Meded.
2013. 7. 2. 18:16
2013. 7. 2. 18:16
- The
Spread of the Teaching Hospital
- 선구자적 merger들이 그 과정에서 문제가 없었던 것은 아니지만, 어쨌거나 그들은 시작부터 잘 해나가고 있었다. 그들에 대한 우려는 깨끗이 씻겨져 나갔다. Clerkship과
clinical research는 확고히 자리를 잡았다.
- Boston, NY, St
Louis의 union은 teaching hospital의 등장에 있어서 새로운 전기를 의미했다. 1921년까지 살아남은 모든 학교는 직접 소유한 것이든 일정 권리를 가진 것이든 어떤 식으로든 affiliated hospital이
있었다. 의학교육자들은 얼마 전까지도 극심한 저항에 마주했던 그 아이디어가 너무 급격하게 받아들여진 것을 믿지 못하겠다는 듯 있을 수 밖에 없었다.
- 그 후에 이뤄진 merger도 초기의 affiliation과 비슷한 점이 많았다.
- 거의 모든 경우에 공격적인 medical faculty가 협상을 제안하였다.
- 그리고 그들이 affiliation을 제안한 병원은 대개 비슷비슷했다. 크고, 야망있고, 기술적 정교함을 갖춰서 국제적 평판을 얻고자 하는 병원들이었다.
- 한번 이러한 분위기에 진입하고 나자, 여러 병원들의 teaching hospital로의 변화는 대단히 빠르게 진행되었다. 대도시에서 한 병원의 merger가 일어나면 다른 병원들도 이에 질세라 경쟁하듯 비슷한 union을 맺었다.
- MGH도 Harvard와의 union 없이는 "inevitably" undergo
"deterioration" 할 것이라는 분위기가 있었고 1912년 "outsider(Boston사람도 아니고, Harvard 출신도 아닌)"가 chief-of-service가 된 후 진정한 teaching hospital이 되었다.
- 비록 많은
affiliation이 private hospital과 맺어졌지만, public institution도 다수 있었다. 여기서도 상황은 상당히 비슷했는데, 투표권자들과 입법부의 사람들이 private
institution 이사진들의 주장에 동조하기 시작한 것이다.
- 특히 지자체의(municipal)
병원과의
affiliation을 하라는 요구에 있어서 정치인들이 빠르게 반응을 하였다. 어떤 경우에는 그 지역의 정치적 상황이 이러한 arrangement를 촉진하기도 했다.
- 병원이 정치인들의 공놀이가 되어서는 안 된다(hospital
would not be "the football of politics")
- 다른 곳에서는 반대로 지역의 정치적 상황에 따라 teaching hospital을 만들고자 하는 노력이 좌절되기도 했다.
- Teaching
hospital의 등장은 의학교육의 greatest booster, 즉 Flexner와 무관하게 이뤄졌다고 볼 수 있다. GEB에 있으면서 Flexner는 의학교육에 필요한 자금을 모금하는데 주로 많은 시간을 할애했다.
- 물론 병원이 연구와 교육에 참여해야 한다고 쓰여 있는 FR가 큰 영향을 미친 것은 사실이다.
- 모든 Medical School 이 teaching
hospital을 갖추는데 성공한 것은 아니었고, 이 같은 실패는 결국 1910년 이후 이들 학교가 문을 닫게 되는 가장 주된 원인 중 하나가 되었다.
- 특히 시골(rural)의 MS이 느끼는 압박은 컸다.
Teaching hospital이 등장하면서 의학교육의 지리적 양상이 크게 변했는데, 예전에는 도시만큼 시골에도 널리 퍼져 있던 의학교육이 점차 도시 중심으로 재편된 것이다.
- 다른 선의에서 한(well-intentioned)
MS도 돈이 없어 teaching hospital을 갖추지 못하는 경우도 있었다.
- 그들 학교는 대개 작은 private
MS이었는데, 동문이 크지도 않았고 주나 도시 차원의 재정 지원도 거의 없었다.
- 아무튼 그 원인이 무엇이든 teaching hospital이 없는 것은 그 학교에게는 사형선고나 다름없었다.
- Teaching hospital의 등장과 함께 오랫동안 요구되어왔던 임상교육의 발전이 빠르게 이뤄질 수 있었다.
- 학생들이 병동에 있으면 무슨 일이 날 것 같은 걱정은 사라졌고, 가운을 입은 Medical
Student는 "young doctor"로서 인정받았다.
- 하지만 여전히 많은 문제가 남아있었다. 20년 전에 비해 엄청나게 발전한 수준에도 불구하고 1930년도 여전히 많은 학교들은 병원의 필요를 충족시켜주지 못했고, 반대로 교육적인 측면에서도 clerkship이 어떻게 수행되어야 하는지에 대한 원칙이 없었다.
- 그럼에도 불구하고 어디서 임상교육이 시작되어야 하는 것인가에 대한 면을 본다면, 지금까지도 유효한 새로운 시스템이 도입된 것이라 할 수 있다. 그 후의 변화는 정도의 차이지 종류의 변화는 아니었다.
- Meaning of the Teaching Hospital
- Teaching hospital의 등장은 미국 의학의 발전에 있어서 많은 의미를 갖는다.
- 19세기동안 과학과 의학 사이의 개념적 연관성이 발전하기 시작했고,
teaching hospital은 그 무엇보다 이 같은 개념의 변화를 정확히 보여주는 것이었다. 문자 그대로 (1)의학과 과학은 더 "가까이" 있게 되었다.
- 또한 Teaching
hospital은 (2)의학교육이 university의 임무로서 자리잡는데 꼭 필요한 것이었다. TH가 없이는 어떤 병원에서도 어떤 임상 분과도 살아남을 수 없었다.
- TH의 등장은 또한 (3)미국 병원의 재정에도 변화를 가져왔는데, 그들에게 들어오는 지원금 자체가 '얼마나 학문적으로 뛰어난 MS과 ally를 맺었는가' 와 곧바로 연결되어 있었다.
- 많은 자금이 전통적인 인도주의적 이유로 지원되고는 있었지만, 그 무게중심이 widest
recognition을 추구하는 병원으로 옮겨간 것이다.
- 병원과 MS의 관계는 그들의 공통된 목적이라는 관점에서 보통 매우 우호적이었지만, 표면적으로 드러나지 않는 수많은 긴장(tension)들이 있었다.
- Payment
of salaries, facility의 유지, operating expense의 provision….
- 이러한 갈등은 지금도 유효하다.
- Medical
school과의 새로운 affiliation의 결과로서 병원은 그들이 원했던 것 - 전국적, 국제적 인정 - 을 얻어낼 수 있었다. 하지만 그들은 그들 스스로의 운명을 결정지을 권리를 내놓아야 했다. 미국 병원에서 Medical
board가 점차 영향력을 행사하기 시작했고, Teaching Hospital에서 이러한 양상이 가장 두드러졌다.
- 의학교육도 새로운 arrangement에 따라 번영해갔는데, 무엇보다 clerkship이 가능해진 것이 컸다. 그러나 문제는 너무 잡일이 많았고, 생각하고 잠잘 시간도 없는 이러한 상황에서는 이것은 인간으로서 못할 짓(dehumanizing experience)일 뿐이었다. 이러한 문제는 학생, 인턴, 레지던트 모두에게 해당되는 것이었다.
- 결국, 그렇다면 환자에게는 뭐가 달라졌을까? 많은 의학교육자들이 patient
care에 대한 clerkship의 가치에 대해서 말하지만, 실제로는 clerkship이 등장하면서 의학교육과 patient service와의 긴장이 조성되었다. 의학교육자들이 환자의 필요에 대한 고려를 전혀 하지 않은 것은 아니었지만 "환자들은 그들이 입원할 때 교육적 목적이 포함되어 있음을 이해해야 한다"라고 말했다.