의사의 선(善, Virtue) (1) : 외부의 통제로 직업윤리와 개인의 이해가 상충하는 상황을 해결할 수 있을 것인가?

(출처 : http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=conflict-of-interest-disclosure)

1966년, 비윤리적인 의학 실험 논문 중에서 사람을 대상으로 한 일련의 논문들을 리뷰한 뒤, 하바드의 저명한 의사인 Henry Beecher는 연구에는 두 가지 윤리적 보호장치가 있다고 말했다. 

"하나는 '설명에 근거한 동의(informed consent)'이고 '더 신뢰성이 높은 다른 보호장치는 현명한, 양심이 있고, 공감할 줄 아는, 책임감 있는 연구자'이다."

In 1966, after reviewing a series of unethical medical experiments conducted with human subjects, the prominent Harvard physician Henry Beecher1 concluded that there are two primary protections in research: informed consent and “the more reliable safeguard provided by the presence of an intelligent, conscientious, compassionate, responsible investigator.”

선(善)한 의사-연구자만이 환자-피험자를 가장 잘 보호해줄 수 있다는 Beecher의 생각은 19세기 William Osler경 시절부터 있어 왔으며, 20세기에 아리스토텔레스적(Aristotelian)인 선에 대한 연구를 해온 Pellegrino와 Thomasma의 저술에서도 드러난다. 

Beecher’s view that a virtuous physician–investigator provides the best protection for patient–subjects could be observed from the late 19th century in the writings of Sir William Osler2 through the end of the 20th century in the writings of Pellegrino and Thomasma,3,4 who systematically adapted Aristotelian virtue theory to the field of medicine. 

이들에 따르면, 전문직의 선(善)이란 "목표를 달성할 수 있게 하는" 어떠한 특성으로, telos라고도 불린다. Pellegrino는 "잘 낫게 하는 능력과 같은 기질은 의학, 간호학, 치의학 분야의 선(善)이라고 할 수 있다"라고 하였다.

In their view, the virtues of a profession are those traits of character that enable individuals to achieve the goal, or telos, of the profession. Pellegrino states that “those dispositions that impart the capacity to heal well are the virtues of medicine, nursing, dentistry, and the like.”2 

이러한 기질에는 신뢰와 약속, 선행, 자신의 이익을 우선하지 않는 것, 공감과 돌봄, 지적 정직성, 정의, 신중함 등이 포함된다. 이는 '아무도 보고 있지 않을 때 어떻게 행동하는가'에 의해서 정의된다고도 볼 수 있고, 전문직의 자기통제력, 특히 개개 의사 수준에서의 자기통제력의 근간이라 할 수 있다.

Such dispositions include fidelity to trust and promise, beneficence, effacement of self-interest, compassion and caring, intellectual honesty, justice, and prudence. These dispositions (or traits, in the language of psychology) define how we behave when no one else is watching; accordingly, they serve as a bedrock for professional self-regulation, particularly at the level of the individual physician.5

의학의 선(善) : 과학도 포기한 소설같은 생각?

Virtues in Medicine: A Romantic Notion Dispelled by Science? 

최근 몇 년간, 일련의 보고서와 정책에 따라서 의학에서의 선(善)은 의문의 대상이 되어왔다. 이론적인 수준 뿐만 아니라 실제적인 수준에서도 그러한데, 선(善)이란 것이 가장 의심을 받는 기질이 되어버린 것이다.

In recent years, through a series of reports and policy decisions, the place of virtue in medicine has been questioned—not so much on theoretical grounds as on empirical grounds. It is the notion that virtues are “dispositions” that has fallen under the most suspicion. 

아리스토텔레스나 Pellegrino와 같은 선을 연구하는 사람들은 선(善)한 사람들이라고 해서 기계와 같은 것은 아니라고 말한다. 그들은 자발적으로 행동하고, 그들도 실수를 한다. 따라서 선(善)한 의사라고 해서 건강을 최고로 지켜줄 수 있는 것은 아니다.

Virtue theorists such as Aristotle and Pellegrino never thought that virtuous people are automatons: They act voluntarily and they are capable of error. Thus, virtuous physicians may not always behave in ways that maximally promote a healing relationship. 

그럼에도 불구하고, 어떤 의사가 선(善)하다면, 그는 환경이 다양하게 변화하더라도 항상 일정한 수준으로 선(善)하게 행동할 것이라는 기대를 갖게 한다. 반대로 일련의 사회과학 실험 연구결과를 보면, 사람은 보통 행동이 일관되지 않다. 윤리적 선택은 그 상황이 어떠냐에 따라서 달라지고, 누군가가 지켜보고 있는지 여부에 따라 달라지고, 심지어는 그 방의 공기에 향과 같이 매우 사소한 것에 의해서도 달라진다.

Nevertheless, if physicians have a virtuous disposition, one would expect them to act virtuously in a fairly consistent manner across a variety of environmental situations. In contrast, a series of social science experiments indicate that humans in general are not consistent in their behavior. Ethical decisions are affected by how things are framed,6 whether we are observed,7 and even by seemingly trivial environmental factors such as scents in the air.8 

그리고 더욱 우려되는 점은, 개개인이 일관되게 행동하는 것은 실제로 그 사람이 일관되기 때문이 아니라, 그 사람의 '자기 고양적 편견(self-serving bias) 때문에 그렇게 보이는 것이라는 점이다.

More worrisome is evidence that to the extent that individuals are consistent, they appear to be consistent in acting on a self-serving bias rather than on self-effacement. 9,10 

마지막으로, 데이터를 보면 사람들은 직관을 통해서 도덕적 판단을 내리기 때문에 비뚤림(bias)에 무척 취약하다. 논리적 사고는 직관적 결론을 합리화 시키기 위해서나 사용되는 경우가 흔하다. Dana와 Loewenstein이 사회과학 연구를 종합해 본 결과, 의사들도 이러한 것에서 자유롭지 못하다는 것이 밝혀졌다.

Finally, data indicate that individuals often arrive at their moral judgments through intuition, which is highly susceptible to the influence of bias; reasoning is frequently used only to justify judgments arrived at intuitively.11,12 A review of social science data by Dana and Loewenstein13 suggests that physicians are not immune from these dynamics. 

그러나 여러 데이터를 종합하여 보면 IOM이나 AAMC와 같은 기관은 연구에 참여할 대상자 선정에 있어서 의사 개개인의 선(善)을 안전장치로 사용하지 않고 있다. 특히 경제적 이득이 관여되는 갈등상황 (financial Conflict of Interest, 이하 COI)에서 더욱 그렇다.

In response to such data, many organizations— including the Institute of Medicine (IOM) and the Association of American Medical Colleges (AAMC)—appear to have rejected the notion of relying on physician virtue as a safeguard of participants and patients, particularly in the face of financial conflicts of interest.14,15 

IOM은 의학연구, 교육, 진료에서의 COI에 대한 보고서를 내놓으면서 "일부 연구결과에 따르면 매우 작은 선물조차도 의사결정과정에 무의식적인 비뚤림을 유발한다"라고 하였다. 이 보고서는 부록에 "의학에서 COI를 다룰 때 심리학적 연구결과를 어떻게 활용할 수 있을 것인가"라는 내용으로 자기 고양적 편견을 다루었다.

The IOM Report Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice14(p4) observes that “some research suggests that small gifts can contribute to unconscious bias in decision making and advice giving.” The report included an appendix, “How psychological research can inform policies for dealing with conflicts of interest in medicine,” that focuses on the self-serving bias described in the following terms:

개개인이 어떤 특정 결과를 얻고자 할 때, 그들은 무의식적으로, 비의도적으로 그 결론을 지지하는 근거를 선호하는 경향이 있다. 더 나아가 여러 근거를 비교하는 과정이 자신도 의식하지 못하는 채로 이루어져서, 연구자는 자신은 진심으로 객관적이었다고 주장하게 된다.

… research shows that when individuals stand to gain by reaching a particular conclusion, they tend to unconsciously and unintentionally weigh evidence in a biased fashion that favors that conclusion. Furthermore, the process of weighing evidence can happen beneath the individual’s level of awareness, such that a biased individual will sincerely claim objectivity.14(pp358–359)

2008년 의학교육에 대한 산업계의 자금지원에 대해 연구한 AAMC의 테스크포스도 비슷한 결과을 내놨다. 여기서 내린 결론도 IOM의 보고서와 비슷하다.  "개인의 이해관계는 선의를 가진 사람들조차 무의식적인 수준에서 영향을 준다. 그들에게 "도덕적으로 움직일 수 있는 여지"를 줌으로써 안심하고 비윤리적 행동을 하게 만든다"

Similarly, when the AAMC’s Task Force on Industry Funding of Medical Education issued its report15 in 2008, it was preceded by a 43-page document, “The Scientific Basis of Influence and Reciprocity: A Symposium,”16(p2) which explored data from neuroscience, psychology, and behavioral economics on the influence of conflicts of interest on physicians. As with the IOM report, a prominent conclusion was that “self-interest unconsciously biases well-intended people, who give themselves bounded ‘moral wiggle room’ to engage in unethical behavior with an easy conscience.” 

이러한 자기 고양적 편견의 무의식적 특성은, 두 보고서에서 모두 드러나고 있으며, 왜 대부분의 의사들이 그들의 동료가 기업의 마케팅에 영향을 받는다고 생각하면서 자신은 그렇지 않다고 믿는지에 대해 설명해준다.

This unconscious nature of self-serving bias, noted in both reports, helps to explain why most physicians believe that their colleagues are influenced by industry marketing although they themselves are not.17

개인의 사리분별에서 공적인 정책으로 (The shift from prudence to public policy)

IOM과 AAMC 보고서는 모두 광범위한 정책에 대한 권고를 하고 있다. 이 권고안에 맞춰서 PPSPAAHC Act of 2009에서는 메디케어, 메디케이드, SCHIP를 받는 제약회사와 의료 기구 제조 회사는 의사에게 지불한 내역(자문료, 사례비, 선물, 식대, 유흥, 연구 및 교육 보조비)을 대해서 보고할 것을 의무화시켜서 의사 개인의 신고에 의존하던 것을 투명하게, 책임있게 만들었다. 

The IOM and the AAMC reports both offer broad-ranging policy recommendations in response to the potentially toxic combination of financial conflicts of interest and physician (really, human) self-serving bias. Consistent with some of these recommendations, the Physician Payments Sunshine Provisions of America’s Affordable Health Choices Act of 2009 (H.R. 3200) requires U.S. drug and device manufacturers covered under Medicare, Medicaid, or the State Children’s Health Insurance Plan to report annually a broad array of payments to physicians, including payments for consulting and service, honoraria, gifts, food, entertainment, and support for education and research, thus ushering in a new era of transparency and accountability that bypasses the need to rely on physician disclosures.

양보할 수 있는 것과 해결해야 할 것(Concessions and challenges)

여기서, 우리는 사람이 자기 고양적으로 행동한다는 근거를 제시하려는 것도 아니고, 의사의 경제적 이해관계를 통제할 수 있는 정책에 대해서 이야기하려는 것도 아니다. 여기서 다루려는 것은 다음과 같다.

In this article, we do not contest data indicating that humans frequently act in ways that are unconsciously self-serving. Nor do we contest the wisdom of having some policies to guide the financial relationships of physicians; Such policies were developed in response to real abuses of relationships.18 Rather, we argue the following:

자기통제가 가능한 선(善)한 의사가 필요하다 : 외부의 규제만으로는 만연한 COI를 통제할 수 없다.

• A persistent need for physician virtue and self-regulation exists; external regulations alone cannot adequately address conflicts of interest, which are ubiquitous.

일부 행동 양식을 바꿈으로서 의사가 선(善)하게 행동할 가능성을 높일 수 있다. 이는 의사의 경제적 이해관계를 높이는 것과의 갈등이 있을 때에도 의학의 근본적인 목적을 달성하는 것이라고 할 수 있다.

• Several habits can increase the likelihood that physicians will act in virtuous ways, that is, ways that promote the primary goals of medicine even when these goals conflict with maximizing physicians’ financial self-interest. 

의사는 겸손함의 미덕(virtue of humility)를 가져야 한다. 그럼으로써 자신에 대한 "보완 전략"을 사용하여 개인의 이익보다 의학의 근본적인 목적을 달성할 수 있다.

• Physicians require the virtue of humility (understood as self-knowledge and an openness to the perspective of others rather than as meekness) to support use of the habits, or “compensatory strategies,” that will enable physicians to prioritize the goals of medicine over their own self-interest.

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Acad Med. 2013 Jul;88(7):924-928.

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

Dubois JM, Kraus EM, Mikulec AA, Cruz-Flores S, Bakanas E.

Source

Dr. DuBois is director and Hubert Maeder Professor, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Ms. Kraus is a seventh-year MD/PhD student and coordinator, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Dr. Mikulec is professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri. Dr. Cruz-Flores is professor and interim chair, Department of Neurology and Psychiatry, and director, Souers Stroke Institute, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Dr. Bakanas is associate professor, Department of Internal Medicine, and associate director, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri.

Abstract

Virtues define how we behave when no one else is watching; accordingly, they serve as a bedrock for professional self-regulation, particularly at the level of the individual physician. From the time of William Osler through the end of the 20th century, physician virtue was viewed as an important safeguard for patients and research participants. However, the Institute of Medicine, Association of American Medical Colleges, and other policy groups-relying on social science data indicating that ethical decisions often result from unconscious and biased processes, particularly in the face of financial conflicts of interest-have increasingly rejected physician virtue as an important safeguard for patients.The authors argue that virtue is still needed in medicine-at least as a supplement to regulatory solutions (such as mandatory disclosures). For example, although rarely treated as a reportable conflict of interest, standard fee-for-service medicine can present motives to prioritize self-interest or institutional interests over patientinterests. Because conflicts of interest broadly construed are ubiquitous, physician self-regulation (or professional virtue) is still needed. Therefore, the authors explore three strategies that physicians can adopt to minimize the influence of self-serving biases when making medical business ethics decisions. They further argue that humility must serve as a crowning virtue-not a meek humility but, rather, a courageous willingness to recognize one's own limitations and one's need to use "compensating strategies," such as time-outs and consultation with more objective others, when making decisions in the face of conflicting interests.

PMID:

 

23702525

 

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