Passing the Torch : 의학을 가르치는 것은 횃불을 전달하는 것과 같다.

성공적으로 메디컬 인포그래픽을 만드는 열두 가지 팁(Med Teach, 2021)
Twelve tips to make successful medical infographics
Sergio Hernandez-Sancheza , Victor Moreno-Pereza, Jonatan Garcia-Camposb , Javier Marco-Lled
ob, Eva Maria Navarrete-Mu~noza and Carlos Lozano-Quijadaa 

행복은 무엇인가? 의학교육을 위한 비판적 내러티브 리뷰(Perspect Med Educ. 2023)
What about Happiness? A Critical Narrative Review with Implications for Medical Education
FABIENNE SCHWITZ, JACQUELINE TORTI, LORELEI LINGARD

결과
Results

검색 결과 401개의 레코드가 검색되었습니다. 초록 및 제목 스크리닝을 거쳐 28건이 전체 텍스트 검토 대상으로 선정되었고, 이 중 13건이 포함되었습니다. 여기에 수작업 검색과 회색 문헌에서 10건이 추가되어 총 23건이 포함되었습니다. 의학교육에 초점을 맞춘 검색에서 4개의 기록이 나왔습니다. 두 번째 광범위한 검색에서는 심리학(8건), 조직 행동(6건), 경제학(2건), 사회학(3건)의 기록이 나왔습니다. 이러한 학문적 범주는 필연적으로 단순화할 수밖에 없지만, 다음 섹션에서는 기록에서 행복을 특징짓는 방식에서 학문적 패턴을 강조하기 위한 조직 구조로 사용합니다(그림 1: 행복의 특징짓기에서의 학문적 패턴). 의학교육 기록을 분석한 결과, 이 장학금이 심리학적 개념만을 사용했음을 알 수 있었기 때문에 첫 번째 연구 질문에 해당하는 이러한 기록을 해당 섹션에 포함시켰습니다. 의학교육 기록의 수가 적기 때문에 연구 결과의 대부분은 두 번째 연구 질문에 관한 것입니다. 이 문헌에서는 용어가 다양하고 상호 교환적으로 사용되었지만(크롬비가 Frawley에서 인용)[29], 일관성을 위해 다른 용어를 사용하는 기록에서 인용하는 경우를 제외하고는 의도적으로 '행복'이라는 용어를 사용했습니다. 
Our searches retrieved 401 records. After abstract and title screening, 28 were selected for full-text review, of which 13 were included. An additional 10 were included from hand-searching and grey literature for a total of 23. Our focused medical education search yielded 4 records. Our second, broader search yielded records from psychology (8), organizational behavior (6), economics (2) and sociology (3). While such disciplinary categories are necessarily simplifications, we use them in the following sections as organizing structures to highlight disciplinary patterns in how the records characterize happiness (Figure 1: Disciplinary patterns in the characterization of happiness). Because our analysis of the medical education records showed that this scholarship exclusively employed psychological concepts, we have included these records (which address our first research question) in that section. Because of the small number of medical education records, the bulk of our results address our second research question. Terminologies vary and are used interchangeably in this literature (Cromby cited in Frawley) [29]; however, for consistency we deliberately use the term ‘happiness’ except when quoting from a record that uses another term.

심리적 개념으로서의 행복
Happiness as a psychological concept

행복에 대한 심리적 개념은 주로 개인적 접근이라는 공통점이 있습니다. 이 섹션에서는 의학교육에서 이미 다루어진 개념을 포함하여 직장에서의 의사 웰빙과 특히 관련성이 있는 네 가지 심리적 개념을 강조합니다. 
Psychological concepts of happiness have in common a predominantly individual approach. In this section, we highlight four psychological concepts that have particular relevance in the context of physician wellbeing at work, including those that have already been taken up in medical education.

첫 번째 개념은 플로우(몰입) 이론[30]으로, 행복하기 위해서는 도전과 능력 사이의 이상적인 균형 상태인 플로우 느낌이 필요하다는 것입니다. 플로우란 집중력, 황홀감, 내면의 명료함, 평온함을 느끼고, 어떤 활동이 가능하다는 것을 알고, 시간을 초월한 느낌과 내재적 동기를 느끼는 상태입니다[31]. 플로우는 여가 시간보다 직장에서 더 많이 발생하는 경향이 있습니다[32]: 예를 들어 음악가는 콘서트 중에 플로우 상태에 도달할 수 있습니다. 플로우라는 개념은 긍정 심리학에서 유래했습니다. 플로우 이론에 대한 심리학자 칙센트미하일리의 초기 연구에는 외과의사가 포함되었으며, 플로우 개념은 직업적 즐거움, 성과 및 직장 행복 증진에 관한 논문에서 의학교육에서 다루어졌습니다[33, 34]. 이 연구에서는 코칭, 심리 기술 훈련, 정신 기술 훈련 또는 스트레스 관리 훈련과 같은 개별 개입 훈련을 통해 플로우를 지원했습니다[33]. 의료 서비스에서 플로우를 지원하려면 환자 치료 시간을 늘리고, 행정 업무를 최소화하고, 건설적인 학습 환경을 조성하는 등 시스템 차원의 보완적인 개입이 필요한 것으로 인식되고 있지만, 시스템 차원의 연구는 흔하지 않습니다[33, 35].
The first concept is flow theory [30], which states that you need a flow feeling – a state of ideal balance between challenges and abilities—to be happy. Flow is a state of being focused; having a sense of ecstasy, inner clarity and serenity; knowing that an activity is doable; feeling timelessness and intrinsic motivation [31]. Flow tends to occur at work more than in leisure time [32]: e.g., a musician could reach a flow state during a concert. The concept of flow has its origin in positive psychology. The initial study about flow theory by psychologist Csíkszentmihályi included surgeons, and the concept of flow has been taken up in medical education in a paper about enhancing career enjoyment, performance and workplace happiness [33, 34]. This work supported flow through training in individual interventions such as coaching, psychological skills training, mental skills training or stress management training [33]. While supporting flow in health care is recognized to require supplementary system-level interventions, such as increasing time for patient care, minimizing administrative tasks, and promoting constructive learning environments, scholarship at the system level is less common [33, 35].

긍정 심리학의 두 번째 개념은 인위적synthetic 행복입니다. 이 용어는 다니엘 길버트가 2004년 TED 강연에서 만들었지만, 이후 그의 저서에서는 이 용어를 사용하지 않습니다. 원하는 것을 얻었을 때 느끼는 '자연적 행복'과는 대조적으로, '인위적 행복'은 원하는 것을 얻지 못했을 때 만들어지는 행복입니다[36]. 하버드 대학교 심리학자 다니엘 길버트가 만든 용어인 합성 행복은 심리적 면역 체계와 같은 역할을 하여 '상황에 대처할 수 있을 만큼 기분이 좋으면서도 무언가를 할 수 있을 만큼 나쁘지 않은 균형'을 유지합니다[36, 37]. 우리는 우리가 가진 것이 어차피 우리가 선택했을 것이라고 스스로 확신합니다. 예를 들어, 임상실습생들은 각 전문과목을 순환하면서 각 과목을 좋아하거나 싫어하는 점을 인정하지만, 레지던트 기간 동안에는 이미 선택이 이루어졌기 때문에 그 선택에 만족한다고 스스로를 설득할 가능성이 높습니다. 인위적인 행복은 우리가 가진 것을 좋아하는 방법을 찾는 데 도움이 됩니다. 그러나 인위적 행복은 '거짓'이 아니며, 길버트는 '인위적 행복은 자연적 행복만큼이나 현실적이고 지속적'이라고 주장하며[36], 불완전한 일터에서 행복해지는 데 시사점을 줄 수 있다고 말합니다.
The second concept from positive psychology is synthetic happiness. The term was coined by Daniel Gilbert in a 2004 TED Talk, although his subsequent writings do not use it. Contrasted with ‘natural happiness’ which is what we feel when we get what we want, ‘synthetic happiness is what we make when we do not get what we want’ [36]. A term coined by Harvard psychologist Daniel Gilbert, synthetic happiness acts like a psychological immune system, to ‘[strike] a balance that allows us to feel good enough to cope with our situation but bad enough to do something about it’ [36, 37]. We convince ourselves that we have is what we would have chosen anyway. For instance, clinical clerkship students acknowledge what they like or dislike about each specialty as they rotate through them, but during residency their choice is already made, so they are likely to convince themselves that they are happy with it. Synthetic happiness helps us to find a way to like what we have. However, synthetic is not ‘false’; Gilbert argues that ‘synthetic Happiness is as real and enduring as the natural happiness’ [36], suggesting it could have implications for being happy in an imperfect workplace.

마지막으로, 긍정 심리학의 두 가지 관련 개념인 번영과 마음챙김이 기록에 등장했습니다[38, 39]. 

• 번영은 꽃의 성장에 비유한 것으로, 최적의 생활, 삶의 과제 숙달, 친절, 개인적 성장, 회복탄력성에 의해 결정되는 라이프스타일을 의미합니다. 긍정적 감정, 참여, 관계, 의미, 성취 등 다섯 가지 기둥이 필요합니다[40]. 이러한 요소는 깊은 성취감을 느끼는 삶을 위한 기본 전제 조건입니다.
• 마음챙김은 자각에 집중함으로써 달성되는 정신 상태로 설명됩니다. 마음챙김은 번영과 특징을 공유하지만, 그 순간에 판단하지 않고 주의를 기울이는 연습입니다. 마음챙김을 '행복 증진'을 위한 일련의 개입의 일부로 사용한 사례는 단 한 건에 불과했으며4, 다른 연구에서는 행복 증진을 마음챙김의 명시적 목표로 제시하지 않았습니다.

Finally, two related concepts from positive psychology occurred in our records: flourishing and mindfulness [38, 39].

• Flourishing draws on the metaphor of flower growth, and refers to a lifestyle determined by optimal living, mastering life’s tasks, kindness, personal growth, and resilience. Five pillars are required: positive emotion, engagement, relationships, meaning, and accomplishment [40]. These factors form the basic precondition for a life of profound fulfilment.
• Mindfulness is described as a mental state achieved by focusing one’s awareness. While it shares features with flourishing, it is the practice of non-judgmental attention in the moment. Only one record used mindfulness as part of a suite of interventions to ‘increase happiness’4; the others did not articulate increased happiness as an explicit goal of mindfulness.

조직의 개념으로서의 행복
Happiness as an organizational concept

행복에 대한 조직적 접근 방식은 개인이 성인 생활의 대부분을 일하면서 보낸다는 전제에서 출발합니다. 따라서 직장에서의 행복은 삶의 전반적인 행복의 핵심 요소입니다. 이 섹션에서는 직무 만족도, 생산성, 직원 참여도 등 직장에서의 행복과 관련된 주요 개념을 강조합니다. 
Organizational approaches to happiness arise from the premise that individuals spend most of their adult lives working. As such, happiness in the workplace is a key component of overall happiness in life. In this section, we highlight key concepts in our records that were associated with happiness at work, including job satisfaction, productivity, and employee engagement.

행복에 관한 조직 문헌에서 흔히 볼 수 있는 개념은 '직무 만족도'입니다. 직원의 행복에 기여하는 직무 만족의 구성 요소에는 일시적, 개인(직원), 조직 또는 집단적 차원의 측면이 포함됩니다[41, 42]. 

• 일시적 수준의 직장 행복 기여도에는 순간적 영향, 직장에서의 감정 및 흐름 상태가 포함됩니다 [43]. 
• 직원 차원의 직장 행복에 대한 기여에는 고용 안정, 의미 있는 업무, 동료와의 긍정적인 관계, 인정, 자율성 및 참여가 포함됩니다[44].
• 조직적 측면에서 직장 행복에 기여하는 것은 성장 기회, 보상, 업무 유연성, 긍정적인 업무 환경, 일과 삶의 균형, 조직 문화 등이 포함됩니다[44]. 

A common idea in the organizational literature about happiness is ‘job satisfaction’. Components of job satisfaction that contribute to employee happiness include aspects at the transient, individual (employee) and organizational or collective level [41, 42].

• Transient-level contributions to workplace happiness include momentary affect, emotion at work and flow state [43].
• Employee-level contributions to workplace happiness include job security, meaningful work, positive relationships with coworkers, recognition, autonomy and engagement [44].
• The organizational aspects that contribute to workplace happiness include opportunities for growth, compensation, job flexibility, a positive work environment, work-life balance, and organizational culture [44].

고용주(리더)와 개인(팔로워) 모두 건설적인 의견 불일치dissensus를 통해 행복에 기여하는 조직적 측면을 형성하는 데 중요한 역할을 합니다[45]. 건설적인 의견 불일치란 신념과 가치를 공유하는 등 리더와 팔로워 간의 상호 이해를 통해 직장에서의 삶의 질을 향상시키는 것을 말합니다. 직장 내 행복을 개선하기 위한 개입은 다각도로 이루어져야 하며, 개인의 행복을 개선하는 것뿐만 아니라 직무 성과와 직원 유지율을 높이기 위한 조직적 측면에도 초점을 맞춰야 합니다[45].
Both the employer (leader) and the individual (follower) play a strong role in shaping organizational aspects that contribute to happiness through constructive dissensus [45]. Constructive dissensus refers to a mutual understanding between leaders and followers, including shared beliefs and values, leading to improved quality of life at work. Interventions aimed at improving workplace happiness should be multi-faceted and focus both on improving individual happiness as well as the organizational aspects to enhance job performance and employee retention [45].

행복-생산적 근로자 이론에 따르면, 모든 것이 동등할 때, 행복한 근로자가 행복하지 않은 근로자보다 더 나은 성과를 낸다고 합니다. 이 아이디어는 지난 20년간 경영 및 조직 심리학 연구의 성배로 여겨져 왔습니다. 긍정 심리학에 뿌리를 둔 행복-생산적 근로자 이론은 '직장에서의 행복의 결과로서의 생산성'에 명시적으로 초점을 맞추고 있습니다[46]. 이 논문에서 행복은 다양한 구성 요소(정동, 웰빙, 소진, 삶의 만족도, 성장 및 목적)에 의해 작동되었으며, 이는 일반적으로 행복한 사람들이 더 생산적이지만 직장에서 특별히 행복한 사람들이 반드시 그렇지는 않다는 경험적 문헌의 결정적이지 않은 특성을 설명할 수 있습니다.  
The happy-productive worker thesis states that all things being equal, happy workers perform better than those who are less happy. This idea has been the holy grail of management and organizational psychology research for two decades. With roots in positive psychology, the happy-productive worker thesis explicitly focuses on ‘productivity as a consequence of happiness at work’ [46]. Happiness in this thesis was operationalized by a diversity of constructs (affect, wellbeing, burnout, life satisfaction, growth and purpose), which may explain the inconclusive nature of the empirical literature, which finds that people who are happy in general are more productive, but people who are happy specifically at work are not necessarily so.

'몰입도Engagement'는 직장에서의 행복을 측정하는 중요한 차원이었습니다[47]. 직장 몰입은 직원들이 직장에서 신체적, 인지적, 정서적으로 자신을 표현하는 방식을 포함하는 지속적인 정서적 상태로 정의됩니다. 몰입의

• 신체적 측면은 개인이 업무를 수행하기 위해 소비하는 에너지에 초점을 맞추고,
• 인지적 측면은 조직에 대한 직원의 믿음에 초점을 맞추고,
• 정서적 측면은 조직에 대한 직원의 느낌에 초점을 맞추고 있습니다 [48].

직장 내 행복Workplace happiness 은 '조직 내 직원과 업무 관계에서부터 효율적인 생산과 고객 만족이라는 최종 결과에 이르기까지 다양한 상호 연계된 요소의 결과로 나타나는 직장에서의 긍정적인 결과'입니다[47]. 조직 행동 문헌은 몰입과 생산성을 연결합니다. 조직 몰입이 조직 성장, 운영 비용 절감, 결근율 감소, 이직 의도 감소와 같은 구성 요소와 긍정적인 상관관계가 있다고 설명하는 조직 문헌은 행복의 경제학을 설명하기 시작했으며, 이는 우리가 분석한 경제 기록에서 더욱 명확하게 드러납니다.
‘Engagement’ was a crucial dimension of measuring happiness at work [47]. Workplace engagement is defined as a persistent affective state that includes how employees express themselves physically, cognitively, and emotionally at work.

• The physical aspect of engagement focuses on the energy expended by individuals to perform their job, while
• the cognitive aspect focuses on employees’ beliefs about their organization and
• the emotional aspect focuses on how employees feel towards the organization [48].

Workplace happiness is the ‘positive outcomes at the workplace which are a result of many interlinked factors ranging from employee-work relation within the organization to the end results of efficient production and customer satisfaction’ [47]. The organizational behavior literature connects engagement to productivity. Describing engagement as having a positive correlation with constructs like organization growth, lower operational costs, lower absenteeism, and decreased intentions to turnover [47], the organizational literature begins to articulate an economics of happiness which is even more explicit in the economic records we analyzed.

경제적 개념으로서의 행복
Happiness as an economic concept

행복에 대한 경제적 접근 방식은 행복한 근로자가 경제를 향상시킨다는 입장에서 비롯됩니다. 따라서 행복을 추구하는 것 또한 점점 더 많은 비즈니스가 되고 있습니다. 이 섹션에서는 '행복 산업'과 관련된 측면을 강조합니다.
Economic approaches to happiness arise from the position that happy workers improve the economy. Therefore, the search for happiness has also become more and more of a business. In this section, we highlight the aspects related to the ‘happiness industry’.

행복은 경제학의 핵심 개념입니다. 세계은행과 세계보건기구(WHO)와 같은 글로벌 기관들은 주관적 행복과 경제적 웰빙의 관계를 인정하고 있으며[29], 2012년부터는 세계행복보고서에서 경제적 건강의 지표로 국가의 행복을 추적하고 있습니다. '행복 경제학'은 행복을 객관적이고 측정 가능한 실체, 즉 '계산 가능한 단위로 환원할 수 있는 것'으로 간주합니다[29]. 행복을 국내총생산, 소비자 지출, 고용률과 같은 친숙한 종류의 경제적 자본으로 전환하는 것을 목표로 개인 및 그룹 수준에서 행복을 계산합니다.
Happiness is a central concept in economics. Global institutions such as the World Bank and the World Health Organization embrace the relationship between subjective happiness and economic wellbeing [29], and, since 2012, the World Happiness Report has tracked the happiness of countries as a marker of economic health. ‘Happiness economics’ conceives of happiness as an objective, measurable entity, something that can be ‘reduced to calculable units’ [29]. Happiness is calculated at individual and group levels, with the goal of converting happiness into familiar kinds of economic capital like gross domestic product, consumer spending, and employment rates.

행복 산업이 부상하면서 행복과 시장 간의 상호작용이 경제학의 핵심 관심사가 되었습니다. 마케팅 수단으로서 행복은 전략적입니다. 소비자 그룹은 제품이 행복을 가져다준다는 생각을 지속할 수 있을 만큼 충분히 행복하고, 더 많은 구매의 필요성을 느낄 만큼 충분히 불행한 '쾌락과 고통 사이'에 위치해야 합니다[49]. 그러나 경제 성장에 대한 강박은 소비자에게 선택의 고통에 직면하게 함으로써 행복에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 다양한 옵션은 옵션의 수가 여전히 관리 가능한 수준일 때만 행복에 기여할 수 있습니다. 특정 임계값에 도달하면 추가 옵션이 더 이상 행복을 가져다주지 않습니다. 그리고 구매력은 해결책이 아닙니다. 
With the rise of the happiness industry, the interaction between happiness and the markets becomes a central concern of economics. As a marketing device, happiness is strategic. Consumer groups must be poised ‘between pleasure and pain’: just happy enough to sustain the idea that products bring happiness and just unhappy enough to feel the need to buy more [49]. However, economic growth compulsion can have a negative impact on happiness, as consumers are confronted with the agony of choice. Multiple options can only contribute to happiness as long as the number of options is still manageable. Once a certain threshold is reached, additional options do not bring further happiness. And purchasing power is not the solution.

소득과 행복의 관계에 대한 연구에 따르면 경제 성장과 번영에도 불구하고 사람들이 더 행복해지지 않는다고 합니다. 그러나 동시에 비판적인 경제학자들은 가난할수록 더 행복하다고 추정하는 것에 대해 경고하며(Frawley에서 인용한 Pender)[29], 대중의 주관적인 감각에 대한 강조가 식량 부족과 같은 객관적인 현실에 대한 관심을 돌릴 수 있다는 우려를 제기합니다. 또한 돈과 행복의 관계는 복잡합니다. '지위 트레드밀' 개념은 행복으로 이어질 수 있는 소득은 절대적인 것이 아니라 상대적인 것이며, 상대적 소득이 동료보다 높을 때 더 행복하다는 개념을 담고 있습니다[50]. 직장에서의 의사 행복과 관련하여 이러한 경제적 개념은 의사 소득과 행복 사이의 복잡하고 비선형적인 관계를 시사합니다. 
Studies of the relationship between income and happiness suggest that, despite economic growth and increased prosperity, people are not happier. At the same time, however, critical economic scholars warn against extrapolating that poorer means happier (Pender cited in Frawley) [29], and raise concern that the emphasis on the subjective sensations of the populace can deflect attention from objective realities like insufficient food. Furthermore, the relationship between money and happiness is complex: the ‘status treadmill’ concept captures the notion that it is relative, not absolute, income that can lead to happiness, and we are happier when our relative income is higher than our peers [50]. In relation to physician happiness at work, these economic concepts suggest a complex, nonlinear relation between physician income and happiness.

사회적 개념으로서의 행복
Happiness as a social concept

행복에 대한 사회학적 접근은 행복에 대한 주로 심리학적 접근이 구조적 차원에서 존재하는 행복의 어포던스 및 장애물에 주목하지 못한다는 입장에서 비롯됩니다. 이 섹션에서는 만족의 위기와 강제로서의 행복이라는 두 가지 개념이 기록에서 발생했다는 점을 강조합니다.
Sociological approaches to happiness arise from the position that the predominantly psychological treatment of happiness fails to attend to the affordances and impediments to happiness that exist at a structural level. In this section, we highlight two concepts – the crisis of contentment and happiness as coercion – that arose in our records.

맥켄지는 <행복의 해체>라는 책에서 만족의 위기에 대해 설명합니다. 그들은 개인의 특성인 행복과 '자아보다 더 큰 무언가에 헌신하는 것'[51]에서 비롯되는 '집단적 사회적 프로젝트'[51]인 만족을 구별합니다. 만족은 사회적으로 정의되고 동기가 부여되며, 쾌락 중심의 일시적이고 개인적인 형태의 행복과는 대조적입니다. 이러한 구분을 통해 저자는 현재 현대 사회에서 우리는 행복이 아닌 '만족의 위기'를 경험하고 있다고 주장합니다. 우리의 삶은 '행복으로 이끄는 거의 끝없는 제품, 서비스, 자기계발서로 가득 차 있지만', '사람들은 행복해야 할 만큼 행복하지 않은 것 같다'[51] 왜냐하면 개인의 행복은 맥락 없이는 의미와 장기적인 만족을 제공할 수 없기 때문입니다. 사회 세계의 가치와 규범이 이러한 맥락을 제공합니다. 따라서 '개인이 사회적 가치와 규범에 대해 자신을 긍정적으로 자리매김할 수 있는 방법'[51]이 만족감의 기초가 됩니다.
In the book, Deconstructing Happiness, McKenzie describes a crisis of contentment. They distinguish happiness, which is an individual characteristic, from contentment, which is ‘a collective social project’ [51] arising from ‘committing to something greater than the self’ [51]. Contentment is socially defined and motivated, standing in contrast to pleasure-driven, temporary and individual forms of happiness. With this distinction, the author argues that we are currently experiencing a ‘crisis of contentment’ (not of happiness) in modern society. Our lives are ‘filled with an almost unending range of products, services and self-help books that will lead to happiness’ but ‘people do not seem to be as happy as they SHOULD be’ [51] because individual happiness cannot provide meaning and long-term satisfaction without context. The values and norms of the social world provide this context. Therefore, ‘how the individual is able to positively place him-or herself with regard to social values and norms’ [51] is the basis of contentment.

만족의 위기라는 개념은 개인의 행복이나 행복의 부족에 대한 우려에서 벗어나게 합니다. 대신 개인과 사회 간의 관계를 형성하는 사회적, 정치적, 경제적 요인에 관심을 가져야 합니다[51]. 특히 행복에 대한 우리의 기대치를 비판할 필요가 있습니다[29]. 일부 사회학자들은 행복이라는 개념이 현대사회에 만연한 '긍정의 폭정'의 일부이며, 개인에게 '문화적으로 승인된 행동과 성향의 이상에 부합하도록' 압력을 가한다고 주장합니다[51]. 점점 더 많은 연구가 '행복이 일종의 본질을 '가지고 있다'는 인식론적 오류'에 도전하고, 대신 행복의 개념은 사회 역사적 맥락과 그에 수반되는 사회적 규범으로부터 의미를 얻는 관계적 구성물이라고 주장합니다[51]. 이들은 행복은 중립적인 개념이 아니라고 주장합니다.
The concept of a crisis of contentment moves us away from concerns about the individual’s happiness or lack thereof. Instead, we must be concerned with the social, political and economic factors that shape the relationship between the individual and society [51]. In particular, we need to critique our expectations of happiness [29]. Some sociologists have argued that the idea of happiness is part of a widespread ‘tyranny of positivity’ in modernity, pressuring individuals ‘to conform to culturally sanctioned ideals of behavior and disposition’ [51]. A growing body of work challenges the ‘epistemological fallacy that happiness ‘has’ a kind of essence’ and argues instead that the concept of happiness is a relational construct, gaining meaning from socio-historical context and attendant social norms’ [51]. Happiness, they argue, is not a neutral concept.

강압으로서의 행복은 비판적 페미니스트 학계에서 주장하는 것처럼 중립성이 결여된 사례입니다. 예를 들어, 사라 아메드는 행복을 '세상을 만드는 장치'[52]로 간주합니다. 세상은 대부분 인정되지 않는 사회적 가치와 규범에 따라 적절한 '행복'이 무엇인지 규정함으로써 만들어집니다. 따라서 행복은 개인을 공동선을 향해 reorienting 시키는 도구입니다. 따라서 '일상 생활 속의 관념이나 열망'으로서 행복은 '한 사람의 행복이 ... 다른 사람들과 같은 것들에 의해 행복해지려는 의지에 의해 조건부'로 만들어지는 일종의 강제로 이어질 수 있습니다. 따라서 행복은 우리에게 요구를 합니다[50]. 행복이 무엇인지 규정해온 사회적 가치를 웃는 얼굴로 받아들일 것을 요구합니다. 1950년대 '행복한 주부'의 예를 들어, 그녀는 여성의 행복에 대한 이러한 개념이 '성별화된 노동 형태'를 강요하며 사회가 규정하는 방식으로 행복해지기를 거부할 수 있는 가능성을 고려하도록 장려한다고 주장합니다. 대신 '불행할 자유를 주장한다'는 것은 무엇을 의미할까요[52]?
Happiness as coercion is an instance of its lack of neutrality, as argued by critical feminist scholarship. For instance, Sara Ahmed considers happiness as a ‘world-making device’ [52]: the world is made by prescribing what is appropriate ‘happiness’ based on largely unacknowledged social values and norms. Happiness, then, is an instrument for reorienting the individual toward a common good. Thus, as ‘an idea or aspiration within everyday life’ happiness can lead to ‘forms of coercion …such that one person’s happiness is …made conditional on their willingness to be made happy by the same things as other people’. Happiness, therefore, makes demands on us [50]. It demands that we accept, with a smile, the social values that have dictated what happiness is. Using the example of ‘happy housewife’ of the 1950s, she argues that this notion of female happiness enforces ‘gendered forms of labour’ and encourages us to consider the possibility of refusing to be happy in the ways that society prescribes. What would it mean instead to ‘claim the freedom to be unhappy’ [52]?

What about Happiness? A Critical Narrative Review with Implications for Medical Education

PMID: 37304335

PMCID: PMC10253238

DOI: 10.5334/pme.856

Free PMC article

Copyright: © 2023 The Author(s).

혼합방법연구에서 데이터를 통합하는 세 가지 테크닉(BMJ. 2010)
Three techniques for integrating data in mixed methods studies
Alicia O’Cathain,1 Elizabeth Murphy,2 Jon Nicholl1

보건 연구자들은 점점 더 질적 방법과 정량적 방법을 결합한 설계를 사용하고 있으며, 이를 혼합 방법 연구라고 부르기도 합니다.1 연구의 질적 요소와 정량적 요소 간의 상호작용 또는 대화인 통합은 혼합 방법 연구의 중요한 측면이며, 실제로 일부 정의에 필수적입니다.2 그러나 보건 분야의 혼합 방법 연구에 대한 최근 경험적 연구에 따르면 구성 요소 간의 통합이 부족하여3 4 이러한 유형의 연구가 생성하는 지식의 양에 제한이 있는 것으로 나타났습니다. 통합이 없으면 "부분의 합보다 더 큰 전체"를 얻기보다는 질적 연구와 양적 연구를 독립적으로 수행했을 때와 동일한 수준의 지식이 산출됩니다.5 
Health researchers are increasingly using designs that combine qualitative and quantitative methods, and this is often called mixed methods research.1 Integration—the interaction or conversation between the qualitative and quantitative components of a study—is an important aspect of mixed methods research, and, indeed, is essential to some definitions.2 Recent empirical studies of mixed methods research in health show, however, a lack of integration between components,3 4 which limits the amount of knowledge that these types of studies generate. Without integration, the knowledge yield is equivalent to that from a qualitative study and a quantitative study undertaken independently, rather than achieving a “whole greater than the sum of the parts.”5

보건 및 사회 연구 모두에서 통합을 가로막는 장벽이 확인되었습니다.6 7 한 가지 장벽은 혼합 방법 연구에 대한 공식 교육이 없다는 것입니다. 다행히도 질적 방법과 양적 방법의 데이터와 연구 결과를 통합하는 방법에 대한 설명을 포함하여 이러한 교육 격차를 메우기 위한 문헌이 빠르게 확장되고 있습니다.8 9 이 글에서는 보건 연구자가 혼합 방법 연구에서 데이터 또는 연구 결과를 통합하는 데 도움이 될 수 있는 세 가지 기법을 설명하고 이러한 접근 방식에서 생성된 지식을 향상시킬 수 있는 방법을 보여줍니다. 
Barriers to integration have been identified in both health and social research.6 7 One barrier is the absence of formal education in mixed methods research. Fortunately, literature is rapidly expanding to fill this educational gap, including descriptions of how to integrate data and findings from qualitative and quantitative methods.8 9 In this article we outline three techniques that may help health researchers to integrate data or findings in their mixed methods studies and show how these might enhance knowledge generated from this approach.

삼각측량 프로토콜
Triangulation protocol

연구자는 종종 정성적 방법과 정량적 방법을 사용하여 전체 연구 질문의 다양한 측면을 조사합니다. 예를 들어, 무작위 대조 시험을 통해 의료 개입의 효과를 평가하고 환자 및 의료 전문가와의 반구조화된 인터뷰를 통해 실제 환경에서 개입이 사용된 방식을 고려할 수 있습니다. 또는 서비스 사용자에 대한 설문조사를 통해 서비스 만족도를 측정하고 포커스 그룹을 통해 치료에 대한 관점을 더 깊이 탐구할 수도 있습니다. 각 구성 요소에 대해 데이터를 개별적으로 수집하고 분석하여 두 가지 결과를 도출합니다. 그런 다음 연구자들은 이러한 결과를 결합하려고 시도하며, 이 과정을 삼각 측량이라고 부르기도 합니다. 삼각측량이라는 용어는 두 가지 의미가 있기 때문에 혼동될 수 있습니다.10 삼각측량은

• 두 세트의 결과 사이의 확증(보강, corroboration)을 설명하거나
• 보다 완전한 그림을 얻기 위해 다양한 방법을 사용하여 문제를 연구하는 과정

후자의 의미는 혼합 방법 연구에서 일반적으로 사용되며 여기서는 이 의미를 사용합니다. 
Researchers will often use qualitative and quantitative methods to examine different aspects of an overall research question. For example, they might use a randomised controlled trial to assess the effectiveness of a healthcare intervention and semistructured interviews with patients and health professionals to consider the way in which the intervention was used in the real world. Alternatively, they might use a survey of service users to measure satisfaction with a service and focus groups to explore views of care in more depth. Data are collected and analysed separately for each component to produce two sets of findings. Researchers will then attempt to combine these findings, sometimes calling this process triangulation. The term triangulation can be confusing because it has two meanings.10 It can be used

• to describe corroboration between two sets of findings or
• to describe a process of studying a problem using different methods to gain a more complete picture.

The latter meaning is commonly used in mixed methods research and is the meaning used here.

서로 다른 방법의 결과를 삼각 측량하는 과정은 두 데이터 세트가 개별적으로 분석되었을 때 연구의 해석 단계에서 이루어집니다(그림⇓). 연구 결과를 삼각 측량하기 위한 몇 가지 기법이 설명되어 있습니다. 연구자는 연구의 각 구성 요소에서 얻은 결과를 같은 페이지에 나열하고 다음을 고려해야 합니다

• 각 방법의 결과가 일치하는 부분(수렴성),
• 동일한 문제에 대해 보완적인 정보를 제공하는 부분(보완성),
• 서로 모순되는 것처럼 보이는 부분(불일치 또는 부조화).11 12 13

다른 방법의 결과 간에 불일치를 명시적으로 찾는 것은 이 과정의 중요한 부분입니다. 의견 불일치는 연구에 문제가 있다는 신호가 아닙니다. 명백한 "방법 간 불일치"를 탐색하는 것은 연구 질문에 대한 더 나은 이해로 이어질 수 있으며,14 보건 서비스 연구에서 방법 간 불일치를 탐색하기 위해 다양한 접근법이 사용되었습니다.15 
The process of triangulating findings from different methods takes place at the interpretation stage of a study when both data sets have been analysed separately (figure⇓). Several techniques have been described for triangulating findings. They require researchers to list the findings from each component of a study on the same page and consider where findings from each method agree (convergence), offer complementary information on the same issue (complementarity), or appear to contradict each other (discrepancy or dissonance).11 12 13 Explicitly looking for disagreements between findings from different methods is an important part of this process. Disagreement is not a sign that something is wrong with a study. Exploration of any apparent “inter-method discrepancy” may lead to a better understanding of the research question,14 and a range of approaches have been used within health services research to explore inter-method discrepancy.15

삼각측량 수행 방법에 대한 가장 자세한 설명은 삼각측량 프로토콜로,11 여러 질적 방법을 위해 개발되었지만 혼합 방법 연구와 관련이 있습니다. 이 기법에는 연구의 각 구성 요소에서 나온 결과를 같은 페이지에 표시하는 '융합 코딩 매트릭스'를 생성하는 것이 포함됩니다. 그 다음에는 서로 다른 구성 요소의 결과 사이에 일치, 부분 일치, 침묵 또는 불협화음이 있는 부분을 고려합니다. 이 삼각측량 기법은 주제나 결과가 한 데이터 세트에서 발생하지만 다른 데이터 세트에서는 발생하지 않는 침묵을 포함할 수 있는 유일한 기법입니다. 현상의 다양한 측면을 조사하는 다양한 방법의 강점 때문에 침묵이 예상될 수 있지만, 이해를 높이거나 추가 조사로 이어지는 데 도움이 되는 예상치 못한 침묵도 발생할 수 있습니다.
The most detailed description of how to carry out triangulation is the triangulation protocol,11 which although developed for multiple qualitative methods, is relevant to mixed methods studies. This technique involves producing a “convergence coding matrix” to display findings emerging from each component of a study on the same page. This is followed by consideration of where there is agreement, partial agreement, silence, or dissonance between findings from different components. This technique for triangulation is the only one to include silence—where a theme or finding arises from one data set and not another. Silence might be expected because of the strengths of different methods to examine different aspects of a phenomenon, but surprise silences might also arise that help to increase understanding or lead to further investigations.

삼각측량 프로토콜은 연구자들이 각 방법과 관련된 결과에 대한 생각에서 벗어나 다양한 방법의 결과를 가로지르는 메타테마라고 부르는 것으로 이동시킵니다.11 삼각측량 프로토콜의 작동 사례를 보여 주지만, 다른 출판된 사례는 찾을 수 없었습니다. 그러나 새로운 일차 혈관 성형술 서비스에 대한 환자와 보호자의 만족도를 파악하기 위한 반복적 혼합 방법 연구에서도 유사한 원칙이 사용되었습니다.16 

• 연구자들은 16명의 사용자와 보호자를 대상으로 반구조화된 인터뷰를 실시하여 새로운 서비스에 대한 경험과 견해를 조사했습니다. 
• 이를 바탕으로 새로운 서비스 또는 일반적인 치료를 받고 있는 595명의 환자(및 보호자 418명)를 대상으로 설문지를 개발했습니다. 
• 마지막으로, 사후 관리 및 재활에 불만을 표명한 환자 중 17명을 대상으로 반구조화된 인터뷰를 통해 이에 대한 추가 조사를 실시했습니다. 

연구진은 메타주제로의 사고 전환을 통해 인터뷰, 설문조사, 후속 인터뷰의 결과를 순차적으로 보고하는 방식에서 벗어나 속도와 효율성, 치료의 편의성, 퇴원 및 사후 관리라는 메타주제를 고려했습니다. 설문조사 결과, 새로운 서비스를 이용하는 환자 보호자 중 병원 방문의 편의성이 기존 서비스를 이용하는 보호자보다 낮다고 평가한 비율이 더 높았습니다. 인터뷰는 새로운 서비스에 대한 이러한 우려를 뒷받침했지만, 보호자가 가족의 생명을 구할 수 있다는 맥락에서 이러한 우려에 부여하는 비중은 낮다는 사실도 확인했습니다.
The triangulation protocol moves researchers from thinking about the findings related to each method, to what Farmer and colleagues call meta-themes that cut across the findings from different methods.11 They show a worked example of triangulation protocol, but we could find no other published example. However, similar principles were used in an iterative mixed methods study to understand patient and carer satisfaction with a new primary angioplasty service.16 

• Researchers conducted semistructured interviews with 16 users and carers to explore their experiences and views of the new service.
• These were used to develop a questionnaire for a survey of 595 patients (and 418 of their carers) receiving either the new service or usual care.
• Finally, 17 of the patients who expressed dissatisfaction with aftercare and rehabilitation were followed up to explore this further in semistructured interviews.

A shift of thinking to meta-themes led the researchers away from reporting the findings from the interviews, survey, and follow-up interviews sequentially to consider the meta-themes of speed and efficiency, convenience of care, and discharge and after care. The survey identified that a higher percentage of carers of patients using the new service rated the convenience of visiting the hospital as poor than those using usual care. The interviews supported this concern about the new service, but also identified that the weight carers gave to this concern was low in the context of their family member’s life being saved.

Morgan은 이러한 움직임이 질적 요소와 양적 요소를 분석한 후에 발생하기 때문에 "제3의 노력"이라고 설명합니다.17 연구 시간표에 계획해야 하는 시간과 에너지가 필요합니다. 통합 프로세스를 누가 수행할 것인지 고려하는 것도 유용합니다. 삼각 측량 시 두 명의 연구자가 함께 작업해야 하는데, 이는 혼합 방법 연구에서 서로 다른 연구자가 정성적 요소와 정량적 요소를 담당하는 경우 특히 중요할 수 있습니다.11 
Morgan describes this move as the “third effort” because it occurs after analysis of the qualitative and the quantitative components.17 It requires time and energy that must be planned into the study timetable. It is also useful to consider who will carry out the integration process. Farmer and colleagues require two researchers to work together during triangulation, which can be particularly important in mixed methods studies if different researchers take responsibility for the qualitative and quantitative components.11

혼합 방법 매트릭스
Mixed methods matrix

일부 혼합 방법 연구의 독특한 측면은 동일한 사례에 대해 정성적 데이터와 정량적 데이터를 모두 사용할 수 있다는 것입니다. 혼합 방법 연구의 분석 단계에서는 정성적 요소와 정량적 요소의 데이터를 통합할 수 있습니다(그림⇑). 예를 들어, 설문조사 응답자 표본을 대상으로 심층 인터뷰를 실시하여 완성된 설문지와 녹취록이 모두 있는 사례의 하위 집합을 생성할 수 있습니다. 사례는 개인, 그룹, 조직 또는 지역이 될 수 있습니다.9 단일 사례에 대해 수집된 모든 데이터를 함께 연구할 수 있으며, 연구 내에서 변수나 주제보다는 사례에 초점을 맞출 수 있습니다. 예를 들어 설문지에 대한 사람들의 응답을 인터뷰 기록과 비교하는 등 각 사례별로 데이터를 자세히 조사할 수 있습니다. 또는 마일즈와 허버만의 메타 매트릭스에 따라 각 사례의 데이터를 요약하여 매트릭스8 9 20에 표시할 수도 있습니다.21 혼합 방법 매트릭스에서 행은 정성적 데이터와 정량적 데이터가 모두 있는 사례를 나타내고 열은 각 사례에서 수집된 다른 데이터를 표시합니다. 이를 통해 연구자는 단일 사례에 대한 데이터 유형 간의 놀라움과 역설에 주의를 기울인 다음 질적 교차 사례 분석에서 모든 사례20에서 패턴을 찾을 수 있습니다.21 
A unique aspect of some mixed methods studies is the availability of both qualitative and quantitative data on the same cases. Data from the qualitative and quantitative components can be integrated at the analysis stage of a mixed methods study (figure⇑). For example, in-depth interviews might be carried out with a sample of survey respondents, creating a subset of cases for which there is both a completed questionnaire and a transcript. Cases may be individuals, groups, organisations, or geographical areas.9 All the data collected on a single case can be studied together, focusing attention on cases, rather than variables or themes, within a study. The data can be examined in detail for each case—for example, comparing people’s responses to a questionnaire with their interview transcript. Alternatively, data on each case can be summarised and displayed in a matrix8 9 20 along the lines of Miles and Huberman’s meta-matrix.21 Within a mixed methods matrix, the rows represent the cases for which there is both qualitative and quantitative data, and the columns display different data collected on each case. This allows researchers to pay attention to surprises and paradoxes between types of data on a single case and then look for patterns across all cases20 in a qualitative cross case analysis.21

우리는 혼합 방법 매트릭스를 사용하여 보건 서비스 연구에서 팀 작업 유형과 혼합 방법 연구의 통합 정도 사이의 관계를 연구했습니다(표⇓).22 75개의 혼합 방법 연구의 제안서, 보고서 및 동료 검토 출판물에서 정량적 데이터를 추출하고, 이를 분석하여 혼합 방법 저널 논문과 같은 통합 결과물을 가진 연구의 비율을 설명했습니다. 정량적 요소의 두 가지 주요 변수는 해당 연구가 정성적 또는 정량적 데이터 또는 연구 결과를 통합하려고 시도한 것으로 평가되었는지 여부와 생산된 출판물의 유형이었습니다. 이러한 연구 중 일부에 참여한 20명의 연구자와의 질적 인터뷰를 통해 연구팀의 협력 방식 등 혼합 방법 연구가 어떻게 실행되었는지 살펴봤습니다. 
We used a mixed methods matrix to study the relation between types of team working and the extent of integration in mixed methods studies in health services research (table⇓).22 Quantitative data were extracted from the proposals, reports, and peer reviewed publications of 75 mixed methods studies, and these were analysed to describe the proportion of studies with integrated outputs such as mixed methods journal articles. Two key variables in the quantitative component were whether the study was assessed as attempting to integrate qualitative or quantitative data or findings and the type of publications produced. We conducted qualitative interviews with 20 researchers who had worked on some of these studies to explore how mixed methods research was practised, including how the team worked together.

질적 구성 요소와 양적 구성 요소 간에 공유된 사례는 21개의 혼합 방법 연구였습니다(한 인터뷰 참여자가 양적 구성 요소에서 두 개의 연구에 참여했기 때문입니다). 21개의 연구 각각을 행으로 연결하여 매트릭스를 만들었습니다. 행렬의 첫 번째 열에는 연구 식별이, 두 번째 열에는 해당 프로젝트에서 통합이 이루어졌는지 여부가, 세 번째 열에는 연구에서 나온 출판물의 통합 점수가 표시되었습니다. 그런 다음 가장 많이 통합된 사례를 먼저 표시하도록 행의 순서를 정했습니다. 이러한 행 순서를 통해 여러 행에서 패턴을 파악하는 데 도움이 되었습니다. 
The shared cases between the qualitative and quantitative components were 21 mixed methods studies (because one interviewee had worked on two studies in the quantitative component). A matrix was formed with each of the 21 studies as a row. The first column of the matrix contained the study identification, the second column indicated whether integration had occurred in that project, and the third column the score for integration of publications emerging from the study. The rows were then ordered to show the most integrated cases first. This ordering of rows helped us to see patterns across rows.

다음 열은 해당 프로젝트의 연구자와의 질적 인터뷰를 통해 얻은 주제였습니다. 예를 들어, 첫 번째 주제는 팀 내 질적 연구에 대한 전문성과 인터뷰 대상자가 이를 연구에 적절하다고 보고했는지에 관한 것이었습니다. 그런 다음 질적 분석의 맥락에서 매트릭스를 사용하여 통합에 영향을 미치는 문제를 탐색했습니다. 특히 질적 분석에서 부정적인 사례(분석 대상자가 분석이 도출한 결론에 맞지 않는 경우)를 식별하여 이해를 돕는 데 도움이 되었습니다. 인터뷰 참여자들은 혼합 방법 연구에 숙련된 질적 연구자가 있어야 질적 요소가 잘 드러난다고 말했지만, 두 사례에서는 이것이 필요하지도 충분하지도 않다고 답했습니다. 이에 따라 혼합 방법 연구에서 결과물을 생성하고 통합된 결과물을 생성하는 데 도움이 되는 연구팀의 다른 요소를 탐색하게 되었습니다. 
The next columns were themes from the qualitative interview with a researcher from that project. For example, the first theme was about the expertise in qualitative research within the team and whether the interviewee reported this as adequate for the study. The matrix was then used in the context of the qualitative analysis to explore the issues that affected integration. In particular, it helped to identify negative cases (when someone in the analysis doesn’t fit with the conclusions the analysis is coming to) within the qualitative analysis to facilitate understanding. Interviewees reported the need for experienced qualitative researchers on mixed methods studies to ensure that the qualitative component was published, yet two cases showed that this was neither necessary nor sufficient. This pushed us to explore other factors in a research team that helped generate outputs, and integrated outputs, from a mixed methods study.

질적 연구의 주제는 정량적 데이터로 코딩할 수 있을 정도로 요약할 수 있습니다. 매트릭스(표⇑)에서 인터뷰 대상자의 팀 내 질적 전문성의 적절성에 대한 인식은 적절함=1 또는 적절하지 않음=2로 코딩될 수 있습니다. 이를 정성적 데이터의 '정량화'23라고 하며, 코딩된 데이터는 정량적 요소의 데이터로 분석할 수 있습니다. 이 기법은 무작위 대조 임상시험에서 정량적 측정을 통해 평가한 건강 개선도와 심층 인터뷰를 통해 평가한 건강 개선도 간의 차이를 파악하기 위해 의료 연구에서 매우 효과적으로 사용되었습니다.24 
Themes from a qualitative study can be summarised to the point where they are coded into quantitative data. In the matrix (table⇑), the interviewee’s perception of the adequacy of qualitative expertise on the team could have been coded as adequate=1 or not=2. This is called “quantitising” of qualitative data23; coded data can then be analysed with data from the quantitative component. This technique has been used to great effect in healthcare research to identify the discrepancy between health improvement assessed using quantitative measures and with in-depth interviews in a randomised controlled trial.24

Three techniques for integrating data in mixed methods studies

PMID: 20851841

DOI: 10.1136/bmj.c4587

왜 개방형 설문 질문이 강건한 질적 인사이트를 지지하기 어려운가(Acad Med, 2018)
Why Open-Ended Survey Questions Are Unlikely to Support Rigorous Qualitative Insights
Kori A. LaDonna, PhD, Taryn Taylor, MD, PhD, FRCPC, and Lorelei Lingard, PhD

보건 전문직 교육 연구자들은 이 분야의 복잡한 문제를 탐구하기 위해 양적 연구 방법과 질적 연구 방법의 조합에 점점 더 의존하고 있습니다. 이러한 발전은 중요하고 필요하지만, 새로운 방법론적 과제를 야기하고 있습니다. 연구자들은 하나의 접근 방식에 수반되는 엄격성의 원칙뿐만 아니라 여러 접근 방식의 상호 보완성 또는 비호환성을 고려해야 합니다.1 물론 혼합 방법 연구의 경우처럼 생산적인 효과를 위해 전략적으로 방법을 통합할 수도 있지만,2 연구 방법들이 무분별하게 결합될 경우 연구가 제공할 수 있는 인사이트의 질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 
Health professions education researchers are increasingly relying on a combination of quantitative and qualitative research methods to explore complex questions in the field. Although this development is important and necessary, it has created new methodological challenges. Researchers must consider not only the principles of rigor attendant on one approach but also the complementarity or incompatibility of multiple approaches.1 Certainly, methods can be integrated strategically to productive effect, as in the case of mixed-methods research,2 but they can also be combined blithely, with negative implications for the quality of the insights the research can provide.

문제가 될 수 있는 연구 방법 결합의 일반적인 예로는 '정성적' 질문의 하위 집합을 포함하는 정량적 설문조사 또는 측정 도구가 있습니다. 이는 종종 폐쇄형(리커트형 또는 강제 선택형) 항목에 몇 개의 개방형 질문이 뒤따르는 형태이거나, 의학교육 평가에서 교사나 학습자의 성과에 대한 서술형 피드백을 위한 자유 텍스트 필드의 형태를 취합니다. 자유 텍스트 응답에 대한 분석은 종종 "질적" 연구로 제시됩니다. 이 초청 논평에서는 이러한 응답 분석이 엄격한 질적 연구의 기준을 충족하는 경우가 드문 이유를 설명합니다. 
One common example of combining research methods that can be problematic is the quantitative survey or measurement instrument that includes a subset of “qualitative” questions. Often this takes the form of closed-ended (Likert-type or forced-choice) items followed by a few open-ended questions or, in medical education assessment, free-text fields for narrative feedback to teachers or learners about their performance. Analysis of the free-text responses is frequently presented as “qualitative” research. In this Invited Commentary, we explain why the analysis of such responses rarely meets the bar for rigorous qualitative work.

엄격함의 기준은 무엇인가요?
What Is the Bar for Rigor?

질적 연구의 목적은 "사람들이 자신의 경험을 어떻게 해석하는지, 자신의 세계를 어떻게 구성하는지, 자신의 경험에 어떤 의미를 부여하는지"를 이해하는 것입니다.3 이를 위해 질적 연구자는 동료 디브리핑, 문헌 참조, '구성원 확인'4 또는 초기 분석 인사이트를 구체화하기 위한 추가 데이터 수집을 통해 여러 차례의 데이터 코딩을 수행하는 반복적이고 시간이 많이 소요되는 프로세스에 참여합니다.3,5,6 이 프로세스의 엄격성을 평가하는 방법은 여러 가지가 있지만,7-10 트레이시의 8가지 "빅 텐트" 기준11은 품질에 대한 우리의 가정을 구체화합니다: 즉, 질적 연구는 우수성의 기준을 충족하기 위해 다음을 갖추어야 한다.

• (1) 가치 있는 주제를 탐구하고,
• (2) 엄격함을 입증하고,
• (3) 성실하고, (4) 신뢰할 수 있고, (5) 윤리적이어야 하며,
• (6) 청중의 공감을 얻고,
• (7) 중요한 공헌을 하고,
• (8) 의미 있는 일관성을 달성한다.

이러한 기준을 충족하려면 연구 질문과 연구 결과가 모두 시의적절하고 관련성이 있어야 하며, 연구자가 연구 목적에 부합할 뿐만 아니라 풍부하고 적절한 데이터를 생성하는 절차를 선택하고, 반성성을 고려하며,12 "문헌, 연구 질문/초점, 연구 결과 및 해석을 서로 의미 있게 상호 연결"11해야 합니다.
The purpose of qualitative research is to understand “how people interpret their experiences, how they construct their worlds, and what meaning they attribute to their experiences.”3 To do this, qualitative researchers engage in an iterative, time-intensive process that involves multiple rounds of data coding punctuated by peer debriefing, consultation with the literature, and additional data collection either to “member check”4 or to flesh out early analytical insights.3,5,6 While there are multiple ways to assess the rigor of this process,7–10 Tracy’s eight “big tent” criteria11 shape our assumptions about quality: That is, to meet the bar for excellence, qualitative research must

• (1) explore a worthy topic;
• (2) demonstrate rigor;
• be (3) sincere, (4) credible, and (5) ethical;
• (6) resonate with an audience;
• (7) make a significant contribution; and
• (8) achieve meaningful coherence.

Meeting these criteria requires that both the research question and its findings be timely and relevant, and that researchers choose procedures that not only fit the research purpose but also produce rich and appropriate data, attend to reflexivity,12 and “meaningfully interconnect literature, research questions/foci, findings, and interpretations with each other.”11

자유 텍스트 응답에 대한 '정성적' 분석의 문제점은 무엇인가요?
What Is the Matter With a “Qualitative” Analysis of Free-Text Responses?

설문조사 또는 평가 항목에 대한 자유 텍스트 응답은 진정성, 신뢰성, 공감을 얻거나 실질적인 기여를 할 수 있을 만큼 풍부한 데이터를 생성하는 경우가 드뭅니다.11 데이터의 풍부함에는 아래의 것 등이 포함된다고 다양하게 설명되어 왔습니다.

• 사회 세계의 특수성에 대한 설명6,
• 참여자의 감정과 일반적으로 접근하기 어려운 생각의 공개5,
• 맥락, 감정, 사회적 관계를 환기시키는 "무성한" 또는 "두꺼운" 설명13-15,
• 소리, 제스처, 동영상 등 다양한 형식과 표현의 조합

16 요컨대, 데이터가 "풍부"하려면 맥락, 개인적인 의미, 정서적, 사회적 뉘앙스, 세부적인 층위를 갖추어야 합니다. 
Free-text responses to survey or assessment items rarely produce data rich enough either to achieve sincerity, credibility, and resonance or to make a substantial contribution.11 Data richness has been variously described as involving

• descriptions of the particularities of the social world6;
• disclosure of participants’ feelings and commonly inaccessible thoughts5;
• “lush” or “thick” descriptions that evoke context, emotion, and social relationships13–15; and
• various formats and combinations of representation such as sounds, gestures, or videos.16 

In short, for data to be “rich,” they must have context, personal meaning, emotional and social nuances, and layers of detail.

종이 설문조사 도구에서 자유 텍스트 응답을 위한 공간은 몇 인치 정도이며, 전자 또는 온라인 도구에서는 제한된 텍스트 필드인 경우가 많습니다. 경험상 보건 전문직 교사, 학생, 실무자는 일반적으로 할당된 공간에 충분한 서술형 피드백을 제공하지 않습니다. 따라서 몇 문장 이하로 구성된 데이터는 "문맥에 대한 주의와 ... 개념적 풍부함"이 부족한 경우가 많습니다.17 이러한 상황에서는 설문조사 완료 횟수와 무관하게 몇 문장으로 구성된 500개의 응답이 적절한 표본이 될 수 있지만, 특히 질문과 응답이 연구 목표에 대한 부가적인 추가 사항인 경우 반드시 그렇게 되지 않을 수도 있습니다. 따라서 자유 텍스트 응답을 분석하면 연구자가 사전 이해를 얻고 콘텐츠 영역을 스케치하는 데 도움이 될 수 있지만, 일반적으로 질적 연구의 핵심인 "어떻게?" 및 "왜?"라는 질문에는 도달할 수 없습니다. 
The space for free-text responses on paper survey instruments tends to be a few inches; on electronic or online instruments, it is often a restricted text field. In our experience, health professions teachers, students, and practitioners do not typically provide copious narrative feedback in the allotted space. In turn, data consisting of a few sentences (or less) often lack “attention to context and … conceptual richness.”17 In this situation, the number of surveys completed is irrelevant; 500 responses of a few phrases each can constitute an appropriate sample but may not necessarily do so, particularly if the questions—and responses—are tangential add-ons to the research aims. Therefore, while analysis of free-text responses can generate preliminary understanding and help researchers begin to sketch content areas, it usually cannot get at the “how?” and “why?” questions that are the core business of qualitative research.

또한 자유 텍스트 응답은 엄격한 질적 절차를 통해 분석되는 경우가 드뭅니다. 대신, 특히 키워드의 빈도에 중점을 두는 경우 분석이 정성적이기보다는 정량적으로 보일 수 있습니다. 그렇다고 반복되는 단어를 세는 것이 잘못되었다는 것이 아니라, 종종 불충분할 수 있다는 뜻입니다. 자유 텍스트 응답에 대한 강력한 질적 분석(내용,18,19 주제,20 또는 담론적 또는 언어적 절차21에 따른 분석)은 단순히 개수를 세는 것 이상의 역할을 해야 합니다. 그것은 탐구 중인 사회 현상에 대한 우리의 이해를 풍부하게 해야 합니다.  
Additionally, free-text responses are rarely analyzed using rigorous qualitative procedures. Instead, the analysis may appear more quantitative than qualitative, particularly if the primary focus is frequency of keywords. That is not to say that counting recurring words is wrong but, rather, that it will often be insufficient. A robust qualitative analysis of free-text responses—whether it follows content,18,19 thematic,20 or discursive or linguistic procedures21—must do more than count. It must enrich our understanding of the social phenomena being explored.

이러한 이유로, 자유 텍스트 질문에 대한 응답은 정성적 데이터에 요구되는 풍부함의 기준을 거의 충족하지 못하며, 따라서 이러한 응답에 대한 분석은 강력하고 해석 가능한 독립적인 인사이트를 생성하지 못할 위험이 있다고 주장합니다. 따라서 연구자들은 이러한 분석이 그 자체로 발표할 가치가 있는지에 대해 다시 한 번 생각해 볼 것을 권고합니다. 
For these reasons, we contend that responses to free-text questions will rarely meet the standard for richness required of qualitative data, and that the analysis of these responses, therefore, risks falling short of producing robust, interpretive, stand-alone insights. We caution researchers to think twice about whether these analyses are worthy of publication in their own right.

해결책은 무엇인가요?
What Is the Solution?

물론 예외도 있습니다. 즉, 자유 텍스트 응답 데이터가 "새롭거나 독특하거나 희귀"하고 특정 선험적 연구 질문에 답하기에 적합한 경우 가치 있는 기여를 할 수 있습니다.11 예를 들어, 의학교육 평가 도구의 자유 텍스트 응답을 기반으로 한 두 가지 연구가 엄격하고 독립적인 질적 연구의 기준을 충족한다고 생각됩니다.

• Myers 등22 은 주제별 분석 및 일치도 소프트웨어를 사용하여 임상 교사에 대한 레지던트의 자유 텍스트 코멘트가 포함된 임상 교육 평가의 패턴을 설명했습니다. 연구 결과 중에는 교수진의 '개선 영역'에 대한 레지던트의 설명이 교수진의 교수 행동보다 레지던트의 학습 요구에 대해 더 많은 것을 말해줄 수 있다는 통찰이 있었습니다.
• Ginsburg 등23은 레지던트 수련 평가 보고서에 대한 교수진의 서면 코멘트를 분석하여 코멘트의 주제를 설명하고 CanMEDS 역량 프레임워크와의 관계를 탐색했습니다. 그들은 교수진이 중요하게 생각하지만 CanMEDS 프레임워크에는 나타나지 않는 역량을 제안하는 세 가지 반복되는 주제를 서면 의견에서 발견했습니다. 

There are, of course, exceptions. That is, valuable contributions can be made if free-text response data are “new, unique, or rare” and appropriate for answering a specific, a priori research question.11 To illustrate, consider two studies based on free-text comments in medical education assessment instruments that we think meet the bar for rigorous, stand-alone qualitative research.

• Myers et al22 used thematic analysis and concordance software to describe the patterns in clinical teaching assessments containing residents’ free-text comments about their clinical teachers. Among their findings was the insight that residents’ descriptions of “areas of improvement” for faculty may say more about resident learning needs than about faculty teaching behaviors.
• Ginsburg et al23 analyzed written comments by faculty on resident in-training evaluation reports and both described themes in the comments and explored their relationship with the CanMEDS competency framework. They discovered three recurring themes in the written comments that suggested competencies valued by faculty but not represented in the CanMEDS framework.

중요한 점은 이 두 사례 모두에서 자유 텍스트 응답 분석이 대규모 정량적 프로젝트에 추가되는 것이 아니라 연구의 중심이었으며, 결과적으로 이러한 데이터는 연구 질문에 답하기 위해 의도적으로 선택되었다는 점입니다. 인터뷰나 참가자 관찰과 같은 추가 데이터가 있었더라면 저자들의 연구 결과를 개선할 수 있었겠지만, 자유 텍스트 응답이 연구 질문에 적절했습니다. 마지막으로, 두 저자 그룹 모두 기존 문헌 및 개념적 프레임워크와 함께 데이터를 분석하고 제시함으로써 엄밀성을 확보했습니다. 따라서 데이터 자체는 내러티브로서 '풍부'하지는 않았지만, 그럼에도 불구하고 분석은 의미 있는 질적 인사이트를 도출할 수 있었습니다.
Importantly, in both of these examples the analysis of the free-text responses was the central focus of the study, not an add-on to a larger, quantitative project; as a consequence, these data were purposefully selected to answer the research question. Although additional data, such as interviews or participant observations, might have enhanced the authors’ findings, the free-text responses were appropriate for their inquiries. Finally, both groups of authors ensured rigor by analyzing and presenting the data in tandem with existing literature and conceptual frameworks. Therefore, although the data themselves were not “rich” as narratives, the analysis nevertheless was capable of yielding meaningful qualitative insights.

연구자들이 개방형 설문조사 질문을 피해야 한다고 제안하는 것이 아니며, 그러한 질문이 제공하는 데이터를 무시해야 한다고 제안하는 것도 아닙니다. 오히려 설문조사 응답자의 서면 응답은 정량적 결과를 향상시키고, 설문조사 질문의 문제점을 부각시키며, 폐쇄형 질문에 대한 답변을 확증하고, 새로운 연구 방향을 제시할 수 있습니다.17 또한 평가 도구의 서술형 응답은 비록 축약되어 있지만 특정 맥락에서 서면 피드백의 본질과 의미에 대한 중요한 질문에 답할 수 있는 리소스를 제공할 수 있습니다. 
We are not suggesting that researchers should avoid open-ended survey questions, nor are we suggesting that researchers should ignore the data provided by such questions. On the contrary, survey respondents’ written responses can enhance quantitative findings, highlight problems with survey questions, corroborate answers to closed-ended questions, and inspire new avenues for research.17 And narrative responses on assessment instruments, albeit abbreviated, can provide a resource for answering important questions about the nature and meaning of written feedback in specific contexts.

그러나 Silverman24가 주장했듯이 "질적 연구는 단순히 주어진 연구 문제에 끼워 맞출 수 있는 일련의 기술이 아닙니다." 간단한 자유 텍스트 응답을 적절하게 처리하기 위해 세 가지 제안을 제공합니다.

• 첫째, 개방형 질문이 몇 개 포함된 설문조사 도구의 경우, 연구자는 이러한 데이터와 그 분석을 사후에 독립적으로 수행되는 질적 연구의 일부가 아니라 1차 설문조사 연구의 보조 분석으로 선험적으로 개념화해야 합니다.
• 둘째, 많은 평가 도구에서 볼 수 있는 것과 같이 자유 텍스트 항목에 대한 간단한 응답에 의도적으로 초점을 맞춘 연구의 경우, 연구자는 연구 질문이 집중적이고 적절한지 확인해야 하며 탐구 중인 사회 현상에 대한 강력한 통찰력을 제공하는 분석 절차에 참여해야 합니다.
• 마지막으로, 엄밀성을 보장하기 위해 연구 설계를 지원하고 분석이 진행되는 동안 지침을 제공할 수 있는 숙련된 질적 연구자와 상담하는 것이 좋습니다. 

However, as Silverman24 has argued, “qualitative research is not simply a set of techniques to be slotted into any given research problem.” To treat brief free-text responses appropriately, we offer three suggestions. First, in the case of a survey instrument that includes a few open-ended questions, researchers should conceptualize these data and their analysis a priori as an adjunct analysis to the primary survey research, not as a post hoc stand-alone piece of qualitative scholarship. Second, in the case of a study focused purposefully on brief responses to free-text items such as those found in many assessment instruments, researchers should ensure that the research question is focused and appropriate, and they should engage in analytical procedures that offer robust insights into the social phenomena being explored. Finally, to help ensure rigor, we suggest consulting with an experienced qualitative researcher who can both assist with study design and provide guidance as the analysis unfolds.

Acad Med. 2018 Mar;93(3):347-349. doi: 10.1097/ACM.0000000000002088.

교육자의 블루프린트: 설문 시행의 how-to 가이드(AEM Educ Train. 2023)
Educator's blueprint: A how-to guide on survey administration
Kathleen Y. Ogle MD1 | Jeffery Hill MD, MEd2 | Sally A. Santen MD, PhD2,3 | Michael Gottlieb MD4 | Anthony R. Artino Jr. PhD1 

서론
INTRODUCTION

설문조사 기반 의학교육 연구의 복잡성을 고려할 때, 이 시리즈의 의도는 학술 응급의학 내에서 설문조사 연구를 수행하는 과정을 단순화하는 것이었습니다.1, 2 우리의 목표는 설문조사 방법론에 대한 접근 방식을 개선하는 것이었으며, 이에 따라 의학교육 연구자들을 위한 지침으로 일련의 모범 사례 기사를 개발하고자 했습니다. 다른 논문에서는 설문조사 관리에 대해 간략하게 다루었지만, 본 논문에서는 각 유형의 관리 옵션의 문제점과 이점을 자세히 살펴봄으로써 다른 접근 방식을 제시합니다.3, 4 추적, 개인화, 설문조사 기간, 인센티브 사용, 응답자 참여와 관련된 이점과 과제에 대해 자세히 논의합니다. 
Given the complexity of survey-based medical education research, our intention with this series was to simplify the process of conducting survey research within academic emergency medicine.1, 2 Our goal was to improve the approach to survey methodology; as such, we sought to develop a series of best practices articles as a guide for medical education researchers. While other papers have briefly touched on survey administration, our paper offers a different approach, delving further into the challenges and benefits of each type of administration option.3, 4 We further discuss the benefits and challenges with respect to tracking, personalization, survey length, use of incentives, and engaging with respondents.

대상 모집단 샘플링
SAMPLING THE TARGET POPULATION

설문조사 관리 및 전달 방법을 고려할 때 연구자는 먼저 대상 모집단과 샘플링 프레임을 식별해야 합니다.5

• 대상 모집단은 연구자가 궁극적으로 기술하고 잠재적으로 추론하고자 하는 개인 그룹입니다.
• 반면에 샘플링 프레임은 표본을 추출하는 그룹 또는 목록입니다.

완벽한 세계에서는 샘플링 프레임이 대상 모집단과 완벽하게 일치하지만 실제로는 거의 발생하지 않습니다. 예를 들어, 대상 모집단은 ACGME 인증 프로그램의 모든 응급의학 핵심 교수진일 수 있습니다. 이 대상 집단을 샘플링하기 위해 연구자는 응급의학과 레지던트 디렉터 협의회(CORD) 리스트서브를 사용할 수 있습니다. 모든 핵심 교수진이 리스트서브에 가입하지 않을 수 있으므로 이는 대상 집단에 대한 완벽한 근사치는 아니지만, 연구자는 리스트서브가 대상 집단에 근접한 근사치라고 합리적으로 주장할 수 있습니다. 
When considering survey administration and delivery methods, researchers must first identify their target population as well as their sampling frame.5 

• The target population is the group of individuals the researcher ultimately aims to describe and potentially make inferences about.
• The sampling frame, on the other hand, is the group or list from which the sample is drawn.

In a perfect world, the sampling frame would perfectly match the target population; but in practice, this seldom occurs. For example, the target population might be all the emergency medicine core faculty in ACGME-accredited programs. To sample this target population, the researcher might use the Council of Residency Directors in Emergency Medicine (CORD) listserv. This is not a perfect approximation of the target population, since all core faculty may not subscribe to the listserv; however, the researcher could make a reasoned argument that the listserv is a close approximation of the target population.

가장 적절한 대상 집단과 해당 샘플링 프레임을 결정하기 위해 연구자는 설문조사의 목적과 실용적인 문제를 모두 고려하여 대표성 있는 응답과 실현 가능성을 보장하기 위해 적절한 범위의 균형을 맞춰야 합니다. 또 다른 중요한 요소는 설문조사의 응답률입니다. 응답률은 잠재적 설문 응답자 중 완료된 설문조사에 응답한 비율 또는 백분율을 의미합니다. 다시 말해, 응답률은 설문조사에 응답한 개인 수를 전체 잠재 응답자 수로 나눈 비율입니다. 최종 응답률은 개방형 응답과 폐쇄형 응답의 수(즉, 응답자는 일반적으로 긴 개방형 항목을 작성하는 것을 좋아하지 않으므로 응답률이 떨어질 수 있음)를 비롯한 여러 가지 중요한 요소의 영향을 받을 수 있습니다.6, 7 응답률이 중요한 이유는 충분한 사람이 설문조사를 완료하지 않으면 해당 데이터가 전체 그룹의 태도, 의견, 신념 또는 행동을 대표하지 못할 수 있으므로(즉, 무응답 편향이 존재할 수 있음) 응답률이 중요해집니다. 따라서 대표성 있는 표본 추출은 의미 있는 추론을 할 수 있을 만큼 충분한 표본을 확보하는 데 달려 있으며, 응답률은 표본의 대표성을 파악하는 데 필요한 정보의 일부(전부는 아님)를 제공합니다. 
To determine the most appropriate target population and corresponding sampling frame, the researcher must consider both the objectives of the survey and practical issues to balance appropriate coverage to ensure representative responses and feasibility. Another important factor is the survey's response rate. Response rate refers to the fraction or percentage of potential survey respondents who return completed surveys. Stated another way, response rate is the ratio of the number of individuals who responded to a survey divided by the number of total potential respondents. The ultimate response rate can be affected by a number of important factors, including, among other things, the number of open-ended versus closed responses (i.e., respondents generally do not like completing long, open-ended items, and so response rates can suffer).6, 7 Response rates are important because if a survey is not completed by enough people, then that data may not be representative of the attitudes, opinions, beliefs, or behaviors of the entire group (i.e., nonresponse bias may exist). Therefore, representative sampling depends on having a large enough sample to make meaningful inferences, and the response rate provides some (but not all) of the information needed to know how representative the sample is likely to be.

일반적으로 연구자는 연구의 상황적 한계(예: 대상 인구의 전체 규모 및 연구의 재정적 제약)를 고려하여 가능한 한 가장 높은 응답률을 달성하는 것을 목표로 해야 합니다. 또한 일부 학술지에서는 최소 응답률을 요구한다는 사실을 알아두는 것이 중요합니다. 예를 들어, JAMA는 설문조사 연구에 "일반적으로 60% 이상의 충분한 응답률을 요구합니다."8 즉, 표본 규모에 관계없이(특히 응답률이 낮은 경우) 연구자는 웨이브 또는 후속 분석과 같은 기법을 사용하여 잠재적인 무응답 편향이 있는지 평가해야 합니다. 응답률과 무응답 편향에 대한 보다 자세한 설명은 AMEE 가이드 102번: 설문조사에서 응답률 향상 및 무응답 편향 평가.6을 참조하시기 바랍니다.
As a rule, researchers should aim to achieve the highest response rate possible, given their study's contextual limitations (e.g., the overall size of the target population and the study's financial constraints). In addition, it is important to know that some journals require a minimum response rate. For example, JAMA asks that survey studies “have sufficient response rates, generally ≥60%.”8 That said, regardless of the sample size (but especially when response rates are low), researchers should assess for potential nonresponse bias using techniques such as wave or follow-up analysis. For a more complete description of response rates and nonresponse bias, interested readers are directed to AMEE Guide No. 102: Improving Response Rates and Evaluating Nonresponse Bias in Surveys.6

설문조사 관리 매체
MEDIUM OF SURVEY ADMINISTRATION

대상 인구와 샘플링 프레임이 결정되면 연구자는 가능한 한 높은 응답률을 보장하기 위해 잠재적 응답자에게 설문조사를 시행하는 가장 좋은 방법을 고려해야 합니다. 이 결정에는 예산 제약과 기관의 자원도 고려해야 합니다. 설문조사를 관리하거나 배포하는 방법에는 대면 또는 우편을 통한 종이 설문조사, 이메일 또는 스마트폰(모바일 앱 또는 문자)을 통한 전자 설문조사, 대면 또는 가상 회의, 소셜 미디어 등 다양한 방법이 있습니다.5-7, 9, 10 궁극적으로 복합적인 접근 방식이 일반적으로 가장 높은 응답률을 제공합니다.11 이러한 다양한 관리 접근 방식의 장점, 문제점 및 기타 고려 사항은 아래에 설명되어 있습니다(이러한 요소에 대한 요약은 표 1 참조).

Once the target population and sampling frame have been determined, researchers should consider the best way or ways to administer the survey to potential respondents to ensure the highest possible response rate. This decision should also factor in budgetary constraints and institutional resources. There are multiple ways to administer or distribute a survey: paper surveys, in person or via postal mail; electronic surveys, by email or smartphone (mobile app or text); audience response systems, in-person or virtual meetings; and social media.5-7, 9, 10 Ultimately, a multimodal approach will typically yield the highest response rate.11 Some of the benefits, challenges, and other considerations with these various administration approaches are described below (see Table 1 for a summary of these components).

TABLE 1. Survey delivery tool.

종이 설문조사
Hard-copy surveys

직접 대면하거나 우편으로 전달하는 종이 설문조사는 웹 기반 또는 다른 유형의 전자 설문조사에 비해 몇 가지 장점이 있습니다. 종이 설문조사는 응답자에게 촉각적 동기를 부여하여 응답률을 높일 수 있습니다.7 또한 대면 종이 설문조사를 통해 연구자는 비교적 단기간에 대규모 표본 프레임에 쉽게 도달할 수 있습니다(예: 교실에서 학생을 대상으로 대면 설문조사를 실시하는 경우). 또한 종이 설문조사는 응답자가 전화 설문조사에서 같은 질문을 받는 것과 달리 질문한 내용을 시각적으로 더 잘 검토할 수 있습니다. 
Paper surveys, administered in person or less commonly delivered by postal mail, have several advantages over web-based or other types of electronic surveys. Hard-copy surveys provide respondents with a tactile motivator, which may increase response rates.7 In-person paper surveys can also allow researchers to easily reach a large sampling frame in a relatively short period of time (e.g., an in-person survey delivered to a captive audience of students in a classroom). Moreover, a paper survey may allow respondents to better review a visual representation of queried content, as opposed to being asked such questions on a phone survey.

대면 또는 우편 종이 설문조사 사용 시 한 가지 문제점은 응답자가 기밀 유지에 대해 우려하여 민감한 질문에 응답하거나 정확한 답변을 제공하지 않을 수 있다는 것입니다.5 또한 대면 또는 우편 종이 설문조사는 설문지를 인쇄하고 우편으로 발송한 다음 통계 소프트웨어 또는 스프레드시트에 데이터를 입력하는 데 드는 간접 비용이 더 많이 들 수 있습니다. 스캔 가능한 양식과 함께 종이 설문조사를 사용하면 데이터 입력 비용을 줄일 수 있지만, 응답자 입장에서는 '버블 시트'에 응답하는 데 약간의 복잡성이 추가될 수 있습니다. 
One challenge with using in-person or mailed paper surveys is that respondents may be concerned about confidentiality and thus less likely to respond or provide accurate responses to sensitive questions.5 Further, in-person or mailed paper surveys can have higher overhead costs associated with printing the surveys, mailing them, and then entering the data into statistical software or a spreadsheet. Using paper surveys with scannable forms can reduce data entry expense but can also add a small layer of complexity in answering on a “bubble sheet” (from the respondent's perspective).

전자 설문조사
Electronic surveys

전자 설문조사 사용을 고려하는 경우, 연구자가 선택할 수 있는 설문조사 플랫폼은 다양합니다(예: SurveyMonkey, Google 설문조사, Qualtrics, REDCap). 연구자는 이러한 리소스를 사용하기 위해 독립적으로 자금을 투자하기 전에 기관이 후원하는 웹 기반 옵션을 탐색할 수 있습니다(구체적인 예는 표 2에서 확인할 수 있습니다). 전자적 관리 방식에는 플랫폼에 통합된 몇 가지 장점과 기능이 있습니다. 
If considering the use of electronic surveys, researchers have a multitude of survey platforms to choose from (e.g., SurveyMonkey, Google Forms, Qualtrics, REDCap). Researchers might explore institution-sponsored, web-based options before independently investing funds in the use of these resources (specific examples can be found in Table 2). Electronic modes of administration have several benefits and features incorporated into the platform.

TABLE 2. Digital survey platforms.

이러한 각 도구에는 다양한 전달 옵션과 기타 고려 사항이 있습니다:

전자 설문조사와 그 결과 보고에는 몇 가지 어려움과 특별한 고려사항이 있습니다.13 개별 이메일을 사용하는 경우, 연구자는 설문조사가 완전한 익명(즉, 개인화된 데이터가 수집되지 않음)이 아닌 기밀(즉, 비식별화) 설문조사인지 여부를 명시해야 합니다. Qualtrics, SurveyMonkey와 같은 대부분의 전자 설문조사 도구에는 다양한 유형의 기밀 또는 익명 데이터 수집을 허용하는 시스템 설정이 있습니다. 설문조사가 진정으로 익명인 경우(즉, 응답을 개인의 개인 정보와 연결할 방법이 없는 경우) 이를 명시적으로 명시해야 하기 때문에 이 구분이 중요합니다. 그러나 실제로는 설문조사 데이터를 다른 결과와 연결하기 위한 목적으로 개인 정보를 수집하는 경우가 많습니다(예: 의대생의 코스에 대한 의견을 코스 성적과 연결). 이러한 접근 방식은 응답하지 않은 응답자에게 다시 연락하거나 후속 조치를 취하는 데도 용이합니다.  
There are several challenges and special considerations with electronic surveys and in reporting of those results.13 If using individual emails, researchers should specify whether a survey is confidential (i.e., deidentified) as opposed to truly anonymous (i.e., no personalized data is collected). Most electronic survey tools, like Qualtrics and SurveyMonkey, have system settings that allow for various types of confidential or anonymous data collection. This distinction is key because if the survey is truly anonymous (i.e., there is no way to link responses to an individual's personal information), then this should be explicitly stated. In practice, however, personal information is often collected for the purpose of linking survey data to other outcomes (e.g., linking a medical student's opinions on a course to their course grades). Such an approach also facilitates recontact or follow-up for nonresponders.

소셜 미디어와 대규모 리스트서브를 통해 설문조사를 배포할 때 가장 큰 어려움 중 하나는 실제 표본 프레임이나 응답률을 추적할 수 없어 대표성이 제한되고 설문조사 결과를 게시하기 어려울 수 있다는 점입니다. 또한 이메일을 통해 배포되는 설문조사의 경우 분모가 불분명하기 때문에 응답률을 계산하기 어려울 수 있습니다. 어떤 연구자들은 이메일을 보낸 횟수를 계산하고, 어떤 연구자들은 이메일을 열어본 횟수를 계산하며, 또 다른 연구자들은 이메일에서 클릭한 링크 수를 분모로 계산합니다. 어떤 방법을 사용하든 연구자는 응답률과 설문조사 완료율을 계산한 방법을 정확히 설명하는 것이 중요합니다.14 
One of the major challenges of disseminating a survey by social media and large listservs is the inability to track the true sampling frame or response rate, which can limit representativeness and result in survey results that are difficult to publish. What is more, it can be difficult to calculate a response rate for surveys that are distributed via email because the denominator is sometimes unclear. Some researchers count emails sent, and others count emails opened, while still others count the number of links clicked in an email as the denominator. Regardless of the method used, it is important for researchers to describe exactly how they have calculated their response rate and surveys completed.14

또한 연구자는 샘플링 프레임에 속하지 않는 응답자의 응답을 샘플링하게 될 수도 있습니다. 따라서 이 매체가 특정 연구에 적합한 이유(예: 특수 집단에 대한 접근성)를 설명하고 응답자의 대표성을 적절히 확보하는 것이 중요합니다. 마찬가지로 리스트서버를 통해 이메일에 링크를 넣으면 특히 리스트서버가 오래된 주소로 채워진 경우 응답률을 파악하기 어렵습니다. 또한 리스트서브에는 의도한 표본에 포함되지 않은 개인이 포함될 수 있습니다(예: CORD 리스트서브에는 프로그램 디렉터만 있는 것이 아니라 그 이상의 사람들이 포함됨). 
Further, researchers may end up sampling responses from respondents who do not fall in their sampling frame. Therefore, it is important to demonstrate why this medium is appropriate for a specific study (e.g., access to special populations) and ensure adequate representativeness of the respondents. Similarly, placing a link in an email via listserv also makes it difficult to determine response rate, especially if the listserv is populated with outdated addresses. Additionally, the listserv may include individuals who are not part of the intended sample (e.g., the CORD listserv has more than just program directors).

참여자 참여에 영향을 미치는 요인
FACTORS IMPACTING PARTICIPANT ENGAGEMENT

위에서 설명한 바와 같이, 대부분의 연구자들은 무응답 편향을 줄이기 위해 높은 응답률을 얻기 위해 노력합니다. 따라서 연구자는 응답자의 동기를 부여하고 설문조사에 참여하도록 장려하는 전략을 사용할 수 있고 또 사용해야 합니다. 다음은 응답자의 동기를 강화하고 전반적인 응답률을 향상시키는 데 사용할 수 있는 몇 가지 전략입니다. 
As described above, most researchers strive to obtain a high response rate in an effort to reduce nonresponse bias. As such, researchers can and should use strategies to encourage respondent motivation and participation in the survey. The following are several strategies that can be used to bolster respondent motivation and improve overall response rates.

추적
Tracking

설문조사 전달 방법을 선택할 때 연구자는 수신 및 응답을 추적할 수 있는 기능을 고려해야 합니다. 이를 통해 연구팀은 응답하지 않은 참가자에게 리마인더를 보낼 수 있습니다. 대부분의 경우 설문조사 요청에 응답하는 대부분의 참가자는 참여 초대를 받은 후 처음 2주 이내에 응답한다는 점을 기억하는 것이 중요합니다.7, 9 
In selecting a survey delivery method, researchers should consider their ability to track receipt and responses. Doing so allows the research team to send reminders to nonresponding participants. It is important to remember that, in most cases, many participants who respond to a survey request will do so within the first 2 weeks of an invitation to participate.7, 9

개인화
Personalization

대화식 인사말을 사용하여 설문조사 초대를 개인화하면 응답자에게 긍정적인 동기 부여 효과를 줄 수 있으며, 특히 응답자가 아는 사람이 초대를 보낸 경우 더욱 그렇습니다. 경우에 따라서는 영향력이 있거나 기존 관계를 맺고 있는 사람이 수신 설문조사에 대한 사전 주석을 달면 긍정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 설문조사가 연구에 사용되는 경우 이러한 접근 방식은 현지 기관 심의위원회의 검토가 필요합니다. 
Personalizing survey invitations using conversational salutations can have a positive motivational effect on respondents, particularly if the invitation also comes from an individual the respondent knows. In some cases, a prenotification of an incoming survey, delivered by a person who has either influence or an existing relationship, may have a positive impact. If the survey is being used for research, then such an approach will require review by the local institutional review board.

설문조사 길이
Survey length

설문조사 길이는 참여자의 참여를 결정하는 데 가장 큰 영향을 미치는 요소 중 하나입니다. 응답률을 높이는 방법에 대한 최근 메타분석에서 Edwards와 동료들은 짧은 설문조사를 사용할 때(긴 도구에 비해) 응답률이 거의 두 배나 높다는 사실을 발견했습니다.9 또한 설문조사 초대장에 "간단한" 또는 "짧은"과 같은 한정어를 제공하는 것이 설문조사에 질문 수를 명시하거나 설문조사 완료에 필요한 시간을 추정하는 것보다 더 도움이 될 수 있습니다.5-7, 17 
Survey length is one of the most influential factors in determining participant engagement. In a recent meta-analysis of methods to increase response rates, Edwards and colleagues found that responses were almost twice as likely to occur when shorter surveys were used (as compared to longer tools).9 In addition, providing a qualifier such as “brief” or “short” in the survey invitation may be more helpful than specifying the number of questions on the survey or estimating the amount of time required to complete the survey.5-7, 17

인센티브
Incentives

현금, 선물 또는 기프트 카드 형태의 인센티브는 연구자들에 의해 다양한 성공 사례와 함께 널리 사용되고 있습니다. 에드워즈 등은 메타분석을 통해 금전적 인센티브를 사용할 경우 응답 확률이 두 배 이상 증가했으며, 이러한 인센티브가 응답에 조건이 없는 경우 그 확률이 다시 두 배 가까이 증가한다는 사실을 발견했습니다.15, 16, 18 즉, 가장 효과적인 인센티브는 조건이나 조건 없이 미리 제공되는 인센티브입니다. 이러한 무조건적인 접근 방식은 연구자와 응답자 사이에 "사회적 계약"을 맺는 효과를 가져옵니다. 즉, 연구자가 잠재적 응답자에게 아무런 조건 없이 돈을 주었기 때문에 응답자는 설문을 완료할 필요가 없더라도 이에 보답하고 설문을 완료해야 할 의무를 느낍니다.18, 19 금전적 인센티브(특히 모든 사람에게 조건 없이 선지급하는 인센티브)를 제공하는 것이 설문조사 완료를 요구하는 인센티브나 추첨 기반 인센티브(예: "참여하면 추첨에 응모하여 경품을 드립니다")보다 훨씬 효과적인 접근 방식인 경향이 있습니다. 
Incentives in the form of cash, a gift, or a gift card are widely used by researchers with varying success. In their meta-analysis, Edwards et al. found that the odds of response were more than doubled when a monetary incentive was used, and those odds nearly doubled again when such incentives were not conditional on response.15, 16, 18 In other words, the most effective incentives are those that are given up front with no conditions or strings attached. This unconditional approach has the effect of creating a “social contract” between the researcher and the respondent. That is, the researcher has given the potential respondent money with no conditions attached, and so the respondent feels obligated to return the favor and complete the survey, even though completion is not required.18, 19 Providing monetary incentives (and especially up-front incentives for everyone, with no conditions) tends to be a much more efficacious approach than incentives that require survey completion or lottery-based incentives (e.g., “if you participate, you will be entered into a lottery to potentially win a prize”).

참여자의 관심도
Participant interest

흥미로운 설문조사는 흥미롭지 않은 설문조사보다 높은 응답률을 보입니다. 실제로 에드워즈와 동료들15은 참가자의 흥미를 염두에 두고 설계된 설문조사의 응답률이 두 배 이상 높다는 사실을 발견했습니다.9 연구자는 잠재적 응답자의 흥미를 끌 수 있는 고품질 설문조사 도구를 만들어 이 결과를 활용할 수 있습니다. 또한 연구자는 광범위한 연구 활동에서 설문조사의 중요성을 명시적으로 언급하고 응답자에게 이 작업이 관심 있는 주제 영역과 어떻게 연결될 수 있는지 설명할 수 있습니다. 반면에 민감한 질문을 하는 설문조사는 응답자 익명성을 약속하더라도 응답 편향이 발생하고 응답률이 훨씬 낮은 경향이 있습니다.9
Interesting surveys garner higher response rates than uninteresting surveys. In fact, Edwards and colleagues15 found that surveys designed with the participant's interest in mind were more than twice as likely to be returned.9 Researchers can use this finding to their advantage by creating high-quality survey tools that are interesting to potential respondents. Researchers can also explicitly address the importance of the survey to their broader research efforts and tell respondents how this work might link to topic areas of interest to them. On the other hand, surveys that ask sensitive questions tend to create response bias and have much lower response rates, even when respondent anonymity is promised.9

커뮤니케이션 및 재연락 프로세스
COMMUNICATION AND RECONTACT PROCESSES

설문조사 관리와 관련하여 응답자와 소통할 때는 신중한 생각과 고려가 필요합니다. 처음부터 설문조사 초대장에는 설문조사와 그 목적에 대한 일관되고 직관적인 설명이 포함되어야 합니다. 연구자는 설문조사와 개별 참가자와의 관련성을 명확하게 설명해야 합니다(위에서 설명한 대로 참가자의 관심을 끌기 위해). 모든 응답자에게 가장 효과적인 특정 초대 시기는 없지만, 초기 초대와 후속 초대 시기를 달리하면varying 응답률 향상에 도움이 될 수 있습니다. 또한, 문헌에 따르면 전체 응답률을 높이려면 최소 3번의 시도(또는 리마인더)를 해야 한다고 합니다.4, 15, 16 Willis 등.20 또한 잠재적 응답자에게 3번 이상의 요청을 보낸 후 응답률이 크게 개선되지 않는 것으로 나타났습니다.15, 20, 21 
Communicating with respondents surrounding survey administration requires careful thought and consideration. From the outset, the invitation must have a coherent and straightforward description of the survey and its purpose. Researchers should articulate the relevance of the survey study to the individual participant (in the hopes of piquing their interest as discussed above). Although there is no specific invitation timing that tends to work best for all respondents, varying the time of delivery of initial and follow-up invitations may help to improve response rates. Moreover, the literature suggests that a minimum of three attempts (or reminders) should be made to improve the overall response rate.4, 15, 16 Willis et al.20 also found no significant improvement in response rates after more than three requests are sent to potential respondents.15, 20, 21

결론
CONCLUSIONS

연구자는 설문조사 관리에 영향을 미치는 요소를 고려해야 합니다. 이러한 요소에는 연구자의 대상 모집단과 표본 추출 프레임, 각각의 장점과 문제점을 고려하여 선택한 관리 방식, 응답자 참여에 영향을 미치는 요소, 마지막으로 커뮤니케이션 및 후속 조치 방식이 포함됩니다. 연구자가 연구 결과를 대상 집단에 적용하려면 샘플링 프레임이 해당 집단을 대표할 수 있어야 합니다. 또한 참여도와 의미 있는 응답을 높이려면 연구가 대상 집단과 관련이 있고 흥미로운 것이면 도움이 됩니다. 선택한 관리 모드에 관계없이 멀티모달 접근 방식이 응답률이 가장 높은 경우가 많으므로 권장됩니다. 또한 개인화, 인센티브 사용, 잠재적 응답자와의 빈번한 고품질 커뮤니케이션도 응답률을 향상시킬 수 있습니다. 결국, 연구자는 대상 집단에 대한 대표 데이터를 수집하기 위해 의도적으로 노력해야 하며, 의도한 추론을 뒷받침하는 응답을 얻기 위해 신중한 선택을 해야 합니다.  

Researchers should consider factors that influence survey administration. These factors include the researcher's target population and sampling frame; their selected modality for administration, taking into account the respective benefits and challenges of each; factors that influence respondent participation; and finally, modes of communication and follow-up. For researchers to apply their results to the target population, the sampling frame should be representative of that group. Further, to enhance engagement and meaningful responses, it is helpful if the research is relevant and interesting to the target population. Regardless of the chosen administration mode, a multimodal approach is recommended, as it often results in the highest response rates. In addition, personalization, the use of incentives, and frequent, high-quality communication with potential respondents can also improve response rates. In the end, researchers should be intentional about collecting representative data about their target population and make deliberate choices when it comes to garnering responses in support of the inferences they intend to make.

Abstract

교육자의 블루프린트: 설문 설계의 how-to 가이드 (AEM Educ Train. 2022)
Educator's blueprint: A how-to guide for survey design
Jeffery Hill MD MEd1 | Kathleen Ogle MD2 | Sally A. Santen MD, PhD1,3 | Michael Gottlieb MD4 | Anthony R. Artino Jr PhD2 

설문조사 배경
BACKGROUND

현대 사회는 설문조사로 가득합니다. 휴대폰의 팝업("이 앱을 어떻게 즐기고 계십니까?")부터 의료 서비스 제공자 방문 후의 Press Ganey 설문조사 또는 연구 프로젝트의 일부로 사용되는 설문조사에 이르기까지, 설문조사에 참여하지 않는 날은 상상하기 어렵습니다. 다른 평가 도구와 마찬가지로 설문조사는 고부담 환경과 저부담 환경 모두에서 사용할 수 있습니다. 연구비 지원 연구와 같이 위험도가 높은 환경에서 설문조사를 사용할 경우, 연구자는 설문조사 점수와 그 용도에 대한 신뢰성과 타당성 증거를 수집해야 하는 부담이 더 큽니다. 이 백서 시리즈에서는 주로 연구 목적으로 사용되는 설문조사에 초점을 맞추어 설문조사 개발 및 시행의 모범 사례에 대해 논의할 것입니다. 
The modern world is replete with surveys. From a pop-up on our phone (“How are you enjoying this app?”) to a Press Ganey survey after a visit to a health care provider or a survey used as part of a research project, it is difficult to imagine a day passing when you are not asked to complete a survey. Like any other assessment tool, surveys can be used in both high-stakes and low-stakes settings. When used in higher-stakes environments, such as a grant-funded research study, there is a greater burden on the researcher to ensure they have collected reliability and validity evidence for the survey scores and their intended use. In this series of papers, we will discuss the best practices in survey development and implementation, focusing primarily on surveys used for research purposes.

설문조사는 의학 교육에서 일반적으로 사용되지만, 단일 설문조사 설계 표준은 없습니다. 대신 설문조사 설계자는 수십 년에 걸친 경험적 증거에 기반한 증거에 기반한 모범 사례를 사용하여 설문조사를 설계해야 합니다. 또한, 경험적 증거가 제한적이거나 상충되는 부분이 많은 경우, 설계자는 이론적 지침을 적용하여 설문조사 설계 노력을 안내해야 합니다. 이 첫 번째 논문에서는 다음 사항을 논의합니다:

• (1) 측정 도구로서의 설문조사 선택,
• (2) 콘텐츠 개발에 대한 의도적인 접근 방식,
• (3) 질문 구성 및 형식에 대한 증거에 기반한 접근 방식

Although surveys are commonly employed in medical education, there is no single survey design standard. Instead, survey designers must use evidence-informed best practices, which are based on decades of empirical evidence, to guide their efforts. Furthermore, in the many places where the empirical evidence is limited or conflicting, designers should apply theoretical guidance to guide their survey design efforts. In this first paper, we discuss:

• (1) the selection of a survey as a measurement tool,
• (2) an intentional approach to content development, and
• (3) an evidence-informed approach to question formulation and formatting.

향후 백서에서는 신뢰성 및 타당성 증거 수집, 설문조사 관리, 보고 모범 사례에 대해 다룰 예정입니다. 
Future papers will cover gathering reliability and validity evidence, survey administration, and best practices for reporting.

설문조사가 적합한 도구인가요?
IS A SURVEY THE RIGHT TOOL?

교육자, 연구자 또는 프로그램 평가자가 가장 먼저 해야 할 가장 중요한 질문은 다음과 같습니다: "설문조사가 내가 관심 있는 변수를 측정하고 질문에 답하는 데 적합한 도구인가?"입니다. 대부분의 경우 이 질문에 대한 답은 "아니오"이며, 설계자는 관심 있는 결과를 다른 방법으로 측정하는 것이 가장 좋다는 것을 알게 될 수 있습니다. 예를 들어,

• 짧은 시간 내에 제공되는 프로시져 교육 비디오의 효과를 평가하는 연구는 프로시져 효과의 객관적인 측정을 통해 가장 잘 수행될 수 있습니다.1
• 또는 시뮬레이션 임상 환경에서 다양한 유형의 스트레스 요인을 조사하는 연구에서는 스트레스 요인에 대한 객관적인 생리적 반응을 평가하기 위해 심박수 변동성을 사용하고, 스트레스에 대한 교육생의 주관적인 인식을 평가하기 위해 설문조사 도구를 사용할 수 있습니다.2
• 또한 질적 방법론은 의사의 수치심과 같이 잘 이해되지 않거나 제대로 정의되지 않은 개념을 심층적으로 탐구하는 데 이상적인 경우가 많습니다.3

궁극적으로 예비 설문조사 설계자는 설문조사를 연구 도구로 사용할 때의 강점과 한계를 신중하게 고려해야 합니다.  
For the educator, researcher, or program evaluator, the first and often most important question to ask is the following: “Is a survey the right tool to measure my variables of interest and answer my question?” In many cases, the answer to this question is “no,” and the designer may find that their outcomes of interest are best measured in other ways. For example,

• a study evaluating the effectiveness of a short, just-in-time procedural education video is likely best accomplished through objective measures of procedural effectiveness.1 
• Alternatively, a study examining different types of stressors in a simulated clinical environment may use heart rate variability to assess objective physiologic response to stressors and a survey instrument to assess trainees' subjective perceptions of stress.2 
• Additionally, qualitative methodologies are often ideally suited to deeply explore poorly understood or poorly defined concepts, such as physician shame.3 

Ultimately, the prospective survey designer should carefully consider the strengths and limitations of using a survey as a research tool.

설문조사는 질문을 사용하여 인구의 일부 측면에 대한 통계 정보를 수집하는 설명적 도구입니다.4 설문조사는 관찰할 수 없는 인간 현상에 대한 데이터를 수집하는 데 가장 적합합니다. 여기에는 태도, 신념, 의견뿐만 아니라 측정할 수 없거나 측정하기 매우 어려운 행동 및 행위에 대한 보고도 포함될 수 있습니다.5 교육 방법이 정의된 교육 목표와 논리적으로 일치해야 하는 교육과정 개발 과정과 유사하게, 설문조사 사용은 질문하는 기본 질문과 연구하는 변수 또는 결과에 논리적으로 일치해야 합니다.6 또한 연구자는 논문에서 이러한 측정의 근거와 설문조사의 후속 사용(또는 용도)을 명확하게 설명해야 합니다.4, 5
Surveys are descriptive tools that employ questions to collect statistical information on some facet of a population.4 Surveys are best suited for collecting data on nonobservable human phenomena. These include attitudes, beliefs, and opinions but can also include reports of behaviors and actions that are otherwise unmeasurable (or very hard to measure).5 Similar to the process of curriculum development, where methods of teaching should logically align with the defined educational objectives, the use of a survey should logically align with the underlying questions being asked and the variables or outcomes being studied.6 What is more, researchers should clearly describe in their articles the rationale for those measures and the subsequent use (or uses) of a survey.4, 5

콘텐츠 개발
CONTENT DEVELOPMENT

고품질 설문조사는 엄격하게 개발된 평가 도구로, 제안된 용도를 뒷받침하는 타당도 증거가 있습니다. 타당도 근거에는 다양한 구성 요소가 있으며, 이에 대해서는 후속 백서에서 자세히 다룰 예정입니다. 설문조사에 대한 콘텐츠 타당도(타당도 증거의 한 원천)를 확립하는 것은 콘텐츠 개발에 대한 의도적이고 엄격한 접근 방식에서 시작됩니다. 이 과정은 교육자가 먼저 커리큘럼의 중요한 목표를 정의한 다음, 그 목표를 성공적으로 달성하기 위해 구체적인 학습 목표를 작성하는 커리큘럼 개발과 유사합니다. 설문조사 개발에서 설계자는 먼저 연구 또는 설문조사의 전반적인 목표(즉, 어떤 질문을 다루고 있으며 설문조사를 통해 어떤 변수를 측정할 것인가?)를 설정해야 합니다. 그런 다음 연구자는 전체 목표에 따라 평가할 연구 변수 또는 결과를 가장 잘 나타내는 구체적인 구인construct을 정의합니다.7 
High-quality surveys are rigorously developed assessment tools that have validity evidence in support of their proposed uses. There are various components of validity evidence, which we will cover in more detail in a subsequent paper. Establishing content validity (one source of validity evidence) for a survey begins with an intentional and rigorous approach to content development. The process is again similar to curriculum development where an educator first defines the overarching goal of a curriculum and then writes specific learning objectives, which build to the successful achievement of that goal. In survey development, the designer should first establish the overall goal of the study or survey (i.e., what question is being addressed and what variables are being measured with the survey?). Following that overall goal, the researcher then defines specific constructs that best represent the study variables or outcomes being assessed.7

예를 들어 가상 강의가 레지던트 교육에 미치는 영향을 조사하는 연구를 예로 들어 보겠습니다. 이러한 연구의 경우 연구자는 먼저 설문조사의 전반적인 목표를 파악해야 합니다(예: "이 설문조사는 레지던트 교육의 학습 결과에 대한 화상 회의 소프트웨어의 인지된 효과를 측정할 것입니다"). 작업-기술 적합성, 인지 부하, 레지던트 건강(몇 가지 예만 들자면) 등 이러한 중요한 목표에 도움이 될 수 있는 여러 가지 구인이 있습니다. 이러한 구인construct은 예를 들어 화상 회의 소프트웨어의 특정 기능의 유용성, 가정 환경의 산만함, 거주자의 태도 등을 평가하는 데 사용되는 개별 설문조사 항목의 개발을 안내합니다. 
Take, for example, a study examining the impact of virtual didactics on resident education. For such a study, the researcher should first identify the overall goal for their survey (e.g., “This survey will measure the perceived effects of video conferencing software for didactic teaching on learning outcomes in resident education”). There are a number of constructs that could feed into that overarching goal, including task-technology fit, cognitive load, and resident wellness (to name just a few). These constructs then guide the development of individual survey items that are used to assess, for example, the utility of specific features of the video conferencing software, distractions in the home environment, and resident attitudes.

목표와 구인을 정의하는 것은 상세한 문헌 검토로 시작하여 이전 작업에서 유사하거나 관련된 변수를 평가하는 데 사용된 이전에 발표된 설문조사를 식별하는 반복적인 프로세스입니다. 연구 목적 또는 연구 질문의 요구사항과 완벽하게 일치하는 설문조사를 찾기란 쉽지 않지만, 이전 설문조사에서 연구의 일부 측면 및/또는 관심 있는 구성을 다뤘을 가능성이 있습니다. 연구자는 강력한 타당도 및 신뢰도 증거를 보고하는 출판된 도구를 찾는 것이 이상적이지만, 많은 출판된 설문조사 도구가 이러한 증거를 적절히 설명하지 못한다는 점을 이해해야 합니다.6 또한 연구자는 새로운 모집단을 대상으로 설문조사를 사용하는 등 기존 설문조사를 변경하면 타당도 논거와 도구가 여전히 (새로운) 용도에 적합한지 여부가 달라질 수 있음을 인지해야 합니다.8 이러한 문헌 검토 과정과 설문조사 목표와 목적에 대한 사려 깊은 고찰은 연구자에게 평가할 구성요소에 대한 철저한 이해와 설문문항 구성 방법에 대한 아이디어를 남겨 주어야 합니다.
Defining the objectives and constructs is an iterative process that starts with a detailed literature review to identify any previously published surveys used to assess similar or related variables in prior work. While identifying a survey that perfectly matches the needs of the study purpose or research question is unlikely, it is possible that previous surveys have addressed some aspects of the study and/or constructs of interest. Researchers should ideally seek out published instruments that report robust validity and reliability evidence, understanding, however, that many published survey instruments fail to adequately describe this evidence.6 Researchers should be aware, as well, that any alterations to existing surveys, to include using the survey in a new population, may change the validity argument and whether or not the instrument is still appropriate for its (new) intended use.8 This process of literature review and thoughtful reflection on the goals and objectives of the survey should leave the researcher with a thorough understanding of the constructs to be assessed and ideas on how to frame their survey questions.

문항 작성을 위한 모범 사례
BEST PRACTICES FOR ITEM WRITING

설문조사가 가장 적합한 측정 도구라고 판단되면 개별 설문조사 항목의 구성construction을 시작할 수 있습니다. 각 문항을 개발하는 방식은 신중한 고려가 필요하며 문헌을 통해 정보를 얻어야 합니다. 인지 심리학, 여론 조사 등 다양한 분야에서 언급했듯이, 모든 응답자가 동일한 방식으로(그리고 설문조사 설계자가 의도한 방식으로) 해석할 수 있는 고품질 설문조사 문항을 작성하는 까다로운 과정을 성공적으로 수행하기 위해서는 여러 단계가 필요할 수 있습니다. 따라서 문항 작성에 모범 사례를 사용하면 궁극적으로 설문조사 설계자가 의미 있는 데이터를 수집할 수 있는 능력을 향상시킬 수 있습니다. 여기에서는 설문조사 개발을 구성 요소로 세분화하여 고품질의 설문조사 기반 학술활동을 지원하기 위한 몇 가지 구조화된 지침을 제안합니다(각 모범 사례의 예는 표 1 참조).
Once it is determined that a survey is the best measurement tool, construction of individual survey items can begin. The manner in which each item is developed requires deliberate consideration and should be informed by the literature. As noted in many different fields, including cognitive psychology and public opinion polling, multiple steps may be required to successfully navigate the challenging process of writing high-quality survey items that all respondents will interpret in the same way (and in the way the survey designer intended). Therefore, the use of best practices in item writing will ultimately enhance the survey designer's ability to capture meaningful data. Herein, we propose some structured guidelines to breakdown survey development into its building blocks, thereby supporting high-quality survey-based scholarship (see Table 1 for examples of each best practice).

표 1. 샘플 질문 및 권장 문구
TABLE 1. Sample questions and recommended phrasing

긍정적인 표현의 질문 작성
Write positively worded questions

개별 설문조사 문항은 일반적으로 긍정적인 표현을 사용해야 합니다. 긍정적인 표현의 문항을 사용하면 응답자가 이해하기 쉽기 때문에 응답 정확도가 향상됩니다. 반면, 부정적인 단어로 된 항목에서는 특히 응답자가 설문조사를 빨리 끝내려고 할 때(종종 그렇듯이) 실수로 '아닌', 'un-'과 같은 접두사나 단어를 놓치는 경우가 많습니다. 부정적으로 표현된 항목은 이해하는 데 더 많은 인지적 자원이 필요하므로 응답자가 쉽게 잘못 해석하여 부정확하거나 해석하기 어려운 데이터로 이어질 수 있습니다.9, 10
Framing of individual survey items should generally use positive language. The use of positively worded items enhances response accuracy because they are easier for respondents to comprehend. On the other hand, many respondents may inadvertently miss words and prefixes like “not” and “un-” in negatively worded items, particularly if respondents are trying to get through the survey quickly (which they often are). Negatively worded items require more cognitive resources to understand and, therefore, can be easily misinterpreted by respondents, leading to inaccurate or otherwise hard-to-interpret data.9, 10

동의/반대 옵션이 있는 문항보다는 질문과 항목별 응답 옵션을 사용합니다.
Use questions and item-specific response options rather than statements with agree/disagree options

설문조사는 여러 면에서 설문조사 설계자와 응답자 간의 대화와 같습니다. 동의/비동의 응답 옵션이 있는 문항을 사용하는 대신 질문을 하면 설문조사 대화가 보다 자연스럽게 흘러가 응답자의 이해도를 높이고 응답자가 질문하는 정보를 처리하는 데 도움이 될 수 있습니다.10 이 주제에 대한 최근의 종합적인 검토에 따르면 동의/비동의 응답 옵션이 있는 문항은 더 바람직하지 않은 결과(예: 묵인 및 해로운 응답 효과)와 관련이 있다고 합니다.11 부록 S1에 명시된 대로 저자들은 대부분의 목적에 동의/비동의 항목 대신 항목별 질문을 사용할 것을 설문조사 설계자에게 권장합니다. 
In many ways, a survey is like a conversation between the survey designer and their respondents. By asking questions rather than using statements with agree/disagree response options, a survey conversation can flow more naturally—which can enhance respondent comprehension and help respondents process the information being asked.10 A recent, comprehensive review of this topic reported that statements with agree/disagree response options are associated with more undesirable outcomes (e.g., acquiescence and deleterious response effects).11 The authors recommended that survey designers use item-specific questions instead of agree/disagree items for most purposes, as noted in Appendix S1.

이중 배럴 항목 피하기
Avoid double-barreled items

연구자들은 설문조사 길이를 줄이기 위해 여러 개의 질문을 하나로 합치려고 시도하는 경우가 많지만, 이러한 접근 방식은 종종 이중 배럴(또는 다중 배럴) 항목이 될 수 있다는 점에서 문제가 있습니다. 응답자는 특히 질문의 한 부분에 대해 한 가지 의견을 가지고 있고 다른 부분에 대해 다른 의견을 가지고 있는 경우 이중 배럴 항목에 응답하는 방법에 대해 혼란스러워할 수 있습니다. 응답자는 이 문제를 해결하기 위해 다양한 전략을 사용하지만, 중요한 점은 설문 설계자가 각 사람이 어떤 접근 방식을 취했는지 알 방법이 없어 개별 응답을 해석할 수 없게 된다는 것입니다. 이 문제에 직면했을 때 연구자는 세 가지 접근 방식을 취할 수 있습니다.9

• (1) 두 가지 아이디어 중 어떤 것이 가장 중요한지 고려하여 그 하나만 묻거나,
• (2) 두 개 이상의 개별 설문 항목을 만들거나,
• (3) 응답자가 더 복잡한 아이디어로 추상화하도록 유도하는 방식으로 질문의 두 측면을 결합하거나 

Researchers often attempt to combine multiple questions into one in an effort to decrease the length of a survey; however, this approach is problematic in that it often results in a double-barreled (or multibarreled) item. Respondents may be confused about how to respond to double-barreled items, particularly if they have one opinion about one part of the question and another opinion about the other. Respondents will use various strategies to handle this challenge, but the critical point is that the survey designer has no way of knowing which approach each person took, thereby making individual responses uninterpretable. When met with this challenge, researchers can take three different approaches:

• (1) consider which of the two ideas is most important and ask only that one,
• (2) create two or more separate survey items, or
• (3) combine the two facets of the question in a way that encourages respondents to abstract to a more complex idea.9 

예를 들어, 세 번째 접근방식의 경우 "환자의 다양한 의사소통 스타일을 식별하고 수용하는 데 얼마나 능숙합니까?"라는 이중 배럴 질문은 "환자의 다양한 의사소통 스타일에 적응하는 데 얼마나 능숙합니까?"라는 식으로 추상화할 수 있습니다. 이 세 가지 접근 방식 중 하나를 취함으로써 디자이너는 응답자가 서로 연결될 수도 있고 연결되지 않을 수도 있는 아이디어 모음보다는 개별 아이디어에 집중하고 더 쉽게 이해할 수 있도록 도울 수 있습니다. 
In the latter case, for example, the double-barreled question “How skilled are you at identifying and accommodating your patients' different communication styles?” could be abstracted to something like “How skilled are you at adapting to patients' different communication styles?” By taking one of these three approaches, designers can help their respondents focus on and more easily comprehend individual ideas, rather than collections of ideas which may or may not tie together.

적절한 수의 응답 옵션 선택
Choose an appropriate number of response options

주관식 설문조사 항목의 응답 옵션 수는 응답의 신뢰도에 영향을 미칠 수 있으므로 연구자는 선택한 옵션의 수를 신중하게 고려해야 합니다. 대부분의 경우, 5~7개의 응답 옵션이 폐쇄형 설문조사 항목에 적합한 경우가 많습니다.12

• 단극적인 구성 요소(예: "전혀 없다"에서 "거의 항상"로 변하는 행동의 빈도와 같이 0에서 더 큰 숫자로 변하는 것)를 정량화하려는 항목의 경우, 응답 옵션이 5개이면 충분한 경우가 많습니다. 반면에
• 양극성이 강한 구성 요소를 평가하려는 항목(예: 태도처럼 부정적인 양에서 긍정적인 양으로 변화하는 항목)의 경우 7개의 응답 옵션이 가장 이상적입니다. 7개 옵션은 부정적인 옵션 3개, 긍정적인 옵션 3개, 중간에 중립적인 옵션 1개를 허용합니다12(표 1의 몇 가지 예 참조).

일반적으로 응답 옵션이 5개 미만이면 설문조사 점수의 신뢰도가 떨어지고, 7개 이상이면 일반적으로 신뢰도가 향상되지 않으며 응답자에게 과도한 부담을 줄 수 있습니다.10 
Since the number of response options in a closed-ended survey item may impact the reliability of the responses, researchers should carefully consider the number of options selected. For most purposes, five to seven response options is often the sweet spot for closed-ended survey items.12 

• For items which seek to quantify constructs that are unipolar (i.e., things that go from zero to a larger number, like the frequency of a behavior that goes from “never” to “almost all the time”), five response options is often adequate.
• On the other hand, for items that seek to assess constructs that are more bipolar (i.e., things that go from a negative amount to a positive amount, like an attitude), seven response options is often ideal. Seven options allow for three negative options, three positive options, and one neutral option in the middle12 (see several examples in Table 1).

As a general rule, fewer than five response options is likely to decrease the reliability of survey scores and more than seven typically does not enhance reliability and may overburden respondents.10

또 다른 고려 사항은 홀수 또는 짝수 응답을 사용할지 여부입니다. 설문조사 설계자는 종종 이 결정에 대해 몇 시간 동안 고민하지만, 제한된 경험적 증거는 이 선택의 결과가 미미하다는 것을 시사합니다.9 즉, 

• 설문조사 항목이 중립점을 갖는 것이 합리적이라면 응답 옵션의 수가 홀수인 것이 가장 합리적일 수 있습니다(즉, 응답자가 문제에 대해 중립적인 것이 합리적일 경우).
• 반면에 자연스러운 중간점이 존재하지 않는다면 중간점이 없는 짝수 개의 응답 옵션을 사용하는 것이 합리적입니다.

Another consideration is whether to use an odd or even number of responses. Although survey designers often spend hours agonizing over this decision, the limited empirical evidence is equivocal, suggesting that the consequences of this choice are minor.9 That said,

• if it makes sense for the survey item to have a neutral point, then an odd number of response options probably makes the most sense (i.e., if it is reasonable for a respondent to be neutral on an issue). On the other hand,
• if no natural midpoint exists, then it is reasonable to instead use an even number of response options with no midpoint.

서식 및 레이아웃에 주의
Attend to formatting and layout

거의 모든 사람, 특히 의료계 전문가가 스마트폰을 가지고 있는 요즘, 대부분의 응답자가 모바일 기기를 사용하여 대부분의 웹 기반 설문조사를 완료한다는 점에 유의해야 합니다. 따라서 모바일 형식을 포함한 다양한 형식의 설문조사 레이아웃을 미리 보는 것이 중요합니다. 예를 들어, SurveyMonkey 또는 Qualtrics와 같은 웹 기반 설문조사 애플리케이션은 일반적으로 컴퓨터 화면에 표시되는 설문조사의 경우 응답 옵션을 페이지 전체에 가로로 정렬하지만, 모바일 사용자를 위해 동일한 옵션을 세로로 정렬하는 기능도 있습니다. 따라서 가독성을 보장하기 위해 두 가지 형식 모두에서 설문조사 항목의 모양을 신중하게 검토하고 사전 테스트하는 것이 중요하며, 특히 이러한 서로 다른 형식은 제공되는 설문조사 응답의 품질에 영향을 미칠 수 있으므로 더욱 그렇습니다.9
At a time when virtually everyone has a smartphone, especially professionals in healthcare, it is important to note that most respondents will use their mobile device to complete most web-based surveys. As such, it is essential to preview the survey layout in multiple formats, including the mobile format. For example, web-based survey applications like SurveyMonkey or Qualtrics typically align response options horizontally across the page for surveys presented on a computer screen, but they also have the capability to format the same options vertically for the mobile user. Thus, it is important that researchers carefully review (and even pretest) the appearance of their survey items in both formats to ensure readability, especially because these different formats can affect the quality of the survey responses provided.9

설문조사 설계자는 정확도를 높이기 위해 응답 옵션에 구두 라벨과 숫자를 모두 포함하려는 경향이 있을 수 있습니다. 그러나 놀랍게도 기존의 제한된 경험적 연구에 따르면 응답자는 이러한 응답 옵션을 다양하게 해석하는 경우가 많습니다(숫자의 의미와 구두 라벨의 의미가 때때로 일치하지 않을 수 있기 때문).13 이 결과는 구두 라벨과 숫자를 모두 포함하는 것이 비효율적인 접근 방식일 수 있음을 시사합니다. 따라서 숫자를 사용하지 않고 구두 레이블만 사용하고 모든 응답 옵션에 레이블을 지정하는 것이 가장 좋은 방법이며, 이렇게 하면 응답자의 인지적 부담이 완화되어 보다 정확한 답변을 유도할 수 있습니다.9 부록 S1에는 일반적으로 연구되는 주제에 대한 구두 레이블의 예가 나와 있습니다.
Survey designers may also be inclined to include both verbal labels and numbers on their response options, with the goal of enhancing precision. Surprisingly, however, the limited empirical research that exists suggests that respondents often variably interpret such response options (since the meaning of numbers and the meaning of verbal labels can sometimes be misaligned).13 This finding suggests that including both verbal labels and numbers may be an ineffective approach. As such, a best practice is to use verbal labels only (without numbers) and to label all response options (as opposed to just the end points); doing so eases respondents' cognitive burden, thereby encouraging more precise answers.9 Appendix S1 outlines a number of example verbal labels for commonly studied topics.

또 다른 중요한 서식 지정 문제는 응답 옵션 간격입니다. 응답 옵션의 간격이 고르지 않으면 특정 옵션이 다른 옵션보다 시각적으로 더 두드러질 수 있습니다. 이는 의도치 않게 응답자가 이러한 옵션에 주목하고 선택할 가능성을 높이는 효과를 가져올 수 있습니다. 설문조사원은 모든 응답 옵션의 간격이 균등하게 유지되도록 서식 지정에 세심한 주의를 기울여야 합니다.9
Another important formatting issue is response option spacing. Unevenly spaced response options can make certain options stand out visually more than others. This can have the inadvertent effect of making these options more likely to be noticed and selected by respondents. Researchers should be meticulous in their formatting efforts, ensuring that all response options are equally spaced.9

의도적으로 설문조사 항목 구성
Organize the survey items intentionally

연구자는 설문조사를 시작하고 궁극적으로 완료하려는 응답자의 동기를 고려할 때, 항목의 순서를 신중하게 고려하고 의도적으로 구성해야 합니다. 설문조사에서 명확하고 해석 가능한 정보를 얻으려면 정확한 데이터 수집이 전제되어야 하므로, 관심 있는 핵심 구인을 다루는 가장 중요한 질문은 설문조사 시작 부분에 배치해야 합니다.9 이렇게 하면 응답자가 설문조사 참여를 중단하더라도 최소한 유용한 데이터는 수집된 것으로 간주할 수 있습니다.
As researchers consider respondent motivation to begin and ultimately complete the survey, the order of the items should be carefully considered and intentional. Obtaining clear and interpretable information from a survey depends on accurate data collection and, as such, the most important questions addressing the central construct of interest should be situated near the beginning of the survey.9 That way, if respondents choose to stop taking the survey, at least some useful data have been collected.

또한 민감한 질문과 인구통계학적 항목(종종 민감한 것으로 간주되는)은 설문조사 마지막에 배치하는 것이 중요합니다. 특히 설문조사나 기타 평가의 초반에 포함된 인종과 민족에 관한 질문은 고정관념 위협이라는 효과를 유발하여 응답 품질과 응답자 동기에 부정적인 영향을 미칠 수 있는 것으로 나타났습니다. 이러한 효과만으로도 대부분의 설문조사 마지막에 인구통계학적 항목을 묻는 충분한 이유가 됩니다.14 마지막으로, 민감한 질문과 관련하여 '친밀감rapport'이라는 개념이 중요합니다. 설문조사 설계자가 설문조사 초기에 응답자와 어느 정도 친밀감을 형성하고 동의를 얻으면 보다 민감한 질문을 할 수 있습니다. 이러한 친밀감을 형성하는 접근 방식은 일상적인 대화와 마찬가지로 설문조사에도 적용됩니다.
Moreover, it is important to keep sensitive questions and demographic items (which are often considered sensitive) toward the end of the survey. In particular, questions about race and ethnicity that are included early in a survey or other assessments have been shown to induce an effect known as stereotype threat, which can negatively impact response quality and respondent motivation. This effect alone is reason enough to ask demographic items near the end of most surveys.14 Finally, with regard to sensitive questions, the notion of “rapport” is critical. Once the survey designer has built some rapport and buy-in with the respondents early in a survey, then more sensitive questions can be asked. This rapport-building approach applies as much for surveys as it does for everyday conversations.

또한 모든 설문조사 질문은 각 응답자와 관련성이 있어야 합니다. 관련성이 없는 질문은 참여자의 의욕을 떨어뜨리고 응답 품질에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 이를 염두에 두고 설계자는 분기 질문 사용을 고려해야 합니다.4 예를 들어, 대학 도서관 서비스의 품질에 대한 정보를 수집할 때 설계자는 먼저 "해당 기관의 도서관을 이용해 보셨습니까?"라고 질문한 다음 "예"라고 대답한 응답자에게만 도서관 서비스의 품질에 대해 질문할 수 있습니다. 전자적으로 관리되는 웹 기반 설문조사를 사용하면 디자이너가 이러한 유형의 분기 질문을 쉽게 만들 수 있으며, RedCap, Qualtrics, Google Forms, SurveyMonkey와 같은 많은 웹 기반 설문조사 제품에는 분기 로직으로 설문조사를 구성하는 방법에 대한 자습서가 있습니다. 
In addition, all survey questions should be relevant to each respondent. Irrelevant questions tend to demotivate participants and can negatively impact response quality. With this in mind, designers should consider using branching questions.4 For example, when gathering information about the quality of the university's library services, a designer might first ask: “Have you used the institution's library?” and then ask questions about the quality of the library services only to those who answer “yes.” Electronically administered, web-based surveys make it easy for designers to create this type of branching question, and many web-based survey products, such as RedCap, Qualtrics, Google Forms, and SurveyMonkey, have tutorials on how to construct a survey with branching logic.

결론
CONCLUSION

설문조사는 다른 방법으로는 답할 수 없는 질문에 답할 수 있는 강력한 방법이 될 수 있습니다. 설문조사 설계자는 설문조사 개발 프로세스 초기에 여기에 설명된 모범 사례(및 광범위한 설문조사 설계 문헌)를 사용하여 설문조사 도구가 고품질 의사 결정에 사용할 수 있는 신뢰할 수 있는 평가가 될 수 있도록 할 수 있습니다. 일련의 논문에서 제시하는 설문조사 설계에 대한 증거 기반 접근 방식에는 다음이 포함됩니다: 

• (1) 엄격한 방식으로 콘텐츠 개발하기,
• (2) 설문조사 항목을 명확하게 작성하고 형식화하기,
• (3) 설문조사 결과의 타당성을 뒷받침하는 증거 수집하기,
• (4) 응답률을 극대화하기 위해 설문조사 관리하기,
• (5) 설문조사 결과를 의학 문헌에 명확하게 전달하기 등이 있습니다.

Surveys can be a powerful way to answer otherwise unanswerable questions. By using the best practices described here (and in the broader survey design literature)—early in the process of survey development—designers can help to ensure their survey tools are credible assessments that can be used for making high-quality decisions. The evidence-informed approach to survey design presented in our series of papers includes:

• (1) developing content in a rigorous way,
• (2) writing and formatting survey items with clarity,
• (3) collecting evidence to support the validity of the survey results,
• (4) administering the survey to maximize response rate, and
• (5) clearly communicating the results of the survey in the medical literature.

이 첫 번째 백서에서는 이 프로세스의 처음 두 단계에 초점을 맞추었습니다. 먼저 설문조사의 목표와 조사 대상의 구인을 설명함으로써 설계자는 설문조사 항목의 내용을 결정할 수 있습니다. 다음으로, 설문조사 항목과 응답의 작성 및 서식 지정에 대한 근거에 기반한 가이드라인을 따르면 설계자는 설문조사 점수의 타당성과 의도된 용도를 뒷받침할 수 있습니다. 다음 백서에서는 설문조사 점수와 그 용도에 대한 신뢰성과 타당성 근거를 더욱 확립하기 위해 설문조사를 테스트하고 시범 운영할 때 중요한 측면에 대해 논의할 것입니다. 그 다음에는 설문조사를 관리하고 배포하는 접근 방식과 설문조사 설계 및 연구 노력을 보고하는 모범 사례에 대해 설명할 것입니다. 

In this first paper, we have focused on the first two steps of this process. By first explicating the goals of the survey and the constructs being investigated, designers can determine the content of survey items. Next, by following evidence-informed guidelines for writing and formatting survey items and responses, designers can support the validity of their survey scores and their intended use. In our next paper, we will discuss the critical aspects of testing and piloting surveys to further establish reliability and validity evidence for the survey scores and their proposed uses. Subsequently, we will describe approaches to administering and distributing surveys, as well as best practices for reporting survey design and research efforts.

Abstract

역량있는 건강 애드보커시에 대한 환자와 의사의 관점 탐색(Med Educ, 2020)
Exploring patients’ and physicians’ perspectives about competent health advocacy
Kori A. LaDonna1 | Christopher J. Watling2,3 | Sayra M. Cristancho2,4 | Sarah Burm5

1 소개
1 INTRODUCTION

전 세계의 의학교육자들은 의사가 환자를 옹호해야 한다는 것을 인식하고 있습니다. 이를 인식하여 캐나다 왕립 의사 및 외과의사 대학은 수련의가 역량을 입증해야 하는 7가지 의사 역할 중 하나로 옹호를 명시적으로 지정했습니다.1 그러나 옹호 교육을 가로막는 무수한 도전 과제2-4, 즉 옹호의 의미가 무엇인지, 건강 옹호가 일상적인 진료 업무와 구별되는지에 대한 임상 교사의 불확실성5이 옹호 교육을 가로막고 있습니다, 6 임상 교사들은 옹호자로서 자신의 업무를 인식하거나 효과적인 교육으로 전환하기 위한 충분한 참조 프레임워크가 없기 때문에, 많은 프로그램에서 이 중요한 진료 측면을 위해 수련생들을 어떻게 준비시키는지 입증하는 데 어려움을 겪고 있습니다.  
Medical educators around the world recognise that physicians should advocate for their patients. Recognising this, the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada has explicitly named advocacy as one of seven physician roles for which trainees must demonstrate competence.1 Myriad challenges roadblock advocacy training2-4 however, namely clinical teachers’ uncertainty about what it means to advocate, and whether health advocacy is distinct from the everyday work of good doctoring.5, 6 Because clinician teachers do not have a sufficient frame of reference for either recognising their own work as advocates, or for translating it into effective teaching, many programmes struggle to demonstrate how they prepare trainees for this critical aspect of care.

이 과제의 핵심은 '역량 문제'7 또는 비기술적 기술에 대한 '필수 지식, 기술, 태도 및 개인적 자질'8입니다. 각 교육 단계별로 역량에 대한 기대치가 보다 명확하게 규정되어 있는 의료 전문성과 같은 다른 역량과 달리, 건강 옹호는 광범위하고 다양하게 정의되어 있어5,19 유능한 옹호에 대한 기준이 불투명합니다. 역량은 또한 '변화하는 사회적 구성'이며,7 의료 전문성을 평가하는 데 적합한 심리측정 접근법은 맥락, 문화 및 사회적 요인이 의사의 성과 전개 방식과 판단 방식에 영향을 미치는 건강 옹호와 같은 비기술적 역량을 평가하는 데는 덜 유용할 수 있습니다.20 
Central to this challenge is the ‘question of competence’,7 or the ‘knowledge, skills, attitudes and personal qualities essential’8 for non-technical skills. Unlike other competencies such as medical expertise where expectations for competence are more clearly delineated for each stage of training, health advocacy is broadly and variably defined,5, 19 rendering criteria for competent advocacy opaque. Competence is also a ‘shifting social construction’,7 and the psychometric approaches appropriate for assessing medical expertise may be less useful for assessing non-technical competencies like health advocacy where context, culture and social factors influence both how a physician's performance unfolds and how it is judged.20

현재까지 건강 옹호자 역할을 명확히 하려는 시도는 주로 자문 의사와 수련의의 관점을 중심으로 이루어졌습니다.13, 16, 19, 21-26 의사들은 일반적으로 대리인과 활동가라는 두 가지 형태의 옹호에 참여한다고 보고합니다.27

• 대리인 옹호를 하는 사람들은 정보와 교육을 제공하고, 환자가 시스템을 탐색하도록 돕고, 추가 건강 관련 지원을 적시에 의뢰할 수 있도록 촉진합니다.
• 행동주의에 참여하는 사람들은 사회적 자본27을 활용하여 건강 불평등에 대한 인식을 높이고, 자원을 동원하고, 정책을 설계하고 실행합니다.
• 예를 들어, 대리인 옹호 활동에는 환자가 필요한 의약품에 대한 재정적 혜택을 받을 수 있도록 양식을 작성하는 것이 포함될 수 있습니다.
• 이와는 대조적으로 활동가 옹호에는 정부 위원회에 참여하여 의약품 보험 적용과 관련된 정책을 형성하는 것이 포함될 수 있습니다.

두 가지 유형의 옹호는 모두 환자, 지역사회 또는 집단과 공유하거나24 의사가 직접 수행할 수 있으며, 둘 다 개인 또는 시스템 수준에서 발생할 수 있습니다.28 다시 말해, 옹호는 환자의 필요에 대한 공유된 이해와 의사 결정에 대한 환자의 적극적인 참여를 전제로 하는 팀 스포츠10입니다.29 
To date, attempts at clarifying the Health Advocate role have largely centred around the perspectives of consultant physicians and trainees.13, 16, 19, 21-26 Physicians report that they typically engage in two forms of advocacy: agency and activism.27 

• Those doing agentic advocacy provide information and education, help patients navigate the system, and facilitate timely referrals for additional health-related support.
• Those engaging in activism use their social capital27 to raise awareness about health inequities, to mobilise resources, and to design and implement policy.
• Agentic advocacy, for example, might involve completing forms to ensure that patients can access financial coverage for a medication they require.
• Activist advocacy, in contrast, might involve joining a government committee and shaping policy related to drug coverage.

Both types of advocacy can be either shared with patients, communities or populations,24 or directed by physicians, and both can occur at either the individual or systemic level.28 In other words, advocacy is a team sport10 predicated on both a shared understanding of patients’ needs and on their active participation in decision-making.29

옹호는 공유 활동으로 개념화되지만, 건강 옹호를 정의하고 교육 및 평가를 위한 모범 사례 초안을 작성하는 연구 논의에서 환자는 대부분 소외된 것으로 보입니다. 환자의 관점이 없으면 수련생에게 환자의 필요와 목표에 맞지 않는 방식으로 옹호하도록 가르칠 위험이 있을 뿐만 아니라, 옹호를 집단적 노력이 아닌 개인적 활동으로 잘못 인식할 수도 있습니다. 옹호는 환자 중심 치료와 불가분의 관계에 있을 수 있으므로,30 우리는 건강 옹호에 대한 대화에 의사와 함께 환자를 참여시키면 보다 진정한 교육과 평가에 도움이 될 뿐만 아니라 의료 서비스에서 옹호의 역할에 대한 더 나은 이해를 얻을 수 있다고 제안합니다. 따라서 본 연구의 목적은 건강 옹호자 역할에 대한 역량의 의미에 대한 다양한 관점의 이해를 생성하여 이 작업의 출발점을 제공하는 것입니다. 
Although advocacy is conceptualised as a shared activity, patients appear to have been largely sidelined in research conversations about defining health advocacy and drafting best practices for its teaching and assessment. Without their perspectives, we not only risk teaching trainees to advocate in ways that may be misaligned with patients’ needs and goals, but we may also mistakenly position advocacy as an individual, rather than a collective effort. Since advocacy may be inextricable from patient-centred care,30 we propose that engaging patients alongside physicians in conversations about health advocacy may not only inform more authentic teaching and assessment but also generate a better understanding about the role of advocacy in health care. Therefore, the purpose of our research is to provide a starting point for this work by generating a multi-perspective understanding about the meaning of competence for the Health Advocate role.

2 연구 방법
2 METHODS

우리는 구성주의적 근거 이론(CGT)31을 사용하여 선험적 이론이 아닌 환자와 의사의 관점에 근거한 유능한 건강 옹호에 대한 이론적 이해를 도출했습니다. 이를 위해 기록, 주제 및 이론적 범주 내에서 데이터를 지속적으로 비교하여 데이터 세트 전반의 패턴을 식별하고 해석을 '확인'31하는 체계적인 프로세스인 지속적 비교 방법을 사용하여 반복적인 방식으로 데이터를 수집하고 분석했습니다. 
We used constructivist grounded theory (CGT)31 to generate a theoretical understanding about competent health advocacy that is grounded in patients’ and physicians’ perspective, not framed by an a priori theory. To do this, we collected and analysed data in an iterative fashion using the constant comparative method, a systematic process where we continuously compared data within and across transcripts, themes and theoretical categories to both identify patterns across the dataset and to ‘check’31 our interpretations.

2.1 데이터 수집
2.1 Data collection

우리는 환자와 의사 모두에게 건강 옹호의 의미에 대한 관점을 공유하고, 이 역할에 대한 역량을 정의하고, 교육 및 평가에 대한 도전과 기회를 파악하도록 초대했습니다. 충분한 이해를 돕기 위해 연구 참여는 건강 옹호 교육을 받을 수 있는 환경에서 진료를 받거나 제공하는 모든 환자와 의사에게 개방되었습니다. 캐나다의 한 중형 의과대학과 가장 규모가 큰 부속 병원 3곳에 모집 자료를 게시하고 해당 기관에서 근무하는 모든 교수진 의사에게 이메일 초대장을 보냈습니다. 채용 포스터를 보고 두 명의 레지던트가 관심을 표명했지만, 주로 HA 교육을 담당하고 있는 교수진 모집에 집중했습니다. 개인이 옹호자라고 밝히지 않아도 참여할 수 있었지만, 저희는 표본에 다양한 옹호 경험이 포함되도록 하는 것을 목표로 했습니다. 이를 위해 환자 옹호 단체의 도움을 받아 이러한 단체에 종사하는 환자와 의사를 모집했습니다. 24명(환자 10명, 교수진 12명, 레지던트 2명)이 참여에 동의했습니다(표 1).

We invited both patients and physicians to share their perspectives about what health advocacy means, to define competence for this role, and to identify challenges and opportunities for its teaching and assessment. To generate a fulsome understanding, study participation was open to all patients and physicians obtaining or providing care in settings where HA training presumably occurs. We posted recruitment materials at a medium-sized Canadian medical school and three of its largest affiliated hospitals, and we sent email invitations to all faculty physicians working at these institutions. Of note, while two residents expressed interest after seeing our recruitment poster, we focused on recruiting faculty because they are primarily responsible for training HA. Although individuals did not need to identify as advocates in order to participate, we aimed to ensure that our sample contained a breadth of advocacy experiences. To do this, we enlisted the help of patient advocacy groups to recruit patients and physicians engaged with these organisations. Twenty-four participants (n = 10 patients, n = 12 faculty physicians, n = 2 residents) consented to participate (Table 1).

반구조화된 인터뷰와 사진 도출32(참가자가 직접 촬영한 사진을 사용하여 개인의 관점을 이끌어냄으로써 데이터의 풍부함을 높이는 시각적 연구 방법)을 결합하여 두 차례의 연구 방문을 통해 데이터를 수집했습니다.

• 첫 번째 연구 방문은 카메라 오리엔테이션 세션으로, SB는 참가자들에게 연구 목적을 설명하고 건강 옹호의 의미에 대한 짧은 인터뷰를 진행하며 사진 촬영의 윤리에 대해 논의했습니다.33
• 그런 다음 SB는 참가자들에게 3~6주 동안 옹호에 대한 이해를 나타내는 사진을 찍도록 초대했습니다.
• 참가자들은 두 번째 인터뷰를 위해 다시 돌아왔고, SB는 각 사진에 대해 설명하고 옹호자에게 필요한 기술에 대해 토론하고 유능한 옹호자가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 인식을 공유하도록 요청했습니다. 

We collected data during two research visits using a combination of semi-structured interviews and photo elicitation32—a visual research method that enhances data richness by using participant-generated photographs to elicit individual perspectives.

• The first research visit was a camera orientation session, where SB described for participants the purpose of the study, engaged participants in a short interview about the meaning of health advocacy, and discussed the ethics of picture taking.33 
• SB then invited participants to take pictures over a 3-6 week period that represented their understanding about advocacy.
• Participants returned for a second interview where SB asked them to describe each of their photographs, discuss the skills that advocates require, and share their perceptions about what it means to be a competent advocate.

2.2 데이터 분석
2.2 Data analysis

모든 인터뷰는 오디오 녹음하고 그대로 전사한 후 점진적으로 해석하는 초기, 초점, 이론 코딩의 세 단계를 거쳐 분석했습니다.31 초기 코딩에서는 각 참가자 그룹의 처음 두 녹취록을 한 줄씩 읽고 동명사('-ing'으로 끝나는 행동어) 또는 참가자 단어(생체 코드)를 사용하여 SB와 KL이 코딩하여 참가자들이 설명하는 의미와 행동을 포착했습니다. 그런 다음 가장 자주 발생하거나 설득력 있는 초기 코드를 잠정 코딩 체계로 통합하여 다음 3~4개의 트랜스크립트를 초점 코딩하여 관련성을 시험했습니다. 전체 연구팀은 정기적으로 만나 예비 조사 결과를 논의하고, 초점 코딩한 코드를 이론적 범주로 구체화한 다음 병합했습니다. 이러한 분석 단계를 완료한 후, 환자의 관점이 옹호에 대한 의사의 이해에 어떤 영향을 미치는지 이해하는 것뿐만 아니라 유능한 건강 옹호자가 되기 위해 학습자를 교육하는 데 따르는 과제를 더 풀어야 할 필요성을 확인했습니다. 1차 데이터 수집에 참여한 4명의 의사 참가자는 이러한 아이디어를 이론적으로 샘플링하기 위해 결과 회신 인터뷰에 참여하는 데 동의했습니다.
All interviews were audio-recorded, transcribed verbatim, and analysed during three progressively interpretive stages of initial, focused and theoretical coding.31 During initial coding, the first two transcripts from each participant group were read line-by-line and coded by SB and KL using gerunds (action words ending in ‘-ing’) or participants’ words (in vivo codes) to capture the meanings and actions described by participants. The most frequently occurring or compelling initial codes were then consolidated into a provisional coding scheme used to do focused coding of the next 3-4 transcripts to trial their relevance. The entire research team met regularly to both discuss preliminary findings, refine and then merge focused codes into theoretical categories. Once we completed these analytical stages, we identified the need to understand not only how patients’ perspectives impacted physicians’ understanding about advocacy, but also to further unpack the challenges of training learners to become competent health advocates. Four physician participants from the first round of data collection agreed to participate in return of findings interviews to theoretically sample these ideas.

SB는 이러한 이론적 범주를 사용하여 전체 데이터 집합을 코딩했습니다. 다음으로, 우리 팀은 범주 패턴을 조사하기 위해 다이어그램과 메모 초안을 작성하고, 범주를 서로 연결하여 유능한 HA에 대한 이론적 아이디어의 기초가 되는 추상적이고 분석적인 스토리라인을 구성했습니다. 이미지를 미학적으로 분석하지는 않았지만34 인터뷰 중에 공유한 사진에 대한 참가자들의 설명은 이론적 이해에 도움이 되었으며, 건강 옹호 및 유능한 HA 역할에 대한 이전의 개념에 도전하는 새로운 통찰력을 제공했습니다.1, 19 건강 옹호에 대한 참가자들의 관점을 설명하기 위해 몇 장의 사진을 포함했지만, 참가자들이 사진 유도 방법을 사용하여 건강 옹호에 대한 이해를 전달하는 방법에 대한 별도의 심층 분석은 다른 곳에서 보고될 예정입니다(원고 준비 중).
SB used these theoretical categories to code the entire dataset. Next, our team drafted diagrams and memos to examine categorical patterns, linking categories together to form abstract, analytical storylines foundational to our theoretical ideas about competent HA. While we did not aesthetically analyse34 the images, participants’ descriptions of their photographs shared during interviews were instrumental to our theoretical understanding, providing new insights that challenged previous conceptualisations about both health advocacy and competence for the HA role.1, 19 While we've included a few photographs to illustrate participants’ perspectives about health advocacy, a separate, in-depth analysis of how participants used the photo elicitation method to convey understanding about health advocacy will be reported elsewhere (manuscript in preparation).

우리는 이론적 충분성에 도달했다고 판단할 때까지, 즉 우리의 데이터가 탐색적 연구 질문에 대한 풍부한 이론적 통찰력을 제공하기에 적절한 개념적 깊이를 가지고 있다고 판단할 때까지 데이터를 수집했습니다.35 글쓰기는 CGT 분석 과정의 필수 요소이므로 본 원고를 완성할 때까지 이론화를 계속했습니다.31 웨스턴 대학교 연구윤리위원회는 모든 연구 절차를 승인했습니다. 
We collected data until we determined that we had reached theoretical sufficiency, or the point at which we determined that our data had appropriate conceptual depth for providing rich, theoretical insights about our exploratory research questions.35 Since writing is an integral component of the CGT analytical process, theorising continued until we completed the present manuscript.31 The Western University Research Ethics Board approved all research procedures.

2.3 반사성
2.3 Reflexivity

구성주의자로서 우리는 각 팀원의 경험, 관심사, 신념이 연구 과정에 영향을 미친다는 것을 잘 알고 있습니다. 우리 팀은 질적 연구(KL, SB, SC, CW) 및 시각적 방법(KL, SB, SC)에 대한 전문성을 갖춘 박사 학위 소지 의학교육 연구자들로 구성되어 있습니다. KL은 비영리 환자 옹호 단체에서 일한 경험에서 비롯된 건강 옹호에 대한 관심을 바탕으로 환자의 전문 지식이 의료 교육에 어떻게 의미 있는 정보를 제공할 수 있는지 탐구합니다. CW는 임상의 교육자이자 전직 대학원 학장으로서 여러 분야의 의사를 교육하고 평가하는 실질적인 과제에 몰두하고 있는 의사입니다. SC는 전문 임상의가 복잡성을 이해하고 탐색하는 방법을 연구하며, SB는 질적 방법론을 사용하여 개인의 소외 경험에 대한 심리사회적, 정서적, 학문적 영향을 더 잘 이해하는 숙련된 교육자입니다. 
As constructivists, we are cognisant that each team member's experiences, interests and beliefs influence the research process. Our team consists of PhD trained medical education researchers with expertise in qualitative research (KL, SB, SC and CW) and visual methods (KL, SB and SC). One stream of KL’s research explores how patients’ expertise may meaningfully inform medical training; her interest in health advocacy stems from her experiences working with non-profit patient advocacy groups. CW is a physician who, as both a clinician educator and a former postgraduate dean, is immersed in the practical challenges of training and assessing physicians across disciplines. SC studies how expert clinicians make sense of and navigate complexity, and SB is a trained educator who uses qualitative methodologies to better understand the psychosocial, emotional and academic impact on individuals’ lived experiences of marginalisation.

3 결과
3 RESULTS

환자와 의사 참여자 모두 유능하게 옹호 활동에 참여하는 것은 의료 및 시스템 전문성, 학습 및 실습 환경, 경험, 지위, 정치적 지식 등 개인적 및 직업적 특성의 조합에 달려 있는 것으로 나타났습니다. 환자 참가자들은 정기적으로 옹호 활동에 참여한다고 답한 반면, 의사 참가자들 중 자신이 의미 있는 활동을 하거나 유능한 건강 옹호자라고 인식하는 사람은 거의 없었습니다.

• 결과적으로 의사들은 자신의 역량뿐만 아니라 프로그램 내에서 옹호 교육에 영향을 미치는 요인에 대한 인식이 낮아 학습자의 건강 옹호를 교육하거나 공정하게 평가할 수 있는지에 대한 의문을 제기했습니다.
• PGME 역량 프레임워크와 학습 환경에 익숙하지 않은 환자들은 학습자의 역량에 대한 공식적인 평가에 대해 언급하는 데 한계가 있었지만, 환자들은 개인적인 경험을 바탕으로 훌륭한 의사 옹호자의 속성을 표현하고 그들의 수행능력에 대한 피드백을 생성했습니다.

이러한 각 결과에 대해 예시적인 인용문을 사용하여 자세히 설명하겠습니다. 인용문은 참가자 유형, 수, 인용문이 도출된 인터뷰에 따라 식별됩니다. 예를 들어, 첫 번째 인터뷰에 참여한 환자 6과 결과 회신 인터뷰에 참여한 의사 7의 인용문은 각각 P6, I1, MD7, I3으로 표시되어 있습니다. 
For both patients and physician participants, competently engaging in advocacy seemed to hinge on a combination of medical and systems expertise, a conducive learning and practice environment, and personal and professional characteristics including experience, status and political savvy. While patient participants described regularly engaging in advocacy, few physician participants perceived that they were either meaningfully engaged or competent health advocates.

• In turn, physicians’ perceptions about not only their own competence but also the forces that impact advocacy training within their programmes raised questions about whether it was possible to train or to fairly assess learners’ health advocacy.
• Although patients’ unfamiliarity with PGME competency frameworks and learning environments limited their ability to comment on formal assessments of learners’ competence, patients drew on their personal experiences to both articulate the attributes of good physician advocates, and to generate feedback about their performance.

We will expand on each of these findings using illustrative quotes. Quotes are identified by participant type, number and the interview from which the quote derived. For instance, a quote attributed to patient 6 during their first interview, and physician 7 in their return of findings interview, are labelled P6, I1 and MD7, I3, respectively.

3.1 유능한 건강 옹호의 구성 요소
3.1 Components of competent health advocacy

환자와 의사 참여자들은 유능한 건강 옹호의 의미에 대해 때때로 다른 관점을 가지고 있었지만, 두 사람 모두에게 건강 옹호는 일반적으로 '나 자신을 위해 일어서는 것'(P1, I1)과 '현상 유지에 만족하지 않고 개인과 지역사회 및 시스템 수준에서 사람들의 건강과 웰빙을 결정하는 요소를 지속적으로 개선하기 위해 노력하는 것'(MD10, I1)을 의미했습니다. 건강 옹호는 종종 더 잘 작동하는 시스템에서는 불필요한 체계적 또는 구조적 문제에 대한 반응 또는 이에 대한 방어로 개념화되었기 때문에 환자와 의사 참여자 모두 옹호자에게는 일련의 기술이 필요하다는 것을 인식했습니다. 특히, 옹호자는 의료 및 제도 관련 지식과 '환자의 이야기를 파는 것'(MD12, I1)하여 '가능한 한 빨리 상대방에게 내 환자의 진료가 필요하다는 것을 설득'(MD13, I1)할 수 있는 자신감, 단호함, 정치적 감각을 모두 갖추고 있어야 하는 것으로 나타났습니다.
While patient and physician participants sometimes had different perspectives about the meaning of competent HA, for both, advocacy generally meant having to ‘stand up for myself’ (P1, I1) and ‘pushing things forward - not being satisfied with the status quo and really looking at continuously improving at the individual and at the community and system level the factors that determine people's health and well-being’ (MD10, I1). Because health advocacy was often conceptualised as a reaction to, or a defence against, systemic or structural problems that would be unnecessary in a better functioning system, both patient and physician participants recognised that advocates require a constellation of skills. Specifically, advocacy seemed to rely on possessing both medical and systems-related knowledge, and the confidence, assertiveness and political savvy to ‘sell your patient's story’ (MD12, I1) in a way that ‘convinces the other person, as quickly as possible, that your patient needs to be seen’ (MD13, I1).

의사의 대인관계 및 의사소통 능력은 환자에게도 중요했으며, 환자에게 유능한 옹호는 환자 중심주의와 동의어처럼 보였습니다. 즉, 환자 중심의 의사 옹호자는 환자가 치료에 적극적으로 참여하도록 장려하고 의료 시스템의 격차나 한계를 완화하기 위해 다른 사람들과 기꺼이 협력하는 의사였습니다. 또한 '옹호의 큰 부분은 환자와 공감할 수 있는 것'(P7, I2)이기 때문에 환자 참여자들은 의사가 먼저 좋은 경청자가 되지 않으면 효과적으로 옹호할 수 없다고 생각했으며, '환자에게 진정으로 경청하는 의료진과 경청하는 것처럼 행동하는 의료진 사이에는 뚜렷한 차이가 있다'(P4, I1)고 인식했습니다. 참가자들은 이러한 세심한 경청을 드문 일로 인식했기 때문에 일반적으로 불만족스러운 의료 서비스 경험에 대한 이야기를 공유함으로써 좋은 옹호 또는 효과적인 옹호에 대한 인식의 틀을 잡았습니다: 

A physician's interpersonal and communication skills also mattered to patients, and for them, competent advocacy seemed synonymous with patient centredness. That is, a patient-centred physician advocate was one who encouraged patients to take an active role in their care and who willingly worked with others to mitigate gaps or limitations in the healthcare system. Additionally, since ‘a big part of advocacy is being able to empathize with a patient’ (P7, I2), patient participants felt that physicians could not advocate effectively without first being good listeners, and they discerned ‘a palpable difference for patients between providers who really listen and those who behave as though they are listening’ (P4, I1). Participants perceived such attentive listening as rare, thus they commonly framed their perceptions of good, or effective, advocacy by sharing stories of unsatisfactory health care encounters:

실제로 자원이 부족한 치료 시스템의 내재적 한계는 환자가 스스로를 옹호하는 것뿐만 아니라, 종종 위협적인 것으로 인식되는 의료 시스템을 탐색하는 데 도움을 줄 수 있는 옹호자 집단을 개발하는 것의 중요성을 강조했습니다: 
Indeed, the inherent limitations of a resource-strapped care system reinforced the importance for patients to not only advocate for themselves, but also to develop a circle of advocates who could help them navigate a health care system often perceived as threatening:

3.2 유능한 건강 옹호 평가하기
3.2 Assessing competent health advocacy

환자들은 훌륭한 의사 옹호자의 특징에 주의를 기울일 뿐만 아니라 그에 대한 피드백을 작성할 준비가 되어 있는 것처럼 보였습니다. 예를 들어, 한 환자는 자신의 상태에 대해 수행한 연구를 공유하여 자신을 옹호한 후 의사로부터 받은 두 가지 대조적인 반응에 대한 예를 공유했습니다(그림 1). 한 의사는 환자의 연구를 완전히 무시한 반면, 다른 의사는 치료 계획을 수립하면서 환자의 연구를 고려했습니다. 의사에게 어떤 피드백을 제공할 수 있느냐는 질문에 환자 참여자 4는 효과적인 옹호를 위해서는 경청하는 것이 기본이라고 반복해서 답했습니다:  
Patients not only seemed attentive to the characteristics of good physician advocates, but they also seemed poised to craft feedback about them. For instance, one patient shared an example of two contrasting responses from her physicians after she'd advocated for herself by sharing research she'd conducted about her condition (Figure 1). One dismissed her research outright, while another considered the patient's research while developing a treatment plan. When asked what feedback she might provide to her physicians, patient participant 4 responded by reiterating that listening is fundamental for effective advocacy:

환자 참가자들은 유능한 옹호자의 속성으로 인식하는 것을 쉽게 식별할 수 있는 것처럼 보였지만, 의사 참가자들은 옹호를 '약간 추상적인 것'(MD2, I2)이라고 설명했으며, 이 핵심 역량의 본질을 명확하게 표현하는 것이 어렵다고 생각했습니다: 
While patient participants seemed readily able to identify what they perceived as attributes of competent advocates, physician participants described advocacy as ‘a bit of an abstract thing’ (MD2, I2), and found it challenging to articulate the essence of this core competence:

이러한 질문과 씨름한 후, 의사 참가자들은 충분히 좋은 옹호자부터 효과적인 옹호자, 탁월한 옹호자에 이르기까지 다양한 역량을 제시했습니다. 의사 참가자에 따르면,

• 충분히 유능한 옹호자는 건강 옹호에 대한 개념적 이해가 있고, '환자와 환자의 상태, 치료에 대한 매우 강력한 지식'(MD12, I1)을 바탕으로 행동할 기회를 식별할 수 있으며, 자원에 접근하는 방법을 알고 있습니다. 그러나 참가자들은 이러한 개념적 이해만으로는 충분 기준을 충족하기에 충분하지 않다고 지적했습니다.
• 오히려 최소 기준을 충족하기 위해서는 옹호 활동이 결과를 창출할 만큼 효과적인지 여부와 관계없이 옹호 관련 활동에 기꺼이 참여하려는 의지에 의존해야 했습니다. MD11은 '옹호 활동은 결과를 얻는다는 의미가 아니라 옹호한다는 의미이며...[따라서] 노력하는 것만으로도 훌륭한 옹호자가 될 수 있다'고 말함으로써 이러한 개념을 명확히 했습니다(MD11, I3).
• 스펙트럼의 맨 끝에는 '지속적으로 한계를 뛰어넘어 결과를 얻는'(MD11, I3) 드문 예외적인 옹호자가 있습니다.
• 환자와 의사 참가자 모두 의사가 옹호 활동을 하거나 하지 않는다고 인식했지만, 의사 참가자의 경우 옹호 활동을 시도하는 것만으로도 충분히 좋은 것으로 인식했습니다. 

After wrestling with such questions, physician participants seemed to suggest a spectrum of competence ranging from good enough to effective to exceptional advocacy. According to physician participants, 

• good enough advocates have a conceptual understanding about health advocacy, are able to identify opportunities to act based on ‘a very strong knowledge of the patient, and their conditions, and their treatment…’ (MD12, I1), and know how to access resources. Participants noted that having this conceptual understanding was insufficient for meeting the good enough threshold, however.
• Rather, meeting the minimum bar relied on a willingness to engage in advocacy-related activities—regardless of whether their advocacy efforts were effective enough to generate results. MD11 clarified this notion by saying: ‘advocacy doesn't imply you get a result, it just means that you advocate…[therefore] you can still be a good advocate by just trying’ (MD11, I3).
• At the far end of the spectrum are the rare exceptional advocates who consistently ‘go to bat and push the envelope…and get results’ (MD11, I3).
• Both patient and physician participants perceived that doctors either did or did not advocate; for physician participants, however, any attempt at advocacy was perceived as good enough.

3.3 역량에 영향을 미치는 요인: 경험과 환경
3.3 Forces that impact competence: Experience and environment

환자와 의사 참가자 모두 교육생이 효과적으로 옹호 활동에 참여하는 데 방해가 될 수 있는 여러 가지 요인에 대해 설명하면서, 교육생이 최소한의 역량 기준을 충족하기를 기대하는 것이 가능한지 또는 합당한지에 대한 의문을 제기했습니다. 예를 들어, 의사 참가자들은 유능한 건강 옹호자가 되는 것은 경험에 의존하며, 옹호 활동은 수련생이 '성장'해야 할 일이라고 인식한다고 설명했습니다(MD5, I1). 따라서 수련생이 옹호 활동을 하기 위해서는 먼저 어느 정도의 '의학적 전문성을 개발해야 하며...그 다음에는 학습과 경험을 통해 건강 옹호 활동을 할 수 있다'고 의사 참가자들은 설명했습니다(MD14, I1). 따라서 옹호는 '조미료와 함께 제공된다'(MD3, I2). 그리고 '옹호자가 되려면 시간이 걸리기 때문에 무엇이 정상이고 무엇이 비정상인지 알 수 있을 만큼 충분히 오래 주변에 있어야 한다'(MD3, I2). 경력이 오래된 의사 참가자들도 '어떻게 해야 하는지 더 똑똑해졌지만'(MD11, I1), '옹호하는 방법을 더 잘 배우기 위해 끊임없이 노력하고 있다'(MD3, I1)고 설명했습니다. 
Both patient and physician participants described multiple forces that may impede trainees’ ability to effectively engage in advocacy, raising questions about whether it is possible—or perhaps even fair—to expect trainees to meet the minimum threshold for competence. For instance, physician participants described that becoming a competent health advocate relies on experience, perceiving that advocacy was something for trainees to ‘grow into’ (MD5, I1). Consequently, for trainees to be able to advocate, physician participants described that they first had to develop a certain degree of ‘medical expertise…And then the health advocacy comes with learning and experience’ (MD14, I1). Advocacy, therefore, ‘comes with seasoning’ (MD3, I2). And because ‘it takes a while to become an advocate you have to be around long enough to know what is normal and what's not’ (MD3, I2). Even physician participants at advanced stages in their career described that while they've ‘gotten smarter at how to do things’ (MD11, I1), they were ‘constantly learning how to advocate’ better (MD3, I1).

환자 참가자들은 효과적인 옹호 활동의 또 다른 장애물로 의사가 일상적인 질환illness 경험에 대해 충분히 이해하지 못한다는 점을 꼽았습니다. 이들은 이러한 정보가 옹호 활동에 참여하는 데 매우 중요하다고 인식했습니다. 의사 참여자들도 이에 동의하며 레지던트 교육이 수련의가 의료 제공의 '큰 그림'(MD4, I2)에서 옹호가 어디에 적합한지 파악하거나 건강 옹호 업무를 수행할 수 있는 기술을 개발할 기회를 제한적으로 제공한다고 설명했습니다. '레지던트는 양식 작성이나 장애와 같은 일에 관여하지 않습니다 .... 당신이 하는 일의 대부분은 병원에서 이루어지며 환자가 겪는 삶의 경제적 현실로부터 약간 차단됩니다'(MD6, I1). 
Patient participants identified another impediment to effective advocacy: physicians’ lack of sufficient understanding of their everyday illness experiences. They perceived this information as critical for engaging in advocacy. Physician participants seemed to agree, and described that residency training provided limited opportunities for trainees to begin to develop the skills to either see where advocacy fits into the ‘big picture’ (MD4, I2) of care provision or to do the work of health advocacy: ‘as a resident, you really don't get involved in the filling out of forms and disability things and that kind of stuff …. a lot of the work that you do is in hospital and you're a bit shielded from the economic realities of life that your patient has’ (MD6, I1).

광범위한 의료 환경 또한 개별 의사가 옹호 활동에 참여하기 어렵게 만드는 것으로 인식되었습니다. 한 환자 참여자는 '훌륭한 옹호자가 되지 못하는 것은 의사 개개인이 아니라 그들이 근무하는 시설에서 옹호 활동이 부족하다고 생각합니다."(P8, I1)라고 제안했습니다. 또한 의사들은 '건강 옹호자가 되도록 훈련받지 않았고'(MD7, I3), '옹호활동이 필요한 만큼 중요하게 여겨지지 않기 때문에'(MD9, I2), 의사 참여자들은 건강 옹호 커리큘럼에 엄격함과 전략적 방향이 모두 부족하여 수련생들이 불이익을 받는다고 우려했습니다. 
The broader health care environment was also perceived as making advocacy work challenging for individual physicians to engage in. As one patient participant suggested: ‘It's not so much the individual doctors that aren't good advocates, it's the facilities at which they work, where the advocacy, I think, lacks.’ (P8, I1). Additionally, because physicians are ‘not trained to be health advocates’ (MD7, I3) and because ‘advocacy is not valued as much as it should be’ (MD9, I2), physician participants worried that trainees were disadvantaged because health advocacy curricula lacked both rigor and a strategic direction.

3.4 역량에 영향을 미치는 요인: 권력과 지위
3.4 Forces that impact competence: Power and status

관료주의로 가득 찬 고장난 시스템에서 옹호 활동을 하려면 때때로 의사들은 윤리적으로 문제가 될 수 있는 방식으로 사회적 자본을 사용해야 했습니다. 예를 들어, 한 의사 참가자는 환자를 위한 자원이나 치료를 얻기 위해 규칙과 규정을 우회하여 '합리적인 도둑'이 되어야 하는 경우가 많다는 것을 배웠다고 회상했습니다: 
Advocating in a broken system laden with red tape sometimes required physicians to wield their social capital in ways that could be ethically fraught. For instance, one physician participant recalled learning that a good advocate often had to be a ‘reasonable thief’ by circumventing rules and regulations to obtain resources or treatments for their patients:

이러한 방식으로 옹호하는 경우 '레지던트가 곤경에 처할 위험'(MD9, I3)이 있을 수 있기 때문에, 대부분의 의사 참여자들은 경험과 함께 옹호에는 어느 정도의 권한과 특권이 필요하다는 데 동의했습니다. 결과적으로, 주치의는 특히 '공식적으로 인정받는 지위'(MD10, I2)를 가진 경우 연공서열과 지위 때문에 효과적이거나 예외적인 방식으로 더 잘 개입할 수 있다고 인식했습니다. 효과적인 옹호를 위한 지위의 중요성에 대해 MD10은 다음과 같이 말했습니다:
Since there may be ‘a danger of the resident getting in trouble’ (MD9, I3) for advocating in this way, most physician participants agreed that, along with experience, advocacy required a certain degree of power and privilege. Consequently, attending physicians were perceived to be better able to engage in effective or exceptional ways because of their seniority and status, particularly if they held ‘some sort of formally recognized position’ (MD10, I2). When reflecting on the importance of status for effective advocacy, MD10 said:

권력과 지위가 옹호를 촉진하는 데 도움이 되는 것으로 널리 알려져 있지만, 일부 참가자는 권력과 지위가 필수적이라는 생각에 이의를 제기하는 사례를 제시했습니다:
While power and status were widely seen as helpful facilitators of advocacy, some participants offered examples that challenged the notion that power and status were essential:

지위나 권력보다 더 중요한 것은 옹호에 참여하는 데 필요한 시간을 할애하는 것뿐만 아니라 옹호에 내재된 위험을 헤쳐나가는 데 기꺼이 헌신하는 것이었습니다. 의사와 환자 참여자 모두 옹호 활동에 시간이 많이 걸린다고 답했으며(그림 2), 의사 참여자들은 여러 가지 경쟁적인 요구 사항을 처리하는 데 어려움을 겪는다고 설명하는 경우도 드물지 않았습니다. 
Perhaps more important than status or power was a willingness not only to devote the time necessary for engaging in advocacy, but also to navigating its inherent risks. Both physician and patient participants described advocacy as time intensive (Figure 2), and it was not uncommon for physician participants to describe the struggle they experienced juggling multiple competing demands.

옹호 활동은 또한 문제가 있는 제도적 문제에 반발하기 위한 파괴적이고 위험한 정치 활동으로 인식되었습니다: '당신은 역류하고 있으며 매우 위험합니다. 그리고 누군가의 감정을 상하게 하지 않고 역류하는 것은 어렵습니다. 현재의 기존 관행에 반대하는 사람처럼 보이지 않으면서 역류하는 것은 어렵습니다."(MD3, I1). 열정적이고 적극적인 옹호자라고 스스로 밝힌 두 명의 참가자 중 한 명은 소속 기관으로부터 옹호 활동에 대한 비난을 받았고, 다른 한 명은 목소리를 높이는 옹호자가 되면 동료들로부터 '잠김locked out'(MD3, I1)을 당할 수 있다고 인식하고 있었습니다. 또한 이러한 위험이 교육과 평가에 영향을 미칠 수 있다는 우려도 있었는데, '옹호 활동을 했다는 이유로 처벌을 받는다면, 이는 우리가 사람들이 보여주는 역량에 대해 평가, 평가, 강화 또는 처벌하는 방식에 영향을 미치고 형성할 것이기 때문'(MD9, I3)입니다. 
Advocacy was also perceived as a disruptive and risky political activity aimed at pushing back against problematic systemic issues: ‘You're running countercurrent and it's very dangerous. And it's hard to run countercurrent without hurting someone's feelings. It's hard to run countercurrent without looking like a naysayer of the current existing practices’ (MD3, I1). Of two participants who self-identified as passionate and engaged advocates, one was censured for advocacy activities by their institution, and the other recognised that being a vocal advocate can get you ‘locked out’ (MD3, I1) by colleagues. In turn, there were concerns that these risks impacted teaching and assessment because ‘when you're being punished for advocating, then that is going to influence and shape how we assess, evaluate, reinforce or punish people for the competence that they're demonstrating’ (MD9, I3).

3.5 유능한 옹호자 양성
3.5 Training competent advocates

따라서 참가자들에게 옹호 활동은 '약간의 열정과 약간의 화끈함'이 필요한 고위험 활동으로 간주되었습니다(MD3, I1). 환자와 의사 참가자 모두 옹호자에게는 경험, 전문성, 훌륭한 의사소통 기술 이상의 것이 필요하다고 인식했으며, 효과적이거나 뛰어난 옹호자가 되기 위해서는 위험을 감수하려는 의지뿐만 아니라 '타고난 인간의 도덕적 코드'(MD4, I1)에도 의존하는 것으로 보였습니다. 따라서 권력과 특권이 옹호 활동을 촉진할 수도 있지만, 개인의 인성이 옹호 활동을 주도하는 것으로 보입니다. 이 연구에 참여하기로 선택한 참가자들은 옹호자가 되는 것이 개인적, 직업적 정체성의 핵심 특징이라고 설명했습니다: '제가 이 일을 하는 것이 아니라 저라는 사람이 이 일을 하는 것입니다.'(MD3, I2). 결과적으로 의사 참여자들은 레지던트 교육이 수련생들에게 건강 옹호에 대한 표면적인 지식을 전달할 수는 있지만, 유능한 건강 옹호자로 양성하는 것은 달성할 수 없는 목표로 인식했습니다: '전략을 제공할 수는 있지만, 올바른 사람들을 위해 옳은 일을 하고자 하는 도덕적 실체가 있어야 한다'(MD4, I1). 
For participants, therefore, advocacy was considered a high-risk activity that required ‘a bit of passion and a bit of fire’ (MD3, I1). Both patient and physician participants perceived that advocates required more than experience, expertise and good communication skills; being an effective or exceptional advocate also seemed to rely on having not only a willingness to take risks, but also on ‘an innate human moral code’ (MD4, I1). Therefore, while power and privilege may facilitate advocacy, an individual's character seems to drive it. For those participants who chose to engage in this work, they described that being an advocate was a central feature of their personal and professional identities: ‘I don't even see myself doing it, it's who I am as a person.’ (MD3, I2). Consequently, physician participants perceived that while residency training may be able to impart surface level knowledge to trainees about health advocacy, molding them into competent health advocates was sometimes perceived as an unattainable goal: ‘I guess you could provide strategies but there still has to be some kind of moral substance in the person that wants to do the right thing for the right people’ (MD4, I1).

그럼에도 불구하고 의사 참가자들은 수련의를 유능한 건강 옹호자로 육성할 책임이 있다는 것을 인정했습니다. 필수적인 환자 경험에 대한 이해와 강력한 공식 커리큘럼이 모두 부재한 상황에서 의사 참가자들은 옹호 교육이 '모델링, 설명, 예시, 내가 이것에 대해 쓴 내용, 앞으로 다른 환자를 볼 수 있도록 읽어볼 수 있는 논문'을 통해 가장 잘 전달될 수 있다고 인식했습니다(MD5, I1). 그러나 대부분의 의사 참가자들은 자신이 옹호에 적합한 모델인지에 대해 의문을 제기하는 듯 보였으며, 학습자에게 옹호를 보여줄 만큼 규칙적으로 옹호에 참여하지 않았다고 인정하는 경우가 많았습니다. 의사 참가자들은 교육생의 건강 옹호를 신중하거나 엄격하게 평가할 수 없을 것이라고 우려했습니다: '그들(임상의사 선생님들)은 항상 건강 옹호자로 '기대에 부응'을 선택합니다, 항상... 건강 옹호자로서 기대에 부응하지 못한 사람을 본 적이 없습니다....'(MD8, I2). 
Regardless, physician participants acknowledged that they were responsible for developing their trainees into competent health advocates. In the absence of both an understanding about essential patient experiences and a strong formal curriculum, physician participants perceived that advocacy teaching was best conveyed by ‘modelling, by explaining, by giving examples, by saying, this is what I wrote about this, this is a paper that you can read about it so that you can see another patient in the future’ (MD5, I1). However, most physician participants seemed to question whether they were appropriate models for advocacy, often admitting that they did not engage in advocacy with enough regularity to demonstrate it to learners. In turn, physician participants worried that they would not be able to thoughtfully or rigorously assess a trainee's health advocacy: ‘They (clinician teachers) will always choose ‘meets expectations’ for health advocate, always… I have never had anybody not meet expectations as a health advocate….’ (MD8, I2).

환자 참여자들은 의사를 자신의 주 건강 옹호자로 지목한 적이 거의 없었습니다. 오히려 환자 참여자들은 '의사의 역할은 진단하고 회복 계획을 세우는 것이지, [환자가] 주변 도움을 받을 수 있는 모든 가능한 옵션을 설명하는 것은 의사의 일이 아니다'라고 인식하고 있었습니다. 그들은 그럴 시간이 없습니다'(P8, I2). 환자 참여자에게는 옹호를 다른 사람에게 미루는 것이 의사의 역량을 나타내는 한 가지 지표가 될 수 있으며, 이는 유능한 의사 옹호자는 자신의 한계를 알고 옹호를 다양한 형태의 전문 지식에 의존하는 파트너십으로 간주한다는 것을 시사합니다. 한 의사 참가자는 의사 옹호 활동의 필수 요소는 '의사가 가장 잘 아는 생물 의학 모델을 지속적으로 밀고 나가야 하며, 나 자신을 하나의 파트너로, 환자 치료의 한 전문가로, 나 자신을 전문가로, 환자 가족, 다른 분야를 전문가로 보는 것'이라고 지적하며 이러한 정서를 반영했습니다. (MD10, I2). 환자 참가자 7은 이에 동의하며 유능한 건강 옹호의 의미에 대해 생각한 후 다음과 같이 제안했습니다: '어쩌면 옹호의 일부분은 자신이 모든 것을 알고 있는 의사라는 환상을 제시하기보다는 자신이 그것을 알아낼 수 없으므로 다른 사람에게 이야기해야 한다는 것을 아는 것일지도 모른다'(P7, I2).  
Patient participants rarely, if ever, identified a physician as their primary health advocate. Rather, patient participants perceived that ‘the doctor's job is to diagnose and create a plan of recovery… it's not their job to explain every possible option that is out there, where [patients] can get peripheral help. They don't have time for that’ (P8, I2). For patient participants, deferring advocacy to others might be one indicator of a physician's competence, suggesting that competent physician advocates know their limits and view advocacy as a partnership dependent on multiple forms of expertise. One physician participant echoed this sentiment, noting that an essential component of the advocacy work of physicians is ‘having to continuously push back on the biomedical physician knows best model and see myself as one partner, one expert in their care, themselves as an expert, their families, other disciplines being experts.’ (MD10, I2). Patient participant 7 agreed and, after reflecting on the meaning of competent health advocacy, suggested that: ‘maybe part of advocacy is knowing that you can't figure it out so you have to talk to someone else about it, rather than trying to present the illusion that you're the all-knowing doctor’ (P7, I2).

4 토론
4 DISCUSSION

건강 옹호자 역할에 대한 역량을 갖추려면 수련의는 '임상 환경 안팎에서 환자와 함께 옹호함으로써 환자 개인의 건강 요구에 대응'하고, '사회적으로 책임 있는 방식으로 시스템 차원의 변화를 위해 환자와 함께 옹호함으로써 그들이 봉사하는 지역사회 또는 집단의 요구에 대응'할 수 있어야 합니다.1 그러나 건강 옹호를 교육하고 평가하는 데 있어 잘 알려진 어려움은2-4 건강 옹호의 대상과 방법, 또는 환자 개인과 시스템 차원의 요구에 효과적으로 대응하는 데 필요한 행동과 기술에 대한 합의가 부족한 데에 뿌리를 두고 있는 것으로 보입니다. 저희는 건강 옹호자 역할에 대한 역량에 대한 환자와 의사의 관점을 살펴봄으로써 이러한 기대가 실제로 무엇을 의미하는지 명확히 하고자 했습니다. 건강 옹호 활동을 공동의 활동으로 생각했지만, 새로운 커리큘럼 프레임워크와 달리1 참가자 중 매우 작은 숫자만이 건강 옹호를 의사의 기본 역할로 인식하고 있다는 사실(적어도 현재 정의된 것과는 다른)을 발견하고 놀랐습니다. 표면적으로는 이러한 연구 결과가 건강 옹호에 대한 대화를 명확하게 하기보다는 복잡하게 만드는 것처럼 보이지만, 이러한 복잡성을 풀면 건강 옹호 교육에 대한 보다 간소화되고 목표에 맞는 접근법을 찾는 데 유용할 수 있습니다. 
To achieve competence for the Health Advocate role, a trainee must be able to ‘respond to an individual patient's health needs by advocating with the patient within and beyond the clinical environment’ and ‘respond to the needs of the communities or populations they serve by advocating with them for system-level change in a socially accountable manner’.1 However, the well-known challenges of teaching and assessing health advocacy2-4 seem rooted in lack of consensus about the what and how of health advocacy, or the actions and skills required to mount an effective response to patients’ individual and systems-level needs. We set out to clarify what these expectations mean in practice by exploring patients’ and physicians’ perspectives about competence for the Health Advocate role. While we thought of it as a shared activity, we were surprised to discover that, contrary to new curricular frameworks,1 few of our participants perceived health advocacy as a fundamental physician role—at least not as it is currently defined. On the surface, our findings seem to complicate rather than clarify conversations about health advocacy; however, we suggest that unpacking these complications might usefully inform more streamlined and targeted approaches for health advocacy training.

4.1 건강 옹호 교육 및 평가의 어려움 미묘하게 조정하기
4.1 Nuancing the challenges of teaching and assessing health advocacy

HA와 달리, 다른 CanMEDS 역할은 역량에 대해 잘 정의되고 단계적으로 진행되거나,1 적어도 주관적일지라도 만족스러운 성과와 불만족스러운 성과를 합리적으로 명확하게 구분하는 것으로 보입니다. 즉, 수련의는 의학 지식과 기술 능력에서 역량을 입증하거나 그렇지 못할 수 있으며, 수련의가 문헌을 비판적으로 평가하거나 효과적으로 의사소통할 수 있는지 여부를 평가하는 것은 비교적 간단합니다. 참가자들은 역량에 대한 기준이 HA 역할에 비해 더 복잡하여 가변적이고 예측할 수 없는 기대치와 평가 기준을 만든다고 제안했습니다. 실제로 의사 참가자들은 의료 전문가 역할에 대해 옹호 시도만 있어도 '충분히 좋은 것'으로 인식되며, 이는 의료 전문가 역할에 고려되지 않거나 심지어 용인되지 않는 기준이라고 제안하는 것 같았습니다. 그리고 탁월한 옹호자로 평가받기 위한 기준, 즉 환자에게 최상의 치료를 제공하기 위해 일관되고 성실하게 일하는 것은 다른 역할에 대한 최소한의 기대치인 것 같습니다.
Unlike HA, other CanMEDS roles appear to have either a well-defined, staged progression for competence,1 or at least a reasonably clear, if subjective, distinction between a satisfactory or unsatisfactory performance. In other words, trainees either demonstrate competence in their medical knowledge and technical skill or they don't, and it is relatively straightforward to assess whether or not a trainee can critically appraise the literature or communicate effectively. Our participants suggested that the threshold for competence is more convoluted for the HA role, creating variable and unpredictable expectations and assessment standards. Indeed, physician participants seemed to suggest that any attempt at advocacy was perceived as ‘good enough’, a bar that would neither be considered—nor perhaps even tolerated—for the Medical Expert role. And the standards for being assessed as an exceptional advocate, namely working consistently and diligently to provide patients with the best possible care, seem to be the minimum expectation for other roles.

이러한 가변성과 예측 불가능성은 일반적으로 모호하거나 너무 넓은 정의에 기인합니다 .5,19 그러나 환자 참여자들이 설명한 바에 따르면 실제로는 HA에 대한 해석이 너무 좁을 수 있으며, 환자 경험을 향상시킬 수 있는 옹호 형태를 간과하고 있을 수 있다고 제안합니다. 환자와 의사 참여자 모두 시스템이 환자의 요구를 충족시키지 못하거나 환자가 스스로 치료를 지시하는 능력을 방해하는 등 문제가 발생했을 때 옹호가 필요한 경우가 많다고 암시했습니다. 따라서 옹호자들은 때때로 프로토콜을 '우회'36하거나 전문적 규범에 도전하는 방식으로 현상 유지를 방해해야 하는 경우가 많습니다. 의사 참가자들은 옹호 활동이 본질적으로 파괴적이고 위험하다고 설명하면서, 특히 정치적으로 현명한 방식으로 수행되지 않을 경우 옹호 활동에 참여하면 비난을 받거나 어려운 사람으로 낙인찍힐 수 있다고 답했습니다. 유능한 옹호자는 이러한 정치적 지뢰밭을 비교적 무사히 통과할 수 있어야 합니다. 
This variability and unpredictability is typically attributed to definitions of HA that are nebulous or too broad .5, 19 However, we suggest that interpretations of HA may in fact be too narrow, and from what our patient participants described, might be overlooking forms of advocacy that would enhance the patient experience. Both patient and physician participants implied that advocacy is often necessary when things go wrong—either when the system fails to meet patients’ needs or when it impedes their ability to direct their own care. Consequently, advocates often need to disrupt the status quo, sometimes in ways that ‘work around’ protocols36 or challenge professional norms. Our physician participants described advocacy as inherently disruptive and risky, suggesting that engaging in it—particularly when it is not done in a politically savvy way—can result in censure or being labelled as difficult. A capable advocate should be able to traverse these political minefields relatively unscathed.

그러나 옹호가 항상 파괴적인 것은 아닙니다. 환자 참여자들에 따르면, 자신의 전문성을 인정하고 치료 계획에 반영하며 공감하고 세심하게 경청하는 것 역시 건강 옹호의 한 형태라고 합니다. 즉, 의사 참여자들은 옹호가 진료에 어떻게 적용되는지 개념화하는 데 어려움을 표한 반면, 환자 참여자들은 임상 치료에서 옹호의 역할을 쉽게 파악할 수 있었으며, 이는 옹호가 환자 중심주의 철학과 밀접하게 연관되어 있다는 이전 연구를 뒷받침하는 것으로 보입니다.30 공감적 경청과 효과적인 의사소통 등 환자가 옹호라고 묘사한 많은 부분이 의사에게도 중요하다고 인식되고 있음을 알 수 있습니다. 그러나 의사들은 이러한 요소들을 건강 옹호의 '부수적인' 업무라기보다는 좋은 치료의 기본 구성 요소로 개념화하는 것으로 보입니다.30  
Advocacy isn't always disruptive, however. According to patient participants, acknowledging and incorporating their expertise into care plans, empathising, and listening attentively are also forms of health advocacy. In other words, while physician participants expressed difficulty conceptualising how advocacy fit within their practice, patient participants were readily able to see its role in clinical care, seemingly supporting our previous research suggesting that advocacy is closely linked with philosophies of patient centredness.30 We recognise that much of what patients described as advocacy—such as empathetic listening and effective communication—are also viewed as important by doctors. However, physicians seem to conceptualise these as fundamental components of good care rather than the ‘above and beyond’ work of health advocacy.30

모든 환자와 대부분의 의사 참가자들은 보다 파괴적인 형태의 옹호를 반드시 의사의 역할로 간주하지는 않는다는 점을 분명히 했습니다. 환자 참여자들에 따르면, 좋은 의술은 옹호이며, 이는 의사 참여자들과 다른 사람들이 진료에서 옹호의 역할을 파악하는 데 어려움을 겪는 이유를 설명하는 것으로 보입니다.5, 6 그러나 상호 존중, 투명성 및 공감의 환경을 조성하는 것이 기대되는 반면, 환자 참여자들은 자신의 진료가 열악하다고 인식하는 경우를 고려하여 유능한 건강 옹호를 정의할 수 있다는 점을 염두에 둘 필요가 있습니다.37 비록 개인이 의학교육 연속체를 따라 진행함에 따라 공감 능력이 감소한다는 연구가 뒷받침하지만 실망스러운 계시입니다.
All patients and most physician participants made clear that they do not necessarily view more disruptive forms of advocacy as the physician's role. According to patient participants, good doctoring is advocacy, which seems to explain why physician participants and others have a difficult time identifying its role in their practice.5, 6 We do, however, need to be mindful that while cultivating an environment of mutual respect, transparency and empathy should be the expectation, patient participants could only define competent health advocacy by considering instances where they perceived their care as poor—a disheartening revelation, albeit one supported by research suggesting that empathy declines as individuals progress along the medical education continuum.37

4.2 옹호 교육에 대한 재구상
4.2 Re-imagining advocacy training

현재의 프레임워크는 옹호를 파괴적이거나 정치적인 것으로 인식될 수 있는 행동4을 요구하는 것으로 간주합니다. 이러한 일반적인 관념은 환자와 달리 의사 참여자가 옹호자로 식별되는 경우가 드문 이유를 설명할 수 있습니다. 이는 건강 옹호가 도덕적 의무이자 소명이라는 이전 연구 결과와 일맥상통하며,38 옹호자가 되는 것이 훈련에 의존하는지, 개인의 인성에 의존하는지, 아니면 둘 다에 의존하는지에 대한 의문을 제기합니다. 옹호의 도덕적 차원은 의사가 직업적 정체성의 일부로 옹호에 동참하는 데 장애가 될 수 있습니다. 또한 이러한 도덕적 차원은 교육과 평가에 어려움을 야기합니다. 구성 요소로서의 역량에 대한 비판 중 하나는 역량을 평가할 때 수련의의 인성이나 개인적 자질을 거의 고려하지 않는다는 것이지만,39 도덕성이나 인성을 평가할 수 있고, 평가해야 할까요?  
Current frameworks see advocacy as requiring actions4 that might be perceived as disruptive or political. This prevailing notion might account for why our physician participants—unlike patients—rarely identified as advocates. This resonates with previous research suggesting health advocacy is both a moral imperative and a calling,38 raising questions about whether becoming an advocate relies on training, an individual's character, or both. Advocacy's moral dimension may be a barrier to physicians aligning with it as part of their professional identity. Further, this moral dimension creates challenges for teaching and assessment. While one of the critiques of competence as a construct is that we rarely consider trainees’ character or personal qualities when we assess competence,39 can we, and should we, be trying to assess morality or character?

또한 수련의는 현 상태를 파괴할 수 있을 만큼 충분한 임상 경험이나 지위를 갖지 못할 수도 있습니다. 따라서 현재와 같은 방식으로는 많은 학습자가 이 역할에 필요한 기본 역량이나 보조 역량을 갖추지 못할 수 있습니다. 옹호활동이 혼란과 행동주의에 관한 것이라는 잘못된 인식이 건강 옹호 문제의 근본 원인일 수 있으며, 이를 해결하기 위해서는 환자가 설명하는 사람 중심 요소를 포함하도록 건강 옹호의 정의를 확장하고 일반적으로 건강 옹호자 역할과 관련이 없는 학습자의 공감과 주의 깊은 경청을 강화하는 데 교육을 집중해야 할 수 있습니다. 
Trainees may also not have sufficient clinical experience or status to capably disrupt the status quo. Consequently, as currently framed, many learners may not be able to achieve either the primary or enabling competencies required for this role. Misperceptions that advocacy is only about disruption and activism may be the root cause of the health advocacy problem; solving it may rely on both expanding definitions of health advocacy to include the person-centred elements described by patients, and focusing training on bolstering learners’ empathy and attentive listening, a skillset not typically associated with the Health Advocate role.

많은 의사가 이미 파괴적이지 않은 형태의 대리인 옹호에 참여하고 있으며 학습자를 위한 역할 모델링을 하고 있을 가능성이 높습니다. 그러나 의사는 환자를 대신하여 다른 형태의 옹호 업무를 수행하도록 요청받을 수 있으므로, 건강 옹호사 교육은 복잡성, 긴장감, '그 이상'으로 나아가는 데 따른 잠재적 위험과 불편함에 대해 깊이 있게 다루어야 합니다. 일부 프로그램에서는 이미 두부 손상 예방 프레젠테이션을 개발하여 초등학교에서 강의한 후 그 경험에 대한 에세이를 작성하는 등 창의적인 옹호 활동에 전공의들을 참여시키고 있습니다.40, 41 이러한 종류의 멘토링, 실습 옹호 업무는 유용할 수 있습니다3, 42-44-양식 작성 및 신속한 의뢰와 같은 일상적인 임상 활동도 필수 옹호 업무로 인정하고 명시적으로 교육하는 한. 
Many physicians are likely already engaging in—and role modelling for learners—less disruptive forms of agentic advocacy. However, since physicians may be called on to do other forms of advocacy work on behalf of their patients, HA training should delve into the intricacies, tensions, and potential risks and discomfort of going ‘above and beyond’. Some programmes are already engaging residents in creative advocacy initiatives such as developing a head injury prevention presentation and delivering it in elementary schools, then writing an essay about the experience.40, 41 This kind of mentored, hands-on advocacy work may be useful3, 42-44—as long as everyday clinical activities such as completing forms and expediting referrals are also both acknowledged as essential advocacy work and explicitly trained.

의사 참여자들이 스스로 인정한 바에 따르면, 이들은 보다 파괴적인 형태의 HA를 가르치는 데 가장 적합하지 않을 수 있습니다. 의사 참여자들이 스스로 활동가라고 밝힌 경우에도, 그들 스스로가 인식한 한계 때문에 또는 시스템이 음성적 옹호를 가능하게 하도록 설계되지 않았기 때문에 모두가 자신이 효과적이라고 인식하지는 않았습니다. 이전 연구에서30 우리는 HA 교육 및 평가에 전문가 간 접근 방식이 필요하다고 제안했으며, 옹호 교육에 비의사를 더 많이 포함시킬 것을 촉구했습니다. 환자 참가자들은 옹호의 의미에 대해 더 폭넓게 이해하고 있었을 뿐만 아니라, 의사들이 어떤 점을 놓치고 있는지도 잘 알고 있는 것 같았습니다. 우리는 의료 교육에서 환자의 공식적인 역할이 제한되어 있는 것이 옹호를 정의하기 어렵고15 훈련하기 어려운 이유의 일부가 될 수 있다고 생각합니다.17 실현 가능성, 신뢰성 및 윤리에 대한 우려45-47 가 현재 환자의 참여를 제한하고 있지만, 많은 환자가 학습자 교육에 참여하고 싶어하며,48 옹호 교육을 더욱 견고하게 만들 잠재적으로 혁신적이고 의미 있는 기회를 창출할 수 있습니다. 
By our physician participants’ own admission, they may not best suited to teach the more disruptive forms of HA. Even when our physician participants identified as being activists, not all perceived that they were effective—either because of their own perceived limitations, or because the system is not designed to enable vocal advocacy. In previous work,30 we suggested that HA teaching and assessment demanded an interprofessional approach, and we called for greater inclusion of non-physicians in advocacy training. Patient participants not only had a more expansive understanding about what advocacy means, but they also seemed to be quite aware of when physicians were missing the mark. We suspect that patients’ limited formal role in medical education may be partly responsible for why advocacy is both difficult to define,15 and challenging to train.17 While concerns about feasibility, credibility and ethics45-47 currently limit their involvement, many patients are keen to participate in educating learners,48 creating a potentially innovative and meaningful opportunity to make advocacy training more robust.

5 제한 사항
5 LIMITATIONS

본 연구에는 의료진과 거의 동일한 수의 환자 참여자가 있었기 때문에 예상했던 것보다 환자들의 목소리가 결과에서 덜 두드러졌다는 점을 인정합니다. 이는 주로 환자들을 옹호에 대한 논의에 참여시키려는 노력이 의사의 역할에서 일관되게 멀어졌기 때문입니다. 이는 우리 연구의 한계이기는 하지만, 동시에 중요한 관찰 결과이기도 합니다. 이는 환자가 의사에게 기대하는 옹호는 적어도 의학 교육 프레임워크에서 일반적으로 설명하는 종류의 옹호가 아닐 수 있음을 시사합니다. 그러나 환자들이 기대하는 것은 공감, 숙련된 경청, 자비로운 의사소통이며, 우리는 이러한 좋은 의술의 기본적 특징이 아닌 다른 것을 만들기 위해 너무 열심히 노력한 것은 아닌지 고민하게 됩니다. 그럼에도 불구하고 소수의 레지던트만을 대상으로 했기 때문에 향후 연구에서는 특히 지위와 전문성, 그리고 그것이 개인의 옹호 의지에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 대한 우리의 주제가 학습자에게도 적용되는지 살펴봐야 합니다. 마지막으로, 이번 연구 결과를 일반화할 수는 없지만, 이전에 밝혀지지 않았던 옹호 교육에 대한 장애물을 밝혀내어 졸업후 의학 교육 전반의 교육 및 평가에 유용한 정보를 제공할 수 있습니다. 
We had a nearly equal number of patient participants as MDs; given that, we acknowledge their voices were less prominent in the results than might have been expected. This is primarily because efforts to engage them in discussions of advocacy consistently led away from the physician role. While this is a limitation of our work, it is also a telling observation. It suggests that advocacy may not be expected of physicians by patients—at least not the kind typically described in medical education frameworks. But what they do expect is empathy, skilled listening, and compassionate communication, leading us to wonder if we have perhaps tried too hard to make HA something other than these fundamental characteristics of good doctoring. Regardless, because we only spoke with a few residents, future research should explore whether our themes, particularly about status and expertise and how they may impact an individual's willingness to advocate, also hold true for learners. Finally, while our findings are not generalisable, they shed light on previously underexplored impediments to advocacy training which may usefully inform teaching and assessment across postgraduate medical education.

6 결론
6 CONCLUSION

참가자들이 설명한 의료 및 시스템 수준의 지식, 효과적인 의사소통 기술, 환자 중심주의와 같은 역량 요건은 이전 연구와 공명하지만,27 우리의 연구 결과는 유능한 건강 옹호자가 되는 것이 무엇을 의미하는지, 학습자가 레지던트 수련 기간 동안 건강 옹호 역량을 달성하는 것이 현실적인지, 심지어 가능한지에 대한 몇 가지 가정에 도전합니다. 그러나 옹호가 환자 중심주의와 밀접하게 연관되어 있다는 것이 옳다면, 옹호에 대한 정의를 재정의하거나 충분한 커리큘럼적 관심을 기울이지 않는 것은 환자에게 해가 될 뿐만 아니라 의학의 철학적 토대를 약화시키는 일입니다. 모든 형태의 옹호는 교육 중에 탐구되어야 하지만, 환자에게 가치 있는 것으로 설명된 비방해적 요소에 우선순위를 두는 것이 교육을 간소화할 뿐만 아니라 치료를 최적화할 수 있다고 제안합니다. 환자의 목소리가 옹호와 관련된 역량보다 더 중요한 역량은 없을 것입니다. 우리는 환자가 의료 교육에 의미 있게 참여하는 데 방해가 되는 장벽을 제거하여 의료진 교육을 위한 협력적 교수법을 구축할 수 있는 기회를 모색해야 합니다. 
While the requisites for competence such as medical and systems-level knowledge, effective communication skills, and patient centredness described by our participants resonate with previous work,27 our findings challenge several assumptions both about what being a competent health advocate means, and whether it is realistic—or even possible—for learners to achieve competence in health advocacy during their residency training. However, if we are correct that advocacy is closely linked with patient centredness, failing to re-define or devote sufficient curricular attention to advocacy is not only a disservice to patients, but it undermines the philosophical underpinnings upon which medicine is built. While all forms of advocacy should be explored during training, we suggest that prioritising the non-disruptive elements described as valuable to patients would not only streamline training but also optimise care. There may be no set of competencies where the patient voice is more critical than those around advocacy. We need to explore opportunities to build a collaborative pedagogy for training HA, removing barriers that prevent patients from participating meaningfully in medical education.

© 2020 John Wiley & Sons Ltd and The Association for the Study of Medical Education.

정서적 학습과 정체성 발달: 대만과 네덜란드 의대생의 문화간 질적 비교 연구(Acad Med, 2017)
Emotional Learning and Identity Development in Medicine: A Cross-Cultural Qualitative Study Comparing Taiwanese and Dutch Medical Undergraduates
Esther Helmich, MD, PhD, Huei-Ming Yeh, MD, MPH, Chi-Chuan Yeh, MD, MEd, Joy de Vries, MSc,
Daniel Fu-Chang Tsai, MD, PhD, and Tim Dornan, MD, PhD

의사가 된다는 것은 새로운 직업적 정체성을 개발하는 것, 즉 의사로서 생각하고 행동하고 느끼는 법을 배우는 것을 의미합니다.1 직업적 정체성 형성이 의학교육의 궁극적 목표라는 인식이 증가하고 있지만,1 현재 이 과정에 대한 이해는 제한적입니다. 정체성 개발은 전문직업성 과실이 발생했을 때만 문제가 될 수 있습니다. 이러한 전문직업성 과실의 여파로, 학생들의 행동은 전문직 정체성에 기여하는 문화적으로 결정된 규범, 가치, 감정을 고려하지 않고 판단될 수 있습니다. 최근에 설명한 사례 중 하나는 네덜란드 의료 환경에서 시리아에서 수련받은 의사가 환자와의 공동 의사 결정에 적절히 참여하지 않은 경우입니다.2 의료 수련의의 정서적 경험과 특정 사회문화적 환경 내에서 이러한 경험과 정체성 발달 간의 상호 관련성을 더 잘 이해하면 멘토링이 보다 맞춤화되고 문화적으로 민감해져 특정 맥락에서 적절할 수도 있고 그렇지 않을 수도 있는 기본 가치를 구체적으로 다룰 수 있게 됩니다.3 또한 의료 전문가 정체성 형성의 문화 간 차이에 대한 더 많은 지식은 다른 국가와 문화에서 수련받은 의대생과 전문가에 대한 상호 이해를 개선하고, 세계화 시대에 이주하는 의사를 위한 재인증 절차에 정보를 제공할 수 있습니다.2 
Becoming a doctor means developing a new professional identity, or learning to think, act, and feel as a physician.1 Despite increasing recognition that professional identity formation is the ultimate goal of medical education,1 current understanding of this process is limited. Identity development may only become an issue when professionalism lapses arise. In the aftermath of such lapses, students’ behavior may be judged without taking into account the culturally determined norms, values, and emotions that contribute to professional identity. One such example, which we recently described,2 is the case of Syrian-trained physicians not adequately engaging in shared decision making with patients in the Dutch health care context.2 A better understanding of medical trainees’ emotional experiences and the interrelatedness between these experiences and identity development within specific sociocultural environments would allow mentoring to be more tailored and culturally sensitive, specifically addressing underlying values that may or may not be appropriate in a specific context.3 Moreover, more knowledge about cross-cultural differences in medical professional identity formation could improve mutual understanding of medical students and professionals trained in different countries and cultures, and may inform recertification procedures for migrating physicians in a globalizing world.2

정체성 형성에 영향을 미치는 가치와 감정을 탐구하기 위해, 우리는 근본적인 핵심 가치를 탐구함으로써 정체성 이론과 사회적 정체성 이론을 통합한 Hitlin4 이 제안한 개인 정체성 개념을 사용합니다. 이러한 핵심 가치는 개인적, 사회적, 문화적으로 동시에 강렬한 영향을 받습니다.4 무엇이 좋은 행동인지에 대한 핵심 가치와 개념은 도덕적 자아의 기초가 됩니다.4 따라서 개인적 또는 도덕적 정체성은 개인의 핵심이며, 따라서 매우 감정적일 수 있습니다. 첫 임상 경험을 하는 의대 1학년 학생을 대상으로 한 이전 경험적 연구에서 우리는 이미 정체성 발달과 감정 간의 상호작용을 탐구한 바 있습니다.5 
To explore the values and emotions that influence identity formation, we use the notion of personal identity as proposed by Hitlin,4 who brings together identity theory and social identity theory by exploring underlying core values. These core values are simultaneously intensely personal and socially and culturally influenced.4 Core values and conceptions of what is good behavior serve as a basis for the moral self.4 Thus, personal or moral identities are core to a person, and, therefore, can be highly emotional. In previous empirical work studying first-year medical students in their first clinical experiences, we have already explored this interplay between identity development and emotions.5

본 연구의 목적은 유럽과 아시아의 문화적 맥락에서 의과대학에서의 정서적 경험과 정체성 발달을 탐구하는 것이었습니다. 우리는 서양과 동양 문화의 도덕적, 사회적 힘이 의대생의 감정과 정체성 발달에 중요한 다른 방식으로 영향을 미친다고 제안했습니다.

• 유대-기독교 전통에서 발전한 서구 생명윤리의 핵심 개념은 개인의 자율성입니다.6
• 유교 사상에 기반한 동양 문화는 사회적 관계를 중시합니다.7,8

우리는 감정, 규범 및 가치의 경험과 표현에 있어 문화적 차이가 학생들이 의사가 되는 동안 다양하고 변화하는 정체성을 구성하는 방식에 영향을 미친다는 것을 발견할 수 있을 것으로 예상했습니다. 
The aim of the current study was to explore emotional experiences and identity development in medical school in European and Asian cultural contexts. We proposed that moral and social forces in Western and Eastern cultures affect medical students’ emotions and identity development in importantly different ways.

• A central notion within Western bioethics, as developed in Judeo-Christian traditions, is autonomy of the individual.6 
• Eastern cultures, which are built on Confucian thought, place a strong emphasis on social relationships.7,8 

We expected to find that cultural differences in the experience and expression of emotions, norms, and values affect how students construct their different and shifting identities while becoming a doctor.

방법
Method

윤리적 고려 사항
Ethical considerations

이 연구의 네덜란드 부분에 대해서는 네덜란드 의학교육협회의 윤리위원회에서 윤리적 검토를 받았습니다. 대만에서는 국립대만대학병원 윤리위원회로부터 윤리적 승인을 받았습니다. 
For the Dutch part of this study, ethical review was granted by the ethical board of the Dutch Association for Medical Education. In Taiwan, ethical approval was obtained from the ethical committee of National Taiwan University Hospital.

연구 패러다임
Study paradigm

이 연구의 주요 프레임워크는 사회문화적 프레임워크이며, 이는 정서적 경험을 사회적 실천에 내재된 것으로 개념화한다는 것을 의미합니다. 의학 학습은 임상 환경에서 사회적 행위자(환자, 간호사, 의사, 기타 학생 및 의료진), 인공물(준비물, 기구, 전자 환자 파일), 기호(언어)와의 상호작용을 통해 이루어지며, 이러한 사회적 관행은 역사적으로 형성됩니다.9,10 이러한 사회문화적 환경 속에서 학생들은 감정을 경험하고, 감정을 전달하고, 의미를 부여하는 방법을 배우게 됩니다. 감정은 개별적으로 느끼고 해석하지만, 의대생은 고유한 규범과 가치를 지닌 특정 의료 상황과 문화적 환경 내에서 어떤 감정을 경험하고 표현해야 하는지, 어느 정도까지 표현해야 하는지를 배우는 사회화된 사람입니다. 가치는 특정 상황과 관련이 있고 행동과 사건의 선택 또는 평가를 안내하기 때문에,4 이전 연구에서와 마찬가지로,5 학생들에게 감정적이라고 인식한 특정 경험에 대해 서술하고 반성하도록 요청했습니다. 
The main framework for this study is a sociocultural one, meaning that we conceptualize emotional experience as embedded in social practice. Learning medicine takes place in clinical settings during interaction with social agents (patients, nurses, doctors, and other students and health workers), artifacts (arrangements, instruments, electronic patient files), and symbols (language) over time; that is, these social practices are historically shaped.9,10 It is within these sociocultural environments that students experience emotions, learn to communicate them, and give meaning to them. While emotions are individually felt and interpreted, medical students are socialized persons who learn which emotions should be experienced and expressed, and to what extent, within specific medical contexts and cultural environments that have distinct norms and values. Because values pertain to specific situations and guide selection or evaluation of behavior and events,4 as in our previous study,5 we asked students to narrate and reflect on specific experiences that they perceived as being emotional.

참가자
Participants

현재 대만의 7년제 고등 의학 교육 프로그램에서는 5학년과 6학년에서 임상 실습이 이루어집니다. 대만에서는 5학년 학생들이 환자를 처음 경험하고 6학년 학생들은 환자와 더 깊이 접촉하게 됩니다. 7학년 학생들은 인턴십에 참여합니다. 네덜란드 학생들은 6년간의 수련 프로그램 중 4학년에 인턴십에 들어가며, 핵심적인 인턴십은 4학년과 5학년으로 예정되어 있습니다. 
In the present seven-year postsecondary medical education program in Taiwan, clerkships take place in Years 5 and 6. In Taiwan, Year 5 students have initial patient experiences and Year 6 students have deeper contacts with patients. Students in Year 7 are in internships. Dutch students enter clerkships in Year 4 of a six-year training program in which their core clerkships are scheduled in Years 4 and 5.

2014년 가을, 우리는 네덜란드와 대만 학생들 중 내과, 외과, 소아과, 안과, 가정의학과, 정신과 등 다양한 핵심 클락십에 등록한 학생들을 의도적으로 샘플링하여 현재와 이전의 다양한 직업 경험을 조사했습니다. 다양한 연령과 성별의 학생들이 참여하여 각 국가의 학생 코호트를 대표할 수 있도록 했습니다. 
In fall 2014, we purposively sampled Dutch and Taiwanese students who were enrolled in different core clerkships (i.e., internal medicine, surgery, pediatrics, ophthalmology, family medicine, and psychiatry), after having completed different clerkships in the months before, leading to a broad range of current and previous professional experiences. We included students across a range of age and gender, ensuring that the participants were representative of the student cohorts in the respective countries.

일반적으로 질적 연구, 특히 담론 분석에서 데이터의 양이 너무 많으면 분석의 질이 떨어질 수 있으므로, 한 번의 분석에 너무 많은 데이터가 포함될 수 있다는 점을 예상하면서도 최종 분석을 위해 데이터 세트를 줄이기 전에 각 국가에서 10~12명의 참가자가 충분하다고 선험적으로 결정했습니다. 
In qualitative research in general and discourse analysis in particular, a too-large amount of data may erode the quality of analysis, so we decided a priori that 10 to 12 participants from each country would be sufficient, anticipating that this would even lead to too much data for one analysis, but appreciating that this would offer a broad perspective to start with, before reducing the data set for final analysis.

데이터 수집
Data collection

데이터 수집의 주요 방법으로 오디오 일기를 사용했으며,11 학생들에게 다음 프롬프트를 사용하여 감정적 경험을 이야기하도록 요청했습니다: 무슨 일이 있었나요? 무엇을 느끼고/생각하고/행동했나요? 이것이 의사로서의 성장과 어떻게 상호작용하는가? 
We used audio diaries as the central method for data collection,11 asking students to narrate emotional experiences using the following prompts: What happened? What did you feel/think/do? How does this interplay with your development as a doctor?

오디오 일기는 대만 학생은 중국어로, 네덜란드 학생은 네덜란드어로 녹음했습니다. 대만 참가자들은 6학년 첫 4주(1~4주차) 동안 일주일에 최소 3번의 일기를 작성했습니다. 네덜란드 참가자들 역시 5학년 첫 4주 동안 매주 최소 3개의 오디오 일기 항목을 작성하도록 요청받았습니다. 두 그룹의 학생들을 대상으로 한 이 두 기간은 가장 직접적으로 비교할 수 있는 기간이었습니다. 
The audio diaries were recorded in Chinese by Taiwanese students and in Dutch by Dutch students. Taiwanese participants made at least three diary entries per week during the first four weeks (Weeks 1–4) of Year 6. Dutch participants were also asked to keep at least three audio diary entries per week in the first four weeks of Year 5. These two periods for the two groups of students were the most directly comparable.

오디오 일기 항목의 길이는 두 학생 샘플 간에 차이가 있었는데, 대만 학생들의 일기 항목이 네덜란드 학생들보다 훨씬 길어 네덜란드 학생들과 추가 인터뷰를 진행했습니다. 2014년 가을에 실시된 이 인터뷰는 40분에서 60분 정도 진행되었으며, 네덜란드 박사 과정 학생(J.d.V.)이 학생들에게 일기에 서술한 감정적 경험을 회상하고 그러한 감정과 사건에 대해 자세히 설명해 달라고 요청했습니다. 인터뷰에서 수집한 데이터는 일기에서 수집한 데이터와 다를 수 있지만, 후속 분석을 용이하게 하기 위해 대만 학생들에 비해 일기에 덜 반영된 것으로 보이는 네덜란드 학생들의 경험에 대한 이해를 풍부하게 하기 위해 의도적으로 이 추가 데이터 수집을 사용하기로 결정했습니다. 
The length of the audio diary entries differed between the two student samples, with Taiwanese diary entries being much longer than those of Dutch students, leading us to carry out additional interviews with Dutch students. These interviews, also conducted in fall 2014, lasted between 40 and 60 minutes and were carried out by a Dutch PhD student (J.d.V.), who asked students to recall the emotional experiences they narrated in their diaries and elaborate on those emotions and events. Although data collected in interviews may differ from those gathered in diaries, we deliberately chose to use this additional data collection to enrich our understanding of the experiences of the Dutch students, who appeared to be less reflective in their diaries than their Taiwanese colleagues, in order to facilitate subsequent analysis.

데이터 선택 및 번역
Selection and translation of data

앞서 언급한 바와 같이, 일반적으로 질적 연구와 담화 분석은 데이터가 너무 많으면 어려움을 겪을 수 있으므로 심층 분석을 위해 각 국가별로 5개의 일기만 포함하기로 결정했습니다. 양국의 연구팀은 먼저 각국의 10~12개 일기를 모두 원어로 녹음하고 녹취록을 읽으며 비판적으로 검토했습니다. 풍부하면서도 간결한 데이터 세트를 얻기 위해 각 지역 팀은 학생들이 정서적 경험과 정체성 발달과의 상호 작용을 가장 명확하게 서술하고 반영한 일기 5권을 선정했습니다. 이 일기들은 대만의 전문 번역 회사와 네덜란드의 의대생이 영어로 번역한 후 연구팀원들이 수정하거나 다듬었습니다. 참가자는 국가별(대만의 경우 "TW", 네덜란드의 경우 "NL")로 코딩되었고 번호가 부여되었습니다. 표 1은 참가자의 인구통계학적 세부 사항과 최종 데이터 세트에 대한 설명을 보여줍니다.  
As stated above, qualitative research in general and discourse analysis more specifically may suffer from too much data, so we decided that only 5 diaries for each country would be included for in-depth analysis. The research teams in both countries first critically reviewed all 10 or 12 diaries from each country in the original language, listening to recordings and reading through transcripts. To reach a rich but concise data set, each local team selected the 5 diaries in which students most explicitly narrated and reflected on emotional experiences and the interplay with identity development. These diaries were translated into English by a professional translation company in Taiwan and a medical student in the Netherlands and were corrected or refined by members of the research team. Participants were coded by country (“TW” for Taiwan or “NL” for the Netherlands) and a number. Table 1 shows demographic details of participants and a description of the final data set.

데이터 분석
Data analysis

우리는 이전 간행물에서 설명한 바 있는 바흐친의 담론 이론에 기원을 둔 비판적 담론 분석 유형을 사용했습니다.12 담론 방법론에는 다양한 스펙트럼이 있습니다. 대화 분석과 같은 미시 언어 분석13과 푸코주의 담화 분석으로 대표되는 거시 분석14은 스펙트럼의 반대편에 있다고 볼 수 있습니다. Gee15,16는 이러한 극단 사이에 위치한 일련의 담화 도구를 제공하여 문장과 단락 수준에서의 언어 선택과 전체 데이터 세트 내의 언어 사용 패턴이 어떻게 사회적 관행을 구성하는지에 주목했습니다. 이전 연구와 이번 연구에서는 사람들이 자신의 정체성을 구성하기 위해 사용할 수 있는 다양한 담론을 어떻게 사용하는지 조사하기 위해 피규어드 월드 이론17의 개념을 적용했습니다. 형상화된 세계는 규범, 가치, 언어, 감정, 관행과 관련하여 개인이 사회적 또는 "형상화된" 의학 세계 내에서 자신의 정체성을 어떻게 서술하고 구성하는지를 탐구하기 위해 이전에 의학교육에서 사용되었던 비판적 문화 이론입니다.12,18,19 이 이론을 의학교육에 적용할 때 정체성 형성은 네 가지 다른 "담론적 맥락"에서 이루어지며, 이는 사람들과 그들이 말하는 것이 정체성 형성의 가능성을 창출하는 방식으로 정의됩니다:

• (1) 환자, 의료 서비스 제공자 및 기타 사람들에 의해 채워지는 '형상화된' 세계,
• (2) 학생, 환자 및 기타 의학 세계의 '인물'에게 부여되는 위치 또는 지위,
• (3) 사람들이 언어를 사용하여 '자기 저자화'하거나 스스로 특정 지위 또는 정체성을 만드는 방법,
• (4) '세계 만들기' 또는 미래의 이상 세계를 상상하기 위해 언어를 사용하는 방법. 

We used a type of critical discourse analysis that has its origins in Bakhtin’s discourse theory as described in an earlier publication.12 There is a spectrum of discourse methodologies. Microlinguistic analysis, such as conversation analysis,13 and macroanalysis, typified by Foucauldian discourse analysis,14 can be regarded as opposite ends of the spectrum. Gee15,16 provided a set of discourse tools that sit between those extremes, directing attention to how choice of language at the level of sentences and paragraphs, and patterns of language usage within whole data sets, construct social practices. In our previous study, and in the current one, we applied concepts from Figured Worlds theory17 to investigate how people use different discourses available to them to construct their identities. Figured Worlds is a critical cultural theory, previously used within medical education to explore how individuals narrate and construct their identities within the social or “figured” world of medicine, relating to norms, values, language, emotions, and practices.12,18,19 Within this theory, as applied to medical education, identity formation takes place in four different “discursive contexts,” defined as how people and the things they say create possibilities for identity formation:

• (1) a “figured” world, populated by patients, health care providers, and other people;
• (2) positions, or status, granted to students, patients, and other “figures” in the world of medicine;
• (3) how people use language to “self-author” or create specific positions or identities for themselves; and
• (4) how they use language for “world making,” or imagining future ideal worlds.

분석 과정에는 감정적으로 두드러진 에피소드를 나타내는 텍스트 블록을 식별한 다음, 해당 텍스트를 에피소드 및 참여자별로 분석하여 개인 내 및 개인 간 반응 패턴을 탐색할 수 있도록 하는 작업이 수반되었습니다. 데이터 분석의 신뢰성과 공신력을 높이기 위해 네덜란드의 두 책임 연구원(E.H., J.d.V.)은 각 단계에서 내린 결정에 대해 수시로 논의했으며, 대만 팀이 별도로 검토하고 승인했습니다. 데이터 삼각 측량에 도달하기 위한 수단으로 각 팀은 정기적으로 원어로 된 전체 데이터 세트로 돌아갔습니다. 담화 분석은 참가자가 말하고자 하는 바를 이해하는 것이 아니라 경험에 대해 이야기하는 데 사용되는 언어를 연구하는 것이라는 전제에 따라, 참가자에게 다시 돌아가 구성원 확인을 하지 않았습니다. 데이터 분석 중에 내린 결정과 진화하는 해석은 숙련된 담화 분석가(T.D.)를 포함한 전체 팀원들과 Skype 회의에서 논의했습니다. 표 2와 도표 1은 데이터 분석의 단계와 사용된 템플릿을 보여줍니다. 

The analytical process entailed identifying blocks of text representing emotionally salient episodes, followed by analyzing those texts by episode and participant to allow the exploration of intraindividual as well as interindividual patterns of response. To enhance trustworthiness and credibility of data analysis, the two Dutch lead researchers (E.H., J.d.V.) frequently discussed the decisions made in each step of the process, which was then separately reviewed and approved by the Taiwanese team. As a means to reach data triangulation, each team regularly returned to the full data set, in the original language. Following the premise that discourse analysis is not about understanding what participants meant to say, but about studying the language used to talk about experiences, we did not return to participants for a member check. Decisions made during data analysis and the evolving interpretations were discussed in Skype meetings with the whole team, including an experienced discourse analyst (T.D.). Table 2 and Chart 1 show the steps of data analysis and the template used.

연구팀의 모든 구성원은 의료 전문가로서 교육을 받았으며, 두 명은 의학교육학 박사 학위를, 한 명은 유교 윤리학 박사 학위를 소지하고 있습니다. 대만인 팀원들은 모두 유럽이나 북미에서 일정 기간 동안 거주한 경험이 있습니다. 문화 간 이해를 돕기 위해 제1저자(E.H.)는 대만을 직접 방문하여 연구를 진행했습니다. 
All members of the research team have been trained as health care professionals; two members of the team hold PhDs in medical education (E.H., T.D.), and one is a professor in Confucian ethics (D.T.). The Taiwanese members of the team have all lived in Europe or North America for some amount of time. To further facilitate cross-cultural understanding, the first author (E.H.) made a study visit to Taiwan.

연구 결과
Results

상상의 세계
Figured worlds

양국의 참가자들은 피규어 세계에서의 많은 감정적 경험을 이야기했으며, 이는 직업적 정체성 형성에 큰 영향을 미쳤습니다.

• 대만 참가자들은 다양한 의사, 간호사, 동료, 환자, 친척이 있는 생동감 넘치는 세계를 상상했습니다.
• 반면 네덜란드 학생들은 한두 명의 지도 의사만 있는 학습 세계를 상상했습니다. 다른 의료 전문가, 환자, 친척은 네덜란드 학생들에게는 눈에 띄지 않는 인물이었습니다.
• 대만 학생들의 이야기에는 저녁 식사 시간도 없이 열심히 일하고 헌신하는 의사, 학생들을 지원하고 감싸주는 간호사, 환자와 다투는 전문의 등 다양한 인물이 등장했으며, 일부 환자는 화를 내거나 무례하고 뻔뻔하며 귀찮고 불합리한 행동을 하는 반면, 다른 환자는 고마워하며 케이크를 선물로 가져오는 등 다양한 모습을 보여주었습니다.
• 네덜란드 학생들은 주로 의사가 되기 위한 실질적인 측면을 이야기했으며, 특히 스킬 개발에 중점을 두었습니다. 직장에서 관찰한 것에 대한 이야기는 상대적으로 적었고, 의사가 되는 것이 어떤 것인지에 대한 성찰은 제한적이었습니다. 

Participants in both countries narrated many emotional experiences in the figured world of medicine, which strongly influenced their professional identity development.

• Participants from Taiwan figured lively worlds with many different doctors, nurses, peers, patients, and relatives.
• Dutch students, in contrast, figured learning worlds with only one or two supervising doctors. Other health professionals, patients, and relatives were less prominent figures for the Dutch students.
• The rich variety of figures in the Taiwanese narratives included hard-working and dedicated doctors not having time for dinner, nurses supporting and covering for the students, and professionals quarreling with patients; some patients were angry or behaved in rude, shameless, troublesome, and unreasonable ways, while other patients were thankful and brought cakes as gifts.
• Dutch students mostly narrated practical aspects of becoming a doctor, focusing particularly on skills development. They had relatively little to say about what they observed in workplaces, and provided only limited reflections on how it would be to be doctors themselves.

대만 학생들은 교사가 자신의 도덕적 발달에 어떤 영감을 주고 지원했는지 서술한 반면, 네덜란드 학생들은 의료 현장에서의 실제 경험과 의사가 구체적인 임상 역할을 어떻게 생각하는지에 대해 더 자주 서술했습니다:
Taiwanese students narrated how teachers inspired and supported their moral development, whereas Dutch students more often narrated their practical experiences in medical workplaces, and how doctors figured specific clinical roles:

학생으로서 다양한 선생님들로부터 자극을 받는다는 것은 놀라운 일입니다. 외부에서 오신 선생님들은 의료원 내 선생님들과는 전혀 다른 의견을 제시해 주십니다. 때로는 선생님들의 자극이 수업 내용을 뛰어넘을 때도 있습니다. (TW3)
As a student, it’s marvelous to receive some stimulation provided by different teachers. Teachers from outside will provide a completely different opinion from teachers in the medical center. Stimulation of the teachers surpasses the course content sometimes. (TW3)

일주일 내내 의사들이 그 작은 아이를 위해 당황하고 수백 가지를 시도하는 것을 보았습니다...... 그 아이를 위해 의사들이 쏟은 노력에 감명을 받았습니다. (NL2)
All week I had seen how the doctors puzzled and tried a hundred different things for that little child.… I was impressed by the effort the doctors put in [for] that child. (NL2)

포지션 정체성
Positional identities

두 나라의 참가자들은 임상 학생으로서 자신의 위치에 대해 어려움을 겪었으며, 환자 치료에 참여할 기회를 통해 장차 의사가 될 자신을 자리매김할 때 매우 행복하다고 느꼈습니다. 두 그룹 모두 자신을 가르치고 평가하는 임상 감독자와 관련된 자신의 위치에 대해 어려움을 토로했습니다.

• 대만 참가자들은 네덜란드 참가자보다 임상 계층 구조에서 자신의 상대적 위치에 대해 더 많이 이야기했습니다. 대만 참가자들은 자신의 역할을 최소화하고 자신을 낮추며 작은 직책을 맡았습니다. 그들은 잘못을 저지르거나, 윗사람을 실망시키거나, 의료 실수를 하는 것을 두려워했습니다. 그들은 선생님을 높이 평가했으며, 선생님들이 자기 수양을 기르는 데 도움을 준 것에 대해 존경과 감사를 표했습니다.
• 반면 네덜란드 참가자들은 자신을 낮은 위치에 두지 않았고 교육자에 대해 더 비판적이었습니다. 이들은 스스로를 양질의 교육을 받을 법적, 사회적 권리와 자율적으로 행동할 수 있는 충분한 기회를 가진 학습자로 인식했습니다. 그들은 병동에 있는 것에 대한 보상을 받을 자격이 있으며, 학습자이기 때문에 실수를 해도 괜찮다고 말했습니다.

Participants in both countries struggled with their positions as clinical students and felt extremely happy when opportunities to participate in patient care positioned them as doctors-to-be. Both groups described difficulties in their positions relative to clinical supervisors, who both taught and assessed them.

• Taiwanese participants spoke more about their relative positions in the clinical hierarchy than did Dutch participants. Taiwanese participants minimized their roles, lowering themselves and constructing minor positions. They were afraid of doing things wrong, disappointing elders, and making medical errors. They held their teachers in high esteem, expressing respect and gratitude for how teachers helped them cultivate self-discipline.
• Dutch participants, in contrast, constructed less lowly positions for themselves and were more critical toward their educators. They identified themselves as learners with legal and social rights to high-quality teaching and ample opportunities for autonomous action. They said they should be entitled to rewards for being on the wards and that being a learner made it acceptable to make mistakes.

대만과 네덜란드의 참가자들은 수술 중 리트랙터를 잡는 것과 같은 불리하고 비참여적인 직책에 대해 이야기했습니다. 반면에 이러한 사회적 위치가 때때로 학습 기회를 제공하기도 했습니다:
Participants in both Taiwan and the Netherlands talked about unfavorable, nonparticipatory, positional identities, such as holding retractors during surgery. On the other hand, such social positions sometimes afforded learning opportunities:

그 과정에서 제가 한 일은 리트랙터를 잡는 것이었습니다. 다행히도 저는 이 수술을 명확하게 볼 수 있었습니다. 선배는 수술 내내 설명을 해주었습니다. 전체 과정이 느리기 때문에 선배는 저를 가르칠 시간이 많았습니다. 다른 선배도 자세히 설명해 주셨어요. (TW1)
What I did in the process was hold a retractor. Fortunately, I had a clear view of this surgery. The senior explained throughout the surgery. Because she was slow in the whole process, she had a lot of time to teach me. Another senior also had a lot of time to tell me the details. (TW1)

팀 내에서 제가 맡은 역할이 전혀 없었고, 이미 역할이 분담되어 있었기 때문에 제가 할 필요가 없었기 때문에 소생술 중에 정확히 어떤 일이 일어나는지 침착하게 지켜볼 수 있었습니다. (NL2)
I absolutely fulfilled no role within the team, and I wasn’t necessary because the roles were already divided, so I could, uh, yes, pretty calmly watch what happens exactly during a resuscitation. (NL2)

직책의 정체성과 이에 대응하는 방식은 두 나라 모두 비슷했지만, 네덜란드 참가자의 직책에는 어느 정도 자율성이 부여되는 경우가 더 많았습니다:
Although the positional identities and the ways participants responded to these were comparable in the two countries, Dutch participants’ positions more often gave them a measure of autonomy:

가장 좋았던 점은 제가 뉴스를 전할 수 있다는 것이었습니다. (NL1)
What I considered the nicest part was that I was allowed to tell the news. (NL1)

네덜란드 참가자들은 환자를 의존적이고 도움이 필요한 존재로 포지셔닝하는 경향이 있었습니다. 환자의 자기 결정 능력에 대해서는 언급하지 않았습니다. 반면 대만 참가자들은 환자를 배울 것이 많은 능동적인 주체로 포지셔닝했습니다. 대만 참가자들은 환자에 대해 분노와 조급함을 드러내고 환자들의 행동에 좌절감을 느끼는 경우도 있었습니다. 그들은 환자들이 무례하고 학생, 사무원, 레지던트, 병원 관리자 등 지위가 낮은 사람들에게 비난을 퍼붓는 것에 대해 이야기했습니다. 
Dutch participants tended to position patients as dependent and needing help. They did not refer to patients’ capacity for self-determination. Taiwanese participants, in contrast, positioned patients as active agents from whom they had much to learn. On other occasions, Taiwanese participants displayed anger and impatience toward patients and felt frustrated by their behavior. They spoke of how patients were rude and placed blame on people with low status, such as students, clerks, residents, and hospital administrators.

자기 저작
Self-authoring

형상화된 정체성과 지위적 정체성은 주로 사회 구조와 다른 사람들의 대리인에 의해 결정되는 반면, 개인이 자율적인 사회적 행위자로서 주체성을 행사할 수 있는 것은 자기 저작을 통해서입니다. 대만과 네덜란드 참가자들이 자신의 정체성을 저작하는 방식에는 상당한 차이가 있었습니다. 이러한 차이는 자기 수양, 자율적 행동의 가능성, 의료 수련생으로서의 자기 결정에 대해 이야기하는 방식에서 분명하게 드러났습니다. 
Whereas figured and positional identities are largely determined by social structures and other people’s agency, it is by self-authoring that individuals are able to exercise agency as autonomous social actors. There were significant differences between how Taiwanese and Dutch participants authored their identities. These differences were apparent in how they spoke about self-cultivation, their possibilities for autonomous action, and their self-determination as medical trainees.

양국의 참가자들은 스스로를 환자에 대한 연민, 취약한 사람들을 돌보고자 하는 강한 의지, 강하고 유능한 직업적 정체성을 개발하는 사람으로 묘사했습니다. 

• 대만 참가자들은 좋은 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대해 더 풍부한 언어를 사용하는 경향이 있었습니다. 
• 네덜란드 참가자들은 성취와 경쟁에 초점을 맞춘 보다 제한된 정체성을 작성했습니다. 
• 의사가 되는 과정에서 두 나라 참가자들은 서로 다른 유형의 자율성을 작성했습니다. 
  • 네덜란드 참가자들은 자율적인 행동과 '실제적인' 참여를 통해 자율성을 형성한 반면, 
  • 대만 참가자들은 자기 수양과 강력한 직업적 가치관 개발을 통해 자율성을 형성했습니다. 
  • 네덜란드 학생들은 교육 시스템이 제공하는 더 많은 참여적 위치에서 능동적이고 자기 통제적인 정체성을 스스로 만들어갈 가능성이 더 높았습니다:

Participants from both countries authored themselves as compassionate toward patients, having a strong wish to care for vulnerable people, and developing strong and competent professional identities. Taiwanese participants tended to use richer language to author what it means to be a good doctor. Dutch participants authored a more limited identity focused on achievement and compe tence. In the process of becoming a doctor, participants from the two countries authored different types of autonomy. Dutch participants authored autonomous action and “hands-on” participation, while Taiwanese participants authored autonomy through self-cultivation and developing strong professional values. From the more participatory position afforded by their education system, Dutch students were more likely to self-author an active and self-regulating identity:

"예스"라고 말할 수 있는 순간이었습니다. 제가 하는 일에 자신감이 생겼고, 일이 잘 풀렸고, 제 스스로 해냈어요. 인턴십 기간 동안 이런 일을 더 자주 처리하고 싶어요! 제가 직접 일을 책임지고 진행했기 때문에 무슨 일이 일어나고 있는지 통제할 수 있었어요. 정말 기분이 좋았어요! (NL5)
This was such a “yes” moment. I felt confident about what I was doing, and it went well, and I did it on my own. I want to handle it like this more often during my internships! I myself was responsible for what was happening, and therefore I did have the control about what was happening. It was a great feeling! (NL5)

대만 참가자들의 역량에 대한 자기 주도적 평가는 개인적인 성취보다는 환자에게 도움이 되는 방향으로 이루어졌습니다:
Taiwanese participants’ self-authoring of competence was less directed toward personal achievement and more toward benefiting patients:

제가 질문을 더 잘하는 것도 장점이기 때문에, 전임자들이 할 수 없었던 많은 것을 환자에게서 배울 수 있었습니다. 그러다 보니 자연스레 성취감도 커졌어요. 또한 제가 가진 지식으로 환자가 자신의 질병에 대해 더 잘 알 수 있도록 도울 수 있어서 기쁩니다. (TW4)
The fact that I’m better at asking questions is also a plus, so I was able to learn a lot of things from the patient that my predecessors weren’t able to. This gave me a great sense of fulfillment naturally. I’m also glad to be able to help the patient learn more about his own illness with my knowledge. (TW4)

세상 만들기
World making

문화적 가치는 이상적인 세계를 구성하는 담론, 특히 의사-환자 또는 학생-교사 관계에 관한 담론에서 가장 두드러졌습니다. 예를 들어, 의사가 나쁜 소식을 전할 때 매우 신중해야 하는 이유를 설명할 때 환자의 자기 결정권에 대한 명시적인 표현을 발견한 것은 대만 참가자들의 이야기에서만 발견할 수 있었습니다: 
Cultural values were most apparent in discourse that constructed ideal worlds, particularly regarding doctor–patient or student–teacher relationships. It was only in the narratives of the Taiwanese participants that we found explicit speech about self-determination of patients—for example, when they explained why doctors should be very careful in breaking bad news:

환자와 아버지는 이 말을 듣고도 의사에게 감정적으로 반응하지 않는 것 같았지만, 저는 놀랐습니다...... 앞으로 의사가 된다면 환자에게 나쁜 소식을 재치 있게 전해야겠습니다. 예를 들어 병명을 영어로 적어서 건네주면 "아, 이건 진행성 경화증이에요."라고 직접 말하지 않고 인터넷으로 확인할 수 있게 할 수 있을 것 같아요. 환자들이 상황을 알고 정신적으로 대비할 수 있도록 힌트를 줄 수 있는 방법이 있다고 말하고 싶습니다. (TW5) 
The patient and his father did not seem to respond to the doctor emotionally upon hearing these words, though I was astonished.… When I become a doctor in the future, I shall break bad news to my patients tactfully. For instance, I could write down the name of the disease in English and hand it to them, so that they would be able to check online instead of having me tell them directly, like, “Oh this is progressive sclerosing disease.” I would say there are possible ways to give hints to the patients, so that they would know the situation and be prepared mentally. (TW5)

저희는 전문적인 경험을 통해 환자의 자율성과 공동 의사 결정이 네덜란드 의료 담론에서 중요한 이상이라는 것을 알고 있지만, 네덜란드 참가자들의 이야기에는 이러한 내용이 표현되지 않았습니다.
Although we know from our own professional experience that patient autonomy and shared decision making are valued ideals in the discourse of Dutch health care, this was not expressed in the narratives of our Dutch participants.

양국의 참가자들은 환자와의 적절한 관계를 발전시키고 미래의 세계에서 좋은 의사와 교사가 되는 방법을 담론적으로 탐구했습니다: 
Participants in both countries discursively explored how to develop appropriate relationships with patients and become good doctors and teachers in future worlds:

환자가 아무리 사랑스러워 보여도 의사와 환자 사이에는 분명한 경계가 있어야 합니다. 정신과에서는 특히 이런 명확한 선을 유지하는 것이 중요합니다. 나는 의사요, 당신은 환자입니다. 이 점은 우리가 끊임없이 상기해야 하는 부분입니다. 우리는 항상 그 선의 존재를 기억하고 잘 그려야 합니다. 올바른 방식으로 선을 그릴 수 있다면 그것은 거의 예술이 될 것입니다. (TW4)
There needs to be a fine line between doctor and patient, no matter how lovely the patient may seem. Maintaining this kind of clear line is especially important in the Psychiatry Division. I’m a doctor, you’re a patient—this is something we constantly have to remind ourselves of. We must always remember the existence of the line, and draw it well. If you’re able to draw the line in just the right way, it almost becomes an art. (TW4)

오늘 배운 것은... 인턴을 감독할 때... 인턴도 사소한 실수를 할 수 있고 그것은 인턴에게 충분히 짜증나는 일이며 즉시 화를 내지 않으면 정말 편안하고 강인한 것이 좋다는 것입니다. (NL2)
What I’ve learned from today is when … I’m going to supervise interns … that even interns can make little mistakes and it’s annoying enough to them and it’s really comfortable if you don’t immediately get mad at them and it’s good to be strong. (NL2)

감명 깊게 읽었던 책이 생각나네요.... 이 얘기를 꺼낸 이유는 저도 저 스스로를 선한 사람이라고 생각하기 때문인데요, 더 정확히 말하면 누구도 차별받지 않고 정의롭고 공평하기를 바라는 사람입니다. (TW5)
I could recall a book that touched me very much.… The reason why I mentioned this is because I consider myself a beneficent person, too; or, to be more accurate, I am a person hoping for justice and fairness for everyone, and no one should be discriminated. (TW5)

대만과 네덜란드의 학생들은 거의 동일한 문제를 다루었지만 언어, 자료, 성찰 방식은 달랐습니다.
Students in both Taiwan and the Netherlands addressed largely the same issues but used different language, resources, and ways of reflecting.

토론
Discussion

의대생은 의사가 되는 과정에서 자신이 들어가게 될 세계, 타인에게 부여되고 허용되는 지위, 스스로 구상하는 정체성, 미래에 대해 상상하는 '이상적인' 세계에서 비롯된 많은 감정을 경험합니다. 문화마다 학생들은 서로 다른 세계와 서로 다른 미래의 정체성을 상상하며, 학생과 환자 모두의 자율성에 대한 서로 다른 문화적 구성을 반영하고 이에 반응합니다.  
In the process of becoming a doctor, medical students experience a lot of emotions originating from the figured worlds they are entering, the positions they are granted and allow to others, the identities they envision for themselves, and the “ideal” worlds they imagine for the future. In different cultures, students imagine different worlds and different future identities, reflecting and responding to different cultural constructs of both student and patient autonomy.

기본 가치
Underlying values

네덜란드가 서구 세계 전체나 북서유럽 전체를 대표할 수 없고, 대만이 아시아 또는 동아시아 전체를 대표할 수는 없겠지만, 우리의 연구 결과는 두 가지 주요 도덕 체계를 반영하는 몇 가지 기본 가치로 우리를 안내합니다: 서양의 생명윤리와 중국의 유교. 교육과 실습을 통해 학생들은 좋은 행동에 대한 다양한 가치와 개념을 배우고 관찰하며, 이를 통해 도덕적 자아를 발달시킬 수 있습니다. 
Although the Netherlands can by no means represent the whole Western world, or even the entirety of Northwest Europe, and Taiwan will never be able to represent the whole Asian or East Asian world, our findings lead us into some underlying values reflecting two different major moral systems: Western bioethics and Chinese Confucianism. During education and practical training, students learn about and observe different values and conceptions of what is good behavior, which will result in the development of a moral self.

자율성과 도덕적 발달.
Autonomy and moral development.

우리는 자율적인 사회적 행위자로서 참가자들이 두 가지 맥락에서 주체성을 행사하는 방식에서 상당한 차이를 발견했습니다.
We found significant differences in how participants, as autonomous social actors, exercised agency in the two contexts.

연구에 참여한 네덜란드 학생들은 성취와 역량에 중점을 두었습니다. 그들은 의료 전문가이자 유능한 커뮤니케이터로서 환자를 돌볼 수 있는 숙련된 의사가 되기 위해 필요한 자율적 행동과 '실제' 실습 참여의 중요성을 강조했습니다. 그들은 스스로를 자율적이고 자기 조절적 학습자로 규정하고, 좋은 의사가 되기 위해 필요한 기술과 이를 추구하는 방법에 대한 명확한 아이디어를 가지고 있습니다. 경험적 증거에 따르면 실제 실습에서 네덜란드 학생들은 종종 자기조절 학습에 완전히 참여하지 못하는 경우가 많지만,20 학생들의 내러티브는 역량 또는 성과 기반 의료 교육21, 자기 주도적 또는 자기조절 학습22, 합리적이고 자의식적이며 자율적인 개인에 대한 (서구) 문화적 이상에 대한 현재의 지배적인 담론을 분명히 기반으로 하고 있습니다.6,23,24 
Dutch students in our study strongly focused on achievement and competence. They emphasized the importance of autonomous action and participation in “hands-on” practice, which is needed to become a skilled doctor who, as a medical expert and competent communicator, is able to care for patients. They authored themselves as autonomous, self-regulating learners, having clear ideas about the skills needed to be a good doctor and how to pursue those. Although empirical evidence shows that Dutch students in real practice are often not able to engage fully in self-regulated learning,20 the narratives of the students clearly build upon current dominant discourses around

• competence or outcomes-based medical training21;
• self-directed or self-regulated learning22; and
• the (Western) cultural ideal of the rational, self-conscious, autonomous individual.6,23,24

대만 학생들은 교사가 제공하는 영감과 도덕 교육, 환자가 공유하는 삶의 경험과 지혜를 높이 평가하면서 반성적 관찰에 더 많이 참여하는 것으로 나타났습니다. 그들의 연설에는 좋은 사람, 좋은 의사가 되기 위한 근본적인 도덕적 가치를 반영하는 매우 풍부한 언어가 포함되어 있었으며, '선한 일'을 하고 사회에 기여하기 위해 명시적으로 노력했습니다. 언뜻 보기에는 의료 수련생으로서의 자기 결단이 잘 드러나지 않을 수 있지만, 실질적인 기술 교육보다는 도덕적 발달에 중점을 두는 것은 자율성을 표현하는 또 다른 방식이라고 할 수 있습니다. "최근 대만의 의학교육 개혁에서는 '좋은 의사가 되기 전에 좋은 사람이 되는 것'이 공통적으로 강조되고 있습니다. 대만 사회의 문화적 가치는 도덕적 자기 수양과 사회 정치적 복지 증진에 헌신하는 이타적 신사, 즉 '춘제'를 양성하는 것을 교육 목표로 삼는 유교 철학의 영향을 많이 받았습니다.24 고대 중국 의료 윤리의 대표적인 슬로건인 '전신전수'("인의예지, 인술")는 유교 윤리의 토대를 충분히 반영하고 있습니다. 스승을 공경하고 '도'('바른 도리')를 준수하는 것 또한 어릴 때부터 일반적으로 가르치는 유교 속담입니다. 대만 학생들의 반성문에서 "착한 일 하기", "사회에 기여하기", "스승에 대한 감사"를 강조하는 이유도 이 때문일 수 있습니다. 유교 철학의 특징인 덕 윤리는 이러한 '좋은 의사' 양성에 대한 성찰에 당연히 기여합니다.
Taiwanese students were found to engage more in reflective observation, highly valuing the inspiration and moral education provided by teachers and the life experience and wisdom shared by patients. Their speech contained very rich language, reflecting underlying moral values related to becoming both a good person and a good doctor, explicitly striving for “doing good,” and contributing to society. Although their self-determination as medical trainees might be less visible at first sight, the emphasis on moral development rather than on practical skills training can be considered a different way of expressing autonomy. “Being a good person before becoming a good doctor” has been commonly emphasized in recent medical education reform in Taiwan. The cultural values of Taiwanese society are much influenced by the Confucian philosophy whose educational goal is to cultivate altruistic gentlemen, “chun-tze,” who are committed to both moral self-cultivation and social-political welfare promotion.24 A distinctive and representative slogan of ancient Chinese medical ethics, “jen-hsin-jen-shu” (“a heart of humaneness, the skill of humaneness”), reflects fully its foundation of Confucian ethics. Respecting teachers and adhering to the “dao” (“the righteous way”) is also a Confucian saying generally taught since childhood. This might explain partly why the reflective narratives of Taiwanese students so much emphasized “doing good,” “contributing to society,” and “appreciating teachers.” The virtue ethics characteristic of Confucian philosophy understandably contributes to such “good doctor” cultivation reflection.

자율성과 관련성.
Autonomy and relatedness.

의사와 환자의 자율성에 대한 참가자들의 서로 다른 문화적 구성은 자기 결정권을 다른 사람과의 관계에서 어느 정도 찾았습니다. 

• 대만 학생들의 일기에는 다른 사람에 대한 언급이 많았고, '우리'에 대한 이야기가 많이 나왔습니다. 반면
• 네덜란드 학생들은 '나'를 더 자주 언급하고 개인의 성취에 더 중점을 두는 것으로 나타났습니다.
• 대만 학생들은 교사, 학교 선후배, 임상 감독자, 환자 등 다양한 사람들을 언급했습니다. 대만 학생들은 네덜란드 학생들보다 다른 사람의 역할, 특히 환자에 대한 자신의 역할에 대해 훨씬 더 많이 반영하고 있었습니다.

Participants’ different cultural constructs of physician and patient autonomy located self-determination to a greater or lesser extent in relationships with other people. In the Taiwanese diaries, there was a lot of reference to other people, and a lot of “we” talk. In contrast, Dutch students seemed to refer more often to “I,” and place more emphasis on their personal achievement. Taiwanese students included many different people, such as teachers, older schoolmates, clinical supervisors, and patients. They were reflecting much more about the role of other people, and in particular their role toward patients, than Dutch students did.

유교 윤리에는 이와 관련이 있을 수 있는 몇 가지 기본 가치가 있습니다. 타오25는 "중국인의 사고에서 개인은 결코 독립된 개체로 인식되지 않으며, 항상 다른 사람들과의 관계에서 각각 특정한 역할을 하는 네트워크의 일부로 간주된다"는 Liang의 관찰을 인용합니다. Tu26는 고전적 유교적 의미의 '자아'는 관계의 중심이자 영적 발전의 역동적 과정이라고 주장합니다. 차이24는 또한 유교적 인격 개념을 수직적 차원(자율적이고 자기 수양적인 인격)과 수평적 차원(관계적이고 이타적인 인격)의 두 가지 차원으로 해석합니다. 관계적 인격체 개념은 대만의 의사-환자 관계에서 중요한 역할을 합니다.24 따라서 대만 학생들은 네덜란드 학생들보다 성찰 일기에 다른 구성원을 더 많이 포함시켰으며, 그들의 정체성을 단순히 "나"가 아닌 "우리"의 사고에 더 많이 표현한 것으로 생각할 수 있습니다. 대인 관계는 대만 그룹에서 두드러진 특징이 되었습니다. 
There are certain underlying values in Confucian ethics that might be relevant here. Tao25 quotes Liang’s observation that “[i]n the Chinese thinking, individuals are never recognized as separate entities; they are always regarded as part of a network, each with a specific role in relation to others.” Tu26 argues that “self” in the classical Confucian sense is both the center of relationships and a dynamic process of spiritual development. Tsai24 also interprets the Confucian concept of persons as two-dimensional—the vertical dimension (the autonomous, self-cultivating one) and the horizontal dimension (the relational, altruistic one). The concept of relational personhood plays an important role in the Taiwanese doctor–patient relationship.24 Therefore, it is conceivable that Taiwanese students included other members in their reflective diaries more than their Dutch counterparts, and their identities expressed were more in the thinking of “we” rather than merely “I.” The person-in-relationship became a distinctive feature in the Taiwanese group.

이는 대만 학생들이 나쁜 소식을 전하는 것에 대해 이야기할 때 언급했던 것과도 관련이 있습니다.

• 네덜란드에서는 환자의 자율성, 정직성, 공동 의사 결정과 같은 윤리적 또는 직업적 규범과 가치관이 바탕이 되어 매우 나쁜 진단이라도 환자에게 직접 솔직하게 공개할 수 있습니다.
• 대만에서는 환자를 가족과 더 넓은 사회 집단의 일원 또는 관계에 있는 사람으로 간주하는 근본적인 가치관이 다르기 때문에 항상 '제3의 목격자'를 두고 가족을 통해 간접적으로 나쁜 소식을 전하게 됩니다. 

This also pertains to what Taiwanese students mentioned in their narratives about breaking bad news.

• In the Netherlands, underlying ethical or professional norms and values, such as patient autonomy, honesty, and shared decision making, lead to a frank disclosure of even a very bad diagnosis directly to the patient as an individual.
• The underlying values in Taiwan are different, pertaining to the patient as a member of their family and broader social group, or a person-in-relationship, which results in always having a “third witness” in the room, and breaking bad news indirectly—for example, via family members.

네덜란드 학생들은 인간관계에 대한 언급이 많지 않았고, 노골적인 도덕적 발언을 하지도 않았습니다. 그럼에도 불구하고, 특히 자아를 형성하고 세상을 만들어가는 과정에서 다른 사람을 돌보고 싶다는 강한 의지를 표명했으며, 이는 실제로 책임을 지는 데 필요한 역량을 개발해야 한다는 의미로 표현되었습니다.
Dutch students did not make much reference to relationships, nor did they make explicit moral statements. Nevertheless, in particular in their self-authoring and world making, they expressed a strong wish to care for other people, phrased as the need to develop the competence needed to actually take responsibility.

의학교육에 대한 시사점
Implications for medical education

학생들의 내러티브는 의학적 실천의 창으로 간주될 수 있습니다. 세계 여러 지역의 의학교육 시스템을 자세히 연구함으로써 우리는 다양한 윤리 시스템, 다양한 문화적 가치, 그리고 다른 사회에서 의사가 된다는 것 또는 훌륭한 의료 전문가가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대해 많은 것을 배울 수 있습니다. 이러한 이해는 전 세계의 전문직에 대한 관념에 영향을 미치는 다양한 가치를 설명하고, 전문직 정체성 형성이 어떻게 작동하고 상황에 따라 어떻게 영향을 받는지에 대한 통찰력을 넓힘으로써 의학교육 분야를 발전시키는 데 도움이 될 수 있습니다. 이는 문화적 차이에 대한 인정과 인식을 향상시키고, 예를 들어 반성적 관찰과 능동적 참여의 어포던스를 고려할 때 문화에 특화된 개입의 개발을 촉진할 수 있는 잠재력을 가지고 있습니다. 본 연구는 특히 서로 다른 근본적인 문화적 가치와 관련된 두 가지 학습 방법의 가치를 명확하게 보여줍니다. 우리는 두 나라의 학생과 의학교육자 모두가 서로에게서 배울 수 있다고 제안하고 싶습니다. 네덜란드 학생들의 학습 과정은 중등학교나 의과대학에서 윤리 교육을 강화하고 좋은 의사가 된다는 것이 무엇을 의미하는지에 대한 토론을 유도함으로써 더욱 심화될 수 있습니다. 성찰에 쉽게 참여하고 자신의 생각과 가치를 표현하는 데 능숙하지만 임상 환경에서 주체성이 떨어지는 대만 학생의 경우, 경험 학습에 더 집중하면 학습 과정을 향상시킬 수 있습니다.
Student narratives can be considered a window to medical practice. By engaging in a detailed study of medical education systems in different parts of the world, we can learn a lot about different ethical systems, about different cultural values, and about what it means to become a doctor or to be a good medical professional in different societies. These understandings may help advance the medical education field by explicating the different values that inform notions about professionalism all around the world and by broadening our insight into how professional identity formation works and how it is influenced by context. This has the potential to enhance the recognition and appreciation of cultural differences and stimulate the development of culture-specific interventions—for example, in considering the affordances of reflective observation versus active participation. The present study clearly shows the value of both ways of learning, especially related to different underlying cultural values. We would like to suggest that both students and medical educators from the two countries can learn from each other. The learning process of students in the Netherlands might be deepened by providing more ethical education in secondary school or medical school, and by provoking discussion about what it means to be a good doctor. For Taiwanese students, who easily engage in reflection and are very good at expressing their thoughts and values, but who show less agency in the clinical environment, more focus on experiential learning might enhance their learning process.

향후 연구를 위한 제한점 및 제안
Limitations and suggestions for future research

직업 정체성 개발은 분명히 상황에 따라 다릅니다. 본 연구는 두 개의 다른 국가에서 이 과정과 그 기본 가치에 대한 자세한 연구를 제공합니다. 연구 결과는 이러한 유형의 담론 분석에서 흔히 볼 수 있는 다소 작은 데이터 세트를 기반으로 하지만, 심층적인 접근을 가능하게 합니다. 우리의 해석은 강력한 이론적 프레임워크의 사용과 연구팀원들의 격렬한 토론과 현장 방문을 통해 정보를 얻었습니다. 그러나 제1저자가 네덜란드인(E.H.)이므로 본 논문의 결과 발표는 부득이하게 서구의 관점에서 이루어질 수밖에 없습니다. 예를 들어, 저(E.H.)는 자율성에 대해 생각할 때 네덜란드의 의료 실무 및 의학교육에 대한 배경과 경험을 바탕으로 생각하며, 이러한 개인적인 이해를 참고 자료로 사용할 것입니다. 대만인 제1저자는 유교 철학을 설명하는 것으로 시작하여 이 도덕 체계의 핵심 개념 중 하나를 참조로 선택했을 수 있습니다. 따라서 다른 문화권의 정체성 발달에 대한 이해를 높이기 위해서는 다른 국가와 문화권, 다른 연구팀, 다른 제1저자와 함께 더 많은 연구를 수행할 필요가 있다고 생각합니다.2 
 
Professional identity development clearly is context-specific. Our research provides a detailed study of this process and its underlying values in two different countries. Our results are based on a rather small data set, which is typical for this type of discourse analysis, but allows for an in-depth approach. Our interpretations were informed by the use of a strong theoretical framework and by intense discussions and site visits by members of the research team. As the first author is Dutch (E.H.), however, the presentation of the results in this paper unavoidably will be from a Western perspective. When I (E.H.), for example, think about autonomy, I do so from my Dutch background and experience in medical practice and medical education, and will use this personal understanding as a point of reference. A Taiwanese first author might have started with describing Confucian philosophy, and might have chosen one of the core notions from this moral system for reference. Therefore, we suggest that more research needs to be done in different countries and cultures, with different research teams and with different first authors, to further increase our understanding of identity development in different cultures.2

임상환경에서 문화가 학습, 실천, 정체성 발달에 영향을 주는 방식에 대한 시야 넓히기(Med Educ, 2021)
Widening how we see the impact of culture on learning, practice and identity development in clinical environments
Dale Sheehan1 | Tim J. Wilkinson2

1 소개
1 INTRODUCTION

세기가 바뀌면서부터 보건 전문 교육 학자들은 임상 학습 환경에 점점 더 많은 관심을 갖게 되었고, 직장 환경에서 무엇이 학습에 도움이 되고 방해가 되는지 이해하기 위한 연구를 진행했습니다. 환경, 사회적, 물리적 측면, 감독자의 역할, 학습자의 주체성 등 직장이 제공하는 어포던스를 파악하는 데 중점을 두었습니다. 이 모든 것은 학습 환경이 제공하는 기회를 극대화하는 데 목적이 있습니다. 사회문화적 관점,1,2 직장 학습 이론,3-5 상황 학습6 및 상황성 이론7의 수용은 이러한 노력을 뒷받침해 왔습니다. 이번 자아, 사회 및 상황에 대한 과학 현황 시리즈의 일환으로, 우리는 상황을 보다 폭넓게 바라보는 방법과 문화가 이에 어떤 영향을 미칠 수 있는지에 초점을 맞춥니다.  
Since the turn of the century, health professional education scholars have become increasingly interested in the clinical learning environment, positioning research to understand what helps and hinders learning in workplace settings. The focus has included uncovering the affordances that the workplace offers: the environment, social and physical aspects; the role of the supervisor; and the agency of the learners. These are all aimed at maximising the opportunities the learning environment presents. The embracing of sociocultural perspectives,1, 2 workplace learning theory,3-5 situated learning6 and situativity theory7 have supported these endeavours. As part of this State of the Science series on Self, Society and Situation, we focus on how we might see the situation more broadly and how culture might influence this.

먼저 용어에 대한 몇 가지 설명을 드리겠습니다. '상황'이란 임상 학습 환경을 의미합니다. 임상 학습 환경 자체에 대한 정의는 쉽지 않지만, 저희의 목적상 학습이 이루어지는 모든 임상 업무 환경을 포함하며, 이러한 의도적으로 넓은 관점에는 실무자와 수련의에게 학습 경험을 제공하면서 주로 업무(의료 서비스 제공)에 중점을 두는 환경뿐만 아니라 업무에 중점을 두지 않는 환경도 포함될 수 있습니다. 여기에는 학부 및 대학원 교육뿐만 아니라 지속적인 실습 단계의 교육도 포함됩니다. 또한 모든 의료 전문직을 포함하는 것으로 보고 있습니다. 일부에서는 '일'과 '학습'을 분리하려고 하지만, 저희는 보다 통합적인 관점을 취합니다. 2019년이 되어서야 개인적 요소, 사회적 요소, 조직적 요소(조직 문화 포함), 물리적 공간, 가상 공간을 강조하는 학습 환경의 개념적 틀이 제안되었습니다.8 마찬가지로 문화도 정의에 저항해 왔습니다.9 역량과 마찬가지로 문화는 보건 전문가 교육에서 '신의 용어'가 될 수 있습니다.10 링가드는 '신 용어의 위험은 반복적인 사용과 친숙함을 통해 자연스럽고 보편적이며 필연적인 현실의 질서를 암시하게 된다는 점'이라고 경고합니다.10 이러한 용어를 구분하는 것은 낯설게 만들고, 이를 뒷받침하는 동기를 발굴하며, 적응적이고 유연한 담론을 위한 공간을 여는 작업입니다.10 그러나 이 백서 뒷부분에서 논의하는 최근 연구는 문화의 구성 요소를 명확히 하고 있습니다.
First, some clarification of terms are made. By ‘situation’, we refer to clinical learning environments. The clinical learning environment itself has resisted definition but for our purposes includes any clinical workplace where learning occurs—this deliberately wide view encapsulates environments that primarily focus on work as well as those that are focused on work (the delivery of health care services), while providing learning experiences for practitioners and trainees. It includes undergraduate and postgraduate training as well as ongoing practice stages of training. We also see this as including all health professions. Some try to separate ‘work’ from ‘learning’, but we take a more integrated view. It was not until 2019 that a conceptual framework of the learning environment was proposed, which highlighted a personal component, a social component, an organisational component (including the organisational culture), physical spaces and virtual spaces.8 Likewise, culture has resisted definition.9 Culture, like competence, may have become a ‘God term’ in health professional education.10 Lingard warns us that ‘the danger with God terms is that, through repeated use and familiarity, they become suggestive of a natural, universal and inevitable order of reality.10 Teasing them apart is an exercise in making them unfamiliar, excavating the motivations that underpin them, and opening space for an adaptive and flexible discourse’.10 However recent work, which we discuss later in this paper, has clarified components of culture.

보건 전문 교육자들이 보건 환경에서 일하는 동안 개인이 학습하는 방식에 대한 생각을 어떻게 발전시켜왔는지 요약합니다. 임상 작업장 환경에서의 학습에 관한 새로운 논의를 검토합니다. 최근에 우리는 문화와 학습 환경에 미치는 영향에 관한 다른 사람들의 연구에 경각심을 불러일으킨 관찰 연구를 자체 연구에 포함하기로 결정했습니다. 우리는 우리의 성찰을 공유하고 조직 문화와 문화의 더 넓은 측면이 자주 언급되지만 덜 자주 탐구되는 요소라는 결론을 내리는 예시적인 사례 연구를 제공합니다. 실무와 연구에 대한 시사점을 논의합니다. 
We summarise how health professional educators have evolved their thinking about how individuals learn while working in health environments. We review the emerging dialogue concerning learning in clinical workplace environments. Recently, we moved to include observational studies in our own work which has alerted us to the work of others around culture and its impact on learning environments. We share our reflections and offer illustrative case studies concluding that organisational culture and wider aspects of culture are factors that are often mentioned but less often explored. We discuss the implications for practice and research.

2 우리가 아는 것
2 WHAT WE KNOW

이제는 시대에 뒤떨어진 관점에서는 학습이 가르치는 내용에 의해 통제될 수 있다고 주장했습니다. 이후 학습자의 자율성과 신뢰를 반영하는 학습 성과로 초점이 옮겨졌습니다. 이후 직장에서의 학습이 처음 생각했던 것만큼 예측하기 어렵다는 사실을 깨닫고 감독자의 역할에 더 중점을 두게 되었습니다. 이로 인해 수퍼바이저는 학습 내용을 통제하거나 관리하는 데 도움을 줄 수 있으며, 학습자가 학습을 하지 않는다면 이는 학습자, 수퍼바이저 또는 dyad에게 문제가 있다는 견해로 이어졌습니다. 이후 직업 교육과 사회 학습 패러다임이라는 더 넓은 분야의 영향을 받은 연구에서는 학습 환경과 학습자의 학습 환경에 대한 경험에 주목했습니다. 예를 들어, 우리는 자체 연구와 Stephen Billett과의 협력을 통해 임상 환경에 대한 학습자의 경험과 학습의 필수 요소인 참여를 지원하기 위해 감독자가 할 수 있는 일을 조사했습니다.11 우리는 실무 커뮤니티 내에서 학습이 어떻게 발생하는지 고려하고6 직장이 학습자에게 무엇을 제공하고 이것이 워크플로와 물리적 환경에 의해 어떻게 영향을 받는지 이해하는 데 관심을 갖게 되었습니다.4, 11, 12 이 연구는 모든 역량을 포괄할 수 있도록 학습 결과를 업무 경험에 매핑하려는 시도와 대조적으로 진행됩니다. 당시의 개념은 학습 환경을 둘러싼 문화를 기껏해야 통제할 수 없는 것으로, 최악의 경우 무시해야 할 것으로 간주했습니다. '숨겨진 커리큘럼'이라는 용어는 학습 환경의 부정적 영향과 동의어로 여겨질 정도로 부정적으로 여겨지기도 했습니다.13 집단 따돌림은 이러한 부정적 영향 중 하나에 초점을 맞추었지만, 여기에서도 의대생 괴롭힘 문제를 해결하려면 의사에 초점을 맞춰야 하고, 간호대생 괴롭힘 문제를 해결하려면 간호사에 초점을 맞춰야 한다는 제한적이고 비전문적인 렌즈를 통해 바라보려는 경향을 보였습니다. 실제로 괴롭힘 문화는 환경 문화를 반영하는 것으로, 여러 분야에 걸쳐 발생하는 경우가 많습니다. 예를 들어 의대생은 의사보다 간호사에게 괴롭힘을 당할 가능성이 더 높거나 더 높습니다.14  
A now outmoded view contended that learning could be controlled by what is taught. The focus then moved to learning outcomes, reflecting greater agency and trust in the learner. Later developments followed the realisation that learning in workplaces is not as predictable as first thought so there was a greater focus on the role of the supervisor. This led to the view that the supervisor could help control or manage what is learnt and if the trainee was not learning, then somehow it was either a problem with the trainee, the supervisor or the dyad. Influenced by the wider field of vocational education and social learning paradigms, later research turned attention to the learning environment and learners' experiences of those environments. As an example, in our own research and working with Stephen Billett, we investigated learners' experiences of the clinical environment and what supervisors could do to support participation as an essential ingredient for learning.11 We considered how learning occurred within communities of practice6 and became interested in understanding what the workplace afforded learners and how this was influenced by workflows and the physical environment.4, 11, 12 This work contrasts with trying to map learning outcomes to work experiences to ensure that every competency is covered. Conceptualisations at that time came to view the culture surrounding the learning environment as, at best, out of control and, at worst, something to be ignored. It was often seen as negative—adapting the term the ‘hidden curriculum’, which came to be seen as synonymous with the adverse impacts of the learning environment.13 Bullying became a focus of one of these adverse impacts, but even here we tended to view this through a limited, uniprofessional, lens—to fix the bullying of medical students, we need to focus on the doctors; to fix the problems of bullying nursing students, we needed to focus on nurses. In fact, a bullying culture is more a reflection of the environmental culture and often occurs across disciplines—for example, medical students are just as, or more, likely to be bullied by a nurse than by a doctor.14

좋은 견습생, 좋은 감독자, 좋은 학습 환경을 만드는 요인을 탐구한 연구에서 몇 가지 핵심 메시지를 제시했습니다.15-17
As research explored what made a good apprentice, a good supervisor and a good learning, environment it offered some key messages.15-17

3 새로운 대화
3 THE EMERGENT DIALOGUE

학습 환경의 개념적 틀은 정책, 리더십 행동, 규제 기관 및 인증의 영향을 포함한 조직 문화의 역할을 강조했습니다.8 이와 함께 질 향상 분야의 저자들은 보건의료 조직 문화를 '의료 서비스 조직의 눈에 잘 띄지 않는 부드러운 측면과 이것이 진료 패턴에서 어떻게 나타나는지'에 대한 은유로 설명했습니다.18 이 연구는 학습 환경 작업의 범위를 넓혀 조직 문화가 보건의료 실무에 미치는 영향과 따라서 특정 학습 환경에서 제공되는 어포던스(또는 그렇지 않은)를 탐구해야 할 필요성을 강조합니다. 두 가지 관점 모두 특히 학습자가 자신의 전문적 정체성을 만들고 창조하기 위해 노력할 때 '문화'가 감독자와 학습자에게 미치는 영향을 상기시켜 줍니다.
A conceptual framework of the learning environment highlighted the role of organisational culture including the impact of policies, leadership actions, regulatory bodies and accreditation.8 Alongside this, authors in quality improvement have described health care organisation culture as a metaphor for ‘the softer less visible aspects of health service organisations and how these become manifest in patterns of care’.18 This work highlights the need to broaden the scope of learning environment work to explore the impact of organisational culture on health care practices and therefore the affordances (or not) offered in specific learning environments. Both perspectives remind us of the impact of ‘culture’ on the supervisor and learner, particularly as learners strive to create and create their professional identities.

이제 수련자와 슈퍼바이저가 속한 더 넓은 조직의 영향, 이것이 학습에 미치는 영향, 그리고 이것이 보건 서비스, 도시, 지역 및 국가에 따라 어떻게 달라지는지에 대한 관심이 떠오르고 있습니다. 이러한 제도적 요인을 탐구하는 과정에서 의학교육자들에게 '문화를 불러일으키기'를 권유한 Bearman 등의 비판적 검토는 시의적절합니다.19 이들의 연구에 따르면 의학교육자들은 문화에 대해 자주 언급하지만 대개 부정적이거나 중립적인 자세로 언급하는 것으로 나타났습니다. 이들은 '교육자, 학생, 행정가에게 권한을 부여하는 문화에 대한 개념이 현저히 부재'하지만 동시에 사회적 환경과 관행의 영향력을 인정하고 있음을 발견했습니다.19 
What is now emerging is an interest in the impact of the wider organisation in which a trainee and a supervisor are situated, how this impacts on learning and how this varies across health services, cities, regions and countries. As part of exploring these institutional factors, a critical review by Bearman et al. is timely in its invitation to medical educators to ‘invoke culture’.19 Their work revealed that medical educators comment on culture frequently but usually negatively or from a neutral stance. They found that there is a ‘notable absence around conceptualisations of culture that allow educators, students and administrators agency’ but at the same time acknowledge the influence of social settings and practices.19

Watling 등은 문화에 대한 세 가지 관점, 즉 조직, 정체성, 실천을 인정하는 프레임워크를 제시합니다.9

• 조직 관점은 조직 내에서 개인을 묶는 공유된 가정과 가치를 강조합니다.9
• 정체성 관점은 개인이 자신을 보는 방식을 형성하는 공동의 내러티브의 힘을 강조합니다.9
• 실천 관점은 활동과 인적-물적 네트워크 또는 배열을 강조합니다.9 

Watling et al. offer a framework that recognises three perspectives on culture: organisational, identity and practice.9 

• The organisational perspective highlights the shared assumptions and values that bind individuals within an organisation.9 
• The identity perspective highlights the power of communal narratives to shape how individuals see themselves.9 T
• The practice perspective highlights activity and human-material networks or arrangements.9

우리는 이러한 관점을 수용하거나 조정했으며, 세 가지 관점 모두에 공통점이 있음을 인식하면서 각각에 대해 예시적인 사례 연구와 잠재적인 탐구 프로그램을 제공합니다. 이러한 관점 내에서 그리고 이러한 관점을 넘나들며 작업하면 다른 연구를 보완하거나 다른 보건 연구자들과 파트너십을 맺고 학제 간 협력자와 함께 혼합 방법 접근법을 설계할 수 있는 기회를 제공할 가능성이 매우 높습니다. 그림 1은 학습 환경의 문화가 다층적이고 다요인적이라는 것을 보여주는 개념적 관점을 제공하는 것을 목표로 합니다. Watling 등의 관점에9 사회, 교육 제공자 및 직업 자체와 관련된 문화를 추가했습니다.
We have embraced or adapted these perspectives, and for each, we offer illustrative case studies and potential programmes of enquiry while recognising there is a common thread across all three. Working within and across these perspectives is very likely to complement other work and or provide opportunities for partnerships with other health researchers and to design mixed-methods approaches with interdisciplinary collaborators. Figure 1 aims to provide a conceptual view illustrating that the culture of a learning environment is multilayered and multifactorial. To Watling et al.'s perspectives,9 we have added the cultures associated with society, the education provider and the profession itself.

개인은 즉각적인 상황의 문화, 일반적으로 진료 배치, 특히 임상 팀의 문화를 가장 잘 알고 있지만 여기에는 물리적 배치, 작업 리듬, 작업 도구 또는 장비(인공물)도 포함됩니다.11 그러나 이러한 배치는 의료 서비스의 조직 문화와 사회 자체의 문화에 영향을 받습니다. 이러한 모든 요소와 상호 작용하는 것은 직업 및 교육 제공자의 문화입니다. 그러나 가장 중요한 것은 이러한 문화가 반드시 일치하는 것은 아니며,20 이러한 문화를 조정하는 것은 개인에게 긴장을 유발할 수 있다는 것입니다.
The individual will be most aware of the culture of the immediate situation, commonly the practice placement, particularly the clinical team, but this also includes the physical layout, the rhythms of work and work tools or equipment (artefacts).11 However such placements will, in turn, be influenced by the organisational culture of the health service and that of society itself. Interacting with all these factors are the cultures of the profession and the education provider. Most importantly however, these cultures will not necessarily be aligned,20 and reconciling such alignments can cause tension for individuals.

4 조직 문화
4 ORGANISATIONAL CULTURE

조직 문화는 사고 방식, 어떤 지식이 가치 있고 일반적으로 받아들여지는지, 지식이 어떻게 사용되는지,21 그리고 의료 환경 내에서 환자 치료가 어떻게 제공되는지에 대한 가정을 형성합니다. 조직의 문화는 비전, 사명, 가치, 리더십 모델, 자금 및 계획 모델, 직무 설계, 성과 관리, 팀워크, 혁신, 갈등 해결 방법, 슈퍼비전, 임상 리더십 및 관리 스타일에 의해 영향을 받습니다.22 베어만 등은 또한 '문화'라는 용어의 기본 개념이 움직일 수 없는 문화에서 사용 가능하고 유연한 문화까지 연속선을 따라 존재한다고 지적했습니다.19 우리는 학습에 있어 후자가 해당된다고 생각하여 조직과 협력하여 학습 문화를 발견, 개발 및 개선할 수 있기를 희망합니다. 
Organisational culture shapes assumptions about ways of thinking, what knowledge is worthwhile and commonly accepted, how knowledge will be used,21 and within health care settings, how patient care is delivered. An organisation's culture is influenced by its vision, mission, values, leadership models, funding and planning models, job design, performance management, teamwork, innovation, methods for conflict resolution, supervision, clinical leadership and managerial styles.22 Bearman et al. also noted that the underlying conceptions of the term ‘culture’ sit along a continuum: from culture as immoveable to culture as usable and malleable.19 We would like to think that the latter is true for learning so that we could partner with organisations to uncover, develop and improve its learning culture.

학부 및 대학원 프로그램에 소속된 임상 교육자만이 근로자의 주체성을 개발하기 위해 노력하는 것은 아닙니다. 교육에 주로 관여하지 않는 조직에서도 문화가 지식 공유 행동23 및 지식 관리와 밀접한 관련이 있다는 몇 가지 증거를 확인한 것은 고무적입니다.21, 24 조직은 안전한 환자 치료를 보장하고 신기술과 새로운 기술을 수용하기를 원합니다. 또한 역량과 역량을 위한 기술을 구축하고 전문가 간 이해를 발전시키기를 원합니다. 교육 기관과 의료 서비스 사이에 공생이 가능하다는 생각은 새로운 것은 아니지만,25 학습 환경에서 시너지 효과를 확인하고 숨겨진 커리큘럼에 반하는 것이 아니라 협력할 수 있는 미충족 기회가 있다는 것을 시사합니다. 이는 의료 서비스를 지식 개발의 파트너, 전문가 간 치료 및 협력 진료의 협력자, 모두를 위한 안전하고 건강한 환경을 보장하는 파트너, 환자 치료 결과를 개선하는 파트너로 포용하는 것입니다. 
Clinical educators attached to undergraduate and postgraduate programmes are not the only ones working to develop agency in workers. Here it is encouraging to see some evidence that, even for organisations not primarily involved in education, culture is strongly associated with knowledge-sharing behaviour23 and with knowledge management.21, 24 Organisations want to ensure safe patient care and to embrace new technology and new skills. They want to build skills for competence and capability and develop interprofessional understandings. The idea that there could be symbiosis between an education organisation and a health service is not new,25 but it does suggest there are unmet opportunities to identify synergies in learning environments; to work with and not against the hidden curriculum. This would embrace health services as partners in knowledge development, a collaborator for interprofessional care and collaborative practice, a partner in ensuring safe and healthy environments for all, and a partner to improve patient outcomes.

각 조직은 서로 다른 기회를 제공할 가능성이 높으며, 이러한 기회를 설명하고 이해하면 기회를 더 잘 활용할 수 있습니다. 예를 들어, 의료 서비스 기관은 스스로를 학습하는 조직이라고 설명하는 경우가 많으며 품질 개선 전문가, 전문 개발 직원, 웰빙 실무자 등 관련 팀을 보유하고 있습니다. 이러한 팀은 '공식적인' 교육의 목표에 부합하는 학습 및 업무 문화 목표를 구현하는 임무를 맡고 있습니다. 더 넓은 렌즈를 사용하여 사물이 서로 어떻게 연결되어 있는지 파악하는 것이 업무 환경 분석에서 포착되어야 합니다. 
Each organisation is likely to offer different opportunities; describing and understanding those opportunities could help us make better use of them. For example, health service organisations often describe themselves as learning organisations and have relevant teams, such as quality improvement specialists, professional development staff, and well-being practitioners. These teams are tasked with implementing goals for learning and work culture that align to those of ‘formal’ education. Using a wider lens and seeing how things connect to each other should be captured in our analyses of workplace environments.

5 실천 문화
5 PRACTICE CULTURE

실천 문화는 종종 의료팀 수준에서 나타납니다. 한 팀에서 받아들일 수 있는 규범, 기대치, 일반적인 관행이 다른 팀에서는 받아들여지지 않을 수 있습니다.30 이는 때때로 '여기는 이렇게 한다'라는 문구로 요약됩니다. 이러한 문화는 대개 팀의 선임 간호사나 선임 의사와 같은 선임 멤버에 의해 설정됩니다. 각 팀마다 고유한 특성과 프로토콜이 있으며, 모든 프로토콜이 명시적이거나 팀원들이 명확히 알 수 있는 것은 아닙니다. 이러한 특수성을 이해하고 이를 명시하는 것이 효과적인 슈퍼비전의 중요한 전제 조건인 것으로 밝혀졌습니다.30 또한 이러한 특수성은 직장이 제공하는 어포던스, 즉 학습할 수 있는 내용을 형성합니다. 마찬가지로 물리적 배치, 사용 가능한 장비, 자연스러운 업무 리듬은 모두 학습에 영향을 미치지만 장소마다 상당히 다릅니다.11 이러한 차이가 존재하지 않는다고 가정하기보다는 이러한 차이를 더 명확하게 만들어서 어떻게 작용하는지 이해할 수 있는 방법을 찾아야 합니다. 이는 교육 프로그램을 확장하거나 다른 센터에 프로그램을 배포할 때 특히 중요합니다.
Practice culture is often manifest at the health care team level. Trainees often notice this—the norms, expectations and common practices that are acceptable in one team may be less acceptable in another.30 This is sometimes encapsulated in the phrase ‘this is how we do things here’. Such a culture is often set by a senior member of the team—a senior nurse or senior doctor. Each team has its idiosyncrasies and protocols—not all of which are explicit or even able to be enunciated by the team members. Understanding these idiosyncrasies and making them explicit has been found to be an important prerequisite to effective supervision.30 They also shape what affordances the workplace offers and therefore what can be learnt. Likewise the physical layout, the equipment that is available and the natural rhythm of workplace practices are all influential on learning yet vary considerably from place to place.11 Rather than pretend these variations do not exist, we need to find ways to make them more explicit so that we can then understand how they act. This is particularly important when scaling up an education programme or rolling out a programme to other centres.

수퍼바이저는 조직의 문화에 영향을 받기도 하고 기여하기도 하며, 종종 순환적이고 상호 의존적인 방식으로 영향을 주고받습니다. 수퍼바이저는 현지 문화에 몰입되어 있기 때문에 수퍼비전에 대한 암묵적 신념과 수퍼바이저로서의 정체성에 어떤 영향을 미치는지 인식하지 못할 수 있습니다.31, 32 칸틸롱 등은 교수진 개발이 수퍼바이저로서의 정체성, 신념 및 관행을 강화하는 환경적 요인에 대한 교사의 마음챙김을 증가시키도록 시도해야 한다고 제안합니다.32 이는 신규 수퍼바이저가 적절한 성향(예: '교수법'을 식별하는 동기 개발)을 갖는 것에서 적절한 성향(예: '교수법'을 실행하는 것)을 실행하는 것(예: 사회 및 문화적 맥락에 관여하고 대응하는 것)으로 이동할 수 있도록 지원할 필요성을 강조하는 수퍼바이저 교육에 시사점을 줍니다."32
Supervisors are both influenced by, and contributors to, their organisation's culture, often in a cyclical, interdependent way. Because of their immersion in the local culture, they may not be aware of how it is impacting on their tacit beliefs about supervision and their identity as a supervisor.31, 32 Cantillon et al. suggests faculty development should attempt to increase teacher's mindfulness of the environmental factors that sharpen their identities, beliefs and practices as supervisors.32 This has implications for supervisor training highlighting a need to assist new supervisors to move from having the appropriate disposition (e.g., developing the motivation to identify ‘teaching work arounds’) to enacting the appropriate disposition (e.g., implementing the ‘teaching work arounds'…. as they engage with and respond to social and cultural contexts.’32

수퍼바이저는 긍정적이든 부정적이든 조직의 문화적 힘에 관여하고 이에 대응할 때 자신의 가정(예: 위계 업무량 또는 교육 대 환자 치료의 긴장 관계에서 우선순위)에 대해 의도적으로 성찰할 기회를 제공받는 것이 도움이 될 수 있습니다. 수퍼바이저의 정체성, 역할에 대한 암묵적 신념과 이해는 조직 전체의 관점에 영향을 받을 가능성이 높습니다.
Supervisors may benefit from being provided with opportunities to deliberately reflect on their assumptions (e.g., about hierarchy workload or priorities in the teaching vs. patient care tension) as they engage with, and respond to, cultural forces in their organisation, both positive and negative. The identity of the supervisor, the tacit beliefs and understandings they have about the role are likely influenced by the organisation wide view.

6 정체성
6 IDENTITY

직업적 정체성을 개발하는 것은 독립적인 의료 전문가가 되기 위한 과제 중 하나입니다. 학습 환경과 문화도 정체성 형성에 영향을 미치며, 이는 다시 수련 단계에 따라 달라집니다.

• 학부 수준에서 학습 환경은 임상 경험의 원천으로 여겨지는 경우가 가장 많습니다.33
• 이후 신규 졸업생의 경우, 학습 환경은 직업적 정체성을 형성하고 진로 결정을 내리고 취업하는 장소로 여겨집니다.
• 의료 전문가가 더 고위직이 되어 업무 환경에 완전히 몰입할 때 비로소 이러한 환경이 보다 일관되고 예측 가능하게 됩니다.

그러나 실무자가 환경 문화를 형성하는 데 있어 더 큰 권한을 갖는 것은 바로 이 고위급 수준에서입니다. 인턴십은 정체성 형성의 시기로 볼 수 있으며, '의사 되기'라는 자기 결정적 능동적 과정으로서 이 중요한 전환을 이해하려면 문화 또는 사회화 이론보다 더 넓은 관점이 필요합니다.34 예를 들어, 경영학 문헌의 모델을 사용하여 인턴 교육을 시간이 지남에 따라 자아의 전개와 변화라는 되기 과정으로 설명할 수 있습니다.34
Developing a professional identity is one of the tasks of becoming an independent health professional. The learning environment and its culture also impact on identity formation which, in turn, depends on the stage of training.

• At an undergraduate level, the learning environment is most often seen as a source of clinical experiences.33 
• Later, as new graduates, it is seen as a place to shape professional identity, to shape career decisions and to be employed.
• It is only when health professionals become more senior and fully immersed in the work environment that such environments become more consistent and predictable.

It is at this more senior level however that practitioners have greater agency in shaping the environment culture. An internship can be viewed as a period of identity formation and, as a self-determined active process of ‘becoming a doctor’, requires a wider perspective than enculturation or socialisation theories to understand this significant transition.34 For example, a model from management literature could be used to describe intern education as a process of becoming: as an unfolding and as a transformation of the self over time.34

전문가 간 팀의 일원이 되는 법을 배우는 것은 전문가 정체성에 대한 또 다른 도전이며, 이는 관점의 균형을 맞추고 자신의 전문적 역할과 팀 역할의 균형을 맞춰야 합니다. 의료팀 과제와 같은 활동은 학생과 인턴이 서로의 직업과 역할에 대한 이해를 높이고 직장에서 서로를 인정하는 데 도움이 됩니다.35
Learning to be part of an interprofessional team is another challenge to professional identity that requires balancing perspectives and juggling one's own professional roles with team roles. Activities such as health care team challenges have increased students' and interns' understanding of each other's professions and roles and lead to recognition of each other in workplaces.35

신규 의사의 경우, 많은 경우 자신의 가치관이나 의료인으로서의 역할에 대한 인식과 상충되는 환경에서 일하고 전문직으로 전환하는 과정에서 정체성을 확립하는 데 많은 노력을 기울여야 합니다. 최근 의료계에서 원주민(마오리족)36 및 태평양계37 졸업생 의사가 크게 증가한 뉴질랜드에서 개인이 업무 환경에 적응하는 과정이 잘 드러납니다. 수상 경력에 빛나는 팟캐스트에서 마오리족 의사를 갓 졸업한 엠마 에스피너의 관점에서 바라본 다음 사례 연구는 비 마오리족이 주류를 이루는 의료 직장 문화와 마오리족의 불평등한 건강 결과와 관련된 의료 시스템 내에서 마오리족 의대생으로서 정체성을 관리하는 데 따르는 어려움을 보여줍니다.
For new practitioners, there is much identity work to undertake in the challenge of moving into a profession and working in an environment that for many is at odds with their values and perception of their role as a health professional. The enculturation of the individual into a work environment has been well illustrated recently in New Zealand where the medical workforce has seen a substantial increase in indigenous (Māori)36 and Pacific37 graduating doctors. The following case study taken from the perspective of Emma Espiner, a newly graduated Māori doctor, in an award winning podcast, demonstrates the challenges of managing identity as a Māori medical student within a health workplace culture that is predominantly non-Māori and within a health care system associated with unequal health outcomes for Maori.

이 사례 연구는 사회 문화가 조직에 미치는 영향과 의료 서비스 제공 방식을 보여줍니다. 또한 지배적인 문화가 어떻게 불평등을 지속시킬 수 있는지도 보여줍니다. 또한 이러한 영향이 개인 수준에서 어떻게 나타날 수 있는지, 한 문화권의 의료진이 자신의 가치와 신념을 조직의 가치와 신념과 조화시키는 데 어려움을 겪을 수 있음을 보여줍니다. 또한 조직 문화에 맞추기 위해 항상 개인이 변화해야 하는 것은 아니며, 오히려 개인이 더 넓은 범위의 시스템적 변화를 옹호할 수 있음을 보여줍니다.
This case study illustrates the impact of society culture on an organisation and how health services are provided. It also illustrates how a dominant culture can perpetuate inequities. Furthermore, it shows how these effects can be manifest at the individual level where a practitioner from one culture may find it hard to reconcile their values and beliefs with those of the organisation. It further illustrates that it should not always be the individual who has to change to fit within the organisation's culture—rather individuals can advocate for wider systemic changes.

7 문화 드러내기
7 REVEALING CULTURE

문화의 이러한 영향을 더 잘 이해하려면 어떻게 인식해야 할까요? 문화는 그 문화에 몰입한 사람에게는 보이지 않는 경우가 많지만 규범과 가치에 주목하면 인식할 수 있습니다. 이러한 보이지 않는 규범을 발견하기 위한 몇 가지 질문은 다음과 같습니다.
If we are to understand better these effects of culture, how might we recognise them? Culture is often unseen by those immersed in it but can be recognised by noting norms and values. Some questions to uncover these unseen norms might be to ask

8 앞으로 나아갈 길
8 THE WAY FORWARD

보건 기관과 협력하여 실습 학습 문화를 파악하는 것이 유익한 출발점이 될 수 있다고 생각합니다. 조직에서 가장 많이 사용하는 두 가지 평가는 참여도 설문조사와 문화 설문조사입니다.21, 24 문화 설문조사를 더 많이 활용하는 것이 앞으로 나아갈 수 있는 방법일 것입니다. 보건 전문가 교육에서는 학습자의 배치 경험을 파악하기 위해 설문조사를 실시하는 것이 일반적입니다. 조직은 직원의 역할, 책임, 업무량, 관리자 및 동료와의 관계, 의사소통 및 협력, 직무 스트레스 등 직원의 개인적인 업무 경험을 파악하기 위해 참여도 설문조사를 실시합니다. 이 두 가지 모두 배치에 대한 학습자 평가와 마찬가지로 '나'의 관점을 다룹니다. 이와는 대조적으로 문화 설문조사 응답은 사람들이 적응하기 위해 필요하다고 생각하는 행동과 규범의 관점에서 직원들이 현재 문화를 어떻게 인식하고 있는지를 알려줍니다. 문화 설문조사는 '우리'의 관점을 다룹니다. 예를 들어, 한국의 한 연구에 따르면 씨족 문화와 옹호 문화는 조직 학습과 매우 긍정적인 관계가 있는 반면, 시장 문화와 위계 문화는 그러한 관계가 없는 것으로 나타났습니다.40 이러한 설문조사의 결과는 해석의 여지가 있고 그 유용성에 의문이 제기될 수 있지만, 그에 따른 토론과 대화는 유익한 정보를 제공할 수 있습니다.
One place we believe it can be fruitful to start is to partner with health organisations to unpack the practice learning culture. Two of the most popular assessments that organisations use are engagement surveys and culture surveys.21, 24 Perhaps making more use of culture surveys is a way forward. In health professional education, it is common to survey learners to understand their experience of a placement. Organisations undertake engagement surveys to understand the employees' personal experience of work: how they feel about their roles, responsibilities, workload, relationships with managers and colleagues, communication and cooperation, and job stress. Both of these address the ‘I’ perspective much as learner evaluations of placements do. In contrast, culture surveys responses tell us how the workforce perceives the current culture in terms of the behaviours and norms that people believe are required to fit within. Cultural surveys address the ‘we’ perspective. For example, a Korean study found that clan and advocacy cultures had strong positive relationships with organisational learning, while market and hierarchy cultures showed no such relationships.40 While the results of such surveys may be open to interpretation and their usefulness challenged, the discussion and conversations that ensue could be informative.

의료 전문가 학습자가 처한 상황을 완전히 이해하려면 이론적 접근 방식과 연구 방법의 폭을 넓혀야 할 수도 있습니다. 지금까지 유익한 정보를 제공한 연구는 종종 민족지학과 직접 관찰을 사용했는데,11 이는 암묵적인 지식과 관행뿐만 아니라 우리가 자란 사회, 인종, 성별에서 비롯된 뿌리 깊은 신념 등 당연한 것으로 받아들여지고 보이지 않는 것을 발견하는 데 도움이 될 수 있기 때문입니다. 이는 우리의 직업 문화, 교육 문화, 우리가 몸담고 있는 조직의 교차점을 탐구하는 데 도움이 될 수 있습니다. 우리는 교육, 민족지학, 질 개선 및 실행 과학 간의 연구 시너지를 창출하기 위해 수련생, 수퍼바이저, 환자라는 삼위일체를 넘어선 공동 연구를 모색해야 합니다. 베어먼은 '학습 문화와 문화적 반성성에 관한 다른 문헌들은 대부분 간과되는 영역, 즉 사람들이 사회가 가하는 강력한 힘을 인식하면서 어떻게 문화에 효과적으로 영향을 미칠 수 있는지 탐구하는 데 도움이 될 수 있다'고 제안합니다.19
If we are to understand fully the situation in which we place health professional learners, we may also need to broaden our theoretical approach and with it our research methods. Research to date that has been informative has often used ethnography and direct observation,11 possibly as it assists in uncovering that which is accepted, unseen taken for granted, not just our tacit knowledge and practice but our deeply ingrained beliefs taken from the society in which we grew up, our race, gender. It can help explore the intersection of our professional culture, our educational culture and the organisations we practice in. We should explore collaborative research that extends beyond the triad of trainee, supervisor and patient to create research synergies among education, ethnography, quality improvement and implementation science. Bearman suggests that ‘Other literature on learning cultures and cultural reflexivity may help explore a territory which is mostly overlooked: how people can effectively influence a culture whilst recognising the strong forces exerted by the social’.19

9 결론
9 CONCLUSIONS

우리는 관점을 재구성하고 학습 환경의 '지저분함'을 포용해야 할 구성 요소로 볼 필요가 있다고 제안합니다. 안전하고 효과적인 환자 치료라는 우리 모두가 열망하는 목표를 달성하기 위해 보건 및 환자 단체와 협력할 수 있는 기회를 제공하는 요소입니다. 환자 치료는 사회에 대한 우리의 의무이며, 이 과학의 상태 시리즈에서 자아, 상황, 사회라는 삼위일체를 완성합니다.
We suggest we need to reframe our views and see the ‘messiness’ of the learning environment as a component to be embraced. A component that provides opportunities for partnering with health and patient organisations to achieve the goal we all aspire to – safe and effective patient care. Patient care is our obligation to society and completes the triad within this State of the Science series of self, situation and society.

또한, 우리는 이제 막 학습 환경의 의미를 파악하기 시작했을 뿐이라고 생각합니다. 

• 학습 환경은 수행해야 할 작업 그 이상이며 연수생과 감독자 관계 그 이상입니다.
• 학습 환경은 전문가 간, 제도적, 물리적, 문화적, 일상화되고 체계적인 것입니다.
• 학습은 수련의가 배우고자 하는 내용, 감독 방법, 수행해야 하는 업무뿐만 아니라 물리적 환경, 다른 의료 전문가들의 상호작용과 행동, 치료를 안내하기 위해 마련된 시스템에 의해 형성됩니다.
• 마지막으로, 학습은 우리가 서로에게서 배울 수 있는지 여부, 일과 학습의 우선순위, 지식을 '보유'하는 주체를 중요하게 여기는 문화적 규범의 영향을 받습니다.
• 우리는 보는 것을 넓혀야 할 뿐만 아니라 그것을 보는 (연구) 방법과 함께 일하는 협력자를 넓혀야 합니다.

Furthermore, we suggest that we have only just begun to see what we mean by the learning environment.

• It is more than the work that needs to be done and it is more than the trainee-supervisor relationship.
• It is interprofessional, institutional, physical, cultural, routinised and systemic.
• Learning is shaped not only by what we intend trainees to learn, how we supervise and the work that has to be done, but is shaped by the physical environment, the interactions and behaviours of other health professionals and the systems in place to guide care.
• Finally, learning is influenced by the cultural norms that value (or not) whether we can learn from each other, how work and learning are prioritised, and who ‘holds’ knowledge.
• Not only do we need to broaden what we see, but we should broaden the (research) methods by which we see it and the collaborators with whom we work.

© 2021 Association for the Study of Medical Education and John Wiley & Sons Ltd.

부정의 바로잡기: 어떻게 여자 의과대학생이 주체성을 발휘하는가 (Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023)
Redressing injustices: how women students enact agency in undergraduate medical education
A. Emiko Blalock1 · Dianey R. Leal2

방법론적 설계
Methodological design

비판적 연구자로서(Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), 우리는 모든 연구 질문을 사회의 더 큰 구조적 규범(예: 인종, 계급, 성별 등) 내에 위치시키고 더 큰 형평성을 추구하여 이러한 규범을 비판하고 변화시키려고 노력합니다. 방법론적으로, 이 연구는 참여자의 경험을 이야기함으로써 공유된 현상을 시간의 흐름에 따라 조사하는 내러티브 전통에 뿌리를 두고 있습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). 따라서 이 연구의 설계는 의과대학에 재학 중인 여성으로서 의사가 된 이야기를 들려주기 위해 동일한 공유 경험에 대해 질문하여 참가자들을 여러 번 참여시키는 것이었습니다. 
As critical researchers (Denzin, 2015; Denzin & Lincoln, 1994), we situate any research question within the larger structural norms of society (e.g., race, class, gender, etc.) and seek to critique and transform these norms pursuant of greater equity. Methodologically, this study is rooted in the narrative tradition, one where a shared phenomenon is examined in and over time by storying participants’ experience (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000). Hence, the design for this study was to engage the participants multiple times, asking about the same shared experience to tell their story of becoming a doctor as women in medical school.

클랜디닌과 코넬리(2000)는 "내러티브 질문은 항상 자서전적 요소가 강합니다. 우리의 연구 관심사는 우리 자신의 경험 이야기에서 비롯되며 내러티브 탐구 플롯을 형성합니다."(121쪽). 저희 둘 다 유색인종 여성이고, AEB는 아시아계/백인 혼혈 여성이며, DRL은 라틴계 여성입니다. 우리의 정체성, 경험, 역사에는 인식론적 불의에 대한 우리 자신의 경험, 그리고 이러한 경험을 검증하기 위해 우리 커뮤니티와 서로를 어떻게 바라보았는지에 대한 수많은 줄거리(Polkinghorne, 1988)가 포함되어 있습니다. 의학 분야에서 여성의 경험은 남성과 크게 다르다는 점을 계속 강조할 필요성을 감안하여(Sharma, 2019), 이 연구는 여성이라고 밝힌 학생들을 대상으로 설계되었습니다. 22명의 참가자는 모두 시스 여성으로 자신을 밝히고 발표했지만, 향후 의학계의 젠더에 관한 연구를 통해 젠더의 개념이 확장되기를 바랍니다. 이 연구는 성별 문제에 기반을 두고 있기 때문에 참가자와 동료를 식별하기 위해 '여성female' 또는 '남성male'이라는 용어 대신 '여성woman'과 '남성man'이라는 용어를 사용했습니다. 참가자가 '여성' 또는 '남성'을 사용했을 때 따옴표에서 그 표현을 바꾸지 않았습니다. 또한, 연구자들은 결핍에 초점을 맞춘 연구에 대응하기 위해 내러티브에 대응하기 위해 노력하면서 참가자들이 직면한 불의를 시정하기 위해 취한 구체적인 행동을 찾았으며, 이러한 행동이 인종주의, 계급주의, 성차별적 구조의 한계 내에서 수행되었음을 이해했습니다(Acker, 1990; Nguemeni Tiako 외., 2021; Ray, 2019). 

Clandinin and Connelly (2000) noted “narrative inquiries are always strongly autobiographical. Our research interests come out of our own narratives of experience and shape our narrative inquiry plotlines” (p. 121). For both of us, we are women of Color, AEB a biracial Asian/White woman and DRL a Latina woman. Our identities, experiences, and histories contain numerous plot-points (Polkinghorne, 1988) of our own experiences with epistemic injustices, and how we have looked to our own communities and one another to validate these experiences. Given the need to continue to emphasize that women’s experiences in medicine are vastly different from men (Sharma, 2019), this study was designed to look at students who identified as women. Although all 22 participants identified and presented as cis-women, we hope future work on topics of gender in medicine will expand the construct of gender. We use the term “woman” and “man” rather than “female” or “male” to identify participants and their peers since this study is grounded in issues of gender. When participants used “female” or “male,” we did not change their wording in their quotes. Further, as researchers committed to counter narratives to attend to deficit-focused research, we sought out specific actions participants took to redress the injustices they encountered, all the while understanding that these actions were performed within the confines of racist, classist, and sexist structures (Acker, 1990; Nguemeni Tiako et al., 2021; Ray, 2019).

이 연구는 2020년 10월부터 2021년 5월까지 8개월에 걸쳐 진행되었으며, 내러티브 연구자들의 요청에 따라 시간의 흐름에 따른 현상을 탐구하기 위해 진행되었습니다. 우리는 참가자들에게 "어떻게 의사가 되어가고 있나요?"라는 질문을 던졌고, 시간의 흐름에 따른 변화를 관찰할 수 있는 가능성을 탐구하기 위해 8개월 동안 이 질문을 계속 이어나갔습니다(Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). 모든 참가자는 미국 중서부에 있는 대규모 연구 대학의 동종요법 인체 의학 학교 출신입니다. 또한 이 연구는 코로나19 팬데믹으로 인해 극도로 혼란스러운 시기에 진행되었습니다. 참가자들은 인터뷰와 성찰을 통해 팬데믹에 대해 언급했으며, 일부는 의대 재학 중 원격 학습으로 인한 혼란을 언급했습니다. 연구 수행을 위해 대학과 학교 차원의 위원회를 통해 IRB 승인을 받았습니다. 대학 전체 리스트서브를 사용하여 모든 1학년 학생에게 약 200개의 이메일을 보내 여성으로 확인된 학생에게 참여를 권유했습니다. 22명이 8개월 동안 계속 참여하기로 동의했습니다. 이 22명의 학생은 인종과 민족, 국적과 이민자 신분 등 다양한 여학생 그룹을 대표합니다(표 1 참조). 또한 몇몇 참가자는 가족 중 처음으로 대학에 진학했는데, 이러한 사회적 정체성이 의과대학에서의 경험과 학생들이 받은 잠재적인 경제적 또는 사회적 네트워크 지원에 영향을 미쳤을 수 있습니다(Brosnan 외., 2016). 22명의 참가자 중 3명은 의학계에서 과소 대표되는 것으로 간주됩니다(URiM). 데이터 수집이 끝날 때 각 참가자에게는 75달러의 아마존 기프트 카드가 제공되었습니다. 많은 참가자가 이 인센티브에 대해 잊고 있었으며, 첫해에 자신의 경험을 공유하는 것이 카타르시스를 느꼈다고 말했는데, 이는 연구 참여를 유지하기 위해 스스로 선택한 것일 수도 있습니다.   

This study took place over the course of eight months, from October 2020 to May 2021, to heed the call of narrative researchers to explore a phenomenon within and over time. Our phenomenon is the question we posed to our participants, “how are you becoming a doctor?” and we threaded that question throughout the eight-month period hoping to explore the possibilities of observing change throughout time (Balmer et al., 2021; Gordon et al., 2017). All participants are from a school for allopathic human medicine at a large research university in the Midwest United States. Additionally, this study took place during an extremely disruptive time due to the COVID-19 pandemic. Participants commented about the pandemic throughout interviews and reflections, and some noted the disturbance of remote learning during medical school. IRB approval was obtained through the university, as well as through the school level board for research conduct. Approximately 200 emails were sent to all first-year students using the college-wide listserv, inviting those who identified as women to participate. Twenty-two agreed to remain involved over the entirety of the eight months. These 22 students represent a diverse group of women students, in race and ethnicity, as well as nationality and immigrant status (See Table 1). Additionally, several participants were first in their family to attend college, a social identity that may have informed their experience of medical school and the potential economic or social network support these students received (Brosnan et al., 2016). Of the 22 participants, three are considered underrepresented in medicine (URiM). At the end of the data collection, each participant was offered a $75 Amazon Gift Card. Many participants had forgotten about this incentive and commented how sharing their experiences during their first year was cathartic, perhaps indicating some self-selection in maintaining engagement in the research study.

데이터 수집은 먼저 내러티브 전통(Clandinin & Connelly, 2000)을 사용하여 설계된 반구조화 인터뷰로 진행되었으며, 2020년 10월에 실시되었습니다. 내러티브 전통을 사용하여 인터뷰 질문을 만드는 것은 참여자의 이야기를 찾고 연구 조사 대상자에게 초점을 맞추는 것을 의미합니다. 따라서 내러티브 전통은 하나의 연구 질문에 답하기보다는 개인 및 가족 역사와 공유된 경험에 관심을 갖습니다(Clandinin & Connelly, 2000). 인터뷰는 AEB에서 수행했습니다. 인터뷰는 평균 45분 동안 진행되었습니다. 다음으로, 약 3주마다 참가자들에게 자신이 의사가 되는 과정을 중심으로 성찰문을 작성하도록 요청하고, 의사가 되는 과정에서 자신의 성별에 대해 더 깊이 성찰하도록 요청했습니다. (성찰 프롬프트 선택은 표 2 참조). 2020년 11월부터 2021년 4월까지 총 6차례에 걸쳐 반성문을 수집하여 총 105개의 반성문을 작성했습니다(참가자당 평균 4.7개). 모든 참가자는 최소 2개의 반성문을 제공했습니다. 2021년 5월에 각 참가자와의 최종 인터뷰가 진행되었으며, 인터뷰는 평균 45분간 진행되었습니다. 이 최종 인터뷰는 의과대학 1학년을 되돌아보고, 의사가 되기까지 자신의 지식과 정체성이 어떻게 영향을 미쳤는지에 대해 이야기하는 데 중점을 두었습니다. 

Data collection proceeded first with semi-structured interviews, designed using the narrative tradition (Clandinin & Connelly, 2000) and performed in October 2020. Crafting interview questions using a narrative tradition means seeking out the story of participants and focusing on the people in the research inquiry. Thus, the narrative tradition is interested in personal and familial histories and shared experiences rather than answering a single research question (Clandinin & Connelly, 2000). Interviews were conducted by AEB. These interviews lasted on average 45 min. Next, approximately every three weeks, participants were asked to provide reflections largely centered around how they felt they were becoming doctors as well as asked participants to reflect more deeply on their gender in how they were becoming doctors. (See Table 2 for selection of reflection prompts). Six rounds of reflections were gathered from November 2020 to April 2021, making a total of 105 number of reflections (on average 4.7 per participant). All participants provided at least 2 reflections. A final interview in May 2021 with each participant was performed and lasted on average 45 min. This final interview was focused on looking back at their first year of medical school, and about how they felt their own knowledge and their identities informed how they were becoming doctors.

내러티브 분석
Narrative analysis

이 연구에서는 참가자들이 의사가 되는 과정을 어떻게 생각하는지 반복적으로 질문하는 데 중점을 두었습니다. 성별, 학습, 의학에 대한 직업적 사회화에 대한 폭넓은 경험에 대한 조사도 포함했기 때문에 인터뷰와 성찰을 통해 참가자들이 직면한 어려움과 기회, 때로는 희망적인 가능성에 대한 이야기를 이끌어냈습니다. (Anderson & Kirkpatrick, 2015)에서 설명한 것처럼, 이야기로서의 내러티브 탐구는 "단순한 사건의 목록이 아니라 화자가 시간과 의미에서 사건을 연결하려는 시도"(632쪽)입니다. 연구자로서 우리의 위치, 연구자로서의 성찰, 의대 여학생들의 비판적 작업과 노력을 높이려는 우리 자신의 노력을 바탕으로, 우리는 이 이야기를 인식론적 불의를 바로잡는 이야기로 서술합니다.
For this study, we focused on repeatedly asking how the participants felt they were becoming doctors. Since we also included probes about gender, learning, and broad experiences with professional socialization into medicine, interviews and reflections also elicited stories about challenges participants faced as well as opportunities and sometimes possibilities where they were hopeful. As (Anderson & Kirkpatrick, 2015) explain, narrative inquiry as story “is not just a list of events, but an attempt by the narrator to link them both in time and meaning” (p. 632). Based on our positionalities, reflexivity as researchers, and our own efforts to uplift the critical work and efforts of women students in medical school—we narrate this story as one about redressing epistemic injustice.

참여자들의 유효한 지식과 역사적, 문화적, 사회적 기원과 함께 그들의 경험에서 인식론적 불공정의 명백한 존재를 염두에 두고, 우리는 분석에 전체론적 접근 방식을 사용했습니다(Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). 전체론적 접근 방식은 개인의 역사를 고려할 뿐만 아니라 "체계적인 전체를 구성하는 이야기, 사건 또는 일련의 이야기와 사건 내의 연결에 초점을 맞추는" 접근 방식입니다(Konopasky 외., 2021). 이 논문의 체계적인 전체는 의과 대학 1학년 동안 참가자들이 인식론적 불의와 주체성 집행의 순간이었습니다. 우리는 먼저 데이터를 반복적으로 읽고 참가자의 초기 생활과 의대 재학 기간 동안 인식적 불공정의 순간을 중심으로 메모를 독립적으로 작성하는 것으로 시작했습니다(Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). 다음으로, 이번에는 의대 시절의 사건에 초점을 맞추어 인식적 불공정의 사례와 참가자들이 이러한 불공정에 어떻게 대응했는지에 대한 더 큰 내러티브를 구축하기 위해 다시 녹취록을 읽기로 했습니다. 여러 참가자들의 이야기를 읽으면서 정확히 같은 이야기는 아니더라도 비슷한 이야기가 공유되고 있음을 발견했습니다. 이러한 이야기를 정리하고 인식론적 부정의와 인식론적 주체성을 모두 포함하는 내러티브 아크arc를 개발하기 위해 우리는 중간 텍스트를 작성하기 시작했습니다. 
Holding in mind the valid knowledge and historical, cultural, and social origins of our participants alongside the unmistakable presence of epistemic injustice in their experiences, we used a holistic approach to analysis (Clandinin, 2013; Clandinin & Connelly, 2000; Konopasky et al., 2021). A holistic approach considers personal histories, as well as “focuses on connections within a story, an event or even a series of stories and events that build a systematic whole” (Konopasky et al., 2021). The systemic whole for this paper were the moments of epistemic injustice and the enactment of agency on the part of the participants during their first year of medical school. We began by first performing repeated readings of the data and independently writing memos centered on moments of epistemic injustice during both the early lives of our participants and their time in medical school (Richardson, 1997; Richardson & St. Pierre, 2000). Next, we moved to reading transcripts again, this time focused on events during medical school to build the larger narrative of both instances of epistemic injustice and any connections to how participants responded to these injustices. Throughout readings we found similar if not the exact same story being shared by multiple participants. To organize these stories and develop a narrative arc including both epistemic injustice and epistemic agency, we moved to writing interim texts.

중간 텍스트는 연구 결과를 어떻게 정리할지, 어떤 이야기를 강조할지에 대한 가능성의 초안이었습니다(Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). 이 글들은 코딩과 코드 번들링의 첫 번째와 두 번째 단계(Saldaña, 2016)와 연구 결과의 최종 버전 사이의 텍스트, 즉 우리가 서로 협상하는 데 도움이 되는 글과 우리가 전한 이야기 사이의 텍스트 역할을 했습니다. 표 3 중간 텍스트 주제와 시간은 의료 환경에서의 인식론적 불공정에 대한 초기 경험, 의과대학에서의 인식론적 불공정의 순간, 불공정에 대응하는 인식론적 주체성의 사례를 정리한 최종 중간 텍스트의 한 예입니다. 각 열은 우리가 시간의 '플롯 포인트'라고 부르는 것을 나타냅니다. 각 행 안에는 불의 또는 기관에 따라 식별한 주제가 있습니다. 표에서 왼쪽에서 오른쪽으로 이동하면 이러한 불공정이 시간순으로 배치되고 참가자들이 불공정을 어떻게 시정했는지에 대한 예시가 표시됩니다. 각 행은 셀을 왼쪽에서 오른쪽으로 느슨하게 연결합니다. 조사 결과 발표에는 '초기 생애'의 구체적인 예가 포함되어 있지 않지만, 내러티브 분석을 위해 참가자의 생애 전체를 어떻게 끌어왔는지 설명하기 위해 이 부분을 열로 포함했습니다. 예를 들어, 간호사로 추정되거나 혼란스러웠던 경험은 일부 참가자가 의사 진료실에서 젊은 여성이라는 말을 듣지 못했던 초기 경험을 떠올리게 합니다. 마찬가지로, 참가자들이 추근대거나 수술복이 어떻게 보이는지 설명한 사례는 신체에 대한 초기 경험을 반영한 것입니다. 표 3은 연구 결과를 최종적으로 정리한 청사진입니다.  

Interim texts were drafts of possibilities for how we organized our findings, and what stories we would emphasize (Clandinin & Connelly, 2000; St. Pierre & Jackson, 2014). They served as texts between first and second phases of coding and code bundling (Saldaña, 2016) and final versions of findings; writings that helped us make negotiations with one another and the story we told. Table 3 Interim Text Themes and Time is an example of one of our final interim texts that organizes early experiences of epistemic injustice in healthcare settings, moments of epistemic injustice in medical school, and examples of epistemic agency in response to injustices. Each column represents what we call “plot-points” in time. Within each row are the themes we identified according to injustices or agency. Moving from left to right on the table places these injustices in time and examples of how participants redressed injustices. Each row loosely connects the cells from left to right. Although our presentation of findings does not include specific examples of “early life,” we included this as a column to illustrate how we pulled on the entirety of a participant’s life to inform our narrative analysis. For example, being assumed to be a nurse or feeling confused are reminiscent of early experiences some participants shared of not being heard as young women in a doctor’s office. Similarly, instances of being hit on, or when participants described ways their scrubs looked were reflections of earlier experiences of their physical bodies. Table 3 was a blueprint for how our findings were finally organized.

Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023 Aug;28(3):741-758. doi: 10.1007/s10459-022-10183-x. Epub 2022 Nov 17.

Redressing injustices: how women students enact agency in undergraduate medical education

PMID: 36394683

PMCID: PMC9672615

DOI: 10.1007/s10459-022-10183-x

Free PMC article

© 2022. The Author(s), under exclusive licence to Springer Nature B.V.

"정말 곤란하게 만들어요", 중국 전공의의 전문직업성 딜레마(Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2023)
“It really puts me in a bind”, professionalism dilemmas reported by Chinese residents
Xinzhi Song1 · Nan Jiang1 · Ning Ding1 · Honghe Li1 · Chunyu Xin1 · Ruoyi Qu1 · Deliang Wen1

결과
Results

검색 전략에 따라 1차 검색에서 총 613개의 출판물이 검색되었습니다. 적격성 기준에 따라 55개의 출판물이 최종 연구에 등록되었습니다. 그런 다음 등록된 출판물에서 전문직업성 딜레마에 관한 53개 항목을 수집, 분석, 요약하여 Li 등이 제시한 전문직업성 프레임워크의 10개 하위 영역에 매핑했습니다. 등록된 모든 출판물, 딜레마 또는 도전과 비전문직업적 행동에 대한 특정 시나리오, 문서 분석의 1차 버전 체크리스트는 부록 정보 부록 B에 나와 있습니다. 
Following our search strategy, a total of 613 publications were retrieved in the initial search. Based on eligibility criteria, 55 publications were enrolled in the final study. We then compiled, analyzed, and summarized 53 items on professionalism dilemmas from these enrolled publications and mapped them to the 10 sub-domains of the professionalism framework by Li et al. All enrolled publications, corresponding specific scenarios on dilemmas or challenges and unprofessional behaviors, and the first version checklist from document analysis are shown in Supplementary information Appendix B.

총 두 차례의 포커스 그룹 인터뷰(1라운드에서는 3개 그룹, 2라운드에서는 2개 그룹)를 진행했으며, 50명의 전공의가 참여했습니다. 표 1에는 참가자의 인구통계학적 특성이 요약되어 있습니다. 1차 포커스 그룹 인터뷰에서는 5개의 새로운 항목이 생성되었으며, 2차 인터뷰에서는 새로운 항목이 나타나지 않았습니다. 문서 분석과 두 차례의 포커스 그룹 인터뷰를 거쳐 최종 58개 항목의 전문직업성 딜레마 체크리스트(문서 분석에서 53개 항목, 포커스 그룹 인터뷰에서 5개 항목)가 생성되었습니다(표 2 참조). 58개 항목은 4개의 영역과 10개의 하위 영역으로 나뉘며, 각 영역의 명칭과 포함된 항목 수는 다음과 같다.

• 연민(2),
• 존중(6),
• 의사소통(6),
• 협업(7),
• 성실성(9),
• 의무(5),
• 우수성 추구(8),
• 의료 자원의 공정한 관리(4),
• 환자 기밀성(4),
• 사전 동의(7) .

각 전문직업성 딜레마 항목에 해당하는 발췌문은 보충 정보 부록 C에 나와 있습니다. 

In total, we conducted two rounds of focus group interviews—three groups in round one, and two groups in round two—involving 50 residents. Table 1 summarizes the demographic characteristics of the participants. Five new items were generated in the first round of focus group interviews, and no new items emerged in the second round. After document analysis and two rounds of focus group interviews, a final 58-item checklist of professionalism dilemmas was generated—53 items from document analysis and five items from focus group interviews (see Table 2). These 58 items were distributed in four domains and 10 sub-domains, whose names and the number of contained items were:

• compassion (2),
• respect (6),
• communication (6),
• collaboration (7),
• integrity (9),
• duty (5),
• pursuit of excellence (8),
• fair stewardship of health care resources (4),
• patient confidentiality (4), and
• informed consent (7).

Excerpts corresponding to each professionalism dilemma item are shown in Supplementary information Appendix C.

 

 

전문직업성 딜레마 테마
Professionalism dilemma themes

연민 딜레마
Compassion dilemmas

이 테마에는 환자에 대한 연민과 공감과 관련하여 레지던트들이 겪는 어려움을 반영하는 두 가지 딜레마 항목이 포함되어 있습니다. 가장 자주 보고된 딜레마 항목은 연민을 느끼지만 환자를 도울 힘이 없다고 느끼는 경우로, 레지던트의 38%가 경험한 적이 있으며, 이 항목에서 가장 자주 언급된 시나리오는 환자가 높은 의료비 때문에 치료를 포기해야 하는 경우였습니다. 한 참가자는 이러한 딜레마를 다음과 같이 설명했습니다: 
This theme contained two dilemma items, reflecting challenges that residents encountered relating to compassion and empathy for patients. The more frequently reported dilemma item was Showing compassion but feeling powerless to help patients, with 38% of residents having experienced it, and the most frequently mentioned scenario within this item was Patients were forced to give up treatment because of high medical expenses. One participant described this dilemma as follows:

가정 경제적인 이유로 치료를 포기하는 환자들이 많은데, 이는 매우 안타까운 일입니다. 솔직히 일부 환자들은 조기에 치료를 받으면 생명을 연장할 수 있는 가능성이 있지만, 가정 형편 때문에 포기하고 집에 가서 병의 자연스러운 진행을 기다려야 합니다. 그들을 도울 수 없다는 것이 안타깝습니다. (A6, 산부인과)
Due to family financial reasons, there are a lot of patients who give up treatment, which is very unfortunate. To be honest, some patients may have the possibility to prolong their lives if they are treated as early as possible, but they give up because of family conditions and have to go home to wait for the natural progression of the disease. It’s a pity that I am unable to help them. (A6, Obstetrics and Gynaecology)

이 항목에서 흔히 보고된 또 다른 시나리오는 기존의 의료 기술로 효과적인 치료를 제공하거나 환자의 고통을 완화할 수 없다는 것이었습니다:
Another common reported scenario within this item was Existing medical techniques cannot offer effective treatment or alleviate patient suffering, as described by one of the participants:

수술 병동에서 한 환자를 만난 적이 있습니다. 그는 나이가 많았고 장암이 재발한 상태였습니다. 수술이 금기인 데다 현재의 기술로는 통증을 해결할 수 없었기 때문에 치료를 포기하고 남은 여생을 집에서 보내기로 결정했습니다. 이런 환자를 만나면 어떻게 해야 할지 모르겠고 아무것도 도와줄 수 없는 것 같아 마음이 아픕니다. (E8, 외과)
I once met a patient in the surgery wards. He was up in age and his bowel cancer had recurred. Because he was contraindicated for surgery and the current technology was not able to resolve his pain, he gave up treatment and chose to spend the rest of his days at home. When I encounter this kind of patient, I feel like I don’t know what to do and can’t do anything to help. (E8, Surgery)

존중 딜레마
Respect dilemmas

이 주제는 환자, 선배 의사, 동료 및 기타 의료 전문가와의 상호존중에 대한 레지던트들의 어려움을 반영하여 6개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자로부터의 직간접적인 언어적 또는 신체적 굴욕감으로, 레지던트의 44%가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 환자로부터 모욕감을 당해도 별다른 조치를 취할 수 없었으며 최대한 참고 견디려고 노력했다고 설명했습니다.
This theme consisted of six dilemma items, reflecting residents’ challenges on mutual respect with patients, senior physicians, peers, and other health care professionals. The most common reported dilemma was Direct or indirect verbal or physical humiliation from patients, with 44% of residents having experienced it. Residents described they could not do much about being humiliated by their patients and tried to just endure and bear with it as much as possible.

환자로부터의 굴욕감은 흔한 일입니다. 예를 들어, 류마티스 질환과 함께 종양이 진행된 한 환자는 정신 건강이 매우 좋지 않았습니다. 그는 진통제를 많이 복용했는데, 류머티즘 약과 함께 "죽여버릴 거야"와 같은 말을 하며 언어적 공격성을 보이기도 했습니다. 무엇이 환자의 행동을 유발했는지는 모르겠지만 그는 우리의 생명을 언어적으로 위협하고 있었습니다. (B7, 내과)
Humiliation from patients is common. For example, a patient with advanced stage tumor combined with rheumatic disease displayed very poor mental health. He would take a lot of pain medication, which, along with the rheumatism medication, led to some verbal aggression, saying words like “I’m going to kill you”. I don’t know what drove the behavior of the patient, but he was verbally threatening our lives. (B7, Internal medicine)

또 다른 흔하게 보고된 딜레마는 선배 의사로부터의 부적절한 비판, 굴욕감 또는 처벌이었습니다. 전공의들은 선배 의사로부터 비판을 받거나 모욕을 당했을 때 선배 의사의 행동을 이해할 수 있지만, 선배 의사가 전공의의 감정을 배려해 환자 앞에서 심하게 말하지 않기를 바란다고 답했습니다.
Another common reported dilemma was Inappropriate criticisms, humiliation, or punishments from senior physicians. When criticized or even humiliated by senior physicians, residents said they could understand senior physicians’ behaviors, but hoped that senior physicians would consider their feelings and try not to speak harshly of them in front of patients.

첫 부서인 신생아 병동으로 로테이션을 갔을 때가 기억납니다. 주치의 선생님은 정말 엄격하셨어요. 처음 갔을 때 많은 사람들 앞에서 제가 잘못한 것을 지적하는 경우가 많았고, 거칠게 들리는 말을 하셔서 기분이 정말 불편했어요. (D6, 소아과)
I remembered when I rotated to my first department, which was the neonatal ward. The senior physician was so strict. When I first got there, she often pointed out what I did wrong in front of a lot of people, and she would say something that sounds harsh, which made me feel really uncomfortable. (D6, Pediatrics)

커뮤니케이션 딜레마
Communication dilemmas

이 주제는 전공의들이 환자와 소통하는 과정에서 겪는 어려움을 반영하여 총 6개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 6개 딜레마 항목 중 4개 항목에 대해 레지던트의 50% 이상이 해당 항목과 관련된 경험을 보고했습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자가 개인 연락처 정보를 끈질기게 요구하는 경우로, 레지던트의 90%가 이 문제를 경험한 것으로 나타났습니다. WeChat은 중국에서 인스턴트 메시징, 소셜 미디어, 모바일 결제에 사용되는 주요 독립형 앱입니다. 많은 레지던트들이 개인 생활과 직장 생활 모두에서 이러한 환자들의 반복적인 방해를 경험한 후 더 이상 환자들과 위챗이나 개인 연락처 정보를 공유하지 않겠다고 밝혔습니다. 
This theme included six dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered in the process of communicating with patients. For four of the six dilemma items, at least 50% of residents reported experiences related to the item. The most common reported dilemma was Patients being persistent for personal contact information, with 90% of residents having experienced it. WeChat is the major standalone app used for instant messaging, social media, and mobile payment in China. Many residents expressed that they would no longer share their WeChat or personal contact information with patients after they had experienced repeated interruptions by these patients in both their personal and work lives.

일반적으로 환자가 제 위챗을 요청하면 검사지를 보낼 수 있도록 알려줍니다. 하지만 환자가 제가 어떻게 대답해야 할지 모르거나 너무 바빠서 제 시간에 응답하지 못하면 환자는 저를 비난합니다. 개인 연락처를 알려줘야 할지 말아야 할지 고민할 때도 있어요. (B6, 내과)
Generally, when the patient asks for my WeChat, I will give him so that I can send him test sheets. But if the patient asks me something I don’t know how to answer or I am too busy to respond in time, he will blame me. Sometimes I struggle with whether or not I should give out my personal contact information. (B6, Internal medicine)

환자의 가족은 좋은 사람들이기 때문에 제가 할 수 있는 한 최선을 다해 도와야겠다고 생각하곤 합니다. 하지만 좋은 의도가 실제로 좋은 결과를 가져오는 것은 아니며, 가족들이 더 압박을 받는다는 것을 알게 될 때가 있어요. 그들은 온갖 종류의 질문을 하고 사소한 것까지 물어보곤 했죠. 지금은 환자 가족들에게 제 개인 위챗 정보를 제공하지 않습니다. 감당하기 너무 힘들거든요. 아무리 좋은 환자 가족이라도 나중에 이렇게 골칫거리가 될 수도 있어요. (D10, 소아과)
I may find that my patient’s family members are nice people, so I think to myself that I’d do as much as I can to help them out. But then sometimes I found out that good intentions don’t actually have good results, and the family members will become more pressing. They would ask all kinds of questions and ask about every little thing. I don’t give out my personal WeChat info to patient family members now. It’s too difficult to handle. The nicest family members of patients may still become this troublesome some ways down the road. (D10, Pediatrics)

치료에 협조하지 않는 환자나 가족, 의사소통 및 언어 장벽, 어리거나 경험이 없다고 무시하는 환자도 레지던트들이 흔히 겪는 딜레마였습니다. 레지던트들은 의사소통의 딜레마를 겪을 때 일반적으로 환자와 적극적으로 소통한다고 답했습니다. 그래도 효과가 없을 경우 일부 레지던트는 문제를 보고하고 상사에게 도움을 요청하기도 했습니다.

Patients or their families refusing to cooperate with treatment, Communication and language barriers, and Patients dismissing them as young or inexperienced were also dilemmas commonly reported by residents. Residents said when experiencing communication dilemmas, they would generally actively communicate with patients. If it remained ineffective, some of them would report the problem and turn to their superiors for help.

협업 딜레마
Collaboration dilemmas

이 주제에는 레지던트들이 동료, 선배 의사 및 기타 의료 전문가와 협력하는 과정에서 겪는 어려움을 반영하는 7가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 많이 보고된 딜레마는 다른 의료 전문가와의 협력에 대한 어려움으로, 52%의 레지던트가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 한 레지던트는 전문가 간 협업에 대한 불만을 표하기도 했습니다. 
This theme included seven dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered in the process of cooperating with peers, senior physicians, and other healthcare professionals. The most common reported dilemma was Difficulty in cooperating with other healthcare professionals, with 52% of residents having experienced it. One resident also expressed some displeasure in interprofessional collaboration.

요즘은 의사와 간호사가 동등하다고 하지만, 실제로는 간호사가 우리 레지던트보다 더 높은 지위를 가지고 있다고 느낍니다. 저희가 진료 지시를 내리면 실행은 간호사가 담당하는데, 가끔 급하게 대응해야 하는 경우가 있어서 간호사에게 서둘러 달라고 요청하곤 했어요. 하지만 간호사는 제가 서너 번을 요청할 때까지는 그렇게 하지 않았는데, 나중에 알고 보니 곧 점심시간이 되기 때문이었습니다. 전에도 이런 식으로 동료 전공의를 꾸짖고 울게 만드는 간호사를 본 적이 있습니다. (D1, 산부인과) 
Although it’s said that physicians and nurses are equal nowadays, I feel that nurses actually have a higher status than us residents. After we put in a medical order, nurses would be responsible for executing it, but sometimes the order would require an urgent response, so I would ask the nurse to rush it. But the nurse wouldn’t do it until I have asked three or four times, which I found out was because it was going to be her lunch break soon. I have witnessed nurses scolding my peer like this before and sending her crying. (D1, Obstetrics and Gynaecology)

또 다른 일반적인 딜레마는 책임과 업무를 다른 사람에게 미루는 것이었습니다. 한 참가자는 자신의 불만 경험을 이야기했습니다. 하지만 그 상황에서도 상대방의 기분을 상하게 하거나 갈등이나 불편을 초래하고 싶지 않아서인지, 그는 동료에게 자신이 해야 할 일을 계속해달라고 요청하지 않았습니다. 
Another common reported dilemma was Pushing responsibilities and work tasks off to others. One participant recounted his experience with grievance. However, even in his situation, possibly out of consideration for not wanting to offend or cause conflict or inconveniences, he did not reach out to ask his peer to continue the work she was supposed to do.

제 앞의 레지던트는 저에게 많은 일을 맡겼습니다. 저는 그런 분들을 만났습니다. 한 아이가 30일 이상 입원해 있었습니다. 단계별 요약과 사례 논의가 필요했습니다. 이 환자를 담당했던 제 동료는 아무것도 쓰지 않았습니다. 결국 저는 어느 날 밤 거의 5시간 동안 혼자서 모든 정보를 작성했습니다. 전화도 하지 않았어요. (D10, 소아과) 
The resident before me left a lot of work to me. I have met such kinds of people. A child had been hospitalized for more than 30 days. There needed to be a phased summary and case discussion. My peer, who was responsible for this patient, didn’t write anything. Finally, I spent nearly five hours one night and filled in all the information by myself. I didn’t call her either. (D10, Pediatrics)

무결성 딜레마
Integrity dilemmas

이 주제에는 금전적 이득, 의사와 환자 또는 의료 대리인 간의 관계 등 레지던트들이 정의 또는 정직에 대한 인식을 위반할 수 있는 어려움을 반영하는 9가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자로부터의 선물 수락이었으며, 60%의 레지던트가 이를 경험한 것으로 나타났습니다. 레지던트들은 과일과 꽃은 허용되는 선물이지만 빨간 봉투(현금 선물)와 기프트 카드는 반환해야 한다고 생각했으며, 직접 반환할 수 없는 경우 환자의 병원 계좌로 입금해야 한다고 답했습니다. 또한 전공의들은 환자가 방금 입원했는지, 퇴원했는지에 따라 선물의 의미를 다르게 인식했습니다. 퇴원을 앞둔 환자들은 환자 치료가 잘 안 될까 봐 의사의 비위를 맞추기 위해 억지로 선물을 주기보다는 레지던트들의 노고에 감사하는 마음에서 진심으로 선물을 준다고 인식하고 있었습니다. 
This theme included nine dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered that may violate their perceptions of justice or honesty, including financial gains and relationships between physicians and patients or medical representatives. The most common reported dilemma was Accepting gifts from patients, with 60% of residents having experienced it. Residents thought that fruits and flowers were acceptable gifts, but red envelopes (cash gifts) and gift cards should be returned, including crediting the patient’s hospital account when the money could not be returned in person. Residents also viewed the meaning of gifts differently depending on whether patients were just admitted to hospital or after they had been discharged. Residents perceived that patients who are about to be discharged from hospital give gifts due to their appreciation of the residents’ work and from a place of real gratitude, rather than because they are forced to please the doctors for fear of poor patient care.

사실 선물은 아주 흔한 일이라고 생각합니다. 환자가 돈 대신 무언가를 줄 수 있다는 것은 의사에게 마음에서 우러나오는 감사의 표시이자, 의사와 환자 간의 화합을 도모할 수 있는 방법이기도 합니다. 과일뿐만 아니라 지역 특산품도 선물하는 환자분들을 많이 봤습니다. (C7, 외과) 
I think gift-giving is actually quite common. When a patient can give something instead of money, it shows that he is grateful to the physician from his heart, and it is also a way to promote harmony between doctors and patients. I see that patients not only give fruits but also local specialties. (C7, Surgery)

또 다른 공통된 딜레마는 가족이나 친구에게 연고주의를 보이는 것으로, 36%의 레지던트가 경험한 적이 있다고 답했습니다. 전공의들은 주로 사회적 관계 역학 관계에 따라 이러한 행동을 이해할 수 있다고 생각했습니다. 한 참가자는 자신의 진료 예약일 경우 친한 의사에게 도움을 요청하기 위해 줄을 서는 경우도 있다고 답했습니다. 

Another common reported dilemma was Showing nepotism for family and friends, with 36% residents having experienced it. Residents believed this kind of behavior to be understandable, mainly out of adherence to social relationship dynamics. One participant reported that he would even jump the queue to seek help from a familiar physician if it was his own medical appointment.

저는 제 진료를 위해 대기열을 건너뛰고 주치의가 여의치 않으면 무료 진찰을 해줄 수도 있습니다. 예를 들어, 동료의 가족이 입원해야 하는 경우, 주치의는 실제로 기꺼이 도움을 주고 외래 진료실이나 입원 병동을 배정하는 등 일반적으로 거절하지 않는 것을 보았습니다. (B2, 내과) 

I would jump the queue for my own medical treatment, then the senior physician may provide me with a free examination if convenient. I have seen that, for example, if a peer’s family members needed to be hospitalized, the senior physician would in fact be willing to provide help and would generally not refuse, such as arranging an outpatient clinic or inpatient ward for them. (B2, Internal medicine)

지각이나 결근 시 서명을 위조하거나 동료에게 대신 서명을 부탁하는 것도 흔한 딜레마로 보고되었습니다. 레지던트들은 임상 업무와 의학 강의 참석의 균형을 맞추는 것이 어렵다고 보고했습니다. 한 참가자는 다른 사람이 의학 강의에 로그인하는 것을 도와주는데 거절하는 방법을 모른다고 말했습니다. 
Forging signatures or asking peers to sign on one’s behalf when late or absent was also a common reported dilemma. Residents reported finding it difficult to balance clinical work with medical lecture attendance. One participant reported he would help others sign in for medical lectures and did not know how to refuse.

다른 사람을 위해 로그인했다가 행정 직원에게 발각되어 경고를 받았습니다. 동료가 저에게 대신 로그인해 달라고 요청하면 "강의는 들으러 가겠지만 대신 로그인해 줄 수 없습니다"라고 말할 수 없을 것 같습니다. (C10, 외과) 
I signed in for others and was found and warned by the administrative staff. If a peer asked me to sign in for him, I don’t think I could say something like “I will go to the lecture, but I cannot sign in for you”. (C10, Surgery)

의무 딜레마
Duty dilemmas

이 주제에는 전공의들이 직무를 수행하면서 직면하는 어려움을 반영하는 5가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 많이 보고된 딜레마는 과도한 업무량으로 인한 일과 삶의 균형 부족으로, 70%의 전공의가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 과중한 업무량으로 인해 휴일에도 초과 근무를 하는 것이 일반적이라고 생각했습니다. 특히 외과 전공의와 산부인과 전공의는 수술의 복잡성이나 양이 많아 밤늦게까지 일하는 경우가 많다고 답했습니다. 
This theme included five dilemma items, reflecting the challenges that residents faced in fulfilling their professional duties. The most common reported dilemma was Lack of work-life balance due to excessive workload, with 70% of residents having experienced it. Residents believed it to be common to work overtime due to heavy workloads, even during holidays. In particular, surgery residents and obstetrics and gynecology residents said that they often worked late at night because of the complexity or volume of operations.

외과에서 과중한 업무량은 매우 흔한 일이라고 생각합니다. 일과 삶의 균형을 맞추기 어려운 것은 어쩔 수 없는 일입니다. 그것은 우리가 감당할 수 있는 일이 아닙니다. 환자에게 수술이 필요하거나 수술이 매우 복잡합니다. 이런 상황에서는 어떻게 해야 할까요? (C1, 외과) 
I think the heavy workload in surgery is extremely common. It is inevitable that it is difficult to balance work and life. It’s not something that we can deal with. The patient needs an operation or the operation is very complex. What can anyone do in this situation? (C1, Surgery)

또 다른 일반적인 딜레마는 급여와 복리후생이 기존 업무량과 일치하지 않는 것으로, 67%의 레지던트가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 의사와 마찬가지로 환자 중심의 자세를 가져야 하지만, 낮은 급여와 발생하는 특정 문제를 해결할 수 없는 현실에 괴로워하며 성과에 기반한 공정한 임금 분배를 요구했습니다. 
Another common reported dilemma was Salary and benefits do not match existing workload, with 67% of residents having experienced it. Residents should hold the same patient-centered attitude as physicians, but plagued by low salary and the inability to resolve certain problems that arise, they called for performance-based fair distribution of wages.

우리는 매우 바쁘고 거의 모든 일을 하고 있습니다. 우리 사이에는 "일할 때는 의사이지만 돈을 계산할 때는 학생이다"라는 속담이 있습니다. 모두가 잘 알고 있는 말입니다. (E7, 외과)
It’s obvious that we are very busy, and we do almost everything. There is a very popular saying between us, which is, “you are a doctor when you work, and you are a student when they count money”. Everyone knows this well. (E7, Surgery)

레지던트의 40%는 과중한 업무량과 낮은 급여의 어려움 외에도, 매우 피곤한 상황에서도 예정된 근무 시간이 끝난 후에도 선배 의사로부터 계속 일해달라는 요청을 받은 경험이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 육체적, 정신적으로 피곤한 상태에서 환자를 수술하는 것이 환자 안전을 위협할 수 있다고 생각했지만 위계적인 구조 때문에 용기를 내어 거절하지 못했습니다. 
In addition to the challenges of heavy workload and low pay, 40% of residents experienced Being asked by a senior physician to continue working even after a scheduled shift time had ended, even when they were very tired. Residents thought that performing surgery on patients when they were physically and mentally fatigued would threaten patient safety, but due to the hierarchical structure, they were not brave enough to say no.

일이 너무 많다고 생각해요. 산부인과에서 야간 당직을 서고 있었는데, 밤새도록 일하다 보니 거의 하루 종일 쉬지 않고 밤낮으로 일했죠. 그런데 야간 근무를 마치고 퇴근할 때 선배 의사에게 수술이 있다고 연락이 왔어요. 그 당시 저는 이미 매우 졸려서 수술실에서 선배 의사에게 기계적으로 협조하고 있었어요. 저에게는 매우 고통스러웠고, 만약 문제가 생기면 환자에게 책임질 수 없다고 생각했습니다. (D3, 산부인과) 
I think it’s too much work. I was on a night shift in obstetrics, and I had been up all night, which was basically a day and a night without a break. However, when I was leaving the night shift, I was pulled in by the senior physician for a surgery. I was already very sleepy at that time, just mechanically cooperating with the senior physician in the OR. It was very excruciating for me, and I don’t think we were being responsible to the patient if something goes wrong. (D3, Obstetrics and Gynaecology)

우수성 딜레마
Excellence dilemmas

이 주제는 전공의들이 임상술기 향상이나 과학적 지식 습득 등 탁월함이나 자기계발을 추구하는 과정에서 겪는 어려움과 도전을 반영하여 총 8개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 가장 많이 보고된 딜레마는 '과학 연구, 시험, 임상 업무의 압력 사이에서 균형을 맞추기 어려움'이었으며, 전공의의 58%가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 레지던트들은 연구 성과가 승진을 위한 필수 요건임에도 불구하고 퇴근 후를 제외하고는 낮에 과학 연구를 할 수 있는 시간이 매우 제한적이라고 언급했습니다. 심지어 시험이 있는 날에도 선배 의사들은 전공의들이 퇴근하는 것을 꺼려했습니다. 
This theme included eight dilemma items, reflecting the difficulties and challenges that residents encountered in the process of pursuing excellence or self-improvement, such as improving clinical skills or acquiring scientific knowledge. The most common reported dilemma was Difficulty balancing pressures from scientific research, examinations, and clinical work, with 58% of residents having experienced it. Residents mentioned that there was very limited time for scientific research during the day, except after work, despite research achievements being a requirement for promotion. Even in the face of exams, senior physicians were reluctant to let them off work.

예를 들어, 시험이 다가오는데 상사는 제가 교육을 받으러 왔다고 생각해서 계속 일해야 한다고 생각하죠. 시험 준비를 위한 휴가를 주지 않았고, 제가 휴가를 요청해도 승인하는 것을 매우 꺼려했습니다. (E3, 내과) 
For example, there would be an exam coming up, but the superior would think that I am here for training, so I have to work for him. He wouldn’t give me leave to prepare for my exams, and he would be very reluctant to approve any leave when I ask. (E3, Internal medicine)

레지던트들은 때때로 임상 진료 표준을 준수하지 않는 정상화 실패를 보고했습니다. 한 참가자는 전공의의 표준 이하의 의료 행위를 언급했고, 그 영향을 받아 레지던트도 같은 행동을 하기 시작했습니다.
Residents sometimes reported Normalizing failures to adhere to clinical practice standards. One participant mentioned substandard medical practices by the senior physician, and under his influence, the resident began to do the same.

제 선배 의사는 임상 능력이 뛰어납니다. 하지만 그는 항상 장갑 없이 드레싱을 갈아입고, 환자를 진찰할 때도 장갑을 사용하지 않습니다. 하지만 그는 매우 유능한 의사였고, 모든 사람들이 우리 부서장보다 훨씬 더 숙련되었다고 말했습니다. 그러다 보니 저도 익숙해져서 장갑을 끼지 않는 경우가 많아요. (C5, 외과) 
My senior physician has excellent clinical competence. However, he always changes dressings without gloves and also doesn’t use gloves when examining patients. But he is a very capable doctor, with everyone commenting that he is even more skilled than our department director. Then I got used to it as well, so I often don’t wear gloves either. (C5, Surgery)

또 다른 딜레마는 자신의 능력을 넘어서는 의료 업무를 독립적으로 완수하도록 부탁받는 것입니다. 레지던트의 10%만이 이러한 경험을 했다고 답했지만, 이러한 행동의 결과는 심각할 수 있으며 잠재적으로 환자 안전을 위협할 수 있습니다. 한 참가자는 자신이 겪은 위태로운 경험을 보고했지만 결과는 긍정적이었습니다.
Another dilemma was Being asked to independently complete medical tasks beyond one’s ability. Although only 10% of residents reported they experienced this, the consequences of this behavior can be serious and may potentially threaten patient safety. One participant reported a precarious experience he had, though the outcome was positive.

한 번은 선배 의사가 근무를 마치고 집으로 돌아갔고, 저도 퇴근 후 집에 가야 했는데 환자의 배액관이 떨어졌습니다. 이때 어떻게 해야 할지 몰라 선배 의사에게 전화를 걸어 상황을 사진으로 찍어 보내 어떻게 해야 할지 물어봤어요. 그는 저에게 혼자서 처리하라고 했습니다. 저는 망설였지만 시키는 대로 했습니다. 시술 도중에 환자가 고통스러워 비명을 지르기 시작했고, 저는 튜브가 복막에 닿았을지도 모른다고 생각했습니다. 저는 배액관을 빼서 소독하고 다시 시술을 진행했고, 두 번째 시술은 순조롭게 진행되었습니다. 수술 내내 침착해 보였지만 속으로는 많이 긴장했어요! (C1, 외과) 
Once my senior physician went home after his shift, and I was supposed to go home after work, but a patient’s drainage tube fell off. At this point, I did not know what to do, so I called my senior physician and sent photos of the situation to ask what to do. He told me to take care of it alone. I hesitated but did as he asked. Halfway through the procedure, the patient started to scream in pain, so I thought the tube might have touched his peritoneum. I withdrew the drain to sterilize and performed the procedure again, which worked out smoothly the second time. I looked calm the whole time, but I was very nervous inside! (C1, Surgery)

의료 자원의 공정한 관리에 대한 딜레마
Dilemmas on the fair stewardship of health care resources

이 주제에는 의료 자원의 불공정한 관리를 다룰 때 전공의들이 겪는 어려움을 반영하는 네 가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 불필요한 의료 서비스나 처방을 계속 요구하는 환자로, 66%의 전공의가 이를 경험한 적이 있다고 답했습니다. 병원에 입원한 일부 환자는 의료 보험이 입원 환자 검사에 대해서만 환급을 해준다는 이유로 질병과 관련 없는 추가 의료 검사를 요구한다고 언급했습니다. 또한 일부 환자는 기대만큼 효과가 없을지라도 회복을 앞당기기 위해 의사에게 더 높은 등급의 항생제나 더 비싼 약을 처방해달라고 요청했습니다. 
This theme included four dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered when dealing with unfair stewardship of health care resources. The most common reported dilemma was Patients persisting to ask for unnecessary medical services or prescriptions, with 66% of residents having experienced it. Residents mentioned that some patients admitted to the hospital asked for additional medical tests not related to their disease because their medical insurance would only reimburse them for inpatient tests. Some patients also asked physicians to prescribe higher-grade antibiotics or more expensive drugs to accelerate their recovery, even if these drugs would not be as effective as they expect.

환자는 약간의 사소한 문제가 있었고 치질로 병원에 왔습니다. 그런 다음 그는 그것을 전체 검진으로 취급하고 모든 것을 확인하고 싶어했습니다. 저는 그에게 단순한 치질이라고 설명했지만 그는 제가 거짓말을한다고 생각했고 심지어 게으르다고 비난했습니다. 이런 환자에게 뭐라고 말해야 할지 모르겠어요. (C3, 외과) 
The patient had some minor problems and came to the hospital for hemorrhoids. Then he treated it as a full checkup and wanted to check everything. I explained that it was simple hemorrhoids to him, but he thought I was lying to him and even accused me of being lazy. I don’t know what to say to patients like this. (C3, Surgery)

전공의들은 선배 의사들의 과잉진료를 목격했다고 보고했습니다. 그러나 일부 전공의는 의학 지식이 부족해 선배 의사의 과잉진료 여부를 판단할 수 없었다고 답했다. 
Residents reported that they witnessed Overtreatment by senior physicians. However, some residents also expressed that their medical knowledge was limited, so they could not judge whether the senior physicians were indeed overtreating.

저는 과잉진료에 대해 듣고 목격한 적이 있습니다. 한 번은 주치의가 적응증과 가이드라인을 초과하는 약물과 용량을 조합하여 사용한 적이 있습니다. 그에게는 이유가 있었어요. 더 안전하고 원활하게 치료하고 싶었을 뿐이었죠. 그래서 주치의에게 물어봤고, 주치의는 괜찮다고 대답했지만 여전히 기존 임상 지침에 부합하지 않는다고 생각했습니다. (C10, 외과) 
I did hear about and witness excessive medical treatment. Once, my attending physician used drugs and dosages in combinations that exceeded the indications and guidelines. He had his reasons; he just wanted to make it safer and smoother. So, I asked him about it, he answered me, and I thought it was ok, but it still didn’t meet the existing clinical guidelines. (C10, Surgery)

환자 기밀 유지에 대한 딜레마
Dilemmas on patient confidentiality

이 주제는 전공의들이 환자 비밀을 지키는 데 겪는 어려움과 과제를 반영하여 4개의 딜레마 항목으로 구성되었습니다. 한 참가자는 동료 레지던트들이 환자의 개인정보나 신원과 관련된 정보를 소셜 미디어에 게시하는 것을 목격했다고 공유했습니다. 그녀는 이러한 행동이 비전문직업적이라고 생각했지만, 이에 대해 아무런 조치를 취하지 않았습니다.
This theme included four dilemma items, reflecting the difficulties and challenges that residents encountered in keeping patient confidentiality. One participant shared that her peers were involved in Posting information related to a patient’s privacy or identification on social media. Though she thought the behavior was unprofessional, she did not take any action on it.

다른 사람들이 정말 귀여운 아이들의 사진이나 동영상을 찍어 모자이크 없이 WeChat이나 웨이보에 게시하는 것을 본 적이 있습니다. 나쁜 의도는 없었다고 생각하지만 여전히 좋은 행동은 아닌 것 같아요. (D8, 소아과) 
I have seen others take photos or videos of really cute kids and then post them on WeChat or Weibo without mosaics. I don’t think they had any ill intentions, but it’s still not a very good thing to do. (D8, Pediatrics)

사전 동의에 관한 딜레마
Dilemmas on informed consent

이 주제에는 환자와 의사 모두 사전 동의 위반 시 레지던트들이 겪는 어려움을 반영하는 7가지 딜레마 항목이 포함되었습니다. 가장 흔하게 보고된 딜레마는 환자 가족의 요청이나 다른 이유로 환자에게 진실을 숨기는 것이었습니다. 레지던트들은 환자가 자신의 질병에 대해 알 권리가 있다고 믿지만, 문화적 전통과 부작용에 대한 두려움 때문에 환자의 상태를 가족에게 먼저 알리는 것을 우선순위로 삼았습니다. 
This theme included seven dilemma items, reflecting the challenges that residents encountered in violations of informed consent, for both patients and physicians. The most common reported dilemma was Concealing the truth from patients at the request of the patient’s family or for other reasons. Even though residents believed that patients had the right to know about their illness, due to cultural traditions and fear of adverse consequences, they still made it a priority to inform the family member first about the patient’s condition.

악성 종양에 걸린 환자가 있었는데 아들이 그 사실을 숨겼습니다. 제가 그 환자라면 저도 제 병에 대해 알 권리가 있다고 생각했습니다. 시간이 얼마 남지 않았더라도 앞으로 어떻게 해야 할지 알고 후회하지 않아야 한다고 생각했습니다. 하지만 환자가 정신적으로 무너지고 살 시간이 줄어들지 않도록 숨기는 것이 좋을 수도 있습니다. 하지만 그래도 환자에게 알려야 한다고 생각해요. (A1, 산부인과)
I had a patient who had a malignant tumor that she didn’t know about, and her son kept it from her. I thought if I was that patient, I should have the right to know my illness. Even if I don’t have much time left, I would want to know what I should do next and have no regrets. But maybe it’s good for him to keep it from her, lest she break down mentally and have less time to live. But I still think the patient should be told. (A1, Obstetrics and Gynaecology)

악성 종양을 가진 일부 환자의 경우 가족들이 의사에게 "아직 환자에게 말하지 말아주세요"라고 말합니다. 중국인의 눈에는 환자에게 말하면 환자가 소식을 견딜 수 없을 수도 있습니다. (B1, 내과) 
For some patients with malignant tumors, their families will say to the doctor, “Please don’t tell the patient yet.” In the eyes of Chinese people, if you tell the patient, he may not be able to bear the news. (B1, Internal medicine)

전공의들은 사전 동의를 받을 수 없는 상황에 대해 불만과 무력감을 표했습니다. 법과 정책에 따라 사전 동의서에 서명하지 않으면 환자는 수술이나 처방과 같은 특정 의료 서비스를 제공받을 수 없습니다.  
Residents expressed frustration and helplessness when it came to Inability to obtain informed consent. Due to laws and policies, without signing informed consent, patients cannot be provided certain medical services, such as surgeries or prescriptions.

저희 내과에서는 큰 수술은 하지 않지만 스텐트 삽입과 같은 최소 침습적 시술은 시행합니다. 동맥이 막혀 스텐트 삽입이 필요한 위독한 상태의 환자가 있었습니다. 하지만 가족들은 반대했습니다. 가족들은 특정 종교적 신념이 있는 것 같았고 동의서에 서명하기를 거부했습니다. 시술을 진행하기 위해 서명을 강요할 수 없었기 때문에 환자의 의료 기록에 무슨 일이 있었는지 기록할 수밖에 없었습니다. (E6, 내과) 
We don’t do major surgical procedures in our internal medicine department, but we do perform some minimally invasive procedures like stenting. I had a patient who was in a critical condition and had a blocked artery and needed stenting. But his family members disagreed. They seemed to have certain religious beliefs and refused to sign the consent form. Well, then we could only make a note of what happened in the patient’s medical record, because we couldn’t force them to sign anything for the procedure to go ahead. (E6, Internal medicine)

첫 번째 인터뷰 라운드에서 새로운 딜레마 항목이 등장했습니다: 환자나 그 가족이 오디오 녹음을 하거나 사진/비디오를 찍는 것이었습니다. 레지던트들은 이러한 행동이 의사의 사전 동의를 위반하는 것으로 인식했지만, 이를 막거나 그냥 넘어가는 등 서로 다른 반응을 보였습니다.
During the first round of interviews, a new dilemma item emerged: Patients or their families making audio recordings or taking photos/videos. Residents perceived such a behavior as a violation of informed consent for the physician but reacted differently toward it, either stopping it or letting it go.