대영제국 시대에는 전세계를 아우르는 사람들로 이뤄진 세계적인 컴퓨터를 만들었다. 

소위 "관료주의적 행정기계"라고 할 수 있다.

그러나, 우리가 알고 있는 학교는 시대에 뒤쳐져 있다.

"벽 안의 구멍" 프로젝트

그저 벽 안에 컴퓨터를 심어놓은 것 뿐인데, 컴퓨터에 대한 아무런 정보를 주지 않아도, 심지어 그들이 익숙하지 않은 영어로 된 컴퓨터를 가져다 놓아도 일정 시간이 지난 후 확인해보면 아이들은 엄청난 학습 성과를 보인다.

이러한 방식의 학습이 과연 어느 범위까지 가능한지 실험을 해보지만, 

번번히 학생들의 학습 수준은 예상치를 훌쩍 뛰어넘는다. 

(출처 : http://www-personal.umich.edu/~mejn/cartograms/ ,
다른 그림도 많음- population, child mortality 등)

Robert Kennedy on Shortcomings of GDP in 1968

"우리 국민총생산(GNP)은 한 해 8000억 달러가 넘습니다. 그러나 여기에는 대기오염, 담배 광고, 시체가 즐비한 고속도로를 치우는 구급차도 포함됩니다. 우리 문을 잠그는 특수 자물쇠, 그리고 그것을 부수는 사람들을 가둘 교도소도 포함됩니다. 미국삼나무 숲이 파괴되고 무섭게 뻗은 울창한 자연의 경이로움이 사라지는 것도 포함됩니다 … 그러나 국민총생산은 우리 시의 아름다움, 결혼의 장점, 공개 토론에 나타나는 지성, 공무원의 청렴성이 포함되지 않습니다. 우리의 해학이나 용기도, 우리 지혜나 배움도, 국가에 대한 우리의 헌신이나 열정도 포함되지 않습니다. 간단히 말해, 그것은 삶을 가치 있게 만드는 것을 제외한 모든 것을 측정합니다."

(출처 : GDP 늘어도 삶은 왜 더 팍팍해지나
http://www.idomin.com/news/articleView.html?idxno=347708 - 경남도민일보)

(이미지 출처 : http://envirocancer.cornell.edu/newsletter/articles/v11population.cfm)

Metrics: Population Attributable Fraction (PAF)

Quantifying the contribution of risk factors to the Burden of Disease

Definition

The contribution of a risk factor to a disease or a death is quantified using the population attributable fraction (PAF). PAF is the proportional reduction in population disease or mortality that would occur if exposure to a risk factor were reduced to an alternative ideal exposure scenario (eg. no tobacco use). Many diseases are caused by multiple risk factors, and individual risk factors may interact in their impact on overall risk of disease. As a result, PAFs for individual risk factors often overlap and add up to more than 100 percent.

Calculating PAF

• Pi = proportion of population at exposure level i, current exposure
• P'i = proportion of population at exposure level i, counterfactual or ideal level of exposure
• RR = the relative risk at exposure level i
• n = the number of exposure levels

For risk factors with continuous rather than discrete exposure levels there is an analogous formula for PAF involving integration of the exposure level distribution.

(출처 : http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/metrics_paf/en/index.html)

첨부파일 : http://smed.kangwon.ac.kr/adm_mgr/bbs/bbs_download.php?tb=c3ViNDE=&wr_id=442&f_no=1

2011본4국시문제분석[1].hwp

어떻게 가르쳐야 하는가 (7가지 원칙) 

Seven principles to guide teaching practice

(1) 학습자는 능동적으로 참여해야 한다

(The learner should be an active contributor to the educational process)

(2) 학습을 통해 실제 상황에서 일어날 수 있는 문제를 이해하고 해결할 수 있어야 한다.

(Learning should closely relate to understanding and solving real life problems)

(3) 학습자가 현재 가지고 있는 지식과 경험은 새로운 내용을 학습하는데 대단히 중요하기에 이를 충분히 염두에 두어야 한다.

(Learners' current knowledge and experience are critical in new learning situations and need to be taken into account)

(4) 교수자는 학습자가 자발적 학습을 할 수 있는 기회를 주어야 한다.

(Learners should be given the opportunity and support to use self-direction in their learning)

(5) 교수자는 학습자가 직접 수행(practice)할 수 있는 기회를 주어야 하며, 이는 교수자와 동료로부터의 건설적인 피드백과 동반되어야 한다.

(Learners should be given opportunities and support for practice, accompanied by self assessment and constructive feedback from teachers and peers)

(6) 교수자는 학습자로 하여금 자기가 수행한 내용을 스스로 성찰할 수 있는 기회를 주어야 한다. 성찰의 과정은 자신이 수행한 것을 분석하고 평가하여, 그 업무에 대한 새로운 시각을 길러내는 것이어야 한다.

(Learners should be given opportunities to reflect on their practice; this involves analysing and assessing their own performance and developing new perspectives and options)

(7) 교수자가 보여주는 롤모델로서의 모습은 학습자에게 큰 영향을 미칠 수 있다. 사람들은 자신이 배운 방법으로 타인을 가르치기 마련이다. 의학을 교육함에 있어서 학생과 후배 의사들에게 바람직한 교육의 원칙을 제시함으로써 그 다음세대의 교수자와 학습자가 더 효과적인 교수-학습을 할 수 있을 뿐만 아니라, 궁극적으로 더 나은 환자진료가 이뤄질 것이다. 

Use of role models by medical educators has a major impact on learners. As people often teach the way they were taught, medical educators should model these educational principles with their students and junior doctors. This will help the next generation of teachers and learners to become more effective and should lead to better care for patients

출처 : ABC of learning and teaching in medicine, Applying educational theory in practice, David M Kaufman 

(BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003)

• Curriculum - three levels
• Planned curriculum
• eg. We will run 5 case based interactive tutorials on respiratory medicine
• Delivered curriculum
• eg. 4 tutorials happened and one was on cardiorespiratory medicine as the tutor did not understand exactly what he was supposed to do 
• Experienced curriculum
• eg. Only half of the students came to one tutorial as there was confusion regarding the timetable. At another tutorial there was limited interaction as the tutor had more of a lecture style 
• 
  

• The hidden curriculum
• “what students learn as they experience the gap between what we say and what we actually do.” Jodi Skiles
• Powerful
• Transmits values through role modelling
• Never stated but everyone understands

• Curriculum – four elements
• Content
• Teaching and learning strategies
• Assessment processes
• Evaluation processes.

• Curriculum design – models

Prescriptive

• What curriculum designers should do
• How to create a curriculum

Descriptive

• What curriculum designers actually do

• What a curriculum covers

Situational model

• Situation/context
• “Thoroughly and systematically analyse the situation in which they work for its effect on what they do in the curriculum.”

• External and internal factors 

Curriculum design – curriculum maps

• Show links between the elements of the curriculum

• Means of clear display

• Structure for the organisation of the curriculum
• Mapped to computer databases

• No gaps
• No overlapping

• Holistic approach to care by showing links between different learning outcomes

• Curriculum design – windows on the map
• The expected learning outcomes
• Curriculum content or areas of expertise covered
• Student assessment
• Learning opportunities
• Learning location
• Learning resources
• Timetable
• Staff
• Curriculum management
• Students

• Curriculum design – cost benefit
• Curriculum design is expensive
• Planning
• Organising
• Running
• Assessing
• Evaluating
• Good curriculum design has tangible benefits
• Better reputation for your medical school
• Better applicants to your medical school
• Better and happier faculty
• Better graduate doctors
• Better and safer healthcare
• No gaps, no overlaps in educational delivery
• Everyone knows what’s going on 
• External inspections passed 

• 여학생들이 Surgical domain으로 career를 나아가기 어려운 이유를 Wenger의 Paradigmatic trajectories를 활용하여 qualitative 하게 연구한 논문.

• 학생은 의과대학 기간동안 보고(Seeing), 듣고(Hearing), 직접 해 본(Doing, Hands-on experience) 경험을 통해서 자신의 미래 이미지를 그리고(Imagining), 이 과정을 통해 Career decision을 한다.

• Wenger에 의하면... "학생들은 바보가 아니다. 의과대학 기간에 무엇을 듣든, 무엇을 배우든, 무슨 행위를 지시받든, 무슨 시험을 보든 실제 일이 이뤄지는 현장을 접하는 순간(actual access to the practice) 얼마 지나지 않아 진짜로 중요한 것이 무엇인지(what counts) 바로 알아챌 것이다."
• Wenger29 describes the importance of ‘paradigmatic trajectories’, which are visible career paths provided by a community that shape how individuals negotiate and find meaning in their own experiences
• ‘Exposure to this field of paradigmatic trajectories is likely to be the most influential factor shaping the learning of newcomers. In the end, it is its members – by their very participation – who create a set of possibilities to which newcomers are exposed as they negotiate their own trajectories. No matter what is said, taught, prescribed, recommended, or tested, newcomers are no fools; once they have actual access to the practice, they soon find out what counts.’29

• Surgical world에 속해 있을 자신의 모습을 그려보지 않았다는 것이 그것을 해보고자 하는 시도조차 하지 않았다는 것을 의미하지는 않는다. 앞서 언급된 과정을 통해 Surgical paradigmatic trajectories에 대한 성 구분(strongly gendered)적인 이미지가 형성되며, '내가 과연 이 길을 갈 수 있을까(paths of possibility)'에 대한 의심도 저절로 계속된다(self-perpetuating). 무엇보다 여학생들이 외과계열 세상에 대해 가지고 있는 이미지를 형성할 수 있는 다른 방법이 없을 때, 그들이 접하는 외과계열을 둘러싼 성 구분적인 담론(discourse)은 더욱 공고해질 것이다.
• Being unable to imagine belonging to the surgical world meant that these students did not even attempt to enter it. Surgical paradigmatic trajectories were strongly gendered, shaped by the processes we have outlined. The self-perpetuating power of these ‘paths of possibility’ was clear: the stories heard by students sustained the gendered discourses surrounding surgery, and the lack of any other avenues through which female students might form their perceptions of the surgical world left these discourses unchallenged.

The only girl in the room: how paradigmatic trajectories deter female students from surgical careers.

© 2013 John Wiley & Sons Ltd.

• 1910년 Flexner Report이후 의학지식은 팽창했고, health care system의 복잡성이 증가했으며, 교수방법이 진화했다. 하지만 학생들은 라이트 형제가 Kitty Hawk에서 어설프게 비행기를 만들고 땜질하던 시대와 별반 다를 것 없는 교육을 받고 있다.

• 이제는 의사를 양성하는 방법을 바꿀 때다. 하루에 사용가능한 시간은 변하지 않았으니, 현실적으로 단 하나의 대안밖에는 남지 않는다. 바로 학생들의 시간을 더 효율적으로 활용하는 것이다.
• 메시지를 더 'stickier' 딱 달라붙게, 만들고 self-paced, mastery-based 학습 전략을 사용하는 것이 그 대안이 될 것이다.
• 어떤 특징이 이야기를 더 "잘 달라붙게" 하는가에 대한 연구가 많이 되어있다. 그 중 하나는 호기심을 자극할 만한 unexpected 이야기를 하는 것이다.
• 또한 청중의 감정을 자극할 때 더 이야기가 "잘 달라붙는" 다는 것도 알려져 있다. 환자로부터 직접 나오는 이야기는 의학지식에 관심을 두지않을 수 없게 만드는 효과가 있다.
• Sir William Osler는 이렇게 말했다. "책 없이 의학을 공부한다는 것은 아무도 가보지 않은 미지의 바다를 항해하는 것과 같다. 하지만 환자 없이 의학을 공부한다는 것은 아예 바다에 나가지 않는 것과 같다"
• 그러나 의과대학생들의 말에 따르면 1학년 과목의 절반 이상은 최소한의 환자에 대한 언급도 없이 이뤄진다고 되어 있다.
• 20세기 이전까지는 강의(lecture)는 지식을 전달하는 효과적인 방법이었다. 하지만 이제는 YouTube나 TED같은 방법이 있다. 이런 디지털 미디어의 발전으로 video lecture를 만드는 것이 간편해졌고, 학생들은 자신의 학습 속도에 따라 공부할 수 있다. Khan Academy가 그 예이다.

• Class time을 좀 더 자유롭게 활용해서 상당한 차이를 만들 수 있다. 최근 연구에서 한 그룹은 노벨상을 받은 물리학자에게 강의를 들었고, 다른 학생 그룹은 TA에 의해서 실제 세계의 물리 문제를 풀게 하였다. 후자의 그룹이 더 engaged하였고 더 수업에 참여하였다.

Lecture halls without lectures--a proposal for medical education.

(출처 : http://blogs.nature.com/naturejobs/2013/01/28/getting-an-internship-in-science-journalism)

• Abstract
• 인문의학을 학부 교육에 넣어야 한다는 의견은 많이 있었지만, patient care에 도움이 된다는 근거가 부족하고, medical humanities culture가 의학교육에 arts and humanities를 넣어야 할 확고한 이론적 근거를 보여주지도 못했다.
• Medical error의 주요 원인은 커뮤니케이션의 실패이고, 커뮤니케이션 실패의 원인은 refusal of democracy within medical work (의료 업무 내에 민주주의의 부재)에 있다.
• 의학 분야에서 '커뮤니케이션의 과학'에 대한 연구를 통해 얻은 교훈을 의학교육의 형태로 변환하여 가르치는데 arts and humanities가 중요한 contextual media 역할을 할 것이다.

• 인문의학에 대한 문제점
• 무엇을 평가할 것인가
• 다양한 confounding variable의 interaction을 어떻게 통제할 것인가.

• Mount Sinai School of Medicine의 연구
• 이과계열 졸업생과 문과계열 졸업생의 비교 : NBME에서 문과계열이 더 낫지는 않아도 비슷한 수준으로 하더라.

• 의료분야의 커뮤니케이션에 대한 많은 연구가 있지만 환자안전의 outcome까지 비교한 것은 많지 않다.

• Medical Error와 communication의 관계
• Medical error은 암과 심장질환에 이어 세 번째 killer (255000명/year)
• 의사들의 소통 장애는 'clinical hypocompetence'라고 할 수 있다.
• 개인의 특성이 아니라 cultural norm이다. Control style의 문제와도 연관이 되어 있고 Status asymmetry에 있어서 의사들은 종종 'teamwork는 간호사가 복종하는 것이다' 라고 생각한다.
• 메타분석 결과 의사들은 환자의 말을 잘 듣지 않는다. '취조'이지 '경청'이 아니다.
• 마지막으로, 진단 오류는 malpractice를 일으키는 두 번째 주요한 원인인데, 직접 측정할 방법은 없지만 간접적인 방법으로서 '25%에서 사망 전과 후의 진단이 다르다'는 사실을 볼 필요가 있다.

• Empathy와 Cooperation을 어떻게 가르칠 것인가?
• 학생들은 팽배한 cynicism이나 unproductive autocracy와 같은 medical culture가 지닌 'hidden curriculum'으로 인해 처음 그들이 가지고 있던 이상적인 모습을 잃어간다.
• Communication hypocompetence나 empathy에 대한 여러 연구들의 결과를 종합해보면 현재 의학교육에서 의도하지 않은  결과가 나타나고 있는데, 의과대학 학생들이 work-based, professional social activity에 대한 준비가 잘 되어있지 않다. 'craft(기교) of communication'이라고도 부른다.

• 의대 문화의 민주화 : 인문의학의 역할
• 인문의학을 통해 얻고자 하는 주요한 outcome중 하나는 empathy에 대한 교육이다. Team-based communication intervention을 통해 달성하고자 하는 주요한 역량 역시 empathy이다.
• 간략하게 말하면, where training of communication skills is often limited to technical issues of face-to-face encounters, the broader issue of progressing this to establishing habits of democratic behaviour has not been articulated or pursued in medical education. 의학교육에서 민주적 행동(democratic behavior)습관을 키워주는 문제는 다뤄지지 않고 있음

• 의과대학에서 인문의학의 성장
• Medical humanities라는 단어는 1947년 도입됨.
• Crawshaw의 seminal paper ‘Humanism in medicine’ notes that the medical profession appears increasingly ‘more mechanical and less human’: ‘Our ears are bent, our minds filled, perhaps even our hearts weighed with the burgeoning catalogue of iatrogenic problems.’40
• 1976년 Moore가 published literature에서 처음으로 medical humanities라는 단어 사용.
• 등등..
• 그러나 널리 퍼진 용어에 대한 consensus는 없었다.
• Consensus가 꼭 있어야 할까? 비록 표현에 있어 variety가 존재했지만 patient care를 향상시키겠다는 공통적 목적만은 잃지 않았다.
• 인문의학을 통합시킴으로써 얻는 효과를 측정하는 alternative approach
• Crawshaw’s concern ‘with the burgeoning catalogue of iatrogenic problems’ : 의인성문제를 본다.
• Cook’s suggestion that the medical humanities offer the best medium for medical students to focus on the ‘ambiguities of the human condition’. '인간의 모호성'

• 미래의 인문의학 역할
• Medical work는 technical하면서 interpersonal하다.
• "medicine not as a science, but a ‘science using’ practical activity whose heart is clinical judgment demanding high tolerance of uncertainty"
• 인문의학의 연구를 종합한 두 개의 리뷰논문을 보면, 연구의 설계가 잘 되어있지 않은 경우가 많다.
• 의학교육은 측정불가능한 성과에 대해 투자해야 한다는 점에 있어 큰 도전을 받을 것이다.
• Humanity는 Empathy를 retention하는데 중요하다.
• 의학은 임상, 과학적 연구를 환자 진료화 할 수 있는 'medium'이 필요한데, 인문학이 바로 그러한 역할을 할 수 있다.
• Pilpel et al.46 suggest that medical error may be reduced in the future not specifically by focusing upon teaching communication skills, but by teaching medical students about the cultural and institutional barriers to the acceptance of responsibility for medical error, primarily ‘institutional norms that encourage authoritarianism, intolerance of uncertainty and denial of error’.

• 이론적 정당성
• Humanity는 의학계 내의 democracy를 증진시키는 중요한 원동력이다
• Social play : 다른 사람을 인내하고 자신의 약점을 인정하는데 중요함
• 판단의 premature closure를 경계(resist)함으로써 다른 사람을 존중하고 ambiguity를 감내할 수 있게 해주는 potential space (어른의 'play')가 필요하다.
• 313명의 의대생을 10년간 조사한 결과에 따르면 ambiguity에 대한 tolerance가 약한 학생은 못 사는 사람이나 사회적 약자 계층에게 더 부정적인 태도를 보인다.
• Empathy의 저하, ambiguity를 못 참는 것(intolerance) 모두 'communication symptom의 양면이다.

• 결론
• 현재 인문의학은 실험을 통한 근거를 쌓는데 고전하고 있으나, communication science나 patient safety study를 통하여 영향에 대한 질문에 답할 수 있을 것이다. 

Can the science of communication inform the art of the medical humanities?

외국의 의사자격시험 제도

○ 미국 : 의사면허 취득을 위한 자격시험 (USMLE)은 3단계의 평가제도로서 StepⅠ(필기시험), StepⅡ(임상필기와 실기), StepⅢ(필기시험-컴퓨터 시뮬레이션 증례)로 이루어짐

○ 캐나다 : 의사시험(MCCQE)은 PartⅠ(필기시험, 의학지식, 임상적 사고) 합격 후 12개월 동안 “졸업 후 임상의학 수련과정을 수료”한 자가 PartⅡ(실기시험, 임상수기평가)에 응시할 수 있음

○ 독일 : 재학중 단계별 시험인 의사 예비시험(임상교육 전), 1차 시험(임상교육 1년후), 2차 시험(임상교육 3년후), 3차 시험(임상교육 4년후)을 마치면 임시의사면허를 받으며, 졸업후 1년6월의 실습의사과정을 거쳐 진료의사로서 정규의사면허 취득

○ 일본 : 의사국가시험 합격(필기시험)후 2년간의 임상수련을 받도록 하고 있으며, 임상수련을 위한 공용시험(Kyoyo test)을 치르도록 함(실기시험, ‘05년 시행)

출처 : 보건복지부 보도자료(2006년 6월 22일, 2010년부터 의사면허시험에 실기시험제도 도입)

"우리는 아기를 처음 떠올릴 때, 새롭고 깨끗하고 삶의 흔적이 묻지 않은 아기를 상상한다. 

사실 아기들은 이미 세상과 우리에 의해 형성되어 있는데 말이다. 

이는 부모에게 주어진, 숙고해볼 가치가 있는 선문답이다. 

'잘 아는 누군가를, 우리가 처음으로 만난다.'" 

"When we hold our babies for the first time, we imagine them clean and new, unmarked by life, when in fact they have already been shaped by the world, and by us. It's a koan of parenthood, one worthy of long contemplation: We are meeting someone we know well for the very first time." 

http://book.daum.net/detail/book.do?bookid=BOK00014896983BA

1개월-인간이 태어나기 전 9개월의 역사 
우리를 만든 것은 무엇인가 
태아의 재발견 
오해와 몰이해 
살아 있는 실험 

2개월-음식이 전하는 메시지 
“먹는 음식이 곧 아기가 됩니다” 
상식인가, 미신인가 
바커 가설-뱃속에서의 영양결핍이 심장질환으로 
생선의 딜레마 
음식 해방 
행복한 아기를 위한 초콜릿 한 줌 

3개월-엄마의 스트레스 
불현듯 우리를 위협하는 것들 
극단적 스트레스 
일상적 스트레스-임신한 슈퍼우먼 
일할 권리, 쉴 권리 

4개월-금지된 물질로 만든 세상 
사물을 새롭게 바라볼 것 
자궁은 완전한 차단막인가 
흡연과 음주 
플라스틱의 배반 
위험한 공기? 
좋은 약은 없는가 

5개월-초음파 정치학 
신의 계획을 엿보다 
태아를 훔쳐보는 카메라 
자궁 속의 다윈론 
분홍 알약, 파랑 알약 
두려움과 유혹 

6개월-엄마의 우울 
토끼 생각에 토끼를 낳다 
어느 여성 정신분석가의 고백 
임신우울증 
자아의 재구성 

7개월-우리의 시작은 태아였다 
생의 기원 
유아기는 언제 시작되는가 
자궁은 말한다 
태아기, 인간의 아틀란티스 

8개월- 엄마라는 이름의 시민(市民) 
경제학이 본 뱃속 9개월 
알파 계급과 엡실론 계급 
‘어머니’를 돌보는 사회 
보호받을 권리 

9개월-끝이면서 시작인, 안녕! 
출생 트라우마 
엄마 길들이기 
가장 생생한 만남