의사됨의 형상화된 세계에서 정서와 정체성(Med Educ, 2015)

의사됨의 형상화된 세계에서 정서와 정체성(Med Educ, 2015)

Emotions and identity in the figured world of becoming a doctor
Tim Dornan,1 Emma Pearson,2 Peter Carson,3 Esther Helmich4 & Christine Bundy5

 

도입
INTRODUCTION

[다른 사람을 보살피고자 하는 바람]은 젊은이들이 의사가 되도록 동기를 부여한다.1 보살피는 법을 배우면 환자와 가족의 건강, 질병, 죽음, 회복에 대한 감정적인 반응에 노출된다. 의대생들은 그 결과 강한 감정을 경험할 수 있다. 관심을 가지기 위해서는, 그들은 유능해져야 합니다. MacLeod1은 학생들이 유능함과 자상함을 동시에 드러내는 것이 어렵다는 것을 알게 되었다. 감정의 표출은 배려하는 정체성과 관련이 있었지만 의과대학에서 가장 가치 있는 능력 있는 정체성의 유형은 비감정적인 유형이었다. 샤피로에 따르면, Net result는 의학 교육이 학생들을 감정에 민감하게 하기보다는 둔하게 한다는 것이다. 
A wish to care for other people motivates young people to become doctors.1 Learning how to care exposes them to patients’ and their families’ emotional reactions to wellness, illness, death and recovery. Medical students can experience strong emotions as a result. In order to care, they must become competent. MacLeod1 found it was hard for students to show themselves as both competent and caring. Displays of emotion were associated with a caring identity, but the type of competent identity most valued in medical school was an unemotional type. The net result, according to Shapiro,2 is that medical education blunts rather than sensitises students to emotions. 

[감정]은 학생들이 배운 것을 사회적이고 도덕적으로 적절한 방법으로 적용할 수 있도록 돕기 때문에, 감정은 모든 종류의 학습에 밀접하게 관여합니다. 4. 의학과도 명백히 관련이 있습니다.

• 감정은 정보 처리5와 학업 성취도에 영향을 미칩니다.6-9
• 의사가 되는 것은 긍정적인 감정과 부정적인 감정을 이끌어낸다. 5,9–15 한 가지 상황이 두 가지 유형의 감정을 모두 이끌어 낼 수 있기 때문에 학생들은 정서적 갈등을 해결해야 한다.18
• 연구 간행물은 주로 의사가 되는 것과 관련된 부정적인 감정을 강조해 왔으며, 이는 교사에 의한 학대, 환자의 고통을 경험, 어려운 상황에서 전문성을 유지하는 것 등이 원인이 된다
• 학생들은 감정을 인정하고 표현하며 관리하는 것보다, 감정을 억압하는 것을 더 많이 배우며, 이는 정서적으로 미감한 의사가 되는 발달을 혼란스럽게 합니다. 

Emotions are intimately involved in any sort of learning because they help students apply what they learn in socially and morally appropriate ways,4 which is self-evidently relevant to medicine.

• Emotions influence information processing5 and academic achievement.6–9
• Becoming a doctor elicits positive and negative emotions.5,9–15 A single situation can elicit both types of emotion16,17 and therefore students are required to resolve emotional conflict.18
• Research publications have mainly emphasised the negative emotions associated with becoming a doctor, which result from being abused by teachers,19,20 experiencing patients’ suffering,14,18 and remaining professional in challenging situations.21–24
• Students learn more about suppressing than acknowledging, expressing and managing emotions, which confounds their development as emotionally sensitive physicians.14,18,20,23 

감정이 의대생들의 정체성 발달과 관련이 있다는 것을 이전에 관찰했듯이, 11,15 우리는 감정과 정체성이 서로 어떻게 연관되는지 더 잘 이해하고 싶었고, 이는 직장 학습 중에 경험하는 감정이 의대생들의 정체성 발달과 어떻게 연관되는가 하는 연구 질문으로 이어졌다. 

Having previously observed that emotions were related to medical students’ identity development,11,15 we wanted to better understand how emotions and identity relate to one another, which led to the research question: how do emotions experienced during workplace learning relate to medical students’ identity development? 

 

방법
METHODS

연구윤리 승인 및 참여자 신원보호
Research ethics approval and protection of participants’ identities


개념적 지향
Conceptual orientation

비판적 담론 분석
Critical discourse analysis

McNaughton25와 MacLeod1 모두 의학 교육에서 담화 연구를 지배하는 경향이 있는 Michel Foucault의 연구에서 도출된 비판적 담론 분석의 형태를 사용했다(예 26). 그러나 수학교육과 같은 다른 분야들은 대체 담론 전통을 잘 활용해왔다.27 다른 전통들은 푸쿨드 전통에서 사용되는 것과 다른 방식으로 '담론'이라는 용어를 사용한다. 예를 들어, Gee는 [담론]을 '사용 중인 언어의 모든 인스턴스'와 '특징적인 표현 방식, 행동 방식, 존재 방식'으로 정의했다.28 
Both McNaughton25 and MacLeod1 used a form of critical discourse analysis derived from the work of Michel Foucault, which has tended to dominate discourse research in medical education (e.g.26). Other fields such as mathematics education, however, have made good use of alternative discourse traditions.27 Those other traditions use the term ‘discourse’ in a manner that differs from its use in the Foucauldian tradition. Gee, for example, defines discourse as ‘any instance of language in use’ as well as ‘characteristic ways of saying, doing, and being’.28 

바크틴은 혁명 이후 러시아 발효 이후 비고츠키가 사회 문화 이론을 창안하도록 자극한 담론 전통을 만들었다. 바크틴의 사고의 중심은 '대화론'이었다. 이것은 [언어 및 상징과 기호]가 인간의 모든 인식을 매개한다고 가정합니다.29 언어와 문화가 밀접하게 연관되어 있기 때문에 우리는 [우리의 세계]를 [우리 문화의 관점]에서 인지하지 않을 수 없다. 우리의 삶을 살아가면서, 우리는 다른 사람들의 목소리에 의해 다뤄진다.29 바크틴의 관점에서, 우리는 그러한 목소리에 반응하는 것 외에 다른 대안이 없다. 그리고 목소리에 반응한다는 것은, 우리 자신을 개인으로서 창조하는 반응을 '저작authoring'(하나의 반응을 선택함)하는 것이다.29  
Bakhtin fathered a discourse tradition in the same post-revolutionary Russian ferment that stimulated Vygotsky to originate socio-cultural theory. Central to Bakhtin’s thinking was ‘dialogism’. This assumes that language and other symbols and signs mediate all human perception.29 As language and culture are intimately related to one another, we cannot but perceive our world from the perspective of our own culture. As we go about our lives, we are addressed by the voices of other people.29 From a Bakhtinian point of view, we have no alternative but to respond to those voices. It is by ‘authoring’ our responses (choosing one response rather than another) that we create ourselves as individuals.29 

우리는 삶의 이야기를 하면서telling the stories 정체성을 창조한다.29 그러므로 담론과 정체성은 서로 뗄 수 없는 관계이다. 의대생들의 정체성 발달에 있어서 그들의 언어행동(바흐티니아어로 된 '발언utterances')은 결코 독창적이지 않다. 그러나 학생들은 정체성을 [자신이 마주치는 담론에 의해 수동적으로 형성]하기보다는, [다른 사람의 말utterances에 대한 반응을 저술authoring] 함으로써 각자의 정체성을 발전시킨다. 이러한 개념적 오리엔테이션을 채택하면 담론 분석을 통해 학생들의 학습 과정에 접근할 수 있다고 가정할 수 있습니다. 학생들이 [의과대학에서 듣는 모든 다양한 목소리에 대한 반응]을 어떻게 저술하는지author가 [그들이 어떻게 그들의 정체성을 창조하는지]를 말해준다. 
We create our identities by telling the stories of our lives.29 Therefore, discourse and identity are inseparable from one another. In the identity development of medical students, their speech acts (‘utterances’ in Bakhtinian language) are never truly original. However, such students develop different identities by authoring their responses to other people’s utterances,29 rather than being passively formed by the discourses they encounter. Adopting this conceptual orientation allows us to assume that conducting discourse analysis gives access to students’ processes of learning. How they author their responses to all the different voices they hear in medical school tells us how they create their identities. 

형상화된 세계
Figured worlds

[형상화된 세계 이론]은 바크틴의 연구에 깊이 뿌리를 두고 있다. 그것은 (다른 사회문화 이론보다) [감정]과 [정체성 발달]을 연계하는 쪽으로 나아가는 정체성 이론이다. 그것은 비판적 담론 분석을 위한 사회 문화적 플랫폼을 제공합니다. Figured Worlds의 관점에서 의대생들은 학장, 의사, 환자, 동료 및 간호사들이 의사가 되는 것에 대해 동적으로 변화하고 잠재적으로 모순되는 방식으로 말하는 목소리를 듣는다. 학생들은 학습 환경에서 접한 특정 목소리와 그 밖의 징후와 상징을 선택할 수 있는 [행위자성agency(세상에서 행동할 수 있는 역량)]을 가지고 있으며, 자신의 정체성이 발전하는 이야기를 들려줍니다. 학생의 담론 속에서, 개인(학생이 식별하거나 식별하지 못한 의사)은 figures가 된다.
Figured Worlds theory30 is deeply rooted in the work of Bakhtin. It is an identity theory, which goes further towards linking emotions and identity development than other socio-cultural theories. It provides a socio-cultural platform for critical discourse analysis. From a Figured Worlds perspective, medical students hear the voices of deans, doctors, patients, peers and nurses speaking about being a doctor in dynamically changing and potentially contradictory ways. Students have agency (capacity to act in the world) to choose certain voices and other signs and symbols they have encountered in their learning environments to tell the stories of their own developing identities. Individuals – such as doctors with whom students have been (un)able to identify – become figures in students’ discourses. 

Figured Worlds 이론은 의학교육과 같은 사회적 과정이 [위계, 권력, 특권]의 영향을 받는다고 본다. 의사와 다른 영향력 있는 사람들의 연설은 학생들을 특정 행동과 궁극적으로 접근할 수 있는 정체성으로 '위치'시킨다. 그러나 학생들이 자신에게 주어진 위치에 의해 행위자성의 범위가 제한되어 있더라도, 그들은 상상력을 발휘하고 미래의 가능성에 대해 말할 수 있다는 점에서 '조물주worldmakers' 30이 될 수 있다. 

Figured Worlds theory sees social processes like medical education as being influenced by hierarchy, power and privilege. The speech of doctors and other influential people ‘positions’ students in ways that make certain actions and, ultimately, identities (in)accessible. However, even when the scope for demonstrating agency is limited by the positions students are given, they can become ‘worldmakers’30 in that they can use their imaginations and speak about worlds of future possibilities. 

 

맥락 Context

유럽의 거대 산업도시에서 주요 학술기관인 맨체스터 대학이 연구 맥락을 제공했다. 그것의 대규모 학부-진학 의료 프로그램은 강력하게 통합되고 문제 기반입니다. 
The University of Manchester, which is a major academic institution in a large, traditionally industrial European city, provided a context for the research. Its large undergraduate-entry medical programme is strongly integrated and problem-based. 

 

방법론 및 연구 설계
Methodology and study design

이 연구는 기존 데이터셋에 대한 이차 분석입니다.
This study was a secondary analysis of an existing dataset.

표본 추출 및 모집
Sampling and recruitment

우리는 주로 이론적인 학습에서 실습 기반 학습으로 전환하는 동안 정체성 발달이 강한 감정을 이끌어내기 때문에 임상실습 3년 중 처음 2년(5년 과정의 3년과 4년제)의 학생을 참가자로 선택했다.31 우리는 또한 [저학년 임상실습생]들이 임상실습의 잠재 교육과정에 덜 사회화되었을 것이라고 생각했기에, 따라서 [고학년 임상실습생]보다 직무현장의 실천에 대해서 더 비판적인 관찰자일 것으로 생각했다.
We chose students in the first two of three clerkship years (Years 3 and 4 of a 5-year programme) as participants because identity development during the transition from predominantly theoretical to practice-based learning elicits strong emotions.31 We also thought junior clerks would be less fully socialised to the hidden curriculum of clerkships19 and therefore more critical observers of workplace practices than senior clerks. 

연구의 윤리적 민감성을 인정하여 중립적 당사자(EP, 심리학과 졸업자 및 커리큘럼에 관여하지 않는 박사과정 학생)는 병원에서 임상실습에 진입하는 코호트의 모든 학생들에게 설명을 했다. 강요를 피하기 위해 참석 예정자 전원에게 제3자로부터 이메일을 보내 연구 내용을 설명하는 짧은 대화에 초대하고 의전서, 동의서, 참가자 정보지 등을 담은 안내팩을 포함시켰다. 비참여나 참여 철회는 의료 프로그램을 통한 그들의 진행에 부정적인 영향을 미치지 않을 것임을 분명히 했다. 
Acknowledging the ethical sensitivity of the research, a neutral party (EP, a psychology graduate and PhD student, not involved in the curriculum) addressed all students in a cohort entering clerkships in the hospital. To avoid coercion, all prospective participants were sent an e-mail by a third party, which invited them to a short talk explaining the study and included an information pack containing the protocol, consent form and participant information sheet. It was made clear that non-participation or the withdrawal of participation would have no negative consequences on their progress through the medical programme. 

데이터 수집 절차
Data-gathering procedures

광범위한 데이터 세트를 생성하기 위해 세 가지 보완 절차를 사용했다. 여기에는 반구조화 인터뷰(SSI), 인지 인터뷰(CI) 및 요청된 오디오 일지(AD)가 포함된다. SSI는 표 1의 프롬프트를 사용했으며, 이어서 개방형 질문이 제시되어 참가자의 답변을 넓히고 심화시켰다. 
Three complementary procedures were used to generate a broad dataset; these included semi-structured interviews (SSIs), cognitive interviews (CIs) and solicited audio-diaries (ADs). The SSIs used the prompts in Table 1, which were followed by open questions to broaden and deepen participants’ responses. 

분석
Analysis

각 참가자는 연구자 번호를 가지고 있었는데, 이 번호는 EP만이 사용할 수 있어 다른 연구자가 참가자의 신분을 알 수 없었다. 참가자들의 목소리가 우연히 확인되는 것을 피하기 위해 다른 연구원들은 오디오 녹음 자료를 듣지 않았다. 
Each participant had a study number, the key to which was available only to EP so that no other researcher knew participants’ identities. To avoid the accidental identification of participants’ voices, other researchers did not listen to audio-recorded material. 

인터뷰와 일지 내용은 구두로 기록되었고 연구 번호로만 식별되었다. 이 접근방식에는 감정적으로 중요한 에피소드를 나타내는 텍스트 블록을 식별하고, 먼저 에피소드별 및 참가자별로 데이터를 분석하여 개인 내부 및 개인 간 응답 패턴을 탐색할 수 있도록 하는 것이 포함되었습니다. 연구자 3명이 모든 자료를 면밀히 검토한 후, 우리는 분석에 포함될 에피소드를 파악하기 위해 다음과 같은 기준을 사용했다. 
Interview and diary contents were transcribed verbatimand identified only by study numbers. The approach involved identifying blocks of text representing emotionally salient episodes and first analysing the data by episode and participant in order to allow us to explore intra-individual as well as interindividual patterns of response. After all of the materials had been closely read by three researchers, we used the following criteria to identify episodes for inclusion in the analysis. 

이러한 모든 에피소드가 식별되고 각 에피소드의 전체 텍스트가 템플릿으로 복사되어 앞에서 설명한 Figured Worlds 개념의 적용을 구성했습니다. TD와 PC는 모든 에피소드를 독립적으로 분석하고 서로의 템플릿을 검토하여 토론으로 차이를 해결하고 해석에 합의하였다. 
All such episodes were identified and the whole text of each episode was copied into a template, which structured the application of the Figured Worlds concepts described earlier. TD and PC independently analysed all episodes and reviewed each other’s templates, resolving differences by discussion and agreeing an interpretation. 

결과.
RESULTS

정체성 개발의 복합적인 감정
The mixed emotions of identity development

그림 1은 에밀리가 서술하는 텍스트의 축약된 버전을 제시하며, 연구의 주요 결과를 예시하고 Figured Worlds 개념을 설명하기 때문에 이 텍스트가 일부러 선택되었습니다. 이것과 다음 두 단락은 에밀리의 감정의 기원을 에밀리의 정체성 발달과 연결짓는다. 동시에, 에밀리는 [공감적으로 슬퍼하는 부정적인 감정]과 [동지애의 긍정적인 감정], [환자의 자신감으로 받아들여지는 영광스러운 감정]을 경험했다. 
Figure 1 presents an abbreviated version of text narrated by Emily, purposively selected because it exemplifies the main findings of the study and illustrates Figured Worlds concepts. This and the next two paragraphs link the origins of Emily’s emotions to her identity development. At the same moment, Emily experienced the negative emotion of feeling empathically sad and the positive emotions of camaraderie and feeling honoured to be taken into a patient’s confidence. 

[피규어 월드 이론]에 따르면, 사람들은 그들이 이용할 수 있는 담론을 '조율orchestrating'함으로써 그들의 정체성을 발전시킨다. 마치 작곡가가 음악을 조율하듯이, 그들은 다양한 담론를 이끌어내어 그들의 정체성에 대한 다양한 목소리를 내는 공연을 합니다. 에밀리는 환자들에게 지배적이고 정서적으로 긍정적인 목소리와 함께 환자들과 관계를 형성하는 운 좋은 의사들을 orchestrate했습니다. 그녀는 [의사와 환자 모두]가 [그녀를 미래의 의사라는 정체성을 가진 사람으로 포지셔닝해준 것]으로부터 도움을 받았다. 
According to Figured Worlds theory, people develop their identities by ‘orchestrating’ the discourses available to them. Like a composer orchestrating music, they draw different discourses together into a multi-voiced performance of their identities. Emily orchestrated fortunate doctors building relationships with patients as a dominant and emotionally positive voice alongside a non-dominant and emotionally negative voice of sadness towards patients. She was helped to do so by both the doctor’s and patient’s positioning of her as someone with the identity of doctor-to-be. 

제인이 심장마비 환자 곁에 있었던 경험도 마찬가지로 복잡한 감정으로 이어졌고, 이번에는 충격, 두려움, 기쁨, 슬픔의 시기였습니다. 
Jane’s experience of attending a cardiac arrest, likewise, led to mixed emotions, this time of shock, fear, pleasure and sadness: 

일반인이라면 심장마비 현장을 떠날 것을 요청받았을 것이지만, 제인은 남아 있었다. 의대생이라는 신분이 그녀를 그 현장에 적합하게 만들었다. 에밀리와 다른 참가자가 여기에 언급되지 않은 것처럼, 제인은 치료 과정을 긍정적인 감정의 원인으로 확인했습니다. 그녀는 슬픔을 저술하기도authored 했지만, 심장마비가 '중요한 일a big thing'인 세상에서 '진보progress'를 하고 있었기 때문에 그녀의 지배적인 감정은 긍정적이었다.
Whereas a lay person would have been asked to leave the scene of a cardiac arrest, Jane stayed. The status of a medical student positioned her within practice. Just like Emily and other participants not cited here, Jane authored her identification with the process of care as a cause of positive emotions. She also authored sadness, but her dominant emotion was positive because she was ‘making progress’ in a world in which cardiac arrests are ‘a big thing’. 

지금까지의 해석은 의사, 학생, 환자의 신분이 다른 세상에서 참가자들이 자신의 정체성을 형성했다는 것인데, 이는 참여자들의 [애매한 입장]과 [감정의 협상]으로 드러난다. 그들의 dominant voices는 (예비)의사라는 empowered position에 대해 긍정적인 감정을 저술했다. 그들의 nondominant voices는 [무력한 환자에 대한 슬픔]을 자아냈다. 이것은 [사람들은 자신의 정체성을 형성]하고 [권력을 가진 분야에서 감정을 경험]하게 된다는 점에서 피규어 세계 이론에 부합한다. 예를 들어, 의사들은 [아버지 같은 인물fatherly figure]이 됨으로써 환자를 매우 편안하게 함으로써 긍정적인 방식으로 힘을 행사했다(그림 1). 

Our interpretation thus far is that participants formed their identities in a world in which doctors, students and patients had different levels of status, made apparent by participants’ negotiation of their ambiguous positions and emotions. Their dominant voices authored positive emotions towards the empowered position of doctors(-to-be). Their nondominant voices authored sadness towards disempowered patients. This is consonant with Figured Worlds theory, according to which people form their identities and experience emotions in fields of power. Doctors exercised power in positive ways (thus far at least) by, for example, making a patient very comfortable by being a fatherly figure (Fig. 1). 

 

위치 정체성의 감정
The emotions of positional identities

긍정적인 감정과 위치적 정체성을 부여받음
Positive emotions and being granted a positional identity

의사, 환자, 동료 및 자기자신의 행동들은 실무의 세계world of practice에서 지위position를 부여했다. 지위를 얻는 것은 지속적으로 긍정적인 감정을 유발했습니다. 농담을 나누는 것과 같은 간단한 일 조차 그러했다.
Actions by doctors, patients, peers and participants themselves granted positions in the world of practice. Gaining a position consistently caused positive emotions. Such a simple thing as sharing a joke did so:

한 전공의의 행동은 루시를 in practice로 위치시켰고, 이는 긍정적인 감정을 유발했다.
A resident’s behaviour positioned Lucy in practice and caused positive emotions:

루시의 이야기는 중요한 발견을 보여준다: 참가자가 학습뿐만 아니라 환자 진료에도 중요한 일을 하고 있다고 느꼈을 때 가장 정서적으로 긍정적이었다. 
Lucy’s story illustrates an important finding: being given a position was most emotionally positive when the participant felt that he or she was doing something that ‘mattered’ to patient care as well as to learning. 

[의사]만이 지위position를 부여하는 것이 아니었다. '모든 것을 잘 설명해 준 [조산사]가 [소니아]가 임신한 배에 대한 많은 검사를 할 수 있게 해주었기 때문에 '신생아에게 관여할' 수 있었다. 마찬가지로, [간호사]는 관계를 맺어 나타샤가 간호사와 협력적으로 일할 의사가 될 미래를 만들 수 있게 해주었습니다.
It was not just doctors who granted positions. A midwife who ‘explained everything well ... allowed [Sonia] to do lots of examinations of pregnant tummies’, which made it possible ‘to get involved with newborn babies’. Likewise, a nurse built a relationship, which allowed Natasha to author a future in which she was a doctor who would work cooperatively with nurses:

[환자]들도 (학생들에게) 자신들을 털어놓음으로써 참가자들을 within practice에 position하였다. 에밀리처럼(그림 1), 젬마는 그것을 발견했다: 
Patients positioned participants within practice by confiding in them. Like Emily (Fig. 1), Gemma found it:

[환자의 니즈]도 position을 생성하였다:
Patients’ needs created positions:

이 모든 사례에서 [workplace 내 다른 사람들의 간단한 행동]은 학생들이 임상실무에 참여할participate in practice 힘을 실어주었고, 이는 긍정적인 감정을 불러 일으켰다. 피규어 월드의 관점에서 참가자들은 환자들이 솔직한 이야기를 털어놓을 수 있고, 병동을 운영할 수 있는 [책임감 있고 신뢰할 수 있고, 참여적인 인물]로서의 정체성을 저작authoring하면서 그러한 감정을 경험했습니다. 
In all of those examples, rather simple actions by other people in workplaces empowered students to participate in practice, which resulted in positive emotions. From a Figured Worlds perspective, participants experienced those emotions whilst authoring the identity of a responsible, trusted, involved person in whom patients could confide and who was able to run a ward. 

부정적인 감정과 직책을 부여받지 못하는 것
Negative emotions and not being granted a position

참가자는 [불리한 위치에 놓이거나 실무에서 어떠한 지위도 부여받지 않았을 때], 전적으로 부정적인 감정을 경험했으며, 자신의 정체성 개발을 저술author하지 않았다. 
Participants experienced wholly negative emotions and did not author their identity development when they were positioned unfavourably or granted no position in practice at all 

다음 발췌문에서는 참가자의 담론은 혼합되지 않은 부정적인 감정으로 이루어졌으며, 이는 환자의 요구에 반응하지 않는 의사의 무력한 관찰자로 자리 잡은 결과였다. 

주니어 의사들은 이리저리 뒤척이며 "넌 누구니?"라고 말하곤 했다. 간호사들은 "왜 우리 병동에 오는 거야?"라고 말하곤 했죠. 그리고 당신과 함께 있으면 정말 야단법석을 떨죠. 후배 의사들은 이렇게 말하곤 했다. "우리는 정말 바빠... 너한테 쓸 시간이 없어." (소니아, SSI)
The junior doctors would shuffle about; they’d be like “who are you?” The nurses would be like “why are you in the way on our wards?” and get really narky with you. The junior doctors would say: “We’re really busy ... we don’t ... have time for you.” (Sonia, SSI)

다음 발췌문에서는 참가자의 담론은 순수히 부정적인 감정으로 이루어졌으며, 이는 [환자의 요구에 반응하지 못하는 무력한 의사]로 포지션된 결과였다. 

In the next excerpt, a participant’s discourse was of unmixed negative emotions, which resulted from being positioned as a helpless observer of a doctor who did not respond to a patient’s needs: 

때때로 [환자를 돕는 것이 전혀 불가능]한 것이 참가자가 부정적인 감정을 저술하도록 이끌었다.
Sometimes it was the sheer impossibility of helping a patient that led a participant to author negative emotions: 

이 글들은 참가자들이 [empowered 또는 disempowred한 상황]]이 의사와 긍정적인 감정과 부정적인 감정으로 각각 발전하도록 이끌었다는 우리의 새로운 이론에 들어맞습니다. 
These texts fit our emerging theory that participants’ empowered or disempowered situations led them to develop or not develop the identity of a doctor and to positive and negative emotions, respectively. 

 

부정적인 감정과 입장을 취할 수 없는 것
Negative emotions and being unable to take up a position

소니아는 [환자의 살이 썩어가는 것에 혐오감을 느낀 자기자신의 모습]에 의기소침해졌고 죄책감을 느꼈다.
Sonia was disempowered by her disgust at a patient’s flesh rotting away, which made her feel guilty:

그의 다리는 본질적으로 썩어가고 있어서 냄새가 지독하고 끔찍해 보였다. 결국 나는 그 모든 것에 너무 스트레스를 받아서 밖으로 걸어나갔고 울음을 터뜨렸다.나는 그것이 꽤 역겨웠다. 그것은 끔찍한 말이다. 왜냐하면... 당신은 개방적인 사람이어야 하는데... 전 그냥 너무 많은 걸 발견했어요. 내가 의사일 때 3년, 4년 만에 알게 돼서 정말 미안했어... 내가 그렇게 할 수 있는 방법은... 네 자신을 실망시켰다는 느낌이 들어. (Sonia, CI)
His legs were essentially rotting away so it smelt horrible and looked horrible. In the end, I got so stressed out by it all [that I walked] out ... and burst into tears. ...I was quite disgusted by it, which is a horrible thing to say because ... you’re supposed to be very open minded ... but I did just find it all a bit too much. I did feel bad leaving because I know in 3 or 4 years time when I’m a doctor ... there’s no way I’d be able to do that... It’s a sense that you’ve sort of let yourself down. (Sonia, CI) 

 

나타샤의 감정은 수치심과 죄책감이었다.
Natasha’s emotions were shame and guilt:

이 3개의 본문은 참가자들이 [도전적인 임상 상황에 대한 반응을 감당하지 못할 때] 자기자신을 예비 의사로 authoring하지 못하였음을 보여줌으로써, 해석을 뒷받침하고 더욱 정교하게 설명하며, 이는 순수한 부정적인 감정으로 이어졌다.

These three texts support the interpretation and further elaborate it by showing how participants were unable to author themselves as doctors-to-be when they were unable to handle their reactions to challenging clinical situations, which led to unmixed negative emotions.


형상화된 정체성
Figured identities

긍정적인 감정과 형상화된 정체성 제작
Positive emotions and authoring a figured identity

일반의와 동일시할 수 있었던 에밀리처럼, 안과 의사와 수술 간호사는 나타샤의 세계에서 가장 유명한 인물figures이었다. 그녀는 미래의 외과의사의 정체성을 저술하고, 강한 긍정적인 감정을 경험했으며, 연구 동기를 부여받았습니다.

Like Emily (Fig. 1), who was able to identify with the figure of a general practitioner, an ophthalmic surgeon and a scrub nurse were figures in Natasha’s world. She authored the identity of a future surgeon, experienced strongly positive emotions, and was motivated to study:

컨설턴트는... 정말 예리하고 열정적이었어요... 모든 학생들에게 봉합할 기회를 줬어요 수술실 간호사가 내 봉합이 얼마나 좋았는지 말해줬어 난 그 점이 꽤 우쭐했어 왜냐하면... 제대로 봉합해 본 적이 없어서... 외과의사에게 말했죠 수술에 별로 관심이 없었지만... 그녀는 나에게... 내가 훌륭한 외과의사가 될 수 있다는 피드백... 몇 가지 아이디어가 떠올랐죠. 그리고 그게 내 뇌리에 박혀있어 왜냐면 그녀는 정말 친절하고 긍정적이었으니까... 저도 기분이 좋아서 부서에 얼굴을 내밀려고 노력했어요. 그래서 흥미롭기도 했고... 최근 것보다 더 많은 일을 했어 

A consultant ... was ... really keen and enthusiastic... She gave every student the opportunity to do some suturing... The ... scrub nurse ... commented on how good my suturing was... I was quite flattered by that cos ... I’ve never sutured properly before... I told [the surgeon] I wasn’t really too keen on surgery but ... she gave me ... feedback that I might make quite a good surgeon... It opened up a few ideas ... and it just sticks in my mind cos she was really nice and positive... I was feeling good about myself ... so I made an effort to show my face around the department ... and so it was also quite interesting as well so ... I just put more work into that [placement] than my most recent one. (Natasha, SSI) 

시니어 의사들은 개인으로서 담론을 생생하게 형상화하였으며figured, 레지던트, 간호사, 산파 및 다른 전문 의사들은 [참여자들에게 개방해준 가능성]의 관점에서 주로 형상화하였다. 때때로, 한 사람이 아니라, 심정지 팀, 특정 교대 근무자, 또는 마취사와 마취 간호사와 같은 전체 팀에 의해 세상은 형상화된다world was figured. 임상적 인물의 동정적 행동과 그들의 작업을 능숙하게 수행하는 방식은 긍정적인 감정을 이끌어냈습니다. 

Senior doctors figured the discourse vividly as individuals, whereas residents, nurses, midwives and other professionals figured it more in terms of the possibilities they opened up for participants. Sometimes, rather than by one person, the world was figured by a whole team of people, such as a cardiac arrest team, the people staffing a particular shift, or an anaesthetist and anaesthetic nurses. The compassionate behaviour of clinical figures and the proficient way in which they did their work elicited positive emotions: 

학생은 [자신의 임상 작업을 칭찬하고 지지적이었던 의사]와 자신을 동일시하였다.
Participants identified with doctors who were supportive and who praised their clinical work:

[어떤 figure와 자신을 동일시하는 것]은 참가자들이 [그 figure의 전공]을 자신의 커리어 선택으로 author하고, 더 성실하게 공부하도록 격려했다. 이 예외는 긍정적인 수치에도 불구하고 참가자가 그림 세계에서 자신을 에이전트로 작성할 수 없을 때 발생했습니다. 

Identification with a figure encouraged participants to author the doctor’s specialty as a career choice and to study conscientiously. An exception to this occurred when, despite positive figuring, participants were unable to author themselves as agents in the figured world: 

부정적인 감정과 Figures와 동일시하지 못하는 것
Negative emotions and being unable to identify with figures


Rashida는 직원들이 (잘 확립된 윤리적 관행에 반하는) 환자와 먼저 상의하지 않은 채 'DNR' 명령을 내려 혼란스러웠다.
Rashida was confused by staff issuing ‘do not resuscitate’ orders without first discussing them with patients (contrary to well-established ethical practice):

DNR이 소생하지 않는 형태가 생각나서 "오 하느님" 이라고... 4개월 동안 내 컨설턴트가 DNR 양식을 작성하는 걸 봤는데, 그는 오직 한 가지 DNR 양식에 대해서만 논의했어요. 여성 환자 중 한 명의 손녀와요. 그 시점에 저는 그에게 "이 양식에 대해 환자와 의논하지 말아야 하나요?"라고 물었던 것을 기억합니다. 그리고 그는 "아니오"라고 대답했고, 저는 이렇게 생각했습니다. "저는 [다른 병원]에 있었는데... 우리는 그들과 의논해야 한다고 들었습니다. 환자나 적어도 그들의 가족... 그 시점에서... 나는 정말 혼란스러웠다 "그럼 내가 뭘 해야 할까?" (라시다, CI)
I just remember the DNR [do not resuscitate] form and thinking “Oh God” ... During the four months I’ve seen my consultant filling out DNR forms, he only discussed one DNR form ... with the grand-daughter of one of the female patients. At that point I remember asking him: “Should you not discuss these forms with patients?” and he said, “No,” and I’m thinking ... “I was at [a different hospital] and ... we were told we should discuss them with ... the patient or at least their family... At that point... I was really confused ... thinking: “Well what would I do?” (Rashida, CI)

 

참가자들이 Figures와 동일시하지 못할 때 부정적인 감정을 경험하는 경우가 많았다.

• [아시아 여성 라시다] 씨는 상담 도중 [아시아 남성 의사]가 베일을 쓴 [아시아 여성 환자]에게 반대object하자 안타까움과 충격, 실망감을 느꼈다.
• [개인적인 정신병력] 때문에 로빈은 화가 났고, [정신병 환자를 '사냥'한 의사]와 동일시할 수 없었다.
• 나타샤는 의사들이 병원 규칙을 어기고 환자가 감염될 위험을 높였을 때 부정적인 감정을 경험했다.
• 소니아는 학생들에게 짜증을 내고, 도움을 주지 않으며, 환자들에 대해 무례한 태도를 보이는 의사와 간호사들을 자신과 동일시할 수 없었다. 그녀는 '상상의 세계imagined world'를 저술했는데, 그녀는 (자격을 갖춘 의사로서) 의대생들에게 지지적으로 행동할 것입니다.

There were many instances in which participants experienced negative emotions when they could not identity with figures.

• Rashida, an Asian woman, felt sad, shocked and disappointed when a male Asian doctor objected to an Asian female patient wearing a veil during a consultation.
• A personal history of mental ill health made Robin angry and unable to identify with a physician who ‘shunned’ a mentally ill patient.
• Natasha experienced negative emotions when doctors broke hospital rules and increased the risk for patients becoming infected.
• Sonia could not identify with doctors and nurses who were irritable and unhelpful towards students and rude about patients. She authored an ‘imagined world’ in which, as a qualified doctor, she would behave supportively towards medical students:

이 마지막 섹션에서 감정, 이해 및 정체성 발전 사이의 관계는 매우 간단해 보입니다. 참가자들은 그들이 동일시할 수 있는 인물들과 마주쳤을 때, 그리고 자기 자신의 정체성을 author할 수 있을 때 긍정적인 감정을 경험했습니다. 그 반대도 사실이었다.

The relationships among emotions, figuring and identity development in this final section seem quite simple: participants experienced positive emotions when they encountered figures with whom they could identify and when they could author their own identities. The reverse was also true.

고찰
DISCUSSION

주요 결과 및 의미 
Principal findings and meaning 

참가자의 [감정]은 [정체성 발달]과 직접적으로 관련이 있습니다. 의료의 세계에서 자신의 위치를 획득having a position하고, 어떤 인물과 동일시할 수 있다는 것은 긍정적인 감정을 불러일으켰고, 그 반대의 경우도 마찬가지였습니다. 참가자들은 모든 의사, 간호사, 레지던트들과 동일시하지 않았다. 그들은 학생을 지지하고, 환자에게 윤리적 또는 동정적으로 행동하고, 문화적으로 민감하거나, 손 위생에 신중한 인물들과 동일시하였다. 
Participants’ emotions related directly to their identity development. Having a position in the world of medicine and being able to identify with a figure generated positive emotions, and vice versa. Participants did not identify with every doctor, nurse or resident. They identified with figures who were supportive of students, behaved ethically or compassionately towards patients, were culturally sensitive, or were careful with hand hygiene.

비판적 담론 분석에서는 또 다른 중요한 사실을 밝혀냈습니다. 즉, 참가자들은 Field of power 내에서 자신의 정체성을 발전시켰습니다. 의사들은 상대적으로 힘이 있었다empowered. 환자들은 상대적으로 권력이 없었다disepowered. 참가자들의 순감정은 [환자의 이익을 위해 자신의 힘을 사용하는 의사]와 동일시했을 때 더 긍정적이었다. 그러한 인물들이 참가자들의 떠오르는 정체성에 대한 이야기에서 가장 두드러진 자리를 차지하고 있었다. 
Critical discourse analysis uncovered something else important: participants developed their identities within a field of power. Doctors were relatively empowered. Patients were relatively disempowered. Participants’ net emotions were positive when they identified with doctors who used their power to the benefit of patients. Such figures occupied the most prominent places in participants’ stories of their emerging identities. 

장점과 한계
Strengths and limitations

다른 연구와의 관계
Relationship to other research

[관계적 상호의존성relational interdependence]에 대한 빌렛의 [사회문화 이]론에 따르면, [직장 학습workplace learning]은 두 가지 주요 요인에 의해 영향을 받는다. 즉, [직장에서 제공되는affored 사회적 가능성]과 [학습자들이 일에 참여하면서 이러한 가능성을 받아들이는uptake 것]이다. 많은 참가자들이 의사, 간호사, 조산사 및 다른 사람들의 행동이 [그들이 어떻게 실무practice를 수행하며, 어떻게 그로부터 배울 수 있도록 하는지]를 설명했기 때문에 우리의 연구 결과는 Billett의 이론과 일치합니다. 따라서, 의대생들의 정체성 발달과 감정은 (빌렛의 말로) [개인적 행위자성과 사회적 행위자성individual and social agency 사이의 관계적 상호의존]에 의해 영향을 받는다.
According to Billett’s socio-cultural theory of relational interdependence,34 workplace learning is influenced by two main factors: the social possibilities afforded by workplaces, and learners’ uptake of those possibilities as they engage themselves in work. Our findings fit Billett’s theory because many of our participants described how behaviour on the part of doctors, nurses, midwives and other people made it more or less possible for them to engage in practice and learn from it. Thus, medical students’ identity development and emotions are influenced by, in Billett’s words,34 relational interdependence between individual and social agency.

우리의 연구 결과는 기존 연구에서

• [긍정적인 감정]이 환자 및 동료와의 연관성, 노력한 공로를 인정받는 것, 다른 사람들로부터 정서적 지지를 받는 것에서부터, 생겨난다는 것을 보여준 것과 부합한다.
• [어려운 감정]은 불확실성, 무력감, 책임감, 존중의 결여, 가치관의 차이에서 비롯된다는 것을 보여주었다.

이에 더하여, 우리의 연구 결과는 [어려움(슬픔)과 긍정적인 감정 모두 하나의 경험에서 비롯될 수 있다]는 카스만 외 연구진의 관찰을 반영한다.

 

Our findings fit closely with those in an influential publication by Kasman et al.,16 which showed

• how positive emotions resulted from connections with patients and colleagues, from being recognised for one’s efforts, and from the receipt of emotional support from others, whereas
• difficult emotions resulted from uncertainty, powerlessness, responsibility, lack of respect and a difference in values.

Our findings, moreover, echo the observation of Kasman et al. that both difficult (sadness) and positive emotions can result from a single experience.16

효과의 규모에 대한 논란이 있지만, 의대생들의 교육 진행에 따라 공감도가 떨어질 수 있다는 우려가 나온다.36 원인에는 학생들의 취약성, 부적절한 역할 모델, 괴로움 및 부적절한 대처 메커니즘이 포함된다.36 의대생들은 [잠재적으로 상충하는 인물figures과 지위positions] 사이에서 자신의 정체성을 발전시키면서 많은 긍정적이고 부정적인 감정을 경험한다는 것을 보여준다. 참가자들은 환자의 disempowered 상태에 공감적으로 반영하였고, 공감적 인물과 자신을 동일시하였다. 어떤 학생들은 비공감적으로 반응했을 가능성이 높고, 비공감적 인물과 동일시했을 수 있지만, 그들은 이러한 유형의 연구에 자원할 것 같지는 않을 것이다.
Although there is debate about the size of the effect,35 there is concern that medical students become less empathic as their education progresses.36 Causes include students’ vulnerability, inappropriate role models, distress and inadequate coping mechanisms.36 Our research shows that medical students experience many positive and negative emotions as they develop their identities among potentially conflicting figures and positions. Our participants responded empathically to patients’ disempowered conditions and identified with empathic figures. It is likely that other students may have responded non-empathically and may have identified with non-empathic figures, but they would be unlikely to volunteer for a study of this type.

환자를 돌보는 것이 의학의 목표이고, 돌보는 법을 배우는 것이 의대 교육의 목표라는 데 동의하지만, 의대생 정체성 발달에 있어서 의사와 다른 사람들의 중요한 역할로 인하여 [환자에 대한 집중이 흐트러지는 것]은 원치 않을 것이다. [의대생들의 정체성이 'knotworks'에서 어떻게 발전하는지]를 고려하는 Bleakley의 최근 연구는 이러한 우려를 해결한다.39 사회적 상호작용이라는 매듭knotwork은 현대 의료에서 의료전달에 관여하는 모든 개인을 포함하기에, '의사가 가장 잘 안다'는 사고방식이 지배적인 한, 환자 중심의 지향을 유지할 수 없다. 

Albeit that we agree that caring for patients is the goal of medicine, and learning to care for them is the goal of medical education, we would not want a sole focus on patients to distract from the vital roles of doctors and other people in medical students’ identity development. More recent work by Bleakley, which considers how medical students’ identity develops in ‘knotworks’, addresses this concern.39 The knotwork of social interactions involves all the individuals who deliver contemporary medical care, but a patientcentred orientation cannot be maintained if a ‘doctor knows best’ mentality prevails. 

연구 및 실무에 미치는 영향
Implications for research and practice

교육 실천의 가장 분명한 의미는 의사, 레지던트, 의대생들의 감정에 대해 이야기하는 것이 어떻게 정당화될 수 있는지, 그리고 그러한 감정이 권력과 정체성 발달과 어떻게 연결되는지를 탐구해야 한다는 것이다. 의사들 사이의 개입에 있어 발린트 접근법의 필수적인 요소이기 때문에 의학 커리큘럼에서 감정의 담론을 분명히 하는 것은 사실 새로운 아이디어가 아니다. 영국의 한 의과대학은 많은 의대생들이 발린트 그룹에 참여할 수 있는 기회를 제공함으로써 의과대학에서 감정에 대해 배울 수 있도록 도왔습니다.3

The clearest implication for educational practice is that we should explore how it can be made legitimate to talk about physicians’, residents’ and medical students’ emotions, and how those emotions link to power and identity development. Making the discourse of emotions explicit in medical curricula is not, in fact, a new idea because it is an essential component of the Balint approach to intervision among physicians. One UK medical school has helped large numbers of its medical students learn about emotions in medical practice by offering them opportunities to participate in Balint groups.3 

 

 

 

 

 

 

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Med Educ. 2015 Feb;49(2):174-85.

 doi: 10.1111/medu.12587.

Emotions and identity in the figured world of becoming a doctor

Tim Dornan 1, Emma Pearson, Peter Carson, Esther Helmich, Christine Bundy

Affiliations collapse

Affiliation

• 1Department of Education Development and Research, Maastricht University, Maastricht, The Netherlands.

• PMID: 25626748
• DOI: 10.1111/medu.12587Abstract
• Context: There is little room in clerkship curricula for students to express emotions, particularly those associated with the development of a caring identity. Yet it is recognised that competence, alone, does not make a good doctor. We therefore set out to explore the relationship between emotions and identity in clerkship education. Our exploration was conceptually oriented towards Figured Worlds theory, which is linked to Bakhtin's theory of dialogism.Results: Students' emotions were closely related to their identity development in the world of medicine. Patients were disempowered by their illnesses. Doctors were powerful because they could treat those illnesses. Students expressed positive emotions when they were granted positions in the world of medicine and were able to identify with the figures of doctors or other health professionals. They identified with doctors who behaved in caring and professionally appropriate ways towards patients and supportively towards students. Students expressed negative emotions when they were unable to develop their identities.
• Conclusions: Critical discourse analysis has uncovered a link between students' emotions and their identity development in the powerful world of becoming and being a doctor. At present, identity development, emotions and power are mostly tacit in undergraduate clinical curricula. We speculate that helping students to express emotions and exercise power in the most effective ways might help them to develop caring identities.
• Methods: Nine female and one male member of a mixed student cohort kept audio-diaries and participated in both semi-structured and cognitive individual interviews. The researchers identified 43 emotionally salient utterances in the dataset and subjected them to critical discourse analysis. They applied Figured Worlds constructs to within-case and cross-case analyses, supporting one another's reflexivity and openness to different interpretations, and constantly comparing their evolving interpretation against the complete set of transcripts.
• © 2015 John Wiley & Sons Ltd.