어떻게 가르쳐야 하는가 (7가지 원칙) 

Seven principles to guide teaching practice

(1) 학습자는 능동적으로 참여해야 한다

(The learner should be an active contributor to the educational process)

(2) 학습을 통해 실제 상황에서 일어날 수 있는 문제를 이해하고 해결할 수 있어야 한다.

(Learning should closely relate to understanding and solving real life problems)

(3) 학습자가 현재 가지고 있는 지식과 경험은 새로운 내용을 학습하는데 대단히 중요하기에 이를 충분히 염두에 두어야 한다.

(Learners' current knowledge and experience are critical in new learning situations and need to be taken into account)

(4) 교수자는 학습자가 자발적 학습을 할 수 있는 기회를 주어야 한다.

(Learners should be given the opportunity and support to use self-direction in their learning)

(5) 교수자는 학습자가 직접 수행(practice)할 수 있는 기회를 주어야 하며, 이는 교수자와 동료로부터의 건설적인 피드백과 동반되어야 한다.

(Learners should be given opportunities and support for practice, accompanied by self assessment and constructive feedback from teachers and peers)

(6) 교수자는 학습자로 하여금 자기가 수행한 내용을 스스로 성찰할 수 있는 기회를 주어야 한다. 성찰의 과정은 자신이 수행한 것을 분석하고 평가하여, 그 업무에 대한 새로운 시각을 길러내는 것이어야 한다.

(Learners should be given opportunities to reflect on their practice; this involves analysing and assessing their own performance and developing new perspectives and options)

(7) 교수자가 보여주는 롤모델로서의 모습은 학습자에게 큰 영향을 미칠 수 있다. 사람들은 자신이 배운 방법으로 타인을 가르치기 마련이다. 의학을 교육함에 있어서 학생과 후배 의사들에게 바람직한 교육의 원칙을 제시함으로써 그 다음세대의 교수자와 학습자가 더 효과적인 교수-학습을 할 수 있을 뿐만 아니라, 궁극적으로 더 나은 환자진료가 이뤄질 것이다. 

Use of role models by medical educators has a major impact on learners. As people often teach the way they were taught, medical educators should model these educational principles with their students and junior doctors. This will help the next generation of teachers and learners to become more effective and should lead to better care for patients

출처 : ABC of learning and teaching in medicine, Applying educational theory in practice, David M Kaufman 

(BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003)

• Curriculum - three levels
• Planned curriculum
• eg. We will run 5 case based interactive tutorials on respiratory medicine
• Delivered curriculum
• eg. 4 tutorials happened and one was on cardiorespiratory medicine as the tutor did not understand exactly what he was supposed to do 
• Experienced curriculum
• eg. Only half of the students came to one tutorial as there was confusion regarding the timetable. At another tutorial there was limited interaction as the tutor had more of a lecture style 
• 
  

• The hidden curriculum
• “what students learn as they experience the gap between what we say and what we actually do.” Jodi Skiles
• Powerful
• Transmits values through role modelling
• Never stated but everyone understands

• Curriculum – four elements
• Content
• Teaching and learning strategies
• Assessment processes
• Evaluation processes.

• Curriculum design – models

Prescriptive

• What curriculum designers should do
• How to create a curriculum

Descriptive

• What curriculum designers actually do

• What a curriculum covers

Situational model

• Situation/context
• “Thoroughly and systematically analyse the situation in which they work for its effect on what they do in the curriculum.”

• External and internal factors 

Curriculum design – curriculum maps

• Show links between the elements of the curriculum

• Means of clear display

• Structure for the organisation of the curriculum
• Mapped to computer databases

• No gaps
• No overlapping

• Holistic approach to care by showing links between different learning outcomes

• Curriculum design – windows on the map
• The expected learning outcomes
• Curriculum content or areas of expertise covered
• Student assessment
• Learning opportunities
• Learning location
• Learning resources
• Timetable
• Staff
• Curriculum management
• Students

• Curriculum design – cost benefit
• Curriculum design is expensive
• Planning
• Organising
• Running
• Assessing
• Evaluating
• Good curriculum design has tangible benefits
• Better reputation for your medical school
• Better applicants to your medical school
• Better and happier faculty
• Better graduate doctors
• Better and safer healthcare
• No gaps, no overlaps in educational delivery
• Everyone knows what’s going on 
• External inspections passed 

• 여학생들이 Surgical domain으로 career를 나아가기 어려운 이유를 Wenger의 Paradigmatic trajectories를 활용하여 qualitative 하게 연구한 논문.

• 학생은 의과대학 기간동안 보고(Seeing), 듣고(Hearing), 직접 해 본(Doing, Hands-on experience) 경험을 통해서 자신의 미래 이미지를 그리고(Imagining), 이 과정을 통해 Career decision을 한다.

• Wenger에 의하면... "학생들은 바보가 아니다. 의과대학 기간에 무엇을 듣든, 무엇을 배우든, 무슨 행위를 지시받든, 무슨 시험을 보든 실제 일이 이뤄지는 현장을 접하는 순간(actual access to the practice) 얼마 지나지 않아 진짜로 중요한 것이 무엇인지(what counts) 바로 알아챌 것이다."
• Wenger29 describes the importance of ‘paradigmatic trajectories’, which are visible career paths provided by a community that shape how individuals negotiate and find meaning in their own experiences
• ‘Exposure to this field of paradigmatic trajectories is likely to be the most influential factor shaping the learning of newcomers. In the end, it is its members – by their very participation – who create a set of possibilities to which newcomers are exposed as they negotiate their own trajectories. No matter what is said, taught, prescribed, recommended, or tested, newcomers are no fools; once they have actual access to the practice, they soon find out what counts.’29

• Surgical world에 속해 있을 자신의 모습을 그려보지 않았다는 것이 그것을 해보고자 하는 시도조차 하지 않았다는 것을 의미하지는 않는다. 앞서 언급된 과정을 통해 Surgical paradigmatic trajectories에 대한 성 구분(strongly gendered)적인 이미지가 형성되며, '내가 과연 이 길을 갈 수 있을까(paths of possibility)'에 대한 의심도 저절로 계속된다(self-perpetuating). 무엇보다 여학생들이 외과계열 세상에 대해 가지고 있는 이미지를 형성할 수 있는 다른 방법이 없을 때, 그들이 접하는 외과계열을 둘러싼 성 구분적인 담론(discourse)은 더욱 공고해질 것이다.
• Being unable to imagine belonging to the surgical world meant that these students did not even attempt to enter it. Surgical paradigmatic trajectories were strongly gendered, shaped by the processes we have outlined. The self-perpetuating power of these ‘paths of possibility’ was clear: the stories heard by students sustained the gendered discourses surrounding surgery, and the lack of any other avenues through which female students might form their perceptions of the surgical world left these discourses unchallenged.

The only girl in the room: how paradigmatic trajectories deter female students from surgical careers.

© 2013 John Wiley & Sons Ltd.

• 1910년 Flexner Report이후 의학지식은 팽창했고, health care system의 복잡성이 증가했으며, 교수방법이 진화했다. 하지만 학생들은 라이트 형제가 Kitty Hawk에서 어설프게 비행기를 만들고 땜질하던 시대와 별반 다를 것 없는 교육을 받고 있다.

• 이제는 의사를 양성하는 방법을 바꿀 때다. 하루에 사용가능한 시간은 변하지 않았으니, 현실적으로 단 하나의 대안밖에는 남지 않는다. 바로 학생들의 시간을 더 효율적으로 활용하는 것이다.
• 메시지를 더 'stickier' 딱 달라붙게, 만들고 self-paced, mastery-based 학습 전략을 사용하는 것이 그 대안이 될 것이다.
• 어떤 특징이 이야기를 더 "잘 달라붙게" 하는가에 대한 연구가 많이 되어있다. 그 중 하나는 호기심을 자극할 만한 unexpected 이야기를 하는 것이다.
• 또한 청중의 감정을 자극할 때 더 이야기가 "잘 달라붙는" 다는 것도 알려져 있다. 환자로부터 직접 나오는 이야기는 의학지식에 관심을 두지않을 수 없게 만드는 효과가 있다.
• Sir William Osler는 이렇게 말했다. "책 없이 의학을 공부한다는 것은 아무도 가보지 않은 미지의 바다를 항해하는 것과 같다. 하지만 환자 없이 의학을 공부한다는 것은 아예 바다에 나가지 않는 것과 같다"
• 그러나 의과대학생들의 말에 따르면 1학년 과목의 절반 이상은 최소한의 환자에 대한 언급도 없이 이뤄진다고 되어 있다.
• 20세기 이전까지는 강의(lecture)는 지식을 전달하는 효과적인 방법이었다. 하지만 이제는 YouTube나 TED같은 방법이 있다. 이런 디지털 미디어의 발전으로 video lecture를 만드는 것이 간편해졌고, 학생들은 자신의 학습 속도에 따라 공부할 수 있다. Khan Academy가 그 예이다.

• Class time을 좀 더 자유롭게 활용해서 상당한 차이를 만들 수 있다. 최근 연구에서 한 그룹은 노벨상을 받은 물리학자에게 강의를 들었고, 다른 학생 그룹은 TA에 의해서 실제 세계의 물리 문제를 풀게 하였다. 후자의 그룹이 더 engaged하였고 더 수업에 참여하였다.

Lecture halls without lectures--a proposal for medical education.

(출처 : http://blogs.nature.com/naturejobs/2013/01/28/getting-an-internship-in-science-journalism)

• Abstract
• 인문의학을 학부 교육에 넣어야 한다는 의견은 많이 있었지만, patient care에 도움이 된다는 근거가 부족하고, medical humanities culture가 의학교육에 arts and humanities를 넣어야 할 확고한 이론적 근거를 보여주지도 못했다.
• Medical error의 주요 원인은 커뮤니케이션의 실패이고, 커뮤니케이션 실패의 원인은 refusal of democracy within medical work (의료 업무 내에 민주주의의 부재)에 있다.
• 의학 분야에서 '커뮤니케이션의 과학'에 대한 연구를 통해 얻은 교훈을 의학교육의 형태로 변환하여 가르치는데 arts and humanities가 중요한 contextual media 역할을 할 것이다.

• 인문의학에 대한 문제점
• 무엇을 평가할 것인가
• 다양한 confounding variable의 interaction을 어떻게 통제할 것인가.

• Mount Sinai School of Medicine의 연구
• 이과계열 졸업생과 문과계열 졸업생의 비교 : NBME에서 문과계열이 더 낫지는 않아도 비슷한 수준으로 하더라.

• 의료분야의 커뮤니케이션에 대한 많은 연구가 있지만 환자안전의 outcome까지 비교한 것은 많지 않다.

• Medical Error와 communication의 관계
• Medical error은 암과 심장질환에 이어 세 번째 killer (255000명/year)
• 의사들의 소통 장애는 'clinical hypocompetence'라고 할 수 있다.
• 개인의 특성이 아니라 cultural norm이다. Control style의 문제와도 연관이 되어 있고 Status asymmetry에 있어서 의사들은 종종 'teamwork는 간호사가 복종하는 것이다' 라고 생각한다.
• 메타분석 결과 의사들은 환자의 말을 잘 듣지 않는다. '취조'이지 '경청'이 아니다.
• 마지막으로, 진단 오류는 malpractice를 일으키는 두 번째 주요한 원인인데, 직접 측정할 방법은 없지만 간접적인 방법으로서 '25%에서 사망 전과 후의 진단이 다르다'는 사실을 볼 필요가 있다.

• Empathy와 Cooperation을 어떻게 가르칠 것인가?
• 학생들은 팽배한 cynicism이나 unproductive autocracy와 같은 medical culture가 지닌 'hidden curriculum'으로 인해 처음 그들이 가지고 있던 이상적인 모습을 잃어간다.
• Communication hypocompetence나 empathy에 대한 여러 연구들의 결과를 종합해보면 현재 의학교육에서 의도하지 않은  결과가 나타나고 있는데, 의과대학 학생들이 work-based, professional social activity에 대한 준비가 잘 되어있지 않다. 'craft(기교) of communication'이라고도 부른다.

• 의대 문화의 민주화 : 인문의학의 역할
• 인문의학을 통해 얻고자 하는 주요한 outcome중 하나는 empathy에 대한 교육이다. Team-based communication intervention을 통해 달성하고자 하는 주요한 역량 역시 empathy이다.
• 간략하게 말하면, where training of communication skills is often limited to technical issues of face-to-face encounters, the broader issue of progressing this to establishing habits of democratic behaviour has not been articulated or pursued in medical education. 의학교육에서 민주적 행동(democratic behavior)습관을 키워주는 문제는 다뤄지지 않고 있음

• 의과대학에서 인문의학의 성장
• Medical humanities라는 단어는 1947년 도입됨.
• Crawshaw의 seminal paper ‘Humanism in medicine’ notes that the medical profession appears increasingly ‘more mechanical and less human’: ‘Our ears are bent, our minds filled, perhaps even our hearts weighed with the burgeoning catalogue of iatrogenic problems.’40
• 1976년 Moore가 published literature에서 처음으로 medical humanities라는 단어 사용.
• 등등..
• 그러나 널리 퍼진 용어에 대한 consensus는 없었다.
• Consensus가 꼭 있어야 할까? 비록 표현에 있어 variety가 존재했지만 patient care를 향상시키겠다는 공통적 목적만은 잃지 않았다.
• 인문의학을 통합시킴으로써 얻는 효과를 측정하는 alternative approach
• Crawshaw’s concern ‘with the burgeoning catalogue of iatrogenic problems’ : 의인성문제를 본다.
• Cook’s suggestion that the medical humanities offer the best medium for medical students to focus on the ‘ambiguities of the human condition’. '인간의 모호성'

• 미래의 인문의학 역할
• Medical work는 technical하면서 interpersonal하다.
• "medicine not as a science, but a ‘science using’ practical activity whose heart is clinical judgment demanding high tolerance of uncertainty"
• 인문의학의 연구를 종합한 두 개의 리뷰논문을 보면, 연구의 설계가 잘 되어있지 않은 경우가 많다.
• 의학교육은 측정불가능한 성과에 대해 투자해야 한다는 점에 있어 큰 도전을 받을 것이다.
• Humanity는 Empathy를 retention하는데 중요하다.
• 의학은 임상, 과학적 연구를 환자 진료화 할 수 있는 'medium'이 필요한데, 인문학이 바로 그러한 역할을 할 수 있다.
• Pilpel et al.46 suggest that medical error may be reduced in the future not specifically by focusing upon teaching communication skills, but by teaching medical students about the cultural and institutional barriers to the acceptance of responsibility for medical error, primarily ‘institutional norms that encourage authoritarianism, intolerance of uncertainty and denial of error’.

• 이론적 정당성
• Humanity는 의학계 내의 democracy를 증진시키는 중요한 원동력이다
• Social play : 다른 사람을 인내하고 자신의 약점을 인정하는데 중요함
• 판단의 premature closure를 경계(resist)함으로써 다른 사람을 존중하고 ambiguity를 감내할 수 있게 해주는 potential space (어른의 'play')가 필요하다.
• 313명의 의대생을 10년간 조사한 결과에 따르면 ambiguity에 대한 tolerance가 약한 학생은 못 사는 사람이나 사회적 약자 계층에게 더 부정적인 태도를 보인다.
• Empathy의 저하, ambiguity를 못 참는 것(intolerance) 모두 'communication symptom의 양면이다.

• 결론
• 현재 인문의학은 실험을 통한 근거를 쌓는데 고전하고 있으나, communication science나 patient safety study를 통하여 영향에 대한 질문에 답할 수 있을 것이다. 

Can the science of communication inform the art of the medical humanities?

외국의 의사자격시험 제도

○ 미국 : 의사면허 취득을 위한 자격시험 (USMLE)은 3단계의 평가제도로서 StepⅠ(필기시험), StepⅡ(임상필기와 실기), StepⅢ(필기시험-컴퓨터 시뮬레이션 증례)로 이루어짐

○ 캐나다 : 의사시험(MCCQE)은 PartⅠ(필기시험, 의학지식, 임상적 사고) 합격 후 12개월 동안 “졸업 후 임상의학 수련과정을 수료”한 자가 PartⅡ(실기시험, 임상수기평가)에 응시할 수 있음

○ 독일 : 재학중 단계별 시험인 의사 예비시험(임상교육 전), 1차 시험(임상교육 1년후), 2차 시험(임상교육 3년후), 3차 시험(임상교육 4년후)을 마치면 임시의사면허를 받으며, 졸업후 1년6월의 실습의사과정을 거쳐 진료의사로서 정규의사면허 취득

○ 일본 : 의사국가시험 합격(필기시험)후 2년간의 임상수련을 받도록 하고 있으며, 임상수련을 위한 공용시험(Kyoyo test)을 치르도록 함(실기시험, ‘05년 시행)

출처 : 보건복지부 보도자료(2006년 6월 22일, 2010년부터 의사면허시험에 실기시험제도 도입)

"우리는 아기를 처음 떠올릴 때, 새롭고 깨끗하고 삶의 흔적이 묻지 않은 아기를 상상한다. 

사실 아기들은 이미 세상과 우리에 의해 형성되어 있는데 말이다. 

이는 부모에게 주어진, 숙고해볼 가치가 있는 선문답이다. 

'잘 아는 누군가를, 우리가 처음으로 만난다.'" 

"When we hold our babies for the first time, we imagine them clean and new, unmarked by life, when in fact they have already been shaped by the world, and by us. It's a koan of parenthood, one worthy of long contemplation: We are meeting someone we know well for the very first time." 

http://book.daum.net/detail/book.do?bookid=BOK00014896983BA

1개월-인간이 태어나기 전 9개월의 역사 
우리를 만든 것은 무엇인가 
태아의 재발견 
오해와 몰이해 
살아 있는 실험 

2개월-음식이 전하는 메시지 
“먹는 음식이 곧 아기가 됩니다” 
상식인가, 미신인가 
바커 가설-뱃속에서의 영양결핍이 심장질환으로 
생선의 딜레마 
음식 해방 
행복한 아기를 위한 초콜릿 한 줌 

3개월-엄마의 스트레스 
불현듯 우리를 위협하는 것들 
극단적 스트레스 
일상적 스트레스-임신한 슈퍼우먼 
일할 권리, 쉴 권리 

4개월-금지된 물질로 만든 세상 
사물을 새롭게 바라볼 것 
자궁은 완전한 차단막인가 
흡연과 음주 
플라스틱의 배반 
위험한 공기? 
좋은 약은 없는가 

5개월-초음파 정치학 
신의 계획을 엿보다 
태아를 훔쳐보는 카메라 
자궁 속의 다윈론 
분홍 알약, 파랑 알약 
두려움과 유혹 

6개월-엄마의 우울 
토끼 생각에 토끼를 낳다 
어느 여성 정신분석가의 고백 
임신우울증 
자아의 재구성 

7개월-우리의 시작은 태아였다 
생의 기원 
유아기는 언제 시작되는가 
자궁은 말한다 
태아기, 인간의 아틀란티스 

8개월- 엄마라는 이름의 시민(市民) 
경제학이 본 뱃속 9개월 
알파 계급과 엡실론 계급 
‘어머니’를 돌보는 사회 
보호받을 권리 

9개월-끝이면서 시작인, 안녕! 
출생 트라우마 
엄마 길들이기 
가장 생생한 만남 

• Progressive Medical Education
• Civil War 이전의 Proprietary school부터 1893년의 Johns Hopkins Medical School까지, 의학교육은 드라마틱하게 변했다.
• 더 엄격한 커리큘럼이 도입되었다. 입학 요구조건이 생기고, 기간이 길어지고..
• 많은 과목들이 새로 도입되었다.
• 가장 중요하게, 의학을 가르치는 방법 자체에 변화가 일어났다. 학생은 수동적 관찰자가 아니라 능동적 참여자가 되었다.
• 의학교육에의 이러한 새로운 철학은, learning by doing이 성공적인 시행의 열쇠였고, JHMS가 문을 열었을 때에는 충분히 명확해졌다.
• 현대 고등교육의 중요한 요소는 '어떻게 지식을 확장시키는가'를 가르치는 것이다.
• 이러한 교육자들에게 있어서, 이제 medical school에는 새로운 미션이 주어진 것과 같았다. '어떻게 정보를 습득하고 해석하는가'
• 지난 날의 진실은 꾸준히 도전을 받을 것이다.
• "progressive education" : Billings가 최초 사용.
• Progressive medical education은 medical practice의 'procedural nature'에 일부 기원하고 있다.
• 의사는 항상 어떤 'procedure'를 수행하는데, 19세기에 들어서 의사들은 환자를 보는데 있어서 점차 손과 여러 감각을 광범위하게 사용하게 되었다. Learning by doing이 중요해진 것.
• Revolutionary proportion의 통찰력은 의학교육의 새로운 철학의 가장 핵심에 있었다. 즉, 의학지식이란 것은 불변의 것이 아니라 점차 성장하고, 진화하는 것이라는 인식이다.
• 1880년 Michigan 대학은 도서관에서 책을 구입하기보다 유수한 의학저널의 구독을 강조하는 정책을 도입했다.
• 의학교육이란, "life-long process"
• 통신기술의 발달은 이와 같이 정보에 압도당하는 현상을 더 가속화시켰다.
• 1980년대의 컴퓨터 기술의 발달과 함께 정보의 폭격에 대응해야 했던 사람들에게, 19세기말의 통신기술은 원시적으로 보일 것이며, 그 시대 정보의 양도 적어보일지 모른다. 그러나 그 당시 의학교육자들에게 '지식은 고정된 것이 아니다'라는 생각은 무척 중요한 것이었다.
• 19세기 말의 의학교육자들은 역사상 정보량 폭발의 충격을 처음으로 겪은 사람들일 것이다.
• Billings : "your new textbooks will be antiquated in five years"
• 이 사람들이 취할 수 있었던 단 하나의 대응은 의학교육을 재구성하여 보다 procedural한 면을 강조하는 것이었다.
• Welch : "scientific habit of thought"
• "mental discipline"의 시대는 미국의 college 뿐만 아니라 medical school에서도 사라져가고 있었다.
• 19세기 말에, 이러한 정보의 급격한 증가를 겪고 있는 것은 의학뿐만이 아니었다. 다른 분야의 학자들 역시 비슷한 방법으로 증가하고 있는 지식에 대응하고자 했다.
• 많은 지식인들은 experience를 예찬했고, empiricism을 지지했다. "revolt against formalism"
• 이렇게 기존의 강의, 교과서적 방법을 거부하는 만큼, 그들은 의학교육의 형식주의(formalism)을 거부했다.
• 그 중 한 명은 존 듀이(John Dewey)였다. JD와 당시 의학교육 선구자들과는 특별한 관련이 없어 보일 수 있지만, 그들은 비슷한 환경에 있었다.
• 19세기 후반의 사회에서 생존에 중요한 것은 (physician과 citizen 모두에게 있어서) 어떤 특정 지식을 가지고 있는 것이 아니라 문제를 해결하는 능력이었다. 여기에 초등학교의 progressive education과 의학교육의 progressive education의 연결성이 있는 것이다.
• 기초과학의 교육에 있어서 progressive education의 완벽한 전형은 Mall의 해부학 수업이었다.
• Mall의 방법은 to teach not by teaching이라 할 수 있었다.
• Progressive education의 임상 교육 버전은 Osler(내과)의 clerkship이었다.
• 환자와 시작하고 계속하고 끝낸다.(begin, continue, end)
• 학생은 알려진 내과 지식을 모두 알아야 하는 것이 아니라 "principles of practice"를 익히는 것이 실습의 목표였다.
• 미국인들이 의학 교과과정에서 laboratory와 clerkship을 도입할 때, 이 아이디어는 유럽에서 가져온 것이었다. 그러나 영국, 프랑스, 독일 비용과 자리의 제한으로 인하여 모두 일부 상위 학생에게만 그러한 기회를 주는 형식이었다.
• 하지만 미국 의학교육자들은 이것을 도입하면서 '모든'학생들에게 기회가 제공되어야 한다고 생각했다.
• Progressive medical education은 JHMS를 비롯한 다른 의대에서 flourish하였지만, 1890년대에도 불안한 분위기가 감지되고 있었다.
• 강의나 교과서를 폄하하기는 쉽지만, Mall도, Osler도 그것 없이 교육을 하지는 못했던 것이다.
• "Self-education under guidance"는 의학교육자들의 새로운 모토(new breed)가 되었지만, 얼만큼의 self education이 필요한지, 얼만큼의 guidance가 필요한지 정확히 알지 못했다.
• 이론적으로 progressive medical education은 procedural approach를 강조하였지만, 현실적으로 이러한 이상은 달성되기 어렵다는 것이 드러났다.
• 커리큘럼은 점점 더 빡빡해졌고, 학생들은 외워야 할 것을 외우는 것에 거의 모든 노력을 다 쏟아야 했다.
• JHMS의 first generation이 끝나갈 때쯤, William Thayer는 공식적으로 "일부 학생들의 좌절감은 극도로 빡빡하고 재미없는 커리큘럼 때문이다"라고 인정할 수 밖에 없었다.
• 그럼에도 불구하고 1890년대의 저명한 전문가들은 중대하고, 꼭 필요했던 변화가 일어났다는 것은 확실하다고 말한다.
• 새로운 교육 원칙이 여러 학교에 충분히 퍼졌다.
• 이론적으로 목표한 것을 실제로 달성하지는 못했지만, progressive medical education은 그 시대부터 지금까지 의학교육자들이 염원하는 어떠한 이상으로서 자리잡게 되었다.

• 적어도 표면적으로는 1870년대와 1880년대의 의학교육은 Civil War 이전과 다를 바가 없었다. Proprietary school의 교육, 입학과 졸업 요건은 여전하였고, 프랑스 clinical school의 힘도 여전히 강력하였다. 하지만 그와 같은 시기에 독일에서 돌아온 젊은, 실험실에서 훈련 받은 의사들이 고등교육에서 헤게모니를 쥐기 시작하였다. 1871년과 1893년 사이에 이들은 네 개의 pivotal school(Harvard, Pensylvania, Michigan, Johns Hopkins) 에서 갈등을 일으키게 되었다.
• Pioneers of Reform
• 1869년, Harvard Medical School (HMS)도 개혁의 한 가운데 서있었다.
• 그리고 같은 해 Charles W Eliot이 Harvard U의 President로 취임하였고, 이것은 HMS와 HU 모두에게 큰 변화를 예고하는 일이었다.
• "이 나라 의학교육의 모든 시스템은 철저한 변혁이 필요하다"
• Eliot은 HMS의 개혁을 즉각적인 목표로 삼았다.
• Eliot의 제안은 격렬한 토론을 불러일으켰고, 교수들은 두 그룹으로 갈라졌다. 우선 몇몇의 젊은 교수들은 그의 아이디어를 반갑게 맞이하였다.
• 하지만 몇몇 가장 영향력있는 교수들이 Eliot의 계획에 반대하였다. 그들은 학교의 권력에 굴복하고 싶지 않아했다. 또한 그들에게 있어 Medical School의 목표는 의사를 길러내는 것이지, 과학자를 길러내는 것이 아니었으며, 이 둘을 서로 양립할 수 없는 목표로 여겼다.
• Holmes나 Bigelow 같은 교수들이 이것을 받아들이게 하는 것은 쉬운 일이 아니었으나, 아마 누구든 이 일을 하기에 가장 적합한 사람이 있다면 그것은 바로 Eliot이었을 것이다.
• 1869년 Eliot은 medical faculty의 meeting에서 의장직을 맡았으며, 이후 40년간 내려놓지 않았다.
• 교수들은 두 분파로 나눠졌으나 이는 엘리트와 일반 계급의 싸움이라기보다는 엘리트 그룹 내에서의 싸움이었다.
• 외교력으로, 인내력으로, 확신으로, 불굴의 의지로 Eliot은 교수들을 설득해나갔다.
• 1871년 Eliot은 광범위한 개혁을 도입하는데 성공하였다. 이 개혁은 세 분야로 나누어져 있었는데..
• 의대를 대학의 핵심적 파트로 두는 일련의 행정적 변화
• 커리큘럼의 변화
• (가장 중요한) laboratory science를 중요성을 강조한 새로운 커리큘럼.
• 가장 두드러진 변화는 크게 향상된 기초 과학 교육이었다. 실험실에서 배우는 시간이 늘어나고, 과학의 원리는 강의나 시범이 아니라 학생의 직접 경험으로 교육했다.
• Learning by doing
• 이러한 실험실 교육의 강조는 우연한 것이 아니라 치밀한 계획에 따른 것이었다.
• 예전에 독일에서 이를 경험한 사람들은 모두가 실험적 방법을 이용한 교육이 기존의 didactic technique보다 낫다는 것에 동의하고 있었다.
• Eliot과 그를 지지하는 교수들은 실험실을 과학 교육의 핵심적 수단으로 이용하고자 하는 목적이 있었다.
• 의학교육의 제1목표는 백과사전식의 사실을 가르치는 것이 아니라 비판적으로 사고하여 문제를 해결하고 새로운 정보를 습득하여 변화하는 시대에 맞추어갈 수 있는 학생을 키우는 것이었다.
• 쉽게들 Eliot을 비롯한 교수들이 모두 같은 근거와 판단을 하여 medical school을 개선시키려 했다고 생각하나, 실제로는 그들은 의학교육을 서로 다른 관점에서 바라보고 있었다.
• 교수들은 의학교육을 개선시키고 싶었고, 그 구체적 방법으로 Eliot의 제안을 받아들였지만, Eliot은 미국 전체의 고등교육까지를 고려하면서 Harvard가 그 발전에 중요한 역할을 하기를 바랐다.
• 대학 전반에 걸친 광범위한 계획에서 Eliot이 의대에 대해 특히 철저한 통제를 쥐려고 했던 것은 그만한 이유가 있었다.
• 의학이 '과학의 시대'로 들어서면서 의학은 빠르게 rationality와 objectivity의 패러다임이 되었고, modern university로서 이러한 학문을 포함하지 않는다는 것은 있을 수 없는 일이었다.
• 또 다른 중요한 변화는 1880년 옵션으로서 4년간의 clinical teaching을 도입하였고, 1892년 이 4년 과정은 의무 과정이 되었다. 또한 1900년에는 학사학위를 입학의 필수요건으로 포함시켰다.
• Harvard에 이어 Upenn의 Medical Dept에서도 개혁이 이어졌다.
• 1877년 의학교육과 행정조직을 크게 바꾸었다.
• 1883년에 선택적 4년과정을 설립했고, 1893년 의무가 되었다.
• 조직 개편은 쉬운 과정이 아니었다.
• 상환 능력 담보할 만큼의 학생은 모집해야 했고, 실험실 과학을 업신여기는 기존의 태도도 문제였고, 교수들은 프로그램의 어떤 변화도 받아들이기를 거부했다.
• 그러나 1870년대 초반, 프로그램을 확장시키고 scientific teaching을 강화할 시기가 왔다는 것을 받아들이게 되었다.
• 1876년 개혁그룹은 S Weir Mitchell이라는 강력한 우군을 얻었다.
• 1877년의 개혁은, 비용을 감당하지 못할 것이라는 두려움을 조금만 더 일찍 떨쳤다면 몇 년은 앞서서 도입될 수 있었던 것들이었다.
• Upenn에서 개혁의 근본적 신뢰는 Harvard와 같았다. 처음으로 과학 과목이 학교의 교과과정에서 중요한 위치에 오르게 되었다.
• 1877년의 개혁은 Upenn의 전반적인 구조조정의 가운데 일어난 것이었다. Harvard와 마찬가지로, 현대 의학교육의 도입은 sponsoring institution을 modern university로 바꾸는 것과 긴밀한 관계가 있었다.
• Harvard와 Upenn이 1870년대에 의학교육을 강화한 것처럼 U of Michigan 도 마찬가지였다.
• Harvard와 Upenn처럼 이러한 개선에는 엄청난 두려움이 따랐고, faculty는 학생들이 더 낮은 기준을 요구하는 학교로 떠날까 전전긍긍하였다. 하지만 개역 후, 입학은 줄지 않았다.
• 주된 선동자(instigator)는 Michigan대학의 President인 James B Angell이었다.
• Medical School에는 Vaughan이라는 Angell의 대리인(agent)가 있었다.
• Michigan에서의 task는 학교의 지리적 불리한 여건으로 인하여 쉽지 않았다. 근처에 적절한 병원 시설도 없었다.
• 그럼에도 불구하고 1890년대에 Michigan은 많은 사람들로부터 가장 뛰어난 scientific medical school로 인정받을 수 있었다.
• Harvard, Upenn, Michigan에서의 개혁은 미국 의학교육역사상 가장 극적인 혁신의 전주(prelude)였다. 그 혁신은 바로 Johns Hopkins Medical School의 설립이었다.
• 시작부터 JHMS는 급진적인 시작을 할 수 있었다. 학생 선발, 교실 규모, 커리큘럼, 교수진 등.
• JHMS이 1893년에 설립되긴 했지만, 그 계획은 15년 전부터 세워지고 있었다.
• Hopkins의 $7 million 기부. 병원과 학교를 가까이 위치한 곳에 지을 수 있었다.
• 대학과 병원의 Planning 책임이 JHU의 President, Daniel Coit Gilman, 그리고 special adviser로 임명된 John Shaw Billings의 어깨에 짊어져 있었다.
• Billings는 상징적으로, 그리고 문자 그대로 학교의 진정한 architect였다.
• Billings는 독일에서 postgraduate를 하지 않은 소수의 의학교육선구자 중 하나였다.
• Billings는 저명한 교수와 과학자들의 JHU로 고용하는데 역할을 했다.
• 학교가 그들 스스로 세운 것이었고, 따라서 고쳐야 할 전통이라는 것이 없었기에 겉으로 보기에 JHMS의 개혁은 앞의 다른 세 학교보다 쉬워 보일 수 있겠으나, 주변의 우려는 상당했다.
• 재정상의 불운은 학교의 불안정성을 가중시켰다.
• Mary Garrett이 $300,000을 기부하며 여성의 의학교육기회가 확대되기를 염원했으나, 거의 형식적으로만 남녀공학의 모습을 유지했을 뿐이었다.
• JHMS가 1893의 가을에 문을 열었을 때, 이 학교는 다른 모든 학교의 모델이 되었다.
• 가장 큰 혁신은 clinical teaching에 있었는데, clerkship은 최고 수준의 교육적 혁명이었다.
• Clerkship의 기원은 여러가지가 있다.
• 이러한 네 학교의 프로그램은 미국의학교육의 새로운 접근법을 대표적으로 보여주었다.
• AMA와 이런 학교들은 모두 "의학교육의 개혁"을 외쳤지만, 이 둘은 서로 다른 생각을 하고 있었다.
• 이 네 학교들이 AMA의 rhetoric과 무관하게 개혁을 진행한 것이 자명해보임에도, AMA에서 내놓은 선언문을 읽은 사람이라면 이것이 그렇게 자명해보이지 않을 수도 있다.
• 1870년대와 1880년대에 AMA는 modern era에 진입한 상태도, innovation에 어떠한 역할을 한 것도 아니었다.
• 1870년대와 1880년대에 걸쳐 미국의 현대 의학교육의 미래는 상당히 불분명해보였다.
• 미국 전역에서 아직 의학교육은 여전히 사업의 하나로서 여져겼고, 개혁의 가장 목소리를 높인 AMA는 학교에 실질적인 지원을 하지 않았다.
• Pioneering school들은 심한 공격을 받았다. 의학교육의 개혁자들은 그들의 생각을 입증해내야만 했다.
• 그럼에도 1893년의 JHMS의 개설로 개혁의 아웃라인은 어느 정도 자리를 잡았다. JHMS는 그 후 이어지는 개혁의 모델을 제공한 것이다.

• LIC의 key feature
• The key features of LICs include continuity with clinical teachers, patients and settings

• students who undertake an LIC: (The international Consortium of Longitudinal Integrated Clerkships)
• 1 participate in the comprehensive care of patients over time;
• 2 participate in continuing learning relationships with these patients’ clinicians and the community, and
• 3 meet the majority of the year’s core clinical competencies, across multiple disciplines simultaneously through  these experiences.2

• LIC를 뒷받침하고 있는(underpinning) 이론들
• Symbiotic model
• Social Learning theory
• Transformative learning theory

• LIC에서 학생은 community of practice의 합당한 일원으로서 역할을 부여 받는다.

• LIC의 foundation value
• Social learning theory
• Continuity

• LIC의 장점
• 분절화된 clinical training의 negative impact를 완화하는 역할
• 학생이 marginalize 되는 것
• Ethical erosion
• 환자중심적 진료를 못 하는 것
• 피드백의 문제
• 전통적 방법의 문제
• Cognitive learning approach를 강조한다 : clinical reasoning, 지식과 기술의 습득, 진단과 치료.
• LIC 특징
• 사회적 community에서 transformative learning experience를 할 수 있다.
• 환자와 환자의 가족을 follow-up 하면서 사회적 context에서 health issue를 바라볼 수 있게 해준다.
• 'good company'
• LICs foster a social system in which learners can critically reflect on, question, challenge and rejuvenate their personal values
• 특징(1) : Integrated learning을 가능케 한다 : formal and informal or opportunistic learning experience
• 특징(2) : 환자 연속성 - 복통 환자라고 했을 때 외과, 부인과, 내과를 모두 갈 수 있으나 BC에서는 한 과에 한정된 discipline-specific lens로만 바라보게 된다. Encountering greater diversity and differing perspectives.
• 특징(3) : 실습 마무리 시점에서 peak knowledge에 도달한다. BC는 한 과가 끝날 때 peak에 도달했다가 다시 초보자가 됨.