(출처 : http://billhicksisdead.blogspot.kr/2012/06/well-of-course-obamacare-was-upheld.html)



의사라는 직업은 전통적으로 거의 무제한의 자원을 활용하여 넓은 범위의 감별진단을 하고 환자를 돌봄으로서 보상을 받아왔다. 이러한 환경에서 "좋은 진료"라는 것은 돈으로 환산될 수 없는 것이었다.

Our profession has traditionally rewarded the broadest differential diagnosis and a patient care approach that uses resources as though they were unlimited. Good care, we believe, cannot be codified in dollar signs.


그러나 "value-based purchasing"이나 "pay for performance"라는 개념이 의료에 들어오기 시작했다.

Terms like “value-based purchasing” and “pay for performance” have entered the language of the health care system


더 나아가, 의사집단에서도 이러한 담론에 참여하기 시작하여 최근에는 각 전문과별로 "비싸면서 효과는 없는 검사 Top 5"를 발표하기도 했다.

Moreover, physician organizations have joined the dialogue, most recently with the American Board of Internal Medicine Foundation’s Choosing Wisely campaign, shaped partly in response to Howard Brody’s call for “Top Five Lists” of expensive but nonbeneficial tests and treatments in each specialty.1,2 


그렇다면 의학교육에도 비용-효과성의 원칙이 들어갈 자리가 있을까?

Is there a place for principles of cost-effectiveness in medical education?


수십년간 많은 사람들은, 경제적 환경이 어떻든지간에 '비용'이 의사의 판단에 개입해서는 안된다고 생각했다.

Many who have been in practice for decades argue that at no point, no matter the economic environment, should cost factor into physicians’ decisions


Samuel은 의사가 사회의 필요와 개개인의 필요를 저울질하기 시작할 때, 의사는 의사의 본질을 잃게 된다고 했다. 그리고 의사가 개개의 환자에 대한 책무를 다하지 못할 때 "큰 문제에 빠지게 된다" 라고 했다.

Samuels cautions that when physicians start weighing society’s needs as well as those of individual patients, they begin to lose the essence of what it means to be a doctor. When we lose our personal responsibility to individual patients, he says, “We are in deep trouble.”


Robert Veatch는 "히포크라테스적 의사의 윤리는 경제학자들이 '선택적 비용(alternative cost)'라고 부르는 그것을 고려하지 않고 개개 환자의 이익에 근거해서 판단을 내리는 것이다. 만약 의사들이 사회에 대한 책무 때문에 그러한 판단을 내리지 못하게 된다면, 그것은 히포크라테스 선서에 어긋나는 것이다." 라고 했다.

Robert Veatch: “The ethics of the Hippocratic physician makes yes or no decisions on the basis of benefit to a single individual without taking into account what economists call alternative costs. . . . If physicians are asked to reject such care for their patients in order to serve society, they must abandon their Hippocratic commitment.”3

Art Caplan은 이러한 딜레마를 비용이 아니라 환자를 변호(advocacy)하는 집장에서 설명했다. 과연 의사는 사회의 '집사'로서 일하는 동시에 환자의 이익을 대변할 수 있는가?

Art Caplan, a bioethicist at New York University, frames the dilemma in terms of advocacy rather than costs: Can a physician remain a patient advocate while serving as a “steward” of society’s resources?


진짜 문제가 되고 있는 것은 physician advocacy이다. 두 개의 이해관계가 상충하지 않을 때 사람들은 예민해지는데, 왜냐하면 그들은 환자의 이익을 우선해야 한다는 원칙이 침해당한다고 생각하기 때문이다.

“What’s really at issue is the definition of ethical physician advocacy.” When interests don’t overlap, “people get nervous because they think it’s going to undermine the obligation and duty to put patients’ interests first.”


하지만 일부 의사들은 비용을 고려하는 것이 제한된 자원을 공정하게 분배하는 것에 있어 중요할 뿐만 아니라, 실제로 개개인 환자의 이익에 있어서도 중요하다고 주장한다. 미국에서 개인이 파산에 이르는 가장 흔한 원인 중 하나가 의료에 드는 비용이다.

Yet some physicians now believe that considering cost serves not only the equitable distribution of finite services, but also the real interests of individual patients. Medical bills, after all, are among the leading causes of personal bankruptcy in the United States.


점차 더 많은 사람들이 실제로 비용을 고려함으로서 진료의 질을 높일 수 있다고 생각한다. Chris Moriates는 내과 교과과정에 어떻게 그 두 가지를 동시에 할 수 있는가에 대한 내용을 넣었다.

Increasingly, others agree that thinking about cost can actually improve care. Chris Moriates, a resident at the University of California, San Francisco, has implemented a curriculum for internal medicine residents that teaches them how to do both. 


2010년에 Molly Cooke은 "비용에 대한 긴급한 문제를 다루는데 실패해버린 의학교육에 대해 어떻게 해야 할 것인가?"라는 질문을 던졌다.

In 2010, Molly Cooke made a compelling argument for the profession to change its ways, asking, “How should we deal with [the] forces that have resulted in a failure of medical education to address the urgent issue of costs?” 4


그리고 일부 교육자들은 "비용에 대한 고려와 자원의 관리"를 ACGME에서 관리하는 핵심 역량 중 하나로 넣어야 한다고 주장하고 있다.

And some educational leaders are pushing to make proficiency in “cost-consciousness and stewardship of resources” a core competency overseen by the Accreditation Council for Graduate Medical Education.5


물론, 우리 의사들은 본능적으로 진료 하나하나에 가격표가 붙는 것에 대한 거부감이 있다.

Admittedly, we, too, initially had a visceral aversion to the notion of putting price tags on our recommendations to patients.


예를들면 이런 질문과 같은 것이다. "인슐린을 맞을게요. 그런데 시린지는 언제 세일하죠?"

“I’ll take the insulin but wait for the syringes to go on sale”?


어느 선 까지는 전통적인 의학교육과 자원관리를 중시하는 교육 사이의 갈등이 의미론적인(semantic)문제일지 모른다. 진짜 목표는 "비용에 대한 고려"그 자체가 아니라, 근거중심의학과 베이지안 원칙을 더 잘 활용하는 것이다.

On some level, the conflict between a traditional medical education and one that teaches resource-savvy care may be a matter of semantics. The real goal is not “cost consciousness” per se, but better use of evidence-based medicine and Bayesian principles.


시간이 부족할 때면 "무언가를 놓쳤을지 모른다"라는 불안감 때문에, 혹은 단순히 무시함으로서 자원을 더 효율적으로 활용해야 한다는 생각이 더 많은 자원을 써야 한다는 생각에 압도당하고는 한다.

Whether it’s lack of time, fear of “missing something,” or simple ignorance, the incentives to do more often overwhelm our impulse to use resources wisely


단순한 비유를 하자면, 환자가 아파트 계단을 잘 오르내릴 수 있도록 돕는 것도, 그 환자가 그러한 아파트에 살 경제적 여력이 없으면 무의미하다는 것이다. 환자들을 경제적 파탄으로부터 보호하는 것이야말로 'do no harm'의 기본이다.

Put simply, helping a patient become well enough to climb the stairs to his apartment is meaningless if our care leaves him unable to afford that apartment. Protecting our patients from financial ruin is fundamental to doing no harm.





 2012 Jul 12;367(2):99-101. doi: 10.1056/NEJMp1205634.

Cents and sensitivity--teaching physicians to think about costs.

Rosenbaum L, Lamas D.


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