Learning to Heal : Chapter 3. 개혁기(The Innovative Period)

• 적어도 표면적으로는 1870년대와 1880년대의 의학교육은 Civil War 이전과 다를 바가 없었다. Proprietary school의 교육, 입학과 졸업 요건은 여전하였고, 프랑스 clinical school의 힘도 여전히 강력하였다. 하지만 그와 같은 시기에 독일에서 돌아온 젊은, 실험실에서 훈련 받은 의사들이 고등교육에서 헤게모니를 쥐기 시작하였다. 1871년과 1893년 사이에 이들은 네 개의 pivotal school(Harvard, Pensylvania, Michigan, Johns Hopkins) 에서 갈등을 일으키게 되었다.
• Pioneers of Reform
• 1869년, Harvard Medical School (HMS)도 개혁의 한 가운데 서있었다.
• 그리고 같은 해 Charles W Eliot이 Harvard U의 President로 취임하였고, 이것은 HMS와 HU 모두에게 큰 변화를 예고하는 일이었다.
• "이 나라 의학교육의 모든 시스템은 철저한 변혁이 필요하다"
• Eliot은 HMS의 개혁을 즉각적인 목표로 삼았다.
• Eliot의 제안은 격렬한 토론을 불러일으켰고, 교수들은 두 그룹으로 갈라졌다. 우선 몇몇의 젊은 교수들은 그의 아이디어를 반갑게 맞이하였다.
• 하지만 몇몇 가장 영향력있는 교수들이 Eliot의 계획에 반대하였다. 그들은 학교의 권력에 굴복하고 싶지 않아했다. 또한 그들에게 있어 Medical School의 목표는 의사를 길러내는 것이지, 과학자를 길러내는 것이 아니었으며, 이 둘을 서로 양립할 수 없는 목표로 여겼다.
• Holmes나 Bigelow 같은 교수들이 이것을 받아들이게 하는 것은 쉬운 일이 아니었으나, 아마 누구든 이 일을 하기에 가장 적합한 사람이 있다면 그것은 바로 Eliot이었을 것이다.
• 1869년 Eliot은 medical faculty의 meeting에서 의장직을 맡았으며, 이후 40년간 내려놓지 않았다.
• 교수들은 두 분파로 나눠졌으나 이는 엘리트와 일반 계급의 싸움이라기보다는 엘리트 그룹 내에서의 싸움이었다.
• 외교력으로, 인내력으로, 확신으로, 불굴의 의지로 Eliot은 교수들을 설득해나갔다.
• 1871년 Eliot은 광범위한 개혁을 도입하는데 성공하였다. 이 개혁은 세 분야로 나누어져 있었는데..
• 의대를 대학의 핵심적 파트로 두는 일련의 행정적 변화
• 커리큘럼의 변화
• (가장 중요한) laboratory science를 중요성을 강조한 새로운 커리큘럼.
• 가장 두드러진 변화는 크게 향상된 기초 과학 교육이었다. 실험실에서 배우는 시간이 늘어나고, 과학의 원리는 강의나 시범이 아니라 학생의 직접 경험으로 교육했다.
• Learning by doing
• 이러한 실험실 교육의 강조는 우연한 것이 아니라 치밀한 계획에 따른 것이었다.
• 예전에 독일에서 이를 경험한 사람들은 모두가 실험적 방법을 이용한 교육이 기존의 didactic technique보다 낫다는 것에 동의하고 있었다.
• Eliot과 그를 지지하는 교수들은 실험실을 과학 교육의 핵심적 수단으로 이용하고자 하는 목적이 있었다.
• 의학교육의 제1목표는 백과사전식의 사실을 가르치는 것이 아니라 비판적으로 사고하여 문제를 해결하고 새로운 정보를 습득하여 변화하는 시대에 맞추어갈 수 있는 학생을 키우는 것이었다.
• 쉽게들 Eliot을 비롯한 교수들이 모두 같은 근거와 판단을 하여 medical school을 개선시키려 했다고 생각하나, 실제로는 그들은 의학교육을 서로 다른 관점에서 바라보고 있었다.
• 교수들은 의학교육을 개선시키고 싶었고, 그 구체적 방법으로 Eliot의 제안을 받아들였지만, Eliot은 미국 전체의 고등교육까지를 고려하면서 Harvard가 그 발전에 중요한 역할을 하기를 바랐다.
• 대학 전반에 걸친 광범위한 계획에서 Eliot이 의대에 대해 특히 철저한 통제를 쥐려고 했던 것은 그만한 이유가 있었다.
• 의학이 '과학의 시대'로 들어서면서 의학은 빠르게 rationality와 objectivity의 패러다임이 되었고, modern university로서 이러한 학문을 포함하지 않는다는 것은 있을 수 없는 일이었다.
• 또 다른 중요한 변화는 1880년 옵션으로서 4년간의 clinical teaching을 도입하였고, 1892년 이 4년 과정은 의무 과정이 되었다. 또한 1900년에는 학사학위를 입학의 필수요건으로 포함시켰다.
• Harvard에 이어 Upenn의 Medical Dept에서도 개혁이 이어졌다.
• 1877년 의학교육과 행정조직을 크게 바꾸었다.
• 1883년에 선택적 4년과정을 설립했고, 1893년 의무가 되었다.
• 조직 개편은 쉬운 과정이 아니었다.
• 상환 능력 담보할 만큼의 학생은 모집해야 했고, 실험실 과학을 업신여기는 기존의 태도도 문제였고, 교수들은 프로그램의 어떤 변화도 받아들이기를 거부했다.
• 그러나 1870년대 초반, 프로그램을 확장시키고 scientific teaching을 강화할 시기가 왔다는 것을 받아들이게 되었다.
• 1876년 개혁그룹은 S Weir Mitchell이라는 강력한 우군을 얻었다.
• 1877년의 개혁은, 비용을 감당하지 못할 것이라는 두려움을 조금만 더 일찍 떨쳤다면 몇 년은 앞서서 도입될 수 있었던 것들이었다.
• Upenn에서 개혁의 근본적 신뢰는 Harvard와 같았다. 처음으로 과학 과목이 학교의 교과과정에서 중요한 위치에 오르게 되었다.
• 1877년의 개혁은 Upenn의 전반적인 구조조정의 가운데 일어난 것이었다. Harvard와 마찬가지로, 현대 의학교육의 도입은 sponsoring institution을 modern university로 바꾸는 것과 긴밀한 관계가 있었다.
• Harvard와 Upenn이 1870년대에 의학교육을 강화한 것처럼 U of Michigan 도 마찬가지였다.
• Harvard와 Upenn처럼 이러한 개선에는 엄청난 두려움이 따랐고, faculty는 학생들이 더 낮은 기준을 요구하는 학교로 떠날까 전전긍긍하였다. 하지만 개역 후, 입학은 줄지 않았다.
• 주된 선동자(instigator)는 Michigan대학의 President인 James B Angell이었다.
• Medical School에는 Vaughan이라는 Angell의 대리인(agent)가 있었다.
• Michigan에서의 task는 학교의 지리적 불리한 여건으로 인하여 쉽지 않았다. 근처에 적절한 병원 시설도 없었다.
• 그럼에도 불구하고 1890년대에 Michigan은 많은 사람들로부터 가장 뛰어난 scientific medical school로 인정받을 수 있었다.
• Harvard, Upenn, Michigan에서의 개혁은 미국 의학교육역사상 가장 극적인 혁신의 전주(prelude)였다. 그 혁신은 바로 Johns Hopkins Medical School의 설립이었다.
• 시작부터 JHMS는 급진적인 시작을 할 수 있었다. 학생 선발, 교실 규모, 커리큘럼, 교수진 등.
• JHMS이 1893년에 설립되긴 했지만, 그 계획은 15년 전부터 세워지고 있었다.
• Hopkins의 $7 million 기부. 병원과 학교를 가까이 위치한 곳에 지을 수 있었다.
• 대학과 병원의 Planning 책임이 JHU의 President, Daniel Coit Gilman, 그리고 special adviser로 임명된 John Shaw Billings의 어깨에 짊어져 있었다.
• Billings는 상징적으로, 그리고 문자 그대로 학교의 진정한 architect였다.
• Billings는 독일에서 postgraduate를 하지 않은 소수의 의학교육선구자 중 하나였다.
• Billings는 저명한 교수와 과학자들의 JHU로 고용하는데 역할을 했다.
• 학교가 그들 스스로 세운 것이었고, 따라서 고쳐야 할 전통이라는 것이 없었기에 겉으로 보기에 JHMS의 개혁은 앞의 다른 세 학교보다 쉬워 보일 수 있겠으나, 주변의 우려는 상당했다.
• 재정상의 불운은 학교의 불안정성을 가중시켰다.
• Mary Garrett이 $300,000을 기부하며 여성의 의학교육기회가 확대되기를 염원했으나, 거의 형식적으로만 남녀공학의 모습을 유지했을 뿐이었다.
• JHMS가 1893의 가을에 문을 열었을 때, 이 학교는 다른 모든 학교의 모델이 되었다.
• 가장 큰 혁신은 clinical teaching에 있었는데, clerkship은 최고 수준의 교육적 혁명이었다.
• Clerkship의 기원은 여러가지가 있다.
• 이러한 네 학교의 프로그램은 미국의학교육의 새로운 접근법을 대표적으로 보여주었다.
• AMA와 이런 학교들은 모두 "의학교육의 개혁"을 외쳤지만, 이 둘은 서로 다른 생각을 하고 있었다.
• 이 네 학교들이 AMA의 rhetoric과 무관하게 개혁을 진행한 것이 자명해보임에도, AMA에서 내놓은 선언문을 읽은 사람이라면 이것이 그렇게 자명해보이지 않을 수도 있다.
• 1870년대와 1880년대에 AMA는 modern era에 진입한 상태도, innovation에 어떠한 역할을 한 것도 아니었다.
• 1870년대와 1880년대에 걸쳐 미국의 현대 의학교육의 미래는 상당히 불분명해보였다.
• 미국 전역에서 아직 의학교육은 여전히 사업의 하나로서 여져겼고, 개혁의 가장 목소리를 높인 AMA는 학교에 실질적인 지원을 하지 않았다.
• Pioneering school들은 심한 공격을 받았다. 의학교육의 개혁자들은 그들의 생각을 입증해내야만 했다.
• 그럼에도 1893년의 JHMS의 개설로 개혁의 아웃라인은 어느 정도 자리를 잡았다. JHMS는 그 후 이어지는 개혁의 모델을 제공한 것이다.