●전자의무기록(EMR) 시대의 의학교육

(출처 : http://www.himssanalyticsasia.org/emradoptionmodel.asp)

전자의무기록의 활용이 임상적으로 많은 이점이 있지만, 의학교육과 관련해서는 별로 연구된 바가 없다.

Although use of the EMR has been shown to have numerous clinical benefits,3–5 comparatively little is known about the effect this technology has on medical education, 

이러한 관점에서 우리는 ACGME에서 제시한 여섯 가지의 역량을 중심으로 전자의무기록의 효과에 대하여 리뷰해보았다.

In this Perspective, we use the ACGME competencies (Medical Knowledge, Practice-Based Learning and Improvement, Patient Care, Communication Skills, Professionalism, and Systems-Based Practice) to review what is known about the effect of the EMR on achievement of these core competencies,

Medical Knowledge and Practice-Based Learning and Improvement

생의학적 지식이 팽창함에 따라 의학을 배우는 사람들에게 있어서 적절한 의학 지식을 갖추는 것이 중요한 과제가 되었다.

With an ever-expanding body of biomedical literature, development of an adequate fund of medical knowledge is a mounting challenge for medical trainees.

많은 점을 고려하여 도입된 전자의무기록은 "정확한 때에" 교육이 이뤄질 수 있게 해주며, 의사들이 근거중심의학을 적용할 수 있도록 도와준다. CDS(Clinical Decision Support)는 일반적으로 인정된(accepted) 알고리즘과 추천에 따라서 의사결정을 내리도록 도와줌으로서 학습자들을 도와줄 수도 있다.

A thoughtfully implemented EMR can facilitate “just-in-time” education and can allow physicians to apply evidence-based medicine in the clinical context.7 CDS can also provide opportunities to teach best practices by advising learners to take actions consistent with accepted clinical algorithms and recommendations.9–14

CDS의 이점에도 불구하고 많은 사람들이 의도하지 않은 결과가 의학교육에 안좋은 영향을 줄 것을 걱정한다.

Despite the benefits of CDS, several authors have documented its unintended consequences, which may adversely affect

medical education 

최근의 연구 결과는 다른 환경은 전혀 달라지지 않고 EMR만 도입되었을 경우 임상적으로 중요하지 않은 경고만 계속 뜨면서 "경고 피로(alert fatigue)"를 유발할 수 있다는 연구도 있다.

More recent studies have shown that implementing an EMR with unmodified settings determined by the vendor can result in an unacceptably high volume of clinically insignificant alerts, thereby promoting alert fatigue.16,17

기술이 정교해지면서 이러한 시스템의 활용도도 높아졌으며, 잘 도입된 CDS는 긍정적인 교육적 효과가 있다는 것도 알려졌지만, 여전이 CDS가 어떻게 학습자(훈련자)의 지식 습득에 영향을 주는가에 대한 이해는 부족하다.

Although refinements in technology have gradually increased the usefulness of these systems to medical learners,18 and well-implemented CDS systems have been shown to yield positive educational outcomes for the learner’s quality of clinical care,13 there is still limited understanding of how CDS affects the acquisition of knowledge by trainees

Patient Care

전자의무기록은 훈련을 받는 사람들이 환자를 돌바는 방법에 있어 다양한 측면으로 영향을 준다.

EMRs affect how trainees learn to care for patients in a variety of ways

일의 흐름을 최적화시킬 수 있다.

Optimizing trainee workflow

EMR은 수련받는 사람의 workflow에 긍정적으로 영향을 줄 수 있는데, 병력에 접근하는데 들어가는 시간을 단축시켜주며, 더 빨리 자료를 받아볼 수 있고, 원격으로 접속이 가능하며, 자동으로 sign-out 서류를 만들어서 교대와 관련한 workflow를 지원한다.

The EMR has the potential to positively affect medical trainee workflow through several different mechanisms, including reduced time spent in accessing medical histories, ease of data retrieval, greater remote access, and automated creation of sign-out documents to support handoff workflow.6,19–21

그러나 EMR의 안좋은 영향 또한 있는데, 데이터 입력의 비효율과 하드웨어가 작동하지 않을 때의 문제, 그리고 잡무가 ancillary staff에서 physician로 옮겨가는 것 등이 있다.

However, detrimental effects of EMRs on the workflow have been documented secondary to inefficiencies in data entry, hardware downtime issues, and shifting of work from ancillary staff to physicians.17,19,22

GME의 인정 구조는 educational milestone과 EPA(entrustable professional activities)에 따른 교육성과의 달성에 근거하는 방향으로 바뀌어가고 있다.

Graduate medical education is transitioning to an accreditation structure based on the achievement of outcomes detailed by educational milestones and EPAs.23,24

EMR을 활용해서 수련자의 활동과 그들의 임상 일지를 활용해서 환자관리에 대한 수련자의 성취 수준에 대한 서류를 만들 수 있으며, 기존의 방법(paper-based)보다 더 효율적으로 부족한 부분을 확인할 수 있다.

Reports of the trainees’ clinical activity and review of their clinical notes via the EMR can provide written documentation of the trainees’ achievement of patient care milestones and EPAs and can help identify areas of deficiency more efficiently than in a paper-based system.25,26

EMR은 critical thinking skill에 부정적 영향을 줄 수도 있다.

the EMR may negatively affect development of critical thinking skills.27,28

최근의 연구에서 CPOE와 기존의 paper방식간 입원 오더의 질 비교했을 때 별다른 차이가 없었다.

In a recent study comparing medical students in computerized provider order entry (CPOE) environments with those in paper-based environments, Knight and colleagues29 found no significant differences in self-reported quality of admission orders,

자기주도적 학습을 방해하는 또 다른 부정적 요인은 자동화 비뚤림(automation bias)이다.

An additional factor that may negatively affect the self-directed learning efforts of trainees is automation bias

예를 들어 만약 EMR이 잠정적 부작용이나 약의 상호작용을 알려줄 것이라고 생각하면, 수련받는 사람은 이러한 가능성에 대해서 덜 생각해보려고 할 것이다.

For example, if trainees feel like the EMR system will alert them of potential serious side effects or drug interactions, they may be less likely to research these possibilities before ordering a medication

Interpersonal and Communication Skills

그러나 일부 환경에서는 의대 학생들이 EMR에 기록을 할수 없게 되어있다. 또한 템플릿(note template)과 Copy-Paste식의 방식이 가능해지면서 진료기록이 의사소통의 도구로서의 기능을 잃고 있다.

However, in some settings medical students are prohibited from adding clinical documentation to the EMR.31 Moreover, using note templates and copy-and-paste capabilities in charting dramatically decrease the effectiveness of physician notes as a communication tool.7,32,33

수련받는 사람이 EMR에 의무기록을 남길 수 있도록 하는 것에서 오는 우려를 줄이기 위한 노력으로 학습자들에게 customized note template를 제공하는 것을 제안하기도 한다. 그 템플릿은 자유롭게 입력 가능한 공간이 더 많고, auto-fill(자동 채워짐)기능과 auto-text(자동 완성?) 기능을 제한하며, problem list나 감별진단과 같은 부분은 더 많이 쓰도록 되어 있다.

Strategies for mitigating some of the concerns associated with allowing trainees to contribute clinical documentation to the EMR include the creation of customized note templates for medical learners. Such templates may contain more free-text fields, minimize auto-fill and auto-text options, and prompt the documentation of certain features, such as a problem list or differential diagnosis, thereby actually promoting critical thinking.35,36

EMR은 구두 발표나 커뮤니케이션 기술에도 영향을 줄 수 있다.

EMRs may also affect the development of oral presentation and communication skills

고도로 자동화된 세팅에서 주치의는 회진 전에 환자 정보를 더 많이 확인할 수 있기 때문에 케이스 발표에 덜 의지해도 된다. 그리고 이러한 변화가 수련받는 사람이 임상 정보를 회진 전과 후에 종합, 해석하는 능력을 떨어뜨린다는 연구 결과도 있다.

In a highly automated patient care setting, attending physicians may be more likely to receive their patient information in advance of rounds and may no longer rely on or engage trainees during case presentations.37 Peled and colleagues7 

argue that this shift impairs the trainee’s practice of translating and synthesizing clinical information both before and during rounds

하지만 이같은 우려에도 불구하고, 더 많은 정보가 활용 가능해질수록 학습자들은 정보를 단순히 모으는 것보다 종합해서 임상 추론을 하는 데에 더 시간을 쓸 수 있다는 주장도 있다.

Despite these concerns, others might argue that with raw data more readily available, learners can spend more time synthesizing, rather than gathering, information, as well as demonstrating clinical reasoning in real time.

Professionalism

EMR이 되입되면서 의사가 환자나 다른 의료 직군과 교류하는 양상이 바뀌었다.

As EMR implementation reshapes the way that physicians interact with their patients and with other medical professionals

많은 의사들은 환자와 학습자간 상호작용이 감소할 것을 우려한다.

Many clinicians have expressed concern over reduction in the quality of patient– learner interaction.

더 나아가 일부 연구들은 EMR-based 외래 진료에서 레지던트와 의대생 모두 환자-의사 상호작용이 감소하였다고 인지한다는 것을 보여주고 있다.

Furthermore, some studies show that both residents and medical students perceived a decrease in patient–physician interaction when learning in an EMR-based outpatient clinic.19,40

Systems-Based Practice

EMR을 활용하면 인구집단 수준에서 결과를 보여줌으로서 얻을 수 있는 교육적 이득이 있다.

Use of the EMR can also lead to significant educational yield from the review of outcomes of populations under care

이러한 시스템 기반의 진료는 인구집단 수준에서 비용-효과성을 포함한다. 이러한 목적으로 CPOE시스템에 비용 정보를 포함시키는 것은 의사가 오더를 내리는 행위에 영향을 줄 수 있다.

The concept of systems-based practice also encompasses cost-effective care for populations. To this end, integration of cost information in CPOE systems can clearly influence physician-ordering behavior.46

그러나 이러한 과정은 서로 완전히 호환이 되지 않는 병원간 EMR 시스템에 의해서 제한된다.

these processes are challenged by the use of multiple electronic systems across different venues of care that do not seamlessly interoperate

---

Acad Med. 2013 Jun;88(6):748-752.

Medical Education in the Electronic Medical Record (EMR) Era: Benefits, Challenges, and Future Directions.

Tierney MJ, Pageler NM, Kahana M, Pantaleoni JL, Longhurst CA.

Source

Dr. Tierney is a staff physician, Compensation and Pension and Ambulatory Care, VA Palo Alto Healthcare System, Palo Alto, California. Dr. Pageler is medical director of clinical informatics, Lucile Packard Children's Hospital, and assistant professor of clinical pediatrics, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California. Dr. Kahana is vice chair, Department of Anesthesiology, Montefiore Medical Center, and professor of pediatrics and anesthesiology, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, New York. Dr. Pantaleoni is medical director of clinical informatics, Lucile Packard Children's Hospital, and clinical instructor of pediatrics, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California. Dr. Longhurst is chief medical information officer, Lucile Packard Children's Hospital, and associate professor of clinical pediatrics, Stanford University School of Medicine, Palo Alto, California.

Abstract

In the last decade, electronic medical record (EMR) use in academic medical centers has increased. Although many have lauded the clinical and operational benefits of EMRs, few have considered the effect these systems have on medical education. The authors review what has been documented about the effect of EMR use on medical learners through the lens of the Accreditation Council for Graduate Medical Education's six core competencies for medical education. They examine acknowledged benefits and educational risks to use of EMRs, consider factors that promote their successful use when implemented in academic environments, and identify areas of future research and optimization of EMRs' role in medical education.