의학교육의 사회적 권력과 위계에 대해 생각하기(Med Educ, 2021)

의학교육의 사회적 권력과 위계에 대해 생각하기(Med Educ, 2021)
Thinking about social power and hierarchy in medical education
Meredith Vanstone1,2 | Lawrence Grierson1,2

 

1 도입
1 INTRODUCTION

[사회적 권력]은 단일한 권위적인authoritative 정의를 가지고 있지 않다. 우리는 [권력]이 [다른 사람에게 영향을 미치는 능력]이라는 견해에 동조한다. 이러한 관점은 권력이 작동하는 방법 중 하나가 [위계 구조]의 확립과 운영을 통해서라는 것을 알 수 있게 한다. [계층]은 [사람이나 집단을 사회적 자원의 소유에 따라 층화stratifies하는 조직적 형태organizational form]이다. 임상 환경은 매우 위계적이며, 임상 작업과 학습은 상호 작용에 좌우되며, 이는 의료 교육과 직접적으로 관련된 권력과 위계를 고려하게 한다.4
Social power has no single authoritative definition. We align ourselves with the view that power is the ability to influence others.1, 2 This perspective allows us to see that one of the ways power operates is through the establishment and operationalization of hierarchies, an organisational form that stratifies people or groups based on their possession of social resources.3 The clinical environment is intensely hierarchical, and clinical work and learning are contingent on interaction, which makes consideration of power and hierarchy directly relevant to medical education.4

본 논문에서 우리는 의학교육에 대한 권력과 위계의 여러 개념화의 유용성에 대한 반성을 제공하며, 이러한 개념이 의학 교육 문헌에 암묵적으로 나타난 몇 가지 방법을 다룬다. 우리는 이러한 개념의 통합이 생산적일 수 있는 곳에 대한 제안을 제공하며, 의학교육의 위계 내에서 권력이 작동하는 여러 가지 방법에 대한 이해를 제한할 수 있는 일반적인 가정에 반대한다.
In the current paper, we offer reflections on the usefulness of several conceptualizations of power and hierarchy to medical education, addressing some of the ways these concepts have appeared, often implicitly, in medical education literature. We offer suggestions for where the incorporation of these concepts may be fruitful and counter common assumptions that may constrain understanding of the multiple ways power operates within hierarchies in medical education.

2 학제 간 협력의 과제와 기회
2 CHALLENGES AND OPPORTUNITIES OF INTERDISCIPLINARITY

전통적으로, 학계academics는 특정 학문분야disciplines에서 훈련을 받는데, 이는 [수용된 형태의 지식] 주위에 경계를 제공하고, 학문분야 그룹의 규범을 탐색하는 능력으로 '내부자'와 '외부자'를 정의한다. 많은 분야들이 '권력'의 상징적 일반화를 개발했는데, 이는 정교한 이론적 작업을 효과적이고 효율적으로 진행할 수 있도록 하는 크고 복잡한 아이디어 집단을 내부자에게 불러오는 약어이다. 권력에 대한 이러한 이해는 뿌리째 뻗어나가고 때로는 예측할 수 없는 방식으로 교차하는 정원 뿌리처럼 다양한 장소에서 성장해 왔습니다. 많은 학문들은 그들 자신의 이론이나 권력의 개념화를 신중하게 다루며, 소중한 유산prized heritage이나 하이브리드 변종을 개발한다.
Traditionally, academics are trained in a particular discipline, which provides a boundary around accepted forms of knowledge, defining ‘insiders’ and ‘outsiders’ by their ability to navigate the norms of the disciplinary group. Many disciplines have developed their own symbolic generalisation of ‘power’, a shorthand that calls to insiders a large and complex body of ideas that allow sophisticated theoretical work to proceed effectively and efficiently.5 These understandings of power have grown from a variety of locations, like garden roots that branch rhizomatically and intersect in sometimes unpredictable ways. Many disciplines carefully tend to their own theories or conceptualizations of power, developing prized heritage or hybrid varieties. 

의학 교육과 같은 [학문 간 분야interdisciplinary field]에서 학자들은 지식을 창출하고 실질적인 문제를 해결하기 위해 다양한 분야에서 통찰력과 전문성을 가져옵니다. 따라서 우리는 권력이 무엇이고, 권력이 어떻게 작동하고, 우리 분야에서 어떻게 사용될 수 있는지에 대한 내부 합의가 부족하다. 이러한 합의의 부족이 권력이라는 개념이 무관하다는 의미는 아니다. 의학교육 이외의 교육 연구는 권력이 학습과 평가와 관련을 갖는 다양한 방법을 지적합니다. 비록 몇몇 의학 교육 학자들이 이러한 이론들에 정통하고, 그들의 학술활동에 유의미하게 포함시키지만, 권력에 대한 개념은 전통적으로 의학에 대한 질문을 외부인들이 들여다보거나, [권력에 대한 미묘한 사회과학연구]를 수행하기 위해 의학 맥락을 사용하는 다른 분야의 연구자들에 의해 받아들여져 왔다. 최근 권력 이론에 관여하는 의학 교육 연구자의 수가 증가하고 있지만, 역사적으로 보자면, 결정적 관련이 있을 듯한 의학 교육 연구에서 권력이 누락되어 있는 예가 더 많다. (의학 교육의 힘의 부재에 대한 해설은 파라디스, 화이트헤드, 도네토 참조).

In an interdisciplinary field like medical education, scholars bring insights and expertise from a variety of locations to generate knowledge and solve practical problems.6, 7 Accordingly, we lack internal agreement about what power is, how it operates and how it can be used in our field. This lack of consensus does not reflect irrelevance of the concept. Education research outside of medicine points to the many ways in which power is relevant to learning and assessment.8, 9 Although some medical education scholars are well versed in these theories and incorporate them meaningfully into their scholarship, the concept of power has traditionally been brought to bear on questions of medical education by outsiders looking in, or researchers in other fields using the context of medicine to conduct nuanced social science research about power.10-13 Although there has been a recent increase in the number of medical education researchers engaging with theories of power, historically there are many more examples of power remaining absent from medical education inquiry where it seems crucially relevant (see Paradis and Whitehead14 and Donetto15 for commentaries on the absence of power in medical education).

여러 가지 면에서 우리는 우리 스스로도 의학교육연구라는 학제간 분야에 진출한 사람으로서 [사회적 권력과 그 관련성에 대한 모호한 이해]를 대변한다고 생각한다. 이 분야의 많은 사람들처럼, 우리는 [사회적 권력에 대한 분야 자체의 개념diciplinary conception이 없는 전통]에서 훈련을 받았습니다. 의학 교육 연구를 통해, 우리는 많은 상호작용적 현상에서 [사회적 구조]라는 구인이 공명한다는 것을 서서히 식별하기 시작했습니다.

• 아급성 환자의 교육적 가치를 확인하고,
• 예상되는 증거를 이용할 수 없을 때 진단 의혹을 전달하고,
• 학대 및 학대를 보고하고,
• 의과대학 입학 정책과 관행을 제정하고,
• 의학 학습자가 임상 계층 내에서 낮은 지위를 어떻게 경험하는지 이해한다. 

In many ways, we feel we represent the medical education researchers who entered this interdisciplinary field with only a vague understanding of social power and how it might be relevant. Like many in this field, we trained in traditions that do not have their own disciplinary conception of social power. Through our medical education research, we have slowly begun to identify the resonance of this construct for many interactional phenomena:

• ascertaining the educational value of subacute patients,16 
• communicating diagnostic suspicions when expected evidence is not available,17 
• reporting mistreatment and abuse,18 
• enacting policies and practices of medical school admissions,19, 20 and
• understanding how medical learners experience their low-status position within the clinical hierarchy.21, 22 

우리는 유용하고 공명적이지만 권력의 개념에 언제 어디서 기대야 하는지, 그리고 어떤 학문분야적 개념에 관여해야 하는지 해석하는 것이 종종 어렵다는 것을 알게 되었습니다. 이를 위해 우리는 다양한 개념과 그 사이의 긴장과 갈등과 씨름하고 있습니다. 여기서부터 우리는 의학교육의 [인식론적 아비투스]에 대해 다음과 같이 말하고 있다.

We have found that while useful and resonant, it has often been difficult to parse when and where to lean into the concept of power–and which disciplinary concepts of power to engage. To do this, we have grappled with the multiplicity of concepts, and the tensions and conflicts between them. It is from this location that we offer the following to the epistemic habitus of medical education.

Albert와 Paradis에 의해 기술된 '인식론적 아비투스Epistemic habitus'는 [과학적 실천이 사회화에 의해 형성되는 방식]을 가리키며, 각 분야마다 [과학, 그리고 과학이 어떻게 수행되어야 하는지에 대한 암묵적인 가정]으로 운영된다. 우리는 [권력과 위계]가 의학 교육 연구자들이 던지는 많은 질문과 관련이 있기 때문에, 의학 교육 연구의 틀과 수행에 있어 명시적으로 고려되어야 한다는 요구를 받아들인다. 이를 운용하는 최선의 방법은 연구자의 개별 주제와 이론적 헌신theoretical commitments에 따라 달라집니다. 이 오퍼링에는 모든 학제간 연구와 마찬가지로 취약점이 있으며, 학제간 그룹에 유용한 정보를 제공하려고 할 때 개별 학제의 기준을 충족하지 못할 수 있습니다. 우리는 하나의 일관성 있는 통합(사실 불가능하다고 생각한다)을 제공하는 것이 아니라, 오히려 '권력'이 의학 교육 학술활동에 유용할 수 있는 몇 가지 방법의 스냅숏을 제공한다. 아마도 더 정확히 말하면, 우리는 권력과 계급에 관한 몇 가지 일반적인 가정에 관심을 끌어내고자 하며, 이 분야의 의학 교육 연구를 제약하고 있다고 생각하기 때문이다

‘Epistemic habitus’, as described by Albert and Paradis, refers to the way that scientific practices are shaped by socialisation, wherein each field operates with a set of tacit assumptions about science and how it should be carried out.23 We pick up the call that power and hierarchy are relevant to many of the questions medical education researchers ask and so should be granted explicit consideration in the framing and conduct of medical education research.14, 15, 24 The best way to operationalise this will vary, being dependent on the individual topics and theoretical commitments of the researchers. There is a vulnerability in this offering, as with all interdisciplinary research, that in attempting to present something of use to an interdisciplinary group, we may fail to meet the standards of individual disciplines. We do not seek to offer a single coherent synthesis—indeed we believe this to be impossible—but rather a snapshot of some of the ways power may be useful to medical education scholarship. Perhaps more pointedly, we wish to draw attention to some common assumptions about power and hierarchy, which we believe are constraining medical education research in this area.

3 사회적 권력이란 무엇인가?
3 WHAT IS SOCIAL POWER?

[사회적 권력]은 다양한 방식으로 발전된 복잡한 개념이다. 어떤 사람들은 주권력sovereign power 또는 다른 사람에 대한 권력power over을 통해 '다른 사람의 행동에 영향을 미치는 능력' 또는 [다른 사람의 생각, 감정 또는 행동에 영향을 미치기 위하여 자신의 의지will를 사용하는 방법]으로 이해한다. 다른 개념화에서 권력은 [사회적 관계에서 자원의 비대칭적 통제력] 또는 [모든 상호작용을 통해 흐르는 확산된 힘으로서, (다른 어떤 것보다) 진리와 지식에 대한 인식에 영향을 줌으로써 개인을 형성]하는 것이라고 기술된다. 이러한 정의를 비교할 때, 일반적으로 학자들은 이러한 측면 중 하나를 전제로 하지만, 권력은 상호작용(마이크로) 및 구조(매크로) 수준에서 모두 작동한다는 점에 주목한다.
Social power is a complex concept that has been developed in diverse ways. Some understand it through the lens of sovereign power, or power over others, as ‘the ability to influence the behaviour of others’2 or a way of using one's will to affect the thought, emotion or actions of others.1, 25 In other conceptualizations, power has been described as asymmetric control of resources in social relations3, 26 or a more diffuse force that flows through all interactions, generatively shaping individuals by (among other things) impacting their perception of truth and knowledge.27 In comparing these definitions, we note that power operates on both an interactional (micro) and structural (macro) level, although typically scholars foreground one of these aspects.

많은 학자들은 권력이 존재하며 사회적 관계 내에서만 행사된다는 것에 동의할 것이다; 권력은 개인의 영구적인 측면이 아니다. 어떤 관계에서는 [영향력을 행사할 수 있는 권력을 주는 지식, 역할 또는 자원]이 다른 관계에서는 관련이 없을 수 있습니다. 예를 들어, 상급 레지던트가 의대생에 대해 가지고 있는 권력은, 그 사람이 담당 의사에게 보고하면 소멸되고, 그들이 가족 구성원의 주택 개조 프로젝트를 도울 때 완전히 부재할 수 있습니다. 권력의 관계적 맥락을 인정하면서, 우리는 [권력의 구조적이고 영속적인 측면]이 [개인의 사회적 관계를 넘어 존재한다]는 것을 인식해야 한다. 예를 들어, [인종과 성별과 같은 사회적 정체성]은 많은 관계에 걸친 권력 관계를 유발한다.
Many scholars would agree that power exists and is exercised only within social relationships; it is not an enduring aspect of an individual.28 The knowledge, role or resources that give a person power to influence in one relationship may not be relevant in a different relationship.3, 28 For example, the power a senior resident has over medical students dissipates when that person reports to their staff physician and may be completely absent when they help a family member with a home renovation project. While acknowledging the relational context of power, we must also recognise that some structural and enduring aspects of power exist beyond individual social relationships. For example, social identities such as race and gender invoke power relations across many relationships.

무엇보다 우리가 [지식 체계와 통제 시스템을 생산하기 위해 구조적 방식이 작동한다는 것]을 고려한다면, [사회적 상호작용에 권력이 편재함ubiquity of power]은 명백하다. [구조적인 수준에서 권력의 작동]에 초점을 맞춘 학자들은 [사회 구조]가 [권력이 작동하는 것]을 정상화하고, 그러한 [구조 속에 포합embedded되어 있는 관찰자]이 [종종 권력을 보지 못하게 만든다는 것]을 강조할 것이다. 푸코는 이것을 권력의 '모세혈관'으로 묘사한다. 권력은 매우 미묘하고 광범위하게 [사고 및 행동 방식을 확립]하기에, 권력은 사회적 생활에서 감지할 수 없는 부분이 된다. 따라서 권력이란 것은 항상 의식적으로 또는 의도적으로 행사되는 것은 아니며, 그 메커니즘이 숨겨져 있을 때 가장 큰 영향을 미칠 수 있습니다. 

The ubiquity of power in our social interactions is especially evident when we consider the structural ways it operates to produce systems of knowledge and control.27 Scholars who focus on the operation of power at a structural level would emphasise that social structures normalise the operations of power, making them often invisible to observers embedded within those structures.29 Foucault would describe this as the ‘capillary’ aspect of power, establishing ways of thinking and acting so subtly and pervasively that they become an imperceptible part of social life.1, 27 Power is therefore not always wielded consciously or intentionally and can be at its most impactful when its mechanisms are hidden.30

4 위계/계층이란?
4 WHAT IS HIERARCHY?

권력이 작동하는 방법 중 하나는 [권력의 구조적 특징]을 [메소 수준의 조직 형태]로 변환할 수 있는 잠재력을 가진 위계적 구조를 확립하고 유지하는 것이다. 이러한 맥락에서, 우리는 [위계]를 [자원의 통제나 영향력과 같은 '가치 있는 사회적 차원에 대한 개인 또는 집단의 순위rank order']로 이해한다. 위계는 임상 환경의 잘 알려진 특징이다. 수십 년 동안, 사회학자들은 의학의 [위계적 조직]과 이 ['수직적 계층화vertical stratification']가 제공하는 기능에 대해 의문을 제기해 왔다. Friedson이 설명한 바와 같이 의료계는 [지식과 역할에 따라 의사결정을 내리고 집행할 수 있는 권력]을 부여함으로써 [표준을 만들고 집행]할 수 있습니다. 이것은 의료의 전문직업적 자율성과 자치에 필수적이다.
One of the ways power operates is by establishing and maintaining hierarchies, which have the potential to translate structural features of power into meso-level forms of organisation. In this context, we understand hierarchy to be a ‘rank order of individuals or groups with respect to a valued social dimension’ such as control of resources or ability to influence.3 Hierarchies are a well-recognised feature of the clinical environment. For decades, sociologists have interrogated the hierarchical organisation of medicine and the function that this ‘vertical stratification’ serves.31-33 As Friedson has described, imbuing power to make and enforce decisions based on knowledge and role allows the medical profession to create and enforce standards.31, 34 This is essential to medicine's professional autonomy and self-governance.

다른 학술 기관들은 위계가 어떻게 생성되고 유지되며 기능하는지에 대한 이해가 서로 다를 것이다. 의학 교육에서, [상호작용적 권력]을 가진 학자들이 가지고 있는 계급의 개념은 특히 생성적 렌즈generative lens일 수 있다. [상호작용적 권력]에 초점을 두고 본다면, [위계(구조)]가 [사회 환경 내에서 성공하기 위해 개인과 타인의 행동을 통제하도록 장려한다]는 견해를 갖게 된다. 이러한 관점에서, [위계(구조)]는 [공식적으로 제도화instituted]되고, [비공식적으로 개발]되며, [명시적이고 규칙에 의해 설명]되거나, [암묵적이고 주관적으로 이해]될 수 있다. 위계에 대한 이러한 이해는 권력이 통치되어야 할 합법성과 합의된 동의consensual agreement를 통해 작동한다는 것을 암시한다. 이러한 [합의적 참여consensual participation]의 개념은 (학습자가 종종 임상 작업장의 사회적 환경 내에서 이점을 얻기 위해, 의료의 위계에 참여하고자 하는) 의학교육과 매우 관련이 있습니다. 그러나 이러한 관점은 [인종, 성별, 계급 및 소득과 관련된 구조적 형태의 권력]과 같이, 임상적 위계에 결정적으로 중요한 것으로 표시된 다른 유형의 권력에서는 벗어날 것이다.

Other bodies of scholarship will offer different understandings of how hierarchies are generated, sustained and function. In medical education, the notion of hierarchy held by scholars of interactional power may be a particularly generative lens. A focus on interactional power may lead to a view that hierarchies encourage individuals to govern their own and others' behaviour in order to succeed within the social environment.3 In this view, hierarchies can be formally instituted and informally developed and explicit and delineated by rules or implicit and understood subjectively, taken-for-granted. This understanding of hierarchy implies that power operates through legitimacy and consensual agreement to be governed.2 This concept of consensual participation is very relevant to medical education, where learners are often eager to engage the medical hierarchy in order to gain advantage within the social environment of the clinical workplace.21, 35, 36 However, this perspective will elide from view other types of power that some mark as crucially important to clinical hierarchies, such as structural forms of power relevant to race, gender, class and income.11, 37-39

위계에 대한 이러한 견해와 일부 대안 사이의 대조를 설명하기 위해, [사회적 권력에 대한 서로 다른 이해를 가진 두 집단]이 위계를 어떻게 고려할 수 있는지 생각해보자.

• 권력에 대한 [구조주의자]의 견해에 동의하는 사람들은 계층화된 사회 구조의 다원적plural 개념을 옹호할 가능성이 높으며, [일부 구조와 관계]가 [다른 구조와 관계]보다 더 강력하기 때문에 계층화된 사회 구조가 예시instantiated된다.
• 하지만 이러한 견해는 [권력은 분산되어] 있으며, [기저 구조나 메커니즘을 통해 흐른다기보다는], 감시, 감독, 판단 및 검사의 결합을 통해 달성되었다고 설명하는 푸코와 같은 [후기 구조주의자]들에 의해 거부된다.

To illustrate the contrast between this view of hierarchy and some alternatives, consider how hierarchy may be considered by two groups with different understandings of social power.

• Those who subscribe to a structuralist view of power are likely to advocate for a plural conception of stratified social structures, with hierarchies instantiated because some structures and relations are more powerful than others.40, 41 
• This view is rejected by post-structuralists such as Foucault who describes power as dispersed and achieved through the confluence of surveillance, supervision, judgement and examination rather than flowing through some underlying structure or mechanism.27, 40

 

5 위계 구조는 임상 작업과 학습에 어떻게 영향을 미칩니까?
5 HOW DO HIERARCHIES INFLUENCE CLINICAL WORK AND LEARNING?

 

권력은 단지 탄압과 억압에 관한 것이 아니다. 비록 권력이 억제, 처벌, 제한에 사용될 수 있지만, 여러 분야의 학자들은 오랜 기간동안 [권력이 진실을 정의하고, 정상화하고, 주제를 만들고, 칭찬과 보상을 통해 행동을 장려함으로써 어떻게 생산적으로 작용하는지]를 강조해왔다. [조직화된 권력]의 한 가지 형태로서, 우리는 [위계]도 유사한 다양한 효과를 갖는다고 이해한다. [위계]는 단순히 해롭기만 한 것은 아니다. 이러한 다양한 효과는 의료 교육 연구에서는 널리 인식되지 않았다. 의료 교육 연구에서는 대부분의 전형적인 위계 구조가 가볍게만 언급되며, 지위가 낮은 개인에게 개방적인 의사소통을 하지 못하게 함으로서 해를 끼치는 임상 환경의 특징으로 설명된다.
Power is not just about repression and oppression. Although power can be used to constrain, punish and limit, scholars working in multiple traditions emphasise how power operates productively by defining truth, normalising, creating subjects and encouraging action through praise and reward.2, 27, 42 As one organising form of power, we understand hierarchy to have a similar multitude of effects—they are not simply harmful. This multiplicity of effects has not been widely recognised in medical education research, where most typically hierarchy is mentioned only in passing, described as a feature of the clinical environment that harms individuals on low ranks by preventing open communication.

위계는 실제로 해로울 수 있습니다. 임상에서의 위계('지위 비대칭' 또는 '권한 구배'라고도 함)이 상사가 실수를 했을 때 목소리를 내는 것을 꺼리게 함으로써 환자 안전을 저해할 수 있다는 충분한 증거가 있다.36. 위계는 또한 전문가 간 팀워크와 협업을 방해할 수 있다. 임상적 위계의 존재는 교육생들이 무지함, 오류 또는 도움을 요청하기보다는 '가식fake it'을 하도록 장려할 수 있습니다. 위계의 하위 구성원이 되면 훈련생은 상사의 지시가 있을 때 도덕적으로 잘못된 행동을 하게 됩니다. 또한 위계 구조의 확립된 특성을 이해하면 임상 환경에서 [상급자로부터 경험하는 학대 및 괴롭힘을 보고하는 연수생이 거의 없는 이유]를 설명할 수 있습니다. 

Hierarchies can indeed be harmful. There is ample evidence that clinical hierarchies (sometimes called ‘status asymmetry’ or ‘authority gradients’43) can impede patient safety by contributing to a reluctance to speak up when a superior makes an error.36, 44-46 Hierarchies can also obstruct interprofessional teamwork and collaboration.47-50 The presence of the clinical hierarchy may encourage trainees to ‘fake it’ rather than disclose ignorance, error or ask for help.4, 51, 52 Being a low-status member of a hierarchy can result in trainees performing acts they know are morally wrong when instructed by a supervisor.53-55 An understanding of the entrenched nature of hierarchy also helps explain why few trainees report mistreatment and abuse they experience from superiors in the clinical environment.18, 56, 57

우리 분야에서는 [위계 구조의 생산적 영향]과 환자와 학습자 모두에게 [긍정적인 영향의 가능성]은 덜 조사된다.3 우리는 사회질서를 확립하기 위한 위계구조와 예상되는 행동규칙을 이해한다. 의대생들은 이러한 (위계구조의) 규칙을 이해하고 준수하는 것이 전문성을 발휘하고 동료 및 상사와의 성공적인 관계를 발전시키는 중요한 방법이라고 설명했습니다. 위계는 또한 공동의 목표와 역할 기대의 확립을 통해 사회 질서를 제정하고, 효과적인 조화를 촉진할 수 있으며, 환자 안전과 학습자의 편안함에 중요한 기능을 수행하며, 임상 의사결정에 대한 '가장 책임있는' 한 사람을 배치한다. 계층은 임시 팀의 신속한 구성과 효율성을 실현하기 위해 필요한 구조와 안정성을 생성하는 상호작용에 대한 기대를 위한 템플릿을 제공할 수 있습니다. 이 구조는 고위험 및 시간에 쫓기는 상황에서 의사결정과 합의에 필수적인 '신속한 신뢰'를 촉진한다. 
Examined less frequently in our field are the productive effects of hierarchy and the potential of positive impacts for both patients and learners.3 We understand hierarchies to establish a social order and expected rules for conduct. Understanding and adhering to these rules have been described by medical students as an important way to demonstrate professionalism and develop successful relationships with peers and supervisors.21, 58 Hierarchies can also enact social order and facilitate effective coordination through the establishment of shared goals and role expectations,59 which serve a valuable function for patient safety and learner comfort, placing one person as the ‘most responsible’ for clinical decisions. Hierarchies can provide a template for expectations of interaction that generate the structure and stability necessary to enable the quick formation and efficiency of temporary teams. This structure promotes the ‘swift trust’ essential for decision making and agreement in high-risk and time-pressured situations.60

위계 구조는 [학습자가 추구할 표준을 제시하는 롤모델, 코치 및 멘토]를 제공함으로써 교육에 도움이 됩니다. 이 계층은 일부 개인들을 그들의 피드백과 지시가 중요하고 신뢰할 수 있는 위치에 놓이게 한다. 신뢰할 수 있는 피드백 제공자 및 바람직한 역할 모델(능력, 지식, 조직 권한 및 임상 작업에서 존경할 만한 성과)로 만드는 특성에 대한 설명은 일부 학자들이 주권력을 이해하는 방식에 공명하여 긍정적인 영향의 가능성을 보여준다. 
Hierarchies benefit education by providing identifiable role models, coaches and mentors who demonstrate a standard to which learners can aspire.61 The hierarchy places some individuals in a position where their feedback and instruction are seen to be important and credible.61, 62 Descriptions of the characteristics that make a person a credible feedback provider and a desired role model— competence, knowledge, organisational authority and admirable achievements in clinical work— resonate with the way some scholars understand sovereign power, demonstrating the potential for positive forms of influence.61-64

6 유동성 및 석회화 양쪽에 대한 계층 구조
6 HIERARCHIES AS BOTH FLUID AND CALCIFIED

권력과 위계의 개념은 의학 교육 연구자가 학습자가 임상적 위계에서 [자신의 위치를 최적화하는 암묵적 또는 명시적 목적을 가지고 임상 직무현장을 탐색하는 방법]을 이해하는 데 유용한 이론적 렌즈 역할을 한다.
The concepts of power and hierarchy serve as useful theoretical lenses to help medical education researchers understand how learners navigate the clinical workplace, often with the implicit or explicit aim of optimising their position in the clinical hierarchy.

많은 전문직 위계는 경력, 지식 및 자원을 축적하면서 계급 간에 이동하면서 [유동성]을 보입니다. 수련단계에서 위계는 높은 유동성을 가지고 있으며, 학습자는 매년 rank가 바뀌면서 미래의 레지던트, 펠로우십 및 취업 선택 과정에 적극적으로 자리매김하고 있다. 의사가 독립 진료에 들어가면 임상적 위계가 강화되어 전문적 지위를 최적화할 기회가 줄어듭니다. 이러한 [석회화]는 훈련 중에 유리한 위치를 차지할 수 있는 기회를 압박할 수 있습니다. 권력의 개념화는 의학 학습자가 자신의 위치를 최적화하기 위해 행동하는 방법 및 자신에게 작용하는 힘을 포함하여 이러한 과정을 경험할 수 있는 이유와 방법을 이해하는 데 도움이 됩니다.
Many professional hierarchies exhibit fluidity, with individuals moving between ranks as they accumulate experience, knowledge and resources. Medical trainee hierarchies have a high degree of fluidity, with learners changing rank with every year, actively positioning themselves for future residency, fellowship and employment selection processes. The clinical hierarchy solidifies once a physician enters independent practice, with fewer opportunities to optimise one's professional position. This calcification may pressurise the opportunity to position oneself favourably during training. Conceptualizations of power help us understand why and how medical learners may experience this process, including ways in which they act to optimise their position and forces which act upon them.

지금까지 우리는 의학에서 전문적인 지명designation과 경험이 [사회 질서의 순위ranks]를 형성하는 방식에 초점을 맞췄다. 그러나 의료 직장은 사회적 공백 내에 위치하지 않으며, [다른 형태의 사회 계층화]가 클리닉에서 작용하고 있으며, 의대생, 주니어 레지던트, 선임 레지던트, 펠로우 및 주치의의 임상 계층 위에 [다른 계층이 중첩]되어 있다. 이 밖에도, 전문 분야간의 [프로페셔널 내 위계 구조] 및 전문 분야간의 [프로페셔널 간 위계 구조]를 인식할 수 있습니다. 또한 [특정 집단에 권력을 축적하고 통합할 기회를 부여하는 구조적 권력]을 포함하여 [여러 형태의 권력 관계에 의해 어떻게 개인 간의 상호작용이 형성되는지]를 고려하는 것이 필수적이다. [권력의 구조적 형태와 관련된 위계]는 유동성이 적을 수 있다. 개별 의학 학습자를 여러 계층에 포함시키는 사회적 정체성의 다양성을 인식하는 것은 그들의 경험을 이해하는 데 중요하다. 다른 위계질서가 임상 등급의 위계질서를 대체하거나 복잡하게 만들 수 있는 시기와 방법을 고려하는 것은 이 분야의 연구를 풍부하게 할 것이다.
So far, we have focused on the way in which professional designation and experience form the ranks of the social order in medicine. However, the medical workplace is not located within a social vacuum, and numerous other forms of social stratification are at work in the clinic, superimposing other hierarchies on top of the clinical hierarchy of medical student, junior resident, senior resident, fellow and attending physician.15 Beyond this, we might recognise intraprofessional hierarchies between specialties and interprofessional hierarchies between professions.12, 48, 65 It is also imperative to consider how interactions between individuals are shaped by other forms of power relations, including structural forces that privilege particular groups with opportunities to accumulate and consolidate power. Hierarchies related to structural forms of power may be less fluid. Recognising the multiplicity of social identities that embed individual medical learners in several hierarchies is important to understanding their experiences. Considering when and how other hierarchies might supercede or complicate the hierarchy of clinical ranks will enrich research in this area.

7 임상 계층 내 힘의 수직적 흐름
7 VERTICAL FLOW OF POWER IN THE CLINICAL HIERARCHY

주권력Sovereign power, 즉 '파워오버power over'는 [개인이 권력을 행사하는 방식]에 초점을 맞추고 있으며, 일반적으로 단방향적인 방식으로 위계를 따라 흐른다. 이 메시지는 일반적으로 억압적이고 지시적이며 조용한 구조로 지시되는 의학교육에서 위계구조가 다뤄지는 [전형적인 방식]과 공명하고 있습니다.
Sovereign power, or ‘power over’, focuses on the ways in which power is exerted by individuals, typically in a unidirectional way down the hierarchy. This message has resonated with the typical way hierarchies are treated in medical education, where they are typically gestured to as oppressive, directive and silencing structures.

그러나 Agency를 행사함으로써 [권력이 '상향'으로 작동할 수 있는 방법]을 고려하는 것도 유용할 것이다. 조직 관리 문헌에서 나온 권력의 개념화는 여기에서 유용할 수 있습니다. 다양한 사회 및 임상 계층에서 자신의 위치에 따라 의료 학습자는 다양한 유형의 자원을 이용할 수 있지만, 모든 사람은 [위계 속에서 유동성에 유리하게 영향을 미치기 위해 이용 가능한 자원을 어떻게 사용하는지에 대해 계획하고 전략을 수립]할 수 있는 행위자성Agency를 가지고 있다. 종종 이것은 '긍정적인 인상 심어주기'를 의미하는데, 이는 다른 조직적 맥락에서 잘 연구되어 왔지만 대부분 의학 교육에는 없는 일반적인 '상향 영향력upward influence' 전략tactic 중 하나이다.
However, it will also be useful for medical education researchers to consider the ways in which power can also work ‘upward’, mainly through the exercise of agency.66 Conceptualizations of power from the organisational management literature can be useful here. Depending on their positionality in the various social and clinical hierarchies, medical learners will have different types of resources available to them, but they all have the agency to plan and strategize about how to use what is available in order to favourably influence their fluidity within the hierarchy.21, 29 Often, this means cultivating positive impressions,67, 68 a common ‘upward influence’ tactic that has been well-studied in other organisational contexts but is mostly absent from medical education.29, 69, 70

행위자성agency이라는 개념, 또는 [권력의 지배력prevailing force에 반대하는 개인의 자율성 정도]는, 합의가 없으며 논란이 있다. 캠벨은 에이전시의 가능성에 대한 이해가 권력을 어떻게 개념화하느냐와 어떻게 밀접하게 관련되어 있는지를 보여주는 유용한 구별을 제공한다:

• '행위자의 권력power of agency'은 행동을 시작하고 유지하는 행위자actor의 능력이다;
• '에이전틱 파워agentic power'는 사회 구조의 구속력으로부터 독립적으로 행동하는 행위자actor의 능력을 가리킨다.

The concept of agency, or the degree of autonomy that can be attributed to individuals opposing the prevailing forces of power, is a controversial concept without consensus. Campbell71 offers a helpful distinction that illuminates how an understanding of the potential for agency is closely related to how one conceptualises power:

• ‘the power of agency’ is an actor's ability to initiate and maintain action;
• ‘Agentic power’ refers to an actor's ability to act independently of the constraining power of social structure.

의대생들이 임상적 위계를 탐색하는 방법에 대한 연구에서, 우리는 학습자들이 [에이전시의 힘‘the power of agency’]을 행사하는 것을 관찰했다. 즉, [임상적 위계에서 낮은 지위의 개인]으로서 그들은 [단지 높은 지위의 개인들]이 그들에게 가하는 힘에 반응하는 것이 아니라, 행위자-주도적 권력actor-initiated power에 관여했다는 것을 의미한다. 우리가 관찰한 의대생들은, Goffman이 말하는 인상 관리impression management에 참여하기 위해, 그들이 이용할 수 있는 사회적 자원을 모아 그들의 에이전시에 힘을 쏟았다. 이 용어는 개인이 다른 사람에게 원하는 반응이나 감정을 주입하기 위해 자신을 수행적인 방식으로 표현하는 방법을 말합니다. 보다 바람직한 전문적 지위를 달성하기 위한 광범위한 프로젝트의 일환으로, 학생들은 [감독관이 어떤 행동을 중시하는지 추론]하고, 다음 만남에서 [그러한 기대에 부응하기 위해 상당한 시간과 에너지를 투자]합니다. 이는 낮은 임상적 위계의 개인이 윗사람의 행동에 영향을 미치기 위해 행동하는 방법의 한 예이다. 상황을 평가하고 감독관이 원하는 것을 추론한 다음 필요한 인상을 주기 위해 행동을 형성하기 위해 상당한 사회적 통찰력이 필요하다.
In our study of how medical students navigate clinical hierarchies,21 we observed learners exercising the power of agency, meaning that as lower status individuals in the clinical hierarchy they engaged in actor-initiated power rather than simply reacting to the power that is exerted on them by higher status individuals.72 The medical students we observed exerted their agency by marshalling the social resources available to them to engage in what Goffman would call impression management.67, 68 This term refers to the way in which individuals will express themselves in a performative way so as to inculcate a desired reaction or feeling within others.67 As part of a broader project to achieve a more desirable professional position, the students would infer which behaviours were valued by their supervisors and would then invest significant time and energy in preparing to perform to those expectations in the next encounter. This is an example of the ways in which individuals who are low in the clinical hierarchy act to influence the behaviours of those above them; it requires significant social acumen to assess the situation, infer what is desired by the supervisor and then mould one's behaviour to make the necessary impression.

만약 우리가 같은 연구를 [에이전트 파워agentic power]의 관점에서 본다면, 우리는 완전히 새로운 일련의 고려사항에 직면하게 된다. 첫째, 우리는 [의대생의 자율권 행사 가능성]을 제한하는 [더 큰 사회 구조]를 볼 것이다. 여기서 비판적 관점을 가지기 위해서는 [특정한 이론체에 의해 가이드되어, 학생의 자율성을 억압하는 다양한 형태의 권력]을 이해하는 것을 필요로 한다. 예를 들어, Bocatay와 동료들은 교차 분석을 사용하여, 의과대학에 대한 학생들의 경험이 그녀의 특정한 정체성에 의해 어떻게 형성되는지를 강조하여, [권력이 임상 환경을 통해 사람의 여정에 어떤 영향을 미치는지]에 대한 완전히 다른 관점을 만들어 냅니다. 그들은 [어떻게 구조적인 형태의 권력]이 [고정관념의 위협, 자원에 접근할 기회의 감소, 의료진입 촉진 기회의 감소, 평가의 편향, 구조적 인종차별 및 관련 microaggression, 직업적/인종적 정체성이 통합된 내적 갈등, 인식된 '적합성'에 기초한 특정 역할에 대한 제한된 접근]을 통해 [학생들을 배제의 문화]에 embed 시키는지를 기술한다.
If we view the same study from the lens of agentic power, then we encounter an entirely new set of considerations. First, we would see the larger social structures that constrain the possibility that a particular medical student could exercise their autonomy. A critical perspective here would require us to understand the various forms of power that work to oppress the autonomy of the student, guided by a specific body of theory. For example, Bochatay and colleagues use an intersectional analysis to highlight how a medical student's experience of medical school is shaped by her particular identities, generating an entirely different perspective of how power influences a person's journey through the clinical environment.73 They describe how structural forms of power may embed students in a culture of exclusion through stereotype threat, fewer opportunities to access the preceding resources and opportunities to facilitate entry into medicine, bias in assessment, structural racism and related microaggressions, an internal conflict integrating professional and racial identities, and limited access to certain roles based on perceived ‘fit’.73

 

8 임상 계층 내 힘의 수평 흐름
8 HORIZONTAL FLOW OF POWER IN THE CLINICAL HIERARCHY

또한 의료 학습자의 경험을 계층이 어떻게 형성하는지를 이해하기 위해서는 권력의 수평적 흐름에 대한 관심이 중요합니다. '권력의 수평적 흐름'이라는 말은, 동일한 수직 순위를 공유하는 개인의 상호 작용 및 그 개인들 사이의 2차적 위계를 지칭한다. 학습을 위한 피어 투 피어 상호작용의 중요성과 공유 목표와 활동에 대한 참여와 관련된 책임을 고려할 때 임상 위계 내 수평적 상호작용은 의료 교육과 매우 관련이 있다. 
Attention to the horizontal flow of power is also important for understanding how hierarchies shape the experiences of medical learners. By horizontal power flow, we refer to the interactions of individuals who share the same vertical rank, as well as the secondary stratification of those individuals. Horizontal interactions within the clinical hierarchy are very relevant to medical education, given the recognised importance of peer-to-peer interactions for learning and the accountability associated with engagement in shared goals and activities.59

교실과 클리닉에서는 사회적 규범이 그룹 내에서 허용되는 행동을 확립합니다. 여기서, 그룹 구성원은 [다른 그룹 구성원의 행동을 감시]하고, [비공식적인 사회적 제재나 보상]을 사용하여 [일부 유형의 행동을 장려하고, 다른 유형의 행동을 억제할 것]이 장려된다. 벵거는 이것을 ['수평적 책임']이라고 불렀는데, 이 경우 그룹의 상호 활동이나 목표는 협상과 실천 기준의 시행을 필요로 한다. 수십 년 전, Friedson과 Rhea는 어떻게 의사 그룹이 지시, 우호적인 토론 또는 수치심을 제공하는 것과 같은 개입을 통해 서로의 행동을 비공식적으로 관찰하고 형성했는지에 대해 기록했습니다. 최근 Tarrant 등은 [동료의 행동을 형성하기 위해 사용하는 다양한 전략]을 설명했습니다. 여기에는 조언이나 도움의 제안, 질문, 주의사항, 날카로운 말, 교육, 농담 등이 들어간다. 일부(예: 조롱과 증거 호출)는 위계에서 유사한 위치를 공유하는 사람들 사이에서 발생할 가능성이 더 높았지만, 이러한 상호작용 전략은 수직적, 수평적 위계에서 모두 사용되었다. 동료의 피드백과 협업에 대한 향후 조사에서는 의학에서 학습자가 [동료와 피드백을 공유하기 위한 의지와 신뢰성]에 대해 위계적 위치hierarchical positions가 어떻게 영향을 미치는지 고려할 수 있다. 이는 중요한 피드백을 공유하기를 꺼리는 발견을 설명하고 팀의 역동성을 개선하기 위한 제안을 제공하는 데 도움이 될 수 있기 때문이다.
In the classroom and the clinic, social norms establish acceptable behaviour within groups. Here, group members are incentivised to monitor the behaviour of other group members and use informal social sanctions or rewards to encourage some types of action and to discourage others. Wenger has called this a ‘horizontal accountability’, where the mutual activities or goals of a group require the negotiation and enforcement of standards of practice.59 Decades ago, Friedson and Rhea documented how a group of physicians monitored and shaped each other's behaviour informally through interventions such as offering instruction, friendly discussion, or shame.34 More recently, Tarrant and colleagues described a variety of strategies to shape the behaviour of peers: suggestions and offers of advice or help, questions, reminders, sharp words, education and banter.74 These interactional strategies were used both vertically and horizontally, although some (e.g., bantering and invoking evidence) were more likely to occur between those sharing similar positions in the hierarchy.74 Future inquiry into peer feedback and collaboration may consider how hierarchical positions influence the willingness and credibility of medical learners to share feedback with peers, as it may help explain findings of reluctance to share critical feedback and offer suggestions for improving team dynamics.75, 76

[권력의 구조적 형태]는 [동일한 임상 등급에 있는 개인]들 사이에서의 [수평적 계층화] 또는 [차별화differentiation]와도 관련이 있다. 젠킨스는 의학에서 비공식적인 수평적 위계에 대한 그녀의 관찰을 설명하기 위해 지위 분리의 개념을 도입한다. 젠킨스는 미국 병원 두 곳의 내과 레지던트들을 대상으로 한 연구에서 계급, 국가 출신 및 교육 혈통이 미국에서 교육받은 의학박사(MD)와 오스테오패스 의학박사(DO) 학위를 가지고 있거나 국제적으로 교육받은 레지던트들 간의 뚜렷한 분리를 초래하는 것을 관찰했습니다. 그녀는 사회적 가치를 바탕으로 그룹이 계층화될 때 신분 분리가 발생하며, 이러한 분리는 사회적 계층, 후원 및 훈련의 불평등에 기초한 계층화의 누적 효과에서 비롯된 능력의 차이에서 비롯된다고 가정한다.

Structural forms of power are also relevant to horizontal stratification or the differentiation of individuals at the same clinical rank. Jenkins introduces the concept of status separation to explain her observation of informal horizontal hierarchies in medicine.13 In her study of internal medicine residents at two American hospitals, Jenkins observed how class, national origin and educational pedigree results in a distinct separation between residents who are US-trained Doctors of Medicine (MDs) and those who have a Doctor of Osteopathic Medicine (DO) degree or trained internationally.13 She posits that status separation occurs when a group is stratified on the basis of social worth and that this separation results from perceived differences in merit that emanate from the cumulative effects of stratification based on social class, sponsorship and inequalities in training.

[권력의 구조적 형태와 관련된 특징]에 기초한 이러한 유형의 [수평적 계층화]는 [의과대학 입학 과정에 사용되는 '능력merit'의 정의]에 반영된다. 능력merit은 종종 자원, 연결 및 기회에 대한 접근을 reward하는 역할을 한다. 기준을 설정한 집단에서 [지원자마다 사회적 자본에 접근할 수 있는 기회가 다르다는 것]을 인정하지 않을 때 [구조적 권력]이 작용하며, 이는 '우수성excellence'을 입증하거나 강화할 수 있는 기회에 영향을 미칩니다. [사회적 자본에 대한 이러한 차등적 접근]은 종종 인종, 계급 및 성별에 기초한 특권과 관련이 있으며, 시간이 지남에 따라 일부 집단을 교육, 학습 및 의료 개업에서 배제하는 복합적인 효과가 있습니다. [억압적인 유산oppresive legacies]이 의학 학습자의 경험을 형성하는 방식을 인식하는 것이 향후 작업의 핵심 영역입니다. 
This type of horizontal stratification based on features related to structural forms of power is echoed in the definitions of merit used in medical school admissions processes, which often serve to reward access to resources, connections and opportunities.19, 77 Structural power is at work here when the group who sets the standards does not acknowledge that applicants vary in their access to opportunities to access social capital,78 which influences their opportunity to demonstrate or enhance ‘excellence’.20 This differential access to social capital is often related to privilege based on race, class and gender77, 79 and has a compounding effect over time, excluding some groups from teaching, learning and practicing medicine. Acknowledging the ways that oppressive legacies shape the experiences of medical learners is a key area for future work.80-82

9 결론
9 CONCLUSION

이 에세이에서는, 의학교육 scholarship에 권력과 위계질서가 어떻게 통합될지에 대해 몇 가지 고려사항을 제시한다. 임상 작업 공간을 형성하는 여러 위계와 이러한 위계의 [유동성]과 [석회화]의 영향을 강조함으로써, 우리는 의학 교육에서 힘의 방향 흐름에 대한 일반적인 가정이 실제로 이러한 개념의 통합을 더 의미 있는 방법으로 제한하는 데 기여할 수 있다는 주장을 펼친다. 건강 전문가들이 배우고 실천하는 방법에 대한 우리의 집합적인 연구에서는 학습자들이 마주치는 상호작용적이고 구조적인 형태의 파워가 어떻게 행동, 신념 및 스킬을 형성하는지 검토할 수 있는 많은 기회가 있습니다. 이러한 질문들을 수용하는 것은 교육 과학자들에게 친숙한 문제들에 대한 많은 새로운 관점을 열어준다.

In this essay, we offer some considerations for how power and hierarchy might be incorporated into medical education scholarship. By highlighting the multiple hierarchies that shape clinical workplaces, and the effect of the fluidity and calcification of these hierarchies, we make the argument that common assumptions about the directional flow of power in medical education may actually serve to constrain the incorporation of these concepts in a more meaningful way. In our collective study of the ways that health professionals learn and practice, there are many opportunities to examine how the interactional and structural forms of power learners encounter shape their actions, beliefs and skills. Bringing these questions to bear opens up many new perspectives on familiar issues for education scientists.

 

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Med Educ. 2022 Jan;56(1):91-97.

 doi: 10.1111/medu.14659. Epub 2021 Sep 15.

Thinking about social power and hierarchy in medical education

Meredith Vanstone 1 2, Lawrence Grierson 1 2

Affiliations collapse

Affiliations

1Department of Family Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

2McMaster FHS Program for Education Research, Innovation and Theory (MERIT), McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

PMID: 34491582

DOI: 10.1111/medu.14659

Abstract

Context: Social power has been diversely conceptualised in many academic areas. Operating on both the micro (interactional) and macro (structural) levels, we understand power to shape behaviour and knowledge through both repression and production. Hierarchies are one organising form of power, stratifying individuals or groups based on the possession of valued social resources.

Discussion: Medicine is a highly organised social context where work and learning are contingent on interaction and thereby influenced greatly by social power and hierarchy. Despite the relevance of power to education research, there are many unrealized opportunities to use this construct to expand our understanding of how physicians work and learn. Hierarchy, when considered in our field, is typically gestured to as an omnipresent feature of the clinical environment that harms low-status individuals by repressing their ability to communicate openly and exercise their agency. This may be true in many circumstances, but this conceptualization of hierarchy neglects consideration of other aspects of hierarchy that may be generative for understanding the experiences of medical learners. For example, medical learners may experience the superimposition of multiple hierarchies, some of which are fluid and some of which are calcified, some of which are productive and helpful and some of which are oppressive and harmful. Power may work 'up' and 'across' hierarchical ranks, rather than just from higher status to lower status individuals.

Conclusion: The conceptualizations of how social power shapes human behaviour are diverse. Often paired with hierarchy, or social arrangement, these social scientific ideas have much to offer our collective study of the ways that health professionals learn and practice. Accordingly, we posit that a consideration of the ways social power works through hierarchies to nurture or harm the growth of learners should be granted explicit consideration in the framing and conduct of medical education research.

© 2021 Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.