복잡성 해결하려고 노력하기: 전문직정체성 발달의 창으로서 의과대학생의 환자 조우 성찰적 글쓰기(Med Teach, 2018)

복잡성 해결하려고 노력하기: 전문직정체성 발달의 창으로서 의과대학생의 환자 조우 성찰적 글쓰기(Med Teach, 2018)
Grappling with complexity: Medical students’ reflective writings about challenging patient encounters as a window into professional identity formation
Hedy S. Walda, Jordan Whitea, Shmuel P. Reisa,b, Angela Y. Esquibelc and David Anthonya

 

서론
Introduction

의학 교육의 기본 목표는 직업 정체성 형성(PIF)의 적극적이고 건설적이며 변화적인 과정이다. PIF는 "자아의 표현으로, 직업의 특성, 가치, 규범이 시간에 따라 내재화되면서 단계적으로 달성되며, 결과적으로 개인의 의사로서의 생각하고, 행동하고, 느끼게 한다." 의료 교육자는 학습자의 복잡하고 반복적인 PIF 프로세스를 지원하는 커리큘럼을 설계하여 성찰적이고 휴머니즘적이며 탄력적인 의료 전문가의 구성을 촉진한다(Wald 등 2015). 이와 같이, 우리는 PIF의 진화하는 프로세스(Fins et al. 2003) 내에서, 그리고 연습의 복잡함 내에서 수용 가능한 행동 과정과 "존재"의 방식에 대해 가치 중심의 선택을 하기 위한 도덕적 행위자(Pellegrino 1987)로서 학습자를 준비하고 "강화"하는 것을 목표로 한다(Bryan).nd Babelay 2009). 「실천적 지혜」를 육성하는 메타인식과 메타감정적 스킬을 가지는 성찰적인 프로의 자아를 개발하는 것은, 건강한 PIF 프로세스를 서포트하는 것으로, 전문직 역량의 핵심입니다(Wald and Reis 2010). PIF 프로세스의 핵심 추진 요소로서의 경험에서 학습하기 위한 가이드된 성찰은 전문 지식과 가치의 의미 있는 조합을 배양하는 데 도움이 됩니다(Rabow et al. 2010).

A fundamental goal of medical education is the active, constructive, transformative process of professional identity formation (PIF) (Wald 2015a). PIF, “a representation of self, is achieved in stages over time during which the characteristics, values, and norms of a profession are internalized, resulting in an individual thinking, acting, and feeling like a physician” (Cruess et al. 2014). Medical educators strive to design curricula supporting learners’ complex, iterative PIF process to facilitate the formation of reflective, humanistic, and resilient health care professionals (Wald et al. 2015). As such, we aim to prepare and “fortify” our learners as moral agents (Pellegrino 1987) within the evolving process of PIF for making values-laden choices (Fins et al. 2003) about acceptable courses of action and ways of “being” (Wald 2015b) within complexities of practice and when encountering difficult or morally ambiguous circumstances (Bryan and Babelay 2009). The development of a reflective professional self with metacognitive and meta-affective skills (Epstein 2008; Chick et al. 2009) fostering “practical wisdom” (Epstein 1999) supports healthy PIF process and is core to professional competency (Wald and Reis 2010). Guided reflection for learning from experience as a key driver of PIF process helps cultivate a meaningful combination of expertise and values (Rabow et al. 2010).

[상호작용적 (가이드된) 성찰적 글쓰기(IRW), Interactive (guided) reflective writing (IRW)] 은 [미래의 행동과 "존재"를 안내하는 더 깊은 의미와 이해를 달성하기 위한 지식과 경험에 대한 비판적 분석]으로 정의되는 [성찰 능력]을 육성할 수 있다(Mann 등 2007). [성찰 능력]은 [자기조절]과 [임상 상황에서 치료적 자아]의 사용에 필수적이며, 피드백과 진단 정확도의 효과적인 사용과 관련이 있다(Mamede 등 2008). IRW 연습은 다음과 같은 효과가 있다.

• 공감적 참여의 촉진
• 중요한 교육적 시점에서 통과 의식의 서포트,
• 취약자에 대한 전문직업적 책임에 대한 신념 유도
• 문화적 겸손과 윤리적 딜레마에 대한 이해 촉진

Interactive (guided) reflective writing (IRW) (Wald et al. 2009) can foster reflective capacity, defined as a critical analysis of knowledge and experience to achieve deeper meaning and understanding (Mann et al. 2007) guiding future behavior (Driessen 2008) and “being” (Wald 2015b). Reflective capacity is essential for self-regulation and use of therapeutic self in clinical situations (Head et al. 2012) and is linked to both effective use of feedback (Bing-you and Trowbridge 2009) and diagnostic accuracy (Mamede et al. 2008). IRW exercises may

• foster empathic engagement (Dasgupta and Charon 2004),
• support rites of passage at critical educational junctures (Wald et al. 2010),
• elicit beliefs about professional responsibilities toward the underserved (Ross et al. 2010), and
• promote both cultural humility (Lie et al. 2010) and understanding of ethical dilemmas (House et al. 2015).

최근 학생들의 성찰적 글쓰기(RW) 내에서의 낮은 성찰 능력은 전문직업적 실수와 관련이 있었다(Hoffman et al 2016). 임상실습 특이적 RW 연습은 학생들이 그들의 성찰적 실천을 강화하고, 임상실습 경험이 그들의 학습과 개인 및 전문적 발전에 미치는 영향을 고려할 수 있는 기회를 제공한다. 또한, RW는 의료 및 산부인과 레지던트들의 자기 성찰과 전문성을 증진하고 개업의들의 공감을 증진하기 위해 의료 전문가 수명 주기 전반에 걸쳐 효과적으로 사용되어 왔다(Misra-Hebert et al. 2012). (비판적 성찰을 강화하는) IRW를 은유적으로 "회복탄력성 운동"이라고 표현하듯, 관점수용 및 공감적 관심에 대한 성찰 기술은 번아웃으로부터의 보호 효과가 있습니다(Lamoth 등 2014).

Recently, lower reflective ability within students’ reflective writings (RWs) was associated with professionalism lapses (Hoffman et al. 2016). Clerkship-specific RW exercises offer opportunities for students to enhance their reflective practice, and to consider the impact of clerkship experiences on their learning and on their personal and professional development (Carr and Carmody 2006; Fischer et al. 2008; Levine et al. 2008; White 2008; Plack et al. 2010; Bradner et al. 2015) Furthermore, RW has been used effectively throughout the medical professional life cycle for promoting self-reflection and professionalism in medical and obstetric residents (Brady et al. 2002; Learman et al. 2008) as well as enhancing empathy among practicing physicians (Misra-Hebert et al. 2012). Reflective skills in perspective taking and empathic concern may be protective against burnout (Lamothe et al. 2014), with IRW (enhancing critical reflection) metaphorically described as a “resiliency workout” (Wald et al. 2015).

이에 따라, 우리는 "마음의 일work of the heart"을 포함한 임상 경험에 대한 서사적 성찰을 위한 "교육적pedagigic 공간"의 가치에 관심을 가져왔다. "새로운emerging 의사들이 자신의 경험을 성찰, 비판적 인식, 문화적 겸손 및 공감을 구체화하는 전문 정체성(PI)에 더 완벽하게 통합할 수 있는 기회를 제공"한다. 2009년에는 경험적 학습을 위한 가정의학의 핵심 개념에 대한 비판적 성찰 촉진을 포함한 이러한 목표를 달성하기 위해 가정의학 사무원(FMC) 내 IRW 커리큘럼을 개발하였다(Wald et al. 2015). 커리큘럼 구조는 1학년부터 2학년까지의 학생의 IRW 경험을 바탕으로 하며, 4개의 성찰 티어로 구성되어 있습니다. 

• (1) 커뮤니티 멘토 경험(롤 모델링), 
  
• (2) IRW(글쓰기 프로세스 자체), 
  
• (3) 소그룹의 협업적 성찰과 전문직간 교수팀의 피드백 
  
• (4) 구조화된 프레임워크에 의해 지도되는 소그룹 교수진의 개별화된 형성적 피드백을 통해 보다 심층적인 성찰 프로세스를 촉진합니다. 

In line with this, we have been interested in the value of “pedagogic spaces” for narrative reflection on clinical experiences (Clandinin and Cave 2008) including the “work of the heart” (Freshwater and Stickley 2004) to “offer emerging physicians opportunities to more fully incorporate their experiences into a professional identity (PI) that embodies reflection, critical awareness, cultural humility, and empathy” (Wear et al. 2015, p. 289). In 2009, we developed an IRW curriculum within the Family Medicine Clerkship (FMC) to meet such objectives including promoting critical reflection on key concepts of family medicine for experiential learning, recently described in more detail (Wald et al. 2015). The curriculum structure builds on students’ IRW experience from years 1–2 and includes four reflection tiers:

• (1) community mentor experience (role modeling),
• (2) IRW (the writing process itself),
• (3) small-group collaborative reflection and feedback from an interprofessional faculty team, and
• (4) individualized written formative feedback from small group faculty who are guided by structured frameworks (Reis et al. 2010; Wald et al. 2010, 2012), promoting a more in-depth reflective process (Wald et al. 2015; Wen et al. 2015).

성찰적 자기평가(전문성 발달의 구성요소)를 촉진할 뿐만 아니라, 소규모 그룹 프로세스에서 성찰적 글쓰기(RW)는 환자 치료 프로세스에 대한 통찰력을 배양하고 학생과 실무자의 복지를 촉진합니다.

In addition to promoting reflective self-assessment (as a component of professional development), reflective writing (RW) in a small group process cultivates insights into the process of patient care and promotes student-practitioner well-being (Shapiro et al. 2006).

우리는 (의료 업무에서 도전적이고 의미 있는 순간을 포함하여) [결정적 사건에 대해 쓰는 것]이 전문적인 경험의 맥락에서 학습자의 가치와 태도를 다루는 효과적인 수단이라는 점에서 "도전적이거나 어려운" 환자 조우 RW 프롬프트를 선택했다(Branch 2005). [어려운 환자와의 만남]을 성찰하는 것은 좌절, 분노, 불확실성과 같은 감정에 대한 자각뿐만 아니라 자기 조절과 감정이 의료 행위에 미치는 영향에 대한 통찰력도 발달시키는 데 도움을 줄 수 있다.
We selected a RW prompt of a “challenging or difficult” patient encounter given that writing about critical incidents (including challenging and meaningful moments in medical practice) is an effective means of addressing learners’ values and attitudes in the context of professional experiences (Branch 2005). Reflecting upon challenging patient encounters can also help develop self-awareness of emotions such as frustration, anger and/or uncertainty as well as insights into self-regulation and the impact of emotions on medical practice.

학생들은 의대 3학년에 students에서 practitioner로 전환하면서 극적인 변화를 겪는다. 의과대학 3학년은 "훈련의 목표 지점, 전문적인 기술과 환자에 대한 태도 개발의 중요한 단계"이다(Chen 2012). 의대생 발달에 영향을 미치는 3학년 동안의 '감정적 해방emotionally evocative 사건'에는 임상팀의 역할에 대한 적응, 적절한 멘토와 역할 모델 특정, 환자의 옹호 및 요구에 대한 대응 학습, 가장 보람 있는 진로 선택 등이 포함됩니다. 학생들에게 3학년 경험을 이해하고 대처하는 방법을 가르치는 보다 체계적인 방법(공식적인 성찰 연습 커리큘럼 포함)의 필요성이 점점 더 인식되고 있다.
Students undergo dramatic changes in the third year of medical training as they transition from students to practitioners. The third year of medical school is a “pivotal point in training, a crucial step in the development of professional skills and attitudes toward patients” (Chen 2012). “Emotionally evocative” events affecting medical student development within the third year include adjusting to roles on clinical teams, identifying appropriate mentors and role models, learning to advocate for patients and respond to their needs, and choosing a career path that is most rewarding (Murinson et al. 2008). The need for more structured ways (including formal reflective practice curricula) to teach students how to understand and cope with their third-year experiences is now increasingly recognized (Treadway and Chatterjee 2011).

RW는 PIF(Wong and Trolope-Kumar 2014)의 역동적이고 건설적인 성격의 "창구"로 설명되어 왔지만, 학생들의 RW(3학년 포함)에서 드러나는 새로운 PIF 프로세스는 충분히 검토되지 않았다. FMC 학생의 RW에 대한 연구를 실시해, 환자의 만남에 대한 도전의 경험과 전문성 향상에의 공헌에 대해 자세하게 학습했습니다.
While RW has been described as a “window” into the dynamic, constructed nature of PIF (Wong and Trollope-Kumar 2014), the emerging PIF process as revealed in students’ RWs (including third-year students) has been understudied. We undertook a study of FMC students’ RWs to learn more about their experience of challenging patient encounters and its contribution to their professional development.

 

방법들
Methods

샘플 및 데이터
Sample and data

(구조화된 글쓰기 프롬프트에 대한) 두 가지 RW 과제를 완료하는 것은 6주 FMC의 필수 커리큘럼 구성요소입니다. 어려운/도전적인 환자 조우 관련 RW는 2010년 5월부터 2012년 10월까지 사무원 코디네이터에 의해 FMC에 참여하는 학생들로부터 수집되었습니다. 이 그룹에서는 다양성을 극대화하기 위해 3학년 초·후반 학생들의 내러티브가 포함된 50개의 RW가 무작위로 선택되었다.
Completion of two RW assignments (to structured writing prompts) is a required curriculum component of our six-week FMC. RWs about a difficult/challenging patient encounter were collected by the clerkship coordinator from students participating in the FMC from May of 2010 to October of 2012. From this group, 50 RWs which included narratives from students both early and late in their third year for maximum diversity were randomly selected.

 

분석.
Analysis

단계 1 – 테마 특정
Phase 1 – Identification of themes

연구팀은 시험 단계 훈련 중 몇 가지 내러티브의 주제 분석과 후속 데이터 분석을 위해 몰입 결정 과정을 이용했다. 몰입/결정화는 질적분석 프레임워크(Borkan 1999)로, "보고 가능한 해석에 도달할 때까지" 성찰 및 직관적 통찰력과 결합된 데이터의 집중적인 텍스트 검토 주기를 포함한다. HW, JW, AE의 연구원들은 개별적으로 서술문을 읽고 주제와 패턴에 대해 메모했다. 분석팀(HW, JW, AE, DA)은 정기적으로 만나 각 팀원의 교육 및 교육 관점의 근본적인 편견이 데이터 해석에 어떻게 영향을 미치는지 논의하고, 연구 결과를 공유하며, 주제 발견 간의 중복과 차이점을 논의하고, 서로 다른 해석을 탐색하고, 궁극적으로는 테마의 누적 목록을 종합했습니다. 

Members of the research team utilized an immersion-crystallization process for thematic analysis of several narratives during a pilot phase training and for subsequent data analyses. Immersion/crystallization is a qualitative analysis framework (Borkan 1999) involving cycles of concentrated textual review of data, combined with reflection and intuitive insights, “until reportable interpretations” are reached. Researchers HW, JW, AE individually read the narratives and took notes about themes and patterns. The analysis team (HW, JW, AE, DA) met regularly to discuss how each team member’s underlying biases from their training and teaching perspectives may be affecting their interpretation of the data (Barry et al. 1999), share their findings, discuss overlap and differences among their findings of themes, explore divergent interpretations, and, ultimately, to compile a cumulative list of themes.

조사 결과에 대한 토론과 비교를 통해 차이를 조정하고 포화를 결정하였습니다. 그 후 연구원들은 각각의 주제에 대한 최종 합의뿐만 아니라 최종 주제 체계에 대한 합의에 도달하기 위해 그들의 새로운 주제들을 비교하기 위해 만났다. 이 분석 과정에서는 내러티브 내에서 26가지 주제를 식별했다. 연구팀은 그 다음 주제를 토픽 카테고리로 분류하는 방법에 대한 합의에 도달하기 위해 반복 주기의 주제 목록으로 작업했다. 이 접근방식을 통해 팀은 텍스트 전체를 사용하여 작업하고, 여러 팀원이 여러 번 텍스트를 검토하고, [주제와 그룹을 도출]할 수 있었습니다. 이 단계가 완료된 후에야 직접 콘텐츠 분석을 위한 이론적 프레임워크가 논의되어 2단계에서 사용되었습니다.

Through discussion and comparison of findings, differences were reconciled and saturation determined. The researchers then met to compare their emergent themes in order to reach consensus on a final thematic scheme, as well as final consensus on each theme. This analysis process identified 26 distinctive themes within narratives. The research team next worked with the resulting list of themes in iterative cycles to come to a consensus of how to group the themes into topical categories. This approach allowed the team to work with the texts in their entirety, to go through the texts multiple times by multiple team members, and to derive themes and their grouping. Only after this phase was completed was a theoretical framework for directed content analysis discussed and subsequently used for phase 2.

단계 2 – 주제와 카테고리의 해석 및 모델 개발에 대한 적용
Phase 2 – Interpretation of themes and categories and application to the development of a model

마지막으로, 이러한 주제와 카테고리는 직접 내용분석을 사용하여 추가로 분석되었습니다. 내용분석에 대한 직접적인 접근법의 목표는 [현상에 대한 이론적 프레임워크를 검증하거나 개념적으로 확장하고 초기 코딩 주제 또는 코드 간의 관계를 결정하는 데 도움이 되는 것]입니다. 이 데이터 분석의 최종 단계는 이전 단계를 통해 RW 내의 중심 요소로 식별된 PIF의 구축을 지향했다.
Finally, these themes and categories were further analyzed using directed content analysis (Hsieh and Shannon 2005; Karnieli-Miller et al. 2010). The goal of the directed approach to content analysis is to validate or conceptually extend a theoretical framework about a phenomenon and help determine the initial coding theme or relationships between codes (Hsieh and Shannon 2005). This final phase of data analysis was directed at the construct of PIF, identified through the previous phase as a central element within the RWs.

이 2단계 분석은 전체 분석팀에 의해 수행되었으며, PIF 내 주제 및 범주 상호 관계를 논의하기 위해 여러 번 만났다. 저자 SPR은 분석의 신뢰성과 신뢰성에 대한 경험이 풍부한 외부 감사인 역할을 했습니다. 이 과정과 모든 저자들 간의 추가 협의를 통해, 팀은 데이터에 의해 뒷받침되고 이론적으로 의미가 있는 학생 PIF의 새로운 기능 모델에 대한 합의에 도달했다(아래에서 논의). 전문가간 연구팀은 다양한 전문지식을 활용하여 관련 연구원의 특성과 질적 평가에 대한 반사성을 제공하였다.
This Phase 2 analysis was conducted by the entire analysis team, which met several times to discuss thematic and category interrelationships within PIF. Author SPR served as an experienced external auditor of trustworthiness and credibility of the analysis. Through this process and further consultations between all authors, the team reached consensus on an emergent functional model of student PIF that was supported by the data and made theoretical sense (discussed below). The interprofessional research team brought a wide array of expertise to the endeavor, contributing pertinent researcher characteristics and reflexivity to the qualitative assessment (O’Brien et al. 2014).

조사 결과
Findings

26개의 독특한 주제를 가진 5개의 주제 카테고리(표 1)가 학생들의 RW 분석에서 나타났다. 주제 스펙트럼의 극성이 명백할 때(아래 설명되어야 함) 여러 개의 예시와 함께 각 주제의 구체적인 예가 보충 표 2에 제시되어 있다. 긴급 PIF 모델은 그림 1에 나와 있다.
Five distinct thematic categories with 26 unique themes (Table 1) emerged from analysis of the students’ RWs. Specific examples of each theme, with multiple illustrative quotes when polarities of a theme’s spectrum were apparent (to be described below), are provided in Supplementary Table 2. The emergent PIF model is presented in Figure 1.

 

주제 카테고리
Thematic categories

첫 번째 주제 카테고리인 [감정의 역할]은 학생들의 RW에 기술된 것처럼 강력한 감정을 포착합니다. 학생들은 종종 자신의 강한 감정에 대한 통찰력을 전달했는데, 이는 고통이나 불편함과 관련될 수 있고 왜 특정한 상호작용이 어려운지를 더 잘 이해하도록 도울 수 있다. 학생들은 또한 다른 사람들의 감정을 자주 인지했다(환자, 가족, 주치의). 마찬가지로, 이러한 인식은 약간의 불편함을 야기하거나 방문의 복잡성에 대한 이해를 증진시킬 수 있다. 학생들은 종종 두 가지 특정한 감정, 즉 공감과 연민(또는 더 구체적으로 말하면 환자에 대한 공감 또는 공감을 경험하거나 경험하지 않는 것에 대한 감정 반응)과 격려와 환멸의 감정과 관련된 두 가지 감정들에 대해 글을 씁니다. 
The first thematic category, the role of emotions, captures powerful emotions as described in the students’ RWs. Students frequently conveyed insight into their own strong emotions which could be associated with distress or discomfort and which could help them better understand why a particular interaction was challenging. Students were also frequently aware of the emotions of others (patients, family members, attending physicians). Similarly, this awareness could create some discomfort and/or promote increased understanding of the complexity of the visit. Often, students wrote about two specific emotions – empathy/compassion (or more specifically, their emotional response to experiencing or not experiencing empathy or compassion for a patient), and associated feelings of encouragement or disillusionment.

예를 들어, 한 학생은 이렇게 썼다. 갑자기 수치심에, 나는 그녀의 가정 상황이 엉망이라는 것을 깨달았고, 그녀는 일주일도 안 되어 두 번째로 병원에 입원했지만, 나는 내력 수집을 시도하는 동안 그녀를 극복해야 할 장애물로 빠르게 지목했다. 앞으로 나아가기 위한 마비된 시도에서 공감을 표시하는 것을 소홀히 하고 인터뷰를 어떻게 진행해야 할지 생각만 했습니다. 

For example, one student wrote, “With an abrupt sensation of shame, I realized that her family situation was a mess, she was back in the hospital for the second time in less than a week, and yet during my attempt to collect a history I had quickly pegged her as an obstacle to overcome. In my paralyzed attempt to move forward, I neglected to display any empathy and merely thought of how best to move the interview forward.” 

수치심을 느끼고 인식하고 이를 학습 경험으로 활용할 수 있는 것은 이 학생이 개인 및 직업적 성장을 위한 도전을 높이 평가하면서 미래의 직업에서 도전하는 환자의 상호작용을 보다 효과적으로 관리하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이 인용문은 학생들이 공감에 어려움을 겪었던 환자와의 만남에 대해 얼마나 자주 글을 썼는지 보여주며, 어떻게 하면 이런 일이 재발하지 않도록 할 수 있을지에 대해 반성하고 있다.

Feeling shame, recognizing it, and being able to use it as a learning experience may help this student more effectively manage challenging patient interactions in his/her future career while appreciating the challenge as cultivating personal and professional growth. This quote illustrates how students frequently wrote about patient encounters in which their empathy had been challenged but expressed discomfort with this and reflected on how they might be able to prevent this from recurring.

두 번째 주제 범주인 [인지의 역할]은 학생들이 RW에서 자주 겪는 성찰적 사고 과정을 설명한다. 학생들은 "실생활에서 배우는 것과 책에서 배우는 것"을 구분해야 하는 도전적인 환자 상호작용에 대해 썼을 뿐만 아니라, 이전 경험을 바탕으로 환자를 분류하거나 라벨을 붙이기 시작하는 것에 대해서도 썼다(예: "약물 찾는 사람"). 학생들의 RW는 의사가 되는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 이해의 변화와 씨름하고 있으며, 환자 진료와 관련된 것으로 인식되는 자신의 무능함을 고려한다고 설명했다. 이 카테고리의 테마는 학생들이 성찰을 통해 능동적인 인지 과정에 참여하고 있으며, 이는 도전을 제시하는 환자에 대한 반응을 형성하고 자신의 전문성 발달에 대한 사려 깊은 참여를 용이하게 한다는 것을 나타냅니다. 

The second thematic category, the role of cognition, describes thought processes that students frequently reflected upon in their RWs. Students wrote about challenging patient interactions that required them to distinguish between “learning in real life versus learning from a book” as well as about beginning to categorize or even label patients based on previous experiences (e.g. “drug seekers”). Students’ RWs described grappling with changes in their understanding of what it means to be a physician and considering their own perceived incompetence as it related to patient care. The themes in this category indicate that students are engaging in an active cognitive process through reflection that helps shape their response to those patients who present challenges and facilitates thoughtful engagement in their own professional development.

한 학생이 썼듯이, "이 상황은 특히 제게는 어려웠습니다. 왜냐하면 이것은 환자가 마취제를 찾는 행동을 보이는 첫 번째 환자였기 때문입니다. 만약 제가 의사와 함께 있는 환자를 보지 않았다면 제가 그 행동을 알아채지 못했을지도 모르겠습니다. 곰곰이 생각해보면서, 의사와 이야기를 나눴는데, 그녀는 이 환자들에게 찾아봐야 할 몇 가지 징후를 설명해줬고, 더 말이 되는 일이었습니다. 의대생으로서 이런 상황을 미리 인지하고 대처하는 법을 배워야 합니다. 또 다른 사람은 환자를 평가하는 데 있어 병력 파악이 가장 중요한 부분이라는 말을 몇 번이고 듣지만 환자는 로봇이 포함된 정보가 아니라 실제 사람이라는 것을 기억해야 한다. 사회적 상호 작용의 기본 원칙을 사용할 필요가 있습니다."

As one student wrote, “This situation was particularly challenging for me because this was my first patient encounter where the patient was exhibiting narcotic-seeking behavior. I am not even sure I would have recognized the behavior if I would not have seen the patient with the physician. In reflection, I spoke to the physician and she explained to me some of the signs to look for with these patients and things made more sense. As a medical student new to the clinical scene, I have to learn how to recognize situations like this ahead of time and learn how to react to them.” Another wrote, “Additionally, we are told again and again how getting the history is the most important part of evaluating the patient, but we have to remember that patients are not information containing robots, but instead real people. We need to use basic principles of social interaction.”

세 번째 주제 카테고리는, [상황적 맥락에 맞춰 행동으로 반응하는 것]으로, 학생들이 [특정한 상황이 그들의 행동에 특정한 변화를 야기하고 있거나, 야기해야 한다는 것]을 적극적으로 인식하는 과정을 묘사한다. 학생들은 환자와의 만남에서  코스를 바꾸는 상황을 기술했다. 자신이 압도당하거나, 상황을 차선적 방식으로 처리하거나, 다른 접근법을 취해야 한다는 것을 인식하기도 했다. 그들은 효과적인 프로토-의사proto-physician로서 계속 기능하기 위해 그들이 무엇을 해야 하는지 깨달았을 뿐만 아니라, 그들이 그들의 환자들을 위해 무엇을 해야 한다고 느꼈는지 묘사했다.

The third thematic category, behaviorally responding to situational context, describes the process by which students actively recognize that a particular situation is causing, or should cause, a specific change in their behavior. Students wrote about steps that they took during patient encounters to change course when they recognized that they were overwhelmed, suboptimally managing the situation, or otherwise needing to take a different approach. They described things they did for their patients that they felt made an impact as well as what they realized they needed to do for themselves to continue to function as effective proto-physicians.

예를 들어, 한 학생은 다음과 같이 썼다. "나는 그것이 상황을 악화시킬 것이라고 생각하기 때문에 그녀의 문화적 비방에 대응하지 않고 회피했다. 저는 사실 그녀가 그런 비방들을 믿지 않는다고 느꼈습니다.그것들은 단지 항생제의 문턱을 낮추기 위해 저와 직원들 사이에서 출세를 유도하는 데만 도움이 된다고 느꼈습니다. 도전적인 환자의 상호작용에 대한 특정한 반응을 인식하고 선택하는 것은 이 학생이 잠재적으로 감정적으로 흥분한 만남을 효과적으로 탐색하는 데 도움이 되었습니다. 

For example, one student wrote, “I chose to avoid addressing her cultural slurs because I feel that it would only have inflamed the situation. I actually felt that she did not believe those slurs, but that they served only to elicit a rise out of myself and the staff in order to lower our threshold for antibiotics.” Recognizing and specifically choosing a particular response to a challenging patient interaction helped this student effectively navigate a potentially emotionally charged encounter.

또 다른 학생은 "따라서 다음 번에 환자가 나를 병신이라고 잘못 부르면, 아마도 나는 다른 많은 사람들이 자신의 역할을 다하고 있다는 것을 상기시켜준 것에 대해 조용히 감사할 것이다."라고 썼다.

Another student wrote, “So the next time a patient wrongfully calls me a jerk, maybe I’ll silently thank him a little for reminding me that there are plenty of other people out there pulling their weight.” 

이러한 인용문은 잠재적으로 도발적인 상황에서 학생의 반응을 선택하게 한 인식을 나타내며, 학생이 경험될 수 있는 모욕 등 환자의 부정적인 의견에 대한 관점을 얻는 데 도움을 줍니다. 이 범주는 환자가 마주치는 과정에서 학생들이 자신의 행동을 적응시키는 방법을 배우는 성숙(및 회복탄력성 구축) 과정을 포착합니다.

These quotes illustrate the awareness informing the student’s response choice within a potentially provocative situation, and help the student gain perspective on patients’ negative comments including insults that may be experienced. This category captures the maturation (and/or resilience building) process by which students learn to adapt their behaviors to challenges within patient encounters.

네 번째 주제 범주인 [PIF에 영향을 미치는 환자 요인]은 학생이 의사로서의 전문적 성장에 기여하는 것으로 식별한 환자 요소를 포함합니다. 이러한 요인에는 환자 및 그 가족과의 의견 차이, 환자의 건강에 영향을 미치는 사회적 문제, 환자에 대한 신뢰에 대한 의문을 제기하는 문제가 포함된다. 

The fourth thematic category, patient factors that impact PIF, includes patient factors identified by students as contributing to their professional growth as physicians. Such factors include disagreements with patients and their families, social issues that impact patients’ health, and issues that raise questions of trust in patients.

한 학생은 다음과 같이 썼다. "나는 통제된 약물을 피하는 유일한 예외를 제외하고, 다른 환자들처럼 약물을 찾는 환자들을 계속 치료하는 것이 매우 중요하다고 생각한다. 저는 이것이 어떤 사람이 어디에서 왔는지, 어떤 경험을 했는지, 그리고 그것이 환자의 행동의 특성에 어떻게 영향을 미치는지 이해하는 좋은 예라고 생각합니다. 또 약물 남용 문제가 있는 사람들이 실제 병리학 앞에서 적절한 통증 조절과 관리를 받을 수 있도록 하는 것이 제가 직면한 딜레마의 완벽한 예라고 생각합니다. 

One student wrote, “I really think that it is extremely important to continue to treat drug seeking patients like any other patient with the only exception being to avoid controlled substances. I think that this is a great example of understanding the background of where someone is coming from and what they have experienced and how it influences the specific nature of the behaviors of patients. I also think that it is a perfect example of the exact dilemma I am faced with, which is to ensure that those with narcotic abuse issues receive proper pain control and management in the face of real pathology.” 

이 딜레마(진통제에 어려움을 겪은 전력이 있는 환자의 통증 관리 방법)는 학생 자신의 전문성 발달에 영향을 미치는 약물 남용 환자와 관련된 문제로 학생에 의해 인식된다.

• 학생들은 미래에 이러한 만남들을 어떻게 인식하고 관리할 것인가?
  
• 이러한 유형의 환자 상호작용이 야기할 수 있는 문제를 인지한 후, 학생은 향후 실습에서 어떻게 적절한 관리 표준을 유지할 것인가?

높은 자기 인식과 함께 이러한 요소들을 비판적으로 성찰하면 학생들이 미래의 환자와 상호작용하고 치료하고자 하는 방법에 대한 이해를 촉진할 수 있으며, 잠재적으로 건강한 PIF를 지원할 수 있습니다.

This dilemma – how to manage pain in a patient with a history of difficulties with pain medications – is recognized by the student as an issue associated with patients with substance abuse that impacts the student’s own professional development –

• How will the student perceive and manage these encounters in the future?
• How will the student maintain appropriate standards of care in future practice after recognizing the challenges that this type of patient interaction can create?

Critically reflecting on these factors with heightened self-awareness can foster students’ understanding of the way they wish to interact with and treat their future patients, potentially supporting healthy PIF.

다섯 번째 주제 범주, [PIF에 영향을 미치는 외부(비환자) 요인]에는 역할 모델(일반적으로 교훈), 환자 치료 관계의 종적 성격의 영향 및 1차 진료와 관련된 특정 속성이 포함된다. 환자 자신과는 특별히 관련이 없지만 잠재력이 있는 요인PIF에 영향을 줍니다. 

The fifth thematic category, external (non-patient) factors that impact PIF includes behaviors and attitudes of role models (usually preceptors), the impact of the longitudinal nature of patient care relationships, and certain attributes specific to primary care; factors which are not specifically related to the patients themselves but which potentially impact PIF.

예를 들어, 한 학생은 이렇게 썼다. "어떻게 하면 나를 더 신뢰할 수 있는 사람으로 만들 수 있을지 모르겠지만, 나는 내가 의대생이 아닌 실제 의사가 되는 미래에 그것이 문제가 되지 않기를 바란다. 시간과 반복적인 상호작용이 있어야만 어느 정도의 신뢰가 쌓일 수 있다고 생각하기 때문에 종적 치료를 할 수 있다면 더 좋을 것입니다. 이 학생은 의사-환자 치료 관계의 유형(예: 지속적 대 일시적)을 성찰하여 미래의 의사-환자 관계에서 서로 다른 치료 시스템이 수행할 수 있는 역할을 고려하고 있다. 이러한 요소들 또한 학생들의 직업적 성장에 중요한 기여를 할 수 있다.

For example, one student wrote, “I don’t know how to make myself come across as more of a trustworthy person, but I hope that won’t be as problematic in the future when I will be not just a medical student, but the actual doctor. It would be even better if I could provide longitudinal care, because I think certain levels of trust can only be established with time and repeated interactions.” This student, reflecting upon types of physician–patient care relationships (e.g. continuous versus episodic), is considering the role that different systems of care may play in future physician–patient relationships. These factors too, can be important contributors to students’ professional growth.

 

전체 모델
Overall model

우리는 학생들의 RW에서 [PIF 드러남 모델](그림 1)을 개발했다. 학생 자신의 배경과 이전의 의학 경험에서 얻은 내적 감정 및 인식은 외부(환자 및 비환자 모두) 요소와 결합되어 환자와 상호작용할 때 학생들에게 영향을 미치는 일련의 입력 정보를 생성합니다. 환자와 함께 검사실에 있는 동안, 추가적인 새로운 요소들이 작용하고, 학생들은 (방의 실제 물리적 공간뿐만 아니라 그들 자신의 "정신적" 공간에 있는) 감정, 인식, 그리고 외부 영향을 빠르게 처리하고 있다. RW는, 「공감/공감 부족, 격려/환멸, 책으로부터 배우는 것, 환자로부터 배우는 것, 그리고 한 학생이 쓴 것처럼, 「이상화된 비전과 살아 있는 현실과의 불일치」와 같은 양극화를 처리하는 것이 종종 수반된다고 밝히고 있습니다. 모델 내의 "긴급" 단계는 의사로서의 직업적 정체성의 출현과 관련이 있습니다.
We developed a model (Figure 1) of emerging PIF derived from students’ RWs. The students’ own backgrounds, as well as internal emotions and cognitions from previous experiences in medicine, merge with external (both patient and non-patient) factors to create a group of inputs impacting students as they interact with their patients. While in the examining room with patients, additional new factors come into play, and students (both in their own “mental” space as well as in the actual physical space of the room) are rapidly processing the emotions, cognitions, and external influences that coalesce within them. The RWs reveal that processing often involves polarities such as empathy/lack of empathy; encouragement/disillusionment; learning from books/learning from patients and as one student wrote, “dissonance between my idealized visions and the lived reality.” The “Emergence” phase within the model relates to the emergence of a professional identity as a physician.

논의
Discussion

PIF는 시간이 지남에 따라 진화하며 학습 상황에 영향을 받습니다. 일부는 임상적 만남 내에서 구조화됩니다. 경험에 대한 안내된 성찰guided reflection(예: IRW 사용)은 형성적, 능동적, 건설적인 PIF 과정을 지원할 수 있다. 3학년 사무직 학생들의 RW에 대한 연구 결과는 PIF의 새로운 모델의 4가지 구성 요소 각각에 대한 주제와 주제 카테고리를 포함한다. 내부 및 외부 요인, 처리 및 (프로패셔널 정체성의) 출현. PIF의 고유한 복잡성을 포착하고 PIF 프로세스에 대한 이해 수준을 높일 수 있는 방법으로 복잡한 정보를 정리하는 데 도움이 되는 PIF 신흥 모델(그림 1)을 제공합니다. 본 연구는 가정의학과 관련된 주제를 넘어 평생 프로세스 내에서 계속 진화하는 새로운 또는 "예상적인anticipatory" 직업 정체성의 모델을 지원하는 것으로 "RW의 파워 툴"의 범위를 넓힌다. "우리는 경험에서 배우는 것이 아니라, 경험을 성찰하면서 배우는 것"이라는 Dewey의 공식에 따라, 우리의 연구는 PIF 출현 내에서 변혁적 학습(Mezirow 1991)을 지원하기 위해 환자와의 만남에 도전하는 경험과 그 경험에 대한 구조화되고 안내된 성찰로서의 IRW 연습을 결합한다.

PIF evolves over time and is influenced by learning situations, some structured within clinical encounters. Guided reflection on experience (e.g. using IRW) may be formative and can support the active, constructive, developmental process of PIF (Wald 2015a). The outcomes of our study of third-year Clerkship students’ RWs include themes and thematic categories for each of the four components of an emergent model of PIF, i.e. Internal and External Factors, Processing, and Emergence (of professional identity). We offer the PIF emergent model supported by our findings (Figure 1) as helping to capture the inherent complexity of PIF and organize complex information in a way that can increase our level of understanding of the PIF process. Our study broadens the scope of the “power tool of RW” (Wald et al. 2015) beyond themes related to family medicine (Bradner et al. 2015) to those supporting a model of emerging or “anticipatory” professional identity (Mavor and McNeill 2015), which continues to evolve within a lifelong process. In line with Dewey’s formulation that “we do not learn from experience, we learn from reflecting on experience” (Dewey 1933), our study combines the experience of challenging patient encounters with an IRW exercise as structured, guided reflection on that experience to help support transformative learning (Mezirow 1991) within PIF emergence.

[도전적인 환자 조우]라는 주제에 관한 구조화된 글쓰기 프롬프트는 초기 전문직의 "혼란스러운 딜레마disorienting dilemmas"를 인식하고 해결할 수 있는 기회를 제공한다. 의사-환자 관계 내에서 다양한 감정을 포함한 영향에 대한 성찰은 PIF 내에서 의대생의 정서 발달과 복지에 기여할 수 있다. 의사가 되기 위한 정서적 과정(Wald 2011)이 있으며, 주제별 분석 결과 학습자의 정서적 스펙트럼(충돌, 양극성, 이중성 포함)이 조기에 발견되었으며, 이는 어려운 임상 경험입니다. 이중성은 이러한 이중성을 초월한 전문적 정체성의 '발현emergence'의 핵심인 '처리processing'에 기여한다. 그러나 이 시점에서 [전문직 정체성의 출현]이 감정적 양극성을 탐색/관리하며 발생하는 "창조적 긴장creative tension"의 불편함 또는 "방향을 잃게 하는disorienting" 경험을 반드시 "해결solve"해주는 것은 아닙니다.
A structured writing prompt on the topic of a challenging patient encounter provides an opportunity for recognizing and grappling with “disorienting dilemmas” of the emerging professional (Mezirow 1991). Reflection on affect including a spectrum of emotions within the physician–patient relationship can contribute to the emotional development and well-being of a medical student within PIF (Helmich et al. 2012; Lipsitt 2015). There is an emotional process to becoming a physician (Wald 2011) and our thematic analyses revealed an emotional spectrum (with conflicts and polarities or dualities) for learners within early, challenging clinical experiences. Such dualities as noted in Table 1 contribute to the “processing,” core to the “emergence” of a professional identity that transcends such dualities. The emergence of professional identity at this point, however, does not necessarily “solve” the uncomfortable or “disorienting” (Lipsitt 2015) experience of “creative tension” when navigating/managing affective polarities (Monrouxe 2010).

IRW 커리큘럼은 "취약성, 수치심, 탄력성, 자신감 및 불확실성에 대한 커리큘럼 대화"를 장려하는 수단으로서, 의학 교육에서 유용하게 제안된다. 또한 IRW 커리큘럼은 [정서적 자기 인식]을 함양하는 데 도움이 될 수 있다. 조사되지 않은 감정이 잠재적으로 스트레스를 발생시키고 의사의 피로와 잘못된 판단의 원인이 될 수 있기 때문에 환자 치료에 영향을 미칠 수 있는 감정을 식별하고 다루는 것을 포함하여 의사 교육이 필요합니다. 감정 인식/감각이 성찰 능력의 핵심 요소이기 때문에 IRW 강화 성찰은 감정 인식, 규제 및 관리의 보다 건강한 기술을 습득하는 데 도움이 될 수 있다. 감정 지능의 구성 요소인 프로토 전문가와 숙련된 임상의는 물론 감정 지능의 구성 요소이다. 커리큘럼 패러다임은 다음을 가능하게 한다. 

• 내러티브를 발판으로 한 협력적인 동료 성찰, 
  
• 교수진 촉진자(소규모 그룹 촉진자 교육을 받은 교육자)에 의해 안내되는 성찰 및 
  
• 감정의식(및 검증)을 촉진할 수 있는 개별화된 피드백.

The IRW curriculum is a means of encouraging “curriculum conversation about vulnerability, shame, resilience, confidence, and uncertainty,” proposed as useful within medical education (Lipsitt 2015, p. 67) and may help cultivate emotional self-awareness. Physician training is needed to increase self-awareness including identifying and working with emotions that may affect patient care given that unexamined emotions are potentially stress-generating and can contribute to physician burnout and poor judgment (Meier et al. 2001). Given that emotional awareness/insight is a key element of reflective capacity (Wald et al. 2012), IRW-enhanced reflection may help facilitate the acquisition of healthier skills of emotional awareness, regulation, and management, components of emotional intelligence (Mayer and Salovey 2007) for proto-professionals as well as seasoned clinicians. The curriculum paradigm allows for

• collaborative peer reflection with narrative as a springboard,
• reflection guided by faculty facilitators (ideally trained in small group facilitation), and
• individualized feedback which may promote emotional awareness (and validation) as well.

지적 요소와 정서적 요소를 모두 포함하는 성찰적 자기 인식은 공감을 촉진합니다. 임상 실무 내에서 감정 스펙트럼(극성 및 양면성을 포함할 수 있음)에 대한 RW-enhanced reflection은 이 과정을 지원하는 매개체 역할을 할 수 있다. 학생들이 복잡한 환자 치료 상호작용을 탐색할 때 감정의 극성polarity을 인식, 처리 및 관리하는 것이 PIF의 핵심 요소입니다. 임상실습 경험 중 환자와의 만남에 대한 학생들의 RW는 실무적 현실에서 [환자의 공감]과 [환자의 객관화] 사이에서 관찰된 상충하는 담론에 따라 공감의 미묘한 관점을 드러냈다(Allen et al. 2008). 우리의 RW 분석은 3학년 때 공감에 대한 대안적 렌즈를 제공한다. 우리가 아는 한, 문학에서는 설명되지 않았다. 즉, 학생들이 도전적인 만남에서 공감의 잠재적 상실을 고민하고 우려하는 것이다. 이러한 성찰적 과정과 보다 미묘한 관점은 현재의 공감의 양적 측정치 내에서 완전히 포착되지 않을 수 있다. 우리의 연구결과는 공감의 복잡성에 대처하기 위해 여러 가지 형태의 측정을 요구하는 것과 일치합니다.

Reflective self-awareness that includes both intellectual and affective components (Bryan and Babelay 2009) promotes empathy (Ahrweiler et al. 2014). RW-enhanced reflection on the emotional spectrum (which can include polarities and ambivalence) within a clinical practice may serve as a vehicle supporting this process. Recognizing, processing, and managing polarity of emotions as students navigate complicated patient care interactions is a key element of PIF (Helmich et al. 2014; Dornan et al. 2015). Our students’ RWs on challenging patient encounters during clerkship experience revealed a more nuanced view of empathy, in line with observed competing discourse between empathy and objectification of the patient in the realities of practice (Allen et al. 2008). Our RW analyses provide an alternative lens on empathy in the third year, one which to our knowledge has not been described in the literature, i.e. students grappling with and concerned about potential loss of empathy within challenging encounters. Such a reflective process and a more nuanced view may not be fully captured within current quantitative measures of empathy. Our findings are in line with the call for multiple forms of measurement to address the complexity of empathy (Smith et al. 2017).

 

PIF 프로세스를 지원하기 위한 안전한 반사 공간으로서의 IRW
IRW as a safe reflective space for supporting PIF process

우리의 결과는 또한 학생들이 "인지적 불균형"과 "감정적이고 도덕적인 고통" 또는 "감정적인 불균형"과 씨름하고 있다는 것을 보여주었습니다. 이상주의가 의사의 생생한 경험의 현실과 일치하기 때문입니다. [인지적 불균형]의 경험, 즉 낯설거나 새로운 생각, 가치관, 관점 또는 상황을 접하는 것은 [정체성과 역량 변화]의 잠재적 지표이다. 자기 세계관의 새로운 관점을 통합하면서, [정체성 구축과 새로운 학습]의 [지적, 감정적, 도덕적 발달의 임계threshold 순간]을 초래할 수 있기 때문이다.

Our results also indicated students grappling with “cognitive disequilibrium” as well as “empathic and moral distress” or “affective disequilibrium” (Kumagai 2008) within challenging patient encounters as idealism meets realities of the lived experience of doctoring. The experience of cognitive disequilibrium, i.e. encountering unfamiliar or new ideas, values, perspectives, or circumstances, is a potential marker of a shift in identity and competence as it may result in threshold moments of intellectual, emotional, and/or moral development within identity construction and new learning with an incorporation of new perspectives in one’s own worldview (Kumagai 2008; Jarvis-Selinger et al. 2012).

PI의 "새로운" 단계, 통찰력, 개념, 기술 또는 기타 참신한 측면은 학생의 안전 영역에 도전하여 전문 지식과 자기 효율성을 확장할 수 있는 기회를 만듭니다. 우리의 IRW 커리큘럼 내에서, 그리고 그 후 협력적으로 촉진되는 소규모 그룹 성찰 내에서 다양한 감정적 및 인지적 부조화에 대처할 수 있는 기회는 이 "성장 과정"을 이상적으로 지원할 수 있으며, 잠재적으로 불쾌감 및 관련 스트레스를 줄일 수 있다. 일반적으로 주제 분석과 emergent PIF 모델의 결과는 모델의 처리 구성요소(그림 1) 내의 RW 관련 메타 인지 및 메타 효과(Epstein 1999)가 새로운 PIF(의사의 비기술적 측면 포함)를 지원할 수 있음을 시사한다.

“New” steps, insights, concepts, skills or other novel aspects of PI challenge a student’s comfort zone, creating opportunities for expanding expertise and self-efficacy. The opportunity within our IRW curriculum to grapple with various emotional and cognitive dissonances within RW and subsequently within collaborative facilitated small group reflection can ideally support this “growth process,” potentially reducing discomfort and/or associated stress. In general, the results of our thematic analyses and emergent PIF model suggest that RW-associated meta-cognition and meta-effect (Epstein 1999) within the Processing component of our model (Figure 1) can support emerging PIF (including nontechnical aspects of physicians).

이 모델을 만들게 된 학생들의 RW 내에서, 긍정적인 쪽과 부정적인 쪽 모두에서, 우리는 학생들이 [그들의 지도교사로부터 다양한 주제와 카테고리에 대해 배우고 있는 정도]와 [역할 모델의 영향에 대한 그들의 생생한 묘사]에 감명을 받았다. 이전 보고서와 마찬가지로 임상 환경에서 예외적인 역할 모델과 부정적인 역할 모델 모두 학생들의 정서 발달에 영향을 미칠 수 있다는 것을 발견했습니다. 일반적으로, 의대생들에게 불확실성과 모호함을 견디도록 가르치는 것은 어렵다. 우리의 분석은 롤모델이 연습생과의 상호작용에서 언어 표현과 비언어 제스처 모두에 미치는 영향에 대한 자기 인식의 필요성을 강조한다.
Within the students’ RWs informing our formulation of this model, we were struck by the degree to which students were learning about the various emergent themes and categories from their preceptors and their vivid descriptions of the impact of role models, both positive and negative. In line with previous reports, we find both exceptional and negative role models in clinical settings potentially impacting students’ emotional development (Murinson et al. 2011; Clay et al. 2015). In general, teaching medical students to tolerate uncertainty and ambiguity (including recognizing one’s own limitations) is challenging (Campbell 2014). Our analyses highlight the need for role models’ self-awareness of the impact of both their verbalizations and nonverbal gestures within their interactions with trainees.

긍정적인 숨겨진 커리큘럼을 촉진하는 IRW 강화 반영
IRW-enhanced reflection facilitating a positive hidden curriculum

"잠재 교육과정" 개념은 "문화, 구조 및 제도가 PIF에 어떻게 영향을 미치는지"를 포함하여, 암묵적 학습의 효과를 가시화한다. 의학 교육을 공부할 때 맥락의 중요성을 받아들이는 것은 숨겨진 커리큘럼 정의 프레임워크 내에서 강조되어 왔다. 우리의 IRW-enhanced reflective "문화적 맥락"은 임상적 실천의 복잡성을 인식하고 대처하는 과정을 장려하고, 표준화하며, 명시하며, 우리는 이를 PIF를 서포트하는 "긍정적 숨겨진 커리큘럼"으로 개념화한다. 이러한 "긍정적인 숨겨진 커리큘럼"은 숨겨진 커리큘럼에서 "긍정적인 것을 기억하라"는 최근의 요구에 부합하며, 원하는 태도와 행동을 영속화할 수 있는 잠재력을 가지고 있다. 우리의 연구는 이 단계에서 학생들의 RW가 전문직 정체성 형성적 과정을 보여주는 창구 역할을 하는 은밀한 것을 이제 명백하게 한다. 우리는 [의료의 현실과 씨름하는 과정]을 커리큘럼 목표이자 "긍정적인 잠재 교육과정"으로 규정하고, 이것이 "의사의 도덕적 침식과 의료의 인도주의적 가치의 인식 훼손"을 포함한 부정적인 잠재 교육과정 효과의 일반적인 개념을 상쇄할 것이라 생각한다. 

The “hidden curriculum” concept makes the effects of tacit learning visible, “including how culture, structures, and institutions influence PIF” (Martimianakis et al. 2015). Embracing the importance of context when studying medical education has been highlighted within the hidden curriculum definitional framework (Hafferty et al. 2015). Our IRW-enhanced reflective “cultural context” (Fins and Rodríguez del Pozo 2011) encourages, normalizes, and makes explicit the process of recognizing and grappling with the complexities of clinical practice which we conceptualize as a “positive hidden curriculum” supporting PIF. Such a “positive hidden curriculum” answers the recent call to “remember the positive” within the hidden curriculum (Lawrence et al. 2017) and has the potential to perpetuate desired attitudes and behaviors (Holmes et al. 2015). Our study makes the covert now overt, with the students’ RWs serving as a window into the formative professional identity process at this stage. We frame the process of grappling with realities of medicine (supported by IRW pedagogy) as a curricular objective and “positive hidden curriculum” to potentially counterbalance the prevailing notion of negative hidden curriculum effects including “moral erosion of physicians and perceived undermining of humanistic values in health care” (Martimianakis et al. 2015).

내러티브를 통해 경험을 깊이 있는 개인 및 직업적 가치 및 새로운 가치에 연결하면 PIF를 형성할 수 있으며, 이는 , PIF 모델의 "Emergence" 구성요소인 "진행 중인 작업work in progress"과 일관된다. RW를 통한 의미 창출의 기회에는 감정적 양극성을 포함한 순간과의 "씨름"이 포함되어 있으며, "우리 안에 앉는 것에 대한 불편함을 허용"한다(보칸 1999). [양극화된polarized 공간에 유예suspended되어 있는 것]은 학생들을 편안한 영역에서 밀어내기 때문에 불안하게 만들지만, 그러한 경험은 잠재적으로 개인적이고 전문적인 성숙에 기여할 수 있습니다. 그 중에는 이전에 불안했던 상황에서의 침착함, 감정적인 양극성의 증가 및 통합이 포함됩니다. IRW 과제는 (감정과 관련된 작업 및 안내guided 피드백과 연계하여) 학생이 자신의 경험을 프로세싱 하도록 초대하며, PIF가 형성되는 과정에서 (기술 습득, 성능 범위 확장, 가치 명확화, 복원력을 잠재적으로 지원할 수 있는) 마음, 생각, 실천 습관을 개발하도록 장려합니다. 일반적으로, 우리의 분석은 반사적 자기 인식의 품질과 의료행위의 회복력과 연계되어 건강한 PIF의 과정을 잠재적으로 지원할 수 있는 정서 지능의 구성요소를 밝혀냈다.

Connecting experiences to deeply held personal and professional values and emerging values through narrative can help shape PIF (Rutberg and Gaufberg 2015), consistent with the “Emergence” component of our PIF model, a “work in progress.” The opportunity for meaning-making through RW includes “wrestling” with moments, including emotional polarities, “allowing the discomfort they generate to sit inside us” (Borkan 1999). Being suspended in polarized space may be unsettling as it can push students out of their comfort zone, yet such experience can potentially contribute to personal and professional maturation including equanimity within formerly unsettling situations (Helmich et al. 2014) and increased tolerance and integration of emotional polarities. The IRW assignment provides an invitation for processing their experience including working with the emotions (Shapiro et al. 2016) and in conjunction with guided feedback, encourages the development of new habits of mind, heart, and practice (Shulman 2005) that can potentially support skill acquisition, expansion of performance scope, values clarification, and resilience within emerging PIF (Wald 2015a). In general, our analyses revealed qualities of reflective self-awareness and components of emotional intelligence that have been linked to resilience in medical practice (Howe et al. 2009; Olson et al. 2015) and can thus potentially support the process of healthy PIF.

우리의 결과는 이 연구의 잠재적인 한계에 비추어 해석되어야 한다. 학생들의 RW는 교직원 및 잠재적으로 동료들과 공유되는 필수 과제였기 때문에, "사회적 바람직성"에 대한 문제가 제기될 수 있다. 그러나, 우리 기관에는 솔직함의 문화가 강하게 남아 있고, 임상 경험의 긍정적인 면과 부정적인 면을 모두 드러낸 글들이 있다. 이러한 우려는 RW가 학생들의 성적에 기여하지 않았다는 사실에 의해 더욱 완화된다. 게다가, 몇몇 연구자들이 그 과정의 일부였고, 잠재적인 편견의 원천이었다. 그러나 잠재적 편견을 투명하게 하고 분석의 신뢰성과 신뢰성에 대한 외부 감사원으로 연구원을 배치함으로써 그러한 가능성을 해결하고 최소화하기 위해 필요한 예방 조치를 취했다. 마지막으로, 본 연구의 결과는 1개의 기관과 1개의 임상실습(및 1개의 학년(3학년))을 나타냈기 때문에, 이러한 조사 결과를 다른 연수 사이트에 일반화하는 데 주의를 기울일 것을 제안한다. 이 연구의 범위를 확대하기 위한 미래 연구에는 일반화를 보장하기 위해 여러 기관 내에서 이 연구를 복제하고 다른 정량적 연구와의 결과를 삼각측량하는 것이 포함될 수 있다. 예를 들어, (IRW와 관련된) PIF의 성장을 증명하기 위해 학생 설문지를 관리하는 것은 IRW 교육학을 구현하지 않은 학교의 다른 학생 표본과 비교하는 것을 고려할 수 있다.

Our results should be interpreted in light of the potential limitations of this study. Since students’ RWs were a required assignment shared with faculty and potentially with peers, the question of “social desirability” may be raised. A culture of candor, however, remains strong at our institution and writings revealed both positive and negative aspects of clinical experiences. This concern is further mitigated by the fact that the RWs did not contribute to the students’ grades. In addition, several of the researchers were part of the course, a potential source of bias. However, necessary precautions were taken to address and minimize such potential by making potential biases transparent and having a researcher as an external auditor of trustworthiness and credibility of the analysis. Lastly, outcomes of this study represented one institution and one clerkship (as well as one training year, year 3), thus, we suggest caution with generalizing these findings to other training sites. Future research to expand the scope of this study could include replicating this study within multiple institutions to assure its generalizability and triangulating results with other quantitative research. Administering student questionnaires to demonstrate growth in PIF (as related to IRW) could be considered, for example, with a comparison to another student sample at an institution that has not implemented IRW pedagogy.

결론들
Conclusions

의대 3학년의 도전적인 환자와의 만남에 대한 RW에 대한 연구는 자신의 가치관, 태도, 감정(생각과 행동)에 대한 인식과 새로운 이해, 프로토프로로서의 역할, 환자, 동료 및 다른 사람과의 경험의 영향, 롤모델의 영향 등 PIF를 위한 수단으로서의 이 방법을 뒷받침한다.  3년째의 그러한 RW 연습은 1년차 및 2년차(초기 단계에서 형성적 피드백을 제공하는 훈련된 교직원과 함께)의 IRW 패러다임을 기반으로 하고 있으며, 학생들이 전문 사회화 내에서 새로운 존재, 관련성 및 수행 방법을 개발하는 발판을 마련하고 있다. 임상실습 학생들의 RW에 대한 주제 분석은 3년차에 [PIF의 잠재적 출현 모델emergent model]을 밝혀냈다. 

Our study of third-year medical students’ RWs about a challenging patient encounter supports this modality as a vehicle for PIF, including awareness and new understandings of one’s values, attitudes, and emotions (thoughts and actions), role as a proto-professional, impact of experiences with patients, colleagues, and others, and influence of role models. Such RW exercises within the third year build on the IRW paradigm within years 1 and 2 (with trained faculty providing formative feedback at early stages) and hopefully scaffold students’ developing new ways of being, relating, and doing within professional socialization. Thematic analyses of Clerkship students’ RWs revealed a potential emergent model of PIF in the third year.

이러한 'grappling"은, "새로운 파괴적 요소" 속에서 임상(및 기타) 경험을 처리, 분석, 평가하는 것이다. 이 과정에서 의미를 만들고, 이 의미는 변혁적 학습으로 이어져서 한 사람의 전문직 정체성을 (trans)formation시키고, 행동에 영향을 준다. 임상 업무의 '지저분함'는 전문직업적 전문성 핵심이다. 우리는 [휴머니즘적인 학습 환경 내에서의 복잡한 경험]에 대해 [학습자를 guided critical reflection에 참여시키는 것]이 [의료 관행의 불가피한 도전]에 "준비된" 마음과 생각을 가진, [성찰적이고 탄력적인 전문가]를 양성하여, 이상적으로는 의학에서의 휴머니즘을 보존할 귀중한 방법이라고 제안한다.

The “grappling,” the processing, the analysis, and evaluation of clinical (and other) experiences within a “novel disruptive element” (Kumagai 2010) is the meaning-making, leading to transformative learning about one’s “becoming,” one’s professional identity (trans)formation (Wald 2015a) which impacts behavior. The “messiness” of clinical practice is at the heart of professional expertise (Schön 1987). We propose engaging our learners in guided critical reflection about complex experiences within a humanistic learning climate (Gracey et al. 2005) as a valuable way to cultivate reflective and resilient professionals with “prepared” minds and hearts for the inevitable challenges of health care practice, ideally preserving humanism in medicine.

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Med Teach. 2019 Feb;41(2):152-160.

 doi: 10.1080/0142159X.2018.1475727. Epub 2018 Jun 26.

Grappling with complexity: Medical students' reflective writings about challenging patient encounters as a window into professional identity formation

Hedy S Wald 1, Jordan White 1, Shmuel P Reis 1 2, Angela Y Esquibel 3, David Anthony 1

Affiliations collapse

Affiliations

1a Department of Family Medicine , Warren Alpert Medical School of Brown University , Providence , RI , USA.

2b Department of Medical Education , Hebrew University/Hadassah , Jerusalem , NY , USA.

3c Department of Family Medicine , Mayo Clinic Health System Franciscan Healthcare in La Crosse , La Crosse , WI , USA.

PMID: 29944035

DOI: 10.1080/0142159X.2018.1475727

Abstract

Aim: Clerkship-specific interactive reflective writing (IRW)-enhanced reflection may enhance professional identity formation (PIF), a fundamental goal of medical education. PIF process as revealed in students? reflective writing (RW) has been understudied.

Methods: The authors developed an IRW curriculum within a Family Medicine Clerkship (FMC) and analyzed students? reflections about challenging/difficult patient encounters using immersion-crystallization qualitative analysis.

Results: The qualitative analysis identified 26 unique emergent themes and five distinct thematic categories (1. Role of emotions, 2. Role of cognition, 3. Behaviorally responding to situational context, 4. Patient factors, and 5. External factors) as well as an emergent PIF model from a directed content analysis. The model describes students? backgrounds, emotions and previous experiences in medicine merging with external factors and processed during student?patient interactions. The RWs also revealed that processing often involves polarities (e.g. empathy/lack of empathy or encouragement/disillusionment) as well as dissonance between idealized visions and lived reality.

Conclusions: IRW facilitates and ideally supports grappling with the lived reality of medicine; uncovering a "positive hidden curriculum" within medical education. The authors propose engaging learners in guided critical reflection about complex experiences for meaning-making within a safe learning climate as a valuable way to cultivate reflective, resilient professionals with "prepared" minds and hearts for inevitable challenges of healthcare practice.