본을 읽고 성찰성 노트를 보관했습니다. 데이터에 익숙해진 후, 두 명의 연구자(TW와 동료는 학력이 있지만 프로젝트에 공식적으로 참여하지 않은 사람)가 템플릿을 사용하여 4개의 트랜스크립트를 코드화했다. 동기 부여 또는 목표 설정 행동과 관련된 인용문에 대해 차이가 발생했다. 예를 들어, 이러한 차이에 대한 논의는 학생들이 프로젝트나 다른 학습 목표를 완수할 수 있을지 고민한다는 것을 인정하는 '자기 개념' 코드를 추가하는 결과를 낳았다. 다른 예로는 일부 코드의 삭제 또는 조정이 있습니다. 예를 들어, 우리는 '배움의 사랑'을 사용하기로 하고, 밀접하게 연관된 '배움의 욕구'를 없앴다. 다음으로 템플릿은 TW, JK 및 GW에 의해 3개의 추가 트랜스크립트에 사용되었습니다. 코딩의 나머지 차이점을 논의하여 해결하였다(TW, JK, RR, GW). 이를 통해 템플릿의 최종 버전이 생성되었습니다. 그룹 회의의 39개의 모든 대화록은 이 템플릿을 사용하여 코드화되었습니다.
In the next step, the transcripts of the current project were read, and reflexivity notes were kept. After becoming familiar with the data, two researchers (TW and a colleague with an educational background but no formal affiliation to the project) coded four transcripts by use of the template. Differences occurred for quotes relating to motivation or goal-setting behaviour. Discussion about these differences resulted in, for instance, adding a code ‘Self-concept’ to acknowledge that students contemplated whether they would be able to complete the project or other learning goals. Another example is removal or adjustments of some codes: We decided, for instance, to use ‘Love of learning’ and removed the closely related ‘Desire for learning’. Next, the template was used by TW, JK and GW for three additional transcripts. Remaining differences in coding were discussed and settled (TW, JK, RR, GW). This led to the final version of the template. All 39 transcripts of group meetings were coded using this template.

Atlas.ti® 소프트웨어 버전 8을 사용하여 스크립트를 코드화하고 분석했습니다. Atlas.ti에서 프로세스를 보다 잘 이해하기 위해 시퀀싱 분석을 실시하였습니다. 이 방법은 여러 코드 간의 가장 중요한 관계를 이해하는 데 도움이 됩니다. 이 그룹의 프로젝트 보고서 최종 성적, 반영 보고서 및 과정의 최종 성적도 고려되었습니다.
We used Atlas.ti® software version 8 to code and analyse the transcripts. To understand more about the processes, we conducted a sequencing analysis in Atlas.ti. This method helps to understand what the most prominent relations between the different codes are. The group’s final grades for the project report, the reflection report and final grade for the course were also taken into account.

성찰성
Reflexivity

저자인 JK, RR, GW, TW는 모두 교사로서 이노베이션 프로젝트에서 적극적인 역할을 했으며, 코스의 이념에 공감했습니다. JK, RR 및 GW에게 이노베이션 프로젝트는 프로젝트가 (바이오) 의학 커리큘럼의 필수적인 부분이 되기 전에 소규모 환경에서 시범적으로 시행한 아이디어였습니다. 학생 전체로 확대하는 것은 고객이 설정한 과제에서 벗어나는 등 일부 타협을 수반했지만, 그들의 약속에는 영향을 미치지 않았습니다. AJ는 연구원으로서 이노베이션 프로젝트에 관여하지 않았지만, 더 큰 규모의 연구 프로젝트에 관여했습니다. 사회적 구성주의적 패러다임은 의미 형성 과정에서 우리를 인도했다. 여기에는 대화록의 상호 작용과 대화록에 부여되는 의미가 모두 함께 만들어졌다고 생각하는 것도 포함됩니다. 환경과 학습자는 서로 영향을 미치지만, 연구자와 그 환경 또한 서로 영향을 끼친다. 이 의미가 어떻게 구성되는지에 대한 이해를 돕기 위해, 우리는 대화록의 일부를 보여주고 어떻게 해석했는지 설명하는 것이 중요하다고 생각합니다.

The authors JK, RR, GW and TW all had an active role in the Innovation project as teachers and sympathized with the ideology of the course. For JK, RR and GW, the Innovation project was an idea that they had piloted in a smaller setting, before the project became an integral part of the (bio)medical curricula. Scaling up to the entire student population did involve some compromises, such as departing from assignments set by clients, but that did not influence their commitment. AJ as researcher was not involved in the Innovation project but affiliated with the larger research project. A social constructivist paradigm guided us in the process of meaning-making. This includes that we think that both the interactions in the transcripts, as well as the meaning we give to the transcripts, is co-created. The environment and learner influence each other, but also the researcher and his/her environment influence each other. To give insight into how this meaning is constructed, we think it is important to show parts of the transcripts and explain how we interpreted this.

참가자 및 수집된 데이터
Participants and gathered data

세 그룹의 학생들이 이 프로젝트에 참여하기로 합의했다. 그들은 회의를 할 때 연구원에게 연락했다. 그룹에 대한 설명은 표 1에서 찾을 수 있습니다. 이들 3개 그룹 중 2개 그룹은 생물의학과 의대생 모두 혼성팀이었다. 한 팀은 의대생으로만 구성되었다. 남학생 비율(26%)과 의대생 비율(66.6%)은 남학생 30%, 의대생 65%로 학생 수가 많은 것과 비슷했다.

Three groups of students agreed to be part of this project. They contacted the researcher when they had a meeting. A description of the groups can be found in Table 1. Two out of the three groups were mixed teams with both students from biomedical sciences and medicine. One team consisted of only medicine students. The percentage of males (26%) and the percentage of medicine students (66,6%) was comparable to the larger student population with 30% males and 65% students of medicine.

총 39개의 스크립트를 코드화하여 템플릿으로 텍스트의 약 34.19%를 코드화할 수 있었습니다. 텍스트의 다른 부분은 전날 학생들과 있었던 일 또는 다음날 일어날 일 등 잡담을 포함하고 있었다. 그들이 이야기할 주제는 음식, 친구, 대중교통 문제, 또는 프로젝트, 팀, 그리고 학습과 관련이 없는 것으로 보이는 다른 주제들이다. 학습과 관련된 토론(예: 다른 과정이나 바쁜 일정에 대한 토론)은 코드화되었습니다. 표 2는 그룹이 얼마나 자주 관찰되었는지를 요약한 것이다.

We coded 39 transcripts in total and could code about 34.19% of the text with our template. The other parts of the text involved small talk: things that happened with the students the day before or what would happen the next day(s). Topics they would talk about were food, friends, problems with public transport, or other topics that evidently were not related to the project, the team, and learning in general. Discussions that did relate to learning, e.g., about other courses or their busy schedule, were coded. Table 2 summarizes how often the groups were observed.

게다가, 많은 녹음물이 소셜 토크나 가십을 포함하고 있기 때문에, 학생들은 자유롭게 대화하는 것처럼 보였는데, 녹음물이나 연구원의 존재에 대해 학생들이 매우 경각심을 가졌다면 아마 일어나지 않았을 것이다. 그들은 종종 연구나 연구자의 상태에 대해 묻곤 했지만, 보통 그들의 대화에 연구자를 끌어들이지 않았다. 성적표 1에서 볼 수 있듯이, 학생들은 서로 녹음에 대해 상기시켰습니다.

Furthermore, students appeared to have talked freely as many recordings involved social talk or gossip, which would probably not occur had the students been highly alert about the recordings or the presence of the researcher. They usually did not engage the researcher in their conversations, although sometimes they would ask about the research or how the researcher was doing. At some points students reminded one another or themselves about the recordings, as can be seen in Transcript 1.

소규모 그룹 학습에서의 SDL 설명
Description of SDL in small group learning

첫 번째 연구의 목적은 소규모 그룹 학습의 맥락에서 SDL이 어느 정도 발생하는지를 이해하는 것이었습니다. 템플릿 내 코드의 개요를 표 3에 나타냅니다. 또한 이 표는 코드가 다른 그룹에서 인식된 정도를 나타내며, 각 그룹의 모든 인용에 대한 백분율로 나타냅니다. 템플릿에 대한 자세한 개요는 부록을 참조하십시오. 자기 모니터링, 지식 습득 및 대인 관계가 가장 자주 코드화되었습니다.
The first research aim was to understand the degree to which SDL occurs in the context of small group learning. An overview of the codes in the template is displayed in Table 3. This table also shows the degree to which the codes have been recognized in the different groups, expressed as a percentage of all quotations of each group. A more detailed overview of the template can be found in Supplementary Appendix. Self-monitoring, knowledge acquisition and interpersonal behaviour were coded most often.

그룹 다이내믹스와 SDL
Group dynamics and SDL

두 번째 연구 목표는 소규모 그룹에서 그룹 역학이 SDL을 촉진하거나 방해하는 방법을 이해하는 것이었다. Atlas.ti의 시퀀스 분석에서는 자기 모니터링(예를 들어 무엇을 알아야 합니까?)과 비판적 사고(예를 들어, 그러한 가정이 유효한가요?)가 지식 습득을 유도하는 것으로 자주 나타나지만(예를 들어, 다른 정보 소스를 사용하여 학습하는 등), 책임감에 대해서도 마찬가지다(예를 들어 학생이 뭔가 해야 한다고 느낌). 이러한 관계는 단방향적이지 않다: 학생들은 다른 종류의 행동들 사이를 왔다 갔다 할 수 있다. 예를 들어, 스트레스(감정)의 느낌을 표현하는 것이 그룹 내 학생들이 이에 대해 토론하고 서로 지지하도록 만들어줄 수 있는 반면(대인 행동), 그룹 프로세스에 대한 피드백에 대한 직접적인 질문(대인 행동)은 스트레스나 좌절감(감정)을 공유하는 것으로 이어질 수 있다. SDL의 메카니즘을 특정하기 위한 본 연구의 목적을 고려하여 자기 감시, 지식 습득, 비판적 사고 하에 파악된 그룹 역학이 이러한 학습에 영향을 미치는 관계에 초점을 맞추고 있습니다. 또, SDL에 관해서 개인이 팀에 영향을 주는 메카니즘도 포함했습니다.이 메카니즘에 근거해, 다음의 3개의 메카니즘은 다음과 같습니다.

The second research aim was to understand more about the way group dynamics promote or impede SDL in small groups. The sequencing analysis in Atlas.ti shows many relations, for instance self-monitoring (e.g., what do we need to know?) and critical thinking (e.g., is that assumption valid?) are often seen to induce knowledge acquisition (e.g., using different sources of information to learn), but this is also the case for responsibility (e.g., a student feeling he or she needs to do something). These relations are not unidirectional: students can go back and forth between the different kinds of behaviour. For example, expressing feelings of stress (affect) may lead the students in a group to discuss this and support one another (interpersonal behaviour), whereas direct questions for feedback about the group processes (interpersonal behaviour) may lead to sharing feelings of stress or frustration (affect). In view of the aim of our study to identify mechanisms of SDL, we have focused on relations where group dynamics influenced this kind of learning as captured under self-monitoring, knowledge acquisition, and critical thinking. We also included mechanisms by which the individual had an influence on the team in terms of SDL. On this basis, we have identified three main mechanisms, where:

• [감정]은 [자기 모니터링 또는 책임]으로 이어지는 대인 행동을 유도한다.
• [개방성]이 [비판적 사고]를 유지시킨다.
• [논쟁적 대화]는 [배움을 좌절]시킨다.

1. Affect induces interpersonal behaviour leading to self-monitoring or responsibility
2. Openness sustains critical thinking
3. Disputational talk frustrates learning.

이러한 메카니즘에 대해서는, 이하에 자세하게 설명합니다.

We explain these mechanisms in greater detail below.

영향 및 대인관계 행동
Affect and interpersonal behaviour

학생 집단에서 [감정]은 [스트레스나 분노]의 감정을 표현하는 방식으로 나타나는 경향이 있다. 학생들은 그들이 경험하는 스트레스, 프로젝트의 결과에 대한 두려움, 또는 때때로 어떻게 동기를 잃는지에 대해 이야기함으로써 그룹 내에서 그들의 감정을 드러낸다. 이러한 발언에 대한 반응은 학생 그룹마다 다르며 다양하다. 어떤 그룹에서는, 그 반응은 대부분 개인적인 것이고 누군가의 기분을 좋게 만드는 것을 목표로 한다. 다른 그룹에서는 대부분 학습 과정으로 반응이 향합니다. 통상적으로, [감정]은 SDL 프로세스의 시작을 나타냅니다. 두 가지 방식의 반응은 모두 최종적으로 SDL 동작으로 이어집니다.
Affect tends to show in the groups of students by expressing emotions of stress or anger. Students show their emotions in the group by talking about the stress they experience, their fears about the outcomes of the project, or how they sometimes lose motivation. The reaction to these remarks differs and varies between the groups of students. In some groups, the reaction is mostly personal and targeted at making someone feel better. In other groups, the reaction is mostly directed towards the learning process. Usually affect marks the start of a SDL process, with both kinds of reaction leading to SDL behaviour in the end.

예를 들어, 한 그룹에서 한 학생이 프로젝트에 대한 동기를 유지하는 데 어려움을 겪고 있다고 말합니다. 그녀는 이 프로젝트를 즐기지 않는 반면, 그녀의 동료들은 그것에 열광하기 때문에 이것에 대해 화가 나 있다. 게다가, 그 그룹은 저녁을 함께 먹고 대학 밖에서 만나는 등 꽤 친해졌다. 학생이 자신의 문제에 대해 목소리를 높이면, 그 그룹은 정확히 무슨 일이 일어나고 있는지 탐색함으로써 그 문제를 추적합니다. 그리고 나서 그들은 어떻게 그들이 학생을 도울 수 있는지에 대한 결론에 도달한다. 이렇게 하면 Transcript 2에서 볼 수 있듯이 그룹이 공동 책임을 집니다.

For instance, in one group a student tells that she has trouble staying motivated for the project. She is upset about this, because she does not enjoy the project, whereas her peers are enthusiastic about it. Moreover, the group has become quite close, having dinner together and meeting up outside university. When the student speaks up about her problem, the group follows up on that by exploring what is going on exactly. They then come to a conclusion about how they can help the student. This way the group assumes a shared responsibility, as seen in Transcript 2.

또 다른 예에서, 한 학생은 또한 동기 상실을 언급하고, 마감시한에 의한 압박도 느끼지 않음을 암시한다. 그녀는 또한 의욕이 없는 것에 대해 화가 나 있다. 그녀의 코멘트에도 불구하고, 그녀는 그녀의 어조로 압박감을 전달한다. 그 그룹은 감정을 모방하고 다양한 해결책을 제시함으로써 반응한다. 그런 다음 프로젝트에서 수행할 다음 단계를 결정합니다. 이 경우 동료들의 반응은 개인적인 문제보다는 학습 과정에 초점이 맞춰집니다. 대화 내용은 Transcript 3에 나와 있습니다.

In another example, a student also mentions a loss of motivation, and implies that she misses the pressure from a deadline. She is also upset about not being motivated. Despite her comment, she does convey feelings of pressure in her tone of voice. The group reacts by mimicking the feelings and offering a variety of solutions. They then go on to decide on the next steps to take in the project. In this case, the reaction of the peers is focused on the learning process rather than the personal problem. The conversation is shown in Transcript 3.

개방성이 비판적 사고를 유지하다
Openness sustains critical thinking

두 번째 메커니즘은 [개방성]과 [비판적 사고]를 포함한다. Transcript 4에서 한 학생이 문학 검색 결과를 자신의 주제에 대한 생각과 연관지어 질문하고 정보를 놓치지 않도록 합니다(비판적 사고). 또한 학생들은 그것이 어떨지 상상하고 그것에 대한 몇 가지 생각을 실험하기 위해 개방성과 관련된 발언들을 포함한다. 따라서, 이 대본은 개방성과 비판적 사고가 서로를 어떻게 강화시키는지 보여준다.
The second mechanism involves openness and critical thinking. In Transcript 4, one of the students is questioning the results of their literature search by relating it to her own idea about the topic and trying to make sure they have not missed out on information (critical thinking). It also involves some remarks that relate to openness, as students try to imagine what it would be like and experiment with some thoughts on that. Thus, the transcript shows how openness and critical thinking reinforce each other.

정보의 공유와 다양한 지식의 원천의 결합은 Transcript 5에 나타나 있다. 이것은 [지식 습득과 비판적 사고의 관계]를 예시하고 있으며, [개방성]도 이에 한몫하고 있다. Transcript 5는 비판적 사고를 표현하는 학생을 보여준다. 다른 그룹 구성원의 반응은 지식 습득에서 시작해 개방성으로 변한다.

Sharing information and combining different sources of knowledge is seen in Transcript 5. This exemplifies the relation between knowledge acquisition and critical thinking, and that openness plays a role in this as well. Transcript 5 shows a student expressing critical thinking. The reaction of the other group members starts with knowledge acquisition and turns into openness.

논쟁적 대화는 배움을 좌절시킨다.
Disputational talk frustrates learning

세 번째 메커니즘은 [논쟁적 대화]에 관한 것입니다. 이것은 학습 과정에서 [생각의 선을 멈추는 상호작용]입니다. 학생들은 종종 [교육조직의 문제]를 인식한다. 예를 들어 디지털 학습 환경에 파일을 업로드할 수 없거나, 회의를 준비하려고 할 때 팀원 개개인의 스케줄로는 업로드할 기회가 없습니다. 이는 좌절감을 야기하고 결국 눈앞의 일에 더 이상 집중할 수 없게 될 수 있습니다. 다음 대본은 대화가 계획에서 논쟁적인 대화로 어떻게 흘러가는지를 보여준다. 이 경우 학생들은 해야 할 일의 양에 압도감을 느끼고 시간에 쫓긴다. 학생들은 최종 보고서를 위한 계획을 세우지 않고 피드백 시간을 계획하지도 않습니다.
The third mechanism concerns disputational talk, which is an interaction that stops the line of thinking, in this case, in a learning process. Students often perceive problems with the organization of education. For instance, when they cannot upload a file to the digital learning environment, or when they try to arrange a meeting, but the schedules of the individual team members leave no opportunity to do that. This may result in feelings of frustration and ultimately escalate in not being able to focus on the task at hand anymore. The next transcript illustrates how the conversation goes from planning to disputational talk. In this case, the students feel overwhelmed by the amount of work they need to do and feel time pressure. The students do not come back to planning for the final report, nor to scheduling a feedback moment.

학생들이 좌절감이나 다른 부정적인 감정들에 어떻게 대처할 수 있는가는 또한 그룹에 달려있다. 어떤 학생들은 부정적인 감정을 공유하는 데 유능하고 그 이후에 나아갈 수 있다. 다른 그룹에서는, 개인 차원이나 그룹 차원 중 하나에서 더 깊은 감정이나 사회적 문제가 있을 때, 그들은 상세한 설명을 삼가는 경향이 있다. 학생들은 동료들로부터 통합을 받기도 하지만, 아래 설명과 같이 항상 원인이나 해결책에 대해 논의하지는 않습니다. 이 그룹에서는 스트레스를 받은 학생들이 다른 학생들이 충분히 열심히 공부하지 않거나 프로젝트에 대한 동기부여가 되지 않는다는 생각을 가지고 있었기 때문에 결국 더 심해졌다. 이것은 좌절과 오해로 이어졌다.
How students can cope with frustration or other negative emotions also depends on the group. Some students are competent at sharing negative emotions and can move on after that. In other groups, when it comes to deeper emotional or social problems on either an individual level or group level, they tend to refrain from elaborating. Although students receive some consolidation from their peers, they do not always discuss the causes or solutions, as shown in the transcript below. In this group, it ultimately escalated, because the students that felt stressed had the idea that the other students did not work hard enough or were not motivated for the project. This led to frustration and misunderstanding.

메커니즘
Mechanisms

첫 번째 메커니즘은 [감정]과 [대인관계 기술]이 SDL 행동을 향한 프로세스에서 중요한 역할을 한다는 것을 나타냅니다. 학생들이 해결해야 할 문제의 지표로서 감정을 인식하는 것은 중요하다. 이것은 학습의 중요한 출발점이 되는 이전의 발견과 일치합니다. 현재의 연구는 [감정]이 [자기 모니터링]와 [비판적 사고]의 관점에서 시간을 효과적으로 사용할 수 있다는 것을 보여준다. 이것은 감정과 감정 조절이 자기 조절에 중요하다는 것을 발견함으로써 입증된다. 감정은 또한 내재적 동기 부여와 학습에 필요한 의미를 지닌 사건을 나타낼 수 있다(Boyd 2002; Redwood 등 2010). 하지만 학생 그룹은 이 문제에 대해 다른 방식으로 대처한다는 것을 알게 되었습니다. 일부 그룹은 감정의 신호 전달 기능을 무시했고, 자기조절이나 비판적 사고를 강화하는 측면에서 이득을 얻지 못하였다.
The first mechanism indicates that affect and interpersonal skills play a key role in the process towards SDL behaviour. It is important for students to acknowledge emotions as an indicator of a problem that needs to be solved. This is in line with previous findings that affect is an important starting point for learning (van Woezik et al. 2019). The present study shows that affect can then lead to effective use of the time in terms of self-monitoring and critical thinking. This corroborates with the finding that emotion and emotion regulation are important for self-regulation (Lajoie et al. 2019). Affect may also indicate events that have meaning, which are necessary for intrinsic motivation and learning (Boyd 2002; Redwood et al. 2010). We did find however, that groups of students deal with this in different ways. Some groups may in fact disregard this signalling function of affect and not benefit from in terms of enhancing self-regulation or critical thinking.

우리는 [개방성]이 비판적 사고를 유지하는 데 중요한 역할을 한다는 것을 발견했다. 새로운 관점에서 문제를 비판적으로 성찰하고 가능한 해결책으로 이어질 수 있는 새로운 사고와 정교함을 장려합니다. 게다가, 개방성은 학생들이 집단 사고에 도전할 수 있게 하는데, 이는 비판적 사고에 대한 이전의 연구와 일치한다. 이러한 개방성의 특징은 성장형 마음가짐과 일치하며, 이는 학습이 실수가 문제가 되지 않는 과정으로 짜여진다는 것을 의미합니다. 본 연구에서는 [대인관계 행동]이 이러한 성장 마인드를 확립하는 데 중요할 뿐만 아니라, 그룹 내에서 [개방성과 비판적 사고]를 유지하는 데 중요하다는 것을 발견했다. 이러한 연구결과는 전문적인 팀워크로 확대되며, 이 팀워크에서는 고품질 상호작용이 잘 발달된 커뮤니티에서 보다 비판적으로 성찰적인 대화가 이루어지며(de Groot 등 2014), 팀은 긍정적인 정서적 학습 환경에서 보다 효과적으로 일한다(Jansen 등 2019).

We found that openness plays a role in sustaining critical thinking. It encourages thinking out of the box and elaboration which may lead to new perspectives helping to critically reflect on problems as well as possible solutions. Moreover, openness enables students to challenge groupthink, which is in line with previous studies on critical thinking (de Groot et al. 2014; Koksma et al. 2017). These features of openness are in line with a growth mindset, meaning that learning is framed as a process where mistakes are not problematic (Dweck and Master 2008). In this study, we found that interpersonal behaviour is important for establishing such a growth mindset as well as sustaining openness and critical thinking in groups. These findings extend to professional teamwork, where more critically reflective dialogues take place in well-developed communities with high quality interaction (de Groot et al. 2014), and teams work more effectively with a positive affective learning climate (Jansen et al. 2019).

이 연구에서, [대인관계 행동]은 그룹마다 다른 것처럼 보였다.

• 우리가 관찰한 두 그룹에서는 스트레스나 다른 부정적인 감정에 대한 대화가 질문이나 문제 해결 행동으로 이어졌다.
• 다른 그룹에서는 감정만 피상적으로 논의되었다. 우리는 이 마지막 그룹이 논쟁적인 대화로 더 자주 후퇴하는 것을 보았다.

여기서 [그룹 응집력group cohesion]은 중요한 것으로 보인다: 서로 개인적으로 접근하고 대학 밖에서 만나는 학생들은 감정을 공유하고 피드백을 주고 받으며 비판적인 사고를 할 수 있는 안전한 환경을 구축한다. 이전 연구들은 그룹 응집력이 학습 성과에 중요한 영향을 미친다는 것을 보여주었다. 실제로 비치보드 외 연구진(2011)은 동료와 교사와의 관계성relatedness이 비판적 사고에 긍정적인 영향을 미친다는 것을 보여주고 있다. 따라서 본 연구를 바탕으로 교사들에게 그룹의 관계성relatedness이나 결속을 촉진하는 데 투자할 것을 제안한다. 우리는 다른 연구를 통해 선생님들이 프로젝트의 내용뿐만 아니라 그룹 프로세스 레벨에 대한 성찰을 자극함으로써 그렇게 할 수 있다는 것을 알고 있습니다.

In this study, interpersonal behaviour seemed to vary between the groups.

• In two of the groups we observed, conversations about stress or other negative emotions led to asking questions and problem-solving behaviour.
• In the other group, the emotions were only discussed superficially. We saw that this last group fell back to disputational talk more often.

Group cohesion appears to be key here: students who approach one another more personally and meet outside university establish a safe environment with room for sharing emotions, giving and receiving feedback, and critical thinking. Previous studies have shown that group cohesion indeed has an important influence on learning outcomes (Beachboard et al. 2011; Hommes et al. 2014). In fact, Beachboard et al. (2011) show that relatedness to both peers and teachers has a positive influence on critical thinking. Based on the present study, we therefore suggest that teachers invest in stimulating relatedness or cohesion in the groups. We know from other research that teachers could do so by stimulating (guided) reflection on the group process level as well as on the contents of the project (Jansen et al. 2019).

[대인관계 행동]의 또 다른 긍정적인 효과는 커리큘럼에서 [조직 문제에 대한 논쟁적인 대화]에 대항하는 데 도움이 될 수 있다는 것이다. 우리는 학생들이 이러한 조직적인 문제에 대해 이야기하는 데 얼마나 많은 시간을 할애하고 있고, 이러한 문제들이 그들의 학습을 방해하는 방식을 보고 놀랐다. 조직 문제로 인해 스트레스가 더 높은 상황에서, 학생들은 더 산만하거나 부정적인 상호작용을 보일 가능성이 더 높은 것으로 보인다. 이것에 의해, SDL 의 동작이 억제되어 이전의 조사와 일치합니다(Magno 2010). 그러나 한 그룹은 감정 공유와 반사성을 기반으로 학습 행동에 대한 잠재적 위협을 완화하는 데 성공했습니다. 다른 그룹은 더 적은 범위로 그렇게 했다. 이러한 효과는 [적극적으로 경청하고 판단을 보류하는 것]이 팀의 문제를 가장 효과적으로 해결하는 데 도움이 된다고 주장하는 샤인의 대화 이론theory on dialogue과 일치한다(Schein 2003).
Another positive effect of interpersonal behaviour is that it may help to counteract disputational talk about organizational problems in the curriculum. We were surprised to see how much time students spent on talking about such organizational problems and the way these interfered with their learning. In situations with higher stress due to organizational issues, students appear more likely to be distracted or show negative interactions. This inhibits SDL behaviour, which is in line with earlier research (Magno 2010). However, one group was successful in mitigating potential threats to their learning behaviour based on sharing emotions and reflexivity. Other groups did so to a smaller extent. These effects are in line with the theory on dialogue of Schein who argues that active listening and withholding judgment will help solve problems in teams most effectively (Schein 2003).

성찰
Reflections

본 연구의 한계는 자발적으로 연구에 등록한 소수의 학생만 포함할 수 있다는 것이며, 이는 선택 편향으로 이어질 수 있습니다. 그러나, 우리는 오랜 세월에 걸쳐 학생들을 추적해 왔고, 이로 인해 우리는 그들의 상호작용과 사고에 대한 심오한 이미지를 개발할 수 있었다. 게다가, 그 팀들은 상호작용과 동기부여 면에서 상당히 다르다는 것을 증명했다. 학생들이 프로젝트 자체와 커리큘럼 전반에 대해 공개적으로 비판하는 것은 연구원과 보이스 레코더의 존재가 그들의 행동이나 태도에 영향을 미치지 않았음을 시사한다.
Limitations of this study are that we could include only a small number of students, who voluntary enrolled in the study, which may have led to a selection bias. However, we have followed the students over a long period of time, which has enabled us to develop a profound image of their interactions and thinking. Moreover, the teams proved to be fairly different in terms of interaction and motivation. The fact that students sometimes openly criticized the project in itself and the curriculum as a whole suggests that the presence of a researcher and a voice recorder has not influenced their behaviour or attitude.

우리의 탐색적 연구를 바탕으로 SDL과 관련된 소그룹 학습의 메커니즘에 관한 가설을 세울 수 있었습니다. [사회적 구성주의] 관점의 연구가 학습자, 동료, 교사 및 환경 간의 상호작용을 더 잘 이해하는 데 도움이 될 것이라고 생각합니다. 여기서, 감정의 대처가 강조되어야 하는데, 감정이 학습에 큰 역할을 하기 때문이다. 이것은 [법제주의enactivism] (학습에서 감정과 구현에 더 많은 초점을 두는, 정신 철학에서 비롯된 학습의 새로운 패러다임)과 일치한다. 이 패러다임을 사용하여 그룹 다이내믹스와 SDL 간의 상호작용 모델은 논쟁적 대화의 효과 또는 자기 모니터링, 책임 및 대인 행동 간의 상호작용의 기초가 되는 메커니즘에 대한 질문에 답함으로써 추가 조사를 위한 출발점이 될 수 있습니다.

Based on our explorative study, we have been able to formulate some hypotheses regarding the mechanisms at work in small group learning that relates to SDL. We think more research from a social constructivist viewpoint could help to still better understand the interaction between the learner, peers, teachers, and the environment. Here, coping with emotions should be emphasized, as the present study underlines that it plays a large role in learning. This aligns with enactivism: a new paradigm of learning that stems from philosophy of mind, in which more focus is placed on emotion and embodiment in learning (Picard et al. 2004; Stephan et al. 2014; Maiese 2017). Using this paradigm, our model of interaction between group dynamics and SDL could be a starting point for further investigation, answering questions on mechanisms that underlie the effects of disputational talk, or the interaction between self-monitoring, responsibility and interpersonal behaviour.

Med Teach. 2021 May;43(5):590-598.

Preparing future professionals for highly dynamic settings require self-directed learning in authentic learning situations. Authentic learning situations imply teamwork. Therefore, designing education for future professionals requires an understanding of how self-directed learning develops in teams. We followed (bio-)medical sciences students (n = 15) during an 8-month period in which they worked on an innovation project in teams of 4-6 students. Template analysis of 39 transcripts of audio-recorded group meetings revealed three mechanisms along which group dynamics influenced self-directed learning behaviour. First, if expressions of emotions were met with an inquisitive response, this resulted in self-monitoring or feelings of responsibility. Second, openness in the group towards creativity or idea exploration stimulated critical thinking. Third, disputational talk frustrated learning, because it adversely affected group cohesion. We conclude that emotions, openness, and relatedness are important drivers of self-directed learning in teams and hence should be given explicit attention in designing collaborative learning for future professionals.

• (a) 다차원 
  
• (b) 신뢰성 및 안정성 
  
• (c) 주로 교육되는 과정이 아닌 과정을 가르치는 강사의 지도의 기능 
  
• (d) 효과적인 교육의 다양한 지표에 대해 상대적으로 유효하다. 
  
• (e) 잠재적 편견으로 가정된 다양한 변수에 상대적으로 영향을 받지 않는다. 
  
• (f) 교육의 효율을 향상시키는 데 도움이 되다 

• (a) multidimensional;
• (b) reliable and stable;
• (c) primarily a function of the instruction of the instructor who teaches a course rather than the course that is taught;
• (d) relatively valid against a variety of indicators of effective teaching;
• (e) relatively unaffected by a variety of variables hypothesized as potential biases… and
• (f) useful in improving teaching effectiveness (Marsh and Roche 1997, p. 1187).

Scholarly debate about student evaluations of teaching (SETs) often focuses on whether SETs are valid, reliable and unbiased. In this article, we assume the most optimistic conditions for SETs that are supported by the empirical literature. Specifically, we assume that SETs are moderately correlated with teaching quality (student learning and instructional best practices), highly reliable, and do not systematically discriminate on any instructionally irrelevant basis. We use computational simulation to show that, under ideal circumstances, even careful and judicious use of SETs to assess faculty can produce an unacceptably high error rate: (a) a large difference in SET scores fails to reliably identify the best teacher in a pairwise comparison, and (b) more than a quarter of faculty with evaluations at or below the 20th percentile are above the median in instructional quality. These problems are attributable to imprecision in the relationship between SETs and instructor quality that exists even when they are moderately correlated. Our simulation indicates that evaluating instruction using multiple imperfect measures, including but not limited to SETs, can produce a fairer and more useful result compared to using SETs alone.

일본 의료의 현변화
Current changes of health care in Japan

의료 교육이 의료의 지역적 및 세계적 변화에 대응함에 따라(Gibbs 및 McLean 2011), 의과대학은 지역사회에 봉사할 의료 전문가를 양성해야 할 사회적 책임을 지고 있습니다. 일본의 의료·의료 교육에 대해 기술한 마지막 논문(오니시·요시다 2004년·고즈 2006년·스즈키 외 2008년)으로부터 근 10년, 일본의 의학교육은 과거 수십년간 사회·의료 개혁의 필요성(2014년 Ban)과 그 이하에 관한 큰 전환점을 맞이하고 있다. 지난 수십 년간 '세계화'의 영향 현재의 일본 의학 교육의 변화와 과제에 대처하기 위해, 박스 1과 같이, 헬스케어의 큰 변화를 몇 개 선택했습니다.

As medical education responds to regional and global changes in healthcare (Gibbs and McLean 2011), medical schools have a social responsibility to train health care professionals to serve local communities. It has been almost a decade since the last paper describing health care and medical education in Japan (Onishi and Yoshida 2004; Kozu 2006; Suzuki et al. 2008), and medical education in Japan is now approaching a major turning point, related to the need for the reformation of society and healthcare in the past few decades (Ban 2014), and under the influence of “globalization” for the past decades. To address the current change and challenge of medical education in Japan, we have selected some major changes in healthcare as shown in Box 1.

일본의 번역주의
Japan’s “translationism”

국제화에 대한 일본인의 관점은 일본 의학 교육의 현재 상태에 기초하고 있다. 2010년 일본의 철학자이자 베스트셀러 중 하나인 '일본의 주변국적 인식에 관한 논의'에서 우치다(2009)는 국제화에 대한 일본인의 공통된 견해를 논했다. 우치다씨는, 일본인은 주로 [주변적 상황]에 살고 있다는 인식에 근거해, 세계의 중심이 세계 어딘가에 있다고 생각하는 경향이 있다고 주장했다. 그 때문에, 우치다씨는, 통상, 일본인은 새로운 글로벌 동향이나 컨셉을 오픈 마인드(비판 없이)로 받아 들여, 국제 표준을 따라잡아, 서서히 해석·실행해, 최종적으로 일본 국내에 도입한다고 생각하고 있다. 일본의 다른 철학자인 마루야마와 가토(1998년)는 근대 일본이 19세기 개국 이후 외국 문화를 수입함으로써 더 큰 변혁을 이루었기 때문에 "수입"의 중요성을 언급했다. 해외에서 개념을 수입하는 것은 사실 다른 언어에 대한 이해를 높여야 하며, 19세기 일본 정부는 모든 외국어를 일본어로 번역해야 한다는 번역주의를 채택했다. 그 결정 과정에서 일부 사람들은 영어가 일본의 공용어 중 하나로 받아들여져야 한다고 주장했다. 반면에, 다른 사람들은 영어를 이해하지 못하는 일반인들은 중요하고 학술적인 토론에서 제외되고 사회적 불평등을 야기할 수 있기 때문에 제안된 정책에 동의하지 않았다. 이러한 번역주의는 세계화의 쓰나미에 대한 방파제 역할을 하고 문화적 독립을 유지할 수도 있다. 실제로 번역주의의 적응에 의해, 일본어를 사용하는 것에 의해서, 일본의 전통 문화에 비해, 서서히 외국의 개념이나 제도, 문화를 내면화할 수 있을지도 모른다(마루야마, 카토 1998). 한편, 일본 제품의 외국어로의 번역은 매우 한정되어 있어, 이 기사에 기재되어 있는 레퍼런스의 상당수는 일본어로 되어 있다.
The Japanese perspectives toward internationalization are fundamental to the status quo of Japanese medical education. In “Nihon Henkyo Ron (Discussion on the Japan’s perception of peripheral nationality)”, which was written by a Japanese philosopher and one of the best-selling book in 2010, Uchida (2009) discussed the Japanese common perspectives on internationalization. Uchida claimed that the Japanese are based primarily on their perception that they are living in a peripheral situation, and tend to think that the center is located somewhere else in the world. Therefore, Uchida considers that Japanese usually accept new global trends and concepts with an open mindset (without criticisms), to catch up with international standards, interpret and implement them gradually, and finally incorporate them internally into the Japanese context. Maruyama and Kato (1998), other Japanese philosophers, stated the importance of “import” since modern Japan had achieved further transformation by importing foreign cultures after the opening of the country in the nineteenth century. Importing concepts from overseas actually requires a better understanding of another language and in the nineteenth century, the Japanese government adopted “translationism” that every foreign language should be translated into Japanese. In the process of making the decision, some people argued that English should be accepted as one of the official languages in Japan. On the other hand, others disagreed with the policy suggested, because common people who could not understand English would be excluded from the important and scholarly discussions and possibly resulting in social disparity. Such translationism might function as the breakwater against the tsunami of globalization, and maintain cultural independence. In fact, the adaptation of translationism might enable Japanese to internalize foreign concepts, system, and cultures gradually, in comparison with Japanese traditional cultures, by using Japanese language (Maruyama and Kato 1998). On the other hand, translation of Japanese products into foreign languages has been extremely limited, as many of references in this articles are in Japanese.

이 기사에서는, 박스 2와 같이, 매크로, 메소, 마이크로 레벨의 글로벌 동향과 비교해, 우리 나라의 의학 교육의 「번역」의 개념, 현재의 상황, 변화에 초점을 맞추고 있다.

In this article, we focus on some “translated” concepts, current context and changes of medical education in Japan, in comparison with global trends at macro, meso, and micro level as shown in Box 2.

의료 전문 분야 중 하나인 일반 진료
General practice as one of the fundamental medical specialty area

지역사회에서 인적/사회적 자원을 효과적으로 활용할 수 있는 [1차 진료의사 양성]은 졸업 후 다양한 수준에서 이루어지고 있다(Ban and Fetters 2011). 2014년에는 프로그램의 표준화 및 전문의의 질 보장을 위한 독립된 제3자 조직으로 재조직되어 재기동되어 general practice가 내과, 외과 등 19개 기본 의학 전공분야 중 하나로 자리매김하고 있다. 전국적인 프로그램이 개발 중입니다. 우리나라는 모든 의료기관에 대한 무료접근 체제를 갖추고 있지만, 게이트키퍼로서의 일반의의의 증가는 환자의 의사접근의 재정비와 의료비 절감에 기여할 것이다.

Training of the primary care physicians who can utilize human/social resources effectively in the community is undertaken at various levels after graduation (Ban and Fetters 2011). In 2014, the Japanese Medical Specialty Board was re-organized and re-started as an independent third party organization for standardizing programs and guaranteeing the quality of specialists, and the general practice is finally positioned as one of 19 fundamental medical specialty areas such as internal medicine and surgery and its development of nationwide programs is under development. Although Japan has a free-access system to all health care institutions, the increase in certified general practitioners as gatekeepers would contribute to the reorganization of the patients’ access to the physicians and reduction of medical expenditure.

커뮤니티 의학 학습
Learning community medicine in the community

국제적인 동향에 맞추어, 의학교육의 모든 수준에서 임상 훈련은 서서히 대학병원에서 지역사회로 이동해 왔다(일본 커뮤니티에 근거하는 의학교육협의회 2015). 레지던트 트레이닝에 대해서는, 2004년에 2년간의 대학원 임상 트레이닝 프로그램이 도입되었습니다(스즈키 외 2008년). 이 프로그램에서는 커뮤니티에서 1개월간의 트레이닝을 의무화하고 있으며, 이는 커뮤니티에서 활용할 수 있는 기초적이고 포괄적인 임상역량을 배양하기 위한 노력의 일환이기도 합니다. 다른 나라의 경향과 같이, 커뮤니티 클리닉에서의 커뮤니티-기반 교육과, 일차의료-지향적 교육은 있어서의 교육이 일본의과대학 80곳 중 77곳에서 도입되고 있다(Takamura et al.2015). 또, 학부 교육에서는, 커뮤니티에의 조기 공개를 실시해, 커뮤니티의 고령자, 임산부, 영유아와의 장기적인 만남이, 사회 주체로서의 자각의 폭을 넓히고, 커뮤니티의 기능을 이해하는 데 성공하고 있다.

To fit with the international trends, clinical training has slowly been relocated from the university hospitals to the community at all level of medical education (Japanese Council for Community-based Medical Education 2015). As to residency training, a two year-postgraduate clinical training program was introduced in 2004 (Suzuki et al. 2008); one month training in the community is now mandatory during this program, which is also a part of efforts to cultivate the basic and comprehensive clinical competencies that can be utilized in the community. As with the trend in other countries, community-based education and primary-care-oriented education, within community clinics has been introduced in 77 out of 80 Japanese medical schools (Takamura et al. 2015). Furthermore, early exposure to the community is provided in undergraduate education; longitudinal encounters with elderly people, pregnant mothers, and infants at the community were all successfully implemented for the first year students to understand the function of the community with broadening their self-awareness as social entities (Saiki et al. 2016).

의사들의 분포 문제를 해소하기 위한 치이키와쿠 
“Chiiki-waku” to resolve the maldistribution of doctors

문부과학성은, 지역사회에 봉사하는 의사를 늘리기 위해서, [3개의 시책]을 실시했습니다. 문부과학성은 2008년에 [의과대학 입학정원을 증원]하기로 하고, 2007년 7625명에서 2016년 9262명(21.5%)으로 전국 의과대학 입학정원을 변경했다. 문부과학성의 [2개 의과대학 신설] 결정과 함께, 특히 농촌 지역 취업을 희망하는 학생을 우대하는 [새로운 입시 제도가 도입]되었습니다. 이 혁신에서는, 현내에 거주하는 지방 학생이나, 현내에서 복무할 학생에 대해서, 일정수의 의과대학이 일정 숫자의 입학 정원을 허용하고 있다. 지원자들은 지역사회에서 일하려는 강한 미래 의지를 가질 것으로 기대된다. 입학사정관리는 학업성취도, 고등학교 추천, 면접을 포함한 시험을 바탕으로 이루어진다. 졸업생들이 특정 기간(보통 9년) 동안 지역사회에서 일한다는 점을 고려할 때, 그들은 지방 정부로부터 장학금을 받을 수 있다. 이 「치이키와쿠」를 통해 의대에 입학하는 학생이 계속 증가해, 약 1400명(2016년 문부과학성)의 의과대학이 71개교 이상 있다. 오구치 외 연구진(2015년)은, 「치이키와쿠」의 학생은, 학년 내내 지역·농촌의학에 대해 긍정적인 이미지를 가지고 있어, 그 중에서도 1차 진료나 소아과가 인기가 있는 것을 분명히 했다. [지역틀 졸업자]의 83%가 같은 도도부현에 있는 레지던트 프로그램을 선택하고 있는 것에 비해, [비-지역틀 졸업자]는 45.3%만이 선택하고 있다(오구치 외 2015). 이 지역틀 입학 제도는, 지역·농촌의 장래의 의사 양성에 효과적이라고 생각됩니다.

The Ministry of Education, Culture, Sports, Science & Technology of Japan (MEXT) (http://www.mext.go.jp/en/) had implemented three policies to increase the physicians serving at community. MEXT decided to increase the admission quota of medical schools in 2008, and the nationwide medical student enrollment changed from 7625 in 2007 to 9262 in 2016 (21.5% increase). In addition to MEXT’s decision to establish two new medical schools, a new entrance examination system was introduced that specifically favored students who wished to work in community rural areas. In this innovation, medical schools are allowed to have a certain number of seats for local students living in the prefecture where the medical school exists or any students who will serve in the prefecture community. The applicants are expected to have a strong future will for working in the community. The admission decisions are made based on the examination, including the academic performance, recommendation of high schools and interviews. They can receive a scholarship from the local government, given that the graduates work in the community for an given period; usually nine years. The number of students admitted to the medical school via this “Chiiki-waku” has continued to increase and there are now over 71 medical schools, that accept about 1400 such medical students (MEXT 2016). Oguchi et al. (2015) clarified that students of “Chiiki-waku” had a positive image to regional/rural medicine throughout the period of academic years, and primary care and pediatrics are more popular among them. Eighty-three percent of the regional frame graduates have selected residency program located in the same prefecture of their graduation, compared to 45.3% of the non-regional graduates (Oguchi et al. 2015). This regional frame entrance system seems to be effective for increasing the future doctors in the local/rural community.

JACME의 설립
Establishment of JACME

일본의 의과대학에서는, 「일본의 세계 동향에의 민감성」과「일본의 헨쿄론」(우치다 2009)으로 설명되고 있는 미국에의 역사적 의존성」의 2가지 요인에 의해서, 국제적 인정이 매우 중요한 것으로 인식되고 있다. 또 다른 이유는 일본 의대의 보수적인 상황을 타개하려는 의학교육자들의 동기이다. 2004년에 이미 일반 고등교육의 인증제도가 시작되어 교육기관 전체의 신뢰성을 확보하는 것이 주안점이 되고 있기 때문에, 우리 나라 대학으로서 인정 자체는 새로운 것이 아니다. 그러나 2010년 미국 외대 졸업자 교육위원회(ECFMG)는 "2023년부터 자격증을 취득하려면 ECFMG가 의대 인증을 받아야 한다"(ECFMG 2010)고 발표했다. 그 후, 의학교육을 위한 독자적인 인증 기관을 설립하는 움직임이 급속히 강해지고 있습니다. 문부과학성 및 일본 의과대학연합회(AJMC)가 지원하는 파일럿 QA 프로그램을 마련하여 2013년 4월부터 의과대학에 대한 시험인정을 실시하고 있습니다. 그 결과, 2015년 12월에 JACME(Japan Accreditation Council for Medical Education)가 정식 설립되어 2017년 3월에 세계 의학 교육 연맹으로부터 인정받았다(JACME 2015-2017). JACME가 주관하는 공식 인증 활동은 2017년 4월부터 시행되고 있습니다. 이것은, 우리 나라의 의학교육의 변혁에 영향을 주는 계기가 될 수 있다.

International accreditation is recognized as extremely important by the Japanese leaders in medical schools due to two factors: one is Japan’s sensitivity to global trends and historical dependency on the United States to catch up with international standards, which may be partly explained by the “Nihon Henkyo Ron” (Uchida 2009) as described. Another reason is medical educators’ motivation to break through the conservative situation of medical schools in Japan. Accreditation itself is not something new for Japanese universities since the accreditation system for general higher education had already started in 2004, in which the main focus was to ensure the credibility of educational institutions as a whole. However, in 2010, the US Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG) announced that “ECFMG requires medical school accreditation for international medical school graduates seeking certification beginning in 2023” (ECFMG 2010). Since then, a momentum to build an independent accreditation organization for medical education has rapidly increased. A pilot quality assurance program supported by MEXT and the Association of Japanese Medical Colleges (AJMC) has been organized and has carried out trial accreditation for medical schools since April 2013. As a result, the Japan Accreditation Council for Medical Education (JACME) was formally established on December 2015, and recognized by the World Federation for Medical Education in March 2017 (JACME 2015–2017). Formal accreditation activity, which is organized by JACME, has been implemented since April 2017. This can be an influential trigger of transformation of medical education in Japan.

커리큘럼 개혁
Curriculum reformation

Hofstede 외 연구진(2010)은 일본이 권력 거리에서는 중간, 불확실성 회피에서는 가장 높은 점수를 가지고 있음을 입증했다. 이러한 문화의 특성은 PBL/TBL 및 임상 사무직과 같은 커리큘럼 개혁에 대한 접근 방식에 영향을 미칠 수 있다. Jippes and Majoor(2008)와 Jippes et al.(2013)는 권력 거리 및 불확실성 회피와 같은 Hofstede의 문화적 차원이 PBL 커리큘럼과 통합 커리큘럼의 구현에 부정적인 영향을 미친 국가에서 다음과 같이 제안했다. 스즈키 외 연구진(2008)의 보고에 의하면, 일본의 의대의 90%는 커리큘럼 설계에 PBL 어프로치를 채용하고 있다. 한편, 자격을 갖춘 충분한 튜터 확보나 물적 자원의 가용성 등과 같이 PBL 프로그램을 지속하는 것에 관한 어려움을 보고한 기관도 있다(Okubo 2014). 이러한 어려움으로 인해, 최근 PBL을 사용하는 의과대학 수는 약간 감소 추세를 보이기 시작했다. 또한 구현 방법이 다양하다는 것도 분명해졌다. 예를 들어, PBL은 기초 의학, 임상 과목의 커리큘럼에만 도입되거나 몇 주 동안 다른 커리큘럼에 도입된다(Okubo 2014). 한편, 일본의 일부 의과대학은 PBL에서 팀 베이스 학습(TBL)으로 이행하기 시작했습니다. 의과대학 80곳 중 31곳은 2013년부터 TBL 방식을 채택하고 있지만, 실행하는 방식이 불분명하고, 목적에 대한 적합성은 아직 연구가 필요하다. 임상 사무직은 일본 의료 커리큘럼의 또 다른 약점으로 꼽힌다. 많은 의과대학에서 학생들은 여전히 모든 임상학과를 통해 단기(2주) 교대로 배우고 있지만, 임상실습의 국제 표준은 기본적인 임상 역량을 배우기 위한 핵심 과목의 통합과 집중이다.

Hofstede et al. (2010) demonstrated that Japan has an intermediate score in power distance and highest score in uncertainty avoidance. Such characteristics of culture may influence the approaches to curriculum reformation such as PBL/TBL and clinical clerkship. Jippes and Majoor (2008) and Jippes et al. (2013) suggested that in countries where Hofstede's cultural dimensions such as power distance and uncertainty avoidance negatively influenced the implementation of PBL curriculum and integrated curriculum. As reported by Suzuki et al. (2008), 90% of Japanese medical schools have adopted a PBL approach in the design of their curriculum. On the other hand, some institutions reported the challenges of sustaining a PBL program, such as ensuring the sufficient number of qualified tutors, and the availability of physical resources (Okubo 2014). Due to these challenges, the number of medical schools using PBL has started to show a slight downward trend in recent years. It also has become clear that the ways of implementation are varied. For example, PBL is introduced only for the curriculum in basic medical sciences, clinical subjects only, or introduced for a few weeks in a few other curricula (Okubo 2014). Meanwhile, some medical schools in Japan began to implement, or switch from PBL to team-based learning (TBL); 31 out of 80 medical schools have adopted a TBL approach since 2013 (Okubo 2014), but its implementation is unclear and its fit for purpose still needs further research. Clinical clerkship is considered another weak point of Japan’s medical curriculum. In many medical schools, students still learn through a short (two weeks) rotation through all clinical departments, while international standard of the clerkship is more integration and the concentration of the core subjects to learn basic clinical competencies.

일본에서는 새로운 커리큘럼 학습 전략을 받아들이는 열린 마음이 있을 수 있지만, 실제로는 각 학과의 재량권에 대한 간섭이 있어, 매우 독특하고 간략화된 형태로 되어 가는 경향이 있다. 따라서, 실천 연구(2001년 Genn 2001년)등의 연구를 재검토해, 글로벌한 커리큘럼 경향의 개념을 어떻게 채용해, 우리 나라의 의학 교육에 내재화시키고 있는지를 파악하기 위해서, 커리큘럼 혁신에의 노력과 효과가 필요하다.

In Japan, there may be an open mind to accept new curricula learning strategies; however, in practice, there is an interference with the discretionary rights of each department, and a tendency toward quite unique, shortened and simplified forms. Therefore, efforts and effectiveness for the curriculum innovation are necessary to examine the research such, as action research (Genn 2001), to understand how the concept of the global trends of the curriculum are employed and internalized into Japanese medical education.

일본의 교직원 육성
Faculty development in Japan

1969년 일본 의학 교육 협회(JSME)의 설립으로 교수개발이 시작되었다. 일본 최초의 의학교육과·센터는 1972년, 준텐도 대학에 설립되었습니다. 1973년, 3명의 일본인 의료지도자가 시드니에서 세계보건기구(WHO)가 실시하는 지역 교사 양성 프로그램에 참가하고, 1974년에는 후지산 기슭에서 같은 1주간의 「의료 교육자를 위한 의료 교육 워크숍」을 개시했다. 이후 일본에서는 커리큘럼 기획과 교수법을 폭넓게 다루는 워크숍식 세미나가 열렸다. 후생노동성(이하 후생노동성)이 2004년 [2년간의 의무적 레지던트 프로그램]을 개시한 이후, 전국 임상교사 워크숍의 기본 틀이 됐다. 워크숍 참가자는 50세 미만이어야 하며, 프로그램은 16시간 이상 진행되어야 하며, 교육과정 개발 및 피드백 및 직장 기반 평가(문부과학성 2004) 등의 실용적인 방법을 포함해야 합니다. 이 워크숍에는 지금까지 7만 명 이상의 주치의(일본 의사 전체의 약 20%)가 참가해, 인증을 취득했습니다.
Faculty development began in 1969 with the establishment of the Japan Society for Medical Education (JSME). The first department/center of medical education in Japan was established in 1972 in Juntendo University. In 1973, three Japanese medical leaders participated in a Regional Teacher Training Programme provided by the World Health Organization (WHO) in Sydney, and they launched a similar 1-week Japanese program “Medical Education Workshop for Medical Educators” at the foot of Mt. Fuji in 1974. Since then, workshop-style seminars that broadly handle curriculum planning and teaching methods had been held in Japan (Science Council of Japan 1997; Ban 2014). Such workshop have now become the basic framework of the nationwide workshop for clinical teachers in 2004 launched by Ministry of Health, Labour and Welfare of Japan (MHLW) after a compulsory 2-year residency program was started. Participants in the workshop should be less than 50, the program should be run for at least 16 hours, and should contain curriculum development and practical methods such as feedback and workplace-based assessment (MEXT 2004). More than 70,000 attending physicians (about 20% of total Japanese physicians) have participated in this workshop and have been certified so far.

의학교육의 전문화 및 자격
Specialization and qualifications of medical education

커리큘럼 개혁이 시작된 1990년 이후 현재 의과대학 80곳 중 75곳에 의학교육을 위한 부서나 센터가 존재한다. 600명 이상의 전임 및 시간제 학부가 고용되어 있으며, 비공식 조직 「의학 교육 단위 협회」(Hatao 1999)아래에서 협력하고 있다. 의료 교육을 담당하는 핵심 교직원이 급증함에 따라 교육 전문가 자격증을 취득할 필요성이 높아졌다. 이러한 움직임은 WFME 글로벌 스탠다드 문서에서 의료 교육 전문가를 각 기관에 배치하고 교육 활동을 관리해야 한다는 문구로 가속화되었다(WFME 2015). 현재 일본에서는 외국인 의학교육 석사과정 졸업생이 20명 안팎에 불과하고, 석사과정도 개설되지 않았다. 석사 프로그램 설립이 예상되는 가운데 JSME의 전국 니즈 평가 조사에서 JSME 회원들은 석사 학위보다는 의학 교육의 기본 자격증을 취득하는 것을 선호하는 것으로 나타났다. 이에 따라 2014년 JSME 주도로 학부/대학원/평생 의학교육의 기획, 교육, 경영, 선도, 연구에 능한 [의학교육 전문가]를 양성하기 위한 [전문가 자격 제도]가 구축되었습니다. 지원자는 (1)교육·학습, (2)학습자 평가, (3)교육과정 개발에 관한 3개의 1박2일 과정에 참가하여 교육활동을 분석하여 3개의 교육실천 반영보고서를 작성해야 합니다. 2017년 3월까지 56명의 [의학교육전문가]가 인증되었습니다. 이들은 의학교육이 제도적, 국가적 차원에서 더욱 발전하기 위해 의견 주도적 역할을 할 것으로 기대된다.

Since 1990, when curricula reform commenced, the number of departments/centers for medical education now number 75 out of 80 present medical school (http://www1.gifu-u.ac.jp/∼medc/unit/unit.htm). More than 600 full-time and part-time faculties are employed and they are collaborating under the informal organization “Society for Medical Education Units” (Hatao 1999). With the rapid increase in core faculty members who are responsible for medical education, there was increasing need to acquire certification as experts in education. This movement was accelerated by the statement from the WFME global standards document, that medical education experts are required to be assigned to each institution and to manage educational activities (WFME 2015). Only around 20 Japanese graduates from foreign Masters programs on medical education are now taking a leadership role in Japan, and no Masters program has yet been established. While the establishment of a Masters program is expected, the nation-wide need assessment survey by JSME demonstrated that the members of JSME prefer to obtain a basic certification in medical education rather than a Master degree (Suzuki et al. 2009). According to these results, expert qualification system led by JSME was established in 2014 to nurture medical education experts who are competent in the planning, teaching, managing, leading and studying of undergraduate/postgraduate/lifelong medical education. Applicants are required to participate in three two-day courses on (1) teaching and learning, (2) learner assessment, and (3) curriculum development, with analyzing their educational activities, then they make three educational practice reflective reports for the certification. By March 2017, 56 Medical Education Specialists have been certified. They are expected to take opinion leadership for further development of medical education at both institutional and national level.

대학 레벨에서는, 의학교육에 관한 세미나나 워크숍이 전국에서 개최되고 있습니다. 특히 기후대학 의학교육 개발센터(MEDC)가 주최하는 의료 교육 세미나나 워크숍은, 2001년부터 6000명 이상의 참가자를 받아 들여 새로운 교육 개념과 방법의 발전에 공헌하고 있습니다. 또, 최근, 2개의 의과대학(교토대, 기후대)에서 보건전문직교육 펠로우쉽 프로그램이 개시되고 있다. 두 프로그램 모두 바쁜 임상의들을 위해 온라인 학습과 캠퍼스 학습의 결합으로 설계되었습니다. 이러한 펠로우들은 각 기관의 현지 상황에 대응하여 균형 잡힌 임상 의무와 교육을 보여줄 것으로 기대된다.
At the university level, seminars and workshops on medical education have been held throughout the country, especially Medical Education Seminars and Workshops hosted by Gifu University Medical Education Development Center (MEDC), which as a National Collaboration Centre has accepted more than 6000 participants since 2001 and contributed to the development of new educational concepts and methods (Saiki et al. 2014). Moreover, Fellowship programs on health professions education have recently begun in two medical schools (Kyoto University, Gifu University). Both programs have been designed as a combination of online learning with campus learning for busy clinicians. Those fellows are expected to show their balanced clinical duties and teaching responding to the local context in each institution.

일본의 교수법
Japanese approaches to teaching

일본의 의학교육자는 전통적으로 학생의 지식 습득을 바람직한 학습 성과로 중시해 왔으며, [강의 위주의 교습]이 바람직한 교육 전략으로 간주되어 왔다. 한편, PBL, TBL, 플립 교실등의 인터랙티브한 교육 전략을 개발해, 학습자의 자율적인 학습과 문제 해결 능력을 촉진해 왔습니다. 의학 교육의 개혁에 수반해, 일본의 고등 교육에서는, 학습자 중심의 교육 패러다임으로의 이행이 광범위하게 행해지고 있다. 특히, 일본 정부 중앙 교육 협의회(2012년 중앙 교육 협의회)가 대학생의 고등 교육에서의 적극적인 학습을 촉진하는 것의 중요성을 강조했기 때문이다.

The medical educators in Japan have traditionally focused strongly on students’ knowledge acquisition as the desired learning outcome and seen lecture-based teaching as a preferred educational strategy (Onishi and Yoshida 2004). On the other hand, they have also committed to developing the interactive educational strategies over 30 years, such as PBL, TBL and flipped classroom, to promote learners’ autonomous learning and problem-solving skills. Subsequent to the reforms in medical education, a shift to the educational paradigm underpinned by learner-centeredness has been made widely in Japanese higher education, especially as the Central Council for Education of the Japanese Government (Central Council for Education 2012) emphasized the importance of facilitating university students’ active learning in higher education.

일본의 교육 패러다임의 변화 속에서, 「선생님」은 학생 학습의 촉진자 또는 코치로서의 역할을 기대받는다. Saiki et al. (2013)는 일본의 의학 교육자들이 때때로 PBL 튜토리얼에서 튜터/조력자의 역할을 맡는 데 어려움을 겪고 있다고 시사했다. 그들은 학생들의 토론이 실패했을 때, 부분적으로 그들이 경험이 부족하고 촉진자로서 무엇을 해야 할지 완전히 이해하지 못했기 때문에, "적극적인" 개입을 피하는 경향이 있었다. 또, PBL의 교육 효과에 대해서도 회의적인 견해를 가지고 있어, 지금까지의 교습 경험이나 일본어의 불확실성 회피의 문화적 특징에 의해서도 영향을 받을 가능성이 있다. 하지만, 그들이 경험함에 따라, 그들은 새로운 교육적 맥락으로 사회화되었고, 튜터로서 학생들의 학습을 촉진하는 더 나은 방법을 찾으려고 시도했다. 
In the educational paradigm shift in Japan, the “teacher” is expected to be a facilitator or coach for student learning. Saiki et al. (2013) suggested that Japanese medical educators were sometimes struggling to assume the role of the tutor/facilitator in the PBL tutorial. They tended to avoid “active” involvement when students’ discussion failed, partially because they were inexperienced and did not fully understand what to do as a facilitator. They also had a skeptical view of the educational effectiveness of PBL, which could be affected by their previous teaching/learning experiences and by a cultural characteristic of uncertainty avoidance in Japanese (Saiki et al. 2013). However, as they experienced, they were socialized into the new educational context and attempted to find a better way to facilitate student learning as a tutor.

교육 철학에 대한 몇 가지 공통된 이해는 아시아와 서양 문화 사이에 존재한다. 예를 들면, 일본의 반영과 같은 개념은 「한성hansei」입니다. 이는 "과거 행동을 검토하고, 평가하고, 비판하고, 최종적으로 이를 개선하는 것"으로 정의된다(Taylor et al. 2005). [한세이]는 전통적으로 아이의 사회적, 개인적 발달을 촉진하는 기본 기술로 여겨져 일본 아이들이 한세이의 습관을 들일 수 있도록 장려되어 왔다. 하지만 한세이는 사람이 해서는 안 되는 것, 즉 경험의 부정적인 면을 특히 더 강조하기 때문에, 일본인은 개선을 위하여 실수로부터 배우는 것을 의미하는 「카이젠Kaizen」을 더 선호한다. 이러한 경미한 인식의 차이에도 불구하고, 일본의 의학교육에서는, 지역 의료 사무원(미야타, 야기타 2010)의 포트폴리오나 시뮬레이션에 의한 교육의 보고 등, 「서양」의 성찰 개념이 널리 받아들여지고 있다.

Some shared understandings of educational philosophy do exist amongst Asian and Western cultures (Nishigori and Sriruksa 2011). For example, a concept similar to reflection in Japan is “hansei”. It is defined as “reviewing past behavior, evaluating, critiquing, and finally improving upon it” (Taylor et al. 2005). Hansei has been traditionally considered a fundamental skill that promotes a child’s social and personal development so that Japanese children are encouraged to make a habit of hansei. Hansei emphasizes particularly on the negative aspect of an experience, i.e. what people should not do, so that Japanese people prefer to learn from a mistake for better improvement; this is known as “kaizen” (change for the better) (Kato and Smalley 2010). Despite such minor difference of their perception, the “Western” concept of reflection has been widely accepted in Japanese medical education, such as portfolios in community-medicine clerkships (Miyata and Yagita 2010) and debriefing in simulation-based education (Konishi et al. 2015).

일본식 학습법
Japanese approaches to learning

왓킨스와 빅스(1996)는 학습자가 교육적 맥락, 이전의 학습 경험 및 학습 개념에 따라 학습에 다른 접근법을 취할 것이라고 주장했다. 예를 들면, 일본인을 포함한 아시아계 학생은, 「기억」과 「이해」의 관계를 서양의 학생과는 다르게 인식했다. 특히, 아시아 학생들은 암기와 이해를 별개의 과정이라기 보다는, [상호 연결된 과정]으로 보고 암기가 초기 학습 과정에서 이해로 이어질 수 있다고 믿는다. 예를 들면, 학습자가 학습 전에 독학 준비를 하도록 장려하는 뒤집힌 교실(일본어로는 요슈)이 받아들여져 일본의 학부 의학 교육에 서서히 도입되고 있다(Nishiya et al. 2014). 이러한 급속한 보급의 배경에는, 거꾸로 된 교실에서의 학습 과정이, 일본인의 학습에의 어프로치와 일치할 가능성이 있기 때문일 것이다.
Watkins and Biggs (1996) argued that learners would take different approaches to learning in accordance with its educational contexts, their previous learning experiences and conceptions of learning. For instance, Asian students, including Japanese, perceived the relationship between “memorizing” and “understanding” differently than Western students did. Specifically, Asian students do not see memorizing and understanding as separate but rather interconnecting processes, and believe that memorization can lead to understanding in the initial learning process (Watkins and Biggs 1996; Marton et al. 1997; Imafuku 2012). For instance, the flipped classroom, in which learners are encouraged to perform self-study preparation before classroom learning (Yoshyu in Japanese) is now embraced and gradually introduced into undergraduate medical education in Japan (Nishiya et al. 2014). The reason behind this rapid spreading out may be that the learning process in flipped classroom might align with an approach to learning by the Japanese.

일본 학습자는 조용하고 비판적이지 않은 정보수집자이며 암기성 학습자라는 고정관념적인 이미지가 여전히 남아 있다. 그러나, 실제로, 그들은 비판적인 평가 없이 교실에서 적극적으로 기부를 하고 다른 사람들의 의견을 받아들이는 것을 항상 꺼리는 것은 아니었다(Tavakol과 Dennick 2010). 예를 들면, 인터랙티브한 교육 환경에서, 일본어를 포함한 아시아 학습자는, 단지 대화중의 침묵을 언어적 해방이라고만 생각하지 않았다. 오히려 침묵은 상충되는 이해에 대처하는 생산적인 자원, 협업적 관행 및 플랫폼으로 간주되었습니다. 이러한 교육학적 맥락에서 새로운 학습 프로세스를 형성하는 것은 어렵다고 생각되는 것 같았지만, PBL의 경험을 쌓아, 그룹 학습의 성공을 위한 논의에 보다 적극적으로 공헌하려고 했다(Imafuku et al. 2014).
There are still stereotypical images of Japanese learners as being quiet, non-critical recipients of information and rote learners. However, in fact, they were not always reluctant to actively make contributions in the classroom and to accept others’ opinions without a critical appraisal (Tavakol and Dennick 2010). For instance, in the interactive educational setting, Asian learners, including Japanese, did not merely regard silence in interaction as verbal disengagement. Rather, silence was seen as a productive resource, collaborative practice and platform of handling conflicting understandings (Nakane 2006; Jin 2012). Although Japanese learners appeared to feel it difficult to shape the new learning process in such pedagogical contexts, they attempted to more actively make contributions to discussions for the successful group learning, as they acquired experience of PBL (Imafuku et al. 2014).

일본의 의학교육의 미시적 관점에서 보면, 학습이나 행동에 대한 일본인의 어프로치를 지나치게 일반화시키는 리스크에 유의할 필요가 있다. 마츠모토(2002)의 주장처럼, 일본인은 보다 집단주의적이라고 하는 고정관념은, 현대 문화에서의 일본인의 정체성과 커뮤니케이션 행동을 명확하게 반영하고 있지 않다.

From the viewpoint of micro level of Japanese medical education, we need to note the risk of over-generalizing the Japanese learners’ approach to learning and behavior. As Matsumoto (2002) claims, the stereotype of Japanese being more collectivistic does not clearly reflect Japanese identity and communication behavior in contemporary culture.

Japan is well known as a super-aging society, with a low birth rate, and has been ranked as one of the countries having the highest quality of healthcare system. Japan's society is currently approaching a major turning point with regard to societal and healthcare reforms, which are influenced by international trends and regional needs. Development of Japanese healthcare human resources, including medical students, is now expected to ride the wave of globalization, while resolving regional problems in the training and delivery of healthcare. Terms and global trends in medical education, such as outcome-based education, community-based education, reflective learning, international accreditation of medical education, and professionalization of educators are well translated into the Japanese language and embraced positively among the Japanese medical educators. However, these trends occasionally sit uncomfortably with cultural variations that are often a common approach in Japan; notably, "hansei" (introspection) and "kaizen" (change for the better). In the world facing a new era where people are unsettled between globalism and regionalism, Japan's future mission is to steer a balanced route that recognizes both global and regional influences and produce global health professionals educators.

프로그램 설명
Program description

George Washington University Medicine and Health Sciences는 리더십 능력 모델을 사용하여 실시한 니즈 평가에 따라 중간 수준의 교직원을 위한 리더십 개발 프로그램인 Fundamentals of Leadership을 설계했습니다(Lucas et al. 2018). 이 프로그램에는 4가지 학습 목표가 있었습니다. 개인 효과, 대인 효과, 팀 성과 및 변경 관리 향상입니다. 참가자들은 학과장의 서포트에 따라 자기 지명을 하고, 실제 프로젝트에 임할 것을 약속했다. 지원자들은 모두 합격했다.
The George Washington University School of Medicine and Health Sciences designed a leadership development program, Fundamentals of Leadership, for mid-level faculty following a needs assessment conducted using a leadership competency model (Lucas et al. 2018). The program had four learning objectives: to enhance personal effectiveness, interpersonal effectiveness, team performance, and change management. Participants self-nominated with chair support and committed to work on a real-life project. All who applied were accepted.

[교실 내 세션]은 8개월 동안 매달 4시간씩 총 32시간 동안 진행되었습니다. 학습 방법은 프로그램 목표와 앨런과 하트먼(2008) 분류법에 기초했다(표 1의 첫 번째 두 열 참조). 비즈니스, 리더십 및 조직 변화에 대한 고급 교육을 받은 교직원은 변경 리더십, 시간 관리, 협상, 팀 구성, 감성 인텔리전스 및 조직 문화에 대한 세션을 촉진했습니다. 참가자들은 실제 [프로젝트 실행을 위한 계획]을 수립하고 세션 내용을 반영하기 위해 매달 업데이트했습니다. 프로젝트 진행 상황은 동료 보고 중에 코호트 구성원과 공유되었다. 각 참가자는 상호 합의에 의해 선택된 [상급 경영자executive 멘토]와 세션과 세션 사이에 만났습니다. [멘토링 툴킷]은 멘토와 멘티의 혜택과 책임, 생산적인 미팅을 위한 팁, 멘토링 계약을 위한 템플릿 등 제공되었습니다.

In-classroom sessions occurred 4 h per month for 8 months, for a total of 32 h. Learning methods were based on program objectives and Allen and Hartman’s (2008) taxonomy (see first two columns of Table 1). Faculty with advanced training in business, leadership, and organizational change facilitated sessions on change leadership, time management, negotiation, team building, emotional intelligence, and organizational culture. Participants developed an action plan for their real-life projects and updated them monthly to reflect session content. Project progress was shared with cohort members during peer debriefs. Each participant met between sessions with a senior executive mentor selected by mutual agreement. A mentoring toolkit was provided, including benefits and responsibilities of mentor and mentee, tips for productive meetings and a template for a mentoring agreement.

리서치 어프로치
Research approach

기관 심사 위원회는 그 연구를 면제한다고 간주했다. 익명의 조사 데이터는 각 세션과 프로그램의 가치에 대한 피드백을 제공했습니다. 프로그램 종료 시 프로젝트 프레젠테이션 및 멘토 설문조사를 통해 프로그램 결과에 대한 정보를 제공했습니다. 프로그램 완료 후 3개월 후 참가자 및 작업 감독관과의 개별 인터뷰를 통해 장기적인 영향에 대한 정보를 얻을 수 있었습니다.
The institutional review board deemed the study exempt. Anonymous survey data provided feedback on the value of each session and the program. Project presentations and mentor surveys at program conclusion provided inputs on program results. Separate interviews with participants and their work supervisors, 3 months after program completion, provided information on longer-term impacts.

데이터 수집 및 분석은 프로그램 설계 또는 제공에 관여하지 않은 작성자(NM, KF, RJ)에 의해 완료되었습니다. 복수의 근거 소스(예: 인터뷰, 세션 및 프로그램 평가, 조사)와 수렴하는 조사 라인(예: 참가자, 감독자, 멘토)이 결과를 삼각측량하여 'rigor, 폭, 복잡성, 풍부성 및 깊이'를 추가했다. 데이터 분석은 테마를 식별하기 위해 개방형 코딩과 지속적인 비교 방법(Merriam과 Tisdell 2016)을 사용했으며, 콩거 프레임워크와 앨런과 하트만 분류법(2008)의 이론적 코드를 사용한 두 번째 코딩 주기(2014년 Yin 2014)를 사용했다. 코딩과 주제에 대한 합의는 토론을 통해 이루어졌다.
Data collection and analysis were completed by authors not involved in the program design or delivery (NM, KF, RJ). Multiple sources of evidence (i.e. interviews, session and program evaluations, surveys) and converging lines of inquiry (i.e. participants, supervisors, mentors) triangulated the results, adding ‘rigor, breadth, complexity, richness and depth’ (Denzin and Lincoln 2013, p. 10). Data analysis utilized open coding and constant comparative methods to identify themes (Merriam and Tisdell 2016), followed by a second coding cycle (Yin 2014) with theoretical codes from the Conger (1992) framework and the Allen and Hartman (2008) taxonomy. Consensus on coding and themes was reached through discussions.

개념적 이해
Conceptual understanding

리더십 개발에 대한 이러한 접근방식은 리더십 개념에 대한 [인지적 이해]를 구축한다(Conger 1992). 참가자들은 수업 전 독서, 과제 및 강의실 세션에서 다음과 같은 주제를 인용하여 새로운 개념을 제시했습니다.
This approach to leadership development builds cognitive understanding of leadership concepts (Conger 1992). The participants cited the following topics from the pre-class readings, assignments and classroom sessions that offered them new concepts:

다른 이들은 참여 강화(P3C1, P5C1), 의사결정 개선(P6C1), 적절한 위임(P3C2, P7C1) 및 좋은 평가를 받는 피드백(P6C2, P7C1)을 위한 리더십 스타일과 팀 개발 원칙을 이해하는 것의 가치에 주목했다. 한계(표 1 열 4 참조)에는 읽기 자료의 과밀함denseness에 대한 불만과 더 많은 사례 사례에 대한 욕구가 포함되었다.

Others noted the value of understanding leadership styles and team development principles to enhance engagement (P3C1, P5C1), improve decision-making (P6C1), delegate appropriately (P3C2, P7C1), and provide well-received feedback (P6C2, P7C1). Limitations (see Table 1 column 4) included complaints about the denseness of the reading material and desire for more case examples.

스킬 육성
Skill building

리더십 개발에 대한 이러한 접근방식은 실천을 제공한다(Conger 1992). 참가자들은 [강의실 내 역할극과 프로젝트 실행 ]계획 제정이 새로운 스킬을 구축하는 데 도움이 된다고 확인했습니다. 한 사람이 지적했듯이, '클래스는 단순히 '개념이 여기에 있다'는 것이 아니었다. 읽어보세요」라고 끝나지 않았고, 「이 문제에 대처하는 방법의 예는 무엇입니까」…실제 롤플레잉(P3C1)을 했다.
This approach to leadership development provides practice (Conger 1992). The participants identified in-class role plays and enactment of project action plans as helping them build new skills. As one noted: ‘Class was not just “here’s the concept. Go read about it,” but … “what’s an example of how you would deal with this?’ … actual role-playing’ (P3C1).

[프로젝트 실행 계획]은 스킬을 쌓기 위해 가장 자주 인용되는 도구였습니다.
The project action plan was the tool most often cited for building skills:

매월 계획을 갱신하는 것으로, 시간 관리가 향상되었습니다. 「실제로 필요한 것에 주의를 기울이는 한편, 불필요한 것은 무시하거나, 그 시간을 재할당하거나 합니다」(P5C2) 상사들은 향상된 능력을 알아차렸다: '그의 조직력은 향상되었다. … 그는 이해관계자들을 모아 프로젝트를 완료하기 위해 필요한 것을 지지하고 사람들에게 책임을 물을 수 있었습니다(S6C2). 다른 연구진은 부하 직원의 프로젝트 리더십(S1C2, S4C1, S6C1, S9C1, S9C2)에 대한 자신감, 주장성 및 편안함을 증가시켰다.

Updating the plans monthly improved time management: ‘[I’m] paying attention to the things I actually really need to do and ignoring what I don’t … or reallocating that time’ (P5C2). Supervisors noticed enhanced abilities: ‘His organizational skills improved. … He was able to bring stakeholders together … advocate for what was needed to finish the project … hold people accountable’ (S6C2). Others observed increased confidence, assertiveness, and comfort in their subordinates’ project leadership (S1C2, S4C1, S6C1, S9C1, S9C2).

피드백
Feedback

리더십 개발에 대한 이러한 접근방식은 [비판적 평가 및 측정 도구]를 사용하여 피드백을 제공합니다(Conger 1992). 참가자가 실시한 자기 평가에서는, 「의심했던 점 뿐만이 아니라, 장점과 단점에 대한 통찰력 향상에 도움이 되지 않았던 점이 강조되었습니다」(P4C2).
This approach to leadership development provides feedback using critical assessment and measurement tools (Conger 1992). Self-assessments completed by the participants ‘highlighted the things I suspected … as well as ones I did not to help improve [my] insight into [my] strengths and weaknesses’ (P4C2).

멘토 피드백 또한 가치 있었다: '나의 멘토가 나에게 좋은 조언을 해주었다. 계속 만날 수 있는지 물어볼게요.(P2C2) 멘토는 멘티가 역할극 시나리오나 어려운 대화(M1C2, M3C2, M5C2)에 대한 '연습 실행' 역할을 하는 등, 이러한 활동이 사운드보드와 격려의 원천이 되고 있음을 확인했습니다.
Mentor feedback was also valuable: ‘My mentor gave me good advice. I’m going to ask if we could continue meeting’ (P2C2). Mentors confirmed they served as sounding boards and sources of encouragement, with several serving as ‘practice runs’ for their mentee to role-play scenarios or difficult conversations (M1C2, M3C2, M5C2).

[동료 디브리핑] 중에 코호트 구성원으로부터도 귀중한 피드백을 받았다.
Valuable feedback also came from cohort members during peer debriefs:

개인의 성장
Personal growth

리더십 개발에 대한 이러한 접근방식은 행동, 가치 및 욕구의 반영을 유도한다(Conger 1992). 참가자들은 수업 시간을 프로젝트 계획을 갱신하고 위에서 논의한 피드백을 받는 것이 개인 및 그룹의 성찰을 촉진하는 것이라고 생각했습니다.'수업에 도움이 된 것은 성찰 시간……프로젝트나 목적지에 대해서만 생각하는 30분 이었다'(P5C2). 그룹 성찰에 참여하는 것은 또 다른 가치를 제공했습니다. '다른 사람이 자신의 문제를 해결할 수 있도록 도와주면서 자신의 프로젝트에 가져올 수 있는 리더십의 자질을 명확히 했습니다.' (P3C2) P6C1은 이 시간의 중요성을 '한 달 동안 당신이 어떻게 진화했는지 볼 수 있도록 하고, 내가 어떻게 발전하고 있는지 생각해 보고, 내가 앞으로 개선할 수 있는 것은 무엇인가'로 요약했습니다.
This approach to leadership development induces reflection of behaviors, values and desires (Conger 1992). Participants identified class time updating project plans and getting the feedback discussed above as promoting personal and group reflection: ‘The thing that helped me were the class reflects … 30 minutes just to think about my project and where I wanted it to go’ (P5C2). Participating in group reflection provided another value: ‘In helping others work through their problems, it clarified … leadership qualities that I could bring to my own project’ (P3C2). P6C1 summarized the significance of the time as ‘allowing you to look at how you evolved over the month … think about how I am improving … what I can improve moving forward.’

전체적인 평가
Overall evaluation

만족도(1단계), 학습(2단계), 행동(3단계), 결과(4단계)를 평가했다(Kirkpatrick 2016).

• 참가자들은 내용, 자료, 진행자 및 학습 환경에 대한 만족도가 높다고 보고했다(1 = 강하게 동의하지 않음 ~ 4 = 강하게 동의함). 
• 학습 내용은 표 1에 기재되어 있습니다. 초월 세션 콘텐츠 학습: 「[프로그램]은, 사물을 보다 선명하게 볼 수 있도록 했습니다…… 내가 무엇을 완수하는지, 어떻게 정리하는지…… 스스로 페이스 업 하는 것에 대해, 훨씬 더 신중해졌습니다」(P9C1) 
• 리더쉽 행동에 대한 자기 인식적인 변화가 설명되었습니다. '내 직감을 따르기 전에' … 이제 "좋습니다. 여기서 어떤 접근 방식이 작동할까요?"(P3C1)가 되었습니다. P7C1은 병원 경영진과 전략적인 월례 회의를 시작했고 P6C1은 운영을 개선하기 위해 간호 리더십에 접근했습니다. 
• 결과는 주목할 만하다. 거의 모든 참가자가 프로젝트의 주요 컴포넌트를 구현했습니다. 새로운 임상 센터, 학위 프로그램, 연구 시험, 지역사회 관계 확대. 슈퍼바이저는, 많은 참가자가, 부서내 또는 전문 조직내의 리더로서의 역할과 책임을 한층 더 가지고 있는 것에 주목했습니다.

Satisfaction (level 1), learning (level 2), behavior (level 3), and results (level 4) were evaluated (Kirkpatrick and Kirkpatrick 2016).

Participants reported high satisfaction with the content, materials, facilitators, and learning environment (3.14–3.87 on an agreement scale of 1 = Strongly Disagree to 4 = Strongly Agree. 

Learning is noted in Table 1. Learning transcended session content: ‘[The program] made me see things a lot crisper … be much more intentional about what I take on, how I organize … pace myself’ (P9C1).

Self-perceived changes to leadership behaviors were described: ‘Before I would go with my gut. … Now it’s “all right, what approach is going to work here?”’ (P3C1). P7C1 started strategic monthly meetings with a hospital executive, and P6C1 approached nursing leadership to improve operations. 

Results are notable. Nearly all participants implemented major components of their projects: new clinical centers, degree programs, research trials, expanded community relationships. Supervisors noted many participants had additional leadership roles and responsibilities—either within their departments or with professional organizations.

Med Teach. 2021 Aug;43(8):889-893.

Introduction: Ongoing leadership development is essential for academic health center faculty members to respond to increasing environmental complexity. At the George Washington University School of Medicine and Health Sciences, an 8-month program, based on Conger's leadership development approach emphasizing conceptual understanding, skill building, feedback and personal growth was offered to mid-level faculty charged with developing educational programs, clinical services, and/or research initiatives. We studied how specific learning methods catering to different learning approaches contributed to improving leadership competencies.

Methods: Session and program evaluations, participant interviews, mentor surveys, and supervisor interviews were used for data collection. Themes were identified through open coding with use of constant comparative methods to help find patterns in the data.

Results: Readings and classroom modules provided a broadened, holistic understanding of leadership; role plays and action plans helped participants apply and practice leadership skills; self-assessments and feedback from peers and mentors provided specifics for focusing development efforts; and personal growth exercises provided opportunities to reflect and consider fresh perspectives. Anchoring learning methods around a real-time project led to improved leadership competencies and personal confidence as reported by participants, supervisors and mentors.

Conclusion: A faculty leadership development program that integrates understanding, skill building, feedback and personal growth and connects multiple learning methods can provide the synergy to facilitate behavior change and organizational growth.

샘플 및 데이터
Sample and data

(구조화된 글쓰기 프롬프트에 대한) 두 가지 RW 과제를 완료하는 것은 6주 FMC의 필수 커리큘럼 구성요소입니다. 어려운/도전적인 환자 조우 관련 RW는 2010년 5월부터 2012년 10월까지 사무원 코디네이터에 의해 FMC에 참여하는 학생들로부터 수집되었습니다. 이 그룹에서는 다양성을 극대화하기 위해 3학년 초·후반 학생들의 내러티브가 포함된 50개의 RW가 무작위로 선택되었다.
Completion of two RW assignments (to structured writing prompts) is a required curriculum component of our six-week FMC. RWs about a difficult/challenging patient encounter were collected by the clerkship coordinator from students participating in the FMC from May of 2010 to October of 2012. From this group, 50 RWs which included narratives from students both early and late in their third year for maximum diversity were randomly selected.

분석.
Analysis