Meded.
2013. 6. 4. 17:44
2013. 6. 4. 17:44
- 초기의 의학교육 개혁이 성공할지에 대해서는 누구도 확실하게 이야기 할 수 없었다. Harvard,
Michigan, Penn 등은 이례적인 사례라고 여겨졌고, 그들이 한 것을 따르는 사람은 많지 않았다. 1880년대 중반에, 미국 의학교육은 새로운 국면을 맞이하게 된다. 이 시기동안 선구자적인 생각들이 medical school 사이에 퍼져나갔고, 그 지위는 공고해졌다. 각 학교는 program을 확대시켰고, 입학 기준이 강화되었으며, 무엇보다 '새로운 교수법'이 퍼져나갔다. 1910년의 미국 의학교육은 그 전의 어느 때보다도 발전된 상태에 있었던 것이다.
- 이런 개혁적인 시기와는 다르게, 1885년부터 1910년 사이에는 의학이 어떻게 교육되어야 하는가에 대한 교육적 토론은 별로 이루어지지 않았다. 학생들은 단순한 암기보다 추론(reason)할 수 있어야 한다는 생각은 1870년대와 1880년대의 선구자적 학교들에서는 상당히 공유되고 있었지만, 그 이후 소위 'developmental period'에는 이러한 새로운 교육 원칙이 퍼져나가는 시기였고, 1900년 이후에야 강력한 움직임이 되었다.
- Developmental
period는 또 다른 시기로 구분되어야 하지만, 한 가지만은 pioneering period와 공통된 점이 있었다. 바로 개혁에 대한 강력한 충동(impulse)였다. Civil
War를 거치며 medical school들은 개혁에 있어서 최대의 적이었지만, 발전한 학교들은 modern
educational ideal을 위해 일하는 최우선 동력(primary force)였다. Developmental period 동안 교육 개혁이 점차 학교들로부터 튀어나오기 시작하였다(sprang).
- The
Reform Movement Gains Strength
- 1880년대 중반, 미국 medical
school 사이에 새로운 태도(attitude)가 나타나기 시작했다.
- 1885년 생긴 U of
Southern California in LA는 "very best"를 추구하였다.
- 또한 이미 있던 전국의 학교들도 기존의 proprietary school을 벗어나서 modern medical school로 변화하고자 하였다.
- 1880년대 초반, 개혁 움직임은 아직 그렇게 강하지 않았다. 그러나 1893년에, 90%이상의 학교가 3년제 과정을 운영하였고, 일부 leading school은 이미 의무적 4년제 과정(compulsory
four-year program)을 도입하였다.
- 1890년대의 개혁가들은 1870년대의 개혁가들에 비해 그들이 가지게 된 장점을 충분히 활용하였다.
- 그 중 하나는 pioneering school이었다.
- 두 번째는 숫자였다(sheer number) : older physician의 은퇴
- 개교 후 JHMS는 과학적 의학교육을 전파하는데 가장 강력한 영향력을 행사하였다. 우수한 사례였을 뿐만 아니라, 그 학교의 졸업생은 전국의 의과대학에 자리를 잡기 시작하였다.
- Scientific
physician의 숫자는 독일이나 오스트리아에서 공부하고 돌아온 사람들이 더해지면서 그 수가 더욱 증가되었다.
1890년대에는 이러한 환경의 변화로 새로운 교육학적 시야가 싹틀 수 있는 환경이 조성된 것이다.
- 가장 중요한 것은 1890년대의 개혁가들은
scientific method가 효과가 있다는(work) 강력한 근거를 가지고 있었다.
- 19세기 후반의 많은 위대한 발견들. 그 중 가장 중요한 것은 germ
theory of disease.
- 근대적인 형태의 Germ theory는 1860년대 루이스 파스퇴르에 의해서 '자연발생설'이 틀렸다는 것이 증명되면서 도입되었다.
- 로버트 코흐의 Anthrax
등. 모든 질병의 원인은 bacteria일지도 모른다.
- Germ
theory는 단순히 지적인 구성(intellectual construct)에 유용했던 것 만은 아니다. 반론의 여지가 없는 실제적인 이득도 가져다주었다.
- 수술방에서의 감염의 방지에 적용되면서 modern
surgery의 새로운 시대가 도래하였고, 공공보건에 있어서 위생사나 보건사들에게 어떻게 해야할 것인가의 방향을 제시해주었다.
- 기대수명이 50세가 되지 않던 19세기 말의 사회에서는 이러한 발견은 대단한 것이었다.
- Germ theory는 다른 medical science and technology와도 동반하여 등장하였다.
- Immunology,
endocrinology. Myxedema를 치료하기 위한 thyroid extract의 사용.
- 진단은 좀더 정교해졌다. 진단은 X-ray나 ECG와 함께 더 정교해였고, 그 당시 의학교육자들이 가진 중요한 생각은 이런 것들은 우연한 발견이 아니라는 것이었다(X ray는 예외로 하고).
Scientific knowledge는 더 이상 소수만 아는 그런 것이 아니었다. 이제 이것은 의학을 행하는 사람이라면 누구나 알아야 하는 것이 된 것이다.
- 1890년대와 1900년대에 확립된 의학적 예방 또는 치료는 매우 적었다. 어떤 사람들은 19세기 후반과 20세기 초반의 평균수명 증가는 위생과 영양 덕분이지, 의학적 치료법 때문은 아니라고 한다. 이러한 관점은 충분하지 못한데, 왜냐하면 이러한 관점에는 그 당시에 퍼져 있던 scientific medicine에 대한 열정에 대한 이해가 부족하기 때문이다.
- 확실한 치료법은 거의 발견되지 않았음에도 불구하고 왜 scientific medicine에 대한 열정은 그렇게 높았을까?
- 여기에 대한 한 가지 답변은, 치료적 측면의 의학의 효과는 의학의 다른 측면에 대한 기여를 전혀 고려하지 않은 것이기 때문이다. 고통을 줄여주고, 수명을 늘려주고, 신뢰도가 높은 진단과 예후 예측이 가능하다는 점 등도 중요하게 봐야 한다. 'Cure'가 의사의 유일한 역할만은 아니었다.
- 여기에 더해서, 질병의 원인과 기전을 알아가는 즐거움을 무시하면 안 된다. 연구자들이 이러한 것을 알아갈수록 질병에 대한 공포는 그 만큼 적어지게 되었다.
- 마지막으로, 이같은 열정이 있을 수 있었던 무엇보다 중요한 것은 장차 등장할 발견의 원천이 될 '방법(method)'을 알아냈다는 physician들의 자신감이었다.
- 1870년대에 이러한 관점은 그저 단순한 믿음에 지나지 않았지만, 1890년대에 '실험적 접근법'은 germ
theory를 통해서 이미 충분히 입증된 것이 되었다.
- 과학적 방법에의 강조는, 많은 사회 역사학자들이 이야기하는 것처럼,
Progressive Era에 많은 미국인들을 지탱해준 과학에의 믿음(faith in science)의 큰 부분을 이루고 있었다.
- 신뢰할 수 있는 지식, 전문가의 신비로움, 이런 것들이 20세기 초의 medical
profession의 rising prestige의 바탕에 깔려 있었다.
- 그리고 1890년대에, 미국 의학교육은 새로운 시대에 들어서게 된다. 다시 또 한번 개혁이 이뤄질 환경이 조성되고 있었다.
- The
Diffusion of Educational Ideals
- 1890년과 1910년 사이에 일어난 Washington
University in St. Louis에서 일어난 일들은 상위권 학교(better school)에서 어떻게 의학교육이 향상되었는가를 보여주는 단적인 사례였다.
- 1891년 St
Louis Medical College가 Washington University Medical Department가 되었다.
- 1899년
Missouri Medical College가 합쳐졌고
- 1906년 medical
school은 full university department가 되었다.
- 그러면서 term을 8달로 늘렸고, 4년제 교육과정을 도입하였고, course
offering을 확대하였고, teaching staff 수를 늘렸고, 새
laboratory를 신축하였다. Enrollment는 잠시 주춤하는 듯 했지만 다시 원래만큼 상승하였다.
- 발전의 속도는 1900년 이후 더 빨라졌다.
- 다양한 전공과목에 대해서 새로운
clinical elective를 도입하였고, clinical faculty도 그 규모가 엄청나게 커졌다.
- 1900년에
Washington University의 교육방법에도 중대한 변화가 생겼다.
- Laboratory
experiment, bedside case teaching이 강조되고, Problem Solving이 강조되었다.
- 1910년에 이러한 방법은 실험 기구와 자재들이 충분했던 preclinical 교과목에 대하여 가장 잘 도입되어 있었다.
- Clinical
instruction에는 이러한 방법들이 조금 덜 성공적으로 도입되어 있었는데, 이러한 것은 무엇보다 병원 시설이 좋지 않았기 때문이다.
- "learning
by doing"이라는 새로운 교육 철학은 JHMS, Harvard, Penn만큼 잘 도입되진 않았지만, 분명히 비슷한 방법을 따라하고는 있었다.
- Washington
University의 이러한 사건들은 특이하거나 드문 일은 아니었다. 1885년과 1910년 사이에 전국의 의대에서 비슷한 변화가 나타나고 있었다.
- 이러한 학교들이 곧바로 modern
medical school이 되지는 않았지만, 점차 해가 지나면서 조금씩 향상되고 있는 것은 분명했다.
- Gradual,
quiet, unpretentious 한 진화는 대부분의 학교에서 나타난 현상이었다. 하지만 일부 학교는 시작과 동시에 mature form의 의학교육을 제공하였다.
- 이러한 학교들의 prototype은
Cornell University Medical College였다. 곧바로, Cornell은 Harvard, JHMS, Columbia 등의 대열에 합류하게 되었다.
- 이 시기의 개혁에 대한 신뢰는, 새로운 학교든 오래된 학교든, 1870년대와 1880년대
pioneering year와 같았다.
- 코스가 길어지고 더 엄격해졌지만, 무엇보다 학생을 active
participant로 하는 새로운 교육 방법이 도입되었다.
- 이에 더하여, 학생들을
'memorizer'가 아닌 'thinker'로 키우기 위한 새로운 교육 이념이 미국 medical
school 사이에 퍼지기 시작하였다.
- 그 중 하나는
critical skill을 키우는 것이었는데 "Habit of mind"라고 불리기도 하였다.
- 두 번째는 'ability to learn for oneself'로서, 의사들이
up-to-date 한 상태를 유지할 수 있게 해주는 것이다.
- 이런 교육적 이념이 대부분의 학교에서 수용되었지만, 모든 과목의 교육이 동등하게 발전한 것은 아니었다.
- 보통은
clinical 과목보다 scientific 과목에서 보다 많이 개선되었다.
- 비록 이렇게 과목별로 차이는 있었지만, 전반적인 교육은 크게 향상된 것이어서 1900년의 가장 나쁜 교육도 1870년대의 가장 좋은 교육보다 전반적으로 낫다고 볼 수 있었다.
- 또 한가지 Innovative period와 다른 점은, 새로운 physician group이 의학교육을 담당하게 된 것이다. 1890년대와 1900년대의 많은 미국 의학교육의 리더들은 외국으로의 postgraduate 과정을 다녀오지 않았다.
- 1890년대는 물론이고, 1900년대에 많은 수의 의학교육의 리더들은 유럽에서의 교육 경험이 전혀 없었다.
- 그럼에도 불구하고, 20세기로 넘어갈 무렵, 독일 파의 영향(German influence)은 여전히 강하게 남아있었다. 미국 의학의 주요한 기풍(dominant ethos)는 이들의 것이었지만, 한편으로는 그 영향력은 간접적인 것이었다.
- 이제 미국인들은 더 이상 미국으로 가서 공부해야 할 필요성을 느끼지 못하였다.
- 그 결과, 1890년대부터 수가 줄어들어, 1900년대에는 Leipzig,
Strassburg, Berlin 등으로 눈을 돌리는 사람은 거의 나타나지 않았다. 대신 그들은 서로가 서로를 존재를 인식하기 시작했다.
- Western Reserve는 JHMS 방식의 clinical
teaching을 고려했다.
- 이러한 예들은 modern
medical school이 어떻게 퍼지기 시작했는지, 그리고 어떻게 그들이 상대방을 고려하여 스스로의 위치를 파악하기 시작했는지를 잘 보여주는 예이다.
- 학교들의 발전하면서 서로가 점차 강력한 라이벌 구도를 형성하기 시작했다.
- Harvard는 JHMS에 기반을 두고 있던 의학저널의 통제권을 쥐려고 시도했다.
- 간단히 말해서 1890년대와 1900년대에, 야심찬 학교들은 여전히 'the
best'가 되고자 했다.
- 'the
best'란 단순히 많은 수의 졸업생을 의미한 것이 아니라, 그것보다 정말 중요한 것은 졸업생의 질과 그 학교의 학문적 평판이었다.
- 한 세대 전만 해도,
medical school들은 교육과정의 간섭에 대단한 반감을 나타냈으나, 그들이 이제는 오히려 앞장서서 개혁을 주장했다.
- 이러한 경쟁은 재정적으로 위험한 개혁도 - 그것이 비록 교육적으로 합당하더라도 - 망설임없이 진행해나갈 정도였다.
- 더 나은 교육을 위해서 그들은 직접적인 재정적 손해도 감수하였다.
- 이러한 맥락에서, laboratory teaching의 도입은 교육적으로는 뛰어난 선택이었지만, 그 비용은 상당했다.
- Columbia는 입학 요건을 더 강화시켰다. 지출은 늘었지만
Enrollment는 50%이상 감소하였고, 수입도 감소하였다.
- 재정적 희생의 최고봉은 학생에게 practical instruction을 제공하기 위해 스스로 Class size를 제한한 것이었다.
- Medical
school이 부담하는 비용은 상승하고, 그들이 받는 수업료 수입은 감소하면서 faculty들은 사비를 털기 시작했다.
- 이러한 현상은 상위 몇 개 학교에서만 나타난 현상이 아니었다. 1913년 문을 닫은, 특별히 뛰어날 것도 없는 Kansas
Medical College에서도 dispensary clinic building을 짓기 위한 기금 모금이 있었다.
- 1900년대에 modern
medical education의 ideal은 분명 미국 의학 community 전반에 퍼져 있었다. 이러한 발전은 최고 수준의 몇 개 학교에 한정된 것이 아니라, 작고 덜 발전한 학교들에서도 마찬가지로 나타났다.