(출처 : http://bioethics.stanford.edu/arts/)

어느 날 밤, 심근경색이 있는 한 여자환자를 볼 일이 있었다. 

그녀는 술에 취해 있었고, 들것 위에서 숨을 헐떡거리며 몸부림을 치고 있었다. 

파라메딕은 "죄송하게 되었네요"라면서 환자를 인계해주었다.

내가 물었다. 

"아주머니, 가슴 통증이 있으신가요?"

그녀는 대답은 하지 않고 IV를 하려던 간호사에게 소리를 지르기 시작했다. 

"야 이 XXX아, 저리 꺼져. 놔두라고 이 XXX아"

간신히 환자의 주머니를 뒤져 신분을 파악하는 도중, 

꼬깃꼬깃한 종이 한장을 발견했다. Plavix 처방전이었다.

상황이 이해가 되었다. 

얼마 전에 퇴원한 이 환자는 Plavix를 복용하지 않고 있었고, 

그래서 혈전이 생긴 것이었다.

내가 물었다. 

"왜 플라빅스를 복용하지 않으셨어요?"

환자가 대답했다. 

"돈이 없다고!"

내가 다시 말했다.

"그 약은 무료에요"

환자가 다시 대답했다. 

"버스 탈 돈이 없다고!"

종종 의학교육에 인문학을 꼭 넣어야 하는지에 대하여 의구심을 품는 사람들이 있다. 그리고 그 이유는 매우 간단하게 요약될 수 있다. "그게 꼭 들어가야 하는 이유가 뭔데?" 

"배워야 할 내용이 이렇게 많은데, 그 소중한 시간을 실용적이지도 않고, 주관적이고 잘 가늠되지도 않는 것을 배우는데 쓸 수는 없지. 게다가 뭐? 예술적? 무언가에 대한 의문을 가질 때는 실용적인 목적이 있고, 질문에 대한 답을 찾는 것이 가능한 것에 대해서 해야하는거야."

Doctors are often suspicious of including the humanities in medical education. The resistance can be summed up succinctly: What’s the point? When there is so much to learn, why spend precious time in medical school or residency considering the impractical, the subjective, the indeterminate, and the artful? If we’re going to ask questions, we might as well pick ones that have practical use and are possible to answer.

나 또한 이런 주장이 한편으로는 이해가 간다는 것을 고백할 수 밖에 없다. 하지만 의사가 매일매일 진료를 하면서 마주하는 문제 중에서 과연 몇 퍼센트나 진정으로 "과학"적인 문제라고 할 수 있을까? 좀 더 넓게 보자면, 우리의 보건의료 시스템에 '과학'은 도대체 얼만큼이나 영향을 미치는가?

This is an understandable and, I must confess, often appealing view. Yet how many of the problems that clinicians face in daily practice are scientific, in any meaningful sense of the term? On a larger scale, how much does science even influence our health care system? 

보건의료 시스템은 다른 어떤 것들 보다도 인간의 아주 근원적인 특질을 반영한다. 젊음과 건강에 대한 갈망, 질병과 죽음에 대한 공포, 다양한 형태로 나타나는 탐욕, 집단과 개인의 충돌, 그리고 무엇보다 사회경제적인 위계 등등..

It is a system that reflects primal cultural traits as much as anything else: thirst for youth and health, fear of illness and death, greed in all its forms, conflicting notions of both collective and personal responsibility, and socioeconomic hierarchies above all.

내 환자는 의대생들의 소그룹 토의 사례가 되진 않았지만, 사례로 활용하기에 좋은 케이스이다. 하지만 어디서부터 시작해야 할 것인가의 문제는 그리 간단치 않다.

My patient never became a case study in a small-group discussion for medical students, but she easily could have. Where to start? It’s hard to know.

어떤 질문으로 시작을 하든지, 문제의 특성상 객관적인 답이 정해져있지 않다. 그리고 케이스로 다룬다고 하더라도 이런 문제들은 다 넘어가버리고 스텐트가 막힌 문제라든가 혈전생성에 있어서 혈소판의 역할을 다루는 파트로 넘어가고 싶은 강한 충동이 들 것이다.

By their nature these are questions without objective answers, and the temptation to throw one’s hands up and go back to PowerPoint presentations on stent reocclusion and the role of platelets in thrombogenesis is strong

마치 어떤 규칙이 있는 것처럼, 우리는 논쟁과 설득이 오가야만 하는 현실적인 답안이 없는 문제에 대해서 토론하기를 꺼린다. 마치 정서적으로 개입해야만 하는 것이 요구되는 상황을 회피하듯 말이다.

As a rule, we absolve ourselves from participating in debates that resist empirical solutions that require argument and persuasion— just as we tend to shy away from issues that ask for, and at times require, emotional engagement.

하지만 회피하더라도 여전히 문제는 남아 있다. 그리고 사실 우리는 그 문제에 대해 어떻게든 답을 하게 되어 있다.

Yet the questions remain, and we do in fact answer them.

이와 같은 주관적인 문제들에 대한 답이 미치는 영향력은, 객관적인 문제에 대해서와 마찬가지로, 그 영향력이 클 뿐만 아니라 어떤 식으로든 보여지게 되어 있다.

Put another way, answers to subjective questions have consequences that are just as profound, and just as tangible, as answers to objective ones.

따라서 의학에 있어 인문학을 가르친다는 것의 의의는 무엇이고, 시간이 제한되어 있음에도 그렇게 해야만 하는 이유는 무엇일까? 한 가지 이유는, 인문학도 과학과 같은 하나의 '도구'라는 점이다. 또한 '인문학'을 정의하기는 쉽지 않지만, '과학'과는 결정적으로 다른 점이 있다. 인문학은 우리가 비이성적인 존재라는 것을 인정한다. 늘상 그런 것은 아니더라도, 대부분의 경우에서 그러할 수 있음을 인정한다. 

So what is the point of studying the humanities in medicine, and why is doing so worth at least some of our time? One answer is that the humanities, like science, are a tool. The humanities, broadly and imperfectly defined as they may be, nonetheless concede what the sciences resist—that we are irrational creatures much, if not all, of the time. 

우리의 집단적인 가치와 신념은 반대되는 근거에 의해서 약간 침식당할 수는 있겠지만, 완전히 전복되지는 않는다. 이것이 순수한 경험주의의 한계이다. 순수한 경험주의는 우리가 보는 관점과 던지는 질문의 한계를 제한한다. 

Our collective values and beliefs may be eroded by evidence, but they are rarely overturned by it. Pure empiricism, in other words, gets us only so far, in part because it so dramatically limits both the scope and the relevance of the questions we can ask. 

또한 경험주의만으로는 감정이 가진 힘을 깨워낼 수 없다. 그러나 대중들은 아이와 같아서 논리만으로 그들을 움직이는 것은 거의 불가능하다. 좋든 싫든, 트위터와 구글, 끝없는 정보의 시대에, 그리고 상반되는 뉴스 속보가 넘쳐나는 시대에, 진실과 거짓을 구분하는 것, 국소적인 안건과 광범위한 의제를 구분하는 것은 점점 더 어려워지고 있다.

Empiricism lacks the ability to generate emotional power, and crowds are like children: Logic hardly sways them. Like it or not, in an era of Twitter and Google and bottomless seas of information, in an era of news that is always breaking and of endless dueling facts, the ability to distinguish truth from falsehood, to

discern narrow agendas from collective ones, has never been harder.

하지만 인문학은 사람을 움직이게 하는 힘이 있다. 잘만 활용하면 개인적 경험의 공명을 이끌어낼 수 있다. 어떠한 선택과 그 선택에 달려있는 것을 동등하게 볼 수 있게 해주고, 숫자를 살아 움직이게 하여 논리적인 것과 그렇지 않은 것, 품위있는 것과 그렇지 않으 것을 구분할 수 있게 해준다. 

But the humanities have the power to move us. At their best, they can approach the resonance of personal experience. They have the ability to illuminate stakes and choices alike, to make numbers come alive, to help distinguish both the reasonable from the absurd and the decent from the indecent. 

인문학은 도덕의 권위를 환기시키고, 동정과 분노의 감정을 불러일으키며, 더 나쁜 것을 피해, 더 나은 것을 향해 나아갈 수 있게 해준다.

The humanities have the power to invoke moral authority, to invoke feelings of outrage as well as feelings of compassion, to inspire us to be better, and to caution us against being worse.

어쩌면 인문학에 대해 공부함으로서 환자에 대한 공감능력을 높일 수 있을지도 모른다. 인문학을 가르칠 것을 지지하는 사람들 중 종종 이러한 주장을 하는 사람도 있다. 이들의 주장이 틀린 것은 아니지만, 핵심을 놓치고 있다.

Perhaps studying the humanities can also help us empathize with our patients. Advocates of the humanities in medicine often make this argument, and it may even be true, but I think it misses much of the point.

의사가 되는 것은 단순히 공감을 할 줄 아는 것 그 이상이다. 사실 아무런 공감이 느껴지지 않는 경우가 대부분이다. 내가 본 환자는 입이 거칠었고, 폭력적이었고, 비협조적이었으며, 어떤 면을 보아도 좋아할 수 없는 사람이었다. 하지만 우리는 그 환자에 대해 공감하기 위해 거기 있었던 것이 아니다. 우리는 그녀를 살려내기 위해 거기에 있었다.

Being a physician is about more than empathy—It is as much about doing your job when you feel no empathy whatsoever. My patient was foulmouthed, abusive, uncooperative, and unlikeable in virtually every way. But we weren’t there to empathize with her—We were there to save her if we could.

다른 말로 하자면, 의학에서 인문학을 가르친다는 것은 감정적인 것에 취하자는 것이 아니다. 도저히 달성할 수 없을 것 같은 상황에서조차 공감을 하라는 것도 아니고, 의사들은 친절하게 만들기 위한 것도 아니다. 

In other words, studying the humanities in medicine is not about indulging in sentimentality, in earnest appeals for empathy that is often impossible to achieve. It’s not about making doctors nicer, although few will complain if that happens.

그보다, 인문학은 의사와 의학을 공부하는 학생들이 보건의료가 나아가야 할 방향에 대해서 좀 더 생각하고, 통찰력을 가지고, 성찰을 하고, 궁극적으로는 그것에 영향을 줄 수 있는 사람이 되도록 돕는 것이다. 집단적인 침묵은 더 이상 의사에게 도움이 되지 않기에 재능과, 의지와, 능력을 갖추어 더 넓은 영역의 공적인 토론의 장으로 들어갈 수 있도록 하는 것이다. 

Instead, studying the humanities in medicine is about helping doctors and medical students become more aware, more insightful, more reflective, and— ultimately—more influential in shaping the trajectory of health care. It’s about encouraging the facility, willingness, and ability to enter into the larger public debate in these cacophonous times, when collective silence will not serve the medical profession well. 

그리고 마지막으로 인문학은 정서적 교감과 자기성찰을 중요시하지 않는, 바깥 세상보다는 내부만 들여다보는, 개개인이 부담하는 비용 뿐만 아니라 개개인에 대한 보상조차 무시하는 문화에 대한 어떤 배출구를 만들어주는 것이다.

And, finally, it is about providing an outlet for both emotional engagement and self-reflection in a culture that typically denies both, looks outward rather than inward, and too often ignores not only the personal costs but also the personal rewards of medical work.

돌이켜 생각해보면, 같이 일을 하는 동료의사와 간호사, 내가 좋아했던 것들과 싫어했던 것들, 저지른 실수에 대한 불편한 감정과 옳은 선택을 한 것에 대한 영광, 환자에 대한 탄식과 안도, 총명함과 어리석음, 교묘함과 솔직함, 이들이 뒤섞인 공간 어딘가에 우리 모두는 중요한 일을 하고 있다는 의식이 자리잡고 있었다. 

Somewhere in the impossible mix is the sense that all of us in medicine are doing work, however imperfectly and at times despite ourselves, that counts. 

그 중대성을 인식하고 있기에, 여기에 중요한 것이 걸려있다는 것을 알기에, 하고 있는 일의 더 큰 의미를 알기에 의료계 문화의 고됨과 원칙이, 체력적 고갈이, 밤중에 걸려오는 끊임없는 전화가, 그 무수한 기록들이, 그 많은 강의들이 유지될 수 있었던 것이다. 

It is precisely this sense of significance, of stakes that actually matter, of work with larger meaning, that drives the rigor and discipline of medical culture, the physical exhaustion, the endless phone calls in the middle of the night, all those pages both read and written, and all those lectures both given and received.

의학의 많은 부분들은 사실 아무도 알아주지 않고, 감사해하지도 않고, 기여한 사람도 불분명하고, 불확실하지만, 결국 중요한 것은 "그럼에도 불구하고"이다. 그렇기 때문에 우리는 한번 더 생각해볼 수 있다. 그리고 그래야만이 더 좋은 의사가 될 것이며, 그리고 우리가 타인에 대해 무관심한 상황에서도 선(善)을 행할 수 있을 것이다.

So much of medicine is like that— anonymous, thankless, faceless, and uncertain—but necessary nonetheless. This necessity bears reminding, in part because it affirms our better natures, the good we sometimes do despite our indifferences.

The woman in the mirror: humanities in medicine.

While the role of the sciences in medicine and medical training is unquestioned and should remain so, the traditional resistance of medical culture to the humanities and humanistic argument does not serve the medical profession well, nor does it do justice either to the challenges or rewards of clinical practice.

(http://www.ted.com/talks/alain_de_botton_atheism_2_0.html)

Alain de botton : Atheism 2.0

만약 종교를 믿지 않는다면, 종교에서 마음에 드는 부분만 골라서 마음대로 섞어도 상관없지요. 

저에게 무신론 2.0은 제가 앞서 말한 바와 같이 존경심과 불경한 마음을 가지고 종교를 보면서 "여기서 쓸만게 뭐가 있나?" 하는 거지요.

(1)교육

여러분이 하바드, 옥스포드 또는 캠브리지 같은 일류대학에 들어가서 "나는 도덕성, 지도, 그리고 위로를 찾고 있고, 인생을 어떻게 살아야 하는지 배우러 왔다" 라고 말하면 그들은 아마 정신병원에 가라고 할 것입니다.

그러나 종교는 출발점이 완전히 다르지요. 모든 종교는, 아니 모든 주요 종교는 종종 우리를 아이들이라고 부르지요. 종교는 우리가 정말로 도움이 필요한 존재라고 믿습니다.

요즘은 진보적인 사람에게 "설교를 듣겠냐?"고 물으면 "아니, 난 필요없어, 나는 개성이 있는 독립적인 사람이야" 라고 말하죠. 설교와 현대의 세속적인 방법인 강의의 차이점은 무엇일까요? 설교는 여러분의 삶을 바꾸려고 하고 강의는 정보를 주려고 합니다. 

저는 우리가 설교의 전통으로 돌아가야한다고 생각합니다. 설교하는 전통에는 큰 가치가 있습니다. 왜냐하면 우리는 지도가 필요하고, 도덕의 가르침과 위로가 필요한데 종교는 그런 사실을 알지요.

또한 현대 교육에서는 우리가 누구에게 어떤것을 한번 말하면 그들이 그것을 기억할 것이라고 기대합니다.그래서 20살난 학생에게 플라톤에 대해 강의를 해주면 그 학생이졸업을 하고 40년간 경영 컨설턴트 일을 한 후에도 그 강의를 기억할 것이라고 기대하죠. 

그 반면에 종교는 "그건 말도 안되는 소리다, 그런 강의를 하루에 10번씩 계속 반복해야한다. 그러니까 무릅을 꿇고 반복하라"고 말하죠. 종교는 "무릅을 꿇고 매일 10번이고 20번이고 반복하라"고 말합니다. 그렇지 않으면 모두 잊어 버린다는 거죠. 그래서 종교는 반복의 문화입니다. 종교는 위대한 진실을 계속해서 반복적으로 이야기합니다. 

(2)시간

종교가 하는 또 다른 일은 시간을 관리한다는 것입니다. 모든 주요 종교는 그들의 고유한 달력을 가지고 있지요. 달력의 역할은 무었인가요? 달력은 어떤 지정된 날에 어떤 매우 중요한 아이디어를 기억하게 만들죠. 기독교 달력은 3월말에 세인트 제롬과 그의 겸허함, 선량함 그리고 가난한 사람에 대한 관대함을 상기시키지요.

(3) 연설

종교는 또한 말을 잘하는 것도 매우 중요시합니다. 저는 지금 두서없이 말을 하고 있지만 웅변술은 종교에 절대적으로 중요한 부분입니다. 비종교적인 사회에서는 말을 잘 못하는 대학 졸업생도 훌륭한 커리어를 가질 수 있지요. 하지만 종교적인 세계에서는 그렇지 않죠. 왜냐하면 그들이 말하려는 내용을 정말로 신빙성있게 설명해야 하기 때문이죠.

(4) 마음과 신체

종교는 또한 우리에게는 단순히 두뇌만 있는게 아니고 몸도 있다는 사실을 압니다. 종교는 우리에게 무엇을 가르칠 때 몸을 통해 가르치지요. 예를들자면, 용서에 대한 유대인의 생각이 그렇죠.

(5) 예술에 대한 생각

현대사회에는 우리가 예술로 부터 힘을 얻는 것을 방해하는 두가지 도움이 안되는생각이 돌아다니고 있죠. 첫번째는 예술이 예술을 위해 존재한다는 생각입니다. 말도 안되는 생각이죠.

우리는 또한 예술은 그 자체를 설명하지 않아야 하고, 예술가는 그들이 하는 일에 대해 말하지 않아야 한다고 생각하는데 그 이유는 예술가가 설명을하면 예술의 마력이 없어지고 우리가 예술이 너무 쉽다고 생각할지 모른다는 거죠. 

종교는 예술에 대해 훨씬 더 온전한 아이디어를 가지고 있지요. 종교는 예술의 역할이 무엇인지 우리에게 명백하게 알려주지요. 모든 주요 종교에 관한 한 예술에는 2개의 목적이 있지요. 첫번째는, 우리가 무엇을 사랑해야 하는가를 상기시켜주는 것이고 두번째는 어떤것을 두려워하고 증오해야 하는가를 상기시켜 주는 것이지요.

(6) 단체 구성

현대의 세속적인 세상에서, 보다 높은 차원에 있는 정신이나, 마음이나, 영혼에 대해 관심을 가지고 있는 사람들은 고립된 생활을 하는 경우가 많지요. 시인, 철학자, 사진가 , 영화제작가들이 그런 사람이지요.

한편, 종교를, 조직화된 종교를 생각해 보세요. 조직화된 종교는 어떻게 하나요? 그들은 그룹과 기관을 만들지요. 이들은 많은 유리한 점을 가지고 있지요. 그중 첫번째는 규모의 힘입니다.

일개의 개인들이 쓴 책들은 세상을 바꾸지 못합니다. 그래서 우리는 함께 뭉쳐야 합니다. 세상을 바꾸려면 뭉쳐서 그룹을 만들고 우리가 같이 협력해야 합니다. 종교들은 그렇게 하지요. 말씀드린데로 종교는 다국적이고, 신원이 몀백한 유명브랜드이기 때문에 복잡한 세상에서도 우리는 그들을 잊지 않지요. 그것이 우리가 종교에서 배울 점입니다.

(출처 : http://bitchspot.jadedragononline.com/lets-define-things/lets-define-atheism/)

© DAVID TEPLICA, M.D., M.F.A. / COURTESY OF THE ARTIST

"Refusion" 
Selenium-toned gelatin silver print, 16 inches by 20 inches 
By David Teplica, M.D.

Dr. David Teplica, a 1985 DMS graduate, is a noted plastic surgeon in Chicago and a photographic artist whose work has been shown all around the world—including in a 1999 solo exhibition at the Wellcome Trust in London. He often trains his lens on twins, as in the image above—which was one of the works in the Wellcome Trust show. It depicts a set of twins who asked Teplica to photograph them intertwined as they would have been when they were in the womb, a position they'd never had cause to recreate. Twins make ideal models because "they are very comfortable with each other," Teplica told BBC in 1999.

(출처 : http://dartmed.dartmouth.edu/winter05/html/art_of_medicine.php)

인문학을 교과과정에 포함시켰을 때 좋은 점들.

The advantages that the humanities offer are multifactorial: 

사망과 임종, 임종을 앞든 환자에 대한 토의의 공간을 열어준다.

They offer a space for discussion about topics such as death and dying-and coping with dying patients-such that students can feel safe and objective in sharing thoughts; 

자기가 경험한 환자를 기억하게 해준다.

they remind students of the patient experience; 

탁해진 감정을 정제시켜준다.

they eloquently distill muddy feelings into nuanced words; 

"hidden currilucum"중 하나인 병동에서 경험하게 되는 경멸적 자세를 반성하는 계기로 삼을 수 있다.

and they serve as an anchoring point for a state of mind that nurtures reflection over the disdain encouraged by the "hidden curriculum" of the wards

In the version of grief we imagine, the model will be “healing.” A certain forward movement will prevail. The worst days will be the earliest days. We imagine that the moment to most severely test us will be the funeral, after which this hypothetical healing will take place. When we anticipate the funeral we wonder about failing to “get through it,”[...] We anticipate needing to steel ourselves for the moment: will I be able to greet people, will I be able to leave the scene, will I be able even to get dressed that day? We have no way of knowing that this will not be the issue. We have no way of knowing that the funeral itself will be anodyne, a kind of narcotic regression in which we are wrapped in the care of others and the gravity and meaning of the occasion. Nor can we know ahead of the fact (and here lies the heart of the difference between grief as we imagine it and grief as it is) the unending absence that follows, the void, the very opposite of meaning, the relentless succession of moments during which we will confront the experience of meaninglessness itself.

The synergy of medicine and art in the curriculum.

(출처 : http://www.cumc.columbia.edu/psjournal/archive/fall_2007//clifton.html)

내과 회진을 돌 때면, 나는 우리 팀의 학생과 레지던트들에게 Robert F. Loeb이 말한 의학적 치료의 네 가지 원칙에 대해 말해준다.

원칙 1. 지금 하고 있는 치료가 효과가 있다면, 계속 해라

원칙 2. 만약 하고 있는 치료가 효과가 없다면, 다른 것을 하라.

원칙 3. 무슨 치료를 해야할지 할지 모르겠다면, 아무것도 하지 말아라.

원칙 4. 외과의사는 웬만하면 부르지 말아라. 

Now and then, on internal medicine attending rounds, I will remind my team of students and residents of the Four Rules of Medical Therapeutics,1 which I dutifully attribute to Robert F. Loeb, MD. “Rule 1,” I announce: “If what you are doing is working, keep doing it. Rule 2, If what you are doing is not working, do something different. Rule 3, If you don’t know what to do, do nothing. And Rule 4,” I add, “is never call the surgeons.” (Although Loeb actually said, “Never make the treatment worse than the disease.”2) 

그리고는 묻는다 "Loeb에 대해서 들어본 사람? 콜럼비아 대학에서 1947년부터 1960년까지 의과대학 학장이었던 분이지. 저명한 임상가이기도 하셨고, 거의 노벨상을 탈 뻔 했어. 교과서에서 본 적 있지 않나? Cecil and Loeb이라고?"

I used to then ask, “Has anyone ever heard of Dr. Loeb? You know, Loeb, the chair of medicine at Columbia from 1947 to 1960, preeminent clinician, almost won a Nobel Prize—that Loeb, from the textbook, Cecil and Loeb?” 

다들 멀뚱멀뚱 쳐다보기만 한다. 아마 Stead나 Hurst나 Seldin이나 Petersdorf에 대해 물어봤어도 마찬가지였을 것이다. 아마 이 대가들에 대해 전혀 인식이 없는 이런 학생들이 내 학생들 뿐이었다면 이렇게 당황스럽진 않았을 것이다. 어쨌거나, 시간은 흐르니까. 그것보다 나를 정말로 당황스럽게 하는 것은 이 학생들에게는 그들만의 거장이나 영웅이 없다는 것이다. 한때, 의과대학의 학장은 '영웅'이었다.

Blank stares all around; probably the same stares I would get if I asked them about Stead, or Hurst, or Seldin, or Petersdorf. It would not trouble me if it were only that my students are unaware of these giants of decades ago. After all, time passes. What does trouble me is that they do not have any giants, or heroes, of their own. Chairs of medicine used to be heroes. 

왜 이렇게 달라졌을까? 한 가지 이유는, 우리가 사는 시대가 더 이상 영웅의 시대는 아니기 때문일 것이다. 스포츠에서도, 정치에서도, (하아) 의학에서도 마찬가지다. Ludmerer는 이렇게 서술했다.

Why is this no longer the case? For one thing, ours is not an age of heroes, not in sports, not in politics, and, alas, not in medicine. Writing about the 1970s and 1980s, Ludmerer3 notes:

의학에서 '영웅'의 존재가 사라진 것은 워터게이트와 베트남 전쟁을 겪으며 미국 사회에 쌓인 트라우마가 낳은 냉소의 한 단면이다. 그러나, 의학이 과도하게 성장하고, 분절화되면서 더 이상 "영웅"이 나타나기 어려워졌기 때문이기도 하다.

The disappearance of heroes from medicine reflected in part the cynicism of an American society that had been through the trauma of the Watergate affair and the Vietnam War. However, it also reflected the fact that academic medicine had grown too large and fragmented for “heroes” to emerge.

이 시절 이후로 이러한 상황은 점차 더 심해졌다. 요즘의 영웅들은 예전만 하지 않다. 요즘의 의과대학 학장들은 300명 이상의 교수, 수억 달러의 자금이 오가는 의료 산업과 연구를 담당해야 하는 입장에 있다. 진료를 양적으로 확장시켜가면서 질적으로 일정 수준을 유지해야 하며, (다행스럽게도!) 학생, 레지던트, 펠로우의 교육 프로그램을 관리해야 한다.

Since then, it has only gotten worse. Today’s would-be heroes—typically chairs of medicine for those of us in that field, and of whom Kastor4 paints a somewhat gray picture—are more harried than heroic. Chairs of medicine today may find themselves in charge of upwards of 300 faculty, clinical enterprises generating hundreds of millions of dollars, and research portfolios in the hundreds of millions as well. In addition, they are responsible for growing clinical volume and ensuring quality across several hospitals and ambulatory sites, and (oh, yes!) education programs for students, residents, and fellows.

의과대학은 오래동안 다른 전문 학교(professional school)에게 있어 질투의 대상이었다. 하지만 Academic health system 내로 포함되면서부터 재정적으로 진료에 의존하게 되었고 AHS는 진료의 양을 늘리도록 압박해왔다. 당연히 동시에 academic department의 규모도 커져야 했다.

Medical schools have long been the envy of the other professional schools for their capacity to provide trainees with realistic and practical experience. But medical schools, now subsumed within academic health systems (AHSs), have grown financially dependent on clinical practice, as have the AHSs—hence, the pressure to expand clinical practice, and the need for academic departments, including departments of medicine, of course, to expand and grow. 

의과대학은 마치 기업과 같이 "너무 커서 실패할 리가 없는"것이 되었지만, 학장의 역할은 "너무 커서 성공하기가 어려운" 것이 되어버렸다. 그 해결책으로 Kastor는 학장의 임무를 다른 사람들에게 일부 위임할 것을 제안하기도 했지만, 이것만으로 충분해 보이지는 않는다.

Although departments of medicine, like some corporations, may be “too big to fail,” the job of a chair of medicine may be too big to succeed. Part of the solution may be, as Kastor4 suggests, for the chair to delegate responsibilities to others, but that may not be enough.

더 효율적으로 일을 위임하기 위한 전략을 고민하는 것과 더불어, 다음의 질문에 대한 고민을 해야 한다.

첫째, 학장에 의해 관리되어야 하는 진료의 양이 이렇게 커야만 할까? 대신 교육프로그램과 핵심 교수진을 유지할 수 있는 수준 정도만 유지해도 되지 않을까?

In addition to considering strategies for more effective delegation, the conversation should also include the following two questions: First, must the clinical service directed by the chair be so large? Instead, the department could be responsible only for as many patients as needed to maintain the education program and support key faculty. The clinical volume and growth required to support the AHS and maintain clinical market share would still be part of the AHS, but not the responsibility of the department of medicine.

둘째, 의과대학의 연구도 마찬가지가 아닐까? 연구 프로그램이 건실할수록 더 뛰어난 교수와 학생을 모집할 수 있는 것은 맞지만, 오늘날에는 임상적 미션과 교육적 미션을 달성하는 수준에 그치는 것 같지 않다. 전체 조직적 차원에서 연구를 하는 것은 마땅하나, 학장의 책무에 속하는 것은 아닐 것이다.

And second, must departments’ research programs be so large? Yes, to the extent that robust research programs enable departments to attract outstanding faculty and trainees; but no to the extent that a good deal of research these days is unrelated to the department’s clinical and teaching missions, and may be better situated in an organizational structure of centers and institutes related to, but not the responsibility of, the department and the chair.

이렇게 다 줄이면 학장이란 자리가 너무 왜소해지지 않을까? 학장은 여전히 자신의 임무를 수행할 것이다. 다만 '관리자'보다는 조금 더 '리더'의 역할을 할 것이다. 돈이나 FTE에는 덜 신경쓰고, 의과대학에게 진정으로 중요한 것이 무엇인가를 고민할 수 있을 것이다.

Where would all this downsizing leave the chair? Still at the head of the table, of course, but hopefully more gratified and fulfilled, functioning more as a leader than a manager, in a position that may be smaller in terms of dollars and FTEs, but bigger in terms of control over what is important for her or his department. Chairs might even have some more time to walk about (or stalk, as did the giants of yesteryear).

학생을 가르칠 시간도 더 있고, 자기의 연구를 하고, 동료 교수들에게 멘토의 역할을 하고, 환자를 볼 수도 있을 것이다. 의과대학 학장을 꿈꾸는 사람들이 있다면, 이런 것이 더 매력적이지 않을까?

 They might even have more time to teach students, conduct their own research, mentor faculty, and see patients on the wards. Would that be attractive to candidates considering becoming chairs of medicine? Probably not to all of them. But, then, not everyone can be a giant.

Bigger chairs at smaller tables.

(출처 : http://taolifestudio.com/2013/04/24/humility-thinking-of-yourself-less/)

겸손함 : 선(善)의 전제조건

Humility as a Prerequisite Virtue

의사도 종종, 그것도 무의식적으로 환자와 관련된 의사결정에 있어서 환자의 이익보다 자신의 이익을 후선하기도 한다는 것을 겸허히 인정할 필요가 있다. 동료, 환자, 제3자의 통찰력이나 지혜를 빌리지 않고 결정을 내리기도 한다는 것을 겸허히 인정해야 하며, 최선의 선택을 내릴 수 없을 때에는 선(善)한 결정을 위해서 거기에 맞는 환경구조를 갖추어야 한다는 것도 받아들어야 한다. 

It is humbling to think that physicians sometimes make (even unconsciously) patient care decisions that are more consistent with their own financial welfare than their patients’ medical needs. It is humbling to forego making a decision until we have time to ask colleagues, patients, or others to share their perceptions and wisdom, or to structure our lives to reduce the need to rely on virtue in specific situations when we may not be at our best.

겸손함 : 이 시대의 미덕 (Humility: A thoroughly modern virtue)

따라서 겸손함의 미덕을 갖추는 것은 이미 근대 의학이 시작했을 때부터 좋은 의료의 필수요소라는 사실은 전혀 놀라울 것이 없다. 1892년, 미네소타 대학의 의과대학 학생들에게 William Osler경은 이렇게 말했다. 

"의학이라는 길에 들어서는 그 순간부터 항상 겸손함을 놓지 마십시오. 그것은 이 길이 멀다는 것을, 극복해야 할 것들이 많다는 것을, 여러분들이 신뢰하는 교수님들조차 오류를 범할 수 있다는 사실을 받아들인다는 의미이기도 합니다. 

누구나 자신의 권리를 앞세우고, 서로의 경쟁이 심해지고, 누구나 자기의 이름값을 높이고자 하는 요즘, 겸손함의 필요성을 설교하는 것은 어쩌면 시대에 뒤떨어진 것처럼 보일 수도 있습니다. 하지만 그래도 이것은 중요한 것입니다. 겸손함은 진리를 존중할 때에, 그리고 그 진리를 추구하는 과정이 얼마나 고된 것인지 정확히 가늠해야만 깨달을 수 있습니다. 

품위 있는 겸손함 갖출 수 있다는 것은 값진 선물입니다."

It is thus not surprising that the virtue of humility has been appreciated as essential to good practice since the inception of the modern era of medicine. In 1892, during an address to medical students at the University of Minnesota, Sir William

Osler urged his audience, “at the outset of your journey take the reed of humility in your hands, in token that you appreciate the length of the way, the difficulties to overcome, and the fallibility of the faculties upon which you depend.”2(p38) In words that describe our current context surprisingly well, he adds: 

In these days of aggressive self-assertion, when the stress of competition is so keen and the desire to make the most of oneself so universal, it may seem a little old-fashioned to preach the necessity of virtue but I insist of its own sake … since with it comes not only reverence for truth, but also proper estimation of the difficulties encountered in our search for it…. This grace of humility is a precious gift.2(p38)

겸손함에 필요한 세 자질 (Three qualities required for humility)

Coulehan은 겸손함을 갖추는데 필요한 세 가지 요건들을 언급하였다.

A contemporary understanding of humility has been offered by Coulehan,41 who proposes that humility requires three qualities:

스스로의 한계를 인지하는데 위축되지 않는 것 : 자신의 강점 뿐만 아니라 약점도 마주할 수 있는 능력

• “Unflinching self-awareness”—an ability to know your own strengths as well as a willingness to confront your weaknesses.

다른 사람에 대한 공감 : 잘 듣는 기술과 다른 사람이 무엇을 필요로 하는지 알아채는 능력

• “Empathetic openness to others,” manifested by good listening skills and the ability to be present to the needs of others.

아픈 이를 돌보아줄 수 있는 권리에 대해 감사하는 마음

• “A keen appreciation of, and gratitude for, the privilege of caring for sick persons.”

첫 번째 두 개는 자기 고양적 편견을 줄이기 위한 습관이며, 우리가 의사결정을 하는 과정에서, 자기 성찰을 하는 과정에서 흔히 빠지는 편견을 인정하는 것이라 할 수 있다. 

The first two of these qualities clearly support the very habits we recommend as a remedy for the self-serving bias that has called the very possibility of virtue into question: acknowledging our tendency toward biased decision making, practicing reflection, and soliciting input from respected others precisely in order to ensure that we protect our commitment to serving patients before ourselves. 

세 번째 자질은 더 근본적인 것으로서, 바로 의학의 근본적 목표를 인지하는 것이다. 앞서 언급된 것처럼 Pellegrino와 Thomasma는 전문직이 갖춰야 하는 선(善)이란 그 직업의 목표를 달성할 수 있는 기질이라고 했다. 어떤 전략이나 습관도 의사의 기본적 임무를 저버리는 의사를 도울 수는 없다. 의학에 있어서 근본적인 목표는 예방, 치료, 완화에 초점을 두는 것이다.

The third quality suggests an even more fundamental habit: Recalling the fundamental goals of medicine. As noted above, according to Pellegrino and Thomasma3,4 the virtues of a profession are those traits of character that enable individuals to achieve the goals of the profession. No strategies or habits—such as taking time-outs or consulting with others—will serve to support virtue if a professional is not first committed to the primary goals of the profession. In medicine, the primary goal is patient care focused on prevention, healing, and palliation (with personal or corporate profit and prestige as merely secondary goals).42

한계점

Limitations to Our Solutions

전문직의 선(善)이 가져야 하는 핵심적 역할과 관련해서, Goodpaster는 teleopathy를 그 목표를 불균형적으로 추구하는 것이라고 했다. 사업을 예로 들면, 이는 '좋은 제품이 무엇인가'에 대한 고민 없이 이익만 창출해내고자 하는 자세라고 할 수 있다.

Engaging the central role of goals in professional virtue, Goodpaster43 defines teleopathy as the unbalanced pursuit of purpose or goals. In business, this may manifest as a pursuit of profits without proper consideration of means or other important purposes such as providing a good product. 

이 논문은 teleopathy를 가진 의사에게는 별로 도움이 되지 않을 것이다. 우리는 의사가 다양한 목적을 추구할 수 있다는 것은 인정한다. 하지만 우리는 이러한 여러 목적이 환자를 돌보는 것에 밀려서는 안 된다고 생각한다. 개인의 이익을 우선하는 의사는 위의 습관을 갖춘다고 해도 별로 도움이 되지 않을 것이다. 그러나 환자의 웰빙을 우선시하는 의사라면 이러한 습관들이 도움이 된다는 것을 알게 될 것이다.

This article has little to offer to physicians who suffer from teleopathy. We assume that physicians pursue many purposes through their activities— earning a living, developing medical knowledge, and training new physicians. But we also assume that these goals are secondary to patient care and that the means of achieving these goals matter. Physicians who pursue personal gain as a primary aim of the practice of medicine will not profit from the habits proposed in this article because those habits are all aimed at overcoming self-serving bias. However, physicians who are committed to prioritizing the well-being of their patients in their practice of medicine or their medical research may find that these habits increase the likelihood of acting virtuously. 

적절한 지원이 없는 상황에서 막연하게 스스로 잘 할 것이라고 믿으면서 의사결정을 내리는 것보다 의사로서의 도덕적 가치를 받아들여가면서 의술을 행할 때 더 일관될 수 있을 것이다.

We understand this to mean acting more consistently in accord with the moral values one embraces as a physician rather than out of the unenlightened self-interest that apparently drives much of our decision making when we naively trust ourselves to do the right thing without adequate supports in place. In this discussion, we have not provided an account of how virtues such as prudence originate (e.g., through modeling and character formation) but, rather, an account of how individuals may increase the likelihood of acting in virtuous ways even when the environment poses challenges to their trained character.

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://thedestinywithin.blogspot.kr/2012/05/fridays-what-heck-habits.html)

나는 습관을 만들고, 습관은 나를 만든다.

일관성 있는 전문가다운 행동양식을 위한 세 가지 습관

Three Habits for Promoting Consistently Professional Behavior

앞에서 언급한 것처럼, 지금까지의 데이터는 선(善)을 의료윤리의 보호자로 활용하는데 있어 세 가지 문제가 있다. 

(1) 많은 윤리적 의사결정은 심사숙고의 과정을 거친다기보다는 자동적으로 이뤄진다.

(2) 자동제어장치(autopilot)이 작동할 때, 바로 자기 고양적 편견이 작동하며,

(3) 자기 고양적 편견은 자신의 '의지'를 넘어서 무의식적으로 작동한다.

As noted above, current data indicate three problems for the adoption of virtue as a safeguard: (1) many ethical decisions are the result of automatic rather than deliberative processes, (2) when running on autopilot, self-serving biases operate, and (3) self-serving biases operate unconsciously and, thus, beyond the realm of “willpower.” 

여러가지 불리한 근거에도 불구하고, 의사들은 자기 고양적 편견을 최소화시키고 의학의 본질적 목적에 합당하게 행동하기 위해 행동한다면 어떨까? 그 방법으로 다음의 세 가지 습관이 있다.

What would it look like if, in response to these troubling data, physicians attempted to engineer their own behavior to minimize the effects of self-serving bias and to maximize the likelihood of acting in accordance with the aims of medicine? Data suggest that the following three habits, or compensatory strategies, might facilitate acting in accordance with virtues in medicine.

자기 성찰 - 윤리적 타임아웃을 활용하기 (Reflecting—the use of ethics “time-outs”)

WHO와 다른 여러 그룹들은 "타임아웃"을 활용할 것을 권고하고 있다. 외과계열에서 타임아웃이란 잠깐의 '일시정지' 시간을 마련함으로서 체크리스트에 따라 필수적인 것을 확인하는 시간으로서 예방가능한 실수를 줄여주는 기능을 한다. 질문의 예는 아래와 같다.

The World Health Organization and other groups advocate the use of a “timeout” in surgery to reduce preventable errors.34 Time-outs are pauses taken to ask a series of questions, usually guided by a checklist. For example, the WHO time-out checklist involves asking questions about the identity of the patient, the surgical site, and the procedure, as well as less obvious questions such as

• What are the critical or unexpected steps, operative durations, anticipated blood loss?

• Are there any patient-specific concerns? 

• Has sterility (including indicator results) been confirmed?34 Similarly, in an attempt to avoid preventable lapses of professionalism, physicians might take an “ethics timeout” whenever entering into new financial relationships. For example, before agreeing to join a speaker’s bureau, accepting a particular form of insurance, or accepting payments to enroll patients in a clinical trial, physicians might ask questions such as

• Will this relationship benefit my patients?

• Would I be comfortable with my patients’ knowing details of this relationship?

• If this relationship poses any risk of compromising patient care, can these risks be identified and managed? Am I willing to establish and cooperate with appropriate oversight?

• Do I need to recuse myself from any roles or decisions?

• Do I invite critical feedback from colleagues and subordinates such that problems might be identified and addressed early?

사회학습심리학, 발달심리학을 연구하는 사람들은 이런 것(타임아웃)이 가능하고, 실제로도 할 수 있다고 말한다. 이러한 성찰 과정을 정기적으로 시행함으로서 의사결정과정을 발전시킬 수 있다. 그러나 수술장에서의 타임아웃처럼 일상적으로 반복적으로 활용되어야만 효과가 있다.

Social learning and developmental psychologists indicate that people can and do, in fact, engage in such reflection with some regularity and that it can lead to improved decision making.29,35,36 But, just as with surgical time-outs, such practices are most likely to be effective when they are used routinely.

"객관적"인 타인의 조언 구하기 (Consulting with “objective” others)

긴 리뷰 논문에서, Mercier와 Sperber는 잠깐의 일시정지 시간을 가지고 (일상적으로는 간과하기 쉬운 단계인) 자기성찰과 논리적 사고를 하더라도 우리의 논리적 사고는 여전히 많은 편견(bolstering, confirmation)에 취약하다는 것을 보여줬다. 그래서 결국 이미 직관적으로 지지하고 있는, 혹은 지지할 동기가 충분한 결론에 도달한다는 것이다. 따라서 자기성찰과 논리적 사고만으로 모든 문제를 해결하는 것은 불가능하다.

In a lengthy review article, Mercier and Sperber6 examine data showing that even when we pause to reflect and reason—apparently bypassing the automatic processes responsible for many self-serving judgments—our reasoning is still subject to a series of biases (such as bolstering and confirmation bias) that increase the likelihood we will produce arguments in support of conclusions we already support intuitively or are motivated to support. Thus, reflection and reasoning are unlikely to solve all problems of bias. 

그렇지만, 어떤 주제에 대한 집단 토의를 통해서 더 만족스러운 결론에 도달할 수 있다는 근거가 많이 있다. 그 이유는...

첫째로, 사람들은 타당한 주장을 만들어내는 것보다, 이미 나온 주장에 대한 평가를 하는데 더 능숙하다. 

두번째로, 많은 사람들이 다른 사람의 주장은 우선 반박하고 보는 습성이 있어서, 이 과정에서 타당하지 않은 주장이 걸러질 수 있다.

또한 다른 사람의 조언을 구하는 과정에서 스스로 어떻게 평가받을지에 대한 생각을 하게 되므로, 자연스럽게 자신의 평판을 보호하려는 노력을 할 수밖에 없다.

Nevertheless, data indicate that group discussion of arguments often leads to the production of more satisfactory arguments—first, because people are better at evaluating argument than producing sound arguments, and, second, because people are more likely to reject the arguments of others, which serves to filter arguments.6 Moreover, consulting others provides us with a sense of how our actions will be perceived, and we naturally aim to protect our reputations.12

이러한 관점에서 윤리위원회나 IRB나, 윤리 상담원이 그러한 피드백을 주기에 적절한 사람들이다. 그들이 어떤 전문지식을 갖추었기 때문이라기보다는 "외부인(outsider)"의 입장에서 고려해야 할 가치나 중요한 것들을 강조해줄 수 있기 때문이다.

From this perspective, ethics committee members, institutional review boards, and ethics consultants may be in an ideal position to provide such feedback—not so much because they possess special expertise in ethics as that they are typically in a good position to provide an “outsider” perspective and to highlight the values and concerns others might have. 

비록 모든 결정마다 조언을 구하는 것은 현실적으로 불가능하겠지만, 나쁜 의사결정이 될 기미를 보여주는 일종의 "신호"가 나타났을 때는 자동적으로 다른 이의 조언을 얻어야만 하도록 만들어두는 것이 좋다. 예를 들어, 의구심이 들 때라든가, 다른 사람이 방식에 대한 문제를 제기할 때라든가, 스스로 생각하기에 그 결정이 논쟁이 될 것 같다는 생각이 들 때 등이 될 수 있다.

Although it might not be feasible to invite a consultation on every business decision, it should be automatic to consult 

with others whenever we encounter the sort of “flag” that often precedes bad decisions—for instance, if we have reservations, if others have expressed criticism of the arrangement, or if we believe the decision has the potential to be controversial.

Automating ethical choices

특정 미덕(virtue)에 헌신하는 사람들은, 단순히 의지에 맞기기보다는 그들의 환경을 그러한 미덕에 맞는 좋은 행동을 할 수 밖에 없는 구조로 만들어둔다. 예컨대 감자칩을 먹지 않기 위해서는 아예 집에 사두지 않는 것이 좋다.

Individuals who are committed to virtue have long structured their lives to facilitate good actions rather than relying on willpower. For example, it may be easier to avoid eating potato chips if they are not brought into the house. (Celibate monks and nuns frequently cloistered themselves for analogous reasons.) 

따라서 우리는 의사들이 이러한 자발적인 구조를 만들어둬야 한다고 생각한다. 자신의 가치에 따라서 "개인별 정책"을 두는 것은 기관이나 조직이 신경써야 하는 부분을 줄여줄 수 있다.

We therefore encourage physicians to voluntarily structure their own lives in ways that reduce the need to rely on reflection and willpower in individual situations. Developing “personal policies” based on one’s own reflected values may reduce the need for governments and institutions to regulate all dimensions of medical practice. 

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://www.quotehd.com/quotes/words/Virtue)

모든 미덕은 올바른 행위를 통해 요약되어 나타난다.

우리에게 선(善)이 필요한 이유

The Persistent Need for Virtue

IOM과 AAMC 보고서의 그 어디에도 선(善, virtue) 이라는 단어는 등장하지 않는다. 의사가 반드시 갖춰야 할 것으로 '진실성(integrity)'이란 개념을 다루지도 않았다. 경재적 이해관계가 첨예한 이 시대에 전문성(professionalism)을 이런 접근방법으로 다루는 것의 문제는 선(善)이 절실하게 필요함에도 불구하고 무시된다는 것이다.

Nowhere in the IOM or AAMC reports does the word virtue appear, and the concept of integrity is never invoked as something physicians must possess. The problem with the current approach to addressing professionalism in the face of financial interests is that virtues are ignored as a safeguard even though they are still desperately needed. 

COI는 만연해 있다.(Conflicts of interest are ubiquitous)

적발 가능한 COI는 물론이고, 감시를 통해서 통제할 수 있는 COI 역시 극히 일부분이다. 의료계에서 벌어졌던 최악의 금융 범죄는 복잡하게 산업계와 얽혀서 일어난 것이 아니라 지극히 단순한 행위별수가제 내에서 일어난 것이다.

Only a small subset of financial conflicts of interest is readily identifiable and easily controlled through oversight. Many of the worst financial crimes in medicine have occurred through simple fee-for-service mechanisms rather than as entanglements with industry.19–21 

산업계 뿐만 아니라 환자보호단체, 병원, 보험업자, 주정부와 연방정부까지도 의사의 행동에 영향을 미치고자 한다. 의사의 객관성을 위협하거나, 의사의 판단에 보상을 한다.

And not only industry, but also patient advocacy groups, hospitals, insurers, and state and federal governments try to influence physician behavior (e.g., prescribing and referral patterns), threatening the objectivity and beneficence of physicians’ judgments.22,23

의사의 경제적 이해관계와 관련된 최근의 이야기는 다음과 같은 것들이 있다. 매주 의사의 상대가치점수를 매기면서 더 많은 검사를 하기를 권장하는 진료담당자, 자신이 운영하는 삼차병원에 부당하게 넓은 범위의 환자 입원 요청을 받도록 만드는 병원 CEO, 내과적 관리가 더 나음에도 비싼 침습적 외과적 절차를 권하는 의사 등이 있다.

A recent set of stories by physicians on financial relationships23 described the following: A practice manager who reported weekly on physicians’ relative value units while encouraging the physicians to order more tests; a hospital CEO who required physicians to take calls from an inappropriately broad catchment area to increase enrollment in his tertiary care center; and physicians in a practice who continued to perform expensive invasive cardiac procedures when medical management was better supported by the evidence. 

위에서 각각의 경우는 의사 개인의 이익이 마치 자신의 사업 동료(business partner)를 만족시키면서 직업의 안정성을 높이는 행위로 비쳐질 수 있다. 즉, 산업계와의 관계 못지 않은 자기합리화가 작동하는 것이다. 하지만 현재로서는 이 중 어떤 상황도 이러한 COI를 신고한다거나 외부의 관리를 필요로 하지 않는다. 더우기 의사가 행위별수가제 하에서 일한다는 사실과, 병원에 고용된 의사라는 사실을 고려하면 이러한 사실을 신고한다는 것이 불필요함은 자명하다.

In each case, physicians’ own self-interest might be viewed as satisfying their business partners to increase earnings and maintain job security— That is, in principle, the dynamic of self-serving bias might be activated in these situations every bit as much as in a situation involving a relationship with industry. Yet none of these scenarios requires disclosure or management under current conflict-of-interest policies, nor is it clear that disclosures are necessary, as it seems well known by patients that physicians bill for services and work for hospitals.

정책을 통한 해결에는 한계가 있다.(Current policy solutions have limitations)

정책을 기반으로 한 감독 시스템은 결정적인 한계가 있다. 빠져나갈 구멍이 반드시 있다는 것이다. 이 빠져나갈 구멍을 찾는 것은 시간이 걸리고, 그 구멍을 막으려면 추가적인 행정적인 부담이 든다. 

Policy-based oversight systems have significant limitations: Loopholes are inevitably found. Identifying these loopholes takes time (enabling abuses to occur), and closing them requires new layers of administrative burden.24,25 

현재의 COI 정책은 개개인의 보고에 의존하고 있어서, 의사마다 규칙에 대한 해석이 달라지고, 일관된 적용이 불가능하며 잘 따르지 않는다. 또한 COI에 대한 행정적인 해결책은 비효율적이다. 

Current conflict-of-interest policies rely on self-reporting, yet physicians often interpret the rules differently, enforcement is inconsistent, and compliance is spotty.26–28 Further, administrative solutions to conflicts of interest may be ineffective: 

이렇게 흔히 사용되는 '공개(disclosure)'를 통한 COI의 관리 방법이 오히려 문제를 더 악화시킨다는 근거도 있다. 규칙을 기반으로 한 접근방법은 의사들의 행동이 손쉽게 감시가능하고, 규칙을 강제하기도 쉬울 때에 효과적인데, 의료에서 일어나는 COI의 형태를 생각해보면, 이렇게 되기는 오토바이를 타는 사람에게 헬멧을 쓰도록 만드는 것보다도 어렵다.

Some evidence suggests that disclosure—the most commonly mandated management strategy for conflicts of interest—may exacerbate rather than reduce problems with conflicted judgment.29 Finally, rule-based approaches to changing behavior tend to work best when behaviors are readily observed and rules are readily enforced,30 yet this is extremely difficult to accomplish in regard to the many forms of conflicts of interest in medicine—much more difficult than, say, enforcing motorcycle helmet or traffic light laws.31,32

마지막으로, 의사에게 "우리는 당신이 환자를 볼 때 이기적으로 행동할 것이라고 가정할 것입니다"라는 메시지를 주는 것은 전혀 좋을 것이 없다. 시니컬한 태도는 그 자체만으로도 비윤리적 의사결정의 예측인자이다.

Finally, nothing good can come of the message to physicians that “we assume you will behave selfishly when dealing with patients.” Cynicism itself is a predictor of unethical decision making.9,33

IOM 보고서의 주된 결론 중 하나는 "만일 의료기관이 자발적으로 COI문제를 해결하지 않으면 외부 통제의 압박은 증가할 수 밖에 없다"라는 것이다."Pellegrino는 비슷하지만, 조금 다르게 개개인을 향해 말했다. "만일 연구와 진료에 있어 창의력을 발휘할 수 있는 자유가 남용될 경우, 모든 의사와 과학자들은 도덕적 신뢰를 잃을 것이며, 곧바로 사회적 개입이 있을 것이다."

One of the main conclusions of the IOM report was precisely that “if medical institutions do not act voluntarily to strengthen their conflict-of-interest policies and procedures, the pressure for external regulation is likely to increase.”14(p2) Pellegrino3 has argued similarly, however, appealing to individual rather than institutional virtue: “If the freedom to be creative about clinical healing as well as scientific research is abused, all physicians and scientists are morally diminished and society may justly intervene.”

그렇다면 선(善)의 존재를 가로막는 온갖 심리학적 데이터를 넘어서 선(善)에 도달하기 위한 - 나이브거나 감상적이지만은 않은 - 방법이 있을까?

So can anything be done to foster virtues in a manner that is not merely naïve and romantic, but responsive to the very psychological data that challenge the existence of virtues?

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://www.scientificamerican.com/article.cfm?id=conflict-of-interest-disclosure)

1966년, 비윤리적인 의학 실험 논문 중에서 사람을 대상으로 한 일련의 논문들을 리뷰한 뒤, 하바드의 저명한 의사인 Henry Beecher는 연구에는 두 가지 윤리적 보호장치가 있다고 말했다. 

"하나는 '설명에 근거한 동의(informed consent)'이고 '더 신뢰성이 높은 다른 보호장치는 현명한, 양심이 있고, 공감할 줄 아는, 책임감 있는 연구자'이다."

In 1966, after reviewing a series of unethical medical experiments conducted with human subjects, the prominent Harvard physician Henry Beecher1 concluded that there are two primary protections in research: informed consent and “the more reliable safeguard provided by the presence of an intelligent, conscientious, compassionate, responsible investigator.”

선(善)한 의사-연구자만이 환자-피험자를 가장 잘 보호해줄 수 있다는 Beecher의 생각은 19세기 William Osler경 시절부터 있어 왔으며, 20세기에 아리스토텔레스적(Aristotelian)인 선에 대한 연구를 해온 Pellegrino와 Thomasma의 저술에서도 드러난다. 

Beecher’s view that a virtuous physician–investigator provides the best protection for patient–subjects could be observed from the late 19th century in the writings of Sir William Osler2 through the end of the 20th century in the writings of Pellegrino and Thomasma,3,4 who systematically adapted Aristotelian virtue theory to the field of medicine. 

이들에 따르면, 전문직의 선(善)이란 "목표를 달성할 수 있게 하는" 어떠한 특성으로, telos라고도 불린다. Pellegrino는 "잘 낫게 하는 능력과 같은 기질은 의학, 간호학, 치의학 분야의 선(善)이라고 할 수 있다"라고 하였다.

In their view, the virtues of a profession are those traits of character that enable individuals to achieve the goal, or telos, of the profession. Pellegrino states that “those dispositions that impart the capacity to heal well are the virtues of medicine, nursing, dentistry, and the like.”2 

이러한 기질에는 신뢰와 약속, 선행, 자신의 이익을 우선하지 않는 것, 공감과 돌봄, 지적 정직성, 정의, 신중함 등이 포함된다. 이는 '아무도 보고 있지 않을 때 어떻게 행동하는가'에 의해서 정의된다고도 볼 수 있고, 전문직의 자기통제력, 특히 개개 의사 수준에서의 자기통제력의 근간이라 할 수 있다.

Such dispositions include fidelity to trust and promise, beneficence, effacement of self-interest, compassion and caring, intellectual honesty, justice, and prudence. These dispositions (or traits, in the language of psychology) define how we behave when no one else is watching; accordingly, they serve as a bedrock for professional self-regulation, particularly at the level of the individual physician.5

의학의 선(善) : 과학도 포기한 소설같은 생각?

Virtues in Medicine: A Romantic Notion Dispelled by Science? 

최근 몇 년간, 일련의 보고서와 정책에 따라서 의학에서의 선(善)은 의문의 대상이 되어왔다. 이론적인 수준 뿐만 아니라 실제적인 수준에서도 그러한데, 선(善)이란 것이 가장 의심을 받는 기질이 되어버린 것이다.

In recent years, through a series of reports and policy decisions, the place of virtue in medicine has been questioned—not so much on theoretical grounds as on empirical grounds. It is the notion that virtues are “dispositions” that has fallen under the most suspicion. 

아리스토텔레스나 Pellegrino와 같은 선을 연구하는 사람들은 선(善)한 사람들이라고 해서 기계와 같은 것은 아니라고 말한다. 그들은 자발적으로 행동하고, 그들도 실수를 한다. 따라서 선(善)한 의사라고 해서 건강을 최고로 지켜줄 수 있는 것은 아니다.

Virtue theorists such as Aristotle and Pellegrino never thought that virtuous people are automatons: They act voluntarily and they are capable of error. Thus, virtuous physicians may not always behave in ways that maximally promote a healing relationship. 

그럼에도 불구하고, 어떤 의사가 선(善)하다면, 그는 환경이 다양하게 변화하더라도 항상 일정한 수준으로 선(善)하게 행동할 것이라는 기대를 갖게 한다. 반대로 일련의 사회과학 실험 연구결과를 보면, 사람은 보통 행동이 일관되지 않다. 윤리적 선택은 그 상황이 어떠냐에 따라서 달라지고, 누군가가 지켜보고 있는지 여부에 따라 달라지고, 심지어는 그 방의 공기에 향과 같이 매우 사소한 것에 의해서도 달라진다.

Nevertheless, if physicians have a virtuous disposition, one would expect them to act virtuously in a fairly consistent manner across a variety of environmental situations. In contrast, a series of social science experiments indicate that humans in general are not consistent in their behavior. Ethical decisions are affected by how things are framed,6 whether we are observed,7 and even by seemingly trivial environmental factors such as scents in the air.8 

그리고 더욱 우려되는 점은, 개개인이 일관되게 행동하는 것은 실제로 그 사람이 일관되기 때문이 아니라, 그 사람의 '자기 고양적 편견(self-serving bias) 때문에 그렇게 보이는 것이라는 점이다.

More worrisome is evidence that to the extent that individuals are consistent, they appear to be consistent in acting on a self-serving bias rather than on self-effacement. 9,10 

마지막으로, 데이터를 보면 사람들은 직관을 통해서 도덕적 판단을 내리기 때문에 비뚤림(bias)에 무척 취약하다. 논리적 사고는 직관적 결론을 합리화 시키기 위해서나 사용되는 경우가 흔하다. Dana와 Loewenstein이 사회과학 연구를 종합해 본 결과, 의사들도 이러한 것에서 자유롭지 못하다는 것이 밝혀졌다.

Finally, data indicate that individuals often arrive at their moral judgments through intuition, which is highly susceptible to the influence of bias; reasoning is frequently used only to justify judgments arrived at intuitively.11,12 A review of social science data by Dana and Loewenstein13 suggests that physicians are not immune from these dynamics. 

그러나 여러 데이터를 종합하여 보면 IOM이나 AAMC와 같은 기관은 연구에 참여할 대상자 선정에 있어서 의사 개개인의 선(善)을 안전장치로 사용하지 않고 있다. 특히 경제적 이득이 관여되는 갈등상황 (financial Conflict of Interest, 이하 COI)에서 더욱 그렇다.

In response to such data, many organizations— including the Institute of Medicine (IOM) and the Association of American Medical Colleges (AAMC)—appear to have rejected the notion of relying on physician virtue as a safeguard of participants and patients, particularly in the face of financial conflicts of interest.14,15 

IOM은 의학연구, 교육, 진료에서의 COI에 대한 보고서를 내놓으면서 "일부 연구결과에 따르면 매우 작은 선물조차도 의사결정과정에 무의식적인 비뚤림을 유발한다"라고 하였다. 이 보고서는 부록에 "의학에서 COI를 다룰 때 심리학적 연구결과를 어떻게 활용할 수 있을 것인가"라는 내용으로 자기 고양적 편견을 다루었다.

The IOM Report Conflict of Interest in Medical Research, Education, and Practice14(p4) observes that “some research suggests that small gifts can contribute to unconscious bias in decision making and advice giving.” The report included an appendix, “How psychological research can inform policies for dealing with conflicts of interest in medicine,” that focuses on the self-serving bias described in the following terms:

개개인이 어떤 특정 결과를 얻고자 할 때, 그들은 무의식적으로, 비의도적으로 그 결론을 지지하는 근거를 선호하는 경향이 있다. 더 나아가 여러 근거를 비교하는 과정이 자신도 의식하지 못하는 채로 이루어져서, 연구자는 자신은 진심으로 객관적이었다고 주장하게 된다.

… research shows that when individuals stand to gain by reaching a particular conclusion, they tend to unconsciously and unintentionally weigh evidence in a biased fashion that favors that conclusion. Furthermore, the process of weighing evidence can happen beneath the individual’s level of awareness, such that a biased individual will sincerely claim objectivity.14(pp358–359)

2008년 의학교육에 대한 산업계의 자금지원에 대해 연구한 AAMC의 테스크포스도 비슷한 결과을 내놨다. 여기서 내린 결론도 IOM의 보고서와 비슷하다.  "개인의 이해관계는 선의를 가진 사람들조차 무의식적인 수준에서 영향을 준다. 그들에게 "도덕적으로 움직일 수 있는 여지"를 줌으로써 안심하고 비윤리적 행동을 하게 만든다"

Similarly, when the AAMC’s Task Force on Industry Funding of Medical Education issued its report15 in 2008, it was preceded by a 43-page document, “The Scientific Basis of Influence and Reciprocity: A Symposium,”16(p2) which explored data from neuroscience, psychology, and behavioral economics on the influence of conflicts of interest on physicians. As with the IOM report, a prominent conclusion was that “self-interest unconsciously biases well-intended people, who give themselves bounded ‘moral wiggle room’ to engage in unethical behavior with an easy conscience.” 

이러한 자기 고양적 편견의 무의식적 특성은, 두 보고서에서 모두 드러나고 있으며, 왜 대부분의 의사들이 그들의 동료가 기업의 마케팅에 영향을 받는다고 생각하면서 자신은 그렇지 않다고 믿는지에 대해 설명해준다.

This unconscious nature of self-serving bias, noted in both reports, helps to explain why most physicians believe that their colleagues are influenced by industry marketing although they themselves are not.17

개인의 사리분별에서 공적인 정책으로 (The shift from prudence to public policy)

IOM과 AAMC 보고서는 모두 광범위한 정책에 대한 권고를 하고 있다. 이 권고안에 맞춰서 PPSPAAHC Act of 2009에서는 메디케어, 메디케이드, SCHIP를 받는 제약회사와 의료 기구 제조 회사는 의사에게 지불한 내역(자문료, 사례비, 선물, 식대, 유흥, 연구 및 교육 보조비)을 대해서 보고할 것을 의무화시켜서 의사 개인의 신고에 의존하던 것을 투명하게, 책임있게 만들었다. 

The IOM and the AAMC reports both offer broad-ranging policy recommendations in response to the potentially toxic combination of financial conflicts of interest and physician (really, human) self-serving bias. Consistent with some of these recommendations, the Physician Payments Sunshine Provisions of America’s Affordable Health Choices Act of 2009 (H.R. 3200) requires U.S. drug and device manufacturers covered under Medicare, Medicaid, or the State Children’s Health Insurance Plan to report annually a broad array of payments to physicians, including payments for consulting and service, honoraria, gifts, food, entertainment, and support for education and research, thus ushering in a new era of transparency and accountability that bypasses the need to rely on physician disclosures.

양보할 수 있는 것과 해결해야 할 것(Concessions and challenges)

여기서, 우리는 사람이 자기 고양적으로 행동한다는 근거를 제시하려는 것도 아니고, 의사의 경제적 이해관계를 통제할 수 있는 정책에 대해서 이야기하려는 것도 아니다. 여기서 다루려는 것은 다음과 같다.

In this article, we do not contest data indicating that humans frequently act in ways that are unconsciously self-serving. Nor do we contest the wisdom of having some policies to guide the financial relationships of physicians; Such policies were developed in response to real abuses of relationships.18 Rather, we argue the following:

자기통제가 가능한 선(善)한 의사가 필요하다 : 외부의 규제만으로는 만연한 COI를 통제할 수 없다.

• A persistent need for physician virtue and self-regulation exists; external regulations alone cannot adequately address conflicts of interest, which are ubiquitous.

일부 행동 양식을 바꿈으로서 의사가 선(善)하게 행동할 가능성을 높일 수 있다. 이는 의사의 경제적 이해관계를 높이는 것과의 갈등이 있을 때에도 의학의 근본적인 목적을 달성하는 것이라고 할 수 있다.

• Several habits can increase the likelihood that physicians will act in virtuous ways, that is, ways that promote the primary goals of medicine even when these goals conflict with maximizing physicians’ financial self-interest. 

의사는 겸손함의 미덕(virtue of humility)를 가져야 한다. 그럼으로써 자신에 대한 "보완 전략"을 사용하여 개인의 이익보다 의학의 근본적인 목적을 달성할 수 있다.

• Physicians require the virtue of humility (understood as self-knowledge and an openness to the perspective of others rather than as meekness) to support use of the habits, or “compensatory strategies,” that will enable physicians to prioritize the goals of medicine over their own self-interest.

A Humble Task: Restoring Virtue in an Age of Conflicted Interests.

(출처 : http://allsquareinc.blogspot.kr/2006/05/confirmation-bias.html)

잠깐 실험을 하나 해 보겠습니다. 위에 네 장의 카드가 있습니다. 한 쪽에는 숫자가 써있고, 반대 쪽에는 알파벳이 쓰여 있습니다. 다음 문장이 틀렸음을 증명하려면 어떤 카드를 뒤집어야 할까요? 

"한 면에 모음이 있다면, 반대 면에는 짝수가 있다"

Here's a little test: Pictured to the right are four cards. Each card contains a letter on one side, and a number on the other. Which cards must you turn over to prove the following statement false? "If a card has a vowel on one side, then it has an even number on the other side."


Peter Wason과 Philip Johnson-Laird는 비슷한 128명에게 비슷한 실험을 하였고, 가장 흔한 대답은 "A와 4입니다" 였다. 두 번째로 흔한 대답은 "A만 뒤집어보면 된다" 였다.  "A와 9" 라는 옳은 답을 말한 사람은 5%에 불과했다.

Researchers Peter Wason and Philip Johnson-Laird gave a similar test to 128 college-educated subjects in 1972. The most frequently given answer was "A and 4," (46 percent), with "only A" the second most popular (33 percent). Only 5 percent gave the correct answer, which is "A and 9."


A를 뒤집어보면 된다는 것은 쉽게 이해가 된다. 그런데 많은 사람들은 4 카드를 뒤집어서 뒷면에 모음이 있어야 하는지를 봐야 한다고 응답했다. 그러나 그것은 위의 명제가 틀렸음을 증명하는데 아무런 도움이 되지 않는다.
It's fairly obvious that you must turn over the A-card: if there is an odd number on the other side of the card, you have proven the statement false. The popular tendency is to also turn over the 4-card to see if there is a vowel on the other side. However, the statement does not say an even-numbered card cannot have a consonant. For the same reason, turning over the S-card proves nothing, since the statement makes no claims about cards with consonants. On the other hand, turning over the 9-card and finding a vowel proves the statement false.


왜 이 문제를 틀린 사람이 그렇게 많을까? 정답은 흔히 일어나는 논리적 행위인 ""확증 편향"이라는 것 때문이다. 대부분의 사람은 어떤 것이 '틀렸음'을 증명하는 것보다 어떤 것을 '옳았음'을 증명하는 것을 선호한다. 따라서 위의 문제를 보면, 해야 하는 일이 '틀렸음'을 증명하는 것임에도(9를 뒤집어서), 기존에 가지고 있던 신념이 '옳았음'을 증명하고 싶어지는 것이다(4를 뒤집어서). 

이러한 과정에서 우리는 잘못된 가정을 세우게 되는 것이다.
Why does this test fool so many people? The answer is a common act of reasoning called confirmation bias. Research shows that most people prefer confirming something rather than proving something wrong. Therefore, we gravitate toward confirming our beliefs--even when our task is to disprove something. (By turning over the 4-card we're trying to find further confirmation of the statement.) In the process, we make some flawed assumptions. 

(출처 : http://online.wsj.com/article/SB10001424052748703811604574533680037778184.html)

확증 편향(Confirmation bias)

자신의 신념이나 가설에 들어맞는 정보를 선호하는 경향성

Confirmation bias (also called confirmatory bias or myside bias) is a tendency of people to favor information that confirms their beliefs or hypotheses.^{[Note 1][1]} 

People display this bias when they gather or remember information selectively, or when they interpret it in a biased way. 

The effect is stronger for emotionally charged issues and for deeply entrenched beliefs. 

For example, in reading about gun control, people usually prefer sources that affirm their existing attitudes. 

They also tend to interpret ambiguous evidence as supporting their existing position. 

Biased search, interpretation and memory have been invoked to explain attitude polarization (when a disagreement becomes more extreme even though the different parties are exposed to the same evidence), belief perseverance (when beliefs persist after the evidence for them is shown to be false), the irrational primacy effect (a greater reliance on information encountered early in a series) and illusory correlation (when people falsely perceive an association between two events or situations).

A series of experiments in the 1960s suggested that people are biased toward confirming their existing beliefs. 

Later work re-interpreted these results as a tendency to test ideas in a one-sided way, focusing on one possibility and ignoring alternatives. In certain situations, this tendency can bias people's conclusions. 

두 가지 해석 : Wishful thinking, 틀릴 것에 대한 비용을 높여 계산함.

Explanations for the observed biases include wishful thinking and the limited human capacity to process information. 

Another explanation is that people show confirmation bias because they are weighing up the costs of being wrong, rather than investigating in a neutral, scientific way.

신념에 대한 자신감을 높여줘서 그 믿음을 유지시키거나 더 강하게 만듬

Confirmation biases contribute to overconfidence in personal beliefs and can maintain or strengthen beliefs in the face of contrary evidence. Poor decisions due to these biases have been found in military, political, and organizational contexts.

(출처 : http://en.wikipedia.org/wiki/Confirmation_bias)

(출처 : http://mrplasko-psych-soc.wikispaces.com/Self-serving+bias)

자기 고양적 편견(Self-serving bias)

자기 고양적 편견 (self-serving bias) 은 어떤 개인이 단체의 성공이 자신으로 인한 것으로 여기는 반면, 실패의 경우 다른 구성원의 탓으로 돌리는 경향을 말한다. 일반적으로 자기 고양적 편견은 공동체 사회에서 성공을 자신의 입신양명을 위해 가로채려는 반면, 실패의 책임을 회피하려는 모양으로 자주 발견할 수 있다. 유쾌한 정서와 결합되면 이러한 편견은 더욱 증가한다.^[1][2]

(출처 : http://ko.wikipedia.org/wiki/자기_고양적_편견)

A self-serving bias, sometimes called a self-serving attributional bias, refers to individuals attributing their successes to internal or personal factors but attributing their failures to external or situational factors.^[1] This bias is a mechanism for individuals to protect or enhance their own self-esteem.^[2] 

For example, a student who attributes a good grade on an exam to his or her own intelligence and hours of studying but a poor grade to the professor’s poor teaching ability and unfair test questions is exhibiting the self-serving bias. 

Studies have shown that similar attributions are made in various situations, such as the workplace,^[3] interpersonal relationships,^[4] sports,^[5] and consumer decisions.^[6] 

Both motivational processes (i.e. self-enhancement, self-preservation) and cognitive processes (i.e. locus of control, self-esteem) influence the self-serving bias.^[7] 

There are both cross-cultural (i.e. individualistic and collectivistic culture differences) and special clinical population (i.e.depression) considerations within the bias.^[8][9] 

Much of the research on the self-serving bias has used participant self-reports of attribution based on experimental manipulation of task outcomes or in naturalistic situations.^[1] Some more modern research, however, has shifted focus to physiological manipulations, such as emotional inducement and neural activation, in an attempt to better understand the biological mechanisms that contribute to the self-serving bias.^[10][11]

(출처 : http://visual.ly/self-assessment-2011)

자기평가(self assessment)와 자기주도학습은 의료 전문직의 핵심이라고 할 수 있으며, 이는 환자에게 행해지는 의료의 질과 곧바로 연결된다. 미국의 의사들은 대부분의 전공과별 위원회에서 지침(rubric)으로 정해놓은 것에 따라 CME에 참여함하여 평생학습을 해야 하고, CME학점을 이수해야 한다. 

SELF-ASSESSMENT AND SELF-directed, lifelong learning have long been mainstays of the medical profession—they are activities presumed to be linked closely to the quality of care provided to patients.1 Physicians in the United States must demonstrate their engagement in lifelong learning by choosing and participating in continuing medical education (CME) activities2 and acquiring CME credit, which is mandated by the majority of state medical boards under the rubric of states’ medical practice acts.3

American Board of Medical Specialties에서는 자기평가와 평생학습(lifelong learning)을 자격증을 유지하기 위한 4가지 요소 중 하나로서 명시하고 있다. 더 나아가 미국 내과 위원회(American Board of Internal Medicine)에서는 자격의 갱신(recertify)를 위해서 의사 스스로 자기자신에 대한 평가를 할 수 있는 능력을 필요로 하는 지속적 전문성 개발(continuous professional development)를 요구하고 있다. 또한 미국, 캐나다, 그리고 다른 여러 나라에서 졸업후교육(GME)의 기본은 진료기반학습(practice based learning)과 자기평가를 기반으로 한 향상이다.

Self-assessment and lifelong learning were adopted by the American Board of Medical Specialties explicitly as 1 of 4 elements in its Maintenance of Certification program.5 Furthermore, diplomates of the American Board of Internal Medicine who choose to recertify recertification, a process focused on continuous professional development that requires the capacity of physicians to self-assess.6 In graduate medical education, the issue of practice-based learning and improvement based on self-assessment is a central tenet of professional development in Canada,7 the United States,8 and in other countries. 9

이 과정에 들어있는 요소들은 의사들이 스스로의 학습에 대한 필요를 판단하고 그에 맞는 학습자료를 찾가알 수 있는 능력에 달려 있다. 

Each of the elements in this chain—the emphasis on self-assessment, self-directed lifelong learning, the acquisition of CME credits and their use for medical relicensure, accreditation, and ongoing certification—is heavily dependent on the ability of physicians to determine their own learning needs and find resources to meet them

the emphasis on self-assessment, 

=> self-directed lifelong learning, 

=> the acquisition of CME credits and their use for medical relicensure, 

=> accreditation, 

=> and ongoing certification

자기평가라는 단어가 여러가지 종류의 활동을 포함하고 있지만, 이 논문에서는 자가 관리 시험보다는, 자기측정(self-rating, self-audit)과 임상 수행 능력에 대해 보고자 한다.

While the term self-assessment is used to describe many types of activities, we were interested in considering the aspects of “self-rating” or “self-audit” in contrast to the use of self-administered examination of knowledge or clinical

performance.

방법

Data Selection

Studies that focused on a comparison between physicians’ self-assessments as determined by self-ratings and 1 or more external measures of related competencies were included.

Data Extraction

The following information was extracted from each article: study population; content area and self-assessment domain of the study; methods used to measure the self- assessment of study participants; methods used to observe or measure participants’ competence or performance; existence and use of quantifiable measures; and study outcomes.

결과

Domains of Self-assessment

Methods of Self-assessment

Methods of External Assessment

Methods of Comparing Self- and External Assessments

Accuracy of Self-assessment

20개 논문의 자기평가와 외부평가를 비교한 결과, 13개의 논문에서 관련이 없거나, 오히려 음의 상관관계를 가지는 것으로 나타났다.

Of the 20 comparisons between self and external assessment, 13 demonstrated little, no, or an inverse relationship between self-assessment measures and other indicators.12-18,20,21,23,26,27

전반적으로 연구 결과는 아주 작거나, 없거나, 심지어 음의 상관관계를 보였으며 이러한 경향은 훈련의 수준, 경험의 차이, 연구의 연도에 관계없었다. 반대로 7개의 논문에서는 양의 상관관계를 보였다.

Overall, the proportion of studies reporting little, no, or inverse relationships did not appear to vary by level of training or experience or by year of study. In contrast, 7 comparisons12,15,19,22,24,25,28 demonstrated positive associations between self-assessment and most external observations

COMMENT

Relationship Between Self-rated Assessment and External Assessments

이 systematic review에서 살펴본 대부분의 연구에서, 의사들은 자기에 대한 평가를 그다지 정확하게 하지 못하는 것으로 나타났다. 

This systematic review found that in a majority of the relevant studies, physicians do not appear to accurately self assess. Weak or no associations between physicians’ self-rated assessments and external assessments were observed.

이러한 결과는 훈련의 수준, 전공, 자기평가 영역, 비교 방법에 상관없이 나타났다. 하지만 이들 결과는 전혀 새로운 것이 아닌데 Sibley 등은 비슷한 결과를 20년 전에 발표한 바 있고, Gordon과 Dunning도 비슷한 결과를 발표한 바 있다. 이러한 연구결과는 다른 분야에서의 연구결과와도 일치한다. 예컨대 법학, 공학, 행동과학, 심리학 등의 학문에서 Falchikov와 Boud는 자기 평가와 외부 평가의 연관성은 평균적으로 0.39 정도라고 밝혔다.

In the studies indicating poor or limited accuracy of selfassessment, this finding was independent of level of training, specialty, the domain of self-assessment, or manner of comparison. These findings are not new. Sibley et al29 reported similar findings more than 2 decades ago, as did subsequent studies by Gordon30 and Dunning et al.31 The findings are consistent with studies in other disciplines. For example, in a meta-analysis of quantitative self-assessment studies in law, engineering, guidance counseling, behavioral science, psychology, and medicine, Falchikov and Boud32 noted correlations between self- and external assessments of student performance ranging from 0.05 to 0.82, with a mean of 0.39. 

보건의료직으로 한정지으면, Gordon은 그 상관성이 0.02~0.65 정도라고 밝혔다. 

Within the health profession, Gordon30 found that correlations for self-assessments of knowledge ranged from 0.02 to 0.65. Furthermore, despite our finding in 2 studies24,28 that specific selfassessment may be reliable predictors of performance, Eva et al33 found that poor correlations persist even when domains are well-defined. 

마지막으로, 이러한 결과들로부터 가장 눈에 띄는 것은, 외부 평가에서 부정적 평가를 받은 사람이 자기 평가도 부정적으로 내렸다는 것이다.

Finally, perhaps of greatest concern are the findings that those who perform the least well by external assessment also self-assess less well.

Construct and Study of Self-rated Assessment

첫째로, 자기측정평가는 연구가 용이한 분야가 아닌데, 이는 주로 그 특성이 완전히 개발되거나 테스트되지 않았기 때문이다.

First, the construct of self-rated assessment itself is not easily studied, in large part because its nature is neither fully developed nor tested.10

두 번째로 자기 평가 연구를 수행할 경우, 연구자들은 다음의 과정을 통해서 연구의 rigor와 reportability를 높여야 한다.

Second, if such studies of self-assessment are undertaken, researchers should augment study rigor and reportability by

better describing their populations, sampling frame, and methods; 

more clearly differentiating between types of self-assessments; 

attempting to resolve questions of volunteer bias; 

and articulating best practice templates for studying and reporting self-assessment compared with external assessment

Limitations

문헌조사를 저자 중 한 사람과 외부의 전문가가 같이 수행했음에도 의학 관련 문헌에 대한 제목 정보의 부족으로 일부 연구들은 누락되었을 수 잇다.

First, while literature searches were conducted by one of the authors and an independent information specialist to provide an exhaustive coverage of the literature, the lack of extensive Medical Subject Headings in the literature databases could have contributed to not retrieving some studies

일부 연구는 방법, 결과, 통계법을 잘 밝히지 않아서 이를 통해서 가설에 대한 근거를 세우고, 일반화하기에 한계가 있었다.

Second, some studies lacked full descriptions of methods, outcomes, and use of statistical tests, limiting our ability to describe the studies more fully, to develop explanatory hypotheses, or to generalize. Third, the domains of competence or performance in these studies, the tools used to measure them, and the assumptions (such as predictions of future performance on a test, or self-ratings in past performances as a teacher) were variable, precluding a meta-analytic approach.

리뷰한 논문의 숫자가 많지 않다고 할 수 있다.

Finally, it can be argued that the relatively small number of studies found in this review

Assessment Formats and Content

만약 의사들이 이러한 분야에서 잘 해내지 못하고 있다면, 자기 평가에 있어서 새로운 initiative와 형식이 도입될 필요가 있다.

If it is true that physicians perform poorly in this domain, new initiatives and formats are needed to assist the self-assessment process and to more accurately promote and assess broader domains of competence such as professionalism and lifelong learning.38

첫번째로, 더 포괄적인, 지속적 전문성 향상 과정에 대한 향상을 측정할 수 있어야 한다.

First, such measures might include the development of a more holistic continuing professional development process involving learning portfolios, documenting practice-based learning and improvement activities, creating less general and more detailed learning and practice objectives, and addressing the general competencies espoused by the Accreditation Council for Graduate Medical Education.8 

두 번째로 훈련을 통해서 자기평가와 외부 평가의 차이가 줄어들 수 있다.

Second, training may reduce the variation between self- and external assessments by encouraging the internalization of objective measurements or benchmarks of performance.10

세 번째로 자기평가 방식의 향상이 근본적으로 어렵다고 하면, 다른 피드백 방법이 필요할 수 있다.

Third, given that some improvement needs (eg, those in the psychosocial realm)13,45,46 may be more difficult to self-assess, methods such as multisource feedback (360°) evaluations may be a necessary next step, particularly when interpersonal skills, communication skills, or professionalism needs to be evaluated.47 

넷째로, 면허나, 면허갱신, 환자안전 등의 이슈를 고려할 때 객관적인 측정기준을 위한 많은 고려가 필요하다.

Fourth, objective measures of competence and performance deserve serious consideration, especially when issues of medical licensure, recertification, quality, and patient safety are paramount.

마지막으로, 각 전공과에서는 정기적으로 구성원들에게 근거중심의 학습목표를 제공하는 역할을 할 수 있어야 한다.

Finally, specialty societies and others can increase their role in providing current evidence-based learning objectives on a regular basis to members of their discipline, giving external markers of competence.

Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review.

(출처 : http://usafamilymedicine.wordpress.com/tag/medical-industrial-complex/)

배경

세계적으로  환자 안전의 문제는 점차 더 많은 관심을 받고 있으며, 많은 연구에서 약 10%의 입원환자는 '부정적 사건(adverse event)'을 경험한다고 보고되고 있다. 그리고 이 중 절반 이상이 수술 과정과 관련되어 있고, 더욱 중요한 것은 대부분은 예방 가능하다는 것이다.

The issue of patient safety is receiving increasing attention worldwide, and numerous studies have shown that approximately 10% of patients admitted to a hospital suffer an adverse event.1 Over half of these adverse events are associated with a surgical procedure and, importantly, most are preventable.2–4

외과계열에서의 모탈리티 컨퍼런스(M&MC) - 종종 외과계열 교육의 핵심 이라고 불리우는 - 에서 의사는 의료 과오를 마주하게 된다. 그리고 이들 사건에 대해 열린 토론을 하고 다른 사람의 실수로부터 배운다. ACGME에 따르면 M&MC는 의무적으로 열려야 한다. 

The surgical morbidity and mortality conference (M&MC)—sometimes referred to as the cornerstone of surgical education—provides surgeons with an opportunity to confront medical errors, openly discuss adverse events, and learn from their mistakes and those of others.6,7 The M&MC is mandated by the Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)8 and complies with the Joint Commission requirement for ongoing professional practice evaluation.9

ACGME에서는 "매주 합병증과 사망에 대한 컨퍼런스를 매주 열 것"을 모든 외과계열에 요구하고 있으나, 구조나 내용 형식에 대해서는 과마다 크게 다르다. 예컨대 컨퍼런스를 통한 학습을 최대화 시키기 위한 표준화된 프리젠테이션 스타일이나 형식에 대한 가이드라인이 없다.

Although all academic surgery departments are required by the ACGME to hold a “weekly review of all complications and deaths,” the structure, content, and format of M&MCs vary widely by department. For example, there is no standardized presentation style or formal guideline for how to present surgical complications in a manner that maximizes the learning value of the M&MC. 

또한, 참석자가 컨퍼런스의 케이스로부터 얼마나 배웠는지를 평가하는 확실한 기준이 없어서 학습 도구로서의 M&MC의 효과성에 대한 연구 자료가 별로 없다. 우리는 ACGME의 현재 기준에 따라서 M&MC에 참석하는 것 만으로 학습을 하기에 충분한지에 대해 연구해보았다.

In addition, there are no robust measures or evaluations of what attendees learn from the presented cases and little data demonstrating the effectiveness of the M&MC as a learning or care improvement tool.10,11 We are particularly concerned that educators presume that attending an M&MC is sufficient for learning, given that the ACGME currently mandates that all educational activities provide measurable benefit in achieving core competencies.

Design

두 단계에 걸친 연구를 했다.

1단계 : 표준화된 근거 중심의 M&MC 발표 형식을 개발한다.

2단계 : 새로운 발표 형식을 도입한 후 전향적으로 그 효과에 대한 성과를 평가한다.

Our study had two phases:

• Phase 1: developing a standardized, evidence-based format for M&MC presentations

• Phase 2: conducting a prospective observational pre- and postintervention study to evaluate the effect of the standardized presentation format developed during Phase 1 on educational outcomes

결과

첫 번째로 종합적인, 근거 중심의, 구조화된 M&MC 프리젠테이션 형식을 만들었다.

We first developed a comprehensive, evidence based, structured format for M&MC presentations on the basis of the existing surgical literature and the SBAR framework.10,11,15–17

이것을 도입한 후, 프리젠테이션의 질적 향상이 있었다.

We noted significant improvements in presentation quality for three sections

교육적인 효과도 더 향상된 것으로 나타났다.

Educational outcomes also improved significantly after the intervention 

고찰

몇 가지 한계가 있다. 첫 번째로, 새로운 발표 방식 도입 전, 후 모두 발표자들은 자신의 발표가 평가된다는 것을 알고 있었다.

Our study has several limitations. First, presenters were aware that others were evaluating their presentations both before and after the intervention

두 번째로 작은, 하나의 기관에서만 이뤄졌다.

Next, our study was a relatively small, single-institution study, which could have resulted in faculty assessor observer bias

세 번째로, 대부분의 향상이 통계적으로는 유의미했지만, 절대적인 기준에서는 그다지 향상이 크지 않다.

Further, although the improvements we found were statistically significant, they were rather small in absolute terms

마지막으로, 교육적 성과 펴가는 발표 시점에서만 이뤄졌다.

Finally, we measured educational outcomes only at the time of the M&MC presentation.

이 연구의 결과는 medical community에 많은 시사점을 준다. M&MC는 의료 과오를 발견하고 어떻게 대처해야 하는지에 대해 논의하고 학습할 수 있는 근무 중심 학습의 좋은 기회이다.

Our findings from this study also carry implications for the larger academic medicine community. The M&MC represents an authentic, relevant, and contemporary workplace-based learning opportunity that offers the potential for peer learning and reflection on surgical care provision, such that medical errors and omissions can be identified and dealt with in a manner that prevents their reoccurrence and improves patient care

우리는 근거 중심의, 현실적인, 저렴한 도구를 개발했다.

We developed and evaluated an evidence-based, practical, and inexpensive tool that enhances the educational  outcomes of such conferences

이 간단한 개입만으로도 긍정적인 영향이 있었고, 비용적으로 저렴한 것은 많은 기관에서 장점으로 작용할 것이다.

This simple intervention can have a positive impact on practice-based education without overstretching hospital budgets, which is especially important today in a time of financial austerity for many institutions

마지막으로, 다른 사람들 역시 이 도구를 활용할 수 있다.

Finally, others can use the tool we developed to assess presentation quality to provide residents with formative feedback, and it can serve as a focus for presentation skills debriefing.

좀 더 validation된 tool을 원하는 교육학자들은 Objective Structured Assessment of Debriefing tool 을 사용해도 좋을 것이다.

Educators then can use the recently validated Objective Structured Assessment of Debriefing tool18 to evaluate these debriefings, linking presentation quality to educational outcomes.

M&MC는 초심자부터 전문가에 걸쳐 지식, 기술, 태도를 평가할 수 있는 좋은 기회이다. George Miller가 말한 것처럼 "단 하나의 도구로 전문가가 자신의 뛰어난(successful) 의술을 전수해주는 과정과 같은 수준의 복잡한 것을 평가할 수는 없다"

The M&MC provides an opportunity for educators to assess the knowledge, skills, and attitudes of trainees from novices to experts. As George Miller19 pointed out, there is “no single assessment method (that) can provide all the data required for the judgment of anything so complex as the delivery of professional services by a successful physician.” 

우리가 사용한 방법이 레지던트의 임상적 역량이나 performance를 바로 측정하지는 못하지만, M&MC는 레지던트가 그들의 지식과 능력을 임상 상황에서 적용하고 있는가를 평가할 수 있는 좋은 기회가 되는 것은 분명하다.

Our findings demonstrate that the M&MC can provide a forum for evaluating what trainees know and how they apply this knowledge to patient care. Although our tool does not directly evaluate residents’ clinical competence or performance, the M&MC itself provides the opportunity for educators to evaluate residents’ application and demonstration of their knowledge and ability to integrate that knowledge into their daily clinical practice.

Improving the Quality of the Surgical Morbidity and Mortality Conference: A Prospective Intervention Study.

The M&MC plays a pivotal role in educating residents and improving patient safety. Standardizing the M&MC presentation format using an adapted SBAR framework improved the quality of residents' presentations and attendees' educational outcomes. The authors recommend using such a standardized presentation format to enhance the educational value of M&MCs, with the goal of improving surgeons' knowledge, skills,and patient care practices.

(출처 : http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=1572865&show=html#idb24)

데이터 분석(Data analysis)

질적 연구, 그 중에서도 특히 FGI에서는 방대한 양의 데이터를 얻게 된다. 초보자는 물론이고 경험이 풍부한 연구자조차 방대한 양의 데이터에 압도당할 수 있다. 한시간짜리 인터뷰에서 보통 5~6시간에 걸쳐 30~40페이지 정도에 달하는 녹취록이 나온다. 따라서 데이터 분석의 주된 목적은, Robson에 따르면 "데이터를 줄이는 것" 이다.

Qualitative research and, in particular, focus-group interviews generate large amounts of data, which tend to overwhelm novice as well as experienced researchers. A 1 h interview could easily take 5–6 h to transcribe in full, leading to thirty to forty pages of transcripts. Thus, a central aim of data analysis, according to Robson (1993), is to reduce data.

Casey는 이러한 개념을 바탕으로 분석의 목적에 대해서 설명하였는데, "분석을 할 때에는 연구의 본래 목적으로 돌아가야 하며, 분석을 통해 걸러진 것들은 연구의 목적과 직결되어야 한다" 라고 하였다.

Casey (2000) build on this concept and suggest that the purpose should drive the analysis; they believe that ‘analysis begins by going back to the intention of the study and survival requires a clear fix on the purpose of the study’.

질적 분석의 과정은 상황에 대한 의미를 부여하는 것(bring meaning to a situation)이지, 양적 연구에서와 같이 '진리'를 찾는 것이 아니다. Strauss와 Corbin은 분석을 "연구자와 데이터의 상호작용"이라고 칭하였다. 대상자를 선정하고 데이터를 해석하는데 있어서 연구자의 주관이 반영될 수 밖에 없기 때문이다. 이렇게 '주관성'이 어느 정도 개입될 수 있다는 것을 인정하는 것이 중요하다.

The process of qualitative analysis aims to bring meaning to a situation rather than the search for truth focused on by quantitative research. Strauss & Corbin (1998) describe analysis as ‘. . . the interplay between researchers and data’, acknowledging that there is an extent of subjective selection and interpretation of the generated data. It is important to acknowledge that regardless of the type of research (qualitative or quantitative) an extent of subjectivity exits

이 점을 인정한다면, 분석과 해석 과정에서 생길 수 있는 오류(bias)를 줄이기 위해서 Krueger와 Casey는 분석 과정은 체계적이고, 순서가 있고, 검증할 수 있어야 하며, 연속적이어야 한다고 주장한다.

Having made this point, in order to minimise the potential bias introduced in analysing and interpreting focus group data Krueger & Casey (2000) point out that the analysis should be systematic, sequential, verifiable, and continuous. 

이 과정을 거치면 신뢰성, 일관성, 일치성(conformability) 뿐만 아니라 '근거(trail of evidence)'를 확보할 수 있으며, 이들은 질적 데이터의 평가에 있어서 중요한 요소이다. 

Following this path provides a trail of evidence, as well as increasing the extent of dependability, consistency and conformability (Lincoln & Guba, 1989) of the data, important issues for assessing the quality of qualitative data (Secker et al. 1995). 

근거를 확보하는 첫 번째 단계는 데이터 분석 과정을 분명하게 밝힘으로서 그 과정이 깔끔하게 이해가능하고, 기록될 수 있도록 만드는 것이다. 이러한 과정은 다른 연구자로 하여금 본인의 연구를 검증(verify)할 수 있게 해주고, 선택적 인지를 줄여주고, 연구를 더욱 강력하게 만들어준다. 이러한 객관성을 확보하려면, 근거를 구성하고 있는 충분한 데이터가 있어야 한다.

The first step in establishing a trail of evidence is a clear procedure of data analysis, so that the process is clearly documented and understood. This step would allow another researcher to verify the findings; it safeguards against selective perception and increases the rigour of the study. In order to achieve this objective, there must be sufficient data to constitute a trail of evidence. 

데이터 분석의 주된 자료는 기록된 인터뷰때 한 말의 기록이다. 그렇지만 인터뷰에 대한 고찰(reflection)이나 비언어적 의사소통의 기록 또한 매우 중요한 자료가 된다.

Although the main source of data analysis is the recorded spoken language derived from the interview; nevertheless, reflection about the interview, the settings and capturing the non-verbal communication expressed by the member of the groups would add a valuable dimension to the construction and analysis of data.

Approaches to data analysis

질적 데이터 분석은 여러 방법으로 접근할 수 있다. 많이 사용되는 것은 Green과 Thorogood이 밝힌 바와 같이 많은 연구자들이 다양한 접근법을 혼합하여 사용한다. 이 논문에서는 Krueger의 프레임워크 분석(Framework analysis) 방법을 주로 설명하면서, Ritchie와 Spencer가 밝힌 프레임워크 분석의 몇 가지 중요한 단계를 포함시킬 것이다. Krueger 방법의 장점은 일련의 단계를 통해서 처음 이 연구를 하는 사람들도 쉽게 활용할 수 있다는 것이다. 프레임워크분석은 개인 인터뷰나 그룹 인터뷰 모두에서 사용 가능하다.

There are a number of approaches to the analysis of qualitative data. In practice, as Green & Thorogood (2004) identified, most researchers use a combination of approaches. The present paper describes Krueger’s (1994) framework analysis, but also incorporates some key stages of ‘framework analysis’ described by Ritchie & Spencer (1994). The advantage of the Krueger (1994) approach is that it provides a clear series of steps, which could help first-time researchers to manage the large amount and complex nature of qualitative data much more easily. ‘Framework analysis’ is used for both individual and focus-group interviews.

질적 분석은 데이터 수집과 동시에 일어난다는 점에서 양적 분석과 다르다. Krueger는 분석의 연결체(continuum of analysis)를 떠올리는 것이 중요하다고 하였다.

Unlike quantitative analysis, qualitative analysis, particularly focus-group analysis, occurs concurrently with data collection. Krueger (1994) suggests that a helpful way of thinking about this role is to consider a continuum of analysis ranging from the mere accumulation of raw data to the interpretation of data:

the analysis continuum: raw data; descriptive statements; interpretation.

분석 과정은 순차적으로 일어나는 것이 아니라 서로서로 겹쳐서 일어난다. Ritchie와 Spencer가 말한 프레임워크 분석은 '고도로 연결된 많은 단계를 거치는 분석과정'이며, 다섯 개의 주요 단계는 다음과 같다.

1. 친숙화(Familiarization)

2. 주제 찾기(Identifying a thematic framework)

3. 색인(indexing)

4. 도표 작성(charting)

5. 지도 작성 및 분석(mapping and interpretation)

It is important to point out that analysis does not take place in a linear form and that one part of the process overlaps another. ‘Framework analysis’ as described by Ritchie & Spencer (1994), is ‘an analytical process which involves a number of distinct though highly interconnected stages’. The five key stages outlined are: familiarization; identifying a thematic framework; indexing; charting; mapping and interpretation.

데이터 분석 단계는 토의를 능숙하게 촉진(facilitating)하여 인터뷰를 풍부하게 만들면서 데이터를 수집하는 순간부터 시작되며,  이 때 관찰한 것과 정보를 기록한다.

The process of data analysis begins during the data collection, by skilfully facilitating the discussion and generating rich data from the interview, complementing them with the observational notes and typing the recorded information. 

그 다음 단계는 '친숙화'단계이다. 녹음한 테이프를 반복하여 듣고, 녹취록을 반복해서 읽고, 관찰 노트와 요약 노트를 읽는다. 이것의 목적은 세부적인 내용까지 완전히 익숙해져서 인터뷰를 세분해나가기 전에 전체로서의 그림을 이해하는 것이다. 이 과정에서 주요 주제가 드러난다.

This stage is followed by familiarisation with the data, which can be achieved by listening to tapes, reading the transcripts in their entirety several times and reading the observational notes taken during interview and summary notes written immediately after the interview. The aim is to immerse in the details and get a sense of the interview as a whole before breaking it into parts. During this process the major themes begin to emerge.

다음 단계는 주제를 선정하는 것이다(identifying a thematic framework). 이를 위해서 텍스트의 옆에 짧은 메모 형식으로 메모를 남겨두는데, 그 내용은  텍스트에서 떠오르는 아이디어나 개념 등이며 카테고리를 만들기 위한 시작 단계이다. 이 단계에서 상황 서술문(descriptive statement)이 형성되고, 연구의 질문에 따라서 분석이 진행된다. 

The next stage involves identifying a thematic framework, by writing memos in the margin of the text in the form of short phrases, ideas or concepts arising from the texts and beginning to develop categories At this stage descriptive statements are formed and an analysis is carried out on the data under the questioning route. 

세 번째 단계인 '색인'은 하나의 케이스 안에서, 혹은 케이스 사이에서 데이터를 옮기고 인용구를 정리/강조하고, 비교하는 과정이다.

The third stage, indexing, comprises sifting the data, highlighting and sorting out quotes and making comparisons both within and between cases. 

네 번째 단계는 원래의 context로부터 인용구를 떼어내서 새롭게 형성된 주제에 따라 적절히 재정리 하는 것이다.

The fourth stage, charting, involves lifting the quotes from their original context and re-arranging them under the newly-developed appropriate thematic content

색인과 도표 작성은 데이터를 manage하는 것이라고도 볼 수 있다. 이 작업에 있어서 가장 중요한 것은 데이터를 줄여나가는 것이며, 이를 위해서 데이터를 비교하고, 비슷한 인용구를 자르고 서로 연결하는 작업이 필요하다. 이 단계를 성공적으로 수행하기 위해서 Krueger는 다음과 같은 단계를 제안했다.

Indexing and charting could also be viewed as managing the data. One of the most important aspects of this task is data reduction, which is achieved by comparing and contrasting data and cutting and pasting similar quotes together. In order to manage this stage successfully Krueger (1994) suggests the following practical steps.

Practical steps for managing and sorting out data

Krueger와 Casey는 긴 책상이나, 컴퓨터를 활용하기를 권했으며, QSR NUT*IST라는 소프트웨어도 있지만, 워드나 아니면 수작업으로 할 수도 있다.

Krueger & Casey (2000) advocate the use of either a long table or a computer-based approach for cutting, pasting, sorting, arranging and rearranging data through comparing and contrasting the relevant information. Although there is specialised software such as QSR NUT*IST (Richards, 1998), it is possible to analyse the transcripts using Microsoft Word, or indeed ‘by hand’.

a) 각각의 줄에 번호를 붙인다. 

number each line of each transcript;

b) 두 장의 복사본을 만든다. 하나는 자를 것이고 하나는 보존용이다. 

make two hard copies of each transcript; one to cut up and one that stays intact;

c) 서로 다른 색지에 녹취록을 인쇄한다. 

print transcripts on different coloured paper, e.g. ‘professionals’ green, ‘young people’ blue,’ single parents’ yellow, ‘working mums’ pink;

d) 작업에 사용할 녹취록의 순서를 적절하게 정렬한다.

arrange the working transcript in a reasonable order, i.e. sequence in which the interview took place, categories of participants: age, young people; social group, low-income families or professionals; gender, male or female;

e) 플립차트 등을 테이블에 펼쳐놓고 각각의 페이지에 분석할 질문을 쓴다.

have enough pages of flipchart or newsprint. Place the pages on the long table, on the floor or on the wall. Write on each page one of the focus group questions to be analysed.

위의 과정이 완료되었으면 질문에 대한 답을 얻기 위해 다음을 한다.

Having prepared for this stage, Krueger & Casey (2000) suggest that the researcher should read each quote and answer these four questions: 

1. 질문한 내용에 대해 대답하였는가? 그렇다면 3번, 아니면 2번, 모르겠으면 우선 옆에 놔둔다.

did the participant answer the question that was asked? If yes, go to question 3; if no, go to question 2; if don’t know, set it aside and review it later;

2. 다른 질문에 대해 대답한 것인가? 그렇다면 그 질문 아래다 가져다 붙이고 아니라면 3번.

does the comment answer a different question in the focus group? If yes, move it to the appropriate question; if no, go to question 3;

3. 주제에 대해서 중요한 내용을 다루고 있는가? 그렇다면 적절한 질문 아래다 가져다 붙이고, 아니라면 치워둔다.

does the comment say something of importance about the topic? If yes, put it under the appropriate question; if no, set it aside;

4. 더 앞서 언급된 내용이 있는가? 있다면 적절한 그룹을 만들기

is it something that has been said earlier? If yes, start grouping like quotes together; if no, start a separate pile.

Interpretation of data

이제 마지막 단계이다. 지도 그리기와 해석하기. 여기서 해야 하는 중요한 것 중 하나는 개개의 인용구가 논리적으로 말이 되어야 하는 것 뿐만 아니라, 창의적이고 분석적이어서 인용구간의 관계를 알 수 있어야 하면서, 전체로서 연결이 되어야 한다는 것이다.

The data are now ready for the final stage of analysis, i.e. mapping and interpreting. One of the tasks here is not only to make sense of the individual quotes, but also to be imaginative and analytical enough to see the relationship between the quotes, and the links between the data as a whole.

Krueger는 일곱 개의 기준을 언급했고, 다음과 같다.

Krueger (1994) provides seven established criteria, which suggest the following headings as a framework for interpreting coded data: words; context; internal consistency; frequency and extensiveness of comments; specificity of comments; intensity of comments; big ideas

Consider the actual words used and their meaning

Consider the context

Consider the frequency and extensiveness of comments

Intensity of the comments

Internal consistency

Specificity of responses

Big ideas

Development of the framework

위의 기준은 뒤의 논문에서 다음과 같이 정리되었다.

These criteria are reduced to the following five headings in a later publication (Krueger & Casey, 2000): frequency; specificity; emotions; extensiveness; big picture

Focus-group interview and data analysis.

In recent years focus-group interviews, as a means of qualitative data collection, have gained popularity amongst professionals within the health and social care arena. Despite this popularity, analysing qualitative data, particularly focus-group interviews, poses a challenge to most practitioner researchers. The present paper responds to the needs expressed by public health nutritionists, community dietitians and health development specialists following two training sessions organised collaboratively by the Health Development Agency, the Nutrition Society and the British Dietetic Association in 2003. The focus of the present paper is on the concepts and application of framework analysis, especially the use of Krueger's framework. It provides some practical steps for the analysis of individual data, as well as focus-group data using examples from the author's own research, in such a way as to assist the newcomer to qualitative research to engage with the methodology. Thus, it complements the papers by Draper (2004) and Fade (2004) that discuss in detail the complementary role of qualitative data in researching human behaviours, feelings and attitudes. Draper (2004) has provided theoretical and philosophical bases for qualitative data analysis. Fade (2004) has described interpretative phenomenology analysis as a method of analysing individual interview data. The present paper, using framework analysis concentrating on focus-group interviews, provides another approach to qualitative data analysis.

(출처 : http://www.emeraldinsight.com/journals.htm?articleid=1572865&show=html#idb24)

포커스 그룹 인터뷰(FGI)는 보건 분야의 연구에서 개개인이 왜 특정 방식으로 행동하는가에 대한 이유 뿐만 아니라 개개인의 신념, 감정 등을 연구하기 위한 도구로서 많이 사용되고 있다.

Focus-group interviews are becoming increasingly popular in health research for exploring what individuals believe or feel as well as why they behave in the way they do.

이 방법을 사용하는 주된 목적은 개개인의 감정, 태도, 행동에 영향을 주는 원인, 신념, 문화와 같은 것들을 이해하고 설명하기 위함이다.

The main aim is to understand, and explain, the meanings, beliefs and cultures that influence the feelings, attitudes and behaviours of individuals.

이 논문의...

앞 부분에서는 FGI에 대해서 흔히 묻는 질문에 대한 답과 이 방법을 사용할 때 고려해야 할 점을 설명할 것이고, 

뒷 부분에서는 Krueger가 제시한 FGI의 데이터 분석에 대해 설명할 것이다.

the first section of the present paper describes some of the commonly-asked questions about the use of focus-group interviews in health research and the issues that need to be considered before and during this method of data collection. The second section provides a detailed and practical account of Krueger’s (1994) framework of data analysis.

FGI는 무엇인가? (What is a focus-group interview?)

Focus Group(포커스 그룹, FG)이란, Lederman에 의하면, '특정 집단을 반드시 대표한다고 할 수는 없더라도 목적 의식이 분명한(purposive) 인터뷰 참가자들을 대상으로 심도있는(In-depth) 그룹 인터뷰를 활용하는 것. 이들은 주어진 주제(topic)에 대한 집중적인(focused) 논의를 하게 된다' 라고 하였다.

A focus group is, according to Lederman (see Thomas et al. 1995), ‘a technique involving the use of in-depth group interviews in which participants are selected because they are a purposive, although not necessarily representative, sampling of a specific population, this group being ‘focused’ on a given topic’. 

따라서 연구의 참가자들은 특정 주제에 대해서 '할 말이 있는' 사람들로 골라야 하며, 일정 연령대에 속해있고, 비슷한 사회적 특성을 가지고 있어서 서로 대화하는데 편안함을 느낄 수 있도록 선정되어야 한다.

Participants in this type of research are, therefore, selected on the criteria that they would have something to say on the topic, are within the age-range, have similar socio-characteristics and would be comfortable talking to the interviewer and each other (Richardson & Rabiee, 2001).

이러한 대상자 선정 방법은 'applicability'라는 개념과 관련된 것으로서, 이는 인터뷰 참석자들이 연구 분야에 대한 지식을 근거로 선택되는 것을 뜻한다. 집단 역학(Group Dynamics)은 FGI의 독특한 특징 중 하나로서, 이는 FGI로 수집되는 데이터의 종류와 범위가 그룹 구성원간의 상호작용을 통해서 형성되며, 따라서 일대일 인터뷰보다 더 깊고 풍부한 정보를 얻을 수 있다.

This approach to selection relates to the concept of ‘Applicability’, in which subjects are selected because of their knowledge of the study area (Burrows & Kendall, 1997). One of the distinct features of focus-group interviews is its group dynamics, hence the type and range of data generated through the social interaction of the group are often deeper and richer than those obtained from one-to-one interviews (see Thomas et al. 1995).

FG에게서는 특정한 이슈에 대한 다양한 범위의 정보와 개개인의 감정에 대한 정보를 얻을 수 있으며, 그룹간의 차이도 조명해 볼 수 있다.

Focus groups could provide information about a range of ideas and feelings that individuals have about certain issues, as well as illuminating the differences in perspective between groups of individuals

FG를 통해서 비교적 짧은 시간 내에 많은 양의 정보를 수집할 수 있으며, 이러한 정보는 양적 연구를 위해서 사용될 수도 있다. 일대일 인터뷰와 마찬가지로, FGI의 결과는 참가자 말을 인용함으로써 일상적 용어로 제시될 수 있다.

Focus groups can generate large amounts of data in a relatively short time span, and the findings may be used to precede quantitative procedures. Like one-to-one interviews, the results of focus-group interviews can be presented in uncomplicated ways using lay terminology supported by quotations from the participants.

FG의 독특한 점은 그룹 내 상호작용을 통해서 데이터를 생성할 수 있다는 점이다. 이를 위해서는 그룹의 멤버들이 서로 토론을 주고받는 것에 대해서 편안함을 느낄 수 있도록 구성되어야 한다. Krueger와 Casey는 어떤 사람들에게는 자신을 드러내는 것(self-disclosure)가 자연스럽고 편안한 반면, 어떤 사람들에게는 이러한 과정이 신뢰와 노력이 필요하다는 것을 보여줬다. 

The uniqueness of a focus group is its ability to generate data based on the synergy of the group interaction (Green et al. 2003). The members of the group should, therefore, feel comfortable with each other and engage in discussion. Krueger & Casey (2000) point out that for some individuals self-disclosure is natural and comfortable, while for others it requires trust and effort. 

이러한 이유로 이들은 FG의 대상자를 선택하는데 시간과 노력을 투자할 것을 권고했다. Krueger는 풍부한 데이터는 그룹을 이루고 있는 개개인이 토론에 온전히 참여할 준비가 되었을 때만이 얻어질 수 있기 때문에, 균일한(homogeneous) 그룹 구성할 것을 주장했다. Krueger의 연구에 따르면 참여자들은 비슷한 특성(성별, 연령, 인종, 사회적 배경)을 가지고 있어야 한다.

It is for this reason that they recommend investing time and effort in selecting members of the group. Krueger (1994) believes rich data can only be generated if individuals in the group are prepared to engage fully in the discussion and, for this reason, advocates the use of a homogenous group. Based on the topic under investigation Krueger (1994) suggests that participants should share similar characteristics: gender group, age-range, ethnic and social class background.

대부분의 연구자들은 그룹의 균일성에 대해서 반대를 하지는 않더라도, 참여자들이 서로서로 모르는 것을 권장하기도 하는데, 왜냐하면 이를 통해서 더 정직하고 자발적인 표현이 가능하고, 더 광범위한 응답을 얻을 수 있기 때문이다. 또한 이는 기존에 참여자들이 가지고 있던 관계나 리더쉽의 패턴이 인터뷰에 개입하는 것을 방지하는 효과도 있다.

Most researchers, although they would not disagree with the concept of homogeneity, recommend that participants should not know each other, thus encouraging more honest and spontaneous expression of views and a wider range of responses. It also prevents set behaviours relating to pre-existing relationships and patterns of leadership in the group (see Thomas et al. 1995). 

Kitzinger는 반대로 기존에 형성되어 있던 그룹을 활용하기를 주장했는데, 왜냐하면 이미 서로를 알고 있다는 것이 서로에 대한 코멘트를 해주기가 더 편하고, 그래서 상대의 의견에 대한 의견을 제시하는 것을 더 용이하게 해주기 때문이다. 

Kitzinger (1994), on the other hand, advocates the use of pre-existing groups, as acquaintances could relate to each other’s comments and may be more able to challenge one another. 

개인적 경험으로는 민감하고 개인적인 문제일수록 기존에 형성되어 있는 그룹을 활용하는 것이 더 좋아보인다. 왜냐하면 구성원간에 이미 어느 정도 신뢰가 깔려 있기 때문에 자신의 의견을 더 표출할 수 있기 때문이다.

Personal experience indicates that when exploring very sensitive and personal issues the use of pre-existing groups might be advantageous, as there is already an extent of trust amongst the members of the group, which will encourage the expression of views.

기존에 있던 그룹을 활용하든, 새롭게 그룹을 형성하든, 그룹 촉진자(facilitator) 또는 조절자(moderator)의 역할이 무시되어서는 안된다. 참가자들이 기존에 가지고 있던 관계를 잘 조절함으로써 서로를 몰랐던 참가자들도 편하게 말할 수 있는 환경을 조성하고, 감정과 생각, 아이디어를 공유할 수 있는 환경을 만들어줄 수 있어야 한다. 

Regardless of whether a pre-existing or newly-formed group is used, the important role of the group facilitator or moderator should not be underestimated (Krueger, 1994; Burrows & Kendall, 1997). A skilful moderator, as well as being able to manage the existing relationship, could create an environment in which the participants who do not know each other feel relaxed and encouraged to engage and exchange feelings, views and ideas about an issue. 

촉진자난 조절자와 별도로, 서기는 비언어적 상호작용을 관찰하여, 집단 역학의 영향을 기록하고, 관점의 변화나 교환, 토론의 주제에 따른 영향을 살필 수 있어야 한다. 이를 통해서 언어적 자료의 분석에 도움이 되는 자료를 만들어야 한다.

Apart from the facilitator or moderator a note taker should be present to observe non-verbal interactions, indicate the impact of the group dynamic, document exchanges of views and the general content of discussion and note which statement is made by which particular individual, thereby supplementing the oral text and enabling a fuller analysis of the data (Kitzinger, 1994, 1995).

FGI에 대한 또 다른 FAQ 중 하나는 FG의 숫자와 관련된 것이다. Krueger는 어떠한 분명한 패턴이 떠오르고, 추가적인 FG에서 반복적으로 동일한 내용이 언급될 때까지 FGI를 반복해야 한다고 주장했다. 그러나 몇몇 다른 연구자들은 (Krueger 자신을 포함해서) 간단한 연구 주제에 대해서는 세번이나 번 정도의 FGI면 충분하다고 주장한다.

Another frequently-asked question is about the number of focus groups. Krueger (1994) suggests continuing with running focus groups until a clear pattern emerges and subsequent groups produce only repetitious information (theoretical saturation). However, several authors, including Krueger (1994), suggest that for a simple research question the number of focus groups necessary may only be three or four (for a full discussion of this issue, see Burrows & Kendall, 1997).

이상적인 참가자 수는 상황에 따라 다를 수 있다. Krueger과 Casey는 6명에서 8명 사이를 추천하는데, 작은 그룹에 더 큰 잠재력을 보여주기 때문이다. 그러나 일반적으로 6명에서 10명 정도의 숫자가 적당한데, 왜냐하면 충분히 다양한 관점을 얻어야 하면서도, 무질서해지거나 분절화(fragmented)되지 않아야 하기 때문이다.

The optimum number of participants for a focus group may vary. Krueger & Casey (2000) suggest between six and eight participants, as smaller groups show greater potential. However, the number generally suggested as being manageable is between six and ten participants; large enough to gain a variety of perspectives and small enough not to become disorderly or fragmented.

이러한 그룹에 대한 연구 경험을 떠올려 볼 때, 자신감이나 자존감이 낮은 참가자는 그룹 토의에 잘 참여하려고 하지 않는다. 따라서 FGI는 참여자들이 이 FG라는 커뮤니티를 통해서 자신감을 가질 수 있는 계기가 될 필요가 있다. 또 다른 문제는 불참자의 문제이다. 불참자가 있을 수 있기 때문에 계획된 인원보다 10~25%정도 더 많은 참여자를 모집하는 것이 좋다. 참석률을 높이기 위해서는 미리 모두가 동의하는 날짜를 얻어서 며칠 전에 다시 알려주는 것이다. 

Experience of researching these groups suggests that lack of confidence and low self-esteem often prevent these individuals participating in a group discussion. Focus-group interviews could, therefore, be used as a vehicle to empower the participants from these communities. Another potential problem in using focus groups is the number of non-attenders. The recommendation is, therefore, to over-recruit by 10–25%, based on the topic and groups of participants. In order to maximise participation it is important to obtain an agreed date from the informants well in advance of the interviews and to remind them a few days before they start. 

각각의 그룹 인터뷰는 1~2시간 정도 소요되며, 주제와 그 복잡한 정도, 질문의 숫자, 참여자의 숫자에 따라 달라질 수 있다.

Each group interview usually lasts approximately 1–2 h, based on the complexity of the topic under investigation, number of questions and the number of participants

Focus-group interview and data analysis.

In recent years focus-group interviews, as a means of qualitative data collection, have gained popularity amongst professionals within the health and social care arena. Despite this popularity, analysing qualitative data, particularly focus-group interviews, poses a challenge to most practitioner researchers. The present paper responds to the needs expressed by public health nutritionists, community dietitians and health development specialists following two training sessions organised collaboratively by the Health Development Agency, the Nutrition Society and the British Dietetic Association in 2003. The focus of the present paper is on the concepts and application of framework analysis, especially the use of Krueger's framework. It provides some practical steps for the analysis of individual data, as well as focus-group data using examples from the author's own research, in such a way as to assist the newcomer to qualitative research to engage with the methodology. Thus, it complements the papers by Draper (2004) and Fade (2004) that discuss in detail the complementary role of qualitative data in researching human behaviours, feelings and attitudes. Draper (2004) has provided theoretical and philosophical bases for qualitative data analysis. Fade (2004) has described interpretative phenomenology analysis as a method of analysing individual interview data. The present paper, using framework analysis concentrating on focus-group interviews, provides another approach to qualitative data analysis.

• 10장 : 상관관계분석

• Pearson 상관관계분석
• 개념
• 두 변수의 관계에서 일반적으로 선형관계에 초점을 둠.
• 분석 내용
• (1) 선형관계를 갖는지
• (2) 선형관계를 갖는다면 어느 방향인지
• (3) 그 관계는 얼마나 큰지 분석함.