Learning to Heal : Chapter 9. 플렉스너 리포트(The Flexner Report)

Medical Education in the United States and Canada

• FR는 두 섹션으로 이뤄져 있다. 하나는 근대 의학교육의 principle에 대한 긴 essay이다. 역사와 이상향을 비롯하여 여러 special topic으로 챕터를 마무리 짓고 있다. 두 번째 섹션은 각각의 미국과 캐나다 의과대학에 대한 묘사를 하고 있다.
• AF의 분석의 시작은 의학이 scientific era에 들어선 그 시기이다.
• AF에게 scientific medicine은 두 가지 개념을 포함한 것이다.
  (1)하나는 물리, 화학, 생물이 근대 의학의 intellectual foundation을 이룬다는 것이다.
• (2)두 번째는 - 더 중요한 것은 - 과학적 방법이 연구 뿐만 아니라 진료에도 적용된다는 것이다. AF는 주먹구구식의 practitioner를 가장 혐오했다. AF도 평균적인 family doctor가 연구에 몰두하지 않을 것이라는 것은 알고 있었지만, 또한 일상적으로 행해지는 good patient care를 위해서 과학적 방법이 필수적이라고 믿었다.
• 근대 의학의 scientific nature는 곧 의학을 가르치는 사람에게도 새로운 자질이 요구됨을 의미했다. "학생은 더 이상 단순히 보고 듣고 기억하는 사람이 아니다. '직접 해 보아야' 한다"
• AF의 didactic instruction에 대한 비판적 시각은 보고서 전반에 퍼져 있다. 그는 anatomy quiz-master를 조롱했다(deride).
• AF의 두 가지 목적 달성에 있어서 Learning by doing은 꼭 필요한 것이었다. Learning by doing은 Scientific knowledge를 학습하는 가장 좋은 방법이었으며, 동시에 학생에게 Scientific method를 가르치는 방법이기도 했다.
• 개념적으로, AF의 적절한(proper) 의학교육에 대한 논의는 새로운 것은 없었다. 그러나 그는 어떤 의학교육자도 그 전에 해내지 못한 것을 해냈다. 바로 의학교육에 대한 논의를 공공교육(public education)에 대한 논의와 연결시킨 것이다.
• "과학은, 이미 만들어진 지식을 축적시켜 가르치는 것에만 너무 신경을 써왔다"
• "initiative는 학습자(learner)가 쥐고 있다"
• 그는 progressive education에는 모든 education level에 적용가능한 개념들이 담겨있다고 생각했다.
• 이에 더하여 AF를 거치며 의학교육은 progressive education movement에도 영향을 주었다.
• "하나의 뛰어난 MS(JHMS)이 의학교육에 미친 영향과 같이, model school이 general education에도 좋은 영향을 미칠 수 있다고 본다"
• AF는 Learn by doing과 habit of inquiry, critical thinking등을 위해서 어떤 type의 학교에서 학생들이 의학을 배워야 하는지에 대하여 말하지 않았다. 그는 admission requirement, faculty qualification, laboratory and clinical facilities, hospital relation, university affiliation, medical research에 대해서 언급했을 뿐이다.

 

Abraham Flexner에게 이상적인 Medical School란 세 가지 특징을 가진 것이었다.
- (1) 하나는, properly equipped 하는 것이다. 그러기 위해서는 많은 재정 지원이 필요했다.

- (2)둘째로 academically qualified student만을 입학시키는 것이 중요했다. 이를 위해서는 다른 교육시스템과의 연계가 중요했다.

- (3)세 번째로, AF의 model medical school에서 original investigation은 가장 핵심적인 요소였다. Faculty member에게 연구를 요구함으로서 critical method가 곧바로 교육에서 살아 숨쉴 수 있게 해야 했다. AF는 연구자가 가장 좋은 선생님이라고 생각했다. 많은 숫자의 full-time professor와 clinical, scientific department, vigorous university의 part가 되는 것이 중요했다.

- 어떻게 MS의 proper system이 확립될 수 있을까? AF는 미국과 캐나다의 MS의 숫자를 31개로 줄이기를 제안했다. 이 시기에 미국은 저질의 의사를 많이 만들어내고 있었다. 독일(인구 2000명당 1명)에 비해서 미국(인구 568명당 1명)이 더 많은 인구당 의사숫자가 많았다.

- 일생동안 AF는 교육적 관점에서 상당한 일관성을 보였다. AF에게 타협하지 않는(uncompromising) academic excellence는 MS에서만 가능한 특징이었다. 좋은 학생과 좋은 교사, 최신의 시설 등등.

- AF가 국가적 medical scene을 보면서 느낀 것은 엄청난 heterogeneity가 있다는 것이었다. 어떤 곳은 세계적으로도 훌륭했고, 어떤 곳은 최악이었다. 이제 해야 할 일은 모든 physician이 가능한 가장 좋은 교육을 받을 수 있는 환경을 만드는(minimum standard of excellence) 것이었다.

- 이에 따라 AF는 가장 취약한(weakest) 학교에 집중하기로 했다. "discreditable showing"을 보여준 commercial school에 아주 혹독한 비판을 한 것이다.

- AF가 이들 학교에 가장 불만스러웠던 것은 공공의 이익보다 소유주(owner)의 이익을 더 앞세우는 행태였다. AF는 proprietary school을 공공의 적으로 불렀다.

- 보고서는 그렇게 그 목적을 달성했다. 대중들은 교육자들과 같이 proprietary school에 대한 불만을 표시하기 시작했다.

- FR가 비록 proprietary school이 멸종하는데 큰 기여를 한 것은 사실이지만, 1910년의 상황에 대하여 오해하게끔 하는 문제가 있었다. 우선 이 보고서가 마치 pre-modern과 modern사이의 확실한 구분선을 긋는 것 처럼 생각되어지곤 하나, 역사학자들은 FR는 오래 전부터 이어져왔던 어떤 연속선상의 한 점이라고 말한다.

- FR은 또한 그 시기의 가장 중요한 문제였던 '진료를 수행하는(practice medicine) 사람도 철저히 교육되어야 한다'라는 문제에 대한 하나의 반응을 보여준 것이다. MS의 여러 가능한 모델 중 FR은 가장 rigorous academic 모델을 선택한 거시라고 볼 수 있다. FR은 의학교육의 heterogeneous system을 거부하고 homogeneous system을 주장했다.

- FR은 또한 환자-의사 관계나 예방의학의 중요성을 무시했다며, 또는 너무 경직된 curriculum을 주장했다며 비판을 받고는 하나 실제로는 오히려 그 정반대이다.

 -또 다른 FR에 대한 비판은 취약계층이 medical profession에 진출하는 길을 막았다는 것이다. AF가 높은 수준의 입학요건을 강조했다는 점에서, 그리고 이러한 것이 lower class 일수록 더 갖추기 힘들다는 점에서 일부 정당한 비판일 수 있다. 하지만 이는 그 혼자만의 받아야 할 비판은 아니며 AF는 "Education must be provided for the mediocre"라고 하였다.

- AF의 가치관은 어렸을 적 엄청난 빈곤을 극복한 그의 개인적 경험에 영향을 받을 수 밖에 없었다.

• "가난은 나의 앞길을 막지 못할 것이다."

- AF의 이러한 관점은 그 당시에 세대에 그렇게 드문 것이 아니었다. 성공하고자 하는 의지가 중요하다, 가난은 교육을 통해 극복될 수 있다. 그러나 AF는 다른 의학교육자들과 마찬가지로 개인적 빈곤에 사회가 미치는 영향을 너무 과소평가한 면이 있다.

- FR은 AF 자신도 이것을 final document라고 생각하지 않는다. "이것은 단지 현재, 또는 가까운 미래에만 통하는 이야기일 것이다."

- AF는 WWII이후 진행된 세분화를 미리 예측하지 못했을 것이다. 또한 미래에 닥쳐올 academic medical center,와 local community와의 껄끄러운 관계도 예측하지 못했을 것이다. 그래도 아마 그가 지금의 MS를 본다면 MS가 가지는 사회적 책임에 대해서 - academic excellence가 훼손되지 않는 한 - 상당히 기뻐할 것이다.

 

Aftermath of the Report

• 출판되자마자 FR은 센세이션을 불러일으켰다. AF는 소송을 당하기도 하였다.
• 뒤돌아보면, FR은 그 당시 문제를 상당히 놀라운 수준으로 짚어내었다.
• 일반적인 관점과 달리, 대부분의 의학교육자들은 그 보고서의 내용을 지지했다.
• 그 중에서도 최고 수준의 학교들이 가장 강력한 지지를 보냈다.
• 반대로 그 뒤 결국 살아남지 못한 학교들이 가장 심한 반대를 했다.
• 그보다 조금이라도 나은 학교들은 - 그 중 살아남은 일부 학교들을 포함하여 - 그 보고서에 대해서 약간은 불편해했지만, 그 이유가 조금 달랐다. 보고서가 지금까지 이뤄낸 성과는 칭찬하지 않고, 아직 이뤄내지 못한 것에 대해서만 비판한다는 것이었다.
• 일부 학교에서는 chancellor는 기분나빠하지만 dean of the college of medicine은 기꺼이 동의하는 식으로 반응이 갈렸다.
• FR을 지지한 사람이든 비판한 사람이든 그 누구도 AF가 해낸 일에 대한 의심은 없었다. 그는 모든 학교가 같은 형태로서 의학교육을 제공해야 한다고 주장했다. University based, research oriented. AF는 pluralism을 반대했다. 이러한 주장은 많은 진정한(sincere) 의학교육자 - modest school도 역할이 있으며 연구보다 교육을 강조한 - 들의 실망을 샀다.
• 하지만 그러한 반대는 의미가 없었다. FR 이후 proprietary school에는 더 큰 압력이 가해졌다.
• 또한 FR은 이미 최고 수준에 있는 학교들도 더 발전하도록 자극했다. AF는 전문가들이 이미 알고 있던 것을 대중들도 알게 만들었다. 더 발전하기 위해서 필요한 것들은 대단히 많은 비용을 필요로 했고, 이 보고서를 통해서 대중들이 MS에 더 관대하게 기부를 하도록 설득할 수 있었다.
• 또한 보고서는 Flexner와 Pritchett를 의학교육을 재구성에 중요한 결정권자로 인식되게끔 했다. Flexner는 General Education Board에서 그의 의학교육에의 역할을 하게 되고 후에 가장 영향력있는 foundational philanthropy의 manager가 된다.
• Medical scientist들은 FR에 흥분을 감추지 못하였다. 다른 분야에서와 마찬가지로 "expert"가 full-time professor의 자리를 통하여 의학교육에서 주요한 자리를 갖게 된 것이다.
• Prichett도 또한 FR에 대한 기쁨을 표했다. 그의 의학교육에 대한 관심의 밑바탕에는 미국의 professional educator로서의 관심이 깔려 있었다. 보고서는 본질적으로 physician을 훈련하는데에 education process가 중요함을 말하고 있었다. FR는 professional educator의 중요성과 유일함에 대한 믿음에 대한 정당성을 입증해준 것이다.
• Practicing profession은 FR에 대하여 감정이 복잡하였다. 의학이 굳건한 과학적 바탕을 두고 있다는 보고서의 내용은 그들의 지위와 특권을 높여 주었고, 높은 입학요건을 요구한다는 내용은 의학을 어떤 exclusive한 것으로 만들어주었다. 하지만 보고서는 "practical school"의 역할에 대해서는 "역할이 없다" 라고 하고 있었기 때문에 Practitioner of medicine은 그들의 영향력이나 책임을 잃어가게 되었다.
• 반어적으로 Flexner의 progressive education에 대한 이상은 끝내 이뤄지지 않았다. 지금도 학생들은 거의 reflect하거나 contemplate할 시간이 없다.
• 그럼에도 그 목표를 달성하기 위한 어려움에도 MS는 progressive education에 대한 이상을 꾸준히 추구하였다. "to inculcate personal habits of learning"
• 그러한 이유로 Progressive education은 public school 보다 medical school에서 좀 더 잘 이뤄졌다. Public school에서 progressive education은 1950년대에 완전히 폐기되었다.
• 왜 이러한 doctrine이 다른 곳이 아니라 의학교육에서 살아남았을까? Progressive education를 하기 위해서는 상당히 요구되는 것이 많다. 무엇보다 뛰어난 학생과 교사가 필요하다. 따라서 progressive education은 그 특성상 대중교육(mass education)에는 부적합한 것이었다.