대학병원 진료의 팀웍(팀워크)에 대한 정의 : 팀(Team)이라는 단어에 나(I)는 없다.

(출처 : http://pavetech.olhblogspace.com/?p=1574)

'Team'이라는 단어에 'I'는 없다.

팀워크는 믿을 수 있고, 안전하고, 효과적인 의료를 위해서 반드시 필요하다.

Teamwork is essential for reliable, safe, and effective practice.

IOM(institute of medicine)의 대표적인 보고서, To Err Is Human에서는 주로 입원 환자에서 일어나는 환자안전 문제에 대해 다루고 있다.

Although one of these seminal IOM reports, To Err Is Human, focused mainly on inpatient events,13

이와 다르게 PCMH 운동은 외래 환자에 대한 진료의 기준을 세우고자 하는 것이다.

The patient-centered medical home (PCMH) movement seeks to improve care in the ambulatory setting by establishing standards of practice that organize care around individual patients (List 1).15

초기의 PCMH운동 모델로부터..

(1)위와 같은 기준을 달성하기 위하여 다양한 전문직이 효과적으로 팀을 이뤄야 한다는 것, 

(2)향상된 팀워크는 다른 어떤 것의 향상보다 환자 결과(patient outcome)에 가장 긍정적인 영향을 준다는 것이 알려졌다.

Early PCMH demonstration models suggest that achieving these standards requires an effective interprofessional team and that improved teamwork has a more positive influence on patient outcomes than other quality improvement strategies.16

PCMH에서는 환자를 돌보기 위한 여러 노력을 조화(coordinate)시켜야 하나, 대부분의 전문직은 그런 식으로 일하는 것에 대해 훈련받은 적이 없다.

who work in a PCMH must coordinate their efforts to care for a patient, most of these professionals have never trained together to do so.

이러한 훈련의 부족은, 각각의 전문직이 서로서로 고립된 상태로(siloed) 길러지는 보건 전문직의 교육과정상 특히 두드러진다. 또한 이들 중 대부분은 일차 진료를 경험하게 된다. 

This deficit is particularly heightened both in academic health centers where the curricula of health professions students are largely siloed (e.g., physicians-in-training rarely train with nurses- or pharmacists-intraining), and among large numbers of trainees who move in and out of primary care practices.17,18

팀훈련의 과학을 바탕으로 설계된 프로그램은 팀 구성원들의 의사소통기술, 팀행동(team behavior), 직업 수행 능력, 그리고 안전진료환경의 조성에 긍정적인 영향을 준다는 것이 밝혀졌다. 그럼에도 불구하고 대학병원의 일차진료(academic primary care practice)에서는 이런 것이 부족하다.

Evidence shows that programs built on the science of team training benefit through improved team member communication skills, improved team behavior and work performance, and a positive change in the practice safety climate11,19;  nonetheless, experience is lacking in academic primary care practices

Salas 등은 20년간의 효과적인 팀워크를 다룬 연구들을 분석하여 팀워크에 필수적인 "핵심 요소(core component)"를 정의했다. 그리고 이 역량들을 "Big Five"라고 명명하였다. Big Five는 다음과 같다.

(1) 팀 리더쉽 : Team leadership

(2) 상호 업무 감시 : Mutual performance monitoring

(3) 상호 지원 : Backup behavior

(4) 융통성 : Adaptability

(5) 팀 지향 : Team orientation

Salas and colleagues21 analyzed 20 years of teamwork effectiveness research and identified the “core components” of essential teamwork knowledge, skills, and attitudes. They labeled these components, or competencies, the “Big Five,” and these are team leadership, mutual performance monitoring, backup behavior, adaptability, and team orientation

Table 1에 제시된 사례를 바탕으로 성공적인 팀워크에 대한 사례를 제공하고, 팀워크가 잘 작동하는 경우는 어떠한 것인지, 그리고 PCMH standard와는 어떻게 대응될 수 있는가를 나열해두었다.

Further, in Table 1, we juxtapose teamwork failures in the case vignette with teamwork successes, providing potential examples of how high-functioning teams could respond within the framework of the PCMH standards.

팀 리더쉽 (Team Leadership)

팀 리더쉽은 다음과 같은 능력을 포함한다.

팀 구성원의 활동을 조화시키고, 

업무가 적절히 배분되도록 하며, 

수행 결과를 평가하고, 

피드백을 주고, 

팀 수준에서의 수행 능력을 향상시키며, 

고차원의 수행능력에 향한 동기를 부여하는 것.

Team leadership denotes the ability to coordinate team members’ activities, ensure that tasks are distributed appropriately, evaluate performance, provide feedback, enhance the team’s ability to perform, and inspire the drive for high-level performance.23,24

리더쉽이 환자 결과(patient outcome)에 미치는 영향을 측정하는 것은 어려운 일이지만, 기존의 여러 연구로부터 팀 리더쉽은 환자의 일일 목표 달성, 환자의 만족도 상승, 임상에서의 미시적인 수행 능력 향상, 부정적 사건의 감소와 연관이 있다는 것이 밝혀졌다.

Although the impact of leadership on patient outcomes is more difficult to assess, previous researchers have found that positive team leadership practices have been associated with increased patient ability to accomplish daily goals, increased patient satisfaction, improved clinical microsystem performance, and reduced adverse events.29–31

또한 팀 리더십은 마치 액체와 같아서, PCMH팀이나 업무, 문제상황에 따라서 리더의 역할은 변해야 한다. 어떤 상황에서 시스템의 오작동을 발견하고, 개선을 위한 노력을 조화시키는 역할을 하기에 가장 적합한 사람은 그러한 일을 할 수 있도록, 그에 합당한 위치를 부여받아야 한다.

Importantly, team leadership is fluid, and the role of leader varies by PCMH team, task, and problem. The person most appropriate to detect a system breakdown in a given situation and then coordinate improvement efforts should be in a position to do so.

다양한 진료 팀에서 가장 적합한 리더는 그 상황에 따라서 달라질 수 있다. 예컨대 간호사는 환자와의 지속성(continuity)을 유지할 수 있다는 측면에서 적합할 수 있다.

The most appropriate leader for each of the various care teams would depend on the unique staffing of the clinic; however, nurses may serve the role of team leaders effectively, as nurses could provide continuity for the patient in a setting that inherently has a fluctuating provider and student presence.

상호 업무 감시 (Mutual Performance Monitoring)

상호 업무 감시란 팀 구성원이 서로의 의도(intention)과 역할, 책임을 공유하고 이해함으로써, 팀의 성공을 위해 다른 사람의 업무 수행을 감시해줄 수 있는 능력을 말한다.

Mutual performance monitoring denotes the ability to develop a shared understanding among team members regarding one another’s intentions, roles, and responsibilities so that members can accurately monitor one another’s performance for the purpose of collective success.24 

이러한 역량은 "마음챙김(mindfulness)"과 몇 가지 특성을 공유하고 있다. Mindfulness는 고위험이 동반되는 산업에서 신뢰도와 안전을 높이기 위해 만들어졌으며 다음과 같은 것들을 포함한다.

실패를 염두에 두고, 그것에 대비하기.

전문가는 그의 지위나 등급에 무관하게 존중하기

예측하지 못했던 상황이 발생할 경우 적응하기

더 큰 그림을 염두에 둠과 동시에 구체적인 업무에 집중하기

위계구조를 상황에 맞게 바꾸거나, 심지어는 없애버릴 줄 알기

This competency shares several characteristics with “mindfulness,” a construct used to increase reliability and safety in other high-risk industries. Mindfulness includes 

remaining concerned about and guarding against the possibility of failure even in the most simple or heretofore successful of endeavors, 

deferring to expertise regardless of rank or status, 

being able to adapt when the unexpected occurs, 

concentrating on a specific task while having a sense of the bigger picture, 

and being willing to alter and flatten hierarchy as best fits the situation.32

환자 진료를 향상시키기 위한 첫 번째 단계는 진료와 관련한 광범위한 토론을 함으로써 팀워크의 의미를 찾고 공통된 진료 목표를 설정하는 것이다.

A first step to improving care for this patient and others at the clinic might be to hold a practice-wide discussion so as to explore the meaning of teamwork and create shared practice goals

팀의 모든 구성원은 매주 미팅을 통해서 반복적으로 일어나는 문제를 함께 다뤄야 하며, 여기서 어떠한 전략을 취해야 과정(process)가 최적화되고, 업무 능력이 향상될 수 있을가에 대한 토론이 이뤄져야 한다. 가끔은 팀 미팅에 환자 혹은 환자들을 초청할 필요가 있다.

All team members should assist with identifying recurring problems to address at the weekly practice-wide meetings during which they should together discuss what strategies will best streamline processes and improve performance. The team should consider inviting a patient or small patient panel to become partners in the team improvement efforts by attending all or some of these team meetings.

환자를 조언자로 삼아 진료와 관련된 서류, 정책, 프로그램의 발전을 꾀한 일부 health care system도 있다.

Several health care systems, such as PeaceHealth Oregon West Network, have worked with patient advisors to help develop or revise practice documents, policies, and programs.33

상호 지원 (Backup Behavior)

상호 지원이란 다른 팀 구성원의 도움을 요청할 때, 실시간으로 업무를 전환함으로써 변화하는 업무량과 압박이 증가하는 상황 속에서도 밸런스를 유지해내는 능력을 말한다. 

Backup behavior denotes the ability to anticipate the needs of other team members and shift tasks in real time to achieve and maintain balance during times of variable workload or increased pressure. 

팀 구성원은 하나의 업무 내에서 서로를 도울 수도 있고, 한 업무를 서로 독립적으로 나눠서 처리할 수도 있으며, 업무 능력 향상을 위한 조언을 서로 줄 수도 있다. 상호 지원은 단순히 필수적인 업무를 도와주는 것과 다르다. 상호 지원은 팀 구성원이 과도한 업무에 치이거나, 다른 스케쥴 등이 있을 때도 일어난다.

A team member can assist in performing a task, can complete a task separately, or can provide feedback to improve performance.34 Backup behavior is different from simply helping in the essential determination of need; backup behavior occurs only when a team member experiences overload or has a schedule- or logistical-based need.35,36

상호 지원이 성공적이 되려면, 팀 구성원들은 다른 구성원의 임무에 익숙해야 하며 필요에 따라서는 교차 훈련(cross-trained)을 받을 필요도 있다. 성공적인 상호 지원이 이뤄지기 위해서는 보건 전문직 피훈련자들이 기본적인 자세를 바꿔야 한다. 성공은 '독립성(in-dependence)'을 통해 달성되는 것이 아니라 진정한 의미의 '상호의존성(inter-dependence)'이 이뤄질 때 가능하다. 물리적 작업 공간을 공유하고 진료 시간을 공유하는 것은 상호작용 증진, 의사소통 증진을 통해서 상호 지원을 촉진시킨다.

For backup behavior to be successful, team members must be familiar with one another’s roles, and they must be cross-trained where appropriate. Successful backup behavior also requires a fundamental shift in the attitude of health professions trainees—from success defined as independence to success defined as interdependence. Sharing physical workspace and clinic time helps to facilitate both this attitude and backup behavior itself by providing more opportunities for interacting, communicating, and detecting team member cues and triggers.38 

융통성 (Adaptability)

융통성은 팀 구성원들이 근무 환경으로부터 오는 피드백에 맞춰서 전략을 수정해나가는 능력을 뜻한다.

Adaptability denotes the capability of team members to adjust their strategies for completing tasks on the basis of feedback from the work environment.39 

이러한 능력은 보상적 행위(compensatory behavior)를 필요로 하는데, 각각의 팀 구성원은 상호간에 합의된 목표를 달성하기 위해서 팀의 자원을 재분배할 수 있어야 하고, 환경이 바뀌면 행동의 순서를 바꿀 수도 있어야 한다. 융통성에 필요한 기술은 변화가 일어났음을 감지하는 것과, 진료의 질과 진료 결과에 미칠 수 있는 잠재적인 부정적 영향을 찾아낼 수 있는 것이다.

This capability requires compensatory behaviors; that is, each team member must be able to redistribute team resources or alter a course of action in response to changing conditions,40 allowing the team to meet mutually defined goals. Skills needed for adaptability include recognizing that a change has occurred (i.e., situational awareness) and identifying the potential negative impact it could present for care quality or outcomes.

개개인 입장에서, 팀 구성원은 진료의 공통된 모델에 대한 훈련을 받고, 개인의 목표와 책임보다 팀을 강조하는 교육을 받아야 한다. 역할극은 적응반응(adaptive response)를 배우는데 좋다.

Individually, each team member should receive training on a shared model of care, emphasizing team rather than individual goals and responsibilities. Role-play simulations can help each of them learn adaptive responses

팀의 입장에서는, 대부분의 구성원들이 환자에 대한 경험을 이야기 할 때, 모든 사람이 시스템의 문제를 찾아내고, 이로부터 결과를 향상시키기 위한 방법을 제안하는 것에 대해 불편함을 느끼지 말아야 한다.

At a team level, when the members discuss the experience of this patient at the weekly practice meeting, all should feel comfortable identifying system problems or suggesting processes or adaptations to improve outcomes.

팀 지향 (Team Orientation)

팀 지향이란 팀의 목표를 개인의 목표보다 우선하는 것, 다양한 관점과 시각을 추구하는 것, 자신의 노력을 상호의존성(interdependence)의 관점에서 인식함으로써 다른 팀 구성원을 존중하는 것을 뜻한다. 

Team or collective orientation denotes the tendency to prioritize team goals over individual goals, to encourage different viewpoints and perspectives, and to show respect and regard for each team member by evaluating and integrating his or her input in an interdependent manner.23,24,42 

팀 지향을 잘 따른다는 것은 (1)개개인의 직무를 다른 사람의 것과 맞추어가고, (2)다른 사람에게 도움을 요청하며, (3)팀의 성과에 기여하고, (4)팀 멤버십을 즐기는 것을 말한다. 몇몇 연구들은 팀 지향을 강조하는 팀에서 여러가지 것들이 더 우수함을 보여줬다.

A collectively oriented individual works well with others, seeks others’ input, contributes to the team outcome, and enjoys team membership.43 Several studies provide evidence that teams scoring higher on collective orientation measures demonstrate faster, more accurate problem solving,44 higher productivity,45 improved cooperation,46,47 improved team performance,42,48 and improved supervisor ratings.49

역량의 상호의존성과 통합 (Competency Interdependence and Integration)

Salas 등은 팀워크의 구성요소를 지지하는 것들로서 공동의 mental model을 개발하고, 상호 신뢰를 쌓으며, closed-loop communication을 활용하는 것을 언급했다.

Salas and colleagues21 describe other supporting teamwork elements, including the development of a shared mental model (i.e., a common understanding of the relationship between the team’s tasks and goals and how team members interact), the achievement of mutual trust, and engagement in closed-loop communication, that all help coordinate the five competencies

행동으로 옮기기 (Call to Action)

의료 체계가 비용, 질, 접근성 등에서 광범위한 실패를 경험하면서, Academic Health Center에 전문직 직업군간 협력 훈련 모델을 도입하라는 압박이 거세지고 있다. 이와 같은 모델을 도입하여 훈련을 시킨다면, 팀워크 능력을 갖출 것이라는 기대 때문이다. 하지만 이러한 요구에도 불구하고 서로 독립된 상태로 고립된 교육과정이 바뀌는 것은 요원해 보인다.

Widespread health system failures of cost, quality, and access are pushing academic health centers to adopt and test models of interprofessional training with the expectation that trainees will graduate with the teamwork competencies described in this Perspective.54 However, despite calls encouraging interprofessional education,19 the entrenched silos

in training curricula have proven hard to overcome.

Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice: Report of an Expert Panel가 발간된 바 있고 Salas 등이 마하는 것과 유사한 역량을 강조하고 있다.

This six-member committee produced and disseminated a report, Core Competencies for Interprofessional Collaborative Practice: Report of an Expert Panel,18 which addresses many of the same competencies described by Salas and colleagues.

새로운 지급체계에서는 진료의 질적인 측면을 양적인 측면보다 강조하며, 환자가 얼마나 만족하는지부터 진료팀이 예방 가능한 재입원을 얼마나 잘 관리했는지까지 다양한 요소들이 포함된다

New payment models seek to reward value over volume of care, such that value is determined by various metrics ranging from how satisfied patients are to how well a care team avoids preventable rehospitalizations.56

결론, 미래 (Conclusion and Next Steps)

1974년, Wise 등은 이렇게 말했다. "매주 일요일 오후, 팀워크 실제로 중요해지는 단 두 시간을 위해서 매주 40시간을 팀워크 훈련에 투자하는 축구팀은 매우 이례적이다. 병원 조직에서의 구성원들은 매주 40시간 이상 팀으로 일해야 하는데도 불구하고, 일년에 단 두시간도 '팀으로서 일하는 것'에 투자하지 않기 때문이다."

In 1974, Wise and colleagues57 wrote: “It is ironic indeed to realize that a football team spends 40 hours each week practicing teamwork for the two hours on Sunday afternoon when their teamwork really counts. Teams in organizations seldom spend two hours per year practicing when their ability to function as team counts 40 hours each week.”57 

안타깝게도 Wise가 저 말을 한 이래로 별로 달라진 것은 없다. 보건 전문직 훈련의 모든 측면에 있어서 팀 지향이 개개인에 대한 것을 대체해야 한다. 교과과정, 정책, 교육, 평가 등의 모든 것이 '성공의 독립성(independence)'이 아니라 '성공의 상호의존성(interdependence)'을 다뤄야 한다.

Regrettably, not much has changed in many academic primary care practices since then. A team orientation must replace individualistic notions within all aspects of health professions training, and curricular content, policies, pedagogy, and assessment must align interdependence—not independence— with success.

Academic primary care practice의 문화를 바꾸는 것은 쉽지 않은 일이다. 많은 과제들이 놓여 있지만, 보건 전문직의 훈련 프로그램은 미래의 진료 팀의 구성원들은 다가올 고부가가치의 의료 환경에서 팀으로서 일하는 것을 대비해야 한다. 'Team' 이란 단어에 'I'는 없다. 

Changing the culture of academic primary care practice is hard work. Despite the many challenges ahead, health professions’ training programs must prepare future health care team members to work together to share in the emerging future of high-value health care delivery. There is no “I” in team.

(출처 : http://www.gingermonkeydesign.com/teamwork)

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Acad Med. 2013 May;88(5):585-92. doi: 10.1097/ACM.0b013e31828b0289.

There is no "i" in teamwork in the patient-centered medical home: defining teamwork competencies for academic practice.

Leasure EL, Jones RR, Meade LB, Sanger MI, Thomas KG, Tilden VP, Bowen JL, Warm EJ.

Source

University of Nebraska Medical Center, College of Medicine, Omaha, Nebraska 68198-5158, USA. emily.leasure@unmc.edu

Abstract

Evidence suggests that teamwork is essential for safe, reliable practice. Creating health care teams able to function effectively in patient-centered medical homes (PCMHs), practices that organize care around the patient and demonstrate achievement of defined quality care standards, remains challenging. Preparing trainees for practice in interprofessional teams is particularly challenging in academic health centers where health professions curricula are largely siloed. Here, the authors review a well-delineated set of teamwork competencies that are important for high-functioning teams and suggest how these competencies might be useful for interprofessional team training and achievement of PCMH standards. The five competencies are (1) team leadership, the ability to coordinate team members' activities, ensure appropriate task distribution, evaluate effectiveness, and inspire high-level performance, (2) mutual performance monitoring, the ability to develop a shared understanding among team members regarding intentions, roles, and responsibilities so as to accurately monitor one another's performance for collective success, (3) backup behavior, the ability to anticipate the needs of other team members and shift responsibilities during times of variable workload, (4) adaptability, the capability of team members to adjust their strategy for completing tasks on the basis of feedback from the work environment, and (5) team orientation, the tendency to prioritize team goals over individual goals, encourage alternative perspectives, and show respect and regard for each team member. Relating each competency to a vignette from an academic primary care clinic, the authors describe potential strategies for improving teamwork learning and applying the teamwork competences to academic PCMH practices.

PMID:

 

23524923

 

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