의학적 능력주의의 문화적 신화를 넘어(Med Educ, 2020)

의학적 능력주의의 문화적 신화를 넘어(Med Educ, 2020)

Beyond the cultural myth of medical meritocracy

Saleem Razack1 | Torsten Risør2 | Brian Hodges3 | Yvonne Steinert4

1. 도입

1 | INTRODUCTION

이 논문에서는 문화적 신화를 살펴볼 것이다: 필요한 지적, 도덕성, 경험을 가진 사람이 의학이라는 천직으로 호출된다. 그 지위에 오르기를 원하는 사람들은 그들의 결단력과 능력을 보여줄 필요가 있을 뿐이며, 그들은 인정을 받을 것이다. '가장 뛰어나고 명석한 사람'이 과업task에 배정되면, 사회에 대한 전문직의 의무가 충족돼어, 전문직과 사회 사이의 사회적 계약을 지지할 것이다.

This is the cultural myth examined in this paper: persons with the requisite intellect, moral character and experiences are called to the vocation that is medicine. Those who wish to rise within its ranks need only demonstrate their determination and ability, and they will achieve recognition. When the “best and the brightest” are assigned to tasks, the profession's obligations to society are met, underpinning the social contract between the profession and society.

독자들은 왜 의학에 있어서의 능력주의 개념이 '신화'로 여겨져야 하는지에 대해 물을지도 모른다. 기술, 속성, 동기 등의 조합을 통해 특정 업무(예: "의학의 실천" 또는 "의학 내의 지도력")에서 성공할 가능성이 더 높은 개체가 있으며, 이러한 성공 가능성은 잘 짜여진 접근법을 통해 평가할 수 있다는 개념에 대해서는 문제를 제기하지 않는다. 우리는 관찰된 성과, 개인적 속성 및 동기에서 "수월성"이 어떻게 구성되는지, 그리고 이 "측정된 것"에 대한 문제를 제기할 것이다.

The reader might ask why the concept of the meritocracy in medicine should be considered a “myth”. We have no issue with the notion that there are some individuals who—through a combination of skills, attributes and motivations—are more likely to succeed at particular tasks (such as “the practice of medicine” or “leadership within medicine”), and that this likelihood to succeed can be assessed through well-designed approaches. We do have issues with how “excellence” in observed performance, personal attributes and motivations is constructed, and from this “measured”.

예를 들어, 우리는 "심폐소생 시나리오 내 리더십"의 속성에 대해 "6" 또는 "7"점을 선택해야 하는 상황에서, [성과 평가 시트에 리커트 척도 평가 점수]와 [관찰된 행동의 사회적 판단을 통해 평가자가 학습자의 인격("인성", 리더십)을 어떻게 파악하는지] 사이의 연결을 그릴 수 있는 조건을 제시하기를 희망한다. 

To give an illustrative example, we hope to set the conditions by which the reader might be able to draw a link between a Likertscale assessment on a performance evaluation sheet, where a choice is made to give a “6” or a “7”, say, for the attribute of “leadership within a resuscitation scenario”, and how the learner's personhood (his or her “leadership”) is apprehended by the assessor through the social judgement of observed behaviours.

그렇다면 여기서 myth라는 용어를 사용하는 것은 [능력을 평가하는 것]이 신화라고 진술하는 것이 아니라, 그 내러티브가 우리의 담론과 의사결정 과정에서 우수성이 어떻게 구성되는가를 안내하는 것이라고 가정하는 것이다. 내러티브 렌즈를 통해 그러한 구조를 분석하는 것은 탁월함에 대한 더 나은 그리고 더 포괄적인 이해를 만드는 데 도움이 될 수 있다.

The use of the term “myth” here, then, is not to state that assessing merit is a myth, but rather to postulate that narratives guide how excellence is constructed in our discourse and decisionmaking processes. Analysing such constructs through the lens of a narrative can be helpful in creating better and more inclusive understandings of excellence.

만약 능력주의가 평가와 선발의 공정성에 달려있다면, 공정성은 "타당성", 특히 "심리측정적 타당성"의 개념에 달려 있다. "타당성"이란 무엇인가?

If the meritocracy depends upon fairness within assessment and selection, then fairness depends upon the notion of “validity”, in particular “psychometric validity”. What is “validity”?

• 타당성을 단순히 시험의 특성으로 이해된다면, "시험"은 내용과 맥락에 독립적이다. 

• 타당성을 일련의 해석의 근거사슬로 본다면, 타당성은 특정 맥락 내에서의 과정에 더 가깝다. 

• 타당성을 사회적 의무사항imperative으로 간주된다면, 평가 과정의 타당성에 있어서 '성과를 둘러싼 의사결정에 수반되는 결과'가 중요해진다. 

저자들은 역량 기반 교육 내에서 위탁성 척도와 같은 새로운 형태의 평가는 사회적 판단을 활용하여 결정을 내리는 복잡한 구조로 학습자에게 긍정적이거나 부정적인 결과를 초래한다고 지적한다.

• If validity is understood simply as a test characteristic, then “tests” are content and context independent. 

• Conversely, if validity is seen as part of an evidentiary chain of interpretation, then validity is more of a process within a particular context. 

• Finally, if validity is seen as a social imperative, then the consequences of decision making around performance also become important in the assessment processes’ validity. 

The authors point out that newer forms of assessment, such as entrustability scales within competency-based education, are complex constructs that utilise social judgement to make decisions, with positive or negative consequences for the learner.

보건직에서 수행평가 내에서 사회적 판단은 어떻게 작용하는가? Gingerich et al2,3는 사회적 인식 이론을 사용하여 건강 직업의 평가자 기반 평가를 "사회적 판단"으로 분석하였다.

How does social judgement operate within performance assessment in the health professions? Gingerich et al2,3 have analysed rater-based assessments in the health professions as “social judgements”, using social cognition theory.

저자들은 백그라운드 노이즈로서 평가자 간 차이의 상당 부분이 [사회적 인식 차이]와 [참가자 자신의 주관성]으로 설명될 수 있다는 것을 보여주었다.

The authors showed that much of the background noise of interrater differences could be explained through social cognition differences and the rater's own subjectivity.

[성과 기반 평가]에서 "우수함" 또는 "능력"을 판정하기 위하여 [사회적 판단]이 작용한다면, 그렇다면 "능력"이란 것은 또한 [복잡한 사회적 방법으로 구성될 가능성]이 높다. 사회적 구성으로서, "능력"의 형태는 평가자가 속한 집단에 기초하여 배제적 결정(exclusionary practices)에 영향을 받기 쉽다(인종, 민족, 성별 등).

If social judgement operates within performance-based assessment for the assignation of “excellence” or “merit”, then it is quite likely that merit is also constructed in complex social ways. As social constructs, forms of merit are then susceptible to exclusionary practices based upon the group the assessee belongs to (race, ethnicity, gender and the like).

모든 문화 시스템에는 신화가 있다: 신화는 선택과 상호작용을 가이드하는 뿌리깊은 상징적 서술이다. 의학에서, 능력주의 신화는 의학이 "최고로 명석한 사람"을 위한 직업이라고 암시한다. 6 "능력"은 성취를 뜻하지만, 그 성취에 대해 칭찬할 가치가 있다는 의미도 있다.

All cultural systems have myths: deep symbolic narratives that guide choices and interactions. In medicine, the meritocracy myth suggests that medicine is a profession for “the best and the brightest”. 6 “Merit” means achievement, but it also means to be worthy of praise for that achievement.

위 자킨테의 이야기는 태스크포스(TF)의 구성원을 뽑는 일상적인 행동에서 '능력주의'와 같은 상징적 내러티브가 어떻게 나타날manifest 수 있는지를 잘 보여준다. 부서장은 태스크포스를 구성할 때, 높은 인지도를 가진 사람을 중심으로, 태스크포스 구성원을 선정하는데 "객관적인" 능력 기준을 사용해야 한다고 강조하였다. 이러한 기준은 어떻게, 그리고 누구에 의해 결정될 것인가?

Jacinthe's story above serves to illustrate how a symbolic narrative such as “meritocracy” can manifest itself in the mundane action of selecting members of a task force. The department chair has underlined that the task force will be high profile and that “objective” merit criteria should be used to select task force members. How will these criteria be determined, and by whom?

능력에 대한 기준을 개발하는 것은 무엇이 우수성인지 이름을 붙이고, 그 이름을 추상적이고 사회적으로 구성하여 측정할 수 있는 "무엇"으로 구체화하는 힘을 발휘하는 것이다. 이 우수성이 명명되고 있는 것처럼 교차점(백인 또는 남성)은 어떻게 힘을 나타냅니까? 우수성의 구조를 결정하는 데 있어서 사회적 네트워크와 사회적 자본, 즉 논의될 수도 있고 논의되지 않을 수도 있는 만남의 역할은 무엇인가?

To develop merit criteria is to exert the power to name excellence and to reify it from that which is abstract and socially constructed into a measurable “thing”. How do intersectionalities (being white or male) manifest power as this excellence is being named? What is the role of social networks and social capital—meetings where one might or might not be talked over—in determining constructs of excellence?

2. 방법

2 | METHODS

3 | 사일러스: "능력주의" 내의 특권을 표시하는 독자

3 | SILAS: MARKING THE PRIVILEGE WITHIN THE “MERITOCRACY”

사일라스는 의대 복도를 둘러보고 있었는데, 그들 모두가 얼마나 비슷한지, 그의 반에 새로 들어온 의대생들, 즉 젊고, 밝고, 착하고, 건강한, 백인, 그리고 (나중에 배운) 교육을 잘 받은 중상류층 부모의 아들과 딸들이 모두 얼마나 비슷한지 새삼스럽게 생각되었다. 그들은 모두 높은 점수로 고등학교를 졸업했고 모두 자연과학을 좋아했다. 뭐, 거의 다.

Silas was looking around the hallway of the medical school and it struck him how similar they all were, all the new medical students in his class: young, bright, nice, fit, white and (he later learned) sons and daughters of well-educated upper-middle-class parents. They all graduated from high school with high marks and they all liked natural science. Well, almost all.

학생들이 의대에 입학하면 의학이라는 문화적 시스템의 일부가 된다.7-9 사일라와 그의 급우들은 고등학교와 대학에서 높은 성적을 거두었다. 이것은 많은 일이 필요했지만, 그는 부모님의 지원(숙제 도움 포함)이 있었고, 공부하기에 좋은 조건(자신의 방, 컴퓨터, 방과후 근무할 필요 없음 등)이 있었기 때문에 그것을 성취했다. 평등주의적인 스칸디나비아 국가에서도 중산층 이상의 상위 계층의 아이는 노동자 계층의 아이보다 의대에 진학할 확률이 30배 이상 높다.11,11 사일라와 그의 또래들은 스스로의 노력을 통해 능력을 성취하지만, 동시에 의대에 들어오기에 아주 유리한 위치에 있기도 했다well positioned for.

When students enter medical school, they become part of the cultural system of medicine.7-9 Silas and his classmates have achieved high grades in high school and college. This has taken much work, but he achieved it because he had the support of his parents (including help with homework), and he had good conditions for studying (his own room, computer, no need to work after school, etc.). Even in an egalitarian Scandinavian nation state, a child from upper middle class is more than 30 times more likely to go to medical school than a child from the working class.10,11 Silas and his peers achieve merit through their work, but they are also well positioned for it.

봉사활동과 같은 과외활동이 의대생 입학기준에 포함되는 경우가 많다. 본질적으로, 자원봉사는 이타적 능력의 대리 표시로 사용된다. 그러나 기계적으로 보면, 봉사활동은 계급에 기반을 둔 것으로 보여진다: 누군가가 봉사활동을 할 수 있다는 것은, 유급 근로의 기회를 포기할 수 있는 수단이 있어야 함을 의미한다. 이는 의과대학생 선발에서 관찰되는 계급 편향의 메커니즘이다.

Extracurricular activities, such as volunteering, are often included in medical student admission criteria. Essentially, volunteering (community or international work to give examples) is used as a proxy marker for altruistic capacity. Mechanistically, volunteer activities have been shown, however, to be class based:12 one can only volunteer if one has the means to relinquish paid work opportunities, providing a mechanism for an observed class bias in medical student selection.

능력의 메커니즘은 종종 명시적으로 선언되지 않는다. 이것은 능력을 가진 사람에게 능력이란 자연스럽고 타고난 것처럼 보이게 하는 "능력에 대한 객관성"의 아우라를 촉진시킨다. 그러나 이는 다양한 "평가"에서 뛰어난 모습을 보이게끔 하는 개인의 능력에 계급과 같은 사회구조가 기여하는 바는 덮어두는obscuring 방식으로 이뤄진다.

Mechanisms of merit are not often declared explicitly. This facilitates an aura of objectivity about merit that makes it look natural and innate to the person holding it, when obscuring the contribution of social structures such as class to an individual's ability to be perceived as performing well in various “assessments”.

4 | 루이즈: 성별과 누가 영웅이 되는가

4 | LOUISE: GENDER AND WHO GETS TO BE A HERO

루이스는 내과에서 저녁 근무조의 인턴이었다. 그녀는 환자를 위해 실험실 결과를 검토하며 병동에 있었는데, 그녀의 남자 동료가 도착하여 간호사들에게 새로운 환자의 오더와 치료 계획을 재빨리 설명했다. 그리고는 급히 가버렸다. 그가 떠나자 간호사들은 그녀에게 고개를 돌려 새 환자에게 해야 할 모든 관찰에 대해 불평했다: '이것은 네가 처리해야 한다. 우리는 이것을 지지하지 않을 것이다. 그래서 그녀는 그렇게 했다. 다 처리했어.

Louise was an intern on evening shift in the Department of Internal Medicine. She was on the ward going through laboratory results for a patient, when her male colleague arrived and quickly explained the orders and treatment plan for a new patient to the nurses. He then rushed off. When he left, the nurses turned to her and complained about all the observations they had to perform on the new patient: ‘You have to take care of this. We will not stand for this’. And so she did. Took care of it all.

루이즈의 경험은 독특하지 않다. 의료 교육 및 실습에서의 성별 차이에 대한 연구는 [여성이 더 적은 도움을 받음에도, 더 넓은 범위의 업무와 문제를 처리할 것으로 기대된다는 것]을 일관되게 보여준다. 여성들이 남성들이 하지 않는 일을 하기에, 상대 남성들은 더 많은 이점을 얻고, 의료라는 계층에서 직업과 발전에 도움이 되는 활동에 자유롭게 참여할 수 있다. 따라서, 비록 여성들이 의과대학에 입학생의 대다수를 차지하지만, 그들이 더 높은 수준의 교수직, 지도적 지위, 그리고 외과 전문 분야에서 낮은 대표성을 유지하고 있다는 것은 놀라운 일이 아니다.13

Louise's experience is not unique. Studies of gender differences in medical education and practice show consistently that women are expected to take care of a wider spectrum of tasks and problems, when getting less help to do so. When women do the things men do not, their male counterparts are free to engage with activities that gain more merit and benefit their career and advancement in the medical hierarchy. Thus, it is not surprising that although women make up the majority of those entering medical classes, they remain underrepresented at higher levels of professorial rank, in leadership positions and in surgical specialties.13

일task 분배와 성취에서 관찰되는 성별 간 차이는 의료 능력주의 신화에 대한 도전장을 내민다. 의학의 장점이 그들이 열심히 그리고 잘 일해야 한다는 것을 받아들이는 모든 사람들에게 본질적으로 얻어질 수 있다면, 여성들은 남성들보다 더 높은 순위를 차지할 것이다. 연구들은 여성 의사들이 더 열심히 일하고 더 오래 일한다는 것을 보여주었고, 14명의 더 넓은 범위의 건강 문제를 관리했다.15 여성들은 더 많이 듣고 더 많은 시간을 환자와 함께 보낸다.13 여성들이 최신의 의학 연구 결과를 더 잘 활용한다는 것을 보여주는 연구들이 있다. 여성들은 진단 도구를 정확하게 사용하고 언제 더 잘해야 할지 더 잘 결정한다는 것을 보여준다. 또한, 그들은 팀에서 더 잘 일하고 복잡한 문제들을 더 효율적으로 관리한다.15 의학의 모든 중요한 척도로, 그들은 더 높은 장점을 얻어야 한다.

Observed gender differences in task distribution and attainment represent a challenge to the myth of medical meritocracy: if merit in medicine was essentially obtainable to all who accept that they have to work hard and well, women would outrank men. Studies have shown that female doctors work harder and longer,14 managing a wider spectrum of health problems.15 Women listen more and spend more time with patients.13 There are studies showing that women are better at making use of updated medical research findings,16 better at using diagnostic tools correctly17 and better at deciding when to operate on a patient.18 In addition, they work better in teams19 and manage complex problems more efficiently.15 By all important yardsticks in medicine, they should attain higher merit.

어떤 사람들은 성별의 차이를 출산과 양육에 대한 암묵적인 "세금" 때문으로 보고 있는데, 이것은 여성들에게 불균형적으로 부담이 된다. 그러나 최근 학계에서의 커리어를 상세히 기술한 연구는 다음과 같은 사실을 보여주었다: 자녀가 있는 남자라면 자녀가 없는 남자보다 교수 직급이 높을 가능성이 높다. 자녀가 없는 여자는 그 뒤를 따르며, 그리고 나서, 가장 뒤쪽에, 자녀가 있는 여자가 있다. 여기에는 분명, 임신, 출산, 양육이라는 세금 외에 그 이상의 무언가가 있음을 보여준다. 그렇지 않다면 여기서 순서가 달라졌어야 한다.

Some ascribe observed gender differences to an implicit “tax”20 on childbearing and rearing, the burden of which disproportionately falls on women, but a recent study detailing career paths for academics showed the following: if you are a man with children, you are more likely to hold higher professorial rank than a man without children, followed by a woman without children, and then, at the rear, by women with children.21 Clearly, something more is at play here than childbearing and rearing tax or else the group order in terms of academic success would have been different.

일부 질병과 특정 의학 전문분야에서 일하는 것에 따라오는 높은 명망higher prestige이 있으며, 반대로 다른 질병과 전문분야의 명망이 낮은 경우도 있다.

There is higher prestige in working with some diseases and within certain medical specialties, and correspondingly low prestige in other diseases and specialties.

이러한 "명망"의 위계는 [영웅의 여정과 일맥상통하는 임상적 일화와 이야기를 통해서] 시니어에서 주니어로 전달transfer된다. 

The prestige hierarchy is transferred from senior to junior doctors through the telling of clinical anecdotes and stories that have a basic structure that aligns with the trope of the hero's journey

루이스의 경험을 이해할 수 있다: 의사들은 성별이 남성과 여성에 대해 서로 다른 기대와 규범을 설정하는 사회적 지표로 어떻게 사용되는지 알지 못할 수도 있다. 능력주의 신화 아래에는 영웅의 여정 이야기가 있으며, 이 영웅은 남자로 의인화personified되고, 질병과 전공의 위신/명망의 위계 지탱하는 내러티브로부터 지속적으로 영양을 공급받고 있다.

Louise's experience now makes more sense: doctors may not be aware of how gender is used as a social marker that sets up different expectations and norms for men and women. Beneath the myth of meritocracy is the story of a hero's journey, personified in the male doctor, continually nourished from the narratives that sustain the prestige hierarchies of diseases and specialties.

5 | IMTIAZ: 문화적 모호성 속에서 번창할 수 있는 능력을 보여주는 경험에 가치를 두는 독자

5 | IMTIAZ: VALUING EXPERIENCES THAT SHOW THE ABILITY TO THRIVE IN CULTURAL AMBIGUITY

임티아즈는 파키스탄에서 자랐지만 10대 때 어머니와 함께 스칸디나비아로 이주했다. 어떻게 하면 두 나라의 아이가 될 수 있을까, 어떻게 하면 어울릴 정체성을 만들어낼 수 있을까에 대한 그의 성찰은 매혹적이었지만, 대학에서 차로 한 시간 거리 내에 도시적 환경에서 자라난 나머지 우리들에게도 이질적이었다. 그는 의약과 전통적인 동양의료 체계 사이의 격차를 해소하는 것을 꿈꿨다. '거기에는 우리가 그리워하는 것이 있다. 하지만 어쩌면 우리는 그곳에 가기 위해 우리의 생각 중 일부를 포기해야 할지도 모른다'고 그는 말했다. 특히 힘든 일련의 시험이 끝난 뒤에야 그가 의과대학을 떠났다는 사실이 밝혀졌다.

Imtiaz grew up in Pakistan but moved to Scandinavia with his mother as a teenager. His reflections about how to be a child of two countries and how to create an identity to match were fascinating, but also alien to the rest of us, who had grown up in urban settings within an hour's drive from the university. He dreamed of bridging the gap between biomedicine and traditional Eastern health care systems. ‘There is something there that we miss. But maybe we have to give up some of our ideas to get there’ he said. It was only after a particularly tough series of examinations that it was discovered that he had left medicine.

서로 다른 사회 집단(성별, 인종, 민족 등)에서 온 사람들 사이에서 발생하는 차이differential attainment는 일반적으로 의학, 학술 의학 및 학계에 잘 문서화되어 있다.30-33 이것은 주로 두 가지 주요 구성 요소로 제시된다: 

• 과소대표된 집단이 경험하는 결여사항deficiencies과 장벽을 해결함 (지원자에게 초점이 맞춰져 있다면, 지원자는 다양한 형태의 우수성을 입증해야 "능력있음meritorious"으로 보일 수 있다.) 

• 선발 단계에서의 편견에 직면함 (선발자의 선발 방법에 초점이 맞춰져 있는 경우).

Differential attainment for persons from different social groups (gender, race, ethnicity and the like) is well documented within medicine, academic medicine and academia in general.30-33 This is usually presented in two dominant constructs: 

• addressing deficiencies and barriers experienced by underrepresented groups (if the focus is on the applicants, who must demonstrate various forms of excellence in order to be seen as “meritorious”) and 

• confronting biases in selection (if the focus is on how the selectors select).

문화 역량은 지난 20년간 의료 커리큘럼에서 어느 정도 주목을 받았지만, 다음의 것들에 대한 의지보다는 실력이나 지식으로 제시되는 경우가 많다는 지적이 있다.

• 문화적 모호성을 안고 살아가려는 의지

• 양립할 수 없어 보이는 관점을 통합하려는 의지 

• 반대 쪽 끝에 대해 호기심을 가지려는 의지 

문화는 의학 지식의 추가된 무엇인가가 아니라, 건설적인 모호성의 프레임워크로서 중요하다.

Cultural competence has received some attention in medical curricula in the last two decades, but critics point out that it is often presented as a skill or knowledge pool rather than—what Imtiaz represents—a willingness to live with a cultural ambiguity, to integrate seemingly incompatible perspectives, and to be able to stay curious about the other end of a relationship. Culture is important not as an addition to, but as a framework of constructive ambiguity for, medical knowledge.

의료행위는 매우 다른 인식론적 토대를 가진 다른 종류의 지식의 합성을 창조하는 것으로 구성된다. 모든 임상적 만남은 [실천적 통합practical synthesis]을 창조하는 것에 관한 것이다.

Medical practice consists of creating a synthesis of different kinds of knowledge with very different epistemological underpinnings. Every clinical encounter is about creating a practical synthesis,

관점을 바꾸는 능력은 어른이 되어 자신과 매우 비슷한 사람들과 함께 공부하면 얻기 어렵다. 의료계에서 능력merit 에 대한 구체적인 사고방식에 대한 의문이 던져지지 않는 경우에도 어렵다. '능력'에 대한 서열이 있다면, 그것은 쉽게 문화의 서열이 되며, 의사(최고 공로, 가장 진실된 지식, 최고의 문화를 가진)와 환자(도움을 찾아 우러러보는 사람) 사이에서 끊임없이 스스로를 재생산하는 가부장적 관계가 된다.

The ability to change perspective is difficult to attain if one grows up and studies with people very much like oneself. It is also difficult if a specific mindset about merit in medicine goes unquestioned. If there is a hierarchy of merit, it easily becomes a hierarchy of culture as well as a continually self-reproducing patriarchal relationship between the doctor (with the highest merit, the truest knowledge and the best culture) and the patient (who looks up for help).

6 | 클라라: 관찰된 양적 차이에서 그 이유로의 전환

6 | CLARA: MOVING FROM THE OBSERVED QUANTITATIVE DIFFERENCES IN ATTAINMENT TO WHY

클라라는 키가 그리 크지는 않았지만 눈에 띄었다. 아주 세심하고 대화에서 최고를 이끌어내는 데 아주 능숙하다. 그래서 모두가 그녀와 이야기를 나누고 싶어했고, 그녀는 모임을 조직하고, 볼만한 좋은 연극을 주창하고, 공원에서의 소풍을 제안하는 등. '나는 해부학보다 철학이 더 도움이 된다고 생각한다'고 그녀는 말했고, 그녀는 음악을 사랑했다. 의대를 시작한 지 1년이 지난 지금, 그녀는 갑자기 더 이상 그곳에 없었다. 만약 다른 누군가가 떠난다면 클라라는 그에게 전화를 했을 것이다. 나는 아무도 그녀를 불렀다고 생각하지 않는다.

Clara was not very tall, but she stood out. Very attentive and very good at bringing out the best in a conversation. So, everyone wanted to talk to her, and she was the one who organised meetings, advocated the good play to see, suggested the picnic in the park, etc. ‘I think philosophy is more helpful than anatomy, really’ she said, and she loved music. A year after starting medical school, she was suddenly not there anymore. If it had been anyone else leaving, Clara would have called him or her. I do not think anyone called her.

세상을 보는 방법을 형성할 때, 능력주의 신화의 권위authoritativeness는 세상을 볼 수 있는 다른 가능한 방법들을 흐리게 한다. 클라라의 이야기는 그러한 다른 방법들 중 몇 가지를 시사한다: 그녀는 인간으로서 그리고 균형 잡힌 전문가로서 의사들에게 분명히 중요한 자질들의 대표자다. 이러한 자질은 오늘날 많은 의과대학에서 전문적 발전의 학습 흐름의 일부분이지만, 커리큘럼에 상당히 새로운 추가로서 조직 구조나 교직원의 의사 결정에서 거의 보이지 않는다. 이것은 이러한 자질들을 의학적인 문제에 관여하기 위한 역동적인 사고방식보다는 의학 지식과 기술 풀에 취약한 부가물로 만든다. 핵심 코스 리더들이 대학을 떠나면 이런 자질은 줄어든다.

When creating the way to see the world, the authoritativeness of the meritocracy myth also obscures other possible ways to see the world. Clara's story suggests some of those other ways: she is an exponent of qualities that are clearly important for doctors as human beings and as balanced professionals. These qualities are part of learning streams of professional development in many medical schools today, but as a fairly new addition to the curriculum and rarely visible in the organisational structure or in faculty members’ decision making. This makes these qualities a vulnerable addition to the medical knowledge and skill pool, rather than a dynamic mindset from which to engage with medical problems. If key course leaders leave the university, these qualities are diminished.

클라라의 선택은 그녀가 가르치는 의대생들에게 영향을 미친다. 이미 많은 특성을 공유하고 있는 그들은 지속적인 선택과 사회화 과정을 통해 훨씬 더 동질적이 된다. 균질 집단도 몇 가지 이점을 가질 수 있지만, 이질적 집단이 의사결정, 생산성, 적응성 및 집단지성에 있어서 종종 우위에 있다, 35-37 그러나 집단 내에 효과적인 집단 내 의사소통을 촉진하는 사람이 있는 경우에만, 클라라를 잃음으로써, 그 집단은 이러한 특성들 중 일부를 잃을 위험이 있다.

Clara's choice has an impact on the medical students she teaches. Already sharing many characteristics, they become even more homogenous through the continuing process of selection and socialisation. A homogenous group may have some advantages, but a heterogenous group is often superior in decision making, productivity, adaptability and collective intelligence,35-37 but only if there are persons within the group who facilitate effective in-group communication.38,39 By losing Clara, the class risks losing some of these qualities.

더 깊은 차원에서, 클라라는 왜 대학을 떠났을까? 문헌에서, 우리는 "진리"의 이해를 가능하게 하는 지식-권력 관계를 규제하는 담론을 보는 작품을 보게 되는데, 이것은 클라라의 이탈에 잠재적으로 기여하는 구조적 문제를 이해하는 데 도움이 될 수 있다. 교수진들의 기여도를 평가하는 담론의 '진리truth'의 한 예는 [기초과학자이면서 유전학을 가르치는 교수]가 [의료인문학에 관심이 있고 연구를 하는 교수]보다 의대생 교육에 본질적으로 더 가치 있는 기여를 한다는 것일 수 있다.

At the deeper level, why did Clara leave the university? In the literature, we see work that looks at the discourses regulating the knowledge–power relationships that enable understandings of “truth”, which may be helpful in understanding the structural issues potentially contributing to Clara's departure. An example of a “truth” in the discourses of valuing faculty members’ contributions might be that a member who is a basic scientist and teaches genomics has an inherently more valuable contribution to medical students’ education than one whose interests and scholarship lie within the medical humanities.

7 | 능력에 대한 비판: 우수성 기준을 사회적 결과와 직접 연계할 수 있는 용기 개발

7 | CRITIQUING MERIT: DEVELOPING THE COURAGE TO DIRECTLY LINK EXCELLENCE CRITERIA TO SOCIETAL OUTCOMES

수월성excellence의 기준들이 사회적으로 구성되고, 평가자와 평가자 모두가 의미 있고, 경험하는 것처럼, 그것들은 물리적 세계와 연결된다. 의사 직업에는 잘 하는 사람과 덜 잘 하는 사람이 있다. [물리적 세계에서 우수성]은 [우수성의 사회적 구성]과 어떤 연관성이 있는가? 핵심은 이러한 구조contruct들을 관련된 사회적 결과와 일치시키는 것이다. 이것을 말하기는 쉽지만, 성취하기는 훨씬 어렵다

Even as excellence criteria are socially constructed, made meaningful and experienced by both the assessor and the person assessed, they are linked to the physical world. In the job of doctoring, there are persons who do it well and those who do it less well. What is the link between the social construction of excellence and excellence in the physical world? The key is alignment of these constructs with relevant societal outcomes. To say this is easy, to accomplish it much harder.

예를 들어, 의과대학과 관련된 사회적 결과가 제너럴리스트적 실천에 더 초점을 맞추고, 우리는 제너럴리스트적 실천에 집중하는 사람들이 사회성과 학업성취도 면에서 더 균형잡힌 경향이 있다는 것을 알고 있지만, 경쟁이 치열한 의과대학 응용 프로그램 코호트 내에서 반드시 학업성취도가 최고는 아닐 수 있다. 그렇다면 왜 평균 점수를 기준으로 후보 순위를 매기는가?

To give an example, if a relevant societal outcome for a medical school is greater focus on generalist practice, and we know that those focusing on generalist practice tend to be more wellrounded in social skills and academic performance, but may not necessarily be the top academic achievers within highly competitive medical school application cohorts, then why rank candidates based upon grade point average?

논리적으로, 이것은 더 많은 신청자 파일이 더 높은 정밀도를 받을 자격이 있고 비용이 많이 들 수 있다. 초점을 "가장 우수하고 뛰어난"에서 벗어나 "학문의 문턱threshold을 달성한 사람들"로 바꾸는 것은 [수월성의 construct에 담론적 불협화음을 발생시킬 수도 있고, 이는 위협적으로 느껴질 수도 있다. 그러나 그러한 대화들은 정책 입안자들과 평가 대상자들에게 높은 수준의 비판적 반사성을 개발하도록 요구하지만, 그러한 담론적 긴장을 유지하는 것은 중요하다.

Logistically, this might result in many more applicant files deserving higher scrutiny, which could be costly. To change the focus from “the best and the brightest” to “those that have achieved an academic threshold” might also introduce a discursive dissonance into the construction of excellence that may be experienced as threatening. However, working through such discursive tension is important, even though such conversations require the development of a high degree of critical reflexivity in policymakers and the people who assess.

우리는 모든 성취가 본질적으로 구조적인 것이라고 말하는 것이 아니라, 개인의 행위자성agency에만 의존하는 것이 아니라, 우수성이 어떻게 구성되고 있으며 그러한 관념이 어떻게 다양한 형태의 우수성에 대한 우리의 감상을 구속할 수 있는지를 비판하는 습관을 길러야 한다고 제안하고 있다.

We are not suggesting that all accomplishment is structural in nature, never depending on an individuals’ agency, but rather that we must develop the habit of critiquing how excellence is being constructed and how such notions might constrain our appreciation of diverse forms of excellence.

8 | 다양성 대 장점 또는 다양성과 장점?

8 | DIVERSITY VERSUS MERIT OR DIVERSITY AND MERIT?

능력과 수월성의 구인에 대한 인식론의 바로 밑바탕에는 "인구집단population"라는 개념이 있다. 인구집단은 그 집단이 공유하는 것에 의해 정의된다: 경제적 이유로 여름 휴가 동안 자원봉사를 할 수 없었던 구속력 있는 경험을 공유하는 인구는 의과대학에 계속 지원한다는 것이 하나의 예다. 한 집단의 다양성을 간단히 말하면, 그 집단의 구성원들이 공유하지 않는 다른 특성들이다.

At the very basis of epistemologies of merit and constructs of excellence lie notions of “populations”. Populations are defined by what they share: the population that shares the constraining experience of not being able to volunteer over summer holidays for economic reasons is an example, to continue with our thread of applications to medical school. A population's diversity is simply the different qualities that members within it do not share

이러한 개인차이의 가치는 무엇인가?

What is the value of these individual differences?

첫 번째 주장은, 많은 다른 맥락에서, 사회적으로 다양한 집단이 다양한 업무를 더 잘 수행한다는 것이 증명되었다.

The first argument, in many different contexts, it has been demonstrated that socially diverse groups are better at accomplishing various tasks.41,42

직업의 「내부」가 「외부」에 조금 더 가까워 보일 수 있다는 「표현」의 가치도 텔레그래피적으로 존재한다. 여기에 그려질 문헌의 말뭉치는 시골 출신이나 under-represented 배경을 가진 사람들이 (의학에서) 소외된 농촌 또는 under-represented 인구집단에 봉사할 가능성이 있다는 것을 더 높음을 보여주는 자료를 포함한다.

There is also the value teleologically of “representation”, that the “inside” of the profession might look a little more like the “outside”. The corpus of literature to draw on here includes data showing that persons from rural or under-represented backgrounds are more likely to serve underserved rural or under-represented populations (in medicine).44,45

두 번째 주장은 [권력의 개념]과 [knowing과 무엇이 known인지]와 권력 사이의 관계에 근거를 두고 있다. 우수성이 공적으로 평가되는 몇 가지 다른 맥락에서, 평가자의 사회적 다양성을 증대시키는 것이 입학, 승진 및 채용에서 더 큰 다양성으로 이어진다는 것이 증명되었다.46,47 이것이 일어나고 있는 메커니즘은 무엇인가? 다양한 위원회 멤버쉽에 대한 사회적 관점의 차이는 다른 결정으로 귀결된다.

The second argument is rooted in notions of power and its relationship to ways of knowing and what can be known. In several different contexts in which excellence is assessed for merit , it has been demonstrated that augmenting the social diversity of the assessors leads to greater diversity in admission, promotion and hiring.46,47 What is the mechanism by which this is occurring? clearly the differing social perspectives of diverse committee membership result in different decisions being made.

세 번째 주장은 [우수성을 정의하기 위해 사용되는 구성의 포괄성]에 대한 심층적인 의문을 추구하며, 이러한 구성들이 필요하지 않을 때 사회 집단 규범(예: 행동에 대한 절제된 기대치)에 의해 관련 없이 교차되는지를 묻는다. 예를 들어 리더십 문헌에서는, 효과적인 리더들이 주장성과 (종종 경멸적인 의미로 쓰이는) "부드러운 기술"(소통 기술, 대인관계 인식, 공감 등)이라고 일컫는 두 가지 모두를 보여주어야 한다는 것을 보여주었다. 강한 주장성assertiveness은 종종 남성적으로 보여지는 반면, "부드러운 기술soft skill"은 여성적으로 보여지는 경우가 많다. 리더 선정을 위한 수행평가 루브릭이 주장성 측면을 강조하고 대인관계 능력 측면을 덜 강조하는 것은, 효과적인 리더가 되기 위해 필요한 것의 반을 날려버림으로써 편향성을 도입할 위험을 무릅쓰는 것과 같다.48,49

The third argument seeks a deeper questioning of the inclusiveness of the constructs being used to define excellence and asks if these constructs are intersected extraneously by social group norms (such as gendered expectations of behaviour) when they need not be. In the leadership literature, for example, it has been shown that effective leaders are required to demonstrate both assertiveness and those skills often somewhat pejoratively referred to as “soft skills” (communication skills, interpersonal awareness, empathy, etc.). Assertiveness is often seen as male, whereas “soft skills” are often seen as female. If the performance evaluation rubric for selecting a leader emphasises the assertiveness side and de-emphasises the interpersonal skills side, then the construct is missing one half of what it takes to be an effective leader and runs the risk of introducing bias.48,49

9 | 포용적 리더십을 통한 포괄적 가치관 개발

9 | DEVELOPING INCLUSIVE NOTIONS OF MERIT THROUGH INCLUSIVE LEADERSHIP

위에 제시된 의사들과 의사들의 이야기로부터 우리는 무엇을 얻을 수 있을까? 아마도 의학용어를 쓰자면 그럴듯한 진단일 것이다. 의학적 성과주의 신화로 성장한 영웅의 여정 이야기는 과거에는 유용한 지침이 되었겠지만, 이제는 해결책의 일부라기보다는 문제의 일부가 되어가고 있다. 이제 "치유"를 목표로 하는 것은 유혹적이다.

What can we gain from the stories of the doctors and wouldbe doctors presented above? Maybe, to use a medical term, a plausible diagnosis. The hero's journey story that grew into a myth of medical meritocracy may have been a useful guide in the past, but it is now becoming part of the problem rather than part of the solution. It is tempting now to aim for a “cure”.

우리는 잠시 멈추고, "미분differential"을 기억해야 하며, 의학 문화 시스템에서 가능한 "co-morbitities와 multi-morbidities"를 고려해야 한다. 이를 복잡한 문제로 이해해야 하며, 복잡한 문제는 고치기fixing보다는 관여와 탐색management and probing을 통해 관리하는 것이 최선이다.50

we must pause, remember “the differential” and consider possible “co-and multi-morbidities” in the cultural system of medicine. We need to understand this as a complex problem, and complex problems are best managed through engagement and probing rather than fixing.50

[현재의 과정이 충분히 잘 작동하는 것으로 보는지]는 한 사람의 사회적 위치에 달려 있다고 생각한다. 우리가 의학적 및 의학적 수명 주기의 서로 다른 단계에서 의학의 우수성 버전 전체에 있어서 뛰어난 개인을 인정하고, 졸업시키고, 장려하는 것은 사실이다. 이런 관점에서 변화의 필요성이 무엇인지 물을 수 있다. 하지만, 이것은 이야기의 절반을 놓친다. 성과에 대한 논의에서 마찬가지로 중요한 것은 [누구의 우수성이 담론에서 배제되고], [누가 성과에 기반한 형태의 경쟁에 참여하지 못하게 제지되고 있는가] 하는 것뿐만 아니라, 그들의 [우수성이 인정된다면 직업 내에서 누가 빛날 것인가] 하는 것이다.

We posit that viewing current processes as working well enough is dependent on one's social positioning. It is true that we admit, graduate and promote exceptional individuals in medicine and throughout its versions of excellence at different stages of the physician life cycle. From this perspective one could ask what the need for change is. However, this misses half of the story. Equally important in the discussion of merit is whose excellence gets excluded from the discourse and who is being held back from participating in meritbased forms of competition, as well as who would shine within the profession if their excellence were appreciated.

리더십은 조직적 작업이다.51 쇼어 외 연구진은 조직적 행동과 관련하여 포함의 두 가지 주요 축을 정의했다.52 포괄적 조직은 첫 번째 축(개별 구성원의 고유성 인식)과 두 번째 축(모든 개인에 대한 소속감 증진)을 능숙하게 협상한다.52

Leadership is organisational work.51 Shore et al have defined two major axes of inclusion with respect to organisational behaviour.52 Inclusive organisations skillfully negotiate the first axis (recognition of individual members’ uniqueness) and the second axis (promotion of a sense of belongingness for all individuals).52

구체적으로, 우리는 우수성 평가의 모든 능력 기반 프로세스에서 다음과 같은 주요 조치를 제안할 것이다.

Concretely, we would suggest the following key actions in all meritbased processes of excellence assessment.

• 1. 사회적 판단과 평가자의 주관성이 평가 과정에 내재되어 있음을 인식하고, 사회적으로 다양한 개인이 우수성 기준의 개발 및 평가에 참여한다. 그렇게 하는 것은 예를 들어, 회원 풀을 다양화하기 위해 검색 위원회에 더 많은 후배가 참여하거나 학년 외적인 참여를 하는 등 프로세스를 변경하려는 의지를 수반한다.

1. Participation of socially diverse individuals in the development and assessment of excellence criteria, recognising that social judgements and assessor's subjectivities are inherent in the process of assessment. Doing so involves a willingness to change processes; for instance, having greater junior or outside-of-discipline participation on search committees, in order to diversify the member pool.

• 2.우수성 평가의 모든 프로세스에 대해 "평등도 검사"를 내장시킨다. 구체적으로, 이것은 특정한 기준이 다양한 개인들의 우수성 평가에 어떻게 영향을 미치는지에 대한 선험적인 논의를 의미할 것이다. 예를 들어, 의과대학생 선발에서 배의 선장 역할을 맡아야 하는 시뮬레이션을 사용하여 리더십 기술을 평가하는 것이 포함된다. 이러한 상황은 계급적 편견을 내재하고 있을 수 있다.

2. A built-in “equity check” for all processes of excellence assessment. Specifically, this would mean explicit a priori discussion of how criteria affect the appreciation of excellence in diverse individuals. An example includes assessing leadership skills for entry into medicine using a simulation where the candidate must take on the role of a captain of a sailing ship, which may contain inherent class biases.

• 3. 특정 용도에 대해 우수성과 공적이 어떻게 구성되고 있는지에 대한 기초 가치와 가정에 대한 명시적 논의가 필요하다. 예를 들어, 특정 과의 과장을 평가함에 있어서, 과장은 임상 및 교육 임무에서도 비전적 기술을 발휘함에도 불구하고, 임상 또는 교육적 리더십에 대한 언급이 없고, 그저 우수한 연구자여야 하는 것은 적절하지 않다. 

3. Explicit discussion of the underpinning values and assumptions behind how excellence and merit are being constructed for specific uses. An example here might include clinical department chair excellence criteria where the ideal candidate must be a lauded researcher, with no reference to clinical or educational leadership, even though the department chair must display visionary skills in clinical and educational missions as well.

그러나 진정한 변혁적 결과는 능력적 성과meritorious work나 행동이 어떻게 인식되고 가치 있게 평가되고 있는가의 근간이 되는 스토리에 대해 질문을 제기할 수 있는 공간이 만들어져야만 일어날 것이다. 만약 우리가 모든 형태의 우수성 평가에서 원하는 사회적 성과에 대한 공로 기준을 의도적으로 일치시키려 한다면, 우리는 여러 다양한 영웅들을 포함하는 이야기를 개발하는 데 먼 길을 갈 것이다.

True transformative outcomes, however, will only occur if space is made for the questioning of the stories underlying how meritorious work or behaviour is being perceived and valued. We would go a long way in developing stories inclusive of multiple diverse heroes if we were to seek the deliberate alignment of merit criteria to desired societal outcomes in all forms of excellence assessment.

그 해답은 빛나는 창을 가진 한 명의 영웅이 아니라, 의학계의 지저분한 문제들과 씨름하기 위한 집단적인 노력에서 나올 것이다. 해결책이 나올 수 있을 만큼 서로를 강하게 만들 때 올 것이다.

The answer will not come from single heroes with shining lancets, but from a collective striving to grapple with the messy issues in medicine. It will come when we make each other strong enough for solutions to emerge.

2. Gingerich A, Regehr G, Eva KW. Rater-based assessments as social judgments: rethinking the etiology of rater errors. Acad Med. 2011;86(10 Suppl):S1-S7.

44. O'Connell T, Ham S, Hart T, Curlin F, Yoon J. A national longitudinal survey of medical students’ intentions to practice among the underserved. Acad Med. 2018;93 (1):90-97.

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. 2020 Jan;54(1):46-53.

 doi: 10.1111/medu.13871. Epub 2019 Aug 29.

Beyond the cultural myth of medical meritocracy

Saleem Razack 1, Torsten Risør 2, Brian Hodges 3, Yvonne Steinert 4

Affiliations 

Affiliations

• 1Department of Pediatrics and Centre for Medical Education, McGill University, Montreal, Quebec, Canada.
• 2Department of Community Medicine, Faculty of Health Sciences, UiT The Arctic University of Norway, and Norwegian Centre for E-health Research, Tromso, Norway.
• 3Department of Psychiatry, Faculties of Medicine and the Ontario Institute for Studies in Education, University of Toronto, Toronto, Ontario,, Canada.
• 4Family Medicine, Centre for Medical Education, McGill University, Montreal, Quebec, Canada.

• PMID: 31464349
 
• DOI: 10.1111/medu.13871

Abstract

Background: We examine the cultural myth of the medical meritocracy, whereby the "best and the brightest" are admitted and promoted within the profession. We explore how this narrative guides medical practice in ways that may no longer be adequate in the contexts of practice today.

Methods: Narrative analysis of medical students' and physicians' stories.

Results: Hierarchies of privilege within medicine are linked to meritocracy and the trope of the "hero's story" in literature. Gender and other forms of difference are generally excluded from narratives of excellence, which suggests operative mechanisms that may be contributory to observed differences in attainment. We discuss how the notion of diversity is formulated in medicine as a "problem" to be accommodated within merit, and posit that medical practice today requires a reformulation of the notion of merit in medicine, valorising a diversity of life experience and skills, rather than "retrofitting" diversity concerns as problems to be accommodated within current constructs of merit.

Conclusions: Three main action-oriented outcomes for a better formulation of merit relevant to medical practice today are suggested: (a) development of assessors' critical consciousness regarding the structural issues in merit assignment; (b) alignment of merit criteria with relevant societal outcomes, and (c) developing inclusive leadership to accommodate the greater diversity of excellence needed in today's context of medical practice. A reformulation of the stories through which medical practitioners and educators communicate and validate aspects of medical practice will be required in order for the profession to continue to have relevance to the diverse societies it serves.

© 2019 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.