임상적 퀄리티의 이해 넓히기: 귀인 오류에서 상황적 인식으로 (Clin Pharmacol Ther, 2012)

임상적 퀄리티의 이해 넓히기: 귀인 오류에서 상황적 인식으로 (Clin Pharmacol Ther, 2012)

Broadening Our Understanding of Clinical Quality: From Attribution Error to Situated Cognition
AR Artino Jr1, SJ Durning2, DM Waechter3, KL Leary2 and WR Gilliland3

 

 

 

[개인적 특성이 결과에 미치는 영향을 과대평가하고 상황적 요인의 영향을 과소평가하는 경향]을 근본적인 귀인 오류라고 한다.
The tendency to overestimate the influence of personal characteristics on outcomes, and to underestimate the influence of situational factors, is known as the fundamental attribution error. 

우리는 임상 품질을 진정으로 이해하기 위해 상황 요인을 조사해야 하며, 이는 종종 임상 조우의 품질에 강한 영향을 미친다.
We suggest that to truly understand clinical quality, they must examine situational factors, which often have a strong influence on the quality of clinical encounters. 

 

귀인 오류를 넘어
Moving beyond attribution error

어떤 임상적 만남의 성공은 종종 의사의 질적인 면에서만 좌우된다. 즉, 환자와 다른 이해관계자는 [임상적 질clinical quality]이 [의사의 질]과 동의어라고 가정한다.
The success of any clinical encounter is often framed solely in terms of physician quality. That is, patients and other stakeholders assume that clinical quality is synonymous with physician quality.

이러한 경향은 개인 특성의 영향을 과대평가하고 상황적 요인의 영향을 과소평가하는 경향이 널리 퍼져 있다. 사실, 사회심리학자들은 인간이 종종 [근본적인 귀인 오류]라고 불리는 이러한 경향에 굴복한다는 것을 알고 있었고, 1과 교육 연구자들은 최근 교육의 질을 이해하려는 그들의 추구에서 이 광범위한 문제를 확인했다.2
This tendency to overestimate the influence of personal characteristics, and to underestimate the influence of situational factors, is widespread. In fact, social psychologists have known that humans often succumb to this tendency, labeled the fundamental attribution error,1 and education researchers have recently identified this pervasive problem in their quest to understand teaching quality.2

임상 품질에 대해 생각할 때, 자연히 의사의 특성은 좋은 결과와 나쁜 결과 모두에 대해 전적으로 인과관계가 있다고 가정한다.
When thinking about clinical quality, one naturally assumes that the characteristics of the physician are solely causal to both good and bad outcomes.

이러한 근본적인 귀인 오류를 만들면서, 우리는 임상 실습이 바쁜 구급 병원과 응급실에서부터 스트레스가 많은 환자 병동과 수술실에 이르기까지 다양하고 복잡한 환경에서 발생한다는 사실을 잊고 있다. 그렇다고 해서 의사가 좋은 결과와 나쁜 결과에 부분적으로만 책임이 있다고 말하려는 것은 아니지만, 우리는 의사가 그러한 결과를 초래하는 몇 가지 요인 중 하나일 뿐이라고 주장할 수 있다.
In making this fundamental attribution error, we forget that clinical practice occurs in many different and complex environments, ranging from busy ambulatory clinics and emergency rooms to stressful inpatient wards and operating rooms. This is not to say that the physician is not partially responsible for good and bad outcomes; however, we would argue that the physician is only one of several factors leading to such outcomes.

실제로, 30년 이상의 사회심리학 연구는 [인간의 행동이 자신의 지속적인 개인적 자질보다 사람들이 직면하는 상황에 더 많은 영향을 받는 경향이 있다는 것]을 말해준다. 따라서 우리는 임상 품질을

• [의사의 개인적 특성(예: 지식, 기술 및 태도)]과
• [진료 도중에 의사가 경험하는 상황적 요구(예: 진료 기간, 인력 배치 및 질병의 정확성 같은 환자 요인)]

...의 함수로 재인식하는 것이 도움이 된다.
Indeed, more than 30 years of social psychology research tells us that human behavior tends to be more influenced by the situations people face than by their own enduring personal qualities. Therefore, we believe it is helpful to reconceptualize clinical quality as a function of both

• physicians’ personal characteristics (e.g., knowledge, skills, and attitudes) and
• the situational demands physicians experience during practice (e.g., appointment length, staffing, and patient factors, such as acuity of the illness). 

최근, 임상 품질에 대한 우리의 관점을 확장해야 할 필요성이 의학교육의 연구와 훈련을 개선하는 데 있어 매우 중요한 것으로 파악되고 있다. Durning과 동료3는 의료 교육 연구자가 의료 교육 연구 패러다임에서 임상 조우 상황을 명시적으로 고려하도록 장려하는 프레임워크를 제안했다(그림 1).
Recently, the need to expand our view of clinical quality has been identified as critical to improving research and training in medical education. Durning and colleagues3 proposed a framework that encourages medical-education researchers to explicitly consider the context of the clinical encounter in medical-education research paradigms (Figure 1). 

 

[위치 인식situated cognition]의 교리에 기초한 그들의 모델은, [사고와 학습은 상황의 특성과 불가분의 관계에 있다]고 주장한다.4 이 렌즈를 통해 볼 때,

• 사고와 학습은 내부internal 과정으로 보이지 않고,
• 지식은 대상이 아니며,
• 기억은 위치가 아니다;
• 대신에 생각과 학습은 사람과 환경 사이의 상호 작용으로 일어난다.5 

Their model, based on tenets of situated cognition, argues that thinking and learning are inextricably linked to the characteristics of the situation.4 When viewed through this lens,

• thinking and learning are not seen as internal processes,
• knowledge is not an object, and
• memory is not a location;
• instead, thinking and learning take place as interactions between people and their environment.5

 

[전통적인 인지심리학자]가 은유적으로 "머리 안의 세계"에 대해 말하는 반면, [situated conition theorist]는 "세계 안의 머리"에 대해 토론하기를 선호한다. 인지 심리학자가 세계의 정신적 표현과 [입력-출력 변환]의 본질에 초점을 맞출 수 있는 경우, 위치 인식 이론가는 상황과 사람들이 하는 부분에 초점을 맞추는 것을 선호할 것이다.4 이러한 관점에서 볼 때, 인간의 지식은 [세상과의 상호 작용]과 [사람과 환경의 상호 수용]으로 생각할 수 있다.

Whereas a traditional cognitive psychologist might talk metaphorically about “the world inside the head,” a situated cognition theorist would prefer to discuss “the head inside the world.” And where a cognitive psychologist might focus on mental representations of the world and the nature of input–output transformations, a situated cognition theorist would prefer to focus on situations and the parts that people play.4 When viewed from this perspective, human knowledge can be thought of as interactions with the world and the mutual accommodation of people and the environment. 

 

Durning et al.3에 의해 제안된 모델은 세 가지 상황 입력, 즉 의사 요인, 환자 요인 및 실습 요인을 설명함으로써 임상 결과를 고려한다. 이 모델은 의사결정이 참가자가 정보가 풍부한 환경에서 여러 목표의 균형을 맞춘 결과라고 제안한다.
The model proposed by Durning et al.3 considers clinical outcomes by explicating three situational inputs:

• physician factors,
• patient factors, and
• practice factors.

The model proposes that decision making is the result of a participant balancing multiple goals in an information-rich environment.

참가자들(의사 및 환자)은 주어진 약속에서 종종 여러 가지 목표를 가지고 있으며, 그들의 목표는 시간이 지남에 따라 나타나며, 그들의 목표는 약속appointment 시작 시에 정확하게 예측할 수 없다. 또한, 다중 요인은 역동적이고 종종 복잡한 방식으로 상호작용할 수 있다.
Participants (physician and patient) often have multiple goals in any given appointment; their goals emerge over time, and their goals cannot be precisely predicted at the outset of the appointment. Furthermore, multiple factors can interact in dynamic and often complex ways.

임상 품질을 의사, 환자 및 실습 요인의 상호 작용으로 생각하고 각 요인에 기여하는 다양한 요소를 인식하면(그림 1), 임상 품질에 대한 보다 광범위하고 시스템 수준의 관점이 나타난다. 중요한 것은, 이 접근방식은 또한 환자 치료를 개선하기 위해 구현될 수 있는 몇 가지 잠재적 개입을 가리킨다. 마지막으로, 임상 만남에서처럼 목표가 나타날 때, 아마도 비선형성nonlinearity (즉, 결과가 구성 요소 부분의 단순한 합보다 크다는 생각)이 발생할 것이다.

When one thinks of clinical quality as the interaction of physician, patient, and practice factors, and recognizes the various elements that contribute to each factor (Figure 1), a broader, system-level view of clinical quality emerges. Importantly, this approach also points to several potential interventions that can be implemented to improve patient care. Finally, when goals emerge, as they do in a clinical encounter, nonlinearity (i.e., the idea that the outcome is more than the simple sum of the component parts) probably occurs.

귀인 오류의 사례 연구
A case study in attribution error

78세의 한 여성이 왼쪽 다리를 포함한 심혈관 혈전증으로 치료를 받은 후 학원에서 퇴원했다. 와파린 치료는 그녀가 저분자 무게의 헤파린으로 다리 항응고제를 받는 동안 시작되었다. 퇴원 후 5일 후 급성 오른쪽 반두통 진단을 받고, 비대조 컴퓨터 단층촬영 헤드 스캔 결과 왼쪽 피질 출혈성 뇌졸중이 확인된다. 환자의 국제 정상화된 프레젠테이션 비율은 18.5로 퇴원 전 1.4와 비교된다. 환자 차트를 검토한 결과 와파린 치료법(10mg/일)이 시작, 입원 중 유지되고 지난 7일 동안 퇴원한 것으로 나타났으며, 입원환자 주치의가 와파린 복용량을 부적절하게 모니터링하고 너무 많이 투여하여 약물 부작용으로 이어진 것으로 결론났다. 병원 조사팀이 권고하는 시정조치는 6개월 동안 이 제공자를 감독된 임상적 특권에 두는 것이었다.
A 78-year-old woman is discharged from an academic medical center following treatment for a deep-vein thrombosis involving her left leg. Warfarin therapy was initiated while she was receiving bridge anticoagulation with low-molecular-weight heparin. Five days following discharge, she is emergently evaluated for acute right-sided hemiparesis, and a noncontrast computed tomography head scan confirms a left cortical hemorrhagic stroke. The patient’s international normalized ratio on presentation is 18.5, as compared with 1.4 before discharge. A review of the patient’s chart reveals that warfarin therapy (10 mg/day) was started, maintained during hospitalization, and continued on discharge over the previous 7 days, and it is concluded that the inpatient attending physician was at fault for inadequately monitoring and administering too high a dose of warfarin, leading to an adverse drug event. Corrective action recommended by the hospital investigative team was to place this provider on supervised clinical privileges for a period of 6 months. 

 

이 좁게 초점을 맞춘 귀인 오류의 결과는 [좋지 않은 결과에 기여한 더 큰 시스템 문제]를 식별하지 못한 것이다. 예는 다음과 같습니다.
The consequence of this narrowly focused attribution error is the failure to identify larger systemic problems that contributed to the poor outcome. Examples include the following:

1. 야간 플로트 허용 의사는 처음에 중단 날짜 없이 10mg의 와파린을 매일 투여하기 시작했다(고위험 약물 개시, 의사 계수). 
1. The night-float admitting physician initially started the 10-mg-daily dose of warfarin without a stop date (high-risk medication initiation; physician factor). 

2. 전자진료기록은 와파린을 매일 10mg씩 외래진료제로 포착하고 퇴원요약에 "약물화합"기능(실천인자)의 일부로 동일한 약물과 선량을 기입하였다. 
2. The electronic medical record captured warfarin, 10 mg daily, as an outpatient medication and populated the discharge summary with the same drug and dose as part of a “medication reconciliation” function (practice factor). 

3. 입원 시 와파린 투여량을 매일 10mg에서 5mg으로 감소시키라는 입원 명령에도 불구하고 퇴원 시 환자에게 10mg을 투여하였다(실습계수).  
3. The 10-mg dose was administered to the patient upon discharge despite an inpatient order to decrease warfarin dosing from 10 mg to 5 mg daily during the hospital stay (practice factor).  

4. 환자는 기관지염(환자 및 시술 요인)을 위해 14일 동안 트리메토프림-술파메토호사졸(sulfametoxazole) 과정을 밟고 있었다. 이는 외부 약국(실습인자)에서 종이 처방으로 처방전이 채워져 있기 때문에 무심코 환자(환자 인자)가 보고하지 않고 전자 진료기록(실습인자)에 포착되지 않았다. 이것은 약물 상호작용으로 이어져 와파린 혈중 농도를 더욱 증가시켰다.  
4. The patient was taking a 14-day course of trimethoprim– sulfamethoxazole for “bronchitis” (patient and practice factor). This was inadvertently not reported by the patient (patient factor) and was not captured by the electronic medical record (practice factor), because the prescription was filled by paper prescription at an outside pharmacy (practice factor). This led to a drug–drug interaction, further increasing warfarin blood concentrations.  

5. 이 환자가 입원한 주말(팀 적용범위가 부족한 고위험 기간, 연습 요인) 동안에는 라운딩 병원 약국 서비스를 이용할 수 없었다.
5. A rounding hospital pharmacy service was not available during the weekend of this patient’s admission (a high-risk period with lack of team coverage; practice factor).

6. 환자에게 약물 유전자 검사를 실시했으며, VKORC1A/A 및 CYP2C9*3/*3 변형이 발견되었으며, 이는 주간 와파린 복용량이 약 5~10mg(트리메토프림-술파메토호사졸, 환자 및 내과의사 인자)임을 나타낸다. 그러나 이러한 데이터는 (악성 사건 발생 당시, 실무 인자) 시험 후 1주가 지나서야 해석할 수 있었다.
6. Pharmacogenomic testing was done on the patient, and she was found to have VKORC1 A/A and CYP2C9*3/*3 variants, which indicate that her weekly warfarin dose would be approximately 5–10 mg (notwithstanding the trimethoprim–sulfamethoxazole; patient and physician factor). However, these data were not available for interpretation until 1 week after testing (at the time of the adverse event; practice factor). 

 

 

 

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Clin Pharmacol Ther. 2012 Feb;91(2):167-9.

 doi: 10.1038/clpt.2011.229.

Broadening our understanding of clinical quality: from attribution error to situated cognition

A R Artino Jr 1, S J Durning, D M Waechter, K L Leary, W R Gilliland

Affiliations collapse

Affiliation

• 1Department of Preventive Medicine and Biometrics, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland, USA.

• PMID: 22261684

 

• DOI: 10.1038/clpt.2011.229

Abstract

The tendency to overestimate the influence of personal characteristics on outcomes, and to underestimate the influence of situational factors, is known as the fundamental attribution error. We argue that medical-education researchers and policy makers may be guilty of this error in their quest to understand clinical quality. We suggest that to truly understand clinical quality, they must examine situational factors, which often have a strong influence on the quality of clinical encounters.