의사의 선(善, Virtue) (3) : 선(善)의 프로페셔널리즘을 위한 세 가지 습관

(출처 : http://thedestinywithin.blogspot.kr/2012/05/fridays-what-heck-habits.html)

나는 습관을 만들고, 습관은 나를 만든다.

일관성 있는 전문가다운 행동양식을 위한 세 가지 습관

Three Habits for Promoting Consistently Professional Behavior

앞에서 언급한 것처럼, 지금까지의 데이터는 선(善)을 의료윤리의 보호자로 활용하는데 있어 세 가지 문제가 있다. 

(1) 많은 윤리적 의사결정은 심사숙고의 과정을 거친다기보다는 자동적으로 이뤄진다.

(2) 자동제어장치(autopilot)이 작동할 때, 바로 자기 고양적 편견이 작동하며,

(3) 자기 고양적 편견은 자신의 '의지'를 넘어서 무의식적으로 작동한다.

As noted above, current data indicate three problems for the adoption of virtue as a safeguard: (1) many ethical decisions are the result of automatic rather than deliberative processes, (2) when running on autopilot, self-serving biases operate, and (3) self-serving biases operate unconsciously and, thus, beyond the realm of “willpower.” 

여러가지 불리한 근거에도 불구하고, 의사들은 자기 고양적 편견을 최소화시키고 의학의 본질적 목적에 합당하게 행동하기 위해 행동한다면 어떨까? 그 방법으로 다음의 세 가지 습관이 있다.

What would it look like if, in response to these troubling data, physicians attempted to engineer their own behavior to minimize the effects of self-serving bias and to maximize the likelihood of acting in accordance with the aims of medicine? Data suggest that the following three habits, or compensatory strategies, might facilitate acting in accordance with virtues in medicine.

자기 성찰 - 윤리적 타임아웃을 활용하기 (Reflecting—the use of ethics “time-outs”)

WHO와 다른 여러 그룹들은 "타임아웃"을 활용할 것을 권고하고 있다. 외과계열에서 타임아웃이란 잠깐의 '일시정지' 시간을 마련함으로서 체크리스트에 따라 필수적인 것을 확인하는 시간으로서 예방가능한 실수를 줄여주는 기능을 한다. 질문의 예는 아래와 같다.

The World Health Organization and other groups advocate the use of a “timeout” in surgery to reduce preventable errors.34 Time-outs are pauses taken to ask a series of questions, usually guided by a checklist. For example, the WHO time-out checklist involves asking questions about the identity of the patient, the surgical site, and the procedure, as well as less obvious questions such as

• What are the critical or unexpected steps, operative durations, anticipated blood loss?

• Are there any patient-specific concerns? 

• Has sterility (including indicator results) been confirmed?34 Similarly, in an attempt to avoid preventable lapses of professionalism, physicians might take an “ethics timeout” whenever entering into new financial relationships. For example, before agreeing to join a speaker’s bureau, accepting a particular form of insurance, or accepting payments to enroll patients in a clinical trial, physicians might ask questions such as

• Will this relationship benefit my patients?

• Would I be comfortable with my patients’ knowing details of this relationship?

• If this relationship poses any risk of compromising patient care, can these risks be identified and managed? Am I willing to establish and cooperate with appropriate oversight?

• Do I need to recuse myself from any roles or decisions?

• Do I invite critical feedback from colleagues and subordinates such that problems might be identified and addressed early?

사회학습심리학, 발달심리학을 연구하는 사람들은 이런 것(타임아웃)이 가능하고, 실제로도 할 수 있다고 말한다. 이러한 성찰 과정을 정기적으로 시행함으로서 의사결정과정을 발전시킬 수 있다. 그러나 수술장에서의 타임아웃처럼 일상적으로 반복적으로 활용되어야만 효과가 있다.

Social learning and developmental psychologists indicate that people can and do, in fact, engage in such reflection with some regularity and that it can lead to improved decision making.29,35,36 But, just as with surgical time-outs, such practices are most likely to be effective when they are used routinely.

"객관적"인 타인의 조언 구하기 (Consulting with “objective” others)

긴 리뷰 논문에서, Mercier와 Sperber는 잠깐의 일시정지 시간을 가지고 (일상적으로는 간과하기 쉬운 단계인) 자기성찰과 논리적 사고를 하더라도 우리의 논리적 사고는 여전히 많은 편견(bolstering, confirmation)에 취약하다는 것을 보여줬다. 그래서 결국 이미 직관적으로 지지하고 있는, 혹은 지지할 동기가 충분한 결론에 도달한다는 것이다. 따라서 자기성찰과 논리적 사고만으로 모든 문제를 해결하는 것은 불가능하다.

In a lengthy review article, Mercier and Sperber6 examine data showing that even when we pause to reflect and reason—apparently bypassing the automatic processes responsible for many self-serving judgments—our reasoning is still subject to a series of biases (such as bolstering and confirmation bias) that increase the likelihood we will produce arguments in support of conclusions we already support intuitively or are motivated to support. Thus, reflection and reasoning are unlikely to solve all problems of bias. 

그렇지만, 어떤 주제에 대한 집단 토의를 통해서 더 만족스러운 결론에 도달할 수 있다는 근거가 많이 있다. 그 이유는...

첫째로, 사람들은 타당한 주장을 만들어내는 것보다, 이미 나온 주장에 대한 평가를 하는데 더 능숙하다. 

두번째로, 많은 사람들이 다른 사람의 주장은 우선 반박하고 보는 습성이 있어서, 이 과정에서 타당하지 않은 주장이 걸러질 수 있다.

또한 다른 사람의 조언을 구하는 과정에서 스스로 어떻게 평가받을지에 대한 생각을 하게 되므로, 자연스럽게 자신의 평판을 보호하려는 노력을 할 수밖에 없다.

Nevertheless, data indicate that group discussion of arguments often leads to the production of more satisfactory arguments—first, because people are better at evaluating argument than producing sound arguments, and, second, because people are more likely to reject the arguments of others, which serves to filter arguments.6 Moreover, consulting others provides us with a sense of how our actions will be perceived, and we naturally aim to protect our reputations.12

이러한 관점에서 윤리위원회나 IRB나, 윤리 상담원이 그러한 피드백을 주기에 적절한 사람들이다. 그들이 어떤 전문지식을 갖추었기 때문이라기보다는 "외부인(outsider)"의 입장에서 고려해야 할 가치나 중요한 것들을 강조해줄 수 있기 때문이다.

From this perspective, ethics committee members, institutional review boards, and ethics consultants may be in an ideal position to provide such feedback—not so much because they possess special expertise in ethics as that they are typically in a good position to provide an “outsider” perspective and to highlight the values and concerns others might have. 

비록 모든 결정마다 조언을 구하는 것은 현실적으로 불가능하겠지만, 나쁜 의사결정이 될 기미를 보여주는 일종의 "신호"가 나타났을 때는 자동적으로 다른 이의 조언을 얻어야만 하도록 만들어두는 것이 좋다. 예를 들어, 의구심이 들 때라든가, 다른 사람이 방식에 대한 문제를 제기할 때라든가, 스스로 생각하기에 그 결정이 논쟁이 될 것 같다는 생각이 들 때 등이 될 수 있다.

Although it might not be feasible to invite a consultation on every business decision, it should be automatic to consult 

with others whenever we encounter the sort of “flag” that often precedes bad decisions—for instance, if we have reservations, if others have expressed criticism of the arrangement, or if we believe the decision has the potential to be controversial.

Automating ethical choices

특정 미덕(virtue)에 헌신하는 사람들은, 단순히 의지에 맞기기보다는 그들의 환경을 그러한 미덕에 맞는 좋은 행동을 할 수 밖에 없는 구조로 만들어둔다. 예컨대 감자칩을 먹지 않기 위해서는 아예 집에 사두지 않는 것이 좋다.

Individuals who are committed to virtue have long structured their lives to facilitate good actions rather than relying on willpower. For example, it may be easier to avoid eating potato chips if they are not brought into the house. (Celibate monks and nuns frequently cloistered themselves for analogous reasons.) 

따라서 우리는 의사들이 이러한 자발적인 구조를 만들어둬야 한다고 생각한다. 자신의 가치에 따라서 "개인별 정책"을 두는 것은 기관이나 조직이 신경써야 하는 부분을 줄여줄 수 있다.

We therefore encourage physicians to voluntarily structure their own lives in ways that reduce the need to rely on reflection and willpower in individual situations. Developing “personal policies” based on one’s own reflected values may reduce the need for governments and institutions to regulate all dimensions of medical practice. 

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Acad Med. 2013 Jul;88(7):924-928.

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

Dubois JM, Kraus EM, Mikulec AA, Cruz-Flores S, Bakanas E.

Source

Dr. DuBois is director and Hubert Maeder Professor, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Ms. Kraus is a seventh-year MD/PhD student and coordinator, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Dr. Mikulec is professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri. Dr. Cruz-Flores is professor and interim chair, Department of Neurology and Psychiatry, and director, Souers Stroke Institute, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Dr. Bakanas is associate professor, Department of Internal Medicine, and associate director, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri.

Abstract

Virtues define how we behave when no one else is watching; accordingly, they serve as a bedrock for professional self-regulation, particularly at the level of the individual physician. From the time of William Osler through the end of the 20th century, physician virtue was viewed as an important safeguard for patients and research participants. However, the Institute of Medicine, Association of American Medical Colleges, and other policy groups-relying on social science data indicating that ethical decisions often result from unconscious and biased processes, particularly in the face of financial conflicts of interest-have increasingly rejected physician virtue as an important safeguard for patients.The authors argue that virtue is still needed in medicine-at least as a supplement to regulatory solutions (such as mandatory disclosures). For example, although rarely treated as a reportable conflict of interest, standard fee-for-service medicine can present motives to prioritize self-interest or institutional interests over patientinterests. Because conflicts of interest broadly construed are ubiquitous, physician self-regulation (or professional virtue) is still needed. Therefore, the authors explore three strategies that physicians can adopt to minimize the influence of self-serving biases when making medical business ethics decisions. They further argue that humility must serve as a crowning virtue-not a meek humility but, rather, a courageous willingness to recognize one's own limitations and one's need to use "compensating strategies," such as time-outs and consultation with more objective others, when making decisions in the face of conflicting interests.

PMID:

 

23702525

 

[PubMed - as supplied by publisher]