의사의 선(善, Virtue) (2) : 우리에게 선(善)이 필요한 이유

(출처 : http://www.quotehd.com/quotes/words/Virtue)

모든 미덕은 올바른 행위를 통해 요약되어 나타난다.

우리에게 선(善)이 필요한 이유

The Persistent Need for Virtue

IOM과 AAMC 보고서의 그 어디에도 선(善, virtue) 이라는 단어는 등장하지 않는다. 의사가 반드시 갖춰야 할 것으로 '진실성(integrity)'이란 개념을 다루지도 않았다. 경재적 이해관계가 첨예한 이 시대에 전문성(professionalism)을 이런 접근방법으로 다루는 것의 문제는 선(善)이 절실하게 필요함에도 불구하고 무시된다는 것이다.

Nowhere in the IOM or AAMC reports does the word virtue appear, and the concept of integrity is never invoked as something physicians must possess. The problem with the current approach to addressing professionalism in the face of financial interests is that virtues are ignored as a safeguard even though they are still desperately needed. 

COI는 만연해 있다.(Conflicts of interest are ubiquitous)

적발 가능한 COI는 물론이고, 감시를 통해서 통제할 수 있는 COI 역시 극히 일부분이다. 의료계에서 벌어졌던 최악의 금융 범죄는 복잡하게 산업계와 얽혀서 일어난 것이 아니라 지극히 단순한 행위별수가제 내에서 일어난 것이다.

Only a small subset of financial conflicts of interest is readily identifiable and easily controlled through oversight. Many of the worst financial crimes in medicine have occurred through simple fee-for-service mechanisms rather than as entanglements with industry.19–21 

산업계 뿐만 아니라 환자보호단체, 병원, 보험업자, 주정부와 연방정부까지도 의사의 행동에 영향을 미치고자 한다. 의사의 객관성을 위협하거나, 의사의 판단에 보상을 한다.

And not only industry, but also patient advocacy groups, hospitals, insurers, and state and federal governments try to influence physician behavior (e.g., prescribing and referral patterns), threatening the objectivity and beneficence of physicians’ judgments.22,23

의사의 경제적 이해관계와 관련된 최근의 이야기는 다음과 같은 것들이 있다. 매주 의사의 상대가치점수를 매기면서 더 많은 검사를 하기를 권장하는 진료담당자, 자신이 운영하는 삼차병원에 부당하게 넓은 범위의 환자 입원 요청을 받도록 만드는 병원 CEO, 내과적 관리가 더 나음에도 비싼 침습적 외과적 절차를 권하는 의사 등이 있다.

A recent set of stories by physicians on financial relationships23 described the following: A practice manager who reported weekly on physicians’ relative value units while encouraging the physicians to order more tests; a hospital CEO who required physicians to take calls from an inappropriately broad catchment area to increase enrollment in his tertiary care center; and physicians in a practice who continued to perform expensive invasive cardiac procedures when medical management was better supported by the evidence. 

위에서 각각의 경우는 의사 개인의 이익이 마치 자신의 사업 동료(business partner)를 만족시키면서 직업의 안정성을 높이는 행위로 비쳐질 수 있다. 즉, 산업계와의 관계 못지 않은 자기합리화가 작동하는 것이다. 하지만 현재로서는 이 중 어떤 상황도 이러한 COI를 신고한다거나 외부의 관리를 필요로 하지 않는다. 더우기 의사가 행위별수가제 하에서 일한다는 사실과, 병원에 고용된 의사라는 사실을 고려하면 이러한 사실을 신고한다는 것이 불필요함은 자명하다.

In each case, physicians’ own self-interest might be viewed as satisfying their business partners to increase earnings and maintain job security— That is, in principle, the dynamic of self-serving bias might be activated in these situations every bit as much as in a situation involving a relationship with industry. Yet none of these scenarios requires disclosure or management under current conflict-of-interest policies, nor is it clear that disclosures are necessary, as it seems well known by patients that physicians bill for services and work for hospitals.

정책을 통한 해결에는 한계가 있다.(Current policy solutions have limitations)

정책을 기반으로 한 감독 시스템은 결정적인 한계가 있다. 빠져나갈 구멍이 반드시 있다는 것이다. 이 빠져나갈 구멍을 찾는 것은 시간이 걸리고, 그 구멍을 막으려면 추가적인 행정적인 부담이 든다. 

Policy-based oversight systems have significant limitations: Loopholes are inevitably found. Identifying these loopholes takes time (enabling abuses to occur), and closing them requires new layers of administrative burden.24,25 

현재의 COI 정책은 개개인의 보고에 의존하고 있어서, 의사마다 규칙에 대한 해석이 달라지고, 일관된 적용이 불가능하며 잘 따르지 않는다. 또한 COI에 대한 행정적인 해결책은 비효율적이다. 

Current conflict-of-interest policies rely on self-reporting, yet physicians often interpret the rules differently, enforcement is inconsistent, and compliance is spotty.26–28 Further, administrative solutions to conflicts of interest may be ineffective: 

이렇게 흔히 사용되는 '공개(disclosure)'를 통한 COI의 관리 방법이 오히려 문제를 더 악화시킨다는 근거도 있다. 규칙을 기반으로 한 접근방법은 의사들의 행동이 손쉽게 감시가능하고, 규칙을 강제하기도 쉬울 때에 효과적인데, 의료에서 일어나는 COI의 형태를 생각해보면, 이렇게 되기는 오토바이를 타는 사람에게 헬멧을 쓰도록 만드는 것보다도 어렵다.

Some evidence suggests that disclosure—the most commonly mandated management strategy for conflicts of interest—may exacerbate rather than reduce problems with conflicted judgment.29 Finally, rule-based approaches to changing behavior tend to work best when behaviors are readily observed and rules are readily enforced,30 yet this is extremely difficult to accomplish in regard to the many forms of conflicts of interest in medicine—much more difficult than, say, enforcing motorcycle helmet or traffic light laws.31,32

마지막으로, 의사에게 "우리는 당신이 환자를 볼 때 이기적으로 행동할 것이라고 가정할 것입니다"라는 메시지를 주는 것은 전혀 좋을 것이 없다. 시니컬한 태도는 그 자체만으로도 비윤리적 의사결정의 예측인자이다.

Finally, nothing good can come of the message to physicians that “we assume you will behave selfishly when dealing with patients.” Cynicism itself is a predictor of unethical decision making.9,33

IOM 보고서의 주된 결론 중 하나는 "만일 의료기관이 자발적으로 COI문제를 해결하지 않으면 외부 통제의 압박은 증가할 수 밖에 없다"라는 것이다."Pellegrino는 비슷하지만, 조금 다르게 개개인을 향해 말했다. "만일 연구와 진료에 있어 창의력을 발휘할 수 있는 자유가 남용될 경우, 모든 의사와 과학자들은 도덕적 신뢰를 잃을 것이며, 곧바로 사회적 개입이 있을 것이다."

One of the main conclusions of the IOM report was precisely that “if medical institutions do not act voluntarily to strengthen their conflict-of-interest policies and procedures, the pressure for external regulation is likely to increase.”14(p2) Pellegrino3 has argued similarly, however, appealing to individual rather than institutional virtue: “If the freedom to be creative about clinical healing as well as scientific research is abused, all physicians and scientists are morally diminished and society may justly intervene.”

그렇다면 선(善)의 존재를 가로막는 온갖 심리학적 데이터를 넘어서 선(善)에 도달하기 위한 - 나이브거나 감상적이지만은 않은 - 방법이 있을까?

So can anything be done to foster virtues in a manner that is not merely naïve and romantic, but responsive to the very psychological data that challenge the existence of virtues?

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Acad Med. 2013 Jul;88(7):924-928.

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

Dubois JM, Kraus EM, Mikulec AA, Cruz-Flores S, Bakanas E.

Source

Dr. DuBois is director and Hubert Maeder Professor, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Ms. Kraus is a seventh-year MD/PhD student and coordinator, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Dr. Mikulec is professor, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri. Dr. Cruz-Flores is professor and interim chair, Department of Neurology and Psychiatry, and director, Souers Stroke Institute, Saint Louis University, St. Louis, Missouri. Dr. Bakanas is associate professor, Department of Internal Medicine, and associate director, Bander Center for Medical Business Ethics, Saint Louis University, St. Louis, Missouri.

Abstract

Virtues define how we behave when no one else is watching; accordingly, they serve as a bedrock for professional self-regulation, particularly at the level of the individual physician. From the time of William Osler through the end of the 20th century, physician virtue was viewed as an important safeguard for patients and research participants. However, the Institute of Medicine, Association of American Medical Colleges, and other policy groups-relying on social science data indicating that ethical decisions often result from unconscious and biased processes, particularly in the face of financial conflicts of interest-have increasingly rejected physician virtue as an important safeguard for patients.The authors argue that virtue is still needed in medicine-at least as a supplement to regulatory solutions (such as mandatory disclosures). For example, although rarely treated as a reportable conflict of interest, standard fee-for-service medicine can present motives to prioritize self-interest or institutional interests over patientinterests. Because conflicts of interest broadly construed are ubiquitous, physician self-regulation (or professional virtue) is still needed. Therefore, the authors explore three strategies that physicians can adopt to minimize the influence of self-serving biases when making medical business ethics decisions. They further argue that humility must serve as a crowning virtue-not a meek humility but, rather, a courageous willingness to recognize one's own limitations and one's need to use "compensating strategies," such as time-outs and consultation with more objective others, when making decisions in the face of conflicting interests.

PMID:

 

23702525

 

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