(출처 : http://www.himssanalyticsasia.org/emradoptionmodel.asp)

전자의무기록의 활용이 임상적으로 많은 이점이 있지만, 의학교육과 관련해서는 별로 연구된 바가 없다.

Although use of the EMR has been shown to have numerous clinical benefits,3–5 comparatively little is known about the effect this technology has on medical education, 

이러한 관점에서 우리는 ACGME에서 제시한 여섯 가지의 역량을 중심으로 전자의무기록의 효과에 대하여 리뷰해보았다.

In this Perspective, we use the ACGME competencies (Medical Knowledge, Practice-Based Learning and Improvement, Patient Care, Communication Skills, Professionalism, and Systems-Based Practice) to review what is known about the effect of the EMR on achievement of these core competencies,

Medical Knowledge and Practice-Based Learning and Improvement

생의학적 지식이 팽창함에 따라 의학을 배우는 사람들에게 있어서 적절한 의학 지식을 갖추는 것이 중요한 과제가 되었다.

With an ever-expanding body of biomedical literature, development of an adequate fund of medical knowledge is a mounting challenge for medical trainees.

많은 점을 고려하여 도입된 전자의무기록은 "정확한 때에" 교육이 이뤄질 수 있게 해주며, 의사들이 근거중심의학을 적용할 수 있도록 도와준다. CDS(Clinical Decision Support)는 일반적으로 인정된(accepted) 알고리즘과 추천에 따라서 의사결정을 내리도록 도와줌으로서 학습자들을 도와줄 수도 있다.

A thoughtfully implemented EMR can facilitate “just-in-time” education and can allow physicians to apply evidence-based medicine in the clinical context.7 CDS can also provide opportunities to teach best practices by advising learners to take actions consistent with accepted clinical algorithms and recommendations.9–14

CDS의 이점에도 불구하고 많은 사람들이 의도하지 않은 결과가 의학교육에 안좋은 영향을 줄 것을 걱정한다.

Despite the benefits of CDS, several authors have documented its unintended consequences, which may adversely affect

medical education 

최근의 연구 결과는 다른 환경은 전혀 달라지지 않고 EMR만 도입되었을 경우 임상적으로 중요하지 않은 경고만 계속 뜨면서 "경고 피로(alert fatigue)"를 유발할 수 있다는 연구도 있다.

More recent studies have shown that implementing an EMR with unmodified settings determined by the vendor can result in an unacceptably high volume of clinically insignificant alerts, thereby promoting alert fatigue.16,17

기술이 정교해지면서 이러한 시스템의 활용도도 높아졌으며, 잘 도입된 CDS는 긍정적인 교육적 효과가 있다는 것도 알려졌지만, 여전이 CDS가 어떻게 학습자(훈련자)의 지식 습득에 영향을 주는가에 대한 이해는 부족하다.

Although refinements in technology have gradually increased the usefulness of these systems to medical learners,18 and well-implemented CDS systems have been shown to yield positive educational outcomes for the learner’s quality of clinical care,13 there is still limited understanding of how CDS affects the acquisition of knowledge by trainees

Patient Care

전자의무기록은 훈련을 받는 사람들이 환자를 돌바는 방법에 있어 다양한 측면으로 영향을 준다.

EMRs affect how trainees learn to care for patients in a variety of ways

일의 흐름을 최적화시킬 수 있다.

Optimizing trainee workflow

EMR은 수련받는 사람의 workflow에 긍정적으로 영향을 줄 수 있는데, 병력에 접근하는데 들어가는 시간을 단축시켜주며, 더 빨리 자료를 받아볼 수 있고, 원격으로 접속이 가능하며, 자동으로 sign-out 서류를 만들어서 교대와 관련한 workflow를 지원한다.

The EMR has the potential to positively affect medical trainee workflow through several different mechanisms, including reduced time spent in accessing medical histories, ease of data retrieval, greater remote access, and automated creation of sign-out documents to support handoff workflow.6,19–21

그러나 EMR의 안좋은 영향 또한 있는데, 데이터 입력의 비효율과 하드웨어가 작동하지 않을 때의 문제, 그리고 잡무가 ancillary staff에서 physician로 옮겨가는 것 등이 있다.

However, detrimental effects of EMRs on the workflow have been documented secondary to inefficiencies in data entry, hardware downtime issues, and shifting of work from ancillary staff to physicians.17,19,22

GME의 인정 구조는 educational milestone과 EPA(entrustable professional activities)에 따른 교육성과의 달성에 근거하는 방향으로 바뀌어가고 있다.

Graduate medical education is transitioning to an accreditation structure based on the achievement of outcomes detailed by educational milestones and EPAs.23,24

EMR을 활용해서 수련자의 활동과 그들의 임상 일지를 활용해서 환자관리에 대한 수련자의 성취 수준에 대한 서류를 만들 수 있으며, 기존의 방법(paper-based)보다 더 효율적으로 부족한 부분을 확인할 수 있다.

Reports of the trainees’ clinical activity and review of their clinical notes via the EMR can provide written documentation of the trainees’ achievement of patient care milestones and EPAs and can help identify areas of deficiency more efficiently than in a paper-based system.25,26

EMR은 critical thinking skill에 부정적 영향을 줄 수도 있다.

the EMR may negatively affect development of critical thinking skills.27,28

최근의 연구에서 CPOE와 기존의 paper방식간 입원 오더의 질 비교했을 때 별다른 차이가 없었다.

In a recent study comparing medical students in computerized provider order entry (CPOE) environments with those in paper-based environments, Knight and colleagues29 found no significant differences in self-reported quality of admission orders,

자기주도적 학습을 방해하는 또 다른 부정적 요인은 자동화 비뚤림(automation bias)이다.

An additional factor that may negatively affect the self-directed learning efforts of trainees is automation bias

예를 들어 만약 EMR이 잠정적 부작용이나 약의 상호작용을 알려줄 것이라고 생각하면, 수련받는 사람은 이러한 가능성에 대해서 덜 생각해보려고 할 것이다.

For example, if trainees feel like the EMR system will alert them of potential serious side effects or drug interactions, they may be less likely to research these possibilities before ordering a medication

Interpersonal and Communication Skills

그러나 일부 환경에서는 의대 학생들이 EMR에 기록을 할수 없게 되어있다. 또한 템플릿(note template)과 Copy-Paste식의 방식이 가능해지면서 진료기록이 의사소통의 도구로서의 기능을 잃고 있다.

However, in some settings medical students are prohibited from adding clinical documentation to the EMR.31 Moreover, using note templates and copy-and-paste capabilities in charting dramatically decrease the effectiveness of physician notes as a communication tool.7,32,33

수련받는 사람이 EMR에 의무기록을 남길 수 있도록 하는 것에서 오는 우려를 줄이기 위한 노력으로 학습자들에게 customized note template를 제공하는 것을 제안하기도 한다. 그 템플릿은 자유롭게 입력 가능한 공간이 더 많고, auto-fill(자동 채워짐)기능과 auto-text(자동 완성?) 기능을 제한하며, problem list나 감별진단과 같은 부분은 더 많이 쓰도록 되어 있다.

Strategies for mitigating some of the concerns associated with allowing trainees to contribute clinical documentation to the EMR include the creation of customized note templates for medical learners. Such templates may contain more free-text fields, minimize auto-fill and auto-text options, and prompt the documentation of certain features, such as a problem list or differential diagnosis, thereby actually promoting critical thinking.35,36

EMR은 구두 발표나 커뮤니케이션 기술에도 영향을 줄 수 있다.

EMRs may also affect the development of oral presentation and communication skills

고도로 자동화된 세팅에서 주치의는 회진 전에 환자 정보를 더 많이 확인할 수 있기 때문에 케이스 발표에 덜 의지해도 된다. 그리고 이러한 변화가 수련받는 사람이 임상 정보를 회진 전과 후에 종합, 해석하는 능력을 떨어뜨린다는 연구 결과도 있다.

In a highly automated patient care setting, attending physicians may be more likely to receive their patient information in advance of rounds and may no longer rely on or engage trainees during case presentations.37 Peled and colleagues7 

argue that this shift impairs the trainee’s practice of translating and synthesizing clinical information both before and during rounds

하지만 이같은 우려에도 불구하고, 더 많은 정보가 활용 가능해질수록 학습자들은 정보를 단순히 모으는 것보다 종합해서 임상 추론을 하는 데에 더 시간을 쓸 수 있다는 주장도 있다.

Despite these concerns, others might argue that with raw data more readily available, learners can spend more time synthesizing, rather than gathering, information, as well as demonstrating clinical reasoning in real time.

Professionalism

EMR이 되입되면서 의사가 환자나 다른 의료 직군과 교류하는 양상이 바뀌었다.

As EMR implementation reshapes the way that physicians interact with their patients and with other medical professionals

많은 의사들은 환자와 학습자간 상호작용이 감소할 것을 우려한다.

Many clinicians have expressed concern over reduction in the quality of patient– learner interaction.

더 나아가 일부 연구들은 EMR-based 외래 진료에서 레지던트와 의대생 모두 환자-의사 상호작용이 감소하였다고 인지한다는 것을 보여주고 있다.

Furthermore, some studies show that both residents and medical students perceived a decrease in patient–physician interaction when learning in an EMR-based outpatient clinic.19,40

Systems-Based Practice

EMR을 활용하면 인구집단 수준에서 결과를 보여줌으로서 얻을 수 있는 교육적 이득이 있다.

Use of the EMR can also lead to significant educational yield from the review of outcomes of populations under care

이러한 시스템 기반의 진료는 인구집단 수준에서 비용-효과성을 포함한다. 이러한 목적으로 CPOE시스템에 비용 정보를 포함시키는 것은 의사가 오더를 내리는 행위에 영향을 줄 수 있다.

The concept of systems-based practice also encompasses cost-effective care for populations. To this end, integration of cost information in CPOE systems can clearly influence physician-ordering behavior.46

그러나 이러한 과정은 서로 완전히 호환이 되지 않는 병원간 EMR 시스템에 의해서 제한된다.

these processes are challenged by the use of multiple electronic systems across different venues of care that do not seamlessly interoperate

Medical Education in the Electronic Medical Record (EMR) Era: Benefits, Challenges, and Future Directions.

In the last decade, electronic medical record (EMR) use in academic medical centers has increased. Although many have lauded the clinical and operational benefits of EMRs, few have considered the effect these systems have on medical education. The authors review what has been documented about the effect of EMR use on medical learners through the lens of the Accreditation Council for Graduate Medical Education's six core competencies for medical education. They examine acknowledged benefits and educational risks to use of EMRs, consider factors that promote their successful use when implemented in academic environments, and identify areas of future research and optimization of EMRs' role in medical education.

(출처 : http://www.urmc.rochester.edu/medical-humanities/)

Premedical 과정에 대한 개혁의 요구는 오래 전부터 꾸준히 있어왔다. Premed의 요건을 표준화시키려는 첫 번째 시도는 1904년 AMA의 Council on Medical Education으로부터 시작되었고, 1910년 Abraham Flexner는 현재와 같은 기초과학 요건을 중심으로 한 과정을 확립시켰다.

The most consistent and strident calls for medical education reform over the past century have focused on premedical preparation. The first attempt at standardizing requirements for medical school admission came in 1904 from the American Medical Association’s Council on Medical Education. In 1910, Abraham Flexner recommended requiring biology, chemistry, botany, and physics, and by 1930, today’s premedical science preparation — biology, chemistry, organic

chemistry, and physics — was firmly established.

그러나 최근들어서 기존의 Premed 요건을 강화, 정비, 또는 폐지하라는 요구가 늘어나고 있다.

Recent years have seen many calls for enhancing, overhauling, or abolishing the traditional premed requirements.1-3 

여러가지 비판이 있는데...

과학이 발전하고 그것이 임상에 적용되는 속도가 Premed의 요구조건을 너무 앞서나가고 있고

정보기술이 지식의 암기를 불필요하게 만들었고

Premed 요건들이 임상적 과학적 사회적 관련성이 떨어지는 것

등등...

Critics argue 

that the pace of scientific discovery and its clinical application have outstripped the requirements; 

that information technology has made memorizing vast amounts of content unnecessary; 

that the requirements lack clinical, scientific, and social relevance; 

that they’re used to cull the herd of talented aspiring physicians; 

that they disadvantage minority and female students; 

that they crowd out studies of bioethics, social justice, and health policy; 

and that rigidly structured premedical and medical school curricula hinder students from becoming self-directed lifelong learners.1-4

게다가 Premed syndrome이라는 것이 생겨서, 학생들은 의학적 프로페셔널리즘과 상충되는 과도한 점수에 대한 경쟁을 벌이고 있다.

Furthermore, the current model has perpetuated “premed syndrome,” a culture of aggressive competition for grades that conflicts with the precepts of medical professionalism: 

academic and intellectual rigor, 

creative thinking, 

collaboration, 

and social conscience.2

기존의 것들을 그대로 둔 채 인문학, 사회과학, 중개연구 등을 포함하는 Premed교육을 확장하는 것은 불가능하다.

Expanding premedical education by requiring humanities, social sciences, or translational sciences without removing current requirements is untenable

또한 MCAT은 여전히 기존의 과목에 초점을 맞추고 있기 때문에 단순히 대체시키는 것도 불가능하다.

Nor can current requirements simply be replaced with more relevant courses. 

Medical College Admission Test (MCAT) still focuses on traditional content.1,2

이미 많은 사람들이 premedical education에서 갖춰져야 할 것들을 제시하고 있다.

Others have described premedical education’s ideal elements: 

academic rigor with less gradesdriven competition; 

independent mentored scholarship; 

flexibility to pursue widely varied majors; 

self-directed educational plans that foster lifelong learning; 

more scientifically and clinically relevant coursework; 

and more courses instilling an appreciation for medicine’s social, political, and economic contexts.2,3

Mount Sinai's Icahn School of Medicine에서는 HuMed라는 preclinical track을 만들었다. 이 과정에서는 기존의 premed과정을 하지 않아도 될 뿐만 아니라, MCAT 을 볼 필요도 없다.

At Mount Sinai’s Icahn School of Medicine, we have a quartercentury’s experience with an “early assurance” alternative to the traditional premedical track: the Humanities and Medicine Program (HuMed). Since 1987, humanities majors have been entering medical school here having neither undergone traditional premed science preparation nor taken the MCAT.

후향적 분석을 해보면 많은 면에서 이들 HuMed 학생들은 기존의 학생들과 비슷한 수준의 성취를 보여준다.

According to a retrospective analysis...

these students performed as well as their peers on metrics including clerkship honors, 

selection to honor societies, 

participation in scholarly-year research, 

first-author publications, 

leadership activities, 

and community service. 

USMLE step 1 점수는 더 낮았다.

Scores on the U.S. Medical Licensing Exam Step 1 were lower for HuMeds than for traditional medical students (221 vs. 227, P = 0.0039), and more HuMeds required a nonscholarly (personal or medical) leave of absence There were no differences in the proportion who failed courses

장기적 outcome을 분석해보면 더 높은 비율로 medical school과 affiliated되어 있거나 academic position을 잡고 있다.

Analysis of long-term outcomes reveals that a higher proportion of HuMeds than other graduates are affiliated with a medical school and hold an academic position.

HuMed의 가장 큰 교훈은 기존의 premed 과정을 대체할 수 있는 방법이 있다는 것을 보여준 것이다.

The most important lesson of HuMed is that there are viable alternatives to traditional premed preparation

또한 최근의 변화에도 불구하고 MCAT은 여전히 기존의 관점을 유지할 것으로 보인다. MCAT점수가 이미 valid, reliable, predictive하지 않은 것이 증명되었음에도, 의과대학의 순위를 매기는 것과 같이 의도하지 않은 방향으로 사용되고 있다.

Finally, despite recent changes, the MCAT will maintain a focus on content (organic chemistry and physics) with little relevance to medical practice or translational science. Though the MCAT score has proved valid, reliable, and predictive, it’s being used in unintended ways: as a surrogate for individual academic excellence and a metric for medical school rankings.

Flexner의 제안은 그 당시에는 옳았을 수 있다. 하지만 우리의 시대에서는 객관성(objectivity), 헌신(commitement), 용기(courage)를 바탕으로 학생들이 더 나은 진로를 준비할 수 있도록 해야 한다.

Flexner’s proposals for more structured curricula were right for his era and revolutionized the teaching, investigation, and practice of medicine. But we have failed him by allowing premedical curricula to ossify despite advances in science, clinical practice, and technology. Our times, too, require the objectivity, commitment, and courage to pursue better ways of preparing students for careers in medicine and biomedical science.

Reforming premedical education--out with the old, in with the new.

Office of the Dean for Medical Education, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, USA.

2010년 ACGME는 환자안전 향상과 레지던트에 대한 교육, 그리고 레지던트의 삶의 질 향상을 위한 새로운 프로그램 공통 요건(Common Program Requirement)를 발표했다. 이 규정들은 2011년 7월부터 시행되기 시작하여, 근무시간과 레지던트 관리감독에 대한 추가적인 규제가 되입되었으며, 이미 상당한 논의를 불러일으켰다.

In 2010, the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) released new Common Program Requirements designed to improve patient safety as well as resident education and quality of life.1 These rules, which went into effect in July 2011 and introduced additional regulations related to duty hours and resident supervision, have already inspired considerable debate. 

새로운 요건이 도입되기 전에 시행된 연구에서, 프로그램 관리자들과 레지던트들은 새로운 기준이 미칠 영향에 대한 복잡한 감정을 드러냈다. 프로그램 관리자들은 주간 80시간의 근무시간 제한과 in-house call의 횟수 제한, 그리고 의무적으로 오프를 주는 것에는 찬성했지만, 1년차 레지던트의 16시간 교대에는 반대를 표시했다.

In studies conducted before implementation, program directors and residents expressed mixed feelings about the potential effects of the new standards.2,3 Although program directors supported the 80-hour workweek, the maximum frequency of in-house call, and mandatory off-duty time, they opposed limiting first-year residents to 16-hour shifts.2 

레지던트들은 프로그램 관리자보다 더 큰 우려를 나타냈는데, 그것은 주로 진료의 질에 대한 우려와 레지던트 교육, 경험, 그리고 시니어 레지던트 역할을 위한 준비에 대한 우려였다. 레지던트의 삶의 질만이 유일하게 그들이 향상될 것으로 기대한 점이었다.

Residents expressed greater concern than program directors, fearing potential negative effects on quality of care, as well as resident education, experience, and preparedness for senior roles. The quality of life for residents was the only factor that they predicted might improve.3

2011년 12월과 2012년 2월 사이에 행해진 전국적 조사에서, 레지던트들은 교육과 총 근무시간, 휴식시간에는 차이가 없다고 응답했다. 실제로 많은 응답자들은 변화를 부정적으로 묘사했고, 대부분은 시니어 레지던트 역할에 대한 준비가 덜 된 것 같다고 느낀다고 응답했다.

In a national survey conducted between December 2011 and February 2012, residents reported no improvement in education, total number of hours worked, or the amount of rest they were getting. In fact, many participants described the changes as detrimental, with the majority feeling less prepared to take on more-senior roles. 

1년차 레지던트의 삶의 질만이 향상된 것으로 나타났다. 시니어 레지던트의 교대 빈도와 근무량은 증가한 반면, 환자 안전은 별반 차이가 없는 것으로 나타났다. 전반적으로 22.9%의 레지던트만이 2011에 도입된 규제에 대해 찬성의사를 밝혔다.

Only quality of life for first-year residents was identified as having improved. The frequency of handoffs and workload

for senior residents were both noted to have increased, whereas patient safety was deemed to be unchanged. Overall, only 22.9% of residents reported approval of the 2011 regulations.4

여기서는 도입 1년이 지난 시점에서 프로그램 관리자들의 반응을 보고자 한다. 프로그램 관리자는 레지던트보다 이 규제로 인한 효과(환자 안전, 레지던트 교육)를 더 잘 판단할 수 있는 위치에 있다고 볼 수 있다.

The 2011 duty-hour requirements--a survey of residency program directors.

Department of Plastic Surgery, Rhode Island Hospital, Providence, USA.

빈도주의 : 

- 만약 우리가 f값을 안다면(실제로는 모르지만), 설문 결과로 얻게 될 F는 얼마가 될 것인가?

- 200명을 대상으로 '반복적으로' 설문조사를 시행한다면, 그 결과값 F는 95%의 확률로 33%와 48% 사이에 위치하게 될 것이다. 

베이지안 : 

- 만약 F라는 데이터가 주어진다면, 참값 f는 얼마가 될 것인가?

- 200명을 대상으로 '단 한 번의' 설문조사를 해서 F=40%라는 결과를 얻었다면, 참값 f는 95%의 확률로 33%와 48%사이에 위치할 것이다. 

Last time we derived the Frequentist result that when f=40%, if you repeatedly conduct surveys of N=200 people, then 95% of those surveys will produce values for F that are between 33% and 48%, which was our definition of F being "close" to f.

The Frequentist answers a subtly different question: if we knew f(which we don't), what would the survey result F be likely to be? So I drew it with a backward pointing arrow instead.

In contrast, the Bayesian result says: given that you actually conducted one survey of N=200 people in which you measured F=40%, then the true value f is 95% likely to be between 33% and 48%.

The Bayesian approach directly answers our question: given the data F, where is the true f likely to be? So I drew it with a forward arrow in the diagram. 

(출처 : http://meandering-through-mathematics.blogspot.kr/2011/05/bayesian-probability.html)

Bayesian probability is one of the different interpretations of the concept of probability and belongs to the category of evidential probabilities. The Bayesian interpretation of probability can be seen as an extension of the branch of mathematical logic known as propositional logic that enables reasoning with propositions whose truth or falsity is uncertain. To evaluate the probability of a hypothesis, the Bayesian probabilist specifies some prior probability, which is then updated in the light of new, relevant data.^[1]

The Bayesian interpretation provides a standard set of procedures and formulae to perform this calculation. Bayesian probability interprets the concept of probability as "an abstract concept, a quantity that we assign theoretically, for the purpose of representing a state of knowledge, or that we calculate from previously assigned probabilities,"^[2] in contrast to interpreting it as a frequency or "propensity" of some phenomenon.

The term "Bayesian" refers to the 18th century mathematician and theologian Thomas Bayes, who provided the first mathematical treatment of a non-trivial problem of Bayesian inference.^[3] Nevertheless, it was the French mathematician Pierre-Simon Laplace who pioneered and popularised what is now called Bayesian probability.^[4]

Broadly speaking, there are two views on Bayesian probability that interpret the probability concept in different ways. According to the objectivist view, the rules of Bayesian statistics can be justified by requirements of rationality and consistency and interpreted as an extension of logic.^[2][5] According to the subjectivist view, probability quantifies a "personal belief".^[6] Many modern machine learning methods are based on objectivist Bayesian principles.^[7] In the Bayesian view, a probability is assigned to a hypothesis, whereas under the frequentist view, a hypothesis is typically tested without being assigned a probability.

Bayesian methodology [edit]

특징 

In general, Bayesian methods are characterized by the following concepts and procedures:

• The use of random variables to model all sources of uncertainty in statistical models. This includes not just sources of true randomness, but also uncertainty resulting from lack of information.
• The sequential use of the Bayes' formula: when more data become available after calculating a posterior distribution, the posterior becomes the next prior.
• For the frequentist a hypothesis is a proposition (which must be either true or false), so that the frequentist probability of a hypothesis is either one or zero. In Bayesian statistics, a probability can be assigned to a hypothesis that can differ from 0 or 1 if the true value is uncertain.

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Bayesian_probability)

(출처 : http://billhicksisdead.blogspot.kr/2012/06/well-of-course-obamacare-was-upheld.html)

의사라는 직업은 전통적으로 거의 무제한의 자원을 활용하여 넓은 범위의 감별진단을 하고 환자를 돌봄으로서 보상을 받아왔다. 이러한 환경에서 "좋은 진료"라는 것은 돈으로 환산될 수 없는 것이었다.

Our profession has traditionally rewarded the broadest differential diagnosis and a patient care approach that uses resources as though they were unlimited. Good care, we believe, cannot be codified in dollar signs.

그러나 "value-based purchasing"이나 "pay for performance"라는 개념이 의료에 들어오기 시작했다.

Terms like “value-based purchasing” and “pay for performance” have entered the language of the health care system

더 나아가, 의사집단에서도 이러한 담론에 참여하기 시작하여 최근에는 각 전문과별로 "비싸면서 효과는 없는 검사 Top 5"를 발표하기도 했다.

Moreover, physician organizations have joined the dialogue, most recently with the American Board of Internal Medicine Foundation’s Choosing Wisely campaign, shaped partly in response to Howard Brody’s call for “Top Five Lists” of expensive but nonbeneficial tests and treatments in each specialty.1,2 

그렇다면 의학교육에도 비용-효과성의 원칙이 들어갈 자리가 있을까?

Is there a place for principles of cost-effectiveness in medical education?

수십년간 많은 사람들은, 경제적 환경이 어떻든지간에 '비용'이 의사의 판단에 개입해서는 안된다고 생각했다.

Many who have been in practice for decades argue that at no point, no matter the economic environment, should cost factor into physicians’ decisions

Samuel은 의사가 사회의 필요와 개개인의 필요를 저울질하기 시작할 때, 의사는 의사의 본질을 잃게 된다고 했다. 그리고 의사가 개개의 환자에 대한 책무를 다하지 못할 때 "큰 문제에 빠지게 된다" 라고 했다.

Samuels cautions that when physicians start weighing society’s needs as well as those of individual patients, they begin to lose the essence of what it means to be a doctor. When we lose our personal responsibility to individual patients, he says, “We are in deep trouble.”

Robert Veatch는 "히포크라테스적 의사의 윤리는 경제학자들이 '선택적 비용(alternative cost)'라고 부르는 그것을 고려하지 않고 개개 환자의 이익에 근거해서 판단을 내리는 것이다. 만약 의사들이 사회에 대한 책무 때문에 그러한 판단을 내리지 못하게 된다면, 그것은 히포크라테스 선서에 어긋나는 것이다." 라고 했다.

Robert Veatch: “The ethics of the Hippocratic physician makes yes or no decisions on the basis of benefit to a single individual without taking into account what economists call alternative costs. . . . If physicians are asked to reject such care for their patients in order to serve society, they must abandon their Hippocratic commitment.”3

Art Caplan은 이러한 딜레마를 비용이 아니라 환자를 변호(advocacy)하는 집장에서 설명했다. 과연 의사는 사회의 '집사'로서 일하는 동시에 환자의 이익을 대변할 수 있는가?

Art Caplan, a bioethicist at New York University, frames the dilemma in terms of advocacy rather than costs: Can a physician remain a patient advocate while serving as a “steward” of society’s resources?

진짜 문제가 되고 있는 것은 physician advocacy이다. 두 개의 이해관계가 상충하지 않을 때 사람들은 예민해지는데, 왜냐하면 그들은 환자의 이익을 우선해야 한다는 원칙이 침해당한다고 생각하기 때문이다.

“What’s really at issue is the definition of ethical physician advocacy.” When interests don’t overlap, “people get nervous because they think it’s going to undermine the obligation and duty to put patients’ interests first.”

하지만 일부 의사들은 비용을 고려하는 것이 제한된 자원을 공정하게 분배하는 것에 있어 중요할 뿐만 아니라, 실제로 개개인 환자의 이익에 있어서도 중요하다고 주장한다. 미국에서 개인이 파산에 이르는 가장 흔한 원인 중 하나가 의료에 드는 비용이다.

Yet some physicians now believe that considering cost serves not only the equitable distribution of finite services, but also the real interests of individual patients. Medical bills, after all, are among the leading causes of personal bankruptcy in the United States.

점차 더 많은 사람들이 실제로 비용을 고려함으로서 진료의 질을 높일 수 있다고 생각한다. Chris Moriates는 내과 교과과정에 어떻게 그 두 가지를 동시에 할 수 있는가에 대한 내용을 넣었다.

Increasingly, others agree that thinking about cost can actually improve care. Chris Moriates, a resident at the University of California, San Francisco, has implemented a curriculum for internal medicine residents that teaches them how to do both. 

2010년에 Molly Cooke은 "비용에 대한 긴급한 문제를 다루는데 실패해버린 의학교육에 대해 어떻게 해야 할 것인가?"라는 질문을 던졌다.

In 2010, Molly Cooke made a compelling argument for the profession to change its ways, asking, “How should we deal with [the] forces that have resulted in a failure of medical education to address the urgent issue of costs?” 4

그리고 일부 교육자들은 "비용에 대한 고려와 자원의 관리"를 ACGME에서 관리하는 핵심 역량 중 하나로 넣어야 한다고 주장하고 있다.

And some educational leaders are pushing to make proficiency in “cost-consciousness and stewardship of resources” a core competency overseen by the Accreditation Council for Graduate Medical Education.5

물론, 우리 의사들은 본능적으로 진료 하나하나에 가격표가 붙는 것에 대한 거부감이 있다.

Admittedly, we, too, initially had a visceral aversion to the notion of putting price tags on our recommendations to patients.

예를들면 이런 질문과 같은 것이다. "인슐린을 맞을게요. 그런데 시린지는 언제 세일하죠?"

“I’ll take the insulin but wait for the syringes to go on sale”?

어느 선 까지는 전통적인 의학교육과 자원관리를 중시하는 교육 사이의 갈등이 의미론적인(semantic)문제일지 모른다. 진짜 목표는 "비용에 대한 고려"그 자체가 아니라, 근거중심의학과 베이지안 원칙을 더 잘 활용하는 것이다.

On some level, the conflict between a traditional medical education and one that teaches resource-savvy care may be a matter of semantics. The real goal is not “cost consciousness” per se, but better use of evidence-based medicine and Bayesian principles.

시간이 부족할 때면 "무언가를 놓쳤을지 모른다"라는 불안감 때문에, 혹은 단순히 무시함으로서 자원을 더 효율적으로 활용해야 한다는 생각이 더 많은 자원을 써야 한다는 생각에 압도당하고는 한다.

Whether it’s lack of time, fear of “missing something,” or simple ignorance, the incentives to do more often overwhelm our impulse to use resources wisely

단순한 비유를 하자면, 환자가 아파트 계단을 잘 오르내릴 수 있도록 돕는 것도, 그 환자가 그러한 아파트에 살 경제적 여력이 없으면 무의미하다는 것이다. 환자들을 경제적 파탄으로부터 보호하는 것이야말로 'do no harm'의 기본이다.

Put simply, helping a patient become well enough to climb the stairs to his apartment is meaningless if our care leaves him unable to afford that apartment. Protecting our patients from financial ruin is fundamental to doing no harm.

Cents and sensitivity--teaching physicians to think about costs.

Rosenbaum L, Lamas D.

다섯 가지의 기본 원칙 (Ground rules)

Five basic principles apply to preparing teaching materials, irrespective of the type of material you choose: links, intelligibility, general style, highlighting, and targeting (LIGHT). You may sometimes decide to ignore one or more of these principles, but if you do, think carefully about what you are trying to achieve.

- Links : 가르치는 내용과 연관되어 있어야 한다.

Your teaching materials should have obvious and direct links to your talk, discussion, or presentation. Handouts are the main offenders in this category, and it is not unusual for handouts to have little in common with the talk. It is quite acceptable for the teaching materials to give some additional information, but this should not be excessive.

- Intelligibility : 쉽게 이해가 되어야 한다. 간단한 말로 쓰고, 긴 문장은 피하라.

The teaching material should be easy to understand and learn from. How this is achieved will depend on the medium used and the venue of the talk or presentation. Use simple language and avoid overlong sentences or statements. Diagrams can help to clarify a complex message. If you are using slides or overhead transparencies, the size of the print needs to be large enough to be read from the back of the auditorium. The font selected should be sans serif (for example, Arial).

- General style : 강의자료 내에서 일관된 스타일을 유지해야 한다.

You should aim to use a consistent style throughout your teaching materials, particularly if you are giving a series of talks. Although it is tempting to use a variety of novel styles, consistency will allow learners to concentrate on the meaning and relevance of what you are trying to communicate. 

- Highlighting : 강조 표시는 중요한 역할을 할 수 있다.

Highlighted information helps to emphasise important issues or pivotal points in a developing argument. Methods of highlighting include changing the colour of text or underlining words or phrases. This also applies to videotapes and audiotapes, where changing your tone of voice can be used to emphasise key points.

- Targeting : 가르치는 학생과 내용에 잘 맞아야 한다.

It is important that both the type of educational event (for example, presentation, seminar, discussion) and the teaching materials that supplement it are targeted at what your students need to learn. Targeting therefore requires an awareness of what knowledge and skills your students already have. This can be difficult to judge, but it is worth spending time finding out about your expected audience. It becomes easier if you are doing a series of talks with the same group as you can get feedback from the learners to help you plan more effectively

Creating teaching materials.

Medical Education in the United States and Canada

• FR는 두 섹션으로 이뤄져 있다. 하나는 근대 의학교육의 principle에 대한 긴 essay이다. 역사와 이상향을 비롯하여 여러 special topic으로 챕터를 마무리 짓고 있다. 두 번째 섹션은 각각의 미국과 캐나다 의과대학에 대한 묘사를 하고 있다.
• AF의 분석의 시작은 의학이 scientific era에 들어선 그 시기이다.
• AF에게 scientific medicine은 두 가지 개념을 포함한 것이다.
  (1)하나는 물리, 화학, 생물이 근대 의학의 intellectual foundation을 이룬다는 것이다.
• (2)두 번째는 - 더 중요한 것은 - 과학적 방법이 연구 뿐만 아니라 진료에도 적용된다는 것이다. AF는 주먹구구식의 practitioner를 가장 혐오했다. AF도 평균적인 family doctor가 연구에 몰두하지 않을 것이라는 것은 알고 있었지만, 또한 일상적으로 행해지는 good patient care를 위해서 과학적 방법이 필수적이라고 믿었다.
• 근대 의학의 scientific nature는 곧 의학을 가르치는 사람에게도 새로운 자질이 요구됨을 의미했다. "학생은 더 이상 단순히 보고 듣고 기억하는 사람이 아니다. '직접 해 보아야' 한다"
• AF의 didactic instruction에 대한 비판적 시각은 보고서 전반에 퍼져 있다. 그는 anatomy quiz-master를 조롱했다(deride).
• AF의 두 가지 목적 달성에 있어서 Learning by doing은 꼭 필요한 것이었다. Learning by doing은 Scientific knowledge를 학습하는 가장 좋은 방법이었으며, 동시에 학생에게 Scientific method를 가르치는 방법이기도 했다.
• 개념적으로, AF의 적절한(proper) 의학교육에 대한 논의는 새로운 것은 없었다. 그러나 그는 어떤 의학교육자도 그 전에 해내지 못한 것을 해냈다. 바로 의학교육에 대한 논의를 공공교육(public education)에 대한 논의와 연결시킨 것이다.
• "과학은, 이미 만들어진 지식을 축적시켜 가르치는 것에만 너무 신경을 써왔다"
• "initiative는 학습자(learner)가 쥐고 있다"
• 그는 progressive education에는 모든 education level에 적용가능한 개념들이 담겨있다고 생각했다.
• 이에 더하여 AF를 거치며 의학교육은 progressive education movement에도 영향을 주었다.
• "하나의 뛰어난 MS(JHMS)이 의학교육에 미친 영향과 같이, model school이 general education에도 좋은 영향을 미칠 수 있다고 본다"
• AF는 Learn by doing과 habit of inquiry, critical thinking등을 위해서 어떤 type의 학교에서 학생들이 의학을 배워야 하는지에 대하여 말하지 않았다. 그는 admission requirement, faculty qualification, laboratory and clinical facilities, hospital relation, university affiliation, medical research에 대해서 언급했을 뿐이다.

Abraham Flexner에게 이상적인 Medical School란 세 가지 특징을 가진 것이었다.
- (1) 하나는, properly equipped 하는 것이다. 그러기 위해서는 많은 재정 지원이 필요했다.

- (2)둘째로 academically qualified student만을 입학시키는 것이 중요했다. 이를 위해서는 다른 교육시스템과의 연계가 중요했다.

- (3)세 번째로, AF의 model medical school에서 original investigation은 가장 핵심적인 요소였다. Faculty member에게 연구를 요구함으로서 critical method가 곧바로 교육에서 살아 숨쉴 수 있게 해야 했다. AF는 연구자가 가장 좋은 선생님이라고 생각했다. 많은 숫자의 full-time professor와 clinical, scientific department, vigorous university의 part가 되는 것이 중요했다.

- 어떻게 MS의 proper system이 확립될 수 있을까? AF는 미국과 캐나다의 MS의 숫자를 31개로 줄이기를 제안했다. 이 시기에 미국은 저질의 의사를 많이 만들어내고 있었다. 독일(인구 2000명당 1명)에 비해서 미국(인구 568명당 1명)이 더 많은 인구당 의사숫자가 많았다.

- 일생동안 AF는 교육적 관점에서 상당한 일관성을 보였다. AF에게 타협하지 않는(uncompromising) academic excellence는 MS에서만 가능한 특징이었다. 좋은 학생과 좋은 교사, 최신의 시설 등등.

- AF가 국가적 medical scene을 보면서 느낀 것은 엄청난 heterogeneity가 있다는 것이었다. 어떤 곳은 세계적으로도 훌륭했고, 어떤 곳은 최악이었다. 이제 해야 할 일은 모든 physician이 가능한 가장 좋은 교육을 받을 수 있는 환경을 만드는(minimum standard of excellence) 것이었다.

- 이에 따라 AF는 가장 취약한(weakest) 학교에 집중하기로 했다. "discreditable showing"을 보여준 commercial school에 아주 혹독한 비판을 한 것이다.

- AF가 이들 학교에 가장 불만스러웠던 것은 공공의 이익보다 소유주(owner)의 이익을 더 앞세우는 행태였다. AF는 proprietary school을 공공의 적으로 불렀다.

- 보고서는 그렇게 그 목적을 달성했다. 대중들은 교육자들과 같이 proprietary school에 대한 불만을 표시하기 시작했다.

- FR가 비록 proprietary school이 멸종하는데 큰 기여를 한 것은 사실이지만, 1910년의 상황에 대하여 오해하게끔 하는 문제가 있었다. 우선 이 보고서가 마치 pre-modern과 modern사이의 확실한 구분선을 긋는 것 처럼 생각되어지곤 하나, 역사학자들은 FR는 오래 전부터 이어져왔던 어떤 연속선상의 한 점이라고 말한다.

- FR은 또한 그 시기의 가장 중요한 문제였던 '진료를 수행하는(practice medicine) 사람도 철저히 교육되어야 한다'라는 문제에 대한 하나의 반응을 보여준 것이다. MS의 여러 가능한 모델 중 FR은 가장 rigorous academic 모델을 선택한 거시라고 볼 수 있다. FR은 의학교육의 heterogeneous system을 거부하고 homogeneous system을 주장했다.

- FR은 또한 환자-의사 관계나 예방의학의 중요성을 무시했다며, 또는 너무 경직된 curriculum을 주장했다며 비판을 받고는 하나 실제로는 오히려 그 정반대이다.

 -또 다른 FR에 대한 비판은 취약계층이 medical profession에 진출하는 길을 막았다는 것이다. AF가 높은 수준의 입학요건을 강조했다는 점에서, 그리고 이러한 것이 lower class 일수록 더 갖추기 힘들다는 점에서 일부 정당한 비판일 수 있다. 하지만 이는 그 혼자만의 받아야 할 비판은 아니며 AF는 "Education must be provided for the mediocre"라고 하였다.

- AF의 가치관은 어렸을 적 엄청난 빈곤을 극복한 그의 개인적 경험에 영향을 받을 수 밖에 없었다.

• "가난은 나의 앞길을 막지 못할 것이다."

- AF의 이러한 관점은 그 당시에 세대에 그렇게 드문 것이 아니었다. 성공하고자 하는 의지가 중요하다, 가난은 교육을 통해 극복될 수 있다. 그러나 AF는 다른 의학교육자들과 마찬가지로 개인적 빈곤에 사회가 미치는 영향을 너무 과소평가한 면이 있다.

- FR은 AF 자신도 이것을 final document라고 생각하지 않는다. "이것은 단지 현재, 또는 가까운 미래에만 통하는 이야기일 것이다."

- AF는 WWII이후 진행된 세분화를 미리 예측하지 못했을 것이다. 또한 미래에 닥쳐올 academic medical center,와 local community와의 껄끄러운 관계도 예측하지 못했을 것이다. 그래도 아마 그가 지금의 MS를 본다면 MS가 가지는 사회적 책임에 대해서 - academic excellence가 훼손되지 않는 한 - 상당히 기뻐할 것이다.

Aftermath of the Report

• 출판되자마자 FR은 센세이션을 불러일으켰다. AF는 소송을 당하기도 하였다.
• 뒤돌아보면, FR은 그 당시 문제를 상당히 놀라운 수준으로 짚어내었다.
• 일반적인 관점과 달리, 대부분의 의학교육자들은 그 보고서의 내용을 지지했다.
• 그 중에서도 최고 수준의 학교들이 가장 강력한 지지를 보냈다.
• 반대로 그 뒤 결국 살아남지 못한 학교들이 가장 심한 반대를 했다.
• 그보다 조금이라도 나은 학교들은 - 그 중 살아남은 일부 학교들을 포함하여 - 그 보고서에 대해서 약간은 불편해했지만, 그 이유가 조금 달랐다. 보고서가 지금까지 이뤄낸 성과는 칭찬하지 않고, 아직 이뤄내지 못한 것에 대해서만 비판한다는 것이었다.
• 일부 학교에서는 chancellor는 기분나빠하지만 dean of the college of medicine은 기꺼이 동의하는 식으로 반응이 갈렸다.
• FR을 지지한 사람이든 비판한 사람이든 그 누구도 AF가 해낸 일에 대한 의심은 없었다. 그는 모든 학교가 같은 형태로서 의학교육을 제공해야 한다고 주장했다. University based, research oriented. AF는 pluralism을 반대했다. 이러한 주장은 많은 진정한(sincere) 의학교육자 - modest school도 역할이 있으며 연구보다 교육을 강조한 - 들의 실망을 샀다.
• 하지만 그러한 반대는 의미가 없었다. FR 이후 proprietary school에는 더 큰 압력이 가해졌다.
• 또한 FR은 이미 최고 수준에 있는 학교들도 더 발전하도록 자극했다. AF는 전문가들이 이미 알고 있던 것을 대중들도 알게 만들었다. 더 발전하기 위해서 필요한 것들은 대단히 많은 비용을 필요로 했고, 이 보고서를 통해서 대중들이 MS에 더 관대하게 기부를 하도록 설득할 수 있었다.
• 또한 보고서는 Flexner와 Pritchett를 의학교육을 재구성에 중요한 결정권자로 인식되게끔 했다. Flexner는 General Education Board에서 그의 의학교육에의 역할을 하게 되고 후에 가장 영향력있는 foundational philanthropy의 manager가 된다.
• Medical scientist들은 FR에 흥분을 감추지 못하였다. 다른 분야에서와 마찬가지로 "expert"가 full-time professor의 자리를 통하여 의학교육에서 주요한 자리를 갖게 된 것이다.
• Prichett도 또한 FR에 대한 기쁨을 표했다. 그의 의학교육에 대한 관심의 밑바탕에는 미국의 professional educator로서의 관심이 깔려 있었다. 보고서는 본질적으로 physician을 훈련하는데에 education process가 중요함을 말하고 있었다. FR는 professional educator의 중요성과 유일함에 대한 믿음에 대한 정당성을 입증해준 것이다.
• Practicing profession은 FR에 대하여 감정이 복잡하였다. 의학이 굳건한 과학적 바탕을 두고 있다는 보고서의 내용은 그들의 지위와 특권을 높여 주었고, 높은 입학요건을 요구한다는 내용은 의학을 어떤 exclusive한 것으로 만들어주었다. 하지만 보고서는 "practical school"의 역할에 대해서는 "역할이 없다" 라고 하고 있었기 때문에 Practitioner of medicine은 그들의 영향력이나 책임을 잃어가게 되었다.
• 반어적으로 Flexner의 progressive education에 대한 이상은 끝내 이뤄지지 않았다. 지금도 학생들은 거의 reflect하거나 contemplate할 시간이 없다.
• 그럼에도 그 목표를 달성하기 위한 어려움에도 MS는 progressive education에 대한 이상을 꾸준히 추구하였다. "to inculcate personal habits of learning"
• 그러한 이유로 Progressive education은 public school 보다 medical school에서 좀 더 잘 이뤄졌다. Public school에서 progressive education은 1950년대에 완전히 폐기되었다.
• 왜 이러한 doctrine이 다른 곳이 아니라 의학교육에서 살아남았을까? Progressive education를 하기 위해서는 상당히 요구되는 것이 많다. 무엇보다 뛰어난 학생과 교사가 필요하다. 따라서 progressive education은 그 특성상 대중교육(mass education)에는 부적합한 것이었다. 

Chapter 9. The Flexner Report

• 1910년, 미국 의학교육은 엄청나게 발전했다. 그러나 뛰어난 학교를 더 뛰어나게 하는 것 만큼이나 평균적인 수준의 학교들을 최소 기준은 갖추게 하기 위한 노력이 필요했다.
• 또한 미국의학교육이 궁극적으로 추구하고자 하는 교육기관의 형태가 어떤 식이었는지도 분명하지 않았다. 하나의 확실한 기준이 있어야 했으나 여러가지의 Tier로 구분이 되고 있었다. 모든 곳에서 연구를 해야 하나? "Practical school은 어떠한가? 모든 교수가 full-time status여야 하는가? 등등..
• 어떤 것이 가장 좋은 의학교육의 모델인가에 대한 다양한 생각이 존재했다.
• 이런 상황이 Flexner Report(FR)이 등장하게 된 배경이었다. FR는 아직 남아있는 일들에 대해 강조했다. Flexner에게는 단 하나의 Medical School만이 acceptable했다 : 많은 수의 Full time faculty와 연구에의 열정적인 헌신이 있는 University school이다. 이 Report는 미국의 의학교육이 발전하는 속도를 뿐만 아니라, 궁극적으로 추구해야 하는 형태에도 영향을 미쳤다.
• 이 Report가 journalistic한 역작(tour de force)였을 뿐만 아니라, educational literature로서 classic monograph(논문)이기도 했다.
• 근대 의학 교육은 John Dewey에 의해서 발전된 교육적 개념을 포함하고 있었다. MS과 elementary school 모두 교육 환경을 잘 살피고 그들의 감각적 경험을 살펴서 개별적인 학습을 하는 것을 강조했던 것이다. Flexner는 professional educator로서 의학교육자들과 Dewey가 결국 같은 것을 말하고 있다는 것을 알았다.
• Progressive education은 전통적으로 초등학교부터 시작해서 college까지를 말한다. 그러나 이러한 생각은 수정될 필요가 있었다. Flexner가 말한 것처럼, progressive education은 professional education까지 파고들었다. 궁극적으로 Flexner를 통하여 의학은 미국의 progressive education에 그 나름의 흔적을 남기게 된 것이다.

Prelude to the Report

• 1910년 의학교육자들 사이에 의학을 가르치는 적절한 방법에 대한 어떤 합의가 등장했다.
• 그들 대부분은 더 엄격한 교육방법을 지지했다.
• Scientific knowledge and method가 의학의 교육에 적용될 수 있다고 생각했고, Practitioner들은 의학교육의 발전을 직업적 확신과 그들 자신의 이익이라는 두 가지 모두의 이유로 지지했다.
• 심지의 학생들조차 그러한 교육방법이 환자 뿐만 아니라 의사에게 좋다는 것을 받아들였다.
• 1900년 이후 광범위한 합의가 등장하기 시작하여 Educational purist, academic physician, practitioner, average physician 을 아울러 모든 사람들이 동의하는 모습을 보였다.
• 이렇게 널리 퍼진 지지는 의학교육자들에게 매우 중요한 정치적 자산이 되었다.
• 1910년 의학교육의 standard approach가 등장했지만, standard MS은 아직이었다. 미국 MS 간의 격차는 그 어느때보다도 컸다.
• 그렇다면 어떤 학교가 살아남아야 하고 어느 학교가 사라져야 하는가?
• 그 둘 사이에 선을 긋는 것은 어려운 일이었다.
• University model이 옳다고 주장하는 사람들은 주로 10개의 상위 학교의 official들이었고, 이들의 informal organization인 Federation of University가 있었다.
• Federation은 AMA가 '무엇을 할 수 있겠는가'에 초점을 둔 것과 달리 '무엇을 해야 하는가'에 초점을 두었다. 그들의 관점으로는 모든 학교가 University school이 되어야 옳았다.
• Purest academic model을 추구한 또 다른 집단은 AMA의 Council of Medical Education이었다. 1904년에 조직된 이후로 이 council은 medical profession사이에 의학교육의 개혁을 위한 어떤 조직적 정서를 만들어내는 역할을 하였다.
• Council은 미국의 MS들에 대한 조사를 하자는 것은 아이디어를 냈다. 1906년 자체 조사에 나섰고, 출판되지는 않았지만 FR와 사실상 같은 결론을 내고 있었다.
• 그러나 medical organization이 공개적으로 MS를 비판하는 것은 정치적으로 현명하지 못한 것이었고, 그래서 council은 Carnegie Foundation(CF)에 비슷한 연구를 의뢰하였다. 이렇게 이 report는 적어도 외부에서 보기에는 외부 기관의 독립적인 평가로 인식된 것이다.
• Council은 CF를 같은 편이라고 생각했다. CF의 president인 Pritchett의 중요한 목표 중 하나는 미국에서 scholarship의 지위를 상승시키는 것이었다.
• CF는 1905년 설립될 당시 president인 Andrew Carnegie 뜻을 무척 잘 반영하고 있었다. (scholarship에 대한 관심)
• 그 후 Pritchett의 연구에 대한 관심은 더 generalize되어, 의학연구에까지 미치게 되었다. 그는 미국 MS들이 더 나은 교육 뿐만 아니라 더 많은 full time position을 갖춰야 한다고 생각했다.
• Pritchett은 CF에게 의학교육을 연구할 기회가 주어졌다는 것에 대하여 무척 기쁘게 여겼다.
• 그리고 이 연구를 위하여 Pritchett이 선택한 사람이 바로 Abraham Flexner였다(AF). AF는 organizational politics 분야의 전문가였고, 상당히 유연한 관점을 갖고 있었으며, 말과 행동에 있어서 외교술이 무척 뛰어났다.
• 어떻게 AF가 Pritchett의 선택을 받게 되었는지는 잘 알려져 있지 않다. 어쨌거나 AF는 근대 의학교육방법의 forceful spokesman이 되었다.
• 프로젝트를 시작할 당시 AF에게 의학교육에 대한 지식이 거의 없었다는 것은 잘 알려져 있다. AF는 단기 의학교육 과정을 밟을 정도였다.
• CF와 보고서를 발표하며, AF는 그 자신을 "unfettered(해방된) lay mind"라고 하였다. 그를 council 또는 JHMS가 고용한 단순한 도구 정도로 보는 것은 상당한 오해였다. 그는 의학교육자들을 잘 이해했으며, 교육자로서도 지식과 그가 직접 한 경험을 통해서 이미 Conceptual Framework가 정립된 상태였다.
• 같은 이유로 의학교육자들이 AF에게 MS에서의 original research의 중요성을 굳이 강조할 필요가 없었다. AF는 이미 University에 대한 확신이 있었다. 그의 기준을 충족시키는 모델은 그것 뿐이었다.
• 준비를 마치고 AF는 155개 대학을 하나하나 방문하였다.

가르치는 학생의 이름을 기억하라. 매우 단순하지만 중요한 예절이다.

- 일대일 교육에서 가르치는 사람이 학습자로부터 숨을 수 없듯, 학습자의 지식, 기술, 태도도 가르치는 사람에게 잘 들어온다. 

순서

Provide an orientation 

=> Agree on the ground rules 

=> Ask helpful question 

=> Give feedback 

=> Encourage reflection 

- 다른 사람으로부터의 피드백이 없으면 대부분의 학습 기회가 쓸데없이 낭비되는 것처럼, 일대일 학습에서도 학습자가 자신의 performance를 솔직하게 반성해보지 않으면 마찬가지가 된다. 

- 학습자의 반성적 사고를 도와주기 위해서 (a)가르치는 사람의 임상 추론과 의사 결정 과정을 보여주고 (b) 그 과정에서 어떠한 윤리적 가치와 신념이 작동했는지를 설명해주고 토론한다. 

Use other one to one teacher

- Senior medical students, junior doctors, registrars, nurses, allied health professionals 모두가 잠재적인 교사라고 할 수 있다.

ABC of learning and teaching in medicine: one to one teaching and feedback.

Gordon J.

(출처 : http://www.nps.org.au/publications/consumer/medicines-talk/pre-2006/mt15/how-gps-keep-up-to-date-with-medicines)

- 소그룹으로 가르치게 되면 학생들이 더 활발하게 참여하고, 자신의 의견을 더 많이 내놓을 것을 기대하지만 실제로는 쉽사리 그렇게 되지 않는다. 많은 교수자들은 너무도 쉽게 권위자, 전문가, 주 발언자(prime talker)와 같은 원래의 방식으로 돌아가버리고 만다. 

- 그룹에서 커뮤니케이션이 잘 안되는 이유 중 하나는, 물리적 조건이 커뮤니케이션을 하기에 어렵게 되어 있기 때문이다. 

더 구조화시키고, 덜 끼어들라 (More Structure, Less Intervention)

그룹의 구조와 절차(Group Structure and Process)

- 가르치는 사람의 간섭을 최소화 하기 위해서는 좀 더 구조화시키고 조직화시켜야 한다. 예를 들면 다음과 같다.

= Students work individually for five minutes drawing up a list

= They share their ideas in pairs for 10 minutes

= In groups of four to six, students write up categories on a large sheet of paper

= This is followed by 25 minutes of open discussion among the groups.

- 이러한 상황에서 가르치는 사람이 해야 할 일은 돌아다니면서 모든 사람이 주어진 과제를 제대로 이해하고 있는지, 적절한 방법으로 하고 있는지를 확인하고 마무리할 시간이 되면 마무리짓기를 장려해주는 것 정도면 된다.

- Group Round : 돌아가면서 한 사람씩 말하기. 더 흥미진진하게 만들려면 첫 사람이 두 번째 사람을 지목하고, 두 번째 사람은 세 번째 사람을 지목하는 식으로 하면 된다.

- Buzz group : 그룹이 크면 조금 작게 나눌 필요가 있다. 가르치는 사람은 학생이 아는 정도를 확인할 수 있고, 학생은 자신의 이해를 서로 체크해볼 수 있다. 또한 학생들은 혼자서는 말하기 어려운 주제에 대해서도 자신감을 가질 수 있다.

- Snowball group : buzz group의 확장판. 둘씩 모여 넷을 이루고, 넷씩 모여 여덟을 이룬다. 학생들을 반복되는 동일한 토론으로 지루하지 않게 하려면 그룹이 커질수록 더 어려운 주제를 줄 수 있다.

- Fishbowls : 안쪽의 그룹이 이야기를 하는 동안 바깥쪽의 그룹은 그 이야기를 듣는다.

- Crossover group : 작은 그룹으로 나눠져서 새로운 그룹을 만든다. 서로 정보를 나누는 방법.

- Circular questioning : 돌아가면서 질문을 한다. 모든 학생이 질문과 대답에 기여를 해야 하며, 그러고 나서 질문과 대답을 리뷰한다.

- Horseshoe group : 강의와 토론의 혼합된 형태

Teaching small groups.

Jaques D.

의료진간의 의사소통은 환자 케어의 질을 향상시키고 실수를 줄이는데 반드시 필요하다.

- Effective, easy communication between medical colleagues improves patient care and prevents errors.

- Communication failure was a leading root cause of these events(= patient harm),1,2 responsible for 66% of reported sentinel events between 2011 and 2012.1

- Safe, effective intercollegial communication in health care requires a sophisticated skill set that encompasses relationship building, argument structuring, clinical synthesis, cultural competency, and professionalism.3

이러한 의사소통 향상을 위한 도구/기술로서 만들어진 것들이 있고, 연구도 많이 진행중이다.

- The PACT (Patient assessment, Assertive communication, Continuum of care, Teamwork with trust) project demonstrates that standardization of the transition process improves nursing handovers.7

- In the past few years, there has been an increasing amount of research seeking to enhance collaborative behavior and improve clinical communication skills amongst health care practitioners through the development of standardized communication tools.13–22 

최근 관심을 끄는 분야 중 하나가 '업무교대'이다.

- One area that has received specific attention recently is the “handoff”—the exchange that occurs when responsibility and authority over a patient’s care are transferred from one provider to another, for example, at shift change.9

- Many studies have examined paradigms for improving the safety of these care transitions by suggesting mnemonics and other models to decrease interprovider variability.17,20,21,23 One example is the “I-PASS” (Illness severity, Patient summary, Action list, Situation awareness and contingency planning, and Synthesis by receiver) model, which includes actions for both the provider who is leaving and the one arriving

그리고 타과의뢰(consultation)은 업무교대와 유사한 면이 있다.

- mnemonics currently in use are too heterogeneous to allow for analysis of their efficacy.24

- Consultations are similar to handoffs in that they are an exchange of patient data between two providers with a common goal of caring for a patient.

하지만 이렇게 서로 다른 점이 있다.

응급의학과로 온 환자 중 40%가 궁극적으로는 타과의뢰를 받게 되는데, 서로 다른 진료과 사이에는 업무 환경이나 훈련 과정, 사용하는 용어의 뉘앙스나 용어 자체의 차이가 있어서 어려움이 많다.

- Beaulieu et al,31 reports significant barriers to teaching family physicians and specialists to collaborate in the training environment due to the increasing distances between specialty and general medicine in the workplace and training arenas.

- Nearly 40% of patient encounters in the emergency department will ultimately result in consultation between an emergency physician and a physician colleague (e.g., cardiologist or surgeon).25,35

- A unique challenge of consultations is that they typically involve practitioners from different specialties, sometimes speaking different medical “languages” with nuanced differences in jargon, and coming from different medical cultural backgrounds. Moreover, differences in attitudes or actual management decisions

5C와 PIQUED model이 잘 정립된(evidence-based) 두 개의 모델이다.

- The key elements of “The Five Cs of Consultation” are Contact, Communication, Core question, Collaboration, and Closing the loop.27–29

- PIQUED model, which includes six items: Preparation before the encounter, Identification of involved parties (speaker, listener, and patient), Questions (clinical question; answering questions), Urgency of the request (e.g., emergent consultation versus arranging outpatient follow-up), Educational modifications (e.g., acknowledging the role of senior physicians in teaching junior ones), and Debriefing and discussions after the consultation request.

5C 모델은 주로 타과의뢰에 필요한 요소를 중심으로 서술하고 있으며, PIQUED 모델은 분명한 교육적 목적을 가지고 있어서 junior learner에게 교육하는 방법으로 사용하려는 목적으로 만들어졌다.

- The 5Cs model focuses on desired elements of a consultation, and the PIQUED model has an explicit educational focus and is intended to serve as a teaching method for improving junior learner consultations.

- The 5Cs model is currently the most evidence-based model for improving physician communication during emergency department consultations. A randomized, controlled trial with the consultation model as the educational intervention was performed to assess the effectiveness of the 5Cs model.28

- The PIQUED model expands on some of the elements present in the 5Cs model and allows specific focus on teaching and feedback. Therefore, the two models complement each other as a guide for learners performing consultations. 

- The 5Cs model has an emphasis on collegiality and the desired aspects of a consultation exchange, and the PIQUED model supplies more specific guidance and includes explicit room for educational engagement. 

하지만 앞으로 이러한 연구가 더 되어야 할 것이다.

1. Validate the 5Cs and PIQUED models in other health care settings

2. Integrate consultation models within educational curricula

Communication skills can clearly be improved with focused educational interventions

3. Explore the effects of clinical communication on patient outcomes

To date, there has also been a dearth of literature addressing patient outcomes as a result of improved communication between health care providers

4. Research the role of the consultant in effective consultations

Similarly, this is an opportunity or a call to action for further research concerning consultation and communication skills from the perspective of the receiving party—the consultant

I'm Clear, You're Clear, We're All Clear: Improving Consultation Communication Skills in Undergraduate Medical Education.

Requesting and providing consultations are daily occurrences in most teaching hospitals. With increased attention on transitions of care in light of the recent scrutiny of duty hours, consultations and other interphysician interactions, such as handoffs, are becoming increasingly important. As modern medicine increases in complexity, the skill of communicating with medical colleagues throughout the continuum of care becomes more challenging. Like many of the other skills acquired by medical students, consultation communication is often learned by casual observation and through trial and error. Without formal training, however, miscommunications will continue to occur, nearly ensuring that medical errors happen. Interphysiciancommunication skills, therefore, need to be emphasized in undergraduate and graduate medical education instead of being left to happenstance or hit-or-miss practice. In this article, the authors review two models for understanding and teaching the consultation process-5Cs and PIQUED-both of which were developed for specific subsets of learners. They then combine the two to create a consultation model that may be more widely applied.

시작하기에 앞서...(Getting your bearings)

- 맡은 부분이 전체 과정 중에서 어디에 속하는지를 알아야 한다.

강의 계획하기

- 꼭 알아야 할 것(essential to know)과 알면 좋은 것(nice to know)를 구분하는 것이 중요하다.

- 강의의 목적이 분명하게 정의되어야 한다.(“what do I hope to achieve with this lecture?”)

강의 자료(방법) 선택하기

강의 들어가기

- 간략한 요약

- 새로 만나는 학생들과의 강의라면 기본이 되는 규칙을 정해두는 것도 좋다 (핸드폰은 꺼두세요, 질문은 언제든지 좋습니다)

학생들과의 상호작용을 촉진하기

- 학생들은 직접 해봄으로써 잘 배운다.

- 학생들의 집중력은 강의가 시작되는 시점과 끝나는 시점에서 최고조를 찍는다.

- 학생들에게 질문하기

= 강의를 하는 사람은 많은 경우 질문을 던진 후의 침묵이 흐르는 시간이 두려워서 스스로 답을 말해버리는 실수를 하곤 하는데, 답이 나오기까지 기다려보라. 속으로 10까지 천천히 세는 것도 좋은 방법이다.

- 학생들로 하여금 질문하게 하기

= 둘이나 셋이 모여 질문을 준비하게 하라. 

-브레인스토밍

= 학생들이 기존에 알고 있는 지식 또는 현재 이해한 내용을 활성화시키는 방법이다.

-Buzz group

= 두 명에서 다섯 명 정도로 이뤄진 그룹을 만들게 하여, 질문을 하거나 문제를 풀게 하거기.

-Mini assessments

수업 마무리하기

- 수업을 마무리 할 때에는 키포인트를 요약해주는 것이 중요하다.

강의 평가

- "내가 어떻게 수업을 했지?" "학생들은 무엇을 배웠을까?"

- 학생들에게 평가하도록 하기

Teaching large groups.

(출처 : http://simonkneebone.com/2013/02/01/evaluation-tool/)

평가의 목적(Purpose of evaluation)

- To ensure teaching is meeting students’ learning needs

- To identify areas where teaching can be improved

- To inform the allocation of faculty resources

- To provide feedback and encouragement for teachers

- To support applications for promotion by teachers

- To identify and articulate what is valued by medical schools

- To facilitate development of the curriculum

평가 vs 연구

커크페트릭의 4단계(Kirkpatrick’s four levels on which to focus evaluation*)

- Level 1—Learner’s reactions

- Level 2a—Modification of attitudes and perceptions

- Level 2b—Acquisition of knowledge and skills

- Level 3—Change in behaviour

- Level 4a—Change in organisational practice

- Level 4b—Benefits to patients or clients

*Adapted by Barr et al (see “Further reading” box)

교과과정을 계획하는 것에 있어서의 평가 (Evaluation in curriculum planning)

- 교과과정을 개발하는 시작 단계에서부터 평가가 계획되어야 함.

Evaluation should be designed at the start of developing a curriculum, not added as an afterthought. 

- 교육적 니즈가 정해지면, 첫 단계는 학습 성과를 정의하는 것이다.

When an educational need has been identified, the first stage is to define the learning outcomes for the curriculum. 

- 평가의 목표는 그 학습 성과와 연관이 있어야 하며, 분명한 언어로 표현되어야 한다.

The goals of the evaluation should be clearly articulated and linked to the outcomes. 

평가를 계획할 때 해야 할 질문(Questions to ask when planning an evaluation)

- What are the goals of the evaluation?

- From whom and in what form will data be collected?

- Who will collect and analyse data?

- What type of analysis, interpretation, and decision rules will be used and by whom?

- Who will see the results of the evaluation?

이상적인 평가의 특징(Characteristics of an ideal evaluation)

- Reliability

- Validity

- Acceptability—to evaluator and to person being evaluated

- Inexpensiveness

평가에 있어서의 학생의 참여(Participation by students)

- 능력(Competence) : 학생은 신뢰성과 타당성을 갖춘 정보원이다.

—Students can be a reliable and valid source of information. They are uniquely aware of what they can consume, and they observe teaching daily. They are also an inexpensive resource. Daily contact, however, does not mean that students are skilled in evaluation. Evaluation by students should be limited to areas in which they are competent to judge. 

- 주인의식(Ownership) : 평가에 대해서 완전히 집중(committed)하지 않는 학생에게서는 좋은 정보를 얻을 수 없다. 대개 평가의 결과는 일부의 학생에게만 영향을 주는 경우가 흔한데, 학생들에게 정보를 제공하는 것이 의미가 있는 일임을 확신시켜 줄 수 있어야 한다.

—Students who are not committed to an evaluation may provide poor information. They need to feel ownership for an evaluation by participating in its development. The importance of obtaining the information and the type of information needed must be explicit. Usually the results of an evaluation will affect only subsequent cohorts of students, so current students must be convinced of the value of providing data.

- 정보수집(Sampling) : 학생들이 자기의 시간이 존중받는다는 느낌이 들도록 해야 한다. 100명에서 얻으면 충분할 데이터를 굳이 300명으로부터 얻을 필요는 없다. 또한 익명성이 보장되어야 한다. 

—Students need to feel that their time is respected. If they are asked to fill out endless forms they will resent the waste of their time. If they become bored by tedious repetition, the reliability of the data will deteriorate. One solution is to use different sampling strategies for evaluating different elements of a curriculum. If reliable information can be obtained from 100 students, why collect data from 300?

—Anonymity is commonly advocated as a guard against bias when information is collected from students. However, those who support asking students to sign evaluation forms say that this helps to create a climate of responsible peer review. If students are identifiable from the information they provide, this must not affect their progress. Data should be collected centrally and students’ names removed so that they cannot be identified by teachers whom they have criticised.

- 피드백(Feedback) : 평가의 결과를 학생들에게 알려주고, 그로 인해 어떤 것이 달라질 것인지도 알려줘야 한다.

—Students need to know that their opinions are valued, so they should be told of the results of the evaluation and given details of the resulting action.

평가의 분류

평가에 있어서 교수자(선생님)의 참여

ABC of learning and teaching in medicine: Evaluation.

Conflict in New York

• Medical School과 병원 사이의 tension이 가장 강력했던 곳은 1905년과 1910년 사이의 뉴욕이었다.
• Columbia Medical School과 Roosevelt Hospital
• 1900년대 초에, Columbia는 가장 뛰어난 Medical School중 하나였다. 그러나 대부분의 학교와 같이 임상교육보다는 기초교육에서 좋은 모습을 보이고 있었다.
• Roosevelt Hospital은 여러 조건에서 Columbia의 필요를 충족하는 병원이었고, Columbia의 지리적으로나 시설적으로나 teaching hospital이 되기에 적합해 보였다.
• 이러한 이유로 Lambert가 이끄는 Columbia는 RH에 clerkship을 도입해달라는 제안을 하게 된다. 그러나 병원의 이사진은 이러한 제안을 거부하여 union은 성립되지 않는다.
• 이에 굴하지 않고 Columbia는 다시 한번 협상을 시도한다. 추가적인 재정 지원까지 약속하였으나 RH의 이사진은 또 다시 한번 제안을 거절하였다. 병원이 양보할 수 있는 수준은 trial 수준에서 소수의 clinical clerk만 일단 받아보겠다는 것 정도였다.
• 그러나 RH의 이사진은 사실 clinical clerkship을 받고자 하는 생각이 전혀 없었다. 그리고 거의 2년간 아무런 진전이 이뤄지지 않았다. 이에 Lambert는 Standard Oil의 후원을 받아 150 수술병상과 $1,300,000 를 지원하겠다는 제안을 다시 한번 하게 된다.
• 이 때 RH는 제안을 좀 더 진지하게 받아들였으나, 결국 표결에서 한 표차로 제안을 거부하게 된다.
• 이 사건으로 MS와 hospital 사이에 서로 다른 결과를 얻게 된다. Columbia는 Presbyterian Hospital과 union을 맺고, 결국 이 병원은 후에 의학교육과 연구의 중심으로서 최고의 위치를 얻게 된다.
• 그 후로 RH는 점차 하락세를 걷게 되었고, Lambert는 그들이 다른 자세를 취해도 관심을 갖지 않았으며, RH는 여전히 어느 일정 수준 이상의 의료는 제공했지만, 국제적인 인지도를 얻을 기회는 영영 잃어버린 것이다.
• 왜 RH의 이사진은 Columbia와의 union을 거절한 것일까? 그들은 ideology에서 근본적인 차이가 있었다. RH는 19세기 병원의 전통적인 모습을 벗어나지 못하였고, 교육이나 연구에는 관심을 갖지 않았다. 간단히 말하면 이사진들은 병원을 charitable institution으로 보는 19세기 병원의 관점에 얽혀 있었던 것이다.
• 반대로 말하면 RH의 medical board가 이사진을 설득하지 못했다고 볼 수도 있다.
• Roosevelt Hospital 반대세력의 수장급이었던 McLane이 저명한 physician이었으며, 또한  Lambert보다 앞서서 Columbia MS의 dean이었다는 사실은 상당히 아이러니하다.
• McLane의 반대가 Lambert와의 개인적인 불화 때문이라는 설도 있다. 하지만 좀 더 그럴듯한 설명은 McLane의 professional background이다. 그는 한 번도 연구의 경험이 없었다. 그는 분명 한 때는 최고의 위치였지만, 미래의 인물로서는 부적합했던 것이다.
• 이처럼 1900년대 초의 임상교육의 질은 기초교육보다 크게 뒤떨어져 있었다. 가장 중요한 이유는 MS가 크고 시설이 잘 된 병원에 대한 권한을 갖기가 어려웠다는 것이다. 그 결과로 임상교육은 점점 더 어려워지고 있었다.