역량바탕 졸업후교육: 과거, 현재, 미래 (GMS J Med Educ, 2017)

역량바탕 졸업후교육: 과거, 현재, 미래 (GMS J Med Educ, 2017)
Competency-Based Postgraduate Medical Education: Past, Present and Future

Olle ten Cate1

서론
Introduction

역량 기반 의학 교육(CBME) 또는 훈련(CBMT)은 21세기 전환 이후 널리 사용되는 용어가 되었다. 유비쿼터스 사용에도 불구하고 용어 및 관련 개념의 사용에는 차이가 있다. 이 항목에서는 개념에 대한 간략한 역사적 개요를 제공하고, CBME, 역량, 역량 및 밀접하게 관련된 개념의 명확한 정당성과 정의에 초점을 맞춘다.
Competency-based medical education (CBME) or training (CBMT) has become widely used terminology since the turn of the twenty-first century. Despite its ubiquitous use, there is variation in the use of the terminology and related concepts. In this entry a brief historical overview of the concept is provided, followed by a focus on a clear justification and definition of CBME, competence, competency, and closely related concepts.

역사
History

1949년, "역량-기반" 교육이 의학 또는 다른 교육 분야에서 사용되기 훨씬 전에 교육 심리학자인 랄프 타일러는 "타일러 레쇼날레"라고 알려진 최초 씨앗을 뿌렸다[1]. 그는 모든 교육기관이 다뤄야 할 네 가지 강력한 질문을 제기했다.
In 1949, long before the term “competency-based” education was being used in medical or other areas of education, educational psychologist Ralph Tyler sowed its first seeds in what has become known as the “Tyler rationale” [1]. He posed four powerful questions any education institution should address:

• 1.학교는 어떤 목적을 달성해야 하는가?
• 2.이런 목적을 달성하기 위해 어떤 교육 경험을 제공할 수 있는가?
• 3.어떻게 조직화될 수 있는가?
• 4.이러한 목적이 달성되고 있는지 어떻게 판단할 수 있는가?

 

1.What purposes should a school seek to attain?

2.What educational experiences can be provided to attain these purposes?

3.How can these be organized?

4.How can one determine whether these purposes are being attained?

교육에 대한 이러한 '성과-기반'의 사고는 이전의 교육 관행과는 달랐다. 그 이후로, 많은 교육학자들은 그의 아이디어를 확장해 왔으며, 가장 두드러지게는 벤자민 블룸의 교육 목표 분류법인 인지적(지식), 정신운동가(기술), 정서적(태도) 영역은 교육 목표의 세계 대부분의 사고를 지배해 왔다[2]. 이러한 기여의 중요성은 교육이 진화한 전통보다 사전 정의된 [결과에 더 체계적으로 초점]을 두게 되었다는 것입니다.

This outcome-based thinking of education differed from education practice before. Since then, many educationalists have expanded on his ideas, most prominently Benjamin Bloom, whose taxonomy of educational objectives, including a cognitive (knowledge), a psychomotor (manual skills), and an affective (attitudes) domain, has dominated most of the world’s thinking of educational objectives [2]. The significance of these contributions was that education became more systematically focused on predefined outcomes than on evolved tradition.

1963년에 Carroll은 [동등한 학습 시간]이 주어졌을 때, [서로 다른 적성]을 가진 학생들이 학습 수행에서 차이를 보인다는 것을 관찰했다; 일부는 요구되는 수행 목표를 달성하지 못한다[3]. 그는 [교육의 가변적인 결과]를 피하기 위해서는 [학습자마다 특정한 학습 목표를 달성하기 위해 필요한 학습 시간]을 허용해야 한다고 말했다. 이 견해는 비슷한 기술 숙달에 [유연성과 개인화]가 필요하다는 것을 인정함으로써 교육적 사고에 혁명을 일으켰다.

In 1963 Carroll observed that, given equivalent learning time, students with different aptitudes diverge in their learning performance; some do not attain the required performance goal [3]. To avoid variable outcome of education, he said, each learner must be allowed the learning time he or she needs to attain a specific learning goal. This view revolutionized the educational thinking by recognizing that a similar mastery of skills requires flexibility and individualization.

결과에 대한 집중은 한 반에 있는 많은 학생들이 필요한 학습 기준을 충족하도록 보장하기 위해 블룸의 "개인화된 교육 시스템"과 "마스터리 러닝"과 같은 접근법으로 이어졌다[4]. 여러 연구에서 그 성공이 입증되었으며, 많은 국가에서 교육과 미래의 직장 사이의 관계가 더욱 긴밀해졌다[5]. [직업 교육과 훈련]은 노동자들의 생산성을 보장하기 위해 [교육 외부의 영향력 있는 사람들]이 그것을 위한 목표와 내용을 만들기 시작하면서 [경제적 영향력economic forces]의 도구가 되었다. 

The focus on outcomes led to approaches such as Bloom’s “personalized systems of instruction” and “mastery learning” to ensure that as many students in a class as possible meet a required learning criterion [4]. Several studies have illustrated its success and in many countries the relationship between education and future workplaces became tighter [5]. Vocational education and training became more an instrument of economic forces, as influential people outside education started formulating aims and content for it, to ensure that workers would be productive.

1980년대에 (비록 교육은 여기에 뒤쳐져 있었지만) 엄청난 기술적, 과학적 변화와 세계화는 학교들로 하여금 [고용 역량]을 도입하도록 이끌었다. 그리고 이는 [경쟁이 치열한 경제competitive economy에 복무하기 위한 기술과 유연성]의 수준을 높이고자 하는 기대 때문에 정당화되었다. 대학 차원에서는 이러한 개혁이 항상 환영받는 것은 아니었는데, 이는 산업계의 요구가 가중될 경우 일반 학문의 교육이 저해될 수 있다는 우려 때문이었다. [교양과목]의 본질, 즉 [학문적 발전의 자유]는 [산업적으로 결정되는 성과]의 강한 공리주의적 성격과 사실상 양립할 수 없다.

The vast technological and scientific changes and globalization since the 1980s, with education lagging behind, led schools to introduce employment competencies, justified by the wish to increase levels of skills and flexibility to serve a competitive economy. At the university level these reforms were not always welcomed, as it was feared that a heavier weight of industry needs could hamper general academic education. The very nature of liberal arts – the freedom of academic development – is not really compatible with the strong utilitarian nature of industry-determined outcomes.

 

역량 기반 의료 교육
Competency-based medical education

졸업후 교육이 대규모로 확장되기 전에, 오하이오 주 클리블랜드의 [케이스 웨스턴 리저브 대학]의 의과대학은 [의학 훈련의 내용]이 [임상적 관련성]에 초점을 두고, [개별적인 학문단위의 체계적이고 과학적인 기초]와 곧바로 연계된다면 더 효율적으로 전달될 것이라는 것을 가장 먼저 인식한 사람들 중 하나였다. 랄프 타일러가 컨설턴트로 있는 동안, 이 의과대학은 이론에서 실천으로 전환하기 위해 [임상 전 과정을 임상적으로 관련된 목표와 통합]했습니다 [6]. 그것은 역량 기반 의학교육의 선구자인 [역량-기반 의학교육]을 향한 첫걸음이었다. 이 결과 방향은 1960년대부터 오늘날까지 많은 학교, 특히 서구 세계에서 채택되었다[7].
Before the massive expansion of postgraduate training, Case Western Reserve University’s medical school in Cleveland, Ohio was among the first to recognize, as early as the 1950s, that the content of medical training would be more efficiently delivered if focused on clinical relevance, next to the systematic, scientific foundations of individual disciplines. With Ralph Tyler as a consultant, this school integrated pre-clinical courses with clinically relevant objectives, to make the transition from theory to practice more natural [6]. It was a first step toward outcome-based medical education, the precursor of competency-based medical education. This outcome direction was adopted by numerous schools, particularly in the Western world, from the 1960s until the present day [7].

(한편으로는 하나의 학문 분야이면서 다른 한편으로는 전문직을 지향하는) 의학교육과 교사교육은 역량 기반 교육을 가장 먼저 옹호하는 분야 중 하나였다. 역량에 기반한 의학교육에 대한 훌륭한 초기 설명은 1978년 McGaghie와 동료들에 의해 만들어졌다. 저자들은 다음과 같이 CBME를 과목 지향적이고 통합된 커리큘럼과 구별한다.
Medical education and teacher education – on one hand both academic disciplines, and on the other hand both directed toward a professional vocation – were among the first to advocate competency-based education. An excellent early description of competency-based medical education was coined by McGaghie and colleagues in 1978. The authors distinguish CBME from subject-oriented and integrated curricula by

• 1.특정 환경에서 의료행위에 필요한 기능을 중심으로 한 조직,
• 2.모든 의대생이 기본 수행 목표를 마스터할 수 있다는 확신,
• 3.학습 및 학습 과정이 경험적으로 시험될 수 있다는 정당성.

1.its organization around functions required for the practice of medicine in a specified setting,

2.the conviction that all medical students can master the basic performance objectives, and

3.the justification that learning and learning processes can then be empirically tested.

 

"[CBME]의 의도한 성과는 [지역적 요구]를 충족시키기 위해 정의된 수준의 숙련도로 의료행위를 할 수 있는 보건 전문가이다." [8]
“The intended outcome [of CBME] is a health-professional who can practice medicine at a defined level of proficiency, in accord with local conditions, to meet local needs” [8].

 

역량 기반 대학원 의학 교육
Competency-based postgraduate medical education

[역량 기반 의학 교육]은 성과에 기반을 두기 때문에 [PGME에 대한 CBME의 초점]은 지배적이었다. 서방 국가에서 의사 연수의 주요 결과인 의료의 감독되지 않은 실행은 현재 1차 진료를 포함하는 졸업 후 의학교육 후 거의 전적으로 의료 전문의의 특권이다.

As competency-based medical education is outcome-based, a focus of CBME on postgraduate training has been dominant. In western countries, unsupervised practice of healthcare, the dominant outcome of the training of physicians, is almost exclusively the prerogative of medical specialists after postgraduate training, which now includes primary care.

역량 기반 (졸업후) 의학교육은 현재 널리 사용되는 용어이며, 특히 1990년대에 CanMEDs 프레임워크(전문가를 위한 캐나다 의료 교육 지침) 프로젝트가 도입된 후 ACME(Accreditation Council) [10], [11]의 결과 프로젝트가 이어졌다. CBME 운동은 비판에 직면했는데, 그 중 일부는 그것이 무엇인지에 대한 다양한 해석과 적용 방식에 기인할 수 있다[12], [13], [14].

Competency-based (postgraduate) medical education is now a widely used terminology, especially after the introduction of the CanMEDS framework (Canadian Medical Education Directives for Specialists) project in the 1990s [9], followed by the Outcome Project of the ACGME (Accreditation Council for Graduate Medical Education in the USA) [10], [11]. The CBME movement has met with criticism, part of which can be attributed to varying interpretations of what it is, and part to the way it is being applied [12], [13], [14].

 

정의들
Definitions

많은 저자들은 역량competence과 역량competency에 대한 "후지근한" 개념을 명확히 하려고 노력해 왔다. 역량의 다차원적 유형이 설명되었으며, 그 중 하나는 개념적-조작적 축conceptual–operational axis 과 개인적-직업적 축personal–occupational axis을 구분한다. 의료 역량은 주로 이 일반 유형학의 기능적 사분면에 위치할 수 있으며, 운영 및 직업 둘 다이다. 그러나 이 외에도 많은 다른 차원들이 문헌에서 광범위하게 논의되어 왔다.
Many authors have attempted to clarify the “fuzzy” concepts of competence and competency. Multidimensional typologies of competence have been described, one of which distinguishes a conceptual–operational axis versus a personal–occupational axis. Medical competence would be situated primarily in the functional quadrant of this general typology, being both operational and occupational. But many other dimensions have been discussed extensively in the literature, such as

• context-free versus context-specific,
• knowledge versus capability,
• behavior versus ability,
• learnable versus unchangeable,
• performance-oriented versus development-oriented.

또한 의학교육계는 여러 가지 방법으로 역량competence을 정의했다[15]. 최근의 권위 있는 정의는 대부분의 의학 교육자들이 동의하는 바를 포착한다:

• "(의사가) 복무할 개인과 공동체의 이익을 위한 [의사소통, 지식, 기술, 임상 추론, 감정, 가치 및 성찰]을 일상적 실무에서 습관적이고 현명하게 사용하는 것"[16]. 

The medical education community has also defined competence in many different ways [15]. A recent authoritative definition captures what the majority of medical educators would probably agree with:

• “The habitual and judicious use of communication, knowledge, technical skills, clinical reasoning, emotions, values, and reflection in daily practice for the benefit of the individual and community being served” [16].

이 정의는 전문적인 의료 기능의 모든 요소를 포괄적으로 포함하는 것을 목표로 하며, [관사가 없는 단수 명사]로 사용되어야 한다(즉, "a competence" 가 아니다). 또한 이 정의에 따르면, 복수인 "competences"은 유용한 용어가 아니다. "competencies"은 언어학적으로 "competence"[17]과 동의어로 간주되기 때문에, 우리는 "competencies"를 [의학적 competence의 전체 스펙트럼을 구성하는 여러 부분들parts]을 지칭하는 단어로 사용해야 한다.

This definition aims to comprehensively encompass all elements of professional medical functioning and should be used as a singular noun without article (i.e., not a competence). Following this definition, “competences,” in the plural, is not useful terminology. As “competencies” is considered linguistically synonymous to “competences” [17], we shall use “competencies” as the word for parts that together constitute the full spectrum of medical competence.

가장 문자 그대로 "성공적이거나 효율적으로 무언가를 할 수 있는 능력ability"[17]으로 formulate된 "역량competency"라는 단어는 교육자들 사이에 혼란을 초래했다. Competency-based 교육이 항상 그 약속에 부응하는 것은 아니었기 때문에, 그 개념은 종종 재정의되어 왔다. 네덜란드의 교육 위원회는 6가지 특징을 포함하는 유용한 문헌에서 도출한 역량의 정의를 제안했다: 역량은

• 구체적이고
• 통합적이며
• 내구성이 있으며,
• 성과에 초점을 맞추고,
• 학습가능하며,
• 상호 의존적이다. 

The word “competency,” formulated most literally as “the ability to do something successfully or efficiently” [17], has led to confusion among educators. As competency-based education did not always lived up to its promise, the concept has been redefined often. The Educational Council of the Netherlands proposed a useful literature-derived definition of competency that includes six features: a competency is 

• specific,
• integrative,
• durable,
• focused on performance,
• learnable, and competencies are
• mutually dependent [18].

이는 역량이 [외부의 기대치]를 반영해야 하며, 다른 학습자와는 무관한 [절대 표준]을 사용하여 [측정할 수 있는 행동]으로 이어져야 한다고 덧붙인 알바네즈 등의 최근의 정의에 부합한다[19]. 

This accords with a more recent definition by Albanese and colleagues, who add that competencies should reflect external expectations and should lead to behavior that is measurable using absolute standards, that is, independent of other learners [19].

다른 저자들은 성공적으로 행동하는 능력은 어느 정도 [맥락-의존적]이라고 강조해 왔다. 개인은 예를 들어 시설이 잘 갖춰진 병원에서는 한 가지 맥락에서 역량을 보유할 수 있지만, 예를 들어 의료 지원이 거의 없는 외딴 시골 지역에서는 다른 맥락에서 역량을 보유할 수 없다.

• 의료 전문직의 전체 범위에서 잘 수행할 수 있는 능력이 "medical competence"와 동일하다면,
• a medical competency는 [의료 전문직을 구성하는 업무의 전체 범위]에서 일부분에 해당하는 [특정한 통합적 업무]를 수행할 수 있는 [학습가능하고, 지속성가능하고, 측정 가능한 능력]으로 정의될 수 있다. 그것은 맥락에 따라서는 다소 달라질 수 있는 일반화된 능력이다.

Other authors have stressed that the ability to act successfully is to some extent context dependent. A person can possess a competency in one context, for example during the day in a well-equipped hospital, but not in a different context, for example during the night in a remote rural area with little medical support.

• If the ability to perform well in the full scope of the medical profession equates with “medical competence,” then 
• a medical competency can thus be defined as a learnable, durable, and measurable ability to execute a specific, integrative task that is a part of the full range of tasks that constitute the medical profession. It is a generalized ability that may vary somewhat, depending on the context.

이 정의에 따르면, CanMEDs 프레임워크나 ACGME 프레임워크의 general entities를 "competencies"라고 불러서는 안 된다.

• 7개의 CanMED 유닛은 "역할"(의료 전문가, 통신자, 협력자, 지도자, 학자, 의료 옹호자, 전문가)라고 designate하는 것이 적합하며
• 이와 달리 6개의 ACGME 설명자는 처음에는 "핵심 역량"으로 명명되었다(환자 관리, 의료 지식, 대인관계 및 커뮤니케이션 기술, 실천 기반 학습 및 개선, 시스템 기반 실천, 전문직)[10].

Following this definition, neither the general entities of the CanMEDS framework nor those of the ACGME framework should be called “competencies.”

• The seven CanMEDs units are rightfully designated as “roles” (medical expert, communicator, collaborator, leader, scholar, health advocate, professional) [20],
• in contrast with the six ACGME descriptors (patient care, medical knowledge, interpersonal and communication skills, practice-based learning and improvement, system-based practice, professionalism), which have initially been named “core competencies” [10].

만약 "역량competence"를 엡스타인과 헌더트가 정의한 광범위한 의사의 자질로 본다면, competency framework의 그러한 일반적인 요소general elements는 "역량 도메인domains of competence"이라고 designate된다. DOC는 여러 역량을 포함하는 [광범위한 실체]이다. 예를 들어 환자 관리 영역domain에는 "환자에 대한 정보 수집", "정확한 신체 검사 수행", "관리 계획 개발 및 수행"과 같은 역량competencies이 포함될 수 있다. 이 용어는 잉글랜더 등의 지지를 받고 있다[21].

If “competence” is the broad quality of the physician as defined by Epstein and Hundert, then such general elements of competency frameworks are best designated as “domains of competence”. Domains of competence are broad entities that include multiple competencies. For example, the domain of patient care would include competencies such as the ability to “gather information about the patient,” “perform an accurate physical examination,” and “develop and carry out a management plan.” This terminology has been supported by Englander and colleagues [21].

"역량 있는competent"라는 형용사는 "어떤 일을 할 수 있는 능력" 또는 "역량competency"을 가진 사람을 가리킨다. "역량 있는competent"은 또한 [행동하거나 판단할 법적 권리]라는 함축된 뜻을 가지고 있다. 판단 또는 행동에 대한 권한은 역량competency를 충분히 숙달했음을 증명했는지를 토대로 고려해볼 수 있다. 이런 점에서, competent person은 행동할 수 있을 뿐만 아니라, 행동할 권한이나 권리도 가진다[17]. 반대로 unqualified person은 이 권리가 없다. 이것은 법적 책임이 있는 전문직에 대한 관련 추가 사항이며, 그 중에는 의료 전문가도 있습니다. 의사의 면허라는 것은 권리와 의무를 제공하는데, 이 권리와 의무는 competence로 한정된다.

The adjective “competent” describes a person who has “the ability to do something,” or a “competency”. “Competent” also has the connotation of a legal right to act or judge. The authorization to judge or act can be considered dependent on the demonstration of sufficient mastery of a competency. In this sense, a competent person can act, but also has an authority or right to act, in the sense that unqualified persons do not have this right [17]. This is a relevant addition for professionals with a legal responsibility, among whom are medical specialists. Their license provides rights and duties, bound to their competence.

"Competency-based 의학 교육"은 competency and competence에 대한 기초 개념에서 발전한다. 언어학적으로, "competency-based education"은 완전히 논리적이지 않다. 그것은 역량을 생산하기producing 보다는, 역량competencies에 기반을 둔 교육을 가리키는 것으로 보이기 때문이다. 다른 언어들은 "역량 지향" 또는 "역량 지향"을 사용하지만, 우리는 일반적인 용법을 고수할 것이다. 프랭크와 동료들은 CBME가 "근본적으로 졸업생의 성과 능력outcome abilities을 지향하고, 사회 및 환자 니즈의 분석에서 도출된 역량 중심으로 조직화되어서, 의료진을 준비하기 위한 접근법"이라고 말한다. 이는 시간 기반 교육을 강조하지 않으며 책임성, 유연성 및 학습자 중심성을 강화합니다." [22]. 
“Competency-based medical education” evolves from its founding concepts of competency and competence. Linguistically, “competency-based education” is not fully logical, as it appears to refer to education that is based on competencies rather than producing them. Other languages use “competency-directed” or “competency-oriented,” but we will stick to the common usage. Based on a literature review, Frank and colleagues state that CBME is “an approach to preparing physicians for practice that is fundamentally oriented to graduate outcome abilities and the organization around competencies derived from an analysis of societal and patient needs. It de-emphasizes time-based training and promises a greater accountability, flexibility, and learner-centeredness” [22].

엄격하게 말하면, 이는 정의라기보다는 범위이지만circumscription, CBME 프로그램을 다른 프로그램과 구별하는 새로운 요소인 [시간 독립성]을 포함한다. 이는 여러가지 이유로 CBME의 기본이라고 볼 수 있다[23]. 역량 기반 교육이 유능해지자마자 학생들을 인증하거나 졸업시키는 데 초점을 맞춘다면, 훈련 시간은 일부 관련성을 잃는다. 이론적으로, 높은 수준의 능력과 사전 경험으로 교육을 시작하는 전공의는, 경험이 거의 없는 전공의보다 더 이른 시점에 정의된 수준의 능력에 도달해야 한다. 수업이 아닌 직장에서의 교육은 이미 고도로 개인화되어 있다. 직장에서의 자연적인 차이를 고려할 때, 학습 경험도 다를 것이다. 이를 통해 역량 기반 의학교육의 두 가지 결정적인 특징을 알 수 있습니다.

While this is strictly not a definition but rather a circumscription, it includes a new element that distinguishes CBME programs from other programs: time independence. This is indeed fundamental to CBME, which can be argued for different reasons [23]. If competency-based education focuses on certifying or graduating students as soon as they are competent, time in training loses some of its relevance. Theoretically, residents who start education on a high level of capability and prior experience should arrive at a predefined level of competence earlier than those who start with little experience. Education in settings that are workplaces instead of classes is already highly individualized. Given the natural difference in workplaces, learning experiences will be different too. This brings us to two defining features of competency-based medical education:

• 1.특정 역량으로 공식화된 결과에 초점을 맞춘다.
• 2.훈련 시간의 독립성. 시간 의존적인 인증 대신 역량에 의존하는 인증은 블룸의 마스터 학습을 연상시킨다.
• 1.its focus on outcomes formulated as specific competencies, and
• 2.its independence of the length of time in training. Competence-dependent certification instead of time-dependent certification is reminiscent of Bloom’s mastery learning.

위에서 설명한 교육 목적의 "competence", "competency" 및 "competent"의 정의를 고려할 때, 역량 기반 의료 교육은 다음과 같이 정의할 수 있다.

• [하나 이상의 의료 역량competencies]에서 [정해진 일정 수준의 숙련도]를 목표로 하는 의료 전문직 교육

Given the definitions of “competence,” “competency,” and “competent” for educational purposes as delineated above, competency-based medical education can thus be defined as: 

• Education for the medical profession that is targeted at a fixed level of proficiency in one or more medical competencies. 

CBME의 개별화되고 시간-독립적 성격은 이 정의에서 비롯된다. 교육이 완료되는 시점은, 사전에 정해진 수 년 후가 아니라 미리 설정된 수준의 역량에 도달하는 시점이기 때문이다. 이 정의에서 CBME는 직장 학습에 제한되지 않지만, 실제로 이 접근법은 임상 작업장 같은 개별화된 학습과 유연성을 허용하는 환경에서 특히 유용하다. 역량의 사회적 기원과 학습자 중심성과 같은 프랭크 외 연구진[22]이 추가한 추가 및 설명은 유용하고 방어 가능하지만 언어학적으로 정의에 포함할 필요는 없다.

The individualized and time-independent nature of CBME stems naturally from this definition, as education is finished when a pre-set level of competence is reached, rather than after a fixed number of years. In this definition CBME is not restricted to workplace learning, but in practice the approach is specifically useful in settings that allow for individualized learning and flexibility such as the clinical workplace. The additions and descriptions, added by Frank et al [22], such as the societal origin of the competencies and its learner centeredness, are useful and defendable, but linguistically not necessary to be included in the definition.

 

부수적 정의
Collateral Definitions

역량 기반 의학교육과 관련하여 여기에 포함시킬 가치가 있는 많은 다른 개념들이 사용되었다.

• CanMEDs와 ACGME 프레임워크와 같은 Competency framework의 설계는 훈련생이 보여야 할 자질qualities에 대한 상세한 설명을 낳았다.
• Domains of competence은 하위 역량, 핵심 역량, 핵심 역량 및 [9], [10]으로 분석적으로 기술되어 있으며, 다소 광범위한 영역을 교육 및 평가를 위한 관리 가능한 단위로 운용하고 이를 규정으로 전환할 수 있다. 

Related to competency-based medical education, a number of other concepts have been used which are valuable to include here.

• The design of competency frameworks, such as CanMEDS and the ACGME framework, has resulted in detailed descriptions of the qualities trainees must show.
• Domains of competence have been analytically described, with sub-competencies, key competencies, core competencies, and enabling competencies [9], [10] to operationalize the rather broad domains into manageable units for teaching and assessment, and to translate them into regulations.

그러나, 그렇게 함으로써, 그러한 분석적 서술은 이론적이고, 맥락-독립적이고, 실천에서 멀어지는 경향을 갖게 되었다. 또한 옥스포드 영어 사전에 나오는 "무언가를 성공적으로 하는 것"이라는 역량competency의 실용적인 정의로부터도 벗어나는 경향을 갖게 되었다[17]. 역량의 하위 영역subdomain of competence은 competency의 정의(위 참조)와 일치하지 않으므로, 역량competencies이라고 부르지 않을 것을 권고한다. 특히 medical-technical skills를 벗어난 영역domain에서는, 이는 쉽게 "attained"되지 않으며, 타당한 방법으로 측정되지 않는다[24]. 예를 들어 "환자에게 윤리적으로 행동함"은 중요한 자질이지만 역량competency 그 자체라기보다는, [제한된circumscriptive 작업의 전제 조건]이다. 여러 역량 프레임워크에서, 그러한 많은 "competencies"은 다소 이론적 성격을 가지고 있다

However, in doing so, such analytic descriptions tend to become theoretical, context independent, and to move away from practice, and from the practical definition of competency that the Concise Oxford English Dictionary provides: to do something successfully [17]. We recommend that these subdomains of competence are not called competencies, as they usually do not accord with the definition of competency (see above), and they cannot easily be “attained” or measured in a valid way, specifically those domains outside medical-technical skills [24]. For example, “ethical conduct toward patients” is an important quality, but rather a prerequisite for circumscriptive tasks than a competency in itself. In several competency frameworks many such “competencies” have a rather theoretical nature.

2005년에, "위임 가능한 전문 활동"(EPA)이라는 용어가 도입되며, 역량 프레임워크는 workplace에 다시 연결되었다reconnect[25]. EPA는

• "감독되지 않은 의료행위를 허용하기 위해, 충분한 특정 역량에 도달하면 훈련생에게 위탁해야 하는 직무 또는 책임으로 정의되는 전문적 실무의 단위이다. EPA는 일정 기간 내에 독립적으로 실행 가능하며, 프로세스와 결과에서 관찰 및 측정이 가능하며, 위탁 결정에 적합하다." 

In 2005, the term “entrustable professional activity” (EPA) was introduced to reconnect competency frameworks to the workplace [25]. An EPA is

• “a unit of professional practice, defined as a task or responsibility to be entrusted to a trainee once sufficient specific competence is reached to allow for unsupervised practice. EPAs are independently executable within a time frame, observable and measurable in their process and outcome, and suitable for entrustment decisions.”

EPA를 실행하는 capability는 앞서 정의한 대로 역량competency으로 간주할 수 있다. EPA를 활용한 작업은 합성 또는 총체적 접근법synthetic or holistic approach이다. 왜냐하면 EPA는 전문직과 관련된 작업에 [여러 영역의 역량]을 결합하기 때문이다[26]. EPA에 대한 "위탁 결정"으로 번역되는 [훈련생 "신뢰하기trusting"의 본질]은 의료계를 일련의 피상적인 기술로 감소시킨다고 알려진 CBME의 [체크박스 접근법의 개념]과 배치된다[27]. EPA에 대한 전체 설명full description에는 역량 프레임워크와의 연결이 포함된다[28]. 학습자를 평가할 때 "이 EPA를 사용하는 학습자는 얼마나 많은 감독이 필요한가?"라는 질문에 초점을 맞춘다. 이 질문에 대한 답을 뒷받침하는 역량competencies은 오히려 역량의 측면facets of competence이라고 할 수 있으며, 이는 실제로 역량competencies보다 더 나은 표현이다[32]. 위탁가능성 척도 [31], [33]로 불리는 위탁 의사결정에 대한 감독 수준을 나타내는 척도이다.

The capability to execute an EPA can be considered a competency, as defined earlier. Working with EPAs has been called a synthetic or holistic approach, as it brings together multiple domains of competence into relevant tasks of the profession [26]. The essence of “trusting” a trainee, translated to “entrustment decisions” about EPAs, counters the notion of a check-box approach of CBME that has been said to reduce the medical profession to a series of superficial skills [27]. The full description of an EPA includes the connection with a competency framework [28]. When evaluating learners with a focus on the question “How much supervision does this learner with this EPA require?” [29], [30], [31], then the competencies that underpin its answer may be rather called facets of competence, which is actually a better wording than competencies [32]. Scales that signify level of supervision for entrustment decisions as now being called entrustablility scales [31], [33].

EPA는 소아과, 정신의학, 내과, 마취과, 노인과학, 수술, 폐 및 중환자, 가정의학과 응급의학을 포함한 광범위한 전문 프로그램에서 제안되었다.
EPAs have been proposed in a wide range of specialty programs, including pediatrics, psychiatry, internal medicine, anesthesiology, geriatrics, surgery, pulmonary and critical care, family medicine and emergency medicine [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41].

CBME와 관련된 또 다른 최근의 개념은 "마일스톤"이다. 역량competence을 갖추는 과정에서 교육생들은 단계 또는 성과 수준으로 정의될 수 있는 방식으로 점진적으로 발전합니다. 1980년대에 Dreyfus와 Dreyfus는 기술 개발의 다섯 단계를 정의했습니다: Novice, Advanced Beginner, Competent, Proficient, and Expert [42]. Carraccio와 동료들에 의해 의료 분야에 상세하게 설명되고 적용되었다[43]. 
Another recent concept connected with CBME is that of “milestones.” En route to competence, trainees develop progressively in a way that can be defined as stages or performance levels. In the 1980s, Dreyfus and Dreyfus defined five stages in the development of skill: Novice, Advanced Beginner, Competent, Proficient, and Expert [42]. These have been elaborated and applied to the medical domain by Carraccio and colleagues [43].

이 모델에서 "Competent"는 사회가 이 사람에 의한 감독되지 않은 의료행위를 허용하며, 정당한 위임 결정을 허용할 수 있는 임계점Threshold 단계라는 점을 유의해야 한다. 따라서 'Competent'하다고 해서, 더 이상 proficiency나 expertise를 향한 발달이 불가능하다는 것이 아니다. 미국 대학원 의학 교육 인증 위원회는 마일스톤[46]의 토대를 기반으로 "차기 인증 시스템"을 구축했다. 여기서 "마일스톤"은 "전공의가 훈련을 진행하면서 정해진 간격마다 입증할 것으로 기대되는 발달-기반, 전공-특이적 성과"로 정의된다.

Note that in this model, “competent” is a threshold stage that could allow for a justified entrustment decision, a stage at which society would accept unsupervised practice by this person [44], [45], and being “competent” certainly does not preclude further development toward proficiency and expertise. The USA Accreditation Council for Graduate Medical Education has built their “next accreditation system” on a foundation of milestones [46], defined as “developmentally based, specialty specific achievements that residents are expected to demonstrate at established intervals as they progress through training.”

 

미래 발전에 대한 추측
Speculating about future developments

대학원의 의학 교육이 전환되고 있다. 세기가 바뀐 이래로 많은 일들이 미국, 캐나다 그리고 다른 나라들에서 일어났다. 역량 기반 의학 교육도 비판[47], [48]과 맞닥뜨리지만, [21], [49], [50]을 지속적으로 발전시키는 대중적인 개념으로 남아 있으며, 이는 전 세계 대학원 의료 훈련의 가까운 미래를 결정할 가능성이 높다. 사전 정의된 표준을 충족하는 감독되지 않은 실습을 위해 의학전문가를 계속 추구함에 따라, 시간 유연성은 유연성과 이에 따른 법률의 적응을 요구할 것이다. 졸업후교육과정에는 이제 기간이 정해져 있으며, CBME-variability는, 환자 관리의 품질과 안전에 대한 편익이 확립될 수 있더라도, 조직 및 규제 측면에서 큰 노력을 필요로 할 것이다. 또한 임상의사 연구원의 교육을 수용하고 가족 계획을 현재보다 더 잘 수용하기 위해 유연한 훈련 준비가 필요할 것이다. 졸업후의학교육을 위한 합리적이고 효과적인 근로 시간에 대한 논의는 21세기에 더 많은 (근로시간의) 감소로 이어질 가능성이 있다[52], [53].

Postgraduate medical education is in transition. Much has happened since the turn of the century in the USA, Canada and other countries. While Competency-based medical education also meets with criticism [47], [48], it remains a popular concept that continuously evolves [21], [49], [50] and that likely will determine the near future of postgraduate medical training around the world. With the continued pursuit of graduating medical specialists for unsupervised practice who meet predefined standards [51], time flexibility will ask for a flexibility, and hence adaptation of legislation. Postgraduate programs now have a fixed length, and CBME-variability, even if benefits for quality and safety of patient care can be established, will require major efforts in organizational and regulatory sense. Flexible training arrangements will also be necessary to accommodate the education of clinician researchers and to better accommodate family planning than is currently possible. The debate on reasonable and effective working hours for postgraduate training will likely lead to a further decrease in the 21st century [52], [53].

관심을 끌어야 할 또 다른 문제는 의료 훈련의 연속이다. 한 세기 전에는 기초 의학 학위가 대부분의 의료 훈련생들의 독립적인 실무에 충분했지만, 이제는 연속체에 포함되게 되었다[54]. Continuum-program이 현재 연구되고 있으며, 학부 및 졸업후 교육 사이의 엄격한 구분이 상당 부분 사라질 가능성이 매우 높습니다. 적어도 [지난 한 세기에 걸쳐 두 배로 늘어난 감독되지 않은 연습 전 훈련 기간]의 [지속적 증가]는 더 이상 지속가능하지 않다

Another issue that will ask attention is the continuum of medical training. While a century ago the basic medical degree was sufficient for independent practice of most medical trainees, now it has become embedded in a continuum [54]. Continuum-programs are currently being explored [55] and it is very well possible that the strict divide between undergraduate and postgraduate training will disappear to a great extent. At least the continued increase of training length before unsupervised practice, which has doubled across one century, cannot be sustained in the future.

 

 

---

GMS J Med Educ. 2017 Nov 15;34(5):Doc69.

doi: 10.3205/zma001146. eCollection 2017.

Competency-Based Postgraduate Medical Education: Past, Present and Future

Olle Ten Cate 1

Affiliations expand

PMID: 29226237

PMCID: PMC5704607

DOI: 10.3205/zma001146

Abstract in English, German

Since the turn of the twenty-first century, competency-based medical education (CBME) has become a dominant approach to postgraduate medical education in many countries. CBME has a history dating back half a century and is rooted in general educational approaches such as outcome-based education and mastery learning. Despite controversies around the terminology and the CBME approach, important national medical regulatory bodies in Canada, the United States, and other countries have embraced CBME. CBME can be characterized as having two distinct features: a focus on specific domains of competence, and a relative independence of time in training, making it an individualized approach that is particularly applicable in workplace training. It is not the length of training that determines a person's readiness for unsupervised practice, but the attained competence or competencies. This shift in focus makes CBME different from traditional training. In this contribution, definitions of CBME and related concepts are detailed.

Keywords: CanMEDS; Competency-based medical education (CBME); competence; competency; entrustable professional activities; milestones.